Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способ проведения склерозирующей терапии паренхиматозных органов (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Способ проведения склерозирующей терапии паренхиматозных органов (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
ПОНОМАРЁВ Александр Юрьевич
СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
3 О ДПР 200Э
Смоленск - 2009
003468522
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.
Научный руководитель -
доктор медицинских наук профессор
Научный консультант -кандидат медицинских наук
Барсуков Алексей Николаевич Игнатова Наталья Борисовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Бельков Андрей Викторович Зубеев Павел Сергеевич
Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский
институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «_»_ 2009 года в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.097.01 Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «_» апреля 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Тихонова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Склерозирующая терапия в настоящее время широко применяется в лечении доброкачественной очаговой патологии внутренних органов. Длинный перечень препаратов, используемых в качестве склерозантов, свидетельствует о неудовлетворённости специалистов результатами лечения доброкачественных образований имеющих солидное строение, вынуждает к поиску более эффективных препаратов и оптимальных режимов их применения. В качестве склерозантов предложено использовать следующие: "ОК-432 или пицибанил", 1% раствор полидоканола; раствор тетрациклина гидрохлорида, дипроспан, 0,1% раствор атропина сульфата и 1,0 мл 1% раствора димедрола, 3% тромбовар (Sung M.W. et al., 2001; Samuel M. et al., 2000; Rajeev J. et al., 2002; Giammarile F. et al., 1994; Зурнаджьянц В. А. и еоавт., 2004; Андреева М.Б. и соавт., 1999).
Одним из наиболее "популярных" препаратов, который используют в качестве склерозанта с конца XIX века до настоящего времени, является 95% этиловый спирт. Последний является широко доступным, недорогим, эффективным и относительно простым в использовании, что делает его в настоящий момент самым распространённым препаратом для лечения кистозных и солидных образований паренхиматозных и железистых органов (Gelczer R.K. et al., 1998). Однако морфологические исследования тканей, в которые вводится 95% этиловый спирт, часто указывают на неполную гибель клеток патологического очага. Остающиеся островки неповреждённых клеток патологического очага приводят к рецидивному росту очагового образования, что требует дополнительного введения в эту зону склерозанта (Барсуков А. Н. и соавт., 1998; Александров Ю.К. и соавт., 2000; Павлов A.B. и соавт., 2002).
Необходим поиск препаратов, которые бы при введении в узловые образования вызывали полную гибель клеток в месте введения, тем самым исключали необходимость повторных манипуляций в ранее склерозированных участках.
Цель исследования
Целью исследования является оптимизация метода склерозирующей терапии доброкачественных очаговых образований паренхиматозных органов солидного строения использованием препарата, способного вызывать полную и необратимую гибель клеток в месте введения, исключающего необходимость повторных инсталляций склерозанта в ранее склерозированную зону.
Задачи исследования:
1. Проанализировать характеристику осложнений и их причин у 1309 пациентов после курса чрескожной склерозирующей терапии 95% этиловым спиртом.
2. В экспериментах на печени и щитовидной железе лабораторных животных изучить способность водных и спиртовых растворов различных
веществ вызывать полную и необратимую гибель клеток паренхиматозных органов в очаге введения при минимуме побочных эффектов.
3. Сравнить склерозирующие свойства 10% спиртового раствора хлорида кальция и 95% этилового спирта в экспериментах на печени и щитовидной железе лабораторных животных.
4. Разработать новый способ склерозирующего воздействия на ткань паренхиматозных органов (печень, щитовидная железа).
5. Оценить эффективность и безопасность нового способа склерозирующего воздействия на ткань печени и щитовидной железы лабораторных животных в сравнении с 95% этиловым спиртом.
Научная новизна:
Научная новизна состоит в том, что впервые:
- установлено, что после курса чрескожной склерозирующей терапии этанолом при неоднородной структуре коллоидных узлов щитовидной железы в зоне склерозирования остаются островки жизнеспособных тиреоцитов, приводящие к рецидивному росту очагового образования;
- доказано, что 10% спиртовой раствор хлорида кальция обладает более выраженными склерозирующими свойствами в сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида кальция, хлорида железа, нитрата серебра, спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта при введении их в ткань паренхиматозных органов.
- доказано, что введение в ткань паренхиматозных органов 10% спиртового раствора хлорида кальция вызывает тотальную гибель клеток в зоне склерозирования, что исключает необходимость повторных инсталляций склерозанта. Очаг некроза имеет округлую форму, чёткие границы без эффекта «затекания» в окружающие ткани;
- установлено, что воспаление в окружающих очаг некроза тканях при воздействии 10% спиртовым раствором хлорида кальция не отличается от таковой при введении 95% этилового спирта, имеет тенденцию к снижению интенсивности на 10-е сутки после введения препарата. При этом отмечены более высокие показатели организации некроза в сравнении с воздействием на ткань паренхиматозных органов других препаратов.
Практическая значимость работы
Использование предлагаемого «Способа проведения склеротерапии» для паренхиматозных органов (патент РФ № 2328989) позволяет повысить эффективность склерозирования ткани, исключить необходимость повторных инъекций препарата в ранее склерозированные участки.
Предложенный морфометрический метод оценки степени выраженности изменений в зоне инсталляции склерозанта позволяет объективно оценивать склерозирующие свойства различных препаратов при введении в ткань паренхиматозных органов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида кальция, хлорида железа, нитрата серебра, спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта при введении их в ткань паренхиматозных органов 10% спиртовой раствор хлорида кальция обладает более выраженными склерозирующими свойствами.
2. Введение 10% спиртового раствора хлорида кальция в ткань паренхиматозного органа приводит к тотальной гибели клеток в зоне инсталляции. Очаг некроза имеет округлую форму, чётко отграничен от здоровых тканей, нет жизнеспособных клеток по его периферии, что исключает необходимость повторных инсталляций препарата в ранее склерозированную зону.
Апробация работы
Результаты работы представлены в 7 публикациях, обсуждены на XVII Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Пермь, сентябрь 2008 г.). «Способ проведения склеротерапии» 10% спиртовым раствором хлорида кальция признан изобретением (патент РФ № 2328989 от 20.07.2008 года).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных клинических и экспериментальных исследований, их обсуждение. В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 197 источников, в том числе 129 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 34 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методов исследования
В работе произведен ретроспективный анализ осложнений и их причин при чрескожной склерозирующей терапии этанолом у 1309 пациентов с доброкачественной тиреоидной патологией в возрасте 14-84 лет. Среди заболеваний, по поводу которых производилась склерозирующая терапия, преобладал первичный узловой (72,5%) и рецидивный (19,1%) коллоидный зоб (табл. 1). Этаноловая деструкция узловых тиреоидных образований производилась либо под контролем УЗИ, либо с предварительной УЗИ-разметкой: в очаговое образование вводился 95% этиловый спирт, вызывающий коагуляционный некроз нодулярной ткани с последующим замещением очага некроза фиброзной тканью. Рубцовая ткань при созревании уплотняется, значительно уменьшаясь в объёме, что приводит к редукции узла.
Таблица. 1. Структура заболеваний щитовидной железы, для лечения которых использовалась ЧСТЭ
Первичный узловой коллоидный зоб Рецидивный узловой коллоидный зоб Аденомы и функциональные автономии Рецидив ДТЗ Итого
Женщины 903 241 76 27 1204 (95,2%)
Мужчины 49 6 4 3 62 (4,8%)
Всего 952 (72,7%) 247 (18,9%) 80 (6,1%) 30 (2,3%) 1309 (100%)
Осложнения при проведении ЧСТЭ достаточно редки. У 6 пациентов (0,5%) с кистозными узлами больших размеров (более 3,5-4 см в диаметре) отмечены явления острого асептического тиреоидита, обусловленные неполной эвакуацией спирта в 4 случаях, введением этанола в стенку кистозной полости у 2 больных. Явления воспаления купированы у всех пациентов консервативными мероприятиями: пероральный приём НПВС, антигистаминных препаратов.
Больная 62 лет через 9 суток после сеанса склеротерапии с некрозом стенки кистозной полости (инъецировано 1,5 мл спирта) была оперирована: произведена субтотальная резекция правой доли с кистозным коллоидным узлом диаметром 5 см. Очаг некроза диаметром 2,2 см прилежал к капсуле образования. На этом участке узел был рыхло спаян с прилежащими мышцами шеи.
В 7 случаях (0,5%) наблюдался преходящий односторонний парез возвратного нерва, развившийся после введения этанола в узел, располагавшийся в задних отделах доли. Во всех случаях парез был преходящим, продолжался от 6 суток до 3 месяцев. Специального лечения не проводилось.
У одной эмоциональной пациентки (17 лет) при пункции узлового образования перешейка ЩЖ, расположенного на передней поверхности трахеи из-за резкого поворота головы кончик иглы «провалился» в просвет трахеи, В шприц стал свободно поступать воздух. Немедленное извлечение иглы с всасывающим положением поршня позволило избежать инфекционных осложнений.
Лёгкая болезненность непосредственно после инсталляции 95% этанола отмечена практически всеми пациентами. Через 1 сутки на боль в зоне инъекции жаловались лишь 64 пациента (4,9%). Следует подчеркнуть, что интенсивность боли при введении этанола зависит от исходного размера тиреоидного образования: при объёме узла более 20 мл боль практически отсутствует даже в момент инсталляции этанола. Пациенты ощущают лишь "распирание", увеличение объёма очагового образования. Выраженный болевой синдром возникает лишь при попадании этилового спирта за пределы
тиреоидной ткани. Пропитывание интактных участков щитовидной железы также малоболезненно, как и инсталляции склерозанта в нодулярную ткань. Поэтому особая осторожность требуется при склерозировании узлов, расположенных по периферии органа. Попадание спирта перитиреоидно, особенно в мышцы сопровождается сильной болью и последующей выраженной воспалительной реакцией со значительным отёком шеи и повышением температуры тела до 38-39° С. Подобное осложнение мы наблюдали у 3 пациентов (0,2%).
Гематома, заметная отёчность в области склеротерапии, обнаружена в ближайшие 2-3 суток у 58 пациентов (4,4%). Особенно часто это осложнение встречалось у пожилых лиц с артериальной гипертензией (АД >170-180 мм рт. ст.).
Не был получен удовлетворительный результат (уменьшение объёма образования лишь на 7-12%) у 29 пациенток (2,2%) с одиночными солидными узлами объёмом 26-72 мл. Узловой зоб у всех был диагностирован 12-27 лет назад. Больные были оперированы. При гистологическом изучении препаратов отмечено значительное развитие соединительной ткани даже в участках, не подвергавшихся этаноловой деструкции. Вероятно, дегенеративно-дистрофические процессы с образованием "жёсткой" зрелой фиброзной ткани и явились причиной малой эффективности лечения.
Наименьшее число осложнений отмечено у пациентов с рецидивным узловым зобом. Узловые образования, как правило, мягко-эластичной консистенции, имеют однородную гипоэхогенную эхострукгуру. Из 241 больного, лишь у 4 редукция коллоидного узла не превышала 12% от исходного. У всех этих больных отличительной особенностью было очень длительный анамнез (14 и более) лет, неоднородная с множеством гиперэхогенных включений ультразвуковая структура нодулярной ткани.
Нерешённой проблемой остаётся контроль радикальности проведенного курса ЧСТЭ. Даже скрупулёзный ультразвуковой мониторинг не позволяет однозначно ответить на вопрос о сохранившихся в толще слерозированного узла островков жизнеспособных тиреоцитов. И только длительный динамический УЗИ-контроль динамики объёма склерозированного образования позволяет точно ответить на него: если в течение 2 лет с момента окончания курса этаноловой деструкции не наблюдается рецидивный рост узла - значит достигнут тотальный некроз нодулярной ткани.
Причина непредсказуемости результата ЧСТЭ даже при тщательном соблюдении технологии инсталляции этанола и полном введении рассчитанной дозы выявлена лишь при тщательном гистологическом изучении препаратов склерозированных узловых образований ЩЖ, удалённых при оперативном вмешательстве по поводу неудовлетворительного результата этаноловой деструкции.
Нами проведено гистологическое исследование 14 солидных узловых образований через 8-30 месяцев после курса ЧСТЭ. Узловые образования (3 аденомы и 11 коллоидных узлов) были удалены вследствие слабой редукции и при отказе от продолжения склерозирующей терапии.
Очаги организации ткани щитовидной железы макроскопически белесоватого цвета, округлой или звездчатой формы, диаметром 0,5-1,5 см. Расположены в толще резецированной доли, резко отличаются по цвету от периферической розово-красной ткани. Микроскопически представлены хаотично направленными соединительнотканными волокнами, нередко с явлениями гиалиноза в центральных отделах участков. Следует подчеркнуть, что граница фиброза и сохранившейся эпителиальной ткани, как правило, чёткая, независимо от морфологических особенностей новообразования (рис. 1).
Рис. 1. Граница очага фиброза и фолликулярного зоба. ГЭ* ] 20.
Эпителиальные элементы аденомы или фолликулярного зоба в толще фиброза как правило не определяются. Лишь в отдельных случаях по периферии очагов организации можно обнаружить мелкие разрозненные комплексы эпителиальных клеток. Видны достаточно чёткие границы участка организации и исходной ткани (рис. 2).
и.ж............................-......шах^.....дмил
Рис. 2. Комплексы эпителиальных клеток в периферической зоне очага
организации. ГЭх 120.
Таким образом, изучение отдалённых морфологических последствий этаноловой деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы указывает на возможность тотальной гибели эпителиальных клеток в очаге инстилляции 95% этилового спирта. Однако при наличии плотных соединительнотканных тяжей, выраженной неоднородности нодулярной ткани распространение этанола происходит неравномерно, сохраняются островки тиреоидной ткани, что является основой для рецидивного роста узловых образований. Использование склерозантов с более выраженными склерозирую-
щими свойствами позволило бы добиваться более надёжных и стабильных результатов.
Экспериментальное исследование воздействия на ткань печени и щитовидной железы 95% этилового спирта и 10% спиртового раствора хлорида кальция
Одна из основных проблем экспериментальной медицины - выбор вида животных, на которых будут проводиться исследования. В центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии широко используются крысы чистой линии «Вистар». Крысы обладают высокой сопротивляемостью к инфекциям, что очень важно в экспериментальной хирургии. Печень крысы - удобный анатомический объект по своему строению и хирургическому доступу к нему: позволяет изучить скперозирующие свойства и клеточную реакцию паренхиматозных органов на введение склерозантов.
При разработке способов моделирования склерозирующей терапии 30 животным весом 180-210 грамм под эфирным наркозом выполняли лапаротомию и в разные доли печени под визуальным контролем вводили по 0,05 мл следующие склерозанты: 10% водный раствор сульфата алюминия, 10% водный раствор нитрата серебра, 10% водный раствор хлорида кальция, 10% водный раствор хлорида железа, 10% спиртовой раствор сульфата алюминия, 5% спиртовой раствор хлорида кальция, 10% спиртовой раствор хлорида кальция, 10% спиртовой раствор хлорида железа, 10% спиртовой раствор нитрата серебра, 95% этиловый спирт.
Выявлено, что 10% водный раствор нитрата серебра является токсичным препаратом. При введении его в ткань печени 2 крысам вызвал гибель животных в течение 3-5 минут.
Животных выводили из опыта на 10, 14 сутки после начала эксперимента передозировкой паров эфира. Весь морфологический материал маркировался и фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. В дальнейшем по общепринятой гистотехнической методике приготавливались парафиновые срезы, которые затем окрашивались гематоксилином и эозином. Препараты изучались посредством световой микроскопии, производилось микрофотогра-фиирование. При морфологическом изучении препаратов выявлено: вышеперечисленные водные растворы не вызывают некроза ткани печени крыс. Наиболее обширные и глубокие некрозы ткани печени крыс вызывает 10% спиртовой раствор нитрата серебра, 10% спиртовой раствор хлорида кальция. Однако после воздействия 10% спиртового раствора нитрата серебра морфологические изменения ткани печени соответствуют реактивному гепатиту. После воздействия 10% спиртового раствора хлорида кальция реактивный гепатит отсутствует, границы некроза чёткие, нет жизнеспособных клеток в центре и на периферии некроза, на 14 сутки некроз чётко отграничен соединительной тканью. Таким образом, на предварительном этапе в качестве препарата, обладающего более выраженными скперозирующими свойствами и безопасным выбран 10% спиртовой раствор хлорида кальция.
Для решения поставленных задач в основном эксперименте использовали 120 крыс чистой линии "Вистар" весом 180-210 грамм. Эксперименты на животных проводились в операционном блоке центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии. При постановке эксперимента руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утверждённые приказом МЗ СССР №775 от 12.08.1977 г. и законом «О защите животных от жёсткого обращения» гл. IV, ст. 10, 4679-IIГД от 01.12.1999 г.
В условиях операционной, с соблюдением правил асептики и антисептики, под эфирным наркозом 79 животным выполняли лапаротомию. Под визуальным контролем 34 животным в левую латеральную долю печени крысы инсулиновым шприцем на глубину Змм вводили 0,05 мл 95% этилового спирта: 37 животным в левую латеральную долю печени на глубину Змм вводили 0,05 мл 10% спиртового раствора хлорида кальция. Контролем служили животные, которым под эфирным наркозом выполняли лапаротомию. Животные разделены на контрольную группу и группы сравнения, содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом и питьевом режиме (табл. 2).
Таблица. 2. Распределение крыс по группам
Контрольная группа Группа 1 Группа 2
п=8 п= =34 п= 37
5 сутки 10 сутки 5 сутки 10 сутки 5 сутки 10 сутки
п=4 п=4 п=18 п=16 п=20 п=17
Животных выводили из эксперимента в разные сроки: 5 и 10 сутки после начала эксперимента передозировкой паров эфира. Из трупов всех выведенных животных с целью гистологического изучения извлекалась печень с очагом воздействия.
В условиях операционной, с соблюдением правил асептики и антисептики, под эфирным наркозом 17 животным обнажали щитовидную железу и под визуальным контролем в правую долю вводили 0,003 мл 10% спиртового раствора хлорида кальция; 16 животным в правую долю вводили 0,003 мл 95% этилового спирта. Контролем служили щитовидные железы крыс, которым обнажали ЩЖ, прокалывали правую долю иглой для микроинъекций, но ничего не вводили. Животные содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом и питьевом режиме, выведены из эксперимента в разные сроки: 5, 10 сутки после начала эксперимента передозировкой паров эфира (табл. 3). Из трупов всех выведенных животных с целью гистологического изучения извлекалась щитовидная железа.
После макроскопической оценки исследуемого материала, вырезались кусочки через всю толщу ткани, с обязательным захватом видимого очага повреждения. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовились гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван
Гизону. Обзорное микроскопическое исследование проводилось на микроскопе «Биолам» с использованием увеличения окуляра 10, увеличении объектива 8, собственном увеличении бинокулярной насадки 1,5 (общее увеличение 120).
Таблица. 3. Распределение крыс по группам
Контрольная группа Группа 1 Группа 2
п=8 п= =16 п= -17
5 сутки 10 сутки 5 сутки 10 сутки 5 сутки 10 сутки
п=4 п=4 п=8 п=8 п=8 п=9
Детальное изучение гистологических срезов проводилось на том же микроскопе с увеличением окуляра 10, объектива 40, собственного увеличения бинокулярной насадки 1,5 (общее увеличение 600). Для измерения микроскопических объектов использовалась специальная насадка-микрометр, входящая в комплект микроскопа. Гистологические срезы документировали микрофотографиями. Морфометрическое исследование структуры печени и щитовидной железы после введения 95% этилового спирта, 10% спиртового раствора хлорида кальция проводили с использованием полуколичественного метода оценки гистологической картины. Показатели расценивались как слабо выраженные (1 балл), умеренно выраженные (2 балла) и выраженные (3 балла). Статистический анализ полученных данных проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни и параметрического критерия Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05.
Морфологические изменения ткани печени и щитовидной железы после воздействия 95% этиловым спиртом и 10% спиртовым раствором хлорида кальция
На 5 сутки после введения 95% этилового спирта, очаги воздействия белесовато-желтого цвета, неправильной округлой формы, видны при внешнем осмотре фрагментов печени. Описанные участки при гистологическом исследовании, представляют собой некрозы из бесструктурных розовых масс, нитевидных структур, гепатоцитов без ядер, разрушенных портальных полей, локализованных по периферии некрозов фрагментов клеточных ядер и скоплений эритроцитов, часть которых лизирована. В 9 из 18 исследуемых гистологических препаратов, форма некроза неправильная, звездчатая (рис. 3).
В стольких же случаях отмечен эффект затекания препарата в виде небольших островков некроза в отдалении от основного патологического очага (рис 4). Некроз не всегда полный, в отдельных случаях среди бесструктурной ткани встречаются островки гепатоцитов с сохраненными ядрами. По периферии некроза имеется инфильтрация лейкоцитами (нейтрофильными лимфоцитами), макрофагами, фибробластами и фиброцитами.
Рис. 3. Неровные границы некроза. Ткань печени, 5 сутки после воздействия 95% этилового спирта. ГЭХ120.
Рис. 4. Затекание 95% этилового спирта в окружающие очаг нероза ткани.
Ткань печени, 5 сутки после воздействия. ГЭХ120.
Среди клеток в воспалительном инфильтрате преобладают нейтрофиль-иые лейкоциты, соотношение других клеток примерно одинаковое. В окружающей ткани печени отмечается паренхиматозная белковая гидро-пическая дистрофия, от минимальной, в прилежащих к некрозу печеночных дольках, до выраженной, распространяющейся на весь фрагмент ткани печени. В ряде случаев имеет место умеренная инфильтрация портальных трактов клетками лимфоидного ряда.
На 10 сутки после воздействия 95% этилового спирта при осмотре фрагментов также отчетливо виден очаг некроза в ткани печени. Описанные участки при гистологическом исследовании сохраняют неправильную округлую форму и бело-желтый цвет. По периферии некроза преобладают лимфоциты, фиброциты и фибробласты. Слабо выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Сохраняется дистрофия и воспаление в окружающей ткани примерно на тех же уровнях. По периферии некроза отмечаются разрастания грануляционной и соединительной ткани.
На 5 сутки после введения в ткань печени крысы 10% спиртового раствора хлорида кальция при макроскопии обнаружены участки округлой формы бело-желтого цвета. При микроскопическом исследовании вышеуказанные участки представляют собой компоновку из бесструктурных розовых масс, нитевидных и сетчатых структур, безъядерных гепатоцитов с гомогенной цитоплазмой, ядерных фрагментов, оболочек эритроцитов - некроз.
Преимущественно очаги некроза округлой формы, эффект затекания вещества в окружающие ткани практически не встречается. Во всех исследуемых случаях отмечен некроз глубокий, без наличия островков исходной ткани (рис. 5).
Рис. 5. Некроз в ткани печени, 5 сутки после введения 10% спиртового раствора хлорида кальция: достаточно четкие границы некроза. ГЭ><120.
По периферии некроза выражена инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. Достаточно выражена макрофагальная реакция, в 13 из 20 случаев встречаются гигантские многоядерные клетки - от единичных клеток, до умеренных их скоплений. Инфильтрация фибробластами и фиброцитами на 5 сутки незначительная. Паренхиматозная белковая дистрофия в окружающей ткани печени умеренно выражена. Реактивный гепатит, незначительно или умеренно выраженный, отмечен в 6 случаях из 20.
На 10 сутки в гистологических препаратах некрозы сохраняются, но уменьшаются в размерах, отграничены от расположенных рядом долек соединительнотканными валами. Соединительная ткань отличается разной степенью зрелости, о чем свидетельствует не только состояние микроцир-куляторного русла, но и количество зрелых коллагеновых волокон. В соединительнотканных тяжах просматриваются нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, имеются вытянутые гигантские многоядерные клетки.
На 5 сутки после воздействия 95% этиловым спиртом на ткань щитовидной железы при микроскопическом исследовании форма некроза ближе к звездчатой. По периферии некроза клеточный инфильтрат представлен нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Инфильтрация фибробластами на 5 сутки от минимальной до умеренной, слабо выражена инфильтрация фиброцитами. Дистрофические изменения в окружающей ткани ЩЖ в исследуемых фрагментах не отмечены. Имеются очаги незначительной инфильтрации лейкоцитами в окружающей ткани железы, на некотором отдалении от очага воздействия.
На 10 сутки после введения 95% этилового спирта в ткань щитовидной железы в 6 из 8 случаев отмечено полное замещение участков некроза соединительной тканью с богатой капиллярной сетью, артериолами, сосудами венозного типа. Капилляры и артериолы выстланы крупным светлым эндотелием, эндотелий полнокровных сосудов венозного типа невысокий, с темными ядрами. Стенки артерий малого диаметра утолщены, эндотелий сосудов
крупный, светлый. В сравнении с морфологической картиной, наблюдаемой в месте введения 95% этилового спирта на 5 сутки, инфильтрация участка нейтрофилами незначительная, сохраняются лимфоциты, увеличено количество макрофагов с гемосидерином. По периферии некроза преобладает инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами, фибробластами, фиброцитами. Макрофа-гальная реакция незначительна, гигантские клетки не встречались.
На 5 сутки после введения в щитовидную железу 10% спиртового раствора хлорида кальция во всех случаях некроз округлой формы, без островков сохраненной ткани железы. По периферии некроза выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Одинаково умеренно выражена инфильтрация макрофагами и фибробластами. Слабо выражена инфильтрация фиброцитами. В окружающей очаг некроза ткани щитовидной железы дистрофических и воспалительных изменений не отмечено.
На 10 сутки в месте введения 10% спиртового раствора хлорида кальция в 8 из 9 случаев имеет место полное замещение очага некроза соединительной тканью. В одном случае, очаг некроза в виде небольшого островка, окружён разрастаниями соединительной ткани. Организация некроза в целом оценена как выраженная. Среди клеток, инфильтрирующих новообразованную соединительную ткань по периферии некроза, преобладают лимфоциты, фибробласты, фиброциты. Инфильтрация нейтрофилами на 10 сутки сохранена, от минимальной до умеренной степени выраженности. Достаточно выражена инфильтрация макрофагами. Встречаются гигантские многоядерные клетки, от единичных до 3 клеток в поле зрения. Воспалительных и дистрофических изменений в окружающей ткани ЩЖ не отмечено.
Исследуемые препараты разделены на группы: 1 группа - 95% этиловый спирт; 2 группа - оперированные животные; 3 группа - 10% спиртовой раствор хлорида кальция. Признак «форма» измеряется в номинальной шкале и имеет две градации: округлая и звездчатая. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты и относительные частоты (доли) (табл. 4).
Таблица 4. Статистическое распределение градаций признака «форма»
Градации признака «форма» Абсолютные частоты Относительные частоты (доли)
группа 1 п=18 группа 2 п=4 группа 3 п=20 группа 1 группа 2 группа 3
«округлая» 9 0 19 0,5 0,000 0,95
«звездчатая» 9 0 1 0,5 0,000 0,05
В группе 3 градация «округлая» встречается значимо чаще, чем в группе 1. Результаты вычислений: р=0,0021 <0.05.
Признак «глубина» некроза измерен в порядковой шкале и имеет три градации: 1, 2, 3. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты и относительные частоты (доли) (табл. 5).
Признак «глубина» в группе 1 значимо меньше, чем в группе 3. Статистика критерия: = 110; р = 0,000023 < 0,05.
Таблица 5. Статистическое распределение градаций признака «глубина»
Градации признака «глубина» Абсолютные частоты Относительные частоты (доли)
группа 1 п=18 группа 2 п=4 группа 3 п=20 группа 1 группа 2 группа 3
1 0 0 0 0 0,000 0
2 11 0 0 0,611 0,000 0
3 7 0 20 0,389 0,000 1
Таблица. 6. Статистическое распределение градаций признака «воспаление»
Градации признака «воспаление» Абсолютные частоты Относительные частоты (доли)
группа 1 п=18 группа 2 п=4 группа 3 п=20 группа 1 группа 2 группа 3
1 10 0 12 0,556 0,000 0,6
2 2 0 6 0,111 0,000 0,3
3 3 0 2 0,167 0,000 0,1
4 3 0 0 0,167 0,000 0
Признак «воспаление» измерен в порядковой шкале и имеет четыре градации: 0, 1,2, 3. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты и относительные частоты (доли) (табл. 6).
Признак «воспаление» в группе 3 значимо не отличается от группы 1. Статистика критерия;: \У = 27; р = 0,192 > 0,05.
Признак «затекание» измерен в порядковой шкале и имеет четыре градации: 0, 1,2, 3. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты и относительные частоты (доли) (табл. 7).
Таблица 7. Статистическое распределение градаций признака «затекание»
Градации признака «затекание» Абсолютные частоты Относительные частоты (доли)
группа 1 п=18 группа 2 п=4 группа 3 п=20 группа 1 группа 2 группа 3
1 9 0 18 0,5 0,000 0,9
2 2 0 1 0,111 0,000 0,05
3 3 0 1 0,167 0,000 0,05
4 4 0 0 0,222 0,000 0
Признак «затекание» в группе 3 значимо меньше, чем в группе 1. Статистика критерия: XV = 76,5; р = 0,0027 < 0,05.
Признак «организация некроза» измерен в порядковой шкале и имеет три градации: 1, 2, 3. Для каждой градации вычислялись абсолютные частоты и относительные частоты (доли) (табл. 8).
Таблица 8. Статистическое распределение градаций признака «организация
некроза»
Градации признака «организация некроза» Абсолютные частоты Относительные частоты (доли)
группа 1 п=16 группа 2 п=4 Группа 3 п=17 группа 1 группа 2 группа 3
1 5 0 0 0,313 0,000 0,000
2 7 0 0 0,438 0,000 0,000
3 4 0 17 0,250 0,000 1,000
Признак «организация некроза» в группе 1 значимо меньше, чем в группе 3. Статистика критерия: \У = 102; р = 0,000019 < 0,05.
Согласно приведенным в таблицах данным, полученные результаты можно охарактеризовать следующим образом. При воздействии 95% этилового спирта на ткань печени крыс формируются некрозы достаточно больших размеров, но чаще неправильной, звездчатой формы. Нередко имеет место затекание препарата в окружающие очаг некроза ткани; «глубина» некроза не всегда достаточная. По периферии некроза остаются островки жизнеспособных клеток. Именно эти отрицательные характеристики воздействия 95% этилового спирта диктуют необходимость поиска более действенных склерозирующих препаратов. Из положительных качеств можно отметить не высокие показатели воспаления и дистрофии в окружающих очаг некроза тканях печени крыс.
Воздействие 10% спиртового раствора хлорида кальция вызывает тотальный некроз ткани, преимущественно округлой формы. Границы некроза чёткие, нет жизнеспособных клеток по периферии некроза. Эффект «затекания» препарата в окружающие очаг некроза ткани практически не встречается. Воспаление в окружающих очаг некроза тканях не отличается от воспалительной реакции ткани после воздействия 95% этилового спирта, и имеет тенденцию к снижению интенсивности на 10 сутки после введения препаратов. Особенно следует отметить высокие показатели организации некроза, по сравнению с воздействием на ткань печени других веществ на 10 сутки.
Таким образом, введение в ткань печени и щитовидных желез подопытных животных - крыс 95% раствора этилового спирта и 10% спиртового раствора хлорида кальция приводит к формированию некрозов, развитию воспаления со сменой экссудативной фазы на пролиферативную с последующей организацией некрозов в ткани щитовидных желез.
Некрозы крупного размера, несмотря на смену фаз воспаления, медленно поддаются организации, что связано с несостоятельностью фагоцитарной функции макрофагов и, возможно, внутриклеточными и внутрипроточковыми холестазами, приводящими к некрозу групп гепатоцитов внутри долек, расположенных рядом с некрозами. Нарушение оттока желчи может быть обусловлено несостоятельностью гистоархитектоники пролиферирующих проточков. Появление новых некрозов, пускай и небольшого размера, будет приводить к персистированию воспаления, формированию ложных долек и т.д.
В щитовидных железах крыс, на 5 сутки после введения препаратов, некротизированная ткань активно утилизируется макрофагальной системой и начинает замещаться соединительной тканью, «врастающей» в зону некроза с периферии - из сохранившихся междольковых перегородок и стромы не полностью разрушенных близлежащих долек. На 10 сутки происходит замещение некротизированной ткани соединительной, однако, в месте введения 95% раствора этилового спирта соединительнотканные прослойки широкие, с преобладанием коллагеновых волокон, окрашенных по ван Гизону в розовый цвет. После введения 10% спиртового раствора хлорида кальция, на 10 сутки на месте некротизированной ткани железы появляются пучки зрелых коллагеновых волокон, окрашенных по ван Гизону в красный цвет, т. е. происходит организация и созревание соединительной ткани.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частыми осложнениями чрескожной склерозирующей терапии 95% этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов являются: преходящий односторонний парез возвратного нерва (0,5%), острый асептический тиреоидит (0,5%), подкожная гематома (4,4%), слабая редукция очагового образования (2,2%).
2. Морфологическое изучение солидных узловых образований щитовидной железы, удалённых через 8-30 месяцев после курса чрескожной склерозирующей терапии 95% этанолом у больных с узловым коллоидным зобом указывает на сохранение островков тиреоидной ткани на периферии узлов при выраженной неоднородности нодулярной ткани в 100% случаев, что неизбежно приводит к рецидивному росту узлового образования.
3. Более выраженными склерозирующими свойствами в сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида железа, нитрата серебра, спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта обладает 10% спиртовой раствор хлорида кальция при введении их в ткань паренхиматозных органов (печень, щитовидная железа) в эксперименте.
4. Использование разработанного нового способа склерозирующего воздействия на ткань паренхиматозных органов введением в ткань печени и щитовидной железы 10% спиртового раствора хлорида кальция вызывает тотальную гибель клеток в зоне склерозирования. Предложенный способ исключает необходимость повторных инсталляций препарата в ранее склерозированные участки. Очаг некроза имеет округлую форму, чёткие границы без эффекта «затекания» в окружающие ткани.
5. Характер воспаления в окружающих очаг некроза тканях паренхиматозных органов при воздействии 10% спиртовым раствором хлорида кальция не отличается от такового при введении 95% этилового спирта, имеет тенденцию к снижению интенсивности на 10-е сутки после введения препарата. При этом отмечены более высокие показатели организации некроза в сравнении с воздействием на ткань печени и щитовидной железы других препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется при моделировании процессов склерозирования на паренхиматозных органах для объективной оценки склерозирующих качеств различных препаратов использовать морфометрический метод оценки выраженности изменений в зоне инсталляции склерозанта.
2. При проведении склерозирующей терапии паренхиматозных органов использование 10% спиртового раствора хлорида кальция вместо 95% раствора этилового спирта позволяет повысить её эффективность, исключить необходимость повторных инъекций препарата в ранее склерозированные участки.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Барсуков А.Н., Денисов P.A., Киселёв Е.В., Пономарёв А.Ю., Родин A.B. Опыт чрескожной склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы // Совр. аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 16 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 20-22.
2. Барсуков А.Н., Денисов P.A., Киселёв Е.В., Пономарёв А.Ю., Родин A.B. Принципы чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Альманах клинической медицины. Том 16. Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - М., 2007. - С. 29-34.
3. Барсуков А.Н., Пономарёв А.Ю., Киселёв Е.В., Родин A.B. Профилактика осложнений при чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Совр. аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 17 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Пермь, 2008. - С. 33-35
4. Пономарёв А.Ю., Барсуков А.Н. О новом склерозанте для деструкции очаговых образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 17 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Пермь, 2008. - С. 178-179.
5. Барсуков А.Н., Денисов P.A., Киселёв Е.В., Пономарёв А.Ю., Родин A.B. Технические аспекты чрескожной склерозирующей терапии этанолом узловых образований щитовидной железы // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии: Материалы международного научного симпозиума: - СПб., 2008. - С. 14-17.
6. Барсуков А.Н., Пономарёв А.Ю., Родин A.B. Осложнения чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии: Материалы международного научного симпозиума: -СПб., 2008.-С. 14-17.
7. Пономарёв А.Ю., Барсуков А.Н., Андреева О.В. О новом склерозанте для деструкции доброкачественных очаговых образований щитовидной железы // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, № 4. -С. 89-91.
Формат 60x84/16. Тираж 110. Заказ № 2175/1. Печ. листов 1. Дата сдачи в печать 22.04.2009 г. Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс» г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70
Оглавление диссертации Пономарёв, Александр Юрьевич :: 2009 :: Смоленск
•ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ 95% ЭТАНОЛОМ В ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНОВ (обзор литературы).
1.1. Использование склеротерапии в лечении заболеваний паренхиматозных органов.
1. 2. Препараты, используемые в качестве склерозантов для проведения склерозирующей терапии доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
1.3. Морфологические изменения нодулярной ткани после введения 95% этанола.
1. 4. Методика проведения склерозирующей терапии солидных и кистозных образований щитовидной железы.
1.5. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция и диатермо-коагуляция в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
1.6. Осложнения при малоинвазивных методах лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы
• Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2. 1. Обоснование выбора объекта исследования.
2. 2. Отработка техники склерозирующей терапии.
2. 3. Разработка модели склерозирующей терапии путём воздействия на ткань печени и щитовидной железы 95% этиловым спиртом и 10% спиртовым раствором хлорида кальция.
2.4. Морфометрическое исследование материала.
2. 5. Методы статистического анализа.
Глава 3. РЕЗУЛЬТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Ретроспективный анализ осложнений и их причин при чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных с доброкачественной тиреоидной патологией.
3. 2. 1. Морфологические изменения в ткани печени у оперированных крыс.
3. 2. 2. Морфологические изменения в ткани печени после воздействия 95% этиловым спиртом.
3. 2. 3. Морфологические изменения в ткани печени после воздействия 10% спиртовым раствором хлорида кальция.
3. 2. 4. Морфологические изменения в ткани щитовидной железы после воздействия 95% этиловым спиртом.
3. 2. 5. Морфологические изменения в ткани щитовидной железы после воздействия 10% спиртовым раствором хлорида кальция.
3. 2. 6. Морфометрическая оценка степени выраженности клеточных реакций по периферии некроза ткани печени после лапаро-томии, воздействия 95% этиловым спиртом, 10% спиртовым раствором хлорида кальция.
3. 2. 7. Морфометрическая оценка степени выраженности из. менений в зоне некроза и в окружающих очаг некроза ткани печени на 5 сутки после воздействия 95% этиловым спиртом, 10% спиртовым раствором хлорида кальция и у оперированных животных.
3. 2. 8. Морфометрическая оценка степени выраженности изменений в зоне некроза и в окружающих очаг некроза ткани печени на 10 сутки после воздействия 95% этиловым спиртом, 10% спиртовым раствором хлорида кальция и у оперированных животных.
ОБСУЖДЕНИЕ ПО ЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Пономарёв, Александр Юрьевич, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время склерозирующая терапия широко применяется в лечении доброкачественной очаговой патологии внутренних органов. Длинный перечень средств, использу- ' емых в качестве склерозантов, свидетельствует о неудовлетворённости специалистов результатами лечения доброкачественных образований, имеющих солидное строение, вынуждает к поиску более эффективных препаратов и оптимальных режимов их применения. В качестве склерозантов предложено использовать следующие: "ОК-432 или пицибанил", 1% раствор полидоканола; раствор тетрациклина гидрохлорида, дипроспан, 0,1% раствор атропина сульфата и 1,0 мл 1% раствора димедрола, 3% тромбовар [12, 63, 160, 184, 185, 188].
Одним из наиболее "популярных" препаратов, который • используют в качестве склерозанта с конца XIX века до настоящего времени, является 95% этиловый спирт. Последний является широко доступным, недорогим, эффективным и относительно простым в использовании, что делает его в настоящий момент самым распространённым препаратом для лечения кистозных и солидных образований паренхиматозных и железистых органов [159]. Однако морфологические изменения тканей, в которые вводится 95% этиловый спирт, часто указывают на неполную гибель клеток патологического очага. Остающиеся островки неповреждённых фолликулов ■ патологического очага приводят к рецидивному росту узлового образования, что требует дополнительного введения в эту зону склерозанта [6, 89].
Необходим поиск препаратов, которые бы при введении в узловые образования вызывали полную гибель клеток в месте введения, тем самым исключали необходимость повторных манипуляций в ранее склерозированных участках.
Цель исследования
Целью исследования является оптимизация метода склерозирую-щей терапии доброкачественных очаговых образований паренхиматозных органов солидного строения использованием препарата, способного вызывать полную и необратимую гибель клеток в месте введения, исключающего необходимость повторных инсталляций склерозанта в ранее склерозированную зону.
Задачи исследования
1. Проанализировать характеристику осложнений и их причин у 1309 пациентов после курса чрескожной склерозирующей терапии 95% этиловым спиртом.
2. В экспериментах на печени и щитовидной железе лабораторных животных изучить способность водных и спиртовых растворов различных веществ вызывать полную и необратимую гибель клеток паренхиматозных органов в очаге введения при минимуме побочных эффектов.
3. Сравнить склерозирующие свойства 10% спиртового раствора хлорида кальция и 95% этилового спирта в экспериментах на печени и щитовидной железе лабораторных животных.
4. Разработать новый способ склерозирующего воздействия на ткань паренхиматозных органов (печень, щитовидная железа).
5. Оценить эффективность и безопасность нового способа склерозирующего воздействия на ткань печени и щитовидной железы лабораторных животных в сравнении с 95% этиловым спиртом.
Научная новизна
Научная новизна состоит в том, что впервые:
- установлено, что после курса чрескожной склерозирующей терапии этанолом при неоднородной структуре коллоидных узлов щитовидной железы в зоне склерозирования остаются островки жизнеспособных тиреоцитов, приводящие к рецидивному росту очагового образования;
- доказано, что 10% спиртовой раствор хлорида кальция обладает лучшими склерозирующими свойствами в сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида кальция, хлорида железа, нитрата серебра, спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта при введении их в ткань паренхиматозных органов.
- доказано, что введение в ткань паренхиматозных органов 10%
• спиртового раствора хлорида кальция вызывает тотальную гибель клеток в зоне склерозирования, что исключает необходимость повторных инстилляций склерозанта. Очаг некроза имеет округлую форму, чёткие границы без эффекта «затекания» в окружающие ткани;
- установлено, что воспаление в окружающих очаг некроза тканях при воздействии 10%) спиртовым раствором хлорида кальция не отличается от таковой при введении 95% этилового спирта, имеет тенденцию к снижению интенсивности на 10-е сутки после введения препарата. При этом отмечены более высокие показатели организации
• некроза в сравнении с воздействием на ткань паренхиматозных органов других препаратов.
Практическая значимость работы
Использование предлагаемого «Способа проведения склеротерапии» для паренхиматозных органов (патент РФ № 2328989) позволяет повысить эффективность склерозирования ткани, исключить необходимость повторных инъекций препарата в ранее склерозированные участки.
Предложенный морфометрический метод оценки степени выраженности изменений в зоне инсталляции склерозанта позволяет объективно оценивать склерозирующие свойства различных препаратов при введении в ткань паренхиматозных органов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида кальция, хлорида железа, нитрата серебра, . спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта при введении их в ткань паренхиматозных органов 10% спиртовой раствор хлорида кальция обладает лучшими склерозирующими качествами.
2. Введение 10% спиртового раствора хлорида кальция в ткань паренхиматозного органа приводит к тотальной гибели клеток в зоне инсталляции. Очаг некроза имеет округлую форму, чётко отграничен от здоровых тканей, нет жизнеспособных клеток по его периферии, что исключает необходимость повторных инсталляций препарата в ранее склерозированную зону.
Заключение диссертационного исследования на тему "Способ проведения склерозирующей терапии паренхиматозных органов (экспериментальное исследование)"
выводы
1. Наиболее частыми осложнениями чрескожной склерозирующей терапии 95% этанолом у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы являются: преходящий односторонний парез возвратного нерва (0,5%), острый асептический тиреоидит (0,5%), подкожная гематома (4,4%), слабая редукция очагового образования (2,2%).
2. Морфологическое изучение солидных узловых образований щитовидной железы, удалённых через 8-30 месяцев после курса чрескожной склерозирующей терапии 95% этанолом у больных с узловым коллоидным зобом указывает на сохранение островков тиреоидной ткани на периферии узлов при выраженной неоднородности нодулярной ткани в 100% случаев, что неизбежно приводит к рецидивному росту узлового образования.
3. Более выраженными склерозирующими свойствами в сравнении с водными и спиртовыми растворами сульфата алюминия, хлорида железа, нитрата серебра, спиртового раствора прополиса и 95% раствора этилового спирта обладает 10% спиртовой раствор хлорида кальция при введении их в ткань паренхиматозных органов (печень, щитовидная железа) в эксперименте.
4. Использование разработанного нового способа склерозирую-щего воздействия на ткань паренхиматозных органов введением в ткань печени и щитовидной железы 10% спиртового раствора хлорида кальция вызывает тотальную гибель клеток в зоне склерозирования. Предложенный способ исключает необходимость повторных инсталляций препарата в ранее склерозированные участки. Очаг некроза имеет округлую форму, чёткие границы без эффекта «затекания» в окружающие ткани.
5. Характер воспаления в окружающих очаг некроза тканях паренхиматозных органов при воздействии 10% спиртовым раствором хлорида кальция не отличается от такового при введении 95% этилового спирта, имеет тенденцию к снижению интенсивности на 10-е сутки после введения препарата. При этом отмечены более высокие показатели организации некроза в сравнении с воздействием на ткань печени и щитовидной железы других препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется при моделировании процессов склерозирования на паренхиматозных органах для объективной оценки склерозирующих качеств различных препаратов использовать морфометрический метод оценки выраженности изменений в зоне инсталляции склерозанта.
2. При проведении склерозирующей терапии паренхиматозных органов использование 10% спиртового раствора хлорида кальция вместо 95% раствора этилового спирта позволяет повысить её эффективность, исключить необходимость повторных инъекций препарата в ранее склерозированные участки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пономарёв, Александр Юрьевич
1. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Лекции, Т. I. — СПб., 2003. — С. 3-8.
2. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. — Ярославль: МП: Диабет, 1996. — 108 с.
3. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1997. - 31 с.
4. Александров Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба. Ярославль, 1998.-80 с.
5. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 288 с.
6. Ананикян П.П., Арутюнян Р.А., Нанян С.М. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник хирургии. 1991. - № 9. - С. 68-69.
7. Балтайтис В.Ф. Косметический исход струмэктомий // Клиническая хирургия. 1973. - № 12. - С. 24-27.
8. Банный Д.А., Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Дмитриев Е.Е. Рецидивный зоб: спорные вопросы и негативные тенденции // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тезисы докладов I конгресса московских хирургов. -М., 2005. С. 340-341.
9. Барсуков А.Н., Коноплев О.А. Склерозирующая терапия доброкачественных узлов и кист щитовидной железы // Редкие и труднодиагностируемые заболевания в практике хирурга: Сборник научных трудов. Минск, 1998. - С. 167-168.
10. Барсуков А.Н. Мифы склерозирующей терапии доброкачественных образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XII (XIV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. - С. 3133.
11. Барсуков А.Н. Этаноловая деструкция аденом щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — • Рязань, 2005. С. 36-39.
12. Барсуков А.Н., Денисов Р.А. Варианты склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы // Проблемы клинической медицины. -2005. -№ 3. С. 80-85.
13. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В., Денисов Р.А. Рецидивный узловой зоб: варианты лечения // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 40-44.
14. Барсуков А.Н. Пункционные методы лечения доброкачественных образований щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Смоленск., 2006. 41с.
15. Болезни щитовидной железы. / Под ред. Л.И.Бравермана. — М.: Медицина, 2000. 432 с.
16. Борсуков А.В., Бельков А.В., Алибегов Р.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 1. - С. 79-88.
17. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы: 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 1998. - 329 с.
18. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артёмова А.Н. и др. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эути-реоидном зобе // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40, № 2. - С. 36-39.
19. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Е.Н., Трунин Е.М. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения: Пособие для врачей. СПб., 1997. -94 с.
20. Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Этаноловая деструкция тиреоидного остатка у больных с послеоперационным рецидивом ДТЗ // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С. 324.
21. Бубнов А.Н., Кузьмнчёв А.С., Гринёва Е.Н., Трунин Е.М. Заболевания щитовидной железы. Часть I. Узловой зоб. — СПб., 2002. 96 с.
22. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.). — СПб: Питер, 2001.-416 с.
23. Васьков В.М., Масальская Т.А. «Узел» в щитовидной железе всегда ли операция и в каком объеме? // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII (IX) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Липецк, 1998. - С. 48-50.
24. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. М.: АО «Медицинская газета», 1996. - 152 с.
25. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эути-реоидного зоба // Проблемы эндокринологии. — 1998. № 2. - С. 1419.
26. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощенов В.Б., Габаидзе Д.И., и др. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы // Хирургия. 2001. — № 10. - С. 4-10.
27. Ветшев П.С., Харнас С.С., Лощенов В.Б., и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 4-10.
28. Ветшев П., Чилингариди К., Банный Д., Дмитриев Е. Рецидивный зоб: миф или реальность? // Врач. 2005. - № 9. - С. 47-49.
29. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе (лекция) // Проблемы эндокринологии. 1998. -№ 5.-С. 35-41.
30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод с англ. — М.: Практика, 1998.-459 с.
31. Голубцов А.К., Решетов И.В., Трофимов Е.И. и др. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы // Медицинская консультация. 2002. - № 4. - С. 20-29.
32. Гребнев А.Г., Четвертных В.А., Заривчацкий М.Ф. Морфологические аспекты послеоперационного гипотиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 113-116.
33. Гринёва Е.Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 6. -С. 59-62.
34. Гринева Е.Н. Малахова Т.В. Горюшкина Е.В. Роль тонкоигольной ас-пирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2005. - № 1. - С. 10-14.
35. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей. М., 1999. - 48 с.
36. Денисов Р.А. Первый опыт склерозирующей этанолом кистозных образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 126-129.
37. Евменова Т.Д., Удодиков А.Н. Существует ли проблема рецидивного зоба? // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 151-153.
38. Егиев В.Н., Кянджунцев С.Р., Алиев З.О. Капчак В.М. Видеоассис-тированные оперативные вмешательства на щитовидной железе // Хирургия. 2002. - №8. - С. 8-10.
39. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Склеротерапия при узловом коллоидном зобе // Хирургия. 2005. - № 9. - С. 14-18.
40. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. - 816 с.
41. Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных * узловых образованиях щитовидной железы // Хирургия. 2001. - № 11.-С. 24-27.
42. Коноплев О.А. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2000. - 99 с.
43. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. — СПб. — М.: «Невский Диалект» «Издательство БИНОМ», 2001.-336 с.
44. Ли С.Л. Узловой зоб: клиническое обследование и лечение в США // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Лекции, Т. I. С.-П., 2003. - С. 90-99.
45. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: «Медицина», 1991, -272 с.
46. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в биологии и медицине. Том 1. Теоретическая статистика. — М.: медицина, 2000. — 412 с.
47. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз // Русский Медицинский Журнал. -1999. Т. 7, №> 7. - С. 302-308.
48. Мишагин В.А. Способ лечения коллоидных кист щитовидной железы II А.С. № 1703111 А1 (СССР). МКИ А61К3146. Ф. № ' 4654052/14: - Заяв. 23.02.90: - Опубл. 07.01.92. - Бюл. № 1. - 2 с.
49. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. Барнаул: Изд-во "Ак-Кем", 1995. 174 с.
50. Николаев О.В. К субтотальной резекции щитовидной железы // Хирургия.-1991.-№ 1.-С. 37-50.
51. Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н., Алтунина М.А. Проблема профилактики рецидивного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Рязань, 2005. - С. 244-246.
52. Пинский С.Б., Алёшин В.Б. Значение тканевого давления в диагностике заболеваний щитовидной железы // Хирургия эндокринных желез: Материалы IV (VI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. СПб., 1995. - С. 100-102.
53. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы / Под ред. А.П. Калинина. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 192 с.
54. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 223-225.
55. Романчишен А.Ф. Активная хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы как способ ранней диагностики и лечения рака: Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 276.
56. Селивёрстов О.В. Разработка и совершенствование методов . лечения послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Челябинск, 2003. - 44 с.
57. Селивёрстов О.В., Привалов В.А.Рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии:. Материалы IX (XI) Рос- . сийского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Челябинск, 2000.-С. 388-391.
58. Сихарулидзе Э.Н. Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2001.- 158 с.
59. Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., Коноплев О.А. Послеоперационный гипотиреоз // Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных трудов. Смоленск. - 1995. — С. 129-133.
60. Толпыго В.А. Отдалённые результаты чрескожной склерозирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 121 с.
61. Тузов А.И., Гранкина М.А., Володченко Н.П. и др. Малоинва-зивные хирургические вмешательства при узлах щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С. 399.
62. Фадеев В. Клиническое и профилактическое использование препаратов йода // Врач. 2005. - № 9. - С. 50-52.
63. Фесенко В.П., Зяблов В.И., Ткач В.В. и др. К вопросу о странгуля-ционном синдроме после операций на щитовидной железе // Клиническая хирургия. 1980. - № 11. - С. 29-31.
64. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. — 960 с.
65. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Толох Ю.Я. и др. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 290-291.
66. Цуканов Ю.Т. Цуканов А.Ю. Методика хирургических вмешательств на щитовидной железе из мини-доступа // Хирургия. 2001. -№9.-С. 15-18.
67. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997. -329 с.
68. Черенько С.М. Место хирургического метода в лечении тиреоид-ных заболеваний щитовидной железы и околощитовидных желез //
69. Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез: Материалы Всесоюзного симпозиума по хирургичической эндокринологии. -Харьков, 1991. С. 124-126.
70. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеро-терапии при лечении узловых форм зоба // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. С.-П., 2001. - С. 418.
71. Шулутко A.M., Семиков В.И.,Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Российский медицинский журнал. 2002. - № 5. - С. 23-24.
72. Яровой Н.Н. Локальная деструкция этанолом в лечении заболеваний щитовидной железы // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск 2005. - 24 с.
73. Acinci D., Gumus В., Ozkan O.S., et al. Single-session percutaneous ethanol sclerotherapy in simple renal cysts in children: long-term follow-up//Pediat. Radiol.-2005.-Vol. 35 (2).-P. 155-158.
74. Anhelini F., Nacamulli D., De Vido D., et' al. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol ihjection: indications, complications, and prognostic factors // Radiol-Med-Torino. 1996. - Vol. 91, N 6. - P. 774-780.
75. Antonelli A., Campatelli A., Di Vito A. et al. Comprasion between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts // Clin. Investig. 1994. - Vol. 72, N 12. - P. 971-974.
76. Argalia G., Migliorini D., Salvolini L. et al. Trattamento del adenoma di Plumnaer correlazione tra imezione percutanea ecoquidata di etanol-ocautoimmunita // Radiol. Med. (Torino). 1993. - Vol. 85, N 4. - P. 462- ' 466.
77. Bartos M., Pomorski L. The influence of a single ethanol injection on normal thyroid tissue of the rat // Cytobios. 2000. - Vol. 101. - P. 123130.
78. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ' ethanol: a randomized double-blind controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, N 12. - P. 5773-5777.
79. Braga-Basaria M., Trippia M.A., Stolf A.R., Mesa C. Jr., Graf H. Treatment of autonomous and cystic thyroid nodules with intranodular ethanol injection // Rev. Assoc. Med. Bras. 2002. - Vol. 48. - P. 335-340.
80. Cerbone G., Spiezia S., Colao A. et al. Percutaneous ethanol injection under power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules // J. Endocrinol. Invest. — 1999. -Vol. 22.-P. 752-759.
81. Charib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitation and effect // Mayo Clin. Proc. 1994. - Vol. 69, N 1. - P. 4449.
82. King-Tong Мок., Gin-Ho Lo., and Kwok-Hung Lai. Single-Session Prolonged Alcohol-Retention Sclerotherapy for Large Hepatic Cysts // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 187. - P. 940-943.
83. Chiovato I., Mariotti S., Pinchera A. Thyroid diseases in the elderly Baillieres // Clin. Endocrinol. Merab. 1997. - Vol. 11, N 2. - P. 251-270.
84. Del Prete S., Russo D., Caraglia M. et. al. Percutaneous Ethanol Injec- . tion of Autonomous Thyroid Nodules With a Larger than 40 ml: Three Years of Follow-up // Clinical Radiology 2001. - Vol. 56, N 11. - P.895-901.
85. Del Prete S., Caraglia M. Russo D. et. al. Percutaneous Ethanol Injection Efficacy in the Treatment of Large Symtomatic Thyroid Cystic Nodules: Ten-Year Follow-Up of a Large Series // Thyroid 2002. - Vol. 12, N 9. -P.815-821.
86. Dossing H., Bennedbaek F.N., Hegedus L. Ultrasound-Guided Interstitial Laser Photocoagulation of an Autonomous Thyroid Nodule: The Introduction of a Novel Alternative // Thyroid 2003. - Vol. 13, N 9. — P.885-888.
87. Erem C., Kavgaci H., Ersoz H.O. et al. Blood coagulation and fibrinolytic activity in hypothyroidism // Int. J. Clin. Pract. 2003. - Vol. 57, N2.-P. 1343-1345.
88. Erickson D., Gharib H., Li H., Heerden J.A. Treatment of patients with toxic multinodular goiter // Thyroid. 1998. - Vol. 8, N 4. - P. 277-82.
89. Ezzat S., Sarti D.A., Cain Dr., Braunstein G.D. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography // Arch. Intern. Med.- 1994.-Vol. 154.-P. 1838-1840.
90. Freitas J.E. Therapeutic options in the management of toxic and nontoxic nodular goiter // Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, N 2. - P. 88-97.
91. Fronio G., Rojek M., Malecka-Tendera E. Efficacy of treatment of benign thyroid nodules by percutaneous ethanol injection // Wiad Lek. — 2004. Vol. 57, N 9-10. - P. 403-407.
92. Fukurani N. PEI therapy for thyroid lesions // Biomed. Pharmacother. -2002. Vol. 48, Suppl. 1. - P. 79-82.
93. Furmanchuk A.W., Roussak N., Ruchti C. Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk, Belarus. An autopsy study of 215 patients // Histo-pathology. 1993. - Vol. 23. - P. 319-325.
94. Gagner M. Endoscopic Thyoidectomy for Solitary Thyroid Nodules //• Thyroid.-2001. Vol. 11. N2.-P. 161-163.
95. Garg M.K., Satija L., Khanna S.K.,Saini J.S. Intracictycstetracycline therapy for hypofunctioning cystic thyroid nodules // J. Assoc. Physicians. India. 2000. - Vol. 48. N 9 - P. 891-894.
96. Gelczer R.K., Charboneau J.W., Hussain S., Brown D.L. Complicatons of percutaneous ethanol ablation // J. Ultrasound. Med. 1998. Vol. 17. N 8.-P. 531-533.
97. Giammarile F., Bielli E., Fattaposta A. et al. Scleroterapy of thyroid cysts with tetracycline hydrochloride // Minerva-Endocrinol. 1994 - Vol.• 19.-P. 143-147.
98. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99. N 6. - P. 642650.
99. Goletti 0., Monzani F., Lenziardi M. et al. Thyroid cold nodules: a new -application of percutaneous ethanol infection treatment // J. Clin.
100. Ultrasound. 1994. - Vol. 22. - P. 175-178.
101. Guglielmi R., Pacella C.M., Bianchini A. et. al. Percutaneous Ethanol Injection Treatment in Benign Thyroid Lesions: Role and Efficacy //
102. Thyroid-2004.-Vol. 14, N2.-P. 125-131.
103. Kafali H., Yurtseven S., Ozardali I. Aspiration and alcohol sclerotherapy: a novel method for management of Bartholins cyst or abscess // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 2004. - Vol. 112(1)-P. 98-101.
104. Kratsch В., Menzel J., Grunewald N. What may surgical therapy of benign thyroid gland diseases cost? Extreme, moderate and ethically defensible calculations // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1997. -Vol. 114.-P. 1063-1065.
105. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up // World J. Surg. 1994.• Vol. 18.-P. 4495-4498.
106. Lee S.J., Ahn I.M. Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term'follow-up experience // J. Endocr. 2005. - Vol. 52, N 4. - P. 455-462.
107. Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C. et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress // Radiology. 1990. - Vol. 175, N 3. - P. 827-829.
108. Lupoli G., Marranzini A., Lobianco R. et al. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol injection. Our experience // Minerva Endocrinol.-1993.-Vol. 18, N2.-P. 69-75.
109. Maki D.D., Haskal Z.J., Matthies A., Langer J., Nisenbaum H.L., Vaughn D., and Alavi A. Percutaneous ethanol Ablation of an Adrenal Tumor//Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 174.-P. 1031-1032.
110. Marchesi M., Biffoni M., Tartaglia F. et al. Total versus subtotal thyroid-ectomy in the management of multinodular goiter // Int. Surg. — 1998.-Vol. 83, N3.-P. 202-204.
111. Martino E., Pacini F, Vitti P, Bartalena L. Percutaneous ethanol injection: what is its role in the management of nodular lesions of endocrine glands? //Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol. 132. - P. 300-301.
112. Messali E.M., Cobellis G., Pecori E. et al. Alcohol sclerosis of endometriomas after ultrasound-guided aspiration // Minerva Ginecol. — 2003.-Vol. 55 (4).-P. 359-362.
113. Monzani F., Goletti O., Del-Guerra P. Treatment of hyperfunctioning thyroid adenoma: current trends // Clin. Ter. 1993. - Vol. 142, N 4. - P. 295-309.
114. Nakada K., Katoh C., Kanegae K. et al. Percutaneous ethanol injection therapy for autonomously functioning thyroid nodule // Ann. Nucl. Med. -1996.-Vol. 10, N. 2.-P. 171-176.
115. Oertel Y.C. Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer // Endocrinol, and Metab. Clin. N. Amer. 1996. - Vol. 25, N 1. - P. 6991.
116. Pacella C.M., Bizzari G, Guglielmi R. et al. Thyroid Tissue: Us-guided Percutaneous Interstitial Laser Ablation-A Feasibility Study // Radiology. 2000. - Vol. 217 (3), - P. 673-677.
117. Pacella C.M., Bizzari G, Spiezia S et al. Thyroid Tissue: Us-guided Percutaneous Laser Thermal Ablation // Radiology. 2004. - Vol. 232, -P. 272-280.
118. Palazzo F.F., Sebag F., Henry J.F. Endocrine surgical technique: endoscopic thyroidectomy via the lateral approach // Surgical Endoscopy.- 2006. Vol. 20, N 2. P. 339-342.
119. Papini E., Panunzi C., Petrucci L. et al. Long-term results of echographically guided percutaneous ethanol injection in the treatment of the autonomous thyroid nodule // Minerva Endocrinol. 1993. - Vol. 18, N4.-P. 173-179.
120. Rajeev J., Bandhu S., Sawhney S., Mittal R. Sonographicalli guided percutaneous sclerosis using 1 % polidocanol in the treatment of vascular ' malformations // J. Clin. Ultrasound. 2002. - Vol. 30, N 8. - P 416-423.
121. Samuel M., McCarthy L., Boddy S.A. Efficacy and Safety of OK-432 Sclerotherapy for Giant Cystic Hygroma in Newborn // Fetal. Diagn. Ther.- 2000. Vol. 15, N 2. - P. 93-96.
122. Solymosi N., Gal I. Treatment of Recurrent Nodular Goiters with Percutaneous Ethanol Injection: A Clinical Study of Twelve Patients. // Thyroid 2003. - Vol. 13, N 3. - P. 273-277.
123. Spiezia S., Vitale G., Di Somma C. et. al. Ultrasound-Guided Laser Thermal Ablation in the Treatment of Autonomous Hyperfunctioning • Thyroid Nodules and Compressive Nontoxic Nodular Goiter // Thyroid -2003.-Vol. 13, N 10.-P. 941-947.
124. Sung M.W., Lee D.W., Kim D.Y. et. al. Sclerotherapy with picibanil (OK-432) for congenital lymphatic malformation in the head and neck // Laryngoscope.-2001.-Vol. Ill, N8.-P. 1430-1433.
125. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 126. - P. 226-231.
126. Tarantino L., Giorgio A., Mariniello N.,'et.al. Percutaneous Ethanol Injection of Large Autonomous Hyperfunctioning Thyroid Nodules // Radiology. 2000. - Vol. 214. - P 143-148.
127. Thomusch 0., Weber K., Sekulla C. Cost analysis of thyroid gland surgery in a university surgical clinic // Chirurg. 1997. - Vol. 68, N 10. - P. 989-993.
128. Toscano F., Grassia M., Luliano G. Surgical treatment of thyroid diseases in geriatric patients // Minerva Chir. 1998. - Vol. 53; N 1-2. - P. 2936.
129. Valkavi R., Frasoldati F. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules // Endocr Pract. — 2004. Vol. 10, N3.-P. 269-275.
130. Verde G., Papini E., Pacella С. M. et al. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules // Clin. Endocrinol Oxf. 1994. - Vol. 41, N 6. - P. 719-724.
131. Zielenik W., Siero A., Peszel-Barlik M. et al. Alcohol sclerotherapy for benign solitary thyroid nodules // Wiad Lek. 1997. - Vol. 50, N 7. - P. 9211-9216.
132. Zieleznik W., Kawczyk-Krupka A., et • al. Modified Percutaneous Ethanol Injection in the Treatment of Viscous Cystic Thyroid Nodules // Thyroid. 2005. - Vol. 15, N7.-P. 683-686.
133. Zingrillo M., Torlontano M., Ghiggi M.R. et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study // Thyroid. -1999. Vol. 9, N 8. - P. 763-767.