Оптимизация хирургического лечения механической желтухи опухолевой и неопухолевой этиологии

Раимкулов, Алибек Эрмухамбетович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения механической желтухи опухолевой и неопухолевой этиологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Раимкулов, Алибек Эрмухамбетович Бишкек 2006 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения механической желтухи опухолевой и неопухолевой этиологии

На правах рукописи

РАИМКУЛОВ Алибек Эрмухамбетович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОЙ И НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Бебезов Х.С.

- доктор медицинских наук, профессор Осмонов Т.А.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Анкудинова С.А.

- доктор медицинских наук, профессор Байзаков У.Б.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится « ¿Г часов на

заседании диссертационного совета Д 730.001.03 в Кыргызско-Российском Славянском Университете (720000, г.Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета, по адресу 720000, г.Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «

.» ^кМ Г/иЛ 200^ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, 9>

доктор медицинских наук, л ¿^у?^

профессор: Ахунбаева Н.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение больных с механической желтухой (МЖ) является сложной и актуальной проблемой современной гепатологии. Среди причин развития МЖ 15-30% составляют онкологические заболевания, 30-70% составляют неопухолевые заболевания, в том числе и ятрогенного генеза вследствие хирургических вмешательств на желчных путях (Гальперин Э.И. и др., 1998; Ившин В.Г. и др., 2000; Гришин И.Н., 2002; Lindell G. et al., 2000; Нага H. et al., 2001).

Нарушения функционального состояния печени, печеночная недостаточность (ПН), а также тяжесть основного заболевания у больных с МЖ в значительной степени определяют неудовлетворительные результаты прямых хирургических вмешательств у данной категории больных. Продолжает оставаться высоким уровень послеоперационных осложнений - 50-80%, а послеоперационная летальность достигает - 30-60%. При этом сохраняются длительные сроки лечения и нетрудоспособности, ухудшается качество жизни пациентов, которые нередко становятся инвалидами (Савельев B.C. и др., 1995; Майстренко Н.А. и др., 1999; Мамакеев К.М., 2000; Murai R. et al., 1991; Parks R.W. et al., 1997).

Улучшение результатов хирургического лечения больных с МЖ было достигнуто с внедрением в клиническую практику чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭБВ), которые характеризуются малоинвазивностью и высокой эффективностью. ЧЧЭБВ могут применяться как с целью предварительной билиарной декомпрессии, так и в качестве самостоятельных методов лечения МЖ (Долгушин Б.И. и др., 1991; Капранов С.А., 1993; Каримов Ш.И. и др., 1994; Гаврилин А.В., 1999; Ермеков Т.А., 2003; Trautwein К. et al., 1996).

Однако, несмотря на достигнутые успехи, на сегодняшний день не достаточно точно определена тактика хирургического лечения в зависимости от степени тяжести ПН и этиологии билиарного блока, в том числе с применением ЧЧЭБВ. Также требуют дальнейшей разработки вопросы повышения эффективности ЧЧЭБВ у больных с МЖ опухолевой и неопухолевой этиологии.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии путем оптимизации тактики хирургического лечения с использованием метода чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты применения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

2. Усовершенствовать тактико-технические аспекты применения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургическом лечении больных с механической желтухой.

3. Изучить возможность применения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств как самостоятельного метода лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

4. Сравнить результаты одноэтапной и двухэтапной тактики хирургического лечения с применением предварительной билиарной декомпрессии методом чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой.

Научная новизна.

Разработан способ нахождения гепатикохоледоха в рубцово-измененных тканях подпеченочного пространства при повторных операциях на желчных протоках у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

Оптимизирована тактика хирургического лечения больных с механической желтухой в зависимости от степени печеночной недостаточности и причины механической желтухи путем использования метода чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в качестве самостоятельных методов лечения, а также как методов предварительной билиарной декомпрессии.

Практическая значимость работы.

Разработаны фиксирующее устройство и методика фиксации дренирующего катетера для профилактики травматизации кожного покрова при замене дренажа.

Предложен способ активного дренирования билиарной системы с

использованием двух чрескожных чреспеченочных катетеров у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом.

В клиническую практику внедрен метод чрескожной чреспеченочной баллонной дилатации (ЧЧБД) и каркасного дренирования при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков.

Показана эффективность использования чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургическом лечении больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Тактика хирургического лечения больных с механической желтухой должна определяться с учетом степени тяжести печеночной недостаточности и этиологии билиарного блока.

Использование чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в качестве самостоятельных и вспомогательных методов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

Реализация полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции КРСУ «Единое образовательное пространство XXI века» (Бишкек, 2003), Международной практической конференции «Проблемы выявления, профилактики, лечения и реабилитации больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями способами эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2003), IX Итоговой конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины» (Бишкек, 2003), Международном конгрессе «Современные достижения

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Алматы, 2004), XI Международной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2005), объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры хирургических болезней №1 КГМА и сотрудников клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики (Бишкек, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 учебно-методическое пособие. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 191 источник: 107 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 84 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения 120 больных с синдромом МЖ, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики за период с 1995 по 2005 гг. Из 120 больных мужчин было 54 (45,0%), женщин - 66 (55,0%). Возраст больных был в пределах от 24 до 82 лет, средний возраст больных составил 57,9±14,7 лет. Больных старше 60 лет было 55 (45,8%).

Основную группу составили 69 (57,5%) больных, которым были произведены ЧЧЭБВ. Контрольную группу составил 51 (42,5%) больной, которым ЧЧЭБВ не производились. Все больные основной и контрольной группы были разделены на подгруппы в зависимости от этиологии МЖ. В основной группе 1 подгруппу составили 22 (31,9%)

больных с МЖ неопухолевой этиологии и 2 подгруппу составили 47 (68,1%) больных с МЖ опухолевой этиологии. В контрольной группе 1 подгруппу составили 27 (52,9%) больных с МЖ неопухолевой этиологии и 2 подгруппу составили 24 (47,1%) больных с МЖ опухолевой этиологии.

С целью оценки морфо-функциональных изменений печени, вызванных МЖ, а также с целью оценки эффективности проводимого лечения, при поступлении и в динамике всем больным основной и контрольной группы проводились следующие лабораторные и инструментальные методы исследования по общепринятой методике: общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.); исследование биохимического состава крови: белок и белковые фракции (альбумины и глобулины), общий, прямой и непрямой билирубин, ферменты (аланинаминотрансфераза (AJIT), аспартатаминотрансфераза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ)), сулемовая и тимоловая пробы, общий холестерин, креатинин, мочевина и остаточный азот крови, а также протромбиновый индекс (ПТИ); исследование наличия уробилина в моче; ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ). Эзофагогастродуоденоскопия выполнена у 42 (60,9%) больных основной группы и у 38 (74,5%) больных контрольной группы; компьютерная и магнитнорезонансная томография - у 20 (29,0%) больных основной группы и 4 (7,8%) больных контрольной группы. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и холангиоманометрия выполнены у всех 69 (100,0%) больных основной группы.

ЧЧЭБВ производились в рентгеноперационной клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики на ангиографической установке «Siemens-Angioscop D» (Германия) по методике, описанной Савельевым B.C. и др. (1989).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере пакетом прикладных программ MS Excel ХР, с вычислением средних величин (М), среднестатистической ошибки (ш), коэффициента Стьюдента (t), критерия достоверности (р).

Результаты исследований.

При обследовании у больных с МЖ отмечались значительные изменения биохимического профиля крови по сравнению с нормой, свидетельствующие о достаточно выраженных нарушениях функционального состояния печени. Практически у всех больных отмечалась значительная гипербилирубииемия, в основной и контрольной группе соответственно: общий билирубин - 22,5-550,2 мкмоль/л (в среднем 248,4±27,6 мкмоль/л) и 29,8-467,5 мкмоль/л (в среднем 183,2±25,4 мкмоль/л); прямой билирубин - 13,5-401,3 мкмоль/л (в среднем 185,8±22,4 мкмоль/л) и 4,0-338,5 мкмоль/л (в среднем 126,8±17,3 мкмоль/л); непрямой билирубин - 22,5-234,5 мкмоль/л (в среднем 79,8±16,8 мкмоль/л) и 29,8-311,0 мкмоль/л (в среднем 64,0±13,8 мкмоль/л).

Повышение активности трансаминаз указывало на процессы глубокого цитолиза гепатоцитов, соответственно в основной и контрольной группе: AJIT - 0,16-1,6 мкмоль/л (в среднем 0,8±0,1 мкмоль/л) и 0,08-1,5 мкмоль/л (в среднем 0,8±0,1 мкмоль/л); ACT -0,12-1,3 мкмоль/л (в среднем 0,6±0,1 мкмоль/л) и 0,16-1,0 мкмоль/л (в среднем 0,5±0,1 мкмоль/л). О наличии холестаза свидетельствовали показатели активности ЩФ, в основной и контрольной группе соответственно: 84,2-485,3 е/л (в среднем 320,7±11,8 е/л) и 90,0-471,0 е/л (в среднем 316,3±8,9 е/л). О нарушениях в свертывающей системе крови свидетельствовали показатели ПТИ - 30,9-100,0% (в среднем 73,0±10,2%) в основной группе и 40,1-100,0% (в среднем 76,4±9,8%) в контрольной группе.

По результатам клинико-лабораторного обследования все больные были разделены по степени тяжести ПН по классификации, предложенной Астапенко В.Г. и др. (1985) (табл. 1).

Из 49 больных 1 подгруппы основной и контрольной групп неопухолевой этиологией МЖ были: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз - у 11 (22,5%) больных, холедохолитиаз после холецистэктомии - у 3 (6,1%), рубцовый стеноз холедоха - у 11 (22,5%), травматическая стриктура холедоха - у 7 (14,2%), стеноз дистального отдела холедоха - у 6 (12,2%), стеноз билиодигестивного анастомоза - у 5 (10,2%), стенозирующий папиллит - у 2 (4,1%), перихоледохеальный лимфаденит - у 4 (8,2%). Из 71 больного 2

подгруппы основной и контрольной групп опухолевой этиологией МЖ были: рак внепеченочных желчных протоков - у 20 (28,2%) больных, рак желчного пузыря - у 6 (8,5%), рак головки поджелудочной железы - у 37 (52,1%), рак большого дуоденального сосочка - у 5 (7,0%), рак желудка с прорастанием в ворота печени - у 2 (2,8%), метастазы опухоли в ворота печени - у 1 (1,4%).

Таблица 1

Распределение исследуемых больных в подгруппах основной и

контрольной групп по степени тяжести ПН, количество (%)

Степень ПН Основная группа (п=69) Контрольная группа (п=51) Всего (п=120)

1-я подгруппа (п=22) 2-я подгруппа (п=47) 1-я подгруппа (п=27) 2-я подгруппа (п=24)

Легкая 5 (22,7) 10(21,2) 9 (33,3) 6 (25,0) 30 (25,0)

Средняя 12 (54,6) 15(32,0) 10(37,1) 12 (50,0) 49 (40,8)

Тяжелая 5 (22,7) 22 (46,8) 8 (29,6) 6 (25,0) 41 (34,2)

ЧЧХГ произведена у всех 69 (100,0%) больных основной группы до лечения и в динамике. При ЧЧХГ выполняли холангиоманометрию. При ЧЧХГ отмечалось расширение желчных протоков проксимальнее уровня билиарного блока у 65 (94,2%) больных - от 1,0 см до 4,0 см (в среднем 2,5±0,5 см) и в большинстве случаев напрямую зависело от уровня и степени билиарного блока, а также длительности МЖ. У 4 (5,8%) больных с МЖ неопухолевой этиологии расширения желчных протоков не отмечалось, у всех этих больных диагностирована частичная обтурация на уровне дистального отдела холедоха.

По данным ЧЧХГ из 22 больных 1 подгруппы в 11 (50,0%) случаях был диагностирован полный билиарный блок, в 11 (50,0%) -неполный. Из 47 больных 2 подгруппы в 30 (63,8%) случаях был диагностирован полный билиарный блок, в 17 (36,2%) - неполный. При неполных рубцовых стриктурах холедоха протяженность стриктуры была от 1 до 5 см, в среднем 2,5 см. Локализация блока была следующей: долевые внутрипеченочные протоки - 2 (2,9%)

случая, область бифуркации желчных протоков - 16 (23,2%), проксимальный отдел гепатикохоледоха - 2 (2,9%), стволовая часть до впадения пузырного протока - 8 (11,6%), стволовая часть после впадения пузырного протока - 5 (7,2%), дистальный отдел холедоха -28 (40,6%), уровень фатерового соска - 3 (4,4%), стеноз билиодигестивного анастомоза - 5 (7,2%). При холангиоманометрии у больных с МЖ отмечалась выраженная гипертензия в билиарной системе - при пункции желчных протоков внутрипротоковое давление было 150-450 мм. вод. ст., в среднем 300±10,0 мм. вод. ст.

Из 69 больных основной группы у 65 (94,2%) больных были выполнены лечебные ЧЧЭБВ. У всех 65 (100,0%) больных после ЧЧХГ была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным дренированием. У 11 (16,9%) больных на 2-3 сутки после ЧЧХС наружное дренирование перевели в наружно-внутреннее дренирование. Из них у 8 (72,7%) больных в последующем, после улучшения общего состояния и нормализации основных биохимических показателей крови, наружно-внутреннее дренирование перевели во внутреннее дренирование.

После первоначальной установки транспеченочного дренажа у 8 (12,3%) больных были отмечены осложнения ЧЧХС. Из них в 6 (75,0%) случаях была слабя фиксация катетера в паренхиме печени и его дислокация, что в 1 (12,5%) случае явилось причиной развития крове- и желчеистечения мимо дренажной трубки, в 2 (25,0%) случаях было выпадение катетера. Поэтому в этих случаях мы произвели повторную ЧЧХС с удалением первичного дренажного катетера и установкой катетера большего наружного диаметра (до 5 мм).

Нами разработана методика фиксации дренирующего катетера с применением фиксирующего устройства по принципу цангового зажима, изготовленного из медицинской пластмассы. Фиксирующее устройство закрепляется на коже одним швом и позволяет достаточно легко производить замену и фиксацию дренажа без дополнительной травматизации кожи вокруг дренажа. Данный метод фиксации дренажа успешно применен нами у 15 (23,1%) из 65 больных. Это позволило, при необходимости, производить замену сменного транспеченочного дренажа, перевести наружное дренирование в наружно-внутреннее, установить баллонный катетер или каркасный

дренаж, без излишней травматизации кожного покрова, а также надежно фиксировать установленный дренаж к коже. При этом ни в одном случае не было отмечено инфильтрации, воспалительной реакции кожи вокруг дренажа, больные не испытывали дополнительных болевых ощущений, которые возникают при повторных фиксациях дренажа традиционным методом. Во всех этих случаях дислокации, слабой фиксации и миграции дренажа не было отмечено, при этом фиксатор не вызывал сужения внутреннего диаметра дренажа, что также нередко бывает при традиционном методе фиксации.

Нами также был разработан способ лаважа желчного дерева у больных с МЖ, осложненной острым холангитом. Устанавливали два чрескожных чреспеченочных дренажа, один из которых дренировал область непосредственно над обструкцией, а второй дренаж устанавливали в одном из сегментарных желчных протоков, т.е. применяли двойное дренирование билиарной системы. Поочередно меняя направление тока антисептика по дренажам, производили непрерывный лаваж билиарной системы. При этом закупорки дренажей гнойными хлопьями не происходило, в отличие от способа с пассивным оттоком желчи. Второй дренаж удаляли после купирования признаков холангита. Данная методика применена нами в основной группе у 5 (25,0%) из 20 больных с МЖ, осложненной гнойным холангитом. Во всех случаях отмечено лучшая эффективность лечения, осложнений не было. Данный способ позволил достаточно быстро купировать явления гнойного холангита. Поочередная смена направления тока антисептика позволила добиться очищения желчного дерева от гнойных хлопьев уже к концу первых суток. Клинически также отмечалась положительная динамика, уже на 2-4 сутки от момента дренирования - улучшалось общее состояние больных, постепенно нормализовались температура тела и показатели лейкоцитарной формулы крови. При этом был сохранен принцип постепенной дозированной декомпрессии желчного дерева путем регулирования объема поступающего антисептика и возможностью постепенного снижения давления в желчных протоках на протяжении-. первых суток дренирования. Постепенно количество жёлчи, отводимой по дренажу увеличивалось до 300-500 мл/сутки и выше,

желчь становилась менее вязкой и более светлой.

ЧЧБД желчных протоков была произведена 8 (11,6%) больным основной группы с рубцовыми стриктурами неопухолевой этиологии. Для выполнения эндобилиарной дилатации стенозов желчных протоков были использованы баллонные дилататоры фирмы «WilsonCook» (США), позволяющие создавать давление до 20 атмосфер, с диаметром баллона в раздутом состоянии 8-10 мм и длиной 4-8 см. ЧЧБД выполняли не ранее чем через 2 недели после наружной ЧЧХС желчных протоков. При необходимости баллонную дилатацию повторяли до 3-4 раз в день, на протяжении 3-4 дней, до получения стойкого эффекта дилатации. В 6 (75,0%) случаях это вмешательство явилось заключительным методом хирургического лечения. При отсутствии стойкого эффекта ЧЧБД в 2 (25,0%) случаях произвели каркасное дренирование гепатикохоледоха с использованием тефлоновой трубки с наружным диаметром 5,0 мм. Каркасные дренажи удалены через 6 и 8 месяцев, при удовлетворительном пассаже желчи.

Всего в основной группе из 65 больных осложнения, связанные с выполнением лечебных ЧЧЭБВ, были отмечены в 8 (12,3%) случаях, причем во всех 8 случаях это были осложнения после ЧЧХС, которые были устранены без применения прямых хирургических вмешательств и не привели в последующем к ухудшению состояния больных. Из 65 больных после лечебных ЧЧЭБВ умерло 2 (3,1%) больных.

В основной группе из 65 больных у 45 (69,2%) после лечебных ЧЧЭБВ прямые хирургические вмешательства не производились. В том числе из 18 больных с МЖ неопухолевой этиологии было 9 (50,0%) больных и из 47 больных с МЖ опухолевой этиологии было 36 (76,6%) больных. Из данных 9 больных с МЖ неопухолевой этиологии в 8 случаях при рубцовых стриктурах холедоха проведение ЧЧБД позволило достичь положительного эффекта без прямого хирургического вмешательства, и в 1 случае больной после ЧЧХС отказался от проведения второго этапа хирургического лечения. Из 36 больных с МЖ опухолевой этиологии в 7 случаях больные с функционирующей наружно-внутренней холангиостомой, в остальных случаях - с наружной холангиостомой, в качестве паллиативного вмешательства из-за распространенности опухолевого процесса, были

направлены под наблюдение онколога на симптоматическое лечение по месту жительства.

Таким образом, проведение лечебных ЧЧЭБВ при МЖ в 69,2% случаев явилось окончательным методом хирургического лечения, причем в большинстве случаев это были больные с МЖ опухолевой этиологии с тяжелой степенью ПН. Выполнение билиарной декомпрессии методом ЧЧЭБВ, а именно ЧЧХС, по сравнению с выполнением прямых хирургических методов декомпрессии, было предпочтительным ввиду тяжести общего состояния больных, тяжести и плохого прогноза основного заболевания, как правило, значительной распространенности опухолевого поражения ГПДЗ, неоперабельности опухоли. Поэтому, этиология МЖ должна обязательно учитываться при выборе метода билиарной декомпрессии, особенно у больных с тяжелой степенью ПН.

Из 120 больных всего прямые хирургические вмешательства были произведены у 71 (59,2%) больного (табл. 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств, произведенных в основной и

контрольной группе, количество (%)

Виды оперативных вмешательств Основная группа(п=20) Контрольная группа(п=51) Всего (п=71)

Холедоходуоденостомия 9 (45,0) 11(21,6) 20 (28,2)

Гепатикоеюностомия 5 (25,0) 7(13,7) 12 (16,9)

Холедохоеюностомия - 1 (1,9) 1 (1,4)

Холецистоеюностомия 6 (30,0) 8(15,7) 14(19,7)

Наружное дренирование холедоха - 16(31,4) 16 (22,5)

Холецистостомия - 2 (3,9) 2 (2,8)

Пробная лапаротомия - 6(11,8) 6(8,5)

В основной группе из 69 у 20 (29,0%) больных и в контрольной, группе из 51 у 51 (100,0%) больного. В основной группе прямые хирургические вмешательства были в качестве второго этапа

хирургического лечения и производились после предварительной декомпрессии билиарной системы методом ЧЧХС. Критериями готовности больных к выполнению второго этапа хирургического лечения после ЧЧЭБВ были - улучшение общего состояния больного, регресс ПН, нормализация основных функциональных показателей печени. В основной группе ЧЧЭБВ производили на 1-10 сутки после поступления, в среднем на 5 сутки, прямые хирургические вмешательства - на 1-71 сутки после лечебных ЧЧЭБВ, в среднем на 16 сутки. В контрольной группе хирургические 'вмешательства производились на 1-14 сутки после поступления, в среднем на 7 сутки.

Из 20 оперированных больных основной группы 9 (45,0%) больных были с МЖ неопухолевой этиологии и 11 (55,0%) больных были с МЖ опухолевой этиологии. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову выполнена у 4 (44,4%) больных 1 подгруппы и у 5 (45,5%) больных 2 подгруппы. Гепатикоеюностомия выполнена у 5 (55,6%) больных 1 подгруппы, из них в 2 случаях по Ру на дренаже по Фелькеру и в 3 случаях по Ру на сменном транспеченочном дренаже. Холецистоеюностомия выполнена у 6 (54,5%) больных 2 подгруппы.

Из 51 оперированного больного контрольной группы 23 (45,1) больных были с МЖ неопухолевой этиологии и 28 (54,9) больных были с МЖ опухолевой этиологии. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову выполнена у 7 (30,4%) больных 1 подгруппы и у 4 (14,3%) больных 2 подгруппы. Гепатикоеюностомия выполнена у 7 (30,4%) больных 1 подгруппы, из них в 4 случаях по Ру на дренаже по Фелькеру и в 3 случаях на длинной петле с Брауновским межкишечным соустьем. Холедохоеюностомия выполнена у 1 (4,4%) больного 1 подгруппы. Холецистоеюностомия выполнена у 8 (28,6%) больных 2 подгруппы. Наружное дренирование холедоха выполнено у 8 (34,8%) больных 1 подгруппы и у 8 (28,6%) больных 2 подгруппы. Холецистостомия выполнена у 2 (7,1%) больных 2 подгруппы. Пробная лапаротомия выполнена у 6 (21,4%) больных 2 подгруппы.

Следует отметить, что в основной группе во всех 100% случаев операции носили реконструктивный характер и были выполнены в полном планируемом объеме - наложение билиодигестивного анастомоза. При этом практически все оперативные вмешательства производились на фоне относительно удовлетворительного общего

состояния больных и улучшения функциональных показателей печени, что было возможно благодаря проведению предварительной декомпрессии билиарного тракта. В отличие от контрольной группы, в основной группе - пробных лапаротомий не было.

В контрольной группе все операции были выполнены без предварительной декомпрессии билиарного тракта. При этом практически во всех случаях хирургические вмешательства производились по жизненным показаниям - с целью ликвидации МЖ, ввиду тяжести общего состояния больных, прогрессирования имеющейся ПН, угрозы развития острой печеночно-почечной недостаточности. Вследствие этого в контрольной группе лишь в 52,9% случаев операции имели реконструктивный характер - создание билиодигестивного анастомоза. А в остальных 47,1% случаев произвести реконструкцию не удалось вследствие распространенности опухолевого процесса, наличия острого холангита и т.д. Поэтому в 35,3% случаев оперативное вмешательство закончилось наружным дренированием билиарной системы, а в 11,8% случаев объем операции был ограничен лишь лапаротомией, т.е. выполнение прямого хирургического вмешательства не было оправданным. В этих случаях при правильной оценке эффективности прямого оперативного вмешательства и выполнении билиарной декомпрессии методом ЧЧЭБВ можно было бы избежать напрасной операционной травмы и общего наркоза, особенно у больных с тяжелой степенью ПН и опухолевой этиологией МЖ.

Особую сложность при выполнении реконструктивных операций у больных с МЖ представляет само хирургическое вмешательство, в частности такие его этапы, как доступ в зону планируемой реконструкции, поиск, дифференцирование и препарирование тканей и органов в области ворот печени. Это связано с имеющимся выраженным спаечным процессом, воспалительным инфильтратом, нарушением нормальных топографоанатомических взаимоотношений органов ГПДЗ, в том числе вследствие ранее произведенных хирургических вмешательств. Такие реконструктивные операции нередко затягиваются на многие часы, что безусловно не способствует легкому течению послеоперационного периода и профилактике различных интра- и послеоперационных осложнений - кровотечения,

травматизации и повреждения соседних органов и тканей и т.д.

В связи с этим нами разработана и успешно внедрена в клинику методика, позволяющая облегчить нахождение гепатикохоледоха в рубцово измененных тканях ворот печени при проведении повторных реконструктивных операций на желчных протоках у больных с МЖ. Первым этапом производили ЧЧЭБВ - ЧЧХГ и ЧЧХС. При этом дренирующий катетер устанавливали непосредственно над местом обтурации. После декомпрессии билиарного тракта методом ЧЧХС, улучшения общего состояния и функционального состояния печени, регресса степени тяжести ПН, больного готовили на второй этап лечения - плановую реконструктивную операцию. В день операции под контролем рентгенотелевизионной установки по чрескожному чреспеченочному катетеру над местом обструкции устанавливали жесткий металлический проводник. Во время операции, после обеспечения достаточного доступа к воротам печени, пальпаторно находили кончик металлического проводника по которому вскрывали желчный проток. Металлический проводник заменяли на сменный транспеченочный дренаж, на котором формировали билиодигестивный анастомоз. На операции наличие холангиостомического дренажа, с проведенным через него жестким металлическим проводником, позволило достаточно быстро обнаружить поврежденный гепаткохоледох.

По данной методике в нашей клинике оперировано 3 больных основной группы. Всем 3 больным была произведена операция гепатикоеюностомия по Ру на сменном транспеченочном дренаже. Применение предложенной нами методики позволило во время реконструктивной операции значительно облегчить поиск холедоха, его обнажение, а также выполнение самого реконструктивного этапа операции, значительно уменьшить длительность и травматичность оперативного вмешательства. В последующем, оставленный после операции сменный транспеченочный дренаж, который меняли каждые 3 месяца, позволил контролировать размер анастомоза и диагностировать возможное его сужение в отдаленном послеоперационном периоде.

Мы провели сравнительный анализ результатов декомпрессии билиарной системы у 65 больных в основной группе, методом ЧЧЭБВ,

и у 45 больных контрольной группы, методом прямого хирургического вмешательства, в зависимости от исходной степени тяжести ПН. Из 65 больных основной группы, которым была произведена билиарная декомпрессия методом ЧЧЭБВ, с легкой степенью ПН было 11 (17,0%) больных, со средней - 27 (41,5%), с тяжелой - 27 (41,5%). Из 45 больных контрольной группы, которым была произведена билиарная декомпрессия прямыми хирургическими методами, с легкой степенью ПН было 15 (33,3%) больных, со средней - 20 (44,5%), с тяжелой - 10 (22,2%). При этом была изучена динамика регрессии степени тяжести ПН по основным биохимическим показателям крови (общему билирубину, АЛТ и ЩФ) до лечения, на 57 сутки, 10-14 сутки и 20-21 сутки после вмешательства.

Вследствие выполнения декомпрессии бшгаарной системы у больных с легкой степенью ПН как в основной, так и в контрольной группе происходила постепенная нормализация функционального состояния печени, которое значительно улучшалось уже на 5-7 сутки после билиарной декомпрессии и практически нормализовалось в среднем на 10-14 сутки. Сроки регресса ПН и динамика основных биохимических показателей в основной и контрольной группе достоверных отличий не имели (р>0,05), т.е. не зависели от метода дренирования желчных путей - ЧЧЭБВ или прямая хирургическая операция.

У больных со средней степенью ПН как в основной, так и в контрольной группе после декомпрессии билиарной системы также происходило постепенное, но более медленное улучшение показателей функционального состояния печени. Основные биохимические показатели улучшались на 5-7 сутки и практически нормализовались в среднем на 10-14 сутки, однако были несколько выше по сравнению с показателями у больных с легкой степенью ПН. Сроки регресса ПН и динамика основных биохимических показателей в контрольной группе после прямых хирургических методов дренирования желчных путей были достоверно хуже, по сравнению с основной группой после лечебных ЧЧЭБВ (р<0,05), особенно у больных с опухолевой этиологией МЖ.

У больных с тяжелой степенью ПН в основной группе после билиарной декомпрессии методом ЧЧЭБВ отмечалось более

медленное по сравнению с больными с легкой и средней степенью тяжести ПН, но также постепенное улучшение показателей функционального состояния печени. При этом основные биохимические показатели практически нормализовались в среднем на 20-21 сутки. У больных с тяжелой степенью ПН в контрольной группе после билиарной декомпрессии методом прямых хирургических вмешательств на 5-7 сутки положительная динамика отмечалась лишь у показателей общего билирубина. А показатели процессов цитолиза и холестаза на 5-7 сутки оставались практически без изменений, а в ряде случаев и несколько превышали исходные показатели. К 10-14 суткам происходило медленное снижение данных показателей. В целом основные биохимические показатели на 20-21 сутки лишь приближались к показателям нормы. Следует отметить, что у больных с тяжелой степенью ПН показатели общего билирубина, АЛТ и ЩФ во все сроки исследования были достоверно хуже в контрольной группе после прямых хирургических методов дренирования желчных путей по сравнению с основной группой после лечебных ЧЧЭБВ (р<0,05).

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения у больных в основной группе, у которых первым этапом были выполнены лечебные ЧЧЭБВ, и у больных в контрольной группе, у которых не было произведено предварительной декомпрессии билиарной системы, показал следующее. В основной группе интраоперационных осложнений не было, в контрольной группе в 3 (5,9%) случаях было холемическое кровотечение во время операции. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной группе у 3 (15,0%) больных было нагноение послеоперационной раны. В контрольной группе в 12 (23,5%) случаях были отмечены следующие послеоперационные осложнения: нагноение послеоперационной раны - в 8 (15,7%), подпеченочный абсцесс - 1 (2,0%), абсцесс печени - 1 (2,0%), желчный перитонит вследствие несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза - 2 (3,9%) случаях.

Из 20 оперированных больных основной группы летальных исходов не было ни в одном случае. Из 51 оперированного больного в раннем послеоперационном периоде умерло 3 (5,9%) больных от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и

нарастающей интоксикации на 1, 3 и 7 сутки после операции. У всех 3 больных была МЖ опухолевой этиологии с тяжелой степенью ПН. Всего в основной группе из 69 больных умерло 2 (2,9%) больных, в контрольной группе из 51 больного - умерло 3 (5,9%) больных.

В основной группе у 69 больных общая продолжительность госпитализации составила 4-66 койко-дней (в среднем 20,6±3,0 койко-дней). Продолжительность послеоперационной госпитализации у 20 оперированных больных составила 7-20 койко-дней (в среднем 13,7±1,0 койко-дней). При этом общая продолжительность госпитализации у данных 20 больных составила 13-66 койко-дней (в среднем 27,1±2,0 койко-дней), что связано с двухэтапным методом хирургического лечения МЖ. В контрольной группе у 51 больного общая продолжительность госпитализации составила 4-79 койко-дней (в среднем 25,6±4,0 койко-дней). Продолжительность послеоперационной госпитализации у данного 51 больного составила 1-71 койко-день (в среднем 17,8±2,0 койко-дней).

Таким образом, показатели частоты интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, послеоперационной и общей летальности, а также продолжительности общей и послеоперационной госпитализации в основной группе были достоверно лучше по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Выводы

1. Билиарная декомпрессия методом чрескожных чреспеченочных эндобилиариых вмешательств позволяет нормализовать основные биохимические показатели при легкой и средней степени тяжести печеночной недостаточности - в среднем на 10-14 сутки, при тяжелой степени тяжести печеночной недостаточности - в среднем на 20-21 сутки.

2. Установленный при чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательствах дренирующий катетер с проведенным через него жестким металлическим проводником непосредственно над местом билиарного блока позволяет облегчить поиск гепатикохоледоха и его обнажение в рубцово-измененных тканях подпеченочного пространства при повторных реконструктивных операциях на желчных протоках, а также, значительно уменьшить длительность и травматичность оперативного вмешательства.

3. При механической желтухе опухолевой этиологии чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства явились окончательным методом хирургического лечения в 76,6%. При механической желтухе неопухолевой этиологии чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполнены в качестве окончательного метода хирургического лечения только при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков. В данных случаях выполнение чрескожной чреспеченочной баллонной дилатации, в том числе повторной и при необходимости с последующим каркасным дренированием, позволило добиться стойкого лечебного эффекта без прямых хирургических вмешательств.

4. Применение двухэтапной тактики хирургического лечения больных с механической желтухой с предварительной билиарной декомпрессией методом чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств позволяет нормализовать функциональное состояние печени перед выполнением реконструктивных хирургических вмешательств, повысить их эффективность по сравнению с одноэтапной тактикой хирургического лечения без предварительной билиарной декомпрессии - достоверно уменьшить количество послеоперационных осложнений - с 23,5% до 15,0%, продолжительность послеоперационной госпитализации в среднем - с

17,8±2,0 до 13,7±1,0 койко-дней, а также избежать интраоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Практические рекомендации

1. Использование разработанных фиксирующего устройства и методики фиксации дренирующего катетера является эффективным методом профилактики травматизации кожного покрова при замене транспеченочного дренажа.

2. Применение чрескожного чреспеченочного двойного билиарного дренирования с поочередной сменой направления тока антисептика у больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом, позволяет добиться более быстрого улучшения общего состояния и купирования острого воспаления желчных путей, обеспечить адекватный отток желчи, что в целом положительно влияет на результаты хирургического лечения.

3. При механической желтухе с легкой степенью печеночной недостаточности сроки регресса печеночной недостаточности и динамика основных биохимических показателей не зависят от метода билиарной декомпрессии, т.е. и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, и прямые хирургические вмешательства одинаково эффективны.

4. При механической желтухе опухолевой этиологии со средней степенью печеночной недостаточности, особенно при высоком билиарном блоке и наличии холангита, эффективнее и предпочтительнее выполнение билиарной декомпрессии методом чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. При механической желтухе неопухолевой этиологии со средней степенью печеночной недостаточности, с низким билиарным блоком выполнение билиарной декомпрессии методом прямого хирургического вмешательства является достаточно эффективным.

5. При механической желтухе с тяжелой степенью печеночной недостаточности применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств с целью билиарной декомпрессии эффективнее и предпочтительнее по сравнению с прямыми хирургическими методами билиарной декомпрессии, особенно при опухолевой этиологии механической желтухи.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Чрескожный транспеченочный подход в лечении рубцовых стриктур желчных протоков // Центрально-Азиатский медицинский журнал.- 2003.- Т. 9 (прил. 1).- С. 64-66. соавт. Ермеков Т.А., Табалдиев С.К.

2. Рентгеноэндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков // Проблемы выявления, профилактики, лечения и реабилитации больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями способами эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. Межд. практ. конф.- Бишкек, 2003,- С. 63-65. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А.

3. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков, возможности восстановительного и реконструктивного хирургического лечения (обзор) // Развитие хирургии в Кыргызстане: Сб. мат.- Бишкек, 2004.- С. 143-151.

4. Чрескожные чреспеченочные вмешательства в диагностике и лечении механической желтухи // Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: Сб. мат. Межд. конгр.- Алматы, 2004,- С. 238-241. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А.

5. Механическая желтуха: Учебно-методическое пособие.-Бишкек: КРСУ, 2004,- 38 с. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х.

6. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков, тактика хирургического лечения // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета,- 2004,- Т. 4, № 5.- С. 80-85. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А.

7. Хирургическая тактика при механической желтухе // Мат. Респ. научн.-практ. конф.- Бишкек: КРСУ, 2005.- С. 317-320. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Ермеков Т.А.

8. Результаты хирургического лечения больных с обтурационной желтухой различной этиологии // Здравоохранение Кыргызстана.-2005.- №1С. 157-159. соавт. Ермеков Т.А.

Рационализаторское предложение

«Способ нахождения гепатикохоледоха в рубцово-измененных тканях ворот печени при повторных реконструктивных операциях на желчных протоках». Удостоверение №28/04, 18.11.2004, КГМА. соавт. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Султангазиев P.A.

Формат бумаги 60x86 l/i6 Объем 1 пл. Заказ № 47. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГП « Мурас басмасы ». Адрес: ул. Раззакова 49

РНБ Русский фонд

2006-4 2653

Оглавление диссертации Раимкулов, Алибек Эрмухамбетович :: 2006 :: Бишкек

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОЙ И НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ.

1.1. Причины развития механической желтухи

1.2. Хирургическое лечение механической желтухи

1.3. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.3. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства

2.3.1. Чрескожная чреспеченочная холангиография

2.3.2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

2.3.3. Чрескожная чреспеченочная баллонная дилатация желчных протоков

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОЙ И НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии

3.2. Диагностические чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии

3.3. Лечебные чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии

3.4. Результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии

3.4.1. Результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии в основной группе

3.4.2. Результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии в контрольной группе

3.5. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии в основной группе и контрольной группе

Введение диссертации по теме "Онкология", Раимкулов, Алибек Эрмухамбетович, автореферат

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение больных с механической желтухой является сложной и актуальной проблемой современной гепатологии. Среди причин развития механической желтухи 15-30% составляют онкологические заболевания, 30-70% составляют неопухолевые заболевания, в том числе и ятрогенного генеза вследствие хирургических вмешательств на желчных путях (18, 20, 42, 140, 159).

Нарушения функционального состояния печени, печеночная недостаточность, а также тяжесть основного заболевания у больных с механической желтухой в значительной степени определяют неудовлетворительные результаты прямых хирургических вмешательств у данной категории больных. Продолжает оставаться высоким уровень послеоперационных осложнений - 50-80%, а послеоперационная летальность достигает - 30-60%. При этом сохраняются длительные сроки лечения и нетрудоспособности, ухудшается качество жизни пациентов, которые нередко становятся инвалидами (57, 61, 77, 161, 163).

Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой было достигнуто с внедрением в клиническую практику чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, которые характеризуются малоинвазивностыо и высокой эффективностью. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства могут применяться как с целью предварительной билиарной декомпрессии, так и в качестве самостоятельных методов лечения механической желтухи (13, 31, 34, 45, 46, 170).

Однако, несмотря на достигнутые успехи, на сегодняшний день не достаточно точно определена тактика хирургического лечения в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности и этиологии билиарного блока, в том числе с применением чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Также требуют дальнейшей разработки вопросы повышения эффективности чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии.

Цель исследования.

Задачи исследования:

Научная новизна.

Практическая значимость работы.

Предложен способ активного дренирования билиарной системы с использованием двух чрескожных чреспеченочных катетеров у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом.

В клиническую практику внедрен метод чрескожной чреспеченочной баллонной дилатации и каркасного дренирования при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков.

Основные положения, выносимые на защиту.

Реализация полученных результатов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции Кыргызско-Российского Славянского Университета «Единое образовательное пространство XXI века» (Бишкек, 2003), Международной практической конференции «Проблемы выявления, профилактики, лечения и реабилитации больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями способами эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2003), IX Итоговой конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины» (Бишкек, 2003), Международном конгрессе «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Алматы, 2004), XI Международной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2005), объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии

Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры хирургических болезней №1 Кыргызской государственной медицинской академии и сотрудников клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 учебно-методическое пособие.

Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения механической желтухи опухолевой и неопухолевой этиологии"

выводы

1. Билиарная декомпрессия методом чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств позволяет нормализовать основные биохимические показатели при легкой и средней степени тяжести печеночной недостаточности - в среднем на 10-14 сутки, при тяжелой степени тяжести печеночной недостаточности - в среднем на 20-21 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

107

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Раимкулов, Алибек Эрмухамбетович

1. Агаев Б.А. Чрескожная транспеченочная холангиостомия при злокачественных опухолях проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков текст. / Б.А.Агаев, С.И.Гадиев, Б.А.Мусаев // Клиническая хирургия,- 1989.- № 5.- С 40-45.

2. Актуальные вопросы диагностики и лечения холедохолитиаза текст. / А.И.Нечай, В.М.Ситенко, А.М.Жук [и др.] // Вестник хирургии. -1983.-№3-С. 3-11.

3. Алиев P.M. Хирургическая тактика при механической желтухе текст. / Р.М.Алиев, Н.Р.Рахметов // Материалы I конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 52-53.

4. Амиров P.M. Хирургическая тактика у больных различных возрастных групп при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой текст. / P.M.Амиров, С.О.Ордабеков // Материалы I конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 53-54.

5. Арбер А.Л. Чрескожная транспеченочная холангиостомия при механической желтухе текст. / А.Л.Арбер //Хирургия.- 1988.-№ 1,- С. 7-10.

6. Артемьев Н.Н. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке текст. / Н.Н.Артемьев, М.В .Пузанов // Вестник хирургии. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 72 - 75.

7. Артемьев Н.Н. Современное состояние хирургии механической желтухи неопухолевого происхождения текст. / Н.Н.Артемьев, М.В.Гринев, А.Ю.Грысс // Вестник хирургии.- 1990.- Т. 144, № 3.- С. 150-153.

8. Борисов А.Е. Использование эндобилиарных методов для проведения дозированной декомпрессии текст. / А.Е.Борисов, Н.А.Борисова, Е.А.Березникова // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Владикавказ, 1999. — С. 45-47.

9. Вертков А.Г. Эндоскопические рентгенэндобилиарные методы диагностики и лечения при механической желтухе доброкачественного происхождения текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / А.Г.Вертков. -М., 1990,- 23 с.

10. Всемиров А.В. Выбор метода билиарной декомпрессии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А.В.Всемиров. Саратов, 1997. - 20 с.

11. Выбор доступа для выполнения чреспеченочных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств текст. / Ш.И.Каримов, С.П.Боровский, С.У.Рахманов, Д.А.Атаханов // Хирургия 2003.- № 3 - С. 69 - 72.

12. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии текст. / Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова.- М.: Медицина, 1988.272 с.

13. Гальперин Э.И. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков текст. / Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, А.Ю.Чевокин // Хирургия. 1998. - № 9.-С. 26-30.

14. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков текст. / Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, С.Р.Карагюлян.- М, 1982.- 240 с.

15. Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии текст. / Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, А.Ю.Чевокин // Хирургия.- 1998.- № 1.- С. 5-8.

16. Гиленко И.А. Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи неопухолевого происхождения текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / И.А.Гиленко.- Киев, 1990.- 32 с.

17. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей текст. / И.НГришин. Минск: Харвест, 2002. - 144 с.

18. Даулетбаев Д. А. Хирургическое лечение механической желтухи текст. / Д.А.Даулетбаев, С.К.Кульсартов, А.С.Шуленбаев // Материалы I конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 64-65.

19. Диагностика и лечение «билиарных» осложнений лапараскопической холецистэктомии текст. / В.Н.Филижанко, А.И.Лобаков, Ю.Б.Аваш [и др.] // Хирургия.- 1999.- № 12.- С. 33-36.

20. Диагностика и лечение механической желтухи текст. / М.А.Алиев, М.А.Сейсенбаев, Б.А.Наржанов, М.М.Рысбеков // Материалы I конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 51-52.

21. Диагностика и лечение механической желтухи текст. / О.Д.Лукачев, В.Г.Ившин, Г.А.Старченко [и др.] // Хирургия.- 1990.-№ 1.- С. 10-14.

22. Диагностика и лечение обструктивного холангита текст. / А.С.Ермолов, Е.Е.Удовский, С.В.Юрченко, Н.А.Дасаев // Хирургия.- 1994.-№6.- С. 3-6.

23. Диагностика и лечение обтурационной желтухи неопухолевого генеза текст. / В.Т.Зайцев, Б.И.Пеев, И.А.Криворучко [и др.] // Клиническая хирургия.- 1991.- №9.- С. 29-32.

24. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии текст. / А.С.Ермолов, Н.А.Дасаев, С.В.Юрченко [и др.] // Хирургия. 2002. -№4-С. 4- 10.

25. Диагностика и лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста текст. / Г.И.Гиреев, Ю.В.Джалалов, А.Г.Гусейнов, А.А.Адзиев // Вестник хирургии.-1993.-№5-6.- С. 18-21.

26. Диагностические и лечебные процедуры под ультразвуковым контролем у больных механической желтухой текст. / А.Н.Лотов, С.А.Кондрашин, В.Я.Заводнов [и др.] //Хирургия,- 1996.- № З.-С. 57-58.

27. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите текст. / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Ничитайло [и др.] //Хирургия.- 1993.- № 1.- С. 10-13.

28. Доценко О.А. Чрескожная транспеченочная холангиография и холангиостомия при механической желтухе текст. / О.А.Доценко, А.А.Арбер, В.П.Гогуленко //Вестник хирургии.- 1988.- № 3.- С. 24-28.

29. Егиев Е.Н. Новые технологии в лечении холедохолитиаза текст. / Е.Н.Егиев, А.И.Валетов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. — Т. 3, № 1.-С. 83 -87.

30. Ермеков Т.А. Диагностические и лечебные транспеченочные вмешательства при механической желтухе текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.14, 14.00.27 / Т.А.Ермеков.- Бишкек, 2003.- 106 с.

31. Ермеков Т.А. Технические аспекты чрескожных эндобилиарных вмешательств текст. / Т.А.Ермеков, Т.М.Уметалиев // Медицина на стыке тысячелетий: сб. ст.- Бишкек, 2000.- С. 226-232.

32. Ермеков Т.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике механической желтухи текст. / Т.А.Ермеков // Развитие хирургии в Кыргызстане: сб. ст.- Бишкек, 1998.- С. 248-252.

33. Желчнокаменная болезнь текст. / С.А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.Шулутка, М.И.Прудков М.: Издательский дом Видар, 2000. — 144 с.

34. Значение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны текст. /

35. A.А.Червинский, Х.С.Бебезов, Л.И.Пантелеева, Ш.М.Чингишбаев // Здравоохранение Киргизии.- 1988.- № 3.- С. 58-61.

36. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей текст. / Г.А.Зубовский.- М.: Медицина, 1988.- 240 с.

37. Иванов В.В. Опыт применения чрескожной чреспеченочной холангиографии и холангиостомии при механической желтухе текст. /

38. B.В.Иванов, К.А.Жакипбаев, В.П.Григоревский // Материалы I конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 67.

39. Иванов В.И. Рентгеноэндоскопические вмешательства в диагностике причин механической желтухи текст. / В.И.Иванов, Ю.А.Петров // Сб. тез. 1-го Московского международного конгресса хирургов.- М., 1995.1. C. 305-307.

40. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой текст. / В.Г.Ившин,

41. A.Ю.Якунин, О.Д.Лукичев. Тула, 2000. - 312 с.

42. Исследование больных заболеваниями желчных путей, осложненных механической желтухой, в дооперационном периоде текст. /

43. B.К.Гостищев, В.И.Мисник, Р.А.Меграбян, А.С.Воротынцев // Сб. тез. 1-го Московского международного конгресса хирургов. М., 1995. - С. 304-305.

44. Капранов С.А. Рентгенобилиарные вмешательства при механической желтухе текст. / С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1990.- №5-6.- С. 174-177.

45. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / С.А.Капранов.- М., 1993.- 46 с.

46. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой текст. / Ш.И.Каримов, Р.М.Ахмедов.- Ташкент, 1994.-240 с.

47. Колядин С.Г. Чрескожные транспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / С.Г.Колядин,- М., 1991.- 24 с.

48. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков текст. / Б.К.Алтыев, Ф.Г.Назыров, М.Х.Ваккасов, Х.Т.Садыков // Анналы хирургической гепатологии.- 1998.- Т. 3, № 3.- С. 30.

49. Короткевич А.Г. К выбору тактики лечения осложненных форм желчекаменной болезни текст. / А.Г.Короткевич, В.Ф.Меньшиков, Ю.М.Крылова // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 5. - С. 32. - 35.

50. Котовский А.Е. Эндоскопическая баллонная дилатация при Рубцовых сужениях билиарнопанкреатической области текст. // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия: материалы симпозиума. М.,1998. С. 50-51.

51. Лапароскопическая традиционная холкцистэктомия, сравнение непосредственных результатов текст. / Н.М.Кузин, С.С.Дадвани, П.С.Ветшев [и др.] // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 23-25.

52. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей текст. / К.В .Лапкин // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 62 - 71.

53. Лечение неопухолевой обтурационной желтухи и холангита у больных пожилого и старческого возраста текст. / В.В.Родионов, В.Л.Прикупец, Ю.Ф.Занозин [и др.] // Хирургия.- 1989.- № 12.- С. 72-76.

54. Лопата Ю.М. Технические аспекты чрескожной транспеченочной холангиографии текст. / Ю.М.Лопата, К.Н.Таточенко // Хирургия.- 1984.- №с. 45-49.

55. Майстренко Н.А. Гепатобилиарная хирургия текст.: Руководство для врачей / Н.А.Майстренко, А.И.Нечай. СПб.: Специальная литература,1999.- 168 с.

56. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи текст. / О.С.Шкроб, Н.М.Кузин, С.А.Дадвани [и др.] // Хирургия.- 1998.- № 9.- С. 31-36.

57. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях текст. / А.Д.Тимошин, А.К.Ерамишанцев, А.Л.Шестаков [и др.] // Анналы хирургии.-1997.-№ 1.- С. 63-66.

58. Малоинвазивные технологии при синдроме механической желтухи текст. / А.Н.Лотов, С.А.Дадвани, О.С.Шкроб [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1998.- Т. 8, № 2.- С. 44-49.

59. Мамакеев К.М. Этиопатогенетические проблемы хирургического лечения острого холецистита текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27, 14.00.16 /К.М.Мамакеев.- Бишкек, 2000.- 46 с.

60. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза текст. / Е.Г.Мачулин.- Минск: Харвест, 2000.- 160 с.

61. Мирошников Б.И. Опыт 110 панкреатодуоденальных резекций текст. / Б.И.Мирошников, М.М.Лабазанов, А.К.Макаревич // Вестник хирургии.- 1997.- Т. 156, № 6.- С. 53-57.

62. Мирошников Б.И. Чрескожная пункция желчного пузыря и микрохолецистостомия под контролем эхографии при остром холецистите текст. / Б.И.Мирошников, И.А.Балабушкин, В.В.Светловидов // Вестник хирургии.- 1993.-№3-4.- С. 18-21.

63. Мирошников Б.И. Чрескожная холангиография под контролем эхографии в диагностике причин механической желтухи текст. / Б.И.Мирошников, И.А.Балабушкин // Вестник хирургии.- 1993.- № 7-12.- С. 176-180.

64. Нестеренко Ю.А. Хирургическая тактика при механической желтухе текст. / Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, И.В.Климинский // Хирургия.- 1990.- № 2.- С. 14-17.

65. Нечай А.И. Причины так называемого постхолецистэктомического синдрома и возможности его своевременного распознавания текст. / А.И.Нечай//Хирургия.- 1993.-№ 10.- С. 74-80.

66. Никифоров Б.И. Принципы лечения гемокоагуляционных нарушений у больных с обтурационной желтухой текст. / Б.И.Никифоров, БЛ.Бородулин//Хирургия.- 1989.-№ 1.- С. 37-42.

67. Оморов Р.А. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей текст. / Р.А.Оморов.- Бишкек: Илим, 1997.- 150 с.

68. Прокубовский В.И. Транспеченочное эндопротезирование желчных протоков текст. / В.И.Прокубовский, С.А.Капранов // Хирургия.- 1990.- № 7.-С. 18-23.

69. Прокубовский В.И. Чрескожные вмешательства при механической желтухе текст. / В.И.Прокубовский, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова // Хирургия печени: Материалы симпозиума.- М., 1990.- С. 53-54.

70. Рабкин И.Х. Рентгенэндобилиарное эндопротезирование текст. / И.Х.Рабкин, А.Д.Тимошин, Г.И.Медник // Хирургия.- 1989.- № 10.- С. 111115.

71. Реканализация желчных протоков посредством рентгенэндобилиарной дилатации и протезирования текст. / И.Х.Рабкин, А.Д.Тимошин, С.П.Нелюбин, Г.И.Медник // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 92 -96.

72. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков текст. / Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, В.А.Смирнов. А.А.Мовчун.- М.: Медицина, 1980.- 304 с.

73. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой текст. / А.А.Поликарпов, А.В.Козлов, П.Г.Тарзанов, Н.В.Олещук // Вопросы онкологии.- 2002.- Т. 48, №2.- С. 238-243.

74. Савельев B.C. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой текст. / В.С.Савельев, В.И.Прокубовский, С.А.Капранов // Хирургия.- 1995.- № 6.- С. 23-26.

75. Сажин В.П. Лапароскопические операции при механической желтухе текст. / В.П.Сажин, М.И.Чадов, А.В.Сажин // Материалы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 1997.- С. 97-98.

76. Струсский Л.П. Эндоскопические вмешательства в лечении механической желтухи текст. / Л.П.Струсский, Х.Т.Садиков // Новые технологии в хирургической гепатологии: материалы 3-й конф. хирургов-гепатологов. СПб-Киров, 1995. - С. 286-287.

77. Таточенко К.В. Выбор метода холангиографии при холестазе текст. / К.В.Таточенко, А.В.Степанов // Вестник хирургии.- 1988.- №1.- С. 3639.

78. Таточенко К.В. Транспеченочные и ангиографические вмешательства текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / К.В.Таточенко.- М., 1988.- 46 с.

79. Теремов С.А. Терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз как метод окончания холедохотомии текст. / С.А.Теремов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 81 - 83.

80. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика при механической желтухе неопухолевого происхождения текст. / Г.А.Булынтейн, С.П.Земсков, О.В.Борисов [и др.] // Ультразвуковая диагностика.- 1997.- №2.- С. 6-7.

81. Ханевич М.Д. Лечение механической желтухи неопухолевого генеза текст. / М.Д.Ханевич, В.Ф.Зубрицкий, А.М.Грабовый // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 1. - С. 31 — 34.

82. Хирургическая тактика при механической желтухе текст. / Р.М.Евтихов, С.В.Баранов, Е.Ю.Демина, В.М.Чугуевский // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Владикавказ, 1999.-С. 49-51.

83. Хирургическая тактика при механической желтухе, осложненной холангитом, у лиц пожилого и старческого возраста текст. / В.И.Бондарев, Н.П.Аблицов, А.П.Базяк [и др.] // Анналы хирургической гепатологии.- 1998.Т. 3, № 3.- С. 38-39.

84. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста текст. / В.А.Привалов, В.А.Шрамчеко, А.Е.Губницкий, А.В.Привалов // Хирургия 1998.- № 7.- С. 28 - 30.

85. Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчнокаменной болезни текст. / В.Г.Сахаутдинов, О.В.Галимов, А.Г.Хасанов [и др.] // Хирургия.- 2001.- № 2.- С. 23-27.

86. Хирургическое лечение больных с механической желтухой текст. / Н.И.Батвинков, П.В.Горелик, И.К.Кояло, Н.И.Русин // Хирургия.- 1993.- №1.-С. 17-21.

87. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков текст. / А.А.Третьяков, Н.И.Слепик, А.К. Корнилов, З.К. Каримов // Хирургия.- 1998.-№ 10.- С. 46-50.

88. Хирургия печени и желчевыводящих путей текст. / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, Б.В.Доманский.- К.: Здоров'я, 1993. 512 с.

89. Хрусталева М.В. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи текст. / М.В.Хрусталева // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 85 - 87.

90. Чернышев В.Н. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков текст. / В.Н.Чернышев, В.Е.Романов, В.В.Сухоруков // Хирургия. 2004. - № 11. - С. 41- 49.

91. Чжао А.В. Современные принципы лечения больных с механической желтухой текст. / А.В.Чжао, В.А.Вишневский // Российский гастроэнтерологический журнал — 1997.- № 3.- С. 23 30.

92. Чрескожная транспеченочная холангиография под контролем ультразвукового сканирования текст. / Л.И.Хнох, М.С.Маргулис, А.И.Тулин, Э.А.Стрелис //Хирургия.- 1986.- №2.- С. 108-110.

93. Чрескожная чреспеченочная фиброхолангиоскопия: диагностические и лечебные возможности текст. / С.А.Капранов, О.Д.Лукичев, Т.Б.Болдина, В.Ф.Кузнецова // Анналы хирургии. 2003. - № 1. -С. 32-38.

94. Чрескожная чреспеченочная холангиография при механической желтухе текст. / Х.С.Бебезов, Т.А.Осмонов, Г.Ш.Джумагулова, Т.А.Ермеков // Материалы I Конгресса хирургов Казахстана.- Алматы, 1997.- С. 56-57.

95. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе текст. / В.С.Савельев, В.И.Прокубовский, М.И.Филимонов [и др.] // Хирургия 1988.- № 1.- С. 3-7.

96. Чрескожные вмешательства при механической желтухе текст. / Ш.И.Каримов, Р.М.Ахмедов, В.Л.Ким [и др.] // Хирургия.- 1991.- № 10.- С. 3035.

97. Чрескожные транспеченочные вмешательства при механической желтухе текст.: методические рекомендации / Сост.: В.С.Савельев,

98. Шаповальянц С.Г. Комплексная оценка степени тяжести состояния больных с механической желтухой текст. / С.Г.Шаповальянц // Хирургия.-1992.-№2.- С. 105-108.

99. Шейко С.Б. Рентгенологическая диагностика некоторых послеоперационных осложнений желчнокаменной болезни текст. /

100. C.Б.Шейко, В.А.Ратников // Вестник хирургии 2003. - № 1. - С. 98 - 101.

101. Шульмукров Т.Т. Осложнения лапароскопической холецистэктомии текст. / Т.Т.Шульмукров, Ф.Н.Назаров, Ш.И.Ходиев // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.- Т. 4, № 2.- С. 217.

102. Юхтин В.И. Значение морфологических изменений печени при остром обтурационном холецистите в определении хирургической тактики текст. / В.И.Юхтин, А.И.Хрипун // Хирургия. 1996. - № з. с. 53 - 56.

103. A minimally invasive palliative approach to advanced pancreatic and papillary cancer causing both biliary and duodenal obstruction текст. / P.Born, H.Neuhaus, T.Rosch [et al.] // Zeitschrift Gastroenterologies 1996.- Vol. 34, N. 7.-P. 416-420.

104. A review of the management of iatrogenic bile duct injuries текст. / R.W.Parks, E.F. Spencer, E.M.McIlrath, G.W.Johnston // Irish. J. Medical. Science.- 1994.-Vol. 163, N. 12.-P. 571-575.

105. Acquired abnormalities of the biliary tract from chronic gallstone disease текст. / H.R.Dorrance, M.K.Lingam, A.Hair, K.Oien // J. Am. Coll. Surgery. -1999.- Vol. 89.- P. 269-273.

106. Adam A. Self-expandable stainless steel endoprosthesis for treatment of malignant bile duct obstruction текст. / A.Adam, N.Chetty, M.Roddie // Am. J. Roentgenol.- 1991-Vol. 156, N. 2.-P. 156-158.

107. An Z.Y. Placement of stent for bile drainage by using combined percutaneous and endoscopic technique текст. / Z.Y.An, W.D.Reed // Chin. J. Internal Medicine.- 1994.- Vol. 6.- P. 379-381.

108. Banerjee B. Percutaneous transcholecystic approach to the rendezvous procedure when transhepatic access fails текст. / B.Banerjee, D.L.Harshfield, S.K.Teplick // J. Vase. Intervent. Radiol.- 1994.- Vol. 5-6.- P. 895-898.

109. Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. The United States experiens текст. / B.V.McFaidyen, R.Vecchio, A.E.Ricardo, C.R.Mathis // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12,- P. 315-321.

110. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy текст. / A.F.Roy, R.B.Passi, R.W.Lapointe [et al.] // Can. J. Surg.- 1993.- Vol. 36, N. 6.- P. 509-516.

111. Bile duct stenoses and leakage after cholecystectomy: endoscopic diagnosis, therapy and treatment outcome текст. / M.U.Kromer, M.Maier, C.ABenz // Zeitschrift Gastroenterologies 1996.- Vol. 34, N. 3.-P. 167-172.

112. Biliary endoprostheses dysfunction in patients with malignant hilar tumors: successful treatment by percutaneous replacement of the stent текст. / J.E.Jackson, M.E.Roddie, E.Yeung [et al.] // Am. J. Roentgenol.- 1990.- Vol. 155, N. 2.-P. 391-395.

113. Biliary plastic prostheses: clinical efficacy and obstruction management for their change, in 10 years experience текст. / E.Mauri, T.M.Caralt, M.I.Real [et al.] // Abstracts of 9-th European Congress of Radiology.- Vienna, 1995.-P. 321323.

114. Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma: treatment with metallic biliary endoprothesis текст. / M.Inal, E.Aksungur, E.Akgul [et al.] // Am. J. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 95, N. 4.- P. 1069-1071.

115. Biliary wallstent endoprothesis in malignant hylar obstruction: long-termresults with regart to the tipe of obstruction текст. / W.Schima, R.Prokesch,»

116. C.Hsterreich et al. // J. Clin. Radiol.- 1997.- Vol. 52, N. 2.- P. 219-231.

117. Burcharth F. Klatscin tumors текст. / F.Burcharth // Acta Chir. Scand.-1998 (Suppl).- Vol. 541.- P. 63-69.

118. Changing strategies in diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma текст. / J.Figueras, L.Llado, C.Vails [et al.] // Liver Transpl.-2000.-Vol. 6, N. 6.-P. 786-794.

119. Childs T. Aggressive surgical therapy for Klatskin tumors текст. / T.Childs, M.Hart // A.J.R.- 1993.-Vol. 165.-P. 554-557.

120. Cholestasis an indication for surgical treatment текст. / Z.Kala, B.Hemmelov, J.Hanke [et al.] // Rozhl. Chir. - Vol. 77, N. 7. - P. 306 - 309.

121. Cholestatic jaundice due to Ormond's disease (primary retroperitoneal fibrosis) текст. / J.C.Pereira-Lima, M.U.Kromer, H.E.Adamek, J.F.Riemann // Hepatogastroenterology.- 1996.- Vol. 43, N. 10.- P. 992-994.

122. Chronic infections of the biliary system текст. / H.Helmberger, K.Hellerhoff, T.Rull, T.Rosch//Radiologe.- 2000.- Vol. 40, N. 6.- P. 530-536.

123. Citron S.J. Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty текст. / S.J.Citron, L.G.Martin // Radiology.- 1991.- Vol. 178, N. 2.-P. 339-341.

124. Complications of percutaneous biliary drainage and stricture dilatation текст. / M.M.J.McNicholas, M.J.Lee, S.L.Dawson [et al.] // Seminars in Interventional Radiology.- 1994.- Vol. 36, N. 11.- P. 242-253.

125. Contini S. Reliability of ultrasounds in detecting common bile duct stones before biliary surgery. A retrospective analisis текст. / S.Contini, R.Dala Valle, G.Campanella // Panminerva Med. 1997. - Vol. 39, N. 2 - P. 106 - 110.

126. Cotton P.B. Nonsurgical palliation of jaundice in pancreatic cancer текст. / P.B.Cotton // Surg. Clin. North. Am.- 1989.- N. 69.- P. 613-627.

127. Diagnostic and therapeutic interventional procedures in benign bile duct strictures текст. / A.Rieber, J.Gurich, J.M.Friedrich [et al.] // Abstracts of 9-th European Congress of Radiology.-Vienna, 1995.-P. 128-129.

128. Distal stenosis of the choledochus in chronic pancreatitis: endoscopic drainage or operation? текст. / W.Meyer, H.Bodeker, H.Schonekas, C.Gebhardt // Leber Magen Darm.- 1996.- Vol. 26, N. 5.- P. 248-253.

129. Endoscopic ballon dilatation compared to sphincterotomy for extraction of bile duct stones. Preliminary results текст. / J.A.Di Sario, M.L.Freeman, D.J.Bjorkman [et al.] // Gastrointest. Endosc.- 1997.- Vol. 45.- P. 129.

130. Extrahepatic biliary obstruction by metastatic gastric carcinoma текст. / KM.Chu, S.Law, FJ.Branicki, J.Wong // J. Clin. Gastroent.- 1998.- Vol. 27, N. 1.-P. 63-66.

131. Ferrucci J.T. Percutaneous transhepatic biliary drainage. Technique, results and applications текст. / J.T.Ferrucci, P.R.Mueller, W.P.Harbin // Radiology.- 1980.-Vol. 135.-P. 1-13.

132. Galloway S.W. Transhepatic balloon sphincteroplasty for bile duct stones after total gastrectomy текст. / S.W.Galloway, A.C.Chan, S.C.Chung // Surg. Endosc.- 2000.- Vol. 14, N. 10.-P. 966-998.

133. Gastrointestinal hemorrhage due to duodenal erosion by a biliary wallstent текст. / D.J.Roebuck, P.Stanley, M.D.Katz [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1998.- Vol. 21, N. 1.- P. 63-65.

134. Guckel C. Arterial pseudoaneurysm as a complication of percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment by embolization текст. / С.Guckel, W.Steinbrich // Zeitschrift Gastroenterologies 1995.- Vol. 33, N. 10.- P. 602-604.

135. Guschieri A. Operative manual of endoscopic surgery текст. / A.Guschieri, G.Buess, J.Perissat// Springer Verlag.- 1993.- Vol. 2,- P. 273.

136. Hepatobiliary cystadenoma combined with multiple liver cysts: report of a case текст. / H.Hara, S.Morita, S.Sako [et al.] // Surg. Today.- 2001.- Vol. 31, N. 7.-P. 651-654.

137. Infections associated with biliary drainage procedures in patients with cancer текст. / N.Khardori, E.Wong, C.H.Carrasco [et al.] // Rev. Infect. Dis.-1991.-Vol. 13.-P. 587-591.

138. Karsten T.M. Morphologic changes of extrahepatic bile ducts during obstrucion and subsequent decompression by endoprotheses текст. / T.M.Karsten //Surgery.- 1992.-Vol. 111.-P. 562—568.

139. Kromer M.U. Bile duct stenoses and leakage after cholecystectomy: endoscopic diagnosis, therapy and treatment outcome текст. / M.U.Kromer, M.Maier, C.A.Benz // Zeitschrift Gastroenterologies 1996.- Vol. 34, N. 3.-P. 167172.

140. Lai E.C.S. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice текст. / E.C.S.Lai//Brit. J. Surg.- 1994.-Vol. 81.-P. 1195-1198.

141. Liver abscesses-complications after prosthesis and stent occlusions текст. / S.Engler, C.Benz, W.R.Martin, J.F.Riemann // Ultraschall Medizin.-1997.- Vol. 18, N. 6.- P. 262-266.

142. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy текст. / S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington, D.W.Hanto // Surgery.- 2000.- Vol. 128, N. 4.- P. 668-677.

143. Magnetic resonance cholangiopancreatography: comparative study with direct cholangiography текст. / L.Basile, C.Pezzoto, D.Roubicek [et al.] // Acta Gastroenterol. Latinoam.- 2000.- Vol. 5.- P. 487-490.

144. Malignant biliary obstruction: clinical and histopatologic correlation after treatment with self-expanding metal prosthesis текст. / L.Boguth, S.Tatolivic, F Antonucci [et al.] // Radiology.- 1994.- Vol. 192.- P. 669-674.

145. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents текст. / J.S.Lameris, J.Stoker, H.G.T.Nijs [et al.] // Radiology.- 1991.- Vol. 179.-P. 703-707.

146. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stents-follow-up of 50 consecutive patients текст. / R.L.Gordon, E.J.Ring, J.M.Laberge, M.M.Doherty // Radiology.- 1992.- Vol. 182, N. 3.- P. 697-701.

147. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco-Rusch metal stents used as initial treatment текст. / J.R.Mathieson, R.F.Loughlin, P.L.Cooperberg [et al.] // Radiology.- 1994.- Vol. 192.- P. 663-667.

148. Miller R.E. Management of common bile duct stones in the era of laparoscopik cholecystectomy текст. / R.E.Miller // Am. J. Surg. 1995. - Vol. 169,N. 2-P. 273-276.

149. Morgan R. Metallic stents in the treatment of patients with malignant biliary obstruction текст. / RMorgan, A.Adam // Seminars in interventional radiology.- 1996.- Vol. 13, N. 3.- P. 229-239.

150. Mosenkis B.N. Bleeding causing biliary obstruction after endoscopic sphincterotomy текст. / B.N.Mosenkis, L.J.Brandt // Am. J. Gastroenterol.- 1997.-Vol. 92, N. 4.-P. 708-709.

151. Moser A.J. Benign Biliary Strictures текст. / A.J.Moser // Curr. Treat. Options Gastroenterol.- 2001,- Vol. 4, N. 5.- P. 377-387.

152. Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous implantation of self-expanding endoprostheses in biliary stenosis текст. / H.Neuhaus, F.Hagenmbller, M.Griebel // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1990.- Vol. 115, N. 35.- P. 1299-1306.

153. Occlusion of biliary endoprostheses: presentation and management текст. / M.J.Lee, P.R.Mueller, S.Saini [et al.] // Radiology.- 1990.- Vol. 176, N. 2.-P. 531-534.

154. Operations for extrahepatic bile duct cancers: are the results really improving? текст. / G.Lindell, L.Hansson, S.Dawiskiba [et al.] // Eur. J. Surg.-2000.- Vol. 166, N. 7.- P. 535-539.

155. Palliative therapy of complex hilar biliary obstructions using self-expanding metal stents текст. / H.J.Wagner, J.Werhand, W.B.Schwerk [et al.] // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1993.-Vol. 118,N. 51-52.-P. 1871-1877.

156. Parks R.W. Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic biliary tract disease текст. / R.W.Parks, G.W.Jonston, B.I.Rowlands // Brit. J. Surg. 1997. - Vol. 84, N. 4. - P. 488 - 492.

157. Percutaneous cholangioscopy in obstructed biliary metal stents текст. / K.A.Hausegger, H.J.Mischinger, R.Karaic [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol.-1997.- Vol. 20, N. 3.- P. 191-196.

158. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: early response and final outcome in 82 patients текст. / G.W.Boland, M.J.Lee, J.Leung, P.R.Murller // A.J.R.- 1994.-Vol. 163, N. 2.-339-342.

159. Percutaneous interventions on the bile duct in obstructive jaundice. A meaningful or excruciating prolongation of life? текст. / K.H.Hauenstein, R.Salm, P.Vinee, U.Tribukait //Radiologe.- 1992.- Vol. 32, N. 1.- P. 13-21.

160. Percutaneous placement of biliary stents for the treatment of high risk patients with jaundice due to common bile duct stones текст. / J.G.McNulty, N.Hickey, J.Thornton, D.H.Osborne // Am. J. Gastroenterol.-1999.- Vol. 94, N. 2.-P. 480-483.

161. Percutaneous self-expanding metallic endoprosthesis and malignant biliary stenoses текст. / A.Alincourt, F.Lerat, H.Gibaud et. al. // J. Radiol.- 1998.-Vol. L- P. 39-43.

162. Percutaneous stenting for malignant biliary stenosis текст. / R.Murai, F.Hashiguchi, A.Kusuyama [et al.] // Surg. Endosc.- 1991.- Vol. 5, N. 3,- P.140-142.

163. Percutaneous transhepatic biliary drainage twelve years' experience текст. / G.M.Gazzaniga, A.Faggioni, G.Bondanza [et al.] // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol. 38, N. 2.- P. 154-159.

164. Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage in pediatric liver transplant patients текст. / J.M.Lorenz, B.Funaki, J.A.Leef [et al.] // Am. J. Roentgenol.- 2001.- Vol. 176, N. 3.- P. 761-765.

165. Percutaneous transhepatic stent implantation versus hepaticojejunostomy in palliative therapy of distal malignant bile duct stenosis текст. / K.Trautwein, H.Waldner, C.Rock [et al.] // Zentralblatt Chirurgie.- 1996.- Vol. 121, N. 7.- P. 565570.

166. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s текст. / K.D.Lillemoe, G.B.Melton, J.L.Cameron [et al.] // Ann. Surg.- 2000.- Vol. 232, N.3.-P. 430-441.

167. Precut sphincterotomy: efficacy and complications текст. / A.Guitron, R.Adalid, R.Barinagarrementeria [et al.] // Revista de Gastroenterologia de Mexico.-1998.- Vol. 63, N. 3.-P.148-152.

168. Radiological findings in cases of gallbladder carcinoma текст. / H.Oikarinen, M.Paivansalo, S.Lahde [et al.] // Eur. J. Radiol.- 1993.- Vol. 17, N. 3.-P. 179-183.

169. Rezeig M.A. Biliary tract obstruction due to sarcoidosis: a case report текст. / M.A.Rezeig, B.M.Fashir // Am. J. Gastroenterol.- 1997.- Vol. 92, N. 3.- P. 527-528.

170. Rieber A. Metallic stents in malignant biliary obstruction текст. / A.Rieber, H.J.Brambs // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1997,- Vol. 20, N. 1.- P. 4349.

171. Selfexpandable metal stents in treatment of complex malignant hilar biliary obstruction an experience of four years текст. / M.Hoppe, C.Neuhaus,

172. H.J.Wagner et al. // Abstracts of 9-th European Congress of Radiology.- Vienna,1995.-P. 129.

173. Severe hemobilia after percutaneous transhepatic biliary drainage. Successful treatment by arterial catheter embolization текст. / B.Neef, I.Sinn, E.Walter [et al.] // Zeitschrift Gastroenterologies 1996.- Vol. 34, N. 3.- P. 183-187.

174. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: an Italian experience текст. / G.M.Gazzaniga, M.Filauro, CBagarolo, L.Mori // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg.-2000.- Vol. 7, N. 2.- P. 122-127.

175. Surgery or metallic stents in the relief of malignant jaundice? текст. / K.Rauber, D.Wagner, R.Lindner [et al.] // Abstracts of 9-th European Congress of Radiology.- Vienna, 1995.- P. 28-29.

176. Surgical injury of the biliary tract in children текст. / A.O.Ciftci,

177. Karnak, M.E.Senocak et al. // Eur. J. Pediatr. Surg.- 2000.- Vol. 10, N. 2.- P. 100-105.

178. Swobodnik W. Medikamentose Lytholyse текст. / W.Swobodnik // Aktuelle Gallenstein Therapie / eds. R.Hoffmann- Bern, Gottingen, Toronto: Verlag Hans Huber, 1992. S. 23 - 29.

179. The role of hepatic resection in the management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy текст. / S.Lichtenstein, D.W.Moorman, J.Q.Malatesta, M.F.Martin // Am. Surg.- 2000.- Vol. 66, N. 4.- P. 372-376.

180. Therapeutic interventions in benign bile duct strictures текст. / A.Rieber, J.Gorich, J.M.Friedrich [et al.] // Bildgebung.- 1996.- Vol. 63, N. 2.- P. 83-88.

181. Transhepatic cholangioscopy in the treatment of difficult choledocholithiasis текст. / J.Petrtyl, V.Dufek, R.Bruha, Z.Marecek // Endoscopy.1996,- Vol. 8.-P. 57.

182. Traumatic hemobilia: a complication of Chiba needle transhepatic cholangiography текст. / J.Delamarre, J.P.Capron, A.Remond [et al.] // Gastroenterology.- 1978.- Vol. 75, N. 4.-P. 771-775.

183. Watanapa P. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades текст. / P.Watanapa, R.C.Williamson // Brit. J. Surg.-1992.- Vol. 79.- P. 8-20.

184. Wernecke K. Palliative treatment of malignant biliary obstruction: plastic endoprotheses versus metal stents текст. / К.Wernecke, D.Watermann, P.E.Peters // Abstracts of 9-th European Congress of Radiology.- Vienna, 1995.- P. 129-130.

185. Wilkinson M.M. Nursing care and patient teaching with percutaneous transhepatic biliary catheters текст. / M.M.Wilkinson // Gastroenterol. Nurs.-1991.- Vol. 13, N. 4.-P. 227-230.

186. Yee A.C.N. Percutaneous transhepatic biliary drainage текст. / A.C.N.Yee, Ch.S.Ho // Crit. Rev. Diagn. Imaging.- 1990,- Vol. 30, N. 3.- P. 247279.

187. Zissin R. Case report: broken intracholedochai stent текст. / R.Zissin, В .No vis, Z.Rubinstein // Clin Radiol.- 1992.- Vol. 45, N. 1,- P. 46-47.