Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Способ чрескожного дренирования желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевой этиологии

\

На правах рукописи

Трифанов Дмитрий Сергеевич

СПОСОБ ЧРЕСКОЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169374

Ростов-на-Дону 2008

003169374

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю С Сидоренко)

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, И.В. Бондарь

- доктор медицинских наук И.Б. Лысенко

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

- доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пржедецкий

- Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «^Р» -- 200$ г вчасов на заседании диссертационного совета Д 208 083 01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии является сложной и нерешенной проблемой современной онкологии Среди причин развития механической желтухи 15-30% составляют неопухолевые заболевания, 30-70% составляют онкологические заболевания (Ившин В Г и соавт, 2003, Кукушкин A.B., 2005)

Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящих путей

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%) (Борисов А Е и соавт, 2005)

Хирургическое лечение больных с МЖ производится в два этапа На первом этапе выполняют временную наружную декомпрессию билиарной системы с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации механической желтухи, при плановой операции осуществляют радикальную операцию либо формируют обходной билиодигестивный анастомоз Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижение уровня общей летальности

В последние годы наряду с традиционными - хирургическими - методами декомпрессии желчных путей появились малоинвазивные способы ликвидации механической желтухи, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные, которые выполняются под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем Они позволяют решить вопрос о характере и причине желтухи, не прибегая к хирургической операции осуществить декомпрессию билиарного тракта, устранить желтуху и хо-лангит (Долгушин Б И и соавт, 2004, Cozzi G et al, 2006)

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инва-зивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, желчный перитонит, гемобилия и др По многочисленным литературным данным осложнения чрескожного эн-добилиарного дренирования встречаются в 5,4—74% (Борисов АЕ и соавт, 2005, Hamlin JA et al, 2002, Tsuyuguchi T et al, 2008) Одним из наиболее серьезных осложнений является дислокация дренажа, которое встречается в 6,4—37% случаев (Кукушкин А В, 2005, Yee А С, Но Ch S, 2001, Makuuchi М, et al., 2004)

Изменение положения дренажа является пусковым механизмом развития других более тяжелых осложнений - кровотечения, желчеистечения и перитонита, перфорации двенадцатиперстной кишки и желчных протоков, абсцессов брюшной полости, некрозов печени и поджелудочной железы, образования жел-чевенозных фистул, холангиоплеврального свища и желчного плеврита, пневмоторакса (Борисов А Е, 2005, Yee А С, Но Ch S, 2001, Bhandan М, Toouh J, 2006) Наибольшее количество случаев нарушения положения дренажа отмечается при наружном дренировании желчных путей, использовании катетеров без фиксирующих устройств и неглубоком положении дренажа в протоках (Каримов Ш И , Ахмедов Р М, 2005)

Одним из возможных решений настоящей проблемы является разработка способа надежной фиксации дренажа, удовлетворяющего требованиям надежности и обеспечивающего возможность легкого удаления дренажа после проведения радикальной операции

Цель исследования

Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии путем оптимизации тактики хирургического лечения с использованием нового способа чрескожного чреспе-ченочного эндобилиарного дренирования

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1 Изучить непосредственные результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у больных с синдромом механической желтухи

опухолевой этиологии по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2003 по 2007 год

2 Разработать способ чрескожного чреспеченочного дренирования позволяющий снизить частоту смещения транспеченочных дренажей

3. Оценить эффективность использования разработанной методики

4 Разработать алгоритм ведения пациентов с механической желтухой при возникновении подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа

Научная новизна

1 Впервые создан и внедрен в клиническую практику способ чрескожной чреспеченочной холангиостомии, позволяющий добиться надежной фиксации дренажа в желчном протоке и доказана его эффективность (патент РФ №2310400 Бюл №32 от 20 11 07 г «Способ катетеризации желчного протока»)

2 Впервые оптимизирована тактика хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой этиологии при возникновении осложнений чрескожного дренирования

3 Изучены изменения биохимических показателей крови у пациентов механической желтухой опухолевой этиологии после выполнения чрескожных желчеотводящих вмешательств

Практическая значимость

1 В хирургическую практику внедрен метод, позволяющий уменьшить число осложнений после транспеченочного дренирования благодаря использованию фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа

2 Показана эффективность использования чрескожных эндобилиарных вмешательств в хирургическом лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии

3 Полученные данные могут быть использованы как рекомендации для чрескожного чреспеченочного эндобилиарного дренирования у больных механической желтухой опухолевой этиологии в хирургических и онкологических лечебных учреждениях для снижения риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков внедрен в клиническую практику торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГМУ, онкодиспансеров г Ростова-на-Дону и Таганрога Обучено 4 специалиста на рабочем месте

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тактика хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии должна определяться с учетом степени тяжести печеночной недостаточности и уровня блока желчевыводящих путей

2 Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков позволяет достоверно уменьшить количество осложнений чрескожного холангиодренирования, связанных с дислокацией холангиостоми-ческнх дренажей

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехноло-гий» (РНИОИ) 13 марта 2008 года Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: III съезде специалистов ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006), ежегодной объединенной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 136 зарубежных источников Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

В работе проанализированы результаты лечения 62-х пациентов, перенесших чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства по поводу механической желтухи опухолевого происхождения, на основе клинического материала торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 2003 по 2007 год Эти больные были разделены на две группы, в зависимости от применяемых методик чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей

Основную группу составили 30 пациентов, оперированных с использованием методик разработанных в отделении Среди больных основной группы, подвергшихся чрескожным чреспеченочным эндобшшарным вмешательствам, было 14 женщин и 16 мужчин в возрасте от 34 до 96 лет Соотношение мужчин и женщин составляло 1,14 • 1 (табл 1)

Таблица 1

Характеристика больных по полу н возрасту в основной группе пациентов, абс ч (%)

Возрастная группа Пол Всего

мужчины женщины

31-40 - 1 (3,3) 1 (3,3)

41-50 4(13 3) 2(6,6) 6 (20,0)

51-60 5 (16,6) 2(6,6) 7(23,3)

61-70 4(13,3) 6(20,0) 10 (33,3)

Старше 71 3 (10,0) 3 (10,0) 6 (20,0)

ИТОГО 16 (53,3) 14 (46,6) 30 (100)

Произведено 32 чрескожных чреспеченочных холангиостомии (ЧЧХС), 13 - наружно-внутренних дренирований и 3 - эндопротезирования У подавляющего числа пациентов блок желчевыводящих путей был на уровне нижней трети холедоха У 19 пациентов выявлен рак головки поджелудочной железы, у 2 - рак фатерова соска, у 2 - рак желчного пузыря

В 7 наблюдениях желтуха была вызвана обструкцией желчных протоков метастазами злокачественных новообразований других локализаций в 3-х - рака желудка, в 4-х - рака толстой кишки (табл 2)

Распределение больных основной группы по уровню и причине блока желчевыводящих путей, абс. ч (%)

Локализация опухоли Уровень блока Всего

дистальный проксимальный

Рак головки поджелудочной железы 15 (50,0) 4 (13,3) 19 (63,3)

Рак фатерова соска 2 (6,6) - 2 (6,6)

Рак желчного пузыря - 2 (6,6) 2 (6,6)

Метастазы в печень 5 (16,6) - -

- рака желудка 1 (3,3) 2 (6,6) 3 (10,0)

- рака толстой кишки - 4 (13,3) 4 (13,3)

ВСЕГО 18(60) 12 (40,0) 30 (100,0)

Длительность желтушного периода до момента выполнения чрескожных декомпрессивных вмешательств у пациентов основной группы составляла от 15 до 89 суток (в среднем 32 суток)

Распределение больных в зависимости от длительности желтухи представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных основной группы по длительности желтухи

Длительность желтухи (сутки) абс ч %

До 20 15 3,3

21-30 9 20

31-45 4 23,3

46-60 - 33,3

61-90 2 П 20

ИТОГО 30 100

Сопутствующая патология имелась у 27 (90%) пациентов (табл 4) Ише-мическая болезнь сердца выявлена у 8 (26,6%) пациентов Гипертоническая болезнь обнаружена у 7 (23,3%) больных Сахарный диабет имелся у 3 (10%) пациентов У 5 (16,6%) пациентов выявлены заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких)

Сопутствующие заболевания у больных основной группы

Характер сопутствующих заболеваний абс ч %

Заболевания сердечно-сосудистой системы 17 56,6%

Атеросклероз сосудов 2 6,6%

ИБС 8 26,6%

Г ипертоническая болезнь 7 23,3%

Заболевания дыхательной системы 5 16,6%

хронический бронхит 2 6,6%

пневмосклероз 1 3,3%

эмфизема легких 2 6,6%

Сахарный диабет 3 10%

Хронический гепатит 2 6,6%

ИТОГО 27 90%

Контрольную группу составили 32 больных с механической желтухой опухолевого генеза, оперированных по стандартным методикам с 2003 по 2005 год Возраст больных находился в диапазоне от 39 до 77 лет Соотношение мужчин и женщин составляло 1 1,2. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту было следующим (табл 5)

Таблица 5

Характеристика больных по полу и возрасту в контрольной группе

Возрастная группа Пол Всего

мужчины женщины

31-40 1 (3,13) 1 (3,13) 2 (6,25)

41-50 1 (3,13) 2 (6,25) 3 (9,37)

51-60 6(18,75) 3 (9,37) 9 (28,12)

61-70 5 (15,63) 9(28,12) 14 (43,75)

Старше 71 1 (3.13) 3 (9,37) 4(12,5)

ИТОГО 14 (43,75) 18 (56,25) 32 (100)

Рак головки поджелудочной железы был выявлен у 20 пациентов, рак большого дуоденального сосочка - у 1, рак двенадцатиперстной кишки - у 1 пациента, рак желудка с метастазами в ворота печени - у 5, рак толстой кишки с поражением гепатодуоденальной связки и ворот печени ~ у 2 больных, рак желчного пузыря выявлен у 2 пациентов, первичный рак печени - у 1 больного. Распределение больных контрольной группы по уровню и причине блока желче-выводящих путей представлены в таблице 6.

Распределение больных контрольной группы по уровпю и причине блока желчевыводяших путей

Локализация опухоли Уровень блока Всего

Дистальный Проксимальный

Рак головки поджелудочной железы 17(53,12) 3 (9,37) 20 (62,5)

Рак фатерова соска 1 (3,13) - 1(3,13)

Рак желчного пузыря - 2 (6,25) 2 (6,25)

Рак двенадцатиперстной кишки 1 (3,13) - 1 (3,13)

Первичный рак печени - 1 (3,13) 1 (3,13)

Метастазы в печень

- рака желудка 2(6,25) 3 (9,37) 5(15,63)

- рака толстой кишки - 2 (6,25) 2 (6,25)

ВСЕГО 21 (65,63) 11 (34,38) 32 (100,0)

Длительность желтухи к моменту выполнения чрескожного чреспеченоч-ного дренирования желчных протоков у пациентов контрольной группы составляла от 23 до 68 суток Распределение больных контрольной группы в зависимости от длительности желтухи представлено в таблице 7

Таблица 7

Распределение больных контрольной группы по длительности желтухи

Длительность желтухи (сутки) Кол-во больных %

До 20 11 34,3

21-30 12 37,5

31-45 5 15,6

46-60 2 6,25

61-90 2 6,25

ИТОГО 32 100

Сопутствующая патология имелась у 25 (78,1%) пациентов контрольной группы (табл 8) Ишемическая болезнь сердца выявлена у 9 (28,1%) пациентов Гипертоническая болезнь обнаружена у 7 (21,8%) больных Сахарный диабет имелся у 4 (12,5%) пациентов У 4 (12,5%) пациентов выявлены заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктатиче-ская болезнь)

Сопутствующие заболевания у больных контрольной группы

Характер сопутствующих заболеваний Абс ч %

Заболевания сердечно-сосудистой системы 16 50%

ИБС 9 28,1%

Гипертоническая болезнь 7 21,8%

Заболевания дыхательной системы 4 12,5%

хронический бронхит 1 3,1%

пневмосклероз 1 3,1%

бронхоэктатическая болезнь 2 6,2%

Сахарный диабет 4 12,5%

Хронический гепатит 1 3,1%

ИТОГО 27 78,1%

Для характеристики степени тяжести печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой использовали критерий СЫсМЧ^И В таблице 9 представлено распределение больных исследуемых групп в соответствии с данным критерием

Таблица 9

Распределение пациентов основной и контрольной групп по тяжести печеночной недостаточности (по критерию С1нШ-Р1^11)

Печеночная недостаточность по ОиМ-РиЬ Группа больных Всего

Основная Контрольная

А (компенсированная) 9 (30,0) 8 (25,0) 16 (25,8)

В (субкомпенсированная) 14 (46,6) 18(56,25) 32(51,6)

С (декомпенсированная) 7 (23,3) 6 (18,75) 14 (22,6)

ВСЕГО 30(100,0) 32(100,0) 62(100,0)

На основании представленной таблицы наибольшее количество больных были с субкомпенсированной печеночной недостаточностью (класс В) - 32 больных

В предоперационном периоде всем больным проводили общепринятые клинические методы обследования (сбор анамнеза и жалоб, изучение объективного статуса) и лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин и его фракции, щелочная фосфорида, альбумин, креатинит, АсАТ, АлАТ, бактериологическое и цитологическое исследование желчи)

Пациентам проводилось многокомпонентное аппаратно-инструментальное обследование ультразвуковое сканирование органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, спиральную компьютерную томографию, флюорографию, электрокардиографию

Ульутразвуковое исследование брюшной полости позволяло определить состояние вне-, внутрипеченочных желчных путей, наличие очаговых и полостных образований в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах экспертного класса (рабочие станции «Philips»), работающих в режиме реального масштаба времени, с секторными датчиками, также применялся аппарат среднего уровня «Aloka — 630»

Эндоскопические исследования выполнялись фиброэндоскопами IFB4 -фирмы «Olympus» (Япония)

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполняли на аппарате «Philips» BV Pulsera с С-образной дугой и цифровой системой обработки изображения Ультразвуковое наведение осуществлялось с помощью УЗ аппарата «Aloka - SSD 630» Для хорошей визуализации органов гепатодуоде-нальной зоны мы применяли конвексный датчик 3,5 Мгц, обладающий глубокой проникающей способностью Для проведения чрескожных вмешательств применялся линейный пункционный датчик

За 20-30 минут до процедуры всем больным выполняли премединацию, которая включала в себя 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола

Применяли ионные йодсодержание рентгеноконтрастные препараты (76% раствор верографина, 60 и 76% растворы урографина)

Результаты исследования

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства были выполнены в сроки от 1 до 4 суток после поступления больного в стационар Всем пациентам проводилась интенсивная подготовка к эндобилиарным вмешательствам, выполнялась коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики под контролем показателей внутренней среды орга-

низма, с учетом сопутствующих заболеваний

Для оценки печеночной недостаточности пациенты механической желтухой опухолевой этиологии основной и контрольной групп (п=62), которым были выполнены чрескожные чреспеченочные желчеотводящие вмешательства, были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности синдрома механической желтухи и тяжести функциональных нарушений печени (табл 10) Первую группу составили пациенты в компенсированной стадии печеночной недостаточности, вторую пациенты в субкомпенсированной стадии печеночной недостаточности и третья группа - больные с декомпенсированной печеночной недостаточностью

Таблица 10

Выраженность синдрома механической желтухи по степени печеночной недостаточности (ПН)

Показатель Компенсированная ПН Субкомпенсированная ПН Декомпенсированная ПН

Содержание общего билирубина, мкмоль/л 112,5±15,4 360,8±22,4 480,4±36,2

Общее содержание белка в сыворотке крови, г/л 72,4±2,05 60,8±1,88 53,8±2,12

Уровень креапшкиа в сыворотке крови был в пределах нормы, мкмоль/л 68,4±2,2 88,2±3,6 И5,7±5,3

Концентрация мочевины, мкмоль/л 5,6±0,8 8,2±0,66 8,96±0,78

АЛТ, ммоль/л 0,78±0,065 1,06±0,18 1,25±0,12

ACT, ммоль/л 0,64±0,071 0,97±0,09 1,12±0,16

Щелочная фосфатаза, Е/л 56,2± 1,25 63,3±3,4 116,7±12,45

Пациенты с компенсированной печеночной недостаточностью - длительность желтухи менее 3 недель, уровень билирубина сыворотки крови до 250 мкмоль/л, основные печеночные функции незначительно изменены - белковые фракции, остаточный азот, мочевина крови имеют нормальные величины, функция почек сохранена, признаков желчной интоксикации нет, нарушений нервной системы нет Пациенты в этой стадии печеночной недостаточности благоприятно переносили чрескожные желчеотводящие операции, быстро отмечали клиническое улучшение состояния Восстановление всех биохимических показателей крови происходило в течение 20 суток с момента дренирования

Пациенты с субкомпенсированной печеночной недостаточностью - длительность желтухи от 3 до 8 недель, уровень билирубина сыворотки крови от 250 до 400 мкмоль/л, гипопротеинемия, изменение липидного обмена, повышены показатели активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы

Отмечалось ухудшение клинического состояния пациентов и биохимических показателей крови в течение первой недели после дренирования, что, по-видимому, связано с усилением печеночной недостаточности в связи с фактором декомпрессии гепатоцитов Пациенты в этой стадии печеночной недостаточности относительно благоприятно переносили чрескожные желчеотводящие операции, однако клиническое улучшение состояния происходило медленнее Восстановление всех биохимических показателей крови происходило в течение 40 суток с момента дренирования

Пациенты с декомпенсированной печеночной недостаточностью. Длительность желтухи более 8 недель, резкая интоксикация, симптомы гепатоце-ребральной недостаточности - эйфория, спутанность сознания, рвота, «печеночный запах» изо рта, уменьшение суточного диуреза, уровень общего билирубина снижается из-за нарушения его образования (но повышается его связанная фракция), активность аминотрансфераз была значительно повышена, выраженная диспротеинемия, электролитные расстройства, кровотечения Значительные изменения щелочной фосфатазы Наиболее тяжелая группа пациентов, потребовавшая незамедлительных действий направленных на коррекцию внутренней среды, декомпрессию билиарного тракта Тяжесть состояния была обусловлена не только механической желтухой и печеночной недостаточностью, но и степенью распространенности основного заболевания, а также сопутствующей патологией Динамика содержания билирубина в сыворотке крови пациентов с печеночной недостаточностью в стадии декомпенсации после выполнения чрескож-ного чреспеченочного дренирования билиарного тракта неблагоприятна и цифры билирубина не достигали нормальных значений раньше 80 суток с момента декомпрессии Отмечалось выражененное нарушение функций печени в первые 7-14 суток после дренирования

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков может сопровождаться рядом тяжелых осложнений и наиболее серьезным осложнением является дислокация дренажа Учитывая большой процент осложнений, возникающих вследствие дислокаций холангиостомических дренажей, в основной группе пациентов нами была предложена и применялась методика дренирования желчных протоков с использованием фиксирующего устройства, с целью предотвращения смещения дренажа (рис 1)

нением фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа, (а - пункция сегментарного протока, б - проведение проводника, в - установка катетера, г - фиксирующее устройство, имеющее две нити, одну нтъ, фиксированную к центру цилиндра, другую - к периферическому концу цилиндра, д - фиксирующее устройство в просвет желчных путей через торцевое отверстие дренажного катетера пункционной иглой, е - удаление фиксирующего устройства из желчного протока)

Способ осуществлялся следующим образом. Производили ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта брюшной полости. Определяли оптимальную траекторию пункции желчного протока, проходящую через кожу в области 7-8-9 межреберья (уровень межреберья - в зависимости от индивидуальных анатомо-топографических особенностей печени, толстой кишки, правого плеврального синуса). Под контролем ультразвука иглой 18 в длиной 30 см выполняли пункцию расширенного сегментарного протока правой доли печени (рис. 1а). Получали желчь из протока. Выполняли контрастирование желчных протоков, оценивали уровень блока и внутренний диаметр желевыводящих путей. Через иглу 18 в в просвет желчных путей вводили ангиографический проводник 0.035" (рис. 16). По игле и проводнику с помощью жесткой канюли 16 в выполняли установку полиэтиленового прямого катетера диаметром 12 Р (рис. 1 в). По возможности катетер устанавливали как можно дистальнее, ближе к зоне обструкции желчного дерева. Иглу и проводник удаляли из дренажа. Оценивали внутренний диаметр желчного протока в наиболее дистальной его части.

В желчные протоки, через холангиостомический дренаж устанавливали якорное устройство (рис. 2), представляющее собой цилиндр, состоящий из стальной центральной части и мягких периферических частей.

Рис. 2. Якорное устройство фиксации холангиостомического дренажа в желчном протоке

Диаметр цилиндра - 3 мм, длина определялась в зависимости от диаметра желчного протока в зоне дистального конца дренажа (рис. 1г). Якорное устрой-

ство имело две нити: одна нить фиксировалась к центру цилиндра, вторая - к одному из периферических концов цилиндра. Через центральное отверстие дренажа якорное устройство проталкивалось в желчный проток с помощью пунк-ционной иглы, при этом нити от якорного устройства оставались снаружи, фиксировались к дренажу.

Выполнив рентгеновское исследование (рис. 3) и убедившись, что якорь полностью находится в протоке, осуществляли подтягивание нити, фиксированной к центральной части якоря.

Рис. 3. Холангиограмма больного К. Стрелкой отмечено фиксирующее устройство, вплотную прилежащее к опухолевому блоку

Якорь устанавливался перпендикулярно длиннику дренажа и желчного протока. Выполнялась фиксация обоих нитей снаружи дренажа. Это обеспечивало надежную фиксацию дренажа в протоке и исключало возможность миграции дренажа.

Мы изучили осложнения отдельно у 2-х групп больных до и после применения разработанной нами методики дренирования. Так, в контрольной группе больных (п=32), оперированных без применения фиксации дренажа осложнения развились у 13 (40,6%) пациентов, причем наиболее частым осложнением была дислокация дренажау 7 (21,8%) пациентов (табл. 11).

Характер осложнений после чрескожных вмешательств у пациентов контрольной группы, абс ч. (%)

Сочетанные Изолированные

вид осложнения кол-во б-ных вид осложнений кол-во б-ных

Дислокация, желчеистечение, перитонит 3 (9,37) Гемобилия 2 (6,25)

Дислокация, желчеистечение, 2 (6,25) Холангит 1 (3,125)

Дислокация, желчеистечение, перитонит, гемобилия 1 (3,125) Дислокация 1(3,125)

Закупорка дренажа 2 (6,25)

Кровотечение в брюшную полость 1 (3,125)

ИТОГО сочетанных осложнений 6(18,75) ИТОГО изолированных осложнений 7 (21,87)

В контрольной группе пациентов у 4 (12,5%) пациентов с дислокацией транспеченочного дренажа выполнена установка холангиостомы по свищевому ходу Трем пациентам (9,375%) установить дренаж по свищевому ходу не представилось возможным В связи с этим 1-му пациенту выполнена повторная чрес-кожная чреспеченочная холангиостомия, чрескожное дренирование затеков желчи под ультразвуковым контролем У 2-х пациентов в связи с отсутствием дила-тации желчных протоков выполнить чрескожную холангиостомию не удалось

Под термином дислокация дренажа мы подразумевали выпадение или смещение дренажа из желчных протоков При этом смещение катетера является пусковым моментом и влекло за собой ряд других более тяжелых осложнений

Таким образом, в контрольной группе пациентов, из всех возникших осложнений, дислокация холангиостомического дренажа явилась наиболее грозным и частым осложнением и составила более половины от всего количества осложнений (53,8%), возникших у пациентов контрольной группы

В некоторой степени развитие последующих осложнений зависело от срока, прошедшего с момента дренирования Распределение осложнений по срокам чрескожных вмешательств отражено в таблице 12

Исходя из данных таблиц 11 и 12 можно сделать вывод, что дислокация дренажа с тяжелыми последствиями возникла в течение первых 10 суток с момента дренирования

Распределение осложнений чрескожных вмешательств по срокам с момента дренирования у пациентов контрольной группы, абс ч. (%)

Осложнения Во время вмешательства Ближайший п/о период (1 суг) Ранний п/о период (2-7 суг) Восстановительный период (8-21 суг) Поздний период (22 суг)

Дислокация, желчеи-стечение, перитонит, гемобилия - - 1 (3,125) - -

Дислокация, желчеи-стечение, перитонит - 1 (3,125) - - -

Дислокация, желчеите-чение - - 1 (3,125) - -

Гемобилия 1 (ЗД25) - 1 (3,125) - -

Холангиг - - - 1 (3,125) -

Дислокация - - - - 1 (3,125)

Закупорка дренажа - - - 1 (3,125) 1 (3,125)

Кровотечение в брюшную полость - 1 (3,125) - - -

Итого 1 (3,125) 2 (6,25) 3 (9,37) 2 (6,25) 2 (6,25)

В основной группе пациентов в связи с отсутствием дислокаций не наблюдались сочетанные осложнения, пусковым моментом в которых служило смещение холангиостомы Все осложнения у больных основной группы относились к легким, вследствие того, что они не приводили к ухудшению общего состояния пациентов и не требовали выполнения оперативных вмешательств, направленных на купирование осложнений (табл 13)

Таблица 13

Характер осложнений после чрескожных вмешательств у пациентов основной группы, абс ч (%)

Вид осложнений Количество больных

Холангит 2 (6,6)

Гемобилия 2 (6,6)

Кровотечение 1 (3,3)

Закупорка дренажа 2 (6,6)

Дислокация 0(0)

итого 7 (23,3)

Осложнения у пациентов основной группы по срокам с момента дренирования были распределены следующим образом (табл 14)

Распределение осложнений чрескожных вмешательств по срокам с момента дренирования у пациентов основной группы, абс ч. (%)

Осложнения Во время вмешательства Ближайший п/о период (1 сут) Ранний п/о период (2-7 суг) Восстановительный период (8-21 суг) Поздний период (22 суг)

Холангиг - 1 (3,33) 1 (333) - -

Гемобилия 1 (3,33) - - 1 (3,33) -

Кровотечение - 1 (3,33) - - -

Закупорка дренажа - - - 1 (3,33) 1 (3,33)

ИТОГО 1 (3,33) 2(6,66) 1 (333) 2 (6,66) 2 (6,66)

При возникновении подозрений на дислокацию дренажа пользовались

универсальным алгоритмом (рис 4)

Рис 4. Алгоритм ведения пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии при возникновении подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа

Данный алгоритм позволяет быстро купировать дислокации дренажа и последствия, следующие за осложнением, с минимальными потерями времени и минимальным ущербом для пациента

Таким образом, применение в основной группе пациентов метода катетеризации желчных протоков с фиксацией дистального конца дренажа, предложенного нами, позволило улучшить результаты лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии путем снижения количества осложнений вследствие отсутствия дислокаций холангиостомических дренажей, что резко снизило количество осложнений, связанных с этой проблемой при чрескожном дренировании желчных протоков

ВЫВОДЫ

1 Разработанный новый способ чрескожного холангиодренирования с применением фиксирующего устройства, позволяет эффективно выполнить декомпрессию желчных путей и предотвратить развитие осложнений, связанных со смещением и дислокацией транспеченочных дренажей по сравнению со стандартными методиками дренирования

2 Применение разработанного способа формирования чрескожной чрес-печеночной холангиостомии с использованием фиксирующего устройства привело к сокращению числа хирургических осложнений в основной группе по сравнению с контрольной от 40,6 до 23,3% (р<0,05)

3 Применение в основной группе пациентов метода катетеризации желчных протоков с фиксацией дистального конца дренажа позволило полностью избежать осложнений, связанных с дислокацией (желчного перитонита, желчеистечения, желчных затеков, кровотечения в брюшную полость) от 53,3% в контрольной группе до их полного отсутствия (0%) в основной группе, и не потребовало экстренных операций для купирования осложнений чрескожных вмешательств (р<0,05)

4 Предложенный алгоритм ведения пациентов в случае возникновения подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа облегчает выбор тактики

ведения больных после чрескожных эндобилиарных вмешательств в случае смещения холангиостомического дренажа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с механической желтухой опухолевой этиологии целесообразно проводить хирургическое лечение в два этапа Первым этапом необходимо ликвидировать билиарную гипертензию. Оптимальным методом декомпрессии является чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

2. При выборе места пункции и определении траектории пункции необходимо использовать ультразвуковое наведение

3 При пункции желчных протоков следует избегать мест впадения субсегментарных и сегментарных протоков, где расположены сопровождающие их ветви портальной вены, что снижает риск кровотечения

4 Необходимо выполнять пункцию наиболее дилатированного желчного протока, причем траектория пункции должна быть коаксиальна или под острым углом по отношению к желчному протоку

5. Рекомендуем фиксировать наружный желчный дренаж с помощью устройства якорного типа, обеспечивающего наиболее надежную защиту от дислокации транспеченочных дренажей

6 При холангиодренировании считаем необходимым устанавливать дис-тальную часть дренажа вплотную к зоне опухолевого блока

7 При формировании чрескожной чреспеченочной холангиостомии, наряду с использованием фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа, считаем нужным проводить струну за зону опухолевого блока и оставлять ее в таком положении в течение всего периода наружного дренирования Таким образом, выполняется «хроническое» бужирование опухолевой стриктуры, облегчающее дальнейшую реканализацию блока

8 При разобщении правой и левой доли печени рекомендуем первично выполнять декомпрессию большей по размеру доли В дальнейшем, при реше-

нии вопроса о декомпрессии другой доли необходимо учитывать клиническое течение пациента и результаты лабораторно-инструментальных исследований При значительном клиническом улучшении в состоянии пациента, нормализации внутренней среды организма считаем нецелесообразным дальнейшее дренирование

9 В лечении пациентов механической желтухи опухолевой этиологии рекомендуем использовать предложенную нами клинико-биохимическую классификацию синдрома механической желтухи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт чрескожных желчеотводящих вмешательств в лечении пациентов механической желтухой опухолевой этиологии // Материалы XI съезда онкологов Украины 2006 г С 140-141 (соавт Касаткин В Ф , Трифанов ВС)

2 Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии (анализ результатов хирургического лечения традиционным и чре-скожным методами декомпрессии) // Материалы ежегодной объединенной научно-практической конф кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО Ро-стГМУ Росздрава «Актуальные проблемы хирургии» Ростов нД, 2008 С 76-77 (соавт Касаткин В Ф, Харин Л В)

3 100 чрескожных эндобилиарных вмешательств под контролем ультразвука в лечении пациентов механической желтухой опухолевой этиологии // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» Тез материалов 3 съезда специалистов ультразвуковой диагностики ЮФО 2006 №6 С 120-121 (соавт Касаткин В Ф)

4 Хирургические аспекты чрескожного чрезпеченочного дренирования желчных путей при механической желтухе // Актуальные вопросы хирургии Сб научных работ, посвященных 90-летию проф П М Шорлуяна Ростов н/Д, 2005 С 88-90 (соавт Касаткин В Ф, Кит О И , Скуратова Е Г)

5 Феномен больших потерь желчи после дренирующих операций у больных с механической желтухой опухолевого генеза // Актуальные вопросы хи-

рургии Сб научн работ, посвященных 90-летаю проф П М Шорлуяна Ростов н/Д, 2005 С 84-88 (соавт Касаткин В Ф, Кит О И, Скуратова Е Г).

6 Способ катетеризации желчного протока // Патент на изобретение №2310400 Бюл № 32 от 20 И 07 г (соавт Касаткин В Ф)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 716 Тираж 100 экз Отпечатано а КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии является сложной и нерешенной проблемой современной онкологии. Среди причин развития механической желтухи 15-30% составляют неопухолевые заболевания, 30-70% составляют онкологические заболевания (Ившин В.Г. и соавт., 2003; Кукушкин А.В., 2005).

Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию жел-чевыводящих путей.

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%) (Борисов А.Е. и соавт., 2005).

Хирургическое лечение больных с МЖ производится в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную декомпрессию билиарной системы с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации механической желтухи, при плановой операции осуществляют радикальную операцию либо формируют обходной билиодигестивный анастомоз. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижение уровня общей летальности.

В последние годы наряду с традиционными - хирургическими - методами декомпрессии желчных путей появились малоинвазивные способы ликвидации механической желтухи, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные, которые выполняются под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем. Они позволяют решить вопрос о характере и причине желтухи, не прибегая к хирургической операции осуществить декомпрессию билиарно-го тракта, устранить желтуху и холангит (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Cozzi G. et al., 2006).

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, желчный перитонит, гемобилия и др. По многочисленным литературным данным осложнения чрескожного эндобилиарного дренирования встречаются в 5,4-74% (Борисов А.Е. и соавт., 2005; Hamlin J.A. et al., 2002; Tsuyuguchi Т. et al., 2008). Одним из наиболее серьезных осложнений является дислокация дренажа, которое встречается в 6,4-37% случаев (Кукушкин А.В., 2005; Yee А.С., Но Ch. S., 2001; Makuuchi М., et al., 2004).

Изменение положения дренажа является пусковым механизмом развития других более тяжелых осложнений. — кровотечения, желчеистечения и перитонита, перфорации» двенадцатиперстной кишки и желчных протоков, абсцессов брюшной полости, некрозов печени и поджелудочной железы, образования желчевенозных фистул, холангиоплеврального свища и желчного плеврита, пневмоторакса (Борисов А.Е., 2005; Yee А.С., Но Ch. S., 2001; Bhandari М., Toouli J., 2006).

Наибольшее количество случаев нарушения положения дренажа отмечается при наружном дренировании желчных путей, использовании катетеров* без фиксирующих устройств и неглубоком положении дренажа в протоках (Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., 2005).

Одним из возможных решений настоящей проблемы является разработка способа надежной фиксации дренажа, удовлетворяющего требованиям надежности и обеспечивающего возможность легкого удаления дренажа после проведения радикальной операции.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии путем оптимизации тактики хирургического лечения с использованием нового способа чрескожного чреспеченочного эндобилиарного дренирования.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить непосредственные результаты чрескожных чреспече-ночных эндобилиарных вмешательств у больных с синдромом механической желтухи опухолевой этиологии по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2003 по 2007 год.

2. Разработать способ чрескожного чреспеченочного дренирования позволяющий снизить частоту смещения транспеченочных дренажей.

3. Оценить эффективность использования разработанной методики.

4. Разработать алгоритм ведения пациентов с механической желтухой при возникновении подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа.

Научная новизна

1. Впервые создан и внедрен в клиническую практику способ чре-скожной чреспеченочной холангиостомии, позволяющий добиться надежной фиксации дренажа в желчном протоке и доказана его эффективность (патент РФ №2310400. Бюл. №32 от 20.11.07 г. «Способ катетеризации желчного протока»).

2. Впервые оптимизирована тактика хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой этиологии при возникновении осложнений чрескожного дренирования.

3. Изучены изменения биохимических показателей крови у пациентов механической желтухой опухолевой этиологии после выполнения чрескожных желчеотводящих вмешательств.

Практическая значимость

1. В хирургическую практику внедрен метод, позволяющий уменьшить число осложнений после транспеченочного дренирования благодаря использованию фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа.

2. Показана эффективность использования чрескожных эндобили-арных вмешательств в хирургическом лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии.

3. Полученные данные могут быть использованы как рекомендации для чрескожного чреспеченочного эндобилиарного дренирования у больных механической желтухой опухолевой этиологии в хирургических и онкологических лечебных учреждениях для снижения риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков внедрен в клиническую практику торакоабдоминально-го отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону и Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии должна определяться с учетом степени тяжести печеночной недостаточности и уровня блока желчевыводящих путей.

2. Разработанный метод чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков позволяет достоверно уменьшить количество осложнений чрескожного холангиодренирования, связанных с дислокацией холан-гиостомических дренажей.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмед-технологий» (РНИОИ) 13 марта 2008 года. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: III съезде специалистов ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006), ежегодной объединенной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» РостГМУ Росздрава (Ростов-на-Дону, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый способ чрескожного холангиодренирова-ния с применением фиксирующего устройства, позволяет эффективно выполнить декомпрессию желчных путей и предотвратить развитие осложнений, связанных со смещением и дислокацией транспеченочных дренажей по сравнению со стандартными методиками дренирования.

2. Применение разработанного способа формирования чрескожной чреспеченочной холангиостомии с использованием фиксирующего устройства привело к сокращению числа хирургических осложнений в основной группе по сравнению с контрольной от 40,6 до 23,3% (р<0,05).

3. Применение в основной группе пациентов метода катетеризации желчных протоков с фиксацией дистального конца дренажа позволило полностью избежать осложнений, связанных с дислокацией (желчного перитонита, желчеистечения, желчных затеков, кровотечения в брюшную полость) от 53,3% в контрольной группе до их полного отсутствия (0%) в основной группе, и не потребовало экстренных операций для купирования осложнений чрескожных вмешательств (р<0,05).

4. Предложенный алгоритм ведения пациентов в случае возникновения подозрений на дислокацию транспеченочного дренажа облегчает выбор тактики ведения больных после чрескожных эндобилиарных вмешательств в случае смещения холангиостомического дренажа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с механической желтухой опухолевой этиологии целесообразно проводить хирургическое лечение в два этапа. Первым этапом необходимо ликвидировать билиарную гипертензию. Оптимальным методом декомпрессии является чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

2. При выборе места пункции и определении траектории пункции необходимо использовать ультразвуковое наведение.

3. При пункции желчных протоков следует избегать мест впадения субсегментарных и сегментарных протоков, где расположены сопровождающие их ветви портальной вены, что снижает риск кровотечения.

4. Необходимо выполнять пункцию наиболее дилатированного желчного протока, причем траектория пункции должна быть коаксиальна или под острым углом по отношению к желчному протоку.

5. Рекомендуем фиксировать наружный желчный дренаж с помощью устройства якорного типа, обеспечивающего наиболее надежную защиту от дислокации транспеченочных дренажей.

6. При холангиодренировании считаем необходимым устанавливать дистальную часть дренажа вплотную к зоне опухолевого блока.

7. При формировании чрескожной чреспеченочной холангиостомии, наряду с использованием фиксирующего устройства на дистальном конце дренажа, считаем нужным проводить струну за зону опухолевого блока и оставлять ее в таком положении в течение всего периода наружного дренирования. Таким образом, выполняется «хроническое» бужирование опухолевой стриктуры, облегчающее дальнейшую реканализацию блока.

8. При разобщении правой и левой доли печени рекомендуем первично выполнять декомпрессию большей по размеру доли. В дальнейшем, при решении вопроса о декомпрессии другой доли необходимо учитывать клиническое течение пациента и результаты лабораторно-инструменталь-ных исследований. При значительном клиническом улучшении в состоянии пациента, нормализации внутренней среды организма считаем нецелесообразным дальнейшее дренирование.

9. В лечении пациентов механической желтухи опухолевой этиологии рекомендуем использовать предложенную нами клинико-биохими-ческую классификацию синдрома механической желтухи.