Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическая коррекция гипоспадии у детей

На правах рукописи

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005562963

Ростов-на-Дону, 2015

7 ОКТ 21)15

005562963

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор - Акрамов Наиль Рамилович

доктор медицинских наук, профессор, - Коган Михаил Иосифович Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Зоркин Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерство здравоохранения Российской Федерации, заведующий урологическим отделением. Рудин Юрий Эдвартович - доктор медицинских наук, доцент,

Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский

радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделом детской урологии.

Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 29 » октября 2015 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Гипоспадия является частой аномалией половых органов, которая встречается в 1 случае на 200-300 рожденных мальчиков. Ежегодно в отечественной и зарубежной литературе сообщается о новых способах и модификациях ранее предложенных видов оперативной коррекции гипоспадии у детей и взрослых. А.К. Файзулиным (2001, 2003) за последние 15 лет описано более десяти собственных модификаций операций при различных формах гипоспадии. Ю.Э. Рудин (2000, 2003, 2013) сообщает об изменении ряДа оперативных вмешательств в зависимости от размеров головки полового члена, состояния уретральной площадки, искривления полового члена. В других работах был предложен более широкий спектр рекомендованных операций. Так, Mouriquand и Mure (2004) для аугментации наряду с onlay пластикой предлагали метод Mathieu, а для замещения уретры - Asopa или Duckett, а также использование свободного лоскута слизистой ротовой полости. Кроме того, для замещения короткого недостающего отрезка уретры - операцию Koff. Как видим, перечень методик достаточно широк и они основаны на разных принципах уретропластики (flip-flap, тубуляризация flap или graft, мобилизация и продвижение нативной уретры). Если к вышеописанным способам хирургической коррекции гипоспадии добавить принцип Thiersch-Duplay для тубуляризации, то получится почти полный перечень возможных способов реконструкции уретры, что, на наш взгляд, избыточно разнообразно.

В работе Baskin и Ebbers (2006) к операциям GAP, Snodgrass, Mathieu при дистальной гипоспадии добавляют методику MAGP1. Для замещения рекомендуется операция Bracka. Hayashi и Kojima (2006) ко всему изложенному выше вместо метода Duckett рекомендуют методику Koyanagi (и ее модификации) для полной реконструкции уретры. Наконец, Djakovic et al. в 2008 г. рассматривают те же операции, но в случае необходимости пересечения уретральной площадки используют свою методику, основанную на работах S.Perovic.

Несмотря на огромное разнообразие описанных операций, они далеко не всегда успешны и нередко требуются повторные вмешательства. В литературе сообщается значимая разница в частоте осложнений после хирургического вмешательства, даже при применении одной и той же методики разными авторами (Савченко Н.Е., 1962,1974; Ширяев Н.Д., 2012). Так, описывается возникновение осложнений при дистальных формах от 3% до 30%, при срединных - от 5% до 50%, при проксимальных - от 9% до 100% (Савченко Н.Е., 1962,1974; Аникеев A.B., 2003; Продеус П.П., 2003; Вилков В.И., 2010; Ширяев Н.Д., 2012). В связи с этим выбор оптимального способа хирургического лечения сопряжен с особой трудностью для детских хирургов и урологов, имеющих опыт в реконструктивной хирургии пороков развития мочеполовой системы. Предпочтение виду операции отдается в зависимости от ряда факторов. Выбор способа операции авторы публикаций связывают с размерами полового члена и его головки, выраженностью искривления полового члена, наличием крайней плоти (Аникеев A.B., 2003; Продеус П.П., 2003; Рудин Ю.Э., 2008; Вилков В.И., 2010; Ширяев Н.Д., 2012; Akhavan А., 2014). Одним из важных моментов является уровень расположения меатуса на вентральной поверхности полового члена. При этом, чем проксимальнее располагается меатус, тем многообразнее становится выбор операций (Рудин Ю.Э., 2003; Файзулин А.К., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; Mouriquand P.D.E., 2004). Кроме того, до сих пор ведется дискуссия в отношении выбора между одномоментными операциями и этапными (Савченко Н.Е., 1962,1974; Файзулин А.К., 2003; Суходольский A.A., 2011; Ширяев Н.Д., 2012). И если в отношении дистальных

форм большинство авторов склоны к одномоментному устранению порока, то при срединных и проксимальных формах гипоспадии подходы значимо разнятся (Савченко

H.Е., 1962,1974; Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012). Ряд авторов сообщают о применении только одномоментных операций, другие предпочитают разделять пациентов, выставляя показания к этапности в зависимости от формы гипоспадии. Целый ряд клиник сообщает о лечении срединных и проксимальных форм только двухэтапными методиками (Ширяев Н.Д., 2004; Суходольский A.A., 2011; Yang Т., 2014). Другие клиники сообщают о применении многих различных способов операции, что затрудняет понимание на чем основывается выбор той или иной методики в оперативном лечении гипоспадии у детей (Ширяев Н.Д., 2004; Karakus O.Z., 2013).

Особой группой являются дети с ранее проведенными хирургическими вмешательствами, у которых имеется выраженный рубцовый процесс и дефицит местного пластического материала. Результаты повторного лечения гипоспадии по данным разных авторов значимо отличаются - осложнения встречаются от 10% до 90% (Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; Safvat A.S., 2013). При этом предложенб многообразие методик, направленных на устранение возникающих осложнений, предлагаются разнообразные подходы к этапности при необходимости повторной операции (Продеус П.П., 2003; Ширяев Н.Д., 2012; Safvat A.S., 2013).

Несмотря на все имеющиеся трудности лечения пациентов с гипоспадией, к результатам операции предъявляются все большие требования, как функционального, так и косметического характера.

Еще S. Duplay в 1874 году писал о возможности формирования уретры из кожи вентральной поверхности полового члена. В конце 20 века W. Duckett (1980) обозначил, в целом ряде работ, важность сохранения на вентральной поверхности кожной пластинки от нативного меатуса до верхушки головки (уретральной площадки).

В 1994 году W. Snodgrass предложил метод уретропластики путем тубуляризации рассеченной уретральной площадки (TIP). В последние десять лет все больше специалистов отдают предпочтение операции TIP при выборе способа хирургической коррекции гипоспадии (Ширяев Н.Д., 2011).

Особенно сложным остается выбор способа уретропластики при повторных вмешательствах, при этом сохранение даже рубцово-измененной уретральной площадки с использованием свободных слизистых трансплантатов дает больным шанс на выздоровление с высоким процентом положительных результатов.

Несмотря на нарастающую популярность за рубежом пластик с сохранением уретральной площадки, в России эти процедуры, судя по отсутствию публикаций, все еще не нашли адекватного применения.

При этом работы W. Duckett (1980) и W. Snodgrass (2003) показывают, что существует расхождение в самом понятии уретральной площадки. Очевидным становиться, что необходимо пересмотреть сам подход к уретральной площадке и определить важность ее сохранения.

Цель: повысить эффективность оперативного лечения гипоспадии у детей. Задачи:

I. Усовершенствовать технику операции TIP при дисталыюй гипоспадии и изучить результаты ее использования в сравнении с операциями MAGPI, Mathieu и TIP.

2. Определить показания и исследовать эффективность перемещающей уретропластики при дистальной гипоспадии у детей.

3. Оценить косметический результат реконструкции крайней плоти при авторской модификации операции TIP.

4. Модернизировать технику операции TIP при срединной гипоспадии и сравнить результаты ее использования с операциями Mathieu, Duplay, OIF и TIP.

5. Провести анализ эффективности авторской модификации операции TIP для проксимальной гипоспадии при устранении искривления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки.

6. Выявить факторы и определить их влияние на частоту осложнений, с целью оптимизации выбора методики оперативного лечения гипоспадии при дисталыюй и проксимальной формах порока.

7. Разработать алгоритм выбора методики оперативного лечения различных форм гипоспадии.

Научная новизна:

Впервые доказано, что рассечение уретральной площадки Y-образным разрезом предотвращает развитие меатостеноза и обструктивного мочеиспускания при оперативном лечении гипоспадии у детей.

Впервые доказано, что распространенность и степень диспластических изменений дистальной уретры ограничивает использование перемещающей уретропластики.

Впервые доказано, что нет существенных отличий при оценке косметических результатов оперативного лечения гипоспадии родителями пациентов и оперирующим хирургом.

Впервые определена возможность использования методик уретропластики с сохранением уретральной площадки при проксимальной гипоспадии у детей.

Впервые установлено, что спонгиопластика, несмотря на повышение травматичное™ операции, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Практическая значимость работы:

1. Разработан способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков (авторская модификация операции TIP). Патент на изобретение №2435527 «Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков» (RU 2435527), дата публикации: 20 Июня, 2011; начало действия патента: 15 Декабря, 2009.

2. Разработана карта оценки хирургом косметического результата операции при гипоспадии.

3. Разработана анкета оценки родителями пациента косметического результата операции при гипоспадии.

4. Сформулированы критерии отбора пациентов для реконструкции крайней плоти. Предложена классификация осложнений препуциопластики, сроки и способы их устранения.

5. Определены критерии интраоперационного отбора пациентов, у которых возможно использование методик уретропластики не связанных с пересечением уретральной площадки.

6. Разработан алгоритм выбора методики пластики уретры в зависимости от формы гипоспадии.

Положения выносимые на защиту

В технику операции TIP при дистальной гипоспадии внесены изменения: при рассечении уретральной площадки разрез формируется в виде буквы Y, наложение первого наводящего шва на дистальный отдел неоуретры, что предотвращает чрезмерное продление непрерывного шва при тубуляризации дистальнее этой точки. Новые элементы операции профилактируют развитие меатостеноза. Модификация операции TIP повышает ее эффективность при лечении дистальной гипоспадии у детей на 17,2% в сравнении с ее классическим вариантом, на 20,2% в сравнении с операцией MAGPI и на 18,6% с операцией Mathieu. Введение модификации в операцию TIP при срединной гипоспадии повысило ее эффективность на 43,7% в сравнении с классическим вариантом, на 31,0% в сравнении с операцией Mathieu, на 38,1% с onlay island flap (OIF) и на 88,1% с операцией Duplay.

Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии нецелесообразно применять при дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и верхушкой головки, превышающем 1 см. Соблюдение таких показаний к перемещающей уретропластике позволяет снизить частоту осложнений до 3%.

Реконструкцию крайней плоти необходимо проводить со сшиванием её в три слоя: в начале - внутренний, затем - срединный (мясистый) и в завершении - наружный листки. Противопоказанием к реконструкции крайней плоти является эктопия срединного листка на дорсальную поверхность и его отсутствие в краях расщепленного препуция. При соблюдении вышеперечисленных аспектов косметическая эффективность реконструкции крайней плоти в ходе выполнения авторской модификации операции TIP при дистальной гипоспадии составляет 97,2-97,5%.

При проксимальной форме гипоспадии использование авторской модификации операции TIP возможно только при устранении искривления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки. Достижение выпрямления кавернозных тел без пересечения уретральной площадки осуществляется последовательными техническими приемами: мобилизацией спонгиозы, проксимальной мобилизацией нативной уретры, мобилизацией уретральной площадки со спонгиозой, корпоропластикой. Пошаговое выполнение технических приемов позволяет достигнуть выпрямления кавернозных тел полового члена без пересечения уретральной площадки в 93,3% наблюдений. Введение модификации в операцию TIP при проксимальной гипоспадии повысило ее эффективность на 45,0% в сравнении с операцией OIF и на 75,0% операцией Duplay.

Основными факторами, влияющими на частоту послеоперационных осложнений, являются степени проксимального смещения меатуса и искривления кавернозных тел полового члена, а также количество ранее выполненных оперативных вмешательств. Соотношение частоты послеоперационных осложнений при проксимальной и дистальной гипоспадии неизменно вне зависимости от методики операции.

Алгоритм, выбора методики оперативного лечения различных форм гипоспадии включает в себя: перемещающая уретропластика, авторская модификация TIP, Snodgraft и Bracka. Все операции основаны на создании неоуретры из нативной уретральной площадки, а также при ее гипоплазии - аугментации трансплантатом, а при ее отсутствии - создание неоплощадки из трансплантата. Данный подход позволил снизить количество осложнений при оперативном лечении всех форм гипоспадии у детей в два раза с 31,9% до 14,8%.

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Разработанный алгоритм выбора одномоментных или поэтапных видов пластики уретры в зависимости от формы гипоспадии и модификация операции TIP внедрены в ГУ «Республиканская детская больница» МЗ Республики Коми, ГБУ Ростовской области «Областная детская больница», ГБУ здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г.Выжлецова», ГУЗ «Клинической больнице СМП» г. Волгограда, ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ Республики Татарстан», УЗ «2-я городская детская клиническая больница» г. Минск, Республика Беларусь, МБУЗ «Мурманская детская городская клиническая больница», что подтверждено актами о внедрении.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедре детской хирургии Казанского ГМУ, кафедре детской

хирургий Северного ГМУ (Архангельск), кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Ростовского ГМУ, кафедре хирургических болезней №1 и №2 Коми филиала Кировской ГМА.

Исследование одобрено Локальным Этическим Комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Казанского государственного медицинского университета Минздрава России (выписка из протокола №10 заседания Бюро от 23 декабря 2014 г).

Основные положения работы доложены на: Научно-практической конференции детских хирургов Республики Коми (Сыктывкар, 2007), IX Российской школе оперативной урологии (Ростов-на-Дону, 2008), I съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2008), VII Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2010), Мастер-классе по детской урологии «Гипоспадия новые методики хирургического лечения» (Ростов-на-Дону, 2010), 6-ом конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Куба, Гавана, 2011), II съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2011), Мастер-классе по гипоспадии (Мурманск, 2013), Мастер-классе по детской урологии (Волгоград, 2013), X Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), III съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2013), XI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2014), XIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детский хирургии» (Москва, 2014), IV Всероссийской школе по детской урологии-андрологии «Реконструктивно-пластические операции, эндовидеохирургия в детской урологии-андрологии. Нарушения мочеиспускания у детей» (Москва, 2015).

По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 11 публикаций в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Издано 2 монографии. Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков» (RU №2435527).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 61 таблицами и 124 рисунками. Список литературы включает 41 отечественных и 294 иностранные публикации.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, и в Государственном учреждении «Республиканская детская больница» Министерства Здравоохранения Республики Коми.

МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анамнестическая характеристика больных

В основу работы положены результаты обследования и оперативного лечения 338 пациентов с гипоспадией в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, наблюдавшихся в Коми республиканской детской больнице г. Сыктывкара (главный врач Кустышев И.Г.) за период с 1998 по 2014 годы. В исследование не включали детей с врожденным

искривлением полового члена, которые при оперативном лечении не требовали проведение уретро пластики.

Пациенты разделены на три группы. В первую группу включено 204 (60,4%) пациента с дистальной формой гипоспадии, во вторую - 83 (24,5%) со срединной формой, третью группу составил 51 пациент (15,1%) с проксимальной формой гипоспадии.

Исследовали: возрастной состав пациентов, анамнез заболевания, способы хирургического лечения мальчиков с гипоспадией. Возрастной состав пациентов с гипоспадией отражен в таблице №1.

Таблица №1

Возрастной состав детей с гипоспадией (п=338) _

Возраст 1 группа 2 группа 3 группа ВСЕГО

< 1,5 лет 62 (30,4%) 15(18,1%) 18(35,3%) 95 (28,1%) Pi_2=0.047 Р,.3=0.613 Р2-З=0.042

1,5-3 года 50 (24,5%) 17(20,5%) 14 (27,5%) 81 (24,0%) Pij=0.567 Р,.з=0.794 Р2-з=0.470

4-7 лет 59 (28,9%) 25 (30,1%) 11 (21,6%) 95 (28,1%) Р,.2=0.953 Р].з=0.365 Р2-з=0.360

> 7 лет 33(16,2%) 26(31,3%) 8(15,6%) 67 (19,8%) Pi.2=0.007 Р 1.з=0.913 Р2-з=0.068

Всего 204(100%) 83 (100%) 51 (100%) 338 (100%)

Как видно из таблицы №1, наибольшее число пациентов (52,1%) было в возрасте до 3 лет. Достоверно меньшее число детей до 1,5 лет во второй группе обусловлено более поздним обращением для оперативного лечения (р<0,05), что подтверждается достоверно большим числом пациентов со срединной формой в возрасте старше 7 лет.

У 16 пациентов при клиническом исследовании обнаружены сопутствующие андрологические поражения. Достоверной разницы по наличию андрологической патологии в группах не выявлено. Во всех случаях детям производили симультанные операции одновременно с коррекцией гипоспадии. Таким образом, нами было выполнено 5 орхиопексий при крипторхизме, 5 лапароскопических герниорафий при незаращении влагалищного отростка брюшины, 3 операции Бергмана по поводу изолированной водянки яичка, и одна операция Паломо при варикоцеле.

Сопутствующая урологическая патология отмечена у 4 детей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у 2 (1,0%) пациентов - из 1 группы и у 1 (1,2%) - из второй. Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса во всех случаях была II, и не потребовала оперативного лечения. У одного (2,0%) пациента из 3 группы была проведена операция по поводу обструкции лоханочно-мочеточникового соустья.

Все пациенты (родители детей) жаловались на неправильно сформированный половой член, большинство из них 92,0% отмечали неправильное направление струи при мочеиспускании. Искривление беспокоило 38,2% пациентов, ротация - 16,6%. Только у 20,7% детей родители обращали внимание на сужение струи при мочеиспускании и/или длительное время мочеиспускания.

При оценке меатуса сужение выявлено во всех группах в 38,8%. Рубцозая деформация меатуса отмечена у пациентов ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу гипоспадии. Искривление и ротация полового члена при оценке отмечена в 44,4% и 22,2% соответственно. Это несколько выше, чем предъявляемые жалобы пациентами и связанно с профессиональной оценкой состояния полового члена врачом перед операцией. Транспозиция и расщепление мошонки отмечена у детей с более тяжелой (проксимальной) формой гипоспадии в 12 случаях.

Всем пациентам в трех группах выполняли общепринятые клинико-лабораторпые исследования (общий анализ крови, иммуноферментный анализ на ВИЧ, НЬз-аг, гепатит С, ИЛУ и общий анализ мочи) и консультации специалистов (педиатр, оториноларинголог, при необходимости узкие специалисты) перед проведением плановой операции.

Из 338 мальчиков первичных пациентов (ранее не оперированных) поступило 319 (94,4%), до поступления к нам уже были оперированы 19 (5,6%) (вторичные). Распределение первичных и вторичных пациентов в группах представлено в таблице №2. При этом вторичных пациентов при дистальной форме гипоспадии было достоверно меньше (р<0.001).

Таблица №2

Соотношение первичных и вторичных пациентов в группах__

Пациенты 1 группа 2 группа 3 группа ВСЕГО

Первичные 203 (99,5%) 74 (89,2%) 42 (82,4%) 319 (94,4%)

Вторичные 1 (0,5%) 9(10,8%) 9(17,6%) 19(5,6%) Р,.2=0.000 Р,. з=0.0000 Р2.3=0.369

Всего 204(100%) 83 (100%) 51 (100%) 338 (100%)

До поступления в отделение урологии ГУ РДБ 19 пациентам проведены различные операции в других лечебных учреждениях. По 1 операции выполнено 9 детям, 2 вмешательства - у 8, 3 операции - у 2 детей, всего выполнена 31 операция.

Инструментальные методы исследований

При обследовании пациентов были использованы данные инструментальных методов обследования с применением современной эндоскопической и уродинамической аппаратуры.

Эндоскопическое исследование проводили детским цистоуретроскопом KARL STORZ 9,5/11 Ch. с оптикой HOPKINS II прямого видения 0° и 30°. Уретроцистоскопия проведена 27 детям с проксимальными формами гипоспадии для исключения/выявления урогениталыюго синуса.

Урофлоуметрию (УФМ) выполняли на уродинамической системе DELPH-UDS-94-ВТ производства LABOR1E MEDICAL TECHNOLOGIES (Канада).

Исследование проводили у детей старше 3-5 лет с 2004 года с целью выявления обструкции в послеоперационном периоде (меатостеноз, стриктура). Критерием наличия обструкции считали снижение средней скорости мочеиспускания (Q mid) до 5 мл/с и ниже. УФМ была проведена в 1 группе у 98 (48,0%) пациентов, у 42 (50,6%) - во второй, и в третьей группе - 28 (54,9%) детям.

Хирургическое лечение мальчиков с гипоспадией

Всем пациентам, вошедшим в исследование, было проведено хирургическое лечение. Всего выполнено 435 операций. В первой группе оперировано 204 мальчика, которым произведено 226 операций. Во второй группе оперативное пособие выполнено

у 83 детей, им произведено 122 операции. В третьей группе выполнено 87 операций у 51 пациента. Все операции детям проводили в отделении с соблюдением общих принципов вне зависимости от групп. Для проведения уретропластики использовали рассасывающийся шовный материал polydioxanone (PDS), для швов на коже-polyglactin (Vicryl). При уретропластике использовали нить размером 6/0, 7/0 у детей до 7 лет, старше данного возраста нить - 5/0. Мы применяли Vicryl 5/0 с иглами RB-1 PLUS 17mm '/2с и RB-2 13mm 'Ac, Vicryl 6/0 с RB-2 13mm Vic и S-24 8,0mm %с SPATULA, PDS*II 6/0 с иглой RB-2 13mm 'Ac, PDS*II 7/0 с иглами BV175-6 8.0mm 3/8с и С-1 13mm 3/8с. При уретропластике использовали 2 ряда швов: первый непрерывный внутрикожный (subcuticular) шов, второй -производили простыми отдельными швами, не прокалывая насквозь стенку уретры. Кожу ушивали простыми отдельными швами. С 2010 года использовали в работе индивидуальные бинокулярные лупы фирмы "Designs for Vision" с 2,5-кратным увеличением. На этапе первоначальных разрезов гемостаз осуществляли введением адреналина (разведение 1:100 000) в область венечной борозды, меатуса и вокруг уретральной площадки. По ходу операции использовали электрокоагуляцию и точечную монополярную, и биполярную. Мы всегда использовали турникет, накладываемый на основание полового члена, что надежно приводило к остановке кровотечения из его головки и тканей губчатого тела. Время, на которое накладывали турникет, не превышало 20-30 минут.

При всех применяемых методах операции соблюдали основные принципы гипоспадической хирургии, включающие в себя минимальную травматизацию тканей, использование для пластики только хорошо кровоснабжаемых тканей и сшивание их без натяжения на всех этапах оперативного вмешательства.

Для отведения мочи оставляли тот же катетер, на котором формировалась неоуретра. Наиболее часто использовали катетер 6F, у детей старшего возраста 8F или 10F. Цистостомию производили у детей из второй и третьей групп, у которых при повторной пластике уретры использовали свободный лоскут слизистой мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде использовали компрессионные (давящие) повязки и клейкую прозрачную биомембрану (Tegaderm или Askina Derm). С целью обезболивания назначали парацетамол каждые 4 часа в комбинации с ибупрофен каждые 6 часов в раннем послеоперационном периоде.

В первой группе производили операции: меатотомия, MAGPI, MATHIEU, перемещающая уретропластика, TIP, модификация операции TIP.

Во второй и третьей группах производили операции: выпрямление полового члена, меатотомия, MAGPI (meatal advancement glanuloplasty inclusive), Mathieu, Duplay, OIF (Onlay Island Flap), Duckett, Hodgson III, Onlay-tube-onlay, Hendren.

Для оценки отдаленных результатов пациентов приглашали на осмотр через 3 месяца после операции и через 1 год, в дальнейшем нами рекомендовался ежегодный осмотр детского уролога-андролога до достижения пациентом 18 лет.

Отдаленный результат через 3 месяца оценен у всех пациентов, включенных в исследование. Через 1 год после операции у 269 (79,6%). Через 3 года осмотрено 219 (64,8%) из них, контроль через 5 лет и более проведен у 82 (24,2%). При контрольном осмотре оценивали внешний вид полового члена, при необходимости проводили калибровку уретры возрастным размером катетера №8-12F. При опросе у родителей уточняли характер мочеиспускания: наличие напряжения мышц живота при мочеиспускании, длительность мочеиспускания, частоту. При наличии жалоб проводилась УФМ, если позволял возраст пациента. Так же уточняли наличие или отсутствие искривления полового члена при спонтанных эрекциях у детей.

Статистический анализ

Результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC Intel Celeron-2200/512MB-500GB-256MB с использованием офисной программы Microsoft Office 2010 (профессиональный выпуск) и оригинальной программы Вахитова Ш.М. «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности» (Казань, 1999). Построение диаграмм и рисунков проводили в операционной системе Windows ХР professional с использованием программ Microsoft Office 2003 SP-2, Adobe Photoshop 7.0 и Corel Draw 12.0.

Статистическую обработку результатов осуществляли в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы «Statistica 6.0». Характер распределения количественных признаков оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применяли методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка -критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивали по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей - по х2-критерию Пирсона.

ДИСТАЛЬНАЯ ГИПОСПАДИЯ

Методики оперативного лечения дистальной гипоспадии у детей

Меатотомию использовали как подготовительный этап крайне редко в начале нашей работы. Меатус рассекали поперечно ножницами на 2-3 мм по вентральной поверхности, ушивания краев не производили. Мочевой катетер не устанавливали. Всего данная операция у детей 1 группы проведена в 6 (2,9%) случаях.

Операция MAGPI была нами произведена у 13 (6,4%) пациентов. А операция MATHIEU-у 11 (5,4%) пациентов.

Перемещающая уретропластика нами проведена у 33 (16,2%) детей. Важно, что применение данной рперации возможно только при дистальных формах по очень четким показаниям:

• операция не может быть применена при наличии дисплазии уретры проксимальнее меатуса, т.к. мобилизация диспластичного отдела уретры может сопровождаться ее повреждением, что в дальнейшем может привести к образованию свища или расхождению головки полового члена;

• операция не может быть применена при диастазе от меатуса до верхушки головки, превышающем 1 см. При слишком большом диастазе перемещение уретры может привести к вторичному искривлению полового члена, либо вследствие натяжения может стать причиной расхождения головки и смещению меатуса на прежнее место.

Операция TIP нами проведена у 35 (17,1%) детей с дистальной формой гипоспадии. Данную операцию мы проводили так, как она была описана W. Snodgrass в 1994 году.

Авторская модификация операции TIP нами разработана в 2004 году, и на нее получен Патент на изобретение №2435527 «Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков» (RU 2435527).

Модифицированным методом операции TIP нами пролечено 106 (52,0%) детей из Первой группы.

Результаты хирургического лечения дистальной гипоспадии

Итак, при дистальной форме гипоспадии 204 детям производилось оперативное вмешательство 5 методиками.

Меатотомия производилась 6 пациентам как предварительный этап лечения. В дальнейшем родители троих детей от уретропластики отказались. Оставшимся 3 детям произведена операция Mathieu.

Операция MAGPI проведена 13 детям. У троих выявлены осложнения (23,0%). Операция Mathieu как первичная пластика произведена 11 детям и у 3 после меатотомии, всего данный вид вмешательства применен у 14 пациентов с дистальной формой гипоспадии. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 3 (21,4%) пациентов.

Перемещающая уретропластика нами проведена у 33 (14,8%) детей из первой группы пациентов. Осложнение после перемещающей уретропластики нами получено у 1 пациента (3,0%).

Операция TIP нами проведена у 35 детей с дистальной формой гипоспадии. Осложнения после проведения классической операции TIP отмечены у 7 (20,0%) детей. Осложнения, потребовавшие повторной операции, отмечены у 5 (14,2%) детей. Важно также отметить, что ни у одного ребенка для устранения осложнения не потребовалось проведения повторной реконструктивной операции, и все они устранены небольшими и непродолжительными оперативными пособиями.

Модифицированным методом операции TIP нами пролечено 106 детей. Осложнения после операции отмечены у 3 (2,8%) детей.

Обобщенные результаты оперативного лечения дистальной гипоспадии представлены в таблице №3.

Таблица №3

Хирургические результаты лечения дистальной гипоспадии_

Операция Количество пациентов Осложнения Повторная операция Излечено пациентов

Меатотомия 6(3)* - 0(3)** 3 (50,0%)

MAGPI 13 3 (23,0%) 0 (3)** 10(76,9%)

MATHIEU 11(3)* 3(21,4%) 3 (21,4%) 11 (100,0%)

Перемещающая уретропластика 33 1 (3,0%) 1 (3,0%) 33 (100,0%)

TIP 35 7 (20,0%) 5 (14,2%) 35 (100,0%)

Авторская модификация TIP 106 3 (2,8%) 2(1,9%) 106(100,0%)

Всего: 204 15 (7,4%) 10 (4,9%) 198 (97,1%)

* В скобках указаны пациенты, которым произведены две операции

** В скобках указаны пациенты, отказавшиеся от дальнейшего оперативного лечения осложнений

При оценке результата уретропластики при дистальной гипоспадии мы получили излечение у 199 (97,1%) мальчиков, родители 6 (2,9%) пациентов от дальнейшего лечения отказались.

Для оценки функционального результата лечения дистальной гипоспадии мы проводили контрольную урофлоуметрию не раньше чем через 1 год после операции. Всего контрольная УФМ произведена 98 (48,0%) пациентам из 204 оперированных.

Контрольная УФМ после операции MAGPI из 13 пациентов проведена 9 (69,2%). Как оказалось, у 4 мальчиков (40,0%) скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. После операции Mathieu из 14 детей УФМ проведена у 10 (71,4%). По

данным распределения у 3 больных (33,3%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалось как обструктивное мочеиспускание. УФМ после перемещающей уретропластики из 33 пациентов проведена 12 (36,7%). Установлено, что у 1 ребенка (8,3%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции TIP из 35 пациентов проведена 4 (28,6%). По данным распределения у 4 мальчиков (28,6%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после авторской модификации операции TIP из 106 пациентов проведена 53 (50,0%). По результатам исследования у 3 детей (5,7%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание.

Оценку косметического результата приводили на основании анализа карт заполненных хирургом не менее чем через 1 год после проведенной операции. Всего было заполнено 162 карты. Результат анализа карт представлен в таблице №4.

Как видно из данных приведенных в таблице №4, наивысший косметический результат показывают операция перемещающей уретропластики, TIP и авторская модификация операции TIP. Результат обработки 162 карт, заполненных родителями, представлен в таблице №5.

Таблица №4

Оценка косметического результата оперативной коррекции гипоспадии у детей

хирургом

Операция Кол-во анкет Средний балл Средний процент 95% дов. (по метод интервал f Уилсона)

нижний верхний

MAGPI 10 14,0 66,7% 36,8% 87,3%

MATHIEU 9 13,8 65,6% 34,5% 87,3%

Перемещающая уретропластика 27 19,2 91,5% 75,3% 97,5%

TIP 29 18,0 85,6% 68,7% 94,1%

Авторская модификация TIP 87 19,4 92,5% 85,0% 96,4%

Таблица №5

Оценка косметического результата оперативной коррекции гипоспадии у детей __родителями_

Операция Кол-во анкет Средний балл Средний процент 95% дов. Интервал (по методу Уилсона)

нижний верхний

MAGPI 10 6,4 64,0% 34,5% 85,7%

MATHIEU 9 6,1 61,1% 30,9% 84,7%

Перемещающая уретропластика 27 9,1 90,7% 74,2% 97,1%

TIP 29 8,6 89,3% 68,6% 94,1%

Авторская модификация TIP 87 9,3 92,8% 85,3% 96,6%

Установлено, что наиболее высокий косметический результат при оценке родителями также показывают операция перемещающей уретропластики, TIP и модификация операции TIP.

Сравнительная оценка функциональных результатов при различных методиках применяемых при дистальной гипоспадии проводилась, прежде всего, на основании результатов уретропластики. Нами установлено достоверно меньшее количество осложнений при авторской модификации операции TIP по сравнении с операциями

MAGPI, Mathieu, TIP (p<0,05). При проведении перемещающей уретропластики не получено достоверной разницы в количестве осложнений ни с одним методом операции (р>0,05). При этом в процентном соотношении осложнений меньше, чем при операциях MAGPI, Mathieu, TIP, и незначительно больше, чем при модификации операции TIP.

Выявлено достоверное меньшее количество повторных вмешательств после авторской модификации операции TIP в сравнении с операциями Mathieu и TIP (р<0,05). При перемещающей уретропластике достоверного отличия количества повторных вмешательств не получено ни с одним методом (р>0,05).

Для оценки функционального результата после уретропластик при дистальной гипоспадии нами проведена УФМ у 98 мальчиков (48,0%). Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций MAGPI, Mathieu, перемещающей уретропластики, TIP и авторской модификации операции TIP представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций по поводу дистальной гипоспадии у детей.

Всего обструктивный тип мочеиспускания выявлен у 15 (15,3%) мальчиков после хирургической коррекции дистальной гипоспадии.

Нами получено достоверное меньшее количество случаев обструктивного мочеиспускания после оперативного лечения при проведении авторской модификации операции TIP по сравнению с операциями MAGPI, Mathieu и TIP (р<0,05). После перемещающей уретропластики мы наблюдали обструктивное мочеиспускание у одного пациента, но при этом достоверной разницы нами не получено ни с одним методом (р>0,05).

Для объективизации оценки косметического результата нами были разработана карта оценки, заполняемая хирургом и анкета, заполняемая родителями пациентов, которым проведена хирургическая коррекция дистальной гипоспадии. Всего карта и анкета были заполнены у 162 (79,4%) детей. Полученные данные демонстрируют, что результат авторской модификации операции TIP достоверно отличается от операций MAGPI и Mathieu (р<0,05). Согласно полученным данным косметический результат авторской модификации операции TIP оценен родителями пациентов значимо выше, чем для операций MAGPI и Mathieu (р< 0,05).

- MAGP1 . - MATHIEU

- - перемещающая уретропласгика

* -модификация TIP

j 30 fil) S» ÏOft lio ¡8»

Эффективный объем мочевого пушря (м-'i)

Применяя пять методик при хирургической коррекции дисталыюй гипоспадии, мы получили достоверно большее количество осложнений при операции MAGPI, Mathieu и TIP (р<0,05) в сравнении с авторской модификацией операции TIP. Функциональный результат при этих операциях так же был достоверно хуже, чем при операции авторской модификации TIP. Классическая операция TIP имеет сопоставимый косметический результат с модифицированной операцией TIP. Проведя модификацию операции TIP, нам удалось значимо изменить хирургический результат операции, улучшить функциональный результат, при этом сохранив высокий косметический результат. Учитывая полученные данные, предложенная нами модификация операции TIP является операцией выбора при дистальной гипоспадии у детей.

Перемещающая уретропластика имеет низкий процент осложнений, хороший функциональный результат и отличный косметический. При этом нами не получено достоверной разницы при ее применении в результатах ни с одной из использованных методик. Поэтому ее место при выборе методики должно остаться обособленным, и она может быть применена у ограниченного числа пациентов.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

Как известно, после операции по поводу гипоспадии уделяется особое внимание оценке результатов ортопластики и уретропластики. Тогда как при дисталыюй форме гипоспадии немаловажным является именно косметический вид полового члена после операции. В большинстве случаев операция при дисталыюй гипоспадии предусматривает обрезание крайней плоти. Это позволяет получить такой вид полового члена, как после циркумцизии. Вместе с тем, возможность реконструкции препуция существует, и, в связи с увеличивающимся вниманием к вопросам косметики, мы рассматривали ее в качестве альтернативы для таких больных.

Реконструкция крайней плоти произведена у 81 (32,4%) мальчика из первой группы, у 21 при перемещающей уретропластике и у 60 при проведении операции TIP в нашей модификации. Особенностью последней при проведении реконструкции крайней плоти было укрытие тубуляризированной уретральной площадки. Так как крайнюю плоть использовать для этого не представлялось возможным, то для укрытия мы использовали лоскут подкожных фасций на сосудистой ножке, мобилизованный с одной из боковых поверхностей ствола полового члена.

Отдаленные результаты через 6 и 12 месяцев оценены у всех детей, которым проводили реконструкцию крайней плоти. Полученные данные показывают, что при проведении операций с реконструкцией крайней плоти нами не получено таких характерных осложнений, как свищ уретры, меатостеноз и расхождение головки. Однако мы столкнулись с рядом осложнений связанных с реконструкцией крайней плоти, которые представлены в таблице №6.

Достоверных отличий в количестве осложнений в зависимости от проведенной уретропластики нами не получено (р>0,05).

Полное расхождение листков крайней плоти отмечено у 4 (4,9%) пациентов. Сквозной дефект крайней плоти отмечен у 2 пациентов.

Неудовлетворительный косметический результат реконструкции крайней плоти нами выявлен у 3 детей. При этом стоит отметить, что у 2 пациентов оценка результата операции производилась оперирующим хирургом, тогда как родителей пациентоп не волновал внешний вид крайней плоти и от предложенной коррекции они отказались. У одного мальчика внешний вид крайней плоти после операции не устраивал ни хирурга, ни родителей пациента и ему было произведено обрезание крайней плоти. Формирования послеоперационного фимоза мы не наблюдали.

Таблица №6

Осложнения, связанные с проведением реконструкции крайней плоти при коррекции ___гипоспадии у детей__

Вид операции Осложнения пластики крайней плоти

Сквозной дефект крайней плоти Расхождение крайней плоти фимоз Неудовлетворительный косметический результат Всего

TIP в нашей модификации (п=60) 2 (3,3%) 4 (6,7%) 0 2 (3,3%) 8 (13,3%)

Перемещающая уретропластика (п=21) 0 0 0 1 (4,8%) 1 (4,8%)

Всего (п=81) 2 (2,5%) 4 (4,9%) 0 3 (3,7%) 9(11,1%)

Таким образом, из 81 ребенка, которым производилась реконструкция крайней плоти, нами получены осложнения у 9 (11,1%), а повторное оперативное лечение потребовалось у 7 (8,6%) мальчиков.

Подводя итог результатам лечения 81 пациента, следует отметить, что только у трех из них мы не смогли сохранить крайнюю плоть, несмотря на пожелания родителей. Тем не менее, у всех пациентов результат лечения гипоспадии был положительным, т.к. осложнений уретропластики не отмечено ни у одного ребенка.

Все вышеизложенное можно суммировать в несложном алгоритме действий, которого необходимо придерживаться при возникновении осложнений после проведения пластики крайней плоти, при условии успешной уретропластики (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм при осложнениях возникающих после пластики крайней плоти при коррекции гипоспадии у детей.

Как видно из данного алгоритма при возникновении осложнений их устранение возможно двумя не сложными операциями: повторной реконструкцией крайней плоти или циркумцизией. Выбор любого из них не влияет на конечный результат, т.к. итог лечения гипоспадии в любом случае будет положительным.

Как было уже сказано, мы изменили саму реконструкцию крайней плоти и с 2012 года при операции сшивали крайнюю плоть в три слоя, при повторной препуциопластике нами также соблюдался этот нюанс операции. Таким образом, до 2012 года нами проведена реконструкция крайней плоти у 40 детей, а после 2012 - у 41 мальчика (табл. 7). При этом в последней серии пациентов осложнение мы получили только у одного мальчика. Разница в результатах лечения в зависимости от того во сколько слоев ушивалась крайняя плоть была достоверной (р<0,05).

Таблица №7

Результат реконструкции крайней плоти в зависимости от метода ее ушивания

Реконструкция крайней плоти Всего (N=81)

Сшивание в 2 слоя (N=40) Сшивание в 3 слоя (N=41)

Перемещающая уретропластика 16 5 21

Авторская модификация TIP 24 36 60

Осложнения 8 (20%) 1 (2,4%) 9(11,1%)

Немаловажным так же являлся отбор пациентов в зависимости от строения крайней плоти. Нами отказано 7 пациентам в реконструкции крайней плоти в связи с неблагоприятным строением препуция.

Пластика крайней плоти при коррекции дистальной формы гипоспадии у детей является несложным дополнительным маневром к основной операции -уретропластике. При дифференцированном подходе к показаниям препуциопластики и проведении ее с сшиванием крайней плоти в три слоя риск осложнений минимизируется. Осложнения препуциопластики не требуют сложной повторной реконструкции и легко могут быть устранены.

Для оценки косметического результата реконструкции крайней плоти был проведен анализ 114 карт. Средний бал оценки при реконструкции крайней плоти был выше, чем без ее сохранения. При этом достоверно выше оценен косметический результат при реконструкции крайней плоти при авторской модификации операции TIP.

При анализе анкет заполняемых родителями пациентов нами так же получены более высокие баллы при реконструкции крайней плоти. При этом родителями достоверно выше оценен косметический результат при реконструкции крайней плоти при авторской модификации операции TIP.

Реконструкция крайней плоти при проведении авторской модификации TIP достоверно улучшает косметический результат операции, что позволяет данную операцию оценить, как оптимальный способ выбора при хирургической коррекции дистальной гипоспадии у детей.

СРЕДИННАЯ ГИПОСПАДИЯ

Срединная гипоспадия - вторая по частоте локализация данного порока. Сужение нативного меатуса до операции было выявлено у 42 (50,6%) пациентов. Меатотомия проведена у 4 (4,8%) детей. Всем детям после меатотомии через 3 месяца проведена операция MATHIEU.

Всего при срединной форме гипоспадии пролечено 83 ребенка, первичных пациентов - 74 (89,2%), вторичных - 9 (10,8%) (табл. 8).

Таблица №8

Распределение пациентов при оперативном лечении срединной гипоспадии

Операция Количество пациентов Всего

Первичные Вторичные

MATHIEU 18 (21,7%) 3 (3,6%) 21 (25,3%)

DUPLAY 0 (0,0%) 3 (3,6%) 3 (3,6%)

OIF 8 (9,6%) 0 (0,0%) 8 (9,6%)

TIP 8 (9,6%) 1 (1,2%) 9(10,8%)

Авторская модификация TIP 40 (48,2%) 2 (2,4%) 42 (50,6%)

Всего 74 (89,2%) 9(10,8%) 83 (100,0%)

Результаты хирургического лечения срединной гипоспадии

Меатотомия производилась 4 пациентам как предварительный этап лечения, всем в дальнейшем произведена операция Mathieu.

Операция Mathieu как первичная пластика произведена 18 (21,7%) детям из них у 4 - после меатотомии и у 3 - (3,6%) после ранее проводимых уретропластик, всего данный вид вмешательства применен у 21 (25,3%) пациента со срединной формой гипоспадии. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 9 (42,9%) пациентов: у трех - свищ неоуретры и у 6 - расхождение неоуретры.

У 9 пациентов с осложнениями после операции Mathieu потребовалось проведение 17 повторных операций, при этом у двоих меатус остался на прежнем месте.

Второй этап операции Duplay проведен у 3 (3,6%) пациентов. После операции Duplay мы получили осложнения у 100% мальчиков, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 3 детей.

Операция OIF применялась у 8 (9,6%) первичных пациентов. Отдаленный результат прослежен у всех детей. Осложнения выявлены у 4 (50,0%) пациентов: у 2-х - свищ неоуретры и у 2 - расхождение неоуретры. После операции OIF мы получили осложнения у 50% пациентов, которые потребовали 5 повторных вмешательств у 4 детей.

Классическая операция TIP проведена у 9 (10,8%) пациентов, из них 8 (9,6%) мальчиков оперированы первично и 1 (1,2%) - после ранее проведенной уретропластики. Осложнения выявлены у 5 (55,6%) пациентов: у 2-х - свищ неоуретры и у 3- меатостеноз. После операции TIP мы получили осложнения у 44,4% больных, которые потребовали проведения 2-х повторных вмешательств у 2 детей, у одного осложнение устранено манипуляцией и один пациент остался неизлеченным, со свищем.

Авторская модификация операции TIP проведена 42 (50,6%) детям, из них первичных пациентов было - 40 (48,2%), вторичных - 2 (2,4%). Осложнения выявлены у 5 (11,9%) пациентов: у 3-х- свищ неоуретры, у 1 - искривление полового члена, и у 1 вторичного пациента - меатостеноз с дивертикулом неоуретры. После авторской модификации операции TIP у 5 детей с осложнениями потребовалось 5 повторных вмешательств.

Обобщенные результаты оперативного лечения срединной гипоспадии представлены в таблице №9.

Таблица №9

Хирургические результаты лечения срединной гипоспадии_

Операция Количество пациентов Осложнения Повторная операция Излечено пациентов

Mathieu 21 (25,3%) 9 (42,9%) 8(38,1%) 19(90,5%)

Duplay 3 (3,6%) 3 (100,0%) 3 (100,0%) 3 (100,0%)

OIF 8 (9,6%) 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8(100,0%)

TIP 9(10,8%) 5 (55,6%) 2 (22,2%) 8 (88,9%)

Авторская модификация TIP 42 (50,6%) 5 (11,9%) 5(11,9%) 42(100,0%)

Всего 83 (100,0%) 26(31,3%) 22 (26,5%) 80 (96,4%)

При оценке результата уретропластики при срединной гипоспадии мы получили излечение у 80 (96,4%) мальчиков, родители 3 (3,6%) пациентов от дальнейшего лечения отказались.

Для оценки функционального результата лечения срединной гипоспадии мы проводили контрольную урофлоуметрию не раньше чем через 1 год после операции. Всего контрольная УФМ произведена 42 (50,6%) пациентам из 83 оперированных. УФМ после операции Mathieu из 21 пациента проведена 12 (57,1%). Как оказалось, у 4 мальчиков (33,3%) скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции Duplay из 3 детей проведена у 2 (66,7%). По данным распределения у 1 больного (50,0%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалось как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции OIF из 8 пациентов проведена у 5 (62,5%). Установлено, что у 2 детей (40,0%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции TIP из 9 пациентов проведена 4 (44,4%). По данным распределения у 2 мальчиков (50,0%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после авторской модификации операции TIP из 42 пациентов проведена 19 (45,2%). По результатам исследования у 2 детей (10,5%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание.

Наивысший косметический результат показывают операция TIP и авторская модификация операции TIP. Установлено, что наиболее высокий косметический результат при оценке родителями также показывают операция TIP и модификация операции TIP.

Нами установлено достоверно меньшее количество осложнений при авторской модификации операции TIP при сравнении с операциями Mathieu, Duplay, OIF, TIP (p<0,05).

Выявлено достоверное меньшее количество повторных вмешательств после авторской модификации операции TIP в сравнении с операциями Mathieu, DUPLAY и OIF (р<0,05). При операции TIP достоверного отличия количества повторных вмешательств не получено ни с одним методом (р>0,05).

Для оценки функционального результата после уретропластик при срединной гипоспадии нами проведена УФМ у 42 мальчиков (50,6%). Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций Mathieu, Duplay, OIF, TIP и авторской модификации операции TIP представлено на рисунке 3.

Всего обструктивный тип мочеиспускания выявлен у 11 (26,2%) мальчиков после хирургической коррекции срединной гипоспадии. Нами не получено достоверных различий в количестве случаев обструктивного мочеиспускания после оперативного лечения срединной гипоспадии различными методиками (р>0,05).

Для объективизации оценки косметического результата нами были разработана карта оценки, заполняемая хирургом и анкета, заполняемая родителями пациентов, которым проведена хирургическая коррекция срединной гипоспадии. Всего карта и анкета были заполнены у 68 (81,2%) детей. Полученные данные демонстрируют, что косметический результат авторской модификации операции TIP достоверно отличается от операций Mathieu, Duplay и OIF (р<0,05).

Косметический результат авторской модификации операции TIP оценен родителями пациентов значимо выше, чем для операций Mathieu, Duplay и OIF (Р<0,05).

70 «S

g § 5« §•! *

» a 3 » a s л

- MATHIEU ■ DUPLAY

• 01F -TIP

- модификация TIP

¿¿я

ЙИ

Эффективный объем меченого нушрн (мл)

Рисунок 3. Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций по поводу срединной гипоспадии у детей.

Подводя итог оценке результатов хирургического лечения срединной гипоспадии у детей важно отметить следующие моменты. Применяя пять методик при хирургической коррекции срединной гипоспадии, мы получили достоверно большее количество осложнений при операции Mathieu, Duplay, OIF и TIP (р<0,05) в сравнении с авторской модификацией операции TIP. Функциональный результат при этих операциях не имел достоверного отличия, хотя в процентном выражении обструктивный тип мочеиспускания встречался реже после авторской модификации операции TIP. Классическая операция TIP имеет сопоставимый косметический результат с модифицированной операцией TIP. Проведя модификацию операции TIP, нам удалось значимо изменить хирургический результат операции, при этом сохранив высокий косметический результат. Учитывая полученные данные, предложенная нами модификация операции TIP является операцией выбора при срединной гипоспадии у детей.

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ГИПОСПАДИЯ

Настоящая глава посвящена анализу результатов оперативного лечения 51 больного с проксимальной гипоспадией.

Первой задачей у пациентов с проксимальной формой гипоспадии являлось достижение полного выпрямления полового члена (кавернозных тел) - ортопластика, второй - уретропластика.

Мобилизация кожи и подлежащих фасций ствола полового члена (Penile shaft

degloving).

Данную методику выпрямления полового члена применяли, если предстоящая уретропластика подразумевала сохранение уретральной площадки. Производили разрезы, окаймляющие уретральную площадку, и по венечной борозде, окаймляя головку полового члена. Далее проводили полную мобилизацию кожи и подлежащих фасций ствола полового члена до его основания.

При операции после мобилизации кожи до основания и рассечения гипоплазированной части уретры и сохранения искривления реред нами вставала задача устранения искривления с максимальным сохранением уретральной площадки. Для достижения этой задачи выработан алгоритм пошаговых технических приемов:

1. Мобилизация спонгиозы.

2. Проксимальная мобилизация нативной уретры.

3. Мобилизация уретральной площадки и спонгиозы.

4. Различные варианты корпоропластики.

5. Пересечение уретральной площадки.

Всего при проксимальной форме гипоспадии пролечен 51 ребенок, первичных пациентов - 42 (82,4%), вторичных - 9 (17,6%) (табл. 10).

Таблица №10

Распределение пациентов по типам операций при оперативном лечении проксимальной

гипоспадии

Операция Количество пациентов Всего

Первичные Вторичные

Duplay 3 (5,9%) 5 (9,8%) 8 (15,7%1

OIF 9(17,6%) 1 (2,0%) 10(19,6%)

Hendren 2 (3,9%) 0 (0,0%) 2 (3,9%)

Авторская модификация TIP 26 (51,0%) 2 (3,9%) 28 (54,9%)

Bracka 2 (3,9%) 1 (2,0%) 3 (5,9%)

Всего 42 (82,4%) 9(17,6%) 51 (100,0%)

Результаты хирургического лечения проксимальной гипоспадии

Первый этап операции Duplay-Савченко проведен у 3 (3,6%) пациентов. Осложнений после подготовительного этапа к основному вмешательств не наблюдали.

Итак, при проксимальной форме гипоспадии 51 ребенку производили оперативное вмешательство 5 методиками.

Второй этап операции Duplay проведен у 8 (15,7%) пациентов. Первичных пациентов оперировано 3 (5,9%), вторичных 5 (9,8%). Таким образом, после операции Duplay у всех 8 пациентов мы получили осложнения, которые потребовали 17 повторных вмешательств у 6 детей. Двое пациентов от дальнейшего оперативного лечения отказались и выздоровления у них не наступило.

Операция OIF проведена 10 (19,6%) мальчикам, из них 9 (17,6%) - первичных и 1 (2,0%) - вторичный. После операции OIF мы получили осложнения в 70,0% случаев, которые потребовали 8 повторных вмешательств у 5 детей.

Операция Hendren проведена первично у 2 (3,9%) пациентов, из них - у одного после проведенного нами выпрямления полового члена по Duplay-Сзвченко. Осложнения наблюдали в обоих случаях. После операции Hendren мы получили осложнения в 100,0% наблюдений, которые потребовали повторного вмешательства у 1 мальчика.

Авторская модификация операции TIP проведена у 28 (54,9%) детей, из них у 2 (3,9%) после ранее Проведенных операций. Из 28 пациентов после мобилизации кожи до основания полового члена и спонгиопластики искривление было устранено у 10 (35,7%). Всем им была проведена операция TIP в нашей модификации и спонгиопластика, т.к. уретральная площадка у них была достаточно широкой, и не имела признаков гипоплазии.

У 18 (66,6%) мальчиков сохранялось искривление. Из них у 6 имелось искривление до 30° и им осуществлена срединная пликация белочной оболочки по дорсальной поверхности, после чего им также проведена операция TIP в нашей модификации. У 12 детей искривление было более выраженное и значимо превышало 30°. Всем им мы провели проксимальную мобилизацию нативной уретры, после чего у 6 мальчиков искривление стало меньше 30°, что позволило у них достигнуть полного выпрямления срединной пликацией белочной оболочки. Из них у 5 в дальнейшем

выполнена операция TIP в нашей модификации. Уретральная площадка у одного была узкой, в связи с этим ему произведена операция Snodgraft (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм устранения искривления у пациентов при проведении авторской модификации операции TIP.

Шести пациентам мы были вынуждены произвести дополнительную мобилизацию уретральной площадки с прилежащей спонгиозной тканью, что уменьшило искривление до 30° только у одного пациента. И у него после проведения срединной пликации белочной оболочки по дорсальной поверхности стало возможно проведения операции TIP. Остальным 5 в связи с сохраняющимся выраженным искривлением мы провели ТАР, и у двоих ее пришлось еще дополнить вентральной корпоротомией. Данные процедуры привели к полному выпрямлению полового члена. В дальнейшем 1 пациенту выполнена операция TIP в нашей модификации и 3 - операция Snodgraft.

Из 28 пациентов, оперированных с использованием авторской модификации TIP при проксимальной форме гипоспадии, осложнения получены у 7 (25,0%).

Анализируя трех больных с рецидивом искривления, ретроспективно мы выявили, что у всех у них было проведено выпрямление полового члена срединной пликацией. Из 13 пациентов, которым мы провели срединную пликацию рецидив искривления получен у 3 (23,1%), после проведения ТАР рецидивов искривления не было. Достоверной разницы при применении этих способов устранения искривления нами не получено (р=0,640). Тем не менее, мы считаем, что у пациентов с тяжелой формой гипоспадии независимо от угла искривления при проведении корпоропластики предпочтительной является методика ТАР. Данный вывод мы делаем, т.к. после проведения ТАР рецидивов искривления мы не наблюдали.

После операции авторской модификации операции TIP мы получили 7 (25,0%) осложнений, которые потребовали 8 повторных вмешательств у 7 детей. Как мы уже указывали, один из них оперирован двухэтапным методом в клинике за пределами России.

Двухэтапная операция проведена у 3 (5,9%) детей, из них у 1 (2,0%) после ранее проведенной операции. Осложнений мы не получили ни после первого этапа, ни после второго.

Обобщенные результаты оперативного лечения проксимальной гипоспадии представлены в таблице №11.

Таблица №11

Хирургические результаты лечения проксимальной гипоспадии_

Операция Количество пациентов Осложнения Повторная операция Излечено пациентов

Duplay 8(15,7%) 8(100,0%) 8 (100,0%) 6 (75,0%)

OIF 10(19,6%) 7 (70,0%) 5 (50,0%) 8 (80,0%)

Hendren 2 (3,9%) 2(100,0%) I (50,0%) 2(100,0%)

Авторская модификация TIP 28 (54,9%) 7 (25,0%) 7 (25,0%) 27 (96,4%)

Bracka 3 (5,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (100,0%)

Всего 51 (100,0%) 24 (47,1%) 21 (41,2%) 46 (90,2%)

При оценке результата уретропластики при проксимальной гипоспадии мы получили излечение у 46 (90,2%) мальчиков, родители 5 (9,8%) пациентов от дальнейшего лечения отказались.

Для оценки функционального результата лечения проксимальной гипоспадии мы проводили контрольную урофлоуметрию не раньше чем через 1 год после операции. Всего контрольная УФМ произведена 28 (54,9%) пациентам из 51 оперированных. УФМ после операции DUPLAY из 8 пациентов проведена 4 (50,0%). Как оказалось, у 1 мальчика (40,0%) скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции OIF из 10 пациентов проведена 4 (40,0%). По данным распределения у 2 больных (50,0%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалось как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции Hendren из 2 пациентов проведена 2 (100,0%). Установлено, что у 1 ребенка (50,0%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после авторской модификации операции TIP из 28 пациентов проведена 16 (57,1%). По данным распределения у 2 мальчиков (12,5%) максимальная скорость мочеиспускания была ниже минимального значения номограммы и характеризовалась как обструктивное мочеиспускание. УФМ после операции Bracka из 3 пациентов проведена у 2 (66,7%). По результатам исследования максимальная скорость мочеиспускания не была ниже минимального значения номограммы после операции Bracka.

Оценку косметического результата приводили на основании анализа карт заполненных хирургом не менее чем через 1 год после операции. Всего было заполнено 39 карт. Наивысший косметический результат показывают операция Bracka и авторская модификация операции TIP. Установлено, что наиболее высокий косметический результат при оценке родителями также показывает операция Bracka и авторская модификация операции TIP.

Сравнительная оценка функциональных результатов при различных методиках применяемых при проксимальной гипоспадии проводилась, прежде всего, на основании результатов уретропластики.

Нами установлено достоверно меньшее количество осложнений при авторской модификации операции TIP по сравнении с операциями Duplay и OIF (р<0,05). Так же

установлено достоверно меньшее количество осложнений после операций Hendren и Bracka по сравнению с операцией Duplay.

Нами достоверно установлено, что меньшее количество повторных операций требуется после проведения авторской модификации операции TIP, Hendren и Bracka по сравнению с операцией Duplay.

Для оценки функционального результата после уретропластик при проксимальной гипоспадии нами проведена УФМ у 28 мальчиков (54,9%). Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций Duplay, OIF, Hendren, Bracka и авторской модификации операции TIP представлено на рисунке 5.

Всего обструктивный тип мочеиспускания выявлен у 6 (21,4%) мальчиков после хирургической коррекции проксимальной гипоспадии.

Нами не получено достоверной разницы в количестве случаев обструктивного мочеиспускания после оперативного лечения проксимальной гипоспадии различными методиками (р>0.05).

Для объективизации оценки косметического результата нами были разработана карта оценки, заполняемая хирургом и анкета, заполняемая родителями пациентов, которым проведена хирургическая коррекция проксимальной гипоспадии. Всего карта и анкета были заполнены у 39 (76,5%) детей.

Полученные данные демонстрируют, что результат авторской модификации операции TIP достоверно выше операций Duplay и OIF (р< 0,05).

Согласно полученным данным видно, что косметический результат авторской модификации операции TIP оценен родителями пациентов значимо выше, чем для операций Duplay и OIF (р< 0,05).

- DUPLAY

- OIF

-HENDREN

- модификация TIP

- Bracka

2« 40 fii> so loo

)ффек1>ш«11ыи объем мочевого тчн/ш (м /)

Рисунок 5. Распределение значений максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от эффективного объема мочевого пузыря после операций по поводу проксимальной гипоспадии у детей.

Применяя пять методик при хирургической коррекции проксимальной гипоспадии, мы получили достоверно большее количество осложнений при операции Duplay и OIF (р<0.05) в сравнении с авторской модификацией операции TIP. Функциональный результат при этих операциях не имел достоверного отличия, хотя в процентном выражении обструктивный тип мочеиспускания встречался реже после авторской модификации операции TIP. Операция Hendren и Bracka имеет

сопоставимый косметический результат с модифицированной операцией TIP. Проведя модификацию операции TIP, нам удалось значимо изменить хирургический результат операции, улучшить функциональный результат, при этом сохранив высокий косметический результат. Важной составляющей авторской модификации операции TIP при проксимальной форме является проведение адекватной ортопластики с сохранением уретральной площадки без ее пересечения. Для этого необходимо придерживаться пошаговых маневров во время проведения ортопластики представленных в разработанном нами алгоритме. При недостаточно развитой, гипоплазированной уретральной площадке необходима ее аугментация методом Snodgraft. При невозможности избежать пересечения уретральной площадки предпочтение следует отдавать двухэтапной операции Bracka.

Учитывая полученные данные, предложенная нами модификация операции TIP является операцией выбора при проксимальной гипоспадии у детей, при условии достижения адекватного выпрямления полового члена без пересечения уретральной площадки.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

Форма гипоспадии

Мы проанализировали результаты лечения наших пациентов по группам в зависимости от применяемого метода оперативного лечения. В первой группе мы применяли 5 видов операций, две из которых (MAGPI и перемещающая уретропластика) не использовали при срединной и проксимальной гипоспадии (2 и 3 группы). Во второй группе использовали также 5 видов операций, при этом два способа из них (Mathieu и Классический вариант операции TIP) не применяли при хирургической коррекции проксимальной гипоспадии (3 группа). В третьей группе мы показывали также 5 методов операций, из которых 2 (Hendren и Bracka) исключались при других формах гипоспадии. При проведении операции Duplay сравнение не проводили, т.к. все операции закончились осложнением. Таким образом, лишь одна операция использовалась нами при всех формах гипоспадии - авторская модификация операции TIP (таблица №12).

Таблица №12

Сравнение результатов лечения гипоспадии различными способами в зависимости от её

формы

Операция Форма гипоспадии Р

I группа ди стальная II группа срединная III группа проксимальная

N (% осложнений)

Mathieu 14(21,4) 21 (42,9) - Pi-2=0.343

TIP 35 (20,0) 9(55,6) - Р 1.2=0.086

Авторская модификация TIP 106 (2,8) 42(11,9) 28 (25,0) Pi-2=0.071 Рм=0.0001 Р2.з=0.271

OIF - 8 (50,0) 10(70,0) Р2.з=0.705

При применении операций Mathieu и TIP в случаях дистальной и срединной гипоспадии достоверного отличия в количестве осложнений не получено. Также методика OIF при срединной и проксимальной гипоспадии достоверного отличия в количестве осложнений не показала.

Нами установлено, что достоверно меньшее число осложнений получено при проведении авторской модификации операции TIP при дисталыюй форме гипоспадии, в сравнении с проксимальной. При этом не получено достоверной разницы в количестве осложнений при срединной форме в сравнении, как с дистальной, так и с проксимальной формами. Учитывая, что при проведении авторской модификации операции TIP при срединной гипоспадии единственным отличием во время операции являлось более протяженная тубуляризация уретры, а при проксимальной форме сопряжено с целым рядом сложных технических моментов, мы объединили дистальную и срединную формы. Данную объединенную группу назвали «легкой» формой гипоспадии, тогда как проксимальную «тяжелой».

Общее количество оперированных пациентов авторской модификации операции TIP при дисталыюй и срединной форме составило 148, из них у 8 (5,4%) получены осложнения. При сравнении результатов выявлено значимо меньшее количество осложнений при оперативном лечении «легкой» формы по отношению к «тяжелой» (Р=0,002; Р<0,05).

Нами доказано достоверно меньшая вероятность получения осложнений при авторской модификации операции TIP в сравнении с другими методиками при всех формах гипоспадии. Однако установлено, что даже при ее применении риск осложнений достоверно выше при «тяжелых» (проксимальных) формах.

Искривление полового члена

В первой группе искривление отмечено у 46 мальчиков, из них у 6 (13,0%) получены осложнения, без искривления было 158 пациентов у II (7,0%) из них получены осложнения. Во второй группе искривление отмечено у 53 мальчиков, из них у 16 (30,2%) получены осложнения, без искривления было 40 пациентов, у 10 (25,0%) из них получены осложнения. В третьей группе искривление отмечено во всех 51 случае оперированных детей, из них у 24 (47,1%) отмечены орложнения. При анализе мы сравнили по группам количество осложнений в зависимости от наличия или отсутствия искривления до операции (табл. 13).

Таблица №13

Сравнение результатов лечения гипоспадии в зависимости от наличия вентрального

искривления до операции

Операция Форма гипоспадии Р

1 группа дистальная 11 группа срединная III группа проксимальная

N (% осложнений)

Наличие искривления 46(13,0%) 53 (30,2%) 51 (47,1%) Pi.2=0.070 Pi.3=0.0001 P2-3=0.117

Отсутствие искривления 158 (7,0%) 40 (25,0%) 0 (0,0%) Р,.2=0.003

Р 0,321 0,749 0,000

Установлено, что при дисталыюй и срединной формах нет достоверного отличия в частоте возникновения осложнений в зависимости от наличия вентрального искривления полового члена до операции (р>0,05). Это объясняется, тем, что искривление при этих формах было обусловлено дефицитом кожи на вентральной поверхности. И при дистальной и срединной форме выпрямление полового члена достигнуто мобилизацией кожи до основания полового члена, что не требовало в дальнейшем корпоропластики. Кроме одного случая при срединной форме, который мы описали в главе 6 диссертации. Все это еще раз подтверждает, что срединная форма

может быть объединена с дистальной в «легкую» форму гипоспадии. В третьей группе у всех детей отмечено искривление, поэтому сам факт искривления, который требует ряда дополнительных маневров во время операции для достижения выпрямления и проведение корпоропластики подтверждает тяжесть этой формы гипоспадии.

Доказано, что наличие искривления при дистальной форме достоверно реже обусловливает возникновение осложнений, чем при проксимальной форме (р<0,001). Что в свою очередь подтверждает правильность суждения о том, что искривление кавернозных тел является фактором увеличивающим вероятность осложнений при проксимальной форме гипоспадии.

Спонгиопластика

Проведение спонгиопластики мы считали обязательным с 2011 года при проведении авторской модификации операции Т1Р. Из 148 детей с дистальной и срединной гипоспадией, оперированных данным способом, у 85 проведена спонгиопластика, у 2 (2,4%) из них получены осложнения, без спонгиопластики оперировано 63 ребенка с осложнениями у 6 (9,5%). При этом мы не получили достоверной разницы в количестве осложнении в зависимости от проведения спонгиопластики (р>0,05, р=0,129).

Однако, проведение спонгиопластики позволяет сохранить диспластичный отдел уретры (и тем самым уменьшить протяженность реконструкции), обеспечить лучшее кровоснабжение уретральной площадки, а также способствует созданию уретры почти нормальной структуры.

Оптимальный возраст для оперативного лечения гипоспадии

В литературном обзоре мы указывали о неоднозначном отношении к оптимальному возрасту проведения коррекции гипоспадии. Авторской модификации операции Т1Р нами оперировано 148 детей с «легкой» формой гипоспадии. При этом данная выборка является однородной по следующим критериям: все дети оперированы одним методом с одной формой гипоспадии, оперированы в одной клинике, все операции выполнены одним хирургом, у всех детей осуществлялся единый подход к дооперационному и послеоперационному периоду. Единственное различие у них - это разный возраст. Учитывая, что в последнее время в литературе все чаще возраст пациентов до 18 месяцев обозначается как оптимальный для проведения операции по поводу гипоспадии, нами пациенты разделены на 2 подгруппы. В первую мы включили детей оперированных в возрасте до 18 месяцев, во вторую - старше 1,5 лет.

Сравнивая результаты, можно сказать, что у детей, оперированных в возрасте до 18 месяцев, осложнения выявлены у 5 детей из 69, что составило 7,3%, тогда как старше 18 месяцев осложнения выявлены у 3 (3,8%) пациентов из 79. Таким образом, доказано что нет достоверной разницы в зависимости от проведения операции до или после 18 месяцев (Р=0,556; Р>0,05).

Влияние ранее проведенных операций

Значимое количество публикаций указывает на то, что при проведении повторных операций риск осложнений увеличивается. В наше исследование включены 19 пациентов, у которых до поступления уже были проведены операции. В первой группе был один вторичный пациент и осложнений после проведенной повторной уретропластики у него не отмечено. По 9 вторичных пациентов было во второй и третьей группе (таблица №14).

Таким образом, достоверно установлено, что проведение повторных вмешательств при срединной и проксимальной гипоспадии увеличивает риск развития осложнений (Р>0,05).

Таблица №14

Сравнение результатов оперативного лечения гипоспадии у первичных и вторичных

пациентов

Пациенты I группа II группа Ш группа

Первичные Оперировано 203 74 44

Осложнения 15(7,4%) 19(25,3%) 16(36,4%)

Вторичные Оперировано 1 9 9

Осложнения 0 (0,0%) 7 (77,8%) 8 (88,9%)

Р - 0,005 0,012

Укрытие созданной уретры

Укрытие неоуретры (помещение промежуточного слоя какой-либо ткани между ней и кожей) является неотъемлемой частью любой операции при гипоспадии. Практически все авторы, на работы которых мы ссылались в предыдущих разделах, считают этот момент важным и необходимым элементом уретропластики, способствующим предотвращению формирования фистул.

Проводя классическую операцию TIP, мы столкнулись с высоким количеством осложнений, основным из которых был меатостеноз. Разрабатывая свою модификацию операции TIP, основные изменения операции были направлены на предотвращение именно меатостеноза. Укрытие неоуретры деэпителизированной крайней плотью проводили всегда при обеих методиках. Для оценки эффективности операций TIP и авторской модификации TIP в отношении эффективности укрытия неоуретры мы сравнили количество возникновения свищей и меатостеноза при этих операциях.

При объединении результатов дистальной и срединной форм в «легкую» мы получили такой же результат (таблица №15).

Таблица №15

Сравнение частоты свищей и меатостеноза при операциях TIP и авторской

модификации TIP у пациентов с «легкой» формой гипоспадии

Операция Осложнения

Свищ Меатостеноз

TIP (N=44) 3 (6,8%) 9 (20,5%)

Авторская модификация TIP (N=148) 4 (2,7%) 3 (2,0%)

Р 0,414 0,0001

Мы получили значимо меньшее количество меатостенозов при авторской модификации TIP. При этом не получено достоверной разницы в количестве образования свищей, что подтверждает эффективность укрытия неоуретры при этих методах хирургического лечения.

Отведение мочи

У детей младшего возраста мочу через катетер отводили в наружный из двух одетых на ребенка подгузников (памперсов), в первом из которых (внутреннем, меньшем по размеру) делали отверстие для трубки. Такой метод отведения мочи позволял ребенку оставаться сухим и не требовал его фиксации для предупреждения случайного удаления катетера.

Как правило, для отведения мочи оставляли тот же катетер, на котором формировалась неоуретра. Наиболее часто используется катетер 8F (иногда 6F или 10F)

у детей младшего возраста. Для профилактики мочевой инфекции назначали антибактериальную терапию на весь срок нахождения катетера (в среднем 5-7, иногда 10-14 дней).

К сожалению, катетер, введенный в мочевой пузырь, может раздражать его слизистую и вызывать спазмы. Мы использовали М-холинолитик (Spasmex) при спазмах мочевого пузыря у детей в 92 (27,2%) случаях. Из них у 18 (19,6%) эффекта не получено.

В своей работе мы, как правило, осуществляли трансуретральную деривацию мочи после хирургической коррекции гипоспадии, но при этом постепенно сокращали ее длительность с 7-10 до 5-7 и 3-5 дней.

При анализе мы не получили достоверных данных доказывающих возникновение осложнений от срока нахождения катетера при дистальных и срединных формах гипоспадии (р>0,05).

В любом случае на сегодня мы считаем, что если нахождение катетера, несмотря на все профилактические мероприятия, вызывает раздражение пузыря и спонтанные сокращения детрузора, то его лучше удалить. Другими словами, риск свободных мочеиспусканий через вновь сформированную уретру (особенно если меатус свободно проходим) нам представляется меньшим, чем ургентных мочеиспусканий помимо катетера через неоуретру частично окклюзированную им, поскольку при этом внутриуретралыюе давление может значительно возрастать, и возникает риск нарушения процесса заживления. Также, на наш взгляд, не следует отказываться от троакарной цистостомии, если она по каким-то причинам представляется необходимой, особенно в случаях обширной реконструкции при тяжелых формах гипоспадии.

Антибактериальная терапия

Мы уже указывали, что для профилактики мочевой инфекции назначали антибактериальную терапию на весь срок нахождения катетера (в среднем 5-7, иногда 10-14 дней). Одно из последних исследований М.И. Когана и соавт. (2011) доказало, что микробная обсемененность и контаминированность кожи, фасций и уретры полового члена характеризуется наличием в тканях факультативно анаэробных и неклостридиально анаэробных бактерий как при первичной пластике гипоспадии, так и при осложненной гипоспадии во всех случаях. В связи с этим при хирургическом лечении гипоспадии мы всегда использовали с профилактической целью антибиотики. У 108 (32,0%) детей младшей возрастной группы назначали цефалоспорины в сочетании с защищенными пенициллинами, у 121 (35,8%) ребенка старшей возрастной группы цефалоспорины с аминогликозидами. Остальные 109 (32,2%) детей получ;ши один антибактериальный препарат. При сравнении мы не получили достоверного отличия влияния вида антибактериальной терапии на возникновение осложнений (р>0,05). Учитывая имеющиеся уже данные по контаминированности тканей при гипоспадии, на современном этапе считаем проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде обязательным.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ

Ранние осложнения

Ранние осложнения рассматриваются как возникающие в течении 7-10 дня после операции. В своем исследовании мы отмечали следующие ранние осложнения: кровотечение и гематома, отек, нагноение раны, некроз кожи и неоуретры, проблемы связанные с отведением мочи.

Мы лишь в 1 (0,3%) случае при проксимальной форме гипоспадии были вынуждены проводить хирургическую ревизию в связи с продолжающимся

кровотечением и образованием значительной гематомы. Всего хирургически не значимая подкожная гематома нами отмечена у 8 (2,4%) пациентов.

Отек операционной зоны той или иной степени выраженности часто отмечается в послеоперационном периоде, особенно в случаях, когда проводилась обширная реконструкция. Он может усиливаться после снятия повязки. Сам по себе отек, если он не сочетается с инфекцией, гематомой или экстравазацией мочи, не вызывает серьезных проблем и постепенно исчезает. Отек после снятия повязки нами отмечен у 147 (43,5%) мальчиков.

При коррекции гипоспадии риск возникновения инфекционных осложнений теоретически достаточно высок из-за компрометированного кровоснабжения тканей и близости раны к потенциально контаминированной зоне промежности. Выраженное нагноение может свести на нет всю операцию. Наш опыт показывает, что профилактическое в/в ведение антибиотика непосредственно перед операцией, назначение антибактериальных препаратов после операции на время стояния катетера, нанесение на область меатуса антибиотической мази (наряду с другими общими мероприятиями) предотвращают развитие инфекционных осложнений, хотя и не исключают их полностью. Нагноение раны мы наблюдали у 12 (3,6%) пациентов.

Некроз кожи и неоуретры мы наблюдали в 33 (9,8%) случаях. При этом учитывается и возникновение данного осложнения и после проведения нами повторных операций.

Описаны единичные случаи узлообразования не только на уретральном катетере, но и на цистостомической трубке, а также его перегибы. Такую ситуацию мы наблюдали в 9 (2,7%) случаях. Очень неприятной может быть ситуация непреднамеренного преждевременного извлечения катетера (чаще всего самим ребенком), особенно сразу или в первые дни после операции. С такой ситуацией мы столкнулись у 7 (2,1%) пациентов.

Обобщенные результаты ранних осложнений приведены в таблице №16.

Таблица №16

Ранние послеоперационные осложнения_

Ранние осложнения Форма гипоспадии Всего (N=338) Р

Ди стальная 1 группа (N=204) Срединная 2 группа (N=83) Проксимальная 3 группа (N=51)

Кровотечение и гематома 5 (2,5%) 2 (2,4%) 1 (2,0%) 8 (2,4%) Р|.2=0.711 Pi.3=0.762 Р2.з=0.654

Отек 57 (27,9%) 53 (63,9%) 37 (72,5%) 147 (43,5%) Р].2=0.0001 Р,.з=0.0001 Р2-з=0.401

Нагноение раны 4 (2,0%) 2 (2,4%) 6(11,8%) 12 (3,6%) Pi-2=0.811 Pi.3=0.005 Р2.з=0.064

Некроз кожи и неоуретры 4 (2,0%) 10(12,1%) 19 (37,3%) 33 (9,8%) Pi.2=0.001 Р,.3=0.0001 Р2-з=0.001

Проблемы, связанные с отведением мочи 11(5,4%) 4 (4,9%) 1 (2,0%) 16 (4,7%) Р,.2=0.905 Р].з=0.512 Р2.з=0.473

Установлено, что отек достоверно реже выявлялся при дистальных формах. Это объясняется меньшим временем продолжительности операции, и соответственно меньшей операционной травмой.

Установлено, что нагноение раны также достоверно реже происходит при дисталыюй форме по сравнению с проксимальной. Это связано с близостью раны к потенциально контаминированной зоне промежности при проксимальной форме.

Достоверно установлено, что чем проксимальнее форма гипоспадии, тем чаще происходит некроз кожи и расхождение неоуретры. Данная закономерность связана с более длинным швом уретры, увеличением площади операционной раны, дефицитом пластического материала при срединных и, особенно, при проксимальных формах гипоспадии.

Поздние осложнения

Возникновение свища являлось наиболее частым осложнением уретропластики и отмечалось во всех наших группах.

Большинство свищей обнаруживались после удаления уретрального катетера, когда ребенок начинал мочиться самостоятельно. Иногда же они выявлялись спустя недели и месяцы после операции при контрольном осмотре пациентов.

При наличии свища неоуретры мы всегда использовали его хирургическое закрытие. Последнее осуществлялось не ранее, чем через 6 месяцев после предшествующей операции. В одном случае мы наблюдали самостоятельное закрытие точечного свища у пациента. Свищ неоуретры был выявлен у 20 (5,9%) пациентов. Оперативное лечение свища было проведено у 28 мальчиков, при этом учитывались случаи, когда свищ образовывался уже после операций направленных на устранение осложнений. Сложность хирургического закрытия свищей не должна недооцениваться. Выбор метода зависит от размеров, числа и локализации фистул, а также от состояния кожи полового члена вокруг них. Определение наилучшей техники и скрупулезное ее выполнение являются основой успеха.

Меатальный стеноз (меатостеноз) нами выявлен у 16 (4,7%) детей. Устранение меатостеноза мы проводили проведением Y-меатопластики, разрез проводили так, как это описано при авторской модификации операции TIP, затем вершину треугольного лоскута подшивали к проксимальному краю рассеченной раны по дорсальной поверхности.

Стриктура неоуретры является, наверное, самой серьезной ситуацией при лечении гипоспадии, как для пациента, так и для хирурга. Данное осложнение выявлено у 5 (1,5%) пациентов. Еще у 4 стриктура возникла после операций, направленных на устранение уже возникших осложнений. Всего стриктура неоуретры после уретропластики выявлена у 9 пациентов. После операции Duplay - у 3 мальчиков, Hendren - у 3-х, OIF - у 2-х, и у одного после авторской модификации операции TIP.

При возникновении стриктуры уретры для успешного проведения лечения необходимо придерживаться современных подходов, принятых в хирургии уретры у взрослых пациентов. Мы придерживаемся принципов и методик, разработанных профессором М.И. Коганом (2010) в лечении пациентов со стриктурами уретры при осложненной гипоспадии.

Дивертикул неоуретры - данное осложнение нами наблюдалось у 2 (0,6%) пациентов, в обоих случаях в сочетании с меатостенозом. Его устранение потребовало пластики дивертикула неоуретры, с иссечением излишков тканей и самое главное устранением меатостеноза проведением меатопластики.

Сохраняющееся искривление полового члена выявлено у 4 (1,2%) мальчиков. Сохранение искривления полового члена было описано ранее в главе 6 диссертации, посвященной лечению проксимальной гипоспадии. Как мы уже указывали, причиной возникновения данного осложнения является неадекватное выполнение ортопластики.

Установлено, что свищи достоверно реже возникают при оперативном лечении дистальных форм гипоспадии. Меатостеноз возникает с одинаковой частотой при всех формах гипоспадии, это осложнение связано с проведением гланулопластики. Стриктура уретры достоверно чаще возникает при проксимальных формах, нежели при дистальных, что обусловлено необходимостью более протяженного формирования неоуретры. Дивертикул неоуретры редкое осложнение, которое может развиться на фоне меатостеноза при срединной и проксимальной форме гипоспадии. Рецидив искривления не встречается при оперативном лечении дистальных форм, т.к. искривление при них не обусловлено изменением кавернозных тел полового члена (таблица №17).

Таблица №17

Поздние послеоперационные осложнения_

Поздние осложнения Форма гипоспадии Всего (N=338) Р

Дистальная 1 группа (N=204) Срединная 2 группа (N=83) Проксимальная 3 группа (N=51)

Свищ 5 (2,5%) 10(12,0%) 5 (9,8%) 20 (5,9%) Р1.2=0.003 Р1.з=0.047 Р2.з=0.056

Меатостеноз 10(4,9%) 4 (4,8%) 2 (3,9%) 16(4,7%) Р1-2=0.790 Р..з=0.946 Р2-з=0.852

Стриктура 0 (0,0) 1 (1,2%) 4 (7,8%) 5 (1,5%) Р|.2=0.645 Рьз=0.0001 Р2.з=0.136

Дивертикул 0 (0,0) 1 (1,2%) 1 (2,0%) 2 (0,6%) Р,.2=0.645 Р,.з=0.433 Р2-з=0.718

Рецидив искривления 0 (0,0) 1 (1,2%) 3 (5,9%) 4(1,2%) Р1.2=0.645 Р1.з=0.006 Р2.з=0.304

КОНЦЕПЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ

У ДЕТЕЙ

Подводя итоги анализа результатов оперативной коррекции гипоспадии, мы хотим подчеркнуть следующее. Этот анализ основывается на ретроспективных данных, взятых из историй болезни и амбулаторных карт пролеченных больных. Он показывает, что ранее в отделении (клинике) использовался очень широкий спектр оперативных методик в лечении детей с гипоспадией. Выбор какого-либо из этих методов (у конкретного больного) чаще всего зависел от личных предпочтений оперирующего хирурга и осуществлялся без учета различия вариантов данного порока: формы гипоспадии, наличия и степени выраженности искривления пОлового члена, а также причин, его вызывающих, состояния уретральной площадки и т.д. Мы не исключаем и того, что в ряде случаев осуществлялось комбинирование методик, однако операция получала название по одной из них.

С другой стороны, разнообразие использованных методик не позволяло выявить наиболее эффективную, т.к. в каждой подгруппе было слишком мало больных. Но, тем не менее, можно сделать вывод, что такой подход в лечении детей с гипоспадией сам по себе не может считаться в настоящее время приемлемым. Во-первых, он не позволяет совершенствоваться в проведении конкретной операции, выбранной для коррекции той или иной формы гипоспадии. Во-вторых, что самое главное, он не

основывается на какой-либо концепции: операции выполнялись или одномоментно, или этапно; при них использовались или различные кожные лоскуты на сосудистой ножке, или трансплантаты слизистой, а также и другие методы уретропластики; при этом уретральная площадка или оставлялась, или иссекалась. И, в-третьих, все перечисленное выше приводило к большому числу неудовлетворительных результатов, как функциональных, так и косметических. Так, общее число осложнений у пациентов, оперированных до 2004 года, составило 31,9%. При дисталыюй форме - 16,2%, срединной - 47,8%, проксимальной - 55,6%. Для получения приемлемого окончательного результата у большинства больных потребовалось проведение неоднократных операций. У 11,6% пациентов положительный результат так и не был достигнут.

Все указанные обстоятельства, а также общепринятые достижения в лечении гипоспадии вынудили нас кардинально пересмотреть подход к лечению пациентов с данным пороком. Стало очевидным, что необходимо оптимизировать спектр применяемых операций с четким определением показаний к каждой из них, и сделать их выбор доказательно обоснованным. Операции должны были давать не только положительный функциональный, но и отличный косметический результат, при значительном снижении числа осложнений.

Эта часть работы является проспективной и посвящена анализу результатов хирургического лечения больных с гипоспадией после внедрения в практику алгоритма выбора оптимальных операций.

Этот алгоритм основывался на принятой нами концепции:

• Наилучшим "материалом" для уретропластики является уретральная площадка, представляющая собой, по сути, дорсальную стенку несформированной уретры.

• Уретральная площадка и расщепленное спопгиозное тело уретры в большинстве случаев не являются причиной вентрального искривления полового члена, и его выпрямление может быть осуществлено без их удаления или пересечения.

• Для достижения оптимального результата хирургическая коррекция гипоспадии не должна ограничиваться только ортопластикой и уретропластикой, которые могут обеспечить лишь функциональный результат, но должна включать в себя меатопластику, гланулопластику, реконструкцию расщепленной крайней плоти, соответствующее закрытие кожного дефекта для получения и хорошего косметического результата.

В соответствии с этой концепцией нами были выбраны операция TIP и ряд других процедур, основанных па ее (тех же) принципах. Если после выпрямления полового члена уретральная площадка не меняла свой вид (не становилась слишком узкой из-за натяжения), то проводилась ее прямая тубуляризация после продольного рассечения (операция TIP в пашей модификации); если уретральная площадка оказывалась недостаточно широкой даже после ее продольного рассечения, и требовалась ее аугментация, то последняя осуществлялась методом Snodgraft; если в редких случаях для выпрямления полового члена требовалось пересечение уретральной площадки, то замещение образовавшегося ее дефекта осуществлялось слизистой ротовой полости или трансплантатом кожи внутреннего листка крайней плоти (по Bracka). Лишь одна из использованных нами процедур, а именно перемещающая уретропластика не имела в основе принципа, предложенного Snodgrass (рис. 6).

Была создана компьютерная база данных, куда заносились сведения об оперированных больных и детали проведенных вмешательств. В частности, кроме распределения больных в зависимости от дооперационного определения формы гипоспадии по локализации меатуса (дистальная, срединная и проксимальная), было

введено и послеоперационное распределение их на две подгруппы: с "легкой" и "тяжелой" гипоспадией, в каждой из которых результаты оценивались отдельно.

Распределение больных на эти две подгруппы проводилось на основании данных, полученных во время операции. Среди них основными моментами являлись: определение места (точки) начала расщепления спонгиозного (губчатого) тела уретры и степень выраженности искривления полового члена, зависящая от вызывающей причины. Если разделение спонгиозного тела происходило проксимальнее гипоспадического меатуса, то между ним и точкой расщепления спонгиозы уретра оказывалась диспластичной. После рассечения этого участка уретры меатус смещался проксимальнее и форма гипоспадии менялась. При изначально срединной она становилась проксимальной. В таких случаях обычно имелись и иные причины искривления полового члена, нежели просто дефицит кожи ствола, и простой ее мобилизации до основания полового члена ("раздевания") было недостаточно для его выпрямления. Такие варианты были отнесены к "тяжелой" гипоспадии. У больных с "тяжелой" формой использовались все три варианта операций, включенных в алгоритм. Кроме того при операциях по поводу «тяжелых» форм гипоспадии возникала необходимость целого ряда технических приемов, которые были направлены на выпрямление полового члена без пересечения уретральной площадки: пликация, корпоропластика, мобилизация проксимального отдела уретры по Bath, мобилизация и отделение уретральной площадки от кавернозных тел полового члена. У ряда пациентов с транспозицией полового члена требовалась дополнительная пластика кожи полового члена и мошонки. Об этих важных нюансах было ранее изложено в главе 6 диссертации, посвященной лечению проксимальной («тяжелой») формы гипоспадии.

Рисунок 6. Алгоритм выбора методики хирургической коррекции при гипоспадии у детей.

Чаще же рассечение диспластичного отдела уретры переводило дистальную форму гипоспадии в срединную. Однако, как при дистальной, так и в абсолютном большинстве случаев при срединной форме гипоспадии, имевшееся искривление полового члена полностью устранялось мобилизацией кожи ствола. Такие варианты были отнесены к "легкой" гипоспадии, т.е. эта подгруппа включала в себя больных, как с дистальной, так и со срединной гипоспадией. Все они были оперированы классическим методом TIP и в нашей модификации. Эта операция у больных с

дистальной и срединной формами отличалась лишь чуть большей протяженностью тубуляризации рассеченной уретральной площадки у последних. Таким образом, группа папиептов, которые оперированы согласно предложенной концепции составила 250 детей. Все сказанное выше отражено в таблице №18.

Необходимо отметить, что в отношении «легких» (дистальных) форм достоинства методики TIP в нашей модификации очевидны. Основное - это относительная простота её выполнения даже для начинающих хирургов, при этом, в отношении «тяжелых» форм гипоспадии этого сказать нельзя. Требуется определенный навык лечения таких больных вообще. Должны быть освоены нюансы ортопластики и умело применены для сохранения уретральной площадки, иначе существует риск рецидива искривления полового члена. Мобилизация спонгиозного тела, уретральной площадки и проксимальной уретры диктуют четкую ориентацию в тканях, точную технику исполнения, что зачастую действительно зависит от опыта.

Таблица №18

Разделение пациентов в зависимости от формы гипоспадии до и после введения

алгоритма

Форма гипоспадии Всего

Дистальная Срединная Проксимальная

До введения алгоритма 184 (73,6%) 40(16,0%) 26(10,4%) 250(100%)

После введения алгоритма «легкая» 223 (89,2%) «тяжелая» 27 (10,8%)

184(73,6%) | 39(15,6%) 27(10,8%) 250(100%)

Вид оперативного вмешательства в зависимости от предложенного нами разделения гипоспадии на «легкую» и «тяжелую» форму гипоспадии представлен в таблице №19.

Таблица №19

Вид оперативного вмешательства в зависимости от формы гипоспадии (п=250)

Операция Форма гипоспадии Всего

«Легкая» «Тяжелая»

Перемещающая уретропластика 33 (14,8%) - 33 (13,2%)

TIP Оригинальная 53 (23,8%) - 53 (21,2%)

Модификация 137 (61,4%) 21 (77,8%) 158 (63,2%)

Inlay (Snodgraft) - 4(14,8%) 4(1,6%)

Двухэтапная коррекция (Bracka) - 2 (7,4%) 2 (0,8%)

Всего 223 (100%) 27(100%) 250(100%)

Поэтому нами рекомендуется применение метода TIP при всех дистальных формах гипоспадии с постепенным распространением его на стволовые в тех случаях, когда после «раздевания» полового члена искривление последнего полностью ликвидировано. В таких ситуациях меатус не смещается проксимальнее, и уретральная площадка остается неизмененной по длине и по ширине. И лишь после прохождения этого этапа можно приступить к выполнению операции TIP при более тяжелых формах гипоспадии.

Алгоритм, которому мы следуем при хирургической коррекции гипоспадии, включает в себя следующую последовательность: тубуляризация уретральной площадки (операция TIP в нашей модификации) - аугментация уретральной площадки с последующей тубуляризацией (операция Snodgraft) - создание новой уретры на

участке, где нет уретральной площадки (двухэтапная операция). В этой последовательности все шаги логически связаны, и тогда, следуя этой логике, двухэтапная операция должна быть продолжением операций Snodgraft (так же, как модификация Snodgraft является продолжением модифицированной операции TIP). Поэтому мы считаем, что правильным и эффективным для успешного лечения тяжелых форм гипоспадии будет: сначала освоение методов TIP и Snodgraft с последующим переходом к двухэтапной операции.

При сравнении результатов хирургического лечения гипоспадии у мальчиков, до введения алгоритма осложнения отмечены у 31,9% пациентов, а после введения у 14.8% (р=0.002).

Полученные результаты внедрения разработанной концепции, позволили нам вывести коэффициент результативности лечения больных с гипоспадией. Коэффициент результативности равен соотношению количества операций, проведенных в клинике по поводу гипоспадии (в том числе по устранению осложнений), к количеству первично оперированных в клинике пациентов с гипоспадией за определенный равный промежуток времени (оптимально за 1 год). В идеале коэффициент должен быть равен 1 (единице), причем он применим вне зависимости от методик операций, применяемых в клинике. Превышение коэффициента >1,5 говорит о неблагополучии в результатах хирургии данного порока, и целесообразности пересмотра подходов. Данный коэффициент может быть рассчитан для проксимальных и дистальных форм, для отдельно взятых методик и пластик, непосредственно применяемых в клинике, для каждого отдельно взятого хирурга. При использовании двухмоментных пластик он может быть равен 2 и соответственно отклонения, превышающие эту цифру, будут говорить о результативности операций в данном медицинском учреждении. Хотя мы все-таки остаемся сторонниками того, что результат должен быть достигнут минимальным количеством операций, а минимально возможное количество операций это 1 (одна). На наш взгляд эта цифра не должна делиться на подразделы, а считаться общей, тогда будет понятно, что происходит в данном медицинском учреждении вообще, и это позволит переоценить ряд подходов в лечении гипоспадии, что произошло в нашем случае (рис. 7). На представленной диаграмме видно, как менялся коэффициент результативности в нашей клинике, по мере внедрения концепции разработанной нами и реализованной в алгоритме выбора методики хирургической коррекции у детей.

Рисунок 7. Соотношение количества операций к количеству первичных больных.

Безусловно, найдутся урологи, детские хирурги, которые будут говорить о том, что к ним обращается большое количество больных оперированных ранее у некомпетентных коллег, но при обращении данных пациентов они должны быть отнесены к первичным пациентам, обратившимся в данную клинику. При этом при правильно выбранной тактике лечения и у таких пациентов количество операций должно приближаться к единице.

Мы глубоко убеждены, что пациенты, у которых возникают осложнения и/или неудовлетворенность результатом, прежде всего, обращаются к хирургу, который его оперировал и лишь в исключительных случаях к другим хирургам, минуя консультацию своего. Поэтому эти исключительные случаи вряд ли сильно могут исказить значение коэффициента, и в целом результаты.

Таким образом, при переводе ситуации из не стандартной в стандартную, ход и результат операции стал предсказуемым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате полученных данных во всех трех группах выявлено, что наилучшим "материалом" для уретропластики является уретральная площадка, представляющая собой, по сути, дорсальную стенку несформированной уретры. Уретральная площадка и расщепленное спонгиозное тело уретры в большинстве случаев не являются причиной вентрального искривления полового члена, и его выпрямление может быть осуществлено без их удаления или пересечения. Для достижения оптимального результата хирургическая коррекция гипоспадии не должна ограничиваться только ортопластикой и уретропластикой, которые могут обеспечить лишь функциональный результат, но должна включать в себя меатопластику, гланулопластику, реконструкцию расщепленной крайней плоти, соответствующее закрытие кожного дефекта для получения и хорошего косметического результата. В соответствии с полученными данными нами был разработана концепция выбора методики оперативного лечения различных форм гипоспадии. В соответствии с этой концепцией нами были выбраны операция TIP и ряд других процедур, основанных на ее (тех же) принципах. Если после выпрямления полового члена уретральная площадка не меняла свой вид (не становилась слишком узкой из-за натяжения), то проводилась ее прямая тубуляризация после продольного рассечения (операция TIP в нашей модификации); если уретральная площадка оказывалась недостаточно широкой даже после ее продольного рассечения, и требовалась ее аугментация, то последняя осуществлялась методом Snodgraft; если в редких случаях для выпрямления полового члена требовалось пересечение уретральной площадки, то замещение образовавшегося ее дефекта осуществлялось слизистой ротовой полости или трансплантатом кожи внутреннего листка крайней плоти (по Bracka).

Алгоритм, которому мы следуем при хирургической коррекции гипоспадии, включает в себя следующую последовательность: тубуляризация уретральной площадки (операция TIP в нашей модификации) - аугментация уретральной площадки с последующей тубуляризацией (операция Snodgraft) - создание новой уретры на участке, где нет уретральной площадки (двухэтапная операция). В этой последовательности все шаги логически связаны, и тогда, следуя этой логике, двухэтапная операция должна быть продолжением операции Snodgraft (так же, как модификация Snodgraft является продолжением модифицированной операции TIP). Поэтому мы считаем, что правильным и эффективным для успешного лечения тяжелых форм гипоспадии будет: сначала освоение методов TIP и Snodgraft с последующим

переходом к двухэтапной операции. При сравнении: осложнения до введения алгоритма отмечены в 31,9%, после введения у 14,8% пациентов (р=0,002).

Полученные результаты внедрения разработанной концепции, позволили нам вывести коэффициент результативности лечения больных с гипоспадией. Коэффициент результативности равен соотношению количества операций, проведенных в клинике по поводу гипоспадии (в том числе по устранению осложнений), к количеству первично оперированных в клинике пациентов с гипоспадией за определенный равный промежуток времени (оптимально за 1 год). В идеале коэффициент должен быть равен 1 (единице), причем, он применим вне зависимости от методик операций, применяемых в клинике. Изменив подход к лечению гипоспадии, нам удалось снизить коэффициент результативности в нашей клинике со значения 1,8 до 1,2, значимо улучшив хирургические, функциональные и косметические результаты.

Тщательно проанализировав литературные данные, критически оценив свой собственный опыт, мы будем считать такой подход правильным до тех пор, пока не будут получены доказательства обратного.

ВЫВОДЫ

1. Операция TIP и её авторская модификация (Патент RU 2435527) при дисталыюй гипоспадии отличаются большей эффективностью и наименьшим уровнем осложнений в сравнении с операциями MAGPI и Mathieu.

2. Анатомические особенности дистальной части нативной уретры и степень смещения меатуса при перемещающей уретропластике влияют на частоту осложнений и качество косметического эффекта.

3. Реконструкция крайней плоти при операции TIP в авторской модификации существенно повышает косметический результат операции, что позволяет считать ее методикой выбора при хирургической коррекции дистальной гипоспадии у детей.

4. Операция TIP в авторской модификации при срединной гипоспадии является более эффективной методикой оперативного лечения по сравнению с операциями Mathieu, Duplay, OIF и TIP.

5. При хирургической коррекции проксимальной гипоспадии операция TIP в авторской модификации предусматривающая устранение искривления полового члена без пересечения уретральной площадки, обеспечивает большую эффективность оперативного лечения по сравнению с операциями Duplay и OIF.

6. Степени проксимального смещения меатуса и искривления кавернозных тел полового члена, а также повторные оперативные вмешательства при оперативном лечении гипоспадии являются факторами риска развития послеоперационных осложнений.

7. Возраст пациента, спонгиопластика, тип шовного материала, длительность нахождения уретрального катетера, использование в послеоперационном периоде более одного антибактериального препарата не являются факторами риска развития послеоперационных осложнений.

8. Наивысшая эффективность оперативного лечения гипоспадии достигается при формировании неоуретры из нативной уретральной площадки, и только при необходимости ее пересечения, рассечения, иссечения целесообразно использование методик по воссозданию уретральной площадки (лоскут, трансплантат).

9. Дистальная и срединная формы гипоспадии, не сопровождающиеся искривлением кавернозных тел полового члена, могут быть излечены одноэтапными

методиками. Двухэтапные методики целесообразно применять при проксимальной форме гипоспадии в случаях, когда неизбежно пересечение уретральной площадки для достижения полного выпрямления кавернозных тел полового члена.

10. Осложненную рецидивную гипоспадию, требующую реконструкции уретры, целесообразно оперировать двухэтапно с использованием методик по воссозданию уретральной площадки (лоскут, трансплантат).

11. Универсализация методического подхода к оперативному лечению различных форм гипоспадии способствует минимизации осложнений и сокращению сроков восстановления уретры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе операции TIP при дистальной, срединной и проксимальной формах гипоспадии для предотвращения меатостеноза рассечение уретральной площадки целесообразно формировать в виде буквы Y.

2. Использование перемещающей уретропластики при дистальной гипоспадии показано при отсутствии дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и верхушкой головки, не превышающем 1см.

3. С целью улучшения косметического результата хирургического лечения дистальной гипоспадии показано проведение реконструкции крайней плоти, путем сшивания её в три слоя: в начале внутренний, затем срединный (мясистый) и в завершении наружный листки.

4. Для объективизации оценки косметических результатов при хирургической коррекции гипоспадии оптимально использовать «карту оценки хирургом косметического результата операции при гипоспадии» и «анкету оценки родителями пациента косметического результата операции при гипоспадии».

5. Выпрямление кавернозных тел полового члена при проксимальной гипоспадии с сохранением уретральной площадки целесообразно осуществлять последовательными техническими приемами: мобилизацией спонгиозы, проксимальной мобилизацией нативной уретры, мобилизацией уретральной площадки со спонгиозой, корпоропластикой.

6. После выпрямления кавернозных тел полового члена при проксимальной гипоспадии с сохранением уретральной площадки целесообразно использование операции TIP (или её модификации). Если уретральная площадка истончена (гипоплазирована), необходима ее аугментация по методике Snodgraft.

7. При невозможности устранения искривления кавернозных тел полового члена при проксимальной гипоспадии без пересечения уретральной площадки целесообразно использовать двухэтапную методику уретропластики по Bracka.

8. Для предотвращения образования свищей неоуретры необходимо входе операции производить Y-разрез уретральной площадки, наложение первого наводящего шва на дистальный отдел неоуретры, а также тщательно сохранять кровоснабжение тканей, из которых формируется неоуретра, прецизионно их сшивать с использованием двухрядного шва, укрывать неоуретру парауретральными тканями.

9. Оперативное лечение гипоспадии, осложненной расхождением краев раны неоуретры, стриктурой и дивертикулом целесообразно осуществлять в центрах, специализирующихся на уретральной хирургии у детей и взрослых.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Титов А.Н. Сакральная или каудальная методика анестезии при урологической патологии у детей / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию заслуженного врача РСФСР, заслуженного врача Удмуртской Республики, доктора медицинских наук, профессора B.C. Чудновой - Ижевск. - 2001. - С. 74-77.

2. Артемьев Ю.А. Положительный опыт применения продленной эпидуральной блокады при стволовой гипоспадии у детей / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов //Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию заслуженного врача РСФСР, заслуженного врача Удмуртской Республики, доктора медицинских наук, профессора B.C. Чудновой - Ижевск. - 2001. - С. 77-79.

3. Рачков Е.Б. Модификация заднего сагиттального доступа при операции на задней уретре / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов //Тезисы научно-практической конференции "35 лет детской хирургии Республики Коми" - Сыктывкар. - 2002. - С. 78-79.

4. Рачков Е.Б. Оперативная коррекция дисталыюй гипоспадии / Е.Б. Рачков, И.М. Каганцов // Тезисы научно-практической конференции "35 лет детской хирургии Республики Коми" - Сыктывкар. - 2002. - С. 50-52.

5. Каганцов И.М. Операция Snodgrass при лечении дистальных форм гипоспадии / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков, М.Г. Малинин // Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в детской хирургии и педиатрии". -Москва. - 2005. - С. 443-444.

6. Каганцов И.М. Операция Snodgrass при лечении гипоспадии / И.М. Каганцов, Е.Б. Рачков // Материалы научно-практической конференции детских хирургов Республики Коми. - Сыктывкар. - 2007. - С. 4-5.

7. Каганцов И.М. Лечение гипоспадии методом Snodgrass / И.М. Каганцов, Н.Д. Ширяев // Материалы первого съезда детских урологов-андрологов. - Московская область. - 2008. - С. 60.

8. Кыркалова Т.И. Эффективность операции Snodgrass при различных формах гипоспадии / Т.И. Кыркалова, Н.Д. Ширяев, И.М. Каганцов // Материалы первого съезда детских урологов-андрологов. - Московская область. - 2008. - С. 59.

9. Каганцов И.М. Модификация пластики уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой / И.М. Каганцов // Материалы 7-го Российского научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие». - Москва. - 2009. -С.35.

10. Каганцов И.М. Модификация пластики уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой / И.М. Каганцов // Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". -Москва. -2009.-С. 375.

11. Каганцов И.М. Модификация перемещающей меатопластики /И.М. Каганцов // Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва. - 2009. - С. 375.

12. Каганцов И.М. Пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой у детей / И.М. Каганцов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии №2, 2010, труды VIII всероссийской научно-практической конференции актуальные вопросы хирургии детского возраста (в рамках IX российского конгресса инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии). - Москва. - 2010. - №2. - С. 71-72.

13. Каганцов И.М. Пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной

площадкой у детей / И.М. Каганцов // Материалы IX российского конгресса инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва. - 2010. -С. 373-374.

14. Каганцов И.М. Модификация пластики уретры тубуляризироваиной рассеченной уретральной площадкой при лечении гипоспадин у детей / И.М. Каганцов // Андрология и генитальная хирургия. - 2010. - №4. - С. 87-90.

15. Каганцов И.М. Способ перемещающей уретропластикн при коррекции дисталыюй гипоспадин / И.М. Каганцов // Репродуктивное здоровье детей н подростков.-2011.-№2.-С. 70-74.

16. Каганцов И.М. Пластика уретры тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой у детей / И.М. Каганцов, И.А. Санников, А.Е. Минин // Материалы II съезда детских урологов-андрологов. - М.О. - 2011. - С. 116.

17. Каганцов И.М. Tubularized incised plate urethroplasty in children / И.М. Каганцов, А.Е. Минин, И.А. Санников // язык публикации - английский. Материалы 9-го съезда ЕАУ секция андрологии-урологии (ЕОАУ). - 2011. - СПб. - С. 16.

18. Ширяев Н.Д. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей / Н.Д. Ширяев, И.М. Каганцов // Монография. Ч. I. - Сыктывкар. - 2012. - 144 с.

19. Ширяев Н.Д. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей / Н.Д. Ширяев, И.М. Каганцов // Монография. Ч. II. - Сыктывкар. - 2012. -96 с.

20. Каганцов И.М. Реконструкция крайней плоти при оперативной коррекции дисталыюй гипоспадин у детей / И.М. Каганцов// Урология. - 2012. - № 2. -С. 75-78.

21. Каганцов И.М. Сравнение результатов пластики уретры тубулярнзацией рассеченной уретральной площадки при лечении дистальной гипоспадин у детей / И.М. Каганцов, W.T. Snodgrass, N. Bush // Детская хирургия. - 2012. - № 1-С. 14-17.

22. Каганцов И.М. Хирургическая коррекция тяжелых форм гипоспадин у детей / И.М. Каганцов // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 2 - С. 255-260.

23. Каганцов И.М. Удвоение уретры в сочетании с дисталыюй гипоспадней / И.М. Каганцов // Детская хирургия. - 2012. - № 3 - С. 56-57.

24. Каганцов И.М. Операция Snodgrass при дисталыюй гипоспадин у детей / И.М. Каганцов, И.А. Санников, А.Е. Минин // Материалы III съезда детских урологов-андрологов. - Московский. - 2013. - С. 186-187.

25. Каганцов И.М. Оптимизация хирургической коррекции дистальных форм гипоспадии у детей / И.М. Каганцов // Хирургия Восточная Европа (приложение), материалы научно-практической конференции по детской хирургии с международным участием «Актуальные вопросы детской хирургии». - Минск. -2013.-С. 193-196.

26. Каганцов И.М. Операция Snodgrass при дисталыюй гипоспадии у детей / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов, И.А. Санников, Минин А.Е. // Материалы X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». -Казань.-2013.-С. 92.

27. Каганцов И.М. Операция Snodgrass при срединной и проксимальной гипоспадии у детей / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов, И.А. Санников, Минин А.Е. // Материалы X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань. - 2013. - С. 92-93.

28. Каганцов И.М. Сравнение результатов коррекции средней п проксимальной гипоспадии у детей методом onlay island flap п tubularized incised plate / И.М.

Каганцов // Урология. - 2013. -№ 5- С. 89-91.

29. Каганцов И.М. Оптимальным возраст оперативного лечения дистальной гипоспадии у мальчиков в периоде раннего детства / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2013. -№ 5 -С. 61-65.

30. Каганцов И.М. Операция TIP при хирургической коррекции проксимальных форм гипоспадии у детей / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. -№ 1 - С. 59-63.

31. Каганцов И.М. Осложнения пластики крайней плоти при коррекции дистальной гипоспадии у детей /И.М. Каганцов // Экспериментальная и клиническая урология. -2014.-№ 2-С. 98-101.

32. Каганцов И.М. Применение измененной тактики хирургического лечения гипоспадии / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов // Практическая медицина. - 2014. -№9(85) - С. 155-159.

33. Каганцов И.М. Результаты изменения тактики хирургического лечения гипоспадии в Республике Коми / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов // Здоровье человека на севере. — 2014. -№2 - Т7 - С. 25-29.

34. Каганцов И.М. Операция TIP при коррекции проксимальной гипоспадии у детей / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов, И.А. Санников, А.Е. Минин // Тезисы IV Всероссийской Школы по детской урологии-андрологии «Реконструктивно-пластические операции, эндовидеохирургия в детской урологии-андрологии. Нарушения мочеиспускания у детей». - Москва. - 2015. - С. 11.

35. Каганцов И.М. Операция TIP при коррекции проксимальной гипоспадии у детей / И.М. Каганцов, Н.Р. Акрамов, И.А. Санников, А.Е. Минин // Материалы IV съезда детских урологов-андрологов. - г. Московский. - 2015. - С. 81-82.

36. Пат. 2435527 РФ, МПК А61В17/00 Способ хирургического лечения гипоспадии у мальчиков / Каганцов И.М.; №2009146766/14; заявл. 15.12.2009; опубл. 10.12.2011 Бюл. № 34.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

УФМ - урофлоуметрия

GAP - glans approximation procedure

MAGPI - meatal advancement glanuloplasty inclusive

OIF - onlay island flap

PDS - polydioxanone

ТАР - túnica albugínea placation

TIP - tabularized incised píate

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2.0 уч.-изд.-п. Заказ N8 3962. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88