Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Мануальная терапия в медицинской реабилитации больных с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями

На правах рукописи

005049689

ШЕМПЕЛЕВА Лариса Эдуардовна

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.03.11-восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1* фев т

Москва-2013

005049689

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители:

Заведующий кафедрой мануальной терапии

ФППОВ ГЪОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Минздрава РФ, д.м.н., профессор, Гридин Леонид Александрович

Заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа

лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М.Сеченова Минздрава РФ,

д.м.н., профессор Лопатин Андрей Станиславович

Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник отдела планирования и реализации научной продукции ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»,

доктор медицинских наук, профессор Василенко Алексей Михайлович Начальник центра восстановительной медицины и реабилитации Филиала № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерства обороны РФ», доктор медицинских наук, профессор Матвиенко Виктор Викторович

Ведущее учреждение:

Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « 28 » февраля 2013 г. В 11 часов на заседании диссертационного совета по адресу: г. Москва, Борисоглебский переулок, дом 9 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д.9

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Разработка и совершенствование эффективных немедикаментозных методов повышения эффективности коррекции лечения и профилактики распространенных хронических заболеваний являются одной из важных задач восстановительной медицины (А.Н.Разумов, В.А.Пономаренко, И.ПБобровницкий, 2007). Актуальность проблемы медицинской реабилитации пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями (КВН) обусловлена высоким уровнем заболеваемости лиц активного и трудоспособного возраста и недостаточной эффективностью существующих методов терапии (А.Н.Пащинин, 2007; Ю.К.Янов, 2008; Н.ЛКунельская с соавт., 2009).

В Российской Федерации число больных кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения (В.И.Гринчук, 1999; С.В.Морозова, 2009). С каждым годом наблюдается неуклонный рост числа больных различными формами КВН (О.А.Мельников, 2003; В.И.Байраков, 2007) в большинстве случаев, как по мнению отечественных, так и зарубежных авторов, имеющих сосудистую природу (Ю.А.Ханджапова, 2006). Достоверно установлено, что одной из основных причин развития сосудистых кохлео-вестибулопатий у лиц трудоспособного возраста являются дорсопатия шейного отдела и вертебралыю-базилярная дисциркуляция (О.В. Зайцева, 2003; Н.С. Алексеева, 2009).

Патогенез спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений связан с проприоцепгивной импульсацией, возникающей при дегенеративных изменениях суставно-связочного аппарата шейных позвоночно-двигательных сегментов и вследствие мышечно-тонических реакций. Также имеет значение спон-дилогенное экстравазальное воздействие на симпатическое сплетение позвоночных артерий с ухудшением кровоснабжения структур внутреннего уха или ствола головного мозга (Н.МЖулев с соавт., 2001). Рефлекторный спазм мышц краниовертебральной области вызывает расстройство венозной фазы кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (А.И.Небожин, М.В.Тардов,

з

2008), что может приводить к неадекватному обеспечению метаболических потребностей лабиринта (О.А.Мельников, 2003; Н.Л.Кунельская, 2009). Вестибулярное головокружение усиливается при движениях головой, что требует вынужденной ее фиксации и выраженного напряжения мышц. При хроническом течении процесса формируется постуральный мышечный дисбаланс. Для поддержания вертикального положения дополнительно вовлекается фази-ческая мускулатура, требующая дополнительного расхода энергии. Поддержание вертикального положения становится неэргономичным (В.И.Усачев, Д.Е.Мохов, 2004; В.И.Доценко, 2007).

В настоящее время предложено много схем для лечения периферических кохлеовестибулопатий, однако независимые исследования не выявили доказательной базы для какой-либо из схем. Как правило, используют препараты, улучшающие кровообращение головного мозга, внутреннего уха и внутри-сосудистые факторы микроциркуляции, кроме того по показаниям назначают гипотензивные, седативные, дегидратационные, ноотропные препараты, а также средства для борьбы с гиперлипидемией, нормализующие регуляцию сосудистого тонуса (Е.Г.Шахова, 2008; С.В.Морозова с соавт., 2008). Методы лекарственной терапии не всегда обладают достаточной эффективностью лечения больных с КВН и нередко приводят к развитию побочных реакций. В лечении больных с нарушениями слуха и вестибулярной функции применяется лазерное облучение крови, метод транскраниальной электростимуляции, комплексы различных физиотерапевтических методов, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и др. (В.П.Лебедев, 2003; Л.Е.Голованова, С.Г. Грязон, 2003; А.А.Белимова, 2005). Улучшая мозговой кровоток, данные методики не влияют на патобиомеханическое состояние позвоночника.

Эффективность мануальных лечебных приемов при вертебрально-

базилярной недостаточности уже отмечена отечественными авторами (C.B.

Новосельцев, 2007; А.В.Любимов, 2010; А.Е.Саморуков, 2012). При этом

учитывается сложный характер кровообращения, в котором принимают участие

как экстра-, так и интракраниальные механизмы. Однако, несмотря на мно-

4

голегний опыт мануального лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, следует отметить, что возможности данного способа лечения пока не определены в полном объеме, недостаточно разработаны подходы в лечении хронических периферических КВН.

Резюмируя выше изложенное, следует отметить, что разработка схем комплексного лечения, включающих использование немедикаментозных методов лечения, влияющих на биомеханику шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и на постуральный мышечный дисбаланс в сочетании с медикаментозной терапией, является актуальной задачей и представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебных мероприятий с помощью методов мануальной терапии у пациентов с хроническими периферическими кохлео-вестибулярными нарушениями.

Задачи нсследования

1. Изучить клинические аспекты патобиомеханических изменений скелетно-мышечной системы у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями.

2. Оценить психосоматическое состояние с помощью клинико-психоло-гического тестирования у больных с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями до и после проводимого лечения.

3. Исследовать динамику слуховой и вестибулярной функций с помощью инструментальных методов у исследуемой категории больных до и после комплексного лечения с использованием метода мануальной терапии.

4. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями через 3 месяца терапии.

5. Проанализировать отдаленные результаты комплексного лечения у исследуемой категории больных.

Научная новизна. Новизна исследуемой темы заключается в том, что обоснована необходимость скелетно-мышечного обследования больных с хроническими периферическими КВН, впервые в комплексном лечении пациентов с данной нозологией использована мануальная терапия с воздействием не только на регионарные структуры, которые вызывают формирование кохлео-вестибулярных симптомов, но и также на отдаленные регионы. Описаны закономерности формирования патобиомеханических изменений в виде неспецифических миоадаптивных синдромов со смещением центра тяжести при компенсаторной перестройке осевого скелета у пациентов с хроническими периферическими КВН. Показано, что использование в комплексном лечении методов мануальной терапии позволяет повысить устойчивость пациента в вертикальном положении через 3 недели от начала терапии.

Уменьшение вестибулярных нарушений отметили 86,9% пациентов основной группы и 66,7% пациентов контрольной группы через 3 месяца терапии. Выявлено, что применение мышечно-фасциальной коррекции у больных основной группы способствовало улучшению психоэмоционального состояния в виде уменьшения проявления тревожности на 12,5% больше, чем в контрольной группе. Установлено, что положительная динамика кохлеарных показателей выявлена через 3 месяца от начала терапии у 49,3% пациентов основной группы и 36% у пациентов контрольной группы.

Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику. Включение в комплексное лечение методов мануальной терапии позволяет расширить арсенал мероприятий для терапии пациентов с хроническими периферическими КВН. Коррекция постурального мышечного дисбаланса способствует повышению устойчивости пациентов в вертикальном положении. В результате комплексного лечения данной категории пациентов с применением методов мануальной терапии достигается улучшение слуховой и вестибулярной функции (уменьшение ушного шума, улучшение слуха, повышение разборчивости речи, уменьшение степени выраженности вестибулярных расстройств), а также имеет место достоверное снижение выраженности пси-

6

хоэмоциональных нарушений, что позволяет ограничить или избежать применение лекарственных препаратов. Комплекс лечения с включением методов мануальной терапии при хронических кохлеовестибулярных нарушениях внедрен в ЛОР-клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. Научные материалы работы используются в педагогическом процессе кафедры мануальной терапии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дорсопатии шейного отдела в условиях асимметрии афферентного потока развиваются патобиомеханические нарушения, усугубляющиеся эмоционально-аффективной реакцией организма, что является показанием для включения мануальной терапии в лечебный комплекс.

2. Коррекция постурального мышечного дисбаланса у пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет добиться достоверного уменьшения проявлений реактивной тревожности у пациентов основной группы без применения лекарственных препаратов.

3. Включение в лечебный комплекс методов мануальной терапии у пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет добиться уменьшения степени выраженности вестибулярных расстройств через 3 недели от начала лечения, что выражается в повышении устойчивости в вертикальном положении и положительной динамики кохлеарных нарушений через 3 месяца от начала терапии, что подтверждается данными аудиометрии.

Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на XXI конференции Российской Ассоциации мануальной медицины Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (октябрь 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры мануальной терапии ФППОВ и кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава РФ от

22.11.2012 (протокол № Ю).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 299 публикаций, из которых 239 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре мануальной терапии ФППОВ постдипломного образования и кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. Для решения поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 117 пациентов с хроническими периферическими КВН.

40 да

I |

II I I

III

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Рис. № 1. Распределение пациентов, включенных в исследование, по возрасту

« Среди обследованных было 36 (31%) мужчин и 81 (69%) женщина. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 48,9±9,4

лет. Распределение больных по возрасту свидетельствовало о преобладании лиц 41-60 лет - 76 (64,9%) человек, наиболее активного и трудоспособного населения, что придает этой проблеме социальную значимость (W.J.Oosterveld, 2000; В.Б.Панкова, 2002; О.В.Зайцева, 2003, С.В.Морозова, 2008; Н.Л.Кунель-ская, 2009) (рис. № 1). Тендерное распределение показало преобладание женщин. На основании анамнестических данных установлено, что длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 27 лет.

На момент обследования жалобы на снижение слуха предъявляли все больные: у 80 (68,4%) больных снижение слуха было односторонним, у 37 (31,6%) - двусторонним. Ушной шум беспокоил 104 (88,9%) пациента. У 75 (72,1%) человек он носил постоянный характер, у 29 (27,9%) - периодический. Заложенность в ушах присутствовала у 89 (76,1%) больных, причем у 52 (58,4%) человек она была постоянной, а у 37 (41,6%) периодической. Жалобы на вестибулярные расстройства предъявляли 82 (70,1%) человека: 53 (64,6%) пациента отмечали пошатывание при ходьбе и периодические приступы головокружения системного характера, сопровождающиеся вегетативной симптоматикой (диспептические расстройства, саливация, гипергидроз, побледнение кожных покровов, учащение пульса, периодическое ощущение сердцебиения, колебания артериального давления), 29(35,4%) больных жаловались только на расстройства равновесия. Отличие клинической картины у пациентов со спондилогенными кохлеовестибулярными нарушениями состояло в наличии специфичных вертебральных проявлений шейного уровня. Жалобы на боли в шейном отделе позвоночника (ШОП) предъявляли 98(83,8%) больных, головные боли 73(62,4%), боли в шее с иррадиацией в руку 55(47%) больных.

Методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами всем пациентам были проведены оториноларингологическое, неврологическое, отоневрологическое обследования, мануальная диагностика, дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных сосудов, МРТ головного мозга, МРТ шейного отдела, рентгенологическое исследование ШОП, стабилометрическое исследование, аудиометрия, иссле-

9

дование психосоматического статуса. Мануальное обследование проводилось по методике К. Левита с соавт. (1993). Рентгенография ШОП проводилась в стандартных прямой и боковой проекциях, у части больных была проведена рентгенография ШОП с функциональными пробами с наклоном головы вперед и назад. Степень выраженности шейного остеохондроза определяли по класс-сификации Зекера (1952). Для объективной оценки функции равновесия использовалась методика компьютерной стабилометрии, основанная на анализе колебательного процесса центра давления (ЦЦ) стоп на плоскость опоры вертикально установленного человека.

Стабилометрическое исследование проводили на аппаратно-программном комплексе Стабилоанализатор «СтабилАн-01» (ОКБ «Ритм», Таганрог) с биологической обратной связью в соответствии с основными требованиями, сформулированными в рекомендациях Международного постурографического общества Ыоплез-85. Исследование проводилось в европейском варианте постановки пациента на платформу (в положении «пятки-вместе, носки-врозь»). Объектом математической обработки при проведении стабилометрии является траектория перемещения ЦЦ стоп пациента на стабилоплатформу, как результирующая реакции опор с 4-х тензодатчиков платформы.

Всем пациентам поводился стабилометрический тест Ромберга с

открытыми и закрытыми глазами. Анализ функции поддержания вертикальной

позы проведен с использованием следующих параметров: - средний разброс

смещений ЦЦ - средний радиус отклонения ЦЦ. Показатель определяет

средний суммарный разброс колебаний ЦЦ. При его увеличении устойчивость

пациента снижается в обеих плоскостях; - площадь статокинезиограммы (СКГ),

в алгоритмах используемого программного обеспечения «СтабМед» - это

основная часть площади, занимаемой СКГ, характеризует рабочую поверхность

площади опоры человека Рассчитывается как площадь доверительного эллипса

(ЦДЭ), вбирающего в себя 95% отсчетов СКГ за анализируемый период

времени. Увеличение площади СКГ - признак ухудшения устойчивости; -

качество функции равновесия (КФР). КФР - интегральный показатель,

10

отображающий степень вариативности показателей векторов СКГ: их величины и углового смещения одного вектора относительно другого. КФР характеризует степень устойчивости человека, в определенной степени генетически детерминированной и используется в целях профессионального отбора. Данный параметр является самым стабильным показателем, чем выше его значение, тем лучше устойчивость (Д.В.Скворцов, 2000; В.И.Усачев, Д.Е.Мохов, 2004; С.А.Лихачев, А.Н.Качинский, 2011). В норме значение КФР приближается к 100%; - коэффициент резкого изменения направления движения (КРИНД). Данный показатель отражает частоту колебательных движений тела. Уменьшение колебаний тела происходит за счет увеличения траектории, а это происходит в результате неточного движения. У здоровых лиц величина этого показателя составляет 16%. При патологии отмечается снижение его абсолютной величины (С.А.Лихачев, А.Н.Качинский, 2011). Стабилометрические исследования проводились в первой половине дня в затененном помещении, не ранее чем через 2-3 часа после приема пищи.

Тональную пороговую и надпороговую аудиометрию проводили на аудиометре GSI-61(CI1IA), калиброванному по стандарту ANSIS36-1989, в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по воздушной проводимости и от 250 до 8000 Гц по костной проводимости. Исследование тональных порогов слышимости хуже слышащего уха выполняли на фоне заглушения лучше слышащего уха узкополосным шумом.

Проявления болезни сами по себе являются стрессогенным фактором, особенно когда страдают социально значимые функции, такие как слух, зрение, равновесие и др., приводящие к ограничению профессиональной дея-тельности, возможности поддерживать прежний уровень общения, способности к получению образования, а также отрицательно влияющие на семейную жизнь. Для изучения личностных характеристик, особенностей психического состояния, анализа эмоционального фона и оценки эффективности методов лечения использовались психометрические тесты-опросники. Для выявления особенностей психоэмоционального статуса обследованных нами больных,

11

страдающих КВН, мы использовали диагностическую беседу и психологическое тестирование. Диагностическая беседа позволила составить общую картину болезни и найти связь во времени между началом соматических проявлений и жизненно важными изменениями, психотравмирующими факторами или же констатировать их отсутствие. Для измерения тревожности как индивидуального свойства личности - личностная тревожность (JIT) и уровня тревожности в данный момент - реактивная тревожность (РТ) мы использовали опросник STAI («State-Trait Anxiety Inventory»). Методика разработана C.Spielberger с соавт. (1970), в нашей стране адаптирована Ю.ЛХаниным (1976) и известна как «шкала тревоги Спилбергера». Для самооценки депрессии мы использовали шкалу Цунга (W.W.K.Zung, N.C. Durham, 1965).

Выраженность кохлеовестибулярного синдрома оценивали с помощью 4-х бальной симптоматической сенсорно-аналоговой шкалы, которая заполнялась больным до и после курса лечения. За «О» принималось отсутствие симптома (снижение слуха, субъективный ушной шум, заложенность уха, нарушение разборчивости речи, головокружение, непереносимость громких -звуков, шаткость походки), 1 - легкая выраженность (симптом непостоянный и (или) не резко выраженный); 2 - умеренная выраженность (симптом постоянный); 3 симптом выражен (определяет поведение); 4 — максимальная выраженность симптома.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены методом простой рандомизации на клинически сопоставимые основную (87 чел.) и контрольную (30 чел.) группы. Лечение пациентов проводили по стандартным принципам, которое включало пенто-ксифиллин внутривенно капельно, пирацетам внутримышечно, бетагистин, витамины группы В. Пациентам основной группы в комплексное лечение была включена мануальная терапия. Техники мышечной коррекции дисфункции ШОП выполнялись по методике предложенной К. Левит с соавт. (1993), в нашей модификации с использованием техник миофасциального расслабления, осцил-ляционных техник, постизометрической релаксации мышц на курс 5-6 про-

12

цедур, через день. По окончании 3-х недельного стационарного лечения пациенты продолжали получать сосудистые препараты в течение 2 месяцев и проводился повторный курс мануальной терапии из 5-7 сеансов 2-3 раза в неделю. Контрольные исследования всех выше перечисленных методов проводились до лечения, через 3 недели и 3 месяца от начала терапии.

Отдаленные результаты оценивали через 12 месяцев после окончания лечения у 62% пациентов.

Весь полученный фактический материал оценивался методами вариационной статистики, с использованием параметрических и непараметрических критериев прикладных статистических программ Microsoft Excel. Для определения достоверности различий показателей двух групп в исследовании использовали двусторонний t — критерий Стьюдента с различными дисперсиями для параметрических данных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Различие между двумя средними величинами считалось достоверным при значении р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Всех обследованных нами больных объединяло наличие нарушения слуховой и вестибулярной функции, которое проявлялось как субъективно, так и объективно. Несмотря на то, что не все пациенты предъявляли жалобы на вестибулярные нарушения, у большинства из них по результатам компьютерной стабилометрии выявлялась вестибулярная дисфункция, проявляющиеся в снижении стабильности вертикального положения, рассогласовании зрительно-моторных и вестибуло-моторных связей. Выше значения нормы был показатель ПДЭ 421±23 мм2 в режиме зрительного контроля, режиме закрытых глаз 667±38мм2. Средний разброс смещения ЦД 7,07±0,18мм при открытых глазах, при закрытых глазах 8,15±0,39мм. Ниже значения нормы были выявлены показатели КФР и КРИНД. КФР при открытых глазах составил 60,4±1,45%, режиме закрытых глаз 42,5±1,4%. КРИНД при открытых глазах

6,35±0,27%. При закрытых глазах 6Д5±0,39%.

13

Визуальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата относительно плоскостей Барре во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявила у 102 (87,2%) пациентов передний тип постурального дисбаланса, причем (55,9% - вентромедиальное смещение центра тяжести и 31,3% - вентральное). У этих пациентов отмечалось переднее положение головы, сглаживание шейного лордоза, избыточное кифозирование в грудном отделе, резко выраженное напряжение грудиноключичнососцевидных, лестничных и субокципитальных мышц, шгосковальгусные стопы, флексированное положение коленных суставов, отражающее избыточное напряжение ишиокруральных мышц. У 15 (12,8%) пациентов задний тип дисбаланса (8% - дорсолатеральное и 4,8% - дорсальное).

У 75 (64,1%) пациентов отмечалась разница длины конечностей, с преобладанием длины справа. У всех пациентов выявлялись различной степени выраженности блокады ПДС в шейном отделе С0-С1, С1-С2, С5-С6, С7-ТЫ и верхнегрудном отделе за счет дисбаланса собственных глубоких мышц. Блокады 1 и 2 ребра (75%), дисбаланс лестничных мышц (74%), мышц кранио-вертебрального перехода (63%), дисбаланс трапециевидных мышц (65%), грудиноключичнососцевидных мышц (75%), жевательных мышц (65%).

Наряду с ШОП определялась дисфункция средне-грудного отдела позвоночника у 56% и поясничного отдела у 34% больных. При рентгенологическом обследовании ШОП проявления нестабильности на разных уровнях выявлены у 29% пациентов. Важным интегративным клинико-рентгенологическим критерием дисфункции ШОП явилось выпрямление физиологического лордоза, которое связано с функциональным укорочением мышц ШОП. Оно определялось у 92% пациентов. При стандартном рентгенологическом обследовании определялись дистрофические изменения ПДС в виде явления остеохондроза у 85%, у 57% пациентов определялись остеофиты и у 43% унковертебральный артроз. При МРТ наиболее часто выявлены протрузии дисков С5-С6 у 48,6% пациентов, грыжи дисков С5-С6, С6-С7 у 37,8% пациентов. По результатам исследования с помощью шкалы тревоги Спилбергера 108 (92,5%) пациентов

имели высокий и умеренный уровень РТ, характеризующейся субъективно

14

переживаемыми эмоциями, напряжением, быстрой утомляемостью, беспокойством, нервозностью, нарушением сна, снижением концентрации внимания, двигательными нарушениями, сопровождающейся активацией вегетативной нервной системы, что свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении.

Средние показатели РТ у основной группы отмечались в пределах 47,94±0,84 баллов, у пациентов контрольной - 47,73±1,16 баллов, а показатели ЛТ - 50,26±0,96 баллов и 49,93±1,45 баллов у пациентов основной и контрольной групп соответственно. Высокий уровень ЛТ, дающий представление о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревоги различного уровня, был обнаружен у 68(58,1%), умеренный уровень тревоги у 49 (41,9%) больных. С помощью шкалы Цунга депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 34(29,1%) пациентов.

При проведении аудиологического исследования у всех больных была выявлена сенсоневральная тугоухость той или иной степени выраженности. У 80 (68,4%) пациентов отмечалась односторонняя тугоухость, из них левосторонняя у 51 (63,8%) и правосторонняя у 29 (36,2%). У 37 (31,6%) пациентов выявлена двусторонняя тугоухость. Из них с 1-ой степенью тугоухости - 30 (25,6%) человек, со 2-ой степенью - 35 (30%), с 3-ей степенью - 33 (28,2%), с 4-ой степенью тугоухости - 19 (16,2%). У всех пациентов наблюдались аудиологиические кривые горизонтального и пологонисходящего типа (47% и 53% соответственно).

Результаты лечения

Оценку эффективности лечения мы проводили на основании результатов контрольных исследований слуховой и вестибулярной функций, а также по данным психологического тестирования и сенсорно-аналоговой шкалы.

Стабилометрический метод проводился для оценки эффективности использования комплекса мануальной терапии. Динамика показателей стаби-лометрического исследования представлена в таблице №1. К 21 дню лечения у пациентов основной группы достоверно (р<0,05) уменьшились ПДЭ и средний разброс смещений ЦД при открытых и закрытых глазах. У пациентов основной группы показатель КФР увеличился при открытых глазах на 27,2% в основной группе и на 18,3% в контрольной, что свидетельствует о возрастании зрительного контроля, оптимизации зрительно-моторных связей. Динамика увеличения показателя КФР наиболее выражена при выполнении пробы Ромберга с закрытыми глазами в основной группе и составляет 53,3%, в контрольной - 25,1%, с достоверной разницей между группами.

Таблица № 1.

Динамика стабилометрических показателей в группах до и через 3 недели

после лечения

Показатель Основная группа до лечения (п = 87) Контрольная группа до лечения (п =30) Основная группа после лечения (п = 87) Контрольна группа поел лечения (п =30)

ОГ ЗГ ОГ ЗГ ОГ ЗГ ОГ ЗГ

КФР(%) 59,9± 42,4± 60,8± 42,6± 76,2± 65,0± 71,9± 53,3:

1,3 0,97 1,8 1,73 1,4* 0,98** * 1,9* 1,5*

КРИНД(%) 6,3± 6,1± 6,4± 6,2± 8,8± 8,5± 7,8± 7,6±

0,2 0,3 0,34 0,48 0,3* 0,2* 0,45* 0,5*

Средний 7,04± 8,2± 7,1± 8,1± 5,1± 6,4± 6,7± 7,8±

разброс 0,16 0,29 0,26 0,49 0,14*** 0,2*** 0,24 0,47

смещения

ЦД(мм)

Площадь 422± 668± 420± 667± 239± 310± 390± 576±

доверит. 19 39 27 37 20*** 36*** 26 35

эллипса (мм2)

Примечание: Мест *р<0,05 по сравнению с исходным показателем; * *р<0,05 по сравнению с показателями в группах ОГ - открытые глаза, ЗГ - закрытые глаза

Полученные результаты можно охарактеризовать, как нормализацию проприоцептивной афферентации, оптимизацию функционирования постураль-ных мышц, большей стабильности вертикального положения у пациентов основной группы преимущественно в результате оптимизации функционирования проприоцептивного аппарата. Рост показателя КРИНД наблюдался при открытых и закрытых глазах в обеих группах, в основной на 39,7%, в контрольной на 21,9%, что свидетельствует о нормализации частоты колебательных движений тела и уменьшении неточных движений.

Таблица № 2.

Динамика стабилометрических показателей в группах через 3 недели и через 3

месяца после лечения

Показатель Основная группа через 3 недели лечения (и =87) Контрольная группа через 3 недели лечения (п =30) Основная группа через 3 месяца лечения (п = 65) Контрольная группа через 3 месяца лечения (п =25)

ОГ ЗГ ОГ ЗГ ОГ ' ЗГ ОГ ЗГ

КФР(%) 76,2± 1,4 65,0± 0,98й 71,9± 1,9 53,3± 1,5 77,1± 1,3" 64,8± 0,? 70,9± 1,8 50,8± 1,4

КРИНД(%) 8,8± 0,3 8,5± 0,2 7,8± 0,45 7,6± 0,5 8,9± 0,3" 8,6± 0,3" 7,7± 0,5 7,6± 0,4

Средний разброс смещения ЦД(мм) 5,1± 0,14* 6,4± 0,? 6,7± 0,24 7,8± 0,47 5,2± 0,? 6,3± 0,13* 6,8± 0,3 7,7± 0,3

Площадь доверит, эллипса (мм2) 239± 2(? 310± 390± 26 576± 35 235± 1? 315± 32* 386± 24 570± 28

Примечание: 1-тест *р<0,05 между группами

Через 3 месяца лечения, как видно из таб. № 2, положительная динамика показателей сохранялась в обеих группах с достоверной разницей между

групп-пами. После проведенного лечения слух улучшился у пациентов как субъективно, так и по данным тональной пороговой аудиометрии. Снижение порога слухового восприятия отмечалось в среднем на 10-20Д6 у больных обеих групп. Через 3 недели лечения положительная динамика слуховой функции выявлена у 16,1% больных основной группы и у 13,3% пациентов контрольной группы. Как видно из таблицы № 3 через 3 месяца комплексной терапии отмечен наиболее выраженный положительный результат со стороны слухового анализатора у пациентов основной группы 49,3% по сравнению с пациентами контрольной группы 36%.

Таблица № 3.

Результаты лечения больных с КВН в группах по данным тональной аудиометрии через 3 месяца от начала терапии

Динамика слуха Основная группа (п=69) Контрольная группа (п=25)

Кол-во больных % Кол-во больных %

Улучшение 34 49,3 9 36,0

Без динамики 34 49,3 15 60

Ухудшение 1 1,4 1 4,0

У больных основной группы имело место достоверное снижение выраженности тревожного аффекта. Все пациенты этой группы независимо от динамики слуховых и вестибулярных проявлений отметили уменьшение беспокойства, раздражительности, ощущения напряженности, трудностей при засыпании, утомляемости и страха потери слуха или возникновения головокружения. Как видно из таблицы № 4 показатель реактивной тревожности в основной группе снизился с уровня 47,9 баллов до 40,1 баллов, что составляет 16,3%.

У пациентов контрольной группы также было отмечено уменьшение реактивной тревожности, но в меньшей степени, чем у пациентов основной группы, на 3,8%, при этом разница не была статистически значимой (р>0,05).

Таблица № 4.

Результаты теста БТА! по группам до и через 3 недели лечения

Группы До лечения После лечения

Реактивная тревожность Личностная тревожность Реактивная тревожность Личностная тревожность

Основная (п=87) 47,94±0,84 50,26±0,96 40,14±0,68*** 48,2 ЬЫ,01

Контрольная (п=30) 47,73±1,16 49,93±1,45 45,93±1,20 47,87±1,50

Примечание: Мест * р<0,05 по сравнению с исходными показателями г-тест ** р<0,05 по сравнению между группами

В основном, динамика этих показателей в контрольной группе была обусловлена улучшением слуха, исчезновением или уменьшением ушного шума и улучшением вестибулярной функции на фоне проведения традиционной терапии. Однако, у больных, которые после проведенного лечения не отмечали субъективного улучшения слуха и вестибулярных расстройств, наблюдалось увеличение тревоги, связанное со страхом потери слуха, возникновения головокружения и негативным влиянием болезни на различные сферы жизнедеятельности. Показатели личностной тревожности в основной и контрольной группах достоверно не изменились, что соответствует данным литературы.

По данным симптоматической сенсорно-аналоговой шкалы субъективное улучшение слуховой функции через 3 недели терапии отметили 18,2% пациентов основной и 12,1% пациентов контрольной группы. Уменьшение шума отметили 28,8% пациентов основной и 20,2% пациентов контрольной групп. Выявлено значительное уменьшение выраженности вестибулярных расстройств в обеих группах у 80,9% пациентов основной группы и у 61,3% пациентов контрольной группы. Через 3 месяца лечения субъективное улучшение слуховой функции отметили 56,5% больных основной группы и 34,5% -контрольной. У пациентов основной группы в большем проценте случаев, чем в контрольной диагностировано уменьшение субъективного шума (54,3% и

19

40,4%, соответственно). Улучшение разборчивости речи отмечено 55,1% пациентов основной группы и 40,2% - контрольной группы, уменьшение субъективных вестибулярных нарушений отметили 53 из 61(86,9%) пациентов основной группы и 14 из 21(66,7%) пациентов контрольной группы.

При анализе отдаленных результатов через 12 мес. после лечения у пациентов в обеих группах по данным сенсорно-аналоговой шкалы отмечено нерезко выраженное увеличение средних показателей основных клинических симптомов (шум в ушах, снижение слуха, головокружение). При этом в обеих группах сохранилась достоверная разница по сравнению с данными показателями до лечения, а также сохранились достоверно значимые различия по всем средним показателям основных клинических симптомов в группах (таб. № 5).

Таблица № 5

Динамика средних показателей основных клинических симптомов в группах

до и после лечения

Группы До лечения После лечения

3 недели 3 месяца 12 месяцев

Шум в ушах (баллы)

Основная (п=87) 2,59±0,И (п=87) 1,9±0,13* (п=69) 1,12±0,08** (п=54) 1,22±0,09**

Контрольная (п=30) 2,56±0,18 (п=30) 2,27±0,17 (п=25) 1,76±0,17* (п=19) 1,98±0,17*

Снижение слуха (баллы)

Основная 3,5±0,12 3,15±0,11* 1,8±0,1** 1,9±0,13**

Контрольная 3,52±0,18 3,38±0,16 2,9±0,17* 2,8±0,18*

Головокружение (баллы)

Основная 2,13±0,16 1,16±0Д1* 0,68±0,1** 0,7±0,1**

Контрольная 2,16±0,17 1,86±0,18 1,53±0,16* 1,74±0,17*

* - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями, ** - р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе

Анализ полученных результатов, в том числе в отдаленном периоде наблюдения, дает основание сделать заключение, что использование методов мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет не только корректировать патобиомеханические изменения, но и в большинстве случаев позволяет добиться положительного клинического эффекта, улучшить кохлео-вестибулярные параметры и функцию равновесия тела.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями формируется неоптимальный двигательный стереотип. У 102 (87,2%) пациентов выявлен передний тип постурального дисбаланса. У этих пациентов наблюдали смещение головы вперед, сглаживание шейного лордоза, избыточное ки-фозирование в грудном отделе, резко выраженное напряжение грудино-юпочичнососцевидных, лестничных и субокципитальных мышц, плосковаль-гусные стопы, флексированное положение коленных суставов, которое отражает избыточное напряжение ишиокруральных мышц.

2. Исследование психоэмоционального состояния пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями выявило у 108 (92,5%) пациентов высокий и умеренный уровень реактивной тревоги. Депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 34 (29,1%) пациентов. После проведенной терапии выявлены достоверные различия показателя реактивной тревоги у пациентов основной группы по сравнению с исходными данными и между группами.

3. Через 3 недели от начала терапии по данным стабилометрического исследования у пациентов основной группы отмечено улучшение качества функции равновесия, увеличение устойчивости в вертикальном положении, повышение резерва системы равновесия, что проявляется в повышении КФР на 27,2%, КРИНД на 39,7%, уменьшении среднего разброса на 27,6% и площади доверительного эллипса на 43,4%. Динамика увеличения показателя качество функции равновесия наиболее выражена при выполнении пробы Ромберга с

21

закрытыми глазами в основной группе и составляет 53,3%, с достоверной разницей между группами, что вызвано оптимизацией функционирования постуральных мышц и проприоцептивного аппарата По данным тональной аудиометрии положительная динамика отмечена у 16,1% пациентов основной группы и 13,3% контрольной группы.

4. При лечении больных с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями с применением методов мануальной терапии через 3 месяца от начала терапии по данным тональной аудиометрии положительная динамика отмечена у 49,3% пациентов основной группы и 36% контрольной группы, по результатам компьютерной стабилометрии положительная динамика показателей сохранялась в обеих группах с достоверной разницей между группами.

5. Комплексное лечение больных с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями, включающее мануальные методики, через 12 месяцев более эффективно по сравнению с традиционной медикаментозной терапией по данным сенсорно-аналоговой шкалы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дорсопатии шейного отдела необходимо в лечебный комплекс включать мануальную терапию. Эффективно проведение 2 курсов мануальной терапии в течение 3 месяцев по 5-7 сеансов.

2. При планировании лечебных программ для пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями необходимо учитывать статико-динамические нарушения, вызванные длительными вестибулярными нарушениями, компенсаторные механизмы возникновения болевого синдрома и триггерных точек в перегруженных мышцах, компенсирующих смещение цетра тяжести. Коррекцию ПБМИ необходимо проводить по законам гравитации (по «восходящему» принципу), начиная с устранения дисфункции стоп, асимметрии конечностей, дисфункций таза. ПБМИ шейного отдела, как

22

наиболее удаленного от плоскости опоры, рекомендуется устранять по мере выравнивания вертикальной оси тела.

3. В комплексную реабилитацию пациентов с хроническими КВН и эмоционально-аффективными расстройствами рекомендуется включать методы мягкотканной мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц, способствующие укреплению расслабленных и релаксации укороченных мышц, выравниванию вертикальной оси тела, а также техники, восстанавливающие присасывающую функцию дыхательной диафрагмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шемпелева Л.Э., Фролов В.А., Морозова C.B., Лопатин A.C. Комплексное лечение хронических периферических спондилогенных кохлео-весгибулярных нарушений // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА - 2011. - С . 189-191.

2. Шемпелева Л.Э., Фролов В.А., Морозова C.B., Лопатин A.C. Применение мануальной терапии в комплексном лечении хронических периферических кохлсовсстибулярных нарушений // Материалы XVIII съезда оторинолоарингологовРоссии. -Т.№2-2011.-С. 172-175.

3. Гридин Л.А., Шемпелева Л.Э., Лопатин A.C., Морозова C.B. Компьютерная стабилография в оценке эффективности комплексного лечения хронических периферических кохлеовестибулярных нарушений // Мануальная терапия. -№4-2011.-С. 37-43.

4. Шемпелева Л.Э., Гридин Л.А., Морозова C.B., Лопатин A.C. Пос-туральный баланс и его коррекция у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями // Материалы XXI научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной медицины -2011». - 2011. - С. 43 - 48. (Бюллетень № 13)

5. Шемпелева Л.Э., Лопатин A.C., Морозова C.B., Гридин Л.А. Оценка эффективности мануальной терапии в комплексном лечении кохлеовестибулярных нарушений по данным компьютерной стабилографии // Вестник оториноларингологии. - № 2 - 2012. - С. 45 - 49.

6. Морозова C.B., Шемпелева Л.Э. Патогенетическая терапия хронических спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений // РМЖ. Оториноларингология. -№ 9 - 2012. - С. 454 - 457.

7! Морозова C.B., Шемпелева Л'.Э. Спондилогенные кохлеовести-булярные нарушения // Материалы X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». -2012.-С. 54-55.

8. Гридин Л.А., Шемпелева Л.Э. Хронические кохлеовестибулярные нарушения: подходы к терапии // Материалы XVII Международного симпозиума «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» - 2012 -С. 92-97.

Список сокращений

КВН кохлеовестибулярные нарушения

КРИНД коэффциенг резкого изменения направления движения

КФР качество функции равновесия

ЛТ личностная тревожность

МРТ магнитно-резонансная томография

ПБМИ патобиомеханические изменения

ПДЭ площадь доверительного эллипса

РТ реактивная тревожность

СКГ статокинез ио грамма

ЦД центр давления

ШОП шейный отдел позвоночника

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Разработка и совершенствование эффективных немедикаментозных методов повышения эффективности коррекции и профилактики распространенных хронических заболеваний является одной из важных задач восстановительной медицины [161]. Лечение и медицинская реабилитация пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями (КВН) является актуальной задачей в связи с высоким уровнем заболеваемости лиц активного и трудоспособного возраста и недостаточной эффективностью существующих методов лечения [7, 68, 72, 89, 91, 95-99, 110, 128-131, 146, 151, 186, 228]. В Российской Федерации число больных КВН составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения [72,128]. С каждым годом наблюдается неуклонный рост числа больных различными формами КВН [16, 95, 124, 126] в большинстве случаев, как по мнению отечественных, так и зарубежных авторов, имеющих сосудистую природу [95-97, 99, 103, 187]. Достоверно установлено, что одной из основных причин развития сосудистых кохлеовестибулярных расстройств у лиц трудоспособного возраста являются дорсопатия шейного отдела и вертебрально-базилярная дисциркуляция [1, 14, 68, 164]. Патогенез спондилогенных КВН связан с проприоцептивной импульсацией, возникающей при дегенеративных изменениях суставно-связочного аппарата шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) и вследствие мышечно-тонических реакций. Также имеет значение спондилогенное экстравазальное воздействие на симпатическое сплетение позвоночных артерий с ухудшением кровоснабжения структур внутреннего уха или ствола головного мозга [5, 68, 103]. Рефлекторный спазм мышц краниовертебральной области вызывает расстройство венозной фазы кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне [134, 136, 167, 195], что может приводить к неадекватному обеспечению метаболических потребностей лабиринта

97, 99, 124]. Вестибулярное головокружение усиливается при движениях головой, что требует вынужденной ее фиксации и выраженного напряжения мышц. При хроническом течении процесса формируется постуральный мышечный дисбаланс. Для поддержания вертикального положения (ВП) дополнительно вовлекается фазическая мускулатура, требующая дополнительного расхода энергии. Поддержание ВП становится неэргономичным [60, 115, 207].

В настоящее время предложено много схем для лечения периферических кохлеовестибулопатий, однако независимые исследования не выявили доказательной базы для какой-либо из схем. Как правило, используют препараты, улучшающие кровообращение головного мозга, внутреннего уха и внутрисосудистые факторы микроциркуляции, кроме того по показаниям назначают гипотензивные, седативные, дегидратационные, ноотропные препараты, а также средства для борьбы с гиперлипидемией, нормализующие регуляцию сосудистого тонуса [6, 10, 40, 45, 69, 72, 78, 89, 95, 97, 98, 114, 140, 229, 279, 281, 299]. Методы лекарственной терапии не всегда обладают достаточной эффективностью лечения больных с КВН и нередко приводят к развитию побочных реакций. В лечении больных с нарушениями слуха и вестибулярной функции применяется лазерное облучение крови, метод транскраниальной электростимуляции, комплексы различных физиотерапевтических методов, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и др. [18, 20, 25, 79, 141, 154, 155, 158, 185, 192, 205, 234]. Улучшая мозговой кровоток, данные методики не влияют на патобиомеханическое состояние позвоночника. Результаты существующих методов лечения нарушений слуха и равновесия далеко не во всех случаях удовлетворяют больного и врача [72, 114, 128]. Эффективность мануальных лечебных приемов при вертебрально-базилярной недостаточности уже отмечена отечественными авторами [64, 66, 83, 136, 139, 162, 167, 175, 177, 227]. При этом учитывается сложный характер кровообращения, в котором принимают участие как экстра-, так и интракраниальные механизмы. Однако, несмотря на многолетний опыт мануального лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, следует отметить, что возможности данного способа лечения пока не определены в полном объеме, недостаточно разработаны подходы в лечении хронических периферических КВН.

Резюмируя выше изложенное, следует отметить, что разработка схем комплексного лечения, включающих использование немедикаментозных методов лечения, влияющих на биомеханику шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и на постуральный мышечный дисбаланс в сочетании с медикаментозной терапией, является актуальной задачей и представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечебных мероприятий с помощью методов мануальной терапии у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями.

Задачи исследования

1.Изучить клинические аспекты патобиомеханических изменений скелетно-мышечной системы у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями. 2.0ценить психосоматическое состояние с помощью клинико-психологического тестирования у больных с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями до и после проводимого лечения.

3.Исследовать динамику слуховой и вестибулярной функций с помощью инструментальных методов у исследуемой категории больных до и после комплексного лечения с использованием метода мануальной терапии.

4. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения у пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями через 3 месяца терапии.

5. Проанализировать отдаленные результаты комплексного лечения у исследуемой категории больных.

Научная новизна

Новизна исследуемой темы заключается в том, что обоснована необходимость скелетно-мышечного обследования больных с хроническими периферическими КВН, впервые в комплексном лечении пациентов с данной назологией использована мануальная терапия с воздействием не только на регионарные структуры, которые вызывают формирование кохлеовестибулярных симптомов, но и также на отдаленные регионы в рамках тенсегрированной системы всего организма. Описаны закономерности формирования патобиомеханических изменений (ПБМИ) в виде неспецифических миоадаптивных синдромов со смещением центра тяжести при компенсаторной перестройке осевого скелета у пациентов с хроническими периферическими КВН. Показано, что использование в комплексном лечении методов мануальной терапии позволяет повысить устойчивость пациента в ВП через 3 недели от начала терапии. Уменьшение вестибулярных нарушений отметили 86,9% пациентов основной группы и 66,7% пациентов контрольной группы. Выявлено, что применение мышечно-фасциальной коррекции у больных основной группы способствовало улучшению психоэмоционального состояния в виде уменьшения проявления тревожности на 12,5% больше, чем в контрольной группе. Установлено, что положительная динамика кохлеарных показателей выявлена через 3 месяца от начала терапии у 49,3% пациентов основной группы и 36% у пациентов контрольной группы.

Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику

Включение в комплексное лечение методов мануальной терапии позволяет расширить арсенал мероприятий для терапии пациентов с хроническими периферическими КВН. Коррекция постурального мышечного дисбаланса способствует повышению устойчивости пациентов в вертикальном положении. В результате комплексного лечения данной категории пациентов с применением методов мануальной терапии достигается улучшение слуховой и вестибулярной функции (уменьшение ушного шума, улучшение слуха, повышение разборчивости речи, уменьшение степени выраженности вестибулярных расстройств), а также имеет место достоверное снижение выраженности психоэмоциональных нарушений, что позволяет ограничить применение лекарственных препаратов. Комплекс лечения с включением методов мануальной терапии при хронических кохлеовестибулярных нарушениях внедрен в ЛОР-клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. Научные материалы работы используются в педагогическом процессе кафедры мануальной терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.

Положения, выносимые на защиту

1 .У пациентов с хроническими периферическими кохлеовестибулярными нарушениями на фоне дорсопатии шейного отдела в условиях асимметрии афферентного потока развиваются патобиомеханические нарушения, усугубляющиеся эмоциональноаффективной реакцией организма, что является показанием для включения мануальной терапии в лечебный комплекс.

2. Коррекция постурального мышечного дисбаланса у пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет добиться достоверного уменьшения проявлений реактивной тревожности у пациентов основной группы без применения лекарственных препаратов.

3. Включение в лечебный комплекс методов мануальной терапии у пациентов с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями позволяет добиться уменьшения степени выраженности вестибулярных расстройств через 3 недели от начала лечения, что выражается в повышении устойчивости в вертикальном положении и положительной динамики кохлеарных нарушений через 3 месяца от начала терапии, что подтверждается данными аудиометрии.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на XXI конференции Российской Ассоциации мануальной медицины Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (октябрь 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры мануальной терапии ФППОВ и кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ от 22.11.2012 (протокол № 10).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения работы доложены на научных конференциях кафедры мануальной терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России; XX Юбилейной конференции Российской Ассоциации мануальной медицины и Московского профессионального объединения мануальных терапевтов; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА; XVIII съезде оториноларингологов России, на XXI конференции Российской Ассоциации мануальной медицины Московского профессионального объединения мануальных терапевтов, на X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», XVII Международном симпозиуме в Исландии «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии».

Выводы

1. У пациентов с хроническими КВН формируется неоптимальный двигательный стереотип. У 102(87,2%) пациентов выявлен передний тип постурального дисбаланса. У этих пациентов наблюдали смещение головы вперед, сглаживание шейного лордоза, избыточное кифозирование в грудном отделе, резко выраженное напряжение грудиноключичнососцевидных, лестничных и субокципитальных мышц, плосковальгусные стопы, флексированное положение коленных суставов, которое отражает избыточное напряжение ишиокруральных мышц.

2. Исследование психоэмоционального состояния пациентов с хроническими КВН нарушениями выявило у 108(92,5%) пациентов высокий и умеренный уровень реактивной тревоги. Депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 34(29,1%) пациентов. После проведенной терапии выявлены достоверные различия показателя реактивной тревоги у пациентов основной группы по сравнению с исходными данными и между группами.

3. Через 3 недели от начала терапии по данным стабилометрического исследования у пациентов основной группы отмечено улучшение качества функции равновесия, увеличение устойчивости в вертикальном положении, повышение резерва системы равновесия, что проявляется в повышении КФР на 27,2%, КРИНД на 39,7%, уменьшении среднего разброса на 27,6% и площади доверительного эллипса на 43,4%. Динамика увеличения показателя качество функции равновесия наиболее выражена при выполнении пробы Ромберга с закрытыми глазами в основной группе и составляет 53,3%, с достоверной разницей между группами, что вызвано оптимизацией функционирования постуральных мышц и проприоцептивного аппарата. По данным тональной аудиометрии положительная динамика отмечена у 16,1% пациентов основной группы и 13,3% контрольной группы, без достоверной разницы между группами.

4. При лечении больных с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями с применением методов мануальной терапии через 3 месяца от начала терапии по данным тональной аудиометрии положительная динамика отмечена у 49,3% пациентов основной группы и 36% контрольной группы, с достоверной разницей в основной группе по сравнению с результатами через 3 недели лечения. По результатам компьютерной стабилометрии положительная динамика показателей сохранялась в обеих группах с достоверной разницей между группами.

5. Комплексное лечение больных с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями, включающее мануальные методики, через 12 месяцев более эффективно по сравнению с традиционной медикаментозной терапией по данным сенсорно-аналоговой шкалы.

Практические рекомендации

1. Пациентам с хроническими периферическими КВН на фоне дорсопатии шейного отдела необходимо в лечебный комплекс включать мануальную терапию. Результативно проведение 2 курсов мануальной терапии в течение 3 месяцев по 5-7 сеансов.

2. При планировании лечебных программ для пациентов с хроническими периферическими КВН необходимо учитывать статико-динамические нарушения, вызванные длительными вестибулярными нарушениями, компенсаторные механизмы возникновения болевого синдрома и триггерных точек в перегруженных мышцах, компенсирующих смещение центра тяжести. Коррекцию ПБМИ необходимо проводить по законам гравитации (по «восходящему» принципу), начиная с устранения дисфункции стоп, асимметрии конечностей, дисфункций таза. ПБМИ шейного отдела, как наиболее удаленного от плоскости опоры, рекомендуется устранять по мере выравнивания вертикальной оси тела.

3. В комплексную реабилитацию пациентов с хроническими КВН и эмоционально-аффективными расстройствами рекомендуется включать методы мягкотканной МТ и постизометрической релаксации мышц, способствующие укреплению расслабленных и релаксации укороченных мышц, выравниванию вертикальной оси тела, а также восстанавливающие присасывающую функцию дыхательной диафрагмы. Повторные курсы лечения рекомендованы через полгода-год в зависимости от условий трудовой деятельности и склонности к сезонным обострениям.