Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

004617091

Сергеев Валерий Николаевич

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.03.11 - «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 9 20 )П

Москва-2010.

004617091

Работа выполнена в ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович.

Доктор медицинских наук, профессор Филимонов Рем Минович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор Скальный Анатолий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится « »_2010 г., в_час.

На заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 1211069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии».

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Фролков В. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Медицинская реабилитация как направление практической восстановительной медицины, являясь важным этапом лечебно - профилактических мероприятий позволяет, с одной стороны, целенаправленно восстанавливать функциональные резервы и адаптационные способности организма, нарушенные в результате болезни, с другой, проводить индивидуальное дифференцированное противорецидивное лечение у больных с хроническими заболеваниями и профилактику их осложнений (Разумов А.Н., 2003 - 2010). Отличительной особенностью реабилитационных программ является комплексное применение базовой медикаментозной терапии и широкого спектра немедикаментозных технологий. Механизм действия немедикаментозных методов восстановительной коррекции нарушенных функциональных резервов организма обусловлен оптимизацией биорегуляторных процессов при отсутствии тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов на организм, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Бобровницкий И.П., 2000, 2006, 2009; Филимонов P.M. 2005, 2008).

Среди немедикаментозных методов в реабилитации больных с заболеваниями системы пищеварения важная роль принадлежит адекватному лечебно-профилактическому питанию, которое способствует профилактике рецидивов заболеваний у данной категории больных и повышает качество их жизни. Кроме того, значительный удельный вес в структуре заболеваний системы пищеварения занимают хронический гастрит и гастродуоденит, достигая, по данным различных авторов, 35 - 80% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран, и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, доля которой среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 36%, при этом 10% из них подлежат хирургическому лечению. (Васильев Ю.В. и соавт., 2001, 2002; Филимонов Р.М, 2005, 2008). С другой стороны, эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что в настоящее время у 70% -90% населения России определяется дефицит в рационе витамина С, у 55 -60% -витаминов Е, А и бета каротина; у трети населения - витаминов В - комплекса и фолиевой кислоты, более чем у 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно - кишечного тракта (В.Б. Спиричев, 1996; Г.Г. Онищенко, 2001). Кроме того, у 20% больных, поступающих в стационары диагностировано истощение и недоедание, у 50% - нарушение липидного обмена, до 90% больных имеют признаки гапо- и авитаминозов, более чем у 50% выявляются изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и соавт. 2004, 2005). Следовательно, исходные нарушения питания, несбалансированность питания больных ХГД и ЯБ ДПК и неадекватная коррекция метаболически^-

нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функциональные резервы организма и адаптационный потенциал у данной категории больных (Гриневич В.Б. и соавт., 2003; Дадали В.А. и соав., 2003). Поэтому наряду с этиологическим и патогенетическим лечением основного и сопутствующих заболеваний, большую роль для их повышения эффективности реабилитации больных гастроэнтерологического профиля приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений питания больных (Тутельян В.А. и соавт.. 2004, 2005, 2009; Ивашкин В.Т., Шевченко_В.П., 2005; Ткаченко Е. И. и соавт., 2006). Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно-метаболических средств: метаболически направленных и сбалансированных смесей, нутрицевтиков, фармако-нутриентов (Гриневич В. Б. и соавт.,2003; Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002, 2005), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием исследований о комплексном применении различных нутритивно-метаболических средств у этой категории больных, режимах и оптимальных сроках их применения. Также актуальным остается вопрос формирования комплексного и дифференцированного подхода к назначению различных лечебно-профилактических схем нутри-тивно-метаболической коррекции пищевого статуса у больных с ХГД и ЯБДПК, с учетом клинической картины заболевания, наличия сопутствующей патологии, особенностей нарушенного функционального состояния у данной категории больных. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать и разработать систему дифференцированного применения нутритивно-метаболических средств в целях повышения эффективности реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинического, пищевого, метаболического, минерального, гормонального, ферментного и психологического статусов у исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК.

2. Изучить в сравнительном аспекте влияние используемых в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) нутритивно-метаболических средств на основные клинические синдромы (болевой, диспепсический и психовегетативный), динамику эндоскопических (макроскопических) изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, кислотообразующую функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

3. В сравнительном аспекте изучить влияние нутритивно-метаболических средств: сухой сбалансированной смеси Нутринор, Кефира, обогащенного пре- и пробиотиками; витаминно-минерального комплекса «Би-Стресс» и фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК, класса омега -3, пре- и пробиотики, на показатели белкового, липидного и минерального обмена, ферментный статус, гуморальный иммунитет, состояние микрофлоры кишечника, нейро- эндокринные регуляторные механизмы и психологический статус в процессе реабилитации больных хроническим гастроденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения нутритивно - метаболических средств в комплексных реабилитационных программах у больных ХГД и ЯБ ДПК по данным отдаленных результатов.

5. Разработать диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оптимальные критерии выбора его дифференцированной коррекции нутритивно - метаболическими средствами (специализированными пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

6. Изучить предикторную значимость и обосновать схемы диферен-цированного использования нутритивно-метаболических средств в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Научная новизна.

Показано, что у больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК, болевой - у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБ ДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области; диспепсический - у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБ ДПК; психовегетативный - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДПК. При проведении рН мониторирования у большинства обследованных больных- (62%) гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние - у 23%, в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у 15 %; на фоне нарушения нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, где у обследованных больных выявлялась слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 - 8,0). Эндоскопическая картина больных с ХГД и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБ ДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБ ДПК.

Доказано, что диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, включающий анкетно - опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологиче-ское исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, является интегральным информативным методом, позволяющим осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных нутритивно - метаболическими средствами.

Установлено, что наиболее выраженные эффекты при использовании в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК сбалансированной смеси «Нутри-нор», получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывало наиболее выраженный терапевтический эффект у больных ХГД и ЯБ ДПК с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с выраженным диспепсическим синдромом. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» выявило наиболее выраженные эффекты у больных с нарушением минерального статуса, а также у больных с преобладанием психовегетативного синдрома. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК получены при комплексном использовании нутритивно- метаболических средств: сбалансированной смеси «Нутринор», комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» и антистрессового ВМК «Би - Стресс», по сравнению с группой контроля, получавшей стандартное питание (диета №1 или Щадящая диета - приказ № 330 МЗ РФ).

Впервые научно обосновано, что метод коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно-метаболическимми средствами, является немедикаментозным, этиопатогенетическим лечебно-профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБ ДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБ ДПК традиционных фармакологических препаратов, с другой, в качестве отдаленных эффектов, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания у данной категории больных в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений) и снизить в 1,5-2 раза дозу базовой медикаментозной терапии (омепрозола и денола) в курсах превентивного лечения.

Установлена достоверная профилактическая эффективность применения курсов дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма, что подтверждается

купированием основным клинических синдромов: болевого - у 86.5% больных ХГД и 78,6% больных ЯБ ДПК, диспепсического - у 87,4% больных ХГД и 81,6% больных ЯБ ДПК, психовегетативного - у 89,3% больных ХГД и 82,6% больных ЯБ ДПК) и нормализацией в конце лечения исходно измененных показателей гормонов, гуморального иммунитета и обмена веществ, ферментного и минерального статуса, восстановлением динамического равновесия микрофлоры кишечника, нормализацией психологического статуса исследуемых больных.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дифференцированные методы его коррекции нутри-тивно- метаболическими средствами в комплексных реабилитационных программах, который является высокоэффективным немедикаментозным, лечебно-профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБ ДПК. Это позволяет, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБ ДПК фармакологических препаратов, используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах, с другой стороны, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания как у больных ХГД, так и у больных ЯБ ДПК в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений), на фоне снижения в 1,5-2 раза дозы базовой медикаментозной терапии (омепрозол и денол) в курсах превентивной терапии.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно- метаболическими средствами в зависимости от выраженности основных клинических синдромов, сопутствующих заболеваний, особенностей нарушенного функционального состояния организма.

Уточнены показания и противопоказания к назначению используемых в работе нутритивно - метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния организма, а также обоснованы сроки их использования в зависимости от возраста больных на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработано и утверждено Положение об организации Кабинетов оздоровительного и профилактического питания, его штатная структура, перечень необходимого диагностического оборудования, стандартная документация и пр, для отделений восстановительной медицины лечебно-профилактических учреждений, санаторно-курортных учреждений, профилакториев, центров восстановительной и профилактической медицины, школ, вузов и т.п.

В соавторстве другими специалистами по результатам исследования для практического здравоохранения разработаны 1 методическое письмо и 3 методиче-

ские рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России, опубликована глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Разработанные технологии используются в учебном процессе в учебно-методическом Центре РНЦВМ и К.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены на 23 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, а также на заседании научно - методического совета по Восстановительной Медицины РНЦ ВМ и К.

По теме диссертации опубликованы 65 научных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендуемых ВАК, глава в Учебнике по восстановительной медицине, соавторство в 2 монографиях, справка о регистрации на патент №

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода дифференцированной коррекции нарушенного пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивно- метаболическими средствами в комплексном реабилитационном лечении, сопровождается высоким терапевтическим эффектом за счет восстановления нарушения комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных систем организма и нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера - нормализации нарушенной секреторной функции желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, кишечной моторики, функции органов гепатобилиарной системы, восстановления исходно измененных показателей ферментного и нейроэндокринного статусов, количественного и качественного состав кишечной микрофлоры, показателей белкового, липидного и минерального обмена и гуморального иммунитета.

2. Метод дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК на этапе реабилитации в зависимости от используемых нутритивно - метаболических средств сопровождается различной динамикой исследуемых показателей у больных ХГД и ЯБ ДПК. Так при включении в коррекцию нарушенного пищевого статуса данной категории больных сбалансированной смеси «Нутринор», наиболее выраженные достоверные положительные результаты получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывает наиболее выраженный достоверный терапевтический эффект на исследуемые показатели у больных с диспепсическим синдромом, больных с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с дисбиозом 2 и 3 степени. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» сопровождалось достоверной положительной динамикой исследуемых показателей у больных с преобладанием психовегетативного синдрома и нарушением минерального статуса. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК наблюдаются при комплексной нутритивно- метаболической

коррекции пищевого статуса, включающей использование сбалансированной белко-во - витаминно-минеральной смеси «Нутринор», комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» и антистрессового ВМК «Би-Стресс».

3. Применение комплекса нутритивно- метаболических средств для коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД с повышенной секреторной функцией и ЯБ ДПК на этапе реабилитации, воздействует на ведущие этиопатоге-нетические механизмы формирования этих нозологий и оказывает выраженный достоверный лечебно-профилактический эффект, заключающийся в сокращении сроков купирования патологического процесса, профилактике частоты рецидивов заболевания, в сравнении с применением нутритивно- метаболических средств у данной категории больных в виде монопрепаратов и стандартным диетическим питанием.

4. Применение превентивных курсов комплексной нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, аналогичного основному, через 24 и 48 недель после окончания периода реабилитационного лечения, способствует увеличению периода ремиссии у больных ХГД и ЯБ ДПК в 2 раза, и сокращению рецидивов заболевания в год в 2-3 раза, на фоне снижения в 1,5-2 раза дозы базовой медикаментозной терапии в курсах превентивной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 научные работы, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 287 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами, 29 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель включает 427 источников: 235 отечественных и 192 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Материалы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования у 314 больных, из них у 214 человек был диагностирован хронический гастродуоденит с повышенной секреторной функцией (ХГД) и 103 больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), находящихся в стадии затухающего обострения: мужчин 57%, женщин 43%, в возрасте от 18 до 63 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе ХГД составило в 1:1, а в группе больных ЯБ ДПК - 2:1. Длительность заболевания у большинства 39,17% больных варьировала от 1 до 5 лет; у 33,44% - более 5 лет, у 27,44% составляла менее 1 года, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания у большинства исследуемых больных. Исследование причин развития ХГД И ЯБ ДПК выявило их связь с нервно - психическими перегрузками, стрессами, вредными привычками (курение, алкоголь), нарушениями количественного и качественного состава рациона пита-

ния и режима приема пищи (нерегулярное и однотипное питание, употребление рафинированных и жирных продуктов, быстрая еда и пр.)

Методы исследования. Для верификации диагноза ХГД и ЯБ ДПК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (2006): эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, мониторирование уровня рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антраль-ном отделах желудка и луковице ДПК, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, копрологическое исследование.

Для решения поставленных задач были включены и специальные методы исследования.

Разработанная анкета-опросник, позволила выявить алиментарные факторы риска у больных ХГД и ЯБ ДПК, оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов, определить индивидуальные вкусовые пристрастия больных, оценить адекватность используемых режимов питания.

Для оценки степени питания использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста, подсчет ИМТ (индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2). За норму принимали показатели 18,5 - 24,5; показатели 25,0 - 29,5 расценивали как избыточный вес; показатели, превышающие 30, расценивали как ожирение, а показатели 18 и ниже расценивали как белко-во-энергетическую недостаточность (Тутельян В.А. и соавт., 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е.,2007).

С помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московская область), снабженного компьютерной программой обработки полученных данных, проводилось изучение влияния метаболической коррекции пищевого статуса больных на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК. Продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР, оценивали по динамике колебаний рН в пищеводе, желудке и ДПК. (Филимонов Р.М, 2005; Быстрова О.Е., 2008). При рН метрии можно не только уточнить характер желудочного соковыделения и ощела-чивающей способности двенадцатиперстной кишки, но и оценить действие лекарственных препаратов и нутритивно - метаболических средств на секрецию соляной кислоты в желудке и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки. (Максимов В.А. и соавт., 2005).

Макроскопическая картина слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась по результатам эндоскопического исследования, которое проводилось с помощью панэндоскопа японской фирмы «Олимпус» типа Q-20 по общепринятой методике.

В сыворотке крови определяли содержание тиреоидных гормонов, тирео-тропного гормона гипофиза, адренокортикотропного гормона и гормона коры надпочечников - кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula, JBL

Для оценки функционального состояния печени исследовали в сыворотке крови уровни аспартат- и аланинтрансаминазы (ACT и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютаматгранспептиазы (ГГТП). Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются внутриклеточными и освобождаются в кровь при повреждении клеточных мембран. Повышение трансаминазной активности свидетельствует о повреждении печеночных клеток, повышение уровня ЩФ свидетельствует о воспалительных заболеваниях ЖКТ и холестазе, а повышение уровня ГГТ - о повреждении гепатоцитов и холестазе (В. Дж. Маршал. 2000; В. А. Максимов и соавт., 2005).

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы использовали копрологическое исследование и уровень амилазы в сыворотке крови. Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея - повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл, а также не переваренных мышечных волокон и жирных кислот. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. (Ур-сова Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005).

Для оценки факторов гуморального иммунитета определяли уровень иммуноглобулинов Ig А, Ig G и Ig М в сыворотке крови методом радиальной иммун-нодиффузии в геле по методу Манчини.

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн - Литвак Р.В., Вилыпанской Ф. Л, 1970 и М.Э. Микельс-сар и соавт., 1972). В работе и пользовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Важным критерием оценки пищевого статуса, а именно определение нарушения степени питания и синдрома мальабсорбции, является исследование состояния метаболизма у больных ХГД и ЯБ ДПК. С этой целью определяли уровни общего белка, альбумина, мочевины, сахара крови и показатели липидограммы в плазме крови традиционными биохимическими методами (В.Дж. Маршал, 2000; Тутельян В.А. и соавт, 2005, Сергеев В.Н. и соавт., 2007) и элементный статус.

Исследование элементного статуса больных (25 биоэлементов) проводили в Центре биотической медицины по методу профессора Скального А. В. с помощью метода атомной эмиссионной спектрофотометрии с индуцированной плазмой. В качестве биосубстратов использовались волосы, в единичных случаях (отсутствием волос на голове) - ногти.

Для исследования психологического статуса использовали стандартный опросник САН (Самочувствие, Активность, Настроение), где по каждой из шкал рассчитывался суммарный показатель. Повышение показателей отражало улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP, с применением кри-

11

териев параметрической (Стюдента) и непараметрической статистики: показатель сравнения двух частот, критерий X2, Вилкоксона-Манна-Уитни, точного метода Фишера и коэффициентов корреляции.

Методы лечения.

В соответствии с задачами исследования все наблюдавшиеся больные в зависимости ог используемых нутритивно-метаболтестх средств коррекции пищевого статуса были разделены на четыре исследуемых и одну контрольную, сопоставимые по всем исходным параметрам группы.

Больные контрольной группы, 56 человек (37 чел. ПХГД и 19 чел. ЯБ ДПК), получали стандартное диетическое питание для данной категории больных - диета № 5 по Певзнеру или щадящий вариант Стандартной диеты (согласно Приказу № 330 МЗ РФ от 5августа 2003 года) и стандартную медикаментозную терапию (Оме-прозол по 20 мг 2 раза в день и Денол по 145 мг 4 раза в день), которая и составила базовую терапию в 1-5 исследуемых группах.

Больные первой исследуемой группы, 51 человек (34 чел. ХГД и 17 чел. ЯБ ДПК), дополнительно к основной диете получали сухую сбалансированную белко-во-витаминно-минеральную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день, которые разводились в 200 мл кипяченой воды, во время второго завтрака и за час до сна.

Больные второй исследуемой группы, 52 человека (36 чел. ХГД и 16 чел. ЯБ ДПК), наряду со стандартным лечебно- профилактическим рационом получали Кефир, содержащий пребиотик инулин и пробиотик (бифидумбактерии), по 150 мл во время второго завтрака и за час до сна.

Больные третьей исследуемой группы, 54 человека (33 чел. ХГД и 21 чел. ЯБ ДПК), наряду со стандартным лечебно-профилактическим рационом, получали комплексный фармаконутриент (биокорректор) «Эуэйнол», содержащий НЖК оме-га-3, пребиотик агар-агар, бифидум- и лактобактерии, по 2 капсулы 3 раза в день во время завтрака, обеда и ужина.

Больным четвертой исследуемой группы, 53 человека (36 чел. ХГД и 17 чел. ЯБ ДПК), для коррекции пищевого статуса использовался витаминно- минеральный антистрессовый комплекс «Би-Стресс», содержащий витамины В-комплекса.и витамин С в утренней формуле, которую пациенты получали по 2 капсулы во время завтрака. В состав вечерней формулы, которую больные получали по 2 капсулы во время ужина, входят витамины В - комплекса и витамин С, минералы магний и кальций и экстракт корня валерианы.

Пятой исследуемой группе в составе 51 больного (38 чел. ХГД и 13 чел. ЯБ ДПК), для коррекции пищевого статуса использовали комплексную нутритивно-метаболическую терапию - сухую сбалансированную смесь «Нутринор», антистрессовый витаминно - минеральный комплекс «Би-Стресс» и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол». Время приема и количество используемых нутритивно-метаболических средств в этой группе соответствовало использованию аналогичных метаболических средств в других исследуемых группах.

Длительность курса нутритивно - метаболической терапии, включая оптимизированный рацион питания, составила 21 день - срок пребывания больного в ЛПУ.

Для оценки устойчивости терапевтических результатов дифференцированного использования нутритивно - метаболических средств изучались отдаленные результаты через 6 и 12 месяцев после реабилитационного лечения больных ХГД и ЯБ ДПК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для дифференцированного подхода к выбору нутритивно - метаболических средств коррекции пищевого статуса и оценки полученных результатов их применения в реабилитации исследуемых больных, изучалась в динамике клиническая картина заболевания и анализ жалоб больных, с этой целью были классифицированы основные клинические синдромы ХГД и ЯБ ДПК: болевой абдоминальный, диспепсический и психовегетативный.

• Болевой синдром исходно выявлялся у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуо-денальной области. Диспепсический синдром диагностирован у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБДПК, наиболее частыми проявлениями которого были: чувство тяжести в эпигастрии, изжога, отрыжка воздухом, нарушенный аппетит и неустойчивый стул. Психовегетативный синдром исходно выявлялся у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДПК, с преобладанием жалоб на раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, нарушения сна, Таким образом, анализ субъективных жалоб и данные объективного обследования отразил полиморфизм клинической картины заболевания у больных ПХГД.

Из сопутствующей патологии у исследуемых больных в 78,2% случаев выявлены патологические изменения позвоночника (дорсопатии), преимущественно шейно-грудного и поясничного отделов, у 36,6% - дискинезия желчевыводящих путей, у 27, 4% больных - хронический панкреатит, у 44,2% больных - патология сердечнососудистой системы, хронические заболевания органов дыхания диагностированы у 28,1% больных ХГД и ЯБ ДПК.

При эндоскопическом обследовании больных ХГД выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 77 больных (34,0%) с наличием единичных эрозий у 13 больных (6,1%); распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 168 больных (78,4%), с явлениями очаговой атрофии в теле - 68 (31,77%) и антральном отделе - 35(16,35%), и наличием эрозий, преимущественно в теле у 59 больных (25,57%)) и антральном отделе у 44 человек (20,56%). В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у 187 больных (87,6%), единичные эрозии у 12 больных (5,61%); ДГР выявлен у 124 больных (57,94%), рубцовые изменения у 28 больных (13,08%). При эндоскопическом об-

следовании больных ЯБ ДПК выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 36 больных (34,95%) с наличием единичных эрозий у 11 больных (10,6%); распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 88 больных (85,43%), с явлениями очаговой атрофии в теле у 68 боль-ных(36,89%) и антральном отделе у 27 больных (26,21%), наличием эрозий, преимущественно в теле у 27 больных (26,21%)) и антральном отделе у 32 человек (29,13%). В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у 95 больных (92,23%), единичные эрозии у 15 больных (14,56%). ДГР выявлен у 57 больных (55,34%). Рубцовые изменения у 43 больных (41,74%). Таким образом, эндоскопическая картина больных с ХГД и с ЯБ ДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в га-стродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБ ДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБ ДПК. Морфосгруктурные изменения и функциональные нарушения гастродуоденальной слизистой, исходно выявляемые у больных ХГД и ЯБ ДПК, сопровождаются нарушением переваривания пищи и ассимиляции эссенциальных микронутриентов, что сопровождается нарушением адекватной нейрогуморальной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и негативно влияет на такое важное звено, как гомеостатирование химуса, приводя, в конечном итоге, к формированию синдрома мальабсорбции, который замыкает порочный круг и усугубляет функциональный дисбаланс в органах и системах организма у больных ХГД и ЯБ ДПК. Недаром в настоящее время многие исследователи (Ткачено Е.И. и соавт, 2006; Звенигородская Л.А. и соавт., 2005, 2008; Бобровницкий И. П.; Сергеев В.Н., 2007, 2008) рассматривают морфофункциональные нарушения при заболеваниях ЖКТ в качестве основных предикторов метаболического синдрома.

Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ПХГД и ЯБ большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачи-вающей способности ДПК, то определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ПХГД, прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий. Мы проводили рН- мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 47 больных с ЯБ ДПК (27 мужчин и 20 женщин). У большинства обследованных больных- 94 чел. (62%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние - у 35 чел. (23%), в основном у лиц старше 50 лет; нормоцвдное - у 23 чел. (15 %). Для больных ХГД и ЯБ ДПК также было характерным нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,74±0,3 при ЯБ ДПК и 1,88±0,2 у больных ХГД (р< 0,001). ДГР может расцениваться как защитно-компенсаторная реакция на раздражающее действие желудочного сока на воспаленную слизистую двенадцатиперстно кишки. Следует отметить, что уровень кислотности желудочного сока у большинства больных соответствовал клинической симптоматике данного заболевания. Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК, где у большинства

14

обследованных больных была выявлена слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (pH в среднем 7,2 - 8,0).

По результатам антропометрического исследования нормальная масса тела выявлена у 35% больных, дефицит веса (белково-энергетическая недостаточность) - у 8,52%, избыточный вес (ИМТ= 24,5 - 29.5) - у 25,55%, в 31% случаев диагностирована различная степень ожирения.

Ведущими этиологическими факторами формирования ХГД и ЯДПК у наблюдавшихся нами больных, были: психоэмоциональные нарушения - 25,87,% что согласуется с результатами других исследователей (Стражеско Н.Д., 1947; Вейн A.M., 1978; Филимонов P.M., 1980, 2005; Быстрова O.E., 2008) и алиментарные нарушения (нарушения режима питания и количественные и качественные нарушения пищевого рациона), которые выявлялись у 26,9% больных (М.И. Певзнер 1922, 1958; М.Н. Волгарев и соавт. 1997, В.Т. Ивашкин, В.П. Шевченко, 2005). Среди алиментарных нарушений преобладали: редкие приемы пищи - 72,4% среди больных ХГД и 69,93% случаев у больных ЯБ ДПК; обильные трапезы в вечернее время - 68, 65% у больных ХГД и 80,5% у больных ЯБ ДПК; быстрая еда - 64,9% у больных ХГД и 89, 24% у больных ЯБ ДПК; увлечение острой и пряной пищей -63% среди больных ХГД и 83,4% среди больных ЯБ ДПК. Наследственная отяго-щенность установлена в 17,7% случаев. Среди причин, способствующих развитию ХГД и ЯБ ДПК, следует выделить такие факторы, как злоупотребление алкоголем и курение, которые выявлялись соответственно у 17,98% и 12,3% больных, что согласуется с данными других исследователей (Чернин В.В., 2000;. Филимонов Р.М, 2005, 2008; Muller и Lissner S, 1986; и др.).

Известно, что гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и гормоны коры надпочечников оказывают воздействие на общие регуляторные процессы, имеющие отношение к нейроэндокринной регуляции деятельности органов пищеварения. Нейроэндокринный статус у наблюдавшихся нами больных ХГД оценивался по уровню основных гормонов, участвующих в регуляции центральной и вегетативной нервной системы - АКТГ, кортизол, ТТГ, ТЗ, Т4. У всех исследуемых больных значения исследуемых гормонов не выходили за нормативные пределы, за исключением некоторого повышения уровня кортизола как у больных ХГД, так и ЯБ ДПК.

При исследование клинико-биохимического статуса больных с ХГД и ЯБ ДПК выявлены незначительные нарушения липидного обмена как у больных ХГД (повышение уровня общего ХС 5,4 ± 0,98 и ХИА 3.22 ±0,77), так и у больных ЯБ ДПК (ХС общий 5,33± 1.25; ХИА 3,33±0.09), что, с одной стороны, могло быть обусловлено включением в исследуемые группы больных пожилого возраста, с другой, вовлечением в патологический процесс гепатобилиарной системы у исследуемых больных,

нормальная функция которой играет ключевую роль в регуляции липидного, в том числе холестеринового обмена.

Учитывая важную роль минералов в организме, которые, с одной стороны, выполняют кофакторные функции в составе ферментов и входят в состав гормонов и форменных элементов крови, с другой, являясь составной частью костной и хрящевой ткани, выступают в качестве эссенциальных пластических факторов, представлялось целесообразным исследовать уровни основных макро - микроэлементов у больных ХГД и ЯБ ДПК. - таблица 1.

Таблица 1. Минеральный статус больных хроническим гастродуоденитом н язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (п=317).

Исследуемые макро-и микроэлементы Норма мкг/г ХГД п = 214 ЯБ ДПК п= 103

М±т М±т

Кальций 400-2 000 2 052±502,91 2 407,6±679,95

Магний 25-100 138,66±13,86 156,82±37,46

Калий 20-100 77,49±14,55 88,22±23,53

Медь 11-25 21,02±7,47 19,77±7,01

Цинк i 00-250 , 1 Л О/Г ZO,U/X 14.Ol) 294.39±16,61

Селен 0,6-1,2 0,58±0,14 0,4±0,24

Йод 1,2-7,0 3,63±1,06 5,19±1,73

Хром 0,1-2,0 0,95±0,32 1,24±0,22

Железо 5,0-25,0 7,94±1,15 8,72±2,62

Марганец 0,06-1,25 1,48±0,32 1,49±0,33

Из таблицы 1 следует, что исходно у исследуемых больных определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБ ДПК, и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма. Кроме того, снижение уровня селена в волосах указывало на нарушение адекватной ассимиляции данного минерала у исследуемых больных или являлось следствием дефицита селена в рационах питания больных. (Скальный A.B. и соавт., 2002,2004).

При исследовании ферментного статуса и показателей гуморального иммунитета установлено незначительное повышение уровня фермента альфа - амилазы

(34,49±9,41), что отражало нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у исследуемых больных. При исследовании показателей гуморального иммунитета определялось незначительное увеличение уровня IgA до 2,21±0,69 у больных ХГД и до 2,21± 0.8 у больных ЯБ ДПК и уровня IgG до 15,91±5,1 у больных с ХГД и 16.53±6.5 у больных с ЯБ ДПК. Полученные результаты мы трактовали с позиции доказанных фактов, что при ХГД и ЯБ ДПК отмечается активное участие иммунной системы ЖКТ в адаптационно - компенсаторных реакциях организма. В частности, пристеночная микрофлора кишечника синтезирует IgA, который усиливает барьерную функцию гастродуоденальной слизистой, препятствуя транслокации патогенной микрофлоры и ксенобиотиков из кишечника во внутренние среды организма. (Ивашкин P.M. и соавт., 2002,2005; Филимонов, 1980,2005,2008).

Результаты копрологического исследования больных ХГД и ЯБ ДПК свидетельствовали о нарушении функциональной активности печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что проявлялось наличием стеатореи у всех наблюдавшихся больных, креатореи у 51% и амилорея - у 58% исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК. Это согласуется с результатами отечественных исследователей (Максимов В .А. и соавт., 2005; Урсова Н.И, 2006,2007).

При исследовании микрофлоры кишечника установлено снижение ее количественного и качественного состава у 100% исследуемых: дисбиоз 1 ст. диагностирован у 15% больных ХГД и 9% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 2 ст. - у 58 % больных ХГД и 55% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 3 ст. - у 27% больных ХГД и 36% больных ЯБ ДПК. Полученные результаты согласуются с данными большинства отечественных и зарубежных исследователей, что в настоящее время у 95 - 100% населения экономически развитых стран выявляются количественные и качественные изменения в составе кишечной микрофлоры (Ардатская М.Д. и соавт., 2001, 2005; Шендеров Б.А, 2001, 2008).

Итак, в формировании ХГД и ЯБ ДПК значительная роль принадлежит психоэмоциональным, алиментарным и генетичесим факторам, под воздействием которых у лиц с определенными психологическими и личностными особенностями на фоне круглогодичных полинутриентных дефицитов в их пищевых рационах эссен-циальных макро- и микронутриентов, происходит сбой регулирующих механизмов функционального состояния кишечника, проявляющийся превалированием факторов агрессии (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, ваготония, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, нарушение местного кровотока и микроциркуляции) над факторами защиты гастродуоденальной слизистой оболочки (продукцией защитного бикарбонатно -слизистого слоя), что инициирует развитие в ней воспалительного процесса, приводящего, в конечном итоге, к нарушению физиологической регенерации, атрофии железистого эпителия, расстройству секреторной, эвакуаторно - моторной и нередко инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. На этом фоне нарушается функция пищеварительного

транспортного конвейера - переваривание пищи и ассимиляция нутриентов, что становится причиной формирования синдрома мальабсорбции, который замыкает порочный круг и усугубляет патологический процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке.

В связи с вышеизложенным, диагностический алгоритм должен включать анкету - опросник (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Переносимость используемых для коррекции пищевого статуса нутритивно-метаболических средств была хорошей, отрицательных реакций на их применение не отмечалось. Лишь у 3 (5,7%) пациентов второй исследуемой группы, получавших ФПП Кефир, обогащенный пре - и пробиотиком, возникла изжога, в связи с этим дальнейшая дача этого ФПП была отменена.

По результатам курсового использования нутритивно-метаболических средств реабилитации больных ХГД и ЯБДПК отмечался регресс клинической симптоматики в виде исчезновения или уменьшения болевого синдрома, диспепсических расстройств, пальпаторной болезненности в эпигастрии и пилородуоде-нальной области. Однако в зависимости от вида используемых нутритивно-метаболических средств, используемых для коррекции пищевого статуса исследуемой категории больных, динамика изучаемых показателей была не одинаковой -таблица 2.

Интегральная оценка состояния больных ХГД и ЯБ ДПК после проведенной нутритивно-метаболиической коррекции пищевого статуса показала, что наиболее выраженное достоверное купирование основных клинических синдромов: болевого, диспепсического и психовегетативного отмечалась у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с исходными значениями и больными группы контроля, получавшими стандартное питание, так и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепаратов. Так, купирование болевого синдрома в пятой исследуемой группе выявлялось у 94,5% больных ХГД и 92,5% ЯБ ДПК; диспепсического - у 91% больных ХГД и полное купирование у больных ЯБ ДПК; психовегетативного - в 85,4% случаев у больных ХГД и 93,4%, случаев у больных ЯБ ДПК В сравнении с пятой группой купирование основных клинических синдромов в группе контроля составило: болевого - у 78,2% больных ХГД и 68,8% больных ЯБ ДПК, диспепсического - у 75% больных ХГД и 65,4% у больных ЯБ ДП, психовегетативного - у 74,4% у больных ХГД и 69,97%.

Дпнамика основных клинических синдромов у больных ПХГД и ЯБ ДПК под влиянием нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса.

Клинические проявления До лечения п=214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 п=33/21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

к 1 2 3 4 5

Болевой синдром 208 (97.14%) 7 (18,9%) 4 (11,8%)к 6(16,6%) 5 (15,2%) 6(16,7%) 1 (2,6%) к'2-3-4

98 (95.06%) 5 (26,3%) 2 (11,8%) к 5 (31,30%) 1 4 (19,0%) 1 5 (26,7%)1 1 (2,6%) к'2-3-4

Диспепсический синдром 201 (93.87%) 7(18,9%) 2 (5,9%) к 6(16,6%) 1 5 (15,2%) 1 6(16,7%) 1 1 (2,6%)к'2'3'4

100 (97.0 %) 6(31,6%) 2 (11,8%) к 4 (25,0%) 1 3 (14,3%)' 4 (23,5%) 1 0 (0%) к'2'3'4

Психовегетативный синдром 194 (90.6%) 6 (16,2%) 1 (2,9%) к 6 (16,7%) 1 5 (15,2%) 1 3 (8,3%) 2 (5,2%) к'2'3

99 (96.03%) 5 (26,3%) 2 (11,8%) к 4 (25,0%) 1 4 (19,0%) 2(11,8%) 1 (2,6%) к-2-3'4

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели у больных ХГД, нижние - ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений частоты встречаемости синдрома по сравнению с различными группами по критерию Пирсона (х2) и точному методу Фишера.

Также достоверное купирование болевого и диспепсического синдромов основных выявлено у больных первой исследуемой группы, получавшими сбалансированную смесь «Нутринор», как в сравнении с исходными данными и группой контроля, так и больными других исследуемых групп. Динамика диспепсического синдрома к концу лечения имела лучшую динамику у больных ХГД, в сравнении с больными ЯБ ДПК, что отражало исходно более выраженные структурно-морфологические изменения гастродуоденальной слизистой и кишечной моторики у больных ЯБ ДПК в сравнении с больными ХГД и подтверждало концепцию некоторых исследователей, что ХГД является предшественником ЯБ ДПК (Филимонов Р.М., 1980, 2005, 2008). Несколько худшие показатели в купирования ПВС, в сравнении с больными пятой исследуемой группы, выявлены к концу лечения у больных первой и четвертой исследуемых групп, получавшими для коррекции пищевого статуса соответственно сбалансированную смесь «Нутринор» и антистрессовый витаминно-минеральный комплекс «Би-Стресс».

Положительную динамику основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у исследуемых нами больных при курсовом применении нутритивно - метаболических средств можно объяснить исходя из их следующих физиологических эффектов на организм. Так, купирование болевого синдрома было обусловлено наличием ПНЖК w-З (эйкозапентаеновая и докозагек-саеновая кислоты), входящими в состав биокорректора «Эуэйнол», из которых в организме образуются простогландины ПГЗ, простациклины ПГ13, тромбоксаны ТОЗ и лейкотриены ЛТ5, обладающие противовоспалительным, вазодилатацион-ным, тромболитическим и антиоксидантным действием, что сопровождается восстановлением местного кровотока и микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой оболочки, блокадой процессов образования АФК и продуктов ПОЛ, на фоне оптимизации снабжения гастродуоденальной слизистой оболочки пластическими, энергетическими и регуляторными субстратами, способствуя восстановлению ее структуры и функциональной активности. (Исаев В.А., 2005, 2007; Дадали В.А. и соавт, 2003, Филимонов P.M., 2005, 2008). Восстановление структуры и функции гастродуоденальной слизистой сопровождалось стимуляцией факторов защиты гастродуоденальной слизистой к агрессивному действию кислотно-пептического фактора: повышением образования гликопротеидов слизи и восстановлением защитного слизисто- эпителиального барьера, стимуляцией защитного «гастродуо-денального антрального кислотного тормоза», включающего интестинальные гормоны секретин, соматостатин, гастрин и нейротензин, которые подавляют кисло-то- и пепсинообразование, восстановлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в том числе гидростатической, сопровождающейся уменьшением объема дуоденального сока и сохранения в нем гидрокарбонатов.

Купирование диспепсического синдрома связано со способностью ПНЖК омега-3 включаться в липидный бислой клеточных мембран, что способствует восстановлению их структуры, микровязкости и проницаемости, и сопровождается, с одной стороны, повышением их барьерной функции, с другой стороны, обуслав-

20

ливает восстановление чувствительности рецепторного аппарата клеток гастродуо-денальной слизистой к нейрогормональным регуляторным сигналам, в том числе и интестинальных гормонов (Исаев В.А., 2004, 2007; Сергеев В.Н., 2007, 2009). Это способствовало нормализации нарушенной кишечной моторики и купированию дуодено-гастрального рефлюкса, которые исходно диагностировались у исследуемых нами больных, за счет восстановления адекватной нейрогуморальной регуляции, ощелачивающей двенадцатиперстной кишки, способствуя нормализации рН в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке и, как следствие, нормализации времени транзита химуса. Входящие в состав биокорректора «Эуэйнол» пре- и пробиотики, способствовали восстановлению исходно нарушенного количественного и качественного состава кишечной нормофлоры у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБ ДПК, а также ее регуляторных и протективных влияний на функции органов и систем организма: детоксикационную, переваривающую, мор-фокинетическую, иммуномодулирующую, витаминопродуцирующую, нейропро-текторную, антиоксидантную и пр. (Урсова Н.И., 2006; Ткаченко Е.И. и соавт, 2006; Шендеров Б.А, 2001, 2008). Наличие в составе используемых нами нутритив-но - метаболических средств витаминов и минералов (сбалансированная смесь «Нутринор» и витаминно-минеральный комплекс «Би-Стресс»), также потенцировало восстановление адекватной нейрогормональной регуляции процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов, учитывая, что они являются кофакторами ферментов и являются составной частью регуляторных веществ (гормоны и форменные элементы крови и пр.). С другой стороны, использование витаминов и минералов в составе нутритивно-метаболических средств стимулирует активность ферментов антиоксидантной защиты, учитывая доказанную кофакторную роль селена, меди, цинка и марганца в их функционировании (глютатионпероксидаза и супероксиддисмутаза), а также активный антиоксидантный потенциал витаминов В1, В2, В6, А, Е, и С, которые относят к антиоксидантам прямого действия. (Дада-ли В.А. и соавт., 2003; Скальный А.В и соавт., 2004). Кроме того, роль антиокси-дантов выполняют также аминокислоты глютатион, цистеин, метионин, глютами-новая кислота, которые больные первой и пятой исследуемых групп получали в составе сбалансированной смеси «Нутринор». (Дадали В.А. и соавт., 2003; Гичев Ю.П. и соавт., 2009).

Купирование психовегетативного синдрома у наблюдаемых нами больных являлось следствием восстановления регионального кровотока и микроциркуляции гастродуоденальной слизистой оболочки и ее структуры и, как следствие, адекватной чувствительности ее рецепторного аппарата к регуляторным нейрогормональным сигналам. С другой стороны, купирование психовегетативного синдрома было обусловлено также восстановлением количественного и качественного состава кишечной нормофлоры и синтезируемых ею регуляторных веществ (летучих жирных кислот, гормонов - серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, окиси азота, ней-ропептидов, витаминов В-комплекса и пр.), которые способствуют адекватной ре-

гуляции не только функции ЖКТ, но и других органов и систем организма, в первую очередь нервной, иммунной, эндокринной и др.

Таким образом, полученные нами результаты показали преимущество использования комплекса нутритивно- метаболических средств в реабилитационно-профилактических программах у больных ХГД и ЯБ ДПК, что проявлялось более выраженным купированием основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, больные которой получали на этапе реабилитации стандартное лечебное питание (диета 5 по Певзнеру или Щадящую диету согласно приказу №330 МЗ РФ), так и с больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно- метаболические средства в виде монопрепаратов. Полученные нами результаты подтверждаются результатами проведенных нами динамических инструментальных и клинико-биохимических исследований у больных ХГД и ЯБ ДПК.

Установлено, что при курсовом применении нутритивно-метаболических средств коррекции пищевого статуса наиболее выраженная достоверная положительная динамика макроскопических изменений диагностирована в пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп. - рисунки 1 и 2.

Рисунок 1.

Динамика макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ХГД после лечения

(п=214)

~ — н к > с

ш воспалительные изменения г очаговые атрофии н эрозии а наличие желчи (ДГР)

Так полное купирование воспалительных явлений в этой группе к концу лечения отмечалось у 92,1% больных ХГД и 84,6% больных ЯБ ДПК, а у больных контрольной группы, соответственно в 91,9% случаев у больных ХГД и в 84,2% случаев у больных ЯБ ДПК. Сопоставимая с контрольной группой динамика воспали-

тельных изменений слизистой желудочно - кишечного тракта выявлена у больных первой, третьей и четвертой исследуемых групп. Худшая динамика воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке выявлена у больных второй исследуемой группы, которая к концу лечения купировалась лишь у 69,4% больных ХГД и 68,5% больных ЯБ ДПК, что мы связывали со стимулирующим влиянием Кефира, обогащенного пре- и пробиотиком на кислото- и пепсиноообразование.

Рисунок 2.

Динамика макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЯБДПК после лечения

(п=103)

— = =г с > с

■ воспалительные изменения в очаговые~атрофии шэрозии □ наличие желчи (ДГР)

Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ХГД и ЯБ ДПК большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачи-вающей способности ДПК, мы помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» проводили рН-мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 48 больных ЯБДПК (36 мужчин и 12 женщин), изучали влияние курсового применения нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР. Определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ХГД и прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий (таблицы 3 и 4).

Наши исследования показали, что у большинства обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК - 96 чел. (62,8%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и ана-цидное состояние - у 45 чел. (29,5%), нормоцидное только у 12 чел. (7,6 %).

Изменения рН желудка и ДПК по данным рН-метрии у больных ХГД в результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса (п = 105).

Группы больных Расположение датчиков До лечения после лечения

I группа, п= 17 тело желудка 1,38±0,27 1,47±0,19

антрум 1,76±0,18 1,97±0,15

луковица ДПК 4,31±0,24 4,98±0,18

II группа, п=17 тело желудка 1,41±0,05 1,68±0,06

антрум 1,71±0,14 1,85±0,17

луковица ДПК 4,26±0,17 4,19±0,14

III группа п=17 тело желудка антрум луковица ДПК 1,36±0,28 1,85±0,16 4,32±0,24 1,58±0,04 2,48±0,09* 5,66±0,29*

IVrpynna, п=17 тело желудка антрум луковица ДПК 1,37±0,26 1,41±0,07 4,44±0,24 1,43±0,13 1,54±0,02 4,53±0,16

V группа п=17 тело желудка антрум луковица ДПК 1,30±0,06 1,85±0.15 4,26±0,25 1,55±0,23 2,57±0,12* 5,48±0,29*

Контроль п=20 тело желудка антрум луковица ДПК 1,35±0,19 1,73±0,18 4,16±0,47 1,75±0,03 2,63±0,82* 4,67±0,04

* - р<0,05. в сравнении с исходными данными.

У больных ЯБ ДПК диагностика гиперацидного состояния значительно превышала аналогичный процент в сравнении с больными ХГД. Кроме усиления кислотообразующей функции для больных ХГД и ЯБ ДПК также было характерным нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,74±0,3 при ЯБ ДПК и 1,88±0,2 у больных с ХГД (р<0,001). Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК, где у большинства обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК была выявлена слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2-8,0).

Проведенное повторное рН-мониторирование после курса нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК отразило лучшую достоверную динамику исследуемых показателей (уменьшение кислото-образования, восстановление нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки) у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с исходными значениями и контрольной группой, так и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепаратов.

Изменения рН желудка и ДПК по данным рН метрии у больных ЯБ ДПК в результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса (п = 48).

Группы Расположение До лечения После лече-

больных датчиков ния

тело желудка 1,31±0,22 1,57±0,16

I группа, антрум 1,84±0,18 2,55±0,17*

п= 8 луковица ДПК 4,27±0,04 5,19±0,12*

II группа, тело желудка 1,41±0,15 1,68±0,07

п=8 антрум 1,64±0,13 1,68±0Д9

луковица ДПК 4,34±0,17 4,52±0,18

III группа п-8 тело желудка 1,31±0,18 1,48±0,14

антрум 1,85±0,16 2,07±0,13

луковица ДПК 4,32±0,24 4,79±0,18

1Угруппа, п= 8 тело желудка 1,40±0,16 1,92±0,15

антрум 1,72±0,14 1,88±0,07

луковица ДПК 4.51±0,06 5,23±0Д8*

V группа п= 8 тело желудка 1.78±0,75 1,84±0,10

антрум 1,72±0,14 2,75±0,12*

луковица ДПК 4.28±0,06 5,47±0,13*

Контроль п= 8 тело желудка 1,4±0,15 1,84±0,05

антрум 1,63±0,14 2,29±0,13*

луковица ДПК 4.51±0,06 4,83±0,16

*-р<0,05 в сравнении с исходными данными

Достоверное отличие исследуемых показателей в пятой исследуемой группе в сравнении с группой контроля составило р <0,05, а с первой исследуемой группой - р <0,01. Анализ частоты и выраженности осцилляции на рН-граммах в луковице ДПК показал достоверное количественное уменьшение и снижение их амплитуды под влиянием нутритивно- метаболической коррекции в первой и пятой исследуемых группах, получавшими соответственно, сбалансированную смесь «Нутринор» и комплекс нутритивно- метаболических средств (сбалансированную смесь «Нутрионор», ВМК «Би-Стресс» и биокорректор «Эуэйнол») как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп. Это свидетельствовало об уменьшении частоты и выраженности дуодено-гастрального реф-люкса, и, как следствие, нормализации эвакуаторно-моторной функции гастродуо-денальной области у больных этих групп к концу лечения. Худшая динамика ДГР к концу лечения отмечалась у больных контрольной группы, получавшей стандартное лечение.

Преимущество комплексной нутритивно- метаболической коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК (пятая исследуемая группа)

подтверждалось также более выраженной достоверной положительной динамикой исследуемых биохимических показателей к концу лечения у больных этой группы, в сравнении аналогичными показателями больных контрольной группы, получавшими стандартную диетотерапию и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно- метаболические средства коррекции пищевого статуса в виде монотерапии - таблица 5.

Из данных таблицы 5 следует, что у больных пятой исследуемой группы отмечалось достоверное в сравнении с группой контроля повышение уровня общего белка и альбумина (р<0,05) к концу лечения, нормализация показателей липидо-граммы - уровня общего холестерина, ХС ЛПВН, и триглицеридов (р<0,05) и уровня мочевины. (р<0,01). Отмечена также достоверная разница в динамике изучаемых биохимических показателей у больных других исследуемых к 1рупп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепартов в сравнении с группой контроля, хотя и менее выраженная, чем у больных пятой исследуемой группы, получавшими комплекс нутритивно- метаболических средств для коррекции пищевого статуса.

Результаты динамического исследования минерального статуса у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБ ДПК после курсового приема нутритивно-метаболических средств отражены в таблице 6.

Из данных таблицы 6 следует, что курсовой прием нутритивно - метаболических средств у больных ХГД и ЯБ ДПК сопровождается достоверным восстановлением уровня исходно нарушенных уровней селена, кальция, магния, цинка и марганца в первой, четвертой и пятой исследуемых группах, больные которых получали нутритивно- метаболические средства, содержащие в своем составе витамины и минералы. Причем у больных пятой исследуемой группы, получавших для восстановления пищевого статуса комплекс нутритивно- метаболических средств, уровень исходно дефицитных минералов к концу лечения достоверно превосходил аналогичные показатели в других исследуемых группах. У больных второй и третьей исследуемых групп и группы контроля к концу лечения определялось усугубление дефицита, в сравнению с исходным (р<0,01-0,05) уровня селена, магния, цинка и марганца, что сопровождалось сохранением диспепсических жалоб и проявлений психовегегативного дискомфорта к концу лечения у больных второй исследуемой группы и части больных третьей исследуемой и контрольной групп.

Динамика метаболических показателей больных ХГД и ЯБ ДПК под влиянием проведенного лечения

Показатели До лечения п=214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 п=33\21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

Холестерин 5,4±0,05 5,5±0,19 5,0±0,16к 5,3±0,14 4,9±0,14к 5,1±0,19 к 4,7±0,12 кл

5,3±0,07 5,4±0,23 5,1±0,19 5,2±0,18 4,8±0,17 к 5,4±0,22 4,9±0,17 к

Триглицериды 1,6±0,04 1,9±0,11 1,7±0,08 1,8±0,10 1,6±0,09 к 1,7±0,06 1,6±0,06к

1,4±0,05 1,8±0,14 1,6±0,13 1,7±0,12 1,4±0,12к 1,7±0,12 1,5±0,09 к

Общий белок 72,7±0,25 70,1±0,84 78,2±0,87 к 74,9±0,81 к 77,5±0,96 к 69,2±0,83 74,2±0,79 кл'4

73,9±0,31 69,7±0,97 73,2± 1,08 к 72,9± 1,12 75,5±1,19к 67,7±0,94 77,5±0,90 к'м'4

Альбумин 42,0±0,18 41,5±0,66 46,5 ±0,78 к 43,2±0,69 40,6±0,59 1 40,2±0,67 47,3±0,74 К>2Л4

40,7±0,20 41,8±0,94 48,3± 1,24 к 45,2±0,88 40,1±0,95 1 41,2±0,94 48,3±1,34 кл4

Глюкоза 4,7±0,05 5,2±0,11 4,8±0,08 к 5,2±0,11 5,5±0,10 к 5,0±0,09 4,9±0,07

4,4±0,06 5,2±0,15 4,8±0,13 к 5,0±0Д6 5,3±0,13 1 5,2±0,11 5,0±0,10

Холестерин ЛПВП 1,2±0,03 1,1 ±0,06 1,3±0,04 1,2±0,07 1,3±0,08 1,2±0,09 1,5±0,06

1,3±0,04 1,1 ±0,09 1,2±0,08 1,4±0,11 1,3±0,12 1,5±0,15 к 1,5±0,09 К>1

Индекс атеро-генности 3,23±0,77 3,4±0,84 3,3±1,14 3,2±0,72 2,8±0,51 3,8±0,21 3,0±0,91

3,33±0,35 3,3±0,79 3,1±0,24 3,4±0,86 2,9±0,44 3,9±0,29 3,0±0,81

Мочевина 5,8±0,09 5,6±0,18 5,8±0,15 5,9±0,17 6,2±0,15 кл 5,9±0,17 5,1±0,14 и^1'2*1,4

5,9±0,13 6,6±0,23 5,5±0,21 к 6,6±0,24 6,1±0,22 6,3±0,24 1 5,3±0,19К'Л4

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели у больных ХГД, нижние - ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

Таблица 6.

Динамика показателей минерального статуса больных под влиянием нутритивно-метаболической коррекции

Показатели До лечения п=214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 п=33\21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

Кальций 2053±21,9 2410±78.3 1683±71.5К 1949±88.61М 2713±78.4К-1'2 1866±65.8К'М 1399±72.0К,1"У'4

2408±33,0 2870±102.3 2861±108.3 3144±88.6 1 2914±91.2 2066±71.9К-1'2'3 1598±83,4к''"!'3'4

Магний 137±1,8 158±5.4 98.3±4.2К 212±3.4М 105±2.6 к'2 99.6±2.2К"! 73.6±1.7к'иА4

157±3,6 156±9.7 105.3±7.7К 208±9.4 к'' 133±7.6 ''2 89.6±3.0КЛАЗ 87.6±2.5

Цинк 273±3.5 271±11,5 226±10.8К 242±10.6 274±10.11 299±10.8 1,2 206±9.5 К,2А4

294±6,6 295±16.3 211±12.3 к 234±13.5К 286±13.7 304±13.61'2 218±10.81М'4

Калий 77,5±0,55 55.3±1.2 62.7±1.6К 47.5±1.4К'1 вг^ьз*-1,2 43.8±1.8к-и 66.3±2.2К'^'4

8 8,2±0,96 75.3±2.0 82.7±3.1 84.SH.4 к 80.5±1.4 к 77.8±2.6 76.3±3.1

Селен 0,58±0,01 0.55±0.05 0.71±0.04к 0.54±0.04 1 0.33±0.05 к-1'2 0.64±0.0б3 1.01±0.07к'1'2,3'4

0,40±0,02 0.51±0.07 0.79±0.08к 0.47±0.03 1 0.57±0.04 1 0.40±0.04 м 0.82±0.06 К'2Л4

Железо 7,94±0,18 11.5±0,37 14.6±0,14к 8.7^0.19^' 12.4±0.23 1,2 10.7±0.191"г-> 17.6±0,15К'1,2Л4

8,72±0,26 21.2±0,84 18.6±0.37 16.1±0.48^ 17.7±0.33 к'2 14.5±0,13 к'1,4

Иод 3,63±0Д0 4.47±0.37 5.53±0.31 3.80±0.28 1 4.92±0.31 3.33±0.24к'м 5.32±0,182'4

5,19±0,15 5.12±0.56 5.05±0.42 5.78±0.36 5.72±0.44 4.65±0.312 4.39±0.15

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели у больных ХГД, нижние - ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

При динамической оценке показателей нейроэндокринного статуса установлена достоверная нормализация исходно измененных уровней АКТГ, трийодтиро-нина и кортизола у больных пятой исследуемой которым для коррекции пищевого статуса использовался комплекс нутритивно- метаболических средств, как в сравнении с исходными значениями, так и группой контроля, получавшей стандартное питание. Достоверной динамики показателей нейроэндокринного статуса в других исследуемых группах, больные которых получали нутритивно- метаболические средства в виде монопрепаратов в сравнении с группой контроля и исходными данными не отмечено - таблица 7.

Таблица 7.

Динамика нейроэндокринного статуса больных ПХГД и ЯБ ДПК под влиянием нутритивно-метаболической коррекции.

Показатели До лечения п—214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 п=33/21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

АКТГ 12,7±0,18 12,7±0,28 12,9±0,23 14,8±0,33 12,3±0,28 12,6+14.4 10,1±0,38к

14,6±0,29 14.8±0,26 12,8±0,28к 14,9±0,37 13,3±0,34 12,5±0,28к 12,0±0,59к

ТТГ 2,97±0,11 2.33±0,23 2,6б±0,27 2,44±0.22 2,35±0,24 2,14±0.21 2,12±0,27

2,58±0Д5 2,40±0,27 2,51±0.32 2,07±0,38 2,36±0,34 2,35±0,26 2,30±0,33

Тироксин 14,9±0,23 14,1±0,37 13,8±0,30 14,7±0,31 13,9±0,37 13,6±0,38 13,7±0,67

14.6±0,29 13,8±0,45 14,2±0.42 15,2±0,23 13,8±0,51 14,4±0,28 13,0±0,55

Трийодтиронин 4,22±0,08 4,25±0,12 4,22±0,17 4,03±0,18 4,59±0,28 4,55±0,28 4,92±0,17к

4,10±0,12 4,17±0,14 4,08±0,18 3,47±0Д1 4,44±0,25 4,50±0,23 4,71±0,19к

Кортизол 439*16,8 385±10,1 425±12^х 393±14,8 4054184 412±19,9 379±5,9К

464±10,8 450±19,7 390±16,4К 42&26,5 421±29,7 395±31,7 402±24,4К

Примечания: в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели у больных ХГД, нижние - ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

Полученные нами результаты, свидетельствовали о затихание воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой и устранении гипофизарно-тиреоидного-надпочечникового дисбаланса, исходно выявляемого у наблюдаемых больных ХГД и ЯБ ДПК. Сохраняющийся нейроэндокринный дисбаланс в конце лечения у больных второй исследуемой группы, получавших кефирный продукт, отражал сохранение воспалительных и морфологических изменений гастродуоденальной слизистой у больных ХГД и ЯБ ДПК.

Новыми фактами, важными для понимания сложной функции пищевари-тельно-транспортного конвейера являются установление динамики транспорта нутриентов через протоплазму энтероцитов, а также реакция иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки тонкой кишки на пищевые вещества (Сапин М.Р., Ни-китюк 2000; Хаитов Р.М. и соавт., 2000; Шендеров Б.А.,1998,2001,2007).

В осуществлении этих процессов принимают участие не только пищеварительные ферменты, иммунная система желудочно-кишечного тракта, но и многообразная микрофлора кишечника. Данное обстоятельство побудило нас исследовать в динамике показатели ферментного статуса, гуморального иммунитета (таблица 8) и состояние микрофлоры кишечника (таблица 9), учитывая их тесные мор-фофункциональную взаимосвязь, под влиянием различных нутритивно- метаболических средств, а также использовать результаты этих исследований в качестве маркера адекватности применения различных нутритивно-метаболических средств у данной категории больных.

Из данных таблицы 8 следует, что под влиянием курса нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса установлено достоверное восстановление до нормального значений, исходно измененных показателей ферментов и секреторных IgA и в первой и пятой исследуемых группах, в сравнении с исходными значениями и аналогичными показателями больных второй исследуемой и контрольной групп. Выявлено также, что под влиянием курса нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса установлено достоверное восстановление до нормального значений исходно измененных показателей ферментов и секреторных 1§А и ^О в первой и пятой исследуемых группах, в сравнении с исходными значениями и аналогичными показателями больных второй исследуемой и контрольной групп.

В результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных установлено, что лучшая достоверная положительная динамика - восстановление количественного и качественного состава кишечной микрофлоры (например, переход дисбиоза 3 степени в дисбиоз второй степени или переход дисбио-за второй степени - в дисбиоз первой степени и т.п.) отмечалась у больных пятой опытной группы, получавшими комплексную метаболическую коррекцию пищевого статуса (х2=7,94; р<0,05). Причем достоверная положительная динамика изучаемых показателей в конце лечения выявлена не только в сравнении с исходными значениями, но с динамикой этих показателей у больных группы контроля и других опытных групп (табл. 9).

Полученные нами данные согласуются с многочисленными публикациями последних лет зарубежных и отечественных исследователей, доказывающих, что работа пищеварительного транспортного конвейера тесно взаимосвязана с микрофлорой различных отделов ЖКТ (Шендеров Б.А., 2001, 2003, 2008; Е.И. Ткаченко и соавт., 2006).

Таблица 8.

Динамика ферментного статуса и гуморального иммунитета ПХГД и ЯБ ДПК после проведенного лечения

Показатели До лечения п=214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 11=33/21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

Аланиновая тран-саминаза 0,42±0,02 0,33±0,05 0,16±0.02к 0.27+0.07 0.24+0.06 0.24+0.07 0,15+0,03 к

0,37±0,01 0,34±0,05 0,18±0.02к 0.37+0.08 0.23+0.07 0.22+1.03 0,20+0,04

Аспараги-нов.трансаминаза 0,36±0,01 0,28±0,04 0,21±0.04 0.28+0.12 0.28+0.04 0.31+0.07 0,23+0,06

0,26±0,01 0,22±0,03 0.12±0.01 0.18+0.05 0.25+0.08 0.20+0.07 0,17+0,05

Щелочная фосфа-таза 392±3,7 352±13.5 215±13,0К 367+16.2 274+15.0 к 317+20.7 139+9,4 к

420+4,1 311+9.4 285±15.5 327+14.7 294+15.2 302+30.7 289+8,5

Амилаза 14,2+0,11 20.3±0,44 21.6±0,41 24.7+0.28 к 20.4+0.31 23.6+0,42 18.4+0,47к

13,7+0,09 27.3±0,34 17.6±0.35к 22.7+0.39 к 19.4+0.33 к 24.6+0,49 22,3+0,54 к

Лимфоциты 34,6±0,37 28.7±0,68 27.4±0.38 29.7+0,66 26.1+0.98 30.1+0,69 24,8+0,69 к

34,1±0,34 25.7±0,81 22.4±0,67 27.7+0.79 22,9+0.83 29.7+0,71 25,2+0,64

^А 2,21±0,06 2.70±0,29 1.54+0.24 к 1.92+0.22 2.02+0.19 1.33+0.11 1.42+0.17 к

2,43±0,09 2.33±0,20 1.12+0.14к 2.05+0.25 1.74+0.08 к 1.35+0,10 1.15+0.15кк

1,92±0,03 1.71±0,13 1.85+0.31 2.10+0.17 1.82+0.09 1.81+0.15 1.88+0.17

2,43±0,05 2.15±0,16 1.11+0.41 к 1.79+0.12 1.48+0.07 к 2.25+0.14 0.82+0.10 к

15,9+0,17 12.7+0,26 10.6+6.3 11.1+0,39 11.5+0,44 к 13.6+0,68 9.7+0,26 к

16,5±0,18 10.7±0,23 9.7+2.3 8.1+0,27 к 7.5+0,27 к 12.6+0,71 8.7+0,23 к

Примечания: обозначения такие же, как в таблице 5.

Динамика показателей микробиоценоза кишечника больных ХГД и ЯБ ДПК после курса нутритивно - метаболической коррекции пищевого статуса.

Показатели До лечения п=214/103 После лечения

Контроль п=37/19 Группа 1 п=34/17 Группа 2 п=36/16 Группа 3 п=33/21 Группа 4 п=36/17 Группа 5 п=38/13

Дисбиоз 1ст. 32(15%) 6(17%) 6(19%) 6 (16%) 7 (21%) 6 (17%) 10 (27%)

9 (9%) 2 (12%) 3 (15%) 2(11%) 4 (16%) 2(11%) 2 (18%)

Дисбиоз 2ст. 126 (58%) 22 (60%) 21(60%) 21 (58%) 19 (59%) 21 (59%) 22 (54%)

57 (55%) 11 (56%) 10 (57%) 9 (56%) 12 (57%) 10 (57%) 8 (61%)

Дисбиоз Зет. 59 (27%) 9 (25%) 7 (21%) 9 (26%) 6(18%) 9 (24%) 2 (5%)

37 (36%) 6 (32%) 4 (28%) 5 (33%) 6 (25%) 5 (32%) 2 (18%)

Нормоценоз 0 0 0 0 1 (2%) 0 4 (10%)

0 0 0 0 0 0 1 (8%)

Примечания: Примечания: в каждой клетке таблицы верхние значения - показатели у больных ХГД, нижние - ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

При динамическом исследовании психологического статуса с применением опросника (САН) у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБДПК к концу лечения отмечено достоверное увеличение этих показателей во всех исследуемых группах в сравнении с исходными значениями - рисунок 3.

Рисунок 3

Динамика показателей теста САН у больных ХГД и ЯБДПК под влиянием нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса.

Долачанмп ttotupa я* (групп* II группа III группа IV группа V группа ■ Самачуаагааа ОАктианаать в Нрртроррмр

Однако лучшая положительная динамика исследуемых показателей вьивлена у больных, получавших комплекс нутритвно- метаболических средств (пятая исследуемая группа). Так, показатель «Самочувствие» к концу лечения достоверно превосходил аналогичные показатели у больных контрольной, а также второй, третьей и четвертой исследуемых групп; показатель «Активность» - также достоверно превосходил аналогичный показатель больных второй, третьей исследуемых групп, а также группой контроля. Показатель «Настроение» у больных этой исследуемой группы к концу лечения также был достоверно выше в сравнении с группой контроля, первой и второй исследуемыми группами. У больных четвертой исследуемой группы, получавшими для коррекции пищевого статуса антистрессовый ВМК «Би-Стресс», также выявлено достоверное преобладание уровней исследуемых показателей опросника САН как в сравнении с исходными данными, так результатами больных первой, второй исследуемых групп и группы контроля. У больных второй исследуемой группы исследуемые показатели опросника САН к концу лечение имели достоверные положительные значения лишь в сравнении с исходными данными.

Отсюда становится понятным, что эмоциональные и вегетативные нарушения являются обязательными симптомами при ХГД и ЯБ ДПК и формируют характерный эмоционально - вегетативный статус больных. (Ткаченко Е.И. и соавт., 2005; Филимонов P.M., 2005,2008).

Отдаленные результаты наблюдений и сравнительный анализ эффективности превентивного применения нутритивно-метаболическнх средств у больных ПХГД и ЯБДПК в межрецидивный период.

Для изучения стойкости терапевтических результатов изучались отдаленные результаты через 6 и 12 месяцев после реабилитационного лечения больных ХГД и ЯБ ДПК. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении терапевтического эффекта в купировании основных клинических синдромов - болевого, диспепсического и психовегетативного при курсовом использовании метаболических средств в реабилитации больных ХГД и ЯБ ДПК.

Так, через 6 месяцев после окончания реабилитационного лечения наименьшая частота обострения заболевания выявлялась у больных пятой и первой исследуемых групп, соответственно (в 21,0% случаев у больных ХГД и 22,2% у больных ЯБ ДПК в пятой исследуемой группе и первой (38,1% случаев у больных ХГД и 33,3% случаев у больных ЯБ ДПК в первой исследуемой группе), что было достоверно ниже, чем у больных группы контроля, где эти показатели составили 46% среди больных ХГД и 47% у больных ЯБ ДПК. Наибольшая частота обострения заболевания выявлена у больных второй исследуемой группы, получавшими ФПП кефир, обогащенный пре- и - пробиотиком - 58,8% у больных ХГД и 60% у больных ЯБ ДПК. Учитывая идентичность полученных результатов у больных третьей, четвертой исследуемых и контрольной групп и негативную тенденцию у больных второй исследуемой группы, для дальнейшей оценки динамики заболевания (через 12 месяцев) мы сравнивали показатели больных первой и пятой исследуемых групп и группы контроля. Поученные результаты отражены на рисунке 4.

Рисунок 4. Оценка результатов лечения больных ХГД и ЯБДПК через 12 месяцев после курса нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса.

Обострение ПХГД и ЯБДПК за 12 месяцев, %

Через 12 месяцев наблюдения частота обострения патологического процесса в первой группе выявлялось в 52,4% случаев у больных ХГД и 55,5% - у больных ЯБ ДПК и была сопоставимо с результатами больных группы контроля, где эти показатели составили - 57,1% у больных ХГД и 54,5% у больных ЯБ ДПК. Наименьшая частота обострения патологического процесса выявлялась у больных пятой исследуемой группе - в 21,6% случаев у больных ХГД и 22,2% случаев у больных ЯБ ДПК, которым для коррекции пищевого статуса использовался комплекс нутритив-но - метаболических средств.

Таким образом, полученные нами результаты курсового применения различных нутритивно- метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК на этапе реабилитации, доказывают преимущество их комплексного применения, что позволяет оказывать корригирующее влияние на основные этиопатогенетические механизмы, способствующие возникновению и поддерживающих течение ХГД и ЯБ ДПК, основные клинические синдромы и функциональные отклонения в работе других органов и систем организма у данной категории больных, что подтверждается результатами непосредственных и отдаленных наблюдений. Результаты, полученные у больных других исследуемых групп, свидетельствовали о том, что использование нутритивно-метаболических средств в виде монопрепаратов способствует только «адресной» коррекции определенных факторов риска или нарушенных функций органа или системы организма и не оказывает комплексного корригирующего влияния на основные этиопатогенетические механизмы ХГД и ЯБ ДПК.

На основании результатов исследования может быть предложена следующая схема дифференцированного применения нутритивно-метаболических средств коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей нарушенного функционального состояния организма - схема 1.

Как видно из схемы 1, метаболически направленные и сбалансированные смеси являются базовой основой для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, способствуя оптимизации их рационов питания. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных пре- и пробиотиков обосновано при выраженном диспепсическом синдроме, нарушении иммунного статуса, нарушениях функции гепатобшшарной системы, белково-энергетической недостаточности. Использование препаратов, содержащих ПНЖК класса омега 3 и 6 в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК целесообразно при выраженном болевом синдроме, сопутствующих нарушениях липидного обмена, сопутствующих нарушениях толеранно к покозе, инсулинонезависимом сахарном диабете, метаболическом синдроме. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных антистрессовых витаминно- минеральных комплексов, содержащих витамины группы В и С, магний, кальций, обосновано при выраженном болевом синдроме, психовегетативном синдроме, сопутствующих нарушениях тиреоидного статуса и артериальной гипертензии.

Схема 1.

Технологии дифференцированного применения нутритивно- метаболических средств у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от функционального состояния организма.

выводы.

1. Практически у всех обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК: болевой, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области и диспепсический. Психовегетативный синдром отмечен - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДПК. У большинства обследованных больных- (62%) выявлялось гиперацидное состояние, а гипо- и анацидное состояние отмечено в 23% случаев, в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное состояние выявлялось у 15 % больных. У всех больных исходно определялось нарушение нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки. При исследовании минерального статуса определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБ ДПК, и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма. Снижение уровня селена в волосах у всех исследуемых больных указывало на дефицит данного элемента в их рационах питания или на нарушение ассимиляции данного минерала в ЖКТ у больных ХГД и ЯБ ДПК. Кроме того, у всех исследуемых больных выявлялась стеаторея, креаторея и амилорея и выраженные дисбиоти-ческие изменения кишечной микрофлоры.

2. Наиболее выраженное купирование основных клинических синдромов и положительная динамика макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечалось у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств, менее выраженная, но достоверная положительная динамика отмечена у больных, получавших сбалансированную смесь «Нутринор». При рН мониторировании достоверное изменение кислотообразующей функции желудка, восстановление нейтрализующей способности антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, в сравнении с исходными значениями, отмечены у больных, получавших фармако-нутриент «Эуэйнол» и комплекс нутритивно-метаболических средств.

3. Использование сбалансированной смеси «Нутринор» сопровождалось положительной динамикой исходно измененных показателей общего белка, альбуминов, глюкозы и общего холестерина; использование комплексного фармаконутриен-та «Эуэйнол» сопровождалось достоверной положительной динамикой исходно измененных уровней общего холестерина, триглицеридов, общего белка и глюкозы. Однако наиболее значимая достоверная положительная динамика исследуемых метаболических показателей отмечалась у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств. При исследовании минерального статуса достоверная нормализация исходно измененных показателей установлена у больных, получавших

витаминно-минеральный комплекс «Би-стресс» и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол».

4. Использование в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДИК комплекса нутритивно-метаболических средств сопровождалось также достоверной нормализацией исходно измененных уровней исследуемых гормонов: трийодтиро-нина, тироксина и кортизола к концу лечения, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп, что свидетельствовало о восстановлении адекватной нервно-эндокринной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и коррекции дисбаланса гипофизарно-тиреоидо-надпочечниковой системы, исходно выявляемого у части исследуемых больных. Прием комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего полиненасыщенные жирные кислоты класса омега 3, пре- и пробиотики, приводил к достоверной нормализации исходно измененных уровней ферментов и показателей гуморального иммунитета - секреторных иммуноглобулинов и ^О, уменьшению стеатореи, креатореи и амилоре и достоверной положительной динамике показателей, отражающих состояние микрофлоры кишечника.

5. По оценке отдаленных результатов приема средств нутритивной коррекции преимущества приема комплекса данных средств и сбалансированной смеси «Нут-ринор» выявлялись через 6 месяцев после реабилитационного лечения и проявлялись в достоверно низкой частоте рецидивов болезни у пациентов, которым назначался комплекс нутритвно-метаболических средств через 12 месяцев (21,6% случаев у больных ХГД и 22,2% случаев больных ЯБ ДПК) по сравнению с группой контроля, где эти показатели составили - 57,1% случаев у больных ХГД и 54,5% случаев у больных ЯБ ДПК.

6. Диагностический алгоритм оценки пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК, в целях выбора оптимальных средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса, включает анкетно-опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, что позволяет осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных ХГД и ЯБ ДПК различными нутритивно-метаболическими средствами.

7. Прогностическими критериями эффективного применения сбалансированной смеси «Нутринор» являются нарушения белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы; комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» - выраженный диспепсический синдром, сопутствующие нарушения липндного обмена и иммунного статуса; витаминно- минерального комплекса «Би- Стресс» -выраженный психовегетативный синдром, нарушения минеральногостатуса, сопут-стующий дисбаланс тиреоидых гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимального адекватного подбора нутритивно-метаболических средств коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДНК, необходимо использовать разработанный нами диагностический алгоритм оценки пищевого статуса.

2. Разработанный метод дифференцированной коррекции пищевого статуса больных средствами нутритивно-метаболической терапии является эффективным немедикаментозным методом лечения больных ХГД и ЯБ ДПК и может включаться в комплексную терапию данной категории больных на реабилитационном этапе в зависимости от преобладающего клинического синдрома и функциональных особенностей заболевания.

3. Больным ХГД и ЯБ ДПК с выраженным болевым синдромом на этапе реабилитации целесообразно рекомендовать для коррекции пищевого статуса сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда (каши, омлеты, изделия из творога и пр.) для повышения их питательной ценности; антистрессовый ВМК «Би-Стресс» - 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина, и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол», по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК необходимо использовать при сопутствующей БЭН.

4. При выраженном диспепсическом синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК для коррекции их пищевого статуса на реабилитационном этапе целесообразно использовать сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол», по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК также целесообразно использовать при сопутствующих нарушениях липидного обмена (гиперхолестеринения, гипертриглицериде-мия), атеросклерозе, метаболическом синдроме, ИНСД, нарушениях иммунного статуса.

5. При выраженном психовегетативном синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК целесообразно включать в их рацион питания сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда и антистрессовый витаминно-минеральный комплекс «Би-Стресс» - по 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса целесообразно использовать при сопутствующем дисбалансе тиреоидного статуса и артериальной гипертензии.

6. Использование средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса предполагает возможность их совместного применения с традиционными методами воздействия, в том числе фармакотерапией, что будет сопровождаться уменьшением дозы фармпрепартов, сроком их использования, минимизацией их негативного влияния на органы и системы организма пациентов, приводя, в конечном итоге, к повышению качества жизни данной категории больных.

7. В установленное время обострения гастроэнтерологической патологии (осень, весна), необходимо проводить превентивные курсы нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса больных гастроэнтерологического профиля, направленные на профилактику рецидивов заболевания и удлинения сроков ремиссии.

8. При реабилитации больных ХГД и ЯБ ДПК пожилого возраста необходимо увеличивать сроки использования нутритивно - метаболических средств для коррекции их пищевого статуса до 1,5 - 2 месяцев, а также более чаще проводить курсы превентивной нутритивно-метаболических терапии - 3 - 4 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Список работ опубликованных в рецензируемых журналах:

1. Сергеев В.Н., Варпаховская И.С. Лекарство от болезней цивилизации. //Ремедиум.-2001.-№4.- С.З -16.

2. Сергеев В.Н., Сафонов А.Б. Перспективы использования метаболической терапии в лечение неинфекционных заболеваний. //Педиатрия-2002.-№3.-С.92 - 98.

3. Сергеев В..Н., Сафонов А.Б., Латышева Т.В. Фармакотерапия и полинут-риентная недостаточность. //Педиатрия.-2003 - №6,- С.78- 83.

4. Сергеев В.Н., Сидоренко Г.В. Оптимизация питания - фундаментальный фактор сохранения здоровья и долголетия. //Вестник восстановительной медици-ны.-2004 -№ 1.- С.37-40.

5. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов P.M. Влияние коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на симбионтную микрофлору, ферментный статус и гуморальный иммунитет. //Вестник восстановительной медицины. -№ 5 (33).-2009.-С. 61-67.

6. Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н. Значение коррекции пищевого статуса в восстановительных и профилактических целях. // Вестник восстановительной медицины. - №5 (33).-2009- С. 106-107.

7. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Влияние оптимизации рационов питания больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на динамику основных клинических синдромов, нейроэн-докринный и психологический статус.//Вестник восстановительной медицины,- №1 -2010- С. 24 - 30.

8. Бобровницкий И.П., Филимонов P.M., Сергеев В.Н. Влияние нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на минеральный статус и показатели обмена веществ. //Вестник восстановительной медицины. №2-2010-С. 48-52.

9 . Сергеев В.Н., Филимонов P.M. Роль оптимизации лечебно-профилактического питания в комплексном санаторно-курортном лечении. //Вестник восстановительной медицины.- № 5 -2010- 20 -23.

10. Сергеев В.Н., Михайлов В.И. Бобровницкий И.П., Исаев В.А. Психофизиологические и иммунологические аспекты корекции пищевого статуса у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-№12.-2010-С. 40-56.

11. Сергеев В.Н.., Бобровницкий И.П. Обоснование использования незаменимых факторов питания в реабилитационных и профилактических программах. //Вестник восстановительной медицины.- № 6-2010- С. 14-15.

Методические рекомендации, монографии, патенты:

12. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Попова Т.С.....Сергеев В.Н. и др. Способ

определения пищевого статуса и методы его коррекции специализированными продуктами питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения. /Методическое письмо. Минздравсоцразвития Р.Ф, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела.-Москва-2004.-39 с.

13. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Попова Т.С ....Сергеев В.Н. и др. Организация лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях. /Методические рекомендации. Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела,- Москва.-2005-40 с.

14. Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н. и др. Принципы метаболической и нутритивной коррекции нарушенного пищевого статуса лиц трудоспособного возраста. /Методические рекомендации. №544-ПД/628. Минздравсоцразвития Р.Ф.-Москва.-2007.-18 с.

15. Ткаченко Е.И., Лаптева Е. Н., Кокосов А.Н., Сергеев В.Н. и др. Использование разгрузочно - диетической терапии в различных областях медицины. /Методические рекомендации.- Санкт - Петербург,- 2007.

16. Сергеев В.Н. и соавт. Нутритивная поддержка в системе оздоровительно - профилактических мероприятий у работников АЭС./Информационное письмо.-М.-2007-8 с.

17. Сергеев В.Н. Здоровое питание. / Глава 4. Учебник по восстановительной медицине,- Москва - 2009 - С. 153-159.

18. Сергеев В.Н. (Раздел 9.2.2.) в монографии Донцов В.И., Крутько В.Н., Труханов А.И. Медицина антистарения. Фундаментальные основы. М.: КРАСНД, 2010-680 с.

19. Тутельян В.А., Разумов А.Н., Михайлов В.А., ...Сергеев В.Н. монография Научные основы здорового питания. /Под редакцией академика Тутельяна В. А.. - Москва, 2010.-750 с.

20. Исаев В.А., Сергеев В.Н. и др. Подана заявка на патент № 2010144760/064491 с приоритетом от 02.11.2010 года на изобретение «Способ коррекции нарушений гомеостаза пищеварительной системы».

Работы, опубликованные по теме диссертации:

21. Сергеев В.Н. и соавт. Результаты немедикаментозного лечения пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. / Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века». 3 -ей Всероссийской научно- практической конференции артериальная гипертония в ряду других сердечно- сосудистых факторов риска» - Москва- 2002,- С. 210-211.

22. Сергеев В.Н.. Сафонов А.Б. Обоснование нового диагностического алгоритма при хронических неинфекционных заболеваниях с целью адекватного пита-ния.//Вопросы детской диетологии-2003.-т.1.-№ 5-С.92 -93.

23. Сергеев В. Н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса. /Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация -2005».- Москва,- С.216-217.

24. Сергеев В.Н. и соавт. Перспективы использования «Кабинетов оздоровительного питания» в рамках восстановительной медицины. / Там же. - С. 117-118.

25. Сергеев В.Н. Восстановление пищевого статуса - важнейший фактор повышения качества жизни лиц пожилого и старческого возраста. / Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание здоровье нации».-Москва -2005,- С-232.

26. Сергеев В.Н., Новикова Л.Н., Лаптева E.H. Перспективы использования кабинетов «Оздоровительного питания» в рамках восстановительной медицины.-Там же.-С.-233-234.

27. Сергеев В.Н., Полякова Т.В. Результаты использования биологически активных добавок группы Biovit в комплексном санаторно-курортном лечении., там же.-С.234-235.

28. Сергеев В. Н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса. Актуальные проблемы восстановительной медицины. Курортологии и физиотерапии. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2005.» - Москва. -C.-191-192.

29. Сергеев В.Н., Бобровницкий И. П., Исаев В.А., Одинец А. Г. Обоснование использования натуральных продуктов в реабилитационных и профилактических программах при различных заболеваниях. //Курортное дело.- T.2-NM-2008-С. 43-49..

30. Сергеев В.Н., Шакула A.B., Маев Э.З., Вали О.М. Комплексное воздействие. Использование лечебно- профилактического питания в санаторно-курортном лечении. //Отраслевое питание.-№1.-2006.-С.86-93.

31. Сергеев В.Н. Кабинет оздоровительного и профилактического питания -новый подход к восстановлению здоровья. // Отраслевое питание.-№2.-2006,- С.38-41.

32. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов P.M. Коррекция статуса питания - новая интегральная технология восстановительной медицины. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2006».-Москва- С.204-205.

33. Сергеев В.Н., Филимонов P.M. Метаболическая коррекция синдрома ин-сулинорезистентности. /Материалы Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед - Москва-2007,- С. 257.

34. Сергеев В.Н. и соавт. Роль нутритивной поддержки в восстановительных и профилактических программах. /Материалы Международного конгресса «Здрав-ница-2007»-Москва.-2007.-С. 186.

35. Сергеев В.Н., Филимонов P.M. Оптимизация питания и профилактика преждевременного старения. Там же,- С.223.

37. Сергеев В.Н., Филимонов P.M., Попова Т.С., Исаев В.А. Метаболическая профилактика преждевременного старения. /Материалы научно- практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации- основа процветания Рос-сии».-Москва.-2007.-Т2.-1 часть. С.-126-132.

38. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Нутритивная поддержка при метаболическом синдроме.. /Материалы Международного конгресса «Здравница -2008»-Москва - С.-179.

39. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Исаев В.А. Физиологически активные продукты в реабилитационных и профилактических программах. /Материалы научно - практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации- основа процветания России». -Москва - 2008.- Т.-З.-С. 132- 137.

40. Сергеев В.Н. и соавт. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика. /Там же С.122- 132.

41. Сергеев В.Н. Метаболическая терапия метаболического синдрома. //ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга- № 2-3.-2008. С.

42. Сергеев В. Н„ Бобровницкий И.П., Исаев В.А. Обоснование использования натуральных продуктов в реабилитационных и профилактических программах. //Курортное дело-№4- 2008,- С.43-

43. Сергеев В. Н., Бобровницкий И. П., Филимонов Р. М., Эфендиева М. Т. Эффективность использования специализированных продуктов и фармаконутриен-тов в восстановительной гастроэнтерологии. /Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса «Здравница -2009».- Самарская обл.-Москва.-С. 172-173.

44. Сергеев В. Н. Метаболический синдром: причины, лечение и профилактика. //Русский врач. - №2.-2009. С.36-41.

45. Сергеев В.Н. Обоснование использования диагностических экспресс-методов исследования в оценке пищевого статуса пациентов. //Курортное дело.-№1 -2009.-С. 22-30.

46. Сергеев В.Н., Исаев В.А. Нутритивно- метаболическая коррекция пищевого статуса больных при нарушениях функции желудочно- кишечного тракта. /Материалы научно - практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - М.: 2009. - Т.5. -С.86- 92.

47. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов P.M. Эффективность коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. /Материалы VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитология 2009». -Москва. 2009. -С.180-182.

48. Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н., Филимонов P.M. Роль коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в восстановлении кишечного микробиоценоза. Там же. -С. 36-37.

49. Сергеев В.Н., Исаев В.А. Метаболические аспекты пищевого рациона. /Материалы V Российской научно - практической конференции «Актуальные проблемы нанобиотехнологии и инноваций с нетрадиционными природными ресурсами и создания функциональных продуктов». - Москва. 2009.-С.212-223.

50. Сергеев В.Н., Иванова Е. С. Метаболическая гармония изнутри и снару-жи./Материалы X IV международной научно - практической конференции «Косметические средства и сырье: безопасность и эффективность»,- Москва. 2009. - С. 39.

51. Сергеев В.Н., Одинец А.Г. Оптимальное питание и здоровье. //Новые медицинские технологии.-2009.- №1,- С. 12-21.

52. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов P.M. Обоснование использования специализированных продуктов питания и фармаконутриентов в восстановительной гастроэнтерологии. /Материалы XI Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. «Питание и здоровье» - Москва. 2009.- С.145.

53. Сергеев В. Н., Иванова Е.С. Метаболическая профилактика преждевременного старения./ Материалы Международного конгресса «Dailj Befntj». -Москва. 2009-С. 53-61.

54. Сергеев В.Н. Рекомендации по рациональному и полноценному офисному питанию. //Врач скорой помощи. - 2009.-№5. - С.74 - 76.

55. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Крутько В.Н. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика. /Материалы 11 Международной Конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации, первый конгресс по медицине антистарения. - Сочи - 2010- С. 241 - 243.

56. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Роль оптимального питания в поддержании здоровья и профилактики алиментарнозависимых заболеваний. Там же. - С. 444- 245.

57. Сергеев В.Н. и соавт. Значение оптимизации рационов питания в реабилитационных и профилактических программах. //Курортное дело, туризм и рекреа-ция.-Т.4 - №1- 2010 - С. 46-53.

58. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Исаев В.А., Одинец А.Г. Преждевременное старение и его метаболическая профилактика.//Новые медицинские техно-логии.-2010.-№4,- С.48-62.

59. Сергеев В.Н.. Сбежнева В.Г.. Одинец А.Г. Классическая теория сбалансированного питания и здоровье.//Новые медицинские технологии. -№3.- С.5-13.

60. Сергеев В.Н. и соавт. Метаболическая профилактика преждевременного старения. /Материалы Десятого юбилейного Всероссийского Форума «Здравница -2010». Современные перспективы развития курортного дела в Российской Федерации - Москва - 2010.-С.41.

61 Сергеев В.Н., Филимонов Р.М, Серебряков С.Н., Мусаева О.М. Оптимизация питания и состояние симбионтной микрофлоры больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Там же,-С. 145.

62. Сергеев В.Н., Филимонов P.M., Серебряков С.Н. Роль лечебно-профилактического питания в комплексном санаторно-курортном лечении. /Материалы Всероссийского Форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации».-Москва.-2010.-с.Ю2- 105.

63. Сергеев В.Н.. Филимонов P.M., Маев Э.З., Лаптева E.H., Вали О.М. Роль кабинетов оздоровительного и профилактического питания в современных лечебно* профилактических программах. //Клиническое питание,- №1-2. - 2010- С.48-50.

64. Сергеев В.Н., Лаптева E.H., Маев Э.З. Перспективы развития лечебно-профилактического питания в санаторно-курортных учреждениях. Там же,- С.51-52.

65. Сергеев. В.Н., Филимонов P.M., Лаптева E.H. Обоснование нутритивно-метаболической поддержки при метаболическом синдроме. Там же.- С.53- 58.

66. 62. Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов P.M., Исаев В.А. Роль коррекции пищевого статуса больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в реабилитационных и профилактических программах. Сборник материалов VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»- С. 112-113.

67. Исаев В.А., Сергеев В.Н. Незаменимые факторы питания в реабилитационных программах. /РЫНОК БАД- №5 (58) -2010. - С. 22 -27.

Список сокращений.

АГ - артериальная гипертония

AJIT - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиноая трансаминаза

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АФК - активные формы кислорода

БЭН - белково - энергетическая недостаточность

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочио - кишечный тракт

ИНСД - инсулинонезависимый сахарный диабет.

ИМТ - индекс массы тела

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - продукты переокисного окисления липидов

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФПП - функционалный пищевой продукт

ХГД - хронический гастродуоденит

ХС - холестерин общий

ЛПВП -липопротеиды высокой плотности

ЛПНП -липопротеиды низкой плотности

ХИА - холестериновый индекс атерогенности

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Заказ №245. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Медицинская реабилитация как направление практической восстановительной медицины, являясь важным этапом лечебно - профилактических мероприятий позволяет, с одной стороны, целенаправленно восстанавливать функциональные резервы и адаптационные способности организма, нарушенные в результате болезни, с другой, проводить индивидуальное дифференцированное противорецидивное лечение у больных с хроническими заболеваниями и профилактику их осложнений (Разумов А.Н., 2003 - 2010). Отличительной особенностью реабилитационных программ является комплексное применение базовой медикаментозной терапии и широкого спектра немедикаментозных технологий. Механизм действия немедикаментозных методов восстановительной коррекции нарушенных функциональных резервов организма обусловлен оптимизацией биорегуляторных процессов при отсутствии тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов на организм, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Бобровницкий И.П., 2000, 2006, 2009; Филимонов. Р.М. 2005, 2008).

Среди немедикаментозных методов в реабилитации больных с заболеваниями системы пищеварения важная роль принадлежит адекватному лечебно-профилактическому питанию, которое способствует профилактике рецидивов заболеваний у данной категории больных и повышает качество их жизни.

Недостаточность или избыточность энергетических, пластических и регуляторных веществ (белков, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, микроэлементов и пр.) в рационе питания сказываются на деятельности организма, снижают его сопротивляемость, а, следовательно, и способность к адаптации (А. И. Венчиков,

1967; В.И. Смоляр, 1989; Бобровницкий И.П., 2002, 2007, 2009; Ткаченко ЕИ и соавт,

2006). Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института

Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что в настоящее время у 70% -90% населения России определяется дефицит в рационе витамина С, у 55 -60% -витаминов Е, А и бета каротина; у трети населения — витаминов В — комплекса и фолиевой кислоты. Вследствие этого более чем у 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, 7 имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно -кишечного тракта. Так, у 20% больных, поступающих в стационары, диагностировано истощение и недоедание, у 50% - нарушение липидного (жирового) обмена, до 90% имеют признаки гипо - и авитаминозов, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и соавт. 2004, 2005). Таким образом, недостаточное потребление эссенциальных микронутриентов являетея массовым и постоянно действующим фактором, отрицательно влияющим на здоровье, рост, развитие и жизнеспособность всей нации. (Спиричев В.Б., 1996. Дадали В.А. и соав., 2003; Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П., 2006, 2009). С другой стороны, значительный удельный вес в структуре заболеваний системы пищеварения занимают хронический гастрит и гастродуоденит, достигая, по данным различных авторов, 35 - 80% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран, и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, доля которой среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 36%, при этом 10% из них подлежат хирургическому лечению. (Шептулин А. А., 1995; Комаров Ф.И. и соавт., 2001; Васильев Ю.В. и соавт., 2001, 2002; Чернин В.В., 2000; Филимонов Р.М, 2005, 2008; Demling L., 1970; Ihamaki Т. et al.,1978). С такой же частотой распространен и хронический гастродуоденит (Геллер Л.И., 1982; Аруин Л.И. с соавт, 1993; Минушкин О.Н. и соав. 1995; Филимонов P.M., 2005, 2008). Доля язвенной болезни, согласно данным В.Х. Василенко с соавт., 1987, среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 35,8 %. От осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных с язвенной болезнью, в России ежегодно умирает около 6000 человек трудоспособного возраста. Так, согласно данным Вострикова Г.П. и Сперанского М.Д. (2002) за период 1996 - 2000 гг. произошел рост заболеваемости гастритом и гастродуоденитом на 21%, а среди подростков даже на 63%. Рост заболеваемости язвенной болезнью составил за этот же период 38%, а среди юношей - 56% (Филимонов P.M., 2005. 2008).

Язвенная болезнь 12 -ти перстной кишки это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50% пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины 8 значительно преобладают над женщинами. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 % Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДНК 4-6 %. В настоящее время заболевания верхних отделов системы пищеварения, остаются основной причиной потери трудоспособности больных гастроэнтерологического профиля, на их долю приходится 40% дней временной нетрудоспособности. Говоря о медицинском аспекте проблемы, следует отметить, что не смотря на достижения науки, позволившие внедрить в практику новые технологии в диагностике и лечении различных заболеваний гастродуоденальной области, окончательное решение этих вопросов, представляет значительные трудности (Минушкин 0,Н. и соавт., 1995; Чернин В .В., 2000; Ивашкин В. Т., Шевченко В.П., 2005; Филимонов P.M., 2005).

Исходные нарушения питания, несбалансированность питания больных ХГД и ЯБ ДПК и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функциональные резервы организма и адаптационный потенциал у данной категории больных (Гриневич В.Б. и соавт., 2003; Хорошилов И.Е, 2002, Ткаченко Е.И., 2006). Следовательно, наряду с этиологическим и патогенетическим лечением основного и сопутствующих заболеваний, большую роль для повышения эффективности реабилитации больных гастроэнтерологического профиля приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений питания (Тутельян В.А. и соавт. 2004, 2005, 2009; Ивашкин В.Т., Шевченко В.П., 2005; Ткаченко Е. И. и соавт., 2006). Решить проблему питательной недостаточности больных с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем использования стандартных диетических столов на практике достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного диетического рациона фактическое поступление больному не превышает 60% (Тутельян В.А. и соавт., 1998, 2002; Ткаченко Е. И.; Успенский Ю.П., 2006; Ивашкин В.Т., Шевченко В.П., 2005). Ключом к решению вопроса о восполнении недостающих эссенциальных макро - и микронутриентов для оптимизации рационов питания больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, является регулярное включение в их рационы питания традиционных продуктов питания, обогащенными дефицитными макро - и микронутриентами, функциональных пищевых продуктов: метаболически 9 направленных и сбалансированных смесей, нутрицевтиков (витаминно -минеральных комплексов, ПНЖК класса омега -3 и 6 и пр.) и фармаконутриентов -препаратов на основе лекарственных и пищевых растений, морепродуктов, продуктов пчеловодства и пр. (Тутельян В.А. и соавт., 2002, 2005, 2007; Исаев В.А, 2001, 2007; Скальный A.B. и соавт., 2002, 2004.; Сергеев В. Н. и соавт., 2005, 2006, 2010). Они могут включаться в состав традиционных блюд, повышая их питательную и энергетическую ценность, либо использоваться самостоятельно в различных формах, с целью обеспечения организма человека необходимым количеством незаменимых пищевых веществ - полноценными белками, либо отдельными аминокислотами и их комплексами; полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витаминами, макро- и микроэлементами, пищевыми волокнами и др. (Тутельян В.А. и соавт., 2004, 2005; Попова Т.С. и соавт., 2007; Каганов и соавт., 2009).

Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно-метаболических средств: метаболически направленных и сбалансированных смесей, нутрицевтиков, фармаконутриентов (Гриневич В. Б. и соавт.,2003; Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002, 2005, Ткаченко Е.И. и соавт. 2004, 2006), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием исследований о комплексном применении различных нутритивно-метаболических средств у этой категории больных, режимах и оптимальных сроках их применения. Также актуальным остается вопрос формирования комплексного и дифференцированного подхода к назначению различных лечебно-профилактических схем нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса у больных с ХГД и ЯБ ДПК, с учетом клинической картины заболевания, наличия сопутствующей патологии, особенностей нарушенного функционального состояния у данной категории больных. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать и разработать систему дифференцированного применения нутритивно-метаболических средств в целях повышения эффективности реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинического, пищевого, метаболического, минерального, гормонального, ферментного и психологического статуса у обследованных больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК).

2. Изучить в сравнительном аспекте влияние используемых в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивно-метаболических средств на основные клинические синдромы (болевой, диспепсический и психовегетативный), динамику эндоскопических (макроскопических) изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, кислотообразующую функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

3. В сравнительном аспекте изучить влияние нутритивно-метаболических средств: сухой сбалансированной смеси Нутринор, ФПП Кефир, обогащенного пре-и пробиотиками; витаминно-минерального комплекса «Би-Стресс» и фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, на показатели белкового, липидного и минерального обмена, ферментный статус, гуморальный иммунитет, состояние микрофлоры кишечника, нейро- эндокринные регуляторные механизмы и психологический статус в процессе реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения нутритивно - метаболических средств в комплексных реабилитационных программах у больных ХГД и ЯБ ДПК по данным отдаленных результатов.

5. Разработать диагностический алгоритм исследования, пищевого- статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оптимальные критерии' выбора его дифференцированной коррекции нутритивно - метаболическими средствами (специализированными пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

6. Изучить предикторную значимость " и обосновать схемы дифференцированного использования нутритивно-метаболических средств в

11 реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния организма.

Научная новизна.

Показано, что у больных ХГД' и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК, болевой - у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБ ДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области; диспепсический - у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБ ДПК; психовегетативный - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДПК. При проведении рН мониторирования исходно у большинства обследованных больных (62%) выявлялось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние - у 23%, в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у 15 %; на фоне нарушения нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, где у обследованных больных выявлялась слабокислая реакция, по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 - 8,0). Эндоскопическая картина больных с ХГД и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБ ДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных сЯБ ДПК.

Доказано, что диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, включающий анкетно - опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, является интегральным информативным методом, позволяющим осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных нутритивно - метаболическими средствами.

Установлено, что наиболее выраженные эффекты, при использовании в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК сбалансированной смеси «Нугринор», получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса; и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса данной* категории больных комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего ШНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывало наиболее выраженный терапевтический эффект у больных ХГД и ЯБ ДПК с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с выраженным диспепсическим синдромом. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» выявило наиболее выраженные эффекты у больных с нарушением минерального статуса, а также у больных с преобладанием психовегетативного синдрома. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК получены при комплексном использовании нутритивно- метаболических средств: сбалансированной смеси «Нутринор», комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» и антистрессового ВМК «Би - Стресс», по сравнению с группой контроля, получавшей стандартное питание (диета №1 по Певзнеру или Щадящая диета - приказ № 330 МЗ РФ).

Впервые научно обосновано, что метод коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно-метаболическими средствами, является немедикаментозным, этиопатогенетическим лечебно-профилактическим методом, оказывающим выраженное корригирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБ ДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБ ДПК традиционных фармакологических препаратов^ с другой, в качестве отдаленных эффектов, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить, период ремиссии заболевания, у данной категории больных в 2 раза (по данным ближайших и. отдаленных наблюдений) и снизить в 1,5-2 раза дозу базовой медикаментозной терапии (омепразола и денола) в курсах превентивного лечения;

Установлена достоверная профилактическая, эффективность применения курсов дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма, что подтверждается купированием основным клинических синдромов: болевого - у 86.5% больных ХГД

13 и 78,6% больных ЯБ ДПК, диспепсического - у 87,4% больных ХГД и 81,6% больных ЯБ ДПК, психовегетативного - у 89,3% больных ХГД и 82,6% больных ЯБ ДПК) и нормализацией в конце лечения исходно измененных показателей гормонов, гуморального иммунитета и обмена веществ, ферментного и минерального статуса, восстановлением динамического равновесия микрофлоры кишечника, нормализацией психологического статуса исследуемых больных.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дифференцированные методы его коррекции нутритивно- метаболическими средствами в комплексных реабилитационных программах, который является высокоэффективным немедикаментозным, лечебно-профилактическим методом, оказывающим выраженное корригирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБ ДПК. Это позволяет, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБ ДПК фармакологических препаратов, используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах, с другой стороны, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания как у больных ХГД, так и у больных ЯБ ДПК в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений), на фоне снижения в 1,5-2 раза дозы базовой медикаментозной терапии (омепразол и денол) в курсах превентивной терапии.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно- метаболическими средствами в зависимости от выраженности основных клинических синдромов, сопутствующих заболеваний, особенностей нарушенного функционального состояния организма.

Уточнены показания и противопоказания к назначению используемых в работе нутритивно - метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния-организма, а также обоснованы сроки их использования в зависимости от возраста больных на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработано Положение об организации Кабинетов оздоровительного и профилактического питания, его штатная структура, перечень необходимого диагностического оборудования, стандартная документация для отделений восстановительной медицины лечебно-профилактических учреждений, санаторно-курортных учреждений, профилакториев, центров восстановительной и профилактической медицины, школ, вузов и т.п.

В соавторстве другими специалистами по результатам исследования для практического здравоохранения разработаны 1 методическое письмо и три методических рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России, опубликована глава в Учебнике по восстановительной медицине, материалы исследования изложены в двух монографиях, подана заявка на патент № 2010144760/064491 с приоритетом от 02.11.2010 года на изобретение «Способ коррекции нарушений гомеостаза пищеварительной системы». Разработанные технологии используются в ряде санаторно-курортных учреждений, загородном реабилитационном центре РНЦ ВМ и К, ряде оздоровительных центров города Москвы и учебном процессе в учебно-методическом Центре РНЦВМ и К.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода дифференцированной коррекции нарушенного пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивно - метаболическими средствами в комплексном реабилитационном лечении, сопровождается высоким терапевтическим эффектом за счет восстановления нарушения комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных систем организма и нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера -нормализации нарушенной секреторной функции желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, нарушенной кишечной моторики, функции органов гепатобилиарной системы, восстановления исходно измененных показателей ферментного и нейроэндокринного статуса, количественного и качественного состав кишечной микрофлоры, показателей белкового, липидного и минерального обмена и гуморального иммунитета.

2. Метод дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДНК на этапе реабилитации в зависимости от используемых нутритивно — метаболических средств сопровождается различной

15 динамикой исследуемых показателей у больных ХГД и ЯБ ДПК. Так при включении в коррекцию нарушенного пищевого статуса данной категории больных сбалансированной смеси «Нутринор», наиболее выраженные достоверные положительные результаты, получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывает наиболее выраженный достоверный терапевтический эффект на исследуемые показатели у больных с диспепсическим синдромом, больных с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с дисбиозом 2 и 3 степени. Использование антистрессового ВМК «Би-Стресс» сопровождалось достоверной положительной динамикой исследуемых показателей у больных с преобладанием психовегетативного синдрома и нарушением минерального статуса. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК наблюдаются при комплексной нутритивно - метаболической коррекции пищевого статуса, включающей использование сбалансированной белково-витаминно-минеральной смеси «Нутринор», комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» и антистрессового ВМК «Би-Стресс».

3. Применение комплекса нутритивно - метаболических средств для коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД с повышенной секреторной функцией и ЯБ ДПК на этапе реабилитации, воздействует на ведущие этиопатогенетические механизмы формирования этих нозологий и оказывает выраженный достоверный лечебно-профилактический эффект, заключающийся в сокращении сроков купирования патологического процесса, профилактике частоты рецидивов заболевания, в сравнении с применением нутритивно- метаболических средств у данной категории больных в виде монопрепаратов и стандартным диетическим питанием.

4. Применение превентивных курсов комплексной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, аналогичного основному, через 24 и 48 недель после окончания периода реабилитационного лечения, способствует увеличению периода ремиссии у больных ХГД и ЯБ ДПК в 2 раза, и сокращению рецидивов заболевания в год в 2-3 раза, на фоне снижения в 1,52 раза дозы базовой медикаментозной терапии в курсах превентивной терапии.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены на 23 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, а также на заседании научно - методического совета по Восстановительной Медицины РНЦ ВМ и К.

По теме диссертации опубликованы 67 научных работ, в том числе 11 в журналах, рекомендуемых ВАК, глава в Учебнике по восстановительной медицине, изложены в 2 монографиях.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АГ - артериальная гипертония AJIT - аланиновая трансаминаза ACT - аспарагиноая трансаминаза АКТГ - адренокортикотропный гормон АФК - активные формы кислорода БЭН - белково - энергетическая недостаточность ГГТ - гамма- глютамилтрансфераза ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ДГР - дуоденогастральный рефлюкс ДГК - докозагексаеновая кислота ЖКТ - желудочно - кишечный тракт ИНСД - инсулинонезависимый сахарный диабет. ИМТ - индекс массы тела ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛТ - лейкотриены ПВС - психовегетативный синдром ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ПОЛ - продукты переокисного окисления липидов ТЗ - трийодтиронин Т4 - тироксин ТО - тромбоксаны ТТГ - тиреотропный гормон ФПП - функциональный пищевой продукт TNF - фактор некроза опухоли ХГД - хронический гастродуоденит ХС - холестерин общий

ХИА — холестериновый индекс атерогенности

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЭПК - эйкозапентаеновая кислота

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ.

1. Практически у всех обследованных больных ХГД и ЯБ ДНК в фазе затухающего обострения, заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДНК: болевой, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области и диспепсический. Психовегетативный синдром отмечен - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБ ДНК. У большинства обследованных больных- (62%) выявлялось гиперацидное состояние, а гипо- и анацидное состояние отмечено в 23% случаев, в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное состояние выявлялось у 15 % больных. У всех больных исходно определялось нарушение нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки. При исследовании минерального статуса определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБ ДНК, и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма Снижение уровня селена в волосах у всех исследуемых больных, указывало на дефицит данного элемента в их рационах питания или на нарушение ассимиляции данного минерала в ЖКТ у больных ХГД и ЯБ ДПК. Кроме того, у всех исследуемых больных выявлялась стеаторея, креаторея и амилорея и выраженные дисбиотические изменения кишечной микрофлоры.

2. Наиболее выраженное купирование основных клинических синдромов и положительная динамика макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отмечалось у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств, менее выраженная, но достоверная положительная динамика отмечена у больных, получавших сбалансированную смесь «Нутринор». При рН мониторировании достоверное изменение кислотообразующей функции желудка, восстановление нейтрализующей способности антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, в сравнении с исходными значениями, отмечены у больных, получавших фармаконутриент «Эуэйнол» и комплекс нутритивно-метаболических средств.

3. Использование сбалансированной смеси «Нутринор» сопровождалось положительной динамикой исходно измененных показателей общего белка, альбуминов, глюкозы и общего холестерина; использование комплексного фармаконутриента «Эуэйнол» сопровождалось достоверной положительной динамикой исходно измененных уровней общего холестерина, триглицеридов, общего белка и глюкозы. Однако наиболее значимая достоверная положительная динамика исследуемых метаболических показателей отмечалась у больных, получавших комплекс нутритивно-метаболических средств. При исследовании минерального статуса достоверная нормализация исходно измененных показателей установлена у больных, получавших витаминно-минеральный комплекс «Би-Стресс» и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол».

4. Использование в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК комплекса нутритивно-метаболических средств сопровождалось достоверной нормализацией исходно измененных уровней исследуемых гормонов: трийодтиронина, тироксина и кортизола к концу лечения, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп, что свидетельствовало о восстановлении адекватной нервно-эндокринной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и коррекции дисбаланса гипофизарно-тиреоидо-надпочечниковой системы, исходно выявляемого у части исследуемых больных. Прием комплексного фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего полиненасыщенные жирные кислоты класса омега 3, пре- и пробиотики, приводил к достоверной нормализации исходно измененных уровней ферментов и показателей гуморального иммунитета -секреторных иммуноглобулинов и уменьшению стеатореи, креатореи и амилоре и достоверной положительной динамике показателей, отражающих состояние микрофлоры кишечника.

5. По оценке отдаленных результатов (через 6 и 12 месяцев) приема средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса, выявлялись преимущества использования комплекса нутритивно-метаболических средств и сбалансированной смеси «Нутринор», которые проявлялись в достоверно низкой частоте рецидивов болезни в сравнении с больными других исследуемых групп и группы контроля, получавшим стандартное питание. Поэтому для сравнительной оценки через 12 месяцев были выбраны результаты первой и пятой исследуемых и контрольной групп, которые так же подтвердили преимущество комплексной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК. Так у больных пятой исследуемой группы рецедив отмечен в 21,6% случаев у больных ХГД1 и 22,2% случаев больных ЯБ ДПК по сравнению с группой контроля, где эти показатели составили - 57,1% случаев у больных ХГД и 54,5% случаев у больных ЯБ ДПК.

6. Диагностический алгоритм оценки пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК, в целях выбора оптимальных средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса, включает анкетно-опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, что позволяет осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК различными нутритивно-метаболическими средствами.

7. Прогностическими критериями эффективного применения сбалансированной смеси «Нутринор» являются нарушения белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы; комплексного фармаконутриента Эуэйнол -выраженный диспепсический синдром, сопутствующие нарушения липидного обмена, иммунного статуса и дисбиозы 2 и 3 степени; витаминно- минерального комплекса «Би- Стресс» - выраженный психовегетативный синдром, нарушения минерального статуса, дисбаланс тиреоидых гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимального адекватного подбора нутритивно-метаболических средств коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, необходимо использовать разработанный нами диагностический алгоритм оценки пищевого статуса.

2. Разработанный метод дифференцированной', коррекции, пищевого статуса больных средствами нутритивно-метаболической терапии является эффективным немедикаментозным методом лечения больных ХГД и ЯБ ДПК и может включаться в комплексную терапию данной категории больных на реабилитационном этапе в зависимости от преобладающего клинического синдрома, сопутствующей патологии и функциональных особенностей заболевания.

3. Больным ХГД и ЯБ ДПК с выраженным болевым синдромом на этапе реабилитации целесообразно рекомендовать для коррекции пищевого статуса сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда (каши, омлеты, изделия из творога и пр.) для повышения их питательной и пищевой ценности; антистрессовый ВМК «Би-Стресс» - 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина, и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол», по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса у больных ХГД и ЯБ ДПК необходимо использовать при сопутствующей белково-энергетической недостаточности.

4. При выраженном диспепсическом синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК для коррекции их пищевого статуса на реабилитационном этапе целесообразно использовать сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день в виде напитка или добавлять в готовые блюда и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол», по 2 капсулы во время завтрака, обеда и ужина. Данный метод коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК также целесообразно использовать при сопутствующих нарушениях липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), атеросклерозе, метаболическом синдроме, ИНСД, нарушениях иммунного статуса.

5. При выраженном психовегетативном синдроме у больных ХГД и ЯБ ДПК целесообразно включать в их рацион питания сбалансированную смесь «Нутринор» по 20 г два раза в день, в виде напитка или добавлять в готовые блюда и антистрессовый витаминно-минеральный комплекс «Би-Стресс» - по 2 капсулы утреннего комплекса во время завтрака и 2 капсулы вечернего комплекса во время ужина. Данный.метод коррекции пищевого статуса целесообразно использовать при сопутствующем дисбалансе тиреоидного статуса и артериальной гипертензии.

6. Использование средств нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса предполагает возможность их совместного применения с традиционными методами воздействия, в том числе фармакотерапией, что будет сопровождаться уменьшением дозы фармпрепаратов, сроком их использования, минимизацией их негативного влияния на органы и системы организма пациентов, приводя, в конечном итоге, к повышению качества жизни данной категории больных.

7. В установленное время обострения гастроэнтерологической патологии (осень, весна), необходимо проводить превентивные курсы нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных гастроэнтерологического профиля, направленные на профилактику рецидивов заболевания и удлинения сроков ремиссии.

8. При реабилитации больных ХГД и ЯБ ДПК пожилого возраста необходимо увеличивать сроки использования нутритивно - метаболических средств для коррекции их пищевого статуса до 1,5 - 2 месяцев, а также более чаще проводить курсы превентивной нутритивно-метаболических терапии - 3 - 4 раза в год.