Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивные вмешательства в хирургической панкреатологии

На правах рукописи

Лазуткин Максим Витальевич

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕЩАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАНКРЕАТОЛОГИИ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005556803

1 8 ДЕК 2014

Санкт-Петербург 2014

005556803

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор ИВАНУСА Сергей Ярославович

Офипиальные оппоненты:

ЧЖАО Алексей Владимирович - доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии имени А.В.Вишневского", заместитель директора по научной работе.

КОРОЛЕВ Михаил Павлович - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии.

ГОЛЬЦОВ Валерий Ремирович - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», руководитель отделения панкреатологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 16 марта 2015 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО « Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: //www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО « Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_

¿0 » дгкафл 20г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕ

доктор медицинских наук профессор /

ч

вДЗОВ0В Андрей_Бо|>исович

»а

У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В последние десятилетия отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы, поражающих ежегодно 8-10 человек на 100 тыс. населения. За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в два раза Неуклонно растет заболеваемость острым панкреатитом, составляя в среднем по Российской Федерации 38 больных на 100 тыс. населения в год. До середины XX века острый панкреатит не являлся ведущим в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости, однако с середины 50-х годов отмечено увеличение заболеваемости. Подобная тенденция сохраняется и по настоящее время. В последние годы данное заболевание стабильно занимает ведущие места в структуре острых хирургических заболеваний [Яицкий H.A., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2008; Борисов

A.Е. и соавт., 2011; Ермолов A.C. и соавт., 2013; Alfredo F.T. et. al., 2009]. Если в лечении отёчного панкреатита достигнуты значительные успехи, то вопросы лечения деструктивных форм заболевания с развитием инфекционных осложнений остаются не до конца решёнными и обусловливают наибольшую летальность. Удельный вес больных деструктивным панкреатитом составляет 20-30 %. Летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках, по данным различных авторов, находится в пределах от 11 до 40 % [Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007; Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., 2007; Савельев

B.C. и соавт., 2008; Ермолов A.C. и соавт., 2013; Buchler M.W., 2000].

Распространенным исходом острого панкреатита являются различные кистозные образования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Согласно резолюции Конгресса, посвященного проблемам острого панкреатита, в Атланте (1992 г.), наиболее частым поздним осложнением острого деструктивного панкреатита является формирование постнекротических кист поджелудочной железы, развивающееся у 11-60 % пациентов, летальность при которых составляет 8 — 12 %, а при осложненном течении кист достигает 50 - 60 % [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Гостищев В.К. и соавт., 2003; Лотов А.Н. и соавт., 1997; Данилов М.В. и соавт., 2009; Щастный А.Т., 2009; Klöppel G., 2000; Varadarajulu S., 2011].

Степень разработанности темы. Современное развитие медицинских диагностических и лечебных технологий определило одно из приоритетных направлений современной хирургии - развитие миниинвазивных методов лечения различных заболеваний. Уменьшение травматичности оперативных вмешательств представляет собой одно из перспективных направлений хирургии поджелудочной железы. Все большее распространение в хирургической тактике лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы получают мишшнвазивные хирургические методы дренирования острых жидкостных скоплений, панкреатогенных абсцессов и флегмон парапанкреатической клетчатки, чрескожные и эндоскопические методы дренирования псевдокист поджелудочной железы. Широкое развитие в клинической практике рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения различных заболеваний открыло возможности выполнения селективной регионарной внутриартериальной инфузии лекарственных средств при тяжелых панкреатитах, эндоваскулярной профилактики и остановки аррозивных кровотечений у больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам применения миниинвазивных вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы, среди исследователей отсутствует единое мнение об эффективности и целесообразности использования данной группы хирургических пособий, что делает очевидным актуальность дальнейшего изучения этого перспективного хирургического направления.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы за счет оптимального использования миниинвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить роль, место и эффективность миниинвазивных вмешательств в лечении пациентов с острым панкреатитом.

2. Изучить возможности эндоваскулярной катетеризации чревного ствола и его ветвей в диагностике и лечении больных деструктивным панкреатитом.

3. Разработать рациональный и наиболее доступный для широкого использования способ внутриартериального регионарного введения лекарственных средств при остром панкреатите и его осложнениях.

4. Изучить эффективность чрескожных пункционных вмешательств в лечен™ гнойно-септических осложнений острого панкреатита.

5. Оценить эффективность современных миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении кист поджелудочной железы, с учетом дифференцированного подхода к применению чрескожных и эндоскопических методов.

6. Оценить возможности эндоваскулярных методов диагностики и гемостаза при аррозионных кровотечениях у больных с заболеваниями поджелудочной железы.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом клиническом материале определены показания, оптимальная последовательность и эффективность различных миниинвазивных вмешательств в лечении больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

2. Впервые экспериментально и клинически обоснована эффективность внутриартериального регионарного введения лекарственных препаратов путем эндоваскулярной катетеризации чревного ствола у больных деструктивным панкреатитом.

3. Впервые применена на практике методика эндоскопического цистогастрального стентирования с использованием металлического саморасширяющегося стеига с покрытием.

4. На современном уровне изучена эффективность и сформулированы критерии дифференцированного подхода к выбору метода миниинвазивного дренирования кист поджелудочной железы.

5. Показана возможность и эффективность использования эндоваскулярных методов в диагностике и обеспечении гемостаза при аррозионных кровотечениях у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Практическая ценность исследования:

1. Разработан и внедрен в практику метод многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии для выявления зон деструкции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом.

2. В программу лечения пациентов с острым панкреатитом внедрена разработаная методика регионарной внутриартериальной лекарственной перфузии поджелудочной железы.

3. Разработаны и внедрены в практику эндоваскулярные методы диагностики и гемостаза при аррозионных кровотечениях у больных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

4. Оптимизированы возможности использования ЭУС в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных с кистами поджелудочной железы. Предложена

методика формирования эндоскопической гастроцистостомии с использованием саморасширяющегося металлического стеита с покрытием.

5. Разработана и внедрена в практику методика измерения гидростатического давления в полости кисты поджелудочной железы, позволяющая прогнозировать эффективность чрескожного пункционного дренирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. В комплексном хирургическом лечении воспалительных заболевании поджелудочной железы обязательным является применение миниинвазивных чрескожных, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств.

2. Регионарная внутриартериальная перфузия поджелудочной железы эффективна в профилактике прогрессирования панкреонекроза и развития гнойно-септических осложнений при лечении больных с деструктивным панкреатитом.

3. Применение чрескожных пункционно-дренирующих методов в комплексном лечении деструктивного панкреатита эффективно в отношении острых жидкостных скоплений поджелудочной железы и сальниковой сумки, отграниченных гнойных поражениях забрюшинной клетчатки. При распространенных панкреатогенных забрюшинных флегмонах миниинвазивные вмешательства являются этапом хирургического лечения.

4. Использование миниинвазивных вмешательств в настоящее время является основным и высокоэффективным подходом в хирургическом лечении больных с кистами поджелудочной железы.

Методология и методы исследования. Данная работа представляет собой клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, системность, объективность и вапидность. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на 2381-м и 2382-м заседаниях Хирургического общества Н.И. Пирогова (26 октября 2011 г. и 9 ноября 2011 г.), научно-практической конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации» (21 февраля 2013 г., Санкт-Петербург); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (17 - 19 апреля 2013 г., Санкт-Петербург); научно-практической конференции «Острый и хронический панкреатит: фокус внимания и взаимодействия гастроэнтеролога и хирурга» (23 апреля 2013 г., Великий Новгород); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (16 - 18 апреля 2014 г., Санкт-Петербург); межрегиональой научно-практической конференции «Санкт-Петербургский септический форум» (11-13 сентября 2014 г.).

По теме диссертационного исследования опубликованы 34 печатные работы, из них 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение «Способ проведения многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии» (Удостоверение на рационализаторское предложение № 13263/6 от 29.10.2012). Завершена НИР (шифр

«Катетер»), по которой подготовлены методические рекомендации «Эидоваскулярная катетеризация чревного ствола в диагностике и лечении больных острым панкреатитом».

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники общей хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, хирургических отделений ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь Западного военного округа» МО РФ, хирургического отделения госпиталя ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры по специальности «хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.

Личный вклад автора заключался в разработке темы и плана исследования, в изучении литературы, сборе и анализе клинического материала, статистической обработке результатов. Автор лично выполнял миниинвазивные чрескожные и эндоваскулярные хирургические вмешательства у больных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 208 страницах, иллюстрирована 69 рисунками, содержит 37 таблиц. Библиографический список представлен 302 источниками, из них 180 - отечественных и 122 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 268 больными с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии и хирургическом отделении Клинического госпиталя ГУВД СПб и Ленинградской области (клинической безе кафедры общей хирургии) с 2006 по 2014 год. Критерием включения пациентов в основную группу исследования послужила необходимость применения на лечебном этапе миниинвазивных интервенционных методик - чрескожных пункционных, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств.

Миниинвазивные вмешательства выполнены 183 больным (таблица 1).

Таблица I

Виды миниинвазивных вмешательств у больных основной группы_

Вид миниинвазивного вмешательства Количество больных

Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола 41

Чрескожное пункционное дренирование ОЖС поджелудочной железы 34

Чрескожное пункционное дренирование абсцессов и флегмон забрюшинной клетчатки 16

Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы 56

Эндоскопическое трансмуральное дренирование кисты поджелудочной железы 11

Эндоскопическое транспапиллярное агентирование ГПП 19

Эндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола 6

Всего: 183

Контрольную группу составили 85 пациентов, которым выполнялись только традиционные оперативные вмешательства по поводу основного заболевания. При оценке результатов внутриартериалыюй регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы группу контроля составили 52 пациента с панкреонекрозом, лечение которых проводилось традиционными методами. В качестве контроля эффективности чрескожного пункционного дренирования острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки использовали данные результатов лечения 15 больных деструктивным панкреатитом, которым было выполнено лапароскопическое дренирование сальниковой сумки. Результаты миниинвазивных методов хирургического лечения гнойных осложнений панкреонекроза оценивали в сравнении с результатами лечения 18 пациентов контрольной группы, которым выполнялись открытые оперативные вмешательства.

Изучение эффективности современных миниинвазивных хирургических методов в лечении кист поджелудочной железы изучалось у 86 пациентов хроническим панкреатитом. Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы выполнено 56 пациентам, эндоскопическое трансмуральное дренирование выполнено в 11 случаях, 19 больным выполнено эндоскопическое транспапиллярное стентирование ГПП.

Критерием включения в исследование больных острым панкреатитом являлась тяжесть состояния не менее 6 баллов по системе APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Estimation; Knaus W.A. et al., 1985) и 3 балла по шкале RANSON.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Подробная характеристика пациентов приводится в соответствующих главах и разделах исследования.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах

Возраст больных

18-29

30-44

45-59

60-74

Всего:

Муж.

осн. группа

21

37

36

17

контр, группа

18

23

51

Жен.

осн. контр, группа группа

11

24

24

13

72

11

16

34

Всего

40 (14,9%)

90 (33,6%)

99 (36,9%)

39 (14,6%)

268 (100%)

Обследование больных включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования. Кроме общеклинических исследований крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния поджелудочной железы и печени (эндокринная и экзокринная функции поджелудочной железы, состояние пигментного обмена, цитолитический синдром).

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE II. Остроту физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма.

Общий балл шкалы APACHE II получали путем сложения баллов физиологических показателей, возраста пациентов и хронических заболеваний.

Прогностические критерии осгрого панкреатита определяли по шкале J.H. Ranson (1974). Критерии оценивали при поступлении больного в стационар и в ходе лечения через 48 часов.

Оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome; Bone R.C., 1991) проводили путем выявления следующих признаков:

- температура тела более 38 °С или менее 36 °С;

- тахикардия более 90 уд. в мин;

- тахипноэ более 20 в мин или рС02 менее 32 мм рт. ст.;

- лейкоцитоз более 12x10 %, или менее 4*109/л, или более 10 % незрелых форм.

В комплекс специальной лабораторной диагностики было включено определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), являющегося важным биохимическим маркером SIRS и инфицирования при остром панкреатите. Концентрация ПКТ в сыворотке крови у 50 больных с различными формами острого панкреатита была определена полуколичественным методом. Для полуколичественного определения концентрации ПКТ использовали иммунохроматографический метод (диагностический набор «ПКТ-Q тест» производства компании «BRAMS», Германия).

Для характеристики степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса использовали подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941):

Для диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы, выявления кистозных образований, острых жидкостных скоплений, оценки состояния желчевыводящих протоков и протоковой системы поджелудочной железы у 264 пациентов применялся комплекс ультразвуковых методов исследования: сканирования в режиме «серой шкалы» (В-режим), импульсноволнового допплера по программе цветного картирования, энергетического допплера.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки, печени, селезенки выполняли при помощи ультрасонографического сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровским флоуриметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. Объем жидкостных образований рассчитывали по стереометрической формуле, предложенной IO.A. Нестеренко, СВ. Михайлусовым, А.В. Черняковым в 2006 году: V=(7t х D1 х D2 х D3)/6, где Dl, D2, D3 - взаимно перпендикулярные размеры кистозного образования [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2006]. Изучали возможность выполнения чрескожной пункции и дренирования образования под ультразвуковым наведением.

У больных с острым панкреатитом УЗИ выполняли при поступлении больного в стационар, в дальнейшем осуществлялся УЗ-мониторинг с интервалом в 1-3 суток. Особое внимание уделялось оценке динамики изменений в поджелудочной железе: её размерам, однородности и эхогенности структуры, состоянию паренхимы железы, наличию жидкости в сальниковой сумке, свободной жидкости в брюшной полости, а также степени инфильтрации забрюшинной клетчатки.

Компьютерную томографию (п = 164) выполняли на спиральном томографе «Somatom plus» 4А фирмы «Siemens» (Германия). Основными задачами при выполнении данного исследования были: оценка морфологических изменений ткани железы; оценка локализации, содержимого кистозных образований, их соотношения с окружающими структурами; проведение дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухолевого поражения железы. При остром панкреатите особое внимание уделялось выявлению и оценке зон деструкции поджелудочной железы, наличию и локализации острых жидкостных образований, распространенности отека и инфильтрации

парапанкреатической клетчатки. Исследование выполнялось всем больным при поступлении, через 7-10 суток, а в дальнейшем при необходимости.

При проведении исследования была разработана оригинальная методика выполнения многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии для оценки объема поражения поджелудочной железы в ранние сроки заболевания. С целью оценки нарушений внутриорганной гемодинамики, распространенности деструктивных процессов в поджелудочной железе 14 пациентам выполнена многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая целиакография с введением контрастного препарата в артериальный катетер, установленный в чревный ствол.

Сканирование проводили на 64-срезовом компьютерном томографе во время задержки дыхания на вдохе от купола диафрагмы до передних верхних остей подвздошных костей. Спиральную компьютерную томографию проводили в 2 фазы (артериальную и венозную). В артериальную фазу толщина среза составляла 0,5 мм. В венозную фазу срезы повторялись через каждые 3 мм. Артериальную фазу выполняли со стандартной задержкой. Артериальную фазу выполняли со стандартной задержкой. Неионное контрастное вещество, содержащее 300 мг йода в 1 мл, вводили автоматически двуколбовым инъектором в дозе 1,5 - 2,0 мл на 1 кг массы тела. Для получения болюса хорошего качества и требуемой кривой накопления контрастный препарат вводили двухфазно; первая фаза со скоростью 4,5 мл/с (80% от объема вещества), а вторая - 1,5 мл/с (20%). Перед контрастным веществом вводили 10 мл физиологического раствора со скоростью 4,5 мл/с, а также после болюса контрастного вещества 30 мл со скоростью 1,5 мл/с в качестве «преследователя болюса».

С целью верификации изменений, выявленных при ультрасонографии, а также при наличии кистозных образований внепанкреатической локализации, признаках билиарной гипертензии, дилатации и деформации главного панкреатического протока, подозрения на наличие конкрементов в желчевыводящих и/или панкреатических протоках 42 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография с использованием режима холангиопанкреатографии. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Symphony» 1,5 фирмы «Siemens» (Германия). В задачи исследования входило: оценить анатомто желчевыводящей и панкреатической протоковых систем; выявить выраженность деструкции протоков; уточнить причину дилатащш желчных и панкреатических протоков; выявить признаки вирсунго- или холедохо- литиаза; диагностировать кистозные образования и оценить их связь с протоковой системой поджелудочной железы. Признаками протоковой гипертензии считали расширение главного панкреатического протока более чем на 3 мм в диаметре.

При поступлении в клинику всем 264 пациентам выполнялась фиброгастродуоденоскопия при помощи волоконного эндоскопа GIF-Q10 фирмы «Olympus» (Япония). Целью эндоскопического исследования служили: оценка состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; визуализация большого дуоденального соска и выявление возможных его патологических изменений. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполнена 19 пациентам. Исследование выполнялось при помощи дуоденоскопа TJF-30 «Olympus» (Япония).

С целью уточнения состояния структуры поджелудочной железы, ее протоковой системы, взаимоотношения желудка и двенадцатиперстной кишки со стенкой кистозного образования 31 пацие!гту выполнена эндоскопическая ультрасонография. Исследование выполняли эндоскопом с конвексным датчиком ультразвукового сканирования «FUJ1NON» EG - 250 US, совмещенным с ультразвуковым сканером «TOSHIBA» Nemio XG. Обследование поджелудочной железы проводили из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависело от локализации изменений. Вначале эхоэндоскоп проводили в нижнегоризональный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхнебрыжеечные сосуды и крючковидный отросток

поджелудочной железы. Далее аппарат выводили в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматривали головку поджелудочной железы, главный панкреатический проток, большой дуоденальный сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правую почку и ее сосудистую ножку, воротную, верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вены. Затем эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируется головка и перешеек поджелудочной железы с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени.

Основными задачами при выполнении эндоскопической ультрасонографии являлись: оценка изменений протоковой системы (наличие конкрементов, искривление и утолщение стенки протока, наличия стриктуры, сегментарной дилатации); оценка морфологических изменений в паренхиме (гиперэхогенные тяжи, кальцификагы, кистозные образования); установление наличия или отсутствия связи кистозного образования и протоковой системы железы; оценка возможности трансмуральной пункции и дренирования кистозных образований гепатопанкреатодуодеиалыюй зоны.

В ходе исследования разработана методика интраоперационного измерения гидростатического давления в полости кисты поджелудочной железы при чрескожном пункционном дренировании. Данное исследование выполнено у 17 больных. Измерение производили в горизонтальном положении больного на спине (рис. 1).

Рис.1. Схема измерения гидростатического давления в полости кисты поджелудочной железы. 1 - киста; 2 - дренажный катетер; 3 - прозрачная полимерная трубка; 4 - уровень жидкости в трубке; 5 - измерительная линейка; 6 - передняя подмышечная линия После чрескожной установки дренажного катетера в полость кисты к канюле катетера присоединяли гибкую прозрачную полимерную трубку, заполненную стерильным физиологическим раствором. Трубка устанавливалась вертикально. С помощью линейки определяли высоту столба жидкости в трубке в миллиметрах. Измерение проводили от уровня передней подмышечной линии. Полученные значения фиксировали в мм рт. ст. и принимали за величину гидростатического давления в полости кисты. Ангиографические лечебно-диагностические манипуляции выполнены 59 больным. Из них 41 пациенту выполнена катетеризация чревного ствола, 6 пациентам эндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола, в 12 случаях - диагностическая ангиография.

У 30 пациентов эндоваскулярные вмешательства выполнялись в условиях рентгенооперационной при помощи установок для цифровой субтракционной ангиографии CAS - 10А DFP - 60А фирмы «Toshiba» (Япония), Polistar и Angiostar фирмы

4

«Siemens» (Германия), в режимах цифровой и цифровой субтракционной ангиографии. В 29 случаях эндоваскулярные вмешательства выполнялись в обшехирургическоп операционной, оснащенной рентгеновским хирургическим передвижным аппаратом «Siremobil Compact L» фирмы «Siemens» (Германия).

Ангиография осуществлялась под постоянным мониторинговым контролем основных показателей центральной гемодинамики пациента с помощью диагностической станции «Sirecust 121» фирмы «Siemens» (Германия).

В качестве рентгеноконтрастных веществ использовали омнипак, ультравист, ксенетикс, тразограф. На одну инъекцию расходовали от 10 (при суперслективном введении) до 60 мл (аортография, возвратная мезентерикопортография) контрастного вещества. Введение контрастного вещества производилось вручную или с помощью автоматического инъектора «Angiomat - 6000». Скорость инъекции варьировала от 3 до 20 мл/с и зависела от диаметра исследуемого сосуда.

Экспериментальная часть исследования выполнялась в ООО «Международный морфологический центр». В главе 3 приведены порядок и содержание эксперимента.

Подробное описание методик выполнения миниинвазивных вмешательств представлено в соответствующих разделах работы.

Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполняли вычисления показателей описательной статистики, включающие определение следующих велшин: число наблюдений, выборочное среднее арифметическое, среднеквадратическое отклонение значения изучаемого признака. Для определения значимости различий количественных переменных использовали Т-критерий Стьюдента и U- критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р< 0,05. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel ХР, Access ХР и Statistica 6.0 для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ Эндоваскулярные вмешательства при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы Диагностические н лечебные возможности эндоваскулярной катетеризации чревного ствола у больных острым панкреатитом

Основной целью катетеризации чревного ствола у больных с тяжелым панкреатитом является создание инфузионного тракта ддя проведения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы. Одним из требований, обусловливающих клиническую эффективность регионарной перфузии, является такое внутрисосудистое положение инфузионного катетера, при котором лекарственные препараты будут поступать во все отделы поджелудочной железы. Для разработки наиболее рационального способа проведения внутриартериалыюй лекарственной перфузии поджелудочной железы, изучения характера распространения лекарственных препаратов в различных анатомических отделах органа при регионарном введении путем селективной и неселективной катетеризации артериальных сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, была разработана экспериментальная модель. В качестве модели использовались нефиксированные органокомплексы верхнего этажа брюшной полости (брюшная аорта, печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). На органокомплексах выполнялась селективная и неселективная катетеризация артерий поджелудочной железы сосудистым катетером диаметром 5 Fr .

Через установленный катетер »водилось от 50 до 70 мл окрашенной силиконовой композиции. Скорость введения силикона составляла около 100 мл/час, что соответствовало скорости введения лекарственных препаратов при регионарной внутриартериалыюй инфузии в условиях сохраненного артериального кровотока. После полимеризации силиконовой композиции и фиксации органокомплексов в спирто-

солевом растворе проводилась их препаровка. После препарирования исследовалось распределение окрашенного силикона в различных отделах поджелудочной железы путем макроскопического изучения срезов различных анатомических отделов паренхимы поджелудочной железы.

Введение окрашенной полимерной композиции через сосудистый катетер, установленный в чревный ствол, выполнено на 5 органокомплексах. Во всех случаях наблюдалось равномерное окрашивание всех отделов поджелудочной железы. Катетеризация устья селезеночной артерии произведена на 3 органокомплексах. Окрашивание головки поджелудочной железы не наблюдалось. Определялось слабое окрашивание дистальных отделов тела поджелудочной железы и хвоста. После макроскопического визуального изучения препаратов поджелудочная железа рассекалась в сагиттальной плоскости в 3 анатомических отделах: головка, тело, хвост. Полученные поперечные срезы органа фотографировались в макрорежиме цифровой фотокамерой (рис.2,3). ___

Рис. 3. Сагиттальный срез тела поджелудочной железы при введении раствора в желудочно-двенадцатиперсгную артерию (препарат № 7). 1 - просвет селезеночной артерии; 2 - просвет главного панкреатического протока

На фотографиях срезов производилось определение среднего количества инъецированных сосудов в 1 кв. см ткани железы с использованием морфометрической сетки. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Среднее количество инъецированных сосудов в 1 кв. см поверхности среза ткани ПЖ при

эазличных способах введения силикона

Катетеризированный сосуд Анатомический отдел ПЖ

головка тело Хвост

Чревный ствол (п = 5) 19,6 ± 1,6 18,6 ±2,07 15,2 ±2,2 *

Желудочно-двенадцатиперстная артерия (п = 4) 24,0 ±2,2 13,7 ± 1,2 * 2,0 ± 0,8 *

Селезеночная артерия (л = 3) 1,3 ±0,5 * 6,3 ± 0,5 * 8,6 ± 1,2*

Рис. 2. Сагиттальный срез тела поджелудочной железы при введении раствора в чревный ствол (препарат № 2). 1 - просвет селезеночной артерии

* - р < 0,05

Данные, полученные при визуальном макроскопическом исследовании препаратов, а также при вычислении плотности инъецированных сосудов, позволяют сделать вывод, что внутриартериальная инфузия в чревный ствол обеспечивает достаточное распространение лекарственных препаратов во все отделы поджелудочной железы, что косвенно подтверждает отсутствие необходимости выполнения селективной катетеризации ветвей чревного ствола вне зависимости от преимущественной локалшации деструктивного процесса.

В клинической части исследования использованы результаты обследования и лечения 93 больных с деструктивными формами острого панкреатита. Для оценки эффективности регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы, все больные были разделены на две группы:

I группа (основная)-41 (44,0%) пациент, комплексное лечение которых было дополнено эндоваскулярной катетеризацией чревного ствола с последующим проведением регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы.

II группа (контрольная) - 52 (56,0%) пациента с панкреонекрозом, лечение которых проводилось традиционными методами.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации в стационар, характеру и объему некроза ткани поджелудочной железы. Алиментарная этиология развития панкреонекроза выявлена у 69 пациентов, причем, у 41 нз них - на фоне злоупотребления алкоголем. У 16 больных причиной возникновения панкреатита явилась желчнокаменная болезнь. В 8 случаях достоверную причину развития заболевания выявить не удалось. В зависимости от объема панкреонекроза больные были распределены следующим образом: мелкоочаговый панкреонекроз был верифицирован у 26 (28,0 %), крупноочаговый панкреонекроз выявлен в 39 случаях (41,9 %) больных, субтотальный панкреонекроз у 18 (19,3 %) и у 10 (10,8 %) больных - тотальный панкреонекроз.

Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола с целью выполнения регионарного внутриартериального введения лекарственных препаратов осуществлена 41 пациенту. Основной целью катетеризации чревного ствола у больных тяжелым панкреатитом являлось создание внутриартериального инфузионного тракта для проведения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы. Сроки начала регионарной терапии совпадали со сроками катетеризации чревного ствола. У большинства пациентов (п = 29) перфузия начата в течение первых суток пребывания стационаре, в 7 случаях - на 2-е сутки, на 3-й сутки - у 5 больных.

Внутриартериальная регионарная терапия была направлена на восстановление микроциркуляционных нарушений в поджелудочной железе, снижение ферментативной активности органа, а также профилактику развития и лечение гнойно-септических осложнений. Лекарственная перфузия поджелудочной железы заключалась в непрерывном введении следующих препаратов:

- гепарин 10 тыс. ЕД/сут.;

- трентал (пентоксифиллин) 200 мг / сут.;

- сандостатин (октреотид) 300 - 900 мкг / сут.;

- тиенам (и его аналоги) 2-4 г/сут.

Инфузия проводилась на протяжении 3-8 суток, средняя продолжительность составила 5,0 ± 1,2 суток.

Для оценки клинической эффективности регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы сравнивались две группы больных: основная, состоящая из 41 больного с панкреонекрозом, в комплексном лечении которых применена данная методика, и группа сравнения - 46 больных, которым проводилась стандартная комплексная терапия. Сравниваемые группы больных не отличались по методам консервативной терапии и хирургической тактики.

Для более объективной оценки результатов лечения больные в каждой сравниваемой группе были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия инфицирования панкреонекроза на момент начала лечения (таблица 4).

Таблица 4

Распределение пациентов в сравниваемых группах, в зависимости от наличия

Форма панкреонекроза Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Стерильный панкреонекроз 35 85,4 44 84,6

Инфицированный панкреонекроз 6 14,6 8 15,4

Итого: 41 100 52 100

Эффективность внутриартериальной терапии оценивали по динамике клинического течения заболевания, изменению данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Основными критериями эффективности проводимой терапии у больных с неинфицированным панкреонекрозом являлись «обрыв» прогрессирования заболевания в фазе ферментативной токсемии и отсутствие развития гнойно-септических осложнений.

При проведении регионарной внутриартериальной лекарственной перфузии поджелудочной железы отмечена нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в более короткие сроки от начала заболевания. Нормальные значения уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы наблюдались в среднем к 5,9 ± 0,3 суток в основной группе, в группе контроля — на 11,3 ± 0,6 суток.

При анализе клинического течения заболевания выявлено, что у пациентов основной группы в большем проценте случаев отсутствовали признаки прогрессирования деструкции поджелудочной железы, реже развивались гнойно-септические осложнения (таблица 5).

Таблица 5

Показатели течения деструктивного панкреатита у больных с неинфицированным

панкреонекрозом

Критерий Основная группа (п = 35) абс. (%) Контрольная группа (п = 44) абс. (%)

Прогрессирование деструкции поджелудочной железы (по данным инструментальных исследований) 1 (2,8) 8(21,5)

Развитие гнойно-септических осложнений 2 (5,7) 8(19,0)

Летальные исходы 1 (2,8) 4(10,5)

Инфицированные формы панкреонекроза при поступлении были диагностированы у 14 пациентов, причем 6 пациентов были переведены из других хирургических стационаров.

При поступлении в клинику пациентов с панкреонекрозом в стадии гнойно-септических осложнений основным направлением хирургической тактики являлось выполнение адекватного хирургического пособия, направленного на санацию инфекционного очага. Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола выполнялась главным образом с целью регионарного внутриартериального введения антибактериальных препаратов, так как терапия, направленная на «обрыв» воспалительного процесса в поджелудочной железе на стадии гнойно-септических осложнений, не являлась первостепенной.

Больные, поступившие в клинику уже с инфицированными формами панкреонекроза, имели большую степень выраженности клинических симптомов и

сдвигов лабораторных показателей, отражающих тяжесть эндогенной интоксикации, характер и объем поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, местных и системных осложнений (таблица 6).

Таблица 6

Показатели тяжести заболевания у пациентов с инфекционными осложнениями

панкреонекроза в исследуемых группах

Показатель Асептическое течение (п = 73) Развитие гнойно-септических осложнений (п = 14)

I группа (п = 35) II группа (п = 44) I группа (п = 6) II группа (п = 8)

Баллы по шкале Ranson 3,5 ±0,9 3,7 ± 1,0 7, 7 ± 0,5 7, 5 ± 0,7

Баллы по шкале APACHE II 8,1 ±2,3, 8,4 ± 2,5, 16,9 ± 1,9 17,1 ±2,1

При сравнении показателей течения заболевания достоверных различий в группах сравнения выявлено не было. Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, а также длительность температурной реакции в контрольной и основной группах достоверно не различались (таблица 7).

Таблица 7

Показатели течения заболевания у пациентов с инфицированными формами

деструктивного панкреатита

Показатели Основная группа (п = 6) Контрольная группа (п = 8)

Длительность гипертермии (сутки) 24,7 ± 1,2 25,2 ±1,6

Нормализация уровня лейкоцитов (дни лечения) 19,8 ± 1,5 21,2 ±2,3

Нормализация ЛИИ (дни лечения) 20,2 ± 1,6 21,4 ±2,1

Купирование SIRS (дни лечения) 16,4 ± 1,8 17,2 ± 1,6

Летальные исходы (число больных) 2 3

Таким образом, на основании полученных данных видно, что регионарная внутриартериальная перфузия поджелудочной железы эффективна в профилактике развития гнойно-септических осложнений, прогрессирования панкреонекроза у пациентов с асептическими формами тяжелого панкреатита; при инфицированном панкреонекрозе достоверных преимуществ данной методики перед стандартным комплексным лечением не отмечено.

При проведении исследования была разработана оригинальная методика выполнения многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии для оценки объема поражения поджелудочной железы в ранние сроки заболевания. С целью оценки нарушений внутриорганной гемодинамики, распространенности деструктивных процессов в поджелудочной железе 14 пациентам была выполнена многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая целиакография с введением контрастного препарата в артериальный катетер, установленный в чревный ствол.

В 79 случаях выполнена стандартная мультиспиральная компьютерная томография живота с внутривенным контрастным усилением.

При сравнении качества и информативности изображений, полученных при МСКТ с внутривенным усилением и МСКТЦГ, выявлено, что введение контрастного препарата непосредственно в чревный ствол позволяет визуализировать артериальные сосуды диаметром менее 1 мм, более детально визуализировать очаги деструкции как зоны аваскуляризации и гипоперфузии в паренхиме поджелудочной железы.

У всех пациентов при МСКТЦГ были получены изображения диагностического качества артерий панкреато-дуоденапьной зоны 3 - 4-го порядка, контрастные изображен™ паренхимы поджелудочной железы в артериальную фазу исследования.

У 4 больных выявлены аваскулярные очаги и очаги гипоперфузии в области хвоста поджелудочной железы. В 7 исследованиях выявлены мелкие (2 — 3 мм) аваскулярные участки паренхимы головки поджелудочной железы. В 3 наблюдениях зон гипоперфузии или областей с нарушением кровообращения в поджелудочной железе выявлено не было.

Построение объемных реконструкций позволяет более наглядно оценить объем деструкции органа (рис. 4).

Рис. 4. МСКТЦГ - ЗО-реконструкция (пациент Р., и.б. № 22809) (стрелкой указана аваскулярная зона в головке ПЖ)

Полученные данные демонстрируют высокую информативность МСКТЦГ. Распределение рентгеноконтрастного препарата при МСКТЦГ подтверждает возможность перфузии всех анатомических отделов поджелудочной железы при введении лекарственных препаратов в чревный ствол.

Эндоваскулярные методы гемостаза и профилактики аррозионных кровотечении при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы

Диагностика и лечение кровотечений при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы является достаточно актуальной проблемой. Можно выделить две группы кровотечений: аррозионные кровотечения, возникающие при деструктивном панкреатите, и кровотечения на фоне хронического панкреатита вследствие аррозии сосуда в стенке псевдокисты или формирования псевдоаневризмы артерий. По данным литературы, панкреонекроз осложняется кровотечением в 10 - 12 % случаев, при этом летальность составляет до 80% [Кубышкин В. А., 2002; Стецюк О. А., 2004; Свитина К. А., 2012; Демидов В.А., Челноков Д.Л., 2009; Volpi М.А. et al., 2000; Forsmark С.Е., 2005; Vimalraj V. et al., 2009]. При хроническом панкреатите кровотечения встречаются реже, но, несмотря на это, также сопровождаются высоким процентом летальности [Вишнякова М.В. и соавт., 2010; Таразов П.Г. и соавт., 2011; Robinson М. et al., 2007; Sethi Н. et. al., 2010; Sahakian A.B. et. al., 20111. Одним из путей повышения эффективности лечения пациентов при развитии данного грозного осложнения является применение эндоваскулярных методов гемостаза. В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2007 по 2014 год 18 пациентам была выполнена диагностическая рентгеноангиография с целью визуализации дефектов артериальных сосудов. Показания к выполнению ангиографии представлены в таблице 8. Эндоваскулярная эмболизация артериальных сосудов выполнена 6 пациентам с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

У двух пациентов выполнена эмболизация селезеночной артерии при продолжающемся аррозионном кровотечении. В одном случае причиной повреждения

сосудистой стенки явилось развитие деструктивного панкреатита культи ПЖ на 8-е сутки после выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки ПЖ. Кровотечение было остановлено путем установки спирали по типу Джиан-Турко в ствол селезеночной артерии. В одном случае выполнена тотальная эмболизация ствола селезеночной артерии при кровотечении из селезеночной артерии в просвет панкреатикоэнтероанастомоза. В 2 случаях, при кровотечении из вен большого сальника и правых поясничных вен, соответственно, локализовать артериальный сосуд для эмболизации не представилось возможным.

Таблица 8

Показания к выполнению рентгеноангиографии у пациентов с воспалительными

заболеваниями поджелудочной железы

Показания Количество больных, абс.

Аррозионное кровотечение в оментобурсостому при деструктивном панкреатите 2

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения на 14-е сутки после наложения панкреатико-энтероанастомоза, при невозможности эндоскопически локализовать источник кровотечения 1

Аррозионное кровотечение из правой поясничной вены при деструктивном панкреатите 1

Анемия в сочетании с визуализацией кровотока в полости кисты по данным УЗИ 1

Анемия в сочетании с визуализацией крупного артериального ствола в стенке кисты поджелудочной железы 3

Анамнестические данные о желудочно-кишечном кровотечении из неустановленного источника у пациентов с хроническим панкреатитом 10

ВСЕГО 18

У 4 больных эндоваскулярные вмешательства были направлены на профилактику кровотечений. В одном случае выявлена постнекротическая псевдоаневризма ЖДА, что послужило показанием к выполнению эмболизации ствола артериального сосуда.

У 3 пациентов, находящихся на обследовании и лечении по поводу хронического панкреатита, осложненного формированием кист поджелудочной железы, при ультрасонографии и КТ было выявлено наличие крупной артериальной ветви в стенке кисты. Во всех случаях псевдокисты локализовались в проекции головки поджелудочной железы. Учитывая риск развития аррозионного кровотечения в полость кисты, а также с целью предоперационной подготовки к чрескожному пункционному дренированию пациентам выполнена эндоваскулярная эмболизация ветвей ЖДА (рис. 35). Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с проведением внутрисосудистых вмешательств, не отмечено. Сроки отдаленного наблюдения за пациентами составили от 2 до 5 лет. Развития кровотечений отмечено не было.

Таким образом, включение эндоваскулярной катетеризации чревного ствола с последующим проведением внутриартериальной регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы позволяет осуществлять эффективную профилактику развития гнойно-септических осложнений, прогрессирования деструктивных процессов у пациентов с асептическими формами тяжелого панкреатита. Установка сосудистого катетера в чревный ствол создает возможность выполнения динамической многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии с целью выявления зон деструкции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом. Представленные

данные демонстрируют возможности эндоваскулярных технологий в диагностике, профилактике и лечении аррозионных кровотечений у пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Эффективный эндоваскулярный гемостаз возможен при кровотечении из артериального сосуда. Необходимость наличия специализированной рентгенооперационной и подготовленных эндоваскулярных хирургов, к сожалению, в настоящее время делает возможным использование данного метода только в специализированных хирургических стационарах.

Мннлинвазивные чрескожные пункционные вмешательства в комплексном лечении острого панкреатита

Чрескожное пункцнонное дренирование острых жидкостных скоплений сальннковон сумки и парапанкреатической клетчатки

Показаниями к выполнению пункционного дренирования ОЖС являлись:

- объем ОЖСПЖ более 50 мл и тенденция к увеличению объема по данным УЗ или

КТ;

- ухудшение состояния больного по данным динамической оценки тяжести по системе APACHE II;

- сохранение или прогрессирование маркеров SIRS на фоне лечения.

Чрескожное нункционное дренирование острых жидкостных скоплений

поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при тяжелом панкреат1гге имеет ряд особенностей в сравнении с чрескожным дренированием кист поджелудочной железы. Связано это прежде всего с тем, что скопления жидкости при остром панкреатите не имеют капсулы и, как правило, четкой границы и формы, что значительно затрудняет ультрасонографическую топическую диагностику и оценку динамики размеров образования. Наличие пареза кишечника также снижает возможности визуализации при УЗИ. Основная задача при планировании миниинвазивного оперативного вмешательства состояла в поиске внеорганной траектории пункционного канала - «акустического окна» между передней брюшной стенкой и жидкостным скоплением. В зависимости от локализации и размеров ОЖС пункционный доступ осуществлялся через малый сальник или желудочно-ободочную связку. Перед проведением вмешательства выполняли зондирование желудка и аспирацию содержимого для лучшей визуализации зоны поджелудочной железы.

Так же как и при кистозных образованиях, пункционное дренирование острых жидкостных скоплений осуществляли под местной анестезией в условиях общехирургической операционной, оснащенной рентгенотелевизионным и ультрасонографическим оборудованием. При отсутствии признаков инфицирования жидкостного скопления дренирование осуществлялось стилет-катетерами диаметром 7 - 9 Fr. При инфицированных ОЖС проводилась установка дренажей 10 - 12 Fr с последующей их сменой на катетеры большего диаметра.

После установки дренажного катетера в жидкостное образование проводилась аспирация содержимого с направлением материала на цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования. В отличие от дренирования кист поджелудочной железы вводили 5-10 мл контрастного препарата под рентгенотелевизионным контролем только с целью верификации положения дренажа.

Острые жидкостные скопления были выявлены у 72 больных острым панкреатитом. Основным методом диагностики являлось ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования. При УЗИ во всех случаях удалось выявить скопление жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Чрескожное пункционное дренирование ОЖС было выполнено у 34 пациентов. При изучении анамнеза выявлено, что погрешность в диете послужила причиной развития острого панкреатита у 12 пациентов, злоупотребление алкоголем - у 18 больных, у 4 пациентов фоновым заболеванием являлась желчнокаменная болезнь, осложненная холедохол!ггиазом в 2 наблюдениях.

В качестве контроля использовали данные результатов лечения 15 больных деструктивным панкреатитом, которым было выполнено лапароскопическое дренирование сальниковой сумки по поводу наличия ОЖС. Следует отметить, что у 3 пациентов показанием к лапароскопическому вмешательству, помимо ОЖС, явился неотграниченный распространенный ферментативный перитонит. У 4 больных вмешательство также было направлено на устранение билиарной гипертензии, как предполагаемой причины развития острого панкреатита. В 2 случаях, при объеме ОЖС менее 50 мл, наличии свободной жидкости в малом тазу, нечеткой клинической картине острого панкреатита, показанием к лапароскопии являлось исключение наличия другого острого заболевания брюшной полости.

В основной группе оперированных пациентов было 25 мужчин (73,5 %) и 9 женщин (26,5 %), в возрасте от 28 до 73 лет, средний возраст составил 37,5 ± 2,0 года.

В соответствии со степенью тяжести острого панкреатита по шкале Яашоп оперированные паписты распределились следующим образом (таблица 9).

Таблица 9

Распределение пациентов по степени тяжести заболевания при поступлении в

исследуемых группах

Критерий Яашоп

0-2 балла 3-5 баллов 6-11 баллов

Количество больных Основная группа (п = 34) 2 25 7

Контрольная группа (п = 15) 1 10 4

Всего: 3 35 11

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, связанные с пункционным дренированием, не наблюдались.

Объемы полученной жидкости при интраоперационной аспирации не всегда соответствовали расчетным дооперационным значениям. Так, у 27 пациентов объем жидкости, эвакуированной одномоментно после установки дренажного катетера, был меньше, чем объем, рассчитанный при ультросонографическом исследовании до операции, в среднем на 43 ± 6,7 мл (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительная оценка объемов эвакуированной жидкости при пункционном _дренировании ОЖС с расчетными предоперационными значениями

Объем ОЖС (мл)

50- 100 (п = 9)

Средний расчетный объем (мл)

82 ± 9,6

Средний аспирированный объем (мл)_

54 ± 8,9

101 -200(11=7)

164 ± 11,2

112 ± 10,7

201 - 300 (п - 7)

273 ± 12,1

238 ± 12,7

401 -500 (п = 4)

458 ± 10,8

424 ± 11,2

Несоответствие объемов эвакуированной жидкости дооперационным данным может быть объяснимо выраженной инфильтрацией парапанкреатической клетчатки, наличием в жидкостном образовании секвестров и некротических масс, что затрудняет ультрасонографическую дифференцировку тканей и определение объема жидкостной фракции.

В послеоперационном периоде ежесуточно проводилось измерение количества жидкости, отделяемой по дренажу. Объем жидкости варьировал от 30 до 240 мл в сутки.

У 7 больных в связи с появлением в отделяемом по дренажу тканевого детрита, с целью улучшения оттока, под рентгеноскопическим контролем выполнено бужирование дренажного канала и установка дренажа большего диаметра.

Одной из основных задач комплексного лечения больных острым панкреатитом на стадии стерильного панкреонекроза являлась профилактика инфицирования и развития гнойно-септических осложнений.

Из 34 больных, которым выполнено чрескожное пункционное дренирование ОЖС сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, у 28 пациентов на фоне проводимой комплексной терапии удалось купировать явления острого панкреатита на ферментативной стадии заболевания в условиях асептического течения. В 6 наблюдениях отмечено прогрессировать панкреонекроза, развитие гнойно-септических осложнений. Во всех случаях наблюдалось инфицирование ОЖС, что сопровождалось появлением гнойного отделяемого по дренажному катетеру. Развитие гнойного оментобурсита не расценивалось как показание к выполнению открытых оперативных вмешательств. У всех пациентов под рентгеноскопическим контролем выполнено редренирование инфицированной полости дренажным катетером большего диаметра (14 - 24 Рг) с проведением активного промывания растворами антисептиков.

В результате активного дренирования санация сальниковой сумки была достигнута у 4 пациентов. В 2 случаях пункционное дренирование сальниковой сумки было признано неэффективным вследствие прогрессирования гнойного процесса в парапанкреатической клетчатке, что потребовало выполнения лапароскопического дренирования парапанкреатической клетчатки, а затем и открытых оперативных вмешательств. На фоне прогрессирования полиорганной недостаточности, развития обширных флегмон ретроперитонеальной клетчатки пациенты скончались.

Сроки дренирования ОЖС находились в пределах от 7 до 69 суток. Средняя длительность стояния дренажа была меньше у больных с неинфицированными жидкостными скоплениями и составила 13,3 ± 5,6 суток, при развитии нагноения - 52,8 ± 9,8. Учитывая большое количество факторов, влияющих на прогноз течения острого панкреатита, многообразие клинических вариантов течения, эффективность миниинвазивных вмешательств у больных с острыми жидкостными скоплениями на фоне тяжелого панкреатита оценивались по результатам эволюции воспалительных изменений в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатки и исходам лечения.

При оценке клинических результатов чрескожных пункционных и лапароскопических вмешательств у больных острым панкреатитом с ОЖС поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки получены данные, представленные в таблице 11.

Таблица 11

Результаты чрескожных пункционных и лапароскопических вмешательств у больных с

ОЖС поджелудочной железы и сальниковой сумки

Результаты Чрескожное пункционное дренирование ОЖС (п = 34) Лапароскопическое дренирование (п = 15)

Интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с оперативным вмешательством - -

Нагноение ОЖС в послеоперационном периоде 6(17,6%)* 8 (53,3 %) *

Прогрессирование панкреонекроза с развитием ретоперитонеальных абсцессов и флегмон 6(17,6%)** 5 (33,3 %) **

Летальные исходы 2 (5,8 %) ** 3 (20,0 %) **

* - р < 0,01; ** - р > 0,05

При сравнении представленных показателей с использованием непараметрических статистических методов достоверно можно судить о частоте развития нагноения ранее стерильных ОЖС у больных острым панкреатитом. Так, установка дренажных катетеров пункционным способом позволяет снизить риск развития нагноения жидкостных скоплений сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сравнении с дренированием лапароскопическим способом. Данные, полученные при сравнении частоты прогрессирования заболевания, в зависимости от различных методов санации ОЖС не имели статистической достоверности, однако все-таки могут свидетельствовать о большей эффективности пункционного чрескожного дренирования ОЖС перед лапароскопическим.

Отдаленные результаты прослежены у 21 пациента. Основным поздним осложнением острого панкреатита у пациентов, которым выполнялось чрескожное пункционное дренирование ОЖС, являлось формирование постнекротической кисты поджелудочной железы. В сроки от 6 месяцев до 3 лет кисты диагностированы у 12 пациентов, причем 9 пациентов перенесли крупноочаговый панкреонекроз, в 3 случаях — мелкоочаговый, с преобладанием явлений парапанкреатита. Ни у одного больного не было отмечено формирование наружных свищей поджелудочной железы.

Приведенные клинические результаты чрескожного пункционного дренирования ОЖС поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки показывают эффективность и безопасность данного метода. У 28 пациентов данное вмешательство оказалось единственным и окончательным в комплексном лечении. В 6 случаях наблюдалось инфицирование ОЖС с развитием гнойного оментобурсита. Санация сальниковой сумки путем выполнения редренирования, установки дренажных катетеров большего диаметра, активного промывания растворами антисептиков была достигнута у 4 пациентов. В 2 наблюдениях миниинвазивные вмешательства оказались неэффективными в связи с прогрессированием гнойно-септических осложнений. Анализ результатов различных хирургических вмешательств, направленных на дренирование ОЖС, показал, что установка дренажных катетеров пункционным способом позволяет снизить риск развития нагноения жидкостных скоплений сальниковой сумки в сравнении с дренированием лапароскопическим способом.

Чрескожное пункционное дренирование гнойных образований забрюшинной клетчатки у больных острым панкреатитом

Миниинвазивные чрескожные вмешательства по поводу гнойно-септических осложнений панкреонекроза выполнены у 16 пациентов. У всех пациентов причиной панкреонекроза явилась погрешность в диете. Мужчин было 10. Средний возраст больных составил 46,1 ± 7,5 года. Результаты применения чрескожного пункционного дренирования оценивали в сравнен™ с результатами лечения 18 пациентов контрольной группы, которым выполнено открытое дренирование ретроперитонеальной клетчатки при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести панкреатита. У 5 пациентов выполнено дренирование забрюшинной клетчатки слева, у 4 пациентов - справа, и в 5 случаях, при развитии обширной забрюшинной флегмоны, - с обеих сторон. Во всех случаях дренажи устанавливались внебрюшинно. Для первичного дренирования у 12 пациентов использованы стилет-катетеры диаметром 10,2 Бг. В 4 случаях дренирование выполнено по двухступенчатой методике. Во всех случаях в течение 1-2 суток после первичного дренирования выполнялось бужирование дренажного канала, с установкой крупнокалиберных дренажей диаметром от 24 до 40 Рг. У 7 пациентов установлены дополнительные дренажи для осуществления проточно-промывного дренирования. Все вмешательства были выполнены в условиях местной анестезии, у 5 пациентов - с внутривенным потенцированием. Ни в одном случае не потребовался интубационный наркоз. При выполнении пункционного дренирования интраоперационные осложнения не отмечены.

Эффективность дренирования оценивалась по клиническому течению (снижение температуры, уменьшение проявлений интоксикации, исчезновение болевых ощущений, уменьшение размеров патологического очага), а также с использованием компьютерной томографии и рентгенофистулографии. В процессе лечения одному больному выполнялось от 4 до 8 этапных рентгеноконтрастных исследований. В среднем - 5,3 ± 1,3. При выявлениях задержки контрастного препарата в полости выполнялась коррекция стояния дренажей, замена или установка дополнительных дренажей.

Одним из недостатков рентгенофистулографии являлась низкая возможность визуализации недренируемых зон в забрюшинной клетчатке, так как при отсутствии сообщения дренажа с отграниченным гнойным скоплением последний не выявляется при рентгенографии. Более детальная пространственная визуализации расположения дренажей относительно гнойных полостей в клетчаточных пространствах достигалась при выполнении КТ с введением рентгеноконтрастного препарата в дренажные трубки. Фистулография под КТ-контролем выполнена 4 пациентам. При обработке полученных томограмм предложено выполнение ЗО-реконструкции изображения, что позволяло в трехмерном режиме оценить, насколько адекватно дренированы гнойные очаги (рис. 5).

Рис. 5. ЗО-реконструкция при КТ-фистулографии (пациент А., и.б. № 9371). Выявлена недренируемая зона в левой параколярной клетчатке (отмечена окружностью) при введении контрастного препарата в дренаж, установленный в сальниковой сумке (отмечен

стрелкой)

Критериями неэффективности миниинвазизного метода лечения являлись: сохранение или прогрессирование на фоне лечения маркеров SIRS, выявление при рентгенофистулографии задержки контрастного препарата в клетчаточных пространствах, наличие крупных секвестров без тенденции к уменьшению по данным динамического УЗИ и КТ-исследований, распространение зоны гнойно-некротического поражения при отсутствии возможности выполнить дренирование путем коррекции установленных ранее дренажей или путем постановки нового пункционным способом. При комплексной оценке течения послеоперационного периода у 9 пациентов возникли показания к выполнению открытого оперативного вмешательства. Окончательным методом лечения чрескожное пункционное дренирование явилось у 7 пациентов. Следует отметить, что положительный результат применения миниинвазивного метода дренирования был достигнут у пациентов с отграниченными гнойными образованиями забрюшинной клетчатки (таблица 12).

Во всех случаях при обширных флегмонах ретроперитонеальной клетчатки пункционное дренирование явилось первичным этапом хирургического лечения, позволяющего эвакуировать гнойный экссудат, снизить резорбцию токсинов в системный кровоток, создать предпосылки для отграничения инфекционного процесса и стабилизировать состояние больного.

Таблица 12

Распределение оперированных больных в зависимости от объема поражения

забрюшинной клетчатки__

Вид хирургического лечения

Формы поражения забрюшинной клетчатки чрескожное дренирование чрескожное дренирование + открытое оперативное вмешательство

Ретроперигонеальный абсцесс 4 0

Флегмона забрюшинной

клетчатки:

- распространение на 1 3 1

клетчаточное пространство;

- распространение на 2 3

клетчаточных пространства;

- распространение на 3 и более

клетчаточных пространств - 5

Всего: 7 9

При выполнении открытых оперативных вмешательств установленные пункционным способом дренажи являлись ориентирами для доступа к гнойному очагу. Сопоставление данных, полученных при КТ и рентгенофистулографии, позволяло определить топическую локализацию недренируемых очагов относительно ранее установленных дренажных трубок, что позволило во всех случаях выполнить дренирование и секвестрэктомию через относительно небольшие парадренажные разрезы с минимальной травматичностью.

При проведении анализа продолжительности лечения выживших больных в группах с применением открытых и миниинвазивных операций не выявлено статистически значимых различий между ними. Средний койко-день при лечении больных составил 67,0 ±5,8 дня. Сравнение длительности температурной реакции в послеоперационном периоде у больных основной и контрольной групп не выявило достоверных различий. В среднем гипертермия наблюдалась в течение 27,4 ± 3,5 суток.

Летальные исходы в контрольной группе зафиксированы у 5 (27,7%) пациентов, в основной группе - в 2 случаях (12,5 %), однако различия в летальности не имеют статистической достоверности (р > 0,05). Выполнение миниинвазивных вмешательств при развитии гнойных осложнений панкреонекроза позволяет стабилизировать состояние больного и создать условия для выполнения открытых оперативных пособий, направленных на секвестрэктомию и дренирование гнойных полостей, из ограниченного доступа, с минимальным разрушением анатомо-физиологических барьеров. Открытые оперативные вмешательства, направленные на дренирование и удаление некротических тканей из забрюшинной клетчатки, ни у одного пациента не оказались единственными и окончательными. Всем пациентам требовались этапные санационные вмешательства в послеоперационном периоде.

Таким образом, применение чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при ОЖС ПЖ и сальниковой сумки позволило добиться окончательного эффекта у 83,4 % больных. Сравнение результатов различных методов лечения гнойно-септических

осложнений панкреонекроза показывает эффективность миниинвазивных операций в лечении панкреатогенных абсцессов и относительно отграниченных гнойных поражениях забрюшинной клетчатки. При тотально-субтотальном поражении поджелудочной железы и развитии распространенных ретроперотонеальных флегмон пункционно-дренирующие вмешательства не являлись окончательными, однако могли играть диагностическую и топически уточняющую роль.

Миниинвазивные хирургические вмешательства влечении хронического панкреатита

Особенности обследования больных хроническим панкреатитом перед выполнением чрескожных пункцнонных и внутрипросветньи эндоскопических вмешательств

В период с 2006 по 2014 год на обследовании и лечении в клинике общей хирургии находилось 148 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита

Показания к хирургическому лечению были выявлены у 86 (58,1 %) пациентов, диаметр кистозных образований у которых превышал 5,0 см. Осложненное течение отмечено у 16 пациентов; в 10 случаях — нагноение содержимого кисты; у 2 пациентов -признаки сдавления кистой соседних полых органов и анатомических структур, в 4 случаях - сочетание нагноения и сдавления. Основными задачами предоперационного обследования являлись:

- верификация кистозного образования;

- исключение злокачественной природы образования;

- выявление признаков панкреатической и желчной гипертензии;

- визуализация связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы;

- топическая локализация, отношение к соседним органам и передней брюшной стенке кистозного образования.

Скрининговым методом в обследовании всех 86 больных являлось ультразвуковое исследование брюшной полости. Выполнение УЗИ позволило верифицировать наличие кистозных образований, определить их локализацию и размеры у всех больных. При оценке взаимосвязи кист с соседними полыми органами и сосудистыми структурами, выборе «акустического окна» для чрескожных вмешательств данные УЗИ оказались недостаточными у 18 пациентов. С целью более точной визуализации кист, а также проведения дифференциальной диагностики с кистозными формами опухолей поджелудочной железы 37 пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография брюшной полости. Взаимоотношение кистозных образований со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки также исследовали при выполнении эндоскопической ультрасонографии у 31 больного. Данный диагностический метод позволил во всех случаях визуализировать и оценить толщину стенок кисты и желудка, локализацию и протяженность мест интимного прилегания кист к желудку, возможность эндоскопических трансмурашьных вмешательств. Для выявления признаков панкреатической и желчной гипертензии, выявления связи полости кист с протоковой системой поджелудочной железы на дооперационном этапе проводилась магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатикографии. При выявлении расширения ГПП 19 пациентам выполнена ЭРХПГ, которая являлась этапом оперативного вмешательства.

Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы

Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы выполнено у 56 пациентов. Размеры кист находились в пределах от 5 см до 17 см в диаметре. При выполнении чрескожного пункционного дренирования кистозных образований использовались следующие внеорганные доступы:

- через желудочно-ободочную связку;

- через желудочно-селезеночную связку;

- через малый сальник;

- через две стенки желудка.

Выбор траектории безопасного пункционного канала осуществлялся при трансабдоминальной ультрасонографии в зависимости от локализации «акустического окна» между передней брюшной стенкой и кистой. У 12 пациентов данных, полученных при ультразвуковом исследовании, оказалось недостаточно для выбора безопасного пути дренирования. Главным образом трудности определения соотношения кистозного образования и прилегающих органов наблюдались при кистах диаметром более 10 см, локализующихся в проекции тела и хвоста поджелудочной железы. Несмотря на то что кисты больших размеров в проекции дистальных отделов поджелудочной железы не представляли сложностей в ультразвуковой визуализации, проблемным вопросом являлась дифференцировка стенок желудка, интимно прилегающих к стенкам полостного образования и распластанных на нем. С целью более детального изучения взаимоотношения желудка и кистозного образования данным пациентам выполнялась КТ с внутривенным контрастным усилением и ультрасонография с пероральным введением в желудок 100 мл газированной воды. Указанные методы позволили выявить безопасную траекторию пункционного дренирования у 8 пациентов. У 4 пациентов был выбран трансгастральный доступ. В двух случаях были отмечены трудности в выборе чрескожного доступа для дренирования в связи с локализацией постнекротических кист в проекции головки поджелудочной железы с распространением на элементы печеночно-двенадцатнперстной связки. Отсутствие возможности внеорганного проведения дренажа явилось причиной выполнения чрескожного транспеченочного пункционного дренирования кист. У одного больного дренажный катетер установлен через паренхиму правой доли печени, в другом случае - через левую. У большинства больных хирургические вмешательства выполнялись в плановом порядке. Показаниями к срочному пункционному дренированию являлись осложнения течения заболевания, развившиеся у 12 (21,4%) пациентов (таблица 13). Механическая желтуха наблюдалось у 2 пациентов с локализацией кист в проекции головки поджелудочной железы. Дооперационное инструментальное обследование в обязательном порядке включало МРХГ, выполняемую с целью исключения наличия конкрементов во внепеченочных желчных протоках, а также других заболеваний, которые могут являться причиной желчной гипертензии. В результате обследования было выявлено, что во всех случаях причиной механической желтухи является сдавление общего желчного протока кистой поджелудочной железы.

Таблица 13

Сроки выполнения оперативных вмешательств у больных с кистами поджелудочной железы в зависимости от наличия осложнений _

Вид осложнений Всего оперировано (количество больных) В первые сутки (количество больных) В течение 24 - 48 часов (количество больных) В плановом порядке (количество больных)

Неосложненное течение 44 - - 44

Механическая желтуха 2 - 2 -

Сдавление выходного отдела желудка и 12-перстной кишки 3 - 3 -

Нагноеш1е кисты 7 5 2 -

Всего 56 5 1 7 44

Нарушение эвакуации из желудка наблюдалось у 3 пациентов. Кисты локализовались в проекции головки поджелудочной железы. Основными клиническими проявлениями данного осложнения являлись чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, тошнота, обильная рвота, приносящая облегчение. При фиброгастродуоденоскопии у 2 пациентов выявлено сдавление извне нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, в 1 случае - выходного отдела желудка. Выполнение рентгеногастрографии позволяло оценить локализацию и протяженность стеноза. Нагноение кисты поджелудочной железы развилось у 7 больных. Уровень амилазы крови был повышен у 6 пациентов. При УЗИ в полости кисты визуализировалось неоднородное содержимое.

При выполнении пункционного дренирования интраоперационных осложнений выявлено не было. Местная инфильтрационная анестезия обеспечила адекватное обезболивание при выполнении вмешательства у 52 больных. У 4 больных в случаях проведения дренажного катетера через печень и желудок выполнялась внутривенная анестезия. Диаметр дренажей находился в пределах от 7 до 10,2 Рг. Выбор диаметра пункционного катетера зависел от размеров кистозного образования и характера содержимого. Так, при кистах более 10 см в диаметре, а также у больных с признаками нагноения кисты, с неоднородным содержимым по данным УЗИ и КТ, устанавливали дренажи внутренним диаметром 9 и 10,2 Рг. Интраоперационно аспирировали содержимое кист до полного опорожнения, что контролировали при помощи ультрасонографии. После эвакуации жидкости выполняли рентгеноцистографию путем введения в полость рентгеноконтрастного препарата. Объем полученной жидкости зависел от исходных размеров полостного образования. Максимальный объем аспирированного содержимого кисты составил 2300 мл. При цитологическом исследовании полученной жидкости атипичные клетки не были обнаружены ни у одного больного.

При исследовании уровня амилазы в аспирированной жидкости были получены различные значения - от не превышающих нормальный уровень амилазы в крови до уровней в тысячу раз выше. Изучение уровня амилазы в содержимом кист у больных с различными кистами по этиологии, размерам и локализации не выявило достоверных различий. В зависимости от отношения уровня амилазы в содержимом кисты к концентрации в крови пациенты были разделены на 3 группы (таблица 14).

Таблица 14

Распределение больных в зависимости от уровня амилазы в содержимом кист

Группы больных

I группа

II группа

III группа

Отношение концентрации

амилазы в кистозной жидкости к концентрации _амилазы в крови

< 10

> 10

>100

Количество больных

абс.

27

18

11

%

48,2

32,1

19,7

Всего

56

100

После установки дренажа у 17 пациентов выполняли измерение гидростатического давления в полости кисты. Измеряемые величины находились в пределах от 200 до 550 мм вод. ст. При сравнении величин гидростатического давления в группах больных с различным уровнем амилазы содержимого кисты были выявлены достоверные различия (таблица 15).

Таблица 15

Гидростатическое давление в полости кист у больных с различным уровнем амилазы _ содержимого кисты__

Группы больных Отношение концентрации амилазы в кистозной жидкости к концентрации амилазы в крови Гидростатическое давление в полости кисты (мм вод. ст.)

I группа (п = 27) < 10 250,8 ±30,7*

II группа (п= 18) > ю 370,5 ± 50,2

III группа (п = 11) >100 460,6 ± 50,16*

* р< 0,05

Высокий уровень амилазы в содержимом кисты позволял предполагать наличие связи полостного образования с протоковой системой поджелудочной железы, что, по мнению многих исследователей, является неблагоприятным фактором, влияющим на результаты пункционного дренирования. Так, в литературе приводятся данные о неэффективности чрескожных дренирующих манипуляций в лечении кист, в полость которых открываются протоки поджелудочной железы, в связи с высоким процентом рецидивов [Кулезневой Ю.В. и соавт., 2012; Rosso Е. et al., 2003; Zhang A. et al., 2005].

На дооперационном этапе достоверно выявить сообщение кистозных образований с протоками поджелудочной железы не удалось. Ни у одного больного при интраоперационной рентгеноцистографии не было выявлено связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы. Следует отметить, что объем вводимого интраоперационно контрастного препарата был меньше, чем объем эвакуированной жидкости. Тугое заполнение полости не выполнялось в связи с риском поступления вводимого раствора в свободную брюшную полость, в условиях несформированного дренажного канала.

При оценке суточного объема отделяемого по дренажному катетеру выявлено, что у пациентов с исходным высоким гидростатическим давлением в полости кисты и высоким уровнем амилазы в содержимом суточная продукция жидкости выше, чем у остальных больных (таблица 16).

Таблица 16

Суточный объем отделяемого по дренажу у больных с различным уровнем амилазы

содержимого кисты и гидростатического давления

Группы больных Отношение концентрации амилазы в кистозной жидкости к концентрации амилазы в крови Гидростатическое давление в полости кисты (мм вод. ст.) Объем жидкости, отделяемой по дренажу за сутки (мл)

I группа (п = 27) < 10 250,8 ± 30,7 29,5 ± 20,6

II группа (п= 18) > 10 370,5 ± 502 30,9 ±18,0

III группа (п= 11) >100 460,6 ±50,16 114,5 ±37,2*

*р< 0,002

С целью контроля размеров полости, состояния и эффективности дренирования в послеоперационном периоде осуществляли этапные рентгеноцистографии с интервалом 7-10 суток. Уменьшение объема полости наблюдалось у всех больных через 5-7 суток после операции. У 12 пациентов была выявлена задержка контрастного препарата в остаточной полости при активной аспирации после введения, что потребовало выполнить коррекцию положения катетера в полости у 4 пациентов и замену дренажного катетера на дренаж большего диаметра в 8 случаях. Коррекция стояния и замена дренажной трубки

осуществлялась в условиях операционной, под контролем рентгеноскопии. В полость кисты по дренажу вводили сосудистый проводник, по которому либо смещали стоящий катетер в недренируемый участок кистозной полости, либо выполняли замену на дренаж более крупного диаметра. Осложнений при проведении данных манипуляций не отмечено. При выполнении рентгеноцистографии в течение первых 10 суток после дренирования контрастирование протоковой системы железы не получено, однако в более поздние сроки (3-6 недель), по мере уменьшения кистозной полости и возникновения возможности более тугого наполнения кисты рентгеноконтрастным препаратом, у 6 больных было выявлено контрастирование дистальных отделов главного панкреатического протока. У всех пациентов с доказанным сообщением кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы концентрация амилазы в жидкости, полученной при дренировании, была более чем в 100 раз выше, чем в крови. У 2 пациентов был измерен уровень гидростатического давления в полости кисты при пункционном дренировании, который составил 500 и 550 мм вод. ст., соответственно.

Критериями удаления дренажа считали:

- отсутствие поступления отделяемого по дренажному катетеру в течение 7 суток;

- отсутствие полости при рентгеноконтрастном исследовании.

Сроки стояния дренажей варьировали от 12 до 74 суток.

Достоверно отмечено, что средняя длительность стояния дренажного катетера была выше в группе пациентов с высоким уровнем амилазы в содержимом кисты и суточным объемом отделяемого более 100 мл (таблица 167).

Таблица 17

Средняя длительность дренирования кист поджелудочной железы___

Группы больных Отношение концентрации амилазы в кистозной жидкости к концентрации амилазы в крови Объем жидкости, отделяемой по дренажу за сутки (мл) Средняя длительность дренирования (сут.)

I группа (п = 27) < 10 29,5 ± 20,6 23,4 ± 11,8

11 группа (п = 18) > ю 30,9 ± 18,0 23,3 ± 11,6

III группа (п = 11) >100 114,5 ±37,2* 51,0± 12,6*

*р< 0,003

При отсутствии данных, свидетельствующих о сообщении полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы, перед удалением дренажа осуществляли склерозирование остаточной полости с целью ее облитерации. В дренажный катетер вводили 96 %-й раствор этилового спирта с экспозицией 20 мин. Объем вводимого склерозанта соответствовал количеству рентгеноконтрастного препарата, достаточного для контрастирования, и составлял от 2 до 20 мл. Склерозирование выполнено 21 (37,5 %) пациенту. Осложнений, связанных с введением склерозанта, не отмечено.

В случаях сообщения кисты с протоковой системой у 3 пациентов была предпринята попытка реканализации и последующего стентирования проксимального отдела ГПП через установленный в полость кисты дренажный катетер. Форма и диаметр интрапаренхиматозных протоков ни в одном случае не позволил провести проводник в проксимальный участок ГПП. В отношении данных пациентов была избрана тактика длительного дренирования кистозных образований, на фоне пролонгированной антисекреторной терапии препаратами соматостатина (сандостатин 0,3 мг в сутки, октреотид 0,3 мг в сутки). Все больные находились на амбулаторном лечении, удовлетворительно переносили длительное стояние чрескожных дренажных систем, без потери работоспособности. У 4 (7,1 %) пациентов чрескожное пункционное дренирование

было выполнено трансгастральным доступом. В 2 случаях киста локализовалась в проекции хвоста поджелудочной железы, в 2 наблюдениях - в проекции тела. Сообщения с протоковой системой выявлено не было. У двух пациентов дренажи были удалены на 18 и 21 сутки.

В 2 случаях, в связи с длительным сохранением продукции жидкости из полости кисты, высоким уровнем амилазы (9000 Ед/мл и 1200 Ед/мл), выполнена чрескожная цистогастростомия. Методика заключалась в том, что наружная часть дренажа обрезалась у кожи и по проводнику низводилась в просвет желудка, под контролем гастроскопии. Данная методика позволяла осуществить внутреннее дренирование путем создания сообщения между полостью кисты и желудком через заднюю стенку последнего. Низведение дренажа в желудок осуществляли не ранее 14 суток после дренирования.

Интраоперационных осложнений при чрескожном пункционном дренировании кист выявлено не было. В течение первых 10 суток послеоперационного периода у 3 пациентов наблюдалась миграция дренажного катетера в свободную брюшную полость, что потребовало выполнения повторного дренирования. Осложнений, связанных с миграцией дренажа, не отмечено. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 7 лет (таблица 18).

Таблица 18

Отдаленные результаты чрескожного пункционного дренирования кист

поджелудочной железы__

Результаты Число больных, абс., (%)

отсутствие связи кисты с протоковой системой ПЖ (п = 50) наличие связи кисты с протоковой системой ПЖ (п=6) всего (п = 56)

склерозирование выполнялось (п = 21) склерозирование не выполнялось (п = 29)

Отсутствие кисты 19(90,4) 14(48,3) 4 (66,7) 37(66,1)

Рецидив _ 3(10,3) 2(33,3) 5 (8,9)

Остаточная полость (диаметр менее 3 см) 2 (9,6) 12(41,4) 14(25,0)

После выполнения чрескожных дренирований кист положительные результаты отмечены у 51 (91,1 %) больного. У 14 (25,0 %) пациентов при контрольных исследованиях отмечалось сохранение остаточной полости не более 3 см в диаметре, без клинических проявлений, что не расценивалось как рецидив заболевания.

Рецидивы кистозных образований отмечены у 5 (8,9 %) пациентов. В 3 случаях было выполнено повторное чрескожное дренирование кист с положительным эффектом. У 2 больных кисты локализовались в проекции хвоста поджелудочной железы и сообщались с протоковой системой поджелудочной железы. В дальнейшем данным пациентам было выполнено наложение цистоэнтероанастомоза.

Анализ результатов чрескожного пункционного дренирования кист поджелудочной железы показал высокую эффективность и безопасность данного миниинвазивного вмешательства. Установка наружного дренажа позволяет осуществлять контроль динамики размеров кистозного образования, полноты санации при инфицировании содержимого на этапах послеоперационного ведения пациента. Возможность оценки уровня амилазы в содержимом кисты, измерения гидростатического давления в кистозной полости, а также контроль темпов поступления жидкости из полости кисты дает возможность косвенно оценивать наличие связи кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы и прогнозировать длительность и эффективность

дренирования. Отсутствие возможности проведения дренажного катетера внеорганно не является противопоказанием к выполнению данной методики. Показана безопасность трансгастральной и транспеченочной установки дренажа. Низведение наружного дренажного катетера в просвет желудка при трансгастральном дренировании является альтернативой эндоскопическому трансмуральному дренированию, при отсутствии возможности использования ЭУС.

Эндоскопическое_транспапнллярное_стентнрование_главного

панкреатического протока

Отбор пациентов для выполнения эндоскопического транспапиллярного стентирования главного панкреатического протока осуществлялся по результатам инструментального обследования. Основным критерием для формулирования показаний к эндоскопическим вмешательствам на панкреатическом протоке являлось выявление стриктуры главного панкреатического протока и признаков панкреатической гипертензии.

Из 148 пациентов с кистами поджелудочной железы, обследованных в клинике, расширение ГПП более 3 мм, по данным ультрасонографии, выявлено у 26 (17,6%) пациентов. Все пациенты в анамнезе перенесли острый панкреатит. С целью верификации изменений, выявленных при ультрасонографии, выполняли магнитно-резонансную томографию в холангиорежиме и ЭРХПГ. Стриктура вирсунгова протока визуализирована у 19 (12,8%) пациентов. Достоверно выявить сообщение кистозной полости с протоковой системой железы по данным магнитно-резонансной томографии не удалось ни у одного больного. Эндоскопическое стентнрование ГПП выполнено 19 пациентам. Этапом вмешательства являлась ЭРХПГ. При контрастировании вирсунгова протока наличие стриктуры было верифицировано во всех случаях. Тугое заполнение протока контрастным препаратом не производили в связи с высоким риском развития острого панкреатита. У 11 (57,9 %) пациентов при введении контрастного препарата в ГПП визуализировалась полость кисты. В 1 случае, при локализации стриктуры в хвосте поджелудочной железы, не удалось установить стент за зону сужения протока. У данного больного стент был установлен не на всем протяжении стриктуры, что в последующем не оказало положительного эффекта. Интраоперационные осложнения отмечены у 2 (10,5 %) больных. В обоих случаях наблюдалось кровотечение из тканей большого дуоденального сосочка во время выполнения папиллосфинктеротомии. Эндоскопический гемостаз оказался эффективным во всех случаях, однако это послужило причиной отказа от дальнейших эндоскопических манипуляций. Повторные вмешательства успешно были выполнены через 5 и 7 суток, соответственно. В 1-е сутки после операции у 7 пациентов отмечался умеренный болевой синдром в эпигастральной области, повышение уровня амилазы крови до 400 - 500 ЕД/мл. Указанные проявления были купированы консервативно. Оценку непосредственных результатов оперативного вмешательства осуществляли путем выполнения ультрасонографии в ближайшем послеоперационном периоде и КТ на 14-21-е сутки после стентирования. Отмечено, что более быстрая регрессия кистозных образований происходила у пациентов, у которых при ЭРХПГ визуализировалась связь полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы. В сроки от 7 до 10 суток после операции кисты не лоцировались при УЗИ у 10 пациентов. У 6 больных эффект наблюдался к 21-м суткам, у 3 пациентов динамики в размерах кистозного образования выявлено не было. Замену стентов осуществляли через 3-4 месяца после установки. Сроки наблюдения за больными составили от 8 месяцев до 6 лет. Результаты оценены как положительные у 16 пациентов (таблица 19).

В 3 случаях эндоскопическое стентнрование ГПП оказалось неэффективным. Во всех случаях кисты локализовались в хвосте поджелудочной железы, при выполнении рентгенопанкреатикографии кисты не контрастировались, что свидетельствовало об отсутствии непосредственного сообщения полости с крупными протоками. В последующем пациентам было выполнено чрескожное пункционное дренирование с положительным результатом.

Таблица 19

Отдаленные результаты транспапиллярного стентирования ГПП у пациентов с _ кистами поджелудочной железы_

Результаты Число больных, абс.(%)

абс. %

Отсутствие кисты 16 84,2

Рецидив 3 15,8

Полученные результаты свидетельствуют об эф< активности эндоскопического

транспапиллярного стентирования у пациентов с кистами поджелудочной железы в случаях наличия протоковой панкреатической гипертнезии, вызванной стриктурами ГПП. Определение показаний к данному виду вмешательства следует проводить после комплексного обследования пациентов, включающего выполнение МРХПГ. При отсутствии данных о наличии стриктуры ГПП, как причины образования кисты, данное вмешательство может быть неэффективным.

Эндоскопическое тпансмуральное дренирование кист

С 2008 года в клинике общей хирургии эндоскопическое трансмуральное дренирование кисты поджелудочной железы выполнено 11 пациентам. Необходимым условием безопасного трансмурального дренирования является возможность выполнения вмешательства под контролем эндоскопической ультрасонографии. ЭУС выполнена 21 пациенту. Кистозные образования поджелудочной железы были визуализированы во всех случаях. Основное внимание при ЭУС было направлено на выявление и оценку участков интимного прилегания кистозного образования к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и наличия бессосудистой зоны, через которую возможно с наименьшим риском установить дренаж.

Локализация и размер кистозных образований у больных, которым выполнено эндоскопическое трансмуральное дренирование, представлены в таблице 20.

Таблица 20

Локализация и размеры кист у пациентов, которым выполнено эндоскопическое

трансмуральное дренирование

Диаметр кисты (см) Локализация (количество больных)

тело хвост

5-7 - -

7-10 2 4

10-14 4 -

14 и более 1 -

У 10 больных эндоскопическое вмешательство выполнено в плановом порядке. В 1 случае на дооперационном этапе диагностировано нагноение кисты, что явилось показанием к оперативному вмешательству по срочным показаниям.

В 7 случаях неосложнснного течения дренирование кисты завершено установкой цистогастрального дренажа. В случае нагноения кисты, в связи с необходимостью проведения санационного промывания инфицированной полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде, у 1 больного был установлен цистогастроназальный дренаж. После купирования воспалительного процесса в кисте на 14-е послеоперационные сутки выполнена замена цистогастроназального катетера на цистогастральный дренаж. В 3 случаях выполнено эндоскопическое цистогастральное стентирование с использованием саморасширяющегося покрытого металлического стента диаметром 10 мм. У 1 пациента, с локализацией кистозного образования в проекции хвоста поджелудочной железы, отмечено интраоперационное осложнение - перфорация торцевым папиллотомом стенки желудка в брюшную полость, сопровождающаяся

внутрибрюшным кровотечением. Осложнение выявлено интраоиерационно. Эндоскопическое вмешательство было прекращено. Выполнена лапаротомия, остановка кровотечения, ушивание перфорационного отверстия желудка, резекция хвоста поджелудочной железы с кистой, спленэктомия. В послеоперационном периоде осложнений отмечено не было.

Сроки наблюдения за пациентами составили от 10 месяцев до 3 лет. Во всех случаях отмечены хорошие результаты. У 1 (9,1 %) пациента через 2 года после эндоскопического трансмурального дренирования при УЗИ и КТ определялась остаточная кистозная полость 2,5 см в диаметре, без клинических проявлений.

Анализ полученных результатов показывает, что дифференцированное применение современных чрескожных и эндоскопических миниинвазивных вмешательств в лечении кист поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом позволило получить положительные результаты у 80 (93,0 %) больных. Развитие эндоскопической техники и эндоскопической ультразвуковой навигации делают метод трансмуральной цистогастростомии наиболее преспективиым в дальнейшем изучении и использовании. При выполнении вмешательства под контролем ЭУС данный миниинвазивный метод является практически безопасным. Наличие связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы не является противопоказанием к выполнению трансгастрального дренирования. При наличии инфицированной кисты, необходимости выполнения санационных процедур в послеоперационном периоде, возможности данного метода позволяют устанавливать цистоназальный дренаж для осуществления опосредованного доступа к полости кисты.

Таким образом, приведенные данные указывают на то, что использование эндоваскулярных, чрескожных и эндоскопических миниинвазивных методов является неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Выводы

1. Использование миниинвазивных (эндоваскулярных, пункционно-дренирующих, эндоскопических) методов является неотъемлемым элементом диагностики и лечения в хирургической панкреатологии. Эффективность миниинвазивных методик в комплексном лечении неопухолевых заболеваний поджелудочной железы на современном этапе достигает 93 %.

2. Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола позволяет выполнять регионарную внутриартериальную перфузию поджелудочной железы, которая эффективна в профилактике развития гнойно-септических осложнений, прогрессирования деструктивных процессов у пациентов с асептическими формами тяжелого панкреатита. Установка сосудистого катетера в чревный ствол создает возможность выполнения динамической многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии с целью выявления зон деструкции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом.

3. Дифференцированный подход в применении чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при ОЖС ПЖ и сальниковой сумки позволяет добиться окончательного эффекта у 83,4 % больных.

4. Эффективность миниинвазивных чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств в лечении инфицированных форм панкреонекроза определяется объемом гнойно-некротического поражения забрюшинной клетчатки. При отграниченных гнойных образованиях данный метод может являться единственным и окончательным. При выявлении распространения инфекционного процесса на 2 и более клетчаточных пространств показано широкое вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки.

5. Использование миниинвазивных иункционно-дренирующих и эндоскопических вмешательств в лечении кист поджелудочной железы позволяет получить положительные результаты у 93,0 % больных. При наличии протоковой гипертензии целесообразно применение эндоскопических транспапиллярных вмешательств. При отсутствии признаков протоковой гипертензии выбор между чрескожным пункционным и эндоскопическим трансмуральным дренированием осуществляется на основе топографо-анатомических взаимоотношений кисты и органов брюшной полости.

6. Эндоваскулярные технологии в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы являются обязательным элементом в диагностике, профилактике и остановке кровотечений из аррозированных артериальных сосудов брюшной полости.

Практические рекомендации

1. В программу интенсивной терапии деструктивного панкреатита целесообразно включать эндоваскулярную катетеризацию чревного ствола с последующим проведением внутриартериальной регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы. В комплекс лекарственных средств для проведения регионарной перфузии необходимо включать антикоагулянты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антибактериальные препараты, аналоги саматостатина.

2. При комплексной оценке эффективности пункционного дренирования забрюшинной клетчатки при гнойно-септических осложнениях острого панкреатита предпочтительно выполнять компьютерную томографию в сочетании с трансдренажной фистулографией.

3. При наличии признаков желудочно-кишечного или внутрибрюшного аррозионных кровотечений для диагностики и лечения показано эндоваскулярное вмешательство.

4. При чрескожном пункционно-дренажном лечении кист поджелудочной железы показано определение гидростатического давления в полости кисты в качестве прогностического фактора, определяющего длительность дренирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дренирование кист и абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: Науч. конф. молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН,- М., 2005-С. 14-15.

2. Аррозивное кровотечение селезеночной артерии в раннем послеоперационном периоде после продольной панкреатикоэнтеростомии у больного с хроническим панкреатитом / С.Я. Ивануса, Д.А. Гранов, Д.П. Шершень, Д.В. Кандыба, М.В. Лазуткин//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2012.-Т. 171, №2.-С. 116.

3. Возможности хирургической коррекции хронического панкреатита / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, М.В. Лазуткин // Материалы научного медицинского форума «СПб Гастро 2012» - СПб., 2012. - С. 56.

4. Возможности эндоваскулярного гемостаза при кровотечениях из артерий бассейна чревного ствола / С.А. Алентьев, Б.Н Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. - Т.4, № 2. - С.46.

5. Гастропанкреатодуоденальная резекция у больных с хроническим панкреатитом / С.Я. Ивануса, Д.А. Гранов, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, М.В. Лазуткин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171, № 3. - С. 119 - 120.

6. Диагностические и лечебные аспекты эндоваскулярной катетеризации чревного ствола у больных острым панкреатитом / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин O.E. Тихомирова // Медицинская визуализация. - 2014. - № 3 - С. 114 - 120.

7. Комплексное использование современных миниинвазивных вмешательств под лучевым наведением в хирургическом лечении кист поджелудочной железы / М.В. Лазуткин, С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень // Медицинская визуализация. -2014. — № 4. - С. 42 - 50.

8. Хирургическое лечение панкреонекроза / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы Международной научно-практической конференции. - 2007. - № 3. - С. 46 - 47.

9. Диагностика и хирургическая коррекция поздних осложнений панкреонекроза / М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы Международной научно-практической конференции-2007.-№3.-С. 56-57.

10. Современные возможности интервенционной радиологии в лечении острого панкреатита н его осложнений / М.В. Лазуткин // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2012. - Т. 3. - С. 258 - 262.

11. Особенности миниинвазивных вмешательств в лечении постнекротических кист поджелудочной железы / М.В. Лазуткин // Вести. Рос. Воен. - мед. акад. - 2014. - Т. 3. - С. 82 - 84.

12. Чрескожные пункционные и эндоскопические вмешательства в лечении осложнений хронического панкреатита. / М.В. Лазуткин, С.Я. Ивануса, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 2. -С. 118-121.

13. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении кист и абсцессов брюшной полости / Б.Н Котив., С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин// Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях». - Гомель, 2006. - Т. I. - С. 216.

14. Миниинвазивные вмешательства в лечении больных деструктивным панкреатитом / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Материалы конгресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Юбилейный Международный конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013.-С. 174.

15. Миниинвазивные вмешательства в лечении кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172, № 3. - С. 39 - 41.

16. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите / С.Я. Ивануса, A.B. Хохлов, И.Е. Онницев, М.В. Лазуткин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - Т.2, № 1.-С. 219-220.

17. Миниинвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Материалы научно-практическая конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных сил РФ». - СПб., 2013 - С. 63 - 64.

18. Минимально инвазивные вмешательства у больных хроническим панкреатитом / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского: Материалы XVI11 Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»,- 2011. - Т.6, № 2. - С. 312 - 313.

19. Пункционное дренирование желчных протоков при механической желтухе / Б.Н Котив., С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях». - Гомель, 2006. - Т. 1. - С. 217.

20. Риск развития острого холецистита и панкреатита после стентирования желчных протоков с использованием металлических стентов с покрытием / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, A.A. Молчанов // Тезисы докладов третьей научно-практической конференции интервенционных онкорадиологов в рамках национального конгресса «РАДИОЛОГИЯ-2010». - М., 2010. -С. 67 - 68.

21. Современная хирургическая тактика лечения кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века». - СПб., 2014. - С. 100 - 103.

22. Современные подходы к лечению кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин, Р.Ф. Абдурахманов // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2014. - Т. 46, № 2. - С. 266.

23. Современный подход к диагностике и лечению кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень, В.И. Шершень // Материалы X юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской Академии.-2011.-Т. 33,№ 1 (прил.).-С. 312-313.

24. Чрескожное пункционное дренирование в лечении кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. - Т. 4, № 2. - С. 49.

25. Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола в диагностике и лечении тяжелого панкреатита/ С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Материалы конференции «Многопрофильная клиника XXI века». - СПб., 2014.-С.100- 103.

26. Эндоваскулярные диагностика и гемостаз при аррозивном кровотечении из ствола селезеночной артерии в просвет ианкреатнкоэнтероанастомоза у больного с хроническим постнекротпческим панкреатитом / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.В. Кандыба, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2013. — Т. 7, JV» 1. — С. 61-67.

27. Эндоваскулярный метод в диагностике и лечении тяжелого панкреатита / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин, РФ. Абдурахманов // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2014,- Т. 46, № 2. - С. 265.

28. Сравнительная характеристика современных мнниинвазнвных вмешательств в лечении кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткнн, Д.П. Шершень, С.А. Алентьев, А.Г. Ксримова // Военно-медицинский журнал. — 2014. - Т. 335, № 8. - С. 60 - 62.

29. Современные возможности применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев // Военно-мелнцинский журнал. - 2014. - Т. 335, № 9. - С. 36 - 42.

30. Внутриартериальпый регионарный инфузнонный тракт в диагностике и лечении острого панкреатита / М.В. Лазуткин, С.Я. Ивануса, O.E. Тихомирова // Российский медико-биологический вестн. им. а к. И.П. Павлова. - 2014. - № 3. - С. 120-125.

31. Способ проведения многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографин / O.E. Тихомирова, М.В. Лазуткин // «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб, 2012. -№ 43. - С. 54.

32. Хирургическое лечение поздних осложнений панкреонекроза у лиц молодого возраста / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин, Р.Ф. Абдурахманов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. H.H. Пирогова. -2014. - Т. 9, № 3. - С. 43 - 54.

33. Differentiated surgical tactics at chronic pancreatitis / S. Ivanusa, D.Shershen, S. Alentev, M. Lazutkin // Материалы форума «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы». Российско-германский медицинский форум. - СПб., 2013. - С. 47.

34. Miniinvasive interferences under ultrasonographic control in treatment of cysts and abscesses of abdominal cavity/ Б.Н Котив., C.A. Алентьев, И.И. Дзидзава, M.B. Лазуткин /У XXXVI World Congress on Miltary Medicine. - St. Petersburg, Russia, 5-11 june 2005. - P. 102- 103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖДА - желудочно-двенадцатиперстная артерия

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

KT - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

MPT - магнитно-резонансная томография

МРХГ - магнитно-резонансная холангиография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатикография;

мсктг многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая целиакография

ОВКГ - окружной военный клинический госпиталь

ОЖС - острое жидкостное скопление

ПЖ - поджелудочная железа

ПКТ - прокальцитонин

пет - папиллосфинктеротомия

CA - селезеночная артерия

УЗИ - ультрасонографическое исследование

эпст - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая резонансная холангиопанкреатикография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

Подписано в печать 04:12 2014 г. Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1028

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.