Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Специфический гуморальный иммунный ответ при различных вариантах острого периода Лайм-боррелиоза

На правах рукописи

РГБ ОД

КОРИКОВА Марина Юрьевна

Специфический гуморальный иммунный ответ при различных вариантах острого периода Лайм-боррелиоза

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2002г.

П ';

/" /

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики Уральской государственной медицинской академии (

Г Ек-етем ненаучный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

B.В.Базарный

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

C.Н. Теплова доктор медицинских наук, профессор

В.В. Сперанский

Ведущая организация:: Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН

Защита состоится »... й>>Т.9йРЯ.........2002 г. в 15 часов на заседании

диссертационного совета Д. 084.04.01 в зале Ученого Совета при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «Й »...ае>гдо<?......2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

докт. мед. наук, профессор А.В. Зурочка

рьц. гз -х ^с

Актуальность проблемы. С момента открытия возбудителя Лайм-боррелиоза (ЛБ) Borrelia burgdorferi минуло 20 лет. За прошедшие годы подробно и обстоятельно изучены эпидемиология, клиника, патогенез этой инфекции, разработаны способы лечения и меры профилактики. Однако, несмотря на усилия научных работштков и практических врачей, проблема ЛБ сохраняет спою актуальность и п настоящее время.

ЛБ широко распространен на Евроазиатском материке. Самые напряженные природные очаги его расположегал в России - на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке (Н.Н. Воробьева, 1998; Г.Н. Леонова и соавт., 2002). В последнее десятилетие в России отмечен подъем заболеваемости ЛБ, связанный с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом популяции клещей, учащением посещения лесных массивов и садовых участков горожанами. Средний Урал отличают высокие уровни заболеваемости за последние 10 лет. В 1996 году в Екатеринбурге зарегистрировано наивысшее количество случаев ЛБ - 33,3 на 100 тыс. населения (М.Л. Амосов, 1999).

Кардинальное изменение ситуации по ЛБ в обозримом будущем представляется маловероятным. Профилактические мероприятия неспецифичны и сводятся, в основном, к способам защиты от укусов клещей. Поскольку клинический спектр заболевания весьма широк, а патопюмоничпый признак ЛБ -мигрирующая эритема (МЭ) встречается не у каждого больного ЛБ, приоритетным направлением диагностики можно признать совершенствование методов лабораторной диагностики с использованием современных чувствительных и специфичных методик, прежде всего иммунологических, таких как иммуно-ферментный анализ (ИФА).

Информация о сроках формирования гуморального иммунного ответа на антигены боррелии в литературных источниках весьма противоречива. Ряд авторов считают, что антитела к В.burgdorferi можно обнаружить в сыворотке крови больных только спустя З-б недель от начала заболевания (G.Stemstedt,

1998). Другими исследователями показано, что специфические иммуноглобулины класса IgM у больных ЛБ наиболее успешно выявляются на второй неделе болезни (A.Lakos, 1995, В.Г.Мельников, 1998). При этом гуморальный иммунитет на антигены боррелии при различных вариантах течения острого периода ЛБ не изучался, хотя это позволило более обоснованно подходить к его диагностике. Вместе с тем, в литературных источниках не отражены данные, касающиеся различий в сроках формирования и особенностей течения специфического гуморального иммунитета на антигены В.burgdorferi при сочетании различных вариантов течения ЛБ с клещевым энцефалитом (КЭ). Все голожешюе и определило цель данного исследования.

Цель исследования: Выявление особенностей специфического гуморального иммунного ответа при различных вариантах течения острого ЛБ и разработка на этой основе рационального подхода к серологической диагностике болезни.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень и динамику синтеза специфических антител у пациентов с различными клиническими формами острого ЛБ.

2. Изучить клинико-серологические особенности острого периода у больных микст-инфекцией ЛБ и КЭ.

3. Оптимизировать диагностику ЛБ на основе выявленных взаимосвязей серологических данных и клинических проявлений.

Научная новизна. Впервые проведено систематизированное клинико-иммунологическое исследование эритематозного и безэритематозного вариантов течения острого периода ЛБ и их сочетания с КЭ с применением современных методов лабораторной диагностики. Описаны частота и особенности клинических симптомов поражения внутренних органов и нервной системы при

различных вариантах ЛБ как при моно-, так и при микст-инфекции (МИ) с КЭ. Впервые показано, что при безэритематозном варианте течения ЛБ гуморальный иммунный ответ на антигены В. burgdorferi более напряжегагый и скоротечный, чем при ЛБ, протекающем с типичной МЭ. Выявлено, что особенности клинических манифестаций рашшх стадий ЛБ влияют im сроки формирования иммутюго ответа и динамику противоборрелиозных антител.

Практическая ценность. На основании подробной клшшко-серологической характеристики различных вариантов течения острого периода ЛБ оптимизирована диагностика болезни на госпитальном этапе, особенно - в случаях микст-инфекции, что позволяет своевременно распознать болезнь и назначить этиотропную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности формирования специфического гуморального иммунитета зависят от клинического варианта течения острого периода ЛБ, в том числе -и от наличия микст-инфекции.

2. Предложенный клинико-лабораторный алгоритм позволяет оптимизировать диагностику Лайм-боррелиоза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседашш Уральского отделения научного общества по клинической лабораторной диагностике (Екатеринбург, 2001г.); областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической иммунологии" (Екатеринбург, 2001г.); V Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (С.-Петербург, 2001г.)

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу областного Центра клещевых инфекций ОКБ № 1, в отдел иммунологии Екатеринбургского филиала Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, а также в курс тематического усовершенствования "Иммунологические методы исследования" кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики УГМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", двух глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 33 отечественных и 122 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на результатах ретроспективного анализа медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни) и серологического обследования пациентов с острым ЛБ, наблюдавшихся в течение эпидсе-зонов 1998 - 2001 г.г. в областном Центре клещевых инфекций (ОКБ№1).

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики (зав.каф. - д.м.н. С.В.Цвиренко) Уральской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н. А. П.Ястребов) и областного Центра клещевых инфекций ОКБ№1 (зав. центром - к.м.н. Л.И.Волкова).

Для достижения поставленной цели пациенты (всего - 185 человек) были разделены на 3 группы:

1). Больные ЛБ с типичной МЭ - 65 чел.

2). Больные безэригематозной формой ЛБ - 36 пациентов с типичными проявлениями ЛБ (ТЛБ) и 34 пациента с изолированным общеинфекционным синдромом (НТЛБ), развившимся после укуса клеща.

3). Больные микст - инфекцией КЭ и ЛБ - 50 человек.

Диагнозы устанавливались на основании общепринятых клинических критериев ЛБ (рекомендации ВОЗ) и результатов серологического исследования. Диагноз ЛБ считали серологически подтвержденным в случаях:

1. Положительных результатов скрининга иммуноглобулинов класса М в любой пробе крови;

2. Выявления диагностического уровня антител класса ТцО во второй и последующих пробах крови, если первая была отрицательной;

3. Четырехкратного и более нарастания или снижения титра ГцО в двух-четырех сыворотках крови, исследованных в одном опыте.

Клиническая характеристика острого периода ЛБ в изучаемых группах представлена в табл.1. Для пациентов 1 группы отмечены следующие особенности. Среди них преобладали лица пожйлого возраста. Инкубациошшй период болезни варьировал от 1 до 35 дней (в среднем 10,0±8,5 дней).

У 81,5% пациентов зарегистрирован синдром инфекционного токсикоза Преобладающими проявлениями его были астения и температурная реакция.

У 95,4% больных изучаемой группы общее состояние при первичном осмотре расценено как удовлетворительное, у 4,6% - средней тяжести. Также отмечено, что в анализируемой группе у 19 (29,2%) пациентов выявлялись клинические признаки генерализованной диссеминации инфекции (вторичные МЭ, Лайм-гепатит, нейроборрелиоз), а у 46 (70,8%) больных заболевание манифестировало изолированной МЭ.

Во 2-ой группе преобладали женщины, а также лица молодого и среднего возраста. Инкубационный период составлял от 1 до 30 дней (в среднем 11,1 ±6,6 дней).

Практически у всех пациентов зарегистрирован синдром инфекционного токсикоза. Астения и лихорадочная реакция отмечена у 98,5% больных. У

80,0% пациентов общее состояние при первичном осмотре расценено как удовлетворительное, у 20,0% - как средней тяжести.

3-я группа пациентов была подразделена на подгруппы, сформированные по клиническим вариантам течения ЛБ: эритематозный (КЭ+ЛБ с МЭ) - 18 чел. и безэригематозный (КЭ+ЛБ без МЭ) - 32 чел..

Инкубационный период у больных микст-инфекцией КЭ+ЛБ с МЭ составлял 9,4±1,8 дней, в подгруппе КЭ+ЛБ без МЭ - 12,7±6,6 дней.

Среди клинических проявлений МИ также преобладал синдром инфекционного токсикоза. У 88,9% больных подгруппы КЭ+ЛБ с МЭ и у 68,8% пациентов подгруппы КЭ+ЛБ без МЭ общее состояние зафиксировано как удовлетворительное (р>0,05).

Комплекс лабораторных тестов включал общие анализы крови, мочи, ли-квора, АлАТ, АсАТ, билирубин, выполненные общепринятыми унифицированными методами. Серологическую диагностику осуществляли в лабораторном отделении ОКБ№1 (зав.отделением - Беспалова В.В.). Сыворотку крови больных забирали не менее трех раз с интервалом 7-10 дней. Антитела классов М и G к В.burgdorferi определяли с помощью коммерческих ИФА - тест-систем фирмы «Gen Bio» (США). В диагностикуме использовались следующие реком-бинантные антигены: для выявления IgM-антигел - OspC (22 kDa) B.afzelii, фла-геллин (41 KDa) и внутренний белковый антиген геновидов B.afzelii и B.garinii; для выявления IgG-ангител - видоспецифические маркеры рЮО и р18, эпитоп OspC вида B.afzelii и флагеллин (41 kDa) mijionB.afzelii и B.garinii. Титр Cut-off равнялся 1:100, титр позитивного контроля - 1:300. Положительными считали пробы с тигром, превышающим 1:110, а титры сомнительных результатов исследования варьировали в пределах 1:90 - 1:110.

Присутствие антител к вирусу клещевого энцефалита классов М и G в образцах крови выявляли методом ИФА с пользованием тест-систем производства

«Вектор-Бест» (Новосибирск). Титрование сывороток осуществляли путем двукратных серийных разведений, начиная с 1:100.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью общепринятых методов статистического анализа: вычисление среднего значения, стандартного отклонения, ошибки средней, %-квадрата, коэффициента Стыодента и критерия Фишера. Достоверными считали отличия при уровне значимости р<0,05. Статистические параметры вычисляли при помощи персонального компьютера IBM-486 с использованием электронных таблиц Excel 7.0 (Windows 95) и программы "Биостат".

Результаты исследования

Ретроспективный анализ медицинской документации (истории болезни и амбулаторные карты) и данных серологического обследования 185 пациентов показал, что среди больных безэритематозной формой ЛБ как при моноинфекции, так и при сочетании с КЭ преобладали лица молодого и среднего возраста (р<0,05), а в группах больных МИ - КЭ с эритематозной формой ЛБ и при изолированном ЛБ с МЭ превалировали пациенты женского пола и старше 50 лет (р<0,05).

Г1о результатам исследования обнаружено, что самый короткий инкубационный период зарегистрирован у больных ЛБ с изолироватюй МЭ (8,3±1,3 дней). При диссеминированных формах боррелиозной инфекции длительность его была достоверно больше.

Для клинической картины острого периода ЛБ оказались характерными признаки синдрома инфекционного токсикоза, поражения внутренних органов и нервной системы. Клинические проявления синдрома инфекционного токсикоза при различных вариантах течения ЛБ варьировали по частоте и длительности. Ряд признаков, характеризующих общеинфекционный синдром (лихорадка, головная боль, озноб, миалгии), при эритематозной форме ЛБ выявлялся реже,

чем при ЛБ без МЭ (р<0,05). По частоте регистрации фебрильная лихорадочная реакция достоверно лидировала при диссеминированных формах боррелиозной инфекции.

Наши дашше, определяющие течение общеинфекционпого синдрома, были близки к результатам исследования И.Н. Воробьевой с соавт. (1998), указывавшим на выраженное и длительное течение синдрома инфекционного токсикоза при безэритематозной форме ЛБ.

Длительность существования первичных МЭ как при изолированном ЛБ, так и при микст-инфекции КЭ с ЛБ была одинаковой.

Локальная к месту присасывания клеща симптоматика (лимфаденопатия, полирадикулонейропатия, нейропатия лицевого нерва, миалгия), патогномо-ничная для ЛБ, достоверно чаще регистрировалась у пациентов с эритематозной формой ЛБ, чем при ЛБ без МЭ (в 38,4% и 15,7% случаев соответственно). При этом лимфаденопатия, локальная к месту присасывания клеща, в большем числе случаев сопровождала ЛБ с МЭ, чем безэритематозный вариант течения заболевания (в 21,5% и 5,7% соответственно)(р<0,05). Наши сведения о частоте регистрации лимфаденопатии при различных клинических формах течения ЛБ согласуются с данными Г.Н. Леоновой с соавт. (2002).

При сравнении частоты поражения внутренних органов отмечено, что в структуре клинических манифестаций безэритематозной формы моноинфекции ЛБ преобладал Лайм-гепатит, составляя 34,2% случаев заболевания. В целом, Лайм-гепатит у пациентов с безэритематозной формой ЛБ обнаруживался достоверно чаще, чем в группах сравнения.

При изучении патологических изменений показателей общего анализа крови было отмечено, что лейкопения при безэритематозной форме ЛБ выявлялась чаще, чем при ЛБ с типичной МЭ (в 18,4 и 1,5% случаев соответственно Хр<0>05). Аналогичное соотношение между частотой

Таблица I.

Клиническая характеристика Лайм-боррелиоза в анализируемых группах

Клинические симптомы Лайм-боррелиоза Эритематозная Безэритсматозная Микст-инфекция ЛБ и КЭ

форма ЛБ форма ЛБ (п=50)

(п= 65) (п=70) ЛБ с МЭ ЛБ без МЭ

д % п % и % п %

Первичная МЭ 61 93,8 - - 18 100,0 - -

Вторичные эритемы всего: 13 20,0 - - - - - -

в т.ч. в сочетании с первичной МЭ 9 13,8

изолированные вторичные МЭ 4 6,2

Синдром инфекционного токсикоза 53 81,5 69 98,5 17 94,4 32 100,0

Лайм-гепатит 7 10,7 24 34,2** 1 5,5 3 9,3

Менингит 1 1,5 4 5,7 - - 14 43,7

Полирадикулонейропатия, 5 7,6 6 8,5 - - г -

в т.ч. локальная к месту присасывания клеща 5 7,6 2 2,8

Нейропатия лицевого нерва, - 3 4,2 - - 2 6,2

в т.ч. локальная к месту присасывания клеща 3 4,2 1 3,1

Миалгия, 22 33,8" 43 61,4 8 44,4 21 65,6

в т.ч. локальная к месту присасывания клеща 6 9,2 2 2,8 2 11,1 2 6,2

Артралгия, 15 22,7 20 28,5 2 11,1 8 25,0

в т.ч.локальная к месту присасывания клеща - - - - 1 5,5

Лимфаденопатия, ' 23 35,4* 10 14,3 7 38,9*** 4 12,5

в т.ч. локальная к месту присасывания клеща 14 21,5* 4 5,7 2 11,1 3 9,3

* р<0,05 при сравнении с аналогичным показателем в группе больных безэрш-ематознон формой ЛБ

** р<0,05 при сравнении с аналогичным показателем в группах больных эритематозной формой ЛБ и обеих формах ЛБ в сочетании с КЭ

*** р<0,05 при сравнении с аналогичным показателем у больных безэригематозной формой ЛБ в сочетании с КЭ

выявления лейкопений при безэритематозной и эритематозной формах болезни наблюдалось в случае микст-инфекции (в 12,5 и 5,5%) (р>0,05). Лейкоцитоз у больных с безэритематозным вариантом микст-инфекции регистрировался чаще (в 28,1% случаев), чем при любом варианте течения изолированного ЛБ (р>0.05) и при эритематозной форме микст-инфекции (р<0,05). Увеличение СОЭ зарегистрировано у 52,9% больных с изолированным ЛБ и в 46,8% случаев МИ. Примечательно, что с первой недели болезни и в течение всего острого периода среднее значение СОЭ в подгруппе больных ЛБ с МЭ и клиническими признаками диссеминации инфекции статистически значимо превышало аналогичный показатель у пациентов с изолированной МЭ. Все это не подтвердило предположение Е.Э.Лайковской с соавт. (1993), что именно для микст-инфекции характерно повышение СОЭ.

Сравнительное изучение эффективности серологических исследований при различных вариантах течения ЛБ и при их сочетании с КЭ показало, что диагностические уровни антител к В.burgdorferi как при изолированном ЛБ, так и при его сочетании с КЭ регистрировались уже на первой неделе болезни. Серологическое исследование установило, что в первой пробе крови у 36,9% больных эритематозной формой ЛБ и у 27,8% пациентов микст-инфекцисй КЭ и ЛБ с МЭ обнаружены антитела класса IgM к В.burgdorferi (р>0,05). Повторные серологические исследования позволили лабораторно верифицировать диагноз ЛБ в 61,1% и 52,9% случаев болезни соответственно (р>0,05). При этом отмечено, что при эритематозной форме моноинфекции ЛБ специфические IgM-антитела выявляли в два раза, а IgG-антитела - в 1,5 раза чаще, чем при микст-инфекции КЭ с аналогичной формой ЛБ. Это указывало на возможное ослабление и замедление антителогенеза на антигены В.burgdorferi при микст-инфекции КЭ с ЛБ, связанное с одновременной антигенной бактериальной и вирусной нагрузкой на иммунную систему. Наш вывод согласуется с данными

других авторов (М.Л.Амосов, 1999) о запаздывании иммунитета гуморального типа на боррелию при сочетании ЛБ с КЭ.

Сравнение долей положительных результатов скрининга на антитела к В.burgdorferi в подгруппах пациентов с изолированной МЭ и пациентов с МЭ и дкссеминацией инфекции (ДИ) (вторичные МЭ, Лайм-гепатит, нейроборрелиоз) показало, что у последних значительно чаще обнаруживались как "ранние", так и "поздние" антитела к возбудителю заболевания (р<0,05, р<0,05). Также отмечено, что все пациенты с МЭ и ДИ были серопозитивными по результатам скрининга антител к В. burgdorferi.

Изучение удельного веса положительных результатов на специфические антитела к боррелии у пациентов безэритематозной формой ЛБ и у больных МИ: КЭ и ЛБ без МЭ выявило, что в первой пробе крови больных изолированным ЛБ IgG-антитела к В. burgdorferi регистрировались в три раза реже, чем в группе сравнения (р>0,05). Анализ эффективности серодиагностики ЛБ у названных категорий больных при тестировании вторых и третьих образцов крови достоверно не отличался. Оценка доли позитивных результатов скрининга на противоборрелиозные антитела при типичных клинических проявлешых без-эритемной формы ЛБ (ТЛБ) и при изолированном общеинфекционном синдроме, развгалнимся после укуса клеща (НТЛБ), показала, что антитела класса IgG к В.burgdorferi у больных НТЛБ регистрировались в 4-5 раз реже, чем в группе сравнения (р<0,05).

Исследование динамики среднегеометрических титров антител к В.burgdorferi класса IgM при эритематозной форме ЛБ выявило (рис.1), что концентрация "ранних" антител достигает максимальных значений к третьей неделе болезни (р<0,05), а к 31-35 дню заболевания - достоверно снижается. Кинетику специфических антител класса IgG у этой же категории больных можно охарактеризовать как последовательно нарастающую в течение всего острого периода (р<0,05). Наблюдающееся с пятой недели болезни снижение

концентрации иммуноглобулинов класса IgM указывало на переход первичного иммунного ответа на вторичный, с участием более специфичных lgG-антител. При безэритематозной форме ЛБ этот важный момент отмечен пе был, т.к. в этой группе больных среднегеометрический титр "ранних" антител достигал наивысших значений рано, на второй неделе заболевания (р<0,05), и сохранялся на достигнутом уровне до конца острого периода болезни. Концентрация специфических lgG-антител у этих больных статистически значимо не изменялась. Полученные нами результаты позволили сделать вывод о том, что тезис В.Г. Мельникова и соавт. (1999) о регистрации максимального уровня специфических антител класса IgM к В. burgdorferi на 11-20 дни болезни справедлив только для пациентов с безэритематозной формой ЛБ. Результаты нашего исследования совпадают с данными Г.Н. Леоновой с соавт., 2002 о сроках регистрации максимальных концентраций противоборрелиозных антител при различных клинических формах ЛБ, но противоречат сведениям об исчезновении специфического иммунитета гуморального типа на 5-7 неделе с момента инфицирования. Эти различия, очевидно, определены более низкой чувствительностью НРИФ в сравнении с ИФА.

Таким образом, выявлены отличия в динамике противоборрелиозных антител у пациентов с различными клиническими формами острого ЛБ, которые определены патогенетическими особенностями развития инфекционного процесса.

В связи с вышеизложенным, в нашем исследовании изучалась кинетика концентрации антител к В. burgdorferi при ЛБ, протекающем с изолированной МЭ, и при ЛБ с МЭ и клиническими признаками ДИ (рис.2). Максимальные значения среднегеометрических тигров антител к В. burgdorferi класса IgM у пациентов с изолированной МЭ зарегистрированы на четвертой неделе болезни (р<0,05). У больных ЛБ с МЭ и ДИ пик выработки "ранних" антител наблюдался раньше, на второй неделе заболевания (р<0,05), и высокие стационарные

300

1-5

610

IIIS

16-

21-

20 25 дни болезни

2630

3135

3640

-IgM- ЛБс

мэ

— * -rgG-ЛБс МЭ

■--IgM-ЛБ без

МЭ

---IgG-ЛБ без

МЭ

Iiis

Рисунок 1. Динамика титров антител к В.burgdorferi при эригематозной и без-эритсматозной формах острого ЛБ.

----IgM ЛБ с изолир.

МЭ

--1аМ ЛБ с МЭ и

ДИ

—о— IgG- ЛБ с изолир.

МЭ

-IgG- ЛБс МЭи

ДИ

Рисунок 2. Динамика титров антител к В.burgdorferi при ЛБ с изолированной МЭ и при ЛБ с МЭ и признаками ДИ.

титры IgM-ангител в течение всего острого периода. В целом, кривая накопления "ранних" антител у пациентов ЛБ с МЭ и ДИ была идентична динамике специфических IgM-ашител при безэритематозной форме ЛБ. Антитела класса IgG к В.burgdorferi при изолированной МЭ медленно и плавно нарастали весь острый период болезни (р<0,05), а в подгруппе больных МЭ и ДИ - обнаружили стабильно высокую концентрацию со второй недели болезни (р<0,05) и до конца периода наблюдения. Такие существенные различия в выраженности, скорости формирования и динамике гуморального иммунного ответа у больных с местной и генерализованной формами инфекционного процесса вполне закономерны. Мощная и скоротечная гуморальная защита у пациентов с МЭ и ДИ является следствием массивной антигенной нагрузки при диссеминации инфекционного процесса. Это свидетельство значительной степени напряжения и лабильности адаптивных возможностей иммунной системы.

Отсутствие достоверной динамики специфических иммуноглобулинов класса IgG при безэритематозной форме ЛБ явилось предпосылкой ее изучения в подгруппах пациентов с ТЛБ и НГЛБ (рис.3). Наше исследование показало, что у пациентов с ТЛБ со второй недели болезни зарегистрирован прирост среднегеометрических титров "поздних" антител к B.burgdorferi (р<0,05) и невысокие, но стабильные значения их концентрации в последующем. Динамика IgG-ашител у больных НТЛБ была недостоверной из-за относительно небольшого числа положительных находок. Примечательно, что кривая накопления "поздних" антител к B.burgdorferi при ТЛБ бьша идентична кинетике иммуноглобулинов класса IgG при ЛБ с МЭ и ДИ, хотя уровень концентрация антител у последних был в 1,5 раза выше (р<0,05). Также отмечено, что наиболее проблемными с точки зрения клинической и серологической диагностики следует признать пациентов, у которых после укуса клеща развился изолированный общеинфекционный синдром (НТЛБ), и выявлены диагностические титры антител класса IgM к В. burgdorferi.

недели болезни

Рисунок 3. Динамика титров антител к В.burgdorferi при безэритематозной форме острого ЛБ, протекающей с типичными клиническими признаками болезни (ТЛБ) и с изолированным общеинфекционным синдромом (НТЛБ).

300

IgM - КЭ и ЛБ с МЭ

IgM - КЭ и

ЛБ без МЭ

2 3 4

недели болезни

'нсунок 4. Динамика титров антител к В.burgdorferi при микст-инфекции КЭ и ¡ритематозной и безэритематозной формах ЛБ.

Эти больные должны быть подвергнуты в дальнейшем более тщательному клиническому наблюдению, а также дополнительному обследованию методом иммуноблота и/или ПЦР для исключения возможных серологических перекрестов с другими инфекционными агентами.

Изучение кривых накопления антител к В.burgdorferi при микст-инфекции КЭ с различными клиническими вариантами ЛБ показало (рис.4), что при эритематозной форме ЛБ антитела класса IgM плавно, медленно нарастали весь острый период болезни (р<0,05), а при ЛБ без МЭ обнаружили резкий прирост концентрации на второй неделе болезни (р<0,05) и ровные, высокие значения до конца периода наблюдения. Достоверный прирост среднегеометрического титра антител класса IgG зарегистрирован на 5 неделе болезни только у пациентов с КЭ+ЛБ без МЭ. Характер динамики противоборрелиозных антител класса IgM у больных с безэритематозной формой ЛБ при сочетании с КЭ соответствовал динамике "ранних" антител одноименного варианта течения моноинфекции ЛБ. При сочетании КЭ с эритематозной формой ЛБ гуморальный иммунный ответ в сравнении с аналогичным вариантом изолированного ЛБ характеризовался замедлением формирования (5-6 неделя болезни) и стабильно низкими значениями титров антител обоих классов. Результаты нашего исследования по срокам выявления и динамике специфических иммуноглобулинов классов IgM и IgG к боррелии у пациентов с микст-инфекцией согласуются с данными М.Л.Амосова и соавт. (2000). В научной литературе широко обсуждаются вопросы лабораторной диагностики изолированного ЛБ и микст-инфекции: КЭ и ЛБ. В болышшетве работ отражена только частота выявления положительных результатов скрининга на антитела к В.burgdorferi в различные периоды болезни (Л.П.Ананьева и соавт., 1995; И.Н.Воробьева и соавт., 1995; И.Т.Куфко и соавг., 1999; Ю.В.Лобзин, 2000; D.Dennis, 1995). Изучению эффективности серодиагностики острого ЛБ уделяется мало внимания. Чаще всего исследователи ограничиваются замечаниями о низкой чувствительности серологических исследований в этот

следований в этот период времени. В целом, литературная информация о гуморальном иммунном ответе на В.burgdorferi противоречива из-за различной чувствительности и специфичности лабораторных тестов, используемых для верификации диагноза. В работе M.JI. Амосова (2000) показано, что при МИ имеет место замедление развития специфического гуморального иммунитета на В. burgdorferi при сравнении с изолированным ЛБ. Наши исследования показали, это положение справедливо только для эритематозной формы ЛБ в сочетании с КЭ. Большинство авторов вообще не учитывали скорость развития иммунологических реакций на антигены B.burgdorferi. Этот фактор, как показали проведешпда исследования, может играть решающую роль в процессе диагностики ЛБ, а, значит, в оперативном принятии терапевтических мер, что, в конечном итоге, определяет благоприятное течение заболевания.

Таблица II.

Алгоритм клшшко-лабораторной диагностики острого ЛБ

Группы пациентов с ЛБ I срок обследования (дни болезни) Цель обследовашм II срок обследования (дни болезни) Цель обследования

+ МЭ 7-14 прогноз диссеминации инфекции не обязательно (31-35) оценка эффективности специфической терапии

-МЭ 6-10 диагностика 41-45 оценка эффективности специфической терапии

Сопоставление клинических и лабораторных данных позволило создать алгоритм диагностики острого ЛБ (табл.И), позволяющий оптимизировать процесс диагностического поиска на госпитальном этапе, а также сформулировать следующие рекомендации по серологической диагностике острого ЛБ:

- пациентов с типичной МЭ необходимо обследовать на второй неделе болезни. Обнаружение в этот срок высоких титров антител к боррелии вкупе с ускоренным значением СОЭ с первой недели болезни (более 10 мм/час у мужчин и более 15 мм/час у женщин) является лабораторным признаком возможной диссеминации инфекции;

- при подозрении на безэритематозную форму ЛБ серологическое тестирование следует проводить на 6 - 10 сутки болезни для подтверждения диагноза и на 41 - 45 сутки для оценки эффективности антибактериальной терапии. Отсутствие снижения уровня специфических антител к боррелии при повторном серологическом исследовании является прогностически неблагоприятным признаком в течении заболевания, требует повторных курсов специфического лечения и ежемесячных контрольных тестов.

Учитывая все изложенное выше, можно заключить, что разнообразие динамики накопления противоборрелиозных антител и сроков формирования специфического гуморального иммунитета определено клиническими формами и особенностями течения заболевания. Это необходимо учитывать и использовать для оперативной диагностики острого ЛБ и своевременного назначения адекватного лечения.

Выводы

1. Лайм-боррелиоз - природно-очаговое инфекционное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, при котором оценка специфического гуморального иммунного ответа имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

2. Установлена зависимость между сроками формирования, динамикой специфического гуморального иммунитета и клиническим вариантом течения острого ЛБ.

3. Гуморальный иммунный ответ на антигены В.burgdorferi при эритема-тозной форме ЛБ развивается медленно, с постепенным ростом IgM-аптител к 21-25 дню болезни, а затем снижением их концентрации с 31-35 дня заболевания с последующей заменой иммуноглобулинами класса IgG. Клинически это сочетается с высокой частотой выявления лимфаденопатии.

4. При безэритематозной форме ЛБ противоборрелиозные антитела класса IgM обнаружили максимальную продукцию со второй недели заболевания и до конца острого периода болезни.

5. Диссеминация инфекции при ЛБ с МЭ характеризуется выраженной воспалительной реакцией крови с 1-ой недели заболевания и напряжешшм специфическим гуморальным иммунным ответом со второй недели и до конца острого периода болезни.

6. Микст-инфекция (КЭ и ЛБ) в общих чертах повторяет повторяет закономерности развития общеинфекционного синдрома и динамики специфического гуморального иммунитета на антигены В.burgdorferi, выявленные при изолированном ЛБ. Но при сочетании эритематозной формы ЛБ с КЭ специфический иммунный ответ на боррелию формируется позже, к 5-6 педеле заболевания.

7. Алгоритм серологической диагностики острого ЛБ включает следующее:

- пациентов с типичной МЭ необходимо обследовать на второй неделе болезни. Высокие концентрации специфических антител к боррелии в сочетании с ускоренным значением СОЭ с первой недели болезни (более 10 мм/час у мужчин и более 15 мм/час у женщин) являются лабораторными признаками возможной диссеминации инфекции;

-при подозрении на безэритематозную форму ЛБ серологическое тестирование следует проводить на 6-10 сутки болезни для верификации болезни и на 41-45 сутки с целью оценки эффективности антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корикова М.Ю., Мельников В.Г., Лесняк О.М., Волкова Л.И., Базарный

B.В. Обоснование вакцинопрофилактики Лайм-боррелиоза на Среднем Урале // Иммунология Урала: Материалы I конференции иммунологов Урала 4-6 декабря 2001 года. - Екатеринбург, 2001.-С.120-121.

2. Корикова М.Ю, Базарный В.В., Лесняк О.М., и др. Особенности формирования гуморального иммунитета в остром периоде Лайм-боррелиоза // V Всероссийская научная конференция "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", 21-24 мая 2001года: Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2001.-С. 117

3. Базарный В.В., Корикова М.Ю., Волкова Л.И. Клинико-иммунологические особенности эритематозной формы Лайм-боррелиоза в сочетании с клещевым энцефалитом //Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» 30-31 мая 2002 года. - Екатеринбург, 2002.-

C.47-48.

4. Корикова М.Ю., Волкова Л.И., Анкудинова М.В., Базарный В.В. Оптимизация серологической диагностики Лайм-боррелиоза // Вестник Первой областной клинической больницы.- 2002, №2.- С.23-24.