Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных с хирургическими сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правах рукописи

ПЕРЕЦ Валентина Ивановна

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЫ 1ЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Черемисин Владимир Максимович доктор медицинских наук профессор Яблонский Петр Казимирович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «10» марта 2005 года в (¿__часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат диссертации разослан «§ » /7 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из самых тяжелых и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта (Савельев B.C., 1990; Котельников М.В., 2002).

Всемирной организацией здравоохранения ТЭЛА признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в мире.

В России статистические сведения о распространенности ТЭЛА практически отсутствуют. Общепринятым считается определение частоты ее встречаемости по данным аутопсий (Соболева Л.Г., Собченко С.А., 2001; Шилов A.M., Мельник М.В., 2003). Безусловно, не все случаи ТЭЛА заканчиваются смертельным исходом, поэтому секционные данные не могут дать полное представление о частоте возникновения данной патологии, но они свидетельствуют об острой необходимости улучшения ее прижизненной диагностики.

Вместе с тем, даже массивное эмболическое поражение легочной артерии прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов (Яковлев В.Б., 1998; Шилов A.M., Мельник М.В., 2003). Данный факт объясняется недостаточной осведомленностью врачей об особенностях развития и течения ТЭЛА. В определенной мере это является следствием того, что в отечественной медицине ТЭЛА рассматривается только как осложнение какого-либо другого заболевания, несмотря на то, что она имеет свои критерии диагностики, морфологические и клинические проявления и требует разнообразных по тактике и интенсивности программ лечения.

Диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания. Решение данной задачи основывается на комплексном сопоставлении клинической картины и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Боль

предрасполагающих патологических факторов и поиск возможного источника тромбоэмболии (Могош Г., 1979; Яковлев В.Б., 2002; Robinson G.; 2004).

Хотя клинические проявления ТЭЛА и неспецифичны, однако именно они позволяют заподозрить данное заболевание и ориентировочно судить об объеме эмболического поражения (Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.В., 1983; Кириенко А.И., Матюшенко A.A., 2001)

В современной клинической практике обычно используются электрокардиография, рентгенография грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия и «золотой стандарт» в диагностике ТЭЛА - классическая ангиопульмонография.

Для диагностики ТЭЛА широко применяется эхокардиография. Это неинвазивное исследование, которое может быть легко и быстро выполнено в условиях реанимации. Однако прямая визуализация тромба при ТЭЛА возможна только в стволе и проксимальных отделах главных ветвей легочной артерии, доступных трансторакальному или транспищеводному изучению. Другие ветви легочной артерии (долевые, сегментарные) не могут быть оценены. Кроме того, большинство авторов признает, что одним из недостатков ультразвуковых методов исследования является их операторозависимость (Митьков В.В., 1997; Pruszczyk Р, Torbicki А., 1997; Mansenkal N, Joseph Т., 2003).

Для диагностики ТЭЛА чаще всего проводится традиционное рентгенологическое исследование. Однако результаты рентгенографии органов грудной полости, по мнению многих авторов, неспецифичны и не позволяют диагностировать ТЭЛА.

Наиболее достоверным методом прижизненной диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (Некласов Ю.Ф., 1996; Sholder G., Richter С., 1990). В зависимости от задач исследования, разработаны различные методики ангиопульмонографии. В настоящее время применяется дигитальная субтракционная техника.

Считается, что ангиографию необходимо выполнять \ всех больных с подозрением на массивную эмболию легочной артерии в случае планируемой экстренной эмболэктомии из легочной артерии или введения тромболитических средств

Однако это исследование является инвазивным. Риск тяжелых побочных эффектов составляет 1-1,5%, тогда как менее тяжелые побочные эффекты составляют до 5% исследований. Также к ограничениям следует отнести отсутствие возможности непосредственной визуализации стенки сосуда. Ангиопульмонографию невозможно применять многократно для контроля за состоянием сосудистого русла (Parola J.Z., 1983; Goodman L.R., Lipchir R„ 1995; Qanadli S.D., El Hajjam M., 2001).

Сцинтиграфия легких по достоверности результатов приближается к ангиопульмонографии, но методически проводится проще и уменьшает степень риска для больного. По современным представлениям перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия является одним из основных диагностических методов исследования при подозрении на ТЭЛА (Мазаев П.Н., Куницын Д.В., 1982; Pistolesi М., Miniati М., 1996).

Однако высокая чувствительность перфузионного сканирования, по мнению большинства авторов, сочетается с низкой специфичностью. Перфузионная сцинтиграфия легких не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов.

При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, сцинтиграфия лишь позволяет подтвердить ТЭЛА в 81% случаев. Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50%, а субсегментарных - до 9% (Яковлев В.Б., 1998)

В последние годы возросло значение ультразвукового сканирования и допплерографии в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений. Недостатком обоих методов является ненадежность при тромбозах вен задней части голени и таза, и невозможность оценки эмбологенности тромба.

*

Таким образом, перечисленные методы диагностики либо малочувствительны и неспецифичны (рентгенография), либо достаточно чувствительны, но недостаточно специфичны (сцинтиграфия), либо инвазивны и весьма недешевы (ангиопульмоиография), либо характеризуются недостаточной чувствительностью для выявления тромбов в венах голени и таза, следовательно, должны выполняться неоднократно. Поэтому возникает необходимость поиска более совершенных методов диагностики.

В последние годы возросло применение в диагностике ТЭЛА спиральной компьютерной томографии (СКТ).

В немногочисленных работах подтверждается высокая точность СКТ в диагностике острой и хронической ТЭЛА в крупных ветвях легочной артерии. Однако определение эмболов на губсегментарном уровне многие авторы считают невозможным.

Роль СКТ в диагностике ТЭЛА в настоящее время мало изучена (Терновой С.К., Королева И.М., 2003; МиШга О., 2000). Многие специалисты полагают, что при положительных результатах СКТ можно поставить диагноз ТЭЛА, но ее отрицательные результаты не позволяют исключить этот диагноз (Черемисин В.М., Савелло В.Е.. Тюрин И.Е., 1998).

Не разработана оптимальная методика проведения СКТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. Не определены показания и сроки проведения мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА).

ЦЕЛЬЮ исследования являлось изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и установлении источников эмболии у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При этом были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту ТЭЛА и ее осложнений у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Определить показания к проведению МСКТА у больных с сердечнососудистыми заболеваниями при подозрении на ТЭЛА.

3. Разработать и оптимизировать методик}' МСКТА.

4. Оценить результаты хирургического лечения и профилактики ТЭЛА.

5. На основе МСКТ разработать диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на ТЭЛА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана и оптимизирована методика мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Детально изучена КТ-семиотика основных изменений, возникающих при ТЭЛА. Изучены возможности высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике минимальных изменений легочной ткани, возникающих при ТЭЛА. Определены преимущества этой методики по сравнению с традиционной КТ и рентгенологическим методом.

Изучены возможности МСКТА в установлении распространенности, характера расположения тромбов в легочной артерии и выявлении источников ТЭЛА при одном введении болюса контрастного вещества.

На основе полученных данных определено место и значение КТ в клинической диагностике ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования разработана рациональная методика КТ-исследования больчых с подозрением на ТЭЛА.

Установлено важное для практики значение КТ с высоким разрешением в выявлении изменений легочной ткани, определены показания и разработаны методические аспекты применения этой методики при КТ-исследовании у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Определены возможности МСКТА в выявлении прямых и косвенных признаков ТЭЛА и её источников.

Предложен диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества является эффективным методом лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Этот метод позволяет выявить прямые и косвенные признаки ТЭЛА, визуализировать уровень и объем поражения ветвей легочной артерии, патологические изменения легочной ткани и средостения.

2. Выявляемые компьютерно-томографические признаки ТЭЛА позволяют диагностировать и определять источники этого заболевания у больных с различной патологией в ранние сроки и помогают проводить дифференциальную диагностику с проявлениями основного заболевания.

3. МСКТА может быть основным методом лучевой диагностики при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, а также методом динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения и выявления осложнений, требующих изменения тактики лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, в клиниках сердечно-сосудистой хирургии, военной травматологии и ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах рентгенологии и радиологии и сердечно-сосудистой хирургии ВМедА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях на кафедрах рентгенологии и радиологии и сердечно-сосудистой хирургии (2003, 2004), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (2003), на 10-м Всероссийском

съезде сердечно-сосудистых хирургов (2004, Москва), на общегородском хирургическом обществе имени Н.И. Пирогова (2004, С-Петербург). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 17 таблиц, 1 график, иллюстрирована 37 рисунками. Список литературы включает 192 источника (79 отечественных и 113 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 165 страницах.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами обследовано 108 больных с подозрением на ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА был подтвержден методом мультиспиральной компьютерной томографии у 98 больных.

Возраст обследованных больных колебался от 17 до 75, из них 65 мужчин (60%) и 43 женщин (40%). Большая часть больных приходилась на возраст - от 51 до 75 лет (52%).

Для решения задач настоящей работы представляли интерес данные анамнеза о перенесенных заболеваниях сердца, легких, вен нижних конечностей, сведения об операциях и травмах. Учитывали возраст и пол больных, последовательность появления клинических симптомов, проводили их всестороннюю оценку и дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями.

По результатам нашего исследования среди больных по нозологическим формам основного заболевания ТЭЛА чаще всего осложняла тромбозы глубоких вен (52,8%). Значительно реже ТЭЛА выявлялась у больных с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и злокачественными новообразованиями (2,8%). у всех 57 пациентов с тромбозом глубоких вен подтвержден диагноз ТЭЛА. У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и нередко

имеющих нарушения ритма и проводимости из 11 больных ТЭЛА выявлена у 10 (90,9%). У 2 больных с нарушениями ритма и имплантированным ПЭКС источником ТЭЛА оказался электродный тромбоэндокардит.

У больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца источником ТЭЛА, как правило, были вегетации на трикуспидальном клапане. У 2 пациентов этой группы источником эмболии оказались инфицированные подключичные катетеры, мигрировавшие в правые камеры сердца.

У больных с перенесенным ишемическим инсультом ТЭЛА подтвердилась у всех пациентов В этой подгруппе источником эмболиии являлся тромбоз глубоких вен.

У пациентов со злокачественными новообразованиями ТЭЛА верифицирована у 66,7% больных.

Среди больных с приобретенными пороками сердца ТЭЛА выявлена у 88,8%. В этой группе клиническая диагностика ТЭЛА наиболее сложна и трудна. Больные поступали в клинику для хирургического лечения пороков сердца, как правило, с выраженными нарушениями гемодинамики. Жалобы и проявления симптомов сердечной недостаточности весьма схожи с клиникой ТЭЛА. Источник тромбоэмболии у этих пациентов в системе нижней полой вены не был выявлен, но и в верхней полой вене и правых камерах сердца убедительных данных за источник не получено. Возможно, источником эмболии у наших больных были нарушения в свертывающей системе крови из-за часто применяющейся инфузионной терапии и частой катетеризации подключичной вены.

Тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде составляла 62,5%. В раннем послеоперационном периоде ТЭЛА выявлена у 2 больных после операции на брюшной полости (после резекции аневризмы брюшной аорты и аорто-бедренного бифуркационного шунтирования), у 1 -после простатэктомии, у 1 - после флебэктомии на нижней конечности, у I -после протезирования трикуспидального клапана развился тромбоз протеза.

Из 5 больных, поступивших с диагнозом «острая пневмония» \ 4 выявлена ТЭЛА. В последующем у них был выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Значительно чаще наблюдалось острое течение ТЭЛА, которое выявлено у 87 больных (88,8%); у 11 (11,2%) больных выявлено хроническое течение ТЭЛА.

Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио-пульмональным статусом пациента (хроническая сердечная недостаточность, хронические неспецифические заболевания легких, септический эндокардит).

Внезапно возникшая одышка - наиболее частая жалоба больных при остром течении ТЭЛА (83%). Большинство больных отмечали учащение пульса (74%), боли в груди (55%), повышение температуры тела в остром периоде (65%). У половины больных наблюдались кашель с кровохарканьем, слабость, потливость.

При локализации эмбола в стволе и главных ветвях легочной артерии преобладал кардиальный синдром - боль и чувство дискомфорта за грудиной (93,7%), тахикардия (93,7%), гипотония вплоть до коллапса (75,0), бледность кожных покровов (87,5%), нарушения ритма сердца (68,7%). При эмболии долевых и мелких ветвей легочной артерии преобладал легочно-плевральный синдром - одышка (77%), плевральные боли в груди, чаще в нижних отделах (56%), кашель (44%), хрипы над легкими (44%), кровохарканье (45%). Повышение температуры тела чаще отмечалось при локализации эмбола в мелких ветвях легочной артерии (во время формирования инфаркта легкого). Нередко наблюдались абдоминальные симптомы (при увеличении печени). Церебральные симптомы при локализации эмбола в стволе легочной артерии отмечались редко.

У ряда пациентов такой закономерности не наблюдалось: при локализации эмболов в главных ветвях легочной артерии клиническая

симптоматика была слабо выражена, а при периферической локализации отмечались выраженные кардиальные и легочно-плевральные симптомы

У 10 пациентов (9,1%) ТЭЛА не подтвердилась. В эту группу вошли больные с подозрением на ТЭЛА после проведенной сцинтиграфии (3). после проведенной хирургической профилактики - имплантация кава-фильтра (3), с осложнениями в послеоперационном периоде (3) и с перикардитом в сочетании с синдромом Педжета-Шреттера (1).

У больных с подозрением на ТЭЛА по данным сцинтиграфии при последующем проведении МСКТА выявлена первичная легочная гипертензия, острая пневмония и ухудшение гемодинамики после протезирования митрального клапана.

Клиническое подозрение на ТЭЛА у больных после проведенной хирургической профилактики в двух случаях было сделано при обострении тромбофлебита.

Осложнения в послеоперационном периоде симулировали ТЭЛА у одного больного после резекции аневризмы брюшной аорты и перевязки левой почечной вены, у 1 - после аорто-коронарного шунтирования и у 1 -после репротезирования митрального клапана с перенесенным тромбозом его.

У больного с перикардитом и синдромом Педжета-Шреттера при проведении МСКТА выявлено новообразование переднего средостения. МЕТОДИКА МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Компьютерное томографическое исследование проводили на мультиспиральном томографе Somatom Volume Zoom (Сименс). Перед выполнением СКТ-ангиографии больным проводили нативное исследование грудной клетки и малого таза с проксимальными отделами бедер с толщиной среза 7 мм. Оно позволило выявить изменения в легких и плевре, обызвествления в лимфатических узлах, стенках сосудов, внутрисосудистых тромбах, а также рентгеноконтрастные инородные тела, которые могли быть пропущены после введения контрастного вещества. Бесконтрастное

исследование помогало выбрать оптимальное положение и протяженность зоны сканирования.

Стандартная зона сканирование при СКТ-ангиографии составляла 1012 см от уровня верхней стенки дуги аорты до уровня, расположенного на 2 см ниже нижних легочных вен. Направление сканирования чаше применяли каудокраниальное (реже краниокаудальное). Введение контрастного вещества осуществляли с помощью автоматического инъектора (Vistron СТ Medrad) со скоростью 3 мл/сек.

Для контрастного усиления применяли неионные контрастные препараты (омнипак или ультравист) с концентрацией 300 мг/мл в количестве 80-100 мл. Начало сканирования определяли с помощью специализированного протокола (Care bolus), позволяющего контролировать увеличение рентгеновской плотности крови в грудном отделе аорты (восходящая часть) при введении контрастного вещества. Сканирование начинали при достижении денситометрических показателей крови в грудном отделе аорты 100 HU.

Время сканирования составляло 8-25 сек (зависело от величины выбранной зоны сканирования и возможности пациентом задержать дыхание).

Необходимо отметить, что время начала сканирования сугубо индивидуально для каждого пациента, вследствие, как разнообразности реологических свойств крови, так и сопутствующей патологии.

Толщина среза составляла 1,25 мм, что позволило визуализировать тромбы не только в крупных, долевых и сегментарных артериях, но и в более мелких - субсегментарных.

Преимуществом этого метода явилось выявление тромбов в системе нижней полой вены. Для этого методику МСКТА дополняли сканированием зоны малого таза и проксимальных отделов бедер в венозную фазу через 90150 секунд после артериальной. Проведение исследования в венозную фазу

не требует дополнительного введения контрастного вещества, и необременительно для больного. Толщина срезг составляла 2-2,5 мм.

Последующим этапом было выполнение многоплоскостных реформация, позволяющих определить более точную локализацию тромбов, их форму и количество, а также дифференцировать с прилежащими к сосудам мягкотканными структурами. В венозную фазу лучшей визуализации способствует построение изображения в проекции тонкослойной максимальной интенсивности.

Для выявления изменений микроциркуляции в легочной ткани (мозаичная перфузия) выполняли высокораэрешающую КТ (ВРКТ) (Thorax Plires), где толщина среза составляла 1,0 мм. Мозаичность легочного рисунка свидетельствовала о переходе острого течения ТЭЛА в хроническое, поэтому данный алгоритм имел значение в дифференциальной диагностике острой и хронической ТЭЛА, а также в выявлении сердечно-легочной патологии.

Результативность СКТ-ангиографии зависела от способа введения, объема и концентрации контрастного вещества. Обязательным условием выполнения СКТ-ангиографии являлось наличие автоматического шприца-инъектора, позволяющего точно определять скорость введения контрастного вещества в диапазоне 2-7 мл/сек. Объем шприца предпочтительнее должен быть 150-200 мл. Для успешного проведения ангиографического исследования необходим надежный доступ к периферической вене, что достигалось использованием вместо иглы гибкого катетера (оптимально №18 или №16). Обычно катетер устанавливали в локтевом сгибе, при невозможности такого доступа - в вене кисти, голени или стопы. У многих больных имелся подключичный катетер, через который вводили контрастное вещество. На степень контрастного усиления крови в сосудах основное влияние оказывали концентрация йода в контрастном веществе и скорость его введения.

Таким образом, нами разработана методика спиральной компьютерно-томографической ангиографии, позволившая уверенно проводить диагностик)' ТЭЛА с визуализацией прямых и косвенных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАДИЦИОННЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая диагностика ТЭЛА довольно сложна и неспецифична, вследствие чего применяются, как традиционные, так и специальные методы исследования.

При ЭКГ наиболее достоверные признаки наблюдались лишь у 14% больных. К ним относили тахикардию, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и острую перегрузку правых отделов сердца. У 25% больных ЭКГ была нормальной. Однако отсутствие изменений при ЭКГ не исключает диагноза ТЭЛА.

В нашем исследовании у 60,9% больных было высказано предположение о ТЭЛА после проведенного рентгенологического исследования, включающего полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию (прицельную и обзорную в 2-х проекциях).

Рентгенография органов груди имела большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями: крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, экссудативный перикардит, тромбоз клапанного аппарата сердца, дислокация внутрисердечного электрода.

Важно подчеркнуть, что отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки также не исключает диагноза ТЭЛА.

Таким образом, рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на ТЭЛА' является целесообразным, т.к. имеется возможность получить дополнительные сведения, которые при трудностях распознавания ТЭЛА отнюдь не лишние. Рентгенологическое исследование оказывает также существенную помощь при интерпретации легочных сканограмм.

Сиинтиграфия легких проведена 10 больным, у которых были выявлены признаки ТЭЛА. При проведении им МСКТА тромбоэмболия легочной артерии подтверждена у 7 больных.

Перфузионная сиинтиграфия характеризует состояние легочного кровотока, и, как известно, помимо ТЭЛА существует значительное количество заболеваний, сопровождающихся нарушением перфузии легочной ткани, поэтому обнаруживаемые на сканограмме перфузионные дефекты являлись малоспецифичными. Следовательно, сцинтиграфия легких недостаточно специфична при диагностике ТЭЛА.

УЗИ сердца проводили всем больным с подозрением на ТЭЛА. Эхокардиография позволила визуализировать тромбы в правых отделах сердца (86%); опухоли (миксома) (99%); выявить гипертрофию правого желудочка (98%), оценить степень легочной гипертензии (87%); выявить вегетации на трикуспидальном клапане и трикуспидальную регургитацию (99%); инородные тела (катетер) (100%); тромбоз искусственного протеза (83%); электродный эндокардит (91%).

Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей позволяет диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов. У 57% при первичном обследовании клинически установленный тромбоз глубоких вен нижних конечностей подтверждался при УЗИ. У 33% при первом исследовании при наличии ТЭЛА тромбоз глубоких вен выявлен не был, но был обнаружен при повторном осмотре через 4-5 дней. У 39% определялись флотирующие тромбы, наиболее опасные в прогнозировании ТЭЛА.

На основании выполненных исследований следует сделать вывод о целесообразности выполнения УЗИ сердца и вен нижних конечностей при подозрении на ТЭЛА.

У тяжелобольных, находящихся в отделении реанимации, ультразвуковое исследование остается ведущим методом диагностики, наряду с рентгенологическим.

Ангиопульмонография до сих пор считается эталонным методом в диагностике ТЭЛА. Но в нашем исследовании она была выполнена всего лишь у 5 больных, поскольку связана с высокой инвазивностью, и предпочтение отдавалось мультиспиральнсй компьютерно-томографической ангиографии.

Таким образом, традиционные и специальные методы исследования, либо недостаточно чувствительны и специфичны (рентгенография), либо достаточно чувствительны, но недостаточно специфичны (сцинтиграфия), либо инвазивны и недешевы (ангиопульмонография) Все это заставляет изыскивать более эффективные методы диагностики при подозрении на ТЭЛА.

РЕЗУЛЬТАТЫ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ТЭЛА

По результатам исследования нами уточнена и усовершенствована КТ-семиотика ТЭЛА. Эмболы при СКТ-ангиографии визуализировали, как дефекты наполнения в легочных артериях, частично или полностью вызывающие обтурацию просвета сосуда. Они были расположены центрально, либо пристеночно и являлись прямым признаком ТЭЛА. Центрально расположенный внутрипросветный дефект наполнения, обтекаемый контрастным веществом - уверенный признак острой ТЭЛА. Частичная или субтотальная сатурация долевых и сегментарных ветвей визуализировалась у 51% больных.

К прямым признакам также относили изменения сосудов (87%). Они включали неравномерное утолщение сосудистой стенки (44%), изменение размеров сегментарных сосудов (21%) и отсутствие визуализации мелких сосудов на стороне поражения (16%).

Изменение размеров сегментарных сосудов проявлялось увеличением, либо уменьшением их диаметра на стороне поражения. Расширение окклюзированного сосуда больше нормального диаметра свидетельствовало об острой ТЭЛА, тогда как при хронической ТЭЛА окклюзированный сосуд имел диаметр меньше, чем нормальный

Непрямые признаки отражали последствия ТЭЛА, возникшие в легочной паренхиме и сердце. К ним относили инфаркты, инфаркты с деструкцией (реже - с абсцедированием), плевриты, перикардит, дисковидные ателектазы и признаки хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (мозаичность легочного рисунка, увеличение правых полостей сердца, тромбоэмболическое утолщение стенки, неровность сосудистого края и внутрипросветные перепонки).

По уровню обтурации сосудов чаще всего наблюдалось сочетанное поражение ветвей легочной артерии. В большинстве случаев легочная эмболия отмечалась в долевых и сегментарных ветвях (60,2%), затем субсегментарных (23,5%), в стволе и главных ветвях (16,3%). Такое распределение, возможно, связано как с давностью заболевания и сроками выполнения КТ, так и с причинами, вызвавшими ТЭЛА. В нашем исследовании значительно чаще выявлялась эмболия долевых и сегментарных артерий с переходом на главные (60,2%).

Большое значение имеет проведение КТ на ранних сроках заболевания. В первые 10 суток от эпизода эмболии ТЭЛА выявлена у 67%, до 14 суток -22 %, а позже - лишь у 11% (если не было рецидива) больных.

Основным преимуществом МСКТА являлось проведение комплексной оценки сосудистого русла на наличие тромбов, как в легочной артерии, так и в системе нижней полой вены при одном введении болюса контрастного вещества. Нередко бессимптомно протекающий флеботромбоз илео-кавального и бедренно-подвздошного сегментов из-за объективных причин, связанных с ограничением метода при УЗИ не визуализировали. В нашем исследовании в 28% лишь МСКТА позволила выявить наличие тромбов в указанных сегментах.

У большей части больных ТЭЛА протекала с осложнениями. Наиболее частыми были инфаркты легких - одиночные и множественные, одно- и двусторонние (52%), инфаркты с деструкцией (28,5%), плевриты (51%), перикардит (6%). Инфаркты нередко абсцедировались, особенно, у

септических больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца (7,14%). Компьютерная томография с изображением в мягкотканном окне позволяет дифференцировать острый инфаркт от инфаркта с асептическим некрозом и инфаркта, осложненного абсцедированием. Абсцедирование множественных инфарктов наступает в короткие сроки. Изредка субплеврально расположенные инфаркты с абсцедированием прорываются в плевральную полость, вызывая пиолневмоторакс (4,08%). У большинства больных наблюдалось сочетание этих осложнений: у одного и того же больного выявляли инфаркты с деструкцией в одном легком и инфаркт однородной структуры в другом; с обеих сторон плеврит; признаки легочной гилертензии и перикардит. В случаях реканализации сосудов и сохраняющихся инфарктов легких их дифференцировали с новообразованиями. Этим больным выполняли КТ в динамике (7 пациентов).

Тромбоэмболия легочной артерии и ее рецидивы способствуют развитию острой легочной гипертензии, прогрессированию ее и переходу в хроническую постэмболическую легочную гипертензию, которая была выявлена у 11,2% больных.

Таким образом, на основании проведенных исследований уточнена и усоврршенствована КТ-семиотика ТЭЛА. Прямыми признаками ТЭЛА являются дефекты наполнения в легочных артериях, частично или полностью вызывающие обтурацию просвета сосуда и изменения сосудов, которые включали неравномерное утолщение сосудистой стенки, изменение размеров сегментарных сосудов и отсутствие визуализации мелких сосудов на стороне поражения. К непрямым признакам относили последствия ТЭЛА, возникшие в легочной паренхиме и сердце (инфаркты, инфаркты с деструкцией, плевриты, перикардит, дисковидные ателектазы и признаки хронической тромбоэмболической легочной гипертензии).

Важнейшими преимуществами МСКТА в диагностике ТЭЛА являются: относительно небольшая инвазивность процедуры, минимальный риск возникновения тяжелых осложнений, более широкий спектр

выявляемых изменений в грудной полости, возможность поиска источника ТЭЛА. лучевая нагрузка, в 5 раз меньшая, чем при артериопульчонографии, и меньшая себестоимость исследования.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА Ранняя диагностика ТЭЛА позволила своевременно и адекватно провести различные виды лечения. Консервативное лечение с положительным результатом проведено 38 больным, консервативное лечение с имплантацией кава-фильтра - 21 больному. Хирургическое лечение проведено 48 больным. Оно включало след)тощие виды: эмболэктомия из легочной артерии и правого предсердия в условиях искусственного кровообращения (2 больных); эмболэктомия, протезирование митрального клапана и вальвулопластика трикуспидального клапана (1 больной); санация правых камер сердца и протезирование (или вальвулопластика) трикуспидального клапана у больных с инфекционным эндокардитом (7 больных); удаление мигрировавшего подключичного катетера из правого предсердия (2 больных); санация камер сердца и реимплантация электрода ЭКС вследствие электродного тромбоэндокардита (1 больной); репротезирование трикуспидального клапана в случаях тромбоза механического протеза (1 больной); перевязка большой подкожной вены пациентам с ХВН для профилактики ТЭЛА <24 больных); тромбэктомия из вен нижних конечностей при остром флеботромбозе (10 больных).

Эндоваскулярное лечение заключалось в большинстве случаев в хирургической профилактике ТЭЛА и ее рецидивов. С этой целью выполнена имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены (21 больной). В двух случаях проводили постановку катетера в легочную артерию для проведения тромболизиса. Общий тромболизис проведен 10 больным.

Основным направлением в решении проблем ТЭЛА является ее профилактика. Накопленный опыт убеждает нас в том, что ТЭЛА можно предупредить, проводя больным немедикаментозную, медикаментозную и

хирургическую профилактику. При подтверждении ТЭЛА и неэффективности консервативного лечения необходимо своевременно направлять больных на хирургическое лечение в специализированные сердечно-сосудистые отделения. Оптимизация диагностического алгоритма позволила расширить показания к хирургической профилактике ТЭЛА и объему хирургических вмешательств. Это привело к сокращению сроков лечения и снижению экономических затрат.

ВЫВОДЫ

1. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография является основным методом лучевой диагностики ТЭЛА, в том числе у сердечно-сосудистых больных в тяжелом состоянии. Она позволяет выявлять острую и рецидивирующую ТЭЛА на ранней стадии эмболизации (до 14-х суток).

2. Прямым компьютерно-томографическим признаком ТЭЛА является наличие эмболов, частично или полностью обтурирующих просвет сосудов в виде дефектов наполнения в стволе и ветвях легочной артерии. Дополнительными признаками являются: неравномерное утолщение сосудистой стенки; дистальное сужение сосуда; увеличение либо уменьшение размеров сегментарных сосудов или их отсутствие.

Косвенные признаки отражают изменения паренхимы легких (инфаркт, инфаркт с деструкцией, мозаичное кровоснабжение, одно- и двусторонние плевриты, перикардиты, расширение главных ветвей легочной артерии, расширение сегментарных артерий, дисковидные ателектазы).

3. Высокий риск ТЭЛА имеют больные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и таза, которые составили 52,8%. В 79% случаев источником эмболии явилась система нижней полой вены.

4. Разработанная и усовершенствованная методика МСКТА при одном введении болюса контрастного вещества позволяет выявлять изменения как в системе легочной артерии, так и в системе нижней полой вены.

5. Показаниями к проведению МСКТА при подозрении на ТЭЛА являются: несоответствие клинических данных и результатов лучевых методов исследования; уточнение объема, локализации и распространенности процесса; развитие осложнений.

6. Ранняя диагностика ТЭЛА, своевременно проведенное лечение и профилактика снижают частоту летальных исходов и развития осложнений. Как послеоперационное осложнение, ТЭЛА составила 0,6%. Летальность от массивной ТЭЛА снизилась с 13% (2002) до 2,1% (2004).

7. Оптимизация методики обследования и лечения пациентов позволяет расширить показания к хирургической профилактике ТЭЛА и оперативному вмешательству, что приводит к сокращению сроков лечения и снижению экономических затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основе проведенного исследования мы рекомендуем применять в клинике следующий алгоритм обследования больных с подозрением на ТЭЛА (рис.).

2. КТ-исследование должно включать сканирование не только грудной клетки, но и малого таза с проксимальным отделом бедер (для выявления тромбов в системе нижней полой вены).

3. Для более четкой визуализации тромбов в сегментарных и субсегментарных артериях КТ-исследование необходимо проводить с толщиной среза 1,25 мм; для выявления изменений микроциркуляции легочной ткани должна выполняться высокоразрешающая КТ с толщиной среза 1,0 мм.

4. Для своевременных профилактики и лечения мы рекомендуем проводить раннюю диагностику тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что возможно при выполнении рекомендуемого диагностического алгоритма.

5 Больные с подтвержденной ТЭЛА должны направляться на лечение в специализированные сердечно-сосудистые отделения.

Диагностический алгоритм, рекомендуемый при обследовании больных с

подозрением на ТЭЛА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перец В.И. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике хронической тромбоэмболии легочной артерии / A.A. Сперанская, O.A. Сигина, В.И. Перец // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тез. докл. - СПб, 2003 - С. 185

2. Перец В.И. Методика дооперационной оценки митрально-левожелудочкового комплекса у больных ИЭ, которым планируется выполнение реконструктивной операции на митральном клапане / С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев, В.И. Перец и др. // Бюллетень НЦ ССХ им.

A.Н. Бакулева, РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - М., 2003. - Т. 4, №11. - С.43.

3. Перец В.И Мультиплановая траиспищеводная эхокардиография, как метод ранней диагностики осложнений, связанных с механическими клапанными протезами / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко,

B.И. Перец и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН: Сердечнососудистые заболевания. - М., 2003. - Т. 4, № 11. - С.295.

4. Перец В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Г.Г. Хубулава, Г.Е. Труфанов, Е.В. Шейдаков, В.И Перец и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - М., 2004. - Т. 5, №11. - С.286.

5. Перец В.И. Временная имплантация кава-фильтра для профилактики ТЭЛА / Г.Г. Хубулава, Е В. Шейдаков, В.И. Перец и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - М., 2004. - Т. 5, №11. - С.206.

6. Перец В.И. Ранняя диагностика неструктурных дисфункций механического и биологического протезов / ГГ. Хубулава, H.H. Шихвердиев,

C.П. Марченко, В И. Перец // Бюлпетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - М., 2004. - Т. 5, Xsl 1. ~ С.292.

7. Перец В И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочной артепии > больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / В.И. Перец, Г.Е. Труфанов, Г.Г. Хубулава, К.Н. Алексеев и др. // Материалы юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. - СПб, 2004. - С.200-201.

8. Перец В.И. Возможности мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике артериальной окклюзии / ОФ. Позднякова, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, Н.В. Паргфило, В.И. Перец И Материалы юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. - СПб 2004. - С.208.

Подписано в печать 1М са Формат 60x84 '/,

Объем IV, пл._Тираж юо экз._Заказ № 86

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

í

i

}

I

í \

»-266*

РЫБ Русский фонд

2006-4 10598

Тромбоэмболия легочной артерии - одно из самых тяжелых и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта (19, 25, 33, 50, 85, 180).

Всемирной организацией здравоохранения ТЭЛА признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в мире.

В России статистические сведения о распространенности ТЭЛА практически отсутствуют. Общепринятым считается определение частоты ее встречаемости по данным аутопсий (25, 54, 71).

По данным Американской медицинской ассоциации ежегодно в Соединенных штатах отмечается до 650 тысяч случаев ТЭЛА, из которых погибает от 50 до 140 тысяч больных (19, 40, 51, 107, 144).

В последние годы, как отмечают многие авторы, во всем мире частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза (40, 55, 75, 126, 143) .

Вместе с тем, даже массивное эмболическое поражение легочной артерии прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов (19, 33, 40, 71, 77). Данный факт объясняется недостаточной осведомленностью врачей об особенностях развития и течения ТЭЛА. Как справедливо отмечает Б.И. Шулутко (1999), в определенной мере это является следствием того, что в отечественной медицине ТЭЛА рассматривается только как осложнение какого-либо другого заболевания, несмотря на то, что она имеет свои критерии диагностики, морфологические и клинические проявления и требует разнообразных по тактике и интенсивности программ лечения.

До сих пор бытует отношение к ТЭЛА как к фатальной неизбежности, предотвратить которую не представляется возможным. Полагают также, что она в большинстве случаев заканчивается молниеносной смертью больного.

Подобное отношение ставит врача в позицию стороннего наблюдателя, от которого мало что зависит (19).

Вместе с тем опыт, которым располагают многие авторы (19, 22, 33, 45, 69, 71, 76, 143), позволяет утверждать, что в настоящее время существуют реальные возможности предотвращения и лечения этого распространенного и опасного заболевания. Летальность при нелеченной ТЭЛА составляет 40 %, в то время как адекватная антикоагулянтная терапия позволяет достичь значительного снижения этого показателя до 2-8 % (27, 30, 47 ,50, 85,112,126,161,180).

Диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств.

В современной клинической практике обычно используется электрокардиография, рентгенография грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и «золотой стандарт» в диагностике ТЭЛА - классическая ан-гиопульмонография.

По данным традиционного рентгенологического исследования диагностика ТЭЛА имеет ряд объективных сложностей. Они обусловлены наличием суммационного эффекта при формировании рентгеновского изображения, не всегда достаточной разрешающей способностью метода, субъективными факторами восприятия рентгеновского изображения (8, 9, 29, 63, 154).

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии и применение ее для диагностики ТЭЛА существенно увеличило возможности рентгенологического исследования (10, 41, 42, 57, 89, 109, 151). Большое значение имеет постпроцессорная обработка информации и реконструкция изображений в различных плоскостях, что делает их более наглядными и демонстративными для врача-радиолога и лечащего врача.

Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография, являясь малоинвазивным методом исследования, позволяет выявить уровень расположения тромбов в сосудах, их объем и распространенность (55, 58, 114, 124, 129). Высокоразрешающая компьютерная томография подтверждает характер поражения легочной ткани.

Таким образом, компьютерная томография позволяет подтвердить диагноз тромбоэмболии легочной артерии и помочь клиницистам определиться с тактикой проводимого лечения и профилактикой.

Вместе с тем возможности КТ, в том числе ее последних модификаций (СКТ, ВРКТ, МСКТ), в сочетании с новыми программами оценки и анализа получаемых изображений сосудов легких и легочной ткани используются еще недостаточно (58, 59, 60, 139, 140). Не до конца ясно место этого метода в комплексной лучевой диагностике ТЭЛА. Не определены показания к проведению МСКТА. Не разработана оптимальная методика МСКТ А.

Целью исследования являлось изучение возможностей мультиспираль-ной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и установлении источников эмболии у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту ТЭЛА и ее осложнений у больных с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Определить показания к проведению МСКТА у больных с сердечнососудистыми заболеваниями при подозрении на ТЭЛА.

3. Разработать и оптимизировать методику МСКТА.

4. Оценить результаты хирургического лечения и профилактики ТЭЛА.

5. На основе МСКТ разработать диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на ТЭЛА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Спиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества является эффективным методом лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Этот метод позволяет выявить прямые и косвенные признаки ТЭЛА, визуализировать уровень и объем поражения ветвей легочной артерии, патологические изменения легочной ткани и средостения.

2. Выявляемые компьютерно-томографические признаки ТЭЛА позволяют диагностировать и определять источники этого заболевания у больных с различной патологией в ранние сроки и помогают проводить дифференциальную диагностику с проявлениями основного заболевания.

3. МСКТА может быть основным методом лучевой диагностики при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, а также методом динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения и выявления осложнений, требующих изменения тактики лечения.

Научная новизна исследования.

Разработана и оптимизирована методика мультиспиральной компьютерно - томографической ангиографии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Детально изучена КТ-семиотика основных изменений, возникающих при ТЭЛА. Изучены возможности высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике минимальных изменений легочной ткани, возникающих при ТЭЛА. Определены преимущества этой методики по сравнению с обычным КТ исследованием и традиционным рентгенологическим.

Изучены возможности МСКТА в установлении распространенности, характера расположения тромбов в легочной артерии и выявлении источников ТЭЛА при одном введении болюса контрастного вещества.

На основе полученных данных определено место и значение КТ в клинической диагностике ТЭЛА.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования разработана рациональная методика КТ-исследования больных с подозрением на ТЭЛА. Установлено важное для практики значение КТ с высоким разрешением в выявлении изменений легочной ткани, определены показания и разработаны методические аспекты применения этой методики при КТ-исследовании у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Определены возможности МСКТА в выявлении прямых признаков ТЭЛА и её источников. Предложен диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА.

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, в клиниках сердечно-сосудистой хирургии, военной травматологии и ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах рентгенологии и радиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях на кафедрах рентгенологии и радиологии и сердечно-сосудистой хирургии (2003, 2004), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (2003), на 10-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (2004, г. Москва), на общегородском хирургическом обществе имени Н.И. Пирогова (2004, г. С-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения практических результатов, выводов, и практических рекомендаций. Работа содержит 17 таблиц, 1 график, иллюстрирована 37 рисунками. Список литературы включает 192 источников (79 работ отечественных и 113 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 165 страницах.

ВЫВОДЫ

1. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография является основным методом лучевой диагностики ТЭЛА, в том числе у сердечнососудистых больных в тяжелом состоянии. Она позволяет выявлять острую и рецидивирующую ТЭЛА на ранней стадии эмболизации (до 14-х суток).

2. Прямым компьютерно-томографическим признаком ТЭЛА является наличие эмболов, частично или полностью обтурирующих просвет сосудов в виде дефектов наполнения в стволе и ветвях легочной артерии. Дополнительными признаками являются: неравномерное утолщение сосудистой стенки; дистальное сужение сосуда; увеличение либо уменьшение размеров сегментарных сосудов или их отсутствие.

Косвенные признаки отражают изменения паренхимы легких (инфаркт, инфаркт с деструкцией, мозаичное кровоснабжение, одно- и двусторонние плевриты, перикардиты, расширение главных ветвей легочной артерии, расширение сегментарных артерий, дисковидные ателектазы).

3. Высокий риск ТЭЛА имеют больные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и таза, которые составили 52,8%. В 79% случаев источником эмболии явилась система нижней полой вены.

4. Разработанная и усовершенствованная методика МСКТА при одном введении болюса контрастного вещества позволяет выявлять изменения как в системе легочной артерии, так и в системе нижней полой вены.

5. Показаниями к проведению МСКТА при подозрении на ТЭЛА являются: несоответствие клинических данных и результатов лучевых методов исследования; уточнение объема, локализации и распространенности процесса; развитие осложнений.

6. Ранняя диагностика ТЭЛА, своевременно проведенное лечение и профилактика снижают частоту летальных исходов и развития осложнений. Как послеоперационное осложнение, ТЭЛА составила 0,6%. Летальность от массивной ТЭЛА снизилась с 13% (2002) до 2,1% (2004).

7. Оптимизация методики обследования и лечения пациентов позволяет расширить показания к хирургической профилактике ТЭЛА и оперативному вмешательству, что приводит к сокращению сроков лечения и снижению экономических затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На основе проведенного исследования мы рекомендуем применять в клинике следующий алгоритм обследования больных с подозрением на ТЭЛА (рис.).

2. КТ-исследование должно включать сканирование не только грудной клетки, но и малого таза с проксимальным отделом бедер (для выявления тромбов в системе нижней полой вены).

3. Для более четкой визуализации тромбов в сегментарных и субсегментарных артериях КТ-исследование необходимо проводить с толщиной среза 1,25 мм; для выявления изменений микроциркуляции легочной ткани должна выполняться высокоразрешающая КТ с толщиной среза 1,0 мм.

4. Для своевременных профилактики и лечения мы рекомендуем проводить раннюю диагностику тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что возможно при выполнении рекомендуемого диагностического алгоритма.

5. Больные с подтвержденной ТЭЛА должны направляться на лечение в специализированные сердечно-сосудистые отделения.