Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз

UU344 702Б

На правах рукописи

Cj

Савоненкова Людмила Николаевна

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

14 00 26 - фтизиатрия 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 о СЕН 2008

Новосибирск - 2008

003447025

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом фтизиопульмонологии Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию и в Ульяновском областном противотуберкулезном диспансере

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кульчавеня Екатерина Валерьевна Арямкина Ольга Леонидовна

Корецкая Наталия Михайловна

Копылова Инна Федоровна Волошина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится </^>> ^¿^Д/ 2008 г в (О часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « /У » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Патурина Н Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы За последние годы в России на фоне роста деструктивных и остро прогрессирующих форм туберкулеза легких отмечено снижение заболеваемости внелегочным туберкулезом В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля больных внелегочными локализациями сократилась с 1995 года почти вдвое При этом у половины из них диагностируют запущенные формы заболевания, что приводит к инвалидизации в каждом втором - четвертом случаях (Беллендир Э Н , 2001, Кульчавеня Е В , 2006, Левашев Ю Н. и др, 2006)

Абдоминальный туберкулез до середины 90-х годов прошлого столетия в некоторых регионах Риисии шлречался так редко, что его не учитывали как отдельную нозологию и включали в «прочие» внелегочные локализации Оставались также неучтенными его случаи, сочетанные с туберкулезом органов дыхания Это привело не только к искусственному занижению заболеваемости АТ, но и к утрате «настороженности» к нему, в связи с чем, в большинстве случаев, он выявляется при проведении оперативных вмешательств по поводу осложнений или на секции (Ломанченко В Д, Касумьян С А, 1998, Мопкети11егК.Е, 1996).

В то же время, в современных условиях отмечается высокий уровень распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, что является фактором риска по туберкулезу У пациентов АТ, из-за схожести клинических проявлений, они затрудняют диагностический поиск, что приводит к позднему выявлению основного заболевания

Цель исследования установить особенности проявления специфической и неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе, разработать критерии диагностики и прогноза течения туберкулеза органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость абдоминальным туберкулезом и его структуру на примере Ульяновской области

2 Изучить структуру сопутствующей неспецифической гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания

3 Определить особенности патогенеза и морфологии абдоминальных специфических поражений в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции

4 Изучить особенности клинической картины абдоминального туберкулеза в современных условиях

5 Выявить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии абдоминального туберкулеза

6 Изучить течение, исходы заболевания и определяющие их факторы у больных абдоминальным туберкулезом

Научная новизна работы Впервые изучена заболеваемость АТ с учетом его форм, сочетанных с поражениями легких, традиционно регистрируемых в рубрике «туберкулез органов дыхания», в одной из территорий Центрального региона России (Ульяновской области) за 17-летний период

Впервые представлена региональная клиническая структура, особенности клинической картины и течения АТ Получены доказательства доминирующей роли в его генезе послепервичных внутрибрюшных очагов, а также отрицательного патоморфоза, обусловленного преобладанием альтеративных тканевых реакций с преимущественно казеозно-язвенными поражениями, лимфогематогенной генерализацией инфекции за пределы брюшной полости, снижением доли бессимптомного и увеличением острого и подострого течения Установлены негативные, в том числе, модифицируемые, факторы исходов АТ

Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе является увеличение в ее структуре заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы за счет алкогольного фактора, наиболее значимое при ТЛ Впервые показано, что у 95,2 % больных АТ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний терапевтического, хирургического, онкологического и

инфекционного рядов В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции и клинического патоморфоза АТ установлен ряд дифференциально-диагностических признаков его различных локализаций Полученные результаты стали основой для создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациента от момента заболевания

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о прогрессивных темпах роста АТ в Ульяновской области, составляющего 19 % от внелегочных форм, и диагностируемого преимущественно в непрофильных лечебных учреждениях Выявленные особенности патогенеза и клиники, дифференциальные признаки различных локализаций АТ, а также предикторы его исходов позволят сократить врем« диагностического поиска, предотвратить развитие осложнений, прогнозировать исходы заболевания и спланировать мероприятия по выявлению и профилактике специфических абдоминальных поражений у больных ТЛ и других органов

Группировка АТ на основе ведущих клинических синдромов терапевтических, хирургических, онкологических и инфекционных «масок» преследует цель заподозрить его в первую очередь среди контингентов гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и абдоминально-хирургических отделений

Полученные данные показали, что часто АТ не имеет специфических симптомов — в этих случаях его диагностика может быть осуществлена только гистологическими и бактериологическими методами Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко в асцитической жидкости МБТ обнаруживаются лишь в 2,6 %, в фекалиях - в 7,3 % случаев из числа обследованных Установленные клинические дифференциально-диагностические признаки позволят заподозрить АТ и обосновать показания для своевременного проведения более информативных эндоскопических и лапароскопических методов

Положения, выносимые на защиту:

1 Туберкулез органов брюшной полости составляет 1 % среди всех и 19 % среди внелегочных локализаций туберкулеза, развивается с преобладанием альтеративного воспаления, в 2/3 случаев - при реактивации послепервичных внутрибрюшных очагов, у каждого четвертого - из легких (спутогенно или гематогенно), у одного из десяти - при сосудистой диссеминации из других органов

2 При АТ поражены внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы у 53,5 %, гастроинтестинальный тракт - у 44,7 %, печень и селезенка - у 32,4 %, брюшина - у 27,5 % больных (в каждом втором случае - два и более органа одновременно) Туберкулезный мезаденит характеризуется казеозной формой и вовлечением других групп лимфоузлов в половине наблюдений, гастроинтестинальный туберкулез - преимущественно язвенными тотальными энтеритами и колитами Туберкулез печени и селезенки протекает чаще в милиарной, а брюшины (одинаково часто) - в экссудативной и слипчивой форме

3 АТ в 52,1 % имеет подострое, реже - острое и хроническое (28,9 % и 14,8 %) течение, манифестирует терапевтическими, хирургическими, онкологическими и инфекционными «масками», в половине случаев сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, редко - с ХОБЛ, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, и лишь в 4,2 % наблюдений протекает бессимптомно

4 Осложнения развиваются у 80,3 % больных АТ, из них фатальные -у 45,8 %, что соответственно в 2 и 9 раз чаще, чем у больных ТЛ Причинами летальных исходов являются чаще - гнойный перитонит при перфорации гастроинтестинальных язв (44,7 %), реже - ЛСН и отек мозга при вовлечении легких и оболочек мозга (18,5 %), а также интоксикация (27,7 %) и осложнения сопутствующей патологии (3,1 %) При ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями основная причина смерти -интоксикация

5 К негативным факторам исхода AT относятся альтеративный тип воспаления, острое и хроническое течение, полиорганные и сочстанные формы, вовлечение в процесс печени и селезенки, осложнения со стороны ГИТ, анергия в пробе Манту с 2 ТЕ, к модифицируемым - злоупотребление алкоголем и предшествующая ГКС терапия

Апробация Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции Ульяновского государственного университета (2001), научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004) и Ульяновского отделения Всероссийского общества фтизиатров (2003, 2005), VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), международной гастроэнтерологической неделе (Фрайбург - Германия, 2002), международных Фальк-симпозиумах № 134, 135, 147, 158 (Берлин - Германия, 2003, Прага -Чехия, 2003, Бирмингем - Великобритания, 2005, Севилья - Испания, 2007)

Внедрение. Разработаны методические рекомендации «Диагностика абдоминального туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия», учебно-методический комплекс «Туберкулез внелегочных локализаций Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии», элективный курс «Современные аспекты диагностики и лечения внелегочного туберкулеза», которые внедрены в ЛПУ Ульяновской области, Красноярского края и учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Институте последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии

Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 1 монография, И статей в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

Структура и объем работы Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 385 источников (227 отечественных

и 158 зарубежных) Работа иллюстрирована 19 таблицами и 77 рисунками (в том числе, 18 макро- и микрофотографиями, 9 схемами, 50 диаграммами)

Личный вклад автора. Весь материал обработан и проанализирован лично автором Лично автором наблюдались 122 больных абдоминальным туберкулезом и 523 - туберкулезом легких с сопутствующей гастроэнтерологической патологией Остальные больные, в том числе 85 с неспецифической гастроэнтерологической патологией без туберкулеза, были неоднократно консультированы автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию

В исследование включено 919 больных (741 мужчина и 178 женщин), в том числе 142 - AT, 692 - ТЛ с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов пищеварения, 37 - ХВЗК (НЯК и болезнью Крона), 48 -язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Возраст больных колебался от 1 года до 82 лет, составив в среднем 41,6 ± 1,3 (95 % ДИ 40,1-44,5) лет Группы были сопоставимы по возрастно-половой структуре и количеству городских и сельских жителей

Оценивали анамнез и общепринятые клинические симптомокомплексы (интоксикация, бронхолегочные проявления, диспепсия, диарея, синдромы поражения печени) Общеклинические анализы, биохимические и микробиологические (биологических жидкостей, мокроты, мочи, фекалий на МБТ) исследования проводили по общепринятым методикам, иммунологические, в том числе, на маркеры HIV-, HBV-, HCV-инфекции -методом ИФА Фагоцитоз, клеточный иммунитет оценивали по абсолютному содержанию и процентному соотношению Т-лимфоцитов (CD3), их субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4), Т-супрессоров/эффекторов (CD8), иммунорегуляторному индексу CD4/CDg, гуморальный иммунитет - по сывороточным IgA, IgM, IgG, ЦИК, уровню С50 комплемента

Эндоскопические исследования включали видеогастроскопию, видеоколоноскопию и ректороманоскопию, лучевые - обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ирригографию, обзорную рентгенографию и томографию органов грудной полости, а также УЗИ и, по необходимости, КТ или МРТ органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства У 68-ми больных AT произведены морфологические исследования органов брюшной полости при проведении диагностических и экстренных лапароскопий и лапаротомий В случаях летальных исходов (п = 65) оценивали морфологические субстраты всех органов согласно стандартным протоколам вскрытий, при необходимости проводили забор аутопсийного материала методом мазков-отпечаткс5 п/лль посева сред и тканевого материала с окрасками по Граму, Цилю-Нельсену Методы туберкулинодиагностики включали пробу Манту с 2 ТЕ и по показаниям - пробу Коха AT верифицирован по морфологическим критериям в 87,3 % и по комплексу клинических параметров - в 12,7 % случаев

Результаты обработаны с использованием статистических программных пакетов «Statistica 6 0» for Windows (StatSoft® Inc , США, 2001), SPSS 13 0 for Windows Применялись параметрические и непараметрические методы Манна-Уитни, критерий %2, корреляционный, кластерный, частотный, регрессионный виды анализа Определяли 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), 95 % и 99 % значимость различий, в том числе межгрупповых - по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам, относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ, или OR)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Ульяновской области заболеваемость туберкулезом на 100 тысяч населения с 1990 по 2006 годы возросла с 33,2 до 73,2, в том числе внелегочными формами - с 1,6 до 3,9

На легочные формы приходилось 92 %, внелегочные - от 4,4 до 12,4 %, в среднем - 8 % AT составил в среднем 1 % от общей и 19 % - от внелегочной

заболеваемости туберкулезом (рисунок 1).

100% 80% -60% 40% 20% 0%

IАТ

авлт

аТЛ

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Рисунок 1. Соотношение заболеваемости легочными, абдоминальными и другими внелегочными формами туберкулеза в Ульяновской области с 1990 по 2006 годы

Заболеваемость АТ в регионе за период с 1990 по 2006 год варьировала от 0,2 до 1,6 на 100 ООО населения и за последние 10 лет увеличилась вчетверо, что объясняется целенаправленно проводимой нами работой по его выявлению.

Структура АТ. Установлено, что у каждого второго больного АТ имело место поражение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства или ГИТ, у каждого третьего - паренхиматозных органов (печени и селезенки), у каждого четвертого - серозных оболочек (брюшины, сальника) (рисунок 2). В половине случаев у больных АТ вовлекалось два и более органов брюшной полости (полиорганный АТ), в 2/3 случаев - органы дыхания и других систем (сочетанный АТ) (рисунок 3).

Рисунок 2. Частота поражения органов брюшной полости при АТ

Абдоминальный туберкулез (п - 142)

Рисунок 3. Соотношение моно- и полиорганных, изолированных и сочетанных форм АТ

Полиорганный АТ у 58,8 % больных был представлен поражениями ГИТ с одновременным вовлечением лимфатических узлов, паренхиматозных органов и брюшины, а сочетанный АТ в 28,4 % случаев характеризовался вовлечением не только органов дыхания, но и других систем Специфическое поражение органов дыхания у больных АТ выявили в 56,3 % случаев, и, в отличие от пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, чаще в виде ми-лиарных и диссеминированных форм (%2 = 6,2, р < 0,001) Вовлечение органов других систем установили в 29,6 % наблюдений, в том числе почек - 11,3 %, оболочек мозга - 9,9 %, костей и суставов - 7,0 %, периферических лимфоузлов - 6,3 %, гениталий - 2,8 %, гортани - 2,1 %, глаз - 0,7 %, других органов - 1,4 %, причем у 11,9 % из них - двух одновременно

У 50,7 % больных АТ имелись сопутствующие гастроэнтерологические заболевания, затрудняющие диагностический поиск В их структуре у больных АТ патология ГИТ имела место в 100 % случаев, в том числе хронические гастриты и гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ В 29,2 % наблюдений они сопровождались заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, в 3,4 раза преобладая над ними (%2 = 16,65, р = 0,000)

В структуре сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных ТЛ, диагностированных у 692 из всех 1229 (56,3 %) выписанных из стационара противотуберкулезного диспансера в 2003 - 2004 годах, болезни ГИТ регистрировали в 86,1 % случаев Так же часто (у 88,8 %) имела место патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, причем у 74,9 % - одновременно с болезнями ГИТ Частота патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных ТЛ втрое превышала (%2 - 19,94, р < 0,001) таковую у больных АТ (таблица 1) Наиболее часто у пациентов с ТЛ встретились хронические гепатиты, преимущественно алкогольной этиологии, панкреатиты, реже - циррозы печени, в то же время, достаточно часто имел место хронический некалькулезный холецистит

Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных АТ и ТЛ (абсолютное число/проценты)

Нозологическая форма Группы больных

Абдоминальный туберкулез Туберкулез легких

Абс % Абс %

1 Заболевания гастро-интестиналыгого тракта 72 100 596 86,1

1 1 Гастро-эзофагеальиая рефлюксная болезнь 9 12,5 134 19,4

1 2 Хронический гастрит 32 44,4 205 29,6

1 3 Хронический гастродуоденит 18 25* 90 13

1 4 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 13 18,1 167 24,1

2 Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы 21 29,2 614 88,8*

2 1 Хронический некалькулезный холецистит 2 2,8 173 25*

2 2 Желчнокаменная болезнь 6 8,3 57 8,3

2 3 Хронический панкреатит 3 4,2 109 15,7*

2 4 Хронический гепатит 8 11,1 269 38,9*

2 5 Цирроз печени 2 2,8 6/0,9 0,9

Примечание * статистически значимые различия (р < 0,05)

Выявлены также различия по частоте отдельных заболеваний в структуре сопутствующей патологии органов пищеварения у больных сравниваемых групп хронические гастродуодениты встретились в 1,9 раз чаще у больных АТ (х2 = 4,61, р < 0,05), а холециститы {у1 = 12,33, р < 0,001), панкреатиты (х2 = 4,85, р < 0,05) и гепатиты (х2 = 11,34, р < 0,001) - в 8,9, 3,7 и 3,5 раз соответственно - у больных ТЛ

У 54,9 % больных АТ и 90,1 % ТЛ с заболеваниями органов пищеварения диагностировали другую сопутствующую патологию ХОБЛ и алкогольную болезнь, болезни почек, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет и гемоконтактные инфекции При АТ алкогольную болезнь и ХОБЛ выявили в 1,9 и 2,2 раза реже {\2 = 19,6, р <" 0,001)

Таким образом, АТ характеризовался преобладанием генерализованных и полиорганных форм, что утяжеляло течение заболевания и усложняло его диагностику Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе явились частая встречаемость (в половине случаев), полиэтиологичность - НР-, НВУ- и НСУ-инфекция, алкогольный фактор с возрастанием роли последнего, наиболее значимым у больных ТЛ

Патогенез АТ. Вопросы патогенеза абдоминальных специфических поражений, столь важные для интерпретации клинических проявлений и диагностики АТ, остаются спорными и наименее изученными, не совсем удачны попытки создания его экспериментальной модели Однако, основываясь на современной концепции патогенеза внелегочного туберкулеза, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ

фтизиопульмонологии, а также результатах более ранних фундаментальных исследований и, оценив анамнез, клинико-морфологические проявления, пришли к заключению, что у 7,7 % больных (7 детей и 4 подростка 15-16 лет) АТ развился в первичном периоде инфекции В большинстве случаев (92,3 %) он протекал во вторичном периоде Формирование изолированного АТ (п = 47) чаще всего было обусловлено реактивацией послепервичных внутрибрюшных очагов микобактериапьного воспаления преимущественно в мезентериальных

лимфоузлах и лишь в 4-х случаях - поступательным их развитием сразу после первичного инфицирования

Доказательство гипотезы формирования сочетанного АТ (п = 95) было построено нами на основании сопоставления продолжительности симптомов и характера патоморфологических изменений со стороны вовлеченных органов Так, у 46-ти из них субъективные (диспепсия, дисхезии) и объективные (гепато-и спленомегалия, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, асцит) проявления со стороны органов брюшной полости были более продолжительные, чем торакалгии, одышка и кашель, составив 5,9 ± 0,7 (95 % ДИ 4,6-7,2) против 4,1 ± 0,4 (95 % ДИ 3,8-5,5) месяцев (р < 0,001) Во внутрибрюшных лимфоузлах процесс характеризовался казеозными поражениями (иногда с кальцинозом), в легких - острыми милиарными и диссеминированными формами Все это свидетельствовало о первоначальном поражении у них органов брюшной полости с последующей лимфогематогенной диссеминацией инфекции за ее пределы, причем в 7-ми случаях в первичном периоде У 37-ми человек продолжительность торакальных клинических проявлений была больше абдоминальных 6,1 ± 0,9 (95 % ДИ 5,1-7,5) месяцев против 4,2 ± 0,7 (95 % ДИ 3,6-5,2) месяцев (р < 0,05), а ТЛ характеризовался обширными деструктивными формами, что говорило в пользу первоначального поражения у них органов дыхания Характер патоморфологических проявлений и локализация процесса в органах брюшной полости свидетельствовали о спутогенном у 27-ми (преимущественно язвенный туберкулез ГИТ) и гематогенном (милиарный туберкулез печени и селезенки) у 10-ти больных его развитии У остальных 12-ти больных с сочетанным АТ продолжительность абдоминальных и пульмональных симптомов была одинаковой, а туберкулез и органов брюшной полости, и легких проявлялся острыми милиарными формами Источником гематогенной диссеминации инфекции у них явились очаги в почках, гениталиях, костях Обобщенные данные по механизмам формирования изолированного и сочетанного АТ позволили заключить, что в 65,5 % случаев он развивался

вследствие реактивации послепервичных очагов непосредственно в органах брюшной полости, реже (в 19 %) - спутогенно из легких и в 15,5 % — гематогенно из очагов в легких или в других органах (%2 = 26,1; р < 0,001).

Выявлены различия клинической картины и исходов заболевания у больных АТ в зависимости от его патогенетических вариантов. АТ, сформировавшийся при реактивации внутрибрюшных очагов, в отличие от спутогенного, характеризовался в 1,3 раза большей распространенностью процесса в органах брюшной полости, в 1,3-2,7 и в 1,7-5,1 раза - менее выраженными симптомами интоксикации и анемии, диспепсии и диареи; в 2,2 раза более редкими осложнениями (р < 0,001); в отличие от гематогенного - в 1,2-3,7 раза менее выраженной интоксикацией и бронхолегочными симптомами, но в 2,1-2,7 раза более выраженной диспепсией и диареей (р < 0,001). Спутогенный АТ, в сравнении с гематогенным, характеризовался в 1,5 раза более длительным течением, в 2,5-3,5 и в 1,7-9 раз более частыми деструкциями в легких и бактериовыделением, абдомиалгиями, диареей, патологическими примесями в кале и абдоминальными осложнениями, но в 3,2 раза более редким вовлечением органов других систем (р < 0,001). При благоприятных исходах заболевания его генез был чаще обусловлен активацией послепервичных внутрибрюшных, а при летальных - экстраабдоминальных очагов в 2/3 случаев (рисунок 4).

Неблагоприятный

Благоприятный

О 20 40 60 80 100

О Из внутрибрюшных очагов И Спутогенный ■ Гематогенный

Рисунок 4. Исходы АТ при различных патогенетических механизмах (в %)

Установлены корреляционные взаимоотношения между патогенезом и исходами заболевания, его продолжительностью при АТ, сформировавшемся в результате реактивации внутрибрюшных очагов; маркерами воспаления, развитием отеков, вредными привычками - при спутогенном механизме; периферическим лимфаденитом - при гематогенном (р < 0,05).

Таким образом, несмотря на то, что доминирующая роль в генезе АТ принадлежит послепервичным внутрибрюшным очагам, наиболее тяжелое его течение с осложнениями и летальными исходами было при спутогенном туберкулезе ГИТ и генерализованном гематогенном туберкулезе с поражением органов брюшной полости.

Типы воспалительных тканевых реакций при АТ, Изучив патоморфологические проявления у больных АТ, установили, что альтеративное воспаление имело место в 1,9 раз чаще пролиферативного, что обусловило большую частоту казеозных и язвенных поражений (рисунок 5).

31

23,9

Ш Лльгератнвный Н Лролиферативный □ Альтеративно-пролиферативный

Рисунок 5. Частота различных типов воспалительных тканевых реакций при

АТ (в %)

Альтеративный тип преобладал при поражении органов ГИТ, имел место в половине случаев во внутрибрюшных лимфоузлах и паренхиматозных органах и редко - в брюшине (5,1 %). По преимущественно пролиферативному типу формировалось воспаление в половине случаев в брюшине, четверти - в печени, селезенке и лимфоузлах и лишь в 8,1 % - в ГИТ (рисунок 6).

Гастроинтестинальный тракт

Лимфоузлы Печень, селезенка Брюшина

О

3 Альтеративный И Пролиферативный □ Альтеративно-пролиферативиый

Рисунок 6. Типы воспалительных тканевых реакций при различных локализациях АТ (в %)

Выявлены различия по распространенности специфического поражения в

органах брюшной полости и за ее пределами в зависимости от типов

воспалительных тканевых реакций. При альтеративном типе в 2,3 раза чаще

развивались полиорганные и сочетанные (/2 = 3,87; р < 0,05), пролиферативном

- монорганные и изолированные (/2 = 4,17; р < 0,05) формы АТ (рисунки 7, 8).

Продуктивный

Смешанный

Альтеративный

0 20 ОМонорганный

60 80 О Полиорганный

Рисунок 7. Частота моно- и полиорганного АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

О 20 40 60 80 100

□ Изолированный ЭСочетанный

Рисунок 8. Частота изолированных и сочетанных форм АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

Установлены также различия по ряду клинических параметров и исходам заболевания, При альтеративном воспалении чаще встретилось снижение массы тела, симптомы интоксикации, диспепсии и дисхезии с патологическими примесями в кале, поражения легких (р < 0,001), а также анергия в пробе Манту с 2 ТЕ (р < 0,05). У больных АТ с альтеративным типом воспаления установлены корреляционные взаимосвязи средней и слабой силы с частотой развития осложнений (г = +0,38; р < 0,001), тяжестью состояния больных (г = +0,32; р < 0,001), лимфоцитопенией (г = +0,34; р < 0,001), сочетанием с поражениями легких (г = -0,36; р < 0,05). Получена прямая коррелятивная связь средней силы с клиническими маркерами воспаления (г = +0,44; р < 0,05), абдомиалгиями (г = +0,53; р < 0,001) и нарушениями стула (г = +0,38; р < 0,05).

Альтеративный Продуктивный Смешанный

О Благоприятный О Неблагоприятный

Рисунок 9. Исходы АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

Летальный исход у больных с алмеративньш воспалением наступал в 2,4 раза чаще, чем выздоровление, а с продуктивным и смешанным, напротив, благоприятные исходы были в 3,3-2,7 раз чаще летальных (р < 0,001) (рисунок 9) Получены доказательства, что альтеративный тип воспалительных реакций (ОЯ 6,9 ± 0,38) явился неблагоприятным фактором исхода АТ

Клинические признаки АТ. Согласно основополагающим исследованиям, относящимся к середине прошлого века, туберкулез кишечника был представлен преимущественно локальным илеотифлитом Туберкулез верхних отделов ГИТ и печени встречался редко и не имел клинических проявлений, мезаденит часто выявлялся случайно по обнаружению кальцинатов

В результате настоящего исследования выявлены особенности различных локализаций дт в сскре^снных эпидемических условиях

1 Туберкулез ГИТ, кроме поражений кишечника, у 12,7 % больных характеризовался вовлечением желудка и пищевода, в 3/4 протекал в сочетании с ТЛ и органов других систем Преобладали язвенные поражения (рисунок 10) Клиническая картина туберкулеза ГИТ характеризовалась выраженной интоксикацией и симптомами со стороны пораженных органов. Имели место лихорадка 38,7 ± 0,ГС (95 % ДИ 38,5-38,9), гипотрофия с ИМТ 17,4 ± 0,5 (95 % ДИ 16,0-18,7), повышение СОЭ до 41,0 ± 5,7 мм/час (95 % ДИ 27,1-54,9), анемия со средним уровнем гемоглобина 92,6 ± 4,9 г/л (95 % ДИ 80,5-104,6), лейкоцитоз 10,0 ± 0,7 х 10% (95 % ДИ 8,5-11,3) и нейтрофилез 11,5 ± 0,7 % (95 % ДИ 9,1-14) При вовлечении легких лихорадка и лимфопения были в 1,1-1,4 раза выраженнее (р < 0,05) В то же время, показатели количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов и СОЭ у больных сочетанным и изолированным туберкулезом ГИТ не отличались (р > 0,05) Из этого следует, что вовлечение в процесс органов дыхания и других систем у больных туберкулезом ГИТ усугубляло туберкулезную интоксикацию, но выраженность анемии и присоединившегося неспецифического воспаления определялись непосредственным поражением органов ГИТ

О Инфильтративная □ Язвенная □ Инфильтративно-язвенная

Рисунок 10. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза ГИТ (в %)

Выявили также характерные для каждой локализации туберкулеза ГИТ клинические признаки. Туберкулез пищевода проявлялся изжогой, болями за грудиной и дисфагией; желудка - эпигастральными болями с тошнотой, реже -рвотой, повторными желудочно-кишечными кровотечениями и определяемыми эндоскопически язвами в среднем 2x4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения его стенок. При туберкулезе кишечника имели место диарея до 5- ■ 7 раз в сутки с эпизодами запоров и кишечных кровотечений; боли в мезогастрии и правой подвздошной области; признаки мальабсорбции и мальдигестии (при энтеритах), дистально-колитический синдром (при поражении толстой кишки). При вовлечении слепой кишки в правой подвздошной области пальпировалось опухолевидное образование. Рентгенологически и сонографически определяли изменение перистальтики, участки утолщения стенок, сужения просвета кишки и нарушения рельефа слизистой оболочки. Визуализировали инфильтраты до 4-5 см и язвы слизистой оболочки до 0,4-0,5 см в тонкой и до 1,2-1,5 см - в толстой кишке, преимущественно множественные, расположенные от 10-15 до 50-60 см друг от друга, в ряде случаев с перфорациями. МБТ в кале обнаружены в 7,3 % случаев из числа обследованных. С одинаковой частотой вовлекались тонкий и толстый отделы кишечника, в 78,3 % случаев - в виде тотального поражения, в 15 % - проксимального колита и лишь в 6,7 % - илеотифлита.

2 Туберкулез печени и селезенки в 60,9 % случаев сопровождался поражением брюшины и лимфатических узлов В 78,3 % наблюдений вовлекались органы дыхания и других систем, в том числе, в 41,3 % из них -одновременно Милиарные и диссеминированные формы ТЛ встретились втрое чаще (%2 = 4,51, р < 0,05) Не реже (х2 = 0,63, р > 0,05), чем поражение легких, а именно у 50 % больных, выявлено специфическое воспаление органов других систем (почек, оболочек мозга, костей и суставов), чаще - двух и более В связи с этим имела место выраженная интоксикация и симптомы со стороны пораженных органов Регистрировали лихорадку 38,6 ± 0,2°С (95 % ДИ 38,238,9), повышение СОЭ до 36,6 ± 3,1 мм/час (95 % ДИ 30,3-42,9), умеренную анемию со средним уровнем гемоглобина 105,7 ± 4,1 г/л (95 % ДИ 97,7-113,9), лейкоцитоз 8,5 ± 0,7 х 109/л (95 % ДИ 7,1-9,8), нейтрофилез 11,2 ± 1,7 % (95 % ДИ 7,8-14,7) и лимфопению 16,3 ± 1,7 % (95 % ДИ 12,8-19,8) При вовлечении органов дыхания и других систем лихорадка, СОЭ, анемия и лимфоцитопения были в 1,2-1,8 раза более выраженными (р < 0,05) Печень поражалась у 89,1 %, селезенка - у 73,9 % из числа больных с туберкулезом паренхиматозных органов брюшной полости, причем у 63 % - одновременно Преобладала милиарная форма туберкулеза печени и селезенки (рисунок 11) Клиническая картина больных туберкулезом печени, кроме интоксикации, характеризовалась симптомами гепатита у большинства из них Так, у 85,4 % определялась умеренная гепатомегалия, у 26,8 % - желтуха и кожный зуд, у 14,6 % -геморрагическая сыпь В трети случаев выявлены маркеры цитолиза с повышением уровня АЛТ и ACT до 1,8 ± 0,1 (95 % ДИ 1,5-2,1) и 1,9 ± 0,2 (95 % ДИ 1,6-2,2) норм соответственно и печеночно-клеточной недостаточности со снижением показателя протромбина до 72,0 ± 7,4 % (95 % ДИ 53,3-79,4), в половине - гипербилирубинемия 33,1 ± 4,5 мкмоль/л (95 % ДИ 23,5^12,6) с соотношением прямой и непрямой его фракции 54,6/45,4, что свидетельствовало об ее паренхиматозном характере, у 5,7 % - холестаза с повышением активности ГГТП до 79,2 ± 13,6 U/1 (95 % ДИ 47,9-110,6)

84,8

СЗ Милиарная ЁЭТуберкулема

Рисунок 11. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости (в %)

Клинических признаков туберкулеза селезенки, кроме спленомегалии, не выявлено. Ультрасонографически в паренхиме умеренно увеличенных печени и селезенки в 1/5 случаев определялись кальцинаты, в ряде случаев - в сочетании с кальцинатами в мезентериальных и регионарных лимфатических узлах. Визуально, кроме гепато- и спленомегалии, у трети больных определяли участки утолщений и помутнений капсул печени и селезенки, спайки с диафрагмой, у 1/5 - гинерштазированные до 1—1,5 см регионарные лимфоузлы, у 4/5 - множественные милиарные беловато-желтые очажки под капсулами и в толще паренхимы или единичные различной плотности очаги размерами 0,61,5 см, преимущественно казеозные, иногда с кальцинозом (туберкулемы).

3. Туберкулез брюшины в 69,2 % случаев сопровождался поражением в различных комбинациях других органов брюшной полости, в 59 % - легких и органов других систем. У преобладающего большинства больных с одинаковой частотой диагностировали экссудативную и слипчивую, и лишь в 2,5 % наблюдений — казеозно-язвенную его формы (рисунок 12). Туберкулез брюшины вне зависимости от его ютинико-морфологического варианта характеризовался симптомами интоксикации, а при полиорганном и сочетанном его течении - еще и признаками поражений других органов и систем. У всех больных имели место: лихорадка в среднем 38,7 ± 0,ГС (95 % ДИ 38,4-38,9), похудание с ИМ'Г 18,5 ± 0,4 (95 % ДИ 17,8-19,3), повышение СОЭ 40,1 ± 2,8 мм/час (95 % ДИ 34,5-45,7), умеренный лейкоцитоз 8,5 ± 0,5 х 109/л (95 % ДИ 7,4-9,6), нейтрофилез 10,3 ± 1,4 % (95 % ДИ 7,4-13,2), анемия с уровнем гемоглобина 105,8 ± 4,0 г/л (95 % ДИ 97,7-114,0).

[ I

I

I

О Экссулативная ЕЗСлипчивая □ Казеозно-язвенная

.

Рисунок 12. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза серозных оболочек (в %)

I

{ При абдоминальном серозите, сочетанным с поражением легких, был более

| низкий уровень гемоглобина; при вовлечении в процесс других органов

| брюшной полости - более выраженные лейкоцитоз и нейтрофилез (р < 0.05).

Локальные абдоминальные проявления (выраженные разлитые боли, } сопровождаемые тошнотой, и, в ряде случаев, рвотой и задержкой стула,

I

| различной степени выраженности симптомы раздражения брюшины и

| перитонеального выпота) регистрированы у больных туберкулезом брюшины в

| 100 % случаев. Сонографически, кроме жидкости в брюшной полости, иногда

I

! осумкованной, в ряде случаев определяли конгломераты петель кишечника.

I Особенностями экссудативного варианта туберкулеза брюшины,

| характеризующегося выпотом в брюшной полости (от 1-1,5 до 5-7 литров) с

I

{ преимущественно лимфоцитарным клеточным компонентом и высоким

| содержанием белка, а также гиперемией, утолщением и тусклостью брюшины,

' «просовидными» высыпаниями в 90 % случаев, были менее выраженный и

] торпидный болевой синдром, чувство распирания в животе, задержка стула в 70

!

| % его случаев. Слипчивая форма туберкулеза брюшины, характеризовавшаяся

I небольшим (от 0,5 до 2 литров) количеством выпота, более многочисленными.

I чем при экссудативном варианте, «просовидными» высыпаниями и различной

| степени выраженности спаечным процессом, проявлялась приступообразным,

! интенсивным болевым синдромом, сопровождаемым тошнотой и рвотой,

| цитофобией, а также запорами в 50 % ее случаев. Клинические проявления

I

! казеозно-язвенного туберкулезного перитонита с крупными (до 5 мм)

I

I 23

казеозными бугорками и язвами, висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными спайками были наиболее выраженными. В 18 % случаев бугорки не визуализировались, а МБТ в асцитической жидкости обнаружены лишь в 2,6 % наблюдений.

4. У больных туберкулезным мезаденитом, кроме брыжеечных, в 23,7 % случаев вовлекались другие группы лимфатических узлов брюшной полости, в 14,5 % - забрюшинного пространства. При этом в половине случаев диагностировали казеозную форму лимфаденита (рисунок 13).

ЕЗ Инфильтративная О Казеозная

Рисунок 13. Структура клинико-морфологических форм туберкулезного лимфаденита брюшной полости (в %)

У 2/3 больных туберкулезным мезаденитом в различных комбинациях поражались ГИТ (44,7 %), брюшина (38,2 %), печень и/или селезенка (17,1 %). У 59,2 % больных имели место специфические поражения легких (чаще -диссеминированные), у каждого пятого (19,7 %) - периферических (11,8 %) и внутригрудных (7,9 %) лимфатических узлов. Туберкулезный лимфаденит характеризовался лихорадкой 38,4 ± О,ГС (95 % ДИ 38,2-38,6), повышением СОЭ 36,4 ± 2,1 мм/час (95 % ДИ 32,3^10,6), анемией с уровнем гемоглобина 109,8 ± 2,7 г/л (95 % ДИ 104,4-115,2), лейкоцитозом 8,3 ± 0,4 х 10% (95 %ДИ 7,4-9,2) и нейтрофилезом 8,8 ± 1,1 % (95 % ДИ 6,6-10,9). Локальными его проявлениями были: абдомиалгии различной степени выраженности, нарушения кишечной перистальтики и, у части больных, кишечная непроходимость. В четверти случаев (26,8 %) конгломераты лимфоузлов пальпировались как плотные, умеренно болезненные опухолевидные образования в мезогастрии. Рентгенологически, а также при УЗИ и КТ,

гиперплазию лимфатических узлов выявляли в 66,7 % случаев, в 23,7 % - с кальципатами Визуально определяли различной консистенции лимфоузлы (мягкоэластической при инфильтративной и с флюктуацией при казеозной форме), увеличенные до 1,5-3 см (в четверти случаев - спаянные в конгломераты 6-15 см) При вовлечении в процесс других органов брюшной полости и легких лихорадка, анемия, СОЭ и нейтрофилез были более выраженными (р < 0,05)

Таким образом, получены доказательства отрицательного клинического патоморфоза АТ преимущественно язвенные тотальные энтероколиты, частые казеозные мезадениты с вовлечением внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, преимущественно милиарные гепатиты и сплениты Это обусловило выраженные клинические проявления - интоксикацию, симптомы со стороны органов брюшной полости и других систем (при их вовлечении)

Клинические «маски» АТ Результаты исследования показали, что у 95,8 % больных АТ требуется исключение различных заболеваний терапевтического, инфекционного, онкологического и хирургического нозологических рядов, причем у 70,4 %-двух последовательно (рисунок 14)

Под «масками» инфекционных заболеваний (ОКИ и ХВГ) протекал АТ с поражением кишечника, лимфоузлов, печени, брюшины и вовлечением органов дыхания в половине наблюдений Он проявлялся острой, развившейся за 22,5 ± 1,7 суток, диареей, дистально-колитическим синдромом, язвами и

инфильтратами кишечника, умеренными признаками гепатита, наличием в ряде случаев диссеминаций, затемнений в легких и гидроторакса на фоне интоксикации, снижения веса и умеренной анемии

Под «масками» терапевтической патологии (ГЭРБ, хронических гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, НЯК и болезни Крона, билиарнозависимых и алкогольных панкреатитов и гепатитов) протекал изолированный и сочетанный с ТЛ полиорганный АТ с преимущественным поражением ГИТ и печени Он проявлялся длительной диспепсией, язвами и инфильтратами ГИТ, диареей, умеренными признаками гепатита при отсутствии НСУ- и НВУ-инфекции и нарастающей интоксикацией, анемией и похуданием

Дифференциальная диагностика АТ с инфекционными и некоторыми заболеваниями терапевтического ряда хотя и была необходимой, но не вызывала затруднений ХВГ исключали по отсутствию иммунологических, панкреатит - сонографических и лабораторных маркеров Специфический гепатит, в отличие от алкогольного, характеризовало отсутствие «алкогольного анамнеза», более выраженная интоксикация - похудание, лихорадка (38,6 ± 0,2°С), СОЭ (36,6 ± 3,1 мм/час) и анемия с уровнем гемоглобина 105,7 ± 4,1 г/л, более частые и выраженные гепатомегалия, желтуха, геморрагическая сыпь и лабораторная активность, а также наличие кальцинатов в 1/5 случаев

Для туберкулезного поражения ГИТ, в отличие от неспецифического, характерны более частая и выраженная анемия с уровнем гемоглобина 92,6 ± 4,9 - 101,7 ± 2,9 г/л, похудание с ИМТ 17,4 ± 0,5 - 18,4 ± 0,4, СОЭ 41,0 ± 5,7 -44,4 ± 2,2 мм/час, лейкоцитоз 12,1 ± 0,8 х 109/л, лимфопения 9,8 ± 0,7 %, индекс интоксикации 6,4 ± 0,6, более крупный размер язв в желудке с обширной зоной гиперемии и инфильтрации и отсутствие эффекта на эрадикационную и антисекреторную терапию, тотальные энтериты, в отличие от болезни Крона, и, либо тотальные, либо проксимальные колиты, в отличие от НЯК, наличие в 3/4 случаев ТЛ Дифференциальными признаками АТ, в отличие от ОКИ, явились отсутствие эпидемического анамнеза и возбудителя заболевания в кале,

длительная (в течение 3,6 А 2,3 месяцев) интоксикация, предшествующая диарее, туберкулезная инфекция в прошлом (18,2 %) и контакт с больными ТЛ, выделяющими МБТ (27,3 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке (22,7 %) (рисунки 15, 16, 17)

Под «масками» острых хирургических заболеваний (острого аппендицита, прободной язвы желудка, деструктивного панкреатита) протекал полиорганный АТ с участием кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфатических узлов, в ряде случаев - с вовлечением органов дыхания, выявленный при экстренных оперативных вмешательствах При этом у 25,4 % больных имелась клиническая картина гнойного перитонита, у 12,6 % -кишечной непроходимости и у 2, 1 % - профузных желудочно-кишечных кровотечений Однако, в пользу специфической этиологии абдоминальных поражений, приведших к неотложным состояниям, свидетельствовало наличие туберкулезной инфекции в прошлом (54,4 %), активный ТЛ в настоящем (21,1 %), а также предшествующие катастрофе в брюшной полости на протяжении 5 ± 0,7 месяцев интоксикация, потеря веса, анемия, диспепсия и дисхезия

Под «масками» онкологических заболеваний (первичных и метастатических опухолей органов брюшной полости, лимфогрануломатоза и лимфолейкоза) протекал полиорганный АТ с поражением внутрибрюшных, забрюшинных и периферических лимфоузлов, брюшины, ГИТ, реже - печени и селезенки, более, чем в половине случаев - с вовлечением легких, характеризующийся длительной диспепсией, дисхезией, внутрибрюшнои, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией, асцитом, гидротораксом, гепато- и спленомегалией, рефрактерными язвами и инфильтратами полых органов, пальпируемыми опухолевидными образованиями брюшной полости, рентгенологическими синдромами затемнения и диссеминации в легких на фоне длительной интоксикации и анемии, диагностированный только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов Однако, анализ анамнеза, клиники, данных лучевых и других исследований, диагностических лапароскопии и лапаротомий показал, что, несмотря на то, что

единственным достоверным макроскопическим признаком специфического воспаления является обнаружение казеозного некроза в пораженных органах, у 40 % больных АТ, протекавшим под «маской» онкопатологии, имелись анамнестические и клинические признаки туберкулезной инфекции, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике (рисунок 18)

Варианты течения заболевания у больных АТ. Установлено, что АТ у 52,1 % больных имел подострое, у 28,9 % - острое, у 14,8 % - хроническое и лишь у 4,2 % - бессимптомное течение, и, в сравнении с больными ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, остро протекал вдвое реже, подостро - в 3,9 раз чаще (р < 0,001) Варианты течения АТ были обусловлены характером патоморфологических изменений и патогенетическим механизмом Остро, с более частым вовлечением печени и селезенки, легких и органов других систем (х2 - 6,37, р < 0,05), с наиболее выраженной интоксикацией, наименьшей выживаемостью (40,4 %) и быстро (через 1,5-2 месяца) наступающими летальными исходами протекал АТ с преобладанием альтеративного воспаления (уь2 = 5,34, р < 0,05), сформировавшийся при генерализации из внебрюшных очагов (х2 = 4,24, р < 0,05) Подострое течение чаще принимал АТ, развившийся при реактивации внутрибрюшных очагов (х2 = 12,9, р < 0,001) Хроническое течение, с более продолжительной регрессией абдоминальной симптоматики (р < 0,001), имел АТ с более частым вовлечением ГИТ, сочетанием с деструктивным ТЛ, спутогенным генезом (%2 = 5,33, р < 0,05) Регрессионный анализ выявил взаимоотношения при различных вариантах течения АТ с продолжительностью симптомов интоксикации (р = 0,45, Я2 = 0,45, Б = 34,3), структурой специфических абдоминальных поражений (Р = 0,21, Я2 = 0,21, Р = 6,44), бактериовыделением (Р = 0,32, Я2 =0,32, Р = 6,47), наличием деструкций в легких (р = 0,35, Я2 = 0,35, Р = 7,98), выраженностью симптомов интоксикации (Р = 0,21, Я2 = 0,21, Р = 5,89), иммуносупрессией - снижением циркулирующих Т-супрессоров (3 = 0,99, Я2 = 0,99, Р = 93,3), гиперергической реакцией в пробе Манту с 2 ТЕ (Р = 0,30, Я2 = 0,30, Р = 9,24) Интоксикация,

Клинические симптомы: изжога, прскарднальная боль

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследовтня

Гиперемия, отек, эрозии СО пищевода Интоксикация «-»

Эрозии, язвы, гиперемия, отек, уплотнение СО пищевода Интоксикация «+-»

Эрозии, язвы, гиперемия, отек + «просовидные» высыпания СО пищевода

к>

чо

Эрозивно-язвенный эзофагит, цилиндрический эпителий Язвенный эзофагит, эпителиоидные гранулемы подслизистого слоя Атипичные клетки Эрозивно-язвенный эзофагит Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозиым некрозом

1 1 1

ГЭРБ, РЭ 1У-УстадиЙ Пищевод Баретта Болезнь Крона с локализацией в пищеводе Рак пищевод! Кандидоз пищевода Туберкулез пищевода

I 1 + 1 1

Продолжать лечение ГЭРБ Наблюдение гастроэнтеролога Лечение ГЭРБ Консультация хирурга, онколога Диета, 5-АСК, ГКС Наблюдение гастроэнтеролога Противоопухолевая терапия Наблюдение онколога Антифунгальные препараты Выяснение причин кандидоза Туберкулостатики Наблюдение фтизиатра

Рисунок 15. Лечебно-диагностический алгоритм при неспецифических и специфических поражениях пищевода

Эпигастральные боли, тошнота, периодически рвота, отрыжка, быстрое насыщение пищей

Обострения связан ь^_____ Непрерывное прогрессирование симптомов

с приемом пиши, временем суток с погрешностями в диете с приемом НПВП

..11 1

Есть сезонность, цикличность Нет сезонности, цикчичности Нет сезонности, цикличности 1

Интоксикационно-воспалительный синдром, потеря массы тела, анемия, лимфопения поражения легких «-» поражения легких «+»

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследования 1 1

Язвенные дефекты, рубцовая деформация СО желудка и/или СО ДПК Гиперемия отек, эрозии СО желудка и/или СО ДПК Гиперемия, язвы и эрозии СО желудка и/или СО ДПК Линейные глубокие язвы, фрагментирующие СО желудка и/или СО ДПК по типу «булыжной» мостовой Отек, гиперемия, эрозии, крупные язвы, «просовид-ные» высыпания на СО желудка и/или СО ДПК

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ исследования

Лимфомакрофагальная и нейтрофильная инфильтрация Нр-инфекция Инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, атрофия, метаплазия Нр-инфекция Нр-инфекция не обнаружена Глубокие язвы СО, чередующиеся с неизмененной СО, эпителиоид-ные гранулемы подсли-зистого слоя Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом,клетками Пирогова-Лангханса МВТ в мазках-отпечатках

Клинический диагноз

Язвенная болезнь желудка, ДПК Хронический гастрит, гастродуоденит НПВП-гастропатия Болезнь Крона с локализацией в желудке! ДПК Туберкулез желудка / ДПК

Рисунок 16. Опорные пункты диагностики неспецифических и специфических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Синдром диареи

Жалобы абдомиалгии, кровь, гной, слизь в кале, тенезмы, ложные позывы к дефекации

Острое начало Постепенное начало

Употребление некачественной пищи Предшествующая антибактериальная терапия Отсутствие связи с каким-либо фактором Потеря массы тела, анемия, повышение СОЭ, лимфопения, поражения других органов, диарея, гематошизис Отсутствие связи с каким-либо фактором Иногда туберкулез в анамнезе

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ исследования

Возбудитель ОКИ Clostridium dificile Дисбактериоз Иногда дизбактериоз Редко МБТ «+»

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследования

Острая кишечная инфекция Госпитализация в инфекционное отделение Наличи домем на СО е «псев-бран» кишки ■ Пато не вы логии явлено От rectum вверх -отек, эрозии, язвы, утрата сосудистого рисунка, гаустра-ций, контактная кровоточивость А фты, язвы, рельеф «булыжной мостовой», глубокие линейные язвы, сегментарное поражение, чаще в шеоцекаль-ной зоне Отек, эрозии, язвы, «просовидные» высыпания, прерывистые поражения точ-стой и тонкой кишки в 'Л случаев

Антибиотико-ассоциированный «псевдомембра-нозный» колит Синдром раздраженной кишки ГИС ГОЛОГИЧЕСКИЕ исследования

Инфильтрация лимфоцитами, эозинофиламн, абсцессы крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток Глубокие язвенные дефекты, эпителиоидные гранулемы, лнмфоци-тлрная инфильтрация, М1 кроабсцессы подсли-зистого слоя, чередующееся с неизмененной Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом и клетками Пирогова-Лангханса МБТ «+« в м азках-отпеч атках

Язвенный колит Болезнь Крона Туберкулез

Рисунок 17. Опорные пункты диагностики неспецифических и специфических заболеваний кишечника

Рисунок 18. Схема дифференциально-диагностического поиска при синдроме диспепсии

изменение белков острой фазы, повышение СОЭ, нейтрофилез были наиболее выраженными при остром течении, бактериовыделение и гиперергическая чувствительность к туберкулину с вероятностью 95 % чаще регистрировались у лиц с хроническим течением АТ (р < 0,05)

Осложнения АТ. Исходы АТ и определяющие их факторы У 80,3 % больных АТ имелись осложнения, что вдвое чаще, чем при ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями, причем в 66,9 % случаев - два одновременно Они развивались вследствие специфических поражений непосредственно органов брюшной полости (абдоминальные) - 72,5 %, других органов (экстраабдоминальные) - в 26,1 %, и в результате воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом (системные осложнения) - в 47,2 % случаев Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, имели место крайне редко (1,4 %) В число абдоминальных осложнений, регистрированных в 2,8 раз чаще экстраабдоминальных (у2 = 20,13, р < 0,001), в 1,5 - системных (%2 = 4,31, р < 0,05), вошли гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (25,4 %) и кровотечения из них (7,7 %), кишечная непроходимость (12,6 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %), а также лимфо-гематогенная генерализация инфекции за пределы органов брюшной полости (26,1 %) К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами АТ, отнесены отек головного мозга (9,9 %), ХЛС (16,2 %), к системным - туберкулезная интоксикация (45,8 %) и амилоидоз внутренних органов (1,4 %)

Выявлены различия структуры осложнений в зависимости от вариантов течения АТ при подостром и хроническом течении осложнения, обусловленные специфическими абдоминальными поражениями, в 3,3 раза преобладали над осложнениями, связанными с поражением других органов (у2 = 14,2, р < 0,001), а при подостром - еще и над системными - в 2,4 раза (%2 = 3,91, р < 0,05) На развитие осложнений АТ оказывали воздействие возраст пациентов (Р = 0,24, Я2 = 0,24, Р = 4,28), структура специфических абдоминальных поражений (р = 0,37,

33

Я2= 0,37, Н = 10,5), патогенез заболевания (Р = 0,24, Я2 = 0,24, Р = 4,29)

Установлены взаимоотношения, демонстрируемые в кластерах и субкластерах, между осложнениями АТ и типами воспалительных тканевых реакций (г = 0,30), комплексом абдоминальных и пульмональных признаков (г = 0,90-0,30), общеклиническими и биохимическими параметрами (г = 0,800,30), показателями специфического и неспецифического иммунитета (г = 0,820,48) и общих воспалительных реакций и Т-клеточного иммунитета (г = 0,12)

В структуре осложнений у больных ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, встретившихся втрое чаще при хроническом течении (р < 0,05), преобладали дыхательная недостаточность и ХЛС (29,5 %) Реже отмечены кровохарканье и легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, гематогенная диссеминация за пределы легких (5,1 %) Системные осложнения инфекции (интоксикация, амилоидоз) и осложнения сопутствующей патологии также развились редко (4,3 % и 0,4 % соответственно)

У 45,8 % больных АТ, что в 9 раз чаще, чем у пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, исход заболевания был неблагоприятный Основными причинами смерти при АТ были осложнения, обусловленные специфическим поражением органов брюшной полости (22,5 % случаев) В их число вошли фибринозно-гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (20,4 %), желудочно-кишечные кровотечения из них (1,4 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %) и вторичный амилоидоз при казеозном мезадените (0,7 %) Они явились причиной половины летальных исходов из числа умерших с АТ (49,2 %) У 12,8 % больных АТ причиной смерти была туберкулезная интоксикация, у 8,4 % -осложнения, связанные со специфическим поражением других органов (отек мозга и декомпенсированное ХЛС при вовлечении оболочек мозга и легких), у 1,4 % - осложнения сопутствующей неспецифической патологии, что составило 27,7,18,5, 3,1 % соответственно из числа всех умерших с АТ

Установлены различия в исходах заболевания и структуре причин смерти

при различных вариантах течения АТ (таблица 2)

Таблица 2. Частота и структура летальных исходов у больных различными вариантами течения АТ (абсолютное число/процент)

Непосредственные причины смерти <и о о ф С II я е и о о 03 Острое (п = 41) Подострое (п = 74) Хроническое (п = 21) Всего (п= 142)

Абс % Абс ' 1 % о ю < % о ю < %

1 1 Фибрииозно-гнойный перитонит - 2 4,2 19 25,6* 8 38,2** 29 20,4

1 2 Желудочно-кишечное кровотечение - - - 1 1,4 1 4,7 2 1,4

1 3 Вторичный амилоидоз с ХПН - - - 1 1,4 - - 1 0,7

1 4 Печеночно-клеточная недостаточность - 1 - - - - 1 0,7

2 1 Отек и дислокация мозга - 6 12,9 1 1,4 - - 7 4,9

2 2 Декомпенсированное хроническое легочное сердце - 2 4,2 2 2,6 1 4,7 5 3,5

3 1 Туберкучезная интоксикация - 15 31,9* 1 1,4 2 9,6 18 12,8

4 1 Хроническая почечная недостаточность - - 1 1,4 1 4,7 2 1,4

ИТОГО умерли - 26 55,3 26 35,2 13 61,9 65 45,8

Примечание * - статистически значимые различия между острым и подострым течением АТ (р<0,05) ** - статистически значимые различия между острым и хроническим течением АТ (р<0,05)

При подостром АТ, в отличие от острого и хронического, число умерших было меньше, чем выживших (х2 = 3,9, р < 0,05) Большинство умерших с острым течением АТ погибло от интоксикации и осложнений, обусловленных экстраабдоминальными поражениями (х2 = 7,37, р < 0,05), с подострым -поражениями непосредственно органов брюшной полости преимущественно от гнойного перитонита при перфорации туберкулезных язв ГИТ (х2= 4,14, р < 0,05) Летальные исходы у лиц с хроническим вариантом течения АТ наступили в более продолжительные сроки вчетверо по сравнению с острым (р < 0,001) и вдвое по сравнению с подострым (р < 0,001)

35

Наиболее частой причиной летальных исходов у больных с ТЛ и сопутствующей гастроэнтерологической патологией была интоксикация (3,0 % из 5,1 % умерших), реже - декомпенсированное ХЛС и легочное кровотечение

Обнаружена взаимосвязь исходов АТ с комплексом клинических, лабораторных и инструментальных параметров структурой специфических абдоминальных поражений (г = 0,50), распространенностью специфических поражений (г = 0,38), наличием ТЛ (г = 0,30) и органов других систем (г = 0,22), потерей массы тела (г = 0,66) и признаками интоксикации и воспаления (г = 0,68-0,80), пульмональными симптомами (г = 0,70-0,86), дисхезией, наличием крови, слизи, гноя в испражнениях (г = 0,80-0,30), отеками (г = 0,28), тахикардией (г = 0,58) и гипотонией (г = 0,48), анемией (г = 0,28), с комплексом иммунологических параметров - лимфопенией, гипериммуноглобулинемией М, реакцией на туберкулин.

Выявили прогностические факторы, определяющие неблагоприятное течение и исход АТ полиорганные (011 6,24 ± 0,40) и сочетанные (ОЯ 11,2 ± 0,49) его формы, как с легочными (ОЯ 15,0 ± 0,42), так и с внелегочными (ОЯ 3,0 ± 0,38) поражениями, альтеративный тип воспаления (ОЯ 6,9 ± 0,38), осложнения заболевания на уровне ГИТ (ОЯ 6,24 ± 0,40) Установлены также модифицируемые факторы неблагоприятного исхода АТ - злоупотребление алкоголем, отмечаемое у 46,2 % умерших, что в 13,9 раз чаще, чем среди выживших (ОЯ 2,81 ± 0,37), и предшествующая ГКС терапия (ОЯ 8,05 ± 0,66) Роль модифицируемых факторов неблагоприятного исхода АТ, несомненно, будет возрастать, и не только из-за распространенности алкоголизма и широкого применения ГКС препаратов, а также в связи с нарастанием частоты врожденных иммунодефицитных состояний и эпидемией ВИЧ-инфекции

Получены доказательства о прогностической ценности неблагоприятного исхода заболевания у больных АТ ряда клинических параметров Ими явились гипотония (ОЯ 9,43 ± 0,40), похудание (ОЯ 4,27 ± 0,36 с ИМТ в среднем 18,1 ± 0,4), нейтрофилез (ОЯ 3,55 ± 0,35 с уровнем 12,6 ± 1,3 %), относительная лимфопения (ОЯ 3,49 ± 0,37 с уровнем 13,3 ± 0,9 %) и анемия (ОЯ 6,55 ± 0,40

при среднем уровне гемоглобина 100,1 ± 3,0 г/л), в 1,2-1,8 более глубокие у умерших (р < 0,001), а также выраженная головная боль и симптомы раздражения оболочек мозга (СЖ 37,8 ± 0,75), хрипы в легких ((Ж 16,8 ± 0,43), торакалгии ((Ж 11,5 ± 0,41), выделение мокроты (ОЯ 3,92 ± 0,39), отеки ((Ж 13,8 ± 0,57) и тахикардия ((Ж от 13,7 ± 0,52 до 120 ± 5,0) отрицательная проба Манту с 2 ТЕ ((Ж 9,65 ± 0,49) Установлена прогностическая значимость и абдоминальных симптомов выраженная абдомиалгия и симптомы раздражения брюшины (СЖ 4,32 ± 0,38), тошнота (ОЙ. 2,62 ± 0,36), рвота (ОЯ 3,52 ± 0,36), а также диарея (СЖ 2,0 ± 0,35) с выделением крови ((Ж 3,54 ± 0,49), слизи, гноя (ОЯ 6,17 ±0,67)

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость АТ в Ульяновской области за период с 1990 по 2006 год составляла от 0,2 до 1,6 на 100 тысяч и за последние 10 лет увеличилась в 4 раза В 47,9 % он характеризовался вовлечением двух и более органов брюшной полости Чаще поражались внутрибрюшные лимфоузлы и кишечник (53,5 и 44,7 %) АТ в 56,3 % сочетался с ТЛ (с преобладанием диссеминированного), в 29,6 % — с туберкулезом других органов

2 У 50,7 % больных АТ и 56,3 % ТЛ диагностировали неспецифическую патологию органов пищеварения В ее структуре заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных АТ (29,4 %) имели место в 3 раза реже, чем у больных ТЛ, за счет более редкого воздействия алкогольного фактора

3 АТ формировался преимущественно во вторичном периоде инфекции (92,3 %) из очагов в брюшной полости (65,5 %) Альтеративные воспалительные реакции (45,1 %) развивались в 1,9 раз чаще пролиферативных

4 Клиническая картина АТ в современных условиях манифестирует различными заболеваниями терапевтического (57,7 %), хирургического (40,1 %), онкологического (28,2 %) и инфекционного (44,4 %) нозологических рядов (в том числе у 70,4 %— сочетанно)

5 Наиболее значимыми дифференциальными клиническими признаками АТ явились анемия, потеря веса (44,4 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах (12,5 %), печени и селезенке (19,5 %) У 24,6 % больных АТ может быть диагностирован только гистологически

6 АТ в 52,1 % случаев протекал подостро, в 28,9 % - остро, в 24,8 % -хронически и лишь у 4,2 % - бессимптомно У 45,8 % больных АТ имел место летальный исход Наиболее частой его причиной был гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (44,7 %) Факторами неблагоприятного исхода АТ были альтеративное воспаление, поражение ГИТ и вовлечение легких, модифицируемыми - предшествующая ГКС терапия и злоупотребление алкоголем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 АТ следует заподозрить у больных со стойкой, нарастающей в течение нескольких месяцев диспепсией, дисхезией, рефрактерными язвами и инфильтратами ГИТ, асцитом, внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией на фоне длительной лихорадки, повышения СОЭ, анемии, лимфопении, потери веса

2 Вероятность АТ в полтора раза возрастает при наблюдении ранее по поводу тубинфицирования и любой формы туберкулеза, вдвое - при наличии рентгенологических синдромов диссеминации, инфильтративных и деструктивных изменений в легких.

3 В комплекс обследования на АТ необходимо включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов, исследование кишечного содержимого, а при наличии симптомов со стороны легких и почек - мокроты и мочи на МБТ, пробу Манту с 2 ТЕ При асцитическом и перитонеальном синдромах, признаках гепатита (после исключения вирусной и алкогольной его этиологии) показана диагностическая лапароскопия с исследованием экссудата на МБТ и

биопсией брюшины, печени и лимфоузлов, даже при отсутствии макроскопических признаков туберкулезных изменений в них

4 В целях профилактики ЛТ необходимо своевременное выявление и лечение первичного инфицирования, легочных и внелегочных форм туберкулеза, до исключения диагноза AT избегать применения ГКС и иммуносупрессивных препаратов, а при невозможности отказа от них - назначать превентивную терапию противотуберкулезными препаратами

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Савоненкова Л Н Клинические аспекты диагностики и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза лсгкил i Л Н Савоненкова, О Л Арям-кина ¡I Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1999 -Т IX - №5 - С 40

2 Савоненкова Л. Н Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона, язвенного колита и гастроинтестинального туберкулеза / Л Н Савоненкова, О Л Арямкина, Б С Ашанин // Научные труды Республиканской научно-практической конференции терапевтов - Петрозаводск, 2001 -С 28-29

3 Савоненкова Л Н Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта при туберкулезе легких / Л Н Савоненкова, О Л Арямкина, Б С Ашанин // Гастробюллетень - 2001 - № 2 - 3 - С 73

4 Савоненкова Л Н Параллели клиники и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины научные труды 2-ой Российской научно-практической конференции / Л Н Савоненкова, О Л Арямкина, В А Дубровина - Орел,2001 -С 250-251

5 Savonenkova L N Differential diagnostics of Crohn's disease, ulcerative colitis with gastrointestinal tuberculosis / L N Savonenkova, O L Aryamkina // Gastroenterology Week Freiburg - Freiburg (Germany), 2002 - P 63

6 Савоненкова Л H «Маски» гастроинтестинального туберкулеза

/ JI H Савоненкова, О Л Арямкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003 - Т XIII - № 5 - С 43

7 Savonenkova L N Gastrointestinal tuberculosis - "Masks" of inflamatory bovel diseases / L N Savonenkova, О L Aryamkina, T Y Tararak // Immunological Diseases of Liver and Gut International Falk Symposium № 135 -Prague(CzechRepublic),2003 -P 68

8 Савоненкова Л H Неспецифические заболевания органов пищеварения при туберкулезе легких / Л H Савоненкова, О Л Арямкина //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2003 -№2-3 -С 146

9. Savonenkova L N Gastrointestinal tuberculosis / L N Savonenkova, О L Aryamkina, G N Nagaeva // Gastroenterology Week Freiburg - Freiburg (Germany), 2002 - P 64

10 Савоненкова Л H Гастроинтестинальный туберкулез эпидемиологические проблемы и клиника / Л H Савоненкова, О Л. Арямкина // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии - 2003 - С 203 - 204

11 Савоненкова Л H, Арямкина О Л., Тарарак Т Я Гастроинтестинальный туберкулез /Л H Савоненкова, О Л Арямкина, ТЯ Тарарак //Труды VII Российского съезда фтизиатров - Москва, 2003.-С 211 -212.

12 Savonenkova L N Extraintestinal Manifestations of Tuberculosis Colitis / L N Savonenkova, O L Aryamkina, T Y Tararak // Trends and Controversies in IBD - Evidence Based Approach or Individual Management . International Falk Symposium № 134 - Berlin (Germany), 2003 -P 84

13. Савоненкова Л H О патогенетическом подходе к классификации туберкулеза органов пищеварения / Л H Савоненкова, О Л. Арямкина // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии - 2003 - С 201 - 203

14 Savonenkova L N Masks of Inflamatory Bovel Diseases -Gastrointestinal Tuberculosis / L N Savonenkova, O L Aryamkina, T Y Tararak // Inflamatory Bovel Disease to the Bench to Bedside-Grete 2003 Triaena Tours & Congress S A - Heraklion, Crete (Greece), 2003 -P 107

15 Савоненкова Л H Показатели периферической крови у больных

гастроинтсстинальным туберкулезом / Л H Савоненкова // Клиническая лабораторная диагностика -2003 -№12 - С 35-37

16 Savonenkova L N Tuberculosis hepatitis / L N Savonenkova, О L Aryamkina, T Y Tararak // Immunological Diseases of Liver and Gut International Falk Symposium № 135 - Prague (Czech Republic), 2003 -P 67

17 Савоненкова Л H , Арямкина О Л Вопросы клиники, патоморфо-генеза и исходы гастроинтестинального туберкулеза / Л H Савоненкова, О Л Арямкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004 - № 1 - С 23 -24.

18 Savonenkova L N Ulcerative colitis and Crohn's disease prevalence, diagnosis and treatment / L N Savonenkova, О L Aryamkina // Colitis Diagnosis and Therapeutic Strategies International Falk Symposium № 147 - Birmingham (Great Britain), 2005 - P

19 Савоненкова Л H Диагностические возможности и исходы лапароскопических и лапаротомических вмешательств при абдоминальном туберкулезе / Л H Савоненкова // Нижегородский медицинский журнал -2005 -№3 - С 69-74

20 Савоненкова Л H Клинико-патогенетические аспекты туберкулеза органов пищеварения / Л H Савоненкова, О Л Арямкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2005 - № 6 - С 42-45

21 Савоненкова Л H Клиника, распространенность, патоморфогенез и исходы туберкулеза желудочно-кишечного тракта / Л H Савоненкова // Казанский медицинский журнал - 2005 - Т 86 - № 6 - С 459 - 463

22 Savonenkova L N Gastrointestinal Tuberculosis in the Structure of Tuberculosis' the modern status of the problem / L N Savonenkova, О L Aryamkina, В S Ashanin // Colitis Diagnosis and Therapeutic Strategies International Falk Symposium № 147 - Birmingham (Great Britain), 2005 -P 65

23 Савоненкова Л H Абдоминальный туберкулез Клиническая структура, течение и исходы / Л H Савоненкова // Российский медицинский журнал -2006 -№3 -С 8-10

24 Савоненкова Л H Осложнения и исходы абдоминального

туберкулеза / J1 Н Савоненкова, О Л Арямкина // Анналы хирургии - 2006 -№4 -С. 52-55.

25 Савоненкова Л Н. Полиорганный и моноорганный абдоминальный туберкулез- изолированные и сочетанные формы / Л Н Савоненкова, О Л Арямкина//Нижегородский медицинский журнал,-2006 -№8 -С 23 -28,

26 Савоненкова Л Н. Патогенез и морфогенез абдоминального туберкулеза с поражением гастроинтестинального тракта / Л Н Савоненкова, О Л Арямкина //Нижегородский медицинский журнал -2006 -№2.-С.89-94

27 Савоненкова Л Н. Распространенность абдоминального туберкулеза в Ульяновской области / Л Н Савоненкова, О. Л. Арямкина // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2007. - № 1. - С 4-7.

28. Савоненкова Л Н Характеристика и исходы абдоминального туберкулеза в Ульяновской области / Л Н Савоненкова, О Л. Арямкина //Эпидемиология и инфекционные болезни -2007 -№2 - С 23-27

29 Савоненкова Л Н Осложнения абдоминального туберкулеза /Л Н Савоненкова//Известия высших учебных заведений -2007 - № 1.-С 23 - 31.

30. Savonenkova L. N Abdominal Tuberculosis as a mask of Chronic Inflammatory Bovel Disease / L. N. Savonenkova, O L Aryamkina // Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer • International Falk Symposium № 158 -Sevilla (Spain), 2007.-P 65

31. Савоненкова Л H Абдоминальный туберкулез / Л. H Савоненкова, О Л Арямкина //монография - Ульяновск Издательство Ульяновского государственного университета, 2007 —163 с

32 Савоненкова Л Н., Арямкина О Л Абдоминальный туберкулез / Л. Н Савоненкова, О Л Арямкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2008 -№ 1.-С 41-43.

33 Савоненкова Л Н Поли- и коморбидность при туберкулезе легких / О. Л. Арямкина, Л. Н Савоненкова, Д Л. Сазонов, Е В Джангарова // Медлайн-Экспресс.-2008 - №2(196).-С 66-69

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT - абдоминальный туберкулез

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ТЛ - туберкулез легких

ЛСН - легочно-сердечная недостаточность

ГИТ - гастроинтестинальный тракт

ГКС - глюкокортикостероидные препараты

МБТ - микобактерии туберкулеза

ИФА - иммуноферментный анализ

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

НЯК - неспецифический язвенный колит

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитнорезонансная томография

ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутаминтранспептидаза

ОКИ - острые кишечные инфекции

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХЛС - хроническое легочное сердце

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Подписано в печать 14 07 08 Формат 60x84/16 Уел печ л 2,0 _ Тираж 100 экз Заказ № 56/^^5 -А

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

С момента открытия Робертом Кохом Mycobacterium tuberculosis и до настоящего времени проблема туберкулеза не решена, а становится все более актуальной с каждым годом. На сегодняшний день в мире туберкулезом инфицировано около 2 миллиардов людей. Ежегодно у 9 миллионов человек развивается активная форма туберкулеза и 2 миллиона умирают из-за этого заболевания ("Русск. мед. журн.", 2006).

На рубеже XX-XXI веков эпидемическая ситуация по туберкулезу в России оценивается как неблагополучная. С 1990 года по 2006 год в Российской федерации заболеваемость туберкулезом повысилась в 2,4 раза, смертность - в 2,3 раза. Изменилась и клиническая структура туберкулеза - возросло число больных с распространенными деструктивными легочными формами (Стрелис А.К. и др., 1999; Кононенко В. Г., Шкурупий В.А., 2002; Краснов В, А., 2002; Чернов А.П. и др., 2002; Онищенко Г.Г., 2003; Хегай Л.Н., 2004). Хотя в последнее время происходит некоторая стабилизация основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, нельзя забывать о том, что, к сожалению, стабилизация произошла на высоких цифрах.

Напряженную ситуацию по туберкулезу поддерживают неблагоприятные социально-экономические процессы, миграция населения, а также рост лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам (Милеева JI.M., Мотовилова В.П., 2002; Васильева A.M. и др, 2003; Пасечник О.А., 2004; Сельцовский П.П. и др., 2005; Сазыкин В.Л., Сон И.М, 2006; Zhangireeb А. А., 1999; Srivastava G. et al., 2004).

Несмотря на то, что удельный вес внелегочных форм туберкулеза увеличился за период с 1990 по 2000 годы с 1,8-2,5% - до 8,9%, темпы роста заболеваемости внелегочными формами туберкулеза отставали от легочных (Беллен-дир Э.Н., 2001; Лавров В., 2001; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е ., 2001). Более того, за последние годы в России, согласно официальным статистическим данным, на фоне явно неблагоприятной ситуации - роста числа остропрогрессирующих форм, высокого процента рецидив - отмечено неуклонное снижение заболеваемости внелегочным туберкулезом, удельный вес которого в структуре заболеваемости туберкулезом сократился с 6,2% в 1995 г. до 3,8-3% в 2003 г. (Кульчавеня Е.В, В.Т. Хомяков, 2003; Кульчавеня Е.В., 2006; Челнокова О.Г. и др. 2004; Ильина Т.Я., 2006; Левашев Ю.Н. и др., 2006). В развитых странах на долю внелегочных локализаций приходится от четверти до половины всех впервые диагностированных случаев туберкулеза. Все это свидетельствует о неудовлетворительном выявлении внелегочного туберкулеза в Российской Федерации (Гарбуз А.Е., 1998; Беллендир Э.Н., 2001; Лавров В., 2001; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е .и др., 2001; 2002).

Среди внелегочных форм особое место занимает абдоминальный туберкулез, составляющий в Российской Федерации 2-3% от всех внелегочных специфических поражений (Абрамовская А.К., 1995; Васильев А.В., 1997; Гарбуз А.Е., 1997). В ряде регионов России, в том числе Приволжского Федерального округа абдоминальный туберкулез в связи с его редкой встречаемостью включают в состав прочих внелегочных локализаций, которые составляют 3,5% от всех внелегочных форм туберкулеза (Галкин В.Б. и др., 1998; Морозова Т.И. и др., 2006). Это не позволяет считать абдоминальный туберкулез редким заболеванием. За период с 2001 по 2004 год доля впервые выявленного абдоминального туберкулеза от общего числа больных внелегочными формами в некоторых областях Российской Федерации возросла вдвое - с 4,4% до 8,3% (Скопин М.С. и др., 2007).

В то же время в современных условиях среди населения России имеют место высокие уровни распространенности хронических заболеваний, число которых у одного человека увеличивается с возрастом (Ивашкин В.Т. и др., 1990; Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2003). Многие из них делают наиболее уязвимыми в отношении к туберкулезной инфекции целую прослойку населения. К таким заболеваниям относят и заболевания органов пищеварительной системы.

У больных абдоминальным туберкулезом сопутствующая неспецифическая патология органов пищеварения приводит к затруднениям в диагностике основного заболевания. В преобладающем большинстве случаев туберкулез органов желудочно-кишечного тракта и в России, и за рубежом выявляется несвоевременно: либо при проведении оперативных вмешательств по поводу его осложнений, либо на секции (Ломанченко В.Д., Касумьян С.А., 1998; Monke-muller К.Е., 1996; Jain В. К.1996; Kaushik R. et al., 2003).

Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений, отсутствием специфических признаков гастроинтестинальных поражений на различных уровнях желудочно-кишечного тракта (Баринов B.C. и др., 1996; Ариэль Б.М. и др., 1994; Исаев Г.Б. и др., 1999; Баринов B.C. и др., 2001; Sharp J.F., Goldman М., 1987;. Sharma, А. К et al.,1993).

В литературе достаточно широко представлены эпидемиология, клиника легочного и внелегочного туберкулеза с поражением костей, суставов, кожи, глаз, мочеполовой системы. Разработаны и внедрены практические рекомендации и нормативные документы, регулирующие взаимодействия фтизиатров с врачами заинтересованных специальностей для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения указанных экстрапульмональных локализаций туберкулеза (Хокканен В.М., 1999; Ягафарова Р.К., 1999; Семеновский А.В. и др., 2000; Олейник В.В., 2001; Митусова Г.М., 2002; Беллендир Э.Н. и др., 2003). Клинико-эпидемиологические аспекты абдоминального туберкулеза изучены недостаточно. Для улучшения эффективности лечения абдоминального туберкулеза необходима разработка критериев его более ранней диагностики, что и явилось поводом к проведению настоящего исследования.

Таким образом, настоящее исследование посвящено проблеме одной из наиболее трудных в диагностическом плане внелегочной локализации туберкулеза с поражением органов пищеварительной системы, в том числе сочетанных с туберкулезом легких и иных локализаций форм. Учитывая выше изложенное, определены цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования: установить особенности проявления специфической и неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе, разработать критерии диагностики и прогноза течения туберкулеза органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость абдоминальным туберкулезом и его структуру на примере Ульяновской области.

2. Изучить структуру сопутствующей неспецифической гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания.

3. Определить особенности патогенеза и морфологии абдоминальных специфических поражений в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции.

4. Изучить особенности клинической картины абдоминального туберкулеза в современных условиях.

5. Выявить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии абдоминального туберкулеза.

6. Изучить течение, исходы заболевания и определяющие их факторы у больных абдоминальным туберкулезом.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез органов брюшной полости составляет 1 % среди всех и 19 % среди внелегочных локализаций туберкулеза; развивается с преобладанием альтеративного воспаления; в 2/3 случаев - при реактивации послепервичных внутрибрюшных очагов, у каждого четвертого - из легких (спутогенно или гематогенно), у одного из десяти - при сосудистой диссеминации из других органов.

2. При AT поражены внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы у 53,5 %, гастроинтестинальный тракт - у 44,7 %, печень и селезенка - у 32,4 брюшина - у 27,5 % больных (в каждом втором случае - два и более органа одновременно). Туберкулезный мезаденит характеризуется казеозной формой и вовлечением других групп лимфоузлов в половине наблюдений; гастроинтестинальный туберкулез - преимущественно язвенными тотальными энтеритами и колитами. Туберкулез печени и селезенки протекает чаще в милиарной, а брюшины (одинаково часто) -в экссудативной и слипчивой форме.

3. AT в 52,1 % имеет подострое, реже - острое и хроническое (28,9 % и 14,8 %) течение, манифестирует терапевтическими, хирургическими, онкологическими и инфекционными «масками»; в половине случаев сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, редко - с ХОБЛ, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, и лишь в 4,2 % наблюдений протекает бессимптомно.

4. Осложнения развиваются у 80,3 % больных AT, из них фатальные - у 45,8 %, что соответственно в 2 и 9 раз чаще, чем у больных ТЛ. Причинами летальных исходов являются: чаще - гнойный перитонит при перфорации гастроинтестинальных язв (44,7 %), реже - ЛСН и отек мозга при вовлечении легких и оболочек мозга (18,5 %), а также интоксикация (27,7 %) и осложнения сопутствующей патологии (3,1 %). При ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями основная причина смерти - интоксикация.

5. К негативным факторам исхода AT относятся: альтеративный тип воспаления, острое и хроническое течение, полиорганные и сочетанные формы, вовлечение в процесс печени и селезенки, осложнения со стороны ГИТ, анергия в пробе Манту с 2 ТЕ; к модифицируемым -злоупотребление алкоголем и предшествующая ГКС терапия.

Научная новизна

Впервые изучена заболеваемость абдоминальным туберкулезом с учетом его форм, сочетанных с поражениями легких, традиционно регистрируемых в рубрике «туберкулез органов дыхания», в одной из территорий Центрального региона России - Ульяновской области за 20-летний период.

Представлена региональная клиническая структура, особенности клинической картины и течения абдоминального туберкулеза. Получены доказательства доминирующей роли в его генезе послепервичных внутрибрюшных очагов, а также отрицательного патоморфоза, обусловленного преобладанием аль-теративных тканевых реакций с преимущественно казеозно-язвенными поражениями, лимфогематогенной генерализацией инфекции за пределы брюшной полости, снижением доли бессимптомного и увеличением острого и подостро-го течения. Установлены негативные (в том числе модифицируемые) факторы исходов абдоминального туберкулеза.

Впервые в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции изучена структура сопутствующей гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания, которая хотя и редко приводит к фатальным осложнениям, но значительно затрудняет диагностику микобактериальных поражений органов брюшной полости. Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе является увеличение в ее структуре патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (за счет алкоголизма), наиболее значимое при туберкулезе легких. Показано, что у 95,2% больных абдоминальным туберкулезом возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний терапевтического, хирургического, онкологического и инфекционного рядов. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции и клинического патоморфоза абдоминального туберкулеза впервые установлен ряд дифференциально-диагностических признаков его различных локализаций. Полученные результаты стали основой для •создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациента от момента заболевания.

Практическая значимость работы Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о прогрессивных темпах роста абдоминального туберкулеза в Ульяновской области, составляющего 19% от внелегочных форм и диагностируемого преимущественно в непрофильных лечебных учреждениях.

Выявленные особенности патогенеза и клиники, дифференциальные признаки различных локализаций абдоминального туберкулеза, а также предикторы его исходов позволят сократить время диагностического поиска, предотвратить развитие осложнений, прогнозировать исходы заболевания и спланировать мероприятия по выявлению и профилактике специфических абдоминальных поражений у больных туберкулезом легких и других органов.

Группировка абдоминального туберкулеза на основе ведущих клинических синдромов терапевтических, хирургических, онкологических и инфекционных «масок» преследует цель заподозрить его в первую очередь среди кон-тингентов гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и абдоминально-хирургических отделений.

Полученные данные показали, что часто абдоминальный туберкулез не имеет специфических симптомов, в этих случаях его диагностика может быть осуществлена только гистологическими и бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко - в асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%, фекалиях - в 7,3% случаев из числа обследованных. Установленные в процессе исследования клинические дифференциально-диагностические признаки позволят заподозрить абдоминальный туберкулез и обосновать показания для своевременного проведения более информативных эндоскопических и лапароскопических методов.

Апробация

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции Ульяновского государственного университета (2001); научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004) и Ульяновского отделения Всероссийского общества фтизиатров (2003, 2005); VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000); международной гастроэнтерологической неделе (Фрайбург - Германия, 2002); международных

Фальк-симпозиумах № 134, 135, 147, 158 (Берлин - Германия, 2003; Прага -Чехия, 2003; Бирмингем - Великобритания, 2005; Севилья - Испания, 2007). По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 1 монография, 11 статей в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение

Разработаны методические рекомендации «Диагностика абдоминального туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия», учебно-методический комплекс «Туберкулез внелегочных локализаций. Ранняя и до-нозологическая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии», элективный курс «Современные аспекты диагностики и лечения внелегочного туберкулеза», которые внедрены в ЛПУ Ульяновской области, Красноярского края и учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Институте последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 385 источников (227 отечественных и 158 зарубежных). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 77 рисунками (в том числе 18 макро- и микрофотографиями, 9 схемами, 50 диаграммами).

232 ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость AT в Ульяновской области за период с 1990 по 2006 год составляла от 0,2 до 1,6 на 100 тысяч и за последние 10 лет увеличилась в 4 раза. В 47,9 % он характеризовался вовлечением двух и более органов брюшной полости. Чаще поражались внутрибрюшные лимфоузлы pi кишечник (53,5 и 44,7 %). AT в 56,3 % сочетался с ТЛ (с преобладанием диссеминированного), в 29,6 % - с туберкулезом других органов.

2. У 50,7 % больных AT и 56,3 % ТЛ диагностировали неспецифическую патологию органов пищеварения. В ее структуре заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных AT (29,4 %) имели место в 3 раза реже, чем у больных ТЛ, за счет более редкого воздействия алкогольного фактора.

3. AT формировался преимущественно во вторичном периоде инфекции (92,3 %) из очагов в брюшной полости (65,5 %). Альтеративные воспалительные реакции (45,1 %) развивались в 1,9 раз чаще пролиферативных.

4. Клиническая картина AT в современных условиях манифестирует различными заболеваниями терапевтического (57,7 %), хирургического (40,1 %), онкологического (28,2 %) и инфекционного (44,4 %) нозологических рядов (в том числе у 70,4 % - сочетанно).

5. Наиболее значимыми дифференциальными клиническими признаками AT явились: анемия, потеря веса (44,4 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах (12,5 %), печени и селезенке (19,5 %). У 24,6 % больных AT может быть диагностирован только гистологически.

6. AT в 52,1 % случаев протекал подостро, в 28,9 % - остро, в 24,8 % -хронически и лишь у 4,2 % - бессимптомно. У 45,8 % больных AT имел место летальный исход. Наиболее частой его причиной был гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (44,7 %). Факторами неблагоприятного исхода AT были: альтеративное воспаление, поражение ГИТ и вовлечение легких; модифицируемыми - предшествующая ГКС терапия и злоупотребление алкоголем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. AT следует заподозрить у больных со стойкой, нарастающей в течение нескольких месяцев диспепсией; дисхезией; рефрактерными язвами и инфильтратами ГИТ; асцитом; внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией; гепато- и спленомегалией на фоне длительной лихорадки, повышения СОЭ, анемии, лимфопении, потери веса.

2. Вероятность AT в полтора раза возрастает при наблюдении ранее по поводу тубинфицирования и любой формы туберкулеза, вдвое - при наличии рентгенологических синдромов диссеминации, инфильтративных и деструктивных изменений в легких.

3. В комплекс обследования на AT необходимо включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов; исследование кишечного содержимого, а при наличии симптомов со стороны легких и почек -мокроты и мочи на МВТ; пробу Манту с 2 ТЕ. При асцитическом и перитонеальном синдромах, признаках гепатита (после исключения вирусной и алкогольной его этиологии) показана диагностическая лапароскопия с исследованием экссудата на МБТ и биопсией брюшины, печени и лимфоузлов, даже при отсутствии макроскопических признаков туберкулезных изменений в них.

4. В целях профилактики AT необходимо своевременное выявление и лечение первичного инфицирования, легочных и внелегочных форм туберкулеза; до исключения диагноза AT избегать применения ГКС и иммуносупрессивных препаратов, а при невозможности отказа от них - назначать превентивную терапию противотуберкулезными препаратами.

234