Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Одноэтажная коррекция гипоспадии у детей

НИНИСТЕР&ЙО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ 5 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.643 (048)

ФАЙЗУЛИН АЙВАР КАБИРОВИЧ

ОДНОЭТАПНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35-дегская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А.П.Ерохин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Вишневский, доктор'медицинских наук, профессор А.Б.Окулов

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В.Владимирского

Защита диссертации состоится " " 1995г. в "

часов на заседании специализированного совета К 084.Х4.03 П1 РГМУ по адресу: Ц7869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться Ь библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан " „ " 1995г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доцент

Л.Б.Сапелкина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала, по данным отечественных и зарубежных авторов, показало, что проблема лечения этого порода не решена до настоящего времени, поскольку различного рода неудачи в послеоперационном периоде достигают 10%-502 ( Byars L.Т.,1955; Horton С.В.,1973, Avellan L.,1975, Belman В.,1985; Лопаткин Н.А.,1986; Люлько A.B.,1987; Русаков В.И., 1991) .

Наиболее частыми осложнениями после пластики уретры являются свищи мочеиспускательного канала, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик. К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др (Ross F.,1959, Svensson J.,1979, Hodgson H.В.,1981, Шевцов И.П.,1986; Быков И.М.,1987; Русаков В.И.,1988).

В послеоперационном периоде также отмечаются стриктуры созданной уретры, которые образуются в результате рубцового перерождения ее Фрагмента, осбенно при использовании уретральных анастомозов по типу "конец в конец", либо там, где применяется широкая мобилизация кожного лоскута, приводящая к локальной ишемии тканей. Уретральный стеноз, в свою очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и развитию хронического

воспалительного процесса в мочевыводящих путях (Nesbit R.M.,1965, Hodgson И.В.,1981, Русаков В.И., 1991).

Нередким осложнением после пластики уретры местными тканями является вирилизация уретры в пубертатном возрасте как следствие использования кожи, несуцей волосянные фолликулы. Длительный контакт с мочой способствует инкрустации волос и формированию уретральных конкрементов (Русаков В.И.,1991).

По данным ряда авторов нередко встречается рецидив вентральной деформации ствола полового члена после первого этапа операции (расправления полового члена), который возникает как результат развития грубого послеоперационного рубца на вентральной поверхности полового члена или как следствие неполностью иссеченной фиброзной хорды. В ряде случаев вентральная деформация ствола полового члена развивается после создания артифициальной уретры и ее рубцового перерождения (Nesbit R.M.,1965; Cendon J.,1981; Лопаткин H.A.,1987; Русаков В.И., 1991).

В последнее время многочисленные исследования показали, что одним из основных условий успешной пластики мочеиспускательного канала является одноэтапность

вмешательства, позволяющая в кратчайшие сроки, произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного. Операцию лучше выполнят:- в раннем возрасте при этом, важно учитывать перспективу дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения диспропорции, роста и развития его в будующем.

11ель работы. Основной целью нашего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения гипоспадии у детей методом одноэтапной коррекции.

1) Анализ результатов многоэтапного лечения гипоспадии по архивным данным.

2) Определение показаний и противопоказаний к применению одномоментных методик оператиной коррекции гипоспадии.

3) Разработка методов и 'оптимизация техники одноэтапной коррекции гипоспадии.

4) Анализ результатов одноэтапного лечения гипоспадии.

Научная новизна. Впервые предложено одномоментное

оперативное лечение "гипоспадии без гипоспадии"с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец" и сохранением головчатого отдела уретры.

Модифицирована операция типа Нс^эоп-П. Новизна заключается в устранении меатального стеноза двумя боковыми разрезами и сшиванием препуциального лоскута с белочной оболочкой непосредственно у края базового лоскута.

У ранее оперированных больных со стволовой формой гипоспадии впервые применена методика пластики уретры с использованием перемещенного дорзального лоскута.

Впервые на срок до семи суток применена пролонгированная компрессионная повязка с глицерином, обладающая шинирующим и противоотечным эффектом.

Практическая ценность. Рациональная тактика лечения больных с гипоспадией при одноэтапных методах оперативной коррекции позволила уменьшить количество осложнений с 72% до 16,9% и сократить пребывание больного в стационаре с 56 до 15 дней.

методы оперативного лечения гипоспадии у детей в возрасте от

одного года до 15 лет внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ДКБ 13 им. Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДРБ г.Москвы, НИИ педиатрии РАМН и ДРБ г.Йошкар-Олы.

Объем и структура диссертации. Работа выполнена в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета (зав.каф. - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков) на базе детской городской клинической больницы N 13 им.Н.Ф.Филатова (глав, врач - к.м.н. Г.И.Лукин) в период с 1990 по 1994гг.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописи (текстовая часть- 77 страниц), иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 78 первоисточников, 42 из которых зарубежных авторов.

Содержание работы.

Клинические наблюдения.

В осйову работы положены результаты обследования и лечения 322 больных с различными формами гипоспадии в возрасте от 7 мес. до 15 лет, наблюдавшихся в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета на базе Детской городской клинической больницы К 13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1985 по 1994 год.

Для коррекции гипоспадии у детей использовались операции Савченко, Dupley, Landerer, Smith, Cecil-Culp, Johanson, Hodgson, Duckett и MAGPI-технология.

Для оценки результатов оперативного лечения больные были разделены на две группы в зависимости от этапности применяемых методик.

В первую группу вошли 105 детей в возрасте от 1 до 15 лет, оперированные в клинике в период с 1985 по 1990 гг. с использованием многоэтапных методов.

Предоперационное обследование в первой группе не отличалось от общепринятых «анонов для плановых оперативных вмешательств.

В группе больных с использованием многоэтапных методик лечение, как правило, начиналось в возрасте 2-4 лет и после серии пластических операций чаще всего заканчивалось к 14-16 годам. Четверо детей, многократно оперированные в клинике, были переданы во взрослую урологическую сеть для продолжения лечения.

Многочисленные оперативные вмешательства в возрасте, когда больной отчетлийо осознавал наличие врожденного порока, приводило к развитию комплекса неполноценности. Каждая неудачная попытка оперативного лечения являлась значительной психологической травмой для больного, часто сопровождаясь негативным отношением к дальнейшему лечению и в ряде случаев -к депрессивным состояниям.

В I группе проведено 15 операций детям с дистальной формой гипоспадии, при которых выполнялась меатотомия без пластики мочеиспускательного канала. В двух случаях меатальный стеноз рецидивировал.

У 52 больных выполнено выпрямление полового члена и создание запаса кожи для дальнейшей уретропластики. У 46 детей послеоперационный период протекал гладко.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 детей развился стеноз меатального отверстия,у 4 отмечалось нагноение послеоперационных швов и расхождение краев раны. Все шестеро были оперированы повторно в связи с возникшими осложнениями, а двое из них оперированы несколько раз.

Чаще всего с целью создания уретры использовалась методика Dupley, позволившая в 12 случаях из 25 добиться успешных результатов, что составило 48%.

У 13 пациентов возникли различные осложнения (52%). Наиболее часто в ближайшем послеоперационном периоде возникали свищи мочеиспускательного канала и расхождение уретрального шва, в 7 и 6 случаях соответственно (28% и 24%). У 2 пациентов отмечалась вирилизация мочеиспускательного канала с Формированием "уретральной бороды".

Характеристика осложнений после многоэтапных пластик мочеиспускательного канала представлена в табл. N 1.

По методике Савченко прооперировано 8 детей. В ближайшем послеоперационном периоде у 4 больных сформировались свищи уретры, а у 3 отмечалось расхождение уретрального шва. Лишь у одного пациента произошло заживление первичным натяжением.

По методу Smith оперировано 5 детей со стволовой формой гипоспадии. У 3 детей отмечалось заживление первичным натяжением, а у 2 - констатировано расхождение уретрального шва в раннем послеоперационном периоде.

Четверо детей оперированы по методу Cecil-Culp. У 2 отмечалось первичное заживление, у 2 сформировались свищи мочеиспускательного канала.

Трое пациентов оперированы по методике ЬаЫегег. Двое из них выписаны с полным выздоровлением и лишь у одного образовался уретральный свищ.

У двоих детей была выполнена уретропластика по Иоуе-•ТоэзегаЫ. У обоих больных в послеоперационном периоде отмечено стенозирование созданной уретры практически на всем протяжении. В дальнейшем дети были оперированы по технологии Hodgson-III с хорошим косметическим и функциональным результатом.

У двоих детей произведена пластика уретры по ЛоЬапБоп с целью соединения гипоспадического меатуса с дистальной, ранее созданной уретрой, используя местные ткани. Оба ребенка были выписаны без осложнений.

Операции по иссечению уретральных свищей выполнялись у 14 детей, причем у 10 из них отмечался рецидив уретрального свища, что составило 71%.

Проводя анализ результатов многоэтапного лечения детей с гипоспадией, необходимо отметить, что отсутствие атравматического иовного материала, оптического увеличения, и специального хирургического инструментария при ведейии пластических операций увеличивали степень травматичности оперативного пособия, что, в свою очередь, не лучшим образом влияло на процесс заживления тканей.

Операция, как правило, завершалась оставлением цистостомического дренажа.

В I группе больных не уделялось должного внимания наложению повязок в послеоперационном периоде. Как правило, использовались марлевые повязки, пропитанные спиртовым раствором хлоргексидина и несколько слоев марлевого бинта. Часто повязка накладывалась Фрагментарно, исключительно над

местом произведенной операции. Неоперированная часть ствола полового члена оставалась свободной от повязки, что приводило к быстрому развитию отека, ухе через несколько часов после оперативного вмешательства. Отек, в свою очередь, также препятствовал раннему заживлению послеоперационной раны.

Смена повязки производилась, как правило, на 1-2 сутки после оперативного вмешательства, что являлось неоправданной травмой на ранних сроках заживления послеоперационной раны.

Антибактериальная терапия в предоперационном периоде не проводилась, а в послеоперационном применялась выборочно у 94 детей и заключалась в использовании уроантисептиков. У 14 детей антибактериальная терапия состояла в применении полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином, которые назначались в случае нагноения послеоперационных швов.

Таким образом, анализ результатов лечения в I группе больных выявил 11% осложнений после первого этапа оперативной коррекции порока и 6IX осложнений после второго. Каждый ребенок в среднем перенес 3-4 операции прежде, чем порок развития полового члена и уретры был полностью устранен.

Учитывая высокий процент послеоперционных осложнений при использовании многоэтапных технологий оперативного лечения гипоспадии и популяризацию одноэтапных методов во всем мире, мы решили внедрить ряд одноэтапных методик в нашей клинике для коррекции данного порока и дать сравнительную характеристику разным методам лечения.

Во вторую группу вошло 249 детей в возрасте от 7 мес. до 15 лет, оперированных в клинике в период с 1990 по 1994 гг. с использованием одноэтапных методов коррекции гипоспадии.

Учитывая высокую частоту сочетания гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыводящей системы, по данным литературы, во второй группе детей было проведено более полное предоперационное обследование на предмет выявления сочетанной патологии и устранения причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде.

Кроме общепринятых методов обследования необходимых для выполнения пластических операций, мы проводили

бактериологический посев мочи, ультразвуковое сканирование почек, и микционную цистоуретрографию в положении Лауэнштейна, что позволило диагностировать у двоих детей гидронефротическую трансформацию почек, у 9 урогенитальный синус, у 12 -пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при чем у 7 из них в сочетании со стенозом меатального отверстия.

Таким образом, проведенное предоперационное обследование заставило изменить тактику лечения у ряда больных с гипоспадией. Все операции по пластике мочеиспускательного канала были выполнены после устранения сопутствующей патологии.

С 1990 года мы начали использовать одноэтапные методики коррекции гипоспадии, предложенные американскими урологами Н.Hodgson и J.Duckett, а также технологию перемещения меатуса с гланулопластикой (MAGPI). Форма гипоспадии оценивалась по классификации, предложенной Barcat (1973 г.).

Используя одну из выше перечисленных технологий, удавалось в один этап устранить головчатую, стволовую, а в ряде случаев и мошоночную формы гипоспадии в зависимости от запаса пластического материала.

Основным принципом всех одноэгапных пластик, применяемых в клинике, является полное обнажение кавернозных тел полового

члена, позволяющее более тщательно иссечь фиброзные тяжи, оценить степень дисплазии кожи и подготовить запас пластического материала для основного и завершающего этапов операции - пластики уретры и закрытия полового члена.

Все операции были выполнены под оптическим увеличением с использованием атравматического шовного материала

(полидиоксанон и викрил 6\0 и 7\0) и микрохирургического инструментария.

Коррекция передней формы гипоспадии с расположением гипоспадического меатуса на головке полового члена и в области венечной борозды производилась с использованием МАСР1-технологии.

Показанием к применению данной методики являлось расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего.

Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, причем на вентральной поверхности разрез выполнялся на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса. После мобилизации коки полового члена производился продольный разрез по ладьевидной ямке через заднюю стенку меатуса. Разрез был достаточно глубоким для того, чтобы пересечь тканевой мостик, располагавшийся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки и отклонявшим струю при мочеиспускании вентрально. Дорзальный меатальный край принимал У-образную форму и тем самым устранялось любое меатальное сужение. Рана, образовавшаяся на вентральной поверхности ушивалась двумя поперечными швами. Таким образом, вентральная

поверхность становилась гладкой, и устранялась вентральная девиация пото'ка мочи.

Для производства гланулопластики использовался острый однозубый крючок, с помощью которого кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимался по направлению к головке таким образом, что вентральный край операционной раны напоминал перевернутую букву V. Латеральные края раны на головке сшивались тремя П-образными швами без натяжения. Раневой дефект закрывался остатками мобилизованной кожи.

Всего по данной технологии прооперировано 42 ребенка. 41 из них был выписан с хорошим функциональным и косметическим результатом (98%) и лишь у одного сформировался уретральный свищ (2%). Последний был устранен через 3 месяца.

Характеристика способа уретропластики типа Но(Зевоп-1.

Уретропластика по методу Нс^зоп-1 применялась при передней и средней формах гипоспадии, когда гипоспадический меатуе локализовался в дистальной или средней трети ствола полового члена в сочетании с фиброзной хордой, деформировавшёй половой член.

Операция начиналась с продольного разреза по вентральной поверхности полового члена от головки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Затем производился окаймляющий разрез вокруг головки полового члена. Кожа мобилизовалась до пеноскротального угла. Тщательно иссекались эмбриональные рубцы, деформировавшие кавернозные тела.

На внутренней поверхности препуциального мешка продольно выкраивался лоскут для формирования уретральной трубки, сответствующий дефекту уретральной трубки. Затем лоскут

сшивался в трубку на катетере. Проксимальнее созданной уретры кожный лоскут фенестрировался и половой член перемещался через созданное "окошко". Следующим этапом дистальный отдел артифициальной уретры сшивался с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец", а проксимальный конец выводился на головку по методу Browne. Дефект раны закрывался остатками кожи.

По данной технологии оперировано 13 детей. У 9 йз них.в послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи, что составило 69%. Мы отказались от дальнейшего применения данной методики в связи с высоким процентом послеоперационных осложнений, который, с нашей точки зрения, связан с неизбежным нарушением крообращения при ротации лоскута.

Характеристика способа уретропластики типа Hodeson-II.

Данная операция применялась при передней и средней формах гипоспадии без вентральной деформации ствола полового члена либо с искривлением, устранить которое удавалось, сохранив эпителиальный лоскут на вентральной поверхности полового члена между гипоспадическим меатусом и головкой полового члена.

При наличии стеноза гипоспадического меатуса мы модифицировали данную технологию и начинали операцию с меатотомии. Для этого по сторонам гипоспадического меатуса производилось два коротких разреза уретры длиной 1-3 мм в зависимости от возраста пациента и степени выраженности меатального стеноза, после чего выполнялась уретропластика.

На вентральной поверхности полового члена производился U-образный разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. Ширина лоскута должна быть чуть больше половины диаметра.

создаваемой уретры. Затем кожа мобилизовалась до основания полового члена и на дорзальной поверхности препуция выкраивался лоскут, аналогичный вентральному. У основания лоскута создавалось "окошко" и половой член перемещался по Nesbit. Лоскуты сшивались между собой непрерывным субкутикулярным швом по типу "flip-flap" на уретральном катетере. В случае, когда операция начиналась с меатотомии, дорзальный лоскут подшивался к Фасции Buck в непосредственной близости от края вентрального лоскута. Операция заканчивалась иссечением излишков кожной ткани и непрерывным швом на кожу.

По данной методике прооперировано 82 ребенка. У 81 больного отмечалось заживление первичным натяжением и дети были вйписаны с полным выздоровлением. У 1 ребенка сформировался уретральный свищ, который был устранен по методу Smith через 3 месяца.

Характеристика способа уретропластики типа Hodgson-III.

Третий вариант уретропласгики по технологии Hodgson использовался для коррекции стволовой, стволомошоночной и, в некоторых случаях, мошоночной форм гипоспадии.

Операция начиналась аналогично методу Hodgson-I. Затем после мобилизации кожи полового члена на дорзальной поверхности двумя продольными разрезами выкраивался эпителиальный локут, равный по длине размеру уретрального дефекта. Лоскут сшивался субкутикулярно на катетере в трубку и у основания артифициальной уретры создавалось "окошко", через которое половой член перемещался на дорзальную поверность.

Следующим этапом на уретральном катетере накладывался анастомоз между проксимальным концом созданной уретры и

гипоспадическим меатусом. Затем дистальный конец артифициальной уретры выводился на головку по методу Browne. Дефект закрывался остатками кожной ткани.

Всего по данной технологии прооперировано 106 детей. Все больные были разделены на две группы: 1) оперированные ранее по поводу выпрямления полового члена; 2) кооперированные ранее.

В первую группу вошло 60 пациентов. У 9 детей в послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи (15%). У 3 детей отмечалось стенозирование уретры в области анастомоза (5%). 48 детей были выписаны с полным выздоровлением.

Во вторую группу вошло 46 детей. У 13 детей в послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи (28%), а у 5 детей диагностирован стеноз уретральной трубки в области анастомоза (11%). 28 детей были выписаны с полным выздоровлением.

Все дети с уретральными свищами оперированы повторно через 3-4 месяца, и лишь у одного ребенка свищ рецидивировал дважды. У 4 детей из 8 со стенозами уретры была выполнена повторная операция (резекция стенозированного участка уретры с реанастомозом), а у 4 стеноз уретры удалось устранить бужированием.

Характеристика способа уретоопластики по Duckett.

Методика Duckett использовалась для одноэтапной коррекции мошоночной и стволовой форм гипоспадии. Мы применили данную технологию также при тяжелых формах гипоспадии с выраженным дефицитом кожи с целью создания артифициальной уретры в мошоночном и мошоночно-стволовом отделах поскольку, с нашей

точки зрения, наиболее важно создать проксимальный фрагмент уретральной трубки из кожи, лишенной волосянных фолликулов, с перспективой дистальной уретропластики местными тканями.

Операция начиналась с разреза анологично технологии Hodgson-I. Затем выкраивался поперечный кожный лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Длина лоскута зависела от величины дефекта уретральной трубки и ограничивалась шириной препуциального мешка.

Лоскут сшивался на катетере в трубку непрерывным внутрикожным швом. Важным этапом данной операции являлась аккуратная мобилизация артифициальной уретры от наружной эпителиальной пластинки без повреждения сосудистой ножки. Затем мобилизованная уретральная трубка ротировалась на вентральную поверхность полового члена и анастомозировалась с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец".

Анастомоз между артифициальной уретрой и головкой полового члена выполнялся по методу Hendren, т.е. с рассечением эпителиального слоя до кавернозных тел либо по технологии Browne. Мы не производили тоннелизирования головки полового члена (по Duckett) с целью профилактики стенозирования Уретральной трубки в дистальном отделе Для закрытия дефекта полового члена использовалась ранее мобилизованная кожа.

По данной технологии прооперировано 13 детей. 10 мальчиков выписаны с полным выздоровлением. У 2 детей сформировались уретральные свищи, а у 1 ребенка отмечался стеноз уретры в области анастомоза. Свищи были устранены оперативным путем через 3-4 месяца, а стеноз уретры ликвидирован бужированием.

Характеристика^меюда уретропластики

при "гипоспадии без гипоспадии".

В нашей клинике разработана и внедрена методика коррекции "гипоспадии без гипоспадии" на основе операций типа Нос1бзоп-111 и Осске^. Принцип нашей операции заключается в сохранении головчатого отдела уретры и замещении дисплазированного Фрагмента стволовой уретры вставкой из кожи дорзальной, поверхности полового члена или препуция с двойным уретральным анастомозом по типу "конец в конец".

По первой технологии оперировано 2 детей. В обоих случаях был получен хороший косметический и функциональный результат. По второму методу оперирован 1 ребенок также с хорошим результатом.

Данные оперативной коррекции гипоспадии по одноэтапной технологии представлены в табл. Н 2.

Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

С целью отведения мочи в послеоперационном периоде мы использовали полихлорвиниловые уретральные катетеры. Оптимальным считалось введение катетера на 1-2 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло производить длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии. Катетер фиксировался узловым швом к головке полового члена. Важным критерием оптимальной постановки уретрального катетера являлся свободно "гуляющий" столбик мочи в просвете катетера при повышении внутрибрюшного давления, связанного с дыханием больного, кашлем и т.д. в сочетании с отсутствием позыва на мочеиспускание.

Таблица N 1.

Результаты лсчен-ия гипоспадии многоэтапными истодами

I Результата! Кол-во ! Осложнения [Выздоровление I

! лечения I олерац;;?; ! .......—i------------г--------------г-------:------ г......................... i...........-! '

!Вмд I ! cai-i^i-i 1 стдноо I расхож-I внрилп-! синдром ¡Итого! I

I операции I I I (ден^е 1зация Iм короткой' I !

! I ,1 I 1шво,з 1урстри ¡уретры" ! ! I

! Пеатотомйя. 1 15 I - I 2 I - I ! 12 1 13 !

IРасправление I 52 I - I 2 I • 4 ! ■- ! - I I 46 I

1полового члена 1 I I " I I 1 J 1 I h----:-----------+-----------у-----+---,---+-------+--------+---------*-----+---------------ц

IDuplay ! 25 17!- I 6 I 3 I - I 1Ê I 12 I

!СаЕчснко I S 14!- I 3 ! 1-171 1 I

INove-Josseran 12 I - ! 1 I - I - I 1 121 - I

y-----------------------:---------+-----------+-------+---------+-----r+--------,----;---^

ILanderer I 3 I 1 I - 1 - ! - I - 111 2 I

y---------:-------—..........—+-----+------------+-----------:--------------------}

! Johanson ! 2 I - I - I - I - I - I - I 2 I (._;--------------+--------+------+------+--------+-------+----------+-----+ -----------.------4

¡Smith 15 I - I - I 2 I - ! - I 2 I 3 !

I Ceci 1 -Cul p I 4 1.21- I - I - I - 121 2 I

I---------------------------------+------------_+----,---+--------------+-----------j

! Ушивание сви^сйI 14. С - I - ( 10 I - ! - Г 10 I 4 I

¡Всего ! 130 ! 14 ! 5 I 25 I 3 !. 1 I 48 I 85 !

Таблица N 2.

Результаты лечения гипоспадии одноэтаными методами

! Результат | 1 лечения! Кол-во I операций 1 Осложнения !Выздоровление\ i i i i < i

¡Вид ! !операции ! i » i < < Свищ! i t Стеноз! ■ i Итого i i » i i i i i i i

¡Hodgson I ! 13 ! 9 ! - 1 1 9 ! 4

{Hodgson II ! 82 I 1 ! - 1 1 1 ! 81 1

¡Hodgson III ! 106 | 22 ! 8 1 1 30 76 |

¡MAGPI 42 1 1 ! - 1 1 1 ! 41 !

¡Duckett ! 13 ! 2 ! 1 1 1 3 ! 10 I

! Модификация ,' ¡Hodgson. Ill ! 2 ! 1 1 1 1 - 1 1 1 1 - ! 2 j 1 1 1 1

!Модификация ' ¡Duckett J 1 ! 1 1 1 i - 1 1 1 ( - ! 1 ! 1 1 1 1

!Всего ! 259 ! 35 \ 9 1 1 44 : 2i5 i

Трансуретральная деривация проводилась в течение 3-14 дней в зависимости от вида оперативного вмешательства. После операции MAGPI отведение мочи производилось на срок 3-4 дня, после операции Hodgson II - 7-10 дней и после операций Hodgson III и Duckett - 10-14 дней.

По окончании операции после обработки полового члена 3% раствором йодоната накладывалась марлевая салфетка, пропитанная глицерином. После чего накладывалась компрессионная повязка марлевым или эластичным бинтом спиралевидно от головки полового члена до основания. Ствол полового члена Фиксировался в положении 900 по отношению к телу четырьмя марлевыми салфетками, разрезанными до середины. Дополнительная Фиксация выполнялась путем наложения суспензория с применением эластичного сетчатого бинта.

Компрессионная повязка накладывалась на срок до 4-7 дней, после чего производилась смена повязки с предварительным отмачиванием последней раствором фурацилина. В последующем смена повязок производилась ежедневно. На 8 сутки после операции повязка не накладывалась, а линия послеоперационного шва обрабатывалась раствором йода, спирта и бриллиантовой зелени. В отдельных случаях при сохраняющемся отеке ствола полового члена с тенденцией к нарастанию перевязки продолжались до 10-12 дня. Швы в послеоперационном периоде снимались по мере уменьшения отека, как правило, на 14-17 день.

Антибактериальная терапия в послеоперционном периоде проводилась с применением сульфаниламидных препаратов (триметсульфат, сульфатрим и т.д.) перорально в течение 6-7 дней с дальнейшим переходом к уроантисептикам на 10-14 дней.

выводы.

1) Внедренные методы одноэтапной коррекции гипоспадии позволяют устранить порок развития в ранние сроки (от 7 мес. до 2 лет) практически при любой форме данного порока.

2) Коррекция гипоспадии с помощью одномоментных пластик снизило частоту послеоперационных осложнений с 725! до 16,9% и число повторных госпитализаций и наркозов - в 3 раза.

.3) Коха дорзальной поверхности полового члена и препуциального мешка, используемая для создания артифициальной уретры, обладает оптимальными свойствами для благополучного заживления.

4) Использование тонкого атравматического материала (полидиоксанон или викрил 6\0-7\0), способствуют лучшему заживлению артифициальной уретры.

5) Для послеоперационного отведения мочи эффективным методом является трансуретральная деривация мочи.

6) Все больные со средней и задней формами гипоспадии нуждаются в специальном предоперационном обследовании для исключения сочетанной патологии мочевыводящих путей.

Практические рекомендации.

1. Показанием к оперативной коррекции гипоспадии является любая форма данной патологии с целью устранения Функционального и косметического дефекта полового члена.

2. Операцию следует выполнять в первые годы жизни ребенка.

3. При ведении уретропластики необходимо использование специального микрохирургического инструментария и рассасывающегося шовного материала на атравматических иглах (PDS, maxon, vycril и т.д.).

4. В ближайшем послеоперационном периоде на срок от 4 до 7 дней необходимо использование компрессионной повязки, препятствующей отеку тканей и способствующей оптимальному заживлению созданной уретры.

5. После уретропластики дренирование мочевого пузыря уретральным катетером целесообразно на срок до 14 дней.

6. Применение сульфаниламидных препаратов в послеоперацинном периоде является достаточным и эффективным средством профилактики послеоперационного воспаления.

Список опубликованных работ.

1."0пыт одноэтапных операций при гипоспадии у детей",-Гезисы докл. Международной научно-практической конференции детских хирургов. Уфа, 19946 с.28-28 (в соавт. Ковароский С.Л., Корзникова И.Н.).

2."Опыт лечения гипоспадии по методу Ходгсона", -Материалы 6-ой республиканской научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов-раниматологов в кн. "Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей".1992г. Талды-Курган, с.88-90 (в соавт.Ерохин A.n., Меновщикова Л.В., Корзникова И.Н., Коварский С.Л.').

3."Одноэтапная коррекция гипоспадии по методу Даккета",-Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии в кн.: "Сборник научных трудов Алтайского государственного "медицинского института, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии".1995г. г.Барнаул, с.141. <в соавт. Корзникова И.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б.). " _

г-

Материалы диссертации доложены: 1. 406-е заседание секции Научного общества детских хирургов г.Москвы и Моск. обл. 19 октября 1992г.