Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способ ушивания передней брюшной стенки при лапаротомных доступах в эксперименте

На правах рукописи

КАРАКУЛИНА Екатерина Валерьевна

СПОСОБ УШИВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛАПАРОТОМНЫХ ДОСТУПАХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □3 16482Т

Москва 2008

003164827

Работа выполнена в ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тихонова Людмила Валентиновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Больница Центросоюза РФ

доктор медицинских наук • Климов Алексей Евгеньевич

Российский Университет дружбы народов

Ведущая организация ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

заседании диссерта! иверситета

дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан « \\ » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э Д

Защита состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Брюшные грыжи — одно из распространенных заболеваний человека Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки до настоящего времени является одной из сложных проблем хирургии Их количество огромно, от 2 до 15% лапаротомин заканчиваются формированием послеоперационных грыж Многочисленные исследования показывают, что частота срединных вентральных грыж продолжает увеличиваться, составляя от 57 до 83% от общего количества послеоперационных грыж передней брюшной стенки, а рецидивы грыж, по данным различных авторов, возникают от 5 до 60% (Коршунов АИ, 1978, Бородин ИФ, 1986, Пушкин СЮ, 1999) Многие больные подвергаются операции от 2 до 10 раз (Бородин И Ф , 1986, Kupcsyk-Joeris D et al, 1990, Bresler L et al 1995, Тимошин А Д, 2003)

Огромное количество предложенных способов пластики передней брюшной стенки на протяжении нескольких последних десятилетий, отсутствие тенденции к улучшению их результатов говорят о затяжном кризисе в разработке данного раздела хирургии До настоящего времени нет единой точки зрения на выбор методов пластики передней брюшной стенки, ог которых во многом зависят успех лечения, тяжесть послеоперационного периода и возможность развития грыж Одной из причин плохих исходов является неспособность хирурга во многих случаях при лапаротомном доступе к органам брюшной полости выбрать из обилия методов ушивания передней брюшной стенки способ, наиболее адекватный для данного больного О необходимости дифференцированного подхода к выбору метода пластики отмечают Воскресенский НВ и Горелик С Л (1965), Тоскин КД и Жебровский В В (1990), Черенько МП и соавторы (1995), Рехачев В П (1999) Основные требования к пластике передней брюшной стенки, сформулированные еще в начале ХХ-века, это - необходимость прочного соединения здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной стенки с минимальными натяжением и травматизацией прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки (Напалков Н И, Сапежко К М, Алексинский И П , 1908)

К пластике передней брюшной стенки предъявляются и другие требования Они должны обеспечить не только пассивное сопоставление тканей, а и активно противостоять повышенному внутрибрюшному давлению, особенно в раннем послеоперационном периоде, и напряжению мышц брюшного пресса на весь период срастания тканей и образования прочного рубца (Столяров Е А , 1996) Основным принципом стало выполнение пластики без натяжения тканей, так как натяжение тканей ведет к прорезыванию швов, усиливает нарушение микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы (Плечев В В и соавт, 2000) и способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной

сЛ

стенки

Исходя из вышеизложенного, становится очевидной целесообразность разработки способов ушивания передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии, обеспечивающих минимальное натяжение прямых мышц живота, соединение однородных тканей, создающих благоприятные условия для заживления лапаротомной раны и формирования качественной рубцовой ткани

Цель исследования

Целью исследования является профилактика послеоперационных срединных вентральных грыж после срединной лапаротомии путем разработки способа ушивания передней брюшной стенки живота

Задачи исследования

1 Дать морфологическую оценку различных способов ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии в экспериментах на лабораторных животных

2 Изучить влияние различных способов ушивания апоневроза при срединном лапаротомном доступе на биомеханические свойства мышечно-апоневротической ткани при заживлении лапаротомной раны

3 Разработать способ ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии, основанный на использовании непрерывного шва на апоневроз, в экспериментах на лабораторных животных

4 Оценить эффективность предлагаемого способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз, в сравнении с отдельными узловыми швами, при ушивании срединного лапаротомного доступа характеризуется большей прочностью и эластичностью рубцовой ткани, что уменьшает риск формирования послеоперационных осложнений

Впервые показано, что на ранних сроках послеоперационного периода наиболее выражена воспалительная реакция с явлениями значительной пролиферация фибробластов и сосудов в грануляционной ткани в группе с использованием непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз, что в дальнейшем приводит к формированию более качественного рубца в области операционной раны

Впервые доказано, что предлагаемый непрерывный П-образный возвратный шов характеризуется меньшей травматизацией ткани, более быстрым рассасыванием и замещением шовного материала фибробластами, а затем соединительной тканью

Практическая значимость исследования

Разработан и апробирован в эксперименте и клинике способ ушивания передней брюшной стенки на завершающем этапе срединной лапаротомии («Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии» - Патент РФ на изобретение №2302211 от 10 07 2007) Использование разработанного способа ушивания передней брюшной стенки при срединных лапаротомных доступах позволяет создать оптимальные условия для заживления операционных ран, предотвратить развитие и рецидив послеоперационных грыж, что обеспечивает сокращение затрат на пребывание и лечение пациентов в хирургическом стационаре

Положения, выносимые на защиту

1 Непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии живота, в сравнении с ушиванием апоневроза отдельными узловыми швами, более физиологичен, характеризуется большей прочностью послеоперационного рубца, что уменьшает риск формирования послеоперационных вентральных грыж

2 Использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии снижает риск формирования послеоперационных осложнений

3 Ушивания апоневроза белой линии живота непрерывным П-образным возвратным швом является способом выбора при лапаротомных срединных доступах

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений НУЗ «Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД» г Москва, НУЗ «Отделенческой больницы ст Смоленск ОАО «РЖД», Смоленского областного онкологического клинического диспансера

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии при Смоленской государственной медицинской академии (2005-2007), 6-ой ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (2005), 14 Всероссийской конференции СНО и молодых ученых по вопросам прикладной анатомии и хирургии (г Санкт-Петербург, 2006), 7-ои ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (2006)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 работ, из которых 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, 1 патент на изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков, 8 таблиц Она состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический список содержит 143 литературных источника (отечественных авторов - 109, иностранных - 34)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Работа проведена в 2-х сериях опытов на 60 половозрелых белых крысах линии Вистер массой от 180 до 220 грамм с моделью лапаротомного доступа, которые содержались в стандартных условиях (Табл 1)

В первой (контрольной) серии (пг-20) ушивание раны передней брюшной стенки после срединной лапаротомии осуществлялось традиционным способом, при котором на апоневроз накладывались отдельные узловые швы

Во второй (основной) серии (2 группы гь = 20, Пз = 20) ушивание раны после срединной лапаротомии осуществлялось предлагаемым способом, при котором апоневроз ушивался непрерывным П-образным возвратным швом

Первый этап был посвящен изучению влияния различных видов ушивания апоневроза на качество заживления лапаротомной раны На этом этапе в контрольной серии изучались особенности заживления лапаротомной раны у крысы после наложения отдельных узловых швов на апоневроз Отдельные узловые швы использовались в силу того, что именно такой способ ушивания апоневроза наиболее распространен в хирургии Исходя из того, что в многочисленных работах дается неоднозначная оценка подобному ушиванию апоневроза, мы в основной группе опытов использовали один из вариантов непрерывного шва на апоневроз, который, по нашему мнению, наиболее соответствовал необходимым требованиям к швам на апоневрозе Основная серия была поделена на две группы, в одной из которых непрерывный шов на апоневроз накладывался рассасывающимся (20 животных), в другой -нерассасывающимся шовным материалом на апоневроз (20 животных)

Таблица 1

Содержание этапов и серий исследования на крысах с моделью ушивания _передней брюшной стенки после срединной лапаротомии

Этапы исследования Серии

Контрольная (П| - 20) Основная (2 группы п2 = 20, пз = 20)

I - этап Изучение влияния различных способов ушивания апоневроза на качество заживления лапаротомной раны Изучение качества заживления лапаротомной раны после наложения отдельных узловых швов нерассасываю щимся шовным материалом на апоневроз Изучение качества заживления лапаротомной раны после наложения непрерывного П-образного возвратного шва рассасывающимся (п2) и нерассасывающимся (ги) шовным материалом на апоневроз

11 - этап Сравнение качества заживления лапаротомной раны после наложения отдельных узловых швов и непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз (П| = 20 и п2 = 20)

На втором этапе исследования проводился сравнительный анализ использования наложения отдельных узловых швов и непрерывного П-образного возвратного шва рассасывающимся шовным материалом на апоневроз на качество заживления лапаротомной раны (П| = 20 и п2 = 20) Особое внимание уделялось морфологическим характеристикам зоны послеоперационной раны, отражающим характер процесса заживления и формирования рубца

Наблюдения за течением послеоперационного периода проводились в течение 60 суток Учитывалось общее состояние и особенности заживления послеоперационной раны При выведении из эксперимента животных на 3,7,10,14,21,30,45 и 60 сутки после операции (передозировкой наркоза) оценивалось качество заживления ушитой лапаротомной раны и осуществлялся забор мышечно-апоневротического участка по белой линии живота длинной 5 см и шириной 0,5 см для более детального изучения с использованием биомеханических, гистологических и морфометрических исследований

Общее состояние оценивалось по общеклиническим признакам наличию аппетита, отсутствием потери массы, степени подвижности животных, температурной реакции

Особенности заживления послеоперационной раны оценивались в комплексе а) визуально (макроскопически) по срокам отечности, инфильтрации краев,

наличием отделяемого постеоперационной раны, срокам эпителизации, величине рубца, его характеристики (пчотности, грубости, эластичности) и б) микроскоспически по гистологическим препаратам, приготовленным из фрагментов передней брюшной стенки зоны лапаротомного доступа

Изучение прочностных характеристик мышечно-апоневротических тканей зоны лапаротомного доступа проводили с помощью штатива для тензиометрии с набором весовых грузов и оценкой данных на миллиметровой бумаге

Морфологическую оценку регенератам давали по результатам гистологических исследований микропрепаратов, для чего брали кусочки кожи с подкожной клетчаткой и мышечными элементами в различные сроки исследования (3,7,10,14,21,30,45,60 сутки)

Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина в течение 14 суток, обезвоживали в спиртах и эфирах, заливали в парафин, приготавливали срезы толщиной 5-7 микрон После резки и депарафинации срезов окрашивали по общепринятым методикам (гематоксилином и эозином и по ван Гизон)

Гистологические препараты готовились на кафедре патологической анатомии МГМСУ, описывались заведующей кафедрой патологической анатомии д м н профессором Тарасовой Л Б Морфометрические исследования проводили по методу Автандилова Г Г с определением результатов оценок 10 случайных наложений, имеющих 100 тест-точек

Полученные количественные данные подвергли статистической обработке по общепринятой методике Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощь критерия Левена Описание количественных признаков представлено в виде среднего значения (М) ± стандартная ошибка среднего (т) Также в работе использованы следующие обозначения п - число наблюдений, р -достоверность различий Различия расценивали как достоверные при р < 0,05

Результаты собственного исследования

В результате исследования первого этапа работы было установлено, что у всех животных заживление лапаротомной раны происходило без инфильтрации и отека краев раны Эпителизация и заживление раны происходили под струпом в контрольной серии на 5-7 сутки, в опытной - к 5 суткам Осложений в опытной серии замечено не было, в контрольной - в отдельных случаях формировались лигатурные свищи,

Тензиометрические исследования мышечно-апоневротического участка области шва у 10 животных контрольной группы на 3 сутки показали, что растяжимость его при весовой нагрузке 50 г равна 5,4 см, а разрыв тканей происходил при 100г На 7 сутки растяжимость тканей увеличивается 50 г - 5,5 см, 100 г - 5,8 см с разрывом при 150 г К 14 суткам отмечается рост

растяжимости регенерата при весовой нагрузке в 50 г составляет от 5,6 см до 5,8 см (5,7 см), 100 г - от 6,0 см до 6,2 см (6,1 см), 150 г - 6,6 см с разрывом при 200 г К 21 суткам разрыв регенерата происходит при 250 г при показателях растяжимости при 50 г - 5,8 см, 100 г - от 5,9 см до 6,3 см (6,1 см), 150 г - от 6,4 см до 6,6 см (6,5 см), 200 г - от 6,6 см до 6,8 см (6,7 см) Отдаленные результаты на 30 и 60 сутки показывают рост растяжимости тканей при весовой нагрузке в 50 г - 5,7 см и 5,6 см соответственно, 100 г - 6,2 см и 6,0 см, 150 г - 6,4 см и 6,2 см, 200 г - 6,8с м и 6,6 см, 250 г - 7,1 см и 6,9 см, 300 г - разрыв на 30 сутки и рост растяжимости регенерата до 7,1 см на 60 сутки, при весовой нагрузке 400 г

- 7,2 см и разрывом при 500 г

Следовательно, применение отдельных узловых швов при пластике передней брюшной стенки ведет к разрыву мышечно-апоневротической ткани даже при незначительных весовых нагрузках, а высокая растяжимость в отдаленном послеоперационном периоде - к снижению прочности послеоперационного рубца, что является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж

Тензиометрические исследования мышечно-апоневротического участка области шва у 20 животных основной группы были произведены соответственно на 3,7,14,21,30 и 60 сутки

Разрыв тканей на 3 и 7 сутки происходит при увеличении весовой нагрузки до 200 г и 400 г при показателях растяжимости при весовой нагрузке в 50 г - 5,6 см и 6,1 см, 100 г - 5,8 см и 6,6 см, 150 г - 6,3 см и 6,7 см, 200 г -разрыв на 3 сутки исследования и 6,8 см на 7 сутки, 250 г - 6,9 см, 300 г - 7,1 см

При проведении исследовании на 14 и 21 сутки показатели растяжимости мышечно-апоневротического участка следующие при весовой нагрузке в 50 г - 5,2 см, 100 г - 5,5 см и 5,4 см соответственно, 150 г - 5,7 см и 5,6 см, 200 г - 6,0 см и 5,8 см, 250 г - 6,2 см и 6,1 см, 300 г - 6,3 см и 6,2 см, 400 г

- 6,4 см и 6,3 см при одинаковом разрыве на весовой нагрузке 500 г

В отдаленный период наблюдения (на 30 и 60 сутки) установлено снижение роста растяжимости тканей при показателях при весовой нагрузке в 50 г - 5,1 см и 5,0 см, 100 г - 5,3 см и 5,1 см, 150 г - 5,5 см и 5,2 см, 200 г - 5,6 см и 5,3 см, 250 г - 5,7 см и 5,4 см, 300 г - 5,8 см и 5,6 см, 400 г - 6,0 см и 5,8 см, 500 г - 6,1 см и 5,9 см при разрыве регенератов при 600 г При наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз рассасывающимся материалом в течение 2 недель послеоперационного периода регенерат характеризуется увеличением растяжимости тканей с последующим (после 3 недель) ее снижением, когда шов становится наибольшей прочности Данные во многом отличаются от результатов тензиометрического исследования предыдущей серии и указывают на то, что биомеханические свойства формирующейся соединительной ткани по своим качественным характеристикам при использовании предлагаемого способа ушивания апоневроза значительно лучше Использование непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз при ушивании лапаротомной раны способствует

формированию регенерата в виде плотной рубцовой ткани, функционально напоминающей белую линию живота

В основной серии опытов были выделены фрагменты работы с использованием при ушивании апоневроза рассасывающегося и нерассасывающегося материала по 20 животных в каждом Результаты экспериментального исследования на животных позволили нам утвердиться во мнении, что использование шелка для шва апоневротической ткани при пластике передней брюшной стенки создает условия для формирования лигатурных свищей и связано с выраженными «фитильными» и «пилящими» свойствами данного шовного материала, что снижает прочность послеоперационного шва В связи с этим, все последующие опыты проводились с использование швов только рассасывающимся материалом Оказалось, что замена шелка рассасывающимся шовным материалом при ушивании апоневроза непрерывным возвратным П-образным швом не снижают прочности шва, особенно выраженной в отдаленном периоде

Полученный эффект мы объясняем тем, что применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии живота позволяет снять эффект натяжения широких мышц живота, апоневрозы которых формируют белую линию При наложении непрерывного П-образного возвратного шва сила тяги на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей длине шва, чем обеспечивается эффект «искусственной белой линии живота» Непрерывный П-образный возвратный шов исключает излишнее сдавление тканей в местах отдельных швов и уменьшает диастаз между швами Уменьшение давления препятствует развитию тяжелых трофических расстройств, что способствует лучшему заживлению тканей, а уменьшение диастаза между швами создает условия для лучшей адаптации краев раны, гемостазу, отсутствию полостей, т е мест опасных для развития вторичной инфекции Кроме того, использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии исключает возможность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела)

Интересными оказались гистологические исследования мышечно-апоневротического участка зоны оперативного вмешатепьствя в основной и контрольных сериях Оказалось, что после срединной лапаротомии, отмечена более выраженная воспалительная реакция и поля некроза у контрольных животных, которым проводили общепринятую методику (ушивание апоневроза отдельными узловыми швами) оперативного лечения Рассасывание шовного материала и формирование рубца проходило не столь бурно, как в опытной группе, где использовался непрерывный П-образный возвратный шов При этом в основной серии на ранних фазах воспалительная реакция и образование грануляционной ткани возникало довольно интенсивно, особенно в течение первой недели, а затем в результате пролиферации фибробластов, миофибробластов, образования соединительной ткани, формировался плотный

рубец, который был значительно толще, чем в ге же сроки у контрольных животных Кроме того, при непрерывном П-образном возвратном шве вколы иглы располагались довольно близко друг к другу, что обеспечивало более надежный гомеостаз

На втором этапе работы более детально изучались различия процесса заживления в обеих сериях, основанные на морфометрических анализах гистологических препаратов При статистической обработке материалов были получены следующие данные (Табл 2)

Таблица 2

Морфометрические показатели клеточного состава в участках пластики брюшной стенки после срединной лапаротомии (в контрольной серии) (М ± т)

Показатели (единиц на мм2) Сроки после операции у контрольных животных

В норме 3 сутки 7 сутки 14 сутки Р

Лимфоциты 80 ±21 120 ±3,4 180 ± 7 110 ± 2 <0,01

Плазмоциты 20 ± 6,8 49 ±2 35 ±7 24 ± 2,1 <0,01

Макрофаги 18 ± 2 54 ±2 68 ±4,7 15 ± 1 <0,05

Фибропласты 180 ±16 200 ±7 260 ± 11 210 ± 6 <0,02

Лейкоциты 6± 1,5 450 ±7 120 ±3 10± 1 < 0,01

Тучные клетки 1 ± 1,1 37 ± 2 10 ± 1 2 ± 1 < 0,0001

Количество сосудов в грануляционной ткани - 168 ±6,1 130 ± 5 9 ±0,7 < 0,003

У контрольных животных п большей степени увеличивалось количество нейтрофильных лейкоцитов в месте операционного поля на 3 сутки - 450 штук (при норме 6), на 7 сутки их количество было 120, а на 14 сутки лейкоциты выявлялись в таком же количестве, как в норме

Количество лимфоцитов на 3 сутки возрастало до 120 штук (в норме 80), на 7 сутки - до 180, затем уменьшалось к 14 суткам

Количество плазматических клеток в месте операционного поля увеличивались с 20 до 49 штук на 3 сутки, затем происходило постепенное их уменьшение в количестве к 14 суткам

Макрофаги и тучные клетки вели себя подобным же образом, то есть их количество возрастало к 3 суткам и постепенно снижалось к 14 дню после оперативного лечения

Количество фибробластов возрастало незначительно на 3 сутки, на 7 сутки после операции их число увеличивалось до 260 (в норме 180 шт), а к 14 суткам достигало нормы

У контрольных животных происходило значительное увеличение количества сосудов в грануляционной ткани, при этом наибольшее их число выявлялось на 3 сутки, а затем шло уменьшение их к 7 сутками, а на 14 сутки они практически отсутствовали

В опытной группе животных (по сравнению с нормой) через 3 суток происходило увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов с 6 до 250 в одном мм2 ткани, на 7 сутки количество лейкоцитов уменьшалось до 60, а на 14 сутки они были выявлены в количестве 14 единиц (Табл 3)

Таблица 3

Морфометрические показатели клеточного состава в участках

пластики брюшной стенки после срединной лапаротомии _____(в опытной серии) (М ± т)_

Показатели (единиц на мм2) Сроки после операции у опытных животных

В норме 3 сутки 7 сутки 14 сугки Р

Лимфоциты 80 ±21 174 ± 12 480 ± 19 240 ± 12 <0,01

Плазмоциты 20 ±6,8 38 ± 1 27 ±8 30 ±5 <0,01

Макрофаги 18 ± 2 62 ±6 31 ±3 25 ± 1 <0,05

Фибробласты 180 ±16 320 ± И 410 ±21 240 ±7 <0,01

Лейкоциты 6± 1,5 250 ±25 60 ±4 14 ± 1 <0,01

Тучные клетки 1 ±1,1 21 ±3,0 12 ±0,7 3 ± 1 < 0,0001

Количество сосудов в грануляционной ткани - 82 ±4,1 180 ±6,2 98 ± 0,9 < 0,005

Сходные изменения происходили и при количественном определении лимфоцитов На 3 сутки количество лимфоцитов увеличивалось в два раза по сравнению с нормой, наибольшее их количество отмечалось на 7 сутки (480 - в норме 80), снижение количества происходило к 14 суткам, однако, их уровень оставался довольно высоким, что свидетельствовало о напряжении иммунных процессов в месте операционного потя

Подобным же образом изменялось количество плазматических клеток, однако, по-видимому, незначительное их увеличение указывало на минимальную роль реакций гуморального иммунитета

Макрофаги увеличивались на 3 сутки до 62 штук (в норме 18), и затем количество их уменьшалось к 14 суткам

Тучные клетки так же присутствовали в большем количестве в момент наиболее выраженного воспаления (на 3 сутки их увеличение отмечалось с 1 в норме до 21 шт) К 14 суткам тучные клетки почти не определялись

Пролиферация фибробластов и образование тонкостенных сосудов с формированием грануляционной ткани возникало с 3 суток (320 фибробластов, в норме-180), наибольшее их количество было отмечено на 7 сутки (до 410 единиц) Параллельно шло увеличение числа сосудов

При сравнении элементов клеточного инфильтрата и количества сосудов в месте операционного разреза у контрольных и опытных животных на третьи сутки отмечается следующее у контрольных животных значительно возрастает количество нейтрофильных лейкоцитов, а у опытных животных в этот срок увеличивается число фибробластов Остальные клеточные показатели, как у опытных, гак и у контрольных животных сходны

На 7 сутки у опытных животных значительно возрастает количество лимфоидных клеток, преимущественно Т-лимфоцитов, фибробластов и сосудов

Через 14 суток после операции у опытных животных происходит увечичение фибробластов, остается высокий уровень лимфоцитов, происходит образование сосудов

Следовательно, при гистологическом и морфометрическом анализе препаратов, полученных из операционного поля у контрольных и опытных животных, которым предпринимались различные виды ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии, было выявлено, что наиболее выраженная воспалительная реакция на ранних сроках после операции и значительная пролиферация фибробластов и сосудов в грануляционной ткани наблюдалось в опытной группе, что в дальнейшем приводило к формированию более плотного рубца на месте операции По-видимому, непрерывный П-образный возвратный шов способствовал меньшей травматизации ткани, более быстрому рассасыванию и замещению шовного материала фибробластами, а затем соединительной тканью Более длительное воспаление при узловом ушивании передней брюшной стенки, когда имеются пространства между шовными стяжками, у контрольных животных сопровождается большим количеством лейкоцитов в ране и незначительными фибропластическими процессауказывает на более замедленный репаративный процесс

По результатам исследования разработан и апробирован в эксперименте и клинике способ ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии, позволяющий создать оптимальные условия для заживления операционных ран, предотвратить развитие и рецидив послеоперационных

грыж («Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии» - Патент РФ на изобретение № 2302211 от 10 07 2007)

Таким образом, в результате исследования установлено, что непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии живота при пластике передней брюшной стенки после срединной лапаротомии снимает эффект натяжения широких мышц живота, способствует формированию «искусственной белой линии» Использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии уменьшает возможность образования чигатурных свищей (эффект инородного тела), препятствующих качественному заживлению операционных ран Непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии живота препятствует излишнему сдавлению тканей в местах вколов швов и увеличению диастаза между ними, что создает благоприятные условия для репаративного процесса и во многом препятствует образованию послеоперационных грыж после срединных лапаротомий

ВЫВОДЫ

1 Использование непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии живота препятствует излишнему сдавлению тканей в местах вколов и диастазу между ними за счет увеличения площади непосредственного контакта соединяемых тканей и уменьшения натяжения на каждую единицу этой площади

2 Применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз характеризуется выраженной кратковременной воспалительной реакцией с явлениями пролиферации фибробластов и сосудов в грануляционной ткани

3 Использование отдельных узловых швов на апоневроз, в сравнении с П-образным возвратным швом, при ушивании передней брюшной стенки после срединной лапаротомии характеризуется меньшей прочностью и большей растяжимостью послеоперационного рубца, что является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж

4 Использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз при ушивании передней брюшной стенки после лапаротомии на завершающем этапе оперативного вмешательства не снижает прочности рубцовой ткани, уменьшает риск формирования послеоперационных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На завершающем этапе оперативного вмешательства, производимого из срединного лапаротомного доступа целесообразно обращать внимание на технику ушивания апоневроза Апоневроз белой линии рекомендуется сшивать

непрерывным П-образным возвратным швом

2 При операциях на брюшной полости из срединного лапаротомного доступа рекомендуется использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии, что снижает вероятность послеоперационных осложнений, но не снижает прочности рубца и способствует лучшему заживлению послеоперационной раны

3 Целесообразно использовать разработанной способ ушивания передней брюшной стенки при срединных лапаротомных доступах исходя из конституциональных типов пациента

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Анатомический аспект послеоперационных вентральных грыж / Л В Тихонова, Е В Ильина // Актуальные проблемы морфологии Сборник научных трудов / Под редакцией проф НС Горбунова - Красноярск Изд КрасГМА, 2005 - С 200-202

2 Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж /ЕВ Ильина Вестник СГМА Педиатрический выпуск Смоленск Изд-во СГМА, 2005 -№4 - С 111-112

3 Особенности формирования рубцовой ткани при заживлении ран мягких тканей у экспериментальных животных / Л В Тихонова, Е А Юркова, С В Шаматкова, Е В Ильина // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии Сборник научных работ / Под ред академика РАМН, проф Ю В Новикова - Ярославль «Аверс Пресс», 2005 - С 224 -226

4 Оптимизация подходов в пластике передней брюшной стенки с целью профилактики послеоперационных вентральных грыж / Л В Тихонова, Е В Ильина // Тезисы 6-ой ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» - М ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 - С 19-21

5 Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах Опыт хирургического лечения //НИ Сахаров, Л В Тихонова, С Ю Никуленков, Е В Ильина // Тезисы 6-ой еже1 одной научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» - М ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 - С 44-47

6 Профилактика послеоперационных вентральных грыж при срединной лапаротомии / Л В Тихонова, Е В Ильина // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А Н Максименкова / Под ред Н Ф Фомина - СПб Воен — мед акад , 2006 - С 167

7 Метод профилактики послеоперационных вентральных грыж / Л В Тихонова, ЕВ Ильина // Актуальные проблемы морфологии Сборник

научных трудов / Под редакцией проф Н С Горбунова -Красноярск Изд КрасГМА, 2006 - С 167-168

8 Передняя брюшная стенка в клиническом аспекте / Л В Тихонова, Г И Орехов, ЕВ Ильина//Морфология, 2006-№4 - С 123

9 Способ пластики передней брюшной стенки после срединной лапаротомии как метод профилактики грыжеобразования / Л В Тихонова, Е В Ильина // 7-ая Дорожная научно-практическая конференция врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии» - М ООО «Медицинское информационное агентство», 2007 - С 30-31

10 Способы улучшения условий для репаративного процесса при заживлении ран мягких тканей (клинико-экспериментальное исследование) / Л В Тихонова, Е А Юркова, С В Шаматкова, В Г Горохов, Е В Ильина // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты) ГОУ ВПО «ПГМА им Акад Е А Вагнера Росздрава», 2007, С 191-193

11 Способы профилактики послеоперационных осложнений и лечения операционных ран / Л В Тихонова, С В Шаматкова, В Г Горохов, Е В Ильина // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (в составе ВНОАГЭ) Приложение к журналу «Морфологические ведомости» / Под ред проф ИИ Кагана - Вып 7-й - Оренбург, 2007 - С 241-242

Изобретение

1 Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии Л В Тихонова, ЕВ Ильина, МР Шатхин // Патент РФ на изобретение №2302211 от 10 07 2007

Дата сдачи в печать 01 02 2008г Тираж ЮОэкз Заказ№ 12560 Отпечатано ООО Агентство «Графа-3000», 115088 г Москва , ул Шарикоподшипниковская, д 4, Тел 108-02-75.220-50-79

Брюшные грыжи — одно из распространенных заболеваний человека. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки до настоящего времени является одной из сложных проблем хирургии [5,28,33]. Увеличение числа операций и расширение объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости привело к повышению частоты образования, грыж передней брюшной стенки [16,95,114]. Их количество огромно, от 2 до 1'5% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной, грыжи [83,126]. Многочисленные исследования показывают, что частота срединных вентральных грыж продолжает увеличиваться, составляя от 57 до 83% [14,20] от общего количества послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Рецидивы грыж, по данным различных авторов, возникают от 5 до 60% [56,125,141]. Многие больные подвергаются операции от 2 до 10 раз [19,89,119].

По мнению большинства исследователей, результаты оперативного лечения срединных вентральных грыж далеки от удовлетворительных, особенно плохие результаты наблюдаются при лечении послеоперационных грыж [6,12,130]. Огромное количество предложенных способов операций при отсутствии тенденции к улучшению- результатов лечения на протяжении нескольких последних десятилетий* говорит о затяжном кризисе в разработке данного раздела хирургии [7]. До настоящего: времени нет единой точки зрения на выбор методов пластики передней брюшной стенки, от которых во< многом зависят успех лечения, тяжесть послеоперационного лечения и возможность рецидивов заболевания- [1,135]. Одной из причин плохих исходов) является неспособность хирурга во многих случаях при лапаротомном доступе к органам брюшной полости выбрать из обилия методов ушивания передней^ брюшной стенки способ, наиболее адекватный для данного больного [10]. О необходимости дифференцированного подхода к выбору метода пластики отмечают Воскресенский Н.В. и Горелик C.JI. (1965), б

Тоскин К.Д. и Жебровский В.В. (1990), Черенько М.П. и соавторы (1995), Рехачев В.П. (1999). Основные требования к пластике передней брюшной стенки, сформулированные ещё в начале ХХ-века, это - необходимость прочного соединения здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной стенки с минимальными натяжением и травматизацией прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки [20,68].

К пластике передней брюшной стенки предъявляются и другие требования. Они должны обеспечить не только пассивное сопоставление тканей, а и активно противостоять повышенному внутри брюшному давлению, особенно в раннем послеоперационном периоде, и< напряжению мышц брюшного пресса на весь период срастания тканей и образования прочного рубца [87] I Основным принципом стало выполнение пластики без натяжения тканей, так как натяжение тканей ведет к прорезыванию швов, усиливает нарушение микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы [2,43,58] и способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Исходя из вышеизложенного, становится очевидной целесообразность разработки способов ушивания передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии, обеспечивающих минимальное натяжение прямых мышц живота, соединение однородных тканей, создающих благоприятные условия для заживления лапаротомной раны и формирования качественной рубцовой ткани.

Цель исследования Целью исследования является профилактика послеоперационных срединных вентральных грыж после срединной лапаротомии путем разработки способа ушивания передней брюшной стенки живота.

Задачи исследования

1. Дать морфологическую оценку различных способов ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии в экспериментах на лабораторных животных.

2. Изучить влияние различных способов ушивания апоневроза при срединном лапаротомном доступе на биомеханические свойства мышечно-апоневротической ткани при заживлении'лапаротомной раны.

3. Разработать способ- ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии, основанный на использовании непрерывного шва на апоневроз в экспериментах на лабораторных животных.

4. Оценить эффективность предлагаемого способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии.

Научная новизна исследования Впервые установлено,1 что применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз, в сравнении с отдельными узловыми швами, при ушивании срединного лапаротомного доступа характеризуется большей прочностью и эластичностью рубцовой ткани, что уменьшает риск формирования послеоперационных осложнений.

Впервые показано, что на ранних сроках послеоперационного периода наиболее выражена воспалительная реакция с явлениями значительной пролиферации фибробластов и сосудов в грануляционной ткани в группе с использованием непрерывного П-образного возвратногоv шва на апоневроз, что в дальнейшем приводит к формированию < более качественного рубца в области операционной раны.

Впервые доказано, что предлагаемый непрерывный П-образный возвратный шов характеризуется меньшей травматизацией ткани, более быстрым рассасыванием и замещением шовного материала фибробластами, а затем соединительной тканью.

Практическая значимость исследования

Разработан и апробирован в эксперименте и клинике способ ушивания передней брюшной стенки на завершающем этапе срединной лапаротомии («Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии» - Патент РФ на изобретение №2302211 от 10.07.2007). Использование разработанного способа ушивания передней брюшной стенки при срединных лапаротомных доступах позволяет создать оптимальные условия для заживления операционных ран, предотвратить развитие и рецидив послеоперационных грыж, что обеспечивает сокращение затрат на пребывание и лечение пациентов в хирургическом стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии живота, в сравнении с ушиванием апоневроза отдельными узловыми швами, более физиологичен, характеризуется большей прочностью послеоперационного рубца, что уменьшает риск формирования послеоперационных вентральных грыж.

2. Использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии снижает риск формирования послеоперационных осложнений.

3. Ушивания апоневроза белой линии живота непрерывным П-образным возвратным швом является способом выбора при лапаротомных срединных доступах.

ВЫВОДЫ

1. Использование непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии живота препятствует излишнему сдавлению тканей в местах вколов и диастазу между ними за счет увеличения площади непосредственного контакта соединяемых тканей и уменьшения натяжения на каждую единицу этой площади.

2. Применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз характеризуется выраженной кратковременной воспалительной реакцией с явлениями пролиферации фибробластов и сосудов в грануляционной ткани.

3. Использование отдельных узловых швов на апоневроз, в сравнении с П-образным возвратным швом, при ушивании передней брюшной стенки после срединной лапаротомии характеризуется меньшей прочностью и большей растяжимостью послеоперационного рубца, что является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж.

4. Использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз при ушивании передней брюшной стенки после лапаротомии на завершающем этапе оперативного вмешательства не снижает прочности рубцовой ткани, уменьшает риск формирования послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На завершающем этапе оперативного вмешательства, производимого из срединного лапаротомного доступа целесообразно при ушивании лапаротомной раны обращать внимание на технику ушивания апоневроза. Апоневроз белой линии рекомендуется сшивать непрерывным П-образным возвратным швом.

2. При операциях на брюшной полости из срединного лапаротомного доступа рекомендуется использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии, что снижает вероятность послеоперационных осложнений, но не снижает прочности рубца и способствует лучшему заживлению послеоперационной раны.

3. Целесообразно использовать разработанной способ ушивания передней брюшной стенки при срединных лапаротомных доступах, исходя из конституциональных типов пациента.