Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных механической желтухой

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Специальность 14.01.17— Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

САРАНСК-2014

005555070

Диссертационная работа выполнена на кафедре «Хирургия» Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

НИКОЛЬСКИЙ Валерий Исаакович.

Официальные оппоненты:

Федоров Владимир Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И, Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, профессор кафедры;

Чарышкин Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 декабря 2014 г., в 16 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» по адресу: 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» по адресу: 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68; с авторефератом -на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки РФ.

Автореферат разослан «2%» оило^^Л 2014 1

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми являются те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Ежегодно в Российской Федерации происходит увеличение количества больных механической желтухой (МЖ) различной этиологии (Кононенко С. Н., Лимончиков С. В., 2011). Причинами синдрома МЖ в 30-70 % являются желчнокаменная болезнь, а в 15-30 % - онкопатология (Беляев А. Н. и соавт., 2009; Addley J„ Mitchell R. М., 2012).

Трудности дифференциального диагноза у этой категории пациентов обусловлены отсутствием четких патогмоничных симптомов и лабораторных признаков, характерных для той или иной причины билиарного блока. Даже при использовании современных высокочувствительных методов исследования диагностические ошибки возникают в 10-42 % случаев (Гальперин Э. И., Ветшев П. С., 2009). Помимо этого, причина МЖ (например, образование конкрементов, которые приводят к развитию холедохолитиаза) напрямую зависит от литогенности желчи (Булавина Т. А., 1996). На данный момент существует большое количество способов, позволяющих оценить литогенность желчи, но все они громоздки в исполнении и интерпретации результатов, не всегда точны, требуют затрат большого количества времени и порой недоступны ввиду высокой стоимости оборудования.

Оперативные вмешательства, выполненные больным на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30 %, что в несколько раз выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции (Ломакин И. А. и соавт., 2012). Поэтому проблема диагностики и лечения больных с механической желтухой остается одной из сложных задач клинической хирургии (Шевченко Ю. Л. и соавт., 2011; Brountzor Е. et al., 2007).

В свою очередь улучшение результатов хирургического лечения пациентов с механической желтухой было достигнуто с внедрением в клиническую практику миниинвазивных эндоскопических и чрескожных чреспече-ночных вмешательств, характеризующихся малой травматичностью и высокой эффективностью (Кулезнева Ю. В. и соавт., 2011; Пиксин И. Н. и соавт., 2011; Fang Y. et al., 2012).

Однако, несмотря на достигнутые успехи, на сегодняшний день недостаточно точно определена тактика хирургического лечения в зависимости от этиологии и уровня билиарного блока, остается открытым вопрос о выборе доступа к желчевыводящим путям, о сроках выполнения и продолжительности предварительной декомпрессии билиарного тракта.

Помимо этого, существовавшие ранее алгоритмы хирургического лечения пациентов с механической желтухой не полностью отражают весь спектр возможных современных лечебных и диагностических действий.

Поэтому дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического алгоритма у больных механической желтухой различной этиологии представляет актуальную задачу гепатобилиарной хирургии.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных механической желтухой различного генеза за счет разработки, внедрения в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма с применением современных миниинвазивных технологий и учетом электрохимических свойств желчи.

Задачи исследования:

1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой с учетом использования современных миниинвазивных технологий и исследования электрохимических свойств желчи.

2. Изучить электрохимические свойства желчи с целью разработки экспресс-метода определения ее литогепности.

3. Определить роль и место исследования литогенных свойств желчи в тактике лечения больных механической желтухой различной этиологии.

4. Исследовать процесс отложения солей желчных кислот в просвете дренажных устройств.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных механической желтухой с использованием традиционных методов и предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ определения литогепности желчи с помощью джоульмет-рии (патент РФ № 2516937 от 20.05.2014).

Выявлено, что в ходе электрохимической реакции при желчнокаменной болезни регистрируется высокий показатель работы тока (в среднем 0,94+0,2 мкДж), свидетельствующий о высокой литогенности желчи, при другой патологии (опухоли, стриктуры желчевыводящих протоков - ЖВП) -низкий показатель работы тока (в среднем 0,23±0,13 мкДж), свидетельствующий о низкой литогенности желчи. Доказано, что джоульметрический метод исследования желчи позволяет косвенно предположить причину механической желтухи.

Впервые введено понятие «индекс инкрустации дренажных устройств», разработана формула расчета этого параметра, что позволило выявить зависимость электрохимических свойств желчи и особенности отложения солей желчных кислот при длительном дренировании билиарного тракта. Изучена корреляция между увеличением индекса инкрустации с течением времени и степенью литогенности желчи. Доказано, что у больных с высокой литогенностыо желчи происходит значительное увеличение индекса инкрустации с течением времени, у пациентов с низкой литогенностыо желчи увеличения индекса инкрустации не отмечается.

Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой различной

этиологии с применением современных миниинвазивных вмешательств и учетом электрохимических свойств желчи.

Практическая значимость работы. Для оценки степени литогенности желчи и косвенного подтверждения причины билиарного блока у больных с механической желтухой внедрен в клиническую практику способ определения литогенности желчи.

Выявлен оптимальный промежуток времени для смены дренажей у пациентов с высокой и низкой литогенностыо желчи.

Определен наиболее целесообразный доступ для дренирования желче-выводящих путей под контролем ультразвукового исследования, сопровождающийся меньшим количеством послеоперационных осложнений.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм, включающий применение современных миниинвазивных вмешательств, который позволил выбрать оптимальную тактику лечения больных с механической желтухой различной этиологии и существенно снизить количество послеоперационных осложнений, а также общую и послеоперационную летальность пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма с применением современных миниинвазивных вмешательств и электрохимического исследования желчи позволяет улучшить результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.

2. Исследование электрохимических свойств желчи методом джоуль-метрии позволяет объективно оцепить степень литогенности желчи у больных механической желтухой различной этиологии с целью оптимизации тактики лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина г. Пензы. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены: на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами (Казань, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь» (Анапа, 2012); III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013); заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева (Пенза, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них четыре в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК; одна работа опубликована в зарубежном издании. Получен патент РФ на изобретение №2516973 от 20.05.2014.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 260 работ, в том числе 167 отечественных и 93 иностранных источника. Работа иллюстрирована 6 формулами, 26 таблицами и 24 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета - в хирургических отделениях № 1 и 2 Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко (ПОКБ). На проведение исследований было получено разрешение локального этического комитета Медицинского института Пензенского госуниверситета (протокол № 1 от 06.10.2008).

За период с 2009 по 2013 г. включительно проходили лечение 139 пациентов с механической желтухой (МЖ) различного генеза. Также проведен ретроспективный анализ 94 историй болезни пациентов с синдромом механической желтухи различного генеза, находившихся на лечении в клинике с 2004 по 2008 г. включительно.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие механической желтухи различной этиологии у больных старше 18 лет.

2. Подписание пациентом добровольного информированного согласия на предлагаемое лечение и обследование.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Отказ пациента от предлагаемого исследования.

2. Больные с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации.

3. Больные, поступившие в лечебное учреждение в предагональном и атональном состоянии.

Из числа всех 233 больных механической желтухой различного генеза, находившихся на стационарном лечении в ПОКБ, в исследование были включены 227 (97,4 %) пациентов. От предлагаемого исследования отказались 3 (1,3%) больных, 1 (0,4 %) пациент был с тяжелой сопутствующей патологией (острое нарушение мозгового кровообращения) и 2 (0,9 %) больных поступили в стационар в предагональном состоянии. Мужчин было 74 (32,6 %), женщин - 153 (67,4 %). Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет, средний возраст составил 60,8±13,8 года.

Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу вошли 135 (59,5 %) больных, в диагностике и лечении которых использовали разработанный алгоритм с применением современных миниинвазивных вмешательств и учетом электрохимических свойств

желчи. В группу сравнения вошли 92 (40,5 %) пациента, в лечении которых применяли традиционные хирургические методы.

Всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное обследование.

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, частоте выявления сопутствующих заболеваний и причине механической желтухи (р > 0,05).

Всем 227 больным в исследуемых группах было выполнено 346 оперативных вмешательств (таблица 1).

Таблица 1 - Заболевания, по поводу которых выполнили оперативные вмешательства исследуемым больным

Причина механической желтухи Выполненные операции

Основная п руппа Группа сравнения Всего

абс. % абс. % абс. %

ЖКБ 114» (53)* 47,9 49" (42)* 45,4 163" (101)* 47,1

Опухоли гепатопанкреа-тодуоденалыюй зоны 59м (38)' 24,8 23" (20)" 21,3 82" (58)* 23,7

Рубцово-воспалительные стриктуры ЖВП 30" (15)* 12,6 13" (12)* 12 43* (27)* 12,4

Стеноз БСДПК 19" (13)* 8 12" (Ю)* 11,1 31" (23)' 9

Острый панкреатит 16" (Ю)* 6,7 11* (8)* 10,2 27" (18)* 7,8

Итого 238* (135)* 100 108* (92)* 100 346* (227)* 100

Примечание. количество операций; *- количество больных.

Таким образом, 135 больным основной группы осуществили 238 операций, из которых наружных дренирований ЖВП было 82, наружно-внутренних дренирований ЖВП - 27, внутренних дренирований ЖВП - 85, радикальных операций - 59 (из них 15 операций сопровождались выполнением внутреннего дренирования ЖВП). В группе сравнения 92 пациентам выполнили 108 хирургических вмешательств, из которых наружных дренирований ЖВП было 46, внутренних дренирований ЖВП - 59, радикальных операций — 54 (из них 51 операция сопровождалась выполнением внутреннего дренирования ЖВП).

В лечении всех пациентов основной группы использовали двухэтап-нуго тактику в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом с применением современных миниинвазивных вмешательств (рисунок 1).

Время существования желтухи и уровень билирубина при поступлении пациентов учитывали в аспекте тяжести состояния. При крайне тяжелом состоянии больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии, где лечение начинали с кратковременной предоперационной подготовки.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА 1

клинико-лабораторная диагностика + УЗИ. С КГ. МРТ, ЭПХГ

высокий блок холедоха

тпкий блок холедоха

холсцнстостошиг при невозможности применения шншшеажв>гых вмешательств

ЧЧХС под контролем УЗИ

стриктура протяженностью до 1.5 см; конкремент до 1,0 см

джоульмстрна» холанлюграфия

эпст

опухоли с пораж2Ш1см ЖС.ТКвыводящих путей

I

11н ¡И

о « г £ 2 =

доороклчсстееинах высокая (пли протяженная) стриктура холедоха

отр1шатслышй результат

I ~

положительный результат

А ' -

ЧЧХС под контролем УЗИ

Х'ОЛСШ'СТЭКТО мил шшитнши&ныглк способами

ш

1м

! « I

5

2 о

§ а

е* €

3

о У. я 1 а

джоулъметрпя, ходангиографня

Ц § 8 * « в _ 5 " 3 1 г 1 II1 1 Нч

1) ХОЛСШ1СТЭ1чП>Ш!Я 2) хождоходитотомпя ?) холедоходуоденостомд*

I) хо :сцисгэктомия 2) бнддо ди гести в ны и анастомоз или стснтнро ванне

Рисунок 1 - Лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой различной этиологии

Выбор хирургической тактики зависел от уровня билиарного блока. Считаем, что ключевым моментом в разграничении уровня билиарного блока на «высокий» и «низкий» являлась протяженность стриктуры холедо-ха. «Низким» блоком холедоха считали любое препятствие току желчи, находящееся на протяжении 1,5 см от большого сосочка двенадцатиперстной кишки по направлению к месту впадения пузырпого протока; любое препятствие выше указанного места считали «высоким» блоком холедоха. Такое деление объясняется тем, что возможности ретроградных эндоскопических вмешательств на ЖВП ограничены ввиду специфики инструментария, позволяющего манипулировать только на расстоянии до 1,5 см по направлению к пузырному протоку, а также анатомическими особенностями данной области.

Методика проведения экспериментального исследования желчи. Экспериментальную работу проводили на базе кафедры «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета и хирургических отделений № 1 и 2 ПОКБ совместно с сотрудниками кафедры «Медицинские информационные системы и технологии» (соисполнитель работы - д.т.н., профессор С. И. Геращенко).

Желчь больного, полученную при дренировании билиарного тракта, брали в количестве 1 мл. Затем в дистиллированной воде готовили серии разведений желчи различной концентрации: 1:1, 1:2, 1:3 и 1:4. С помощью шприца полученные разведения желчи вводили внутрь жидкостного проточного датчика.

Посредством диагностического исследовательского комплекса (рисунок 2), в который входили прибор для проведения джоульметрического эксперимента, жидкостной проточный датчик (содержит два электрода одинаковой длины, расположенных параллельно и соединенных с тоководом; электроды выполнены в виде проводов, намотанных с равномерным шагом на изолированную поверхность иглы), компьютерная программа для анализа информации, оценивали результаты. Диагностический исследовательский комплекс работал следующим образом: с персонального компьютера задавали параметры работы для измерительной системы, которая в свою очередь с помощью датчиков получала информацию о биологическом объекте. Измерительная система отправляла полученные данные на персональный компьютер, на котором они визуализировались и сохранялись на жестком диске.

Исследование динамики отложения желчных солей в билиарных дренажах. В связи с тем, что в установленных дренажах (в ходе первого этапа лечения) с течением времени происходило отложение солей желчных кислот (инкрустация), было проведено исследование дренажных устройств.

Методика исследования заключалась во взвешивании дренажных устройств до установления их в желчевыводящую систему и после извлечения из желчных протоков (когда дренажи извлекали с целью замены или выполнения второго этапа лечения). Взвешивание дренажей осуществляли

на весах аналитических электронных «AND HR-200» (I класс точности измерения по ГОСТ 24104-01).

Рисунок 2 - Диагностический исследовательский комплекс: 1 - шприц для нагнетания разведенной желчи; 2 - проточный датчик; 3 - джоульметрический прибор; 4 - компьютер с установленной программой IPC 2000

Для изучения и объективизации процесса инкрустации дренажей было введено понятие индекс инкрустации дренажа (ИИД) и разработана формула для его расчета:

где Р\ - изначальный вес дренажа (мг),- Р2 - вес удаленного дренажа (мг); г - промежуток времени после установления дренажа в желчевыводящую систему печени (дни); V- объем дренажа (мм3).

Необходимость введения этого показателя была обусловлена: тем, что использовали дренажи разных диаметров (8, 8,5 и 10 Бг) и длины (до 30 см), а также различным временем нахождения дренажа в протоковой системе печени (от 24 до 120 дней).

Результаты хирургических методов лечения. При использовании двухэтапной тактики хирургического лечения больных основной группы наблюдали 43 (18,1 %) интраабдоминальных осложнения и 3 (1,2 %) экстраабдоминальных осложнения; после выполнения традиционных открытых операций у пациентов группы сравнения развилось 32 (29,6 %) интраабдоминальных осложнения и 8 (7,5 %) экстраабдоминальных осложнений (таблица 2).

О)

Результаты исследования

Таблица 2 - Количество осложнений, развившихся у больных основной

группы и группы сравнения после хирургического лечения

Характер осложнений Основная г руппа Группа сравнения Достоверность,/;

о ю л Процент от всех операций (и = 238) Процент от всех осложнений (п ~ 3) и ю я Процент от всех операций (и = 108) Процент от всех осложнений (п = 8)

Интраабдоминальные 43 18,1 93,5 32 29,6 80 0,0156

Экстраабдоминальные 3 1,2 6,5 8 7,5 20 0,0025

Итого 46 19,3 100 40 37,1 100 0,0004

Таким образом, в основной группе послеоперационных осложнений было достоверно меньше, чем в группе сравнения {р < 0,05). Помимо этого, необходимо отметить, что большинство (91,3 %) развившихся осложнений у больных основной группы не носили жизнсугрожающего характера (миграция дренажа, холангит, закупорка дренажа) и были достаточно быстро купированы с помощью консервативных мероприятий и миниинвазивных процедур. В свою очередь у пациентов группы сравнения 47,5 % осложнений (такие как подпеченочные абсцессы, желчеистечение в брюшную полость с развитием перитонита, несостоятельность анастомоза) купировали посредством применения дополнительных хирургических вмешательств.

Необходимо отметить, что в основной группе чрескожное чреспече-ночное дренирование правого долевого протока осуществили 41 (30,4 %) пациенту, левого долевого протока - 29 (21,5 %) больным.

Преимуществами пункции системы правого долевого протока считали меньшую подвижность правой доли, а недостатками - выраженные болевые ощущения, риск повреждения межреберных сосудов и плеврального синуса. К преимуществам освоения левого долевого протока относили более удобное расположение хода желчных протоков (по траектории вкола иглы), минимальную травматизацию паренхимы печени и отсутствие прохождения иглы через плевральный синус; к недостаткам - большую подвижность левой доли печени. Количество осложнений у больных, которым осуществляли дренирование системы правого долевого протока (48,7 %), было достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов, которым осваивали систему левого долевого протока (10,2 %).

Характер осложнений, развившихся после дренирования правого и левого долевых протоков, отражен в таблице 3.

Из 227 наблюдаемых больных с механической желтухой различной этиологии умерло 12 пациентов. Таким образом, общая летальность составила 5,3 %, послеоперационная летальность - 2,3 %.

Таблица 3 - Осложнения, возникшие у пациентов основной группы после дренирования правого и левого долевых протоков

Характер осложнений Дренирование правого долевого протока Дренирование левого долевого протока Всего

абс. % абс. % абс. %

Болевые ощущения 10 24,4 - 10 14,3

Гемобилия 5 12,2 1 3,4 6 8,6

Нарушение проходимости дренажа 3 7,3 1 3,4 4 5,7

Миграция дренажа 1 2,4 1 3,4 2 2,9

Желчеистечение в брюшную полость 1 2,4 - 1 1,4

Всего 20 48,7 3 10,2 23 32,9

Достоверность, р 0,0002

В таблице 4 представлены показатели летальности больных с механической желтухой различной этиологии в исследуемых группах.

Таблица 4 - Летальность у больных механической желтухой различной этиологии

Показатели Основная группа Группа сравнения Итого

абс. % абс. % абс. %

Оперировано больных 135 59,5 92 40,5 227 100

Выполнено операций 238 68,8 108 31,2 346 100

Умерло больных 3* 2,2 9* 9,8 12 5,3

в том числе после операций 2* 0,8 6* 5,6 8 2,3

Примечание. *-р< 0,05.

При анализе данных получено статистически достоверное снижение общей (р < 0,05) и послеоперационной (р < 0,05) летальности у больных основной группы по сравнению с группой сравнения. Снижение общей летальности пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения составило 7,6 %, а уменьшение послеоперационной летальности - 4,8 %.

Основными причинами смерти у пациентов основной группы были: прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность на фоне тяжелой сопутствующей патологии (1), желчеистечение в брюшную полость с развитием перитонита (1) и тяжелая гемобилия (1); у больных группы сравнения - тромбоэмболия ствола легочной артерии (2), развитие перитонита после желчеистечения в брюшную полость (2) и несостоятельности билио-дигестивного анастомоза (1), прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность на фоне тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-

сосудистые заболевания) (2), острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне интоксикационного синдрома при абсцессе печени (1), внутри-брюшное кровотечение (1).

Результаты электрохимического исследования желчи. Электрохимическое исследование желчи выполнили 64 (47,4 %) пациентам основной группы, которые были разделены на две подгруппы: подгруппа 1 (и = 36) -больные с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), подгруппа 2 (п = 28) - больные без признаков ЖКБ (доброкачественные и злокачественные стриктуры ЖВП, опухоли гепатопанкреатодуоденалыюй зоны (ГПДЗ), патология БСДПК).

В ходе исследования электрохимических свойств желчи с помощью джоульметрии было выявлено, что показатель работы тока при разных разведениях у больных подгруппы 1 колебался в пределах от 0,6 до 1,7 мкДж (в среднем 0,94±0,2 мкДж), у пациентов подгруппы 2 - от 0,04 до 0,59 мкДж (в среднем 0,23±0,13 мкДж). Получены достоверные данные (р < 0,05) степени литогенности желчи у больных с механической желтухой: при ЖКБ -высокий показатель работы тока (в среднем 0,94±0,2 мкДж), что свидетельствовало о высокой литогенности желчи, тогда как при другой патологии был низкий показатель работы тока (в среднем 0,23±0,13 мкДж), что свидетельствовало о низкой литогенности желчи.

На методику исследования электрохимических свойств желчи с помощью джоульметрии получен патент Российской Федерации «Способ определения литогенности желчи» № 2516937 от 20.05.2014.

В ходе электрохимического исследования желчи было замечено, что показатель работы тока у пациентов с опухолевыми процессами отличается от показателя работы тока у больных с ЖКБ (таблица 5).

Таблица 5 - Показатель работы тока в зависимости от причины механической желтухи

Причина механической желтухи Показатель работы тока, мкДж Достоверность, р

ЖКБ (и = 36) 1,01±0,26 р,< 0,00001; р2< 0,00001; р}< 0,2276

Заболевания, не связанные с ЖКБ и опухолевым процессом (и = 9) 0,32±0,14

Опухолевый процесс (л = 19) 0,25±0,14

Примечание. р\ - достоверность между ЖКБ и опухолевым процессом; р2 - достоверность между ЖКБ и заболеваниями, не связанными с ЖКБ и опухолевым процессом; ръ - достоверность между опухолевым процессом и заболеваниями, не связанными с ЖКБ и опухолевым процессом.

Выявлено, что полученные показатели работы тока у больных с ЖКБ достоверно отличаются от показателей работы тока у пациентов с опухолевым процессом и заболеваниями, не связанными с ЖКБ и опухолевым процессом (р < 0,05). Таким образом, джоульмстрический метод исследования желчи косвенно позволяет предположить причину механической желтухи.

Результаты исследования зависимости электрохимических свойств желчи и особенности отложения солей желчных кислот при дренировании билиарной системы. С целью подтверждения достоверности электрохимического исследования желчи методом джоульметрии было проведено изучение зависимости отложения солей желчных кислот в дренажных устройствах от степени литогенности желчи у больных с механической желтухой различной этиологии. Для этого удаленные после первого этапа лечения дренажи были взвешены на весах аналитических электронных «AND HR-200». Изначально установленные в ходе первого этапа дренажи удаляли с целью осуществления второго этапа лечения или его замены ввиду инкрустации просвета дренажа кристаллами желчи через 1, 3 и 4 месяца.

В таблице 5 отражено изменение ИИД у пациентов с высокой и низкой литогенностью.

Таблица 5 - Индекс инкрустации дренажей у исследуемых больных

Удаленные дренажи Индекс инкрустации у больных с высокой литогенностью желчи, мг/мм3хд1ш Индекс инкрустации у больных с низкой литогенностью желчи, мг/мм3хдни

Через 1 месяц 0,16±0,04 0,036±0,012

Через 3 месяца 0,27±0,09 0,038±0,015

Через 4 месяца 0,32±0,08 0,039±0,014

Достоверность, р Р\ = 0,0000 \,рг = 0,0207; р з=0,00001 pi = 0,66; = 0,7804; р3 = 0,4808

Примечание. р1 - достоверность между 1 и 3 месяцем; р2 - достоверность между 2 и 4 месяцем;р} - достоверность между 1 и 4 месяцем.

Таким образом, у пациентов с высокой литогенностью желчи достоверно выявлено увеличение ИИД с течением времени (р < 0,05); у больных с низкой литогенностью желчи достоверных отличий в изменении ИИД через 1, 3 и 4 месяца не выявлено (р > 0,05).

В ходе исследования обнаружено, что увеличение ИИД зависело от показателя литогенности желчи. Для доказательства этого факта был проведен корреляционный анализ (по Спирмену). Выявлено, что показатель высокой литогенности желчи достоверно коррелирует с увеличением ИИД (г = 0,8208, р < 0,00001), показатель низкой литогенности желчи также достоверно коррелирует с увеличением ИИД (г = 0,8704, р < 0,00001). Полученные данные свидетельствуют о сильной положительной корреляционной связи между показателем литогенности желчи и ИИД.

Таким образом, оптимальным промежутком времени для смены дренажа у пациентов с высокой литогенностью желчи и признаками ЖКБ является 1 месяц (в том случае, если второй этап хирургического лечения не показан). У больных с низкой литогенностью желчи и без признаков ЖКБ

замену дренажа необходимо выполнять каждые 3-4 месяца при условии, что второй этап лечения не показан.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой различной этиологии с применением современных миниинвазивных вмешательств и учетом электрохимических свойств желчи, который позволил снизить общую летальность с 9,8 до 2,2 % и послеоперационную летальность - с 5,6 до 0,8 %.

2. При электрохимическом исследовании желчи с помощью джоуль-метрии у больных с желчнокаменной болезнью показатель работы тока составлял 0,94±0,2 мкДж, что свидетельствовало о высокой литогенности желчи. У пациентов без признаков желчнокаменной болезни показатель работы тока в электрохимической реакции - 0,23±0,13 мкДж, что было характерно для низкой литогенности желчи.

3. Джоульмстрический метод исследования желчи косвенно позволяет предположить причину механической желтухи: высокая литогенность желчи (0,94±0,2 мкДж) характерна для желчнокаменной болезни, низкая литогенность желчи (0,23±0,13 мкДж) - для опухолевого процесса гепатопан-креатодуоденалыюй зоны и стриктур желчевыводящих путей, не сопровождающихся наличием конкрементов.

4. При исследовании процесса отложения солей желчных кислот в дренажных устройствах выявлена положительная корреляционная зависимость между увеличением индекса инкрустации дренажа с течением времени и степенью литогенности желчи. Индекс инкрустации дренажа у больных с высокой литогенностью желчи и желчнокаменной болезнью через 1 месяц составлял 0,16±0,04, через 3 месяца - 0,27±0,04, через 4 месяца - 0,32±0,08. У пациентов с низкой литогенностью желчи и без признаков желчнокаменной болезни достоверных отличий в увеличении индекса инкрустации дренажа через 1, 3 и 4 месяца не выявлено.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных механической желтухой различной этиологии сопровождается снижением количества послеоперационных осложнений с 37,1 до 19,3 %. У пациентов, которым выполняли традиционные хирургические вмешательства, осложнения наблюдали в 37,1 % случаев (29,6 % интраабдоми-нальных и 7,5 % экстраабдоминальных осложнений), у больных, лечение которых осуществляли по схеме алгоритма, - в 19,3 % случаев (18,1 % ин-траабдоминальных и 1,2 % экстраабдоминальных осложнений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных механической желтухой различной этиологии рекомендуется применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм.

2. При выполнении предварительной декомпрессии билиарного тракта посредством чрескожных чреспеченочных вмешательств под контролем ультразвукового исследования оптимальным доступом для дренирования желчевыводящих путей является освоение системы левого долевого протока, что сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений.

3. У больных с механической желтухой различной этиологии непосредственно после осуществления дренирования желчевыводящей системы целесообразно выполнить электрохимическое исследование желчи с помощью джоульметрии, которое позволяет оценить степень литогенности желчи (высокая или низкая) и косвенно определить причину билиарного блока.

4. Оптимальным промежутком времени для смены дренажа у пациентов с высокой литогенностыо желчи и признаками желчнокаменной болезни является 1 месяц (в том случае, если второй этап хирургического лечения не показан). У больных с низкой литогенностью желчи и без признаков желчнокаменной болезни замену дренажа необходимо выполнять каждые 3—4 месяца при условии, что второй этап лечения не показан.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никольский, В. И. Тактика современного хирургического лечения больных с механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные вопросы хирургии и онкологии : материалы межрег. науч.-практ. конф. хирургов и онкологов, посвящ. памяти профессора К. И. Мышкина. - Саратов, 2011. - С. 125-128.

2. Розен, В. В. Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи / В. В. Розен, А. В. Герасимов // Новые задачи современной медицины : материалы междунар. заоч. науч. конф. / под общ. ред. Г. Д. Ахметовой. - Пермь, 2012. - С. 79-82.

3. Никольский, В. И. Современный подход к методам билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами : тез. докладов / под ред. К. Ш. Зыятдинова, А. С. Созинова, И. Э. Есауленко, В. А. Лазаренко. - Казань, 2012. - С. 249-252.

4. Никольский, В. И. Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Ижевск, 2012. - С. 201-203.

5. Никольский, В. И. Современные методы билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Молодежная наука и современ-

ность : материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Курск, 2012. - С. 212-215.

6. Никольский, В. И. Тактика ведения пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Осложненная желчнокаменная болезнь : материалы науч.-практ. конф. с международным участием. - Анапа, 2012. - С. 140-142.

7. Никольский, В. И. Оптимизация алгоритма лечения пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVIII межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко / под ред. д.м.н., проф. В. И. Никольского. - Пенза, 2012.-С. 175-176.

8. Никольский, В. И. Выбор оптимальных методов и сроков билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Актуальные проблемы хирургической гепа-тологии : сб. материалов XIX Междунар. конгресса хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Иркутск, 2012. - С. 171-172.

9. Никольский, В. И. Трансдуоденальные вмешательства на жел-чевыводшцих путях: ошибки, неудачи, осложнения и их профилактика /

B. И. Никольский, А. В. Герасимов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. — № 4 (24). -

C. 165-177.

10. Никольский, В. И. Осложнения чрескожных чреспеченочных вмешательств (обзор литературы) / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевич, В. В. Розен // Официальный сайт общества хирургов России. — 2013. - URL: Ьйр://общество-хирургов.рф/51гатса-pravlenija/nauchnye-razrabotki/oslozhnenija-chreskozhnyh-chrespechenochnyh-vmeshatelstv-obzor-literatury.htm.

11. Герасимов, А. В. Результаты применения чрескожных чреспеченочных вмешательств у больных механической желтухой и холангитом / А. В. Герасимов, В. В. Розен, О. В. Давыдова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Т. 3, № 3. - С. 505-506.

12. Розен, В. В. Причины осложнений при лечении пациентов с синдромом механической желтухи / В. В. Розен, А. В. Герасимов // Материалы VI Международной научной конференции молодых ученых-медиков / под ред. В. А. Лазаренко, И. Э. Есауленко, К. Ш. Зыятдинова. - Курск, 2013. -Т. З.-С. 97-99.

13. Герасимов, А. В. Хирургическое лечение больных при нарастающей механической желтухе / А. В. Герасимов, В. В. Розен // Сборник тезисов 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-летию со дня рождения JI. О. Дашкеви-

ча. - Казань, 2013. - С. 362-363.

14. Никольский, В. И. Устранение осложнений после выполнения чрескожных чреспеченочных миниинвазивных вмешательств у больных механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Клима-шевич, В. В. Розен // Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 40.

15. Никольский, В. И. Анализ осложнений миниинвазивных технологий лечения пациентов с синдромом механической желтухи / В. И. Никольский, А. В. Климашевич, В. В. Розен, А. В. Герасимов // Медицинский альманах. - 2013. - № 5 (29). - С. 108-111.

16. Никольский, В. И. Лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевич, В. В. Розен // Новые технологии в хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, лауреата премии Правительства РФ, доктора медицинских наук, профессора А. Е. Борисова. - Санкт-Петербург, 2013. - С. 74-75.

17. Никольский, В. И. Чрескожные чреспеченочные вмешательства при билиарной гипертензии / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, А. В. Климашевич, В. В. Розен // Хирургия. - 2013. - № 10. - С. 72-76.

18. Панюшкипа, JI. И. Диагностика желчнокаменной болезни джоуль-метрическим методом / JI. И. Патошкина, С. И. Геращенко, А. В. Герасимов // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы III Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2013. - С. 68-73.

19. Никольский, В. И. Лечебно-диагностический алгоритм для больных механической желтухой различной этиологии / В. И. Никольский, А. В. Герасимов, В. В. Розен, А. В. Климашевич, А. П. Фенеров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 1 (29). - С. 62-69.

20. Nikolskiy, V. I. The choice of operative access to the intrahepatic bile ducts in patients with obstructive jaundice / V. I. Nikolskiy, А. V. Gerasimov, А. V. Klimashevich, V. V. Rozen // Euromedica hannover 2014 : internationaler medizinischer congress. - Hannover, 2014. - P. 113-114.

21. Герасимов, А. В. Джоульметрия как метод исследования электрохимических свойств желчи / А. В. Герасимов, В. И. Никольский, Л. И. Па-шошкина // Медико-физиологические проблемы экологии человека : материалы V Всерос. конф. с междунар. участием. - Ульяновск, 2014. - С. 50-52.

Изобретения

22. Способ определения литогенности желчи : патент № 2516973 Российская Федерация: МПК G01N 33/487 / Никольский В. И., Герасимов А. В., Геращенко С. И., Панюшкина Л. И., Егорова Е. П. ; заявл. 19.02.2013 ; опубл. 20.05.2014, Бюл. № 14. - 7 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

ЖВП - жслчевыводящие протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

И ИД - индекс инкрустации дренажа

МЖ — механическая желтуха

ПОКБ - Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко

Научное издание

ГЕРАСИМОВ Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 18.10.2014. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 0,93. Заказ № 008701. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru