Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапаростомия с использованием магнитов в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита (Экспериментально-клиническое исследование

0 3 9 Й -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ПРОТАСОВ АНДРЕЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

УДК 616.37-002-089-037

ЛАПАРОСТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

(Экспериментально-клиническое исследование)

» J

14.00.27 — «Хирургия»1

Автореферат диссертации на соискание ученой стспеил кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. А. Ленин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Георгадзе доктор медицинских наук, профессор В. А. Голдин

Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « ^ » (Хл^^-ОМ^ 1992 г.,

в « /Г » часов на заседании Специализированного Ученого совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией монсно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан « » _1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед. наук, профессор

И. В. Ярема

Ü3U5fSE55t?l

iäST.rrn j - 3 -

Кктуальыэсть проблемы Перитонит является опасным для

'• жизй^г'Йяожнением хирургических заболеваний и травматических

. i ДО>1 1

..(ОО^Ш^чий органов брюшной полости. Несмотря на достижения в

"диагностике и хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита (РП), летальность при нем сохраняется на уровне 48502 (Б. Д. Савчук, 1979; НИ, Стручков, 1986; И И. Кузин, 1986; а С.Савельев, 1986; А. И. Струков, 1987; Г. Б. Исаев, 1990; Р. А. Григорян, 1990; И. R Спиридонов, 1990; А. И. Пирогов, 1990; Krause К, 1987; Lasy А. Kl et al., 1988). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения РП объясняются тялэелым течением заболевания в связи с быстрой генерализацией бактериальной инфекции и свидетельствует об актуальности проблеммы.

В сложнейших механизмах патогенеза РП существенную роль играот инфекционно-токсические факторы, в том числе, бактериальная и ферментная токсемия, активация калликреин - кининовой системы, нарушения гормонального звена регуляции клеточного метаболизма и др. ( ас.Савельев, 1986; Н. К. Пермяков, 1986; И. А. Ерюхин и соавт., 1986; В.В. Рыбачков, 1988; а А. Пэнин и соавт., 1991; А. Г. Балянский, 1991). В совокупности эти факторы определяют при РП расстройства микроциркуляции и реологических свойств крови с исходом в ДВС, окислительно- восстановительных реакций с активацией перекисного окисления липидов, протеолиза и других нарушения гомеостаза. В результате происходит значительное повреждение клеточных мембран, поступление в кровь высокотоксичных продуктов метаболизма с развитием эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Даяе ликвидация первичного источника РП, не всегда останавливает прогрессирующее течение патологического процесса в брашной полости. Продоляащаяся зксудация и резорбция в кровь токсических продуктов обмена способствует нарастанию перитопи-адьной токсемии, вплоть до развития эндотоксического и септического шока. В комплексном хирургическом лечении РП, особенно при-генерализации бактериально- токсического процесса, решающее значение приобретает применение методов интра- и экстракорпоральной детоксикации организма Среди различных способов интракорпораль-ной детоксикации при РП в последнее время находит применение ла-паростомия с программированными санациями брюшной полости. По мнению многих исследователей (RR. Щуркалин , 1989; а К.Гости-

щэв. 1989; В.П.Сажин , 1989; В. А. Пенин и соавт. . 1991) лапарос-томия с программированной санацией брюшной полости помогает своевременному устранению причин, обусловливающих прогрессирующее течение перитонита, способствует снижению степени эндотоксикоза и, соответственно, улучшению результатов лечения заболевания. Наряду с этим, известные в настоящее времы приспособления для лапаростомии в виде застежек "Шлния", раноадапторов и др. , имеют недостатки, связанные, как правило, с неудачами в их техническом решении. Нами разработано специальное магнитное устройство для сближения стенок лапаротомной раны передней брюшной стенки, обеспечивающее надежную временную герметизацию брюшной полости и необходимые условия для программированного санирования брюшной полости при РЕ Каких-либо данных о применении магнитных устройств для лапаростомии при РП в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили, что и послужило основанием предпринять настоящее исследование.

Цата мсааодоваика: Разработка показаний к лапаростомии с помощью магнитного устройства для сближения стенок лапаротомной раны и оценка эффективности программированных санаций брюшной полости в комплексном хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие садачн исследования:

1. Создать шгнитное запирающее устройство, предназначенное для сближения стенок лапаротомной раны при лапаростомии.

2. Разработать технику имплантации югнитного устройства, предназначенного для лапаростомии при РП.

3. Изучить в эксперименте и клинике морфологические изменения в тканях, прилежащих к имплантированному в рану передней брюшной стенки ьагнитноыу устройству предназначенному для лапа-ростоши при РП.

4. Изыскать наиболее доступный и надежный способ стерилизации магнитного устройства, предназначенного для лапаростомии при РП.

б. Обосновать показания к лапаростомии с применением магнитного

- Б -

запирающего устройства и проведению программировано** санации брюшной полости в комплексном хирургическом лечении РЕ

6. Показать преимущества предложенного магнитного устройства перед другими известными приспособлениями используемыми для ла-паростомии и проведения программированных санаций брюшной полости при PIL

7. Дать оценку эффективности лапаростомии с программированной санацией брюшной полости в комплексном хирургическом лечении больных с РП.

Научная иовигш. исследований:

- Вперые создано магнитное устройство для сближения стенок ла-паротомной раны при лапаростомии и проведения программированной санации брюшной полости в комплексном хирургическом лечении РП;

- Изучены физико- механические свойства магнитного запирающего устройства для сближения стенок лапаротомной раны и доказана инертность каркаса из латексной резины с магнитными блоками при его имплантации в ткани;

- Разработаны диагностические и прогностические критерии тяжести течения распространенного гнойного перитонита и пути коррекции метаболических растройств в послеоперационном периоде;

- Определены показания к лапаростомии с применением магнитного запирающего устройства для сближения стенок лапаротомной раны при РП;

- Показаны преимущества лапаростомии с применением магнитного устройства для сближения стенок лапаротомной раны перед другими приспособлениями. Даны рекомендации в отношении сроков удаления магнитного устройства для лапаростомии и окончательного ушивания раны передней брюшной стенки;

- Приведены данные о высокой эффективности применения лапаростомии на основе магнитного запирающего устройства с програм-мированой санацией брюшной полости в комплексном хирургическом лечении РП.

Практическая значимость исследования.

Впервые создано магнитное запирающее устройство для да-

паростомии, позволяющее проводить при РП полноценную ревизию и программированные санации брюшной полости. Особенности конструкции магнитного запирающего устройства для лапаростомии обеспечивают свободный доступ в брюшную полость, исключают травматизацию и ущемление петель кишечника, позволяют осуществить их быструю химическую стерилизацию.

Разработанны диагностические и прогностические критерии тяжести течения РП, помогающие проводить своевременную и эффективную коррекцию нарушений метаболизма в послеоперационном периоде.

Установлено, что лапаростомия с применением магнитного запирающего устройства для сближения стенок лапаротомной раны и программированной санацией брюшной полости способствует значительному снижению уровня эндотоксикоза, помогает в предупреждении развития полиорганной недостаточности, улучшает общие результаты хирургического лечения больных с РП, снижает летальность.

Реализация результатов исследования.

Результаты выполненых исследований используются в практической работе хирургических отделений городской клинической больницы 33 г. Москвы, являющейся базой кафедры общей хирургии стоматологического факультета ММСИ им. а А. Семашко. Материалы работы доложены на итоговой научно- практической конференции конференции ГКБ 33 им. Остроумова 12 января 1990 года, на межвузовской конференции в г. Мытищи в феврале 1991 года, на 2330 заседании хирургического общества г.Москвы и Московской области от 19 сентября 1991 г.

Структура, и объем работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, заключения, 9 выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит ссылки на работы 162 отечественных и 104 зарубежных авторов.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 4 научные работа

Материалы и методы исследований.

В основу настоящей работы положены экспериментальные исследования на 18 трупах, 6 собаках и 25 крысах. В опытах на трупах изучались физико- механические свойства созданного магнитного запирающего устройства для сближения стенок лапаротомной раны при различном внутрибрюшинном давлении. В экспериментах на собаках и крысах создавалась модель калового перитонита при котором в лапаротомную рану имплантировалось магнитное запирающее устройство или застежа "Молния" и давалась оценка эффективности этих приспособлений для лапаростомии. Клинические исследования включают наблюдения за 30 больными с РП, у которых изучалась возможность применения лапаростомии с помощью магнитного устройства для сближения стенок лапаротомной раны и проведения санаций брюшной полости в комплексном хирургическом лечении заболевания.

Лапаростомия является одним из методов в комплексном хирургическом лечении РП и предполагает временное закрытие брюшной полости с обеспечением возвозможности быстрого и многократного доступа в нее для выполнения полноценной ревизии органов, необходимых хирургических манипуляций, а так же программированных санаций. Большинство известных приспособлений для лапаростомии имеют неудачные технические решения их конструкций.

В этой связи, создавая магнитное устройство сближающее стенки лапаротомной раны при лапаростомии мы стремились, чтобы оно отвечало следующим предъявляемым к нему требования:

1. Обеспечивало свободный доступ к органам брюшной полости;

2. Исключало возможность травматизации или ущемления петель кишечника;

3. Обеспечивало плотное сближене стенок раны, исключающее возможность подкожной эвентерации кишечника;

4. Обеспечивало минимальную степень контаминации микроорганизмами стенок лапаротомной раны;

5. Могло надежно и быстро подвергаться химической стерилизации;

Созданное нами магнитное запирающее устройство для сближения стенок лапаротомной раны состоит из двух пластин выполненых из силиконовой резины,армированных капроновой сеткой. Удерживающим элементом этих пластин являются композиционные магниты, зап-ресованные в блоки. Пластины подшиваются друг против друга к брюшине и апоневрозу при оставлении открытой подкожной клетчатки. Смыкание пластин происходит самопроизвольно, за счет силы притязания магнитов.

Используя в созданном устройстве постоянные магниты мы одновременно учитывали возможность терапевтического воздействия магнитного поля на прилежащие ткани и органы брюшной полости. По литературным данным наиболее благоприятный терапевтический эффект магнитного поля наблюдается в диапазоне напряженности 800 -1100 эрстед. В предложенном нами устройстве напряженность магнитного поля составляет 950- 1050 эрстед.

Каркас магнитного устройства изготовлен из силиконовой резины марки 52-336, горячего отвердения. Этот эластичный материал нетоксичнен, обладает высокой сопротивляемостью к биологическим и химическим воздействиям, практически не утрачивает физике- механических свойств при длительной имплантации в живую ткань.

В качестве удерживающих элементов были выбраны магниты марки КС-37 ( сплав кобальта и самария), не требующе экспериментальной доводки и учета распределения силовых линий магнитного поля. Такие качества магнитов существенно помогли в моделировании формы предложенного устройства для лапаростомии и расположении в его каркасе достаточного количества удерживающих магнитных блоков (Рис. 1).

Сближение стейок лапаротомной раны при имплантации в них магнитного устройства достигается в силу притяжения друг к другу встроенных в силиконовый каркас различных по заряду магнитных блоков. Техника временной имплантации магнитного устройства в стенки лапаротомной раны разрабатывалась на 18 трупах. Магнитное устройство на силиконовом каркасе подшивалось непосредственно под брюшину и к апоневрозу. Для измерения максимального внутриб-рппного давления в брюшную полость помещали специально изготов-

Рис. 1. Внешний вид магнитного устройства для сближения стенок лапаротомной раны.

денную кислородную подушку," которая через контрапертуру соединялась с манометром и насосом для подачи в нее воздуха Известно, что максимальное давление в брюшной полости в норме не превышает 160 - 200 мм водного столба. В наших опытах давление выдерживаемое магнитным запирающим устройством колебалось от 200 мм до 250 мм. При увеличении давления свыше 250 мм водного столба магнитные блоки размыкались, что приводило к эвентерации кишечника.

Для выбора наиболее рационального способа лапаростомии в эксперименте была проведена сравнительная оценка эффективности применения застежки "Молния" и созданного наш магнитного запирающего устройства. Шести беспородным собакам со средней массой 12 килограмм, содержавшимся на стандартной лабораторной диете, врутрибрюашнно вводилась 10% каловая взвесь в количестве 100 мл. Через 12 часов у собак развивался каловый перитонит. Всем этим подопотным животным под общим тиопенталовым наркозом производилась лапаротомия, после которой у трех собак рана передней брюшной стенки ушивалась с помощью застежки "Молния", а трем собакам в стенки раны имплантировалось магнитное запирающее устройство. Через двое суток после операции лапаростомии производилась санация брюшной полости антисептическими растворами. Результаты исследования показали, что применение для лапаростомии застежки "Цэлния", особенно на тканевой основа приводило к образованию на петлях кишечника значительных отложений фибрина. При еакрыгш "Бэлнии" у 2 собак наблюдалось Рихтеровское ущемление петель тонкой кишки. Ущемление петель кишечника, незамеченное при вправлении в брюшную полость, способствовало прогресси-рувщэыу развитию перитонита и гибели животных.

Применеие застежки "Молния" для лапаростомии ыокет привести по нашим данным не только к ущемлению стенок «ишечника меаду 8убчиками, но также и к осаждению на них микроорганизмов и (значительному повышению уровня контаминации стенок раны.

В тоже время, применение для лапаростомии магнитного за-гшргдацзго устройства обеспечивает свободный доступ в бршную полость, возможность полноценной ее ревизии и санации, исключает возможность ущемления петель кишечшяса ыеяду блоками магнитов, обеспечивает надежность герметизации и фиксации стенок лапаро-тоыной раны, уменьшает степень их микробного загрязнения.

- 11 -

Таким сЗразом, магнитное запирающее устройство предназначенное для лапаростомии, имеет следующие технические преимущества перед другими приспособлениями:

1. Применение магнитного устройства предназначенного для лапа ростомии при РП позволяет произвести адекватную ревизию и санацию брюшной полости;

2. Разведение блоков магнитного устройства для лапаростомии не представляет никаких сложностей при повторной ревизии и санации брюшной полости;

3. Отсутствие каких-либо механичесих соединений в магнитном устройстве для лапаростомии исключает возможность поломок, при его использовании;

4. Плотное смыкание магнитными блоками стенок раны предупреждает возможность развития эвентерации кишечника;

5. Используемые для изготовления магнитного устройства материалы-сшшконовая резина, магнитные блоки, капроновая сетка являются долговечными. Только механические повреждения магнитного устройства, прорезывание швами силиконового каркаса могут ограничить сроки его эксплуатации;

6. Использование силиконовой резины для каркаса магнитного устройства облегчает его стерилизацию;

7. Морфологические изменения в прилегающих к устройству тканях являются мало выраженными, а само магнитное поле оказывает положительное влияние на процессы регенерации.

Отсутствие трудностей при имплантации магнитного устройства в рану передней брюшной стенки, а такие указанные выше преимущества перед другиии приспособлениями явились основанием для его прт.;знения при лапаростомии у больных с РП. Стерилизация предложенного нани магнитного устройства для лапаростомии осуществлялась в спиртовом растворе 0,5 X хлоргексидина в течении 1 часа, что исключало рост бактериальных колоний в контрольных смывах.

Показаниями для программированной лапаростомии на осноео магнитного запирающего устройства служили: 1. Токсическая и терминальная фазы распространенного гнойного перитонита сопровождающиеся развитием полиорганной недостаточности;

- 12 -

2. Иэслеоперационный прогрессирующий перитонит;

3. Наличие при РП признаков анаэробной' неклостридиальной инфекции;

4. Контроль за состоянием швов анастомозов после резекции кишечника при ущемленных грыжах, травматических повреждениях, мезентериальном тромбозе, кишечной непроходимости;

Б. Распространенный гнойный перитонит панкреатогенного происхождения.

Магнитное устройства для лапаростомии имплантировалось в рану передней брюшной стенки после устранения первоисточника перитонита и назоинтестинальной интубации тонкой кишки. Постоянная и длительная интубация тонкой кишки при РП позволяет уменьшить возможность повышения внутриОрюшного давления и предупредить развитие выраженного послеоперационного пареза кишечника, снизить степень эндотоксикоза.

Имплантация магнитного устройства предназначенного для лапаростомии производилась под общим обезболиванием после окончания хирургического вмешательства по устранению источника РЕ Силиконовые пластины магнитного устройства подводились под брюшину и' фиксировались отдельными шелковыми лигатурами к передней брюшгой стенке через все слои до подкодной клетчатки. Шэлковыэ лигатуры проводили через брюшину и апоневроз и фиксировали на нем. После этого силиконовые пластины с магнитными блоками самопроизвольно смыкались, а на кожу н подкожную клетчатку накладывались 2-3 наводящих шва. Первую санацию брюшной полости производили через 24- 72 часа, в зависишсти от общего состояния больного и степени выраженности гнойно- воспалительных изменений в бршной полости, отмеченных во время операнда. Санация брюшной полости производилась в условиях операционной под эндотрахеаль-нш наркозом. Перед ней производилась обработка оперционного поля йодонатом, снимались паложенные ранее наводящие редкие кожныэ швы, брался посев из раны, которая ватем промывалась 0,02% водным раствором хлоргексндина.

После первичной хирургической обработки раны передней брюшной стенки разводились блоки магнитного запираадэго устройства. Производилась ревизия брюшной полости, оценивались состояние швов наложенных кишечных анастомозов и жизнеспособность ни-

шечника, эвакуировался выпот, разделялись рыхлые спаечные сращения, опорожнялись серозные или гнойные полости, образовавшиеся между петлями кишечника.

Затем брюшная полость промывалась 4- 5 литрами теплый О, 02% водным раствором хлоргексидина, удалялись фибринозные наложения образовавшиеся на петлях кишечника В корень брыжейки тонкой кишки вводилось до 150-200 милилитров 0.25Х раствора новокаина В дальнейшем решался вопрос об удалении магнитного устройства или о необходимости продолжения проведения программированных санаций брюшной полости.

Следует отметить, что во время первой санации и ревизии органов брюшной олости у большинства больных с РП находили отложения фибрина на брюшине и петлях кишечника, присутствие в боковых каналах и малом тазу мутного экссудата, количество и характер которого зависел от этиологии заболевания и выраженности воспалительных изменений. Висцеральная и париетальная брюшина во всех наблэдениях была с инъецированными сосудами, отечна, гипе-ремирована. Петли кишечника паретически раздуты, сменки тонкой кшпки отечны, легко травмировались при неосторожных или грубых манипуляциях, Про г ра>,м 1 ро в ан н ые многократные санации при ликвидации первоисточника перитонита приводили к уменьшению образования выпота в брюшной полости, который с каждой ревизией становился более светлым, уменьшались запах, наложения фибрина на брюшине и петлях кишечника, брюшина становилась блестящей, исчезали сосудистая инъекция и отечность. Наряду со стиханием признаков воспалительных явлений в брюшной полости, восстанавливалась моторика кишечника, что было одним из критериев прекращения санаций.

Кроме визуального контроля за течением патологического процесса в брвгной полости, пани осуществлялось ыикронопичесиое исследование клеточного состава эксудата с определением лейкоцитарного спектра фи положительной дтишяже течения патологического процесса в брюшной полости прсис* ";дило постепенное сшсзнпз абсолютного и относительного количеств« толинукле^рш« нейтрсфа-лов и наблюдался рост относительного коль ^ства мононуклеаров. В случае развития осложнений (перфорация га*. "3!, несостоятельноять ивов и т. п.) эти соотнесения изменялись в сторону роста полинук-

О 1 3

Рис. 2. Динамика изменения соотношения лейкоцитов в перито-ниальном эксудате при благоприятном течении заболевания.

1 - полинуклеарные лейкоциты;

2 - мононуклеарные лейкоциты.

деаров. Изучение изменений соотношения полинуклеаров и мононук-леаров в динамике течения послеоперационного периода РП помогало судить об эффективности проводимых лечебных мероприятий, в том числе и санаций брюшной полости. По нашим данным уменьшение соотношения полинуклеаров и мононуклеаром равное 4:1 свидетельствует о разрешении перитонеальных явлений. В то зге время неизменное сохранение данного соотношения или тенденция к его увеличению свидетельствовали п неблагоприятном прогностическом течении заболевания.

Критериями удаления магнитного устройства из раны передней бршной стенки служило отсутствие признаков указывающих на необходимость дальнейших санаций брюшной полости. При этом учитывались местные и общие изменения в брюшной полости, указывающие на стихание перитонеальных явлений. Благоприятными изменениями в бршной полости считали уменьшение количества, цвета и характера выпота, отсутствие фибринозных наложений, исчезновение гиперемии и отечности брюшины, уменьшение соотношения

- 16 -

полинуклеаров к мононуклеарам ниже 4:1.

При удалении магнитного устройства из лапаротомной раны принимали во внимание длительность его имплантации. При сроке имплантации менее б суток лапаротомная рана ушивалась обычным способом через все слои; при сроках более 5 суток производилось иссечение краев лапаротыной раны с ушиванием брюшины и апоневроза лавсаном, после чего в подкожную клетчатку помещались два тонких силиконовых перфорированных дренажа, через один из которых подводились растворы антисептиков, а из другого осуществлялась шсгивная ее аспирация .

Из 344 наблюдаемых больных наиболее тяжелый по форме -разлитой гнойный "еритонит наблюдался у 53 пациентов (15,4Х). В токсической фазе находились - 34, в терминальной - 19 больных.

Терминальная фаза РП чаще всего встречалась у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом и была обусловлена нарастающими явлениями эндотоксикоза, развитием ПОН, снилэнкем ишунореаистентности организма и др. Токсическая фаза РП одинаково часто, наблюдалась при остром аппендиците, прободных язвах 12-ти перегной кишки и гелудка, загерытых травмах швота с повреждением полых органов.

В комплексном лечении РП лапаростомия с покзошъю магнитного запирающего устройства применялась у 32 больных.

Причины РП и распределение больных по стадиям зейолзва-аия представлено в таблице 1.

В сравнительную контрольную группу вошли 31 болыгаЯ, iaj проводились равноценные кокп-гексниэ лечебные мероприятия, одпизэ баз лаларосто!,ян. Причтааш! РП у этой группы больньн били: сст-рьЗ деструотивтй рлпепд!щит (8), прободная язва кзлудка и дгэ-нздцатиперстноЯ кнгаот (5), траз?.ят1кеск::е повреждения кипгшка (4), гинекологнчесгиэ заболевания (3), острый деструктизкуЛ холецистит (2), перфоративный рак толстой гашеи (4), послзоперпцн-ошшй перитонит (2), тромбоз мззэнтерстльных сосудов (3).

У всех ааблюд&еьзлх больных ; РП отмечались разлпшоЯ степени выраженности явления полиорганни<. недостаточности. "сходя из этого для оцешен степени тягости < остояния больных с РП нами была использована балльная система APS по Мэоктз J. (1984). При этом изучали лейкоцитарный индекс шггокеккацкл

(ЛИВД, уровень молекул средней массы в крови (МОЮ и клеточный состав эксудата.

Таблица 1.

Причини и стадии разлитого гнойного перитонита у больных с лапаростомией.

1 ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА 1 I П В 1

_________________I | р Р !

1 острый! острая! дестр! проб 1 вакрыт! после! О Е 1

1 СТАДИИ I дестр- 1кишечя ! хол. и! язва 1 травма! опер. I ч Г 1

1 уктив. 1 непрох! панк.! 12п. 1 живота! перит! Е О 1

1 ПЕРИТОНИТА 1 аппен- Iодим- I некр.! кишки! разр. 1 1 Е

дицит 1 ость 1 1 1 тон. к. 1 1

1 терминальная! 4(1) 1 2(1) I 4(1)! 3(1)! 13(1) 13(2) 19(7)!

1 токсическая I 3 I 1 ! 12 15 12(1) 1 13(1)1

1 ИТОГО I 7(1) 1 3(1) 1 4(1)! 5(1)! 5 15(2) 13(2) 32(8)!

В комплексном лечении больных с РП применяли следующие лечебные мероприятия:

- лапаротомию с удалением первоисточника перитонита и первичной санацией брюшной полости;

- лапаростомия с помощью магнитного запирающего устройсва и последующие повторные санации брюшной полости по показаниям;

- назоинтестинальную интубацию и кишечный лаваж;

- лекарственную терапию синтетическим аналогом лейцин - энкефа-лина- даларгином;

- гемосорбцию;

- коррекцию вторичных иммунодефицитов препаратом альфа-интерферон лейкинфероном;

- эндолимфотическую и внутривенную антибактериальную терапию.

Реализация предложенной программы лечения давала положительные результаты уже на 3 сутки течения после операции - разрешался послеоперационный парез кишечника, исчезало напряжение мышц передней брюшной стенки, появлялись кишечные шумы, уменьшалась тахикордия, нормализовывались показатели центральной гемо-

Рис 3. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации в группах сравнения.

1 - у больных с лаларосто)<шей;

2 - в контрольной группе.

динамики. На 7 сутки происходила полная стабилизация гемодинами-ческих показателей, восстанавливалась перестальтика, начинали хорошо отходить газы, появлялся самостоятельный стул. В контрольной группе клиничесюте сиптомы интоксикации сохранялись длительнее, восстановление функции кишечника происходило значительно позднее.

Динамика изменений функциональных показателей по таблице APS выглядела следующим образом. До начала лечебных мероприятия сумма баллов составляли 51+7 баллов з первой группе и 48+5 баллов во второй; в результате проведения программированных санаций брюшной полости сншениэ данного показателя происходило несколько быстрее в первой группе, хотя исходный уровень бил вига. К седьмым суткам показатели по шкале APS составили 13+4 баллов в первой группе и 21+4 баллов во второй группе.

Сравнительная_оценка динамики ЛИИ, как объективного показателя интоксикации, выявила прогрессивное его сншгзние при

Рис 4. Динамика изменения содержания молекул средней массы в группах сравнения.

1 - у больных с лапаростомией,

2 - в контрольной группе.

использовании в комплексе лечебных мероприятий лапаростомии. Он снижался с 11,02 у.е. до 3,06 к 7 суткам (Рис.3).

Применяемый нами комплекс лечебных мероприятий при РП существенно влиял и на снижение в крови уровня молекул средней массы - к 7 суткам он становился практически нормальным (Рис. 4).

У большинства больных после удаления магнитного устройства лапаротомная рана заживала первичным натяжением. Из десяти больных со сроками лапаростомии больше 8 суток только в двух наблк^-дениях послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. Образование послеоперационных грыж не отмечено ни в одном наблюдении.

Исходя из приведенных нами данных можно отметить высокую эффективность лапаростомии с применением магнитного запирающего устройства в комплексном лечении гнойного разлитого перитонита Мощное дезинтоксикационное воздействие программированных санаций брюшной полости в комплексе с другими патогенетически направленными лечебными мероприятиями при РП позволило снизить детальность у исследованных больных с РП с 38% до 23,5%.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенный гнойный перитонит (РП) является опасным для жизни осложнением хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Летальность при традиционных методах хирургического лечения РП достигает 38%.

2. Улучшение результатов хирургического лечения РП может быть достигнуто путем применения лапаростомии с программированными санациями брюшной полости. Предложенное магнитное устройство для сближения стенок лапаротомной раны при лапаростомии, позволяет производить полноценную ревизию и санирование брюшной полости.

3. При имплантации в рану передней брюшной стенки магнитного устройства для лапаростомии наблюдается минимальная тканевая реакция, что свидетельствует об инертности используемого материала, возможности увеличения сроков проведения многократных санаций брюшной полости.

4. Показаниями для лапаростомии с применением магнитного устройства являются: токсическая и терминальная фазы РП; прогрессирующий послеоперационный гнойный перитонит; наличие признаков неклостридиальной анаэробной инфекции при РП; необходимость контроля за состоянием швов анастомозов после резекции кишечника при мезентериальном тромбозе, кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, травматических повреждениях кишечника

5. Лапаростомия с использованием магнитного запирающего устройства и программированная санация брюшной полости при ?П помогает устранить явления перитонеального эндотоксикоза, предупреждает развитие полиорганной недостаточности.

6. ЗДрективность лечебных мероприятий и сроки удаления имплантированного в брюшную стенку магнитного устройства при РП определяется путем визуального, цитологического и морфологического контроля за органами брюшной полости осуществляемого в процессе многократных санаций брюшной полости при РП, бальной оценки тяжести состояния по системе APS, изучения показателей индекса интоксикации в динамике заболевания.

7. Преимуществами магнитного запирающего устройства перед други-

ми техническими приспособлениями для лапаростомии являются: возможность исключения эвентерации и травматизации стенок кишечника, минимальная контаминация микроорганизмами, заживление раны передней брюшной стенки первичным натяжением без образования послеоперационных грыж.

8. Применение лапаростомии с помощью магнитного запирающего устройства с последующей санацией брюшной полости в комплексном ле^энии распространенного гнойного перитонита позволяет снизить летальность с 38.09Х до 23,5%.

Практические рекомендация.

1. Магнитная лапаростомия имеет неоспоримые преимущества перед известными устройствами для программированных санаций брюшной полости при РП и позволяет снизить летальность в этой группе больных с 38Х до 23,5Х.

2. Показаниями к магнитной лапаростомии служат: разлитой гнойный перитонит любой этиологии в токсической и терминальной фазе, послеоперационный гнойный перитонит, распространенный гнойный перитонит панкреатогенного происхождения, контроль за состоянием анастомозов после резекции кишечника при мезентериальном тромбозе, непроходимости кишечника, ущемлениях и травматических повреждений кишечника.

3. Магнитное устройство для сближения краев лапаротомной раны имплантируется по следующей методике: пластины устройства фиксируются к апоневрозу и брюшине шелковыми или капроновыми нитями N6 строго напротив друг друга, оставляя свободной и вместе с тем изолированной от брюшной полости подкожную клетчатку. Самопроизвольное смыкание пластин происходящее за счет притяжения противоположных по заряду магнитных блоков препятствует эвентерации и обеспечивает свободный доступ в брюшную полость для ее санации.

4. Программированные санации брюшной полости с помощью магнитного устройства необходимо проводить через 24- 48 часов 0,027. водным раствором хлоргексидина в количестве 6- 8 литров с разделением рыхлых спаек, удалением пленок фибрина с эвакуацией промывной жидкости.

5. Критериями к удалению магнитного устройства и прекрагзэни» программированных санаций брюшной полости являются: уменьшение клинических признаков эндогенной интоксикации, прекращение эксудащш выпота по наружным дренажам, оставленным в брюшной полости, уменьшение воспалительных изменений в брюшной полости и появление перестальтики; снижение соотношения полинуклеаров к мононуклеарам меньше 4:1 при микроскопии пз-ритонеального эксудата.

6. Для профилактики нагноения лапаротомной раны после удаления магнитного запираюшэго устройства целесообразно в подкожной клетчат1се устанавливать активную промывную систему на 2- 3 суток. В качестве антисептика может быть использован 0.02Х водный раствор хлоргексидина

7. Стерилизация магнитного устройства производится в спиртовом 0,57. растворе хлоргексидина в течении 1 часа

Сгп-сог* ояубяютгазпди работ по тзш дкссартшрвь

1. A. R Протасов, И. Ю. Демидов, К1 П. Ухин. - Лимфосорбция в клинике.

- Всероссийосая республиканская научная конференция кэдицшгс-ких институтов PCiCP. Тезисы докладов. Ставрополь, 1985. о.Б8

- 59.

2. А. В. Протасоз, ККСтрусов. - Лапаростомия в хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита - Актуальные проблэггы гастроэнтерологии. Харьков, 1290, с. 110- 111.

3. R А. Пении, R R Струссв, А. В. Протасов, Г.С.Рыбаков, А.Г. Ез-лянский. - Разлитой гнойный перитонит в аспекте хирургического стресса - Доклад на 2330 заседании хирургического обсрства г. Москвы и }.Ьсковской области от 19 сентября 1991 г.

4. R В. Струсов, A. R Протасов. А. Г. Б-. -чнекий. - Совгкя-'зпт.'Э сс-пекты проблемы лечения гнойного пэри> что. - Актуальна проблемы клинической медицины. - Сборник п. учтя трудов. Шскзз, 1991., с. 38- 40.