Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Склерозирующее лечение геморроя в сочетании с ультразвуковой кавитацией

ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

На правах рукописи

"^о-ч-гэ ('В52

Костарев Иван Васильевич

СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ В СОЧЕТАНИИ С УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИЕЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

15 ^Н 2№

МОСКВА-2008

003457852

Работа выполнена на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий» (заведующий кафедрой и директор центра - Лауреат Государственной премии Российской Федерации, академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Благодарный Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты: 1. доктор медицинских наук

Ачкасов Сергей Иванович

2. доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный

Медицинский Университет Росздрава»

Защита состоится «¿У» ¿У/^ 2009 года часов на заседании диссертационного совета Д 208.021.01 при ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий» по адресу: 123448, Москва, ул. Саляма-Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ^^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В последнее время, как в России, так и за рубежом в связи с интенсивным развитием амбулаторной проктологической помощи, возможностью работать в рамках «стационара одного дня», хирургические малоинвазивные методы лечения геморроя принимают все более широкое распространение. Наиболее часто применяемыми на сегодняшний день являются следующие методы лечения геморроя: лигирование латексными кольцами, склерозирукнцее лечение, инфракрасная фотокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем допплерометрии.

Одним из малоинвазивных методов, для выполнения которого не требуется использование дорогостоящего оборудования, является склерозирующее лечение. Среди малоинвазивных способов лечения геморроя начальных стадий данная методика по эффективности и частоте применения уступает лишь лигированию латексными кольцами, а по мнению некоторых авторов склеротерапия на современном уровне не менее эффективна и более проста в исполнении чем лигирование (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Akerud L., 1995). С течением времени появляются новые, более эффективные склерозирующие препараты, новые формы растворов. Некоторые авторы с целью повышения эффективности сочетают склеротерапию с другими методами воздействия на геморроидальные узлы (Соловьев О.Л., 1995; Accarpio G., Celoria G. et al., 1992; Chew S.S.B., Marshall L. et al., 2003; Choi J. et al., 1985). В связи с новым этапом развития склерозирующего лечения геморроя эта методика вновь привлекает внимание колопроктологов. По данным разных авторов частота использования указанной процедуры среди малоинвазивных методик, колеблется от 11 до 47% (Воробьев Г.И. с соавт,. 2002; Соловьев О.Л., 1995).

В 2001 году, O.JI. Соловьевым и Г.В. Саврасовым впервые был предложен новый оригинальный прибор, позволяющий сочетать склерозирующее лечение с воздействием на ткань геморроидальных узлов ультразвуковой кавитации. Исходя из опыта применения ультразвуковой кавитации в медицинской практике известно, что данный процесс может способствовать более равномерному распространению жидкой среды (склерозирующего препарата), через которую осуществляется воздействие, в биологической ткани. При склерозирующем лечении геморроя субстратом, через который происходит распространение озвучиваемой жидкости, является ткань геморроидального узла. Однако в литературе отсутствуют объективные данные, подтвержденные в первую очередь морфологическими исследованиями, инструментальными методами обследования, на основании которых можно было бы утверждать об эффективности данного воздействия.

В последнее время, для склерозирования варикозных вен нижних конечностей, флебологами все чаще стала применяться пенообразная форма склерозируюнигх препаратов из группы детергентов (foam-form, microfoam). Большинство исследователей указывают на высокую эффективность данной лекарственной формы (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2003; Tessari L. et а!., 2001; Frullini A, Cavezzi А., 2002; Hamcl-Desnos С, Desnos Р et al„ 2003; Yamaki Т. et al., 2004; Breu F.X., Guggenbichler S., 2004). Однако, для практического применения вышеуказанных методов в лечении геморроя необходима детальная разработка показаний и противопоказаний к их проведению, отработка техники выполнения процедуры. Требуется изучение эффективности сочетания склеротерапии с обработкой ткани геморроидальных узлов низкочастотным ультразвуком, а также эффективности пенообразной формы склерозируюшего раствора в лечении геморроя. В настоящее время в литературе отсутствуют данные о распространенности и выраженности процессов, происходящих в ткани геморроидальных узлов и стенке прямой кишки при сочетании склерозируюшего лечения с воздействием ультразвуковой кавитации, о влиянии данного метода на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и выраженность болевого синдрома. Имеются крайне скудные данные о распространении введенного склерозируюшего препарата в проксимальном направлении и по окружности кишки, что имеет важное значение при выборе места для инъекции. Учитывая более интенсивное воздействие на ткань геморроидальных узлов при сочетании склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, необходимо провести оценку влияния данной методики на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

Цель исследования:

Улучшение результатов склерозирующего лечения пациентов с хроническим геморроем.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ степени выраженности и продолжительности болевого синдрома после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя полидоканолом.

2. Изучить особенности распространения раствора полидоканола в стенке прямой кишки после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя.

3. Оценить степень влияния склерозирующего лечения на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

4. Изучить и сравнить морфологические изменения в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией, склерозирующего лечения пенообразной и жидкой формой полидоканола.

5. Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами, а также оценить эффективность методики, как способа остановки кровотечений перед геморроидэктомией, у пациентов с поздними стадиями заболевания, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени.

7. Определить показания и противопоказания к применению склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией у больных с хроническим геморроем.

Научная новизна исследования

1. Впервые для оценки распространения введенного склерозирующего препарата был применен ультразвуковой метод диагностики. Установлено, что во всех случаях после инъекции 3% раствора полидоканола происходит его распространение в проксимальном направлении от места введения на 15 - 35 мм. Выявлено, что в 71,4% случаев после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, в 40% после инъекций пенообразной формы этоксисклерола и в 13,3% после инъекций жидкой формы препарата, в проекции введения препарат определялся как в подслизистом слое, так и в гладкомышечном слое прямой кишки. Также установлено, что раствор полидоканола, введенный в подслизистый слой в области двух внутренних геморроидальных узлов, распространяется по окружности на 4 - 10 из 12 сегментов условного циферблата на уровне выполненных инъекций.

2. Методом ультразвуковой допплерометрии установлено, что во всех группах после склеротерапии отмечено снижение средней скорости кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии на 23-33% от исходного уровня и одновременное повышение диастолической скорости кровотока в направлении от ультразвукового датчика.

3. Разработана и применена балльная система, позволяющая в динамике наблюдать за изменением выраженности симптомов геморроя в различные сроки после проведения склерозирующего лечения и анализировать данные в цифровом эквиваленте. Результаты, полученные при балльной оценке эффективности склерозирующего лечения, сопоставимы с результатами, полученными с помощью традиционного метода оценки.

4. С помощью метода профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

5. Результаты проведенного исследования позволили уточнить морфологические изменения, развивающиеся в ткани геморроидальных узлов в различные сроки после склерозирующего лечения полидоканолом и на основании этого установить причины клинической эффективности склеротерапии. Установлено, что во всех исследованных препаратах основные изменения происходят в соединительной ткани, окружающей кавернозные вены и кавернозные тельца, в то время как тромбоз развивается лишь в единичных кавернозных венах или вообще отсутствует. Наибольшие склеротические изменения соединительной ткани развиваются после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией. Именно изменения соединительной ткани, а уже потом, опосредованно, кавернозных вен наряду с фиксацией уплотненных склерозированных узлов к подлежащим тканям являются причиной устранения основных симптомов геморроя.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что непосредственно во время инъекций 3% раствора полидоканола кратковременная незначительная или умеренная боль отмечается в 79,9% наблюдений. В 93,8% наблюдений необходимость в применении обезболивающих препаратов отсутствует. Не выявлено увеличения частоты и интенсивности болевого синдрома при сочетании склеротерапии с одновременным воздействием низкочастотного ультразвука (р>0,05).

2. Продемонстрирована высокая эффективность склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при лечении пациентов с хроническим геморроем 3 стадии по сравнению с традиционным методом (хороший результат в 76,2% и 31,25% случаев соответственно, р<0,05).

3. Результаты склерозирующего лечения детергентами больных с геморроем, осложненным постгеморрагической анемией, показали высокую эффективность методики, достигающую 100%, при остановке хронических геморроидальных кровотечений. У пациентов с 3-4 стадией заболевания и постгеморрагической анемией среднетяжелой степени (Нв<90г/л), склеротерапия может применяться в качестве первого этапа лечения для остановки кровотечений с последующим выполнением геморроидэктомии.

4. Применение склеротерапии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказано выполнение геморроидэктомия, доказало свою безопасность в лечении данной категории больных. В связи с высокой эффективностью склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при геморрое поздних стадий, использование именно данного сочетанного воздействия целесообразно у больных с повышенным хирургическим риском.

5. Использование пенообразной формы 3% полидоканола уменьшает расход препарата на одного человека в 1,7 раза (на 2-3 мл) по сравнению с традиционным вариантом (с 5,31±1,5 мл до 3,11±1,1 мл). При этом эффективность пенообразной формы не уступает эффективности жидкой формы препарата.

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в обследовании пациентов, самостоятельно выполнил склерозирующее лечение 97 из 117 пациентов, включенных в исследование, освоил новую методику склерозирующего лечения в сочетании с ультразвуковой кавитацией. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Основные положения диссертации, выносятся на защиту

1. Болевой синдром при склерозирующем лечении геморроя 3% раствором полидоканола является кратковременным, незначительным и в 93,8% случаев прием анальгетиков не требуется, а одномоментное применение ультразвуковой кавитации при склеротерапии не приводит к увеличению интенсивности и продолжительности болевого синдрома.

2. После склерозирования 2 внутренних геморроидальных узлов введенный склерозируюший препарат распространяется на 1/3 окружности кишки и более на уровне инъекций, проксимальная граница распространения составляет 15-35 мм и введенный раствор может бессимптомно проникать глубже подслизистого слоя, что наиболее часто происходит после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией.

3. Склерозирующее лечение не приводит к полной блокаде кровотока по терминальным ветаям верхней прямокишечной артерии, но снижает среднюю скорость кровотока по данным сосудам на 23-33% за счет их сдавления склеротическим процессом.

4. Введение 3% раствора полидоканола в подслизистый слой в области внутренних геморроидальных узлов приводит к развитию склеротических изменений в соединительной ткани перегородок, разграничивающих кавернозные вены и вокруг вен, в то время как тромбоз всех или большинства кавернозных вен и телец не развивается.

5. Склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

6. Склеротерапия геморроя детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией является эффективным и безопасным способом лечения больных хроническим геморроем 13 стадии. У больных с поздними стадиями геморроя, осложненного постгеморрагической

анемией средне-тяжелой степени, склерозируюшее лечение является эффективным методом остановки кровотечений, как первого этапа лечения перед геморроидэктомией.

7. Показанием к склерозирующему лечению с ультразвуковой кавитацией служит хронический геморрой 1-3 стадии геморроя с четкими границами внутренних геморроидальных узлов, а также геморрой 4 стадии, осложненный анемией средне-тяжелой степени на фоне частых кровотечений. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией противопоказано при сопутствующих воспалительных аноректальных заболеваниях.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и хирургического отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» 30 сентября 2008 года.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» в 2006-2008гг., на XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), а также на XII Центральном Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008).

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 10 работах, 7 из которых опубликованы в печатных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Склерозирующее лечение геморроя в сочетании с ультразвуковой кавитацией применятся в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 29 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 151 источник, из которых 50 -отечественных и 101 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 117 пациентов с комбинированным геморроем 1-4 стадии, рецидивом хронического геморроя после ранее перенесенных оперативных или малоинвазивных вмешательств. Всем больным лечение проведено в Государственном Научном Центре Колопроктологии за период с января 2006г. по май 2008г. Из них было 51 женщина и 66 мужчин. Возраст пациентов колебался от 20 до 82 лет, в среднем составлял 49,8±14,4 лет.

Основную группу составили 39 больных, которым выполнено склерозирующее лечение внутренних геморроидальных узлов с ультразвуковой кавитацией. В первую контрольную группу включен 41 пациент, которым произведено склерозирующее лечение пенообразной формой 3% раствора полидоканола. Во вторую контрольную группу были включены 37 пациентов, которым выполнено склерозирующее лечение традиционным методом - с использованием жидкой формой препарата.

В основной группе для выполнения инъекций использовался ультразвуковой аппарат, при помощи которого, после введения склерозирующего раствора в подслизистый слой прямой кишки в области геморроидального узла, производилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком. Рабочее окончание аппарата выполнено в виде иглы имеющей канал для введения раствора. Это позволяет рабочему окончанию совмещать две функции - инъекционной иглы и проводника ультразвуковых колебаний. Частота колебаний рабочего окончания составляет 26,5 ООО Гц. Данная частота колебания приводит к развитию в озвучиваемых жидкостях ряда процессов, основным из которых является ультразвуковая кавитация. Ультразвуковая кавитация относится к группе гидродинамических процессов и является наиболее важным эффектом ультразвука, обеспечивающим интенсивное распространение лекарственного препарата в зоне воздействия и импрегнацию им тканей.

Всем пациентам инъекции выполнялись подслизисто - непосредственно в толщу геморроидального узла, на границе его центральной части и основания. Основной принцип, по которому рассчитывался средний объем препарата - это соответствие количества вводимого раствора размерам узла.

При сравнительном анализе групп по среднему количеству расходуемого на одного пациента раствора полидоканола выявлено, что в группе, где пациентам выполнялось склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией, расход препарата составил 5,33±1,9 мл (Ме=5 мл). Сходные показатели получены во 2-й контрольной группе, где лечение проводилось с использованием жидкой формы полидоканола - 5,31±1,5 мл (Ме=6 мл). В группе, где использовалась пенообразная форма полидоканола, расход препарата на одного бального, в среднем, составил 3,11±1,1 мл (Ме=3 мл). Установлено, что использование пенообразной формы полидоканола статистически значимо снижает расход препарата по сравнению с традиционным вариантом склеротерапии (с 5,31±1,5 мл до 3,11±1,1 мл - в 1,7 раза).

Во время и в различные сроки после проведения инъекций нами была изучена интенсивность болевого синдрома и произведена оценка потребности пациентов в ненаркотических анальгетиках. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по субъективной 10-балльной визуальной аналоговой шкале (VAS) непосредственно во время

процедуры, через 24 часа и на 3, 7 и 14 сутки после ее выполнения. Установлено, что независимо от варианта склерозирующего лечения, незначительные или умеренно выраженные боли во время процедуры отмечаются в 79,9% случаев. Тем не менее, болевые ощущения были кратковременными и прекращались непосредственно после извлечения иглы и выведения аноскопа или через 1-10 минут после процедуры. В 93,8% наблюдений для купирования болевого синдрома применение обезболивающих препаратов не потребовалось. Несколько меньшая интенсивность болевого синдрома (2,54±1,73 балла) во время выполнения инъекций зафиксирована у больных, которым вводилась пенообразная форма препарата, однако различия с основной (3,05±1,82 балла) и 2-й контрольной группой (2,98±1,4 балла) по данному показателю были статистически не значимы.

В сроки от 1 до 24 часов после выполнения инъекций, в 43% случаев (90 из 209 этапов) отмечено появление болевых ощущений в области заднего прохода. Из них после 85,5% этапов склеротерапии, с учетом пациентов всех 3 групп, болевые ощущения имели незначительную интенсивность и субъективно ощущались в виде боли тянущего характера или чувства дискомфорта в заднем проходе. К 3 - 7 суткам после 90,9% этапов склеротерапии, а к 14-м суткам после 97,1% этапов болевые ощущения полностью исчезают. Выраженные боли продолжительностью более 3 суток сохранялись в 2 (2,9%) наблюдениях в основной группе. Статистически значимых различий между группами исследования по интенсивности и динамике регресса болевого синдрома не выявлено.

Установлено, что в 4 (66,1%) из 6 наблюдений, когда у пациентов более 24 часов сохранялся болевой синдром свыше 3 баллов, имелись какие либо осложнения в области инъекций (некроз слизистой оболочки, воспалительный инфильтрат, отек наружных геморроидальных узлов).

Лишь в 13 (6,2%) наблюдениях для купирования болевого синдрома потребовался прием ненаркотических анальгетиков. В 8 из них обезболивающие препараты принимались кратковременно (1-3 дня) и в 1 случае, после склерозирующего лечения традиционным методом, потребовался длительный прием таблетированной формы анальгетика

Изучение скоростных параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии с помощью ультразвуковой допгшерометрии было выполнено 51 пациенту. Всего скоростные параметры кровотока зарегистрированы со 156 сосудов питающих внутренние геморроидальные узлы. Из них в основной группе регистрация показателей произведена у 19 больных (58 сосудов), в первой контрольной группе у 15 больных (46 сосудов) и во второй контрольной группе - у 17 пациентов (52 сосуда). Допплерометрия производилась до склерозирующего лечения и, в среднем, через 14 дней после процедуры. Отмечено, что в 100% случаев локализация питающих сосудов совпадала с областью расположения внутренних узлов. Нами не выявлено корреляции между

скоростными показателями кровотока и стадиями геморроя (р>0,05, корреляционный метод Спирмена) (Рис. 1).

Рис. 1. Корреляция между средней скоростью кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии (см/сек.) и стадиями геморроя (р=0,578, корреляционный метод Спирмена).

Как видно на рисунке 1, независимо от стадии заболевания, до проведения склерозирующего лечения отмечаются как высокие, так и низкие показатели средней скорости кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

При исследовании через 14 дней после процедуры нами установлено, что скдерозирующее лечение уменьшает кровенаполнение внутренних узлов, однако полного отсутствия кровотока не зафиксировано ни в одном случае. Так средняя скорость кровотока (М) по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам, на уровне внутренних геморроидальных узлов, уменьшилась, в среднем, на 23-33%. Соответственно этому выявлено снижение и максимальной систолической скорости кровотока (Б), в среднем, на 19-20,2%. Наиболее выраженное уменьшение средней скорости кровотока зафиксировано нами в группе, где применялась пенообразная форма склерозирующего препарата - с 13,5±6,2 до 9,1±4,3 см/секунду (снижение М на 4,4 см/секунду - 33%). В основной группе и группе, где использовалась традиционная - жидкая форма полидоканола средняя скорость кровотока уменьшилась на 2,4 см/секунду.

Во всех группах отмечено сопутствующее повышение диастолической скорости кровотока (О) в направлении от ультразвукового датчика. Наибольшее увеличение диастолической скорости зафиксировано в основной группе - с (-5,2±13) до (-14,9±13,2 см/секунду) то есть в 2,86 раза (р=0,0039). В тоже время в обеих контрольных группах изменения данного показателя были статистически не значимы. Столь значительное повышение диастолической скорости кровотока в основной группе связано с отражением пульсовой волны от уплотненной ткани склерозированных узлов, что нашло косвенное подтверждение при морфологическом исследовании геморроидальных узлов. Наибольшее увеличение скорости кровотока в диастолу в основной группе является дополнительным

о

1

2

Стадии гем орроя

3

4

фактом, свидетельствующим о том, что наиболее выраженные изменения ткани геморроидальных узлов развиваются после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией.

Звуковые сигналы и графические характеристики допплерограмм претерпевают более выраженные изменения. При исследовании спустя 14 суток после склерозирующего лечения, в области геморроидальных узлов, во всех случаях фиксировалось уменьшение амплитуды и крутизны систолических волн с сохранением артериального компонента без ярко выраженных пульсовых пиков. Звуковой сигнал становился менее интенсивным, менее отрывистым или определялся как однородный шипящий шум без пульсовых колебаний.

При помощи патоморфологических методов нами изучены операционные препараты, полученные у 10 пациентов, ранее в различные сроки перед операцией перенесших склеротерапию как первый этап лечения.

После склерозирующего лечения, независимо от методики инъекций, отсутствовал тромбоз большинства кавернозных вен и телец. Во всех исследованных узлах участки с четкими морфологическими изменениями граничили с интактными или незначительно измененными сегментами. Наиболее выраженные изменения были обнаружены в соединительной ткани перегородок, разграничивающих кавернозные вены и вокруг вен. Однако степень выраженности обнаруженных изменений в основной и контрольных группах была различна. Только при склеротерапии с ультразвуковой кавитацией в просвете отдельных кавернозных вен выявлены свежие тромбы и в некоторых участках имелась картина гомогенизации соединительной ткани.

В ранние сроки (до 14 дней) после склеротерапии, независимо от методики инъекций, в толще исследуемых геморроидальных узлов отмечался умеренно выраженный отек соединительной ткани вокруг кавернозных вен. При этом за счет отека происходило сдавление кавернозных вен и телец с деформацией их просвета, а на отдельных участках просвет кавернозных вен был сохранен.

Наибольшие различия в морфологической картине выявлены нами в сроки от 40 до 55 дней после инъекций полидоканола. После использования жидкой и пенообразной форм препарата определялись множественные участки с умеренно выраженными склеротическими изменениями, однако просвет большинства вен был сохранен, местами деформирован. Отмечалось утолщение стенок отдельных вен. В аналогичные сроки после применения склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией нами обнаружены более выраженные и распространенные участки склероза соединительной ткани среди которой располагались множественные сдавленные кавернозные вены с щелевидным просветом и утолщенными стенками.

Это позволяет нам утверждать, что клинический эффект от скперозирующего лечения детергентами развивается не за счет тромбоза, а преимущественно в результате сдавления кавернозных вен в начальном периоде за счет отека, а в последующем - склеротическими изменениями соединительной ткани, окружающей вены. Второстепенным механизмом, препятствующим расширению кавернозных вен, на наш взгляд, является утолщение их стенок, что определялось практически во всех гистологических препаратах. Наибольшие склеротические изменения, а в некоторых участках разволокнение соединительной ткани разграничивающей кавернозные вены, обнаружены после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией.

Изучение влияния склерозирующего лечения геморроя на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, при помощи профилометрии, выполнено 38 пациентам. Из них исследование выполнено 17 (44,7%) больным, которым было проведено склерозирующее лечение в сочетании с ультразвуковой кавитацией. Контрольную группу составил 21 (55,3%) пациент, которым инъекции выполнены без дополнительных воздействий. Исследование выполнялось до проведения инъекций и повторно через 14 - 28 дней после склерозирующего лечения.

Ни у одного больного основной и контрольной групп не отмечено отрицательного влияния склерозирующего лечения на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. Различия между группами по показателям внутрианального давления как до проведения склеротерапии, так и через 14 дней после процедуры были статистически не значимы (р>0,05).

С целью оценки распространения склерозирующего препарата по окружности, по оси кишки и вглубь лежащие ткани, 17 пациентам было выполнено эндоректальное ультразвуковое исследование. Исследование проводилось последовательно: до процедуры, непосредственно после инъекций (через 10-30 минут) и в сроки от 14 до 28 дней после процедуры.

Установлено, что во всех случаях после инъекции 3% раствора полидоканола происходит его распространение в проксимальном направлении от места введения на 15—35 мм (Рис. 2). Этот факт свидетельствует об отсутствии необходимости производить целенаправленные инъекции выше внутренних геморроидальных узлов - в периаргериальную зону. Локализация жидкого препарата определяется при ультразвуковом исследовании по гиперэхогенным включениям, а при введении пенообразной формы - по гиперэхогенным включениям и наличию газа. В области 23 (45%) из 51 склерозированного геморроидального узла препарат определялся как в подслизистом слое, так и в толще гладкомышечного слоя. При этом наибольшую часть из этих наблюдений составили

больные, перенесшие склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией (расположение части препарата в мышечном слое выявлено в области 15 [71,4%] из 21 инъекций). Ни в одном наблюдении не отмечено каких либо клинических проявлений, осложнений и изменений структуры стенки прямой кишки, связанных с данным явлением.

Рисунок 2. Пациент С. 54 лет. Геморрой 1 стадии. И/б №3465-07г.

Трансректальное ультразвуковое исследование. Распространение склерозирующего раствора по подслизистому слою на 20 мм в проксимальном направлении от места инъекции. 1 - просвет прямой кишки; 2 - мышечный слой; 3 - введенный препарат, расположенный в подслизистом слое.

Отмечено, что раствор полидоканола, введенный в подслизистый слой в области 2 внутренних геморроидальных узлов, распространяется на 1/3 окружности прямой кишки и более на уровне выполненных инъекций (Рис. 3).

Рисунок 3. Пациентка Ц. 37 лет. Геморрой 3 стадии. И/б №304-07г.

Трансвагинальное исследование на уровне инъекций. Поперечный срез нижнеампулярного отдела прямой кишки. В области введения жидкой формы препарата на 11 часах, раствор распространился с 10 до 1 часа по условному циферблату. В области введения препарата на 3 часах, раствор распространился с 3 до 6 часов по условному циферблату.

Наиболее выраженное распространение склерозирующего препарата по окружности кишки зафиксировано после применения пенообразной формы, где в 100% случаев раствор занимал 2/3 окружности и более. В основной группе препарат распространился более чем на 2/3 окружности прямой кишки в 71,4% случаев. В тоже время после использования традиционной жидкой формы склерозирующего препарата в 80% случаев его распространение было ограничено 1/3 окружности прямой кишки (4 из 12 сегментов условного циферблата).

Таким образом, жидкий склерозирующий раствор, введенный без дополнительных воздействий, распространяется в среднем на 2 из 12 сегментов условного циферблата в области каждой инъекции. После применения пенообразной формы препарата, его визуализация на протяжении 4-5 сегментов в зоне каждой инъекции, на наш взгляд, является следствием того, что в виде пены склерозирующий раствор длительное время не вымывается кровотоком и определяется не только непосредственно в области введения, но также и в соседних сегментах. При сочетании инъекций жидкого склерозирующего препарата с воздействием низкочастотного ультразвука именно за счет эффектов последнего происходило более интенсивное распространение раствора во всех направлениях - по окружности кишки, в проксимальном направлении (до 35мм) и вглубь (в гладкомышечный слой).

С целью оценки и сравнения эффективности различных вариантов склерогерапии на 7 сутки, через 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения нами проводились контрольные осмотры больных. Во время каждого контрольного посещения производился опрос пациентов, осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия. С помощью специально разработанной балльной системы, в которой симптомам заболевания в зависимости от их выраженности и значимости в клинической картине геморроя присваивается определенное количество баллов, оценивались данные, получаемые врачом при контрольном опросе и осмотре пациентов. Это позволяло более объективно интерпретировать, представлять и сравнивать между собой получаемые результаты с помощью статистического метода.

Пункты балльной системы распределены от 1 до 14 по возрастающей, при этом каждый последующий пункт отличается от предыдущего на 1 балл (Табл. 1). Распределение пунктов, характеризующих основные симптомы геморроя (выпадение узлов и кровотечение), достаточно условно, а основной целью создания балльной системы было наглядное, представленное в цифровом эквиваленте отражение динамики регресса симптоматики геморроя после различных вариантов склерозирующего лечения. Результаты лечения оценивались в зависимости от выраженности основных симптомов заболевания (выпадения геморроидальных узлов и выделения крови), а также от суммарного количества баллов

характеризующих симптомы заболевания. Это позволило произвести комплексный анализ симптомов геморроя в динамике и представлять данные в цифровом эквиваленте.

Таблица 1.

Распределение симптомов хронического геморроя по баллам

Симптом Частота появления Баллы

1. Чувство влажности 1

2. Зуд, жжение, дискомфорт 2

3. Чувство инородного тела 3

4. Наружные геморроидальные узлы А) Размер менее 1см 4

Б)Размер более 1см 5

5. Кровь на туалетной бумаге А) 1-3 раза в неделю 6

Б) Более 3 раз в неделю 7

6. Выпадающие узлы вправляются самостоятельно 8

7. Кровь выделяется каплями А) 1-3 раза в неделю 9

Б) Более 3 раз в неделю 10

8. Выпадающие узлы вправляются при помощи ручного пособия 11

9. Кровь выделяется струйкой А) 1-3 раза в неделю 12

Б) Более 3 раз в неделю 13

10. Выпадающие узлы не вправляются 14

Для установки степени снижения количества баллов, характеризующей хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты сумма баллов сопоставлялась с клинической картиной и критериями, характеризующими полученный результат при традиционном методе оценки. На основании этого нами выработаны следующие критерии оценки результатов склерозирующего лечения.

Хорошим результатом, мы считаем полное исчезновение основных симптомов заболевания или снижение уровня баллов в 4 и более раз от начального (при условии полного исчезновения основных симптомов заболевания - кровотечений и выпадения узлов).

Удовлетворительным - клинически значимое уменьшение выраженности основных симптомов, т.е. выраженное снижение частоты и интенсивности кровотечений (субъективные данные, полученные при опросе пациента), уменьшение степени выпадения геморроидальных узлов (субъективные и объективные данные, полученные при опросе и осмотре пациента) или снижение уровня баллов в 1,5-3,9 раза от начального.

Неудовлетворительным - сохранение симптоматики геморроя на уровне, как до проведения процедуры или снижение уровня баллов менее чем в 1,5 раза от начального (при

условии отсутствия клинически значимого уменьшения выраженности основных симптомов заболевания).

Как при традиционном анализе результатов лечения, так и при балльной оценке в сроки до 7 дней после склеротерапии статистически значимых различий между группами по количеству хороших результатов не выявлено. Однако уже в сроки 3 месяца после процедуры, в основной группе, количество больных с хорошими результатами было статистически значимо больше по сравнению с количеством больных во 2-й контрольной группе (85,7% и 61,8% соответственно, р=0,03). Между основной и 1-й контрольной группой данные показатели статистически не различались. При балльной оценке получены сходные результаты, а также установлено, что наибольшие статистические различия по числу хороших результатов между основной и второй контрольной группами имеются у больных с 3 стадией геморроя (р=0,0127). В тоже время при сравнении основной и 1-й контрольной группы и сравнении между собой обеих контрольных групп различия в уровне баллов были статистически не значимы (р>0,05).

Спустя 6 месяцев после склерозирующего лечения нами выявлены статистически значимые различия по количеству хороших результатов как между основной и 2-й контрольной группой, так и мевду основной и 1-й контрольной группой (Табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика результатов склерозирующего лечения через 3 и 6 месяцев после процедуры.

Результат Группы

Основная Контр. 1 Контр. 2

3 месяца (п=35) Абс. (%) 6 месяцев (п=34) Абс. (%) 3 месяца (п=38) Абс. (%) 6 месяцев (п=36) Абс. (%) 3 месяца (п=34) Абс. (%) 6 месяцев (п=33) Абс. (%)

Хороший 30 (85,7%) 27 (79,4%) 26** (68,4%) 20* (55,6%) 21* (61,8%) 18* (54,5%)

Удовл. 5 (14,3%) 6 (17,6%) 10** (26,3%) 13** (36,1%) 11** (32,3%) 13** (39,4%)

Неудовл. 0 (0%) 1 (3%) г** (5,3%) 3** (8,3%) 2** (5,9%) 2** (6,1%)

* различия с аналогичным показателем основной группы статистически значимы

(р<0,05, тест Фишера).

** различия с аналогичным показателем основной группы статистически не значимы (р>0,05, тест Фишера).

Между контрольными группами статистически значимых различий ни по одному из показателей не зафиксировано. Аналогичные данные зафиксированы нами и при балльной оценке результатов. При этом наиболее выраженные статистические различия по уровню

баллов между основной и обеими контрольными группами выявлены у пациентов с 3 стадией геморроя (р=0,0012).

Ни у одного из 117 пациентов, вошедших в исследование, после склерозирующего лечения не отмечено кровотечений и других угрожающих жизни осложнений. Всего в основной и обеих контрольных группах осложнения зафиксированы в 12 случаях, что составило 10,2% от общего числа больных (Табл. 3).

Таблица 3.

Характер и частота осложнений склерозирующего лечения в основной и контрольных группах

Осложнения Основная группа (п=39) Контрольная группа 1 (п=41) Контрольная группа 2 (п=37)

Абс. % Абс. % Абс. %

Отек наружных узлов 2* 5,1 2* 4,9 2* 5,4

Некроз слизистой оболочки в области инъекции 2* 4,9 2* 5,4

Образование воспалительного инфильтрата в области инъекции 1* 2,6

Дизурия - - 1* 2,4 - -

ВСЕГО: 3* 7,7 5* 12,2 4* 10,8

*различия статистически не значимы (р>0,05, тест Фишера)

Нами не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте развития осложнений (р>0,05). Это свидетельствует о том, что применение ультразвуковой кавитации, дополняющей склерозирующее лечение, не ведет к повышению частоты осложнений после процедуры.

Анализ отдаленных результатов (12 и более месяцев) с использованием традиционного метода оценки выявил статистически значимые различия между основной и второй контрольной группой (жидкая форма полидоканола) по количеству пациентов, у которых получены хорошие результаты. В тоже время между основной и первой контрольной группой (пенообразная форма полидоканола), а также между обеими контрольными группами статистически значимых различий по количеству хороших результатов не выявлено (р=0,П и р=0,611 соответственно). Однако при раздельном анализе с учетом стадии заболевания установлено, что количество хороших результатов лечения больных с 3 стадией геморроя в группе, где применялась склеротерапия с ультразвуковой

кавитацией, статистически значимо больше по сравнению как с 1-й, так и со 2-й контрольной группой (Табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика результатов склерозирующего лечения в зависимости от стадии геморроя через 12 месяцев после процедуры.

ГР5 ппы

Основная Контр. 1 Контр. 2

Результат 1-2 3 1-2 3 1-2 3

стадия стадия стадия стадия стадия стадия

(п=11) (п=21) (п=17) (п=13) (п=16) (п—16)

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Хороший 9 16 И" 5» 9** 5*

(81,8%) (76,2%) (64,7%) (38,5%) (61,8%) (31,25%)

Удовл. 2 2 5** 6* 6** 8*

(18,2%) (9,5%) (29,4%) (46,1%) (32,3%) (50,0%)

Неудовл. - 3 1** 2** !*♦

(14,3%) (5,9%) (15,4%) (5,9%) (18,75%)

Всего И (100%) 21 (100%) 17 (100%) 13 (100%) 16(100%) 16(100%)

* выявленные различия с соответствующим показателем основной группы статистически значимы (Р<0,05, тест Фишера);

** выявленные различия с соответствующим показателем основной группы статистически не значимы (Р>0,05, тест Фишера).

Результаты лечения больных с 3 стадией заболевания между первой и второй контрольными группами статистически значимо не различались. Также нами не выявлено статистически значимых различий между всеми 3 группами по результатам лечения пациентов с 1 и 2 стадиями геморроя (р>0,05).

Неудовлетворительный результат лечения был зафиксирован у 3 (9,4%) больных после применения сютеротерапии с ультразвуковой кавитацией, у 3 (10%) пациентов после использования пенообразной формы полидоканола и у 4 (12,5%) больных после традиционной методики. В тоже время, в основной группе, не отмечалось неудовлетворительных результатов склерозирующего лечения пациентов с 1 и 2 стадиями геморроя тогда, как в группах, где использовалась пенообразная форма препарата и традиционный метод зафиксировано по одному неудовлетворительному результату (по 5,9%).

При статистическом анализе, оценивающим различия групп по баллам нами были зафиксированы совершенно идентичные результаты (Табл. 5). Это характеризует разработанную балльную систему оценки симптомов геморроя, как эффективную и свидетельствует о возможности ее применения наряду с традиционной методикой оценки.

Таблица 5.

Уровень баллов, характеризующий выраженность симптомов геморроя через 12 месяцев

Группы Общий уровень для 1-3 стадий 1-2 стадия 3 стадия

Баллы (Медиана) Снижение в (раз) к исходному уровню Баллы (Медиана) Снижение в (раз) к исходному уровню Баллы (Медиана) Снижение в (раз) к исходному уровню

Основная группа 4,0 в 6,5 4,0 в 6,0 4,0 в 7,0

Контрольная группа 1 7,0** в 3,7 4,0** в 6,0 12,5* в 2,1

Контрольная группа 2 10,0* в 2,6 7,0** в 3,4 12,0* в 2,2

* различия с аналогичным показателем основной группы статистически значимы (р<0,05, анализ по Манну-Уитни).

** различия с аналогичным показателем основной группы статистически не значимы (р>0,05, анализ по Манну-Уитни).

Нами проведена оценка эффективности склеротерапии, как метода остановки кровотечений у больных с геморроем, осложненным развитием анемии. Постгеморрагическая анемия с уровнем гемоглобина ниже 110 грамм на литр, до проведения склерозирующего лечения, была выявлена у 19 пациентов (16,2%). В 7 (36,8%) из 19 наблюдений выявлена анемия легкой степени тяжести (НЬ 109-90 г/л), в 6 (31,6%) наблюдениях - анемия средней тяжести (НЬ 89-70 г/л) и у 6 (31,6%) больных - тяжелая анемия с уровнем гемоглобина крови ниже 70 г/л (69-44 г/л).

С помощью склерозирующего лечения у всех 19 пациентов с частыми кровотечениями и постгеморрагической анемией удалось добиться полного прекращения выделения крови при дефекации. У 10 больных с 3-4 стадией геморроя это позволило в предоперационном периоде произвести коррекцию уровня гемоглобина с последующим выполнением геморроидэктомии. Сроки восстановления уровня гемоглобина выше 100 г/л, на фоне приема только препаратов железа, у пациентов с анемией средней и тяжелой степени составили от 10 до 40 дней. В остальных 9 (47,4%) случаях, у пациентов с анемией, после склерозирующего лечения зафиксирован хороший результат, поэтому других вмешательств по поводу геморроя не потребовалось. По эффективности остановки геморроидальных кровотечений клинических различий между группами исследования не выявлено.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применение склерозирующего лечения в сочетании с ультразвуковой кавитацией позволяет повысить

эффективность методики у больных, как с начальными стадиями геморроя, так и с 3 стадией заболевания. Ни в одном наблюдении нами не выявлено отрицательного влияния склеротералии на функцию запирательного аппарата прямой кишки.

При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии ни в одном случае не зафиксировано признаков полной окклюзии данных сосудов. Однако у большинства пациентов, независимо от варианта склерозирующего лечения, определялось снижение средней скорости кровотока на 23-33 % от исходного уровня.

С помощью морфологического исследования геморроидальных узлов, удаленных в различные сроки после склерозирующего лечения доказано, что клинический эффект от данного метода развивается не за счет тромбоза кавернозных вен и кавернозных телец, а преимущественно в результате склероза соединительной ткани, окружающей кавернозные вены и утолщения их стенок. Соединительная ткань как бы сдавливает, «замуровывает» кавернозные вены и тельца, что препятствует их расширению. При этом наиболее выраженные и распространенные склеротические процессы соединительной ткани узлов обнаружены после склеротералии с ультразвуковой кавитацией.

С помощью эндоректального ультразвукового исследования установлено, что введенный раствор этоксисклерола распространяется в проксимальном направлении от места введения на 15 — 35 мм. Это свидетельствует об отсутствии необходимости производить целенаправленные инъекции выше внутренних геморроидальных узлов - в периартериальную зону. Раствор, введенный в подслизистый слой в области двух внутренних геморроидальных узлов, распространяется на 4-10 из 12 сегментов условного циферблата. Данный факт свидетельствует об отсутствии необходимости специального введения склерозирующего препарата более чем из 3-4 точек, в особенности вне зоны расположения геморроидальных узлов.

Склерозирующее лечение показало высокую эффективность при остановке хронических геморроидальных кровотечений у пациентов с геморроем, осложненным постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени. В связи с этим, склеротерапия может рекомендоваться в качестве первого этапа лечения больных с поздними стадиями геморроя, у которых заболевание осложнилось анемией с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л. Также склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией показало свою безопасность и эффективность при лечении больных с поздними стадиями геморроя, которым в связи с выраженной сопутствующей патологией была противопоказана геморроидэктомия. Это позволяют рекомендовать данный метод для широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. При использовании 3% раствора полидоканола, независимо от варианта выполнения инъекций, кратковременная незначительная или умеренная боль во время процедуры отмечается у 79,9% пациентов. В 93,8% наблюдений необходимость в применении обезболивающих препаратов отсутствует. Применение ультразвуковой кавитации при склерозирующем лечении геморроя не приводит к увеличению частоты появления, интенсивности и продолжительности болевого синдрома (р>0,05).

2. Раствор детергента, введенный в геморроидальный узел, распространяется на 15 -35 мм в проксимальном направлении от места инъекции. После введения препарата в 2 внутренних геморроидальных узла минимальная протяженность его распространения по подслизистому слою составляет 1/3 окружности прямой кишки на уровне инъекций, что свидетельствует о необходимости введения препарата только в области расположения узлов.

3. По данным ультразвуковой допплерометрии склерозирующее лечение снижает среднюю скорость кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии на 23-33%. Полной блокады кровотока по сосудам после склеротерапии не вьивлено ни в одном случае.

4. Клиническая эффективность лечения детергентами обусловлена сдавлением кавернозных вен в начальном периоде за счет отека, а в последующем - склеротическими изменениями соединительной ткани, окружающей вены. Наиболее выраженные изменения соединительной ткани развиваются после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией. Морфологические изменения после использования жидкой и пенообразной формы детергентов имеют сходный характер.

5. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

6. Склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией является наиболее эффективной методикой среди различных вариантов склеротерапии геморроя. Наибольшие различия в эффективности получены при лечении пациентов с 3 стадией геморроя (хороший результат отмечен у 76,2% больных после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, у 38,5% после применения пенообразной формы полидоканола, р<0,05 и у 31,25% после традиционной методики, р<0,05). У больных с поздними стадиями геморроя, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени, склерозирующее лечение является эффективным методом остановки кровотечений, как первый этап лечения перед геморроидэктомией.

7. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией показано при 1-3 стадии геморроя с четкими границами внутренних геморроидальных умов, а также у пациентов с 4 стадией заболевания, осложненного анемией средне-тяжелой степени на фоне частых кровотечений. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией противопоказано при сопутствующих воспалительных аноректалышх заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией безопаснее проводить в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями, уложенными на подставки. Проведение процедуры не требует специального обезболивания и может выполняться в амбулаторных условиях.

2. При сочетании склеротерапии с ультразвуковой кавитацией введение склерозирующего препарата необходимо осуществлять непосредственно в подслизистый слой прямой кишки в области внутреннего геморроидального узла, между центральной и проксимальной его частью.

3. Для снижения риска развития осложнений за один этап производится склерозирование 2 наиболее выраженных геморроидальных узлов, а при частых интенсивных геморроидальных кровотечениях производится склерозирование геморроидальных узлов, являющихся источником кровотечения. Второй этап лечения выполняется не ранее чем через 14 дней после первого, когда начинает образовываться соединительная ткань.

4. Наиболее удобно и безопасно выполнять инъекции с ультразвуковой кавитацией в хорошо дифференцированные геморроидальные узлы с четкими границами, имеющие размеры 1,5 и более сантиметров. Игла вводится не далее отметки, располагающейся на расстоянии 1,5 см от ее окончания.

5. Продолжительность ультразвукового воздействия должна составлять 15-20 секунд, что наряду с адекватной экспозицией, необходимой для распространения склерозирующего препарата под влиянием кавитации, обеспечивает умеренную коагуляцию тканей по ходу инъекционного канала. Это обеспечивает «бескровное» выполнение процедуры и является профилактикой образования подслизистых гематом в области инъекции.

6. Для приготовления пенообразной формы 3% полидоканола наиболее адекватным является соотношение жидкого препарата с воздухом - 1/2 - 1/3, что обеспечивает формирование гомогенной микропены с мелкими пузырьками воздуха. Для уменьшения риска развития осложнений необходимо соблюдать соотношение объема вводимой пенообразной формы препарата размерам внутреннего геморроидального узла.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный ЛА., Костарев И.В. Эффективность детралекса в профилактике осложнений склерозирующей терапии геморроя. Колопрокгология, 2005, №1(11).-С.16-20.

2. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. Склерозирующее лечение геморроя (обзор литературы). Колопроктология, 2006, №3(17).-С.52-61.

3. Костарев И.В. Эффективность склерозирующего лечения геморроя. Сборник трудов XXIX конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007.-С.179-180.

4. Костарев И.В. Непосредственные результаты различных вариантов склерозирующего лечения геморроя. Актуальные вопросы колопрокгологии, УФА, 2007.-С.56-58.

5. Капуллер Л.Л., Благодарный Л.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Соловьев О.Л., Костарев И.В. Структурно-морфологические изменения в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения геморроя. Колопроктология, 2007, №4(22).-С.4-9.

6. Благодарный Л.А., Костарев И.В. Лечение кровоточащего геморроя первой стадии. Колопрокгология, 2008, №1(23).-С.17-19.

7. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. Непосредственные и отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя. Анналы хирургии, 2008, ЖЗ.-С.76-80.

8. Благодарный Л.А., Фролов С.А., Капуллер Л.Л., Орлова Л.П., Костарев И.В. Особенности морфологических изменений в геморроидальных узлах и характер распространения лекарственного препарата после склерозирующего лечения геморроя. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии, 2008, №3.-С.66-72.

9. Костарев И.В., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Отдаленные результаты после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами. Колопрокгология, 2008, №4(26).-С. 17-22.

10. Blagodarny L.A., Kapuller L.L., Orlova L.P., Solovyev O.L., Savrasov G.V., Kostarev I.V. Morphologic changes and distribution of sclerotic solution after injection treatment of haemorrhoids. Proctologia, 2008, Volume 9(1), p.40-41.

Подписано в печать 11.11.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1159 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Л 5230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В последнее время, как в России, так и за рубежом в связи с интенсивным развитием амбулаторной проктологической помощи, открытием множества частных медицинских центров, имеющих возможность работать в рамках «стационара одного дня», хирургические малоинвазивные методы лечения геморроя принимают все более широкое распространение. Наиболее часто применяемыми на сегодняшний день являются следующие методы лечения геморроя: лигирование латексными кольцами, склерозирующее лечение, инфракрасная фотокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем допплерометрии, моно- и биполярная коагуляция. Возможность амбулаторного применения, сохранение трудоспособности пациентов после проведенного лечения и малая травматичность позволили стать этим методикам достаточно популярными как среди пациентов, так и среди врачей.

Одним из наиболее известных малоинвазивных методов, для выполнения которого не требуется использование дорогостоящего оборудования, является склерозирующее лечение. Среди малоинвазивных способов лечения геморроя начальных стадий данная методика по эффективности и частоте применения уступает лишь лигированию латексными кольцами, а по мнению некоторых авторов склеротерапия на современном уровне не менее эффективна и более проста в исполнении чем лигирование (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Akerud L., 1995). С течением времени появляются новые, более эффективные склерозирующие препараты, новые формы растворов. Некоторые авторы с целью повышения эффективности сочетают склеротерапию с другими методами воздействия на геморроидальные узлы (Соловьев О.Д., 1995; Accarpio G., Celoria G. et al., 1992; Chew S.S.B., Marshall L. et al., 2003; Choi J. et al., 1985). В связи с новым этапом развития склерозирующего лечения геморроя эта методика вновь привлекает внимание колопроктологов. По данным разных авторов частота использования указанной процедуры среди малоинвазивных методик, колеблется от 11 до 47% (Воробьев Г.И. с соавт,. 2002; Соловьев О.Л., 1995).

В 2001 году, O.JI. Соловьевым и Г.В. Саврасовым впервые был предложен новый оригинальный прибор, позволяющий сочетать склерозирующее лечение с обработкой ткани геморроидальных узлов низкочастотным ультразвуком высокой интенсивности. Основным процессом, который развивается в жидкостях под влиянием акустического воздействия, является ультразвуковая кавитация. На опыте применения ультразвуковой кавитации в медицинской практике и промышленности известно, что данный процесс может способствовать более равномерному распространению жидкой среды (склерозирующего препарата), через которую осуществляется воздействие, в биологической ткани. При склерозирующем лечении геморроя субстратом, через который происходит распространение озвучиваемой жидкости, является ткань геморроидального узла. Авторы указывают, что для этой процедуры требуется меньшее количество склерозирующего препарата, сокращается количество этапов склерозирующего лечения необходимых для получения хорошего результата, а эффективность процедуры выше, чем при традиционной методике. Однако в литературе отсутствуют объективные данные, подтвержденные в первую очередь морфологическими исследованиями, инструментальными методами обследования, на основании которых можно было бы утверждать об эффективности данного воздействия.

В последнее время, для склерозирования варикозных вен нижних конечностей, флебологами все чаще стала применяться новая - пенообразная форма склерозирующих препаратов из группы детергентов (foam-form, microfoam). Большинство исследователей указывают на высокую эффективность данной лекарственной формы (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2003; Tessari L. et al., 2001; Frullini A, Cavezzi A., 2002; Hamel-Desnos C, Desnos P et al., 2003; Cesarone M.R. et al., 2003; Rabe E., Pannier-Fischer et al., 2004; Yamaki T. et al., 2004; Breu F.X.,

Guggenbichler S., 2004). Однако, для практического применения вышеуказанных методов в лечении геморроя необходима детальная разработка показаний и противопоказаний к их проведению, отработка техники выполнения процедуры. Требуется изучение эффективности сочетания склеротерапии с обработкой ткани геморроидальных узлов низкочастотным ультразвуком, а также эффективности пенообразной формы склерозирующего раствора в лечении геморроя. Необходима разработка дифференцированного подхода к применению указанных методик в зависимости от стадии геморроя, особенностей расположения кавернозной ткани в прямой кишке и размеров геморроидальных узлов. В литературе отсутствуют данные о распространенности и выраженности процессов, происходящих в ткани геморроидальных узлов и стенке прямой кишки при сочетании склерозирующего лечения с воздействием ультразвуковой кавитации, о влиянии данного метода на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и выраженность болевого синдрома. Имеются крайне скудные данные о распространении введенного склерозирующего препарата в проксимальном направлении и по окружности кишки, что имеет важное значение в выборе места для инъекции. Учитывая более интенсивное воздействие на ткань геморроидальных узлов при сочетании склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, необходимо провести оценку влияния данной методики на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии. Цель исследования:

Улучшение результатов склерозирующего лечения пациентов с хроническим геморроем.

Для достижения указанной цели нами поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ степени выраженности и продолжительности болевого синдрома после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя полидоканолом.

2. Изучить особенности распространения раствора полидоканола в стенке прямой кишки после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя.

3. Оценить степень влияния склерозирующего лечения на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.

4. Изучить и сравнить морфологические изменения в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией, склерозирующего лечения пенообразной и жидкой формой полидоканола.

5. Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами, а также оценить эффективность методики, как способа остановки кровотечений перед геморроидэктомией, у пациентов с поздними стадиями заболевания, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени.

7. Определить показания и противопоказания к применению склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией у больных с хроническим геморроем.

Научная новизна:

Впервые для оценки распространения введенного склерозирующего препарата был применен ультразвуковой метод диагностики. Установлено, что во всех случаях после инъекции 3% раствора полидоканола происходит его распространение в проксимальном направлении от места введения на 15 - 35 мм. Выявлено, что в 71,4% случаев после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, в 40% после инъекций пенообразной формы этоксисклерола и в 13,3% после инъекций жидкой формы препарата, в проекции введения препарат определялся как в подслизистом слое, так и в гладкомышечном слое прямой кишки. Ни в одном из подобных наблюдений не отмечено каких либо клинических проявлений, осложнений и изменений структуры стенки прямой кишки. Также установлено, что раствор полидоканола, введенный в подслизистый слой в области двух внутренних геморроидальных узлов, распространяется по окружности на 4 — 10 из 12 сегментов условного циферблата на уровне выполненных инъекций.

Методом ультразвуковой допплерометрии установлено, что во всех группах после склеротерапии отмечено снижение средней скорости кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии на 2333% от исходного уровня и одновременное повышение диастолической скорости кровотока в направлении от ультразвукового датчика.

Разработана и применена балльная система, позволяющая объективно в динамике наблюдать за изменением выраженности симптомов геморроя в различные сроки после проведения склерозирующего лечения и анализировать данные в цифровом эквиваленте. Результаты, полученные при балльной оценке эффективности склерозирующего лечения, сопоставимы с результатами, полученными с помощью традиционного метода оценки.

С помощью метода профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить морфологические изменения, развивающиеся в ткани геморроидальных узлов в различные сроки после склерозирующего лечения полидоканолом и на основании этого установить причины клинической эффективности склеротерапии. Установлено, что во всех исследованных препаратах основные изменения происходят в соединительной ткани, окружающей кавернозные вены и кавернозные тельца, в то время как тромбоз развивается лишь в единичных кавернозных венах или вообще отсутствует. Наибольшие склеротические изменения соединительной ткани развиваются после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией. Именно изменения соединительной ткани, а уже потом, опосредованно, кавернозных вен наряду с фиксацией уплотненных склерозированных узлов к подлежащим тканям являются причиной устранения основных симптомов геморроя.

Практическая значимость работы:

Установлено, что непосредственно во время инъекций 3% раствора полидоканола кратковременная незначительная или умеренная боль отмечается в 79,9% наблюдений. В 93,8% наблюдений необходимость в применении обезболивающих препаратов отсутствует. Не выявлено увеличения частоты и интенсивности болевого синдрома при сочетании склеротерапии с одновременным воздействием низкочастотного ультразвука (р>0,05).

Продемонстрирована высокая эффективность склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при лечении пациентов с хроническим геморроем 3 стадии по сравнению с традиционным методом (хороший результат в 76,2% и 31,25% случаев соответственно, р<0,05).

Результаты склерозирующего лечения детергентами больных с геморроем, осложненным постгеморрагической анемией, показали высокую эффективность методики, достигающую 100%, при остановке хронических геморроидальных кровотечений. У пациентов с 3-4 стадией заболевания и постгеморрагической анемией среднетяжелой степени (Нв<90г/л), склеротерапия может применяться в качестве первого этапа лечения для остановки кровотечений с последующим выполнением геморроидэктомии.

Применение склеротерапии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказано выполнение геморроидэктомия, доказало свою безопасность в лечении данной категории больных. В связи с высокой эффективностью склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при - геморрое поздних стадий, использование именно данного сочетанного воздействия целесообразно у больных с повышенным хирургическим риском.

Учитывая высокую эффективность, доступность, удобство в применении и отсутствие увеличения числа осложнений после процедуры, мы вправе рекомендовать склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией для широкого применения в амбулаторной практике.

Использование пенообразной формы 3% полидоканола уменьшает расход препарата на одного человека в 1,7 раза (на 2-3 мл) по сравнению с традиционным вариантом (с 5,31±1,5 мл до 3,11±1,1 мл). При этом эффективность пенообразной формы не уступает эффективности жидкой формы препарата, а частота осложнений после применения обеих форм статистически не отличается

На защиту выносятся следующие положения:

1. Болевой синдром при склерозирующем лечении геморроя 3% раствором полидоканола является кратковременным, незначительным и в 93,8% случаев прием анальгетиков не требуется, а одномоментное применение ультразвуковой кавитации при склеротерапии не приводит к увеличению интенсивности и продолжительности болевого синдрома.

2. После склерозирования 2 внутренних геморроидальных узлов введенный склерозирующий препарат распространяется на 1/3 окружности кишки и более на уровне инъекций, проксимальная граница распространения составляет 15-35 мм и введенный раствор может бессимптомно проникать глубже подслизистого слоя, что наиболее часто происходит после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией.

3. Склерозирующее лечение не приводит к полной блокаде кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии, но снижает среднюю скорость кровотока по данным сосудам на 23-33% за счет их сдавления склеротическим процессом.

4. Введение 3% раствора полидоканола в подслизистый слой в области внутренних геморроидальных узлов приводит к развитию склеротических изменений в соединительной ткани перегородок, разграничивающих кавернозные вены и вокруг вен, в то время как тромбоз всех или большинства кавернозных вен и телец не развивается.

5. Склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

6. Склеротерапия геморроя детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией является эффективным и безопасным способом лечения больных хроническим геморроем 1-3 стадии. У больных с поздними стадиями геморроя, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени, склерозирующее лечение является эффективным методом остановки кровотечений, как первого этапа лечения перед геморроидэктомией.

7. Показанием к склерозирующему лечению с ультразвуковой кавитацией служит хронический геморрой 1-3 стадии геморроя с четкими границами внутренних геморроидальных узлов, а также геморрой 4 стадии, осложненный анемией средне-тяжелой степени на фоне частых кровотечений. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией противопоказано при сопутствующих воспалительных аноректальных заболеваниях.

Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы на кафедре колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования ее заведующему и директору Государственного Научного Центра колопроктологии академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы доктору медицинских наук Леониду Алексеевичу Благодарному за постоянную помощь в проведении этой работы. Также хочется выразить огромную благодарность за всестороннюю помощь и содействие в выполнении работы заместителю директора по научной работе, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину, заведующему 2-м клиническим отделением ГНЦК, доктору медицинских наук Сергею Алексеевичу Фролову. Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 2-го клинического отделения ГНЦК, сотрудникам отделений физиологии, патоморфологии и ультразвуковой диагностики.

ВЫВОДЫ

1. При использовании 3% раствора полидоканола, независимо от варианта выполнения инъекций, кратковременная незначительная или умеренная боль во время процедуры отмечается у 79,9% пациентов. В 93,8% наблюдений необходимость в применении обезболивающих препаратов отсутствует. Применение ультразвуковой кавитации при склерозирующем лечении геморроя не приводит к увеличению частоты появления, интенсивности и продолжительности болевого синдрома (р>0,05).

2. Раствор детергента, введенный в геморроидальный узел, распространяется на 15 — 35 мм в проксимальном направлении от места инъекции. После введения препарата в 2 внутренних геморроидальных узла минимальная протяженность его распространения по подслизистому слою составляет 1/3 окружности прямой кишки на уровне инъекций, что свидетельствует о необходимости введения препарата только в области расположения узлов.

3. По данным ультразвуковой допплерометрии склерозирующее лечение снижает среднюю скорость кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии на 23-33%. Полной блокады кровотока по сосудам после склеротерапии не выявлено ни в одном случае.

4. Клиническая эффективность лечения детергентами обусловлена сдавлением кавернозных вен в начальном периоде за счет отека, а в последующем - склеротическими изменениями соединительной ткани, окружающей вены. Наиболее выраженные изменения соединительной ткани развиваются после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией. Морфологические изменения после использования жидкой и пенообразной формы детергентов имеют сходный характер.

5. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.

6. Склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией является наиболее эффективной методикой среди различных вариантов склеротерапии геморроя. Наибольшие различия в эффективности получены при лечении пациентов с 3 стадией геморроя (хороший результат отмечен у 76,2% больных после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, у 38,5%) после применения пенообразной формы полидоканола, р<0,05 и у 31,25%) после традиционной методики, р<0,05). У больных с поздними стадиями геморроя, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени, склерозирующее лечение является эффективным методом остановки кровотечений как первого этапа лечения перед геморроидэктомией.

7. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией показано при 1-3 стадии геморроя с четкими границами внутренних геморроидальных узлов, а также у пациентов с 4 стадией заболевания, осложненного анемией средне-тяжелой степени на фоне частых кровотечений. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией противопоказано при сопутствующих воспалительных аноректальных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией безопаснее проводить в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями, уложенными на подставки. Проведение процедуры не требует специального обезболивания и может выполняться в амбулаторных условиях.

2. При сочетании склеротерапии с ультразвуковой кавитацией введение склерозирующего препарата необходимо осуществлять непосредственно в подслизистый слой прямой кишки в области внутреннего геморроидального узла, между центральной и проксимальной его частью.

3. Для снижения риска развития осложнений за один этап производится склерозирование 2 наиболее выраженных геморроидальных узлов, а при частых интенсивных геморроидальных кровотечениях производится склерозирование геморроидальных узлов, являющихся источником кровотечения. Второй этап лечения выполняется не ранее чем через 14 дней после первого, когда начинает образовываться соединительная ткань.

4. Наиболее удобно и безопасно выполнять инъекции с ультразвуковой кавитацией в хорошо дифференцированные геморроидальные узлы с четкими границами, имеющие размеры 1,5 и более сантиметров. Игла вводится не далее отметки, располагающейся на расстоянии 1, 5 с м от ее окончания.

5. Продолжительность ультразвукового воздействия должна составлять 15-20 секунд, что наряду с адекватной экспозицией, необходимой для распространения склерозирующего препарата под влиянием кавитации, обеспечивает умеренную коагуляцию тканей по ходу инъекционного канала. Это обеспечивает «бескровное» выполнение процедуры и является профилактикой образования подслизистых гематом в области инъекции.

6. Для приготовления пенообразной формы 3% полидоканола наиболее адекватным является соотношение жидкого препарата с воздухом - 1/2 - 1/3, что обеспечивает формирование гомогенной микропены с мелкими пузырьками воздуха. Для уменьшения риска развития осложнений необходимо соблюдать соотношение объема вводимой пенообразной формы препарата размерам внутреннего геморроидального узла.