Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Состояние внутригрудных лимфатических узлов в норме по данным мультиспиральной компьютерной томографии

На правах рукописи

Шевчук Юлия Анатольевна

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В НОРМЕ ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.01.25 - пульмопология 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2011

4849212

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Шойхет Яков Нахманович

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Владимир Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сметании Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Брюханов Александр Валерьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится 8 июня 2011 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 6 мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А. Цеймах

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания преобладают в структуре заболеваемости детей и взрослых и являются одной из основных причин временной утраты трудоспособности и экономических потерь государства.

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения рак легкого занимает первое место (28,6%) и составляет 55,8 на 100000 населения.

Показатель заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации в 2009 г. составил 82,29 иа 100 тыс. населения (в 2008 г. - 84,45).

По данным Чучалина А.Г. (2000), инфекционные заболевания дыхательных путей в общей хлиштческой практике составляют более 25%. Пневмония относится к числу наиболее распространенных заболеваний и в то же время - к патологии с наиболее низким уровнем диагностики. Расхождение клинических и патологоанагомических диагнозов при пневмонии достигает 22,7%.

Современные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости требуют не только определения локализации, размеров и характера первичного очага, но и установления распространенности процесса (Власов П.В., 2005). Часто остаются невыяв-ленными пораженные внутригрудные лимфатические узлы (ВЛУ) (Гегеева Ф.Э., 2006).

Увеличение коппшгеша больных с заболеваниями легких требует постоянного совершенствования форм и методов диагностики состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов исследования, проблема дифференциальной диагностики заболеваний легких остается далеко не разрешенной, что подчеркивает актуальность совершенствования методов диагностики заболеваний и определения их распространенности.

Цель исследования

Определение состояния внутригрудных лимфатических узлов в норме путем повышения эффективности визуализации внутригрудных лимфатических узлов с применением стандартных и вновь разработанных методов визуализации при мультиспиральной компьютерной томографии.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости.

2. Определить размеры ВЛУ в зависимости от сайта и возраста пациентов.

3. Оценить денситамстрические показатели водного репера, проскашрованного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, разработать формулу, учитывающую погрешности сканеров.

4. Определить денситометрические показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, выяснить возможность использования показателей плотности крови в сосудах в качестве реперных.

5. Разработать методику определения плотности ВЛУ с учетом деисигометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, оценить плотность лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов.

Научная новизна

Впервые при оценке размеров внутри-рудных лимфатических узлов применен разработанный алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости, заключающийся в логической последовательности исследования сайтов, позволяющий определить размеры ВЛУ 7, 411, 4Ц 1(Ж, 5, 6, 2К, 21., 10Ь сайтов в зависимое™ от сайта и возраста пациентов.

Впервые оценены денситометрические показатели водного репера, просканирован-ного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, разработана формула, учитывающая погрешности сканеров.

Установлена возможность использования денситометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве реперных.

Разработана методика определения плотности ВЛУ с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, позволяющая оценить плотность лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов.

Практическая значимость

1. Использование при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости алгоритма идентификации внутригрудных лимфатических узлов позволяет отождествлять лимфатические узлы сайтов 7,411,4Ь, 1(Ж, 5, 6, 2И, 2Ь, 1()Ь.

2. Применение водного репера, отражающего калибровку томографов по воде, дает возможность оценивать особенности сканеров мультиспиральных компьютерных томографов. Использование разработанной формулы позволяет учитывать погрешности сканеров в отделениях компьютерной томографии.

3. Учет денситометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты при изучении состояния внутригрудных лимфатических узлов позволяет точнее оценить их плотность.

Положения, выносимые на защиту

1. Возможность с помощью разработанного алгоритма исследования при мулътиспи-ральной компьютерной томографии органов грудной полости идентификации внутри-грудных лимфатических узлов 7,4Я, 4Ь, ЮЛ, 5, 6,2 К, 2Ь, 10Ь сайтов.

2. Увеличение размеров ВЛУ происходит индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

3. Необходимость коррекции результатов денситометрии для получения показателей плотности ВЛУ, близких к истинным, используя показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве ре-перных.

4. Некорректность денситометрнческого анализа плотности ВЛУ пациентов в сайтах без учета данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, из-за несоответствия возрастных изменений в ВЛУ их денситометрическим показателям.

5. Целесообразность определения плотности лимфатических узлов с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты для получения более точных данных в сравнении с традиционной методикой оценки плотности лимфатических узлов.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на итоговых научно-практических конференциях кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государствешюго медицинского университета (Барнаул, 2006, 2009, 2010, 2011 гг.); на 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская больница № 1» (г. Барнаул), НУЗ Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «Российские железные дорога» (г. Барнаул), КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них: в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией -1, в научных журналах и сборниках - 9.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 52 рисунками и содержит 26 таблиц. Список литературы включает 106 отечественных и 88 иностранных источников. Материал и методы исследования В основу работы положены данные о 3238 пациентах, находившихся на обследовании и наблюдении в КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», МУЗ «Городская больница № 1», МУЗ «Городская больница №5» за период с 2005 по 2010 год. После предварительного обследования были сформированы две группы лиц: первая группа (245 человек) - пациенты с отсутствием заболеваний легких, системной и другой патологией, сопровождающейся изменениями в лимфатических узлах; вторая группа (30 человек) - пациенты с хроническими интерстициальными заболеваниями легких н экзогенным аллергическим альвеолитом.

Критериями включения в исследование лиц первой группы были: отсутствие •жалоб со стороны бронхолегочной системы

•изменений в легких по данным предшествовавших традиционных рентгенологических методов исследований

•изменений в легких по данным предшествовавшей компьютерной томографии •изменений в ВЛУ по данным предшествовавших традиционных рентгенологических методов исследований

•изменений в ВЛУ по данным предшествовавшей компьютерной томографии •изменений в легких по данным вновь проведенных традиционных рентгенологических методов исследований

•изменений в легких по данным вновь проведенной мультиспиральной компьютерной томографии

•изменений в ВЛУ по данным вновь проведенных традиционных рентгенологических методов исследований

•изменений в ВЛУ по данным вновь проведенной мультиспиральной компьютерной томографии

Критериями исключения были: •туберкулез •бруцеллез

•хронический вирусный гепатит •ВИЧ-инфекция

•злокачественные новообразования

•болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоци-

тарной системы

•саркоидоз

•амилоидоз

•системные поражения соединительной ткани

Характеристика обследованных пациентов Среди обследованных пациентов было 1922 (59,4%) мужчины и 1316 (40,6%) женщин. Из них в последующую разработку не вошли пациенты с заболеваниями, относившимися к критериям исключения (449 человек). Формирование первой группы пациентов проводилось в два этапа (табл. 1).

Таблица 1

Этапы и критерии отбора при формировании пациентов первой группы (п=3238)

Этапы отбора Критерии отбора пациентов Количество пациентов %

Первый Отсутствие жалоб со стороны бронхолегочной системы 2789 86,1

Отсутствие изменений в легких по данным предшествовавших традиционных рентгенологических методов исследований 2700 83,4

Отсутствие изменений в ВЛУ по данным предшествовавших традиционных рентгенологических методов исследований 2656 82,0

Отсутствие изменений в легких по данным предшествовавшей компьютерной томографии 2623 81,0

Отсутствие изменений в ВЛУ по данным предшествовавшей компьютерной томографии 2530 78,1

Второй Отсутствие измеиешш в легких по данным вновь проведенных традиционных рентгенологических методов исследований 1876 57,9

Отсутствие изменений в ВЛУ по данным вновь проведенных традиционных рентгенологических методов исследований 1678 51,8

Отсутствие изменений в легких по данным вновь проведенной мультиспиральной компьютерной томографии 946 29,2

Отсутствие изменений в ВЛУ по данным вновь проведенной мультиспиральной компьютерной томографии 245 7,6

У лиц первой группы были следующие состояния и заболевания: после переломов, неопухолевые и невоспапительные изменения скелета - у 114 пациентов (46,6%); грыжи межпозвонковых дисков - у 49 (20,0%); релаксация диафрагмы - у 19 (7,7%); грыжа пищеводного отдела диафрагмы - у 14 (5,7%); грыжа отверстия Бохдалека - у 2 (0,8%) человек; кисш перикарда - у 15 (6,1%) человек; избыточное отложение паракардиального жира отмечено в 12 (4,9%) случаях; доброкачественные опухоли жировой ткани в виде

7

паракардиальных липом - в 7 (2,9%) наблюдениях; добавочная доля непарной вены - у 8 (3,3%) человек; добавочная доля полунепарной вены - у одного (0,4%) пациента; врожденные аномалии трахеи и бронхов были у одного (0,4%) пациента. Интерпозиция толстой кишки встретилась в 2 (0,8%) случаях. Киста вилочковой железы отмечена в одном (0,4%) наблюдении.

В данной группе изучалось состояние внутригрудных лимфатических узлов и денси-тометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты.

Распределение обследованных пациентов первой группы по возрасту было симметричным: Х= 42,751; ±т=20,8963, соответствовало закону нормального распределения (Оши= 0,064804; р>0,2).

Критериями включения в исследование пациентов второй группы били: •ежегодная повторяемость компьютерной томографии

•отсутствие изменений в ВЛУ по данным мультиспиральной компьютерной томографии.

Критериями исключения были: •обнаружение изменений во внутригрудных лимфатических узлах по данным повторной мультиспиральной компьютерной томографии в динамике.

Формирование второй группы пациентов проводилось в один этап с учетом следующих критериев отбора (табл. 2).

Таблица 2

Критерии отбора при формировании пациентов второй группы (п=3238)

Критерии отбора пациентов Количество пациентов %

Ежегодная повторяемость мультиспиральной компьютерной томографии 833 25,7

Отсутствие изменений в ВЛУ по данным мультиспиральной компьютерной томографии в динамике 30 0,9

Подавляющее большинство - 29 (96,7%) пациентов второй группы страдали наиболее распространенными хроническими интерстициальными заболеваниями легких неизвестной этиологии.

Формы заболеваний у пациентов второй группы: идиопатический фиброзирующий альвеолит, десквамативная интерегициальная пневмония, неспецифическая - интерсти-циальная пневмония - по 9 случаев (30,0%); гисгиоцитоз-Х - у 2 пациентов (6,7%); экзогенный аллергический альвеолит - 1 случай (3,3%).

Распределение пациентов второй группы по возрасту было симметричным (Х= 36,2333; ±ш=11,5002)> соответствовало закону нормального распределения (Dmax= 0,092086; р>0,1).

У пациентов второй группы изучались денситометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в динамике, а также выполнялось совместное сканирование пациентов и репера.

Симметричность и нормалыюсп. распределения пациентов в возрастных группах определяли по критерию Колмогорова - Смирнова с помощью пакета программ «СТАТИСТИКА 6.0». Цифровые данные о состоянии внутригрудных лимфатических узлов обработаны с использованием табличного процессора Microsoft Excel.

Оценку размеров корреляции проводили в соответствии с рекомендациями А.М. Мер-кова, Л.Е. Полякова (1974).

Результаты собственных исследований

Определение размеров внутригрудных лимфатических узлов но данным мультнепиралыюй компьютерной томографии

Были изучены изображения органов грудной полости по общепринятой методике в трансверзапьной, фронтальной и боковых проекциях в стандартных (легочпом, средо-еггенном, костном) окнах. Затем переходили к поиску и оценке сайтов ВЛУ, используя средостснное окно, следуя разработанному нами алгоритму идентификации внутригрудных лимфатических узлов (рис. 1).

7— 4К—► 4Ь—10К— 5 —б—2В.—2Ь—10Ь

Сайты ВЛУ

Рис. 1. Алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов

Суть алгоритма заключается в том, что сайты исследуются последовательно: сначала изучаются сайты, в которых ВЛУ визуализируются достаточно легко, а сами ВЛУ относятся к категории «постоянных». При этом следовали принципу визуализации ВЛУ относительно больших размеров, переходя к сайтам с меньшими размерами лимфатических узлов, чем достигалась психологическая установка к восприятию и интерпретации изображеиий. Психологическая установка делает диагностический поиск целенаправленным, облегчает обнаружение и интерпретацию соответствующих анатомических структур.

В соответствии с разработанным алгоритмом изучали последовательно внутригрудные лимфатические узлы.

Первым выбирали сайт 7 (субкаринальные узлы), в котором лимфатические узлы распознавались без затруднений. При этом гиподенсивные участки между лимфатическими узлами, отображающие жировые прослойки и клетчатку средостения, позволяли отдифференцировать лимфатические узлы друг от друга.

Затем исследовали сайт 4Я (правый нижний паратрахеальный), оценивали лимфатические узлы, расположенные в области непарной вены. При этом у 8 пациентов (3,3%) отмечалось аномальное расположение непарной вены (добавочная доля V. azygos); она располагалась ниже пересечения плечеголовного ствола с правой границей трахеи, т.е. находилась в сайте 411.

Переходили к изучению лимфатических узлов сайта 4Ь (левые нижние паратрахеаль-ные узлы). При этом в сайгах 4Я, 4Ь у 109 пациентов (44,5%) встречался верхний карман перикарда, широким основанием прилежащий к аорте («шляпа-котелок»), потенциально симулирующий лимфатические узлы.

Далее визуализировали сайт 1011 (узлы корня правого легкого). При этом у всех пациентов определялись лимфатические узлы, расположенные по передней стенке правого главного бронха.

При рассмотрении сайта 5 (субаортальные узлы) у 92 пациентов (37,5%) встречалось уплотнение артериальной связки, имитирующее кальцинацию лимфатического узла.

Для определения характеристик сайга 6 (парааортальные узлы), его границ и формы лимфатических узлов использовали трехмерные реконструкции в разных проекциях.

Далее идентифицировали сайт 2Я (правые верхние паратрахеальные узлы).

Выбирали сайт 2Ь (левые верхние паратрахеальные узлы). При этом в сайтах 211, 2Ь у детей в возрастной группе до 10 лет вследствие небольших объемов анатомических структур, близкого расположения вилочковой железы и малых градиентов плотностей тканей у 5 пациентов (2,0%) не удавалось визуализировать лимфатические узлы в боковых проекциях.

В заключение изучали сайт 10Ь (узлы корня левого легкого). Для надежного определения медиальной границы в дополнение к средосгенному окну применяли легочное окно.

Во всех изученных сайтах встретились бобовидная, округлая, овоидная формы лимфатических узлов. Не удавалось надежно визуализировать ВЛУ сайтов 1, 3, 8К/Ь, 9К/Ц П-14К/Ц поэтому в разработку они не были включены.

Лимфатические узлы сайтов 7,4(1,4Ь, 1(Ж, 21*, 2Ц 10Ь отождествлены у всех пациентов (100,0%). Не удалось идентифицировать лимфатические узлы 5 сайта у 20 (8,2%) па-

циентов, б сайта -у 26 (10,6%). Это можно объяснить тем, что узлы данных сайтов прилежат к крупным сосудам: дуге аорты, легочному стволу, левой ветви легочной артерии. При этом передаточная пульсация приводит к перемещению лимфатических узлов, появлению динамической нсрезкости изображения и в конечном итоге - к их недостоверной визуализации.

Если в сайтах встречалось более одного лимфатического узла, принимался во внимание наибольший. В случае расположения узла на границе сайтов, определяли, в каком из них находилась большая часть узла, и относили узел к этому сайту.

Затем проводили измерения во всех проекциях, выбирали наибольший показатель, данные заносили в табличный процессор Microsoft Excel для статистической обработки. Необходимо подчеркнуть, что показатели размеров располагали в порядке строгого соответствия увеличению возраста пациентов.

При оценке средних показателей максимальных размеров ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов установлено, что минимальные размеры ВЛУ отмечались в возрастных группах 2-10 лет и 11-20 лет. С увеличением возраста увеличивались и размеры ВЛУ (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели максимальных размеров ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов (в мм)

Сашы ВЛУ Возрастные группы (лет)

2J0 1 11-20 2 ШД 3 ЗМО 4 41-50 5 51-60 6 61-70 7 сгарше70 8

X ±ш X im X ira X ira X ±т X ±т X X ±га

7 3,8 0,5 5,2 0,4 2Л 4;5 0,4 6,9 0,5 8,4 0,3 94 7;8 0,2 9JÏ 8 0,3 10,0 0,3

4R 2,2 0,3 4,3 0,2 14 4,-S 0,4 5,3 0,4 6Д 0,2 7,4 од M 8 0,3 8,3 0,3

4L 3,1 0,3 4,2 0,2 ЙД 4;5;6 0,4 il 5 0,5 6,2 0,2 7,2 0,2 Ц 8 0,3 8,4 0,3

10R 3,1 0,3 4,3 0,2 12 4;5 0,3 Ü 5 0,5 6,3 0,3 M 7;8 ОД 81 8 0,3 8,6 0,3

5 3,7 0,2 4,4 0,2 ¿3 4;5 0,2 5,2 0,2 51 6;7;8 ОД 12 7;8 0,2 18 8 од 5,5 ОД

6 3,4 0,2 4,0 0,1 14 4;5;6;7;8 0,2 M 5;6;7;8 0,2 12 6;7;8 0,1 12 7;8 ОД 16 8 0,2 5,8 0,2

2R 3,0 0,3 4Д 0,2 <Ц_ 4 0,3 Ц) S 0,4 5,2 0,3 6,6 ОД 19 8 ОД 6,9 ОД

2L 2,9 0,3 4,2 0,2 11 5;6 0,3 4а 5 0,3 5,5 0,3 6,6 ОД 12 8 ОД 6,9 0,1

10L 3,1 0,3 4,3 0,2 4;5;б;7;8 0,3 Ц 5 0,4 6,4 0,2 7£ 7;8 од ТА s од 7,0 од

Примечание: жирным шрифтом в знаменателе отмечено отсутствие статистически значимых различий размеров ВЛУ в сайте с возрастными группами, пронумерованными в таблице.

Был проведен корреляционный анализ зависимости средних значений максимальных размеров ВЛУ от возраста пациентов в каждом сайте. Сильная прямая корреляционная связь зависимости средних значений максимальных размеров ВЛУ от возраста пациентов наблюдалась в 7, 411, 4Ь, ЮЛ, 5, 2Я, 2Ь, 10Ь сайтах, умеренная - в 6 сайте (табл. 4).

Таблица4

Зависимость средних значений максимальных размеров ВЛУ от возраста пациентов (г)

Сайты ВЛУ

7 4Я 4Ь 10Я 5 6 2Я 21 10Ь

0,83263 0,84863 0,84047 0,83054 0,70637 0,672801 0,765989 0,745637 0,75592

Максимальные значения размеров ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов:

В сайте 7 в возрастных группах 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет (11 мм);

В сайтах 4Я и 4Ь в возрастных группах 61-70 лет, старше 70 лет (9 мм);

В сайте 1011 в возрастных группах 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет (9 мм);

В сайтах 5 и 6 в возрастных группах 21-30 лег, 31-40 лет, 41-50 лег, 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет (6 мм);

В сайте 2Я в возрастных группах 41-50 лет, 51-60 лег, 61-70 лет, старше 70 лет (7 мм);

В сайтах 2Ь и 10Ь в возрастных группах 21-30 лет, 31-40 лет, 41-50 лет, 51-60 лет, 6170 лет, старше 70 лет (7 мм);

Использование разработанного алгоритма позволило при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости 245 пациентов идентифицировать внутригрудные лимфатические узлы 7, 4Я, 4Ь, ЮЛ, 5, 6, 2К, 2Ь, 10Ь сайтов. При определения характеристик сайта 6, его границ и формы лимфатических узлов использовались трехмерные реконструкции в разных проекциях. Для надежного определения медиальной границы сайта 10Ь в дополнение к средостенному окну применялось легочное окно.

Определены средние и максимальные размеры лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Сильная прямая корреляционная связь зависимости средних значений максимальных размеров ВЛУ от возраста пациентов наблюдалась в 7, 4Я, 4Ь, ЮЯ, 5, 211, 2Ь, 10Ь сайтах, умеренная -в 6 сайте. Увеличение размеров ВЛУ происходит индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

Денситомстрические показатели плотности внутри грудных лимфатических узлов по данным мультнспиральной компьютерной томографии

Денситометрические показатели водного репера

С целью стандартизации денситометрических показателей плотности сравниваемых ВЛУ на разных уровнях срезов, определения базовых денситометрических показателей, корректного сравнения мультиспиральных компьютерных томограмм, полученных на аппаратах разного типа, был просканирован репер (от repère - метка, зарубка), изготовленный из полготиленовой трубки, с наружным диаметром 25 мм, внутренним - 21 мм, длиной 400 мм, заполненной дистиллированной водой. Выбор водного фантома в качестве репера обоснован тем, что удельный вес воды близок удельному весу лимфатических узлов.

Мультиспиральная КТ осуществлялась на 16-и и 64-срезовых компьютерных томографах. Каждый получешгый скан был исследован денситомегрнчсски. Площадь круглого курсора была постоянной и составляла 0,5 см2, его располагали по центру изображения репера.

Были выявлены статистически значимые различия показателей денситометрии плотности воды в репере, просканированного отдельно от пациента па 16-и и 64-срезовых томографах (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели плотности (в HU) воды в репере, проектированного отдельно от пациента

Тип томографа Р<

16-срезовый томограф 64-срезовый томограф

X ±ш X ±т

-8,4 0,19 -1,0 0,16 0,001

Денситометрические значения носили характер периодически меняющейся функции. Это можно объяснить техническими особенностями данных сканеров, а именно - использованием расходящегося (конусного) рентгеновского пучка и мультвдетееторного приемника излучения с частичным перекрытием срезов.

Следовательно, денситометрические показатели водного репера отражают как калибровку аппаратов по воде, так и технические особенности сканеров.

Для обеспечения сравнимости и воспроизводимости результатов сканирования, повышения точности измерений необходима методика, позволяющая учитывать: во-первых -технические особенности компьютерных томографов разных поколений, во-вторых -корректировать результаты проводимой денситометрии.

В общем случае наблюдаемая плотность определяется формулой (1):

(1) рнаблюд Рфакт £калибр Ерасх ^проч, Где.

Рнаблюд - наблюдаемая плотность, рфакт - фактическая плотность объекта, ек1и,:бр - погрешности калибровки, Spacx - погрешности, обусловленные расхождением рентгеновского пучка, е„рт - прочие погрешности.

Для воды рфтт — О HU, однако у 16-и и 64-срезовых томографов рнаблюд отличается от нуля за счет погрешностей. Отсюда ртблюь - £калибр - spxI - г„роч = 0. Поэтому из наблюдаемой плотности необходимо вычесть значения погрешностей, которые получаются при сканировании репера. Для 16-срезового томографа £тмг,Р = -8,4HU, а для 64-срезового томографа е„алибР ~ -1,0HU. Эта погрешность зависит от точности калибровки и различна для разных сканеров. ерасх + спрт вызывают колебания погрешности определяемой плотности относительно екаливР.

Для получения показателей плотностей, блшких к исгинньм, необходимо корректировать результаты деноттометрии, вычитая из наблюдаемой плотности значения погрешностей, которые получаются при сканировании репера.

Исследовало влияние, оказывающее на денситометрические показатели воды в репере, совместное сканирование его вместе с пациентами на 16-и и 64-срезовых томографах у 18 пациентов второй группы.

Репер укладывали на переднюю поверхность грудной клетки пациента, на грудину, вдоль нее, фиксировали к коже лейкопластырем вне области денситометрии.

Совместное сканирование репера и пациентов приводит к статистически значимому снижению денситометрических показателей плотности репера (табл. 6).

Таблица 6

Средние показатели плотности (HU) воды в репере при отдельном и совместном сканировании его с пациентами второй группы

Тип томографа

Пациенты 16-срезоБый 64-срезовый

репер вместе репер репер вместе репер

с пациентом отдельно от Р< с пациентом отдельно от р<

пациента пациента

X ±т X ±т X ±т X ±т

1 -20,1 0,9 -8,4 0,19 0,001 -9,6 0,5 -1,0 0,16 0,001

2 -19,4 1Д -8,4 0,19 0,001 -9,3 0,5 -1,0 0,16 0,001

3 -19,2 1,0 -8,4 0,19 0,001 -9,3 0,4 -1,0 0,16 0,001

4 -19,1 0,9 -8,4 0,19 0,001 -9,1 0,6 -1,0 0,16 0,001

5 -19,0 0,8 -8,4 0,19 0,001 -9,0 0,5 -1,0 0,16 0,001

6 -19,0 0,7 -8,4 0,19 0,001 -8,2 0,5 -1,0 0,16 0,001

7 -18,9 0,9 -8,4 0,19 0,001 -8,2 0,5 -1,0 0,16 0,001

8 -18,9 0,8 -8,4 0,19 0,001 -8,2 0,5 "1,0 0,16 0,001

9 -18,8 0,9 -8,4 0,19 0,001 -8,2 0,5 -1,0 0,16 0,001

Использование внешнего водного репера имеет рад недостатков: 1) нахождение репера вне пациента увеличивает погрешности использования формулы для расчета фактической плотности ВЛУ; 2) внесение дополнительных погрешностей за счет непостоянства сечения водного репера и возможного наличия в нем растворенного воздуха и других веществ; 3) повышенная трудоемкость исследований, связанная с подготовкой репера и расположением его как можно ближе к визуализируемым ВЛУ. Исходя из этого, необходим поиск анатомических структур в теле пациента, способных выполнять функции репера и находящихся вблизи ВЛУ. В качестве таких структур представилось целесообразным использовать кровь, дснси-тометрические показатели которой близки к показателям воды.

Денситометрические показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты

С целью определения возможности использования показателей плотности крови в сосудах в качестве реперпых была проведена денситометрия крови в левой общей сошюй артерии и в нисходящем отделе грудной аорты у 30 пациентов второй группы. При этом у 15 больных использовался 16-срезовый томограф, у других 15 -64-срезовый томограф.

Денситометрия проводилась последовательно, начиная от уровня верхпей апертуры грудной клетки до ее отхождения от дуги аорты; в нисходящем отделе грудной аорты -до диафрагмы. В левой общей сошюй артерии использовался круглый курсор площадью 0,2 см2, в аорте - площадью 0,5 см2. Курсор располагали по цецтру изображения сосудов. Денситометрия крови в левой общей сонной артерии была обусловлена тем, что сайты ВЛУ 211 и 21. расположены выше дуги аорты.

Во всех наблюдениях выявлены статистически значимые различия денеш-ометриче-ских показателей плотности воды в репере, просканированного вместе с пациентами на 16-и и 64-срсзовых томографах, и денситометрических показателей крови в левой общей сошюй артерии и нисходящем отделе грудной аорты (табл. 7).

Применение водного репера, расположенного вне пациента, не позволяет учесть погрешности, обусловленные работой сердца. В то же время денситометрические показатели крови в левой общей сошюй артерии и нисходящем отделе грудной аорты отражают динамический компонент изменений плотности, вызванный кардиоциклом и пульсацией крупных сосудов.

Представилось важным выяснить, носит ли случайный характер кривая, полученная при денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты. Для этого 10 пациентов второй группы исследовали повторно через 24 часа на 16-и и 64-срезовых сканерах по 5 человек на каждом.

Не установлено статистически значимых различий результатов денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты через 24 часа у пациентов второй группы (табл. 8).

Таблица 7

Сравнительный анализ результатов денситометрии (НЦ) репера, просканированного вместе с пациентами и денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты

Пациенты Тип томографа

16-срезовый 64-срезовый

репер кровь р< репер кровь Р<

X ±т X ±т X ±т X ±га

1 -20,1 0,9 41,0 1,3 0,001 -9,6 0,5 242 35,9 0,001

2 -19,4 1,1 23,3 2,7 0,001 -9,6 0,5 251 33,8 0,001

3 -19,2 1,0 22,1 2 Л 0,001 -9,3 0,5 239 28,4 0,001

4 -19,1 0,9 21,0 2,4 0,001 -9,3 0,4 254 29,7 0,001

5 -19,0 0,8 18,3 2,9 0,001 -9,1 0,6 240 34,6 0,001

6 -19,0 0,7 26,9 2,7 0,001 -9,0 0,5 239 27,5 0,001

7 -18,9 0,9 19,4 2,6 0,001 -8,2 0,5 254 29,6 0,001

8 -18,9 0,8 19,3 2Д 0,001 -8,2 0,5 240 32,0 0,001

9 -18,8 0,9 25,1 2,8 0,001 -8,2 0,5 238 26,1 0,001

10 -19,4 1,2 21,9 2,5 0,001 -8,1 0,4 251 29,8 0,001

11 -18,3 1,1 21,5 2,3 0,001 -9,3 0,5 236 29,9 0,001

12 -17,9 0,8 30,6 1,6 0,001 -9,7 0,4 260 39,4 0,001

13 -19,2 0,8 29,6 1,6 0,001 -8,3 0,6 241 39,3 0,001

14 -18,8 1,3 29,4 2,1 0,001 -8,9 0,5 236 39,2 0,001

15 -21,2 1,1 23,3 2,7 0,001 -21,2 1,1 23,3 2,7 0,001

Таблица 8

Результаты денситометрии (НЦ) крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты через 24 часа

Пациенты Тип томографа

16-срезовый 64-срезовый

Первое исследование Второе исследование Р> Первое исследование Второе исследование Р>

X ±ш X ±т X ±т X ±т

1 23,3 2,7 19,4 2,6 0,25 28,4 1,1 28,0 0,5 0,5

2 22,1 2,1 19,3 2,2 0,25 29,7 | 1,9 29,1 1,2 0,5

3 21,0 2,4 25,1 2,8 0,25 34,6 1,6 34,8 1,9 0,5

4 18,3 2,9 21,9 2,5 0,25 27,5 1,7 28,1 0,9 0,5

5 26,9 2,7 21;5 23 0,05 33,8 1,8 33,6 1,0 0,5

Не выявлено статистически значимых различий денситометрических показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в динамике через 24 часа у пациентов, обследованных на 16-и и 64-срезовых мультиспиралышх компьютерных томографах. Практически полное совпадение по амплитуде и фазе денситометрических показателей отмечается при совпадении кардиоциклов при первом и втором ис-

16

следованиях. Возможно использование показателей плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве реперных в дипамике через 24 часа с приемлемой точностью: для 16-срезового компьютерного томографа - р>0,05; для 64-срезового компьютерного томографа -р>0,5.

Был проанализирован характер кривых, полученных при денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты через большие временные интервалы - от 2 мес. до 12 мес. Для этого у 30 больных второй группы проведен сравнительный анализ данных повторных сканирований на 64-срезовом томографе.

Не выявлено статистически значимых различий результатов денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты через большие временные интервалы у пациентов второй группы на 64-срезовом сканере. Возможно использование показателей плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве реперных в динамике через большие интервалы времени (от 2 мес. до 12 мес.) у пациентов, обследованных на 64-срезовом муль-тиспиральном компьютерном томографе с приемлемой точностью.

Дснситометрические показатели плотности внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от возраста пациентов по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Денситометрические показатели плотности ВЛУ е зависимости от возраста пациентов

Была проведена дснситометрия ВЛУ у пациентов первой группы. Денситометрию лимфатических узлов производили по общепринятой методике только в трансверзальных проекциях, т.к. алгоритмы трехмерной реконструкции при мультиспиральной КТ дают приближенное решение задачи вследствие невозможности учета избыточности данных и связанные с этим неточности денситометрии. Данные заносили в табличный процессор Microsoft Excel. Необходимо подчеркнуть, что показатели денситометрии располагали в порядке строгого соответствия увеличению возраста пациентов.

Проведен корреляционный анализ зависимости средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в каждом сайте без учета данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты (табл. 9).

Во всех сайтах отмечалась умеренная обратная корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов.

Следовательно, плотность ВЛУ всех сайтов понижается с увеличением возраста пациентов (табл. 10).

Таблица 9

Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в сайтах без учета данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты (г)

Сайты ВЛУ

7 4Я 4Ь ЮЯ 5 . 6 211 2Ь 10Ь

-0,4267 -0,35396 -0,3446 -0,3258 -0,3807 -0,3682 -0,3756 -0,3566 -0,4148

Таблица 10

Средние значения максимальной плотности (в НЦ) ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ Возрастные группы (лет)

2-10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | старше 70

Плотность ВЛУ <

7 39,2 39,4 38,2 36,9 31,0 33,7 34,8 29,1

411 39,5 40,0 39,2 34,9 30,3 35,2 33,0 33,6

4Ь 39,2 38,6 37,8 35,9 31,0 33,7 34,2 34,0

10К. 40,9 38,1 38,3 35,3 30,7 36,8 33,5 34,6

5 39,3 39,2 42,9 40,1 39,0 38,8 37,4 37,1

6 39,2 40,8 43,1 41,1 39,7 40,2 36,9 38,2

2Я 38,3 37,4 37,3 35,2 30,2 30,3 31,3 33,6

2Ь 39,3 37,6 37,1 33,7 30,4 32,6 33,1 33,6

10Ь 38,7 39,5 39,9 37,8 32,6 35,8 33,4 33,4

Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечались в 4Ц ЮЛ, 211, 2Ь сайтах в возрастной группе 2-10 лет; в 7,4К. сайтах в возрастной группе 11-20 лет; в 5, 6, 10Ь сайтах в возрастной группе 21-30 лет. Наименьшие значения плотности ВЛУ отмечались в 4И, 4Ь, 1011, 2Я, 2Ь, 10Ь сайгах в возрастной группе 41-50 лет; в сайте 7 в возрастной группе старше 70 лет; в 5,6 сайтах в возрастной группе старше 70 лет (табл. 11).

Эти данные противоречат данным литературы об эволюции лимфатической системы в онтогенезе: у новорожденных детей, в детском и подростковом возрасте капсула лимфатического узла топкая, лимфатический узел очень «нежный». Возрастные изменения ин-волютивного плана в лимфатических узлах наблюдаются в юношеском возрасте. Разрастается соединительная ткань в сгроме и паренхиме узлов, появляются группы жировых клеток. К 60-и годам жизни многие лимфатические узлы небольших размеров полностью замещаются соединительной тканью, их удельный вес, а следовательно, и плотность повышаются. Рядом лежащие лимфатические узлы срастаются друг с другом и образуют более крупные узлы. С возрастом в связи с замещением мелких лимфатических узлов соединительной тканью, а также в результате слияния соседних узлов их количество уменьшается, а размеры и удельный вес увеличиваются.

Таблица 11

Максимальные значения плотности (в Ни) ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ Возрастные группы (лет)

2-10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | старше 70

Плотность ВЛУ <

7 49,2 49,5 45,5 46,9 37,7 39,9 42,2 35,1

411 48,1 50,1 57,7 42,2 39,0 40,0 37,8 40,1

4Ь 47,4 49,0 48,2 46,2 40,6 41,0 39,9 39,9

1(Ж 47,3 44,4 45,4 46,6 44,2 46,2 41,1 39,0

5 44,2 • 42,1 47,2 43,3 42,2 42,2 42,2 39,2

6 44,0 47,7 47,2 45,5 43,3 43,3 42,2 39,9

2Я 56,5 50,1 49,5 42,2 41,0 41,0 42,2 39,0

2Ь 52,3 56,2 44,5 41,2 37,7 42,0 41,0 39,9

10Ь 48,1 45,0 46,3 45,5 40,0 39,0 40,2 39,0

Вместе с тем, в пожилом, старческом возрасте в некоторых лимфатических узлах их лимфоидная паренхима остается в виде участков вблизи ворот узла или возле его капсулы. У людей в зрелом и особенно пожилом и старческом возрасте уменьшается количество лимфатических узлов в регионарных группах, в то же время встречаются узлы крупных размеров.

Таким образом, статистический анализ зависимости плотности ВЛУ от возраста пациентов в сайтах, без учета данных денситомстрнн крова в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, показал несоответствие возрастных изменений в ВЛУ их денсигометрическим показателям.

Денситометрические показатели плотности ВЛУ с учетом плотности крови елевой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты

Была применена разработанная методика определения плотности лимфатических узлов с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты при анализе ВЛУ у пациентов первой группы.

Корреляционный анализ зависимости средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в каждом сайте с учетом данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе трудной аорты показал прямую корреляционную связь (табл. 12).

В сайте 10Ь отмечалась умеренная, а в сайтах 7, 411, 4Ь, ЮЯ, 5, б, 2К - слабая прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов. Следовательно, плотность ВЛУ всех сайтов повышается с увеличением возраста пациентов.

Таблица 12

Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в сайтах с учетом денситометрии крови в левой обшей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты (г)

Сайты ВЛУ

7 4R 4L 10R 5 6 2R 2L 10L

0,2701 0,1424 0.2525 0,1829 0,0625 0,01732 0,2372 0,1309 0,3877

Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 4К, 4Ь, ЮР, 2Ь, 10Ь сайтах в возрастной группе 41-50 лет; в 5 сайте - в возрастной группе 51-60 лет; в 6 сайге - в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 211-в возрастной группе 61-70 лет.

Наименьшие значения плотности ВЛУ отмечались в 7, ЮК, 10Ь сайтах в возрастной группе до 10 лет; в 5, 6 сайтах - в возрастной группе 31-40 лет; в 4К, 4Ц 2Я, 2Ь сайтах -в возрастной группе старше 70 лет (табл. 13,14).

Таблица 13

Средние значения максимальной плотности (в Ни) ВЛУ в сайтах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ Возрастные группы (лет)

2-10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | старше 70

Средняя плотность ВЛУ

7 6,8 10,3 6,4 7,8 12,2 10,6 10,0 14,6

4R 9,6 7,3 7,1 9,8 13,6 9,1 11,6 11,1

4L 9,7 7,4 7,5 8,0 12,0 10,6 11,6 12,3

10R 7,1 9,8 7,2 8,5 13,5 8,4 10,7 12,5

5 7,1 6,2 3,5 5,3 5,0 5,5 7,4 8,2

6 6,2 6,3 2,8 2,7 3,9 3,9 6,4 8,4

2R 9,2 8,4 юз 11,1 13,3 12,8 15,1 12,2

2L 11,3 7,9 8,0 9,5 13,3 10,8 11,5 14,9

10L 8,1 6,4 6,7 6,3 11,2 9,5 13,7 14,6

Эти данные согласуются с литературными: дети с первых дней жизни все больше соприкасаются с внешней средой. В дыхательные пути поступает воздух, в котором могут быть посторонние частицы. Антигены и другие чужеродные вещества и патогенные микроорганизмы воздействуют на ВЛУ. По мере увеличения возраста человека в лимфатических узлах происходит утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью.

Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 411,4Ь, ЮЯ, 2Ь, 10Ь сайтах в возрастной группе 41-50 лет; в 5 сайте - в возрастной гругше 51-60 лет; в 6 сайте - в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2Я - в возрастной группе 61-70 лет.

Наименьшие значения плотности ВЛУ отмечались в 4Я, 4Ь, 2Н, 2Ь сайтах в возрастной группе старше 70 лет. Специфические возрастные изменения возникают и протекают индивидуально.

Таблица 14

Максимальные значения плотности (в ГШ) ВЛУ в сайгах в зависимости от возраста пациентов

Сайты ВЛУ Возрастные группы (лет)

2-10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | старше 70

Плотность ВЛУ <

7 14,5 21,9 19.3 28,1 28,7 20,6 19,8 23,8

4Я 22,5 14,6 15,2 273 31,5 22,2 18,5 18,1

4Ь 14,8 14,3 22,1 23,2 29,3 19,3 16,7 19,4

10Я 12,0 19,4 22,6 26,4 26,5 15,8 22,6 15,7

5 11,1 9,4 9,4 8,7 11,0 13,6 11,2 11,2

6 11,1 9,5 9,8 7,1 7,2 8,9 12,7 25,5

2Я 18,3 17,8 28,3 20,7 30,4 29,7 31,8 20,5

2Ь 22,6 30,5 22,1 22,8 30,7 27,4 26,9 27,2

10Ь 13,9 17,3 24,2 17,3 37,4 17,1 25,2 31,3

Таким образом, методика определения плотности лимфатических узлов с учетом ден-сито.мегрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты позволяет точнее - в сравнении с традиционной методикой - оценить плотность лимфатических узлов. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь в сайте 10Ь, а в сайтах 7, 4Я, 4Ь, 1011, 5, 6, 2Я - слабая прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов. Определены средние и максимальные показатели плотности лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечены в 7,4Я, 4Ь, 10Я, 2Ь, 10Ь сайтах в возрастной группе 41-50 лег; в 5 сайте - в возрастной группе 51-60 лет; в 6 сайте - в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2К-в возрастной группе 61-70 лет. Наименьшие значения плотности ВЛУ определяются в 4И, 4Ь, 2К, 2Ь сайтах в возрастной группе старше 70 лет. Изменение плотности ВЛУ протекает индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

Выводы

1. Использование разработанного алгоритма идешпфикации внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости позволяет идентифицировать лимфатические узлы 7, 411, 4Ь, 1011, 5, 6, 211, 2Ц 101, сайтов.

2. Минимальные размеры ВЛУ отмечены в возрастных группах до 10 лег и от 11 до 20 лег. Имеется прямая корреляционная связь зависимости размеров ВЛУ от возраста пациентов.

3. Денсигометрические показатели водного репера, просканированного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, отражают как калибровку аппаратов по воде, так и технические особенности сканеров. Разработанная формула позволяет учитывать погрешности сканеров.

4. Денситометрические показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты отражают динамический компонент изменений плотности, вызванный кардиоциклом я пульсацией крупных сосудов. Практически полное совпадение по амплитуде и фазе денситометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты отмечается при совпадении кардиоциклов при повторных исследованиях через 24 часа и через большие интервалы времени (от 2 мес. до 12 мес.).

5. Разработанная методика определения плотности ВЛУ с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты позволяет точнее - в сравнении с традиционной методикой - оценить плотность лимфатических узлов. Имеется прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов в сайтах 10Ц 7,411,4Ь, 10Я, 5,6,211. Изменение плотности ВЛУ протекает индивидуально в зависимости от сайга и возраста пациентов.

Практические рекомендации

1. При мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости целесообразно использовать алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов, что позволяет отождествлять лимфатические узлы сайтов 7, 4Я, 4Ц 1011,5, 6, 2Ь, 10Ь в норме. Для надежного определения медиальной границы сайта 10Ь в дополнение к сре-достенному окну рекомендуется применять легочное окно.

2. При определении размеров внутригрудных лимфатических узлов рекомендуется использовать трансверзальные, фронтальные и боковые проекции, трехмерные реконструкции в разных проекциях.

3. При оценке плотности внутригрудных лимфатических узлов рекомендуется вычитать денсигометрические показатели лимфатического узла из денситометрических показателей крови в левой общей сотой артерии и нисходящем отделе грудной аорты на изучаемом срезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шевчук, Ю.А. «Размеры внутри-рудных лимфатических узлов в норме по данным мультиспиралыгой компьютерной томографии» [Текст] / Ю.А. Шевчук, В.К. Коновалов //Сибирский медицинский журнал.-2011.-№ 1.-С. 70-73.

2. Коновалов, В.К. «Компьютерно-томографическая оценка структуры кальцинированных внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе у детей» [Текст] / В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхег, A.B. Бобкова, В.Г. Колмогоров, C.J1. Леонов, Ю.Е. Собакарь, Я.А. Даулетова, Е.А. Титова, Ю.А. Шевчук // Пробл. клинич. медицины. - 2008. -№ 1. -С. 54-59.

3. Тарасенко, H.H. «Случай диагностики аномалий развития трахеи и крупных бронхов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии» [Текст] / H.H. Тарасенко, Т.П. Харламова, В.К. Коновалов, Н.Я. Лукьяненко, В.Г. Колмогоров, A.B. Бобкова, Ю.А. Шевчук, С.Б. Силкина // Пробл. клинич. медицины. - 2009. - № 1. - С. 120-122.

4. Шевчук, Ю.А. «Трудности диагностики бронхиолоальвеолярного рака» [Текст] / Ю.А. Шевчук, В.К. Коновалов, В.В. Балуев, П.Н. Музалевский, Г.В. Скоробогагов, О.М. Оскирко, М.В. Калашникова // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, -2009.-С. 118.

5. Шевчук, Ю.А. «Сложности диагностики периферического рака легкого» [Текст] / Ю.А Шевчук // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета -Архангельск, - 2009. - С. 206.

6. Шевчук, Ю.А. «Случай сложной диагностики периферического рака легкого» [Текст] / Ю.А. Шевчук, В.К. Коновалов, П.Н Музалевский, И.П. Бобров // Актуальные вопросы современной медицинской пауки и здравоохранения: материалы 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург, -2009. - С. 570.

7. Коновалов, В.К. «Определение размеров внутригрудных лимфатических узлов в норме при мультиспиральной KT» [Текст] / В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхет, Ю.А. Шевчук // Пробл. клинич. медицины. -2010. - № 1. - С. 84-91.

8. Коновалов, В.К. «Определение плотности ВЛУ с учетом денситометрии крови в аорте» [Текст] / В.К. Коновалов, Ю.А. Шевчук // Сборник трудов конгресса : 20-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, - 2010. - С. 169.

9. Коновалов, В.К. «Нормализация денситомстрических показателей тканей с небольшими значениями порогового контраста при МСКТ» / В.К. Коновалов, Ю.А. Шевчук

[Текст] // Сборник трудов конгресса : 20-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва,-2010.-С. 170.

10. Коновалов, В.К. «Размеры внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)» [Текст] / В.К. Коновалов, Ю.А. Шевчук // Сборник трудов конгресса : 20-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, - 2010. - С. 170.

Подписано в печать 04.05.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 59

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания преобладают в структуре заболеваемости детей и взрослых и являются одной из основных причин временной утраты трудоспособности и экономических потерь государства.

Проблема рака легкого с каждым годом приобретает все большую актуальность. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения эта патология занимает первое место - 28,6%. В течение последних 20 лет смертность от рака легких увеличилась на 76% среди мужчин и на 135%) среди женщин и составляет 55,8 на 100000 населения [4, 75, 93, 101, 112, 119, 141 и др.].

Ежегодно в мире фиксируется свыше 9 миллионов свежих случаев туберкулеза легких и 2,5 миллиона летальных исходов от него. В Российской Федерации отмечается неблагополучная ситуация по заболеваемости населения туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2009 г. составил 82,29 на 100 тыс. населения (в 2008 г. - 84,45 на 100 тыс.) и в 2,5 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на 100 тыс. населения) [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году»]. В настоящее время туберкулез повсеместно имеет отчетливую тенденцию к распространению.

Участились сообщения о необычных проявлениях туберкулеза у взрослых в виде уплотнений легочной ткани в средней доле, а также в переднем сегменте верхней доли. Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) при остро прогрессирующих его формах [68, 126].

По-прежнему актуальной остается задача диагностики атипично протекающих форм легочного туберкулеза и поражений бронхолегочной системы при хронических неспецифических воспалительных процессах. По данным Я.В. Лазаревой [52], во фтизиотерапевтические отделения Российского НИИ фтизиопульмонологии в 1993-1996 гг. поступило 50-53% больных с впервые диагностированным туберкулезом легких, ранее лечившихся в течение 3-18 месяцев по поводу воспалительных (пневмония, бронхит) или опухолевых заболеваний легких.

Необходимо отметить, что в современных условиях существенно изменилась и структура клинических форм туберкулеза, т.к. появились и нарастают остротекущие, тяжелые формы туберкулеза, а также нетипичные для повседневной практики его проявления [53, 57]. На протяжении последнего десятилетия наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет от 81 до 85% [59].

По данным Чучалина А.Г. [106], инфекционные заболевания дыхательных путей в общей клинической практике составляют более 25%. Пневмония относится к числу наиболее распространенных заболеваний и, в то же время, к патологии с наиболее низким уровнем диагностики. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов при пневмонии достигает от 22,7% [29, 56, 71, 86].

Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава, в 2009 г. в РФ было зарегистрировано 666668 случаев заболеваний, что составило 4,69%о. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией отмечена в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах (6,00%о и 5,19%о, соответственно) [статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2009 году»].

Современные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости требуют не только выявления локализации, размеров и характера первичного очага, но и определения распространенности процесса. Распространенность патологического процесса у многих больных устанавливается неправильно. Наиболее часто это вызвано тем, что остаются не выявленными пораженные медиастинальные лимфатические узлы.

Частота диагностических ошибок при различных проявлениях легочных заболеваний варьирует от 19 до 89,5%. В то же время исход лечения рака, туберкулеза, пневмонии и других заболеваний легких во многом зависит от их раннего распознавания.

Таким образом, увеличение контингента больных с заболеваниями легких требует постоянного совершенствования форм и методов диагностики состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Важными критериями диагностики заболеваний внутригрудных лимфатических узлов являются их размеры и плотность. В доступной нам литературе не встретилось работ, посвященных оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов в норме в зависимости от возраста пациентов.

Суммируя изложенное, следует отметить, что, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов исследования, проблема дифференциальной диагностики заболеваний легких остается далеко не разрешенной, что подчеркивает актуальность изложенной проблемы, а также определяет цель и задачи, поставленные перед данным исследованием.

Цель исследования

Определение состояния внутригрудных лимфатических узлов в норме путем повышения эффективности визуализации внутригрудных лимфатических узлов с применением стандартных и вновь разработанных методов визуализации при мультиспиральной компьютерной томографии.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости.

2. Определить размеры ВЛУ в зависимости от сайта и возраста пациентов.

3. Оценить денситометрические показатели водного репера, просканиро-ванного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, разработать формулу, учитывающую погрешности сканеров.

4. Определить денситометрические показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, выяснить возможность использования показателей плотности крови в сосудах в качестве репер-ных.

5. Разработать методику определения плотности ВЛУ с учетом денсито-метрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, оценить плотность лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов.

Научная новизна

Впервые при оценке размеров внутригрудных лимфатических узлов применен разработанный алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости, заключающийся в логической последовательности исследования сайтов, позволяющий определить размеры ВЛУ 7, 4Я, 4Ь, 1(Ж, 5, 6, 2К, 2Ь, 10Ь сайтов в зависимости от сайта и возраста пациентов.

Впервые оценены денситометрические показатели водного репера, про-сканированного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, разработана формула, учитывающая погрешности сканеров.

Установлена возможность использования денситометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве реперных.

Разработана методика определения плотности ВЛУ с учетом денситомет-рии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, позволяющая оценить плотность лимфатических узлов в сайтах в зависимости от возраста пациентов.

Практическая значимость

1. Использование при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости алгоритма идентификации внутригрудных лимфатических узлов позволяет отождествлять лимфатические узлы сайтов 7, 4Я, 4Ь, 10Я, 5, 6, 2Я, 2Ь, 10Ь.

2. Применение водного репера, отражающего калибровку томографов по воде, дает возможность оценивать особенности сканеров мультиспираль-ных компьютерных томографов. Использование разработанной формулы, позволяет учитывать погрешности сканеров в отделениях компьютерной томографии.

3. Учет денситометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты при изучении состояния внутригрудных лимфатических узлов позволяет точнее оценить их плотность.

Положения, выносимые на защиту

1. Возможность с помощью разработанного алгоритма исследования при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости идентификации внутригрудных лимфатических узлов 7, 4Я, 4Ь, 1(Ж, 5, 6, 2К, 2Ь, 10Ь сайтов.

2. Увеличение размеров ВЛУ происходит индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

3. Необходимость коррекции результатов денситометрии для получения показателей плотности ВЛУ, близких к истинным, используя показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты в качестве реперных.

4. Некорректность денситометрического анализа плотности ВЛУ пациентов в сайтах без учета данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты, из-за не соответствия возрастных изменений в ВЛУ их денситометрическим показателям.

5. Целесообразность определения плотности лимфатических узлов с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты для получения более точных данных в сравнении с традиционной методикой оценки плотности лимфатических узлов.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного алгоритма идентификации внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости позволяет идентифицировать лимфатические узлы 7, 4Ы, 4Ь, ЮЯ, 5, 6, 2К, 2Ь, 10Ь сайтов.

2. Минимальные размеры ВЛУ отмечены в возрастных группах до 10 лет и от 11 до 20 лет. Имеется прямая корреляционная связь зависимости размеров ВЛУ от возраста пациентов.

3. Денситометрические показатели водного репера, просканированного отдельно от пациента на мультиспиральных компьютерных томографах, отражают как калибровку аппаратов по воде, так и технические особенности сканеров. Разработанная формула позволяет учитывать погрешности сканеров.

4. Денситометрические показатели крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты отражают динамический компонент изменений плотности, вызванный кардиоциклом и пульсацией крупных сосудов. Практически полное совпадение по амплитуде и фазе денситометриче-ских показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты отмечается при совпадении кардиоциклов при повторных исследованиях через 24 часа и через большие интервалы времени (от 2 мес. до 12 мес.).

5. Разработанная методика определения плотности ВЛУ с учетом денсито-метрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты позволяет точнее в сравнении с традиционной методикой оценить плотность лимфатических узлов. Имеется прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов в сайтах 10Ь, 7, 4Я, 4Ь, 10Ы, 5, 6, 2Ы. Изменение плотности ВЛУ протекает индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости целесообразно использовать алгоритм идентификации внутригрудных лимфатических узлов, что позволяет отождествлять лимфатические узлы сайтов 7, 4Я, 4Ь, 10Ы, 5, 6, 2Я, 2Ь, 10Ь в норме. Для надежного определения медиальной границы сайта 10Ь в дополнение к средостенному окну рекомендуется применять легочное окно.

2. При определении размеров внутригрудных лимфатических узлов рекомендуется использовать трансверзальные, фронтальные и боковые проекции, трехмерные реконструкции в разных проекциях.

3. При оценке плотности внутригрудных лимфатических узлов рекомендуется вычитать денситометрические показатели лимфатического узла из денси-тометрических показателей крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты на изучаемом срезе.

Выражаю искреннюю и глубокую признательность за помощь и совместные исследования коллективу врачей отделения компьютерной томографии КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края»; заведующему рентгенологическим отделением МУЗ «Городская больница №1» A.C. Печенину; к.м.н. И.П. Боброву, к.м.н. П.Н. Музалевскому; В.М. Чащину; руководству ООО КДЦ «Добрый доктор».

Выражаю глубокую благодарность моим научным руководителям член-корр. РАМН, д.м.н., профессору, заведующему кафедрой факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка АГМУ Я.Н. Шойхету, д.м.н., профессору кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии АГМУ В.К. Коновалову за всестороннюю помощь в выполнении данной работы.

Отдельная благодарность д.м.н., профессору, заслуженному врачу I

Российской Федерации, заведующему кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии АГМУ В.В. Федорову; д.т.н., профессору кафедры технологии автоматизированных производств Алтайского государственного технического университета им. И.И. Ползунова C.JI. Леонову.