Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Способы пластики урерты и их значение в профилактике осложнений при лечении гипоспадии у детей

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МАКАРОВ Валерий Иванович

СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ УРЕТРЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия)

Научный доклад на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

. Работа выполнена в Уральском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте и Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук И. В. Казанская, кандидат медицинских наук доцент А. Б. Окулов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Е. Л. Вишневский, кандидат медицинских наук доцент И. А. Корольков 3.

Ведущее учреждение: НИИ педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится < ¿^Сс^х^А_1993 г. в {¿1 час, на заседании

специализированного совета в ЦИУВ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломор-

С диссертационным материалом можно ознакомиться в библиотеке ДНУ В.

екая, 19.

Доклад разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук доцент Окулов А. Б.

Актуальность проблемы

Гипоспадия относится к распространенным порокам развития мочеполовой системы. Ее частота составляет 1:300—1:500 новорожденных (Агапов Н. И., 1980; Люлько А. В. и соавт., 1981; Русаков В. И., 1988; Roldaan В. А„ Nicolai I. Р., 1989.).

У детей с гипоспадией рано появляется чувство неполноценности, которое тяжело переносится не только больными, но и их родственниками. Психопатизациго личности наблюдают приблизительно у 47% больных (В. П. Колеватых, 1969). Несмотря на это, до настоящего времени отсутствует единое мнение о сроках оперативного лечения. Большинство урологов считает наиболее целесообразным начинать лечение в возрасте одного года (Горяинов В. Ф., 1980; Джавад-заде М. Д. и соапт., 1981; Кузнецов И. Л., 1983; Под-лужный Г. Л., 1987; Русаков В. И., 1988). Раннее хирургическое вмешательство предупреждает возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена, способствует более полноценному их развитию, обеспечивает нормализацию акта мочеиспускания, снижает отрицательные психогенные воздействия па подрастающего ребенка.

Существует более 150 способов оперативного лечения гипоспа-дии, однако вопросы хирургической коррекции этого тяжелого порока развития пе потеряли своей актуальности. Это обусловлено разнообразием форм заболевания, часто сочетающегося с другими аномалиями мочеполовой.системы.

Дефицит пластического материала па вентральной поверхности полового члена отрицательно сказывается па результате операции. Расхождение швов и формирование свищей после уретр;,пластики наблюдают у. 10—40% детей (Поддужный Г. А., 1987; Русаков В. И., 1988; Delman А. В., 1988; Frey Р., Cohen S. I., 1989, Scerz Н. С., Kaplan G. W., Packer М. G., 1989; Wese F. X., 1989.).

В клинике детской хирургии Уральского Государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института при хирургической коррекции гнпоспадии до 1975 года применялись методы Д. Брауна, Дюплея, Цециля, В. П. Колеватых и др. Осложнения в виде полных неудач и образования свищей отмечались у 30% оперированных детей. Неудовлетворенность результатами лечения послужила поводом к пойму способов оперативного вмешательства, которые бы устраняли дефицит местного пластического материала в ходе уретропластпки,

Изыскание эффективных способов лечения пороков развитя уретры, их обоснование, разработка показаний и противопоказани значительное снижение длительности лечения этой группы бол1 ных, своевременная их адаптация имеет медицинское и социалык экономическое значение.

Важным этапом хирургического вмешательства является отв! лен не мочи с помощью зп нцистостомы. Общепринятая ее методик травматична для ребенка. В послеоперационном периоде встреч; ются расхождение швов и нагноеиие раны. Длительно не зажпвак щнй надлобковый свищ приводит к формированию рубцов, рубц< вых деформаций мочевого пузыря. Перечисленных недостатке лишена разработанная нами методика троакарной эпицнстостомш

"Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения гшгоспади у детей с помощью рациональных способов уретропластики.

* Основные задачи" исследования

1. Разработать способы хирургического' формирования не( уретры в зависимости от вариантов дистопии наружного отверсти уретры.

2. Обосновать целесообразность использования в качестг пластического материала лоскутов'кожи крайней плоти н мошонк!

3.'Выяснить Причины осложнений'па различных этапах созд; ийя уретры с'помощью разработанных способов лечения.

4. Разработать адекватную методику отведения мочи в посл( операционном периоде.

Научная новизна

Разработаны'способы формирования .уретры, основанные и "принципе^предварителыюго устранения дефицита пластическог материала путем создания кожной складки из тканей крайне плоти или мошонки, что создает предпосылки для успешного вь: полненпя уретропластики, предупреждает расхождение швов и во; ннкновение свищей.

■Пересмотрена тактика лечения детей с гипоспадией; ограничеш показания к'пластике уретры из местных тканей вентральной по верхности полового члена, определена рациональность использовс ния для уретропластики кожи мошонки и крайней плоти.

Обоснованы принципы отведения-мочи в зависимости'от анато мических вариантов дистопии• наружного отверстия уретры.

2

Практическая значимость

Разработанные способы формирования уретры позволяют спить число осложнений,, по нашим данным, с 30% до 7%, лостигпуть четлнвого косметического эффекта у большинства больных. Снобы эти легко осуществимы в условиях хирургического стационара, требуют специального ннструмсптария. Они основаны на устра-нни дефицита пластического материала, что позволяет избежать ггяжения по линии шва, .является известным залогом успеха опе-цни.

В ходе исследования определены показания к различным- мето: м пластики уретры в зависимости от анатомических вариантов болевания. Даны практические рекомендации по'особенностям еративной техники при формировании уретры.

С целыо отведения мочи при уретропластнке использован моди-щнрованный способ троакариой эпицистостомни, который харак-ризуется простотой технического выполнения и легко осуществил» детей любого возраста. Троакарная эпнцистостома (по разрабо-нпой методике) в сравнении с существующими способами отве-ния мочи не сопровождается осложнениями, обеспечивает адек-|тный отток мочи из мочевого пузыря, создавая благоприятные ловия для полноценной регенерации сшиваемых тканей, преду-|еждает образование свищей.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность сле-пощих учреждений; областной детской клинической больницы > 1, отделения детской хирургии городской больницы скорой медн-шской помощи, областной клинической больницы № 1 г. Екате-шбурга, детском медицинском объединении г. Н-Тагнла, отдела :тской хирургии НИЦ и кафедры, детской хирургии ЦИУВ Москвы.

Апробация работы

Основные положения доложены па годичных конференциях КБ СМП г. Свердловска в 1978 и 1979 гг., в,урологическом общест-г. Свердловска в 1982 г. и на II Всероссийском съезде эндокри-элогов в г. Челябинске в 1991 г.

По материалам исследований опубликовано 10 работ, из них 6 центральной печати, получено два авторских свидетельства па юбретепПе (№ 6494156, 1009431), четыре рационализаторских эедолження.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения

В основу работы положены результаты хирургического лечен 1 176 детей с различными формами гипоспадии в возрасте 4—15 л^ (от 4 до 7 лет было 138 детей, от 6 до 12 — 23, от 13 до 15 лет-15), которые находились на стационарном лечении в клинике де ской хирургии Уральского государственного медицинского инст! тута.

Клиническая картина гипоспадии определяется уровнем смещ ния наружного отверстия мочеиспускательного канала и искривл йием полового члена. В работе использована видоизмененная кла сификация Н. Е. Савченко (1962). При этом мошоночная гипосп дия нами не подразделялась на дистальную, среднюю и мошоно но-промежностную формы, так как в этих случаях применяютс идентичные методы уретропластнки. Вместе с тем считали целее образным разделение стволовой гипоспадии на дистальную, сре; нюю и проксимальную формы, которые требуют использования ра личных способов оперативного пособия.

Распределение больных по клиническим формам гипоспади представлено в таблице № 1.

Таблица

Распределение больных в зависимом от форм гипоспадии

Клиническая форма гипоспадии С искривлением полового члена Без искривления полового члена Всего

Венечная и околовенечная гипоспадия 15 _ 15

Гнпоспадия днеталыюй трети члена 10 15 25

Гипоспадия средней трети члена 30 15 45

Гипоспадия проксимальной трети члена 47 —. 47

Члено-мошоночная 30 — . 30

Мошоночная гипоспадия 10 — 10

Промежностная гипоспадия 4 — 4

ИТОГО 146 # 30 176

Как видно из таблицы, наиболее часто встречается стволова форма гипоспадии (132), Искривление отмечено у 146 больны:

4

аиболее выражено при гипоспадни проксимально» трети полового lena, мошоночной ипромежностной формах.

При обследовании у 19% детей выявлены сопутствующие поро-I развития (крипторхнзм — 17 наблюдении, ротация полового тепа — 3, паховая грыжа — 6, двусторонний уретрогидронефроз— врожденный вывих бедра — 2, врожденный порок сердца — 2, грезия прямой кишки — 3). Чаще всего сопутствующие заболе-зния, особенно крипторхизм и грыжа, наблюдались при мошоноч-эй, а также промежностной гипоспадни.

Хирургическое лечение, проведенное у 176 детей, осущЛтвля-эсь по этапам. Всего произведено 553 операции.

Первый этап оперативного вмешательства — выпрямление пс эвого члена произведено 146 детям. Показанием явилось искрив- . гние полового члена.

Была использована общепринятая методика Лнмберга, состойся в перемещении встречных треугольных лоскутов после лссече-ия рубцовых тканей по вентральной поверхности кавернозных :л. Операция предусматривает перемещение дистальной части эетры в проксимальном направлении. Таким образом, после рас-равления кавернозных тел отмечалось преобладание члено-мошо-эчной и мошоночной форм гипоспадни (соответственно 65 и 22 нападения).

Восстановление недостающей части уретры осуществлялось по эигинальным методикам. В их разработке учитывали предшествующий н собственный опыт и результаты исследования других второв, считая, что лучшим пластическим материалом для созда-ия артифициалыюй уретры является кожа полового члена, мо-юнки и крайней плоти. Лоскуты из этих тканей хорошо кровоснаб-аются, эластичны, способны к росту пропорционально развитию авернозных тел. Их г.окров соответственно видоизменяется при остоянном контакте с мочой.

Поводом к разработке новых способов хирургического лечения шоспадни послужил анализ результатов уретропластики по рас-ространенным методикам Деннис Броуна, Дюплея, Колеватых, [ецнля. Последние, как уже отмечалось, привели к развитию серь-шых осложнений у 40% оперированных больных. Поэтому при ыполнении настоящего исследования была поставлена задача )здания пластического материала, достаточного для формирова-ия адекватно широкой уретры. Задача была решена путем образо-ания кожной складки на вентральной поверхности полового члена з тканей мошонки или крайней плоти с помощью дополнительного, ак бы промежуточного этапа операции. Из этих тканей выкраи-ают лоскут, который перемещают на половой член н подшивают

и виде складки, создавая запас кожи для последующей уретр пластики.

УРЕТРОПЛАСТИКА ¡10 РАЗРАБОТАННЫМ МЕТОДИКАМ

1. Пластика уретры из параллельных складок тканей кранн* плоти. Операция включает два этапа. Первый — формирован двух кожных складок (рис. 1). Из кожи крайней плоти Т-образпь разрезом выкраиваются лоскуты с основанием по боковым повср ностям полового члена. Вертикальный разрез (АВ) проходит I •средней линии крайней плоти, горизонтальный (ВС) — пграллелы венечной борозде. Разрезы с наружных листков образованных ло кутов продолжают на вентральную поверхность члена (СД) } дистопированпого отверстия уретры справа и слева от средней л ннн. Лоскуты перемещают на вентральную поверхность члена и по шивают отдельными швами к краям образовавшихся ран.

Окончательный этап операции выполняют через 4—6 мес. (рис. 5 Производят два параллельных разреза на вентральной поверхнос полового члена от головки до дистопнрованиого отверстия уретр с окаймлением последнего сзади, причем один из них проходит 1 кожной складке (рис. 2). В результате удается сформировать коз ную площадку шириной от 1,5 до 2 см, края ее мобилизуются сшиваются на катетере без натяжения отдельными швами (рис. 26 Образованным кожным лоскутом свободно прикрывается ранев; поверхность, а затем лоскут подшивается к краю раны отдельны» швами (рис. 2в).

2. Пластика уретры из боковой складки тканей крайней плот Разрез проводят через все слои крайней плоти параллельно вене пой борозде (рис. 3,АБ), не доходя до основания лоскута (В) одной стороны на 0,5—0,7 см. Основание лоскута располагает! па боковой поверхности члена у головки. Обязательным условие является сохранение сосудов у основания лоскута. Разрез с вну реннего или наружного листка крайней плоти продолжают на ве тральную поверхность полового члена до дистопированпого отве стия уретры (ВС), отступая от средней липни примерно 0,5 с Сформированный лоскут перемещают на вентральную поверхнос полового члена (АС) и подшивают к краям образовавшей« раны (ВС).

Второй этап — формирование- уретры — выполняется чер< 4—6 месяцев (рис. 4). Производят два параллельных разреза < головки до дистопированпого отверстия уретры с окаймлением < по задней полуокружности (рис. 4а). Один из разрезов проход! по вновь образованной кожной складке. Выкраивается кожная пл и

Р/2..Д.

цадка шириной 1,5—2 см. Края се мобилизуются и сшиваются над сатетером без натяжения отдельными швами (рис. 46). После фор-шрования уретральной трубки оставшуюся часть кожной складки »асслаивают (рис. 4в). Образованный кожный лоскут фиксируют эедкими швами к раневой поверхности члена, свободно прикрывая ;е, а затем подшивают отдельными швами к краю рапы (рис. 4г).

3. Формирование кожной складки из тканей мошонки. Из кожи лошонки выкраивают четырехугольный лоскут (рис. 5, АБСД) с основанием у члепо-мошоночного угла шириной до 2 см и длиной ¡СД), равной длине свободной части полового члена (ДЕ). Затем фоизводят разрез от внутреннего угла основания лоскута до готовки (ДЕ), отступая от средней линии на 0,5 см. Лоскут мобили-¡уется частично с мясистой оболочкой мошонки и сохранением сосудов, проходящих в лоскуте (рис. 56). Мобилизованный лоскут (АВСД) перемещают на вентральную поверхность члена и подши-¡ают к краям рапы (ДЕ)" отдельными швами. Рану на мошонке 'акже ушивают.

Уретропластику выполняют через 4—6 месяцев по методике, "федставлениой в предыдущем разделе.

4. Отведение мочи при уретропластике по поводу гипоспадии.

/спешное проведение уретропластики гипоспадии определяется не •олько созданием достаточного запаса пластического материала на ¡ентральпой поверхности полового члена, но и правильно выбран-1ым методом отведения мочи.

Если на первых этапах операции введение уретрального кате-'ера является общепризнанным мероприятием, обеспечивающим 1ервичное заживление раны, то вопросы дренирования мочевого 1узыря на окончательном этапе являются предметом дискуссий.

Наиболее эффективным способом отведения мочи большинство 1второв считает классическую эпнцистостому. Вместе с тем-наши шблюдения показали, что при наложении надлобкового свища осложнения составляют 7%, . а его заживление длится от 2'до 7 дней.

Нами использован модифицированный способ троакарпоп эпи-шстостомии, при котором используется устройство, разработанное ! клинике, что исключает возможные осложнения (рацпонализа-орское предложение № 529).

Устройство (рис. 6) выполнено в виде катетера 1 и установлен-юго на нем изменяющего угол наклона кронштейна 2 с пазом, в сотором подвижно размещена планка с направляющей втулкой 3 1ля троакара 6, расположенного соосно с концевым отверстием ;атетера при вертикально установленном кронштейне. Кроме того,

t-O

cvl

<5

jif)

Kb

на катетере имеется подвижной наконечник 4 и кашоля 5 для по ведения жидкости к мочевому пузырю.

Совмещение конца катетера в мочевом пузыре и направляюща втулки на передней брюшной стенке обеспечиваает точное попад пне троакара в отверстие катетера.

Цистостомию с использованием устройства выполняют следуг щим образом.

Производят катетеризацию мочевого пузыря катетером с В1 двинутым наконечником и откинутым назад кронштейне! Кронштейн устанавливают в вертикальном положении, наконечш убирают внутрь катетера. Мочевой пузырь заполняют растворо фурациллина через канюлю, после чего направляющая втулка пр1 жимается к передней брюшной стенке путем опускания планк; передвигающейся по кронштейну.

Через отверстие в направляющей втулке в передней брюшнс стенке и мочевом пузыре производится прокол троакаром, которы входит в отверстие на конце катетера (рис .7). Катетер с троак; ром выводится на переднюю брюшную стенку. Кронштейн откидь вается назад. В просвет катетера вводится полихлоршшилова трубка и затем вместе с катетером проводится в мочевой пузыр и фиксируется к коже лигатурой (рис. 8).

Разработанная методика отведения мочи использована в кл! пике у 57 больных; осложнений не возникло ни у одного из них.

Va-с. 7

ЭЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Новые способы формирования уретры, основанные на принципе хання наибольшего запаса пластического материала на вен-лыюй поверхности полового члена с использованием кожи из иней плоти или мошонки являются оптимальными для педиат-еской практики; они позволяют избежать многих осложнений, зечающихся при других способах оперативного лечения. Отме-, что выбор способа формирования уретры определяется уров-расположення наружного отверстия уретры, размерами край-плоти и степенью развития мошонки.

Характер и количество оперативных вмешательств в зависи-ти от формы гипоспаднн представлены в таблице А1? 2.

Таблица 2

Характер операций в зависимости от формы гипоспадии

1ластика уретры ■ использованием Формы гппоспадпн

дистальной трети средней трети 1 проксим. трети 1 члспо-мошоиочная мошоночная промеж-ностная

кожных складок

•фЯЙНСИ плоти 20 16 4 8 — —

ной складки кз

Гшсй плоти 5 14 25 41 9 13

ной складки из

ICH мошонки — — 1 13 13 1

Среди разработанных способов восполнения дефицита пласти-<ого материала па вентральной поверхности полового члена до 1мировання уретры операция с использованием двух кожных адок создаст оптимальные условия для последуюшего этапа стики.

Этот способ может быть использован как операция выбора при оспадии днстальной и средней трети члена, при которых рассто-е от венечной борозды до наружного отверстия уретры в боль-1стве случаев соответствует половине ширины крайней плоти. Среди наблюдавшихся больных у 55 наружное отверстие уретры полагалось в дистальной и средней трети члена. Несоответствие эличестве детей с таблицей № 1 обусловлено тем, что при пер-этапе — выпрямлении полового члена — уретра частично ииз-илась.

Как показано в таблице № 2, у 36 больных создан запас к из двух кожных складок.

В данной группе наблюдений были хорошо развиты кавер ные тела и крайняя плоть, которая в виде «фартука» прикрьп головку полового члена. Каких-либо сопутствующих пороков вития не имелось.

Операция после создания двух кожных складок заканчива. дренированием мочевого пузыря уретральным катетером сроко! 5 дней.

Анализ осложнений показал, что при этом способе их 41 минимально. Отмечен частичный некроз одной из кожных скл; у одного больного, что относилось к этапу начала разработки соба и было связано с пересечением сосудов у основания лоск

Завершающий этап в лечении гипоспадии — формирование уретры протекал в благоприятных условиях: несовпадение у ралыюго и наружного кожного швов, отсутствие натяжения тка создание уретры на небольшом протяжении с достаточным диа ром. Он заканчивался отведением мочи уретральным катете или наложением эпицистостомы, в 5 наблюдениях осуществляв самостоятельное мочеиспускание с первых суток после опера] Надлобковый дренаж удаляли на 7—8 сутки после снятия ш уретральный катетер на 5 сутки. Осложнений в этой группе наб дений не было.

Размеры крайней плоти у 19 больных не позволили использо! этот метод, в связи с чем у них была сформирована одна кож складка из крайней плоти.

В значительной части наблюдений (92 ребенка) имелась п спадия проксимальной трети полового члена и члено-мошопоч ее форма. В таких случаях оказываетсяневозможным использова методики формирования двух кожных складок из тканей край плоти, т. к. расстояние от наружного отверстия уретры до голо полового члена превышает половину ширины крайней плоти. Р тернативной с нашей точки зрения является методика созда запаса кожи путем образования единой складки. Такого рода е шательство выполнено у 68 больных. Во всех наблюдениях от чено хорошее развитие кавернозных тел и крайней плоти. Пос; нее обстоятельство позволило легко переместить выкроенный ) кут до дистопированного отверстия уретры даже при члено-мо ночной форме.

Краевой некроз кожного лоскута на небольшом протяжени 2—3 мм возник в послеоперационном периоде у 7 детей. Одн это осложнение не повлекло за собой повторных операций и повлияло на результаты лечения. Отмечено, что при формирова: одной кожной складки из крайней плоти после снятия повязки 18

сутки позннк отек кожного лоскута, который не повлиял на Заявление швов и исчез через 1,5—2 недели. Окончательный этап — ормнрование уретры — протекал гладко, без осложнений. Отве-гиие мочи осуществлялось с помощью «классического» надлобко-эго дренажа (43 наблюдения) или троакарной эпицистостомии, азработанной в клииике (49). __

Наиболее частым осложнением уретропластнки во всех ее варн-;тах были точечные свищи вновь сформированной уретры — у больных, что составило 9,9%. Возникновение свищей связано с клоненнем в методике формирования уретры и совмещения урет-1льного и наружного кожных швов, что создает условия для |фицирования и нагноения швов.

При расположении наружного отверстия уретры в прокснмаль-ой трети члена и в члено-мошоночном углу с успехом может быть ыполпена операция с использованием двух кожных складок, если азмеры полового члена и крайней плоти соответствуют условиям ля пластики этим способом (12 наблюдений).

Недоразвитие крайней плоти определяет использование мето-нки перемещения тканей мошонки (14 наблюдений).

Таким образом, у больных с гипоспадией проксимальной трети лена и члено-мошоночной формой успешное создание неоуретры озможно после формирования одной кожной складки ил крайней лоти при условии хорошо развитой свободной части полопого лена и крайней плоти.

Лечение мошоночной и промежностнон форм гипоспадии встре-ает дополнительные трудности, так как у больных этой группы асто встречаются множественные пороки развития, и в ряде слу-аев требуется дополнительное обследование для установления ола. Довольно часто имеется недоразвитие свободной части поло-ого члена.

Клиническое обследование показало, что у 8 из 26 больных с тяжелыми» формами гипоспадии имелось недоразвитие мошонки крипторхизм. При одно- и двустороннем крипторхизме формиро-анне уретры проводят после низведения яичек, что позволяет уве-ичить размеры мошонки. Этот момент благоприятно сказывается а последующих этапах лечения, которые проводились через —12 месяцев после низведения яичка.

Восстановление уретры значительно затрудняет недоразвитне вободной части полового члена. В подобных ситуациях 'возникает еобходимость стимулирования развития полового члена (6 наблю-ений). С этой целью применялся тестосгерон-пронионат в масля ом растворе. Больным накладывают повязки с тестостероном-про -

пионатом на половой член. Курс лечения н наших наблюдени: назначался протяженностью в 6—10 дней. Эффект получен от о ного — трех курсов. Отмечалось увеличение члена в полтора раз

Результаты хирургического лечения с так называемыми «тяж лыми» формами дистопии уретры показали, 'что выбор спосо( уретропластики определяется прежде всего состоянием мошонки, также развитием крайней плоти и полового члена.

Так, у 14 детей имелась возможность восполнить дефицит пла тического материала с использованием кожной складки, формиру мой из мошонки. У 12 детей достаточное развитие крайней пло' и небольшое расстояние от головки до члено-мошоночного уп позволило использовать кожную складку из крайней плоти. П{ окончательном этайе уретропластики накладывалась троакарн; эпицистостома по методике, принятой в клинике. Цистостомическ; трубка удалялась на седьмые — девятые сутки.

В этой группе детей образование точечных свищей отмечено трех больных; свищи локализовались в области мошонки, чт можно связать с трудностями выполнения одного из условий нера общения уретрального и наружного кожного швов. Нельзя не уч; тывать расположения зоны оперативного вмешательства око„г анального отверстия.

Таким образом, из 176 операций первичной уретропластики м получили хорошие результаты у 162 больных. Осложнения в ви; точечных свищей отнесли к удовлетворительным результата! Осложнения при окончательном этапе уретропластики по наши методикам составляли 7,8%.

Отдаленные результаты - лечения прослежены от одного год до 5 лет. В их оценке учитывают следующие показатели: вид поле вого члена, наличие или отсутствие искривления, диаметр нарун ного отверстия уретры, диаметр уретры, характер мочеиспускани) наличие или отсутствие свищей, данные уретрографии.

Хороший результат достигнут у 162 больных. Половой член вь прямлен, кавернозные тела не деформированы. Мочеиспускател! ный канал у всех больных исследован бужами. Образованная урет ра имела широкий диаметр, эластична. Цистография во время миь ции произведена у 102 пациентов. Контуры уретры ровные. Ак мочеиспускания больные совершают стоя, хорошей, напряженно струей.

Удовлетворительные результаты получены у 4 больных. Сужс ние наружного отверстия уретры выявлено у двух из них; оно уст ранено блокированием меатуса, у трех на цистограммах отмечалос расширение неруретры. После окончания мочеиспускания в уретр скапливалась моча, которую приходилось выжимать пальцам! 2>)

одного ребенка на цистограмме выявлено незначительное суже-ie уретры, что подтверждено при ее катетеризации.

Неудовлетворительных результатов не зарегистрировано. Точеч-ле свищи, развившиеся у 10 детей, ликвидированы дополиитель->ши операциями.

Таким образом, мы не имели ни одного наблюдения, когда раз-аботанные методики не позволили бы восстановить мочеиспуска-:льнын канал в анатомическом и функциональном отношении.

ВЫВОДЫ

1. Методы пластики уретры, основанные на принципе создания maca пластического материала на вентральной поверхности ноло->го члена, создают условия для успешного хирургического лечо-1Я гипоспадии у детей.

2. Разработанный способ восполнения дефицита кожи путем >здания двух складок, формируемых из ткани крайней плоти, соз-ает оптимальные условия для уретропластикн.

3. Выбор способа уретропластикн зависит от форм гипоспадии, ззмеров крайней плоти и мошонки, сопутствующих пороков раз-1тия гениталий.

4. При гипоспадии дистальной и средней трети члена с хорошо азвитой крайней плотью, когда половина ширины ее соответствует зсстоянию от головки до дистопированного отверстия уретры, глесообразно предварительное формирование двух кожных скла-ж из крайней плоти.

5. При гипоспадии проксимальной трети полового члена и чле-э-мошоночной форме,для устранения дефицита пластического ма-:риала показано формирование одной кожной складки из тканей зайней плоти.

6. Мошоночная и промежностная формы гипоспадии с недоста-очным развитием крайней плоти определяет показания для обра-ования кожной складки из тканей мошонки.

7. Причинами осложнений уретропластикн при оперативном ле-еинй'гипоспадии по разработанной методике явились отклонения

методике формирования кожной складки и совмещения урет-алыюго и наружного кожного швов, а также дефекты ведения ольных в раннем послеоперационном периоде.

8. Дифференцированный подход к выбору способа уретроплас-

нкн позволяет создать уретру достаточного диаметра с разобще-

ием уретрального и наружного кожного швов, что дает возмож-

ость снизить количество осложнений с 30 до 7,8%.

....... ... 21

9. Разработанный способ троакарнон эпицистостомии являете оптимальным для отведения мочи в послеоперационном перпо/и

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с гипоспадией для профилактики осложнений, связа! ных с формированием неоуретры, показано использование спосг бов хирургической коррекции данного порока, основанных на прш ципе создания кожной складки из крайней плоти или мошонки.

2. При гипоспадии дистальной, средней и проксимальной трет члена рационально формирование кожной складки из крайне плоти.

3. Сочетание гипоспадии с крипторхнзмом и недоразвитием мс тонки определяет необходимость предварительного низведени яичка, а затем формирования кожной складки из крайней плот1

4. Формирование кожной складки из тканей мошонки показан при члено-мошоночной, мошоночной и проме'кностной форма

. . гипоспадии.

5. Способ отведения мочи зависит от уровня дистопии отверсти уретры. При гипоспадии дисталыюй и средней трети члена пр уретропластике возможно отведение мочи с помощью уретральног катетера или эпицистостомы, при остальных формах оптимальньп вариантом является надлобковый дренаж.

6. Методом выбора отведения мочи у детей при создании нес уретры проксимальной, члено-мошоночной, мошоночной и промеж постной формах гипоспадии является троакар.ная эпицистостом;

Применение видоизмененной троакарной эпицистостомы пчзве ляет уменьшить травматйчность оперативного вмешательства и а кратить время заживления надлобкового свища.

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение гипоспадии у детей по видоизмененном методу. Специализированная помощь в хирургии.— Свердлове! 1978, с. 274—276. .

2. Исходы урётропластики при гипоспадии дистальной. и ере; ней трети члена у детей, в книге: Вопросы организации и резул; таты лечения больных с неотложными заболеваниями.— Свер/ ловск, 1979, с. 140—141.

3. Ближайшие и отдаленные результаты урётропластики пр тяжелых формах гипоспадии у детей, там же, с. 142—143.

■ ю