Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в оптимизации дифференциальной диагностики и лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы

ДЯДЬКИН Николай Алексеевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

15 ЯНВ 2015

Москва - 2014

005557614

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лежнев Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Степанова Юлия Александровна, профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики факультета послевузовского профессионального образования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ратников Вячеслав Альбертович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель пивного врача по медицинской части Федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 122 им. JI. Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вуче-тича, д. 10а и на сайте http://fiissov.rnsirtsu.ru.

Автореферат разослан «¡З^у » ^J/_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Болезни поджелудочной железы (ПЖ) в современном здравоохранении являются объектом повышенного внимания. Панкреатические нарушения включают большое количество синдромов, в том числе воспалительные заболевания ПЖ, врожденные пороки развития и наследственные нарушения, связанные с эмбриональными мутациями, а также аутоиммунный панкреатит.

Эпидемиологические показатели панкреатита в странах Западной и Восточной Европы варьируют в широких пределах, что объясняется этногеогра-фическими условиями и различиями в дизайне исследования (Lankisch Р. G. et al., 2008). Однако общепризнанно, что за последние 25 лет наряду с успехами в диагностике и лечении заболеваний ПЖ произошло заметное увеличение заболеваемости (Cruz-Santamaría D. М. et al., 2012, Минушкин О. Н., 2008). Возросла и распространенность тяжелых случаев (Shen Y. N. et al., 2012).

Трудности ранней и своевременной диагностики воспалительных заболеваний ПЖ обусловлены недостаточной информативностью общеклинических, лабораторных и традиционных методов лучевого исследования.

Несвоевременная диагностика острого панкреатита (ОП) и его осложнений, отсутствие единых согласованных взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноз заболевания обусловливают широкий диапазон цифр общей и послеоперационной летальности при ОП. При разнообразии методов консервативного и оперативного лечения отсутствуют общепринятые объективные критерии выбора лечебной тактики. Продолжают выполняться необоснованно «ранние» или «запоздалые» операции, а мини-инвазивные вмешательства противопоставляются традиционным хирургическим (Портной JI.M. и др., 1996; Винокуров М. М. и др., 2004; Солосин В. В., Григорьев А. Г., 2005).

Хронический панкреатит (ХП) приводит к развитию осложнений, поддающихся лечению, включая эндокринную и экзокринную недостаточность ПЖ, а также к возникновению острых эпизодов воспаления, формированию псевдокист, холестаз. Это заболевание влечет за собой повышение риска развития рака ПЖ. После установки диагноза ХП должен осуществляться дальнейший мониторинг.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный метод визуализации, который остается первым диагностическим шагом в об-

3

следовании ПЖ. Лимитирующими факторами являются ожирение, газ в кишечнике, болезненность передней брюшной стенки. В настоящее время среди методов исследования ПЖ «золотым стандартом» по диагностической ценности считается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением (Кармазановский Г. Г. 2009; Prokopp М., 2007). Метод позволяет оценить степень тяжести изменений ПЖ, окружающих органов и тканей. Однако он имеет свои ограничения, обусловленные лучевой нагрузкой и необходимостью введения йодсодержащего контрастного препарата.

В последнее десятилетие в клиническую практику внедряются магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия (МРХПГ) как уточняющий метод диагностики. Клиническое преимущество МРТ перед другими методами выявления воспалительных заболеваний ПЖ по-прежнему является предметом дискуссий. Его достоинствами являются: отсутствие опасности облучения, возможность получать неинвазивные изображения паренхимы, протока ПЖ и билиарного дерева (Kim D. Н. et al., 2007). Другое потенциальное преимущество МРТ над КТ состоит в обнаружении конкрементов в желчных протоках и панкреатического кровоизлияния из псевдокист или псевдоаневризмы, что может помочь спланировать операцию. Натив-ная (бесконтрастная) МРТ кажется более точной и надежной для ранней оценки тяжести и прогноза острого панкреатита, чем КТ с контрастным усилением (Stimac D. et al., 2007; Viremouneix L. et al., 2007; Kim Y. K. et al., 2009). Натив-ная MPT превосходит КТ в отображении и подтверждении мягких форм острого панкреатита (Amano Y. et al., 2001).

Однако MPT имеет несколько ограничений: она требует контакта с пациентом, задержки дыхания, иначе возможны артефакты, связанные с движением, которые ухудшают визуализацию ПЖ и прилегающих к ней структур (Balthazar Е. J. 2002; Matos С et al., 2002). При МРХПГ видимость протоков ПЖ может быть уменьшена вследствие перекрытия их органами, содержащими жидкость (например, желудком и двенадцатиперстной кишкой). Кроме того, МРТ - затратная по времени и относительно дорогая в сравнении с УЗИ или МСКТ процедура.

Указанные выше достоинства и недостатки методов исследования органов панкреатобилиарной зоны вынуждают искать оптимальные пути повышения

4

качества диагностики. Одним из таких путей может являться комплексный лучевой подход с использованием ряда диагностических технологий с ведущей ролью МРТ на ранних этапах дифференциальной диагностики патологии ПЖ.

Цель исследования Оптимизация дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы на основе данных магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

2. Уточнить и дополнить магнитно-резонансную семиотику патологических изменений поджелудочной железы, окружающих органов и тканей при остром и хроническом панкреатите.

3. Определить диагностическую эффективность различных современных методов лучевой диагностики у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

4. Оптимизировать и адаптировать протокол магнитно-резонансного исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных с подозрением на воспалительные заболевания поджелудочной железы.

5. Установить диагностическое значение магнитно-резонансной холангиопан-креатографии при остром и хроническом панкреатите.

Научная новизна исследования Впервые на основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы.

Оптимизирован и усовершенствован протокол магнитно-резонансного исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Уточнена и дополнена магнитно-резонансная семиотика патологических изменений поджелудочной железы, окружающих органов и тканей в раннюю и позднюю фазы заболеваний.

Определена роль и место магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в обследовании пациентов с острым и хроническим панкреатитом для выработки наиболее эффективной тактики лечения пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Практическая значимость работы

Включение магнитно-резонансной томографии в диагностический алгоритм обследования пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор лечебной тактики.

Уточненная магнитно-резонансная семиотика острого и хронического панкреатита позволяет с высокой точностью определять форму патологического процесса и 'оценивать характер осложнений.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография повышает диагностическую эффективность магнитно-резонансного исследования при остром и хроническом панкреатите.

Оптимизированный протокол магнитно-резонансного исследования гепато-панкреатодуоденальной зоны воспроизводим в лечебно-профилактических учреждениях разного профиля, дает высокое качество диагностических изображений и обеспечивает высокие показатели информативности метода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы.

2. Все формы острого и хронического панкреатита имеют характерную магнитно-резонансную семиотику, которая позволяет определить стадию процесса, выявить возможные осложнения.

3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография повышает диагностическую эффективность магнитно-резонансного исследования при остром и хроническом панкреатите.

4. Магнитно-резонансная томография в" сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией позволяет оценить состояние главного-панкреатического протока и его связь с острыми жидкостными или некротическими скоплениями.

5. Данные магнитно-резонансной томографии в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией могут являться ведущими в выборе оптимальной тактики лечения пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Протокол диссертационного исследования был одобрен межвузовским комитетом по этике ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России 25 октября 2011 г. (протокол заседания № 2).

Связь работы с паучпыми программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова МЗ РФ «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Апробация диссертации Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 130 от 10.09.2014 г.).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» «Лучевая диагностика травм и неотложных состояний» (Иркутск, 2012), IX Научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2012), заседании Ивановского областного общества хирургов (Иваново, 2013), Международном VI Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2013), на V Евразийском радиологическом форуме «Научно-технический прогресс и радиология» (Астана, 2013), научно-практической конференции «45 лет лечебному факультету МГМСУ» (Москва, 2013), научно-практической конференции «От традиции к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка» (Смоленск, 2014).

Внедрение в практику результатов исследования В настоящее время результаты работы используются в лечебно-диагностической работе ОБУЗ «1-я Городская клиническая больница» г. Иванова, ОБУЗ «Городская клиническая больпица № 4» г. Иванова, в учебном процессе

7

кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.

Личный вклад автора

В работе вклад автора составляет 100%. Автором лично были проведены исследования по всем разделам диссертации, сформулированы цели и задачи, определен объем и методы исследований. Собраны и проанализированы результаты. Полученная информация систематизирована. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики острого и хронического панкреатита. Все заключения по результатам исследования написаны лично автором.

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 235 источников, в том числе 62 отечественных и 173 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 18 таблицами и 5 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методов обследования

В основу работы положены данные обследования 322 пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. База данных по больным сОП и ХП зарегистрирована в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование». Возраст больных составил 19-76 лет, в среднем -46,2 года, медиана — 46 лет.

По данным клинико-лабораторных исследований пациенты с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы были разделены на две группы: I группа - пациенты с ОП (п = 202), II группа - пациенты с ХП (п = 120). Средний возраст больных ОП - 45,2 года, медиана - 46 лет, больных ХП - 47,8 года, медиана — 48 лет.

Среди больных ОП преобладали пациенты молодого возраста (47,5%). ХП наиболее часто встречался у пациентов среднего возраста (50,8%). Более 80% пациентов с ОП и ХП были в трудоспособном возрасте.

Лучевые методы исследования включали: обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости в прямой проекции, контрастное исследование верхних отделов ЖКТ (желудка и двенадцатиперстной кишки), УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреатодуоденальной зоны. МРТ выполнялась с целью уточнения структурных изменений, определения варианта течения и тяжести заболевания. Число проведенных исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1

Методы лучевой диагностики

Метод лучевой диагностики Абс. %

Рентгенография органов грудной и брюшной полости 318 98,8

Контрастное исследование верхних отделов ЖКТ 40 12,4

Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости, панкреатодуоде-нальной области 322 100

МРТ брюшной полости, МРХПГ 322 100

МРТ выполняли на томографе с напряженностью магнитного поля 1,0 Т «Siemens Magnetom Impact» («Siemens», Германия) с использованием фазированной катушки для туловища.

Методика МРТ

МРТ проводилась в любое время суток натощак. Время голодания составляло 12 часов и более. Исследование осуществляли на 30-секундной задержке дыхания. Для получения Т1 и Т2 ВИ использовались градиентные импульсные последовательности:

Т2 ВИ-HASTE (TR/TE 6,0/60 ms, thick, of si. 7 mm) (Half Fourier Acquisition Single Shot). Эта последовательность основана на получении изображения посредством Turbo SE протокола с единственным возбуждающим импульсом и неполным заполнением матрицы k-пространства. Она маловосприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешаю-

щую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей, позволяет чётко оценить сосуды и жидкостные структуры.

Т1 ВИ-FLASH 2D (Fast Low Angle Single Shot) (ТЮТЕ 210/4,0, thick, of si. 7 mm) в коронарной и аксиальной плоскостях (градиентная импульсная последовательность насыщение - восстановление с коротким временем повторения).

Т2 ВИ-STIR в коронарной плоскости - для устранения сигнала жировых тканей и уточнения характера изменений в ПЖ, перипанкреатической клетчатке и визуализации области ворот печени. Короткое время инверсии - восстановления (при TR>3000 мс интенсивность сигнала жировой ткани достигает нулевого значения).

Т1 ВИ-FS в аксиальной проекции на область поджелудочной железы с толщиной среза 6 мм — для детальной визуализации ее структуры.

Т2 ВИ - в сагиттальной плоскости с толщиной сечения 4 мм - на область головки ПЖ и ворот печени.

МРПХГ проводилась после МРТ с позиционированием по аксиальным и корональным Т2 ВИ, на которых отчетливо визуализируются желчевыводящие протоки. Протокол имеет две методики: толстый блок и тонкие срезы.

Толстый блок - hard Т2 TSE (TR/IE 2800/1100 ms, thick, of si. 80 mm, matrix 240x256, FOV 400 mm) на одном проекционном изображении позволяет визуализировать ЖП, внутри- и внепеченочные желчные протоки. Исследование занимает не более 5-6 секунд, не требует задержки дыхания. Ориентация срезов проводилась в косой корональной и аксиальной плоскости.

Тонкие срезы - HASTE (TR/TE 1190/95 ms, thick, of si. 3 mm, matrix 256x256, FOV 270 mm) позиционировались на аксиальных томограммах перпендикулярно оси желчного пузыря. Для визуализации патологии внепеченоч-ных желчных протоков использовались дополнительные серии исследований в прямой корональной, аксиальной плоскости. Для получения трехмерного изображения внепеченочных желчных протоков тонкие срезы преобразовывались по М1Р-алгоритму.

По необходимости проводилось контрастная МРТ «от руки». Контраст вводился в кубитальную вену через катетер.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка морфологических изменений проведена в соответствии с классификацией Рабочей группы по пересмотру Атлантской классификации (Мумбаи, 2008). В раннюю фазу ОП МРТ выполнена у 184 (91,1%) пациентов, а в позднюю, на 2-й неделе и позднее, — у 18 (8,9%).

На основании выявленных визуальных изменений эпизоды ОП стратифицированы по MP-индексу тяжести, по аналогии с КТ-шкалой тяжести Balthazar (1981), модифицированной Mortele (2004) (табл. 2, 3).

Таблица 2

Оценка степени тяжести острого панкреатита по компьютерно-томографическому индексу тяжести Balthazar

в модификации Mortele

КТ-степепь воспаления КТ-признак Пороговая величина, баллы

А Нормальная ПЖ 0

В Очаговое или диффузное увеличение ПЖ 1

С Внутренние панкреатические и/или перипан-креатические аномалии 2

D Одиночное, четко неотграшгченное перипан-креатическое скопление жидкости 3

Е Два или более жидкостных скопления и/или газ в железе, ретроперитонеальной клетчатке 4

Показатель некроза, степень распространения в поджелудочной железе

Некроз паренхимы отсутствует, нормальная железа 0

Некроз одной трети поджелудочной железы (до 30%) 2

Некроз половины железы (>30% и <50%) 4

Некроз более половины железы (>50%) 6

Экстрапанкреатические осложнения 2

Интерстициальный отечный ОП выявлен у 160 (79,2%) пациентов, ОП тяжелого течения — у 42 (20,8%).

В соответствие с МРТ-индексом тяжести 11 (5,4%) пациентов не имели визуальных изменений паренхимы ПЖ и перипанкреатической клетчатки.

Категория А. Размеры ПЖ были не изменены, контуры четкие, слегка волни-

11

стые, сигнал от паренхимы однородный, на Т1 и Т2 ВИ изоинтенсивный сигналу печени. На Т1 ВИ с подавлением сигнала от жира паренхима ПЖ имела изоинтенсивный или слабо повышенный сигнал относительно печени. Перипан-креатическая клетчатка давала гомогенный высокий сигнал, характерный для жировой ткани. На Т2 корональных изображениях и МРХПГ визуализировались внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и главный панкреатический проток.

Таблица 3

Градация эпизодов острого панкреатита по магнитно-резонапспо-томографическому индексу тяжести

Степень Баллы Число больных, абс. (%)

всего в том числе с некрозом

0 баллов 2 балла 4 балла 6 баллов 2 балла

нет 30% 30-50% 50% перипанкр. клетчат.

А 0 11(5,4%) 11(5,4%) - - - -

В 1 23(11,4%) 23(11,4%) - - - -

С 2 57(28,2%) 57(28,2%) - - - -

ъ 3 63(31,2%) 44(21,8%) 17(8,4%) 2(1,0%) - -

Е 4 48(23,8%) 25(12,4%) 3 (1,5%) 5 (2,5%) 5(2,5%) 10(5,0%)

Всего 202(100,0%) 160(79,2%) 20(9,9%) 7(3,5%) 5 (2,5%) 10(5,0%)

Признаки сегментарного или диффузного увеличения ПЖ определены у 23 (11,4%) пациентов, категория В. Интенсивность сигнала на Т1 и Т2 ВИ не отличалась от сигнала печени, но в паренхиме железы появлялась неоднородность сигнала, наиболее заметная на Т1 ВИ с подавлением сигнала от жира. МРХПГ не отличалась от нормальной.

Признаки диффузного увеличения ПЖ, неоднородное повышение интенсивности сигнала от паренхимы ПЖ и/или от прилежащей перипанкреатиче-ской клетчатки на Т2 ВИ и пониженный на Т1 ВИ выявлены у 57 (28,2%) пациентов, категория С. Железа имела нечеткие сглаженные контуры. Отечная перипанкреатическая клетчатка характеризовалась повышенным сигналом в виде ажурной сеточки. В паренхиме ПЖ визуализировались мелкие линейные

очаги повышенного сигнала за счет отека, распространяющегося по междоль-

12

ковым перегородкам, пли линейные субкапсулярные скопления. На Т2 ВИ на фоне высокого сигнала жировой клетчатки эти изменения порой трудно визуализировать, поэтому целесообразно использовать Т2 последовательность с подавлением сигнала от жировой клетчатки. Главный панкреатический проток у 21 и интрапанкреатическая часть общего желчного протока у 17 больных не визуализировались из-за сжатия их отеком.

Единичные сливающиеся острые жидкостные скопления в паренхиме железы и/или перипанкреатической клетчатке выявлены у 63 (31,2%) пациентов при первичном MP-исследовании. Острые жидкостные скопления не имели четких границ и собственной капсулы. Они характеризовались либо однородным, либо неоднородным высоким сигналом от перипанкреатической клетчатки на Т2 ВИ. Лучшая визуализация достигалась на Т2 ВИ с подавлением жира. Эти пациенты соответствовали категории тяжести D. В зависимости от тяжести поражения отек и жидкостные скопления распространялись в сальниковую сумку, брыжеечные зоны и экстрапанкреатическую жировую клетчатку.

Обширные и множественные жидкостные скопления без собственной стенки и капсулы выявлены у 48 (23,8%) пациентов - категория тяжести Е. Острые жидкостные скопления в паренхиме железы и перипанкреатической клетчатке визуализировались как зоны высокого MP-сигнала неправильных линейных форм, имеющие гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, пониженный на Т1 ВИ. Панкреатическое кровоизлияние, или пропитывание (также называемое геморрагическим панкреатитом), на МРТ проявлялось пятнистыми, нитевидными или поясообразными гиперинтенсивными очагами на Т1 и Tl-FS-ВИ, обусловленными превращением в геморрагических зонах гемоглобина в метге-моглобин, который обладает выраженными парамагнитными свойствами. Па-раколическая клетчатка нисходящей и клетчатка бокового фланка живота на программе жироподавления имела повышенный сигнал за счет присутствия метгемоглобина. За счет отека визуализировалась утолщенная фасция Герота.

Из 111 пациентов категории D и Е в раннюю фазу у 79 (39,1%) выявлены острые жидкостные скопления, у 32 (28,8%) - острые некротические скопления. Острые некротические скопления в своем составе имели твердые солидные некротические фрагменты. В раннюю фазу дифференцировать некроз жира забрюшинной клетчатки от отека перипанкреатического жира у 10 (9,0%) паци-

13

ентов не представлялось возможным, так как они сочетаются друг с другом и имеют похожие признаки на МРТ. Этим пациентам проведено дополнительное MP-исследование в динамике на 10-14-й день с начала заболевания и выявлены постнекротические жидкостные скопления.

Обнаруженный некроз при MP-исследовании был представлен тремя типами изменений: изолированный некроз паренхимы поджелудочной железы визуализирован у 2 (1,0%) пациентов, некроз перипанкреатической клетчатки -у 10 (5,0%), комбинированный некроз паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки — у 30 (14,9%).

Некроз паренхимы визуально был представлен очагом нежизнеспособной ткани, которая имела гипоинтенсивный сигнал на Т2 и Т1 ВИ или неоднородно высокий на Т1 и T1 FS ВИ за счет геморрагического компонента. Некроз области хвоста ПЖ представлен некротическим скоплением солидно-сжиженной композицией.

Второй вариант некроза паренхимы - с разрушением главного панкреатического протока и образованием острого некротического скопления, который как бы разрывает железу. Сохраненные дистальные и проксимальные отделы железы продолжали функционировать и приводили к обширным затекам панкреатических ферментов и некрозу парапанкреатической клетчатки.

Исходы. Динамика, тип и количество осложнений обследованных пациентов ОП категорий D и Е с острыми жидкостными скоплениями представлен в таблице 4.

Таблица 4

Динамика, тип и количество осложнений пациентов с острым панкреатитом

категорий D и Е с острыми жидкостиыми скоплениями

Степень Число больных Резорбция Осложнения

Псевдокиста Инфицирование Тромбоз

А 11 - - - -

В 23 - - - -

С 57 - - - -

D 44 28 (63,6%) 7(15,9%) 9 (20,5%) -

Е 25 4 (16,0%) 1 (4,0%) 19 (76,0%) 1 (4,0%)

D+E 69 32 (46,4%) 8(11,6%) 28 (40,6%) 1 (1,4%)

Наиболее важным прогностическим фактором течения ОП является наличие местных панкреатических и перипанкреатических осложнений (острые жидкостные скопления, острые некротические скопления, отграниченные жидкостные скопления, отграниченный некроз).

Оценена диагностическая точность МРТ в раннем выявлении некротических скоплений. Оценка достоверности результатов МРТ проведена на основании сравнения данных, полученных в ходе операции и патологоанатомического исследования. Оценка включала чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность и отношение правдоподобия, что позволяет отличить здоровых от больных (табл. 5).

Таблица 5

Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике острого некроппирующего тяжелого панкреатита

в раннюю фазу

Чувствительность 0,7442

95% доверительный интервал 0,5883-0,8648

Специфичность 0,8929

95% доверительный интервал 0,7177-0,9773

Положительная прогностическая ценность 0,9143

95% доверительный интервал 0,7694-0,9820

Отрицательная прогностическая ценность 0,6944

95% доверительный интервал 0,5189-0,8365

Отношение правдоподобия 6,946

Чувствительность МРТ в выявлении некроза в раннюю фазу ОП составила 0,7442, или 74,4%. Истинно отрицательный результат, отсутствие МР признаков некроза, получен у 25 пациентов. Специфичность МРТ составила 0,8929, или 89,3%. Ошибки в сторону гипердиагностики некроза у больных с множественными жидкостными скоплениями были в 3 случаях из 28 (10,7%). В раннюю фазу у 11 (25,58%) из 43 больных на фоне множественных жидкостных скоплений признаки некроза не выявлены, но по косвенным признакам некроз был заподозрен у 10 пациентов. Положительная прогностичность МРТ в выявлении некроза в раннюю фазу ОП составила 91,4%.

15

В динамике MPT выполнена 10 больным острым панкреатитом категории Е вначале поздней фазы, на 10-14-й день. На фоне слияния и увеличения острых жидкостных скоплений внутри их были замечены плотные солидные очаги некроза парапанкреатической забрюшинной клетчатки. При повторном исследовании диагностическая точность метода изменилась (табл. 6).

Таблица б

Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике острого некротизирующего тяжелого панкреатита

при повторных исследованиях

Чувствительность 0,9767

95% доверительный интервал 0,8771-0,9994

Специфичность 0,8929

95% доверительный интервал 0,7177-0,9773

Положительная прогностическая ценность 0,9333

95% доверительный интервал 0,8173-0,9860

Отрицательная прогностическая ценность 0,9615

95% доверительный интервал 0,8036-0,9990

Отношение правдоподобия 9,116

Чувствительность МРТ возросла с 0,7442 до 0,9767. Показатель специфичности не изменился — 0,8929. Положительная прогностичность МРТ возросла с 0,9143 до 0,9333 - на 0,0187, или 1,87%, а прогностичность отрицательного результата - с 0,6944 до 0,9615, т. е. на 0,2677, или 26,77%. МРТ как в раннюю, так и первые дни поздней фазы с высокой вероятностью подтверждают некротические изменения в ПЖ и перипанкреатической клетчатке, на что указывает показатель отношения правдоподобия.

Результаты исследования пациентов с хроническим панкреатитом Комплексное обследование и МР-панкреатография проведена 120 пациентам с ХП. Выявленные изменения паренхимы ПЖ и её протоков стратифицированы согласно Кембриджской классификации (1983) на 5 групп (табл. 7).

У 7 (5,8%) пациентов с клинико-лабораторными признаками ХП МР-панкреа-тозолангиография визуальных признаков изменения паренхимы и протоков ПЖ не выявила — Cambridge 0. Паренхима имела короткое время релаксации Т1, сигнал

изоинтенсивный с сигналом паренхимой печени. Железа имела четкий волнистый контур за счет дольчатого строения. ГПП постепенно суживался от головки к хвосту, калибр его составлял 2-3 мм, края были гладкими, ровными. Боковые притоки на панкреагограммах не просматривались. Перипанкреатическая клетчатка имела однородный высокий сигнал, характерный для жира.

Таблица 7

Кембриджская классификация (1983)

Критерий Число больных

С-0, нормальная ПЖ 7

С-1, сомнительные изменения ПЖ 12

С-2, легкий панкреатит 17

С-3, умеренный панкреатит 24

С-4, заметный панкреатит 60

Сомнительные изменения в паренхиме ПЖ выявлены у 12 (10%) больных— Cambridge 1. Размеры поджелудочной железы не отклонялись от возрастной нормы. Сигнал от паренхимы железы на Т2 ВИ изоинтенсивен ткани печени, на Т1 ВИ и на T1 FS ВИ визуализировались мелкие очаги пониженного сигнала без четких границ. ГПП не имел грубых изменений. Боковые ветви первого и второго порядка не визуализировались. Размеры протока варьировались в зависимости от возраста, пола, размеров пациента. Ширина протока в области головки не превышала 3 мм, тела ПЖ — 2,5 мм, хвоста - 1—2 мм.

Изменения при МРХПГ, характерные для легкого панкреатита, выявлены у 17 (14,2%) пациентов. Они характеризовались двумя семиотическими признаками: 1) изменениями размеров ПЖ, снижением интенсивности сигнала паренхимы; 2) изменениями со стороны ГПП. Изменения ГПП, проявлявшиеся неровностью его контуров и незначительным расширением (не более 4 мм), отмечены у всех 17 больных. У 5 пациентов визуализировались более 3 укороченных расширенных боковых протоков. Изменения паренхимы у 8 больных характеризовались очаговым снижением интенсивности сигнала, у 9 — диффузным. Размер железы не отклонялся от возрастной нормы у 8 больных. Увеличение переднезаднего размера железы имело место у 6 пациентов, а у 3 больных размеры были уменьшены. В паренхиме ПЖ у 4 больных обнаружены мелкие,

17

диаметром менее 1,0 см, кистозные образования с четкими контурами, не связанные с 11111.

Визуальные данные, соответствующие умеренным изменениям ПЖ Cambridge 3, выявлены у 24 (20,0%) пациентов. Изменения характеризовались диффузным снижением интенсивности сигнала от паренхимы ПЖ. Контуры железы неровные. Главный панкреатический проток расширен более чем на 4 мм, боковые протоки неровные эктазированные. У 10 та 24 больных в паренхиме имелись единичные псевдокисты, диаметр которых превышал 1,0 см. У 9 пациентов отмечено изменение размеров ПЖ в сторону увеличения, у 11 — уменьшения. У 4 пациентов размеры не отклонялись от возрастной нормы, но на фоне расширенного главного панкреатического протока объем паренхимы был уменьшен.

Большинство обследованных пациентов - 60 человек (50,0%) — имели явные изменения поджелудочной железы - Cambridge 4. Изменения характеризовались неравномерным расширением ГПП с участками обструкций. На фоне неровного расширенного панкреатического протока паренхима железы атрофирована, сигнал гетерогенный, преимущественно пониженный. У 54 из 60 выявлены признаки диффузной атрофии паренхимы ПЖ, у 6 пациентов имелись очаговые изменения. Интрапаренхиматозно и в просвете ГПП у 43 определялись кальцификаты, которые характеризуются выпадением или очень низким сигналом, что достаточно трудно выявить на фоне пониженного сигнала от паренхимы и гораздо легче - на фоне жидкого содержимого расширенного ГПП. Грубые изменения главного панкреатического протока имели место у всех обследованных больных: у 54 — диффузное увеличение протока на всем протяжении; у 6 - сегментарная обструкция с расширением выше по течению; у 34 — псевдокисты больших размеров (5,0 см и более); у 21 - внутрипротоковые кальцинаты; у 6 — сужение и/или обструкция общего желчного протока в дистальном отделе.

Для оценки диагностической эффективности МРТ при хроническом панкреатите трудно использовать патоморфологические исследования в качестве «золотого стандарта», особенно на ранних стадиях заболевания. Поэтому результаты МРТ и МРХПГ оценивались на основании длительного наблюдения и комплексного лабораторного обследования состояния внешнесекреторной

18

функции ПЖ на ранних стадиях заболевания, а также данных морфологических исследований ПЖ, полученных при оперативном вмешательстве. Результаты эффективности МРТ в диагностике ХП представлены в таблице 8.

Таблица 8

Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике хронического панкреатита

Чувствительность 0,9182

95% доверительный интервал 0,8504-0,9619

Специфичность 0,8000

95% доверительный интервал 0,4439-0,9748

Положительная прогностическая ценность 0,9806

95% доверительный интервал 0,9316-0,9976

Отрицательная прогностическая ценность 0,4706

95% доверительный интервал 0,2298-0,7219

Отношение правдоподобия 4,591

МРХПГ обладает высокой чувствительностью, в 91,8% дает правильный результат. Специфичность составила 80,0%.

На основании выявленных при МРТ и МРХПГ изменений паренхимы и протоков ПЖ, осложнений избиралась лечебная тактика. Виды лечения больных с воспалительными заболеваниями ПЖ представлены в таблице 9.

Таблица 9

Виды лечения пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы

Вид лечения ОП ХП

Абс. % Абс. %

Консервативное лечение 132 65,3 94 78,3

Оперативное лечение: 70 34,7 26 21,7

пункционно-дренажные вмешательства 16 22,9 - -

видеолапароскопические вмешательства 19 27,1 - -

открытые вмешательства 24 34,3 26 100

комбинированные вмешательства 11 15,7 - -

MPT обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике и мониторинге всех форм острого и хронического панкреатита. МР-семиотика с высокой точностью отражает морфологические изменения паренхимы ПЖ и перипанкреатической клетчатки, что позволяет своевременно визуализировать осложнения, контролировать динамику их развития. Данные МРТ являются ключевыми в выборе оптимальной тактики ведения пациентов с воспалительными заболеваниями ПЖ.

ВЫВОДЫ

1. Обследование пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы должно проводиться комплексно с обязательным включением в схему диагностики магнитно-резонансной томографии с учетом ее неинвазив-ности и высокой информативности в выявлении патологических изменений.

2. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике и мониторинге всех форм острого и хронического панкреатита. В раннюю фазу чувствительность магнитно-резонансной томографии в выявлении панкреонекроза составила 74,4%, специфичность -89,3%. При динамическом исследовании в первые дни поздней фазы (10-14-й день) чувствительность составила 97,7%, специфичность - 89,3%. Как в раннюю, так и первые дни поздней фазы магнитно-резонансная томография показывает высокое отношение правдоподобия, от 6,9 до 9,1. В сравнении с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием магнитно-резонансная томография обладает более высокой диагностической эффективностью.

3. Магнитно-резонансная семиотика с высокой точностью отражает морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки в раннюю и позднюю фазы при остром панкреатите, что позволяет своевременно визуализировать осложнения, контролировать динамику их развития. Изменения сигнальных характеристик паренхимы поджелудочной железы позволяет диагностировать хронический панкреатит на ранних стадиях, до развития его осложнений.

4. Магнитно-резонансная томография в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией при хроническом панкреатите позволяет полу-

20

чить подробную анатомию главного панкреатического протока, выявить признаки гипертензии, степень расширения протока и конкременты в нем, уровни обструкции, псевдокисты и связь их с протоковой системой поджелудочной железы, признаки масс-эффекта на панкреатическую часть общего желчного протока или его стриктуру.

5. Данные, полученные при магнитно-резонансной томографии у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, позволяет определять или корригировать лечебную тактику, планировать характер пункцион-ного, пункционно-дренажного или хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой информативности магнитно-резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы метод может быть альтернативой мультиспиралыюй компьютерной томографии с контрастным усилением.

2. Магнитно-резонансная томография должна выполняться в максимально ранние сроки и использоваться для динамического контроля над состоянием поджелудочной железы.

3. Магнитно-резонансную томографию гепатопанкреатодуоденальной зоны следует выполнять с использованием фазированной катушки для туловища.

4. Протокол магнитно-резонансной томографии должен включать стандартные Т1 и Т2 взвешенные последовательности и дополняться программами подавления сигнала от жира.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография - обязательное исследование при обследовании больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы и заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жидкостные скопления при остром панкреатите и их динамика по данным магнитно-резонансной томографии / Н. А. Дядькии [и др.] // Радиология-практика. - 2012. -№ б. - С. 11-18.

2. Магнитно-резонансная томография в диагностике деструктивных форм острого панкреатита / Н. А. Дядькин [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2013. — Т. 18, № 2. — С. 27—32.

3. Дядькин, Н. А. Диагностика хронического панкреатита по данным магнитно-резонансной томографии / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 4. — С. 25-32.

4. Магнитно-резонансная диагностика жидкостных скоплений при остром ин-терстициальном панкреатите / Н. А. Дядькин [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - Т. 11, № 5. - С. 118-123.

5. Дядькин, Н. А. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита в условиях городского здравоохранения / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев /7 Межрегиональная научная конференция «Байкальские встречи». Лучевая диагностика травм и неотложных состояний: сборник материалов межрегиональной научной конференции. — Иркутск, 2012. — С. 177—184.

6. Дядькин, Н. А. MP-визуализация кист поджелудочной железы / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев // IX Научно-практическая конференция радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» : сборник тезисов. — Ташкент, 2012. — С. 62-63.

7. Дядькин, Н. А. МРТ-диагностика тяжелого некротизирующего острого панкреатита / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев // Невский радиологический форум : сборник научных работ. — СПб., 2013. - С, 44-45.

8. Дядькин, Н. А. Роль MP-томографии в диагностике хронического панкреатита / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев, М. В. Шишихина // V Евразийский радиологический форум «Научно-технический прогресс и радиология» : сборник трудов. - Астана, 2013. - С. 83-84.

9. Дядькин, Н. А. МРТ в диагностике тяжелого острого панкреатита / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев // Материалы научно-практической конференции «45-лет лечебному факультету МГМСУ». — М., 2013. — С. 65—66.

10. Дядькин, Н. А. Диагностика и диагностическая значимость МРТ при остром панкреатите / Н. А. Дядькин, Д. А. Лежнев, С. Е. Соловьев, Я. А. Валявина // Материалы научно-практической конференции «От традиции к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка». — Смоленск, 2014. — С. 19.

22

ДЯДЬКИН Николай Алексеевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.10.2014. Формат 60*84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.