Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

• ■ ' '

I

БОРИСОВА Наталия Александровна

ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

\

14.00.27 —ХИРУРГИЯ . .

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Р Г Б ОД ■

(

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996 *

На правах рукописи

оигпсиол

Наталия Александровна

ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, засл. деятель науки РФ,

профессор A.A. Курыгин

доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковальчук

доктор медицинских наук, профессор А.И.Шугаев

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится " 1996 г. в 13ио час.

на заседании специализированного совета Д.074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. С.-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

А.И.Тюкавин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии.

Оперативное лечение при неразрешЛвшейся механической желтухе доброкачественного и злокачественного происхождения сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая, по литературным данным, колеблется от 10 до 68%.

Основной причиной смерти больных является печеночная недостаточность (Гальперин Э.И., Витлин В.И., 1974; Трофимов B.IvI., 1977), которая отмечается у 37,5% умерших с доброкачественными заболеваниями и у 75,8% умерших со злокачественными опухолями (РябцевВ.Г. и др., 1986).

Нарастающая гепатаргия с одной стороны определяет показания к экстренному оперативному вмешательству, а с другой диктует необходимость проведения предоперационной консервативной терапии с целью профилактики развития тяжелых послеоперационных осложнений.

Хирургический метод на сегодняшний день является единственным, дающим шанс на излечение больных с опухолевым поражением билиарного тракта. Однако, 70-90% больных с опухолевыми обструкциями желчных путей оказываются иноперабельными во время лапаротомии (Журавлев В.А. и др„ 1994; Cooperman A.M., 1981; Teplik S.K. et al., 1984), а в 17,7-37,2% случаев из-за тяжести состояния больные вообще не подлежат никакому лечению, кроме симптоматического (Гудимов Б.С., 1993; Лапкин К.В. и др. 1994; Мартов Ю.Б. и др. 1995). Паллиативные операции, направленные на устранение препятствия оттоку желчи, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью и низкой продолжительностью жизни, составляющей 4,5-12 месяцев (Гальперин Э.И. и др., 1994; Hamrick R.E. et al., 1982; Childs Т., Hart M., 1993).

Послеоперационная летальность при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, остается до сих пор высокой и колеблется в пределах 6,6-19,1% (Гиленко И.А., 1989), а при наличии гнойного холангита достигает 33-60% (Панов В.А. и др., 1991; Родионов В.В. и др., 1991). При этом случаи оставления камней в желчных протоках наблюдаются у 5% пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза (Burchenne H.J., 1974), а повторные операции в связи с резидуальным холедохолитиазом выполняются в 24-37% случаев (Краковский А.И., Дунаев Ю.К., 1978; Нечай А.И. и др., 1980). Летальность после

холедохотомии у больных старше 70 лет колеблется от 7 до 29% (Kahng K.U., Roslyn J.J., 1994).

Одной из наиболее сложных проблем хирургии желчных путей является лечение Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Удовлетворительные долговременные результаты после хирургической коррекции наблюдаются приблизительно в 60% случаев (Гальперин Э.И. и др., 1982 ; Braasch J.W. et al., 1975).

Таким образом, неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с механической желтухой привели к разработке малотравматичных чрескожных эндобилиарных вмешательств, направленных не только на декомпрессию билиарного тракта, позволяющую уменьшить риск последующего оперативного лечения, но и в ряде случаев дающих возможность обойтись без хирургического вмешательства.

Однако до сих пор в литературе существует неоднозначное отношение к использованию малоинвазивных эндобилиарных вмешательств. Не определены четко показания к применению инструментальной декомпрессии билиарного тракта: в каких ситуациях использовать ретроградный эндоскопический, в каких антеградный чрескожный чреспеченочный методы.

До сих пор существует мнение о чрескожном чреспеченочном способе дренирования желчных протоков как об опасном и связанном с большим риском осложнений.

Далеки от окончательного решения проблемы лечения больных с гнойным холангитом и Рубцовыми стриктурами желчных путей и билиодигестивных анастомозов.

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного происхождения с помощью применения малотравматичных чрескожных эндобилиарных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить технические сложности и возможные осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования, эндопротезирования и дилатации желчных протоков и разработать меры их профилактики и устранения.

2. Разработать мероприятия по правильному уходу за эндобилиарными дренажами в целях предотвращения их смещения, обтурации и неконтролируемой потери желчи при различных способах дренирования.

3. Определить необходимый объем и этапность чрескожных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различного происхождения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с механической желтухой опухолевой и неопухолевой природы.

5. Сравнить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного генеза с использованием в дооперационном периоде метода чрескожного чреспеченочного дренирования и без его применения.

6. Определить возможности и разработать технические аспекты применения чрескожных эндобилиарных вмешательств б лечении Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

7. Обосновать оптимальный алгоритм лечения больных с резидуальными конкрементами холедоха с помощью чрескожных эндобилиарных вмешательств.

8. Разработать и обосновать схему лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени путем сочетанного применения эндобилиарных и эндоваскулярных вмешательств.

Научная новизна работы:

1. Предложен алгоритм обследования и непосредственного лечения больных повышенного операционного риска с выраженной механической желтухой путем использования чрескожного чреспеченочного доступа, который значительно сокращает время диагностического этапа, что имеет существенное значение в условиях печеночной недостаточности и гнойного холангита.

2. Разработаны методологические аспекты различных вариантов чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков (наружного, наружно-внутреннего) у больных с механической желтухой различного происхождения, а также выработаны показания и противопоказания к их применению в клинической практике.

3. Изучена лечебная эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных протоков у пациентов с механической желтухой вследствие опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны и дана их сравнительная оценка в ближайшем и отдаленном периоде с традиционными методами оперативного лечения.

4. Показана лечебная эффективность эндобилиарных вмешательств у больных повышенного риска оперативного лечения при коррекции механической желтухи вследствие желчно-каменной болезни.

5. Предложена методика лечения Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов с использованием чрескожных эндобилиарных вмешательств.

6. Определены возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении больных с резидуальным холедохолитиазом.

7. Разработаны технические возможности и методологические аспекты чрескожных эндобилиарных вмешательств в комплексном лечении гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени.

Практическая значимость работы:

1. Детально разработана методика чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных протоков с указанием возможных технических трудностей при ее выполнении и методов их преодоления. Разработаны меры профилактики и лечения возможных осложнений и даны рекомендации по ведению пациентов после установки дренажа.

2. Предложена рациональная тактика лечения больных с механической желтухой с помощью чрескожных эндобилиарных вмешательств, которая позволила снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения.

3. Применение чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных путей позволяет избежать паллиативных хирургических вмешательств и эксплоративных лапаротомий у пациентов с нерезектабельными опухолевыми обструкциями билиарного тракта.

4. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов дают возможность улучшить состояние пациентов для последующей реконструктивной операции, а в ряде случаев являются окончательным методом лечения.

5. Использование чрескожных эндобилиарных вмешательств для удаления резидуальных конкрементов из желчных протоков является альтернативой повторных хирургических операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с выраженной гипербилирубинемией и подозрением на механический характер желтухи инструментальное обследование желательно начинать с чрескожной чреспеченочной холангиографии, которая позволяет диагностический этап непосредственно перевести в лечебное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей, тем самым сокращая время обследования, что имеет существенное прогностическое значение в условиях печеночной недостаточности и гнойного холангита.

2.Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей является эффективным и малотравматичным методом декомпрессии билиарного тракта, сопровождающимся низкой летальностью и небольшим числом тяжелых осложнений.

3.Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей снижает послеоперационную летальность у больных с механической желтухой доброкачественного происхождения и, тем самым, улучшает результаты лечения.

4. У пожилых больных с холедохолитиазом, отягощенных сопутствующей патологией, чрескожное чреспеченочное удаление конкрементов из желчных протоков позволяет обойтись без оперативного лечения.

5.Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей и эндопротезирование у пациентов с иноперабельными опухолевыми обструкциями желчных протоков является альтернативой хирургическим вмешательствам.

6.У больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей дает возможность улучшить состояние больных и выполнить необходимое оперативное лечение после ликвидации печеночной недостаточности и холангита, а в ряде случаев произвести баллонную дилатацию сужения с последующим каркасным дренированием и отказаться от хирургического вмешательства.

7.Баллонная дилатация сфинктера Одди облегчает удаление резидуальных конкрементов путем их низведения в кишку.

8.Повторные операции по поводу резидуального холедохолитиаза не должны производиться без предварительной попытки удаления камней через канал наружного дренажа холедоха или чрескожным чреспеченочным доступом.

9. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей является эффективным средством предоперационной подготовки и санации желчных путей при гнойном холангите и холангиогенных абсцессах печени.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии и кафедры рентгенологии СПб МАПО (1995), на заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И.Пирогова (1987), хирургического общества г. Москвы и Московской области (1988), на XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1990), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991), научно-практической конференции "Новое прогрессивное в практику здравоохранения " (Ульяновск 1993, 1994), III конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (С.-Петербург, 1995), межрегионарной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва, 1993), II конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли желчных протоков" (Киров 1994), международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" (Москва, 1995).

Реализация работы:

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургских больниц N 26, 30, 3, ЦМСЧ 122 и преподавательскую деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАПО и кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, изданы методические рекомендации, подана заявка на изобретение, оформлено 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения и выводов.

Текст изложен на стр., иллюстрирован таблицами и рис.

Указатель литературы содержит 110 отечественных и 224 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ клинического материала основан на результатах лечения 440 больных с механической желтухой доброкачественного и злокачественного происхождения и резидуальными конкрементами желчных путей. Из них 353 больных составили исследуемую группу и 87 - контрольную.

В контрольную группу включены 50 больных с механической желтухой доброкачественного генеза и 37 больных с механической желтухой злокачественного происхождения, леченных "традиционными методами", то есть хирургически, без использования в предоперационном периоде малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии желчных путей (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по клиническим группам и характеру патологии.

Клинические группы Характер патологии Число больных

Исследуемая Механическая желтуха опухолевого происхождения 196* 55,0%

Механическая желтуха доброкачественного генеза 104 30,1%

Резидуальный холедохолитиаз 53 14,9%

Всего 353 100,0%

Контрольная Механическая желтуха злокачественной природы 37 42,5%

Механическая желтуха неопухолевого происхождения 50 57,5%

Всего 87 100,0%

Всего 440

* Включены 4 больных, у которых чрескожные эндобилиарные вмешательства производились через холедохостому.

Исследуемую группу составили 353 больных, из них 196 человек с опухолевыми обструкциями билиарного тракта, 104 пациента с механической желтухой неопухолевого происхождения и 53 больных с резидуальными конкрементами, которым выполнялись различные эндобилиарные вмешательства.

Виды чрескожных эндобилиарных вмешательств, произведенных у 353 больных исследуемой группы, представлены в табл.2.

Таблица 2.

Виды чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств,

произведенных у 353 больных исследуемой группы.

Вид вмешательства Число случаев

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 316/20

Эндопротезирование желчных протоков 102/8

Баллонная дилатация рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 10

Баллонная дилатация сфинктера Одди через канал наружного дренажа холедоха с последующим низведением в кишку резндуальных конкрементов 31

Баллонная дилатация сфинктера Одди чрескожным чреспеченочным доступом, низведение конкрементов в двенадцатиперстную кишку 10

Удаление "забытых" камней через канал Т-образного дренажа холедоха корзинкой Дормиа или низведение их в кишку 11

Низведение конкрементов из желчных протоков чрескожным чреспеченочнм доступом путем их проталкивания в кишку 4

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим низведением камней чрескожным чреспеченочным доступом 4

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация сфинктера Одди через канал наружного дренажа холедоха с последующим низведением "забытых" камней 3

Всего 491

Примечание: за косой чертой число повторных процедур.

В целом 353 больным исследуемой группы было произведено 491 чрескожное эндобилиарное вмешательство. Среди 296 больных с механической желтухой различного генез-3 197 пациентов (66,6%) были старше 60 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 39,5% больных с опухолевыми обструкциями билиарного тракта и у 56,6% больных с неопухолевой механической желтухой. Холангит наблюдался у 18,5% пациентов I группы и у 33,5% II группы. Ранее оперативные вмешательства

на желчных путях перенесли 24% больных с механической желтухой злокачественного генеза и 55,1% больных с доброкачественным происхождением механической желтухи.

Тяжелая степень механической желтухи (билирубин сыворотки крови > 200 мкмоль/л) отмечена у 53,4% больных исследуемой группы.

Распределение больных с механической желтухой исследуемой и контрольной групп по нозологическим единицам представлено в табл.3.

Таблица 3.

Распределение больных с механической желтухой исследуемой и контрольной групп по нозологическим единицам.

Заболевание Количество больных

исследуемая группа контрольная группа

Механическая желтуха злокачественного происхождения 192 37

Рак печени со сдазлением желчных протоков 3 -

Рак желчных протоков в области ворот печени 34 3

Метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени 26 2

Рак желчного пузыря 29 3

Опухоли ср/3 и н/3 холедоха 10 3

Рак Фатерова соска 13 1

Рак двенадцатиперстной кишки 3 -

Рак головки поджелудочной железы 74 25

Механическая желтуха доброкачественного генеза 104 50

Холедохолитиаз 60 35

Склерозирующий холангит 4 -

Хронический индуративный панкреатит 7 8

Стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 33 5

Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БДС - 2

Всего 296 87

Основным показанием для выполнения чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта у всех 296 больных с механической желтухой был выраженный холестаз и наличие гнойного холангита. В связи с этим, диагностический этап у них совпадал с лечебным, то есть

сначала производилась чрескожная чреспеченочная холангиография, которая позволяла определить локализацию обструкции желчных протоков и в большинстве случаев ее природу, после чего сразу выполнялось чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. При возникновении трудностей в определении характера и уровня поражения билиарного тракта непосредственно при ЧЧХГ, такая возможность появлялась на начальном этапе лечебного чрескожного чреспеченочного дренирования, когда уменьшалась желчная гипертензия и воспалительные явления. Для определения дальнейшей тактики больным производились необходимые инструментальные исследования (табл.4).

После уточнения диагноза и проведения лечебного чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей, во время которого отмечалась нормализация функций печени, купировались явления холангита, больным предпринимались необходимые операции или различные чрескожные эндобилиарные вмешательства, являющиеся альтернативой хирургического лечения.

Таблица 4.

Инструментальные методы исследования у больных с механической желтухой, предпринятые в процессе лечебного чрескожного чреспеченочного дренирования.

Методы исследования Количество больных

Фиброгастродуоденоскопия 36

ЭРХПГ 12

Ангиография чревного ствола и его ветвей 23

Компьютерная томография 34

УЗИ 20

Всего 125

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков являлось первым шагом к осуществлению различных чрескожных чреспеченочных эндоваскулярных вмешательств.

Исследование осуществляли в ангиографическом кабинете. Применяемая методика чрескожного чреспеченочного дренирования заключалась в следующем. Под непрерывным рентгенотелевизионным контролем, при задержанном дыхании больного, иглу Chiba вводили в ткань печени, не доходя 2-3 см до края XI грудного позвонка. После

достижения этой точки мандрен извлекали, подсоединяли заполненный контрастным веществом шприц к игле и, постепенно оттягивая ее, вводили контрастное вещество. При пересечении кончиком иглы просвета желчного протока контрастное вещество начинало заполнять желчные ходы. Больному разрешалось поверхностно дышать. Для визуализации "желчного дерева" вводили 30-40 мл контрастного вещества и делали снимки. При окклюзии желчных протоков переходили к чрескожному чреспеченочному дренированию последних. Для этого через иглу Chiba в просвет вводили сверхтонкий проводник 0,45 мм в диаметре, после чего ее извлекали. По проводнику одевали дилататор Cope a, который имеет концевое отверстие для сверхтонкого проводника и боковое, через которое проходит обычный проводник) 0.89 мм в диаметре. При нахождении дилататора Copea в просвете протока, его убирали и проводили обычный j-образный проводник, а дилататор Cope a извлекали.

По проводнику затем внедряли манипуляционный катетер. Если удавалось им пройти зону окклюзии, то производили наружно-внутреннее дренирование. Для этого в просвет манипуляционного катетера вводили жесткий проводник Лундерквиста, убирали катетер, а в желчные протоки и кишку внедряли дренажный катетер диаметром 8F с дистальным концом в виде петли - "поросячий хвостик" (Pigtale) - для профилактики смещения и выпадения катетера.

Если не удавалось пройти зону окклюзии, выполняли наружное дренирование. Катетер фиксировали к коже лейкопластырем и подсоединяли к желчесборнику.

Эндопротезирование являлось очередным этапом, следовавшим за наружно-внутренним дренированием. Как правило, внедрение эндопротезов осуществляли после купирования явлений холангита и стабилизации состояния больного, за исключением случаев неадекватного поведения больных, когда была опасность удаления больным наружно-внутреннего дренажа.

Использовались пластиковые эндопротезы диаметром 12-14F длиной от 5 до 15 см, в зависимости от протяженности сужения, что определялось в каждом случае индивидуально. Для установки эндопротезов применялись дополнительные инструменты: бужи 8-12F, толкатель, нить для коррекции положения протеза, которая проводилась через боковые отверстия на проксимальном конце стента и пропускалась через толкатель.

После контрольной фистулохолангиографии наружно-внутренний дренаж удаляли после предварительного введения в желчные протоки и

далее в кишку жесткого проводника. Для более легкого продвижения эндопротеза канал в печени расширяли последовательными прохождениями бужей. По жесткому проводнику в зону сужения проводили систему эндопротез-толкатель. Эндопротез с помощью толкателя продвигали так, чтобы дистапьная часть его находилась за пределами препятствия оттоку желчи. Для определения правильности положения стента производили холангиографию через трубку-толкатель. Затем осторожно удаляли нить, если эндопротез располагался правильно или производили коррекцию его положения тракцией за нить. После этого толкатель убирали, а в желчных протоках оставляли контрольный дренаж для контроля за функцией эндопротеза, который убирали на следующий день после предварительной холангиографии.

Дилатацию стриктур желчных протоков, билиодигестивных анастомозов и сфинктера Одди производили баллонными катетерами для ангиопластики. Размер баллона выбирали таким образом, чтобы раздутый до предела, он не превышал размера прилегающих протоков: 10 мм для общего желчного, 6 мм для общего печеночного. Для дилатации сфинктера Одди использовался баллон диаметром 20 мм.

Дилатацию выполняли после этапа чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования, за время которого достигалось улучшение состояния больного, снижался билирубин сыворотки крови, купировались явления холангита.

Как правило, процедуру производили под внутривенной анестезией калипсолом и реланиумом.

Дренажный катетер на жестком проводнике заменяли на баллонный, который устанавливали в зоне стриктуры и раздували. После того как на рентгенотелевизионном экране отмечали исчезновение сужения, продолжали сохранять баллон в раздутом состоянии около 5 минут, после чего баллонный катетер заменяли на каркасный дренаж. Последний находился в просвете желчных протоков в течение 2-х лет или же .устанавливался эндопротез.

После дилатации сфинктера Одди конкременты "проталкивались" из холедоха в кишку катетером, сформированным на конце в виде петли, захватывались корзинкой и низводились или продвигались в кишку раздутым до диаметра холедоха баллонным катетером.

При наличии наружного дренажа холедоха и размера резидуальных камней не превышающих диаметр канала, последние захватывались

корзинкой и удалялись через канал Т-образного дренажа холедоха. При этом на сутки в холедохе оставляли контрольный дренаж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Из 192 больных с механической желтухой опухолевого происхождения, которым произведена чрескожная чреспеченочная декомпрессия билиарного тракта, у 45 (2,4%) больных удалось только наружное дренирование и у 147 (76,6%) выполнено более физиологичное наружно-внутреннее дренирование.

Наиболее сложны для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей первичные и метастатические опухоли в области слияния левого и правого желчных протоков в связи с возникающей необходимостью раздельной катетеризации желчевыводящей системы правой и левой долей печени, что произведено у 13 из 47 больных.

При распределении 192 больных но степени тяжести механической желтухи оказалось, что умеренно' выраженная желтуха была всего у 11 (5,7%) человек, исходный средний уровень билирубина сыворотки крови у них составил 79,84± 12,67 мкмоль/л, у 52 (27,1%) пациентов отмечена желтуха средней степени тяжести с исходным средним уровнем билирубина 146,57±7,86 мкмоль/л и у подавляющего числа больных (129 -67,2%) наблюдалась тяжелая степень механической желтухи со средним уровнем билирубина сыворотки крови до дренирования 343,5±19,56 мкмоль/л.

В процессе, лечебного ЧЧДЖП умер 41 больной (21,4%) из них 19 (42%) человек с наружным дренированием и 22 (15,0%) с наружно-внутренним. Как правило это свидетельствовало о запущенности опухолевого процесса у больных, которым удалось лишь наружное дренирование. Наиболее частой причиной летального исхода (82,9% случаев) было прогрессирование раковой болезни.

При анализе эффективности ЧЧДЖП, которую оценивали по изменениям общего состояния больного, его субъективных ощущений и биохимических данных, оказалось, что наружное дренирование было эффективным у 51,1% больных, а наружно-внутреннее - у 71,1% больных (р<0,05).

В целом эффективность чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных путей среди больных с опухолевыми обструкциями билиарного тракта составила 66,7%.

В различные сроки до ЧЧДЖП оперированы на желчных путях 47 пациентов. Среди этих больных гнойный холангит был в 36,1% случаев, тогда как у неоперированных больных сопутствующий холангит наблюдался в 9,7% случаев.

ЧЧДЖП у ранее оперированных больных выполнялось в связи с неэффективностью хирургического лечения или прогрессированием опухолевого процесса.

Производить ЧЧДЖП после хирургических вмешательств на билиарном тракте гораздо сложнее, что связано с нарушением топографо-анатомических соотношений, наличием выраженного рубцового процесса, повышенной кровоточивости и гнойного холангита.

После этапа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей оперативное лечение выполнено у 15 пациентов (7,8%). Из них у 7 с наружным дренажем желчных протоков и у 8 - с наружно-внутренним. Хирургическое лечение предпринималось наиболее сохранным больным с эффективным ЧЧДЖП с отсутствием признаков нерезектабельности. Однако психологически отказать молодому сохранному больному в операции очень сложно даже несмотря на наличие признаков неоперабельности, что имело место в одном случае, где операция закончилась эксплоративной лапаротомией при функционирующем наружно-внутреннем чрескожном чреспеченочном дренаже.

Оперативное лечение осуществлялось в связи с нефизиологичностью наружного дренирования при относительно удовлетворительном состоянии больных.

Радикальные операции выполнены у 3 больных, паллиативные - у 9 и эксплоративные лапаротомии - у 3. После операции умер 1 больной (6,7%) с раком поджелудочной железы IV стадии.

Отдаленные результаты прослежены у 14 оперированных больных. Средняя продолжительность жизни после радикальных операций составила 16,7 месяца, после паллиативных - 8,2 месяца и после лапаротомий - 2,2 месяца.

Среди 37 больных контрольной группы с механической желтухой опухолевой этиологии умеренная степень тяжести механической желтухи наблюдалась у 16,2% больных, средний уровень билирубина сыворотки крови у них был 83,14±12,62 мкмоль/л, средняя степень тяжести отмечена у 56,8% больных со средним уровнем исходного билирубина 150,75±11,37 мкмоль/л. Тяжелая степень выраженности желтухи была у 27% пациентов, средний уровень билирубина у них составил 264,03±21,64 мкмоль/л.

При сравнении исследуемой и контрольной групп очевидно, что больные подвергаемые ЧЧДЖП имели более выраженные нарушения функции печени. В контрольной группе тяжелая степень механической желтухи наблюдалась у 27% пациентов, а в исследуемой таких больных было подавляющее большинство - 67,2%.

Ни у одного больного контрольной группы не удалось выполнить радикальную операцию. Паллиативные операции произведены у 33 (89,2%) пациентов, в 4 случаях (10,8%) хирургическое лечение ограничилось эксплоративной лапаротомией.

Среди паллиативных операций 1/3 составляли вмешательства, направленные на наружную декомпрессию желчного "дерева", сопровождающиеся высокой послеоперационной летальностью - 58,3% (7 случаев). Из 4 больных с эксплоративными лапаротомиями в послеоперационном периоде умерли 3 больных из-за тяжести исходного состояния вследствие распространенности ракового процесса.

Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 38,7%.

У 59 больных (31%) исследуемой группы с механической желтухой злокачественного происхождения ЧЧДЖП явилось окончательным этапом лечения. Отдаленные результаты прослежены у 55 больных. Средняя продолжительность жизни при наружной декомпрессии составила 2,1 месяца, а с наружно-внутренним дренированием - 7,4 месяца.

В различные сроки 72 больным после чрескожного чреспеченочного дренирования выполнено эндопротезирование желчных путей.

При механической желтухе доброкачественного происхождения чрескожную чреспеченочную декомпрессию билиарного тракта предпринимали у тех больных, риск оперативного лечения которых был крайне велик. ЧЧДЖП произведено у 104 больных (табл.3).

Только наружное дренирование удалось произвести у 17 (16,3%) больных, причем у 12 из них (70,6%) с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. В большинстве случаев (83,6%) выполнено наружно-внутреннее дренирование.

При распределении больных по степени тяжести механической желтухи в первую группу с умеренной желтухой вошли 31 (29,8%) больной, средний уровень исходного билирубина сыворотки крови у них был равен 64,75+11,32 мкмоль/л. Вторую группу составили 44 (42,3%) пациента с исходным билирубином от 101 до 200 мкмоль/л. Средний уровень билирубина у них составил 151+12,36 мкмоль/л. К третьей группе

отнесены 29 (27,9%) больных с тяжелой степенью механической желтухи. Средний уровень исходного билирубина у них был 369,15±43,97 мкмоль/л.

Сопутствующий холангит наблюдался у 57 больных (54,8%), причем у 33 из них с Рубцовыми стриктурами билиарного тракта. Среди 60 больных с холедохолитиазом 48 (80%) человек были старше 60 лет, из них 28 (58,3%) пациентов, то есть большинство, были в возрастной группе старше 70 лет. Сопутствующая тяжелая патология наблюдалась у 26 больных с холедохолитиазом (43,3%).

В процессе лечебного ЧЧДЖП умерло 16 пациентов (15,3%). Наиболее частой причиной смерти была печеночная недостаточность и гнойный холангит.

Эффективность ЧЧДЖП у больных с механической желтухой доброкачественного происхождения составила 79,8%.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков позволило снизить уровень сывороточного билирубина до нормальных и субнормальных цифр (р<0.05), ликвидировать явления гнойного холангита, после чего 37 больным выполнены различные эндобилиарные вмешательства и у 51 пациента предпринято оперативное лечение.

Следует отметить, что у всех больных произведены радикальные операции.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 12 (23,5%) человек, и в 11,8% случаев они явились причиной летального исхода. Наиболее часто больные умирали от печеночной недостаточности.

Среди 50 больных контрольной группы более половины (54%) было в возрасте старше 60 лет, причем 26% из них были старше 70 лет. Гнойный холангит наблюдался у 10 (20%) больных. Сопутствующие заболевания были у 9 человек.

Умеренная степень тяжести механической желтухи наблюдалась у 15 (30%) пациентов, средняя степень тяжести у 29 (58%) больных и тяжелая -у 6 (12%) человек.

В отличие от больных исследуемой группы, где оперативное вмешательство в основном производилось после улучшения состояния больных, что достигалось с помощью чрескожной чреспеченочной декомпресии, в контрольной группе у подавляющего большинства больных операции выполнялись на высоте приступа заболевания, при выраженном холестазе и гнойной интоксикации.

В связи с этим у 18% больных были произведены лишь хирургические вмешательства, направленные на наружную декомпрессию

билиарного тракта (холецистостомия, холедохостомия). В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 23 (46%) больных и у 17 из них (34%) они явились причиной летального исхода.

Наиболее частой причиной смерти после операции у больных контрольной группы были: печеночная недостаточность, послеоперационный панкреатит, абсцедирующий холангит и перитонит. Примечательно, что в 23,5% случаев среди причин летальности были осложнения, не связанные с зоной оперативного вмешательства, а явившиеся результатом сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, пкесг.юния, почечная недостаточность).

Сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп показал, что в исследуемой группе в 3 раза было больше пациентов с Рубцовыми стриктурами билиарного тракта, которые составляют самую тяжелую категорию больных, в 3 раза чаще встречался гнойный холангит.

Использование чрескожного чреспеченочного дренирования при индуративпом панкреатите, осложненном механической желтухой, позволило в исследуемой группе обойтись без оперативного вмешательства, тогда как в контрольной - из 8 оперированных больных с панкреатитом умерли 4.

Применение чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта в предоперационном периоде привело к снижению послеоперационных осложнений с 46% до 23,5%, а послеоперационной летальности с 34% до 11,8%.

Эндопротезирование желчных протоков произведено у 94 больных (табл.5), из них у 76 пациентов (80,9%) с механической желтухой злокачественного генеза, (при этом у 4 больных через холедохостому) и у 18 человек (19,1%) - доброкачественного.

У больных с опухолевой природой механической желтухи эндопротезирование желчных протоков осуществлялось в качестве окончательного паллиативного лечения.

У больных с неопухолевой механической желтухой при Рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов эндопротезирование выполняли в целях каркасного дренирования после дилатации стриктур, при индуративном панкреатите - для восстановления пассажа желчи по билиарному тракту в период воспаления и отека головки поджелудочной железы, при склерозирующем холангите для обеспечения оттока желчи по желчным путям, при холедохолитиазе в качестве

паллиативной меры в связи с тяжелым состоянием больных преклонного возраста.

Таблица 5.

Заболевания, при которых выполнено эндопротезирование желчных путей.___

Характер заболевания Количество больных

Злокачественные

Рак желчных протоков в области ворот печени 8

Метастазы в лимфатические узлы ворот печени 12

Рак желчного пузыря 9

Опухоли ср/3 и н/3 холедоха 4

Рак Фатерова соска 6

Рак двенадцатиперстной кишки 1

Рак головки поджелудочной железы 36

Доброкачественные

Хо ле дохо л итиаз 3

Склерозирующий холангит 2

Хронический индуративный панктератит 7

Стриктуры желчных протоков 6

Всего 94

В ближайшие сроки после эндопротезирования умерли 9 больных. Из них 8 человек с опухолевыми обструкциями билиарного тракта и 1 больная с хроническим индуративным панкреатитом, у которой через 4 дня после установки стента развился панкреонекроз, что расценено как возможное осложнение процедуры. Причинами смерти больных с механической желтухой опухолевого генеза в 3 случаях были раковая интоксикация, в 2 -метастазы в печень, у 2 больных - печеночная недостаточность и у 1 пациента - почечная недостаточность.

Повторные чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства произведены у 16 больных, из них у 3 человек в связи с дислокацией протезов и у 13 человек из-за их обструкции.

Нарушение проходимости эндопротезов наблюдалось в сроки от 1 до 12 месяцев (в среднем они составили 5,43±2,27 месяца).

У 7 больных после этапа чрескожного чреспеченочного дренирования вновь установлены эндопротезы, причем у 1 больной дважды. У 1 пациента молодого возраста с раком Фатерова соска

нефункционирующий протез удален эндоскопически и больному выполнена операция - холецистоеюноанастомоз.

Еще у 8 больных после удаления нефункционирующих эндопротезов эндоскопически Или путем проталкивания в кишку выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование, которое явилось окончательным этапом лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 61 больного с механической желтухой опухолевого происхождения и у 17 больных с доброкачественной природой механической желтухи.

Средняя продолжительность жизни у больных с опухолевыми обструкциями билиарного тракта после эндопротезирования составила 8,7 месяца с колебаниями от 1,5 до 25 месяцев.

Наименьшая продолжительность жизни наблюдалась у пациентов с раком головки поджелудочной железы - 6 месяцев, наибольшая - у больных с раком желчных протоков в ср/3 и н/3 холедоха, ворот печени -11,0 и 11,2 месяца соответственно, и с метастатическим поражением лимфатических узлов ворот печени - 11,4 месяца.

Среди 17 больных с неопухолевыми обструкциями желчных протоков самоудаление эндопротезов после ликвидации сужения желчных путей произошло у 12 больных. Оперативное лечение произведено 2 больным ( с холедохолитиазом и склерозирующим холангитом). Умерли 2 больных. Одна пациентка со склерозирующим холангитом через 1,5 года после эндопротезирования от развившегося билиарного цирроза печени. Вторая - 82 лет с желчно-каменной болезнью и холедохолитиазом умерла эт острой сердечной недостаточности через 3 месяца после эндопротезирования. О последнем больном с холедохолитиазом сведений не получено. Ни у одного из 6 больных с индуративным панкреатитом после естественной миграции эндопротезов в кишку в сроки от 1 до 3 месяцев, при последующем наблюдении от 2 до 4 лет, эпизодов механической желтухи не возникало.

Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков тредставляет значительные трудности. Резкие изменения гопографоанатомических взаимоотношений, обширный спаечный процесс ;очетаются с тяжелым состоянием больных, у которых, как правило, шражены желтуха, холангит, а нередко и явления печеночно-почечной ^достаточности. Среди 33 больных с Рубцовыми стриктурами желчных фотоков и билиодигестивных анастомозов 32 перенесли операции на келчных путях и 1 больной травматическое повреждение холедоха, у 10

больных выполнен ряд повторных операций. Гнойный холангит наблюдался у всех больных, из них у 4 человек имелись множественные абсцессы печени, У 5 пациентов были наружные желчные свищи, у 2 -сменные транспеченочные дренажи. Сопутствующий панкреатит имел место у 6 человек, билиарный цирроз - у 3, холестатический гепатит - у одного, хронический гломерулонефрит с явлениями хронической почечной недостаточности - у одного и еще один пациент за 3 месяца до появления желтухи перенес инфаркт миокарда.

Заслуживает внимания тот факт, что у 45,5% больных отмечалась умеренная механическая желтуха со средним уровнем исходного билирубина 53,75±11,32 мкмоль/л, что объясняется наличием неполной обструкции билиарного тракта. Однако, в клиническом течении заболевания у этих больных преобладали явления гнойного холангита.

Только наружное дренирование желчных протоков выполнено у 12 человек (36,4%), поскольку провести катетер дистальнее стриктуры не представлялось возможным. Однако наружное дренирование позволило произвести дозированную декомпрессию желчных путей и провести их адекватную санацию. У остальных 21 больного выполнено наружно-внутреннее дренирование.

На этапе лечебного чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков погибли 5 больных (15,2%). Причинами летальных исходов было прогрессирование печеночно-почечной недостаточности в 3 случаях и абсцедирующий холангит в 2 случаях.

Терапевтический эффект чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей при Рубцовых стриктурах заключался в купировании явлений холангита, устранении электролитного дисбаланса, нормализации питания. Более того, отпадала необходимость раннего устранения стриктуры, до тех пор, пока в состоянии больного не происходили изменения оптимальные для оперативного вмешательства.

Хирургическому лечению подверглись 18 больных, из них все 10 пациентов с наружной декомпрессией.

Объем и вид оперативных вмешательств зависел от уровня стриктуры, ее протяженности, выраженности рубцово-спаечного процесса, наличия и характера ранее перенесенных операций на желчных протоках. Всем 18 пациентам выполнены реконструю-ивные операции.

Во время оперативного вмешательства при массивном рубцово-спаечном процессе для обнаружения желчных протоков в воротах печени помогает наличие чрескожных чреспеченочных дренажей, установленных

для декомпрессии в предоперационном периоде. Кроме того, в случае полной стриктуры, чрескожный чреспеченочный дренаж использовался в качестве проводника при проведении транспеченочного сменного дренажа, не создавая ложного хода и не травмируя печень, что значительно облегчало ход операции.

В послеоперационном периоде умерли 2 больных от прогрессирующей печеночной недостаточности (1) и абсцедирующего холангита (1).

У 10 пациентов лечение рубцовых стриктур желчных протоков (6) и билиодигестивных анастомозов (4) осуществлялось с помощью чрескоясных эндобилиарных вмешательств.

После этапа чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования всем больным выполнена баллонная дилатация стриктур, причем у 3 больных многократно, с последующим каркасным дренированием (4) и эндопротезированием (6).

Из 4 пациентов с наружно-внутренними дренажами один самостоятельно удалил дренаж через 2 дня после дилатации сужения. Через 10,5 месяцев больной вновь поступил в клинику с явлениями холангита и желтухи. После повторного наружно-внутреннего дренирования и улучшения состояния ему произведена реконструктивная операция.

Отдаленные результаты прослежены у всех 9 больных с каркасным дренированием сужений билиарного тракта.

У 6 пациентов с эндопротезами желчных протоков в сроки от 7 до 18 месяцев последние самостоятельно мигрировали, что свидетельствовало о ликвидации сужения.

Замена эндопротеза в связи с его окклюзией потребовалась одному пациенту. В отдаленном периоде (3-6 лет) у 5 больных самочувствие хорошее. Рестенозов нет. У 6-ой больной через 1,5 года после миграции эндопротеза возник рецидив стриктуры. Ей произведена реконструктивная операция.

У 2 больных с наличием наружно-внутренних дренажей последние через 2 года удалены после контрольной холангиографии при отсутствии сужений билиарного тракта. В последующем в течении 3 лет рецидива стриктур не наблюдалось.

3-я больная с двойным наружно-внутренним дренированием находится под наблюдением 1,3 года.

Таким образом, рецидив стриктуры возник у одного из 9 больных (11,1%) после чрескожных эндобилиарных вмешательств. Летальных исходов не было. Эти данные свидетельствуют об эффективности малоинвазивных инструментальных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа для лечения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Удаление конкрементов из желчных протоков произведено у 63 больных, из них у 18 пациентов чрескожным чреспеченочным доступом, у 45 человек через канал наружного дренажа холедоха. Еще у 8 больных попытки удаления резидуальных конкрементов из холедоха оказались безуспешными.

Удаление резидуальных конкрементов производили после стабилизации состояния больных, ликвидации явлений холангита и панкреатита. У больных старческого возраста с большими потерями желчи через наружный дренаж вначале осуществляли наружно-внутреннее дренирование.

Из 11 пациентов, которым удалось убрать резидуальные камни без предварительной дилатации сфинктера Одди, у 7 человек камни удалены путем их захвата корзинкой и выведены через свищевой канал, у 4 человек небольшие "забытые" камни удалось протолкнуть в двенадцатиперстную кишку катетером, сформированным на конце в виде петли.

Предварительную баллонную дилатацию сфинктера Одди производили при множественных конкрементах, при размерах камня больше 1 см в диаметре или же при неудачных попытках удаления конкрементов через свищевой ход или проталкивания их в кишку.

Баллонная дилатация сфинктера через канал наружного дренажа холедоха выполнена у 31 больного, после чего камни низведены в кишку.

Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации сфинктера с последующим низведением "забытых" конкрементов потребовалось у 3 больных с протяженным стенозом большого соска двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у них оказалась неадекватной.

Удаление конкрементов желчных протоков чрескожным чреспеченочным доступом произведено у 18 больных, из них 9 человек в прошлом перенесли операции на желчных путях по поводу желчнокаменной болезни, а еще 9 больных были с желчно-каменной болезнью и холедохолитиазом, осложненным механической желтухой. Все они имели тяжелую сопутствующую патологию, 8 из них были старше 60 лет.

После этапа лечебного чрескожного чреспеченочного дренирования всем 18 больным произведено низведение конкрементов в двенадцатиперстную кишку. У 4 человек с небольшими камнями в общем желчном протоке их удалось протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

У 10 больных произведена баллонная дилатация сфинктера Одди с последующим низведением конкрементов в кишку. Удалить камни из холедоха еще у 4 больных удалось лишь после эндоскопической папиллосфинктеротомии в связи с наличием стеноза большого дуоденального соска и невозможностью расширить его путем раздувания баллона.

Безуспешными оказались попытки удаления резидуальных конкрементов у 8 больных, из них у 7 - имелись наружные дренажи холедоха. У 8-ой пациентки с холангиолитиазом чрескожным чреспеченочным доступом удалось низвести камни из холедоха и правого печеночного протока, однако низвести конкременты из левого печеночного протока оказалось невозможным.

У 4-х человек из-за острого угла между каналом наружного дренажа и общим желчным протоком ввести необходимые инструменты в дистальный отдел холедоха не удалось. В последующем им выполнена папиллосфинктеротомия, которая была успешной у 3.

Еще у 2 больных из-за больших размеров конкрементов попытки провести баллонный катетер в двенадцатиперстную кишку не имели успеха. В связи с большим размером камней эндоскопическая папиллосфинктеротомия им не производилась. Не удалось низвести "вколоченный" камень еще у 1 больной. Папиллосфинктеротомия у нее оказалась невозможной из-за дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Эти пятеро больных повторно оперированы. Летальных исходов не

было.

Таким образом, чрескожные эндобилиарные вмешательства были эффективными в удалении конкрементов из желчных протоков у 88,7% больных.

Основной причиной неудач была невозможность катетеризации холедоха через канал наружного дренажа из-за его расположения под очень острым углом по отношению к общему печеночному протоку. Кроме того, важен диаметр дренажной трубки. Об этом должны помнить хирурги во время холедохотомии. Желательно, чтобы Т-образный дренаж выходил на брюшную стенку как можно латеральнее, под прямым углом к общему желчному протоку и был достаточно широк.

Проведен анализ лечения 88 больных с гнойным холангитом (табл.6) по разработанной в клинике методике, которая заключается в дозированной декомпрессии билиарного тракта с последующей лекарственной перфузией желчных путей в сочетании с эндолимфатическим и эндоваскулярным введением антибактериальных препаратов и применением методов детоксикации и иммунокоррекции.

При наличии несообщающихся с желчными путями крупных абсцессов печени, которые определялись при компьютерной томографии, УЗИ и холангиографии, производилась их чрескожная чреспеченочная пункция с последующим дренированием.

У всех 88 больных произведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, которое позволило легко добиться дозированной декомпрессии билиарного тракта.

В процессе комплексного лечения больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени, умерли 11 человек (12,5%). Среди 15 больных с абсцедирующим холангитом летальность составила 36,8% (7 человек).

Оперативные вмешательства произведены 38 больным после санации желчных путей и стабилизации состояния больных, нормализации биохимических показателей крови.

В группе больных с гнойным холангитом без абсцедирования (30 больных) послеоперационная летальность была 6,7% (2 больных). Из 8 оперированных пациентов с имевшимися абсцессами после операции умерли 2 (25%).

Таблица 6.

Распределение больных с гнойным холангитом по характеру патологии.

Характер патологии Количество больных*

Опухолевые стриктуры желчных протоков 31/5

Холедохолитиаз 24/6

Рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 33/4

Всего 88/15

Примечание: * - за косой чертой число больных с холангиогенными абсцессами печени.

Тяжелые осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных путей ( табл. 7) наблюдались у 9 больных на 418 вмешательств (2,15%).

Таблица 7.

Осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных путей (п=418).

Осложнения Количество больных Летальность

Тяжелые 9 5

Желчеистеирн"? перитонит) 2 1

Кровотечение 1 1

Гемобилия 1 -

Подпеченочный абсцесс 1 -

Поддиафрагмальный абсцеесс 1 1

Панкреонекроз 2 2

Легкие

Дислокация дренажа 13 3

Пневмоторакс 1 -

Холангит 6 -

Дислокация эндопротезов 3 -

Окклюзия эндопротезов 13 -

Оперативные вмешательства в связи с тяжелыми осложнениями потребовались у 5 больных. Трое больных умерли в послеоперационном периоде.

Панкреонекроз явился причиной летального исхода у 1 пациента после чрескожного чреспеченочного дренирования и еще у 1 больного после эндопротезирования желчных путей.

Из легких осложнений наиболее частыми были выпадение или смещение чрескожных чреспеченочных дренажей (13) и окклюзии эндопротезов (13).

Оперативные вмешательства в связи с легкими осложнениями предприняты у 3 больных, причем 1 больной умер в послеоперационном периоде.

Еще 2 больным преклонного возраста после выпадения дренажей повторное дренирование не производилось в связи с крайне тяжелым состоянием.

Летальность от осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных путей составила 1,9%, причем от осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей умерло 7 больных (2,2%), а эндопротезирования - 1 больной (0,98%).

Осложнений баллонной дилатации рубцовых стриктур билиарного тракта и сфинктера Одди, а также низведения конкременотов не наблюдалось.

Таким образом, чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются малотравматичными эффективными методами лечения больных с механической желтухой различного генеза, сопровождающимися незначительным процентом тяжелых осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. У больных с выраженной механической желтухой и высоким операционным риском, которым планируется проведение инструментальной декомпрессии желчных путей, чрескожный чреспеченочный доступ позволяет совместить диагностический и лечебный этапы и у этой категории больных должен быть методом выбора.

2. Чрескожное чреспеченочное дренирование и эндопротезирование желчных путей являются эффективными методами лечения больных с механической желтухой различного происхождения, сопровождающиеся низким процентом тяжелых осложнений (2,15%) и низкой летальностью (1,9%),

3. У неоперабельных больных с механической желтухой чрескожные эндобилиарные вмешательства являются альтернативой оперативному лечению. Продолжительность жизни после чрескожного чреспеченочного дренирования или эндопротезирования желчных протоков соответствует таковой при хирургических паллиативных вмешательствах.

4. Предоперационное чрескожное чреспеченочное дренирование у больных повышенного риска с механической желтухой доброкачественного происхождения является эффективным способом их подготовки к радикальному оперативному вмешательству, позволяет

нормализовать функцию печени, купировать явления холангита и отложить операцию на необходимый для этого срок.

5. Повторные операции по поводу резидуапьных конкрементов желчных путей не должны производиться до тех пор, пока не будут предприняты попытки инструментального удаления камней через канал наружного дренажа холедоха или чрескожным чреспеченочным доступом.

6. Баллонная дилатация сфинктера Одди позволяет успешно низводить камни из желчных протоков в 12-перстную кишку и при отсутствии стеноза большого дуоденального соска может заменять эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

7. У больных преклонного возраста с холедохолитиазом чрескожное чреспеченочное низведение конкрементов из желчных протоков в 12-перстную кишку позволяет обойтись без оперативного лечения^ а в случаях его сочетания с капькулезным холециститом дает возможность в дальнейшем выполнить холецистэктомию лапароскопическим доступом или не предпринимать холедохотомию.

8. При рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов до оперативного лечения должны быть предприняты попытки чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (баллонной дилятации сужений с последующим каркасным дренированием) с целью ликвидации стриктур.

9. Лечение больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени путем применения дозированной декомпрессии и пролонгированной лекарственной перфузии желчных протоков в сочетании с внутриорганной и лимфотропной антибактериальной терапией и методами детоксикации и иммунокоррекции, способствует улучшению результатов лечения и снижению послеоперационной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескожную чреспеченочную декомпрессию желчных путей рекомендуется выполнять всем больным с выраженной механической желтухой и высоким риском оперативного лечения.

2. У больных с механической желтухой, которым в силу тяжести состояния планируется декомпрессия билиарного тракта лучше сразу использовать чрескожную чреспеченочную холангиографию, которая позволяет диагностический этап перевести в лечебный.

3. При невозможности одномоментного наружно-внутреннего дренирования следует ограничиться наружным дренированием, а после снижения желчной гипертензии и воспалительных явлений часто удается преодолеть зону стриктуры и выполнить наружно-внутреннее дренирование.

4. Наибольшие трудности для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков возникают у ранее оперированных больных на желчных путях из-за выраженного рубцового процесса и гнойного холангита. Поэтом)' во время лапаротомии у пациентов с опухолевыми обструкциями билиарного тракта и невозможностью выполнения радикальной операции и билиодигестивных анастомозов не следует предпринимать наружное дренирование холедоха, особенно при высоких обструкциях. Операцию следует заканчивать эксплоративной лапаротомией, а затем больному производить необходимые эндобилиарные вмешательства.

5. После чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, убедившись в его эффективности, больной может быть выписан на амбулаторное лечение на время, необходимое для стабилизации состояния.

6. При гнойном холангите и холангиогенных абсцессах печени на начальном этапе следует ограничиться наружным чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков, так как в этом случае легче производить дозированную декомпрессию и санацию желчных путей.

7. При запущенных опухолевых обструкциях желчных путей их чрескожное чреспеченочное дренирование и эндопротезирование заменяет операцию и является менее травматичным вмешательством.

8. У больных старческого возраста с неадекватным поведением во избежание удаления дренажа после чрескожного чреспеченочного дренирования лучше сразу выполнять эндопротезирование желчных протоков.

9. При внедрении эндопротезов у больных с высокими обструкциями желчных протоков не нужно выводить дистальный конец эндопротеза в кишку с целью сохранения сфинктерного аппарата большого дуоденального соска и предупреждения возникновения холангита.

10. Неудачи удаления конкрементов из желчных протоков через канал наружного дренажа холедоха часто связаны с невозможностью введения в холедох необходимых инструментов из-за расположения канала под очень

острым углом по отношению к общему желчному протоку. Важен также диаметр дренажной трубки (она не должна быть слишком узкой ). Об этом должны помнить хирурги при выполнении дренирования общего желчного протока.

11. Чрескожный чреспеченочный дренаж у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков во время оперативного вмешательства может быть использован для проведения сменных транспеченочных дренажей и помогает обнаружить гепатикохоледох при рубцово-спаечном процессе в воротах печени.

При производстве билиодигестивных анастомозов чрескожный чреспеченочный дренаж может использоваться для декомпрессии и является профилактической мерой несостоятельности анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Чрескожное чреспеченочное внутреннее дренирование желчных протоков у больных с механической желтухой.// Вестник хир.- 1987.-№11.-С.154. (Соавт.: Борисов А.Е., Мирошниченко Ю.М., Верховский B.C.).

2.Arterioportale Fisteln als Folge liver perkutanen transhepatischen Kaththterisierung der vena portae.// Radiol, diagn.- 1989,- 30.- S. 165-170. (Ryzkov V.K., Borisiv A.E., Gapcenko E.M.).

3.Роль чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков в лечении больных с механической желтухой // В кн.: "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки",- Тюмень, 1987,- С.96-97. (Соавт.: Борисов А.Е., Мирошниченко Ю.М., Верховский B.C.).

4.Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе доброкачественного происхождения // В кн.: "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Тез. 7 Всеросс. съезда хирургов. Л., 1989.-С.157-158. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C.).

5.Первый клинический опыт чреспеченочных эндобилиарных вмешательств // Хирургия,- 1989,- №5.- С.151. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Мирошниченко Ю.М.).

6.Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе опухолевого происхождения./ Тез. 25 научно-практ. конф. врачей

Ульяновской обл. - Ульяновск, 1990,- С.360-361. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Левин Л.А., Земляной В.П.).

7.Катетерные эндобилиарные вмешательства из чреспеченочного доступа. // В кн.: "Современные проблемы гастроэнтерологии". Межвузовский сб. - Петрозаводск, 1989,- С.99-103. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C.).

8.Неоперативная коррекция механической желтухи чрескожным эндобилиарным протезированием // В кн.: "Актуальные проблемы хирургии печени и билиопанкреатодуоденальной зоны". Межвузовский сб. - Алма-Ата, 1991.- С.107-111. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Земляной В.П., Левин Л.А.).

9.Возможности дилатации стриктур и низведения камней желчных протоков из чрескожного чреспеченочного доступа у соматически тяжелых больных // В кн.: "Актуальные проблемы клинической медицины". Сб. научных трудов под ред. проф. К.Д.Дурманова. - Алма-Ата, 1992,- С.61-65. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский В.С„ Земляной В.П., Левин Л.А.).

10.К вопросу о лечении холангитов и холангиогенных абсцессов печени // В кн.: "Актуальные проблемы клинической лимфологии". Тез. докл. Всесоюзной конфер. - Андижан, 1991,- С.128-129. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C., Глушков Н.И.).

11.Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении механической желтухи // Матер. I Всесоюзной конфер. по хирургии печени и желчных путей,- Ташкент, 1991,- С.198-200. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Левин Л.А., Земляной В.П.).

12.Некоторые аспекты хирургического лечения множественных холангиогенных абсцессов печени // Матер. I Всесоюзн. конфер. по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент, 1991,- С.24-25. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Закаржевский A.B., Лымаренко В.М.).

13.К вопросу о диагностике механической желтухи // В кн.: "Актуальные проблемы хирургии печени и билиопанкреатодуоденальной зоны". Межвузовский сб. - Алма-Ата, 1991- С.16-22. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Лымаренко В.М.).

14. Технические аспекты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков // В кн.: "Актуальные проблемы хирургии печени и билиопанкреатодуоденальной зоны". Межвузовский сб. - Алма-Ата, 1991,- С.82-89. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C., Глушков Н.И., Лымаренко В.М.).

15. К лечению гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени // В кн.: "Гнойно-септические заболевания и осложнения". - Алма-Ата, 1992,- С.151-156. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А.).

16. Гнойный холангит при рубцовых стриктурах и повреждениях внепеченочных желчных протоков // В кн.: "Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения". Межвузовский сб. - Алма-Ата, 1992,- С.156-158. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И.).

17.Лечение гемобилии эмболизацией печеночной артерии при холангиогенных абсцессах печени // В кн.: "Актуальные вопросы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений и спаечной кишечной непроходимости": Матер. Республ. конфер. хирургов Таджикистана. -Ходжент, 1992.- С. 182. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А.).

18. Чрескожная чреспеченочная дилатация рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // В кн.: "Актуальные вопросы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений и спаечной кишечной непроходимости": Матер. Республ. конфер. хирургов Таджикистана. -Ходжент, 1992,- С. 17-20. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C., Антонов В.А.).

19.Клиническая оценка эффективности эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различного генеза // В кн.: "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". Межвузовский сб. респ. СНГ -Алматы, 1993,- С.27-31. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C., Антонов В.А.).

20.Оценка эффективности эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различной этиологии по данным биохимических исследований // В кн.: "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". Межвузовский сб. респ. СНГ,- Алматы, 1993,- С. 14-20. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C., Антонов В.А.).

21.Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени. Методические рекомендации. -Майкоп, 1993,- 20 с. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Жане А.К.).

22.Хирургическая тактика при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени // "Механическая желтуха." Межрегион, конфер. хирургов. Тез. докл. - М.,

1993.- С.12-13. ( Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Антонов В.А.).

23.Неоперативное дренирование желчных протоков при различных формах механической желтухи // "Механическая желтуха." Межрегион, конфер. хирургов. Тез. докл. - М., 1993,- С.13-14. ( Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Земляной В.П., Левин Л.А.).

24 Лечение механической желтухи при рубцовой непроходимости желчных протоков // "Механическая желтуха." Межрегион, конфер. хирургов. Тез. докл. - М., 1993,- С.20-21. ( Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А.).

25.Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени // Сб. научн. трудов под ред. А.И.Горбашко. - С.Петербург, 1994.- С. 107-108. ( Соавт.: Борисов А.Е., Верховский B.C., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И.).

26.Профилактика инкрустации эндобилиарных дренажей при лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Сб. научн. трудов под ред. А.И.Горбашко.- С.-Петербург, 1994,- С.102-103. ( Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И.).

27.Чрескожное чреспеченочное дренирование и эндопротезирование желчных протоков при опухолевых обструкциях в области ворот печени // "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков". Тез. докл. 2 конфер. хирургов-гепатологов. - Киров, 1994.- С.162-163. (Соавт.: Борисов А.Е., Верховский В.С, Ворушилин В.А.).

28.Пролонгированная лекарственная перфузия желчных протоков и регионарная инфузионная терапия в комплексном лечении множественных холангиогенных абсцессов печени // "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков". Тез. докл. 2 конфер. хирургов-гепатологов. - Киров, 1994,- С.129-130. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И.).

29.0пыт лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени // Межвузовский сб. научн. трудов. - Алматы, 1994.- С.14-15. (Соавт.: Борисов А.Е., Семенов В.А., Антонов В.А., Глушков Н.И., Ворушилин В.А.).

30.Патогенез и лечение холангиогенного абсцедирования печени // В кн.: "Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн. работ, посвященный памяти А.И.Горбашко.- С.-Петербург, 1995,- С.158-162. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Антонов В.А.).

31.Хирургическое лечение высоких рубцовых стриктур желчных протоков // В кн.: Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн. работ, посвященный памяти А.И.Горбашко.- С.-Петербург, 1995.- С.171-184. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А.).

32.Рентгеноэндобилиарные и эндоскопические методы коррекции Рубцовых стриктур желчных протоков // В кн.: Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн. работ, посвященный памяти А.И.Горбашко.- С.Петербург, 1995.- С.171-184. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Верховский B.C.).

33.Роль чрескожных чреспеченочных эндобнлиарпых вмешательств в лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // В кн.: Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн. работ, посвященный памяти А.И.Горбашко,- С.-Петербург, 1995.- С.171-184. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И, Антонов В.А., Ворушилин В.А.).

34.Лекарственная перфузия желчных протоков в комплексном лечении гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени // "Новые технологии в хирургической гепатологии". Матер. 3 конфер. хирургов-гепатологов. - С.-Петербург, 1995,- С.360-362. (Соавт.: Борисов А.Е., Глушков Н.И., Земляной В.П., Левин Л.А., Верховский B.C.).

35.Перевязка и эмболизация печеночной артерии в хирургии печени // В кн.: "Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн. работ, посвященный памяти А.И.Горбашко,- С.-Петербург, 1995.- С.158-162. (Соавт.: Борисов

A.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И, Семенов В.А., Непомнящая С.Л.).

36.Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении заболеваний органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны // "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны". Сб.трудов международной конференции,- Москва, 1995,- С. 127-129. (Соавт.: Борисов А.Е., Земляной

B.П., Верховский B.C.).