Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике образований поджелудочной железы

На правах рукописи

Гребенев Евгений Анатольевич

Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике объемных образований поджелудочной железы

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005г.

Работа выполнена в Свердловском областном онкологическом диспансере (директор - к.м.н. В.Б. Шаманский)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава

С .А. СЕДЫХ Г.А. НОВИКОВ

А.В.ЗУБАРЕВ И.Г.РУСАКОВ

Защита диссертации состоится 14 июня 2005 года в /г часов на заседании диссертационного совета Д.208.047.01. при ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. ПА. Герцена Росздрава по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

Автореферат разослан « /з » мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор С.А.СЕДЫХ

3 J/Y05 £ ¥

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.] Актуальность проблемы.

Традиционными методами диагностики патологии поджелудочной железы в последние десятилетия являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Несмотря на постоянное техническое совершенствование оборудования и разработку методологических подходов в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы, остаются проблемы в распознавании опухолей малых размеров, а также в установлении природы изменений структуры паренхимы железы (Губергриц Н.Б, с соавт., 1995; Руке С., et al 1992; Lee MG, et al 1997; Ни H., et al 2000; Ichikawa T, et al 2000; Catalano C., et al 2003). Трудности дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов рака, солитарного метастаза, доброкачественных опухолей и объемных неопухолевых процессов.

Появление СКТ и МРТ, их эффективное клиническое применение показало, что методы стали конкурентно способными видами обследования больных с объемной патологией поджелудочной железы и превосходят все традиционные рентгенологические и ультразвуковые виды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации. Отсутствие суммационного эффекта, высокая структурная и тканевая проработка изображения при КТ и МРТ дают возможность получить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и характеристики, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Это позволяет выявлять симптомы доброкачественности или в более ранние сроки признаки злокачественности образований поджелудочной железы, которые другими методами исследования не определяются.

Несмотря на то, что СКТ с «болюсным» контрастированием и многофазным сканированием, а также МРТ, внесли существенные изменения в семиотику объемной патологии поджелудочной железы, практически нет единого мнения большинства исследователей о превосходстве МРТ над СКТ и наоборот (Semelka RC, et al 1991; Megibow AJ 1992г.; Freeny P., et al 1993; Ichikawa Т., et al 2000; Ragozzino A., et al 2000; Procacci C, et al 2001; Khurana B, et al 2003). Оба метода обладают большой чувствительностью, специфичностью и точностью в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы и составляют от 89 до 99% (Barkin J., 1999; Cohen-Scali F, et al 2003; Dupuy DE, et al 1992; Keogan MT, et al 1997; Semelka RC, et al 1991; Van Hoe L, et al 1995). В то же время у СКТ и МРТ существуют аналогичные трудности разграничения рака и объемного процесса неопухолевой этиологии, кистозных опухолей и ложных кист, солитарного метастаза, карциноида и рака. По нашему мнению диагностические возможности СКТ и МРТ в решении этой проблемы далеко не исчерпаны, подлежат дальнейшему изучению, что и составляет актуальность настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - повышение эффективности первичной и дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы путем комплексного использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Для выполнения намеченной цели ШЛИ 1Ш1Л явлены следующие задачи:

1 НАЦИОНАЛЬНАЯ!

С^Й"

БИБЛИОТЕКА (

COmrtar л ЛА 99 nmf, Jrr*

1. Усовершенствовать и оптимизировать методологические подходы КТ и МРТ исследований больных с объемными образованиями поджелудочной железы.

2. Определить возможности КТ и МРТ изображений в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы.

3. Изучить характер васкуляризации опухолевой и неопухолевой патологии поджелудочной железы в различные фазы и режимы сканирования при СКТ и МРТ.

4. Уточнить и систематизировать симптомокомплекс местного распространения опухолевого процесса.

5. Провести сравнительный анализ информативности изолированного использования СКТ и комплексного использования СКТ и МРТ в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы.

Научная новизна

• Уточнена последовательность выполнения различных методов обследования при объемных образованиях головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

• Определены характерные МРТ - признаки для опухолевой и неопухолевой обструкции желчевыводящих протоков.

• Выявлены новые дополнительные КТ - признаки псевдотуморозного панкреатита в аспекте дифференциальной диагностики с раком головки поджелудочной железы.

• Разработаны КТ ангиографические признаки, патогномоничные для эпителиальных и карциноидных опухолей поджелудочной железы.

• Уточнены и систематизированы КТ признаки местного распространения опухоли на магистральные сосуды.

• Проведен многофакторный анализ КТ изображения объемных образований поджелудочной железы с использованием прикладных вычислительных программ и систематизированы денситометрические признаки, характерные для злокачественных и доброкачественных процессов.

• Проведена сравнительная оценка информативности методик исследования (изолированное использование СКТ с «болюсным» контрастным усилением, а также сочетание СКТ с МРТ) у пациентов с объемными образованиями поджелудочной железы.

Практическая значимость

Комплексное применение различных методик СКТ и МРТ повышает информативность первичной диагностики злокачественных и доброкачественных образований поджелудочной железы. Уточненный и систематизированный симптомокомплекс помогает провести дифференциальную диагностику между псевдотуморозным панкреатитом и раком головки поджелудочной железы, карциноидом и раком, кистозными опухолями и псевдокистами. Применение СКТ, дополненной МРТ и МРПХГ позволяет объективно оценить степень местной распространенности опухоли на магистральные сосуды и желчные протоки.

' НШ,. • ,

« 4 i S*i» ' <>*» -

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации реализуются в работе отдела лучевой диагностики Свердловского областного онкологического диспансера; при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры лучевой диагностики Уральской Государственной медицинской академии; в работе отдела лучевой диагностики МНИОИ им. П.А Герцена.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании Общества онкологов и Общества хирургов Свердловской области. Екатеринбург 2002; на областной конференции рентгенологов Свердловской области. Екатеринбург 2003; на заседании ассоциации врачей лучевой диагностики. Пермь 2004; на межотделенческой конференции в Башкирском республиканском онкодиспансере. Уфа 2005; на 11 конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине». Египет 2005 г; на межотделенческой конференции в МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва 24 марта 2005 г.

Публикации результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, 2 из них в центральных печатных изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 5 диаграммами и 5 таблицами. Список литературы включает 28 отечественный и 151 зарубежный источник.

11. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положены результаты КТ и МРТ обследования 194 больных с опухолевыми и неопухолевыми образованиями поджелудочной железы (табл. №1), находившихся на обследовании и лечении в Свердловском областном онкодиспансере, в период с 2001 по 2004 года включительно.

Таблица №1

Патология поджелудочной железы Обследовано Оперировано

абс.число абс.число

1. Злокачественные опухоли 140 66

2. Доброкачественные опухоли 14 14

3. Неопухолевые изменения 40 16

Всего: 194 96

170 больным для морфологической верификации процесса была выполнена пункция под контролем УЗИ. 66 пациентам со злокачественными образованиями выполнены оперативные вмешательства: 37 панкреатогастродуоденальных резекций, 8 дистальных резекций поджелудочной железы и 21 холецистогастроанастомоз. Остальным пациентам в операции было отказано в связи с распространенностью

опухолевого процесса Все 14 пациентов с доброкачественными опухолевыми образованиями поджелудочной железы были радикально прооперированы. Распределение больных в зависимости от нозологической формы заболевания представлено в таблице № 2.

Таблица №2

Нозологическая форма число больных

I. Опухоли 154

1) Аденокарцинома 134

2) Метастаз в поджелудочную железу 2

3) Карциноид 4

4) Серозная цистаденома 3

5) Муцинозная цистаденома 11

11. Неопухолевое поражение 40

1) Псевдотуморозный панкреатит 20

2) Псевдокиста поджелудочной железы 16

3) Панкреонекроз 4

ВСЕГО: 194

Среди больных с неопухолевыми изменениями поджелудочной железы хирургическое лечение проведено у 16 из 40 (только пациенты с псевдотуморозным панкреатитом), окончательный диагноз, у которых был установлен после срочного, а в 3 случаях после планового морфологического исследования. 3 из этих пациентов выполнена панкреатогастродуоденальная резекция, 13 пациентам выполнен обходной холецистогастроанастомоз. 4 пациента с панкреонекрозом также оперированы в Клинике неотложной хирургии. Остальные 20 пациентов находились под динамическим наблюдением в сроки от 1 до 6 месяцев с контрольными исследованиями после проведения курса противовоспалительной терапии.

Среди больных с патологией поджелудочной железы, особенно злокачественными новообразованиями, незначительно преобладали мужчины трудоспособного возраста. Пик заболеваемости злокачественными опухолями приходился на возрастную группу от 51 до 60 лет. Неопухолевые изменения поджелудочной железы, а именно псевдотуморозный панкреатит и исход панкреонекрозов с формированием псевдокист, также чаще встречались у мужчин в трудоспособном возрасте, от 31 до 60 лет. Пик заболеваемости приходился на возрастную группу от 41 до 50 лет В возрастной группе от 21 до 30 лет встречался только панкреонекроз различной степени выраженности.

На первом этапе всем больным (100%) с подозрением на патологические изменения поджелудочной железы выполнялось ультразвуковое исследование. Если у пациентов находили признаки объемного образования, то выполнялись дальнейшие диагностические манипуляции с использованием других лучевых методов диагностики, а именно КТ, МРТ и УЗИ с пункционной биопсией. Таблица № 3 иллюстрирует виды и общее число лучевых методик исследований, примененных при изучении наших больных после предварительного ультразвукового исследования брюшной полости.

Таблица №3

Лучевые методы исследований Количество

абс.число %

1. Стандартная СКТ брюшной полости и поджелудочной железы без контрастного усиления 194 100

2. СКТ поджелудочной железы с внутривенным усилением «от руки» 41 21.1

3. СКТ поджелудочной железы с «болюсным» контрастным усилением 153 78.9

4. МРТ поджелудочной железы 143 73.7

5. МР-панкреатохолангиография 88 45.4

6. УЗИ с аспирационной пункционной биопсией 170 87.6

Для оценки достоверности результатов КТ и МРТ исследований мы проводили сопоставления с результатами морфологической верификации — цитологическим или гистологическим исследованием пунктата или биоптата после пункций под контролем УЗИ, данными операции и плановым гистологическим исследованием удаленных образований.

КТ исследования больных с патологией поджелудочной железы проводилось на спиральном компьютерном томографе IV поколения, Tomoscan AVE фирмы Philipa Матрица изображения 512x512 элементов, FOV (поле обзора) 420 мм, фильтр —4, сила тока - 200 тА, напряжение трубки - 140 kV, скорость сканирования - 1 сек., толщина среза 7мм, шаг сканирования составили 10 мм, индекс реконструкции 10 мм, протяженность сканирования до 450 мм.

Затем решался вопрос о дальнейшей методике обследования, т.е возможны были следующие варианты:

1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением методом введения «от руки». Параметры сканирования использовались как при стандартном исследовании.

2. Компьютерная томография непосредственно поджелудочной железы. Использовались следующие условия сканирования: матрица изображения 512x512 элементов, FOV 420 мм, фильтр — 4, сила тока - 225 тА, напряжение трубки - 140 kV, скорость сканирования - 1 сек., толщина среза 5 мм, шаг сканирования составили 7 мм, индекс реконструкции 5 мм, протяженность сканирования около 250-350 мм.

3. Мультифазная компьютерная томография печени и поджелудочной железы с внутривенным «болюсным» контрастным усилением. Для выполнения этой методики использовался автоматического шприца-инъектора СТ 9000. Для контрастного усиления использовалось 100-120 мл неионного контрастного вещества (Омнипак, Визипак, Ультравист). Условия сканирования не менялись, кроме толщины среза - 5 мм, шага сканирования - 7 мм, индекса реконструкции - 5 мм. Количество фаз сканирования зависело от задач, поставленных перед исследованием, а именно:

о Для выявления очагового поражения паренхимы печени и поджелудочной железы, для определения характера выявленных очаговых образований печени и поджелудочной железы, для оценки местного распространения объемного образования на окружающие ткани, органы и сосуды использовалось не менее 3 фаз сканирования - артериальной, венозной (портальной) и паренхиматозной. Артериальная фаза выполнялась через 20 секунд от начала введения контрастного вещества Между артериальной и венозной фазами задержка составляла 20 секунд. Между венозной и паренхиматозной фазами задержка от 20 до 40 секунд в зависимости от объема и структуры выявленных образований.

о Для оценки местного распространения объемного образования на окружающие сосуды использовалось только двухфазное сканирование -артериальная и венозная фазы сканирования. При этом исследовании толщина среза и шаг уменьшались до 3 мм, время увеличивалось до 2 секунд, сила тока снижалась до 200 птА. Остальные параметры сканирования оставались прежние.

МРТ исследование пациентов осуществлялось на магнитно-резонансном томографе Gyroscan NT фирмы Philips с напряженностью поля 0.5 Тесла. Использовались две градиентные катушки: BWA (Body Wrap Around) coil и Body coil. Для синхронизации сканирования с дыханием обязательным являлось использование дыхательного датчика. Уровни сканирования определялись после выполнения сканограммы. По полученным сканограммам у всех пациентов сначала производилось планирование для корональной (фронтальной) проекции, используя Т2-взвешенное изображение. Параметры сканирования для этого режима сканирования (T2W/UTSE) были следующие' FOV(none обзора) -400 мм, foldover direction (направление свертки)

— FH, respiratory compensation — trigger (дыхательная синхронизация с запускающим импульсом), slice thickness (толщина среза)— 6 мм, gap — 0.6 -1.0, количество срезов — 16, TR (время повторения) -1800 мс, ТЕ (время считывания) - 100 мс, matrix (матрица)

— 256x256, NSA (число усредняемых сигналов) - 8, положение и ориентация пациента -на спине, голова впереди.

По корональным сканам выбирался оптимальный для осуществления планирования в аксиальной плоскости. Угол, под которым осуществлялись аксиальные сканы, относительно горизонтальной оси не превышал 7-8 градусов. Сканирование в аксиальной плоскости выполнялось в двух режимах: T2W/TSE и T1W/SPIR (спектральное преднасьпцение с инверсионным восстановлением) Параметры сканирования для режима T2W/TSE были следующие: ГО\/(поле обзора) - 375 мм, foldover direction (направление свертки) - АР, respiratory compensation (респираторная компенсация) - trigger, slice thickness (толщина среза)- 6 мм, gap - 06, количество срезов - 16, TR (время повторения) - 1800 мс, ТЕ (время считывания) - 100 мс, matrix (матрица) - 256x256, NSA (число усредняемых сигналов) - 6, положение и ориентация пациента — на спине, голова впереди. Параметры сканирования для режима T1W/SPIR (жироподавление) были следующие: FOV(none обзора) - 375 мм, foldover direction (направление свертки) - АР, respiratory compensation (респираторная компенсация) -PEAR (фазово-кодированное подавление артефактов), slice thickness (толщина среза)-6 мм, gap - 0.6, количество срезов - 16, TR (время повторения) - 550 мс, ТЕ (время считывания) -15 мс, matrix (матрица) - 256x256, NSA (число усредняемых сигналов) -3, положение и ориентация пациента - на спине, голова впереди.

Если в процессе проведенного исследования, УЗИ, KT или МРТ отмечалось расширение желчных протоков или Вирсунгова протока, то обязательным было проведение магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ) в режиме Chol/3D со следующими параметрами сканирования: FOV(none обзора) - 350 мм, foldover direction (направление свертки) - RL, respiratory compensation (респираторная компенсация) — trigger, si i се thickness (толщина среза)—2 мм, gap-0, количество срезов - 50, TR (время повторения) - 1800 мс, ТЕ (время считывания) - 700 мс, matrix (матрица) - 256x256, NSA (число усредняемых сигналов) - 2, положение и ориентация пациента — на спине, голова впереди. Оценка состояния желчного дерева и Вирсунгова протока осуществлялась на «сырых» сканах и на реконструированных 3D изображениях, получаемых на рабочей станции.

Для морфологического подтверждения диагноза мы использовали два метода: D Аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового сканера HDI-1000, После получения аспирата стекла отправлялись в цитологическую лабораторию для анализа. D Срочное гистологическое исследование с забором материала для верификации во время операции с последующим плановым гистологическим исследованием.

11. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Трудности диагностики и дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы, особенно с локализацией в головке, обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов злокачественных и доброкачественных процессов. Число заболеваний, с которыми приходится сталкиваться при дифференциальной диагностике не велико, но наибольшие трудности, как правило, возникают при диагностике малых опухолей головки (менее 20 мм в диаметре), а также при выборе альтернативы между злокачественным образованием поджелудочной железы и псевдотуморозным панкреатитом, между кистозной опухолью и псевдокистой.

Особое место в комплексной лучевой диагностике объемных образований поджелудочной железы отводится высокоинформативному методу СКТ. Однако, обладая высокой чувствительностью в первичной и уточняющей диагностике, методика СКТ с использованием «болюсного» контрастного усиления не дает достаточную специфичность, а, значит, снижается и диагностическая ценность исследования.

KT в диагностике злокачественных опухолей поджелудочной железы.

СКТ проведена у всех 134 больных с раком поджелудочной железы. У 104 (77,6%) больных новообразование локализовалось в головке поджелудочной железы, у 30 (22.4%) — в теле и хвосте поджелудочной железы. Аденокарцинома с локализацией в головке поджелудочной железы и размерами узла до 19 мм выявлена у 12 (11.5%) пациентов, от 20 до 29 мм выявлена у 24 (23%) пациентов, от 30 до 39 мм - у 42 (40.5%) пациентов и более 40 мм — у 26 (25%) пациентов. При локализации в теле и хвосте поджелудочной железы размер образования до 29 мм не выявлено, от 30 до 39 мм - у 4 (13.3%) пациентов и у 26 (86.7%) пациентов выявлено образование более 40 мм.

Наиболее характерной КТ-картиной рака головки поджелудочной железы до 20 мм в диаметре, наряду со скудной клинической картиной, при использовании методики СКТ с «болюсным» контрастным усилением является: образование округлой

формы, располагающиеся преимущественно интрапаренхиматозно, с нечеткими, неровными контурами, однородной структуры. В нативную фазу сканирования в 50% случаев образование изоденсивно, а в 50% случаев гиподенсивно В артериальную, портальную и паренхиматозную фазу сканирования в 83% случаев образование гиподенсивно относительно паренхимы поджелудочной железы В 100% отмечается расширение желчных протоков и Вирсунгова протока В 67% случаев опухоли относятся к типу Айв 33% к типу В (по Loyer), т е нет КТ-признаков прямого контакта опухоли с магистральными сосудами Метастатического поражения печени и асцита не выявлено.

По мере увеличения размеров опухоли (свыше 20 мм) в сочетании с выраженной клинической картиной, выявляются достаточно отчетливые КТ-признаки злокачественного поражения.

Во всех случаях, вне зависимости от размеров объемного образования, локализующего в головке поджелудочной железы, контур был нечеткий, неровный, и только в 7.7% нечеткий, бугристый.

Проведенный КТ анализ структуры опухолевых узлов показал, что они чаще бывают однородными при размерах до 40 мм (78 пациентов (75%)) При размерах образований более 40 мм выявлялись зоны более пониженной плотности в центре опухоли, до 8-15 ед.Н, что связано с отставанием ангиогенеза опухоли и появлением зон некроза.

У 6 пациентов (5 8%) структура образования была неоднородна за счет наличия зон некрозов и мелких кальцинатов, а также наличия в теле и хвосте железы жидкостных зон с четкими ровными, контурами. В данной ситуации однозначно трактовать диагноз рака поджелудочной железы было затруднительно из-за присутствия признаков хр панкреатита и для подтверждения злокачественности необходим был поиск дополнительных симптомов.

При анализе денситометрических показателей в различные фазы сканирования нами было выявлено два варианта контрастного накопления препарата в образованиях. При первом варианте (30 пациентов (31 9%)), опухоль была гиподенсивна только в артериальную фазу контрастирования

При втором варианте (62 пациента (681%)), отмечалось отставание накопления контраста опухолью гиподенсивна во всех фазах сканирования. Из этого анализа следует что, без использования протокола многофазного сканирования, артериальную фазу получить не возможно, тем самым, ошибка в диагностике опухолей с первым вариантом накопления очень велика.

Одним из косвенных признаков опухоли головки поджелудочной железы является расширение желчного дерева, Вирсунгова протока Из 104 пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы расширение желчных протоков и Вирсунгова протока различной степени выраженности зафиксировано у 94 пациентов (904%) и это является наиболее важным, а при малых опухолях единственным, косвенным симптомом опухолевого поражения. Однако, расширение протоков характерно и для образований головки неопухолевого поражения, поэтому в дифференциальной диагностики мы придали большое значение характеру расширения протоков и форме культи холедоха. Для этого потребовалось выполнение МРПХГ

Косвенными признаками злокачественного поражения являются также вовлечение в процесс магистральных сосудов, инфильтрация окружающей клетчатки и органов, забрюшинная лимфоаденопатия и асцит.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы необходимо было уточнить взаимосвязь ее с прилежащими сосудами, а именно верхней брыжеечной веной, верхней брыжеечной артерией и воротной веной. В первую очередь мы

оценивали взаимосвязь опухоли с верхней брыжеечной веной, т.к. она наиболее подвержена опухолевому поражению, и выявили, что прослеживается абсолютная зависимость вовлечения в опухолевый процесс верхней брыжеечной вены от размеров образования, его локализации, направления роста опухолевого узла.

При размерах опухоли от 20 до 29 мм в 62.5% случаев узел располагался интрапаренхиматозно, и за счет этого отмечалось увеличение размеров головки поджелудочной железы и исчезновение жировых прослоек между тканью железы и веной (тип В) Если опухоль имела преимущественно экстраорганный рост в медиальном направлении (12.5%), тогда появлялось соприкосновение с веной (тип С). Если рост опухоли был в латеральном направлении, в сторону двенадцатиперстной кишки (25%), то между опухолью и веной сохранялась ткань железы и жировая прослойка (тип А). При размерах опухоли от 30 до 39 мм (40.5%) в 62% случаев опухоль охватывала от % до Уг диаметра верхнебрыжеечной вены (тип Э и Р) В 28 5% опухоль не обрастала верхнебрыжеечную вену, а только с ней соприкасалась (тип С) и только в 9.5% опухоль не соприкасается с веной из-за того, что ее рост отмечался преимущественно в сторону ДПК (тип В). Образования размером более 40 мм в диаметре, в 100% случаев имели контакт с верхней брыжеечной веной различной степени выраженности (тип С-Р). Таким образом, опухоли размером более 20 мм в той или иной степени имели соприкосновение с веной в зависимости от локализации в головке и направления роста, и относятся к типам В-Р, и соответственно имеют меньший процент резектабильности.

В наших наблюдениях мы выявили, что инфильтрация окружающей клетчатки при опухолях головки не зависит от размеров образования, кроме опухолей размером не более 19 мм и располагающиеся интрапаренхиматозно. У остальных пациентов инфильтрация имела различную степень выраженности - от наличия нежных мягкотканых тяжей и вуали до появления «корон».

У 18 пациентов (17 3%) была выявлена инфильтрация соседних органов.

Нами замечено, что выявление увеличенных парапанкреатических лимфатических узлов, расположенных вокруг головки поджелудочной железы обратно пропорционально размеру образования и выраженности инфильтрации окружающей клетчатки. Это связано, по нашему мнению, с возможность визуализации самих лимфоузлов, которая затруднена при увеличенных размерах головки вместе с опухолью и уменьшением количества непораженной клетчатки в этой зоне. Даже использование контрастного усиления не позволило нам оттдифференцировать опухолевую инфильтрацию от увеличенных лимфоузлов. Поэтому все парапанкреатические лимфоузлы выявлены у пациентов с опухолью диаметром на более 29 мм.

Метастазы в печень выявлены у 24 пациентов (23%) с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы. При размерах опухоли до 19 мм, поражения печени мы не встречали При размерах от 20 до 29 мм очаговое поражение печени отмечалось у 2 пациентов (1.9%). При размерах образования от 30 до 39 мм метастазы уже были выявлены у 12 пациентов (11.5%), и при размерах опухоли более 40 мм — у 10 пациентов (9.6%).

Следует подчеркнуть, что в 100% случаев имел место множественный билобарный характер поражения печеночной паренхимы. В 25 % случаев метастатическое поражение паренхимы печени при нативном сканировании не определялось. Однако использование методики «болюсного» контрастного усиления позволило выявить их в портальную фазу контрастирования, когда на фоне гиперденсивной паренхимы определялись гиподенсные очаги с довольно четкими, ровными контурами. В другие фазы контрастирования очаги в печени не выявлялись.

Из этого следует вывод, что портальная фаза сканирования позволяется выявить не только КТ-признаки вовлечения магистральных вен в опухолевый процесс, но и состояние печеночной паренхимы.

Асцит нами вьивлен всего у 3 (2 9%) пациентов с опухолями от 40 до 60 мм в диаметре, с наличием метастатического поражения забрюшинных лимфоузлов и печени. Тем самым это позволяет предположить, что асцит выявляется у пациентов с генерализацией процесса при больших первичных опухолях.

Таким образом, типичная КТ- картина рака головки поджелудочной железы представлена объемным образованием 30-39 мм в диаметре (405%) с нечеткими, неровными контурами (92.3%), однородной структуры (75%), гиподенсивного во все фазы контрастного усиления (692%), сопровождающегося расширением желчного дерева и Вирсунгова протока (90 4%), инфильтрацией окружающей клетчатки (93.3%), органов (17.3%) и магистральных сосудов (90.5% тип C-F), аденопатией парапанкреатических (34 5%) и других забрюшинных лимфатических узлов (27.9%), метастатическим поражением печени (11 5%).

С учетом того, что структура образований размером более 40 мм была неоднородна за счет наличия очагов некрозов, наличия у этих пациентов косвенных признаков (расширение протоков, инфильтрации клетчатки, магистральных сосудов, соседних органов, забрюшинная лимфоаденопатия), которые не являются специфическими и встречаются при воспалительных заболеваниях головки поджелудочной железы, а также с учетом сходства характера контрастирования образований при аденокарциноме и псевдотуморозном панкреатите для поиска новых симптомов, помогающих в дифференциальной диагностике, была выполнена МРТ с МРПХГ.

У всех 30 больных с раком тела и хвоста поджелудочной железы мы выполнили методики контрастного усиления У 22 больных (73 3%) при нативном исследовании определялась как первичная опухоль поджелудочной железы, так и наличие множественных очаговых изменений в паренхиме печени, увеличение забрюшинных лимфатических узлов и асцит. В этих случаях мы использовали методику контрастирования «от руки» для подтверждения метастатического поражения паренхимы печени, что бывает вполне достаточно изучить только паренхиматозную фазу накопления контраста. У остальных 8 больных (26 7%) мы применяли методику «болюсного» контрастирования для детализации структуры опухоли, оценки местного распространения процесса и оценки структуры паренхимы печени.

Наиболее характерной КТ-картиной рака поджелудочной железы с локализацией в теле и хвосте является' образование округлой (53.4%), или неправильной овальной формы (26.7%) с нечеткими, бугристыми контурами (86.7%), неоднородной кистозно-солидной структуры (93.3%) При опухолях более 40 мм в диаметре определялась инфильтрация окружающей клетчатки (86.7%), заинтересованность прилежащих магистральных сосудов (100%), соседних органов (70%), забрюшинная лимфоаденопатия (76.7%), метастатическое поражение печени (83 3%) и асцит (66.7%) При наличии объемного образования в проекции тела и хвоста поджелудочной железы с вышеперечисленными признаками постановка правильного диагноза сомнения не вызывает. МРТ этим пациентам выполнена при размерах опухоли менее 40 мм в диаметре с целью дифференциальной диагностики с воспалительным процессом.

Метастатическое поражение паренхимы поджелудочной железы является редким проявлением генерализации злокачественных новообразований Если метастаз солитарный, КТ-признаки во многом сходны с раком или карциноидом поджелудочной железы, и решение вопроса о нозологии возможно только после морфологической верификации. При наличии множественных очагов в поджелудочной железе

решающим в дифференциальной диагностике является, по нашему мнению, лишь характер контрастирования очагов.

Из 4 пациентов с карциноидными опухолями поджелудочной железы только у 50% пациентов в наших наблюдениях выявились патогномоничные симптомы карциноидной опухоли поджелудочной железы, а именно: достаточно четкий ровный наружный контур во все фазы сканирования, интенсивное неравномерное накопление контраста в портальную и паренхиматозную фазы до гиперденсивных характеристик. Но у 50% пациентов КТ-признаки карциноида не отличались от КТ-признаков аденокарциномы, и рентгенологический был поставлен рак поджелудочной железы. Окончательный диагноз этим пациентам был поставлен только после планового гистологического исследования препарата.

КТ в диагностике доброкачественных опухолей поджелудочной железы

Среди всех опухолей поджелудочной железы, доброкачественные опухоли встречались всего у 14 пациентов (9%). Из них муцинозная цистаденома была в 7.1% (11 пациентов), серозная цистаденома в 1.9% (3 пациента). Серозные цистаденомы относятся к доброкачественным образованиям, а муцинозные цистаденомы относятся к условно доброкачественным образованиям.

Всем 14 пациентам с кистозными опухолями поджелудочной железы выполнены радикальные оперативные вмешательства с получением материала для морфологического заключения. После этого был проведен ретроспективный анализ компьютерных томограмм. В результате этого сделаны следующие выводы' КТ достаточно для выявления и постановки правильного диагноза серозной цистаденомы, т.к имеются патогномоничные признаки: образование с четкими бугристыми контурами округлой формы или в виде «грозди винограда», состоящее из множества мелких кист с серозным содержимым (9-16 ед.Н), разделенных хорошо васкуляризированными перегородками. В центре образования в 33% случаев визуализировался «звездчатый» кальцинат. Инфильтрации окружающих тканей органов и сосудов не зафиксировано. КТ необходима для постановки диагноза муцинпродуцирующей кистозной опухоли поджелудочной железы, но не достаточна т.к. нет характерных признаков этого вида опухоли. При использовании только компьютерной томографии, картину всегда следует дифференцировать с псевдокистой поджелудочной железы из-за схожести симптомов.

КТ в диагностике объемной неопухолевой патологии поджелудочной железы.

Среди неопухолевой патологии поджелудочной железы, которая была выявлена в нашем учреждении, и требовалось проведение дифференциальной диагностики с опухолями поджелудочной железы, относились следующие воспалительные заболевания: очаговый панкреонекроз головки поджелудочной железы, хронический псевдотуморозный панкреатит головки поджелудочной железы и исход перенесенного панкреатита с формированием псевдокист. С такой патологией обследовано 40 пациентов.

Панкреонекроз головки поджелудочной железы выявлен у 4 пациентов (10%). Особенностью клинической картины у этих пациентов являлась слаженность типичных признаков деструктивных изменений поджелудочной железы У 2 пациентов отмечалась незначительная механическая желтуха При ультразвуковом исследовании в гепатодуоданальной зоне выявлялось объемное образование с выраженной неоднородностью эхоструктуры. Всем этим пациентам выполнена СКТ с болюсным контрастным усилением.

У всех 4 пациентов солидный компонент образования был представлен головкой поджелудочной железы в виде неизмененного участка толщиной до 15-18 мм и множеством мелких, частично секвестрированных, но еще сохранивших кровоснабжение кусочков паренхимы железы, которые хорошо накапливали контраст и плотность повышалась до 76-85 ед Н. Также солидный компонент образования был представлен двенадцатиперстной кишкой, которая проходила в центре образования, и стенками желчного пузыря, которые также хорошо накапливали контрастное вещество Остальную часть образования занимал жидкостный компонент, который контраст не накапливал. В центральной зоне образования у 2 пациентов выявлялись стенки формирующихся псевдокист. В портальную и паренхиматозную фазы дополнительной информации об образовании получено не было.

У всех пациентов в различные фазы контрастно усиления отчетливо визуализировались неизмененные сосуды - а gastroduodenalis et v mesenterica sup, которые проходили через образование.

У всех пациентов вокруг образования отмечалась выраженная инфильтрация, отек окружающей клетчатки и увеличение забрюшинных лимфатических узлов

Таким образом, КТ-картина панкреонекроза головки поджелудочной железы в 100% случаев была представлена объемным образованием неоднородной структуры, основную массу которого представлял жидкостный компонент Контур образования в 100% неровный нечеткий за счет отека и инфильтрации окружающей клетчатки В структуре образования кроме остатков непораженной поджелудочной железы, секвестров, выявляются неизмененные сосуды, двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь У 50% пациентов отмечено расширение холедоха и Вирсунгова протока. У всех пациентов (100%) выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов, у 2 (50%) пациентов свободная жидкость в брюшной полости. Ни у одного из пациентов не потребовалось дополнительных диагностических манипуляций для подтверждения диагноза.

Псевдотуморозный панкреатит выявлен у 20 пациентов, что составило 50% неопухолевой патологии и 10 3% от всех поступивших для обследования с подозрением на злокачественное новообразование головки поджелудочной железы. Клиническая картина у этих пациентов была сходна с клинической картиной опухоли' длительный болевой синдром в эпигастрии с иррадиацией в спину, механическая желтуха и похудание При ультразвуковом обследовании отмечалось также сходство эхо-картины: увеличение размеров головки поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и расширение протоков У 15 пациентов выполнена СКТ с «болюсным» контрастным усилением и у 5 пациентов выполнена СКТ с контрастным усилением «от руки».

При нативном сканировании головка поджелудочной железы была резко увеличена в размерах до 55-65 мм. Контур головки довольно четкий бугристый Структура головки железы у 13 пациентов (65%) неоднородна за счет наличия изоденсных участков (ткань железы), гиподенсных участков (кистозные полости) и гиперденсных участков (множественных мелких кальцинатов) В артериальную фазу контрастирования у этой группы пациентов выявлялось выраженное отставание в контрастном накоплении головкой поджелудочной железы При изучении гистограмм паренхимы головки поджелудочной железы (без учета кальцинатов) определяется выраженная неоднородность паренхимы - резкое колебание кривой от низких до высоких цифр В венозную и паренхиматозную фазу контрастирования головка поджелудочной железы частично остается гиподенсной по отношению к телу и хвосту железы, а частично изоденсной. График кривой гистограммы паренхимы головки плавно выравнивается.

У 7 пациентов (35%) структура увеличенной головки поджелудочной железы визуально была довольно однородной, хотя по гистограммам отмечался перепад плотностей до 20 ед.Н В артериальную фазу контрастного усиления накопление контраста паренхимой головки железы разделилось на две части - изоденсная к телу и хвосту железы и гиподенсная Причем, гиподенсная часть выглядела в виде множественных разнокалиберных очагов При изучении гистограмм отмечен перепад плотностей до 70 ед.Н. В портальную и, особенно, в паренхиматозную фазу мы отмечали постепенное выравнивание плотностей головки и тела железы, а также выравнивание графика гистограммы плотности головки поджелудочной железы. Таким образом, у этой группы пациентов структура паренхимы головки и характер накопления контраста был практически идентичен опухолевому поражению.

У всех 20 пациентов (100%) отмечалось расширение желчных протоков и Вирсунгова протока Мы заметили, что при наличии кальцинатов в структуре головки обструкция холедоха была на уровне головки поджелудочной железы, а при отсутствии кальцинатов - на уровне БДС.

У 17 пациентов (85%) мы визуализировали утолщение до 10-14 мм стенки двенадцатиперстной кишки с ее отеком

Магистральные сосуды - верхняя брыжеечная вена, верхняя брыжеечная артерия, частично селезеночная вена и устье воротной вены, у 12 (60%) пациентов отмечались признаки инфильтрации, но изменения диаметров сосудистых стволов и их контуров не зафиксировано.

В 75 % случаев (15 пациентов) выявлены увеличенные забрюшинные лимфоузлы, расположенные парааортально, паракавально и в брыжейке тонкой кишки. Очаговых образований в печени у этих пациентов не выявлено Выпот в брюшной полости в незначительном количестве визуализирован только у 2 пациентов (10%)

Исходя из вышесказанного, у 65% пациентов с диагнозом пседотуморозного панкреатита КТ-картина была представлена увеличением и выраженной неоднородностью структуры головки поджелудочной железы за счет жидкостных включений и кальцинатов (100%), отставанием накопления контраста при болюсном контрастировании во всех фазах, а также расширением желчных протоков и Вирсунгова протока (100%), незначительной инфильтрацией и отеком окружающей клетчатки (90%), забрюшинной лимфоаденопатией (75%) Особое внимание мы уделили циркулярному утолщению стенки двенадцатиперстной кишки, наблюдаемое в этой группе у 10 пациентов из 13, что составило 77%.

У 35% пациентов с этим же диагнозом КТ-картина отличалась однородностью увеличенной головки поджелудочной железы в нативную фазу. В артериальную фазу на фоне неизмененной паренхимы появлялись гиподенсные очаги, накапливающие контраст в последующие фазы. В 100% случаев отмечалось расширение желчных протоков и Вирсунгова протока, у 86% незначительная инфильтрация окружающей клетчатки, у 71% забрюшинная лимфоаденопатия, у 100% циркулярное утолщение стенки ДПК (7 из 7 пациентов).

Симптом циркулярного утолщения стенки ДПК по нашему мнению может считаться патогномоничным для псевдотуморозного панкреатита головки поджелудочной железы , тк. в общей сложности наблюдался нами у 17 пациентов из 20, что составило 85% В 30% случаев циркулярное утолщение стенки ДПК сочеталось с незначительным отеком клетчатки вокруг ДПК.

Одиночные псевдокисты поджелудочной железы в наших наблюдениях выявлены у 16 пациентов (8.2%) с преимущественной локализацией в хвосте и теле железы - 13 (81 3%) пациентов У 3 (16 7%) пациентов псевдокисты располагались в головке поджелудочной железы.

У 2 пациентов выполнена СКТ с болюсным контрастированием и у 14 пациентов СКТ с контрастным усилением «от руки».

При сканировании после контрастного усиления накопления препарата отмечалось только в капсуле образования - с 25 - 34 ед Н до 40 — 52 ед.Н Содержимое кист контраст не накапливало.

Незначительная воспалительная инфильтрация окружающей клетчатки выявлена у 8 пациентов, за счет чего наружный контур кист становился неровный, нечеткий. У 3 их этих 8 пациентов отмечалось увеличение забрюшинных лимфоузлов Поражения магистральных сосудов, очагов в паренхиме печени и асцита у пациентов с псевдокистами не выявлено

Таким образом, по нашим данным КТ-картина одиночных псевдокист поджелудочной железы довольно типична только в 50% случаев, когда отсутствуют признаки воспаления. В 50 % случаев КТ-картину следует дифференцировать с кистозными опухолями поджелудочной железы, в первую очередь с муцинозной цистаденомой и цистаденокарциномой.

При применении СКТ с «болюсным» контрастным усилением и трехфазным сканированием чувствительность первичной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы и дифференциальная диагностика с другими объемными образованиями поджелудочной железы составляет 90 0%, специфичность -87.0%, общая точность — 89.2%, предсказуемое значение положительного теста -94.7%, предсказуемое значение отрицательного теста - 77.0%.

Таким образом, если проводить анализ, основываясь только на восприятии КТ изображения, то ожидать существенного снижения диагностических ошибок, не приходится Поэтому на следующем этапе диагностики мы изучали возможности МРТ с использованием МРПХГ.

МРТ в диагностике злокачественных опухолей поджелудочной железы

Применение МРТ в диагностике опухолевого поражения поджелудочной железы было вторым этапом среди лучевых методов после СКТ. МРТ проводилась при: 1. Наличие очага в головке поджелудочной железы размером до 40 мм, выявленного на КТ 2. При увеличении размеров головки поджелудочной железы и отсутствии очаговых изменений в ее паренхиме при СКТ 3 При наличии у пациента механической желтухи с окклюзией на уровне головки поджелудочной железы. 4. При отсутствии возможности проведения СКТ с болюсным контрастным усилением (лекарственная аллергия, тяжелая соматическая патология и т.д.).

МРТ применялась в основном при локализации образования в головке у 72 пациентов, что составило 69% от всех больных с опухолью головки железы. При локализации образования в теле и хвосте железы использование МРТ не превышало 10% - 3 пациента, от общего числа пациентов с этой локализацией образований. При расширении протоков у 68 пациентов (65.4%) с аденокарциномой головки поджелудочной железы дополнительно выполнена МРПХГ для оценки состояние желчного дерева и Вирсунгова протока, поиска уровня окклюзии, а также изучения культи протоков.

При сканировании в аксиальной плоскости в режиме T2W/TSE мы отметили два различных типа рака поджелудочной железы по структуре сигнала Первый тип (25 пациентов (34 7%)), характеризовался наличием изоинтенсивного сигнала от опухоли по отношению к структуре сигналов от неизмененной паренхимы поджелудочной железы, что значительно затрудняло визуализацию образования. В этом случае обращало на себя внимание изменение контуров поджелудочной железы.

Второй тип (47 пациентов (65 3%)), характеризовался наличием гиперинтенсивного сигнала от опухоли, от слабой до умеренной интенсивности, по отношению к сигналу от паренхимы железы.

При сопоставлении полученных данных выявилось сходство двух вариантов контрастирования опухолями, полученными в артериальную фазу при проведении СКТ и двух типов злокачественной опухоли по характеру структуры сигналов в режиме T2W/TSE при проведении МРТ.

При сканировании в режиме T1W/SPIR у всех 72 пациентов (100%) образование визуализировалось в виде очага с гипоинтенсивной структурой сигналов.

Расширение желчных протоков и Вирсунгова протока в наших наблюдениях выявлено у 68 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, что составило 944% от общего числа обследованных на МРТ с этой локализацией. Всем этим пациентам выполнена МРПХГ У 66 (97%) пациентов окклюзия холедоха выявлена на уровне головки поджелудочной железы, а у 2 (3%) пациентов на уровне ворот печени. Окклюзия холедоха на уровне ворот печени была обусловлена наличием увеличенных лимфоузлов, а не первичной опухолью головки. У всех 68 пациентов (100%) окклюзия Вирсунгова протока выявлена на уровне головки поджелудочной железы.

Как известно из клиники, желтуха у пациентов с опухолевым поражением гепатодуоденальной зоны развивается медленно и постоянно нарастает, что нашло отражение на картине желчного дерева, а именно, в большинстве, наших наблюдений (54 пациентов (794%)) имелось расширение всего желчного дерева' расширение внутрипеченочных желчных протоков до субсегментарных, увеличение желчного пузыря и гепатикохоледоха. У 14 пациентов (20.6%) расширение отмечалось только до долевых печеночных протоков.

Кроме характера расширения желчных протоков и Вирсунгова протока мы обращали внимание на форму культи холедоха. Во всех случаях (100%) наблюдалось резкое уменьшение диаметра протоков с формированием остроконечной культи (41 пациент (60.3%)) или закругление протока с формированием овальной культи (27 пациентов (39.7%)).

Инфильтрация окружающей клетчатки, а также отношение опухоли к прилежащим магистральным сосудам выявлялась при обоих режимах сканирования, но в режиме T1W/SPIR объем поражения визуализировался в большей степени, чем при сканировании в режиме T2W/TSE. В связи с этим нам сложно было оценить реальную заинтересованность сосудов при образованиях менее 40 мм в диаметре И, напротив, в режиме T2W/TSE наиболее четко выявлялась инфильтрация окружающих органов, т к. в этом режиме сканирования прорисовывалась дифференцировка стенок органов, в частности ДПК.

Увеличенные лимфатические узлы одинаково хорошо визуализировались при всех режимах сканирования в аксиальной плоскости, если размер узлов превышал 10 мм в диаметре При диаметре узлов менее 10 мм визуализация последних была возможна только в режиме T2W/TSE.

Метастатическое поражение печени определялось только у 5 пациентов из 72 обследованных на магнитно-резонансном томографе. Это связано с тем, что при выявлении метастатического процесса в печени при СКТ необходимость в проведении МРТ отпадала.

Асцит выявлен у 2 пациентов, один из которых с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы, а другой с локализацией в теле и хвосте

С учетом того, что оценка всех косвенных признаков опухолевого поражения производилась при СКТ, то основное внимание при проведении МРТ уделялось на характеристики образования и оценку протоковой системы

le

Таким образом, по нашим данным, MP-картина рака головки поджелудочной железы представлена в виде очагового образования в со слабо или умеренно гиперинтенсивным (65 3%) или изоинтенсивным (34 7%) сигналом в режиме T2W/TSE и с гипоинтенсивным (100%) в режиме T1W/SP1R Контур образований нечеткий неровный, кроме маленьких интрапаренхиматозно расположенных узлов, имеющих довольно четкий контур в режиме T1W/SPIR В 94 4% отмечается расширение желчных протоков и Вирсунгова протока с окклюзией на уровне головки холедоха в 97% случаев и Вирсунгова протока в 100% случаев с формированием остроконечной или овальной культи. В 79.4% определялось расширение всего желчного дерева и в 80% Вирсунгова протока на всем протяжении

МРТ в диагностике доброкачественных образований поджелудочной железы.

При проведении МРТ этим пациентам мы отметили наличие патогномоничных симптомов для муцинпродуцирующих опухолей. При сканировании в режиме T2W/UTSE и T2W/TSE отмечался выраженный гиперинтенсивный сигнал от содержимого кистозного образования. При наличии дочерних кист, интенсивность сигнала была различной — от умеренного до выраженного гиперинтенсивного.

При сканировании в режиме T1W/SPIR структура сигнала от содержимого кист также различна - от слабого до выраженного гиперинтенсивного, что связано с наличием в кистах геморрагического содержимого, муцина и детрита Кроме этого в структуре опухоли отмечается наличие пристеночных папиллярных разрастаний с изо -или гипоинтенсивной структурой сигналов во всех режимах сканирования.

Во всех режимах сканирования у этих опухолей четко прослеживается капсула с гипоинтенсивной структурой сигналов в режимах T2W и изо-гипоинтенсивной структурой сигналов в режимах Т1W.

При проведении ретроспективного анализа магнитно-резонансных томограмм были сделаны следующие выводы' 1 МРТ при серозной цистаденоме дополнительной информации об образовании, кроме характеристики содержимого мелких кист не дает и дифференциальную диагностику необходимо проводить с псевдокистой поджелудочной железы. 2. Необходимо обязательное использование МРТ для диагностики муцинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы с целью получения патогномоничных симптомов.

МРТ в диагностике объемной неопухолевой патологии поджелудочной железы.

Магнитно-резонансная томография в наших наблюдениях не проводилась пациентам с панкреонекрозом головки поджелудочной железы и при множественных кистозных образованиях паренхимы поджелудочной железы, расположенных отдельно друг от друга, выявленных при компьютерной томографии.

При исследовании в режимах сканирования T2W/UTSE и T2W/TSE определялось увеличение размеров головки поджелудочной железы до 55-65 мм Контур головки четкий, бугристый Структура головки поджелудочной железы у всех 20 пациентов (100%) была диффузно неоднородной за счет множественных мелких очагов с гиперинтенсивным сигналом различной степени выраженности.

В режиме сканирования T1W/SPIR диффузная неоднородность структуры сигналов от паренхимы железы сохранялась за счет наличия мелких очагов с изо - и гипоинтенсивным сигналом, а также очагов с гиперинтенсивным сигналом в режиме T1W/SP1R неправильной формы, сливающихся между собой Гипоинтенсивные очаги являются проявлением множественных мелких кальцинатов, микроабсцессов или участков фиброза Обращает на себя внимание, что участки с различной интенсивностью сигналов образуют причудливые формы, и нет тенденции к

образованию очага с относительно правильными формами, как при опухолевом поражении.

У всех 20 пациентов отмечалось расширение желчных протоков с окклюзией последних на уровне головки поджелудочной железы. При выполнении МРПХГ замечено, что у большинства пациентов с псевдотуморозным панкреатитом расширение желчного дерева у 16 пациентов (80%) представлено только до долевых протоков и только у 4 (20%) пациентов до сегментарных при достаточно выраженном расширении гепатикохоледоха Форма культи у 17 (85%) пациентов визуализировалась в виде постепенно сужающегося конуса и у 3 (15%) пациентов остроконечной.

Проявления инфильтрации окружающей клетчатки, соседних органов, магистральных сосудов, а также изменений стенки ДПК при проведении МРТ в различных режимах сканирования не позволили нам высказаться о наличии этих симптомов однозначно.

Таким образом, MP-картина пседотуморозного панкреатита в 100% представлена увеличением размеров головки поджелудочной железы, ее выраженная диффузная неоднородность за счет наличия множественных мелких разнокалиберных очагов с гиперинтенсивным сигналом в режимах T2W/TSE и T2W/UTSE и изо — гипоинтенсивным в режиме T1W/SPIR. В 80% случаев выявляется расширение желчных протоков до уровня долевых с окклюзией холедоха на уровне головки и формированием в 85% случаев культи по типу постепенно сужающегося конуса.

Псевдокиста поджелудочной железы в наших наблюдениях выявлена у 16 пациентов, что составило 8 2% Исследование пациентов на МРТ с псевдокистой мы выполняли только при одиночном образовании после КТ. Мы оценивали только структуру сигнала от содержимого образования.

При сканировании в режиме T2W/TSE и T2W/UTSE псевдокисты визуализируются в виде округлого или овоидного образования с умеренно гиперинтенсивным однородным сигналом. Хорошо визуализируется капсула толщиной более 2 мм Контур образований довольно четкий, ровный. При сканировании в режиме T1W/SPIR образование с однородным гипоинтенсивным сигналом от содержимого. Капсула образования также визуализировалась при толщине более 2 мм. Дополнительных солидных включений при всех режимах сканирования не выявлено.

Проведенный нами анализ лишь еще раз показал многообразие вариантов проявления объемной патологии поджелудочной железы, вследствие чего нередко возникают трудности дифференциальной диагностики их между собой, в первую очередь рака с объемными образованиями воспалительной природы.

При комплексном применении СКТ с «болюсным» контрастным усилением и трехфазным сканированием, а также МРТ с МРПХГ чувствительность первичной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы и дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями поджелудочной железы составила 95 7%, специфичность - 94 4%, общая точность - 95 4%, предсказуемое значение положительного теста - 964%, предсказуемое значение отрицательного теста - 89.5%.

Таким образом, если проводить анализ, основываясь на одновременном восприятии КТ и МРТ изображений одних и тех же изменений структуры паренхимы поджелудочной железы, то можно ожидать повышения информативности первичной диагностики рака головки поджелудочной железы, особенно размером менее 20 мм, и дифференциальной диагностики рака головки размером более 20 мм и псевдотуморозного панкреатита головки поджелудочной железы, а также

л>

дифференциальной диагностики муцинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы и псевдокист.

На основании полученных результатов были оптимизированы алгоритмы обследования больных с подозрением на солидное и кистозное образования поджелудочной железы различной локализации, что представлено схематично.

Алгоритм лучевого обследования при подозрении на солидное образование головки поджелудочной железы.

УЗИ на амбулаторном этапе

/ I

/ СКТ брюшной полости без контрастирования

при наличии признаков генерализации процесса

УЗИ с биопсией из очага в печени или ПЖ в стационаре

при отсутствии признаков генерализации процесса

СКТ с «болюсным» контрастным усилением

УЗИ с биопсией образования л- при выявлении образования

поджелудочной железы в '1

стационаре

МРТ поджелудочной железы

МР-панкреатохолангиография

при расширении протоков

%

Алгоритм лучевого обследования при подозрении на солидное образование тела поджелудочной железы.

СКТ брюшной полости без контрастирования

при отсутствии признаков генерализации процесса

при наличии признаков генерализации процесса

УЗИ с биопсией из очага в печени или ПЖ в стационаре

СКТ с «болюсным» контрастным усилением

УЗИ с биопсией образования поджелудочной железы в стационаре

при выявлении образования

Алгоритм лучевого обследования при подозрении на кистозную опухоль поджелудочной железы.

УЗИ на амбулаторном этапе

СКТ брюшной полости без контрастирования

при наличии признаков генерализации процесса

УЗИ с биопсией из очага в печени или ПЖ в стационаре

при отсутствии признаков генерализации процесса

СКТ с «болюсным» контрастным усилением

УЗИ с биопсией образования поджелудочной железы в стационаре

при выявлении унолакунарного кистозного образования

МРТ поджелудочной железы

выводы

Для диагностики опухолей головки поджелудочной железы необходимо комплексно использовать СКТ с «болюсным» контрастным усилением, МРТ и МРПХГ; для диагностики опухолей тела и хвоста поджелудочной железы достаточно проведение СКТ.

В оценке местной распространенности опухолей поджелудочной железы необходимо использовать СКТ с «болюсным» контрастным усилением и многофазным сканированием, чувствительность которой составила 90.5%, специфичность - 88%, точность - 89.8%, предсказуемое значение положительного теста - 95.5%, предсказуемое значение отрицательного теста -79%.

КТ денситометрия и ангиография дополняет данные стандартной методики и повышает информативность исследования в оценке местной распространенности опухолей, а также дифференциальной диагностике опухолей и воспалительных изменений поджелудочной железы. Комбинированное применение СКТ и МРТ качественно улучшает решение вопросов дифференциальной диагностики между раком головки поджелудочной железы и псевдотуморозным панкреатитом, между цистаденомами и ложными кистами.

При изолированном использовании СКТ с «болюсным» контрастным усилением чувствительность метода в первичной и дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы составляет 90.0%, специфичность - 87.0%, точность - 89.2%, предсказуемое значение положительного теста — 94.7%, предсказуемое значение отрицательного теста — 77.0%.

Использование МРТ и МРПХГ как второго этапа в диагностическом алгоритме, увеличивает чувствительность до 95.7%, специфичность до — 94.4%, точность до 95.4%, предсказуемое значение положительного теста до -96.4%, предсказуемое значение отрицательного теста до - 89.5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики опухолей головки поджелудочной железы, особенно малых размеров (менее 20 мм) целесообразно сначала использовать СКТ с «болюсным» контрастным усилением с обязательным изучением структуры паренхимы поджелудочной железы и печеночной паренхимы, поэтому необходимо многофазное сканирование. Артериальная фаза должна быть основной в диагностике изменений паренхимы поджелудочной железы, а портальная фаза для изучения изменений паренхимы печени. При отсутствии прямого признака опухоли головки поджелудочной железы и при наличии косвенных признаков, особенно расширения желчных протоков и Вирсунгова протока необходимо использование МРТ и МРПХГ. Среди методик МРТ для выявления опухолей поджелудочной железы обязательной должна быть последовательность T1W/SPIR (жироподавление). СКТ с «болюсным» контрастированием и бифазным сканированием является оптимальным методом для определения резектабильности рака поджелудочной железы, особенно для выявления КТ-признаков поражения магистральных сосудистых структур.

D Использование CKT для диагностики метастазов в паренхиму поджелудочной железы достаточно, так как МРТ не дает дополнительной информации о генезе образования.

О СКТ должна быть методом выбора диагностики серозных цистаденом, а для диагностики муцинозных цистаденом и их дифференциальной диагностики с ложными кистами обязательным должно быть использование МРТ для изучения характера содержимого образований.

D Дифференциальная диагностика объемных образований поджелудочной железы, особенно рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита целесообразна, применяя комплексное использование методов лучевой диагностики, включающее СКТ с «болюсным» контрастированием, МРТ с МРПХГ и пункцию образований.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гребенев Е.А. Возможности комплексной лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний поджелудочной железы. // Сборник научных работ молодых онкологов Уральского Федерального Округа. Материалы конференции. -Челябинск, 27-28 марта, 2003, с.18

2. Гребенев Е.А. Место СКТ с болюсным контрастным усилением в комплексной лучевой диагностике очаговых образований печени.// Сборник научных работ молодых онкологов Уральского Федерального Округа. Материалы конференции. -Челябинск, 27-28 марта, 2003, с.12

3. Гребенев Е.А., Карташов М.В., Усольцева Е.Е., Новиков Г.А. Первичная диагностика рака поджелудочной железы с использованием спиральной компьютерной томографии. // Материалы XVIII Свердловской областной научно-практической конференции онкологов «75 лет онкологической службе Свердловской области» - Екатеринбург, 2005, с.53-54

4. Гребенев Е.А., Карташов MB., Усольцева Е.Е., Новиков Г.А., Белодед В.М, Гулин A.B. СКТ и МРТ в первичной диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. // Материалы XVIII Свердловской областной научно-практической конференции онкологов «75 лет онкологической службе Свердловской области» - Екатеринбург, 2005, с.55-56

5. Седых С А , Гребенев Е А , Рубцова H А. Роль СКТ в диагностике опухолей тела и хвоста поджелудочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005, №1, с.82

6 Гребенев Е А , Седых С А , Рубцова H А. Возможности СКТ в диагностике рака поджелудочной железы. // Медицинская визуализация 2005, №2, с 64-72

«

Принято к исполнению 12.05.2005 Исполнено 12.05.2005

Заказ № 251

Тираж 100 экз.

ЗАО «Копи Центр» 7701315315 125047, Москва, 2-я Тверская-Ямская ул., д. 16/18, стр. 2 (095) 933-09-00 www.copymaK.ru

-9 2 20

РНБ Русский фонд

2006-4 5495

Традиционными методами диагностики патологии поджелудочной железы в последние десятилетия являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Несмотря на постоянное техническое совершенствование оборудования и разработку методологических подходов в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы, остаются проблемы в распознавании опухолей малых размеров, а также в установлении природы изменений структуры паренхимы железы (12,45,78,85,101,133). Трудности дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов рака, солитарного метастаза, доброкачественных опухолей и объемных неопухолевых процессов.

Появление СКТ и МРТ, их бурная клиническая апробация показала, что методы стали конкурентно способными видами обследования больных с объемной патологией поджелудочной железы и превосходят все традиционные рентгенологические и ультразвуковые виды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации. Отсутствие суммационного эффекта, высокая структурная и тканевая проработка изображения при КТ и МРТ дают возможность получить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и характеристики, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Это позволяет выявлять симптомы доброкачественности или в более ранние сроки признаки злокачественности образований поджелудочной железы, которые другими методами исследования не определяются.

Несмотря на то, что СКТ с «болюсным» контрастированием и многофазным сканированием, а также МРТ, и внесли существенные изменения в семиотику объемной патологии поджелудочной железы, практически нет единого мнения большинства исследователей о превосходстве МРТ над СКТ и наоборот(50, 59, 64, 85, 92, 110, 115, 133, 134,145,156,132). Оба метода обладают большой чувствительностью, специфичностью и точностью в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы и составляют от 89 до 99% (34,49,57,91,99,113,165). В то же время у СКТ и у МРТ существуют аналогичные трудности разграничения рака и объемного процесса неопухолевой этиологии, кистозных опухолей и ложных кист, солитарного метастаза, карциноида и рака. По нашему мнению диагностические возможности СКТ и МРТ в этой проблеме далеко не исчерпаны, подлежат дальнейшему изучению, что и составляет актуальность настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - повышение эффективности первичной и дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы путем комплексного использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

Усовершенствовать и оптимизировать методологические подходы КТ и МРТ исследований больных с объемными образованиями поджелудочной железы. 2) Определить возможности КТ и МРТ изображений в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы.

3) Изучить характер васкуляризации опухолевой и неопухолевой патологии поджелудочной железы в различные фазы и режимы сканирования при СКТ и МРТ.

4) Уточнить и систематизировать симптомокомплекс местного распространения опухолевого процесса.

5) Провести сравнительный анализ информативности изолированного использования СКТ и комплексного использования СКТ и МРТ в первичной и дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы.

Научная новизна Уточнена последовательность выполнения различных методов обследования при объемных образованиях головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Разработаны КТ ангиографические признаки, патогномоничные для эпителиальных и карциноидных опухолей поджелудочной железы. Уточнены и систематизированы КТ признаки местного распространения опухоли на магистральные сосуды. Проведен многофакторный анализ КТ изображения объемных образований поджелудочной железы с использованием прикладных вычислительных программ и систематизированы денситометрические признаки, характерные для злокачественных и доброкачественных процессов. Проведена сравнительная оценка информативности методик исследования (изолированное использование СКТ с «болюсным» контрастным усилением, а также сочетание СКТ с МРТ) у пациентов с объемными образованиями поджелудочной железы. Определены характерные МРТ - признаки для опухолевой и неопухолевой обструкции желчевыводящих протоков. Выявлены новые дополнительные КТ - признаки псевдотуморозного панкреатита в аспекте дифференциальной диагностики с раком головки поджелудочной железы.

Практическая значимость

Комплексное применение различных методик СКТ и МРТ повышает информативность первичной диагностики злокачественных и доброкачественных образований поджелудочной железы. Уточненный и систематизированный симптомокомплекс помогает провести дифференциальную диагностику между псевдотуморозным панкреатитом и раком головки поджелудочной железы, карциноидом и раком, кистозными опухолями и псевдокистами. Применение СКТ, дополненной МРТ и МРПХГ позволяет объективно оценить степень местной распространенности опухоли на магистральные сосуды и желчные протоки.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации реализуются в работе отдела лучевой диагностики Свердловского областного онкологического диспансера; при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры лучевой диагностики Уральской Государственной медицинской академии; в работе отдела лучевой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании Общества онкологов и Общества хирургов Свердловской области. Екатеринбург 2002; на областной конференции рентгенологов Свердловской области. Екатеринбург 2003; на заседании ассоциации врачей лучевой диагностики. Пермь 2004; на межотделенческой конференции в Башкирском республиканском онкодиспансере. Уфа 2005; на II конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине». Египет 2005 г; на межотделенческой конференции в МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва 24 марта 2005 г.

Публикации результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, 2 из них в центральных печатных изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 5 диаграммами и 5 таблицами. Список литературы включает 28 отечественный и 151 зарубежный источник.

ВЫВОДЫ

Для диагностики опухолей головки поджелудочной железы необходимо комплексно использовать СКТ с «болюсным» контрастным усилением, МРТ и МРПХГ; для диагностики опухолей тела и хвоста поджелудочной железы достаточно проведение СКТ для постановки правильного диагноза. Для оценки местной распространенности опухолей поджелудочной железы достаточно СКТ с «болюсным» контрастным усилением и многофазным сканированием, чувствительность которой 90.5%, специфичность - 88%, точность - 89.8%, предсказуемое значение положительного теста - 95.5%, предсказуемое значение отрицательного теста - 79%.

Сканирование при «болюсном» контрастировании должно быть многофазным. Артериальная фаза сканирования является основной для диагностики рака головки поджелудочной железы при всех вариантах контрастного накопления, а портальная фаза является необходимой для оценки местного распространения на магистральные вены и оценки состояния паренхимы печени. КТ денситометрия и ангиография дополняет данные стандартной методики и повышает информативность исследования в оценке местной распространенности опухолей, а также дифференциальной диагностике опухолей и воспалительных изменений поджелудочной железы.

Комплексное использование СКТ и МРТ преобладает над СКТ в решении вопросов дифференциальной диагностики между раком головки поджелудочной железы и псевдотуморозным панкреатитом, между цистаденомами и ложными кистами.

• При изолированном использовании СКТ с «болюсным» контрастным усилением чувствительность метода в первичной и дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы составляет 90.0%, специфичность - 87.0%, точность - 89.2%, предсказуемое значение положительного теста - 94.7%, предсказуемое значение отрицательного теста - 77.0%.

• Использование МРТ и МРПХГ как второго этапа в диагностическом алгоритме, увеличивает чувствительность до 95.7%, специфичность до - 94.4%, точность до 95.4%, предсказуемое значение положительного теста до - 96.4%, предсказуемое значение отрицательного теста до - 89.5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики опухолей головки поджелудочной железы, особенно малых размеров (менее 20 мм) целесообразно сначала использовать СКТ с «болюсным» контрастным усилением с обязательным изучением структуры паренхимы поджелудочной железы и печеночной паренхимы, поэтому необходимо многофазное сканирование. Артериальная фаза должна быть основной в диагностике изменений паренхимы поджелудочной железы, а портальная фаза для изучения изменений паренхимы печени.

При отсутствии прямого признака опухоли головки поджелудочной железы и при наличии косвенных признаков, особенно расширения желчных протоков и Вирсунгова протока необходимо использование МРТ и МРПХГ. Среди методик МРТ для выявления опухолей поджелудочной железы обязательной должна быть последовательность Т1W/SPIR (жироподавление). СКТ с «болюсным» контрастированием и бифазным сканированием является оптимальным методом для определения резектабильности рака поджелудочной железы, особенно для выявления КТ-признаков поражения магистральных сосудистых структур. Использование СКТ для диагностики метастазов в паренхиму поджелудочной железы достаточно, так как МРТ не дает дополнительной информации о генезе образования. СКТ должна быть методом выбора диагностики серозных цистаденом, а для диагностики муцинозных цистаденом и их дифференциальной диагностики с ложными кистами обязательным должно быть использование МРТ для изучения характера содержимого образований.

• Дифференциальная диагностика объемных образований поджелудочной железы, особенно рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита целесообразна, применяя комплексное использование методов лучевой диагностики, включающее СКТ с «болюсным» контрастированием, МРТ с МРПХГ и пункцию образований.