Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-эпидемиологическая и аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в некоторых регионах Российской Федерации

II;) п|кш;1Х рукописи

<-о

О "

КЛЕВЦОВА Мария Николаевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В НЕКОТОРЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Институте иммунологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Н.И.Ильина

Научный консультант:

доктор медицинских наук Л.В.Лусс

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Польнер доктор медицинских наук С.Н.Вахрамеева

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 27 ноября 1996г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л.С.Сеславина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Повсеместный рост заболеваемости бронхиальной астмой, ин-валидизации лиц молодого возраста и летальности привлекают пристальное внимание специалистов к этой проблеме.

Бронхиальная астма представляет не только серьезную медицинскую проблему, но и социально-экономическую и государственную.

В США бронхиальной астмой болеют более 150 миллионов человек, и каждые 10 лет отмечается прирост заболеваемости на 20% (Ог.Зиггапе 5.Нигс1,1996).

В Японии 3,14% взрослого населения страдают бронхиальной астмой (Ог.БоЬе! Макто,1996). Высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой отмечается в Англии, странах Западной Европы и в Азии. В России отмечается очевидное несоответствие между официальными сведениями о заболевемости и распространенности бронхиальной астмы и действительной заболеваемостью. В настоящее время имеющиеся данные о заболеваемости бронхиальной астмой в Российской Федерации несопоставимы, разноречивы и противоречивы, отсутствуют уточненные сведения о причинах, формах, особенностях клинического течения.

Отсутствие единых критериев для установления диагноза бронхиальной астмы, нередко является причиной гиподиагности-ки, приводящей не только к росту и формированию тяжелых форм заболевания, инвалндизации и летальности среди молодых контингентов населения, но и приводит к недостаточному обеспечению больных медикаментами из-за отсутствия объективных данных о потребности в иротшюастматических средствах и их ассортименте, неадекватным решениям кадровых вопросов и т.н.

Учитывая, что бронхиальная астма в структуре аллергических заболеваний занимает первое место, удельный вес которой в некоторых регионах достигает 60% и более, низкий уровень качества жизни пациентов, страдающих этой формой аллергопатологии, высокая стоимость лечения, профилактики и реабилитации и т.п., проблема получения новых, уточненных сведений о причинах, факторах, особенностях форм и вариантов клинического течения бронхиальной астмы является особенно актуальной.

Все вышеизложенное определяет выбор направления исследований в настоящей работе.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности, клинической и аллергологической характеристики бронхиальной астмы в некоторых регионах Российской Федерации.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

— изучить распространение, особенности спектра причинно-значимых аллергенов у больных бронхиальной астмой по результатам массовых медицинских обследований, проведенных в разных регионах России,

— выявить удельный вес бронхиальной астмы в структуре аллергических заболеваний в разных регионах Российской Федерации;

— провести анализ отчетов городских и областных аллерголо-гических кабинетов и центров клинической иммунологии и аллергологии о заболеваемости бронхиальной астмой в разных регионах Российской Федерации;

— провести сравнительную оценку заболеваемости бронхиальной астмой по результатам статистических данных лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации и результатам клинического и аплергологического обследования в разных регионах России;

— изучить взаимосвязь распространенности и особенностей кликического течения бронхиальной астмы с климато-географи-ческими и экологическими условиями в разных регионах Российской Федерации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

— на основании комплексных клинико-аллергологических исследований впервые представлены объективные сведения о распространенности бронхиальной астмы в разных регионах Российской Федерации, которые в 10 и более раз превышают официальные данные;

— с помощью современных объективных клинико-аллергологических методов обследования показана и подтверждена прямая зависимость роста заболеваемости бронхиальной астмой от экологической ситуации в регионе. В экологически неблагоприятных регионах заболеваемость в 30-50 раз выше официальных данных,

что свидетельствует о необходимости совершенствования системы медицинской статистики;

— выявлены особенности клинического течения бронхиальной астмы в экологически неблагоприятных регионах, характеризующиеся: тяжестью течения (частые обострения, постоянная необходимость в приеме бронхолитиков, частая потребность в стационарном лечении, гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители и др.);

— повышение удельного веса смешанных форм бронхиальной астмы (атопическая и неатопическая формы);

— при сочетанном воздействии химических факторов на организм больных бронхиальной астмой характерно формирование сочетания аллергии и ИДС, что требует пересмотра патогенетической терапии у такой категории больных и включения в курс лечения иммуномодуляторов.

Выбор иммуномодулятора определяется особенностями клинического течения бронхиальной астмы, клиническими проявлениями иммунной недостаточности и изменениями в иммуннном статусе больтного;

— спектр причиннозначимых аллергенов у больных бронхиальной астмой соответствовал региональным особенностям места проживания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Анализ отчетов городских, областных аллергологических кабинетов, центров клинической иммунологии и аллергологии показал наличие серьезных проблем в состоянии аллергологической службы в России, характеризующихся:

— недостаточным решением кадровых вопросов, базирующихся на устаревших сведениях о распространенности аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, в частности, полученных преимущественно в 70-х годах;

— отсутствием единых критериев для установления диагноза бронхиальная астма, недостаточной осведомленностью врачей, в том числе аллергологов-иммунологов, о международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения бронхиальной астмы;

— недостаточной сетью "астма-школ" в разных регионах Российской Федерации.

На основании изучения клинико-иммунологических и аллергологических показателей выделены особенности клинических

форм и вариантов течения бронхиальной астмы в разных регионах Российской Федерации. Наиболее высокий уровень средне-тяжелой и тяжелой формы бронхиальной астмы отмечается в регионах с неблагоприятной экологической ситуацией.

Представлена клинико-иммунологическая, аллергологическая характеристика и разработана тактика и схемы лечения больных атопической бронхиальной астмой, протекающей в сочетании с

идс.

Выявлены основные причиннозначимые аллергены при атопической и инфекционно-аллергической формах бронхиальной астмы в разных регионах Российской Федерации, что определяет целесообразность заказа аллергенов для диагностики и лечения в аллергологических кабинетах и центрах клинической аллергологии и иммунологии согласно региональным особенностям и этиологической значимости их в развитии заболевания.

Показана необходимость обязательной консультации аллергологом всех больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (хронический бронхит, хроническая пневмония, хронический обструктивный бронхит и т.д.) для своевременного выявления бронхиальной астмы, часто встречающейся (более 30%) среди этой категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В России выявлена высокая распространенность бронхиальной астмы, которая колеблется от 1% до 14,9%, что в 10 и более раз выше данных официальной статистики.

2. В структуре аллергических заболеваний бронхиальная астма составляет от 1% до 60%, в зависимости от экологических и кли-мато-географических особенностей региона. Например, в Центральном районе преобладает бронхиальная астма (около 35%), в Северо-Кавказском - поллинозы (около 70%).

3. Среди больных бронхиальной астмой выделена группа, которая характеризуется сочетанием атопии и ИДС. Клинический эффект у этой группы больных достигается при использовании в комплексной терапии иммунокоррекции. Выбор иммуномодуля-тора определяется особенностями клинического течения бронхиальной астмы и изменениями в иммунном статусе.

4. Спектр причиннозначимых аллергенов у больных бронхиальной астмой существенно отличается в зависимости от формы заболевания:

У больных атопической бронхиальной астмой основными при-чиннозначимыми аллергенами являются бытовые и эпидермаль-ные аллергены (около 80%). Среди бытовых аллергенов, основная роль принадлежит клещам рода дерматофагоидес (около 66%). У больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой наиболее частыми причиннозначимыми аллергенами являются: нейссерия перфлава (около 36%) и золотистый стафилококк (около 29%).

Публикации: . По материалам диисертацни опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на международном конгрессе "Иммунореабилитация" (Дагомыс, 1992).

Объем диссертации.

Диссертация изложена наЛлолраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает ^"источников, в том числе ^отечественных и -¿.^зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и содержит 29 таблиц, 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Для решения поставленных в работе задач использовали следующие методы исследования:

— скриниг-анкетированне населения с использованием специально разработанных в Институте иммунологии МЗ и МП РФ анкет для долабораторной диагностки аллергических заболеваний и иммунной недостаточности (И.В.Орадовская, В.Д.Прокопенко, Н.И.Ильина, 1990-1993гг);

— углубленное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование некоторых контингентов населения в разных регионах Российской Федерации методом этапного скрининга в экспедиционных условиях;

— анализ отчетов городских, областных аллергологических кабинетов и центров клинической аллергологии и иммунологии;

— анализ шестилетнего наблюдения за больными аллергическими заболеваниями по обращаемости в научно-консультативное отделение клиники Института иммунологии МЗ и МП РФ;

— анализ заболеваемости бронхиальной астмой, зарегистрированной в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации;

— специфическое аллергологическое обследование, включая сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза но методике, разработанной в НИАЛАМН СССР (А.Д.Адо, 1963) и в клинике Института иммунологии (Ю.А.Порошина, Л.ВЛусс и др., 1990- 1993гг). Кожные тесты, с неинфекционными аллергенами использовали по общепринятой методике (А.Д.Адо, 1963г.).

В работе использовали стандартные бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены производства Московского НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова, содержащие 10.000 PNU в 1 мл аллергена (домашняя пыль - 3 серии), библиотечная пыль, клещи рода дерматофагоидес, шерсть кошки, собаки, овцы, морской свинки, перо подушки, перхоть лошади, волос человека, коровье молоко, куриное яйцо, треска, хек, сайда, томаты, морковь, баклажаны, картофель, яблоко, апельсин, лимон, земляника, рис, овес, пшеница, пшено).

Пыльцевые стандартные, водно-солевые аллергены производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащие 10.000 PNU в 1 мл аллергена (береза, ольха, орешник, дуб, ясень,

клеи, тополь, тимофеевка, ежа сборная, овсяница луговая, костер, мятлик, лисохвост, рожь посевная, райграс, кукуруза, полынь обыкновенная, амброчпя, подсолнечник, одуванчик, лебеда).

Стандартные бактериальные аллергены производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, приготовленные но методу Эндо-Вержиковского, 1 кожная доза которых составляла 0,1 мл (нейссйрия перфлава, кандида, стафилококк золотистый, стафилококк белый патогенный, стрептококк ппогенный, стрептококк гемолитический, пневмококк, кишечная палочка, энтерококк, протей мирабилис, бранамела катаралис, аспергиллус, про-внденция реттгери, альтернариа, ризопус).

Специфические ^Е антитела определяли методом ИФЛ;

— иммунологическое обследование проводили в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР (Москва, 1984-1992гг) в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ и МП РФ (завлабораторией, профессор Б.В.Пинегин).

Результаты исследования

Проанализировано 54.754 анкеты, заполненные населением в разных регионах Российской Федерации: Центральный регион (гг.Москва, Брянск), Северо-Западный регион (гг Кирпши, Выборг), Северо-Кавказский регион (гг. Волгодонск, Цимлянск), Уральский регион (г.Лесной).

Использованы результаты исследований, проведенных в экспедиционных условиях у 2770 лиц, проживающих в указанных выше регионах Российской Федерации и у 51.989 пациентов, обследованных в клинике Института иммунологии с 1990 по 1995гг.

Распространенность бронхиальной астмы среди обследованных контингентов населения, проживающего в разных климато-географических регионах колебалась от 1% до 14,9%.

Наиболее высокая распространенность бронхиальной астмы отмечалась в городах с высокоразвитой промышленностью (Брянск, Москва, Волгодонск).

11а распространенность бронхиальной астмы оказывает влияние экологическая ситуация и обеспеченность популяции. Так, в пределах одного климато-географического региона выявляется достоверно более высокая распространенность аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, в неблагоприятных экологических условиях. Например, в г.Волгодонске заболеваемость бронхиальной астмой достоверно выше, чем в г.Цимлянске, расположенном в том же климато-географическом регионе.

Среди обеспеченной популяции распространенность бронхиальной астмы в 8,3 раза ниже, чем среди частично обеспеченной и не обеспеченной.

Анализ литературных данных о распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой, статистических отчетов, представляемых лечебно-профилактическими учреждениями в Минздрав-медпром РФ и отчетов городских, областных аллергологических кабинетов и центров клинической иммунологии и алергологии показал разные, не сопоставимые результаты, отсутствие единых критериев для установления диагноза бронхиальной астмы.

В связи с этим перед нами стояла задача дать объективные сведения о заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы в разных регионах России, а также по результатам обследования населения по обращаемости в научно-консультативное отделение Института иммунологии МЗ и МП РФ.

При установлении диагноза бронхиальная астма мы придерживались международных критериев, которые включали клинические, лабораторные и функциональные показатели.

Заболеваемость бронхиальной астмой в Российской Федерации, зарегистрированная в Минздравмедпроме РФ представлена в таблице № 1.

Таблица № I.

Общая заболеваемость взрослых бронхиальной астмой, зарегистрированная в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации

Территории РФ Абсолютные На 100.000

числа населения

1993 1994 1993 1994

1. Российская Федерация 412644,0 446953,0 379,1 413,2

2. Северный район: 12025,0 12824,0 275,0 293,7

- Республика Карелия 2053,0 2121,0 354,5 366,2

- Республика Коми 2146,0 2426,0 247,2 278,7

- Архангельская область 3409,0 3385,0 305,5 303,7

- Вологодская область 2334,0 2733,0 234,9 274,4

- Мурманская область 2083,0 2159,0 255,1 267,7

3. Северо-Западный район: 27391,0 29644,0 434,9 473,3

- Санкт-Петербург 19005,0 20422,0 493,6 535,8

- Ленинградская область 4280,0 4740,0 344,2 380,0

- Ношородская область 1837,0 2191,0 325,2 388,3

- Псковская облаем» 2269,0 2291,0 354,2 358,0

8

5.

6.

8.

Центральный район: 106950,0 115613,0 460,8 498,8

- Брянская область 3110,0 3350,0 284,6 305,2

- Владимирская область 5669,0 6119,0 453,9 489,0

- Ивановская область 4284,0 4339,0 428,5 434,4

- Калужская область 3573,0 3945,0 436,4 478,9

- Костромская область 2059,0 2153,0 ' 340,9 355,8

- Москва 40695,0 43375,0 591,8 635,1

- Московская область 21530,0 23474,0 419,3 457,7

- Орловская область 2706,0 3023,0 390,8 433,5

- Рязанская область 4934,0 5760,0 474,8 554,6

- Смоленская область 3801,0 4470,0 434,0 507,6

- Тверская область 5211,0 5298,0 410,5 418,0

- Тульская область 5304,0 5643,0 369,3 393,0

- Ярославская область 4074,0 4664,0 362,4 414,7

Волго-Вятский район: 21619,0 24080,0 343.2 381,4

- Республика Марий Эл 1479,0 1950,0 275,1 360,6

- Республика Мордовия 1768,0 1937,0 247,6 270,5

- Чувашская республика 2730,0 3335,0 283,2 343,8

- Кировская область 4894,0 5329,0 389,9 423,7

- Нижегородская область 10748,0 11529,0 380,0 407,5

Центрально-Черноземный 19721,0 20633,0 332,4 345,3

район:

- Белгородская область 3956,0 4263,0 373,1 396,5

- Воронежская область 5255,0 5590,0 275,5 291,1

- Курская область 3363,0 3437,0 331,1 336,7

- Липецкая область 3247,0 3422,0 344,3 360,2

- Тамбовская область 3900,0 3921,0 387,8 388,8

Поволжский район: 41948,0 44950,0 341,0 362,1

Республика Калмыкия-

- Хальмг-Тангч 651,0 715,0 312,8 343,5

- Республика Татарстан 8019,0 9509,0 298,1 350,0

- Астраханская область 2746,0 2868,0 382,0 395,9

- Волгоградская область 8168,0 8288,0 412,8 414,8

- Пензенская область 4238,0 4504,0 370,0 391,2

- Самарская область 8204,0 8821,0 331,9 353,8

- Саратовская область 5984,0 5992,0 295.7 294,0

- Ульяновская область 3938,0 4253,0 369,0 392,5

Северо-Кавказский район: 44960,0 50411,0 366,6 406,3

- Республика Адыгея 1086,0 1140,0 334,1 347,3

- Республика Дагестан 3575,0 4058,0 305,3 339,1

- Ингушская республика 284,0 2958,0 - 1057,9

- Кабардино-Балкарская 2061,0 2049,0 393,1 389,5

республика

- Карачаево-Черкесская 1006,0 1224,0 340,1 411,7

республика

7

10.

11.

12.

- Республика Северная 1492,0 1516,0 322,8 327,4

Осетия

- Чеченская республика 1371,0 - 169,5 -

- Краснодарский край 13582,0 14826,0 380,7 409,1

- Ставропольский край 7669,0 8187,0 416,4 436,3

- Ростовская область 12834,0 14453,0 392,6 438,6

Уральский район: 53385,0 57705,0 362,3 390,1

- Республика 11249,0 13562,0 394,7 472,8

Башкортостан

- Удмуртская республика 2745,0 2922,0 237,3 251,1

- Курганская область 3468,0 3760,0 431,7 467,0

- Оренбургская область 7694,0 7858,0 490,0 495,6

- Пермская область 7922,0 8370,0 352,5 371,7

- Свердловская область 11277,0 11578,0 326,2 334,9

- Челябинская область 9030,0 9655,0 340,6 363,6

Западно-Сибирский район: 40572,0 43728,0 375,5 402,5

- Республика Алтай 430,0 454,0 334,5 350,1

- Алтайский край 8486,0 9568,0 437,6 489,2

- Кемеровская область 9151,0 9709,0 396,1 420,1

- Новосибирская область 6672,0 7620,0 325,8 371,4

- Омская область 6670,0 6790,0 435,2 440,7

- Томская область 3624,0 3665,0 503,6 509,4

- Тюменская область 5539,0 5922,0 260,6 274,6

Восточно-Сибирский 22628,0 24076,0 354,4 376,2

район:

- Республика Бурятия 2409,0 2314,0 345,1 330,0

- Республика Тува 793,0 602,0 434,8 328,4

- Республика Хакасия 1504,0 1804,0 370,6 441,0

- Красноярский край 6823,0 7019,0 313,6 322,7

- Иркутская область 7370,0 8332,0 368,9 415,9

- Читинская область 3729,0 4005,0 403,0 432,0

Дальневосточный район: 19210,0 21068,0 345,9 381,7

- Республика Саха 2574,0 2476,0 362,3 350,7

(Якутия)

- Приморский край 7099,0 8408,0 428,4 507,0

- Хабаровский край 3493,0 3685,0 304,3 321,0

- Еврейская автономная 466,0 506,0 317,2 343,7

область

- Амурская область 2299,0 2479,0 314,4 337,9

- Камчатская область 672,0 820,0 205,3 257,5

- Магаданская область 649,0 607,0 278,6 274,0

- Чукотский автономный 251,0 253,0 281,2 306,8

округ

- Сахалинская область 1707,0 1834,0 334,0 363,9

Калининградская область. 2052,0 2067,0 302,3 304,1

Обращают на себя внимание очень низкие показатели заболе-ва емости, противоречащие результатам эпидемиологических исследований, проведенных как отечественными, гак и зарубежными исследователями.

Мы изучали заболеваемость бронхиальной астмой (число лиц, заболевших в течение года, выраженное в процентах от популяции), проводя сплошное скринмнговос обследование населения, проживающего в разных климато-географических регионах,работающих на разных предприятиях и подвергающихся воздействию различных экологически неблагоприятных факторов.

На рис. № 1 представлены сравнительные данные заболеваемости бронхиальной астмой в некоторых регионах России но данным МЗ и МП РФ и эпидемиологических исследований.

Заболеваемость бронхиальной астмой по результатам эпидемиологических исследований, основанная на объективных данных специфического аллергологического, клинико-лабораторного и функциональных методов обследования в 10 и более раз выше официальных данных.

Одной из важных причин занижения данных о заболеваемости бронхиальной астмой является гиподиагностнка.

В условиях научно-консультативного отделения нами обследовано 2967 больных с хроническими неснепифичсскими заболеваниями легких, которым проведено полное клинико-лабораторное и специфическое аллергологическое обследование.

Из 2967 больных выявлена бронхиальная астма у 1162, что составило 39,1%.

Из 1275 больных, направленных с диагнозом хронический бронхит, у 45 (32,5%) выявлена бронхиальная аегма, из 487 больных с направительным диагнозом "хроническая пневмония", бронхиальная астма выявлена у 97 (19,1%). Самый высокий процент больных бронхиальной астмой выявлен среди больных с хроническим обструктнвным бронхитом: у 650 из 1205, что составило 53,9%, т.е. более чем у половины больных.

Таким образом, 39,1% больных, наблюдавшихся по поводу, так называемых, хронических неспецифических заболеваний легких, страдали типичной атонической бронхиальной астмой и не получали адекватной терапии.

При анализе заболеваемости хронической пневмонией и хроническим бронхитом, зарегистрированной в лечебно-профилати-ческих учреждениях Российской Федерации, обращает на себя внимание тот факт, что отмечается не только ежегодный рост

\

г ! I

I-

___________|Обозначения: !_____________•____|.._........^_____

____11 - Северо-Западный регион (Ленинградская область)

_______2 - Северо-Кавказский регион (Ростовская область) [___________________

____,3 - Уральский регион (Свердловская область)___|______;___

___________14 - Центральный регион (г. Брянск) I__|_|_;

___15 - Центральный регион (г. Москва)]___|_I______;___

_ ___I__;____~ ____| "1 "

Рис.1.3абопсшленость бронхиальной астмой по данным официальной статистики и результатам мждамиопогичссиого исследовании ■ различны* ражим» РФ.

хронических неспепифических заболеваний легких, но и более высокая заболеваемость регистрируется в тех же peí ионах, где отмечается высокая распространенность аллергических заболеваний вообще и бронхиальной астмы в частности (Центральный, Волго-Вятский, Уральский регионы).

Нельзя исключить, что среди этой категории больных имеются пациенты с неуточненным диагнозом бронхиальной астмы.

Обобщая полученные данные о распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой в разных регионах Российской Федерации можно отметить следующие особенности:

— в России отмечается высокая распространенность бронхиальной астмы, которая колеблется от 1% до 14,9%;

— наиболее высокая распространенность бронхиальной астмы отмечается в городах с высокоразвитой химической промышленностью;

— среди частично обеспеченной и не обеспеченной популяции распространенность бронхиальной астмы в 8,3 раза выше, чем среди обеспеченной;

— официальные данные о заболеваемости бронхиальной астмы в разных регионах Российской Федерации в 10 и более раз ниже действительных значений.

Причиной стол!) заниженных сведений могут служить следующие явления:

— отсутствие в реестре заболеваний по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям раздела "Аллергические болезни";

— отсутствие единых критериев для установления диагноза бронхиальной астмы;

— недостаточная обеспеченность высококвалифицированными кадрами аллергологов-иммунолотв в отдаленных районах Российской Федерации;

— недостаточная сеть учебных учреждений для подготовки врачей аллергологов-иммунологов;

— отсутствие сети "Астма-школ" в разных районах Российской Федерации.

В структуре аллергических заболеваний но результатам анализа отчетов аллергологических кабинетов и центров клинической иммунологии и аллергологии бронхиальная астма составляет от 10% до 60%.

В наших исследованиях, проведенных в разных районах Российской Федерации, бронхиальная астма составляла в структуре аллергических заболеваний от 1% до 46%. (рис. № 2).

1 2 3 4 5 6 7

Обслсдоаянны* континенты

;-----------1-------------1.---------ь----...-----—л

Обозначения для обсладованныхконтингентов:

11 - Центральный регион (Брянск, ликвидаторы, п=220) ¡_ ¡2- Центральный регион (Москва, об^п_вч популяции_1п=284)

3 -Центральный регион (Москва; по обращению, п=51.705)

4 -Северо-Кавказский регион (Волгодонск, п=429) ;

5 - Северо-Кавказский регион (Цимлянск, п=100)

6 - Северо-Западный регион (Кириши, п=750)

7- Уральский регион (Лесной, п=700) ;_

Удельный вес бронхиальной астмы в структуре аллергических заболеваний зависел от климато-географическнх и экологических условий.

Процент больных бронхиальной астмой был выше в экологически неблагоприятных районах (гг Москва, Волгодонск).

На структуру аллергических заболеваний оказывает влияние климато-географические особенности региона. В частности, в Центральном районе Россйиской Федерации среди аллергических заболеваний преобладает бронхиальная астма, которая в среднем составляет 35%. В Северо-Кавказском районе преобладают больные поллинозом, которые в среднем составляют 70%.

Официальных сведений о соотношении разных форм бронхиальной астмы и степени тяжести клинического течения ее в Российской Федерации нет.

Поскольку официально отсутствует раздел "Аллергические болезни", аллергические кабинеты не подают статистические отчеты о структуре, формах и степени тяжести аллергических заболеваний, спектре причиннозначимых аллергенов, проценте больных, получавших специфическую иммунотерапию и т.п.

Аллергологи лишь подают сведения о диагнозах, входящих в список болезней по классам, группам и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в статистическом управлении системы Мин-здравмедпрома РФ.

В связи с этим дискредитируется работа специалиста аллерголога-иммунолога, принижается его роль и значимость в снижении и профилактике заболеваемости, улучшении качества жизни пациентов, не освещается огромная работа аллерголога в проведении лечебно-профилактических мероприятий при аллергических заболеваниях (проведение разных способов специфической иммунотерапии, подбор и назначение элнминационных диет при пищевой аллергии и т.д.).

Анализируя отчеты аллергологических кабинетов разных городов Российской Федерации, мы убедились, что получить объективные данные о формах, степени тяжести и особенностях клинического течения аллергических заболеваний вообще и бронхиальной астмы в частности, в настоящее время не возможно.

А.В.Богова при эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных регионах бывшего СССР, установила, что среди аллергических заболеваний преобладает бронхиальная астма и лекарственная аллергия.

Среди больных бронхиальной астмой преобладала инфекцион-но-аллергическая форма, удельный вес которой колебался от 65,4±7,68% до 87,9+1,98%.

У больных с атопической формой бронхиальной астмы преобладали легкие и сред не-тяжелые степени, а у больных с инфекци-онно-аллергической формой - средне-тяжелая и тяжелая степень течения заболевания (1984).

Учитывая несостоятельность отчетной документации по характеристике бронхиальной астмы, мы изучали формы и степень тяжести течения бронхиальной астмы у больных, обследованных в научно-консультативном отделении Института иммунологии МЗ и МП РФ за последние шесть лет.

Формы бронхиальной астмы, выявленные в экспедиционных условиях представлены в табл. № 2.

Таблица № 2.

Формы бронхиальной астмы у обследуемых больных в экспедиционных условиях (в процентах)

Формы Волгодонск Цим-лянск Брянск Кири-ши Выборг

1. Атопическая 51,6 100,0 60 42,8 40

2. Инфекционно- 48,4 - 40 28,6 40

аллергическая 3. Смешанная _ 28,6 20

В научно-консультативном отделении на большой популяции больных бронхиальной астмой мы имели возможность достоверно идентифицировать формы и степень тяжести заболевания, используя клинические, лабораторные, функциональные и специфические аллергологические и иммунологические критерии диагностики, принятые во всем мире.

На рис. № 3 представлены формы и степени тяжести течения бронхиальной астмы у 7683 обследованных больных.

В наших исследованиях среди больных бронхиальной астмой преобладали следующие формы заболевания:

— атопическая (нсинфекционно-аллергическая) составляла в среднем 43,3%;

— инфекционно-аллергическая составляла 28,8%;

— смешанная форма — 11,5%;

Рис.3. Распределение различны» форм бронхиальной астмы ] ___________ ( п = 7683 )

1 - Атопическая форма

2 - Инфекционн^аплергическая форма

3 - Астматическая триада

4 - Смешанная форма

5 АБА + ЙФС

2

34%

11 -Легкая форма I

2 - БА средней тяжести

3 - Тяжелая форма

4 - Астматический статус I

— у 12,6% выявлена астматическая триада, которая характеризовалась наличием бронхиальной астмы, непереносимости препаратов пиразолонового ряда и полипоза носа.

Среди больных атопической формой бронхиальной астмы выделяется группа, которая характеризовалась сочетанием атопии с клиническими проявлениями иммунной недостаточности. Эта форма бронхиальной астмы, которая составляет 4%, менее всего известна врачам-аллергологам.

Таким образом, приблизительно у половины больных бронхиальной астмой выявилась атопическая форма.

По степени тяжести среди больных бронхиальной астмой преобладали пациенты с легким и средне-тяжелым течением заболевания: 57,8% и 34% соответственно.

В то же время выявлено, что за последние 3 года отмечается увеличение удельного веса больных со средне-тяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы (рис. № 4).

В связи с тем, что в литературе отсутствуют сведения о форме бронхиальной астмы, протекающей в сочетании с клиническими проявлениями иммунной недостаточности, мы изучили и представили клинико-иммунологическую и аллергологическую характеристику этой категории больных.

При клиническом обследовании этой группы больных были выявлены следующие особенности:

— четкая связь обострения бронхиальной астмы с обострением в хронических очагах инфекции;

— наличие множественных хронических очагов инфекции;

— у 14% больных отмечались реакции на введение антибактериальных препаратов в виде развития приступов удушья или ур-тикарных высыпаний;

— торпидность к традиционным методам терапии (бронхоли-тики, муколитики и т.д.);

— тяжесть течения и неэффективность традиционных методов лечения этой формы бронхиальной астмы диктовали необходимость частого назначения глюкокортикостероидов, которые устраняли бронхоспазм, но при их частом и длительном назначении отмечалось обострение в хронических очагах инфекции, что, в свою очередь, приводило к обострению бронхиальной астмы. Таким образом, развивался порочный круг.

1990 1991 1992 1993 1994 1995

годы

__¡Обозначения: I__¡_

____1 - легкая форма БА______[_

_____2 - БА средней тяжести___^

_____3 - тяжелая Б А [_'____

_4 - астматический статус I

! I ! '

Рис.4. Степень тяжести бронхиальной астмы.

При аллергологическом обследовании выявлены положительные кожные тесты с атопическими аллергенами, наличие специфических ^Е в сывротке, повышенный уровень общего ^Е в сыворотке (табл. № 3), что свидетельствовало о реагиновом типе гиперчувствительности у этой группы больных.

Таблица № 3.

Результаты аллергологического обследования у больных АБА в сочетании с ИД С_

Показатель

Результат

Отягощенный аллергологический анамнез Положительные кожные тесты:

- атонические аллергены

- инфекционные аллергены из них:

- по немедленному типу

- по замедленному типу

Наличие специфических ^Е в сыворотке Уровень общего ^Е в тЕ/т!

16%

100% 16%

62,5% 37,5% 90% 301,0+18,5

В тоже время попытка проведения специфической иммунотерапии причиннозначимыми аллергенами (домашняя пыль, пыльца растений), предпринятая в прошлом, приводила к обострению бронхиальной астмы и прекращению лечения.

При иммунологическом обследовании в иммунном статусе этих больных были выявлены изменения, которые характеризовались резким снижением показателей фагоцитоза, у 30% отмечалось снижение Е-РОК до 40%, у 10% уровень колебался от 680 до 800 мг/мл.

Особенности клинического течения заболенапим у утон группы больных явились основанием для назначения иммунокорреги-рующей терапии.

В качестве иммуномодулятора мы использовали бронхомунал в капсулах, содержащих 0,007 г лиофилизированного лизата бактерий, применяемый внутрь утром натощак 1 раз в день в течение 10 дней.

Курс повторяли через 2 месяца по той же схеме.

После I курса лечения бронхомуналом отмечен положительный эффект, выражавшийся в улучшении состояния, уменьшении или прекращении кашля, затруднения дыхания, потребности в медикаментах. Нормализовались показатели функции внешнего

дыхания. Положительная динамика отмечена и в показателях иммунного статуса (табл. № 4).

Таблица № 4.

Результаты иммунологического обследования больных бронхиальной астмой (п=50)

Показатели До лечения После лечения

Лейкоциты тыс. в 1 мм3 6,3+0,25 6,4+0,3

Лимфоциты % 20,0+0,76 28,0+3,3 р<0,05

абс. 1260+85,0 1792+101,0 р<0,05

Е-РОК % 50,8+8,5 70,0+3,5 р<0,01

ЕАС-РОК % 12,0+1,5 13,0+1,3

IgA (гр/л) 274,5+35,0 270,0+45,0

lgM (гр/л) 145,0+10,0 145,0+17,0

IgG (г/л) 1115+105,0 1350+120,0

IgE (me/ml) 301,0+18,5 300+22,5

H ейтрофил ьны й фагоцитоз 35+1,9 р<0,01 60,1+3,2 р<0,01

СОЗ+лимфоциты % 62,1+0,7

С04+лимфоциты % 35,2+0,8 не исследовали

С08+лимфоциты % 23,9+0,2

CD4+/CD8+ 1.47|

После II курса иммунокррекции у 5 больных из 15, имевших осложнения при проведении специфической терапии причиннозначимыми аллергенами, мы успешно провели лечение классическим методом в амбулаторных условиях. Осложнений на фоне проведения СИТ не отмечалось.

В этиологии бронхиальной астмы важную роль имеют как неинфекционные, так и ннфекцицонные аллергены.

Мы изучали роль различных аллергенов в развитии бронхиальной астмы.

Спектр причиннозначимых аллергенов у больных бронхиальной астмой существенно отличался в зависимости от формы заболевания (табл. № 5).

У больных с атопической формой бронхиальной астмы основными причиннозначимыми аллергенами являлись бытовые и эпидермальные аллергены: 62,5% и 52,3% соответственно.

Среди бытовых аллергенов основная роль принадлежала клещам рода дерматофагоидее (66%).

Среди эпидермальных аллергенов наиболее частой причиной развития приступов удушья у больных атопической бронхиальной астмой являлась шерсть кошки.

Таблица № 5.

Положительные кожные тесты у больных с разными формами бронхиальной астмы в процентах

№ Формы Ато- Инфек Сме- Атони- Астма-

№ брон- пи- цмони- шан- ческая ти-

п/ хиаль- ческая аллер- ная + НДС ческая

и ной астмы Аллерген гическа я триада

1. Бытовые 62,5 - 12,5 21,7

2. Эпидермальные 52,3 - 42,1 35,2

3. Пыльценые 9,7 - 5,3 2,7

4. Пищевые 0,9 - - 0,1

5. Инсектные (яд перепончатокрылых) " - - -

6. Кандида 5,8 15,1 7,1 7,5

7. Аспергилиус - 18,5 7,5

8. Альтернария - 12,8 10,0

9. Стафилококк золотистый 5,0 28,5 12,5 12,5

10. Стафилококк белый - 1,0 1,0 0,5

11. Стрептококк гемолитический - 2,0 1,0 1,0

12. Стрептококк пиогенный

13. Нейссерия перфлава - 35,7 15,5 10,0

14. Бранамела катаралис - 12,5 7,5 - -

15. Пневмококки - 0,9 0,1 - -

16. Кишечная палочка - 0,5 - - -

17. Энтерококк - 0,2 - -

18. Провиденция - 0,3 0,2 реттгери

19. Протеи мирабилис - -

У 87% больных с атонической бронхиальной астмой в сыворотке крови выявлялись специфические ^Е антитела к атопическим аллергенам, в то время как при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы они отсутствовали.

Основными причиннозначимыми аллергенами при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы является нейссерия (около 36%), золотистый стафилококк (около 29%).

Среди пыльцевых аллергенов, основную роль в формировании атопической бронхиальной астмы имеют пыльца березы и полыни. У 30% больных с сенсибилизацией к пыльце полыни отмечались положительные кожные тесты с аллергеном домашней пыли.

ВЫВОДЫ

1. В России отмечается высокая распространенность бронхиальной астмы, которая колеблется от 1% до 14,9%, в зависимости от экологических и климато-географических условий.

Наиболее высокая распространенность бронхиальной астмы отмечается в городах с высокоразвитой химической промышленностью. Среди частично обеспеченной популяции распространенность бронхиальной астмы в 8,3 раза выше, чем среди обеспеченной.

2. Официальные данные о заболеваемости бронхиальной астмой в разных районах Российской Федерации в 10 и более раз ниже действительных значений.

3. Бронхиальная астма составляет в структуре аллергических заболеваний от 1% до 60%. На структуру аллергических заболеваний оказывает влияние климато-географические особенности региона.

В частности, в Центральном районе РФ среди аллергических заболеваний преобладает бронхиальная астма, составляя в среднем 35%.

В Северо-Кавказском регионе преобладают больные поллино-зом, которые в среднем составляют 70%.

4. По степени тяжести среди больных бронхиальной астмой преобладали пациенты с легким и средне-тяжелым течением заболевания: 57,8% и 38% соответственно.

За последние 3 года отмечается стойкая тенденция к росту количества больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы.

5. Среди больных бронхиальной астмой:

у 43,3% - атопическая форма,

у 28,8% - инфекционно-аллергическая форма,

у 11,5% - смешанная форма,

у 12,6% - астматическая триада.

6. Среди больных с атопической формой бронхиальной астмы выделена группа (4%), которая характеризуется сочетанием атонии и ИД С.

Клинический эффект у этой группы больных достигается при использовании в комплексной терапии бронхиальной астмы им-мунокоррекции. Выбор иммуномодулятора определяется особенностями клинического течения заболевания и изменениями в иммунном статусе.

7. Спектр причиннозначимых аллергенов у больных бронхиальной астмой существенно отличается в зависимости от формы заболевания.

У больных с атопической бронхиальной астмой основными причиннозначимыми аллергенами являются бытовые и эпидер-мальные аллергены (около 80%). Среди бытовых аллергенов основная роль принадлежит клещам рода дерматофагоидес - 66%.

У больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой наиболее частыми причиннозначимыми аллергенами являются нейссерия перфлава - 36% и золотистый стафилококк - 29%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы аллергологического консультативного центра Института иммунологии Минздрава СССР. В сборнике "Проблемы региональной аллергологии", Ташкент, 1989, с. 123.

2. Эффективность применения бронхомунала у больных с бронхиальной астмой и хроническим гнойно-обструктивным бронхитом. В сборнике тезисов I Всесоюзного конгресса по заболеваниям органов дыхания, Киев, 1990, с.27. (В соавторстве с Л.В.Лусс, Е.С.Феденко, В.Д.Прокопенко, Н.И.Ильиной).

3. Налкром у больных с пищевой и лекарственной аллергией. Клиническая фармакология и терапия, 1994, т.З, с.41-42 (В соавторстве с Л.ВЛусс, В.Д.Прокопенко, С.М.Ерохиной, Т.Ю.Репиной).

4. Взаимосвязь аллергии и ИДС у больных бронхиальной астмой. Принципы нммунокоррекции. Материалы V национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 1995, с.56 (В соавторстве с Л.В.Лусс, С.М.Ерохиной, С.В.Царевым).

5. Особенности аллергической реактивности лиц, страдающих психическими заболеваниями. Тезисы докладов в сборнике V национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 1995, с.12-38. (В соавторстве с Л.В.Лусс, Н.И.Ильиной, В.Н.Пых-таревым, И.А.Козловой).