Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция желудка с терминолатеральнымгастродуоденоанастомозом в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Министерство здравоохранения Республики Казахстан Актюбинский государственный медицинский институт

РГб 0Д ргг Оо

Г I и и ч На правах рукописи

1 3 1 3 УЛМ Ъ;,;

РАБИН Игорь Рувинович

Резекция желудка с термннолатеральным гастродуоденоанастомозом в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актюбинск - 1996

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лохвицкий C.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бирючков Ю.В. доктор медицинских наук, профессор Григоревский В.П.

Ведущее учреждение: Семипалатинский государственный медицинский институт.

■Sai^jgja диссертации состоится 1996 г.

в уу часов на заседании Специализированного совета (К 09.04.01) при Актюбинском государственном медицинском институте (463000, г. Актюбинск, ул. Ленина, 52). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Актюбинского государственного медицинского института.

1(

Автореферат разослан ___\ 996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент:

Адайбаев Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важность и актуальность проблемы хирургического лечения язвенной болезни обусловлена не только широким и всё возрастающим распространением этой патологии, но и её значимостью в социальном плане (Алиев М.А. и соавт., 1989).

Несмотря на использование современных противоязвенных препаратов, "возврат" к болезни наблюдается у 91% пациентов после консервативной терапии, с развитием у 15% опасных для жизни осложнений, в то время как после радикального хирургического лечения язвенной болезни 74 % оперированных больных практически выздоравливают (Полоус Ю.М. и соавт., 1989). Необходимость в хирургическом лечении язвенной болезни как в "последнем лечебном средстве" сохраняется у 2030% больных (Шалимов A.A. и соавт., 1981). Считают, что 1520% больных язвенной болезнью должны подвергаться оперативному лечению в плановом порядке (ДарменсГв O.K., 1989).

Резекция желудка, выполненная по показаниям, надёжно излечивает до 95,6% больных, так как ликвидирует основные патогенетические звенья и морфологический субстрат для язвооб-разования (Marschall S.F., 1963; Herrington I.L.,1983).

Несмотря на наличие большого числа методик резекции и их модификаций, частота осложнений и летальность сохраняются на высоком уровне: несостоятельность швов гастродуодено/ею-но/анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки - 0,4-18% (Фёдоров И.В., 1989; Милонов О.Б. и соавт., 1990; Еремеев А.Г. и соавт., 1995); острый послеоперационный панкреатит -2,9-28,5% (Шептунов Ю.М., 1989; Винник Ю.С. и соавт., Шейко В.Д., 1995); анастомозит - 5,9-11,1% (Коршунова Т.П.,

Сухорукое В.П., 1987; Красивский Э.З., 1991). Летальность после резекции желудка достигает 10,2% (Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Велоконев В,И. и соавт., 1995; Farthmann E.H. et al., 1982). Общая летальность при оперативном лечении язвенной болезни в пределах 2,9-7,6% (Мыш Г.Д. и соавт., 1988; Изимбергенов Н.И. и соавт., 1989). Постгастрорезекци-онные синдромы наблюдаются у 25-30% больных (Алиев С.А., 1988; Крылов H.H. и соавт., 1995).

Нерешённые вопросы тактических и технических аспектов хирургии язвенной болезни, высокие показатели летальности, частоты осложнений и постгастрорезекционных расстройств, свидетельствуют об актуальности поисков путей улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения больных с осложнёнными пилородуоденальными язвами.

Диссертация является фрагментом темы "Разработка, усовершенствование и внедрение в практику лимфологических, физических, оперативных и других методов этиологического и патогенетического лечения хирургической инфекции", ГР N 01910001432. Отраслевая научно-техническая программа C-II.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путём предупреждения послеоперационных осложнений и постгастрорезекционных синдромов за счёт усовершенствования и внедрения резекции желудка с терминолатеральным гас-тродуоденоанастомозом.

Задачи исследования:

1. Разработать способы формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза с укреплением культи двенадцатиперстной кишки при осложнённых дуоденальных язвах и клапанной арефлюксной функцией соустья.

2. Изучить динамику интрадуоденального давления в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка с различными вариантами гастродуодено/еюно/анастомозов, как критерия их функционального состояния.

3. Определить показания и противопоказания к резекции желудка с терминолатеральным гастродуодсноанастомозом.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдалённых результатов резекции желудка с гастроеюноанастомозом, тер-микотерминальным и терминолатеральным гастродуоденоана-стомозами в предложенных модификациях.

Научная новизна. Предложены новые варианты терминола-терального гастродуоденоанастомоза, обеспечивающие предупреждение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоденоанастомоза и порционность эвакуации пищи из культи желудка с предупреждением дуоденогастраль-ного рефлюкса (решение о выдаче предварительного патента № 723 от 5.04.1995 по заявке № 931292.1 от 10.05.1993, заявка на изобретение № 950655.1 с приоритетом от 7.08.1995).

Сформированы новые подходы к определению показаний и противопоказаний к завершению резекции желудка формированием терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

Впервые изучена динамика интрадуоденального давления после резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденоа-настомозом и доказано преимущество этой операции перед резекцией желудка с гастроеюноанастомозом при осложнённых пилородуоденальных язвах по этому параметру.

Практическая значимость работы. Разработка и внедрение модификаций способа резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом позволили сохранить дуоденальный пассаж у значительной части больных с осложнёнными дуоденальными язвами и, таким образом, избежать использование гастроеюнальных анастомозов с характерным для них повышенным риском несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и частым развитием постгастрорезекцион-ных синдромов.

Модифицированные способы резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденальным анастомозом показаны всем больным с осложнённой дуоденальной язвой, причём, чем ьы-

ше риск осложнений со стороны культи двенадцатиперстной кишки, тем более показано выполнение этой операции.

Применение модификаций способа резекции желудка позволило улучшить результаты в ближайшем послеоперационном и отдалённом периодах за счёт снижения частоты возникновения осложнений и патологических синдромов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование терминолатерального гастродуоденоанасто-моза по предложенным модификациям способствует предупреждению несостоятельности культи двенадцатиперстной хиш-ки и анастомоза в силу своих технических особенностей (дополнительное укрытие линии швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза) и снижению интрадуоденального давления как производящего фактора несостоятельности швов за счёт адекватной декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки через анастомоз.

2. Выполнение резекции желудка с терминолатеральным гас-тродуоденоанастомозом по предложенным методика! показано при язвах двенадцатиперстной кишки, осложнённых пенетра-цией, стенозом, кровотечением, перфорацией (в сроки, возможные для выполнения резекции желудка), то есть при наличии потенциальной опасности осложнений заживления дуоденальной культи. Противопоказаниями к выполнению данных методик являются: хронические нарушения дуоденальной проходимости, патология двенадцатиперстной кишки и желчных протоков (парафатёральные дивертикулы, билиодигестивные свищи), при которой показано выключение двенадцатиперстной кишки.

3. При клинико-инструмрнтальном обследовании пациентов в отдалённом периоде выявлен порционно-замедленные тип эвакуации из культи желудка с арефлюксным, приближённым к физиологическому, характером функционирования анастомоза.

Реализация результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике боль-

ниц Карагандинской, Жезказганской и Костанайской областей. Опубликовано 11 печатных работ, подана 1 заявка на изобретение, имеется решение о выдаче 1 предварительного патента.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Областного общества хирургов (Караганда, 1993), на Республиканской научно-практической конференции хирургов: "Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции" (Актюбинск, 1993), на IX съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1994), на II съезде хирургов Кыргызстана (Бишкек, 1995), на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения', выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 23 рисунками. В указателе литературы приведено 203 источника, в том числе 158 авторов стран СНГ и 45 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 306 больных, оперированных в хирургических отделениях клиники госпитальной хирургии КГМИ на базе ОКБ в 1990 - 1995 гг. Все больные страдали осложнённой ЯБ Ж и ДПК, либо длительно незаживающей, резистентной к комплексной терапии желудочной язвой. Основную группу составили 115 больных, которым была произведена РЖ с ТЛ ГДА. Контрольных групп 2. Первая - 119 больных с термино-терминальным (ТТ) завершением ГДА, как наиболее . часто применяемым способом при язвах желудочной локализации. Вторая группа - 72 больных с формированием после РЖ гастроеюноанастомоза (ГЕА) (различные модификации методики Billroth-II и РЖ по Roux).

Мужчин было 256 (83,7%), женщин 50 (16,3%). 80,4% (246) составили пациенты наиболее трудоспособного, социально-ак-

тивиого возраста 31 -60 лет. В плановом порядке поступили 216 (70,6%) больных, в экстренном - 90 (29,4%).

Для обследования больных использовались следующие методы исследования.

Эндоскопическое обследование представлено фиброгастродуо-деноскопией (ФГДС) с использованием аппаратов с торцовой оптикой фирмы "ОНтрив", проводимой до операции для выявления язвенного дефекта, его локализации, наличия стеноза выходного отдела желудка, дуодено-гастро-эзофагеального ре-флюкса, взятия биопсии слизистой оболочки при подозрении на малигшхзацию язвы, выявления сопутствующей патологии пищевода, желудка, ДПК; как лечебную, ФГДС проводили при кровотечениях (эндоскопический гемостаз). В послеоперационном периоде ФГДС применяли для определения состояния культи желудка, приводящей и отводящей петель кишок, функции анастомоза; в лечебных целях эндоскопию применяли при анастомозитах, кровотечениях, для удаления лигатур из анастомоз в отдалённом периоде.

При исследовании морфологических изменений со стороны слизистой культи желудка обращали внимание на структурные различия после различных методик РЖ. Биоптаты слизистой фиксировали в 12% формалине и готовили микроскопические препараты. Депарафинированные срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для получения полутонких срезов материал фиксировали 2,5% глютаровым альдегидом. Кусочки ткани заливали эпон-аралдитовой смесью. Пол-утоикие срезы окрашивали толуидиновым синим.

Рентгенологическое обследование, проводимое на аппаратах РУМ-20 и "СЫгос1иг", представлено следующими методиками: обзорная рентгенография органов брюшной полости (реже -пнсвмогастрография) для выявления пневмоперитонеума при подозрении на перфоративную язву; исследование желудка, ДПК с контрастированием взвесью сульфата бария - с целью выявления язвенного дефекта, его локализации, скорости и порционности эвакуации контрастного вещества из желудка,

определения сопутствующей патологии (рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардиального жома, грыжн пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-гастрита, хронического нарушения дуоденальной проходимости); релаксационная дуоденогра-фия - при наличии клинических и рентгенологических признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Рентгенологическое обследование в послеоперационном периоде проводили для выявления осложнений со стороны органов дыхания, интраабдоминальных осложнений и для определения функции анастомоза в отдалённые сроки после операции.

С целью определения влияния способа завершения операции на уровень интрадуоденального давления (ИДД), его критического уровня и, при необходимости, проведения профилактических мероприятий для пре^преждения несостоятельности швов (НШ) культи ДПК, проводили динамическую тонометрию в дооперационном и раннем послеоперационном периодах.

Изучение желудочной секреции проводили двумя способами: фракционным исследованием желудочного сока со стимуляцией секреции введением раствора гистамина дигидрохлорида в дозе 0,008 мг/кг (субмаксимальный гистаминовый тест Лямб-лена) и внутрижелудочной рН-метрией с помощью сурьмяно-каломелевых электродов. '

Язва локализовалась: в ДПК - у 187 (61,1%) пациентов, в желудке - у 105 (34,3%), сочетанные язвы (ДПК + желудок ) выявлены у 18 (5,9%) пациентов. 11 больных (3,6%) оперированы по поводу пептической язвы анастомоза, 2 (0,7%) - по поводу стриктуры гастродуоденоанастомоза после ваготомии с . шлоропластшсой.

Осложнённая ЯБ наблюдалась у всех пациентов с дуоденальной локализацией язвы, так как в условиях применения современных противоязвенных препаратов (блокаторы Нг-гистами-нопых рецепторов, де-нол) в клинике госпитальной хирургии больных с неосложнснными дуоденальными язвами (то есть по

относительным показаниям) с 1990 не оперировали. Характер осложнений ЯБ представлен в табл. 1.

Табл. 1.

Осложнения ЯБ у больных, перенесших РЖ

Ха рактер осложнений Тип анастомоза

ТЛ ГДА ТТ ГДА ГЕА Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Стеноз: комн. 4 3,5 3 2,5 2 2,8 9 2,9

субком. 58 50,4 16 13,4 24 33 3 98 32,0

декомп. 24 20,9 8 6,7 16 22,2 48 15,7

Кровотечение 17 14,8 <8 15,1 12 16,7 47 15,4

Перфорация 8' 6,9 5 4,2 4 5,6 17 5,6

Пенетрация 66 57,4 22 18,5 34 47,2 122 39,9

2 осложнения 48 41,7 14 11,7 . 22 30,5 84 27.5

3 н более 4 3.5 2 1,7 4 5,6 10 3,3

Применение: * у 1 больного - несостоятельность швов гастроэнтеро-анасгомоза с кровотечением после РЖ по Б-И.

Больные с установленной малигнизадией желудочной язвы в исследуемые группы не вошли.

173 (56,5%) больных имели сопутствующие заболевания.

Ранее были произведены операции на желудке 51 (16,7%) бальному. 36 (11,8 %) из них перенесли паллиативные операции (ушивание пер<}х>ративной язвы, прошивание язвы при кровотечении, гастроэн-теростомию), 15 (4,9%) - радикальные (РЖ, ваготомия) и оперированы повторно по поводу болезни оперированного желудка (БОЖ). Ха-ракчер ранее перенесенных операций и характер патологии, приведшей к повторной операции, представлены в табл. 2.

Техника выполнения оригинальных методик резекции желудка.

С целью профилактики несостоятельности швов культи ДПК и ГДА при »{юрмировашш ТЛ ГДА при "трудных" язвах, применяли "фиксирующие швы" (рис. 1-2). Методика применена у 63 бальных.

Ю

Дополнительная фиксация культи желудка к культе ДПК создаёт оптимальные условия для заживления ГДА и культи ДПК - ликвидируется натяжение в зоне швов, что приводит к снижению отёка в области анастомоза и уменьшению эваку ^орных нарушений; "трудная" культя ДПК прикрывается стенкой желудка.

Табл. 2.

Характер ранее перенесенных операций

Перенесенные БОЖ и рецидив ЯБ Тип анастомоза

операции ТЛ ГДА ТТ ГДА ГЕА

РЖ Пептичесхая язва анастомоза Демпинг-синдром+ пептическая язва анастомоза . 2* 1 2 2

НШ ГЕА + кровотечение 1 — —

Ваготомия Рецидив язвы 2 2 —

Стриктура анастомоза после пилоропластики 1 1

Ушивание перфоративной язвы ЯБ Ж и ДПК 18 б 5

Прошивание язвы при кровотечении ЯБ Ж и ДПК, 2 2 1

Га строе юн остомия ЯБ Ж иДПК — 1 1

Всего 27 14 10

Примечание: * у 1 - перфорация, у 1 - кровотечение.

С целью предупреждения НШ анастомоза на стыке между вновь сформированной малой кривизной культи желудка и линией ГДА в области наружнего угла дуоденотомического отверстия предложена вторая модификация способа РЖ с ТЛ ГДА (рис. 3-5). Наряду с положительными свойствами анастомоза, сформированного по 1-й модификации клиники, расположение дистального шва сформированной малой кривизны на середине задней губы ГДА, достигаемое путём ротации дистальной части культи желудка по часовой стрелке, значи-

Рис. ). Резецировано 2/3 желудка. Сформирована

культя АПК. Наложено 3 фиксирующих шва.

Рис. 2- Сформирован ТЛ ГДА. по методике клиники.

Рис. 3 . Ротация культи желудка по часовой стрелке.

Блихзйаие результаты лечения.

Среднее лребввание в стационаре после операции составило 11,48, 12,24 и 14,64 сут для Сольных основной и 2-х контрольных групп соответственно. Неосложнбвное течени. наблюдали у 234 (76,51) больных. У остальных отмечено 92 с.оложкения Характер о частота осложнений лредставл.яы в табл. 3.

Рис. 5. Сформирован ТА ГДА по 2-й методике клиники.

тельно снижает риск возникновения НШ в этой зоне за счёт укрытия её культёй ДПК. Дополнительная перитонизация культи ДПК задней стенкой желудка при формировании ТЛ ГДА по 1-й или 2-й модификациям клиники позволяет снизить количество рядов швов до 1 в условиях дефицита тканей культи ДПК без снижения прочности последней.

Ближайшие результаты лечения.

Среднее пребывание в стационаре после операции составило 11,48, 12,24 и 14,64 суток для больных основной и 2-х контрольных групп соответственно. Неосложнённое течение наблюдали у 234 (76,5%) больных. У остальных отмечено 92 осложнения. Характер и частота осложнений представлены в табл. 3.

Табл.3.

Характер и частота послеоперационных осложнений

Частота осложнений

Осложнение ТЛ ГДА ТТ ГДА ГЕА

абс. % абс. % абс. . %

Несостоятельность швов: Культн ДПК 1 0,9 _ _ 3 4,2

ГДА/ГЕА — — 4 3,4 . 3 •4.2

Анастомозит 6 5,2 9 7,6 4 5.6

Панкреатит 5 4.3 4 3,4 4 5,6

Эвентрация 1 0.9 ' I 0,8 1 4,1

Нагноение раны 1 0,9 4 3,4 2 2,8

Кровотечение из швов анастомоза — — I 0,8 2 2,8

Прочие интраабдоминальные осложнения 2 .1.7 4 3.4 2 2.8

Плевро-легочные осложнения 5 4,3 8 6.7 4 5.6

Прочие экстраабдоминальные осложнения 2 1.7 б 5,0 3 4.2

Всего 23 20,0 41 34,5 28 38.9

Применение РЖ с ТЛ ГДА позволило снизить частоту несостоятельности культи ДПК с 4,2% (РЖ с ГЕА) до 0,9%.

При выполнении РЖ с ТЛ ГДА несостоятельность ГДА не наблюдалась, в то время как НШ желудочно-кишечного соустья при осложнённых пилородуоденальных язвах составила 3,4% и 4,2% после РЖ с ТТ ГДА и РЖ с ГЕА соответственно.

Проведение динамической тонометрии у 78 больных показало, что способ завершения операции (тип анастомоза) оказывает существенное влияние на уровень послеоперационного ИДД. Лучшим дренирующим просвет ДПК эффектом обладают ТТ и ТЛ ГДА, при которых ИДД претерпевает оптимальные изменения, снижаясь на 50 - 60%. Наиболее высокий уровень ИДД отмечен после РЖ по Гофмейстеру-Фин-стереру, после которой уже к 24 -48 часам послеоперационного периода его уровень приближался к критическому. Данные уровня ИДД (до и после промывания зонда), в зависимости от типа анастомоза, представлены на рис. 6-7.

Дуоденогастральный градиент (ДГГ) также коррелировал со способом завершения операции и составил:

- при ТТ ГДА - 0. Этот вариант операции практически нивелирует ДГГ, что связано с выраженным дуоденогастральный рефлюксом, возникающем уже в раннем послеоперационном периоде;

- при ТЛ ГДА - 2,3± 1,8 мм рт.ст.

- при ГЕА - 0,5-6,9 мм рт.ст. ДГГ при этом способе завершения операции отличался значительной неустойчивостью.

Летальность. Из 115 больных основной группы умерли в послеоперационном периоде 2 (1,7%). Внедрение в клиническую практику РЖ с ТЛ ГДА в модификациях клиники в лечении осложнённых дуоденальных язв позволило снизить летальность в сравнении с таковой в контрольных группах. При

ГЕА ТТ ГДА

ТЛ ГДА 1-Я МОДИФИКАЦИЯ

ТЛ ГДА 2-Я МОДИФИКАЦИЯ г Г"

Рис. 6. ИДД в сроки от 1 до 4 суток после операции

ТТ ГДА

ТЛ ГДА 1-Я МОДИФИКАЦИЯ

ТЛ ГДА 2-Я МОДИФИКАЦИЯ

Рис. 7. ИДД в сроки от 1 до 4 суток после операции (после промывания зонда).

плановых операциях летальность составила 2,5% и 5,6% для РЖ с ТТ ГДА и ГЕА соответственно, при экстренных - 4,2% для каждой группы. Анализ летальных исходов у больных, перенёсших РЖ с ТЛ ГДА, позволяет констатировать отсутствие причинных связей между развившимися осложнениями и методикой операции.

Отдаленные результаты.

Из 289 больных, выписанных из стационара после РЖ, отдалённые результаты изучены у 204 человек (70,6%) в сроки от 6 мес до 5 лет. Характеристика групп пациентов в зависимости от сроков наблюдения и способа РЖ представлена в табл. 4.

ФГДС произведена 98 обследованным в сроки от 3 месяцев до 5 лет. При эндоскопическом обследовании оценивали процессы адаптации желудочно-кишечного тракта к выполненному вмешательству, завершающиеся, согласно данным Ю.М.Панцырева и соавт. (1987), О.А.Чибиса, В.А.Голдина (1988), через 6-12 мес, проявляющиеся миграцией лигатур, расправлением инвагинированных в просвет анастомоза тканей, увеличением внутреннего диаметра анастомоза по сравнению с исходным, сглаживанием культи ДПК, сформированной при применении ТЛ ГДА, регрессией отёка тканей. Эндоскопическими критериями визуальной оценки функционирования различных типов анастомозов были: смыкание периметра анастомоза во время перистальтики анастомозируе-мой кишки, форма анастомоза, наличие или отсутствие ре-флюкса и пролапса слизистой оболочки, характер морфологических изменений в зоне анастомоза и в культе желудка. Эндоскопическими признаками рефлюкса являются: наличие желчи в пищеводе и/или в культе желудка, импрегнация желчных кислот в слизистую оболочку с развитием эзофаги-та, рефлюкс-гастрита, эрозий, изъязвлений; визуальное вы-

явление заброса желчи через анастомоз (Чибис O.A., Голдин В.А., 1988).

Табл. 4.

Сроки обследования пациентов, перенёсших РЖ

Сроки обследования

Способ РЖ З-б мес б мес-1 г 1 г-2 г 2 г - 5 л Всего

абс. j %

РЖ по Haberer 30 26 14 15 34 73,9

РЖ с ТЛ ГДА по 1-й методике клиники 37 21 16 13 46 73,0

РЖ с ТЛ ГДА по 2-й методике клиники 4 — — — 4 66,7

РЖ с TT ГДА 68 46 50 21 78 65,5

РЖ с ГЕА 39 21 32 18 42 64,6

Всего 178 114 112 67 204 70,6

При эндоскопическом исследовании в отдалённые сроки после операции у пациентов, перенёсших РЖ с ТЛ ГДА, выявлены более совершенные адаптационные возможности анастомоза, проявляемые клапаноподобным механизмом функционирования последнего с хорошей замыкательной функцией. Патологическая симптоматика (ДГР, нарушения заживления анастомоза) менее выражена, чем у пациентов контрольных групп.

При рентгенологическом обследовании в сроки от года до 3 лет после операции акцентировали внимание на показателях, характеризующих функциональное состояние анастомоза. Порционный характер эвакуации отмечен у всех обследованных основной группы и у 14 (77,8%) и 15 (68,2%) 1-й и 2-й контрольных групп соответственно. У остальных отмечался непрерывный характер эвакуации. Явления дуоденостаза наблюдали у 2 (7,1%), 3 (16,7%) и 10 (45,5%) обследованных основной, 1-й и 2-й контрольных групп соответственно. Явления эн-

терогастрального рефлюкса отсутствовали.у 25 (89,3 %) пациентов основной группы, 1 (5,6%) 1-й контрольной группы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов, перенёсших РЖ с ТЛ ГДА превалирует порционно-замедленный тип эвакуации - 22 (78,6%) обследованных, не сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом.

Комплексная клинико - рентгено - эндоскопическая оценка состояния пациентов в отдалённые сроки после операции позволила разделить обследованных на 4 группы в соответствии с модифицированной шкалой "У^экк. К 1-й группе (с отличным результатом) отнесены 66 ^78,6%) оперированных с формированием ТЛ ГДА, 39 (51,3%) пациентов с ТТ завершением ГДА и 15 (35,7%) с ГЕА. Хорошие результаты выявлены у 11 (13,1%) пациентов основной группы, 22 (28,9%) 1-й и у 13 (30,9%) 2-й контрольной группы. Результаты расценены как удовлетворительные у 7 (8,3%), 12 (15,8%) и 10 (23,8/£) для пациентов основной, 1-й и 2-й контрольных групп соответственно. Неудовлетворительные результаты отмечены у 3 (3,9%) пациентов 1-й контрольной группы и у 4 (9,5%) 2-й контрольной группы.

Анализ полученных результатов позволяет сформулировать основные показания и противопоказания к завершению РЖ ТЛ гастродуоденальным соустьем. Считаем РЖ с формированием ТЛ ГДА операцией выбора у большинства больных с осложнённой дуоденальной язвой. Применение предложенных модификаций позволяет сохранить дуоденальный пассаж в тех случаях, когда раньше формировали ГЕА, то есть РЖ с ТЛ ГДА яв-. ляется альтернативой завершению операции п' гём гастроею-ностомии. Укрытие "трудной" дуоденальной культи задней стенкой желудка при выполнении резекции по предложенным способам и невозможное при любом ГЕА, значительно снижает риск возникновения осложнений заживления культи. 2-я модификация, наряду со всеми преимуществами 1-й, предусматривает профилактику несостоятельности дистального шва сформированной малой кривизны за счёт.укрытия его культёй ДПК.

Применение фиксирующих швов, предложенных в модификациях, позволяет сократить количество рядов швов при формировании анастомоза и культи ДПК в условиях дефицита тканей "последней.

Выявленные преимущества ТЛ ГДА (порционно-замедленный тип эвакуации с арефлюксным клапанным механизмом функционирования анастомоза) могут служить основанием для завершения РЖ формированием данного анастомоза при желудочных язвах, а также при тяжёлой степени демпинг-синдрома, заменяя операцию Неп1у. Однако, для доказательства или опровержения, это положение требует большего числа наблюдений.

Противопоказанием для формирования ТЛ ГДА является наличие хронических нарушений дуоденальной проходимости и патологии ДПК и внепечёночных желчных протока (парафа-теральные дивертикулы, билиодигестивные свищи), требующей выключения кишки.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные модификации резекции желудка позволяют сохранить дуоденальный пассаж у больных с осложнёнными дуоденальными язвами и тем самым снизить частоту формирования гастроеюнального соустья, выключающего дуоденальное пищеварение, а также обеспечивают снижение частоты несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза с 4,2% при формировании гастроэнтероанастомоза до 0,9%, что связано с конструктивными особенностями операции.

2. Резекция желудка с поперечным терминолатеральным гас-тродуоденоанастомозом показана большинству больных с осложнёнными дуоденальными язвами, включая экстренные операции при кровотечении и перфорации.

3. Противопоказаниями являются хроническая дуоденальная непроходимость и редкие ситуации, при которых цслесообраз-

но выключение двенадцатиперстной кишки - парафатеральные дивертикулы, билиодигестивные свищи.

4. Дуоденотонометрическая кривая после резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденальным соустьем характеризуется снижением интрадуоденального давления на 50-60% в наиболее опасные для развития осложнений сроки, при этом дуоденогастральный градиент имеет оптимальную величину -2,3± 1,8 мм рт.ст.

5. В отдалённом периоде после операции поперечный терми-нолатеральный гастродуоденоанастомоз обеспечивает порционно-замедленный тип эвакуации с арефлюксным механизмом функционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование терминолатерального гастродуоденоанастомоза является альтернативой завершению резекции желудка гасгроею-нальньш соустьем при осложнённых дуоденальных язвах, особенно при высоком риске развития нарушений заживления дуоденалмгой культи.

2. Применение фиксирующих швов, предложенных в модификациях резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомо-зом, позволяет сократить количество рядов швов при формировании культи двенадцатиперстной кишки за счёт укрытия последней задней стенкой желудка и снижает натяжение тканей в зоне анастомоза, причём предложенные швы могут являться первым рядом задней губы гастродуоденалыюго соустья.

3. Разработанная вторая модификация термшюлатерального гаст-родуоденоанастомоза способствует профилактике несостоятельности, швов в зоне угла анастомоза и вновь сформированной малой кривизны желудка за счёт укрытия их культей двенадцатиперстной кишки.-

4. Внедрение предложенных способов резекции желудка с ТЛ ГДА позволяет унифицировать способ завершения операции при осложнённых формах язвенной болезни, что является важным аспектом оптимизации ближайших и отдалённых результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послеоперационные осложнения при резекции желудка по поводу язвенной болезни. // Тезисы докладов.- Караганда 1993.- С.53-54, (Соавт. Дарвин В.В., Воевода Е.П., Бекк В.Г.).

2. Послеоперационный перитонит в хирургии язвенной болезни. // Тезисы докладов.- Актюбинск, 1993.- С.37-38. (Соавт. Дарвин В.В., Шептунов Ю.М., Воевода Е.П.).

3. Варианты клапанных анастомозов в хирургии язвенной болезни. // Мед. вестник им. Я.Д.Витебского.- Курган, 1994.-N1.- С.55-57. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Воевода Е.П.).

4. Экстренные релапаротомии в хирургии язвенной болезни. // Сборник трудов "Неотложная хирургия".- Алматы, 1994.-С.57-60. (Соавт. Дарвин В.В., Воевода Е.П.).

5. Тактические вопросы при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Тезисы докладов IX съезда хирургов Липецкой области.- Липецк, 1994.- С.7-9. (Соавт. Дарвин В.В., Беге-жанов Б.А., Воевода Е.П.).

6. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоа-настомозом в хирургии гастродуоденальных язв. // Сборник трудов "Проблемы и перспективы клинической хирургии".- Караганда, 1995.- С.34-37.

7. Послеоперационная внутриполостная тонометрия в хирургии гастродуоденальных язв. // Сборник трудов "Актуальные вопросы хирургии".- Алматы, 1995.- С.119-120. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Воевода Е.П., Прошин A.B.).

8. Выбор способа анастомоза при резекции желудка в хирургии гастродуоденальных язв. // Материалы II съезда хирургов Кыргызстана. - Бишкек, 1995.- С. 124-125. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В.).

9. Йнтрадуоденальная , гипертензия как патогенетический фактор послеоперационных осложнений в хирургии язвенной болезни. // Материалы II съезда хирургов Кыргызстана. - Бишкек, 1995.-С.125-126.

10. Внутриполостная тонометрия в выборе способа резекции желудка при язвенной болезни. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов,- Краснодар, 1995.- С.153-154. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Воевода Е.П., Прошин A.B.).

11.Тактические вопросы при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Сборник трудо! "Клиническая медицина. Вопросы диагностики, клиники и лечения".- Алматы, 1995.-С.3-7. (Соавт. Дарвин В.В., Воевода Е.П.).

Рабин Игорь Рувин улы "¥лтабар жара ауруында оныц аскынган турш емдеуге асказан резекциясыныц терминолатералды гастродуоденалдык анастомозын колдану"

Медицина гылымыныц кандидаты дэрежеа алу ушш 14.00.27 - хирургия

МАЗМУНЫ

Бул ж умы ста асказан резекциясы терминолатералды гаст-родуоденалык анастомозыныц жакын арадагы жэне кешнп нэтижелерше салыстырмалы бага берЫген, Асказан резекциясы терминолатералды гастродуоденалды анастомозбен 115 наунаска - .непзп топ жэне (асказан резекциясы) тер-минотерминалды гастродуоденоанастомозбен асказан резекциясы жасалган 119 наукаска - l-uii байкау тобы жэне асказан резекциясыныц гастроеюноанастомозбен 79 наукдскд - 2-mi байкау тобы берида. Бул наукастар аскынган дуоденалды немесе узак уакыт жазылмаган асказан ойык жарасы бойынша операцияга алынган. Опе-рацияныц ек1 ерекше модификациясы усынылып отыр. Операциядан кейшп ел1м непзп топта 1,7%, 1-ini бакылау тобында 3;7%, ал 2-mi бакылау тобында Ч,7%-

Кейшп нэтижелерге жалпы бага бергенде 91,7% пациен-ттердщ хал жагдайы ете жаксы немесе жаксы деп багаланды.

¥лтабар жарасыныц аскынган турш емдегенде квлденец терминолатералды гастродуоденалдык анастомозын клини-калык тэж1рибеде кеш колдану керек.

Rabin Igor Ruvinovich "Resection of stomach with terminolateral gastroduodenoanastomosis in a treatment of complicated forms of ulcer disease of duodenum".

Seeking candidat of Medical science degree 14.00.27 - surgery.

SUMMARY

The comparative investigation of nearest and further results of resection of the stomach with terminolateral gastroduodenoanastomosis at 115 patients (basic group), resection of the stomach with terminoterminal gastroduodenoanastomosis at 119 patients (first control group) and resection of the stomach with gastrojejunoanastomosis at 79 patients (second control group). All patients were operated for complicated duodenal ulcer or for was performed anhealable gastric ulcers. 2 original modifications of operation were proposed. The operative mortality at a basic group was 1,7%, at first control - 3,7%, at second control-4,7%.

While complex investigasion further period the condition of 91,7% patients was determind as excellent and good.

Shohn advantage of terminolateral gastroduodenoana stomosis in a treatment of complicated duodenal ulcers the factor for more wide using of this operation in a clinical practice.