Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Лазерная транспуллярная термотерапия глаукомной оптической нейропатии

На правах рукописи

Шиналиева Ольга Николаевна

ЛАЗЕРНАЯ ТРАНСПУПИЛЛЯРНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.01.07 - глазные болезни

4853609

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

МОСКВА-2011

4853609

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

Егоров Евгений Алексеевич

Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 4 » октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « 2 » сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Глаукома является одной из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии и занимает лидирующее место среди причин слепоты и слабовидения в мире (Нестеров А.П., 2008; Либман Е.С., 2008, Quigley H.A., 2006). Поражение зрительного нерва при глаукоме получило название глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и считается основным проявлением заболевания, так как ;:спосрсдст2е::::оГ? причинпй иниапипичипуюшего ухудшения зрительных функций.

Стабилизация внутриглазного давления, к сожалению, не гарантирует остановки глаукоматозного процесса и предотвращения слепоты (Волков В.В., 2001; Егоров В.В., 2008; Нестеров А.П., 2005). Несмотря на регулярно проводимые курсы стимулирующего лечения, применение наиболее современных методов нейропротекции, у ряда больных неуклонно прогрессирует распад зрительных функций (Егоров В.В., 2008, Еричев В.П., Шамшинова A.M., 2005). Это приводит к выраженному ухудшению качества жизни и снижению уровня социальной адаптации больных глаукомой. Поэтому поиск эффективного метода лечения данной группы больных является важной медико-социальной проблемой.

На протяжении последних 30 лет в офтальмологии широко используется лазерное излучение. Преимуществами его являются широта терапевтического диапазона и комфортность. В последние годы все большее распространение в офтальмологии получает транспупиллярная термотерапия.

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) является методом лазерного лечения, при котором используют расфокусированный пучок непрерывного инфракрасного лазерного излучения субпороговой мощности в течение продолжительного времени. Данный метод с успехом применяется в лечении внутриглазных опухолей, скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при возрастной макулодистрофии, (Oosterhuis, 1995, Shields, Reishel 1996, B.C. Лысенко и соавт., 2001 г.), передней ишемической нейропатии (Щуко А.Г., Пашковский A.A.,

Акуленко М.В., Малышев В.В., 2006), а также тромбозов вен сетчатки (Щуко А.Г., 2010).

В результате лазерного воздействия при ТТТ происходит повышение температуры облучаемых тканей с последующим расширением сосудов, улучшением микроциркуляции и трофики тканей. Также под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит усиление фагоцитарной активности пигментного эпителия, удаление продуктов распада нейрорецепторов, увеличение антиоксидантной активности сетчатки (Семенов А.Д., 1979), повышение уровня энергетических процессов в митохондриях (Манько О.М., Орбачевский Л.С., Першин К.Б., 2002).

Гипертермия, возникающая под действием ТТТ, индуцирует синтез собственных белков теплового шока (heat shock proteins), обладающих нейропротекторным действием (К. Н. Park, F. Cozier, J. Caprioli, 2006). Причем после проведения ТТТ ДЗН в хориоретинальных слоях повышается уровень белка теплового шока Hsp-70, который защищает митохондрии от вредного воздействия реактивных форм кислорода, а также замедляет апоптоз, снижая активацию каспазы-3 (Desmettre Т., 2001, Kim J.M., Park К.Н., 2006). Проведенные исследования показали, что количество ганглиозных клеток сетчатки при экспериментальном ишемическом повреждении зрительного нерва выше в случаях, когда предварительно была произведена ТТТ ДЗН (S. J. Kim, Y. J. Kim, К. H. Park, 2009). Таким образом, было доказано, что ТТТ диска зрительного нерва обладает нейропротекторным действием.

В настоящее время основным методом лечения глаукомной оптической нейропатии является нейропротекторная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва, а также на улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2008). Предпочтительна как можно более ранняя нейропротекция (Алексеев В.Н., 2010).

Поскольку известно, что исходом глаукомы является гибель ганглиозных клеток, попытка защитить их, улучшая микроциркуляцию в области ДЗН, а также повышая Нвр-ответ, может расширить границы в лечении данного заболевания. Учитывая вышеописанные эффекты инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии, имеются все предпосылки для использования данного метода в лечении глаукомной оптической нейропатии.

Цель исследования - повысить эффективность лечения глаукомной опт;;";гс:;сГ: "с^рспгтпт! н? псилп* использования инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии.

2. Оценить терапевтическую эффективность лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии. ,,,

3. Изучить отдаленные результаты лазерной транспупиллярной термотерапии глаукомной оптической нейропатии.

4. Определить показания и противопоказания к проведение лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва. ;

Научная новизна

Впервые для лечения глаукомной оптической нейропатии использована инфракрасная лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва. Разработана методика инфракрасной лазерной ТТТ ДЗН при глаукоме (патент РФ №2372067). Проведена оценка эффективности предложенной методики в сравнении с консервативным медикаментозным лечением глаукомной оптической нейропатии. Определены показания и противопоказания к проведению ТТТ ДЗН у больных глаукомной оптической нейропатией.

Практическая значимость полученных результатов

Разработан и внедрен в практику новый способ лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва. Предложена методика

инфракрасной лазерной ТТТ ДЗН, в 3 раза превосходящая по эффективности курс консервативного медикаментозного лечения глаукомной оптической нейропатии. Транспупиллярная термотерапия ДЗН является эффективным и безопасным методом лечения глаукомной оптической нейропатии, проведение ее не требует госпитализации больных в стационар.

Основные положения, выносимые на защиту

• Разработанная методика инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии ДЗН является эффективной и безопасной и позволяет добиться не только стабилизации, но и улучшения зрительных функций у больных ГОН с нормализованным внутриглазным давлением.

• Периодическое проведение курсов ТТТ ДЗН с частотой 1 раз в 6-8 месяцев способствует стабилизации состояния зрительного нерва и зрительных функций у больных ГОН с нормализованным внутриглазным давлением в сроки наблюдения до трех лет.

• Сохранение количества ганглиозных клеток у больных ГОН на исходном уровне через полгода после проведения курса инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии свидетельствует о нейропротекторном действии данного метода лечения.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика инфракрасной лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у больных глаукомной оптической нейропатией внедрена в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2008), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2010), Международной

научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2011). Апробация диссертационной работы проведена 17 декабря 2010 г. на совместной научно-практической конференции кафедры офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, три из них - в изданиях, рецензируемых ВАК. Получен патент РФ: «Способ лечения частичной

--^.Д*..,, -»мптат ЧЛГП ирПЙЯ» Мо?Ч7?067

------------ 1

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 200 источников (в том числе 109 отечественных и 91 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании участвовало 208 больных (320 глаз) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 92 человека, женщин - 116. Возраст пациентов колебался от 33 до 86 лет и в среднем составил 68±12 лет. В соответствии с целями и задачами проводимого исследования больные были разделены на основную и контрольную группы.

Основную группу составили 168 больных (252 глаза), которым проводилась лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва с использованием инфракрасного диодного лазера ОС 3300 фирмы №<1ек, с длиной волны X - 809 нм за щелевой лампой с применением бесконтактной линзы 60 дптр. Распределение больных по стадиям глаукомы представлено на рис. 1.

□ Начальная стадия 0 Развитая стадия

□ Далеко зашедшая стадия

Рис. 1. Распределение больных основной группы по стадиям глаукомы

На 132 глазах (52%) была проведена антиглаукоматозная операция, остальные больные с целью компенсации ВГД получали от одного до трех гипотензивных препаратов ВГД (при тонометрии по Маклакову грузиком 10 г) колебалось от 13 до 24 мм рт. ст. и в среднем составляло 18,4±1,7 мм рт. ст.

За время исследования один курс лазерной транспупиллярной термотерапии ДЗН был проведен 91 больному (135 глаз). Два курса ТТТ ДЗН с перерывом от 6 до 12 месяцев проведено 38 больным (55 глаз). Три курса ТТТ ДЗН с перерывами между курсами от 6 до 8 месяцев проведено 25 больным (40 глаз), четыре курса ТТТ ДЗН с перерывами между курсами от 6 до 8 месяцев - 12 больным (19 глаз), пять курсов ТТТ ДЗН с полугодовыми перерывами между курсами - 2 больным (3 глаза). Таким образом, всего за время исследования было проведено 300 курсов

лазерной ТТТ ДЗН на 456 глазах.

Больные основной группы в соответствии с режимом проведения лазерной ТТТ ДЗН были рандомизированы на 4 подгруппы (табл. 1).

Контрольную группу составили 40 больных (68 глаз) первичной открытоугольной глаукомой с компенсированным ВГД, из них 26 женщин и 14 мужчин. Возраст больных колебался от 62 до 81 года и в среднем составил 71±8 лет. Начальная стадия глаукомы диагностирована на 4 глазах (6%), развитая - на 25 (37%), далеко зашедшая - на 39 (57%). На 49 глазах (72%) ранее была выполнена антиглаукоматозная операция. Среднее ВГД в контрольной группе составило 18,2±1,5 мм рт. ст.

Таблица 1

Параметры режимов ТТТ ДЗН, использованных у больных основной группы

№ п/группы Мощность лазерного излучения, мВт Время экспозиции, сек. Диаметр лазерного спекла, мкм Кол-во сеансов за курс Плотность мощности, Вт/см2 Средняя энергетическая экспозиция за курс, Дж/см2

1 (п=133) 350-500 20 3000 10 6,3 1267,6

11 (п=106) 200-400 40 15003000 Ш

III (п=59) 400-500 40 1500 5 25,0 5000,0

IV (п=158) 500-700 45 1500 8 33,3 11988,9

Больным контрольной группы в условиях стационара проводили 8-10 -дневный курс консервативного медикаментозного лечения ГОН. Выполняли внутримышечные инъекции витаминов группы В (В1 и В6 через день), никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты и эмоксипина. Также выполняли парабульбарные инъекции эмоксипина (79%) или ретиналамина (21%).

В работе использовали общепринятые офтальмологические и функциональные методы исследования: определение остроты зрения, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, исследование поля зрения, определение КЧСМ. Наряду с общепринятыми методами исследования применяли фоторегистрацию глазного дна, визоконтрастопериметрию, компьютерную дистанционную термографию, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию сетчатки и ДЗН.

Клинико-функциональные результаты исследования

Все больные основной группы хорошо переносили проведение ТТТ ДЗН. Ухудшения зрительных функций и морфометрических характеристик ДЗН и сетчатки после проведения курса ТТТ ДЗН не было отмечено ни в одном случае.

Осложнений ТТТ таких, как кровоизлияния в области ДЗН, секторальная частичная атрофия зрительного нерва, реактивный отек макулы, частичная окклюзия ветвей центральной вены сетчатки с развитием тромбоза, описываемых в литературе, за весь период исследования не возникало.

В результате проведенного исследования установлено, что наибольшей терапевтической эффективностью обладает режим ТТТ, примененный у пациентов IV подгруппы основной группы (табл. 2). В данном случае мощность лазерного излучения наращивали постепенно от 500 до 700 мВт в течение курса, состоящего из 8 сеансов, время экспозиции составляло 45 секунд, диаметр лазерного спекла - 1500 мкм. Плотность мощности лазерного излучения в этом режиме ТТТ составила в среднем 33,3 Вт/см2, доза лазерного излучения за один сеанс - 1498,5 Дж/см2,а средняя энергетическая экспозиция за курс - 11988,9 Дж/см2.

Острота зрения после проведения курса ТТТ ДЗН в указанном режиме повысилась в среднем на 0,083±0,072 (р<0,01), что в процентном соотношении составило 13%. КЧСМ увеличилась в среднем на 1,62±1,10 Гц (4,9%), (р<0,01), границы периферического поля зрения расширились в среднем на 30,68±24,33° (10,3%), (р<0,01).

Наиболее низкая терапевтическая эффективность в основной группе отмечена в III подгруппе, в которой использовали мощность лазерного излучения, равную 400-500 мВт, время экспозиции - 40 сек., диаметр лазерного спекла - 1500 мкм, количество сеансов - 5. Плотность мощности лазерного излучения в этом режиме ТТТ составила в среднем 25 Вт/см2, доза лазерного излучения за один сеанс - 1000 Дж/см2, а средняя энергетическая экспозиция за курс - 5000 Дж/см2, что превышает аналогичные показатели режимов ТТТ, использованных в I и II подгруппах. Однако улучшение зрительных функций в III подгруппе оказалось самым незначительным (табл. 2). Это, по-видимому, связано с недостаточным количеством сеансов ТТТ ДЗН.

Результаты транспупиллярной термотерапии ДЗН в I и II подгруппах оказались приблизительно одинаковыми: различия в улучшении зрительных

функций в этих подгруппах статистически не значимы (р>0,05). Плотность мощности лазерного излучения в I подгруппе составила в среднем 6,3 Вт/см2, во II подгруппе - 9,1 Вт/см2, доза лазерного излучения за один сеанс в I подгруппе составила в среднем - 126,8 Дж/см2, во II подгруппе - 362,1 Дж/см2, а средняя энергетическая экспозиция за курс - 1267,6 Дж/см2 и 3620,9 Дж/см2 соответственно. Очевидно, данные различия в плотности мощности лазерного излучения и во времени экспозиции оказались не столь существенны в формировали« эффект 'пт пзн.

Таблица 2

Сравнительная характеристика изменения зрительных функций (в %) после

проведенного лечения у больных основной и контрольной групп

Параметр Стадия глауком ы Основная группа Контрольна я группа (п=68)

I подгрупп а(п=133) II подгрупп а (п=106) III подгрупп а(п=59) IV подгрупп а(п=158)

Улучшение остроты зрения, % I 0,7% 2% 1,9% 5% ь 1,4%

II 12,4%' 12,5%* 10%* 12,9%* 4,2%

III 16,9%' 17,1%* 10,6%* 23,8% *'ь 7,3%

Повышение КЧСМ, % I 3,1% 2,1% 2,7% 3,6% 1,3%

II 3,8%* 2,8%* 4,0%* 4,4%* 2,2%

III 5,3%* 3,5%* 3,8%* 63%'" 2,1%

Расширени еграниц ППЗ, % I 1,8% 1,9% 1,6% 2,5% 1,1%

II 8,7% 8,9% 8,5% 9,7%* 2,2%

III 12,5% 13,4% 11,9% 18,5% *'ь 4,8%

а - р<0,01 по сравнению с контрольной группой

ь- р<0,01 по сравнению с I, II и III подгруппами основной группы Результаты проведенного лечения в контрольной группе оказались ниже, чем в основной группе (р<0,01). После проведения курса консервативной терапии острота зрения повысилась в среднем на 0,028±0,016 (5,2%), (р<0,05), КЧСМ - на 0,63±0,42 Гц (2,1%), (р<0,05), границы периферических полей зрения расширились в среднем на 9,26±6,30° (3,4%), (р<0,05). Таким образом, основные показатели

зрительных функций после проведения курса консервативной терапии повысились в гораздо меньшей степени, чем у пациентов, которым выполнялась транспупиллярная термотерапия ДЗН.

Что касается отдаленных результатов, то после проведения одного курса ТТТ ДЗН острота зрения вернулась к исходному уровню через 12 месяцев, КЧСМ -через 9-12 месяцев, суммарные границы периферического поля зрения - через 12 месяцев. Повторное проведение курсов ТТТ ДЗН с периодичностью 6-8 месяцев позволило поддержать зрительные функции на относительно постоянном уровне (период наблюдения составил 36 месяцев). В то же время курс консервативной терапии, использованный в контрольной группе, позволил добиться кратковременного улучшения основных показателей зрительных функций в сроки до 3-6 месяцев после лечения. В дальнейшем происходило их постепенное снижение и через 1 год острота зрения, КЧСМ и суммарные границы периферического поля зрения оказались ниже исходного уровня (р<0,01).

Результаты фоторегистрации глазного дна

Проанализированы снимки глазного дна 14 пациентов (19 глаз) I и II подгрупп. Возраст пациентов колебался от 39 до 72 лет, средний возраст составил 60±12 лет. Снимки глазного дна до и после проведения транспупиллярной термотерапии ДЗН наглядно отображают сосудорасширяющий эффект данного метода лечения. Диаметр артерий после проведения ТТТ в среднем увеличился на 12,1±9,5 мкм, вен - на 24,7±18,3 мкм. Показано, что вазодилатация в зоне облучения продолжается более 60 минут после лазерного воздействия. Поскольку статистически значимой разницы в степени расширения ретинальных сосудов у пациентов I и II подгрупп не отмечено, можно утверждать, что различия в режимах ТТТ, использованных у этих пациентов, с точки зрения сосудорасширяющего эффекта незначительны. Это согласуется с изменением зрительных функций у пациентов данных групп, достигнутым в результате проведения ТТТ ДЗН.

Результаты еизоконтрастопериметрии

Визоконтрастопериметрия проведена 26 пациентам (37 глаз) в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст составил 63±8 лет). Из них 14 пациентов (21 глаз) принадлежали к III подгруппе, а 12 пациентов (16 глаз) - к IV подгруппе. Пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) регистрировали по черно-белым решеткам из атласа для визоконтрастопериметрии (всего 16 таблиц) до и после проведения курса лазерной транспупиллярной термотерапии ДЗН. В впдш! Füi..mC г^дслг.л'.'. днап?.??" чички* (0.37 - 1.3 цикл /град), средних (1,7 - 8,5 цикл /град) и высоких (10 - 18 цикл /град) частот. Сравнивали средние показатели в каждом диапазоне после проведения ТТТ ДЗН с исходными величинами.

По данным визоконтрастопериметрии у пациентов III и IV подгрупп до лечения наблюдалось снижение пространственной контрастной чувствительности в области высоких, средних и низких пространственных частот. Причем, у пациентов с начальной стадией глаукомы ПКЧ снижалась в области средних, а у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы - на всем диапазоне пространственных частот. После проведения курса ТТТ ДЗН у всех пациентов отмечено повышение пространственной контрастной чувствительности на всем диапазоне пространственных частот в среднем на 6% (р<0,05). Также в результате визоконтрастопериметрии отмечены статистически значимые различия в улучшении пространственной контрастной чувствительности у пациентов III и IV подгрупп основной группы в области средних и низких пространственных частот после проведения курса ТТТ ДЗН (рис. 2), что коррелирует с изменением зрительных функций у данных групп пациентов.

Таким образом, при режиме ТТТ, использованном у пациентов IV подгруппы, отмечается более выраженное улучшение пространственной контрастной чувствительности, чем у пациентов III подгруппы основной группы (р<0,05). Это еще раз доказывает более высокую эффективность режима ТТТ ДЗН, использованного у пациентов IV подгруппы.

■Й-

III подп: уппа IV подг зуппа

-&-

□ Высокие пространственные частоты

■ Средние пространственные частоты

□ Низкие пространственные частоты

- Р<0,05

Рис. 2. Улучшение пространственной контрастной чувствительности (в %) после

проведения курса ТТТ ДЗН в III и IV подгруппах. г

Результаты дистанционной компьютерной термографии Дистанционная компьютерная термография проведена 20 пациентам (27 глаз) I и II подгрупп. У всех пациентов после проведения сеанса лазерной ТТТ отмечали повышение суммарной температуры, регистрируемой с поверхности глазного яблока от 0,1 до 1,11°С (рис. 2).

35 л 34 -С 33

32 31

^ "" ' i.......' I .......I .......I " '...........' ' i 1 t !' ......1'---!-1-1---Г*-1 i I -1-f

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

-Тср.до проведения ТТТ ДЗН Тср.после проведения ТТТ ДЗН

Рис. 2. Изменение температуры, регистрируемой с поверхности глазного яблока после проведения ТТТ ДЗН

Среднее повышение температуры, регистрируемой с поверхности глазного яблока, после проведения ТТТ ДЗН составило 0,45±0,22°С. Причем у пациентов I подгруппы повышение температуры, регистрируемой с поверхности глазного яблока, в среднем составило 0,47±0,25°С, а у пациентов II подгруппы - 0,11±0,09°С

(р<0,05). Исходя из вышесказанного, можно заключить, что степень суммарного нагрева тканей глаза после проведения ТТТ области диска зрительного нерва находится в прямой зависимости от дозы лазерного излучения.

Известно, что дистанционная термография позволяет зарегистрировать тепловое биоизлучение с глубины 2,5 см (Хижняк Е.П., 2009). Учитывая размер переднезадней оси глаза, есть все основания полагать, что повышение температуры, наблюдаемое при дистанционной термографии после сеанса ТТТ Д5К, яш с7р~::г::::с.\: г::иерт<>р»"" и тоне предшествующего лазерного воздействия.

Результаты флюоресцентной ангиографии сетчатки иДЗН Флюоресцентная ангиография сетчатки и ДЗН проведена одному пациенту (2 глаза) 45 лет с оперированной далеко зашедшей глаукомой до и через 7 дней после окончания курса ТТТ ДЗН. Оценивали флюоресценцию ДЗН в артериовенозной фазе.

На ангиограмме, сделанной до начала лечения, отмечалась гипофлюоресценция ДЗН за счет обеднения капиллярной сети. При проведении ФАГ через неделю после курса ТТТ ДЗН отмечено, что рисунок капиллярной сети в области ДЗН приобрел более отчетливый вид. Это может косвенно свидетельствовать об улучшении капиллярного кровотока в области ДЗН после проведения курса ТТТ ДЗН. Таким образом, транспупиллярная термотерапия ДЗН приводит к улучшению микроциркуляции в области лазерного воздействия, которое сохраняется и через некоторое время после курса ТТТ ДЗН.

Результаты оптической когерентной томографии Оптическую когерентную томографию проводили 36 пациентам (48 глаз) IV подгруппы в возрасте от 34 до 79 лет (средний возраст составил 58±14 лет). Сравнивали показатели Я№Ъ - толщина слоя нервных волокон (мкм) и вСС -толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки (мкм), - до и после курса ТТТ ДЗН.

После проведения курса ТТТ ДЗН по данным ОКТ отмечалось увеличение средней толщины слоя нервных волокон (рис. 3) и слоя ганглиозных клеток сетчатки (рис. 4), однако данные изменения оказались статистически не значимыми (р>0,05).

Двадцати пяти пациентам (36 глаз) через полгода после курса ТТТ ДЗН повторно проводилась оптическая когерентная томография. Средняя толщина слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток у данных пациентов за указанный срок существенно не изменилась (р>0,05). Это подтверждает нейропротекторный эффект транспупиллярной термотерапии ДЗН, доказанный зарубежными авторами (Kim S.J., Kim Y.J., Park К.Н., 2009).

Общеизвестно, что глаукомная оптическая нейропатия прогрессирует, несмотря на нормализацию офтальмотонуса медикаментозным или хирургическим путем. В основе данного явления лежат стойкие изменения морфологии ДЗН с блокадой аксонального транспорта, необратимое нарушение нормальной внутриглазной гемоциркуляции и порочные круги метаболических механизмов апоптоза ГКС. Поэтому основополагающим принципом в лечении глаукомной оптической нейропатии является ранняя нейропротекция, направленная на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва, а также на улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2008, Алексеев В.Н., 2010). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что этим требованиям удовлетворяет разработанный метод лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

AbOTÖWVeWre M, 0,0, I1

OD

Nerve Head/ RNFL Analysis 1

ST SH

ртрлгяпхя* А'-ч. РЖ. !'(. Avg ЯяФ» U№t lis. и и.*

ЗЖ

15.«

1 1

H«i>« rt»eä PwiMat C-mOiv Ut«>. O-ng.

■■■■ g-O.M

Ь-jartA СД>К«(ю 0.00

V«t«K/DR*r, t.« 1.00 0.00

0.6% 0.613 •o.zw

Bin Vokmt («я») 0.001 о.оог 0.001

О* Are* СгтвР) ррнрн

Рис. 3. Толщина слоя нервных волокон у пациента Б., 54 лет до и после курса ТТТ

дан

к****): 01!tOfl«5CM5

Hri-Vtflx

адсШМУв

везвш гтугт. ssi-$x2 Fotkwuoi огдчил о. ssi-55.6

Рис. 4. Толщина слоя ганглиоадых клеток сетчатки у пациента Б., 54 лет до и после курса ТТТ ДШ

Механизм действия лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва заключается в улучшении микроциркуляции и трофики тканей в зоне облучения, происходящем в результате длительного (более 60 минут) локального расширения ретинальных сосудов под действием гипертермии. Также под действием гипертермии происходит синтез эндогенных белков теплового шока, защищающих ганглиозные клетки от ишемии и эксайтотоксичности. Избыточная продукция белка теплового шока Нэр 70, возникающая под действием гипертермии, защищает митохондрии от вредного воздействия реактивных форм кислорода, замедляет апоптоз, снижая активацию каспазы-3. И, наконец, низкоинтенсивное лазерное излучение обладает непосредственно стимулирующим действием. При поглощении кванта лазерного излучения клеточной фоторецепторной молекулой возникает фотодинамический эффект, который реализуется активацией ядерного аппарата и усилением активности ДНК - РНК рибосом. Указанные изменения в клетке обеспечивают усиление регенерации поврежденных органелл, способствуют образованию фаголизосом, перевариванию патогенных агентов и повышают уровень энергетических процессов в митохондриях.

Проведенное исследование убедительно продемонстрировало, что лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва обладает высокой терапевтической эффективностью и может использоваться в качестве самостоятельного метода в лечении глаукомной оптической нейропатии. Предложенный метод эффективен, безопасен и достоверен по сравнению с контрольной группой. Проведение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва не требует госпитализации больных в стационар, что делает его экономически выгодным. Разработанный метод способствует улучшению качества жизни и повышению уровня социальной адаптации больных глаукомой.

выводы

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод лечения глаукомной оптической нейропатии на основе использования лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва. Оптимальная мощность лазерного излучения составляет 500-700 мВт, время экспозиции - 45 сек., диаметр лазерного спекла - 1500 мкм, количество сеансов - 8.

Разработанный метод лазерной ТТТ ДЗН позволяет добиться улучшения остроты зрения на начальной стадии глаукомы на 5%, на развитой стадии - на 12,9%, на далеко зашедшей - на 23,8%, увеличения КЧСМ на 3,6%, 4,4%, 6,3% соответственно, расширения границ периферических полей зрения на 2,5%, 9,7%, 18,5% соответственно, что в 3 раза превосходит по эффективности консервативный медикаментозный метод лечения.

Терапевтический эффект после проведения курса лазерной ТТТ ДЗН сохраняется в течение 9 месяцев. Повторное проведение курсов ТТТ ДЗН с периодичностью 6-8 месяцев позволяет поддерживать зрительные функции на относительно постоянном уровне.

4. Лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва приводит к длительному (более 60 минут) расширению ретинальных сосудов в зоне облучения, а также к повышению температуры, регистрируемой с поверхности глазного яблока. Степень суммарного нагрева тканей глаза находится в прямой зависимости от дозы лазерного излучения.

5. Применение ТТТ ДЗН целесообразно на начальной, развитой, а также далеко зашедшей стадиях глаукомы при условии стойкой компенсации ВГД, наличии прозрачных оптических сред и возможности достижения достаточного медикаментозного мидриаза.

2.

3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным медикаментозно или хирургически офтальмотонусом при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение курсов лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с периодичностью один раз в 6-8 месяцев.

Показания к проведению лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва

• первичная открытоугольная глаукома с нормализованным офтальмотонусом на начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях.

Противопоказания к проведению лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва

• терминальная стадия глаукомы;

• высокое внутриглазное давление (более 25 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову);

• закрытоугольная глаукома;

• наличие непрозрачных оптических сред;

• некорригируемый миоз;

• подозрение или наличие в тканях орбиты любых новообразований;

• острые и хронические воспалительные заболевания глаз;

• нистагм;

• психические расстройства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шинапиева О.Н. Лазерная транспупиллярная термотерапия в офтальмологии // VII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. - Москва, 2008. - С. 487-489.

2. Алексеев И.Б., Вершинин А.Е., Шиналиева О.Н. Использование дистанционной термографии для оценки суммарного гипертермического эффекта при проведении ТТТ диска зрительного нерва пациентам с глаукомой // VII Международная конференция «Пдсулита; тсср;:::, теплен™", технологии». Сборник научных статей. - Москва, 2008. - С. 46-48.

3. Алексеев И.Б., Бровкина А.Ф., Шиналиева О.Н., Дзиова Ф.С. Оценка диаметра ретинальных сосудов после проведения ТТТ диска зрительного нерва у больных с компенсированной глаукомой // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. - Москва, 2009. - С. 11-13.

4. Алексеев И.Б., Ломакина O.E., Шиналиева О.Н. Возможность использования препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. - Москва, 2009. - С. 207-212.

5. Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н. Применение препарата «Фокус» у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией и глаукомной оптической нейропатией // Вестник оптометрии. - 2009. - №6. - С. 50-52.

6. Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н., Ломакина O.E. Применение препарата Витрум Мемори в комбинации с транспупиллярной термотерапией ДЗН у пациентов с глаукомной оптической нейропатией // IX Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. - Москва, 2010. - С. 36-39.

7. Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н. Лазерная транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. - 2010. - №4. - С. 35-39.

8. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н. Лазерная транспупиллярная термотерапия глаукомной оптической нейропатии // Методические рекомендации для врачей. - Москва, 2011. - 12с.

9. Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н. Механизм нейропротекторного действия диод-лазерной (810 нм) транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва

при глаукомной оптической нейропатии // Катарактальная и рефракционная хирургия,-2011.-№ 1.-С. 5-8.

10. Алексеев И.Б., Игнатьев С.А., Шиналиева О.Н., Сильченко С.А. Оценка пространственной контрастной чувствительности у пациентов с глаукомной оптической нейропатией после проведения лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва И Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - № 2. - С. 32-34.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Бровкина А.Ф., Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н., Зубкова A.A., Шмарина О.В. Патент РФ на изобретение №2372067 «Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва» от 10 ноября 2009г.

2. Бровкина А.Ф., Алексеев И.Б., Шиналиева О.Н. Медицинская технология «Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва» - 2011г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ГКС - ганглиозные клетки сетчатки

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН - диск зрительного нерва

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ППЗ - периферическое поле зрения

ТТТ - транспупиллярная термотерапия

ФАГ - флюоресцентная ангиография

Подписано в печать: 30.08.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 465 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru