Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лечение малых меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии

На правах рукописи

Булгакова Евгения Сергеевна

ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ МЕТОДОМ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ДИОД-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ

Специальность 14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва- 2005

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Министерства

Здравоохранения Российской Федерации (Ректор - профессор Ющук Н.Д.) и в Государственном Учреждении Межотраслевой Научно-технический Комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Генеральный директор - д.м.н., профессор, Тахчиди Х.П.).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор

Линник Леонид Феодосьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Семенов Александр Дмитриевич

Кандидат медицинских наук, Зиангирова Галина Григорьевна

Ведущая организация: Московский Научно-Исследовательский

Институт Глазных болезней имени Гельмгольца Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится часов

на заседании Диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при Государственном Учреждении Межотраслевой Научно-технический Комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г.Москва, Бескудниковский бульвар, д.59-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения Межотраслевой Научно-технический Комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова. Автореферат разослан « ^ » ¿^¿^ЕА^-/ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. Косточкина М.В.

Сокращения:

БТ - брахитерапия

MX - меланома хориоидеи

ТТТ - транспупиллярная диод-лазерная термотерапия ФАГ - флюоресцентная ангиография ЮП - юкстапапиллярный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Меланома хориоидеи (MX) среди внутриглазных опухолей встречается чаще всего - в 72 - 85% (Бровкина А.Ф., 2002; Рыбакова М.Л., 1986) - и является тяжелой глазной патологией, которая представляет угрозу не только для глаза как функционального органа, но и для жизни пациента. В настоящее время заболеваемость MX имеет неуклонную тенденцию к росту (Гришина Е.Е., 1998) и все чаще выявляется у более молодых пациентов. При этом увеличивается и количество MX, выявляемых на начальной стадии -T1N0M0, которой соответствуют размеры опухоли до 3 мм по высоте и 10 мм по протяженности.

Опухоли, выявленные на стадии малых размеров (до 3,5 мм высотой, так называемые «малые» опухоли) составляют 5 - 21% от всех MX (Малецкий А.П., 2000; McLean I.W., 1997; Saornil M.A., 2001; Shields. C.L., 2002).

Новообразования малых размеров имеют лучший прогноз для жизни пациента, нежели MX средних и больших размеров (Безруков А.В., 1989; Либман Е.С., 1989; 1997; Kaiserman I., 2004; McLean I.W., 1977; Seregard S., 1999). Зачастую исходные зрительные функции при малых опухолях являются высокими, составляя 1,0 - 0,5 у 79 - 82% больных (Currie Z.I., 2002; Robertson D.M., 1999; Shields C.L., 1998, 2002).

В настоящее время в мире среди методов лечения меланом хориоидеи (транссклеральная брахитерапия (БТ), наружное облучение глаза различными источниками, лазеркоагуляция, криодеструкция, хирургическое удаление, фотодинамическая терапия, стереотактическая радиохирургия и др.) наиболее широкое распространение имеет БТ, обладающая высокой эффективностью -до 69,9 - 92% (Бровкина А.Ф., 2002; Линник Л.Ф. 1998; Семикова Т.С. 1997; Терентьева Л.С. 1989, 2002; Finger P.T.,1999, 2002; Gunduz К., 1999; Herman R.M., 2002; Jones R., 2002; Lommatzsch P.K., 1986; Muller R.-P., 1991; Quetin P., 2001; Shields. C.L., 1989, 2002). В то же время облучение оказывает повреждающее действие и на здоровые ткани глаза, нередко приводя к целому ряду осложнений (ретинопатия, нейропатия, гемофтальм, вторичная глаукома и др.), ведущих в некоторых случаях к необратимому снижению зрения или

гибели глаза. Возможность значительной утраты зрительных функций, длительной реабилитации и потери профессиональной трудоспособности пациентов после БТ неудовлетворительны в социальном отношении. Учитывая то, что основными задачами терапии MX являются не только излечение и продление жизни, но и улучшение ее качества, поиск методов лечения малых MX, сочетающих в себе две составляющие - органосохранную и функционально-сберегающую - является актуальным.

Показания к применению фото- и лазер-коагуляции, которая позволяет излечивать MX с сохранением высоких зрительных функций, ограничены высотой опухоли до 1,0 - 1,5 мм (Меуег-Schwickerath G., 1958,1977,1980; Линник Л.Ф.,1966,1968; Зиангирова ГГ., 1966,1968; Семенов А.Д.,1971; Appel DJ.,1973; Shields J.A.,1990,1994).

В последние годы в офтальмоонкологии появился новый метод лечения малых MX высотой до 3,5 мм - транспупиллярная диод-лазерная (810 нм) термотерапия (ТТТ), интерес к которой в мире возрастает (Journee-de Korver J.G., 1995; Oosterhuis J.A., 1998; Schneider H., 1998; Shields. C.L., 1996). ТТТ является одним из видов гипертермического воздействия (43 - 55°С), которое обладает возможностью селективного повреждения опухолевой ткани (Александров Н.Н., 1980; Gericke D., 1970) и нашло свое применение в общей онкологии (Лопатин В.Ф., 2001; Невольских А.А., 2001; Пустовая И.В., 1999; Румянцева Т.В., 2000; Engin К., 1993; Guenzi M., 1993; Van der Zee, 2002; Vool T.J., 1999). В нашей стране изучение эффективности ТТТ меланом хориоидеи ведется с 1999 года в ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова (Линник Л.Ф., 2000-2005).

, Однако, несмотря на имеющийся некоторый опыт, в том числе в единичных публикациях со значительным количественным материалом (Shields C.L., 1998, 2002), метод ТТТ остается недостаточно глубоко и подробно разработанным. Так, не определены оптимальные параметры лазерного излучения и методы их выбора, не описаны закономерности течения послеоперационного периода, не разработаны методы профилактики осложнений, не изучены преимущества ТТТ перед другими методами лечения, не разработаны показания и противопоказания к ТТТ малых MX, не определено место ТТТ в системе органосохранных методов лечения малых MX.

В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка и изучение эффективности метода транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер патоморфологических изменений меланомы хориоидеи и тканей глаза после диод-лазерного термотерапевтического воздействия.

2. Усовершенствовать методику транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи, изучить клинические особенности регрессии опухоли в различные сроки после лечения.

3. Изучить характер осложнений транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи и разработать способы их профилактики.

4. Определить эффективность органосохранного лечения малых меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в срок наблюдения до 5 лет, в том числе ее функционально-сберегающие возможности.

5. Провести сравнительный анализ эффективности транспупиллярной диод-лазерной термотерапии и брахитерапии ^-106^^106) в лечении малых меланом хориоидеи.

6. Определить показания и противопоказания к транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

Научная новизна результатов исследования:

1. Изучено влияние транспупиллярного диод-лазерного термотерапевтического воздействия диодного лазера на структуру меланомы хориоидеи, в том числе в зависимости от степени ее пигментации.

2. Усовершенствована методика транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи на основе использования различных дифференцированных режимов диод-лазерного излучения с учетом пигментации и локализации опухоли.

3. Впервые объективизировано определение степени пигментации меланомы хориоидеи с использованием компьютерной колориметрии, что позволило оптимизировать методику выполнения транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

4. Впервые разработан метод профилактики макулярных осложнений (отека и тракционных складок сетчатки) при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи с использованием барьерной аргон-лазеркоагуляции.

5. В результате сравнительного анализа транспупиллярной диод-лазерной термотерапии и брахитерапии определены преимущества и недостатки этих методов в лечении малых меланом хориоидеи.

Практическая ценность:

Усовершенствован метод ТТТ малых MX. Определены особенности клинического течения послеоперационного периода ТТТ малых MX.

Раскрыты возможности компьютерной колориметрии в определении степени пигментации внутриглазного новообразования, что позволяет дифференцированно подходить к выбору параметров диод-лазреного излучения и применять адекватную степени пигментации плотность мощности.

Разработанный способ профилактики макулярных осложнений ТТТ (отека и тракционных складок сетчатой оболочки) методом барьерной аргон-лазеркоагуляции сетчатки позволяет сохранить зрительные функции у пациентов с парацентральной локализацией новообразований.

Предложено устройство для удержания контактной линзы, которое заметно облегчает процесс проведения лечения как хирургу, так и пациенту.

Показана целесообразность применения предоперационной сосудоукрепляющей, противоотечной и неспецифической противовоспалительной терапии, способствующей снижению риска возникновения геморрагических осложнений и воспалительной реакции со стороны внутриглазных структур.

Успешно использован для применения во время проведения ТТТ малых MX вискоанестетик, что позволяет свести к минимуму болевые ощущения при проведении лечения.

Разработаны показания и противопоказания к данному методу. Расширены возможности органосохранной системы лечения малых MX: ТТТ малых MX способствует максимальному сохранению зрительных функций и не уступает в эффективности БТ малых MX.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Однократное термотерапевтическое воздействие, создаваемое отечественным диодным лазером МЛ-200, вызывает некроз меланомы хориоидеи на глубину до 2,2 мм за 24 - 72 часа.

2. Разработанный метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии позволяет лечить малые меланомы хориоидеи с высокой эффективностью и сохранением высоких зрительных функций, обладает минимальными реактивными изменениями со стороны внутриглазных структур и сопровождается малым количеством осложнений.

3. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом хориоидеи обладает равным уровнем контроля над опухолью в сравнении с брахитерапией ^-106^^106) в сроки наблюдения до 5 лет и имеет более высокие возможности сохранения зрительных функций, что позволяет использовать

транспупиллярную диод- лазерную термотерапию как метод выбора в лечении малых меланом хориоидеи.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Санкт-Петербург, 2002), Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ Глазных болезней РАМН (Москва, 2003), научно-клинических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ (октябрь, 2003; март, 2004), XI Международном офтальмоонкологическом конгрессе (г.Хайдарабад, Индия, 2004).

Публикации

По-материалам исследований опубликовано 17 печатных работ (из них 3 - в центральной печати), принято в печать 5 работ (из них 2 -в центральную печать), получено 2 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение и 2 положительных решения о выдаче патента РФ на полезную модель, поданы 1 заявка на изобретение и 1 заявка на полезную модель.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 238 источников, из которых 185 - иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Морфологическое изучение влияния транспупиллярного термотерапевтического воздействия диодного лазера (810 нм, отечественная установка МЛ-200) на структуру меланомы хориоидеи и ткани глаза in vivo. Исследование выполнено у 7 пациентов (7 глаз) с MX большого размера (высота опухоли составила от 9,9 до 14,3 мм, протяженность от 13,2 до 18,1 мм), где органосохранное лечение не было показано. Имеющиеся в литературе данные (Лопатин В.Ф., 1986; Светицкий П.В., 2001) позволили нам быть уверенными в отсутствии риска метастазирования после данного воздействия. Всем 7 пациентам за 24 - 72 часа до энуклеации проводили транспупиллярное термотерапевтическое диод-лазерное воздействие на MX по описанной ниже методике.

В результате доказана возможность повреждающего действия термотерапии на опухоль: в 4-х случаях из 7-ми в области теплового воздействия выявлены некротические изменения глубиной 1 - 2,2 мм.

Очаги некроза были отграничены четкой демаркационной линией от окружающей неповрежденной ткани опухоли. Нами не обнаружено некротических очагов гибели опухолевых клеток в 3-х случаях - при беспигментно-, слабо- и умеренно-пигментированной опухоли. Изменения сетчатой оболочки над опухолью представляли собой кистозную дистрофию с выраженным повреждением ядерных слоев и ретинальными кровоизлияниями. Они являлись следствием токсического влияния продуктов жизнедеятельности опухоли, поскольку были идентичны изменениям сетчатки на той поверхности опухоли, которая не подвергалась лазерному воздействию. Повреждений структур, находящихся на пути следования лазерного луча (роговица, хрусталик, стекловидное тело), вызванных термотерапевтичеким воздействием, а также нарушения структуры радужки и склеры, не было выявлено ни в одном случае.

Полученные данные явились морфологическим обоснованием для использования отечественного диодного лазера МЛ-200 для ТТТ малых MX в клинике: вызывая некроз опухолевой ткани, термотерапевтическое воздействие не оказывает отрицательного влияния на здоровые ткани глаза.

Разработка метода ТТТ малых MX и анализ ее результатов.

Материал клинического исследования включал 36 пациентов (36 глаз) с диагнозом MX в возрасте от 35 до 79 лет (ср. 55,05±12,89*). Правый глаз был поражен в 15 случаях (41,7%), левый - в 21 (58,3%). У 8 пациентов (22,2%) опухоль располагалась в макулярной зоне, у 7 (19,4%) - юкстапапиллярно (ЮП), у 12 (33,3%) - парацентрально, у 6 (16,7%) на средней периферии, у 3 (8,4%) - на крайней периферии глазного дна.

По классификации ВОЗ опухоли были оценены как стадия T1M0N0 - MX высотой от 0,8 до 3,0 мм (п = 30; 83,3%) и T2M0N0 - MX высотой от 3,1 до 3,4 мм (п = 6; 16,7%).

Высота опухолей составляла от 0,8 до 3,4 мм, в среднем 2,01±0,9 мм. Наибольший диаметр новообразований составил от 4 до 13,2 мм, в среднем 8,1 ±2,5 мм. Темно-пигментированных опухолей было 23 (63,9%), средне-пигментированных - 9 (25%), слабо-пигментированных - 4 (11,1%).

Средняя острота зрения составила 0,54±0,34. Остроту зрения, равную 1,0 - 0,5 имели 22 (61,2%) пациента, равную 0,4 - 0,2 - 7 (19,4%), равную 0,1 и ниже-7 (19,4%).

Периферические границы поля зрения (метод кинетической периметрии) у всех пациентов были в пределах возрастной нормы (в среднем 490±4,6°). При оценке состояния поля зрения, расположенного в 60° от центра (метод автоматизированной

* Здесь и далее М±б

статической периметрии), количество абсолютных дефектов

составило в среднем 5,8±0,15 (4,8%), относительных 9,7±0,17 (8%) (из оцениваемых 120).

Срок наблюдения больных, пролеченных с использованием ТТТ, составил от 6 до 60 месяцев, в среднем 23,86±13,15 мес. До лечения признаков метастазирования не выявлено ни у одного пациента.

Все пациенты до и после лечения проходили офтальмологическое обследование, включавшее общепринятые методики, а также компьютерную колориметрию опухоли, ультразвуковое исследование, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), оптическую когерентную томографию. Всем больным проводили общеклиническое онкологическое обследование.

Техническое обеспечение. Для проведения ТТТ использовали диод - лазерную установку МЛ-200 (Ga - As, Галлий - Арсеникум) отечественного производства (фирма «Милон», г. Санкт-Петербург). Диаметр светового пятна на глазном дне составлял от 1,0 до 3,0 мм, мощность генерации инфракрасного излучения 810 нм - от 0,2 до 1 Вт с шагом 50 мВт, режим генерации - непрерывный, экспозиция - 1 минута. При проведении лазерного воздействия использовали 3-х зеркальную линзу Гольдмана с применением вискоэластика «Визитон». Для повышения удобства использования линзы Гольдмана, уменьшения статического напряжения в руке врача при длительном удержании линзы, расширения амплитуды манипуляций линзой было предложено устройство для ее удержания. Предоперационная подготовка включала инстилляции в пораженный глаз Sol. Naclofi 0,1% 3 раза в день, внутримышечные инъекции Sol. Dicynoni 12,5% - 2,0 ml и Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2,0 ml в течение 7 дней.

При планировании объема операции ставилась цель, с одной стороны, максимально полного разрушения опухоли, с другой -максимального щажения функционально-значимых отделов глазного дна (fovea, макулярная зона, диск зрительного нерва и папилло-макулярный пучок). С этой целью усовершенствовалась методика ТТТ.

Возможности компьютерной колориметрии в определении степени пигментации MX и оптимизации ТТТ малых MX. Учитывая то, что признаком субкоагуляционного повреждающего эффекта является появление светло-серого цвета поверхности MX в месте воздействия диодного лазера, необходимо, чтобы начало посветления опухоли происходило к концу первой минуты. Ранее это достигалось путем длительного, ступенчатого подбора плотности мощности излучения неоднократным изменением параметров лазерного воздействия в ходе лечения. В связи с этим нами был разработан способ определения начальной плотности мощности

лазерного излучения при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии внутриглазной опухоли, который позволил усовершенствовать метод ТТТ посредством выбора точной начальной плотности мощности, основанного на объективном критерии - степени пигментации MX.

Объективное определение степени пигментации MX является одной из нерешенных проблем в комплексной оценке клинических особенностей опухоли. Нами было предложено использование и оценены возможности компьютерной колориметрии как инструментального метода объективного определения степени пигментации MX. При обработке снимков глазного дна с MX стандартной компьютерной программой Windows Adobe Photoshop (в которой абсолютно черный цвет соответствует цифровому коду 0, а абсолютно белый - цифровому коду 765) было установлено, что новообразования различаются по цвету не только при субъективной оценке, но и в цифровом виде: темно-пигментированные новообразования соответствовали цветовому коду от 153 до 289, средне-пигментированные - цветовому коду от 290 до 503, слабо-пигментированные и беспигментные - цветовому коду от 504 до 635. Сопоставляя эти данные с параметрами лазерного излучения, при котором достигались необходимые изменения опухоли к концу первой минуты лазерного воздействия, мы установили, что в группе темно-пигментированных новообразований (цветовой код от 153 до 289) уровень начальной плотности мощности должен составлять 4,2 Вт/см2, в группе средне-пигментированных (цветовой код от 290 до 503) - 7,8 Вт/см2, а в группе слабо-пигментированных (цветовой код от 504 до 635) - 11,4 Вт/см2.

Техника транспупиллярной диод-лазерной термотерапии. ТТТ проводили в амбулаторных условиях под эпибульбарной анестезией Sol. Inocaini 1%. При этом сохранялась полная подвижность глазного яблока, что давало возможность осматривать все отделы глазного дна. Аппликации наносили черепицеобразно с захватом одной трети диаметра предыдущего пятна. На край MX воздействовали с захватом здоровых тканей на 1 мм. В процессе лечения мощность и диаметр пятна меняли в зависимости от различных факторов. Мощность увеличивали при уменьшении степени пигментации опухоли (по данным компьютерной колориметрии), наличии экссудата под отслоенной сетчаткой и при снижении прозрачности оптических сред глаза. Мощность уменьшали при увеличении степени пигментации опухоли и при воздействии на край опухоли (где толщина ее не велика и вероятность болезненности выше).

Диаметр пятна составлял 3,0 мм и его уменьшали до 1,5 - 1,0 мм в следующих ситуациях:

• Если использование мощности 800 - 1000 мВт не давало желаемого посветления поверхности опухоли к концу минуты (при воздействии на слабо-пигментированные опухоли либо при наличии экссудата под сетчаткой в месте воздействия).

• При парафовеолярной локализации MX и расположении MX в зоне папилло-макулярного пучка - с функционально-сберегающей целью.

• При ЮП новообразованиях, когда необходимо полностью воздействовать на ткань опухоли и прилежащий край диска зрительного нерва, соблюдая правило захвата здоровых тканей, но в то же время максимально щадя нервную ткань.

• При воздействии на MX в области крупных сосудов, сохранение функций которых желательно для благоприятного визуального исхода.

• На «стыках» между основными аппликациями для максимального охвата всей поверхности опухоли.

В послеоперационном периоде назначали инстилляции Sol. Naclofi 0,1% 4 раза в день, Sol. Mydriacyli 1% 2 раза в день и Sol. Emoxypini 1% 4 раза в день 10-14 дней, внутримышечные инъекции Sol. Dicynoni 12,5% - 2,0 ml в течение 10 дней, внутривенные инъекции Sol. Calcii gluconatis 10% -10 ml в течении 5-10 дней, Tab. Diacarbi 0,25 по 1 таблетке каждое утро в течение 5 дней в сочетании с приемом продуктов, богатых калием.

Количество сеансов составляло 1-6, интервал между ними 1 -18 месяцев.

Барьерная • аргон-лазеркоагуляция как метод профилактики макулярных осложнений - отека и тракционных складок сетчатки. Пролечив нескольких первых пациентов с опухолями, расположенными в парацентральной зоне глазного дна без вовлечения fovea, мы столкнулись с проблемой снижения исходно высокого зрения. Причинами ухудшения зрительных функций являлись отек макулярной зоны с развитием в дальнейшем макулопатии или формирование складок сетчатки тракционного генеза. В связи с этим нами был разработан способ профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны при ТТТ парацентрально расположенных опухолей хориоидеи, включающий проведение за 2 -3 недели до ТТТ барьерной аргон-лазеркоагуляции сетчатки в виде дуги между опухолью и макулярной зоной. Параметры аргон-лазеркоагуляции: длина волны 512 нм, выходная мощность 200 -400 мВт, диаметр пятна 500 мкм, экспозиция 0,1-0,15 секунд (или непрерывный режим). Сформированная в зоне воздействия аргонового лазера прочная хориоретинальная спайка выполняет впоследствии барьерную функцию и уменьшает или исключает

распространение отека либо тракционного действия Рубцовых тяжей из области формирующегося рубца на месте опухоли. Благодаря этому наиболее функционально значимая центральная часть глазного дна остается интактной, а зрительные функции -сохраненными.

Результаты.

При проведении ТТТ изменения в опухоли наблюдали в первые минуты: в зоне воздействия появлялся отек опухоли, придавая ей белесый оттенок. У ряда пациентов отмечалась болезненность во время воздействия диодного лазера. Чаще данные ощущения возникали при повторных сеансах и при высоте опухоли, не превышающей 1,5-2 мм. На 2 - 3 сутки у 11 пациентов (30,5%) имела место вторичная транссудативная локальная отслойка сетчатки над опухолью, которая в течение 1 -3 месяцев прилегла. У 1-го (2,8%) больного на вторые сутки появился ретиношизис. У 9 (25%) пациентов через 12-48 часов наблюдали появление ретинальных геморрагии, количество которых увеличивалось в течение 72 часов после ТТТ и которые полностью рассасывались в срок до 3 - 4 недель, не вызывая в дальнейшем снижения зрения. У 3-х больных (8,3%) с локализацией MX на крайней периферии на 2-е сутки были отмечены явления перифокального витреита. Хориоретинальная дистрофия с развитием атрофии - имела место во всех случаях и была ограничена зоной теплового воздействия диодного лазера. При расположении опухоли вне fovea центральное зрение сохранялось, но имело место появление парацентральной скотомы. Однако в случаях расположения опухоли в макулярной зоне (п = 8) именно процессы хориоретинальной атрофии и рубцевания служили причиной снижения зрения.

Вышеуказанные явления не рассматриваются нами как осложнения, а являются особенностями течения послеоперационного периода.

Осложнения ТТТ имели место у 8 (22,2%) пациентов (п = 10). Складки сетчатки тракционного генеза (п = 4; 11,1%) и макулярный отек (n = 2; 5,5%) при лечении больных с парацентральными MX имели место на начальном этапе разработки методики ТТТ, до применения профилактической барьерной аргон-лазеркоагуляции. Складки развивались в срок от 3 до 8 месяцев после ТТТ, вследствие Рубцовых изменений в области очага остаточной проминенции опухоли. Особую значимость они приобретали в случае распространения на макулярную и фовеолярную области, т.к. были способны снижать остроту зрения и вызывать нарушение центрального зрения в виде искажения предметов. Макулярный отек был купирован через 1 месяц при соответствующем лечении. После лечения острота зрения частично восстанавливалась, но была ниже

начальной вследствие формирования вторичной

макулопатии. Секторальная частичная атрофия зрительного нерва (п = 2; 5,5%) в области лазерного воздействия по краю диска зрительного нерва развилась у 2-х больных из 7-ми с ЮП локализацией МХ в срок от 5 до 8 месяцев после ТТТ. В 1-ом (2,8%) случае на 10 день развилась частичная окклюзия ветви центральной вены сетчатки со снижением зрения с 0,4 до 0,2. Субретинальная неоваскулярная мембрана (п = 1; 2,8%) развилась у пациента с парафовеолярной локализацией опухоли через 9 месяцев после начала лечения. Ее развитие послужило причиной снижения остроты зрения с 0,7 до 0,1.

При использовании ТТТ в лечении малых МХ резорбция новообразования достигнута у 35 из 36 больных в среднем с 1,97*±0,88 мм до 0,81 ±0,67 мм (р<0,001), т.е. на 59,7% (от 10 до 100% от начальной высоты МХ). У 1-го пациента с высотой опухоли 3,4 мм наблюдали отсутствие эффекта с продолженным ростом (проведена БТ с положительным результатом - полная регрессия МХ). Степень регрессии опухоли в зависимости от ее начальной высоты представлена на рис.1.

3,5

3

средняя 2,5 высота МХ 2 (ММ) В 1.5 группах ^

о

0,8-1,0 мм 1,1-2,0 мм 2,1-3,0 мм 3,1-3,4 мм

группы пациентов в зависимости от начальной высоты МХ

□ до лечения В после лечения

Рис.1. Регрессия МХ после ТТТ в зависимости от ее начальной высоты

Темно-пигментированные МХ регрессировали в среднем с 1,5±0,77 до 0,5±0,49 мм (р<0,001) - т.е. на 66,6%, средне-пигментированные - с 2,65±0,46 до 1,3±0,61 мм (р<0,001) - т.е. на 51%, слабо-пигментированные - с 2,87±0,68 до 1,57±0,57 мм (р<0,05) -т.е. на 45,3%.

Опухоль регрессировала постепенно, резорбция практически полностью прекращалась к концу первого года наблюдения. Нами

* Средняя высота рассчитана для 35 пациентов, у которых достигнута регрессия опухоли

отмечено, что темпы резорбции были наиболее высокими в первые месяцы, постепенно замедляясь в более отдаленные сроки.

Основываясь на данных, полученных в ходе нашей работы, мы считали лечение эффективным при наличии следующих признаков: офтальмоскопически в зоне новообразования определяется белый атрофический хорио-ретинальный очаг, возможно с серой фиброзной тканью или пигментной пролиферацией; отсутствие зон гнездной длительной флюоресценции опухоли, либо наличие таких зон, но не проявляющих активности (не имеющих тенденции к распространению и усилению накопления красителя в ткани опухоли) в течение всего срока наблюдения; прогрессивное уменьшение высоты опухоли либо стабилизация размеров после частичной резорбции; стабильность данной клинической картины в течение одного года.

За время наблюдения (6 - 60 месяцев) в срок от 8 до 40 месяцев от начала лечения нами отмечено 4 (11,1%) случая продолженного роста опухоли после частичной регрессии MX (с увеличением высоты MX) и 2 случая (5,5%) рецидива опухоли после полной регрессии MX (в виде плоскостного роста по границе рубца). Проведение дополнительных сеансов ТТТ привело к регрессии MX по высоте и появлению рубца в зонах плоскостного роста MX у 5-ти из этих 6-ти пациентов. У 1-го больного после дополнительных сеансов ТТТ эффекта не было, проведена БТ с положительным эффектом (частичная регрессия MX).

Повторные сеансы ТТТ малых MX проводили планово либо в случаях наличия признаков продолженного роста в различные сроки после первого сеанса. Большинству пациентов (п = 30; 83,3%) через 1 - 3 месяца после первого сеанса ТТТ проводили плановые повторные сеансы ТТТ, когда не наблюдали полной резорбции опухоли по данным офтальмоскопии, ФАГ и ультразвукового исследования. Далее повторные сеансы ТТТ мы проводили в тех случаях, когда были выявлены признаки продолженного роста опухоли, после первоначального положительного результата.

За указанные сроки наблюдения не выявлено ни одного случая развития метастатической болезни. Все пациенты живы.

Таким образом, непосредственная эффективность ТТТ малых MX составила 97,2% (п = 35). При дальнейшем наблюдении она снизилась до 80,5% (п = 29), поскольку у 6 пациентов наблюдали рецидив опухоли либо ее продолженный рост. Однако конечная эффективность ТТТ малых MX при сроке наблюдения до 5 лет (ср. 23,86+13,15 мес.) составила 94,4% (п = 34), поскольку именно у этого числа больных удалось с помощью самостоятельной ТТТ, без использования других методов лечения, добиться дальнейшей полной или частичной резорбции опухоли с сохранением глаза и жизни пациента.

Учитывая то, что одной из клинических особенностей малых MX являются сравнительно высокие зрительные функции, перед нами стояла задача максимального их сохранения. В результате усовершенствования нами метода ТТТ и разработки системы профилактики осложнений ТТТ средняя острота зрения в процессе лечения не изменилась, составляя до лечения 0,54±0,34, после -0,53±0,41 (р>0,05). При распределении пациентов по функциональным группам выявлено, что после лечения количество больных с остротой зрения, равной 1,0 - 0,5 снизилось на 5,7%; с остротой зрения 0,4 - 0,2 уменьшилось на 5,5%; с остротой зрения 0,1 и ниже выросло на 11,2%.

В группе пациентов с начальной остротой зрения 1,0 - 0,5 средняя острота зрения снизилась с 0,76±0,2 до 0,68±0,35, в группе пациентов с начальной остротой зрения 0,4 - 0,2 она повысилась с 0,32±0,09 до 0,59±0,4, а в группе пациентов с начальной остротой зрения 0,1 и ниже она не изменилась.

В наибольшей степени снижение средней остроты зрения закономерно отмечено в группе пациентов с макулярной локализацией MX.

В целом острота зрения после лечения улучшилась у 8 (22,2%) пациентов (преимущественно за счет резорбции перифокального туморассоциированного отека сетчатки), не изменилась у 14 (38,9%) и ухудшилась у 14 (38,9%).

При сравнении динамики изменений полей зрения в пределах 60° от центра отмечено расширение области скотомы. Так, если до лечения средний процент сохранного поля зрения составил 86,8±2,76, то после ТТТ он оказался равным 75±3,34 (р<0,05) преимущественно за счет увеличения площади абсолютного дефекта с 4,85±1,45% до 20,01 ±3,13% (р<0,01). Однако область дефекта во всех случаях строго соответствовала зоне новообразования, окружающие сектора поля зрения оставались интактными.

В группе ЮП новообразований (п = 7) уменьшение высоты опухоли за средний срок наблюдения 25,71 ±15,03 месяцев (от 6 до 53) отмечено в среднем с 2,17±0,3 мм до 0,8±0,6 мм (р<0,005), т.е. на 63,1%. Случаев отсутствия эффекта лечения не было. У 1-го пациента был отмечен продолженный рост MX, у 1-го - рецидив MX в сроки 15 и 40 месяцев после начала лечения соответственно. Проведение повторных сеансов ТТТ позволило добиться регрессии опухоли и стабилизации процесса. Средняя острота зрения пациентов с ЮП MX повысилась с 0,59±0,38 до 0,7±0,45.

Сравнительный анализ результатов лечения малых MX методами диод-лазерной ТТТ и БТ с Ru-106/Rh-106. Для уточнения возможностей ТТТ малых MX, преимуществ и недостатков ТТТ в сравнении с БТ малых MX, был проведен ретроспективный анализ

отдаленных результатов использования БТ малых MX в ГУ

МНТК «МГ» имени академика С.Н. Федорова.

БТ MX проводили с использованием отечественного (ГНЦ ФЭИ, г. Обнинск) и зарубежного (фирма «Bebig», Германия) комплектов офтальмоаппликаторов для заднего отрезка глаза на основе радионуклида Ru-106/Rh-106. Поглощенная доза на вершину опухоли составляла 120 - 160 Гр. Подшивание и снятие офтальмоаппликатора осуществляли в условиях операционной под ретробульбарной анестезией по стандартной методике.

Для корректного анализа группы были стандартизованы по важнейшим параметрам: высота опухоли и срок наблюдения. В исследование были включены пациенты с высотой новообразования от 2,0 мм и выше, но не более 3,4 мм. Материал клинического исследования включал 20 пациентов с малыми MX, пролеченных методом TTT и 27 пациентов с малыми MX, пролеченных методом БТ. Основные показатели обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов_

Показатели ТТТ (20) БТ(27) Р

Высота МХ, мм (от 2,0 до 3,4) М±5 2,67±0,48 2,77±0,42 р>0,05

Протяженность МХ, мм (от 7,3 до 13,2) М±6 9,27±1,8 9,87±2,1 р>0,05

Острота зрения М±б 0,52±0,33 0,42±0,34 р>0,05

Сумма градусов перифер. поля зрения М±б 490±10,2° 498±11,1° р>0,05

Кол-во абсолютных дефектов из оцениваемых 120 участков поля зрения в пределах 60° от центра М±б 7,8±0,86 (6,5%) 9,48±0,79 (7,9%) р>0,05

Кол-во относительных дефектов из оцениваемых 120 участков поля зрения в пределах 60° от центра М±б 11,9±0,62 (9,9%) 17,8±0,98 (14,8%) р>0,05

Срок наблюдения, месяцы М±б 23,3±11,7 (от 6 до 53) 25,7±18,72 (от 6 до 54) р>0,05

До лечения признаков метастазирования не выявлено ни у одного пациента.

Результаты.

Ранний послеоперационный период обеих групп закономерно различался. Его течение после неинвазивной методики ТТТ описано выше. Оно отличалось минимальными реактивными изменениями. Операционная травма при БТ и лучевое воздействие вызывали адекватную реакцию неспецифического воспаления.

При использовании ТТТ резорбция MX достигнута у 19 (95%) из 20 пролеченных пациентов, а при использовании БТ - у 23 (85,2%) из

27 (различие частоты отсутствия ответа на лечение в группах ТТТ и БТ статистически не значимо: р>0,05 по критерию X2).

За указанные сроки наблюдения после ТТТ опухоль уменьшилась в среднем с 2,63*±0,46 мм до 1,12±0,6 мм (р<0,001), а после БТ с 2,8**±1,02 до 1,13±1,08 мм (р<0,001) (рис.2.)- Таким образом, в группе ТТТ резорбция новообразования произошла на 53,8%, а в группе БТ на 66,6%. Статистически данное различие между группами не достоверно (р>0,05).

ТТТ БТ

методы лечения

В до лечения □ после лечения

Рис.2. Динамика изменения высоты MX (до и после лечения)

Степень регрессии опухоли у пациентов с высотой MX до 3,0 мм не имела существенных отличий от степени регрессии опухоли у пациентов с высотой MX 3,1 мм и выше. Так, в группе пациентов, у которых высота новообразования составляла от 2,0 до 3,0 мм, регрессия MX в группе ТТТ (п = 14; 70%) произошла в среднем с 2,41±0,2 мм до 1,0±0,58 мм (р<0,001), а в группе БТ (п = 13; 48,1%) с 2,52±0,29 мм до 0,83±0,8 мм (р<0,001). Различия между группами не достоверны (р>0,05). В группе пациентов с высотой новообразования от 3,1 до 3,4 мм регрессия опухоли в группе ТТТ (п = 5; 25%) произошла в среднем с 3,26±0,11 мм до 1,32±0,68 мм (р<0,001), а в группе БТ (п = 10; 37%) с 3,18+0,13 мм до 1,52±1,09 мм (р<0,001). Различия между группами не достоверны (р>0,05).

В подгруппе ЮП MX уменьшение высоты опухоли отмечено после ТТТ (п = 6) среднем с 2,28±0,14 до 0,95±0,5 мм (р<0,001) - т.е. на 58,3%, а после БТ (п = 6) с 2,97±0,2 до 0,72±1,45 мм (р<0,05), т.е. на 75,75%. Различия между группами не достоверны (р>0,05). При этом ТТТ была эффективна у всех 6-ти пролеченных больных, включая 2-х пациентов с продолженным ростом после частичной регрессии MX, по поводу чего они были успешно пролечены

* Средняя высота рассчитана для 19 пациентов из 20, у которых достигнута регрессия опухоли

** Средняя высота рассчитана для 23 пациентов из 27, у которых достигнута регрессия опухоли

повторными сеансами ТТТ. БТ была эффективна у 4-х из 6-ти больных.

В целом темпы резорбции после ТТТ были несколько более быстрыми, нежели после БТ. Особенно отчетливо это было заметно в первые 2 - 4 месяца. В целом уменьшение опухоли по высоте продолжалось 6-10 месяцев после ТТТ и 12 - 18 месяцев после БТ.

Из 19 пациентов в группе ТТТ, у которых достигнута частичная регрессия опухоли, в 5-ти (25%) случаях отмечен продолженный рост MX (у 4-х из них положительный результат после дополнительных сеансов ТТТ: резорбция MX). Из 23 пациентов в группе БТ, у которых достигнута частичная регрессия опухоли, продолженный рост MX был отмечен в 1-м (3,7%) случае. Несмотря на несколько большую (статистически не значимую: р>0,05 по критерию X2) частоту случаев продолженного роста опухоли в группе ТТТ, положительный местный результат достигнут в 18 (90%) случаях из 20 в группе ТТТ и в 22 (81%) из 27 в группе БТ. Данное различие между группами статистически не значимо: р>0,05 по критерию X2.

Энуклеации и случаев генерализации процесса не было ни в одном случае в обеих группах.

Снижение средней остроты зрения в различных группах представлено на рис.3.

0,5

средняя ' острота 0,4 зрения

0,2 0,1 0

0,8 0,7 0,6

1,0-0,5 | 0,4-0,2 0,1 и ниже

группы пациентов в зависимости от начальной остроты зрения

□до лечения ■ после лечения

Рис.3. Динамика изменений средней остроты зрения в разных группах в зависимости от начальной остроты зрения

Острота зрения у пациентов группы ТТТ, составляя в среднем до лечения 0,52±0,33, после лечения стала равной 0,58±0,43 (р>0,05), т.е. не изменилась. В группе БТ средняя острота зрения снизилась с 0,42±0,34 до 0,22±0,31 (р<0,05) - т.е. степень снижения составила 47,4%. Различия между группами достоверны (р<0,05).

В группе ЮП образований средняя острота зрения после ТТТ не изменилась: составляя 0,62±0,4 перед лечением, она стала равной 0,68±0,48 после лечения (р>0,05). После БТ средняя острота зрения снизилась с 0,46±0,28 до 0,33±0,29 (р>=0,05).

При оценке изменений со стороны полей зрения нами отмечено их большее страдание при БТ. Так, после ТТТ уменьшение количества нормально воспринимаемых участков поля зрения из оцениваемых 120 произошло в среднем на 13,4%, тогда как после БТ на 28% (р<0,05). Данное уменьшение произошло преимущественно вследствие увеличения количества абсолютных дефектов: на 13,9% после ТТТ и на 28,9% после БТ (р<0,05).

Вместе с тем область дефекта поля зрения после ТТТ во всех случаях строго соответствовала зоне воздействия на опухоль, окружающие сектора поля зрения оставались интактными. Макулярную зону при ТТТ удалось сохранить интактной во всех случаях парацентрального расположения MX. Область дефекта поля зрения после БТ во всех случаях превышала площадь новообразования, распространяясь на окружающие сектора поля зрения. Парацентральная локализация опухоли у 5 пациентов из 6 привела к лучевому поражению макулярной области, включая fovea, вследствие их дистантного лучевого поражения.

Такие преимущества метода ТТТ перед БТ в функциональном отношении объясняются, на наш взгляд, большим количеством и более выраженной тяжестью осложнений, сопровождающих метод БТ.

Осложнениями ТТТ являлись: тракционные складки сетчатки вследствие Рубцовых изменений в зоне фиброзного очага на месте опухоли (n = 3; 15%), частичная атрофия зрительного нерва (n = 2; 10%), отек макулярной зоны сетчатки (n =1; 5%). Осложнениями БТ являлись: отслойка сетчатки в случае ее неполного прилегания в позднем послеоперационном периоде (n = 7; 26%) (включая 2 случая перехода транссудативной отслойки сетчатки в тракционную), гемофтальм (n = 4; 14,8%), выраженная деструкция стекловидного тела (n = 12; 44,4%), вторичная глаукома (n = 1; 3,7%), нейропатия с переходом в атрофию зрительного нерва (n = 5; 18,5%).

Вторичная транссудативная отслойка сетчатки после ТТТ имела место в 6-ти (30%) случаях. Она не превышала по высоте 1,8 мм, распространялась непосредственно над зоной опухоли или чуть ниже нее и полностью прилегла у всех пациентов после

консервативной терапии в срок до 1 - 2,5 месяцев. Вторичная транссудативная отслойка сетчатки после БТ отмечена во всех случаях (п = 27; 100%). Высота ее составляла 2 - 6 мм, у 5-ти (18,5%) больных она прилегла частично в сроки 3 - 4 месяца после операции, в 2-х случаях (7,4%) отслойка сетчатки увеличилась, стала субтотальной. Конечная острота зрения этих 2-х пациентов составила 0,02 - движение руки у лица.

Случаев развития гемофтальма после ТТТ не было. БТ сопровождалась гемофтальмом у 4-х (14,8%) пациентов, что в 2-х (7,4%) привело к тракционной отслойке сетчатой оболочки. Острота зрения у этих 4-х человек до лечения составила 0,8-0,1, а после -0,5 - правильная светопроекция.

После ТТТ ни в одном случае не было выявлено нарушения офтальмотонуса. Вторичная глаукома после БТ была выявлена в 1-м (3,7%) случае.

Частичная атрофия зрительного нерва имела место у 5-ти (18,5%) из б-ти пациентов с ЮП локализацией опухоли после БТ и у 2-х (10%) больных из 6-ти с ЮП локализацией опухоли после ТТТ.

Хориоретинопатия в зоне воздействия на опухоль является закономерным процессом как для ТТТ, так и для БТ. Однако после ТТТ площадь хориоретинопатии ограничивалась зоной воздействия диодного лазера, а после БТ площадь хориоретинопатии значительно превышала зону «цели».

В целом осложнения ТТТ малых MX имели место у 6 пациентов, что составило 30%, а осложнения БТ малых MX - у 22 пациентов, что составило 81,5%. Разница между группами ТТТ и БТ по количеству осложнений статистически достоверна (р<0,05 по критерию X2).

Таким образом, метод ТТТ малых MX не уступает в результатах местной и общей эффективности методу БТ при сроках наблюдения до 5 лет. В то же время ТТТ малых MX превосходит БТ по своим функциональным результатам.

Полученные в ходе нашей работы результаты об эффективности лечения ЮП MX, несмотря на малое количество наблюдений, позволяют полагать, что этот метод может стать возможной альтернативой энуклеации и брахитерапии при малых опухолях высотой до 3,4 мм, расположенных у диска зрительного нерва. Сравнительный анализ ТТТ и БТ в лечении ЮП MX также подтвердил эти выводы. Следует подчеркнуть, что ТТТ является практически единственным методом лечения малых MX, расположенных циркулярно вокруг диска зрительного нерва, при которых проведение БТ невозможно и безальтернативным методом их лечения до недавнего времени считалась энуклеация.

Полученные лечебные и функциональные результаты ТТТ малых MX позволили нам сформулировать показания и противопоказания к данному методу.

Показания:

1. Высота опухоли до 3,4 мм

2. Высокая острота зрения

3. Локализация опухоли в пределах хориоидеи

4. Средне- и темно-пигментированная опухоль

5. Слабо-пигментированная и амеланотическая опухоль, не распространяющаяся на fovea

Относительные противопоказания:

1. Низкая острота зрения

2. Преэкваториальное расположение MX

Абсолютные противопоказания:

1. Высота MX 3,5 мм и более

2. Наличие изменений оптических сред глаза, затрудняющих проведение лечения (помутнения роговицы и хрусталика, деструкция стекловидного тела, гемофтальм и др.)

3. Высокая отслойка сетчатки над опухолью

4. Наличие признаков генерализации процесса

До сегодняшнего дня БТ является ведущим методом лечения внутриглазных новообразований, в том числе малых MX. Разработка нами нового метода лечения - ТТТ - не вытесняет ее, а лишь позволяет расширить возможности органосохранного лечения этого заболевания. Собственный опыт использования II I и БТ малых MX и анализ литературных данных по применению ТТТ малых MX позволили прийти к заключению о том, что при сроке наблюдения до 5 лет ТТТ малых MX обладает не меньшим уровнем общей и ограно-сохранной эффективности в сравнении с БТ малых MX. ТТТ не уступает БТ по уровню локального контроля опухоли и вместе с тем представляет собой неинвазивную методику, является щадящим не оперативным методом и может проводиться у пациентов с осложненным соматическим статусом, сопровождается сравнительно быстрым периодом реабилитации, может выполняться амбулаторно и позволяет проводить лечение с более благоприятным функциональным результатом. Все эти факторы способствуют сохранению качества жизни больного.

Планируя проведение ТТТ, при отборе на лечение пациентов следует принимать во внимание не только медицинские показания (размеры, локализацию, пигментацию опухоли, состояние внутриглазных сред), но и социальные факторы. Наличие исходно высоких зрительных функций, желание пациента сохранить профессиональную активность, адекватное отношение к своей

болезни и понимание необходимости регулярных

наблюдений у офтальмоонколога определяют возможность

использования ТТТ в качестве метода выбора лечения малых МХ.

ВЫВОДЫ:

1. Однократное диод-лазерное термотерапевтическое воздействие вызывает некроз опухоли глубиной до 2,2 мм. Повреждающее действие диодного лазера на структуру пигментированных новообразований выражено в большей степени, нежели на структуру слабо-пигментированных опухолей.

2. Впервые оптимизирована методика транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи (высотой до 3,4 мм) с помощью точного определения начальной плотности мощности в зависимости от степени пигментации опухоли, определены клинические особенности течения процесса резорбции опухоли после транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в различные сроки.

3. Впервые разработана система профилактики макулярных осложнений транспупиллярной диод-лазерной термотерапии, в том числе отека и тракций сетчатки макулярной зоны при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии парацентрально расположенных опухолей хориоидеи, включающая медикаментозную терапию и барьерную аргон-лазеркоагуляцию макулярной зоны, что позволяет сохранить высокие исходные зрительные функции.

4. Усовершенствованный метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии позволяет лечить малые меланомы хориоидеи с высокой эффективностью и обладает возможностью сохранения в большинстве случаев высоких зрительных функций: контроль опухоли с сохранением глаза и жизни пациента при самостоятельной транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи составил 94,4% при сроке наблюдения до 5 лет, а средняя острота зрения после лечения достоверно не снизилась.

5. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом хориоидеи обладает равным уровнем локального контроля и общей эффективности с брахитерапией малых меланом хориоидеи при сроке наблюдения до 5 лет, но превосходит брахитерапию по своим функциональным результатам.

6. Впервые разработаны показания и противопоказания к транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Линник Л.Ф., Магарамов ДА, Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Комбинированная лучевая терапия опухолей хориоидеи. - В кн.: Сб. тезисов научно-практической конференции офтальмологов, посвященной проблемам рефракционной и лазерной хирургии. - С.-Петербург, 2002. - С. 78.

2. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А, Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Сравнительная оценка состояния зрительных функций у больных с меланомой хориоидеи после брахитерапии и транспупиллярной диод-лазерной термотерапии. - Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- г. Екатеринбург - 2003. - Часть 2. - С. 16 -17.

3. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С, Павлова Е.С. Об осложнениях транспупиллярной диод-лазерной термотерапии увеальных меланом. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Хабаровского филиала ГУ МНТК. - Хабаровск. - 2003. - С. 155 -157.

4. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С, Павлова Е.С Возможности транспупиллярной диод-лазерной термотерапии как органо- и функционально-сохранного метода лечения увеальных меланом малых размеров. - Тезисы докладов юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ Глазных болезней РАМН. - Москва. - 2003. - С. 86 - 87.

5. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Патоморфологические изменения увеальной меланомы при транспупиллярном диод-лазерном термотерапевтическом воздействии. - Тезисы докладов юбилейного ' симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ Глазных болезней РАМН. - Москва. -2003. - С 377 - 378.

6. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Трехлетний опыт использования транспупиллярной диод-лазерной термотерапии как самостоятельного метода лечения увеальных меланом. -Офтальмохирургия. - 2003. - № 4. - С. 17 - 23.

7. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С Лечение увеальной меланомы: двухкратное подшивание офтальмоаппликатора с последующей

термотерапией. Клинический случай. - Новое в офтальмологии. - 2003. - №2. - С. 22 - 23.

8. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Булгакова Е.С. Диод-лазерная транспупиллярная термотерапия в лечении малых увеальных меланом. Обзор литературы. - Новое в офтальмологии. - 2003. - №3. - С. 23 - 32.

9. Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Сравнительная оценка методов брахитерапии и диод-лазерной транспупиллярной термотерапии при лечении меланом хориоидеи малых размеров. - Офтальмохирургия. -2004. - №2. - С. 64 - 70.

Ю.Яровой А.А., Линник Л.Ф., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Малые меланомы хориоидеи: особенности клиники и выбора метода лечения. Обзор литературы. - Новое в офтальмологии. - 2004. -№2. - С. 28 - 37.

H.Yarovoy A.A., Linnik L.F., Magaramov D.A., Syomikova T.S., Bulgakova E.S. A comparative analysis of Ru-106/Rh-106 brachytherapy and diode laser transpupillary thermotherapy in treatment of small choroidal melanomas // XI International congress of ocular oncology: programme and abstract book. - Hyderabad, India. - 2004. - P. 73.

12.Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Иойлева Е.Э., Булгакова Е.С. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия: возможности в лечении малых меланом хориоидеи. - Клиническая офтальмология. - 2004. - Том 5. - № 2. -С. 77-81.

13.Яровой А.А., Магарамов Д.А., Линник Л.Ф., Семикова Т.С., Булгакова Е.С, Моисеенко ГЛ., Захарова Н.К. О показаниях к диод-лазерной транспупиллярной термотерапии в лечении малых меланом хориоидеи. - Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». -г.Москва - 2004. - № 8. - Выпуск 3. - С. 109.

14.Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С., Киселева Т.Н., Моисеенко ГЛ., Захарова Н.К., Сашнина А.В. О влиянии скорости внутриопухолевого кровотока на чувствительность меланомы хориоидеи к лазерной транспупиллярной термотерапии. - Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. Сборник научных статей и тезисов научно-практической конференции, посвященной 60-летию РАМН. - Москва. - 2004. - С. 216 - 217.

15.Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Брахитерапия с одновременной транспупиллярной диод-лазерной термотерапией в лечении

меланом хориоидеи. - Энергетические технологии в офтальмологии. Сборник научных трудов. - Краснодар. - 2004. -С. 115-119.

16.Линник Л.Ф., Семикова Т.С, Яровой А.А., Булгакова Е.С. Возможности брахитерапии с Ru-106/Rh-106 в лечении меланом хориоидеи высотой более 8 мм. - Новые технологии микрохирургии глаза. Материалы юбилейной 15-ой научно-практической конференции. - Оренбург. - 2004. - С.239 - 240.

17. Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С., Киселева Т.Н., Моисеенко ГЛ., Захарова Н.К. О влиянии скорости кровотока в сосудах меланомы хориоидеи на результаты транспупиллярной термотерапии (клинические случаи). - Новое в офтальмологии. - 2004.- №4. - С. 27 - 30.

18. Яровой А.А., Линник Л.Ф, Семикова Т.С, Магарамов Д.А., Булгакова Е.С. Малые меланомы хориоидеи: брахитерапия или термотерапия? - Российский онкологический журнал. - 2005. Принята в печать.

19.Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С, Булгакова Е.С Место транспупиллярной термотерапии в системе органосохранного лечения меланомы хориоидеи. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения. Сборник научных трудов. - Челябинск. - 2005. Принята в печать.

20. Яровой А.А., Магарамов Д.А., Булгакова Е.С. Транспупиллярная термотерапия меланом хориоидеи: результаты 5-летнего опыта применения. - 8-ой Съезд офтальмологов России. Тезисы. -Москва. - 2005. Принята в печать.

21. Семикова Т.С, Яровой А.А., Булгакова Е.С. Результаты использования Ru-106-брахитерапии при меланомах хориоидеи высотой более 6 мм. - 8-ой Съезд офтальмологов России. Тезисы. - Москва. - 2005. Принята в печать.

22. Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С, Булгакова Е.С Брахитерапия с одновременной транспупиллярной диод-лазерной термотерапией и самостоятельная брахитерапия в лечении меланом хориоидеи: сравнительный анализ. - Клиническая офтальмология. - 2005. Принята в печать.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии парацентрально расположенных опухолей хориоидеи. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2003107408. Приоритет от 18.03.03 г. Соавторы Магарамов ДА, Яровой А.А.

2. Способ определения начальной плотности мощности лазерного излучения при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии внутриглазной опухоли. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2003131060. Приоритет от 22.10.03. Соавторы Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Магарамов Д.А., Яровой А.А. .Семикова Т.С.

3. Способ определения показаний к диод-лазерной транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи. Заявка на изобретение. Приоритет от 29.07.04. Соавторы Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С, Киселева Т.Н., Моисеенко ГЛ., Захарова Н.К., Сашнина А.В.

4. Устройство для удержания контактной линзы на глазу при проведении транспупиллярной диод-лазерной термотерапии внутриглазных опухолей. Положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2003135942. Приоритет от 17.12.2003 г. Соавторы Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А., Семикова Т.С, Романов В.А.

5. Локализатор офтальмоаппликатора при брахитерапии внутриглазных опухолей. Положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2004102466. Приоритет от 03.02.04. Соавторы Линник Л.Ф., Яровой А.А., Семикова Т.С, Романов В.А.

6. Диодный диафаноскоп. Заявка на полезную модель №2004123118. Приоритет от 29.07.04. Соавторы Линник Л.Ф., Яровой А.А., Семикова Т.С, Латыпов И.А.

АВТОБИОГРАФИЯ

Булгакова Евгения Сергеевна родилась в г.Чите. Окончила лечебный факультет Дальневосточного Государственного Медицинского Университета в г.Хабаровске. С 1999 по 2001 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Глазные болезни» того же Университета на кафедре офтальмологии, возглавляемой д.м.н., профессором Смоляковой Г.П. В 2001 году зачислена в очную аспирантуру на кафедру глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Принято к исполнению 01/02/2005 Исполнено 03/02/2005

Заказ № 583 Тираж 150 экз

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2 93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68

2005

Меланома хориоидеи среди всех видов внутриглазных опухолей составляет 72 - 85% (40,45). Данное заболевание относится к тяжелой глазной патологии, чреватой не только потерей зрительных функций и глаза, но и возникновением отдаленных метастазов с последующей гибелью больного.

Несмотря на то, что в общей популяции меланома хориоидеи представляет собой сравнительно редкую патологию и выявляется у 2 - 13,3 человек на 1 миллион взрослого населения (23,40), серьезность прогноза для глаза и, что еще более важно, для жизШи пациента, побуждает офтальмоонкологов к постоянному совершенствованию системы лечения этого заболевания.

Особое место среди всех меланом хориоидеи занимают опухоли малых размеров, к которым по данным разных авторов относятся меланомы хориоидеи высотой до 3,0 - 4,0 мм (172,190,212). Составляя 5 - 21% от всех меланом хориоидеи (35,49,164,193,214), эти новообразования имеют ряд особенностей. Во-первых, адекватно и вовремя проведенное лечение на начальной стадии заболевания, которой являются малые меланомы хориоидеи, обеспечивает не только высокую местную эффективность, но и лучший прогноз для жизни (2,21,26,95,137,164,172,201,206,212), Во-вторых, локализуясь преимущественно в заднем полюсе глаза (21,89,91,155), малые меланомы хориоидеи требуют особо щадящего лечения по отношению к тканям данного наиболее функционально -значимого отдела органа зрения. В-третьих, этой начальной стадии заболевания, как правило, сопутствуют более высокие, нежели при выявлении меланом хориоидеи средних и больших размеров, зрительные функции (82,87,158,190,208,211,214). Учитывая, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни (150), поиск наиболее функционально - сохранных методов лечения меланомы хориоидеи является сегодня актуальным, особенно в связи с активным совершенствованием диагностических технологий и соответственно с растущей тенденцией к выявлению меланом хориоидеи на более ранней стадии.

Арсенал методов лечения меланом хориоидеи достаточно широк, однако применительно к этой категории меланом хориоидеи все виды терапии имеют свои особенности.

Криодеструкция, обладая на заре своего развития самостоятельным значением в лечении меланом хориоидеи малых размеров (4,5), сегодня применяется преимущественно в комбинации с другими видами воздействия (28,49,50,52,225). Кроме того, по данным некоторых авторов, ее возможности в лечении юкстапапиллярных опухолей ограничены (5).

Фотодинамическая терапия находится сегодня в стадии экспериментальных разработок (128).

Хирургическое удаление внутриглазных новообразований - блокэксцизия и эндорезекция - находятся в стадии разработки, являются технически сложными операциями и сопряжены с серьезными осложнениями для глаза. Выполнение блокэксцизии затруднено в случаях локализации новообразования в заднем полюсе глазного яблока. Эндорезекция, хотя и выполняется при опухолях различной проминенции (от 4 - 5 мм и выше), все же преимущественно рекомендуется для лечения новообразований больших размеров - с высотой выше 9 мм - т.е. когда адекватно облучить опухоль не представляется возможным (28,56,83) или при неблагоприятном исходе брахитерапии, когда регрессия опухоли недостаточна (195).

Метод стереотактической радиохирургии также нашел свое применение в лечении меланом хориоидеи, но в литературе можно встретить лишь небольшое количество работ, описывающих результаты лечения этим методом больших опухолей, в связи с чем сделать какие либо веские выводы не представляется возможным (85,173,236).

Фото - и лазеркоагуляция используется в лечении малых меланом хориоидеи в качестве самостоятельного метода и обладает такими достоинствами, как возможность постоянного визуального контроля за ходом лечения, дозированность воздействия, неинвазивность, возможность амбулаторного проведения процедур. Однако лазеркоагуляция не может широко использоваться в качестве самостоятельной методики лечения малых меланом хориоидеи (т.е. высотой до 3,0 - 4,0 мм), поскольку глубина ее проникновения составляет лишь 0,2- 1,5 мм (21,48,55,125,162,178). Вероятность возникновения «взрывного эффекта» (21,15,40), большая частота (до 50%) развития субретинальных неоваскулярных мембран (81,217), необходимость проведения многократных (более 9 - 10) воздействий (86,168,185,217,218,237) - также являются сдерживающими факторами на пути активного использования этого метода.

Лучевая терапия (брахитерапия и наружное облучение глаза узким медицинским протонным пучком) является основным методом лечения меланом хориоидеи. Наибольшее практическое значение имеет брахитерапия. Эффективность этого метода достигает 69,9 - 94% (49,121,158,174,204) и, по данным некоторых авторов, при лечении малых меланом хориоидеи (114,158,174) является наиболее высокой. Однако данная зависимость не абсолютна в силу того, что новообразования обладают различной радиочувствительностью (53). Присущий методу выраженный дистантный повреждающий эффект на здоровые ткани вызывает радиогенные осложнения, которые приводят к снижению зрительных функций. Особыми сложностями сопровождается лечение юкстапапиллярных новообразований в связи с их большей агрессивностью (203,214) и технически непростыми условиями проведения операции подшивания офтальмоаппликатора к этой зоне глазного яблока.

Особое место в лечении малых меланом хориоидеи размером до 3,5 мм в последние годы начинает занимать диод-лазерное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие, интерес к которому неуклонно растет. Метод является достаточно молодым: за рубежом он применяется с 1995 года, в нашей стране первые шаги по использованию этого вида лечения были предприняты в 1999 году на базе ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (29,30,31). Обладая проникающей способностью до 3,9 мм (133,135,136), будучи неинвазивной, щадящей по отношению к здоровым тканям, и, следовательно, обладая функционально - сберегающими возможностями, методика имеет перспективы стать методом выбора в лечении меланом хориоидеи малых размеров, особенно когда речь идет о поражении единственно видящего глаза. Безусловно, реализация этих надежд возможна при всесторонней разработке метода и получении собственных объективных данных об ее эффективности. Анализ литературы, посвященной транспупиллярной диод-лазерной -термотерапии малых меланом хориоидеи (82,89,109,135,179,190,207,208,214), показывает, что, несмотря на имеющийся некоторый опыт, в том числе в единичных публикациях со значительным количественным материалом (208,214), метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии остается недостаточно глубоко и подробно разработанным, его потенциальные возможности раскрыты не полностью. Нет четкого представления об общей эффективности и органосохранных возможностях метода. По данным литературы, эффективность термотерапии достигает 80 - 94 %

82,91,109,190,208,209,214). Однако, следует отметить, что во всех указанных работах под эффективностью подразумевается уровень локального контроля опухоли. Ни в одной работе нет полного описания критериев эффективности данного метода. Мы не встретили описания методики выбора начальной плотности мощности, ступенчатый подбор которой требует длительного времени и может привести к недостаточному или избыточному прогреванию опухоли, что снижает эффективность лечения. Ни в одной работе не указаны конкретные цифры мощности (и ее плотности) излучения при различных клинических ситуациях, в частности, в зависимости от пигментации новообразования. В то же время в литературе не приводится объективных критериев определения степени пигментации меланомы хориоидеи. Не описаны закономерности течения послеоперационного периода. Остаются неосвещенными и требуют изучения вопросы профилактики осложнений и способы повышения функциональных возможностей данного метода. Открытым является вопрос о преимуществах и недостатках транспупиллярной диод-лазерной термотерапии перед существующими методами лечения малых меланом хориоидеи. Не определено место транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в системе органосохранного лечения меланом хориоидеи, в том числе и в сравнительном аспекте с известными методами терапии. Не разработаны показания и противопоказания к данному методу. Таким образом, накопленный в мировой практике определенный опыт по использованию транспупиллярной диод-лазерной термотерапии недостаточен, а метод термотерапии требует дальнейшего развития и всесторонней оценки эффективности в различные сроки наблюдения.

Исходя из изложенного, целью нашего исследования явилась разработка и изучение эффективности метода транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер патоморфологических изменений меланом хориоидеи и тканей глаза после диод-лазерного термотерапевтического воздействия.

2. Усовершенствовать методику транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи, изучить клинические особенности регрессии опухоли в различные сроки после лечения.

3. Изучить характер осложнений транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи и разработать способы их профилактики.

4. Определить эффективность органосохранного лечения малых меланом хориоидеи методом диод-лазерной транспупиллярной термотерапии в срок наблюдения до 5 лет, в том числе ее функционально-сберегающие возможности.

5. Провести сравнительный анализ эффективности транспупиллярной диод-лазерной термотерапии и брахитерапии (Ru-106/Rh-106) в лечении малых меланом хориоидеи.

6. Определить показания и противопоказания к транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

Научная новизна результатов исследования:

1. Изучено влияние транспупиллярного термотерапевтического воздействия диодного лазера на структуру меланомы хориоидеи, в том числе в зависимости от степени ее пигментации.

2. Усовершенствована методика транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи на основе использования различных дифференцированных режимов диод-лазерного излучения с учетом пигментации и локализации опухоли.

3. Впервые объективизировано определение степени пигментации меланом хориоидеи с использованием компьютерной колориметрии, что позволило оптимизировать методику выполнения транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.

4. Впервые разработан метод профилактики отека и тракционных складок сетчатки при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи с использованием барьерной аргон-лазерной коагуляции.

5. В результате сравнительного анализа транспупиллярной диод-лазерной термотерапии и брахитерапии в лечении малых меланом хориоидеи определены преимущества и недостатки этих методов.

Практическая ценность:

Усовершенствован метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи. Определены особенности клинического течения послеоперационного периода термотерапии малых меланом хориоидеи.

Раскрыты возможности компьютерной колориметрии в определении степени пигментации внутриглазного новообразования, что позволяет дифференцированно подходить к выбору параметров диод-лазреного излучения и применять адекватную степени пигментации плотность мощности.

Разработанный способ профилактики макулярных осложнений транспупиллярной диод-лазерной термотерапии (отека и тракционных складок сетчатой оболочки) методом барьерной аргон-лазеркоагуляции сетчатки позволяет сохранить зрительные функции у пациентов с парацентральной локализацией новообразований.

Предложено устройство для удержания контактной линзы, которое заметно облегчает процесс проведения лечения как хирургу, так и пациенту.

Показана целесообразность применения пред- и послеоперационной сосудоукрепляющей, противоотечной и неспецифической противовоспалительной терапии, способствующей снижению риска возникновения геморрагических осложнений и воспалительной реакции со стороны внутриглазных структур.

Успешно использован для применения во время проведения транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи вискоанестетик, что позволяет свести к минимуму болевые ощущения при проведении лечения.

Разработаны показания и противопоказания к данному методу. Расширены возможности органосохранной системы лечения малых меланом хориоидеи: транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом хориоидеи способствует максимальному сохранению зрительных функций и не уступает в эффективности брахитерапии малых меланом хориоидеи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Однократное термотерапевтическое воздействие, создаваемое отечественным диодным лазером МЛ-200, вызывает некроз меланомы хориоидеи на глубину до 2,2 мм за 24 - 72 часа.

2. Разработанный метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии позволяет лечить малые меланомы хориоидеи с высокой эффективностью и сохранением высоких зрительных функций, вызывает минимальные реактивные изменения со стороны внутриглазных структур и сопровождается малым количеством осложнений.

3. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом хориоидеи обладает равным уровнем контроля над опухолью в сравнении с брахитерапией (Ru-106/Rh-106) в сроки наблюдения до 5 лет и имеет более высокие возможности сохранения зрительных функций, что позволяет использовать транспупиллярную диод-лазерную термотерапию как метод выбора в лечении малых меланом хориоидеи.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Ректор - профессор Ющук Н.Д., заведующий кафедрой глазных болезней д.м.н., профессор Тахчиди Х.П.) и в отделении офтальмоонкологии Государственного Учреждения Межотраслевой Научно-технический Комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Генеральный директор - профессор, д.м.н. Тахчиди Х.П.). Научное и практическое руководство осуществлялось Главным научным консультантом Государственного Учреждения Межотраслевой Научно-технический Комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации, академиком РАМТН и РАЕН РФ, доктором медицинских наук, профессором Л.Ф. Линником. Клинические исследования проведены совместно с кандидатом медицинских наук А.А. Яровым, кандидатом медицинских наук Д.А. Магарамовым и кандидатом медицинских наук Т.С. Семиковой, патоморфологические исследования -совместно с доктором медицинских наук Т.И. Ронкиной, ультразвуковые исследования - совместно с докторами Г.Л. Моисеенко и Н.К. Захаровой, ангиографические исследования - совместно с Т.А. Касмыниной и кандидатом медицинских наук О.П. Панковой, колориметрические исследования - совместно с доктором медицинских наук Иойлевой Е.Э. за что выражаю им свою благодарность. Выражаю признательность Е.С. Павловой за помощь в создании каталога фотоснимков глазного дна.

выводы

1. Однократное диод-лазерное термотерапевтическое воздействие вызывает некроз опухоли глубиной до 2,2 мм. Повреждающее действие диодного лазера на структуру пигментированных новообразований выражено в большей степени, нежели на структуру слабо-пигментированных опухолей.

2. Впервые оптимизирована методика транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи (высотой до 3,4 мм) с помощью точного определения начальной плотности мощности в зависимости от степени пигментации опухоли, определены клинические особенности течения процесса резорбции опухоли после транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в различные сроки.

3. Впервые разработана система профилактики макулярных осложнений транспупиллярной диод-лазерной термотерапии, в том числе отека и тракций сетчатки макулярной зоны при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии парацентрально расположенных опухолей хориоидеи, включающая медикаментозную терапию и барьерную аргон-лазеркоагуляцию макулярной зоны, что позволяет сохранить высокие исходные зрительные функции.

4. Усовершенствованный метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии позволяет лечить малые меланомы хориоидеи с высокой эффективностью и обладает возможностью сохранения в большинстве случаев высоких зрительных функций: контроль опухоли с сохранением глаза и жизни пациента при самостоятельной транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи составил 94,4% при сроке наблюдения до 5 лет, а средняя острота зрения после лечения достоверно не снизилась.

5. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом хориоидеи обладает равным уровнем локального контроля и общей эффективности с брахитерапией малых меланом хориоидеи при сроке наблюдения до 5 лет, но превосходит брахитерапию по своим функциональным результатам.

6. Впервые разработаны показания и противопоказания к транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи. Показания:

1. Высота опухоли до 3,4 мм

2. Высокая острота зрения

3. Локализация опухоли в пределах хориоидеи

4. Средне- и темно-пигментированная опухоль

5. Слабо-пигментированная и амеланотическая опухоль, не распространяющаяся на fovea

Относительные противопоказания:

1. Низкая острота зрения

2. Преэкваториальное расположение меланомы хориоидеи Абсолютные противопоказания:

1. Высота меланомы хориоидеи 3,5 мм и более

2. Наличие изменений оптических сред глаза, затрудняющих проведение лечения (помутнения роговицы и хрусталика, деструкция стекловидного тела, гемофтальм и др.)

3. Высокая отслойка сетчатки над опухолью

4. Наличие признаков генерализации процесса

3.3. Заключение

Данные, полученные нами при сравнительном анализе результатов ТТТ и БТ малых MX позволяют сделать вывод о равной эффективности обоих методов лечения. Несмотря на несколько большую частоту случаев продолженного роста опухоли после частичной регрессии в группе ТТТ, метод позволил получить положительлный местный результат в 18 (90%) случаях из 20 в группе ТТТ и в 22 (81%) случаях из 27 в группе БТ. Различия между группами статистически не значимо: р>0,05 по критерию X2.

Течение раннего послеоперационного периода ТТТ сопровождалось менее выраженными реактивными изменениями, восстановительный период после ТТТ был более коротким, нежели после БТ. Отсутствие двукратной операционной травмы, общего обезболивания, лучевого повреждения тканей глаза при проведении ТТТ давало возможность быстрой реабилитации пациентов.

Основной причиной снижения зрительных функций в группе БТ были радиогенные осложнения, всегда имевшие место в послеоперационном периоде в большей или меньшей степени. В группе ТТТ осложнения были менее тяжелыми и реже приводили к снижению зрительных функций.

Так, среди пациентов, имевших осложнения после ТТТ (п = 6; 30%), лишь у 1-го больного осложнение стало непосредственной причиной снижения зрения (вследствие отека сетчатки макулярной зоны). В то же время осложнения, сопровождающие БТ (п = 22; 81,5%) были причиной снижения зрения в той или иной степени у всех 22-х пациентов.

Преимущественная локализация малых опухолей в центральных отделах глазного дна не позволяла в большинстве случаев избежать лучевого повреждения функционально значимых структур глаза при БТ: у 10 пациентов из 11 с парацентральным расположением MX макулярная зона, включая fovea, оказалась вовлеченной в постлучевой дистрофический процесс. В группе ТТТ у всех 7 пациентов с парацентральной локализацией опухоли макула была сохранена как функционирующая зона.

Все вышесказанное объясняет лучшие функциональные результаты ТТТ: средняя острота зрения после нее практически не изменилась. В группе же БТ средняя острота зрения достоверно снизилась в 2 раза.

Таким образом, метод ТТТ малых MX не уступает в результатах местной эффективности методу БТ при сроках наблюдения до 5 лет, в том числе и при лечении MX юкстапапиллярной локализации. В то же время ТТТ малых MX превосходит БТ по своим функциональным результатам. Это является следствием особенностей диод-лазерного излучения: дозированное воздействие, отсутствие дистантного поражения здоровых тканей, неинвазивность. Возможность максимально бережного отношения к зрительным функциям глаза позволяет надеяться на сохранение качества жизни пациентов с этой патологией.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

MX, являясь редким глазным заболеванием (встречается у 2 - 13,3 на 1 миллион человек (23,40), относится к наиболее злокачественным опухолям: при отсутствии лечения гибель больного происходит в 100% случаев, после лечения уровень смертности вследствие метастазирования по данным разных авторов составляет от 2 до 53% (49,95,137,172,206,212) при пятилетнем сроке наблюдения.

Сегодня энуклеация как метод лечения внутриглазных опухолей, отошла на второй план. В последние десятилетия среди офтальмоонкологов установилась убежденность, что удаление глаза с внутриглазной опухолью не является радикальным методом лечения MX, а, напротив, чаще сопровождается метастазированием в отдаленном периоде, нежели лечение с сохранением глаза (26,87,96). Прочные позиции заняли органосохранные методы: транссклеральная брахитерапия, наружное облучение глаза различными источниками излучения, лазеркоагуляция, криодеструкция, хирургическое удаление и др.

В настоящее время заболеваемость MX имеет неуклонную тенденцию к росту (17). Кроме того, в последние годы MX «молодеет» - т.е. все чаще выявляется у более молодых пациентов. Так, при оценке заболеваемости MX в Индии Biswas J. с соавт. выявили, что возраст 47,8% больных с MX не превышает 45 лет (69). По нашим данным 33,3 - 50 % пациентов находились в возрасте менее 50 лет. При этом увеличивается и количество MX, выявляемых на начальной стадии - T1N0M0, чему способствует повышение уровня оказания медицинской помощи населению.

По классификации ВОЗ (Женева, 1982г., 1997г.) местными критериями этой стадии заболевания являются размеры опухоли, не превышающие 3 мм по высоте и 10 мм по протяженности. В клинической практике офтальмоонкологов опухоли, высота которых не достигает 3,5 мм определяются как «малые». В настоящее время опухоли, выявленные на стадии малых размеров (до 3,5 мм) составляют 5-21% от всех MX (35,49,164,193,214).

Известно, что чем раньше злокачественная опухоль выявлена, тем больше шансов на успешное лечение. MX не является исключением из этого правила: новообразования малых размеров имеют несколько лучший прогноз для жизни пациента, нежели более развитые стадии опухолевого процесса - MX средних и больших размеров (2,26,49,137,164,201).

Основными задачами лечения MX, как и любого другого онкологического процесса, являются излечение, продление жизни и улучшение ее качества (37). Состояние зрительных функций представляет собой один из основных факторов, определяющих качество жизни (150). Известно, что зачастую исходные зрительные функции при выявлении опухолей малых размеров являются достаточно высокими, составляя 1,0 - 0,5 у 79 - 82% больных (82,190,208,214).

В настоящее время в мировой офтальмоонкологической практике среди всех методов лечения MX наиболее широкое распространение имеет БТ как метод, обладающий высокой эффективностью - до 69,9 - 92% (49,102,104,121,126,131,158,174,186,204,215) и широкими показаниями (в ряде случаев возможность лечения опухолей высотой до 8 мм и протяженностью до 20 мм (27,49). В то же время облучение оказывает повреждающее действие и на здоровые ткани глаза, нередко приводя к целому ряду осложнений (ретино- и нейропатия, гемофтальм, вторичная глаукома и др.), ведущих в некоторых случаях к необратимому снижению зрения. Возможность частичной утраты зрительных функций, а также длительная реабилитация пациентов, которая сопровождает двукратную операционную травму, способствуют снижению качества жизни и неудовлетворительны в социальном отношении.

Необходимость сохранения зрения с целью улучшения качества жизни и профессиональной трудоспособности пациентов обусловила целесообразность дальнейшего поиска методов лечения малых MX, сочетающих в себе две составляющие - органосохранную и функционально-сберегающую.

В последние годы в практической офтальмоонкологии появился новый метод лечения - транспупиллярная диод-лазерная термотерапия (ТТТ) MX, интерес к которой в мире возрастает. Указанное термотерапевтическое воздействие является одним из видов ГТ, которая нашла свое место в общей онкологии (24,33,38,43,44,46,76,100,118,157,191,227,231). ГТ обладает селективностью воздействия на опухолевую ткань (1,108). Девитализирующее действие ГТ (43 - 55°С), которой, по сути, и является ТТТ, индуцирует, по данным зарубежных авторов, локальный некроз MX глубиной до 1,3 - 3,9 мм (133,135,136). Первые шаги по применению ТТТ для лечения MX были предприняты за рубежом в 1995 году (135,179,196,207). В нашей стране изучение эффективности этого вида лечения ведется с 1999 года на базе ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (29,30,31).

Однако литературные данные об эффективности ТТТ в лечении малых MX не однозначны, работы по сравнительному анализу ТТТ малых MX с известными методами лечения (в том числе, с БТ) единичны и противоречивы, нет единого представления об оптимальных параметрах лазерного излучения, методы профилактики осложнений не разработаны, показания и противопоказния к ТТТ малых MX четко не сформулированы, открыт вопрос о возможностях метода в лечении слабо- и беспигментных опухолей, а также опухолей юкстапапиллярной локализации. Таким образом, накопленный в мировой практике определенный опыт по использованию ТТТ недостаточен, а метод ТТТ требует дальнейшего развития, всесторонней оценки в различные сроки наблюдения и определения его места в системе органосохранного лечения MX, в том числе и в сравнительном аспекте с известными методами терапии.

В связи с этим в данной работе мы поставили перед собой цель разработать метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в лечении малых MX и изучить его эффективность.

Нами прежде всего были изучены патоморфологические изменения в опухоли и тканях глаза, возникающие под влиянием транспупиллярного термотерапевтического воздействия лазерного излучения, генерируемого отечественной диод-лазерной установкой МЛ-200 (фирма «Милон», г. Санкт-Петербург).

Проведенные нами морфологические исследования позволили установить, что однократное термотерапевтическое воздействие диодного лазерна МЛ-200 вызывает некроз опухоли на глубину от 1 до 2,2 мм. По данным Journee-de Korver J.G. с соавт., некроз опухоли после аналогичного воздействия может достигать 3,9 мм (136). Однако в работе этого автора из 11 MX, которые вошли в исследование, некроз опухоли глубиной 3,9 - 3 мм наблюдался в 4-х случаях, глубиной 2 - 1,3 мм в 3-х, а отсутствие некроза в ответ на это воздействие - в 4-х. Таким образом, можно говорить о том, что полученные нами данные соответствуют приводимым в литературе.

Вместе с тем, ни в вышеуказанной работе, ни в других работах по изучению влияния термотерапевтического воздействия на структуру опухоли (94,133,203) авторы не приводят патоморфологических данных о зависимости степени выраженности лосттермотерапевтического некроза опухоли от степени пигментации новообразования. Нами не обнаружено эффекта , на термотерапевтическое воздействие у 3-х пациентов: с беспигментной, слабопигментированной и умеренно-пигментированной MX. По нашему мнению, данные результаты позволяют предполагать, что менее интенсивная пигментация опухоли в ряде случаев может служить причиной неудач термотерапевтичского воздействия на новообразованную ткань. Теоретическим обоснованием этому может служить известное положение о большей поглощаемости лазерного излучения более пигментированной тканью. Этот вывод имеет важное практическое значение, поскольку подтверждает мнение ряда авторов об ограниченных возможностях самостоятельной ТТТ в лечении слабо-пигментированных и беспигментных новообразований (124,207,208).

Повреждений структур, находящихся на пути следования лазерного луча (роговица, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка), а также нарушения структуры радужки и склеры, вызванных термотерапевтическим воздействием, не было выявлено ни в одном случае.

Таким образом, проведенные патоморфологические исследования показали принципиальную возможность применения транспупиллярной диод-лазерной термотерапии для лечения малых MX с использованием отечественной диод-лазерной установки MJ1-200. При этом, принимая во внимание глубину некроза (1 - 2,2 мм), предполагалось, что лечебное термотерапевтическое воздействие диодного лазера не ограничится одним сеансом. Необходимое количество плановых повторных сеансов определялось в ходе резорбции опухоли и зависило главным образом от ее начальной высоты.

Делая первые шаги по использованию ТТТ для лечения малых MX, мы опирились на начальный опыт зарубежных авторов (82,135,179,190,207,214). Используемая в мире методика определения «рабочей» плотности мощности лазерного воздействия предусматривает необходимость постепенного, ступенчатого ее подбора путем неоднократного изменения параметров лазерного воздействия (диаметра пятна и мощности излучения) в ходе лечения. Это требовало частого прерывания сеанса и удлинения процесса лечения, а также приводило либо к недостаточному, либо к избыточному прогреванию опухоли вплоть до коагуляции с последующим снижением эффективности лечения. С целью совершенствования метода ТТТ, минимизации травмы и повышения эффективности ТТТ, сокращения время «выхода» на эффективные режимы воздействия, нами разработан способ определения начальной плотности мощности лазерного излучения при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии внутриглазной опухоли*. Определяющим критерием выбора точной начальной плотности мощности излучения нами была избрана степень пигментации опухоли, поскольку при подборе параметров лазерного излучения в ходе лечения была очевидна зависимость проявления лазерных аппликаций от степени пигментации MX.

Для реализации этой идеи необходимо было найти объективные критерии оценки степени пигментации новообразований сосудистой оболочки, поскольку объективное определение степени пигментации MX является одной из нерешенных проблем в комплексной оценке клинических особенностей MX. Во многих работах, где встречается деление опухолей на темно-, средне- и слабо-пигментированные, авторы оценивали пигментацию субъективно (39,49,87,91,164,193,213,214). С этим связан широкий разброс количества опухолей с той или иной пигментацией в этих работах (табл.3 на стр.17). Нами впервые был применен метод компьютерной колориметрии как объективный инструментальный метод определения степени пигментации поверхности опухоли. Так, темно-пигментированные новообразования соответствовали цветовому коду от 153 до 289, средне-пигментированные - цветовому коду от 290 до 503, слабо-пигментированные и беспигментные - цветовому коду от 504 до 635, т.е. различались по цвету не только при субъективном определении, но и в цифровом виде. Сопоставляя эти данные с параметрами лазерного излучения, при котором достигались необходимые изменения опухоли к концу первой минуты воздействия (визуально определяемое появление лазерных аппликаций), мы установили, что в группе темно-пигментированных новообразований (цветовой код от 153 до 289) уровень начальной плотности мощности должен составлять 4,2 Вт/см2, в группе средне-пигментированных (цветовой код от 290 до 503) - 7,8 Вт/см2, а в группе слабо-пигментированных (цветовой код от 504 до 635) - 11,4 Вт/см2. В дальнейшем мы начинали проведение ТТТ с использованием этих параметров лазерного излучения в зависимости от колориметрических характеристик поверхности опухоли, определяемых объективным методом в количественном выражении. Такая точно определенная начальная плотность мощности лазерного излучения позволила сократить длительность процедуры ТТТ, а также давала возможность избежать Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Способ определения начальной плотности мощности лазерного излучения при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии внутриглазной опухоли. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2003131060. Приоритет от 22.10.03. ступенчатого подбора плотности мощности в начале лечения. В дальнейшем при накоплении большего практического опыта ТТТ MX возможна разработка более детального определения начальной плотности мощности лазерного излучения с учетом большего количества эталонов промежуточных вариантов степени пигментации MX.

Лечение по усовершенствованной методике было проведено у 36 пациентов с малыми MX (высотой до 3,4 мм). При этом у 18 (50%) пациентов опухоль располагалась в центральных отделах глаза без вовлечния fovea. Проведение данной категории больных БТ заведомо обрекло бы их на резкое снижение или потерю изначально высоких зрительных функций, что грозило большинству этих пациентов потерей профессиональной ориентации. У 15 (41,67%) больных возраст не превышал 50 лет, а у 21 (58,3%) - 60 лет: т.е. в основном это были социально активные, трудоспособные пациенты, для которых потеря зрительных функций представляла психологическую проблему. У 7-ми (19,4%) больных MX располагалась юкстапапиллярно. Особенностью этой категории больных является то, что локализация опухоли в данной зоне не всегда позволяет провести БТ, а единственным методом лечения MX, расположенных у ДЗН, может являться в некоторых ситуациях только удаление глаза. В 4-х (11,1%) случаях лечение было проведено пациентам со слабой пигментацией MX - той категории больных, эффективность ТТТ которых по данным литературы остается спорной.

В результате непосредственная эффективность (т.е. положительный ответ опухоли на лечение - частичная или полная резорбция) ТТТ малых MX составила 97,2% (п = 35). При дальнейшем наблюдении она снизилась до 80,5% (п = 29), поскольку у 6 (16,7%) пациентов наблюдали рецидив опухоли либо ее продолженный рост. Однако конечная эффективность ТТТ малых MX при сроке наблюдения до 5 лет (ср. 23,86±13,15 месяцев) составила 94,4% (п = 34), поскольку именно у этого числа больных удалось с помощью самостоятельной ТТТ, без использования других методов лечения, добиться дальнейшей резорбции опухоли с сохранением глаза и жизни пациента. Эти результаты согласуются с данными мировой литературы: эффективность метода достигает 80 - 94% (82,91,109,170,190,208, 209,214). Уровень частоты рецидивов и продолженного роста MX после ТТТ в нашей работе не достигает уровня этого показателя, приведенного в мировой литературе: подобные случаи имеют место в 5 - 55% случаев (82,89,109,124,155,170,190,203,208,214,219).

Критериями местной эффективности мы считали совокупность следующих признаков: наличие в зоне новообразования белого атрофического хорио-ретинального очага, возможно с серой фиброзной тканью или пигментной пролиферацией; отсутствие зон гнездной длительной флюоресценции опухоли, либо наличие таких зон, но не проявляющих активности в течение всего срока наблюдения; прогрессивное уменьшение высоты опухоли либо стабилизация размеров после частичной резорбции; стабильность данной клинической картины в течение одного года. Снижение проминенции образования после лечения на 50% и более мы считаем условным критерием местной эффективности лечения малых MX. Объяснением этому можно назвать ряд причин. По нашему предположению, при терапевтических методах лечения MX может оставаться остаточная проминенция, представляющая собой фиброзную ткань или неопухолевый некротический детрит. В литературе встречается описание случаев энуклеации по поводу продолженного роста MX с последующим отсутствием опухолевой ткани и наличием неопухолевого детрита при гистологическом исследовании удаленного глаза (49). Кроме того, чем меньше высота опухоли, тем больше погрешность измерения проминенции малой опухоли при УЗИ. По данным работ зарубежных авторов, при полной резорбции новообразования средняя высота остаточного проминирующего комплекса (включая атрофически и рубцово измененные сетчатку и сосудистую оболочку с элементами фиброза) составляет 1,5-1,7 мм.

Особо следует остановиться на возможности ТТТ в лечении слабо-пигментированных и беспигментных новообразований. С одной стороны, выявленное нами при морфологическом исследовании большее повреждающее действие диодного лазера на структуру пигментированных MX, нежели на структуру слабо-пигментированных и беспигментных опухолей, а также большая степень регрессии темно-пигментированных MX по сравнению со слабо-пигментированными MX (66,6% против 43,5%; р=0,09) говорит о несколько ограниченных возможностях ТТТ в лечении слабо-пигментированных и беспигментных MX, что согласуется с работами ряда зарубежных авторов, описывающих неудачи в лечении слабо-пигментированных и амеланотических MX (124,207,208). Вместе с тем, одинаковое количество слабо-пигментированных (п = 2) и темно-пигментированных (п = 2) MX среди пациентов с продолженным ростом опухоли и отсутсвием эффекта на ТТТ, а также конечное успешное завершение лечения у 3-х из 4-х пациентов со слабо-пигментированными MX, говорит о целесообразности использования ТТТ для лечения опухолей не только с темной и средней, но и со слабой пигментацией. Решение о проведении ТТТ пациенту со слабо-пигментированной и беспигментной MX должно приниматься индивидуально в каждом случае. Мы полагаем, что расположение слабо-пигментированной опухоли парацентрально, без вовлечения в процесс fovea, наличие у пациента высоких зрительных функций, необходимость бинокулярного зрения для сохранения профессиональной активности пациента, являются показанием для проведения в этой ситуации ТТТ. В то же время мы считаем, что при локализации опухоли в центре глазного дна с вовлечением fovea (в сочетании с исходно низкими зрительными функциями) более целесообразно провести БТ, поскольку в данной ситуации резкое снижение центрального зрения неизбежно при любом виде лечения.

Оценивая результаты лечения первых пациентов, мы обратили внимание на снижение у ряда пролеченных больных (п = 2) исходно высокого зрения вследствие развития в раннем послеоперационном периоде отека опухоли и прилежащей сетчатой оболочки. В случае парацентральной локализации MX (п = 12) в 2-х случаях (5,5%) отек распространялся на fovea, что приводило к снижению центрального зрения в первые часы после лечения. Отек сетчатки макулярной зоны, включая fovea, являлся потенциальной причиной формирования вторичной макулопатии со стойким снижением центрального зрения в отдаленном периоде. Впоследствие зрительные функции у этих пациентов восстановилась частично. Помимо этого, нами было отмечено, что через 3-8 месяцев после ТТТ у 4-х (11,1%) пациентов (пролеченных нами на самом начальном этапе разработки метода), формировались складки сетчатки макулярной зоны, которые были следствием процессов рубцевания в области новообразования. При этом, несмотря на удовлетворительный местный результат и отсутствие поражения фовеолярной зоны опухолью, процесс рубцевания новообразования у 2-х пациентов (5,5%) сопровождался зрительными нарушениями - искажением предметов. Это переносилось пациентами чрезвычайно тяжело, поскольку вело к постоянному зрительному напряжению, астенопии, мучительным головным болям.

Описанные осложнения послужили поводом для разработки нами системы профилактики макулярных осложнений III, включающую в себя медикаментозную терапию (противовоспалительная, десенсибилизирующая, противоотечная и сосудоукрепляющая) и способ профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны при ТТТ парацентрально расположенных опухолей хориоидеи методом барьерной аргон - лазерной коагуляции между макулярной зоной и зоной воздействия диодного лазера*. Благодаря отграничительной роли хориоретинальной спайки и дренажной функции хориоретинальных шунтов функционально значимые зоны глазного дна - макула и fovea - оставались интактными, следствием чего явилось сохранение зрительных функций в данной группе пациентов.

По данным литературы отек макулы встречается в 4 - 15% случаев (124,170,190,207,208, 214,223), а тракционные складки сетчатки являются наиболее частым осложнением ТТТ: так, в работе Shields C.L. с соавт. (214) оно встречается в 44% случаев, в другой публикации (229) они сообщают о 20% случаев, сопровождающихся этим осложнением; при лечении малых MX методом ТТТ Limbourg I. с соавт. (155) столкнулись с тракционными складками сетчатки в 22% случаев, а по данным De-Potter Р. с соавт. (89) они возникли в 34%. Указанное большое количество осложнений (отека сетчатки макулярной зоны и складок сетчатки тракционного генеза) в работах вышеупомянутых авторов связано, на наш взгляд, с отсутствием мер профилактики этих осложнений. Более низкую частоту развития отека макулы (п = 2; 5,5%) и снижение частоты тракционных складок сетчатки - до 11,1% (п = 4) - в нашей работе мы связываем с использованием разработанной нами системы профилактики макулярных осложнений, включающую в себя медикаметозную терапию и профилактическую барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки. Следует отметить, что 2 пациента с отеком макулы и 4 пациента со складками сетчатки тракционного генеза не вошли в число тех, кому была проведена аргон-лазерная коагуляция сетчатки, поскольку эти пациенты были пролечены одними из первых - до того, как была разработана барьерная аргон-лазеркоагуляция сетчатки.

Важно подчеркнуть, что по данным литературы осложнения ТТТ (складки сетчатки тракционного генеза, секторальная частичная атрофия зрительного нерва, отек сетчатки макулярной зоны, частичная окклюзия центральной вены сетчатки, субретинальная неоваскулярная мембрана) имеют место у 35 - 76% больных (89,91,124,214). Меньшая частота осложнений в нашей работе (п = 8; Магарамов Д.А., Яровой А.А., Булгакова Е.С. Способ профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии парацентрально расположенных опухолей хориоидеи. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2003107408. Приоритет от 18.03.03.

22,2%) по сравнению с данными других авторов объясняется, на наш взгляд, оптимизацией методики ТТТ и разработкой нами методов профилактики осложнений.

Ни в одном случае нам не пришлось прибегнуть к инвазивным способам борьбы с возникшими осложнениями. В литературе сообщается о 2,7% случаев, в которых была выполнена витрэктомия по поводу ретинальных тракций сетчатки (214). Эти же авторы в 5,4% случаев выполняли панретинальную коагуляцию сетчатки по поводу неоваскуляризации (208,214). Нам лишь в одном случае (2,8%) пришлось прибегнуть к фокальной лазеркоагуляции сетчатки по поводу тромбоза ветви центральной вены сетчатки. Следует отметить, что в литературе частота встречаемости окклюзии ретинальных сосудов составляет 9 - 47% случаев (54,82,89,91,109,124,155,170,190,207,208,209,214). В нашей работе данное осложнение имело место в 2,8% случаев, что мы объясняем особым подбором режима лазерного излучения при воздействии на участки опухоли в области крупных сосудов, а также применением профилактической сосудоукрепляющей, противоотечной, противовоспалительной медикаментозной терапии. Этими же причинами, на наш взгляд, может объясняться и меньшее количество случаев неоваскуляризации сетчатки при использовании нами ТТТ (в 2,8% случаев при 6- 11,7% поданным других авторов (124,170,207,208,209,214), а также отсутствие витреальных геморрагий, которые по данным литературы имеют место в 1,6 - 7,1% случаев (54,82,91,124). Энуклеаций, связанных с осложнениями по поводу ТТТ в нашей работе не было выполнено ни у одного пациента. В литературе описаны случаи (0,4%), когда пришлось прибегнуть к удалению глаза по поводу пролиферативной ретинальной неоваскуляризации после ТТТ (214). Случаев формирования отслойки сетчатки вследствие ее разрывов на фоне витреальных тракций после ТТТ, описанных в литературе (74), в нашей работе не было.

Таким образом, по данным литературы, метод ТТТ может сопровождаться в некоторых случаях серьезными осложнениями. Однако при правильном выполнении разработанной нами методики ТТТ и использовании комплекса предложенных нами профилактических мероприятий, можно добиться не только высокой эффективности, но и снижения частоты осложнений, а также сохранения зрительных функций, что подтверждается сравнительным анализом наших функциональных результатов и функциональных результатов других авторов (таблица 12).