Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии

На правах рукописи

КОРОЛЕВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

СПИРАЛЬНАЯ И МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.00.19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА—2004 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академия км. И М. Сеченова

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сергей Константинович Терновой

Официальные оппоненты:

— чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов

— доктор медицинских наук, профессор Юрий Викторович Варшавский

— доктор медицинских наук, профессор Леонид Сергеевич Коков

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится "_"___2004 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.06 в НИИ фтизиопулъмоноло-гии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

1

Автореферат разослан "_"_,_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.П. Грачева

2005-6 256

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является важной проблемой клинической медицины, которая признана Всемирной организацией здравоохранения одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе.

Легочная эмболия — является интернациональной проблемой: во Франции регистрируется ежегодно 100 тысяч случаев, 65 тысяч — среди госпитализированных пациентов в Англии и Уэльсе, 60 новых случаев в Италии. В России в условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15—20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергшихся оперативному вмешательству. При этом летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%. При патологоанатомических вскрытиях ее выявляют в 4—33% случаев, в старшей возрастной группе — более чем на 60% аутопсий. При этом даже массивная легочная эмболия прижизненно не диагностируется 40—70% больных (А. Матюшенко, 1999).

Практическая значимость проблемы ТЭЛА, несмотря на неуклонное повышение уровня возможностей современных диагностических и лечебных мероприятий, определяется нарастанием частоты легочных эмболий. В последние годы частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза. Это происходит после травм (24%), оперативных вмешательств (25%) и различных заболеваний, протекающих с нарушением гемодинамики (51%). ТЭЛА, как причина смерти, занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В большинстве случаев (90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен ног (ТГВ) и магистральных венозных сосудов малого таза.

Непосредственным причинным фактором легочной эмболии становится отрыв венозного тромба, имеющего единствен-► ную точку фиксации в дистальном отделе, так называемый "флотирующий" тромб и закупорка им части или всего русла легочной артерии.

Имеют значение и другие факторы риска (пожилой и старческий возраст, хирургическое вмешательство,

иммобилизация, травма, ожирение, прием пероральных противозачаточных средств, наследственные факторы — дефицит антитромбина III, протеинов

и др.)

Клиническое течение заболевания весьма вариабельно, т.к. сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных заболеваний. Правильный и быстрый диагностический подход позволяет установить диагноз ТЭЛА, получить информацию о локализации, характере и объеме эмболического поражения, состоянии гемодинамики в малом круге кровообращения и обнаружить источник эмболизации.

Такая информация может позволить наметить правильную тактику лечения легочной эмболии.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностью своевременной диагностики, эффективность и достоверность которой в настоящее время определяется применением комплекса методов лучевой диагностики.

Традиционно использовалось выполнение рентгенографии грудной клетки, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и "золотого стандарта" рентгенологии — ангиопульмонографии (АПГ). Появление современных компьютерных технологий (КТ, СКТ, МСКТ, МРТ) существенно меняет устоявшийся подход к инструментальной диагностике ТЭЛА.

Цель исследования

Выработка комплексного подхода в обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии; попытка определения роли и возможностей новых технологий в сравнении с традиционными методами и, соответственно, между собой: спиральной и мультиспиральной КТ-ангиопуль-монографии (СКТ АПГ и МСКТ АПГ), магнитно-резонансной томографии и перфузионной сцинтиграфии, важными при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, а также ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) и магнитно-резонансной флебографии (МРФ), необходимыми при исследовании венозного русла нижних конечностей для выявления главной причины ТЭЛА — тромбозов глубоких вен. Учитывались данные лабораторного исследования крови (определение уровня D-димера) и изменения на электро- и эхокардиограмме (ЭКГ и ЭхоКГ).

Задачи исследования

1. Разработать методики СКТ и МСКТ-ангиопульмоногра-фии, а также СКТ и МСКТ-флебографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА.

2. Изучить КТ-анатомию легочной артерии и сосудистого русла в бассейне нижней полой вены (НПВ) с помощью спиральной (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

3. Определить КТ-признаки ТЭЛА.

4. Оценить дифференциально-диагностические возможности спиральной КТ и мультиспиральной КТ в диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

5. Оценить возможности ЭхоКГ и ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), соответственно, в оценю состояния камер сердца и венозного русла в бассейне НПВ при подозрении на ТЭЛА.

6. Разработать алгоритмы лучевого обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА.

Научная новизна

Изучена КТ-анатомия легочной артерии ее ветвей, а также сосудов в бассейне нижней полой вены в норме и при развитии тромбоэмболии легочной артерии; разработаны методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии и СКТ и МСКТ-флебографии для оценки состояния сосудов в бассейне верхней нижней полых вен с целью выявления источника ТЭЛА.

Оценены возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике ТЭЛА и ее место в ряду лучевых диагностических методов; разработаны дифференциально-диагностические критерии ТЭЛА при использовании спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии; показано место и значение этих методов при выявлении тромбоэмболии легочной артерии.

Впервые разработаны оптимальные алгоритмы комплексного обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Таким образом, сформировано новое направление в комплексной лучевой диагностике тромбоэмболии легочной артерии при минимизации в использовании и применении инвазивных методов диагностики, способствующее достижению максимальной точности и эффективности, а также быстроты обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.

Практическая значимость

Описанные анатомо-топографические особенности сосудов легких (легочной артерии и ее ветвей) и системы нижней по-

лой вены при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии способствуют точности определения признаков их поражения при тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе в системе НПВ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления факта ТЭЛА и оценки ее локализации, распространенности и степени тяжести, а также СКТ и МСКТ-флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии. Установлены дифференциально-диагностические критерии спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии при тромбоэмболии легочной артерии и проанализированы результаты их применения в данной клинической ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методом быстрой, точной и комплексной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и выявления ее возможного источника.

2. Спиральная компьютерная томография — метод "выбора" в диагностике ТЭЛА в отсутствие МСКТ.

3. Комплексное использование МСКТ/СКТ, ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, исследования крови на Э-димер на ранних этапах развития болезни (в первые часы) и применение ЭхоКГ для оценки состояния правого предсердия с целью выявления тромбов позволяет наиболее эффективно диагностировать развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Внедрение

В настоящее время ряд разделов работы широко используется в практической работе при обследовании пациентов, находящихся на лечении в клиниках Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Разработанные нами методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии и флебографии и диагностические алгоритмы активно и успешно применяются во всех отделениях клиник Девичьего Поля при обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Отдельные разработки (методика, оценка данных лучевого исследования) используются при обучении аспирантов и клинических ординаторов ММА имени И.М Сеченова.

Апробация

Состоялась 21 апреля 2004 года на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, апрель

2001 год), XI, XII и XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 10 октября 2001 года и 11—15 ноября 2002 года, 22—26 июня 2004 года), заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 20 мая 2002 года и 17 ноября 2003 года), на 1 научно-практической конференции "Муль-тиспиральная компьютерная томография — новые горизонты диагностики" (Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 14 марта

2002 года), Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (С.-Петербург, 9—12 апреля 2003 года).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации 250 страниц машинописного текста, содержит 35 рисунков, 22 таблицы, 4 алгоритма. Список использованной литературы включает 276 источников, из которых 25 — отечественные публикации.

Настоящая работа является фрагментом темы " Разработка и совершенствование лучевых методов диагностики и терапии. Лучевые методы в диагностике ТЭЛА" (№ госрегистрации 01.93.0006950).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач проведено клиническое и инструментальное обследование 399 пациентов в возрасте от 20 до 85 лет (251 мужчина и 148 женщин), которым выполнили комплекс клинико-лабораторных исследований (СКТ, МСКТ, МРТ, ДС, ЭхоКГ, исследование крови на D-димер). Все пациенты находились на стационарном лечении в клиниках ММА им. И.М. Сеченова с различными заболеваниями.

Контрольная группа представлена 87 пациентами. 25 пациентов (6,3%) по поводу подозрения на злокачественную опухоль верхнего отдела переднего средостения и исключения резиду-альной опухоли этой локализации, ИБС, состояние после аор-то-коронарного шунтирования или при подготовке к одноименной операции, образованиями вилочковой железы и подозрением на наличие аномалий развития сосудов малого круга кровообращения. Так как патологических изменений у этих пациентов выявлено не было, они составили контрольную группу вместе с пациентами, которых была отвергнута ТЭЛА (62 пациента).

Весь комплекс математической обработки полученных результатов проводился в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. Статистически достоверными считались значения р < 0,05, что соответствует 95% достоверности, при 0,05 < р < 0,1 — результаты обладали тенденцией к различию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перед изучением состояния легочной артерии и ее ветвей, а также сосудистого русла в системе НПВ при ТЭЛА, мы посчитали необходимым разобрать вопросы их нормальной рент-геноанатомии при использовании СКТ и МСКТ.

Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе "Hi speed CT/i" производства фирмы "General Electric" (США) и мультиспиральном компьютерном томографе "Aquilion" производства фирмы "Toshiba" (Япония).

С целью изучения легочной артерии и ее ветвей в норме нами производилась спиральная томография грудной клетки с 5—7 мм коллимацией (3 мм — для визуализации сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии), алгорит-

мом реконструкции 2 мм и pich 1—1,7 и полем обзора (Field of view — FOV), ограниченным грудной стенкой, матрицей 512x512.

Отличительной особенностью спиральной технологии является возможность ретроспективной обработки изображения: построения мультипланарных (многоплоскостных) реформа-ций, а также трехмерных и виртуальных реконструкций. Очевидно, превосходящими по качеству оказались реконструированные изображения при МСКТ, по сравнению с СКТ, так как на это прежде всего влияет толщина томографиченского слоя. Последовательность анализа изображения при СКТ и МСКТ была одинакова.

Для описания состояния органов и структур грудной клетки мы пользовались уровнями исследования с наиболее устоявшейся локализацией анатомических структур:

— уровень стерно-клавикулярного сочленения;

— уровень левой плече-головной вены;

— уровень дуги аорты;

— уровень аорто-пульмонального окна;

— уровень левой легочной артерии;

— уровень главной и правой легочной артерии;

— уровень левого предсердия;

— уровень желудочков сердца;

— уровень ретрокрурального пространства.

При обследовании пациентов контрольной группы нами были отмечены некоторые поло-возрастные отличия в анатомическом строении легочной артерии и ее ветвей (табл. 1).

Диаметр легочных артерий уменьшается от центра к периферии. На аксиальных срезах сосудистый рисунок виден до периферических отделов, аваскулярная зона не выражена. Колебания размеров (калибра) сосудистых структур в бассейне легочной артерии на уровне долевых артерий был в пределах 10,5—12,1 мм, сегментарных артерий — 5,4—5,8 мм, а на субсегментарном уровне I—И—III порядка колебался в пределах 1,0—3,2 мм. Размеры ствола легочной артерии не превышали 29—30 мм, калибр главных артерий с обеих сторон, был, приблизительно, на одном уровне и колебался в пределах 21,5—25,3 мм. Средняя квадратичная ошибка средней арифметической величины калибра сосуда колебалась от 0,1 до 2,8 в зависимости от пола, возраста и конституциональных особенностей пациентов. Различия полученных результатов статистически достоверны (р < 0,05).

Таблица 1

Анатомические различия легочной артерии (калибра) и ее ветвей в КТ-изображении в зависимости от пола и возраста

Анатомич. структуры Мужчины п - 41 Женщины п = 46

М ± м (мм) 20-40 41-60 > 61 20-40 41-60 > 61

Ствол ЛА 22,9 ± 2,5 26,7 ± 1,8 28,5 ± 1,0 22,7 ± 1,3 26,5 ± 1,7 28,2 ± 0,9

У УБЛА 132' ± 5' 124* ± 3" 86' ± Г 129' ± 3* 98' ± 4' 88' ± V

ПЛА 21,5 ± 2,8 22,7 ± 1,5 24,5 ± 0,8 21,5 ± 1,3 22,7 ± 1,7 24,5 ± 0,3

ЛЛА 21,5 ± 0,5 23,0 ± 0,7 24,5 ± 0,9 21,5 ± 1,5 22,8 ± 1,5 24,8 ± 0,5

Долевые ветви 10,5 ± 0,5 11,1 ± 0,5 11,7 ±0,3 10,0 ± 0,5 11,0 ±0,5 11,5 ± 0,6

Сегментарные ветви 5,3 ± 0,1 5,6 ± 0,2 5,7 ± 0,1 5,3 ± 0,1 5,6 ± 0,1 5,7 ± 0,2

Субсегмент, ветви I по-ряд. 2,8 ± 0,1 2,9 ± 0,1 3,1 ± 0,1 2,7 ± 0,3 2,9 ± 0,1 3,1 ± 0,1

Субсегмент, ветаи II—Ш порад. 1,0 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,3 1,1 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,3

Была отмечена корреляция между значениями угла бифуркации легочной артерии (УБЛА) и возрастом пациентов. При увеличении передне-заднего размера грудной клетки, особенно, у пациентов с астеническим телосложением и пожилых пациентов, значения угла бифуркации легочной артерии уменьшались и выявлялась тенденция к появлению острого угла. У этой группы пациентов, в большинстве случаев ПЛА и ЛЛА визуализировались на аксиальных срезах, практически, на одном уровне.

Существует достоверная корреляция между возрастом и калибром ствола легочной артерии, ее главных и долевых ветвей: с возрастом отмечается тенденция к увеличению калибра сосудов (р < 0,05). Для сегментарных и субсегментарных ветвей такой зависимости выявлено не было.

Таким образом, исследование легочной артерии и ее ветвей, а также сосудов в системе нижней полой вены с помощью спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии у 87 пациентов (41 мужчина и 46 женщин) в возрасте от 20 до 85 лет без поражения сосудистого русла позволило определить типичную КТ-картину неизмененных легочных сосудов и НПВ. Эти данные послужили основой для проведения диагностиче-

ского поиска и дифференциальной диагностики патологических состояний сосудистого русла легких и НПВ.

С целью ранней диагностики ТЭЛА, а также определения дифференциально-диагностических возможностей спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике тромбоэмболии легочной артерии в период с 2000 по 2003 год с помощью комплекса лучевых методов было проведено 1251 исследование у 399 пациентов. 23 человека были исследованы более одного раза. Из 374 пациентов с подозрением на ТЭЛА, заболевание было установлено в 78,2% случаев (312 пациентов). В 15,5% случаев (62 пациента) диагноз ТЭЛА был отвергнут.

Все обследованные пациенты (399 человек) находились на стационарном обследовании и лечении в Клиниках Девичьего Поля Академии с различными заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, а также гнойными заболеваниями че-люстно-лицевой зоны.

Пациенты с выявленной тромбоэмболией легочной артерии (312 пациентов) распределились по возрасту следующим образом: от 20 до 29 лет — 1 человек (0,3%), 30—39 лет — 8 (2,6%), 40-40 лет - 22 (7,1%), 50-59 лет -105 (33,7%), 60-69 лет -145 (46,5%), 70—70 лет (8,1%), старше 80 лет — 5 (1,7%) пациентов. Чаще всего ТЭЛА отмечалась в старшей возрастной категории пациентов в возрасте от 60—69 лет, причем в наших исследованиях в 0,5 раза чаще болели женщины (табл. 2).

Из различных заболеваний, осложнившихся ТЭЛА, наиболее часто встречались: ишемическая болезнь сердца с/без нарушения ритма (52 пациента — 16,7%), состояния после оперативных вмешательств (49 пациентов — 15,7%), тромбозы глубоких вен (46 пациентов — 14,7%), злокачественные новообразования (42 пациента — 13,5%), а также пациенты, страдающие ХОЕЛ (38 человек — 12,2%). Менее часто встречались гипертоническая болезнь (31 человек — 9,9%), гнойные заболевания че-люстно-лицевой зоны (23 пациента — 7,4%), острый инфаркт миокарда (18 человек — 5,8%), острое нарушение мозгового кровообращения и пневмония (6 человек — 1,9% и 5 человек — 1,6%, соответственно).

Подтверждением актуальности нашего исследования послужил анализ литературных данных и данных патолого-анатоми-ческих вскрытий умерших пациентов клиник Академии, который свидетельствует о том, что ТЭЛА прижизненно не диагностируется в 40—70% случаев и в старшей возрастной группе при аутопсии ее выявляют, более чем в 60% случаев.

Таблица 2

Распределение больных с выявленной ТЭЛА при различных сопутствующих заболеваниях по полу и возрасту

Возраст 20-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 пол п (%) Итого

Заболевание п (%) п (%) п (%) «.(%) п(%) I» (%) п(%) муж жен п (%)

ИБС 8 (15,4) 32 (61,5) 9 (17,3) 3 (5,8) 43 (82,7) 9 (17,3) 52 (16,7)

ТГВ 1* (2,2) 12 (26,1) 26 (56,5) 7 (15,2) 14 (30,5) 32 (69,5) 46 (14,7)

ГБ 7 (2,6) 23 (74,2) 1 (3,2) 3 (9,7) 28 (90,3) 31 (9,9)

СПО 3 (6,1) 21 (42,9) 25 (51) 47 (95,9) 2 (4,1) 49 (15,7)

ЗО 18 (42,9) 21 (50) 3 (7,1) 35 (83,3) 7 (16,7) 42 (13,5)

ПН 2 (40) 2 (40) 1 (20) 2 (40) 3 (60) 5 (1,6)

ХОБЛ 3 (7,9) 27 (71) 8 (21,1) 25 (65,8) 13 (34,2) 38 (12,2)

ФА 1 (50) 1 (50) 2 (100) 2 (0,6)

ЧЛХ 3 (13) 16 (69,6) 4 (17,4) 23 (100) 23 (7,4)

ОИМ 2 (И,1) 6 (33,3) 5 (27,8) 3 (16,7) 2 (ид) 18 (100) 18 (5,8)

онмк 2 (33,3) 2 (33,3) 2 (33,3) 6 (100) 6 (1,9)

ВСЕГО 1 (0,3) 8 (2,6) 22 (761) 105 (33,7) 145 (46,5) 25 (8,1) 5 (1,7) 210 (67,3) 102 (32,7) 312 (100)

Норма 5 (5.7) 19 (22) 20 (23) 32 (36,7) 11 (12,6) 41 (47,2) 46 (52,8) 87 (100)

* Пациентка с ТГВ, развившимся вследствие приема перорального гормонального контрацептива.

Большинство из обследованных пациентов с подозрением на ТЭЛА составляли мужчины (67,3%), хотя по статистическим данным разных авторов (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983; Н.Ф. Каштанов, 2001) это состояние чаще констатируют у женщин.

Как показывает опыт предыдущих наблюдений, ТЭЛА является заболеванием, наиболее присущим для старшего и пожилого возраста, что в большей степени определяется имеющимися в этом периоде заболеваниями. Однако, по нашим данным, ее встречаемость стала выше в более молодом возрасте, что объясняется различными факторами современной жизни, такими, как увеличение оперативной активности, рост травматизма, ожирение, прием гормональных контрацептивов, курение и, наконец, улучшение качества обследования при подозрении на ТЭЛА.

Каждому из пациентов с подозрением на ТЭЛА, в зависимости от клинического состояния, проводили комплекс диагностических процедур, включающий в себя лучевые методы исследования, такие как спиральная (СКТ) и мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ), ангиопульмонография (АПГ), перфузионная сцинтиграфия (ПС), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ДС), эхокардиография ЭхоКГ), а также применяли лабораторные методы исследования (исследование D-димера плазмы крови, активированное частичное тромбопластиновое время, ПТИ и т.д.), электрокардиографию (ЭКГ) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение лучевых методов обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА

Метод Кол-во перв. иссл-ий Кол-во повт. иссл-ий Пациенты (%)

СКТ-АПГ 240 (19,2%) 11 (0,9%) 240 (60,1%)

СКТ-флебография 24 (1,9%) — 24 (6%)

МСКТ-АПГ 21 (1,7%) 3 (0,3%) 21 (5,3%)

МСКТ-АПГ + флебограф. 138 (11,0%) 9 (0,7%) 138 (34,6%)

МРТ 7 (0,6%) — 7 (1,8%)

Классическая АПГ 5 (0,4%) - 5 (1,3%)

ДС вен и/кон еч костей 318 (25,4%) 15 (1,2%) 318 (78,2%)

ЭхоКГ 215 (17,2%) 8 (0,6%) 215 (53,9%)

Перфуз.сцинтиграфия 128 (10,2%) — 128 (32,1%)

D-димер плазмы 109 (8,7%) - 109 (27,3)

Итого 1205 (96,3%) 46 (3,7%) 399 (100%)

Всего иссл-ий/лацнентов 1251 (100%) 399 (100%)

Самый большой процент исследований составила СКТ АПГ — 19,2% (240 исследований), несколько меньший — 11,0% — МСКТ АПГ + флебография (138 исследований). Примерно, равный процент представляли СКТ-флебография — 1,9% (24 исследования) и МСКТ АПГ 1,7% (21 исследование). Первичных КТ-исследований было проведено 423 (33,8%), повторных — 23 (1,8%), что, в целом, составило 446 исследований (35,6%). На одного пациента с выявленной ТЭЛА приходилось 3,7 исследований.

Применение разработанных МСКТ-методик позволило разработать новый комплексный метод лучевой диагностики ТЭЛА и одновременного выявления ее источника.

Для оценки состояния легочной артерии и ее ветвей в норме и при подозрении на ТЭЛА нами была разработана и применялась методика СКТ-ангиопульмонографии (СКТ АПГ)» заключающаяся в болюсном введении 100 мл неионного контрастного препарата (омнипак-350 "Никомед", ультравист-300 "Шеринг") в вену локтевого сгиба посредством автоматического инъектора "Medrad" со скоростью 3 мл/сек (табл. 4).

Таблица 4

Протокол СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии

СКТ МСКТ

KV — 120 120

МА — 250 280

MAs — 6250-7500 4200-5600

период вращения трубки — 1 сек 0,5 сек

толщина среза — 3 мм 3 мм (к 4 среза)

скорость движения стола — 5мм/об 16, 5мм/об

pitch — 1,7 5,5

время выполнения спирали — 25—30 сек 10-15 сек

задержка начала сканирования — 10—15 сек автозапуск

концентрация препарата — 300—370 мг/мл 300—370 мг/мл

скорость введения контраста — 3 мл/сек 3 мл/сек

объем контрастного вещества — 100 мл 70—80 мл

протяженность зоны сканирования — 120—150 мм 250—300 мм

направление сканирования — к голове к ногам

шаг реконструкции — 2 мм 1—2 мм

Томографирование проводили в направлении голове, так как структуры верхних отделов легких менее подвижны, чем нижние, что помогало устранить или уменьшить эффект дыхательных артефактов при поверхостном дыхании. До введения основного количества контрастного вещества мы проводи-

ли оценку времени прохождения болюса до зоны интереса — легочной артерии с помощью программы "Smart Prep", т.к. диагностическая ценность исследования зависела от правильного выбора времени начала сканирования по отношению к моменту начала введения контраста. Томографирование мы выполняли в тот промежуток времени, когда концентрация препарата в легочной артерии достигала пикового значения. Реконструкцию изображения производили по "стандартному" алгоритму с расстоянием между срезами 2 мм при толщине среза 3 мм, то есть с перекрытием изображения на 33%.

Проведение методики МСКТ-аншопульмонографии (МСКТ АПГ) отличалась от таковой при СКТ. Вследствие большей скорости томографирования направление томографирования не имело существенного значения в свете появления динамических артефактов. Для удобства исследование проводилось в направлении к ногам. Не было необходимости определять время задержки, так как в МСКТ имеется высокоэффективная программа автоматического запуска сканирования при достижении заданной концентрации (120Ни) в зоне интереса — легочной артерии.

При применении разработанных методики СКТ- и МСКТ-ангиопульмонографии при подозрении на ТЭЛА у 312 пациентов (100%) с подтвержденным диагнозом двусторонняя локализация процесса была отмечена в 177 случаях (56,7%), одностороннее поражение в 135 случаях (43,3% (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов с выявленной ТЭЛА по локализации процесса

Всего 312 пациентов (100%)

Двухсторонняя 177 пациентов (56,7%) Односторонняя 135 пациентов (43,3%)

Ствол главн. Долевые сегмент Суб-сегм Сочетай, пораж Правосторонняя 92 чел. (29,4%) Левосторонняя 43 чел. (13,8%)

I II III IV I II III IV I II III IV

58 чел 57 чел 9 чел 72 чел 10 15 8 34 10 15 5 19

18,6% 18,3% 2,9% 23,1% 3,2% 4,8% 2,6% 10 ,9% 3,2% 4,8% 1,6% 6,0%

Чаще наблюдалось 2-х стороннее поражение легочной артерии и ее ветвей (177 пациентов — 56,7%) и несколько мень-

ше — одностороннее (135 пациентов — 43,3%). При этом, обращало на себя внимание, что сочетанное поражение легочной артерии было самым частым (125 пациентов — 40%), выявленное, преимущественно, при 2-х стороннем поражении (72 пациента — 23,1%). Изолированное поражение субсегментарных ветвей отмечалось всего в 7% случаев (22 пациента).

На сериях компьютерных томограмм при применении разработанной нами методики СКТ-ангиопульмонографии отчетливо визуализировались тромбоэмболы в просвете легочного ствола и его ветвей, долевых и сегментарных и, хуже, в ветвях субсегментарного порядка. Выявлять более мелкие тромбоэмболы нам не удавалось из-за отсутствия резервов повышения пространственного разрешения путем уменьшения толщины срезов при СКТ. При применении методики МСКТ-ангио-пульмонографии и применении алгоритма реконструкции 1 мм, визуализация субсегментарных ветвей легочной артерии становилась отчетливой.

Тромбы были видны в виде дефектов наполнения в просвете сосуда с достаточно четкими, ровными контурами, различной формы и размеров, мягкотканной плотности (35—50 Ни), частично или полностью, обтурирующих пораженный сосуд. Применение методики виртуальной ангиоскопии, позволяющей визуализировать просвет сосуда и, в частности, легочной артерии, позволил нам определить истинные размеры окклюзии сосуда, форму и поверхность тромбоэмбола, принадлежность к сосудистой стенке и его протяженность. Отмечена своеобразная седловидная форма тромбоэмбола, располагающегося на бифуркации легочного сосуда — тромб "наездник". Виртуальная эндоскопия позволяла нам в тех случаях, когда на аксиальных срезах определялась полная окклюзии легочного сосуда, что не совпадало с клинической картиной ТЭЛА и данными перфузионной сцинтиграфии, определить степень выраженности этой окклюзии. Истинную протяженность тромбоэмбола, если он визуализировался как "нисходящий" мы определяли с помощью построения мультипланарных реформаций и виртуальной ангиоскопии.

Наличие тромбоэмболов в просвете ствола легочной артерии и его главных ветвей было выявлено у 78 пациентов, поражение ветвей долевого и сегментарного порядка было отмечено у 87 больных, в артериях субсегментарного порядка — у 22 пациентов, сочетанное поражение — у 125 человек.

Обращало на себя внимание, что клинические признаки при ТЭЛА были малоспецифичны и, в зависимости от локализации тромбоэмболов, распределялись следующим образом:

чаще всего отмечалось сочетанное поражение ветвей легочной артерии (125 пациентов — 40,1%), несколько реже тром-боэмболы были зарегистрированы в долевых и сегментарных ветвях (87 пациентов — 27,9%), стволе и главных ветвях изменения были у 78 пациентов (25%), и, реже всего, отмечалось изолированное поражение субсегментарных артерий (22 пациента — 7,1%) (табл. 6).

Таблица 6

Анализ частоты (в %) клинических симптомов у больных с установленной ТЭЛА различной локализацией

Клинические симптомы Локализация тромбоэмболов

Ствол, главные долевые п = 78 (25%) Долевые сегментарные п = 87 (27,9%) Сегмент, ветви п = 22 (7%) Сочетай, пораж. п = 125 (40,1%)

Боли ■ грудной клетке 36,2 45,8 56,7 74,3

Кровохарканье 9,6 34,3 48,6 36,3

Одышка 9,6 34,3 48,6 36,3

Потеря сознания 3,1 — — —

Нарушение сердечного ритма 38,4 45,8 16,3 52,7

Боля в животе — 3 3 —

Снижение артер. давления 33,1 15,6 11,1

Признаки венозного тромбоза н/конечиостей 29,3 16,3 21,1 42,6

Цианоз лица 3,1 — — —

Бледность кожных покровов 98,3 99,1 99,3 98,5

Тахикардия > 85 в мин 82,7 64,6 57,5 59,8

изменения на ЭКГ а) признаки перегрузки пр. ж б) нарушение ритма и провод в) отсутствовали 14,3 25,8 6,8 7,1 25,1 18,0 23, 43,54 9,6 24,8 17,4

Всего пациентов п = 312 (100%)

Клинические симптомы у обследованных нами пациентов встречались в различных вариантах и в разной степени выраженности и были неспецифичны для определенного клинического состояния. Однако, обращало на себя внимание, что самым встречаемым клиническим признаком при подозрении

на ТЭЛА в наших наблюдениях оказались немотивированная одышка (88,9—99,5% при разной локализации), бледность кожных покровов (98,3—99,3%) и тахикардия > 85 в минуту (57,5—82,7%). Нередко пациенты отмечали боли в разных отделах грудной клетки (36,2—74,3). В 3 случаях поражения ствола легочной артерии и его главных ветвей (3,1%) мы отметили наличие "классических" признаков ТЭЛА — цианоз с потерей сознания. Обследование этих пациентов происходило в условиях искусственной вентиляции легких.

С помощью СКТ и МСКТ у 118 пациентов (37,8%) были выявлены инфаркты легких различных размеров и локализации, у 194 — они отсутствовали (62,2%). Преимущественно, инфаркты располагались субплеврально и имели треугольную форму с основанием, обращенным к грудной стенке (97 пациентов — 31,1%). Однако, нередко, инфаркты имели внутриле-гочное расположение (21 пациент — 6,7%), их форма при этом была неправильно-овальной, полицикличной или неопределенной. По количеству инфаркты были одиночными (39 человек — 12,5%), две-три зоны (64 пациента — 20,5%) или множественные (15 человек — 4,8%). Наиболее часто инфаркты визуализировались в базальных отделах легких, примущественно, слева (37 пациентов — 11,8%). Двусторонняя локализация была отмечена в большинстве случаев (74 пациента — 23,7%), односторонняя только в 14,1% случаев (44 пациента). В 9 случаях (2,9%) у пациентов был отмечен распад в зоне инфаркта

Особого внимания заслуживает факт обнаружения при СКТ и МСКТ АПГ источников ТЭЛА. У 3 пациентов (1,0%) были выявлены тромбы в правом предсердии, у одного из них — с пролабированием в овальное отверстие. У 1 пациента (0,3%) с перибронхиальной формой центрального рака левого ВДВ обнаружен метастатический тромб в левой верхне-долевой легочной артерии.

Анализ полученных данных позволила нам определить прямые и косвенные КТ-признаки при тромбоэмболии легочной артерии, встречающихся с разной частотой, в зависимости от локализации тромбоэмболов (табл. 7).

К первым мы отнесли обнаружение тромбоэмболов в просвете кровеносного сосуда в виде дефектов наполнения разной формы и положения, "ампутация" дистальных отделов пораженного сосуда, локальное расширение их калибра в центральных или проксимальных отделах. К косвенным — наличие ава-скулярных зон легочной ткани (симптом Вестермарка), диско-видных ателектазов, инфаркта легкого, плеврального выпота и гидроперикарда.

Таблица 7

Частота встречаемости (в %) КТ-признаков у пациентов с установленной ТЭЛА

Локализация тромбоэмболов

Ствол Долевые Субсег- Сочетан-

КТ-призиаки главные и сегмент. ментарные ием: пора-

ветви ветви ветви жение

(н = 78) (п - 87) (п = 22) (п = 125)

100% 100% 100% 100%

Прямые

Дефект иалолнення 100 100 100 100

а) частичный 86,0 68,9 — 41,6

б) полный 3,8 8,0 13,6 8,8

в) пристеночный — 4,6 — 4,8

г) внутрипросветный 10,2 18,5 86,4 28,0

С имптом "ампутация" сосуда 3,8 8,0 13,6 8,8

Локальное расширение 6,4 71,3 36,4 42,4

пораженного сосуда

Косвенные

Симптом Вестермарка 2,5 1,1 — 4,8

Инфаркт легкого 23 47,1 22,7 43,2

Дисковвдаые ателектазы — 10,3 27,2 17,6

Плевральный выпот 5,1 4,6 — 2,4

Гидроперикярд 5,1 — — 0,8

Абсолютным признаком наличия ТЭЛА является дефект наполнения сосуда, являющийся отражением возможности прямой визуализации тромбоэмбола. Этот признак отмечался в 100% случаев в каждой подгруппе пациентов с различной локализацией ТЭЛА. Окклюзия сосуда была либо частичной, либо полной, что также отражено в таблице. Практически в каждой подгруппе пациентов был выявлен признак локального расширения просвета окклюзированного сосуда (от 6,4% до 71,3%). Реже отмечали признак "ампутации" контрастирован-ного легочного сосуда (от 3,8% до 13,6%), который был результатом полной его обтурации.

К косвенным признакам развившейся ТЭЛА мы отнесли классический симптом Вестермарка (локальная олигемия), встречающийся значительно реже, чем о нем упоминают. В наших наблюдениях симптом Вестермарка был отмечен всего у 2 пациентов с локализацией тромбоэмболов в главных ветвях

легочной артерии, что составило 2,5% и у 1 пациента с ТЭЛА долевых и сегментарных ветвей (1,1%). Дисковидные ателектазы встречались достаточно часто в группе пациентов с субсегментарным (6 человек — 27,2%) и сочетанным поражением (22 человека — 17,6%), реже при локализации ТЭЛА в долевых и сегментарных ветвях (9 человек — 10,3%). При центральном поражении этот симптом нами встречен не был. Вероятно, этот симптом был предшественником инфаркта легочной ткани, который развился в группе с центральным поражением у 18 пациентов (23,0%), с поражением долевых и сегментарных ветвей у 41 пациента (47,1%), при сочетанном поражении у 54 человек (43,2%). Плевральный выпот зарегистрирован у пациентов 4 человек с поражением главных ветвей (5,1%), у 4 пациентов с тромбоэмболами в долевых и сегментарных ветвях (4,6%) и у 3 пациентов с сочетанным поражением легочных артерий (2,4%). У 4 пациентов (5,1%) с поражением главных ветвей и наличием в анамнезе ИБС, стенокардии напряжения, ревматизма в неактивной фазе и недостаточности митрального клапана, отметили появление гидроперикарда в период развития ТЭЛА.

Таким образом, с помощью разработанных нами и примененных в клинических условиях методик СКТ и МСКТ-ангио-пульмонографии у 312 пациентов удалось достоверно установить наличие ТЭЛА различной локализации.

Были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности для пациентов с ТЭЛА различной локализации (табл. 8).

Таблица 8

Статистические критерии СКТ- и МСКТ-ангиопульмонографии при обследовании 312 пациентов с ТЭЛА различной локализации

Показатели ствол,главные ветви долевые сегментарн. субсегментарн. ветви

СКТ МСКТ СКТ МСКТ СКТ МСКТ

Чувствительность 100% 100% 98,9% 99,2% 92,6% 98,2%

Специфичность 100% 100% 94,7% 96,7% 86% 96,2%

Точность 100% 100% 97,9% 98,7% 91,1% 98,5%

В диагностике ТЭЛА с локализацией в стволе и главных ветвях возможности СКТ и МСКТ одинаковы (чувствительность, специфичность и точность составляют 100%). В диагностике долевой и сегментарной ТЭЛА мы отметили луч-

шие результаты МСКТ: чувствительность составила 99,2% против 98,9% при СКТ; специфичность 96,7% и 94,7%, соответственно; точность МСКТ 98,7% и 97,9% при СКТ. Очевидно преимущество МСКТ-ангиопульмонографии в отношении выявления тромбоэмболов в легочных сосудах субсегментарного порядка (чувствительность МСКТ составила 98,2%, специфичность — 96,2%, точность — 98,5%). Чувствительность СКТ-ангиопульмонографии при этом составила 92,6%, специфичность — 86%, точность — 91,1%.

Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) представляют собой наиболее частую и опасную причину тромбоэмболии легочной артерии. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В числе основных методов диагностики ТЭЛА были компьютерная томография и перфузионная сцин-тиграфия. Однако, для исследования вен нижних конечностей КТ раньше не применялась. Для выявления источника эмболии и определения уровня поражения вен таза и нижних конечностей мы разработали методики КТ-флебографии.

Разработанные нами методики СКТ и МСКТ-флебографии (табл. 9). Были проведены 162 пациентам (100%) с подозрением на ТЭЛА: у 138 больных (85,2%) — в рамках основного МСКТ-исследования, у 24 пациентов (14,8%) — как самостоятельная процедура на спиральном компьютерном томографе (из них 11 — "верхняя" КТ-флебография, 13 — "нижняя" КТ-флебография). Из них у 148 пациентов (91,3%) был выявлен тромбоз глубоких вен (ТГВ), у 14 пациентов (8,6%) — данные КТ-флебографии были отрицательными. Из них у 2 (1,2%) пациентов при ДС были выявлены флотирующие тромбы в илео-феморальном сегменте.

Ранее исследование пациента с подозрением на ТЭЛА заканчивалось на проведении МСКТ АПГ. Мы разработали методику "нижней" МСКТ-флебографии, заключающуюся в визуализации сосудистого русла в бассейне НПВ, и, в частности, вен таза и нижних конечностей.

Таким образом, в рамках одного исследования при подозрении на ТЭЛА стало возможным одновременное комплексное исследование легочной артерии на наличие тромбов в легочной артерии и ее ветвях, а также оценка состояния сосудистой системы нижней полой вены до уровня подколенных вен. Важно, что для исследования венозного русла не приходилось вводить дополнительное количество контрастного вещества.

Таблица 9

Методики СКТ и МСКТ-флебографии

период вращения трубки толщина среза

время выполнения спирали задержка начала сканирования концентрация препарата скорость введения контраста объем контрастного вещества шаг реконструкции протяженность зоны сканирования направление сканирования

KV МА

pitch

СКТ 120 250 1 сек 5мм 1,5

65—90 сек 180 сек 300-370 мг/мл 2,5 мл/сек 100 мл 3 мм

500—700 мм

280

0,5 сек 2—3 мм 5,5

мскт 120

30-55 сек 180 сек

300—370 мг/мл 3 мл/сек 70-80 мл 1—2 мм 900—1200 мм к ногам

к ногам

При отсутствии мультиспирального компьютерного томографа, осуществить методику "нижней" КТ-флебографии возможно и на спиральном компьютерном томографе с получением диагностической информации аналогичного уровня, но при более "жестких" условиях работы аппарата: применением большей нагрузки на трубку при введении большего количества контрастного вещества и в рамках отдельного исследования.

Так как источник ТЭЛА теоретически может локализоваться не только в системе НПВ, но и в сосудах ВПВ, мы решили разработать оригинальную методику "верхней" КТ-флебографии. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили упоминания о разработке и применении аналогичной методики.

Впервые мы разработали и предложили применять в клинической практике методику "верхней" СКТ-флебографии (табл. 10), то есть исследовать состояние сосудистого русла верхней полой вены (ВПВ), с помощью компьютерной томографии либо в рамках основного исследования, либо как самостоятельную процедуру. Так как методика КТ-флебографии ограничивала возможности визуализации вен нижних конечностей подколенной ямкой, практически, все пациенты (до или после компьютерной томографии) были обследованы с помощью ультразвукового дуплексного сканирования до уровня ступней. Это позволило выявить у 9 пациентов ТГВ более дистальной локализации, окклюзивного и пристеночного характера, что не опасно развитием ТЭЛА. Обследованию подлежали пациенты

либо с подозрением на ТЭЛА, либо с уже подтвержденным прцессом (в зависимости от очередности проведения исследований). Эти пациенты находились в клиниках Девичьего Поля Академии с различными заболеваниями, но самой частой причиной исследования были признаки тромбоза глубоких вен в различной степени проявления (обострение, стихающего обострения, ремиссия) — 41 человек (27,8%), а также пациенты с ИБС — 35 пациентов (23,6%), гипертонической болезнью 28 человек (18,9%), состоянием после оперативного вмешательства — 37 пациентов (25,0%) и гнойными заболеваниями челюст-но-лицевой зоны — 7 пациентов (4,7%). Ретроспективно было установлено, что у 116 пациентов (71,6%) было бессимптомное течение тромбоза глубоких вен.

Таблица 10

Методика "верхней" СКТ-флебографии

KV МА

период вращения трубки

толщина среза

pitch

время выполнения спирали задержка начала сканирования концентрация препарата скорость введения контраста объем контрастного вещества шаг реконструкции протяженность зоны сканирования направление сканирования

120 250

1 сек 3 мм 1,7

30—40 сек 90 сек

300—370 мг/мл 3 мл/сек 70—80 мл

2 мм

150-200 мм

к ногам (по ходу кровотока)

Разработанные нами методики позволяли оценивать состояние сосудов в системе НПВ от подколенного уровня и до уровня диафрагмы ("нижняя" КТ-флебография), а также проводить исследование сосудов в системе верхней полой вены ("верхняя" КТ-флебография) с акцентом на оценку состояния яремных вен.

Локализация тромбоза определяет клиническую картину, вероятность ТЭЛА и дальнейшую клиническую тактику. Наибольшую угрозу для жизни при тромбозе глубоких вен (ТГВ) представляет ТЭЛА, поэтому основной задачей выработанных методик было выявление источника ТЭЛА одновременно с установлением факта ее существования (табл. 11).

В наших исследованиях с помощью КТ-флебографии тромбы чаще всего выявлялись в илео-кавальном сегменте —

у 73 пациентов (49,3%), в бедренно-подколенном — у 49 пациентов (33,1%), в нескольких венозных сегментах одновременно — у 19 пациентов (12,8%), в яремных венах — 7 пациентов (4,7%). У 53 (34,4%) отмечено двустороннее поражение вен нижних конечностей, у 95 пациентов (64,2%) — одностороннее. Преобладало левостороннее поражение — у 74 пациентов (50,0%). В 4,7% случаев у 7 пациентов с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой зоны с помощью "верхней" СКТ-флебографии были обнаружены тромбы в яремной вене. Признаки восходящего тромбоза глубоких вен ног в НПВ были выявлены у 17 пациентов (25,0%).

Таблица 11

Распределение пациентов в выявленной ТЭЛА различной локализации в зависимости от локализации ГШ, обследованных с помощью КТ-флебографии

■ (%) Илеокавальн. сегмент Подкбедрен. сегмент. Яремные вены Несколько вев. сегмент.

Ствол, главные ветви 32 (21,6%) 17 (П,5%) 10 (6,7%) — 5 (3,4%)

Долевые, сегмент 45 (30,4%) 30 (20,3%) 12 (8,1%) — 3 (2,0%)

Субсегм. ветви 14 (9,4%) — 11 (7,4%) — 3 (2,0%)

Сочетая. Поражен. 57 (38,6%) 26 (17,6%) 16 (10,8%) 7 (4,8%) 8 (5,4%)

Всего 148 (100%) 73 (49,4%) 49 (33,0%) 7 (4,8%) 19 (12,8%)

Обнаружение источника ТЭЛА в рамках проводимой КТ-флебографии давало нам возможность немедленно определиться в лечебной тактике, и, в частности, необходимости установки кава-фильтра. 52 пациентам с выявленными "флотирующими" тромбами вен нижних конечностей различной локализации, установлены кава-фильтры типа "Beni's Nest", остальные получали антикоагулянтную терапию.

При отсутствии мультиспирального компьютерного томографа, осуществить методику КТ-флебографии возможно выполнить и на спиральном компьютерном томографе с получением диагностической информации аналогичного уровня, но при более "жестких" условиях работы аппарата: применением большей нагрузки на трубку при введении большего коли-

7А

чества контрастного вещества и в рамках отдельного исследования

Чувствительность МСКТ-флебографии была 98,6%, специфичность — 100%, точность — 98,9%.

Для сопоставления полученных на МСКТ данных при установлении источника эмболии, мы проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей и эхокардиографию сердца (ЭхоКГ) на ультразвуковом аппарате высокого разрешения "Sequoia-512" фирмы "Acusón".

С целью выявления источника тромбоэмболии легочной артерии, нами было осмотрено 318 пациентов (100%) с подозрением на ТЭЛА (213 муж и 105 жен) в возрасте от 20 лет до 85 лет. В зависимости от клинической ситуации, обследование проводилось либо до, либо после проведения компьютерной томографии. У 20 пациентов (6,3%) при ДС признаков ТГВ выявлено не было, у 298 пациентов (93,7%) были обнаружены признаки либо окклюзивного или пристеночного тромбоза, либо наличие "флотирующих" тромбов. Нередко отмечалось их сочетание. Повторному обследованию подвергли 15 пациентов (4,7%). У 312 из 318 пациентов при компьютерной томографии были выявлены признаки ТЭЛА, у 5 пациентов — отвергнуты. Применение СКТ и МСКТ позволяло нам обследовать вены нижних конечностей только до подколенной ямки. С помощью ДС мы проводили оценку венозного русла до уровня стоп.

Для исследования нижней полой и подвздошных вен применяли конвексный или секторный датчики с излучаемой частотой 3,5 МГц. Визуализация периферических отделов производилась при помощи линейного датчика 5—7,5 МГц и более. Применялись В-режим, спектральный (импульсный) доппле-ровский режим, а также режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК) кровотока на основании скорости и энергии отраженного сигнала. В протокол исследования входил осмотр НПВ, общих и наружных подвздошных вен, бедренных, подколенных берцовых, суральных и устьев подкожных вен с обеих сторон. Обязательно применяли компрессионные пробы.

У .пациентов с/без клиники венозного тромбоза или при подозрении на ТЭЛА при помощи ДС нами была диагностирована локализация поражения в илео-кавальном сегменте в 61,3% (195) случаев, в подколенно-бедренном — в 10,4% (33), изолированное поражение вен голени наблюдалось в 6,6% (7) случаев, в яремных венах — в 2,2% (7) и в нескольких венозных сегментах — у 13,2% (42) обследованных пациентов.

Из 20 пациентов (6,3%) с отрицательными данными ДС у 5 больных (1,6%) на компьютерной томографии были найдены тромбы в подколенно-бедренном сегменте. У 2 пациентов (0,6%) с найденными тромбами в общей подвздошной вене на компьютерной томографии данные не были подтверждены.

Чувствительность ДС в диагностике ТГВ при подозрении на ТЭЛА составила 98,3%, специфичность — 88,2%, точность — 97,8%.

Таким образом, ДС является методом быстрой и неинва-зивной диагностики ТГВ, особенно, при подозрении на ТЭЛА. Однако, отрицательный результат ДС при высокой клинической вероятности процесса, не исключает развитие ТЭЛА и в таких ситуациях следует применить дополнительные усилия для поиска источника тромбоэмболии.

Часть пациентов с подозрением на ТЭЛА были обследованы с помощью ЭхоКГ на цифровой установке "Sequoia-512" производства фирмы "Acusón". Эхокардиография была использована нами для обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА или с уже установленным диагнозом с основной целью — осмотра правых отделов сердца для обнаружения тромбов, как источника процесса, оценки состояния клапанного аппарата, выявления открытого овального окна и выявления признаков легочной гипертензии.

Из 399 пациентов (100%) с подозрением на ТЭЛА ЭхоКГ была проведена у 215 пациентов (53,9%), у 8 пациентов (2,0%) процедуру проводили дважды. Основной целью проводимого исследования была, прежде всего, обнаружение тромбов в правых отделах сердца,

Пользуясь данными отечественной и иностранной литературы, а также собственными наблюдениями, мы выделили основные ЭхоКГ-признаки значимой ТЭЛА (табл. 12).

Наиболее частым ЭхоКГ-признаком ТЭЛА было расширение правого желудочка (78,1%) и наличие признаков гиперки-незии (34,4%). Выявленные зоны гипокинезии в правом желудочке в 2,8% (6) случаев, вероятно, были следствием Рубцовых изменений миокарда. Нередко отмечались явления трикуспида-льной регургитации (47,9%) и расширение легочных артерий в проксимальных отделах (31,1%), что свидетельствовало! о развитии легочной гипертензии.

Необходимо отметить, что в нашей работе исследованию подверглись пациенты с подозрением на ТЭЛА, имеющие в анамнезе такие заболевания, как острый инфаркт миокарда, ише-мическая болезнь сердца с/без нарушения ритма, ревматизм и хронические заболевания легких, при которых также могут

встречаться вышеупомянутые ЭхоКГ-признаки в разном сочетании и степени выраженности. Это свидетельствует о том, что описанные ЭхоКГ-признаки, в равной степени, как и клинические, не являются строго специфичными только для ТЭЛА. Это, в свою очередь, снижает ценность ЭхоКГ, как метода диагностики ТЭЛА.

Таблица 12

Анализ частоты (%) встречаемости ЭхоКГ-признаков клинически значимой ТЭЛА

Признак Частота (%)

— расширение правого желудочка 78,1% (168)

— гаперкинезия правого желудочка 34,4% (74)

— гипокинезия правого желудочка 2,8% (6)

— увеличение уровня соотношения ПЖ/ЛЖ

(выбухание межжелуд. перегородки в ЛЖ) 5,6% (12)

— расширение легочных артерий в прокснм. отделе 31,1% (67)

— увеличение степени трикуспндальной регургитации 47,9% (103)

— нарушение кровотока в выходном отделе ПЖ 5,6%(12)

— расширение НПВ я неспадение на вдохе 2,3% (5)

— наличие открытого овального окна 0,5% (1)

— наличие тромботических масс в камерах сердца:

а) в правом предсердии 1,4% (3)

б) в левом желудочке 0,5% (1)

■) тромботнческие наложения на клапанах 1,9% (4)

— гидроперикард 2,3% (5)

Всего 100% (215)

Чувствительность метода составила 93,1%, специфичность — 81,3%, точность — 96,1%.

Таким образом, ЭхоКГ является не единственным и не первоочередным, но полезным методом при подозрении на ТЭЛА, так как специфичность его низка. Его ценность возрастает в комплексе с более точными лучевыми методами, такими как компьютерная томография. ЭхоКГ может подтвердить клиническое подозрение на ТЭЛА в случае наличия перегрузки правого желудочка и гипер- или гипокинезии, сочетающихся с легочной гипертензией, доказанной ДКТ.

Одним из традиционных методов диагностики ТЭЛА была и, пока, остается перфузионная сцинтиграфия. С целью сопоставления данных различных лучевых методов диагностики в распознавании ТЭЛА из 312 пациентов с установленным с помощью спиральной компьютерной томографии диагнозом

мы провели однократное обследование 128 пациентов (100%). Среди них было 42 женщины (32,8%) и 86 мужчин (67,2%) в возрасте от 46 до 75 лет. Повторных исследований не проводили. Обследование проводили на многоцелевой гамма-камере МШешиш-МО с двумя прямоугольными детекторами с цифровой корреляцией усиления сигнала (С8Е). Основными показаниями к исследованию являлись клинические подозрения на ТЭЛА, либо ранее установленный с помощью КТ диагноз. Методика заключалась в применении радиофармпрепарата (РФП), представляющего микросферы (макроагрегаты) денатурированного альбумина человеческой сыворотки, меченные технецием (99 м-Тс).

Перфузионная сцинтиграфия является наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА, так как распределение радиоактивного препарата отражает обусловленные эмболической окклюзией артерий изменения легочного кровотока. Перфузионная сцинтиграфия в 37 случаях (28,9%) проводилась до МСКТ, в 91 случае (71,1%) — после. В группу обследованных вошли пациенты с ХОБЛ, состоянием после хирургических вмешательств, злокачественным новообразованиями легких, ТГВ, септическими изменениями в легких на фоне гнойного процесса чеяюстно-лицевой зоны и ИБС.

Выявленные при перфузионной сцинтиграфии изменения носили долевой (14,8% — 19), сегментарный (41,4% — 53), субсегментарный (12,5% — 16) или полисегментарный характер (20,4% — 26). Нередко, отмечалось очагово-неравномерное накопление РФП в легких (10,9% — 14). Локализация процесса в 28,2% случаев (36 пациентов) была односторонней, в 71,8% (92 пациента) — двухсторонней.

Перфузионные дефекты (гипо пер фузия, аперфузия), характерные для острой ТЭЛА, имели, как правило, треугольную (клиновидную) форму, основанием обращенные к грудной стенке, а вершиной — к корню легкого с достаточно ровными, четкими контурами. Однако, в 10,9% случаев (14 пациентов) встретилось неравномерное распределение РФП с наличием множественных полиморфных зон сниженной перфузии без четких контуров, что было более характерно для мульти-фокального пневмофиброза. Контуры легких, чаще были четкими, но неровными за счет перфузионных дефектов, в неизмененном легком контуры были ровными и четкими. В одном случае у пациента с ХОБЛ при обнаружении на МСКТ тромбоэмболов только в правой нижне-долевой артерии, на перфузионных сцинтиграммах выявлялись мультифокальные дефекты перфузии с неровными и нечеткими контурами. Еще

в одном наблюдении у пациента с "левосторонней пневмонией" на МСКТ были выявлены тромбоэмболы в левой легочной артерии и ее сегментарных ветвях, тогда как на сцинти-граммах были зафиксированы множественные, двухсторонние субсегментарные перфузионные дефекты. У одного пациента при поражении главных ветвей легочной артерии на сцинти-граммах визуализировалось одностроннее долевое поражение.

Полученные данные мы подразделяли на три варианта:

1 — высокая вероятность ТЭЛА (на сцинтиграммах имелись де-

фекты перфузии более, чем в двух сегментах или доле, не совпадающие с изменениями на нативных компьютерных томограммах) — 26,1%,

2 — низкая вероятность ТЭЛА в случае совпадения дефектов

перфузии с изменениями в легочной ткани, выявленные при КТ и характерные для хронического процесса) — 24,9% и

3 — вероятность ТЭЛА неопределенная (49%) в случае отсутст-

вия строгой сегментарности и множественности перфузи-онных дефектов на сцинтиграммах и при совпадении дефектов перфузии с изменениями на компьютерных томограммах, характерных для острого процесса (пневмония, ателектаз, плеврит и т.п.).

Чувствительность метода в выявлении ТЭЛА составила 98,4%, специфичность — 50%, точность — 97,5%.

Таким образом, основываясь на результатах перфузионной сцинтиграфии, только в 24,9% случаев можно было исключить ТЭЛА в связи с нормальными показателями сцинти-грамм легких, в 26,1% случаев — вероятность ТЭЛА была высокая, а в остальных 49% случаев — данные сцинтигафии оказались неопределенными.

Перфузионная сцинтиграфия — метод весьма чувствительный к выявлению перфузионных дефектов различной этиологии, но имеющий очень низкую специфичность в отношении диагностики ТЭЛА.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является одной из уникальных методик бесконтрастной визуализации сосудистого русла в магнитно-резонансной томографии (МРТ). Поэтому, в качестве альтернативного варианта обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА, мы провели МРТ-обсле-дование 7 пациентов (2,2%) из 312 человек (100%) основной группы (5 жен и 2 муж) в возрасте 49—57 лет с уже установленным диагнозом ТЭЛА с локализацией тромбоэмболов в главных (3 пациента) и долевых (4 пациента) легочных артериях.

С помощью MPT мы проводили оценку состояния легочной артерии и ее ветвей, а также вен крупного и среднего калибра, а именно НПВ и вен нижних конечностей у пациентов с выявленной тромбоэмболией легочной артерии. Обследование производили на магнитно-резонансном томографе SIGNA HORIZON 1,5 Т LX, представляющим собой высокоразрешающую MP-систему с высокооднородным сверхпроводящим магнитом.

Для оценки состояния легочной артерии ее ветвей нами применялась методика MP-ангиографии с внутривенным введением 20 мл неионного контрастного препарата, а также методика MP-флебографии по время-пролетной методике (2D TOF с толщиной среза 4—5 мм и перекрытием изображения на 10—30%) с последующей трехмерной реконструкцией флебограмм. Для проведения контрастного усиления был использован препарат "Омнискан" (Никомед, Амершам, Норвегия). Изображения получали с помощью трехмерной градиентной последовательности.

Применение МРТ в диагностике ТЭЛА весьма привлекательно из-за отсутствия лучевой нагрузки и высокой чувствительности к мягкотканным и сосудистым структурам. Однако, длительное время проведения исследования в значительной степени снижает ценность метода. По данным зарубежной литературы, чувствительность МРТ в диагностике ТЭЛА достигает 90%, тоща как специфичность всего 77%. Так как в наших исследованиях количество обследованных больных с помощью магнитно-резонансной томографии было нерепрезентативно, статистических расчетов мы не производили.

В тех случаях, когда по витальным показаниям было показано оперативное вмешательство по поводу диагностированной с помощью компьютерной томографии ТЭЛА ствола и/или главных ветвей легочной артерии, было произведено ангиогра-фическое вмешательство. Этой процедуре подверглись 5 пациентов (5 женщин от 20 лет до 59 лет) с массивной ТЭЛА. В 3 случаях была произведена эмболэкгомия из ствола и главных ветвей легочной артерии, в 1 случае — произведено вмешательство на сердце в условиях АИК по поводу удаления тромбов из обоих предсердий и ствола легочной артерии, в 1 случае — применили тромболизис.

Исследование проводили на цифровой рентгено-диагнос-тической системе для интервенционных исследований

"ADVANTX TC-DLX" производства фирмы "General Electric" (США). Методика АПГ выполняется под местной анестезией и предполагает катетеризацию легочной артерии по Сель-

дингеру. Пациенту проводили предварительную премедикацию и в процессе исследования осуществляли мониторинг за сердечной деятельностью. Для выбора наиболее рациональной методики реконструктивного оперативного вмешательства при выполнении общей АПГ выполняли серию снимков как в прямой, так и в боковой проекциях, так как ствол лишь частично виден в прямой проекции. При необходимости, дополнительно осуществляли селективное контрастирование левой главной артерии и просмотр изображения в левой косой проекции.

Еще Dalen J.E., Brooks H.L, и Jonson L.W. выделили прямые ангиографические признаки ТЭЛА — полную обструкцию сосуда с вогнутым контуром контрастного вещества и наличие дефекта наполнения в сосуде. Косвенными признаками считаются регионарная гипоперфузия, медленный ток контрастного вещества, отсроченный или сниженный венозный кровоток. Мы пользовались этими критериями при оценке произведенных ангиограмм.

Более частым применение ангиографического метода в нашей работе было проведение процедуры имплантации кава-фи-льтра в НПВ. Показаниями к имплантации был выявление не-окклюзивного тромбоза глубоких вен нижних конечностей или наличие "флотирующего" тромба. Использовались кава-филь-тры типа "Berd-nest" производства фирмы "Cook" и "TrapEase" производства фирмы "Cordis" (Нидерланды). Всего было установлено 52 кава-фильтра.

Так как, количество пациентов в нашем исследовании, которым была произведена ангиопульмонография нерепрезентативно, то статистические расчеты не производились. Согласно данным, преимущественно, зарубежной литературы, чувствительность АПГ составляет около 98%, в то время, как показатели специфичности колеблются между 95% и 98%.

Таким образом, классическая АПГ является методом выбора и должна применяться у пациентов, у которых данные неинвазивных методов исследования были сомнительны и у которых в дальнейшем планируется ангиохирургическое вмешательство.

В комплекс обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА входило исследование крови на D-димер, который является продуктом деградации перекрестно-связанного фибрина. Степень нарастания уровня в плазме D-димера служит маркером внутрисосудистого свертывания крови. Из зарубежных литературных источников известно, что этот тест при ТГВ и ТЭЛА при его значениях > 500 мкг/мл — 1 имеет высокую чув-

ствительность, однако, высокий уровень фибрина и, соответственно, высокий уровень D-димера, возможны не только при ТЭЛА и ТГВ, но и при других состояниях, таких как рак, воспаление, некроз, то есть, является свидетельством активно идущего процесса образования и разрушения тромбов. Необходимо также учитывать наличие высокого уровня D-димера в третьем триместре беременности и при эклампсии, а также у пожилых пациентов.

Существуют различные лабораторные тесты по исследованию уровня D-димера — с высокой, средней и низкой чувствительностью.

В наших исследованиях определение уровня D-димера провели 109 пациентам (46 женщин и 63 мужчин в возрасте от 57 лет до 68 лет) по разным методикам. Классическим ELISA-тестом было обследовано 81 пациентов, классическим латекс-тестом — 11 пациентов, микролатекс-тест применили у 9 пациентов и расширенный латекс-тест — 8 пациентов. Преимущественно, это были пациенты реанимационных отделений, находившихся там по поводу острого нарушения мозгового кровообращения, состояния после операции, острого инфаркта миокарда и пациенты с ТГВ, у которых возникло подозрение на ТЭЛА.

Повышение уровня D-димера плазмы крови отмечался почти у всех пациентов с ТГВ (от 0,5 мкг/мл до 3,5 мкг/мл). Учитывая, что возраст пациентов с вышеперечисленными заболеваниями был старше 57 лет, а для этой возрастной категории могут быть характерны высокие цифры D-димера, то увеличение его уровня в плазме нельзя было однозначно считать признаком развившейся ТЭЛА. У 2 из 29 пациентов показатели D-димера были ниже или на уровне 0,5 мкг/мл при наличии прямых признаков ТЭЛА при МСКТ. У 1 пациента показатели D-димера были выше 0,5 мкг/мл при отрицательных данных МСКТ и ДС; еще у 2 пациента показатели D-димера были нормальными при отсутствии признаков ТЭЛА при МСКТ.

Существование различных лабораторных способов определения уровня D-димера обусловлено той клинической ситуацией, при которой происходит обследование пациента. Расширенный латекс-тест удобен тем, что его можно осуществить у кровати больного в считанные минуты, но затем требуется длительная дальнейшая обработка. Общепринятые ферментные иммуносорбентные тесты (ELISA) на D-димер (выделение около 500 фибриногеноподобных единиц на 1 мл) имеют длительное время оборота и требуют серийных анализов. По данным зарубежных авторов совсем недавно разработан ускоренный

ЕЬКА-тест, нормальные показатели которого в 100% случаев исключают развитие ТЭЛА.

Количественная оценка содержания Б-димера в плазме крови в первые часы клинических проявлений имеет высокую чувствительность при ТЭЛА и несколько меньшую при ТГВ. Роль методики возрастает в совокупности с данными перфу-зионной сцинтиграфии и КТ-ангиопульмонографии.

По нашим данным чувствительность тестов на определение уровня О-димера имеет чувствительность 98,1%, специфичность — 66,6%, точность — 97,3%.

Таким образом, можно утверждать, что ни один из существующих тестов по определению уровня О-димера не является одновременно и чувствительным и специфичным, что ограничивает его применение как первого и едошственного лабораторного метода диагностики ТЭЛА. Нормальные показатели уровня О-димера при низкой клинической вероятности ТЭЛА и в сочетании с отрицательными данными ДС и ПС могут быть использованы для исключения эмболии. Наиболее показателен уровень О-димера у пациентов в неотложном состоянии. Однако, необходимо помнить, что у пожилых пациентов нормальный уровень О-димера определяется менее, чем у 10%, а повышение его уровня в плазме характерно для третьего триместа беременности и при эклампсии беременных.

Проведены статистические сравнения между различными лучевыми методами в диагностике ТЭЛА, а также в оценке каждого из них при распознавании уровня поражения легочной артерии (главные, долевые, сегментарные или субсегментарные ветви), что позволило определить их дифференциально-диагностические возможности и значимость в клинической практике.

Для решения вопроса о дифференциально-диагностической ценности того или иного лучевого метода в диагностике ТЭЛА нами были проанализированы результаты комплексной диагностики 399 пациентов (100%), находившихся в клиниках Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова с различными заболеваниями, у которых возникло подозрение на ТЭЛА; определены статистические критерии каждого метода.

Так как, клиническая картина ТЭЛА неспецифична, то неизбежно случаются диагностические ошибки. Диапазон ошибок достаточно широк. Это может быть острый инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы, гемо- или гидроперикард различного генеза, бактериальная пневмония и, конечно, хроническая ТЭЛА. . . _ ______

¡'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 2 ,,

БИБЛИОТЕКА | С Петербург I

^ О»»« 1

Необходимо отличать тромбоэмболию от тромбоза легочной артерии, который встречается редко и возникает "in situ" в дистальных ее ветвях в условиях застоя крови и полицитэ-мии при наличии предрасполагающих факторов или предшествующих заболеваний (B.C. Савельев, 2001). Необходимо помнить, что пероральный прием гормональных контрацептивов может привести к тромбозу глубоких вен конечностей и развитию ТЭЛА.

В таких ситуациях различительными клиническими признаками служили анамнестические данные с исключением факторов риска ТЭЛА, не характерных для ТЭЛА; наличие у больных предшествующей стенокардии. Изменения на ЭКГ при ТЭЛА во многом подобны таковым при инфаркте задней стенки левого желудочка и передне-перегородочной его локализации. Поэтому МСКТ АПГ с возможностью прямой визуализации тромбоэмбола в короткий временной интервал, является в этой ситуации методом выбора. Дифференциация ТЭЛА и бронхиального статуса начинается, прежде всего, с анамнестических данных. Как правило, это пациенты, длительно страдающие бронхиальной астмой, но это не является препятствием для развития ТЭЛА. Так как, по нашим данным, проведение перфузионной сцинтиграфии у пациентов с хроническими легочными заболеваниями малоинформативно, то главным методом дифференциальной диагностики ТЭЛА у пациентов с бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями легких, была МСКТ.

Гидроперикард различного генеза может симулировать ТЭЛА, вызывая цианоз лица, набухание шейных вен и падение сердечной деятельности. Важными являются как клинические проявления — вынужденное положение больного на правом боку, увеличение границ сердца, выраженная глухость тонов, так и характерные КТ-признаки наличия жидкости в перикарде.

Бактериальная пневмония может иметь сходную с ТЭЛА клиническую картину: боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье, озноб, острое начало. Однако, при сборе анамнеза необходимо постараться выявить связь клинических изменений в легких с наличием очага инфекции в организме. В нашей работе были обследованы пациенты с наличием гнойного процесса челюстно-лицевой зоны, у 23 из которых была выявлена ТЭЛА на фоне септического процесса в легких (синдром Лемь-ерра). Этим пациентам была проведена "верхняя" СКТ-флебо-графия, при которой были выявлены тромбы во внутренней яремной вене, явившиеся источником септического процесса в

легких, ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии и дальнейшим распадом. Гнойная рото-фарингиальная инфекция, проникающая в латеральное фарингиалъное пространство, в котором находится внутренняя яремная вена, становится причиной септического тромбофлебита.

Проведение СКТ или МСКТ-флебографии в сочетании с исследованием органов грудной клетки дает возможность получения исчерпывающей информации за очень короткий период времени для определения дальнейшей лечебной тактики.

При проведении дифференциального диагноза между острой и хронической ТЭЛА имеет значение наличие прецедентов заболевания в анамнезе, хотя немассивная ТЭЛА, иногда, имеет бессимптомное течение. Дифференциально-диагностическими КТ-критериями в данном случае были пристеночная форма тромбоэмболов в стволе или главных ветвях легочной артерии с наличием кальцинатов в них, неравномерное, "четко-образное" расширение пораженного сосуда на большом протяжении и выраженные признаки системной легочной гипер-тензии.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике тромбоэмболии и тромбоза легочных артерий.

Внезапная механическая окклюзия сосуда сопровождается, как правило, местной рефлекторной вазоконстрикцией, распространяющейся, иногда, на артерии всего малого круга кровообращения. Возрастанию сосудистого сопротивления способствуют также неспецифические реакции организма на стрессовую ситуацию — гиперкатехоламинэмия и увеличение вязкости крови вследствие гиперкоагуляции. В этих условиях повреждение эндотелия сосудов при внедрении эмбола вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов на сосудистой стенке с последующим развитием всей цепной реакции внутрисосуди-стого свертывания, что ведет к росту тромба дистальнее места окклюзии.

При падении объемной скорости легочного кровотока состоявшаяся ТЭЛА может осложниться дополнительным тромбозом мелких артерий, так называемый "продолженный тромбоз", который постепенно трансформируется их пристеночного в обтурирующий и имитирует множественную ТЭЛА — "эмболический душ". При анализе компьютерных томограмм при этом визуализируются обширные зоны уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла", которые не являются па-тогномоничным проявлением этого состояния.

Таким образом, полученные данные комплексного обследования показывают, что МСКТ имеет наибольшую диагности-

ческую ценность. Преимущество разработанной нами методики МСКТ-ангиопульмонографии в том, что она позволяет осуществлять комплексную оценку сосудистого русла на наличие тромбов, как в легочной артерии, так и в системах НПВ и ВПВ (благодаря повышению скорости томографирова-ния), использовать меньшее количество контрастного вещества. В МСКТ имеется высокоэффективная программа автоматического запуска сканирования при достижении заданной концентрации контраста в зоне интереса, что исключает необходимость введения пробного болюса для определения пика концентрации в легочной артерии; имеется возможность построения более качественных, чем на СКТ мультипланарных, трехмерных и виртуальных изображений; получение томограмм более высокого качества при применении существенно меньшей дозы облучения, благодаря применению новых технологий изготовления детекторов. Расширение зоны исследования не сопровождается существенным увеличением лучевой нагрузки на пациента.

Таким образом, мы считаем, что СКТ-ангиопульмоногра-фию следует выполнять в первую очередь всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Она наиболее показательна при локализации тромбов в стволе легочной артерии, а также главных, долевых и сегментарных ее ветвях и менее демонстративна, при субсегментарном поражении. При клинике острого венозного тромбоза в илео-феморальном сегменте возможно выполнение МРФ (если позволяет состояние больного). Мультиспиральный компьютерный томограф может обеспечить проведение исследований по диагностике ТЭЛА в полном объеме. Не следует пренебрегать показателями D-ди-мера в первые часы развития клинических проявлений.

Сочетание данных перфузионной сцинтиграфии с данными КТ-ангиопульмонографии является весьма эффективным. Роль МРТ для экстренной диагностики ТЭЛА, по нашим данным, весьма ограничена из-за длительности проведения исследования. Наш опыт показывает, что положение МСКТ в комплексе лучевых технологий для диагностики ТЭЛА займет в ближайшее время центральное положение.

Применение лучевых методов в диагностике ТЭЛА в различных комбинациях позволило нам выработать наиболее оптимальные и эффективные диагностические алгоритмы, так как выявление пациентов с ТЭЛА и сегодня остается на низком уровне: по последним данным только в 15—35% случаев диагноз устанавливается прижизненно (Реггег A., Desmarais S., 2000).

Накопленный опыт обследования 399 пациентов, из которых у 312 (102 — женщины, 210 — мужчин) была установлена ТЭЛА, позволил нам выработать различные варианты диагностических алгоритмов и рекомендовать их для внедрения в клиническую практику.

Диапазон применяемых методов лучевой диагностики зависит, в большинстве случаев, от материально — технической оснащенности рентгеновского отделения и профессиональной подготовки медицинского персонала.

Исторически сложилось, что самым простым и доступным методом диагностики этого состояния вначале была обычная рентгенография грудной клетки, а затем вентиляционно-пер-фузионная сцинтиграфия легких и, ставшая "золотым стандартом" рентгенологии, ангиопульмонография. Для выявления источника тромбоэмболии ранее применялась восходящая ве-нография (табл. 13).

Таблица 13

Алгоритм I диагностики ТЭЛА

Однако, обнаружение на рентгенограмме аваскулярных зон не могло служить надежным диагностическим критерием и установление диагноза происходило по клиническим проявлениям, которые сами по себе малоспецифичны, с применением, достаточно громоздкой, бальной системы. Изменения на сцинтиграммах также не являются специфичными, так как дефекты перфузии могут быть вовсе не эмболического характера, а следствием фиброза легочной ткани. И только обнаружение непосредственно тромбоэмбола в ветвях легочной артерии при ангиопульмонографии давало возможность для начала аргументированных тактических действий. Но малое количество кабинетов ангиографии и наличие объективных ограничений (инвазивность, длительность исследования более 30 мин., от-

Таблица 14

Алгоритм II диагностики ТЭЛА

Примечание. * Исследование является факультативным. 38

сутствие полипозиционного обследования) существенным образом ограничивает применение этого метода. Ретроградная флебография также далеко не всегда давала возможность прямой визуализации тромба в венах нижних конечностей. Появление современных компьютерных технологий и внедрение в практику неионных контрастных препаратов позволило изменить подход к инструментальной диагностике ТЭЛА. В алгоритме с применением методики СКТ-ангиографии (табл. 14) мы получили возможность визуализировать собственно тромбоэмбо-лы в легочной артерии и ее ветвях до сегментарного уровня. Тромбоэмболы в ветвях субсегментарного порядка четко визуализировать не удавалось. При СКТ-ангиографии отсутствовала возможность одновременной оценки, т.е. в рамках одного исследования, состояния легочной артерии и вен нижних конечностей. В данном варианте обследования источник ТЭЛА мы устанавливали на ультразвуковом аппарате высокого разрешения. При выявлении флотирующего тромба или окклюзив-ного поражения вен, при удовлетворительном состоянии пациента и наличии технической возможности, мы рекомендуем проводить МР-флебографию. При неустановленном источнике или окклюзивном поражении следующим диагностическим этапом является проведение Эхо-КГ (для оценки камер сердца, клапанного аппарата, а также, незаращения открытого овального окна).

Этот разработанный нами алгоритм применялся до 2002 года. С 2003 года мы начали применять в клинической практике мультиспиральный компьютерный томограф. Опыт его использования показал, что количество получаемой информации о состоянии артериального и венозного русла при МСКТ значительно выше, чем при СКТ, а необходимое количество процедур для установления диагноза ТЭЛА, может быть существенно меньше (табл. 15).

С помощью методики МСКТ, благодаря значительному увеличению скорости томографирования, мы проводили комплексную оценку сосудистого русла на наличие тромбоэмболов как в системе легочной артерии, вплоть до субсегментарного уровня, в нижней полой вене, венах малого таза и нижних конечностей до уровня подколенной ямки, так и в сосудах ВПВ.

Анализ проведенных нами исследований показал, что проведение МСКТ-флебографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА является наиболее оптимальным, т.к. несет большую диагностическую информацию за счет меньшей толщины среза, и, соответственно, обладает большей разрешающей способностью; обеспечивает большую зону покрытия;

Таблица 15

Алгоритм III диагностики ТЭЛА

возможно проведение методики в рамках одного комплексного исследования; вводится меньшее количество контрастного вещества; значительно сокращается время исследования, а значит, имеет место меньшая лучевая нагрузка на пациента. Проведение СКТ-флебографии в такой ситуации может нести равную диагностическую ценность, но только в рамках самостоятельного исследования при повторном введении контрастного вещества. Это значит, что возможна потеря ценного времени при ургентной ситуации. Разрешающая способность СКТ-флебографии несколько ниже по сравнению с МСКТ за счет большей толщины среза. Однако, учитывая особенности анатомического строения венозного русла и достаточно большой калибр исследуемых сосудов, обе методики могут быть рекомендованы для клинического применения в зависимости от оснащенности лечебного учреждения.

У пациентов, находящихся в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии при подозрении на ТЭЛА возможно проведение исследования крови на D-димер по методу ELISA. В своем алгоритме мы также предлагаем исследование крови на D-димер в первые часы развития заболевания, но не считаем возможным руководствоваться уровнем D-димера плазмы как критерием для назначения соответствующей терапии. Он может быть только вспомогательным методом лабо-

роторной диагностики, который в сочетании в более точными методами поможет в диагностике ТЭЛА.

Таким образом, развитие техники в лучевой диагностике приводит к сокращению диагностического алгоритма, увеличению объема и точности получаемой информации и значительному уменьшению времени обследования тяжелого пациента. Это дает нам возможность предположить, что МСКТ в ближайшее время станет "золотым стандартом" в установлении факта ТЭЛА и сможет полностью заменить в этом не только ангиопульмонографию, но и целый комплекс лучевых методов, применяемых в настоящее время для выявления ее источника.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методики СКТ и МСКТ-ангиопульмоно-графии позволяют установить факт наличия ТЭЛА путем непосредственной визуализации тромбоэмболов в сосудистом русле легких. Отмечены равные возможности методик в оценке ствола и главных ветвей легочной артерии. Чувствительность, специфичность и точность составили 100%. На субсегментарном уровне отмечено преимущество МСКТ перед СКТ: чувствительность составила 98,2%, специфичность — 96,2%, точность — 98,5% и 92,6%, 86,0% и 91,1%, соответственно.

Разработанная методика МСКТ-флебографии позволяет в рамках комплексного МСКТ-исследования выявить источник ТЭЛА в системе ВПВ и НПВ. Чувствительность МСКТ-флебографии составила 98,6%, специфичность 90,9%, точность 97,8%. Методика СКТ-флебографии может быть альтернативой МСКТ-флебографии, но в рамках отдельного от СКТ АПГ исследования. Чувствительность ее 98,4%, специфичность — 89,3%, точность — 97,7%.

2. Изученная КТ-анатомия неизмененной легочной артерии и ее ветвей с помощью спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии показывает, что МСКТ визуализирует сосуды в системе легочной артерии диаметром 1 мм, СКТ — не менее 1,6 мм.

3. Анализ полученных данных позволил нам определить прямые и косвенные признаки ТЭЛА. Абсолютным прямым признаком ТЭЛА был "дефект наполнения", встретившийся в 100% случаев. Локальное расширение пораженного сосуда встретилось в 6,4—71,3% случаев в зависимости от локализации

тромбоэмболов. Симптом "ампутации сосуда" был зарегистрирован в 3,8—13,6%.

Наиболее информативным косвенным признаком ТЭЛА был инфаркт легкого, встретившийся у 40% пациентов. Другие косвенные признаки встречались реже: дисковидные ателектазы — в 10,3—27,7% случаев, симптом Вестермарка — в 1,1—4,8% случаев, плевральный выпот — в 2,4—5,1% и гидроперикард — в 0,8—5,1% случаев.

4. Комплексное выполнение МСКТ-исследования с последующей постпроцессинговой обработкой данных (мультипла-нарные и трехмерные реформации, виртуальная ангиоскопия) позволяет установить факт развития ТЭЛА и одновременно выявить ее источник. Чувствительность методики в целом составляет 99,1%, специфичность — 97,6%, точность — 99,0%.

Спиральная компьютерная томография — метод выбора при диагностике ТЭЛА. Ее чувствительность в целом составляет 97,1%, специфичность — 93,6% и точность — 96,3%.

5. Методы ультразвуковой диагностики являются важными дополнительными методами уточняющей диагностики.

5.1. ЭхоКГ является дополнительным методом диагностики ТЭЛА, дающим информацию о состоянии камер сердца, клапанного аппарата и оценке легочной гипертензии. Чувствительность ЭхоКГ составляет 93,1%, специфичность — 81,3%, точность — 96,1%.

5.2. В диагностическом алгоритме при распознавании ТЭЛА дуплексное сканирование занимает важное место и ее значение возрастает при комплексном применении с СКТ АПГ и перфузионной сцинтиграфией. Чувствительность ДС в выявлении источника ТЭЛА составляет 98,3%, специфичность — 88,2%, точность — 97,8%.

6. Применение комплексного МСКТ-исследования при подозрении на ТЭЛА позволяет сократить диагностический алгоритм до уровня одного метода — МСКТ. При применении спиральной компьютерной томографии необходимо проведение СКТ АПГ, СКТ-флебографии, а для дополняющей диагностики - ЭхоКГ и ДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Так как мультиспиральный компьютерный томограф значительно превосходит спиральный аппарат по всем параметрам, и, прежде всего, по скорости, то его применение может обеспечить проведение исследования по диагностике ТЭЛА в

полном объеме. Разработанная нами методика позволяет проводить комплексную оценку сосудистого русла на наличие тром-боэмболов в легочной артерии, одновременно выявлять источник ТЭЛА в НПВ, венах малого таза и венах нижних конечностей.

2. В отсутствии в клинике МСКТ, всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии необходимо выполнять в первую очередь СКТ АПГ. Она наиболее демонстративна при локализации тромбов в стволе легочной артерии, а также главных, долевых и сегментарных ее ветвях и менее показательна, при субсегментарном поражении.

3. Перфузионная сцинтиграфия может служить дополнительным методом исследования в сочетании с СКТ/МСКТ при подозрении на ТЭЛА.

4. ДС остается методом выбора при обследовании сосудистого русла системы НПВ при отсутствии СКТ/МСКТ.

5. Мы не рекомендуем МРТ как метод первой диагностики ТЭЛА вследствие длительности исследования, а значит возможной потери времени в ургентной ситуации при тяжелом состоянии пациента.

6. Исследование крови на уровень D-димера плазмы показательно только в первые часы заболевания и малоэффективно у пациентов старшей и пожилой возрастных категорий.

7. Разработанный нами алгоритм диагностики ТЭЛА, включающий МСКТ позволяет значительно (в 6—8 раз) сократить время исследования и немедленно определиться в дальнейшей лечебной тактике.

Список опубликованных по теме работ:

1. И.М. Королева. Современные методы лучевой диагностики ТЭЛА и причин ее вызывающих // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных". М., 2001. С. S.

2. И.М. Королева. Современная лучевая диагностика ТЭЛА в многопрофильном стационаре // Тезисы докладов 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 9—13 ноября 2001. С. 23

3. И.М Королева. МСКТ легких и средостения // Материалы 1 Научно-практической конференции "Мультиспиральная компьютерная томография — новые горизонты диагностики". Москва, ММА им. И.М Сеченова, 14 марта 2002. С. 3.

4. И.М Королева. Мультиспиральная компьютерная томография как метод комплексной диагностики тромбоэмболии легочной артерии // Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции "Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы" Томск, 17-19 сентября 2002. С. 36.

5. ИМ Королева. СКТ и МСКТ в диагностике ТЭЛА // Тезисы докладов 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11—15 ноября 2002. C.1S6.

6. И.М. Королева. Мультиспиральная компьютерная томография в исследовании легких // Там же. С. 156.

7. И.М. Королева. Мультиспиральная компьютерная томография — современный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии // Материалы Невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". С.-Петербург, 9-12 апреля 2003. С. 19.

8. И.М Королева., С.К. Терновой. Мультиспиральная компьютерная томография в исследовании легких и средостения // Материалы Невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". С.-Петербург, 9—12 апреля 2003. С. 19.

9. И.М Королева, С.К. Терновой. КТ-флебография и дуплексное сканирование вен нижних конечностей у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Медицинская визуализация. 2004. № 2. С. 94—98.

10. С.К. Терновой, И.М. Королева. Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии // Медицинская визуализация. 2003. № 4. С. 6-9.

11. И.М Королева. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография а диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Медицинская визуализация. 2003 Nt 2. С. 50—54.

11 С.К. Терновой, И.М Королева, С.П. Паша. Комплексная лучевая диагностика тромбоэмболии легочной артерии // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. № 3. С. 28-33.

13. С.И. Овчаренко, Н.В. Морозова, ЕА. Коган, Ю.А. Аблицов, И.М Королева, Е В. Фоминых Трудности диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии // Врач. 2004. № 5. С.29—31.

14. И.М Королева, И.А. Соколина. Выявление источника ТЭЛА с помощью КТ-флебографии // 14 Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания. 3 конгресс Европейского региона. Abstract book. Москва. Июнь. 2004. С. 347.

15. И.М. Королева, И.А. Соколина. Тромботические осложнения при приеме гормональных контрацептивов // 14 Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания. 3 конгресс Европейского региона. Abstract book. Москва. Июнь. 2004. С. 347.

16. И.М Королева, С.И. Овчаренко. Применение мультиспиральной компьютерной томографии в пульмонологии // 14 Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания. 3 конгресс Европейского региона Abstract book. Москва. Июнь. 2004. С. 347.

17. И.М Королева, И А. Соколина, А.А. Дмитращенко, С.С. Ганига, Н.И. Ко-кина. Лучевая диагностика септической эмболии легких // 14 Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания. 3 конгресс Европейского региона. Abstractbook. Москва. Июнь. 2004. С. 347.

18. И.М Королева. Тромбоэмболия легочной артерии — актуальная проблема клинической медицины // Пульмонология. Избранные вопросы. 2004. № И. С. 1—1Z

19. И.М. Королева, JI.M Долгушина. Тромбоз в системе нижней полой вены и ТЭЛА — как осложнения применения гормональных контрацептивов // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004. № 4. С. 45—47.

Список использованных сокращений

АПГ — ангиопульмонография АКШ — аорто-коронарнос шунтирование ВПВ — верхняя полая вена ГБ — гипертоническая болезнь ДС — дуплексное сканирование ДКГ — допперовская кардиография 30 — злокачественные опухоли ИБС — ишемическая болезнь сердца ИП — импульсные последовательности КТ — компьютерная томография ЛЛА — левая легочная артерия ЛЖ — левый желудочек

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография МРА — магнитно-резонансная ангиография МРФ — магнитно-резонансная флебография

МСКТ АПГ — мультиспиральная компьютерная ангиопульмонография

НПВ — нижняя полая вена

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПН — пневмония

ПЛА — правая легочная артерия

ПЖ — правый желудочек

РФП — радиофармпрепарат

СКТ — спиральная компьютерная томография

СКТ АПГ — спиральная компьютерная ангиопульмонография

СПО — состояние после операции

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ТГВ — тромбоз глубоких вен

УЕЛА — угол бифуркации легочной артерии

ФА — фиброзирующий альвеолит

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЧЛХ — челюстно-лицевая хирургия

ЭКГ — электрокардиография

Эхо КГ — эхокардиография

Типография ордена «Знак почета» и-дьтельотва МГУ 117234, Москва, Ленинские горы Заказ № 1394 Тираж 100 экз

*

V

!

г

и

i

!

i

i

i

it

it"

I:

i

4

»19 4 0 2

РНБ Русский фонд

2005-6 256

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является важной проблемой клинической медицины, которая признана Всемирной организацией здравоохранения одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе.

Легочная эмболия (Pulmonary Embolism) - именно этот термин применяется в настоящее время в современной мировой литературе, является интернациональной проблемой: во Франции регистрируется ежегодно 100 тысяч случаев, 65 тысяч - среди госпитализированных пациентов в Англии и Уельсе, 60 новых случаев в Италии. В России в условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергшихся оперативному вмешательству. При этом летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%. При патологоанатомических вскрытиях ее выявляют в 4-33% случаев, в старшей возрастной группе - более чем на 60% аутопсий. При этом даже массивная легочная эмболия прижизненно не диагностируется 40-70% больных [А.Матюшенко, РМЖ №13, том 7,1999г]. Практическая значимость проблемы ТЭЛА, несмотря на неуклонное повышение уровня возможностей современных диагностических и лечебных мероприятий, определяется нарастанием частоты легочных эмболий. В последние годы частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза. Это происходит после травм (24%), оперативных вмешательств (25%) и различных заболеваний, протекающих с нарушением гемодинамики (51%). ТЭЛА, как причина смерти, занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В большинстве случаев (90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен ног (ТГВ) и магистральных венозных сосудов малого таза. Ежегодная частота возникновения ТГВ в России составляет 100 случаев на 100 тысяч населения. Патогенез тромбоза связан с тремя основными факторами (триада Вирхова) повреждением сосудистой стенки, нарушением кровотока (стаз) и изменением свертывающих свойств крови. В результате непосредственным причинным фактором легочной эмболии становится отрыв венозного тромба, имеющего единственную точку фиксации в дистальном отделе, так называемый «флотирующий « тромб и закупорка им части или всего русла легочной артерии.

Имеют значение и другие факторы риска:

- пожилой и старческий возраст

- хирургическое вмешательство

- иммобилизация

- травма

- ожирение

- прием пероральных противозачаточных средств

- беременность, недавние роды

- злокачественные новообразования

- инсульт

- наследственные факторы ( дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия)

- группа заболеваний (болезнь Крона, эритремия, системная красная волчанка, нефротический синдром).

Тромбоэмболия приводит к полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии, в результате чего появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани («мертвое пространство»), в дальнейшем происходит спадение респираторных отделов легкого и в зоне поражения развивается бронхиальная обструкция. Одновременно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что способствует развитию ателектаза легочной ткани.

Клиническое течение заболевания весьма вариабельно, т.к. сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных заболеваний. Правильный и быстрый диагностический подход позволяет установить диагноз ТЭЛА, получить информацию о локализации, характере и объеме эмболического поражения, состоянии гемодинамики в малом круге кровообращения и обнаружить источник эмболизации.

Такая информация может позволить наметить правильную тактику лечения легочной эмболии.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальнолстью, но и трудностью своевременной диагностики, эффективность и достоверность которой в настоящее время определяется применением комплекса методов лучевой диагностики.

Традиционно использовалось выполнение рентгенографии грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфии и «золотого стандарта» рентгенологии - классической ангиопульмонографии (АПГ). Появление современных компьютерных технологий (КТ, СКТ, МСКТ, МРТ) существенно меняет устоявшийся подход к инструментальной диагностике ТЭЛА.

Целью исследования явилась выработка комплексного подхода в обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Мы пытались определить роль и возможности новых технологий в сравнении с традиционными методами и, соответственно, между собой: спиральной и мультиспиральной КТ-ангиопульмонография (СКТ АПГ и МСКТ АПГ), магнитно-резонансной томографии и перфузионной сцинтиграфии, важными при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, а также ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) и магнитно-резонансной флебографии (МРФ), необходимыми при исследовании венозного русла нижних конечностей для выявления главной причины ТЭЛА - тромбозов глубоких вен. Учитывались данные лабораторного исследования крови (определение уровня D-димера) и изменения на электро- и эхокардиограмме (ЭКГ и ЭхоКГ).

Мы поставили перед собой следующие основные задачи:

1. Разработать методики СКТ- и МСКТ-ангиопульмонографии, а также СКТ- и МСКТ-флебографии при обследовании пациентов с подозрением на ТЭЛА.

2. Изучить и описать КТ-анатомию легочной артерии и сосудистого русла в бассейне нижней полой вены (НПВ) с помощью спиральной (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

3. Определить КТ-признаки ТЭЛА.

4. Оценить дифференциально-диагностические возможности спиральной КТ и мультиспиральной КТ в диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

5. Оценить возможности ЭхоКГ и ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), соответственно, в оценке состояния камер сердца и венозного русла в бассейне НПВ при подозрении на ТЭЛА.

6. Разработать алгоритмы лучевого обследования пациентов при подозрении на ТЭЛА.

Для решения поставленных задач проведено полное клиническое и инструментальное обследование 399 пациентов в возрасте от 20 до 85 лет (251 мужчина и 148 женщин), которым выполнили комплекс клинико-лабораторных исследований (СКТ, МСКТ, МРТ, ДС, ЭхоКГ, исследование крови на D-димер). Все пациенты находились на стационарном лечении в клиниках ММ А им. И.М.Сеченова с различными заболеваниями. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (31 пациент), ишемическая болезнь сердца с/без нарушения ритма сердца (52 пациентов), хроническая венозная недостаточность (46 пациентов) и состояние после операции (49 пациента). Контрольная группа представляет 87 человек, находившихся на стационарном лечении по поводу различных заболеваний легких и сердца в Академии или проходившим амбулаторное обследование по поводу предстоящего аорто-коронарного шунтирования. Эта группа пациентов, которым была проведена КТ-ангиопульмонография по поводу предполагаемого, но не подтвердившегося, заболевания и они составили контрольную группу для исследования легочной артерии и ее ветвей, а также сосудов в бассейне нижней полой вены с целью изучения нормы.

Научная иовизна: изучена КТ-анатомия легочной артерии ее ветвей, а также сосудов в бассейне нижней полой вены в норме и при развитии тромбоэмболии легочной артерии; разработаны методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии и СКТ- и МСКТ-флебографии для оценки состояния сосудов в бассейне нижней полой вены с целью выявления источника ТЭЛА; оценены возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике ТЭЛА и ее место в ряду лучевых диагностических методов; разработаны дифференциально-диагностические критерии ТЭЛА при использовании спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии и показано место и значение этих методов при выявлении тромбоэмболии легочной артерии; впервые разработаны оптимальные алгоритмы комплексного обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Таким образом, сформировано новое направление в комплексной лучевой диагностике тромбоэмболии легочной артерии при минимизации в использовании и применении инвазивных методов диагностики, способствующее достижению максимальной точности и эффективности, а также быстроты обследования пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.

Практическая значимость: Описанные анатомо-топографические особенности сосудов легких (легочной артерии и ее ветвей) и системы нижней полой вень1 при спиральной компьютерной томографии способствуют точности определения признаков их поражения при тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе в системе НПВ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии для установления факта ТЭЛА и оценки ее локализации, распространенности и степени тяжести, а также СКТ и МСКТ-флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии. Установлены дифференциально-диагностические критерии спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии при тромбоэмболии легочной артерии и проанализированы результаты их применения в данной клинической ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методом быстрой, точной, а, главное, комплексной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и выявления ее возможного источника.

2. Спиральная компьютерная томография - альтернативный МСКТ метод диагностики ТЭЛА.

3. Комплексное использование МСКТ /СКТ, ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, исследования крови на D-димер на ранних этапах развития болезни (в первые часы) и применение ЭхоКГ для оценки состояния правого предсердия с целью выявления тромбов позволяет наиболее качественно и эффективно диагностировать развитие тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время ряд разделов работы широко используется в практической работе при обследовании пациентов, находящихся на лечении в клиниках Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Разработанные нами методики СКТ и МСКТ-ангиопульмонографии и флебографии и алгоритмы активно и успешно применяются во всех отделениях клиник Девичьего Поля при обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Отдельные разработки (методика, оценка данных лучевого исследования) используются при обучении аспирантов и клинических ординаторов ММА имени И.М. Сеченова.

Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, апрель 2001 год), XI , XII и XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 10 октября 2001 года и 11-15 ноября 2002года, июнь 2004 года), заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 20 мая 2002 года и 17 ноября 2003 года), на 1 научно-практической конференции «Мультиспиральная компьютерная томография - новые горизонты диагностики» (Москва, ММА им.

И.М.Сеченова, 14 марта 2002года), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (С-Петербург, 9-12 апреля 2003 года).

Диссертация апробирована на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова 21 апреля 2004 года.

С целью дальнейшего развития комплексной лучевой диагностики пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и внедрения ее в клиническую практику по теме диссертации опубликовано 18 работ (из них 8 в центральных журналах).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации 250 страниц машинописного текста, содержит 35 рисунков, 22 таблицы, 4 алгоритма. Список использованной литературы включает 274 источника, из которых 25 - отечественные публикации.

выводы.

1. Разработанные методики СКИ и МСКТ-ангиопульмонографии позволяют установить факт наличия ТЭЛА путем непосредственной визуализации тромбоэмболов в сосудистом русле легких. Отмечены равные возможности методик в оценке ствола и главных ветвей легочной артерии. Чувствительность, специфичность и точность составили 100%. На субсегментарном уровне отмечено преимущество МСКТ перед СКТ: чувствительность составила 98,2%), специфичность 96,2%, точность 98,5% и 92,6%), 86,0% и 91,1%, соответственно.

Разработанная методика МСКТ-флебографии позволяет в рамках комплексного МСКТ-исследования выявить источник ТЭЛА в системе ВПВ и НПВ. Чувствительность МСКТ-флебографии составила 98,6%, специфичность 90,9%), точность 97,8%). Методика СКТ-ффлебографии может быть альтернативой МСКТ-флебографии, но в рамках отдельного от СКТ АПГ исследования. Чувствительность ее 98,4%, специфичность 89,3%), точность 97,7%.

2. Изученная КТ-анатомия неизмененной легочной артерии и ее ветвей с помощью спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии показывает, что МСКТ визуализирует сосуды в системе легочной артерии диаметром 1мм, СКТ - не менее 1,6мм.

3. Анализ полученных данных позволил нам определить прямые и косвенные признаки ТЭЛА. Абсолютным прямым признаком ТЭЛА был «дефект наполнения», встретившийся в 100%) случаев. Локальное расширение пораженного сосуда встретилось в 6,4-71,3%) случаев в зависимости от локализации тромбоэмболов. Симптом «ампутации сосуда» был зарегистрирован в 3,8-13,6%).

Наиболее информативным косвенным признаком ТЭЛА был инфаркт легкого, встретившийся у 40% пациентов. Другие косвенные признаки встречались реже: дисковидные ателектазы в 10,3-27,7% случаев, симптом Вестермарка в 1,1-4,8% случаев, плевральный выпот в 2,4-5,1% и гидроперикард в 0,8-5,1% случаев.

4. Комплексное выполнение МСКТ- исследования с последующей постпроцессинговой обработкой данных (мультипланарные и трехмерные реформации, виртуальная ангиоскопия) позволяет установить факт развития ТЭЛА и одновременно выявить ее источник. Чувствительность методики в целом составляет 99,1%, специфичность 97,6%, точность 99,0%.

Спиральная компьютерная томография - метод выбора при диагностике ТЭЛА. Ее чувствительность в целом составляет 97,1%, специфичность 93,6% и точность 96,3%.

5. Методы ультразвуковой диагностики являются важными дополнительными методами уточняющей диагностики.

5. 1 ЭхоКГ является дополнительным методом диагностики ТЭЛА, дающим информацию о состоянии камер сердца, клапанного аппарата и оценке легочной гипертензии. Чувствительность ЭхоКГ составляет 93,1%, специфичность 81,3%, точность 96,1%.

5. 2 В диагностическом алгоритме при распознавании ТЭЛА дуплексное сканирование занимает важное место и ее значение возрастает при комплексном применении с СКТ АПГ и перфузионной сцинтиграфией. Чувствительность ДС в выявлении источника ТЭЛА составляет 98,3%, специфичность 88,2%, точность 97,8%.

6. Применение комплекснго МСКТ-исследования при подозрении на ТЭЛА позволяет сократить диагностический алгоритм до уровня одного метода

МСКТ. При применении спиральной компьютерной томографии необходимо проведение СКТ АПГ, СКТ-флебографии, а для дополняющей диагностики -ЭхоКГ и ДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Так как мультиспиральный компьютерный томограф значительно превосходит спиральный аппарат по всем параметрам, и, прежде всего, по скорости, то его применение может обеспечить проведение исследования по диагностике ТЭЛА в полном объеме. Разработанная нами методика позволяет проводить комплексную оценку сосудистого русла на наличие тромбоэмболов в легочной артерии, одновременно выявлять источник ТЭЛА в НПВ, венах малого таза и венах нижних конечностей.

2. В отсутствии в клинике МСКТ, всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии необходимо выполнять в первую очередь СКТ АПГ. Она наиболее демонстративна при локализации тромбов в стволе легочной артерии, а также главных, долевых и сегментарных ее ветвях и менее показательна, при субсегментарном поражении.

3. Перфузионная сцинтиграфия может служить дополнительным методом исследования в сочетании с СКТ/МСКТ при подозрении на ТЭЛА.

4. ДС остается методом выбора при обследовании сосудистого русла системы НПВ при отсутствии СКТ/МСКТ.

5. Мы не рекомендуем МРТ как метод первой диагностики ТЭЛА вследствие длительности исследования, а значит возможной потери времени в ургентной ситуации при тяжелом состоянии пациента.

6. Исследование крови на уровень D-димера плазмы показательно только в первые часы заболевания и малоэффективно у пациентов старшей и пожилой возрастных категорий.

7. Разработанный нами алгоритм диагностики ТЭЛА, включающий МСКТ позволяет значительно (в 6-8 раз) сократить время исследования и немедленно определиться в дальнейшей лечебной тактике.