Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Применение метода флюоресцентной диагностики для повышения радикализма трансуретральной резекции мочевого пузыря

на правах рукописи

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

КУДАШЕВ БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ

Применение метода флюоресцентной диагностики для повышения радикализма трансуретральной резекции мочевого

пузыря

14.00.14. - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

Москва-2001 г.

Рабата выполнена в Россцй9ДОм Онкологическом Научном Центре

нм. Н. Н. Блохнна

Научные руководитель:

доктор медицинских наук Б.В.Бухаркин

I

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г.Аеламазов

доктор медицинских наук О.Б.Карякин

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится года в

часов на заседании специализированного Совета при Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук по адресу: Москва, 115478, Каширское шоссе,24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН. Автореферат разослан:

200&.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Рак мочевого пузыря составляет 34% всех онкоурологических

заболеваний в России, около 3% от всех злокачественных

новообразований. При первичном выявлении у более чем половины

пациентов диагностируются поверхностные опухоли.

Стандартом в хирургическом лечении поверхностного папиллярного рака мочевого пузыря является трапсуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Более чем у 60% пациентов, (по данным разных авторов от 50% до 90%) с пдверхиостиыми опухолями возникают рецидивы после ТУР.

Рак мочевого пузыря является болезнью всего уротелия, поэтому наличие невизуализируемых, во время операции, опухолей является основной причиной рецидивов.

У одной трети пациентов происходит переход поверхностной опухоли в инвазивную - прогрессировать опухоли. Одним из неблагоприятных факторов при поверхностном раке мочевого пузыря, с точки зрения рецидивов и трансформации в инвазивный рак, является множественность опухолевых образований и сопутствующее наличие дисплазий и карциномы in situ. Дисплазии и carcinoma in situ располагаются не только вокруг папиллярных опухолей, но также на участках внешне неизмененной слизистой мочевого пузыря. Чувствительность обнаружения этих эндоэпителиальных поражений три помощи стандартной цистоскопии низка. Однако, их влияние на лрогноз течения болезни является решающим. Если дисплазии или ¡arcinoma in situ обнаружены, при слепой биопсии, в участках слизистой юрмалыюго вида, то риск развития рецидивной опухоли с прорастанием i мышечный слой в течении четырех лет составляет 36% и 83%, юответственно.

Доказательством определяющего влияния резидуальных опухолей на частоту рецидивов могут служить результаты повторных ТУР. Так, через 2-6 недель после первой операции, резидуальные опухоли были обнаружены у 38-63% пациентов с поверхностными опухолями при повторной ТУР. Эти значения близки количествам ранних рецидивов. Даже если первоначально обнаружена только единичная папиллярная опухоль, при контрольной резекции, после удаления ее, у четверти пациентов выявляются другие опухоли. Таким образом, возникает мысль, что ранние рецидивы являются не чем иным, как продолженным ростом резидуальных опухолей.

Это является причиной использования дополнительных методов обнаружения опухолей. Общепринятым методом диагностики резидуальных опухолей, в настоящее время, является слепая биопсия из шести стандартных точек и цитологическое исследование смывов из мочевого пузыря. Чувствительность слепой биопсии крайне низка, а цитологическое исследование мочи не дает информации о локализации опухоли и степени вовлечения стенки мочевого пузыря

Вышесказанное объясняет поиск новых методов визуализации опухолей.

С начала 1980-х годов развивались методы обнаружения, использующие системное применение экзогенных порфиринов, типа Фотофрина. Хотя эти методы позволяют получить флюоресцентное изображение опухолей, накопление порфиринов в опухолевых тканях мочевого пузыря очень низкое и требуется сложная техника получения изображения. Кроме того, в связи с накоплением фотосенсибилизатора в коже больных, высок риск кожных фототоксических осложнений, что делает эти методики неудобными.

В начале 90-х годов был разработан новый метод флюоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря (Кп'е§та1г

1994). Этот метод основан на внутрнпузырном применении 5-аминолевулиновой кислоты. В качестве источника возбуждения используется сине-фиолетовый свет п области длин волн от 385 им до 440 им. Опухоли флюоресцируют ярко-красным цветом в сине-фиолетовом свете возбуждения.

Чувствительность < обнаружения дисплазнй или злокачественных поражений видимо неизмененного или не специфически воспаленного уротелия при цистоскопии в белом свете составляет 72,7 %, а при флюоресцентной цистоскопии чувствительность повышается до 96,9 % (Кгацтай 1996).

Исходя из вышеизложенного, представляется разумным выполнение ТУР мочевого пузыря с флюоресцентным контролем (ФК), что может улучшить обнаружение опухолей и дисплазнй, то есть повысить радикализм операций и, следовательно, снизить количество рецидивов после оперативного лечения.

Это послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Целыо исследования явилось улучшение результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Задачи исследования

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения флюоресцентной диагностики для выявления резидуальных опухолей после ТУР мочевого пузыря.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики в выявлении резидуальных опухолей мочевого пузыря после стандартной ТУР. Определить чувствительность и специфичность метода.

3. Разработать методику спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, полученных во время флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР.

4. Сравнить, используя метод спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, количественные значения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в опухолях, дисплазиях, воспалительных и неизмененных тканях мочевого пузыря.

5. Определить влияние применения флюоресцентного контроля радикальности ТУР на частоту рецидивов.

Научная новизна

Впервые в нашей стране был применен новый метод -флюоресцентной диагностики ранних форм рака мочевого пузыря, основанный на избирательном накоплении протопорфирина-1Х в опухолях, в результате местного применения 5-Аминолевулиновой кислоты.

Разработана оригинальная методика проведения ФК, основанная на применении нового подхода последовательности хирургического и флюоресцентно-диагностического этапов, которая позволила сравнить эффективность выявления опухолей при стандартной цистоскопии и флюоресцентной диагностике в одной группе пациентов.

Разработана новая методика определения количественного значения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в различных тканях мочевого пузыря, с использованием лазерно-флюоресцентнон спектроскопии биоптатов.

Выявлены закономерности изменения интенсивности флюоресценции в биоитатах опухолевых, воспалительных и нормальных

тканей. Определено превышение накопления протопорфнрина-IX и интенсивности флюоресценции в опухоли по сравнению с воспалительно-измененными и нормальными участками уротелия. Выявлена тенденция повышения концентрации протопорфирина-IX с увеличением степени злокачественности опухолей. t

Научно-практнческап значимость

Применение флюоресцентной диагностики существенно улучшает выявление резидуальных опухолей во время ТУР мочевого пузыря, что позволяет значительно повысить радикализм оперативного лечения. ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря позволяет увидеть границы carcinoma in situ, что делает возможным проведение ТУР carcinoma in situ, в качестве первого этапа лечения.

Применение методики ФК за радикальностью ТУР позволило снизить частоту возникновения рецидивов опухолей (19,6%) по сравнению со стандартной ТУР (39,6%).

Таким образом, разработанные методы флюоресцентной диагностики для контроля за радикальностью ТУР могут быть рекомендованы для широкого практического применения.

Апробация работы

Материалы диссертации и полученные результаты доложены на совместной научной конференции отделений хирургической онкоурологии, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения эндоскопии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии последипломного образования МЗ РФ 21 декабря 2000г.

Публикация результатов иследования

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 7 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Данная работа основана на анализе результатов, выполненных в Российском Онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН 110 операций с использованием ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря. Для флюоресцентной диагностики применялся 3% раствор 5-аминолевулиновой кислоты. Данная методика ТУР была применена 98 пациентам, находившихся на лечении в отделении онкоурологии РОНЦ им. H.H.Блохина РАМН с июня 1997 года, 12 пациентам ТУР с ФК были проведены дважды.

В 62 случаях из 110, что составило 56,4%, при ФК были выявлены и удалены дополнительные новообразования, не замеченные во время ТУР, выполняемой по стандартной методике.

При проведении ФК, в 83 (75,5%) ТУР из 110, были обнаружены флюоресцирующие участки слизистой после окончания первого этапа операции, из них, как уже отмечалось, у 62 (74,7%) при гистологическом исследовании был диагностирован рак (рис. №1).

Рис. 1. ■ Диаграммы результатов флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря.

У 21 (25,3%) пациента флюоресценция была обусловлена дисплазиями слизистой легкой и средней степени тяжести или воспалительными изменениями стенки мочевого пузыря (рис. №1).

Из 62 пациентов с выявленными резидуальными опухолями после стандартной ТУР, у 22 {35,5%) получены результаты гистологического исследования - carcinoma in situ (рис. №1). У 40 пациентов были выявлены и удалены поверхностные (Ta-i) папиллярные злокачественные образования, что соответствует 64,5%.

Рассмотрев большинство клинических факторов, влияющих на частоту выявления резидуальных опухолей при ФК, можно отметить, что наиболее важными факторами являются мультифокальный опухолевый рост, низкодифференцированные опухоли, рецидивные опухоли. Среди больных со множественными опухолями метод ФК позволил обнаружить незамеченные во время операции в белом свете новообразования у большинства пациентов - 47 из 62, что составило 75,8%. Из группы пациентов, имеющих единичные опухоли, после окончания ТУР в белом свете, злокачественные образования были пропущены хирургом только у 9 (25,7%) иг 35 больных.

В группе больных, у которых во время операции в белом свете были удалены низкодифференцированные опухоли G3, применение ФК ТУР позволило дополнительно визуализировать и удалить опухоли в 76% случаев (в 16 из 21 операций). Это достоверно больше, чем в группах Gl(50%) и G2(54%). (р<0,05).

В группе пациентов, оперативное лечение которым было проведено по поводу рецидивных опухолей, ФК позволил выявить резидуальные опухоли у 65% (43 из 66 пациентов). Среди пациентов, для которых ТУР мочевого пузыря являлась первичным лечением, процент оставленных опухолей составил 43% (19 пациентов из 44). Таким

образом, резидуальные опухоли были выявлены на 22% чате у больных, оперируемых по поводу рецидивных опухолей, чем у впервые оперируемых больных (р<0,05). Следует отметить, что частота выявления CIS имеет высокие значения в первую очередь для пациентов с низкодифференцированными и рецидивными опухолями, что является общепринятым. Однако) тот факт, что частота выявления CIS в группе пациентов с единичными опухолями в процентном соотношении оказалась даже выше, чем в группе с множественными опухолями, является новым.

Применение нового метода диагностики поверхностного рака мочевого пузыря впервые позволило хирургу увидеть границы опухолевого поражения CIS, что дало возможность применить ТУР как первый этап лечения. Сочетание удаления всех выявленных резидуапьных опухолей с внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ позволяет надеяться на улучшение результатов лечения.

С целью определения уровня достоверности ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря, было взято 429 биопсии (в среднем, 3,9 биопсии у пациента). Из них 194 биопсии из флюоресцирующих участков слизистой мочевого пузыря, у 83 пациентов (у больных с участками флюоресценции после стандартной ТУР мочевого пузыря). Соотношение между результатами флюоресцентной диагностики и данных морфологического исследования 429 биоптатов, полученных во время ТУР с ФК мочевого пузыря, представлены в табл. № 1.

Таблица ЛЫ

Соотношение результатов флюоресцентного контроля и морфологического исследования биоптатов.

Результаты флюоресцентного контроля $ Всего Результаты морфологического исследования

Рак Абс. % Не рак Абс. %

Флюоресцирующая ткань 194 121 62,4 73 37,6

Нефлюоресцирующая ткань 235 2 0,85 233 99,15

Р<0,05 Р<0,05

ИТОГО 429 123 306

На основании соотношения результатов ФК и морфологического исследования биоптатов были рассчитаны показатели, характеризующие эффективность диагностического теста. Предсказуемое значение положительной флюоресценции, соответствующее опухолям, (121/194), то есть вероятность того, что флюоресцирующая ткань окажется опухолевой, оценивается в 62,4%.

Предсказуемое значение отрицательной флюоресценции, соответствующее неопухолевым тканям, (233/235). Другими словами, вероятность того, что нефлюоресцирующая ткань окажется доброкачественной, оценивается в 99,1%.

Чувствительность флюоресцентной диагностики, применяемой нами после ТУР мочевого пузыря, составила 98,4%, специфичность 76,6%.

При проведении ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря высокая чувствительность является более важной, чем специфичность, так как основная задача контроля заключается в визуализации и удалении не выявленных во время операции опухолей, и, таким образом,

в повышении радикализма ТУР. Удаление, помимо опухолей, дисплазнй является благоприятным фактором для прогноза течения заболевания. Вероятность пропущенной опухоли представляет собой большую опасность, в отличие от резекции воспалительно-измененных флюоресцирующих участков слизистой.

Из представленных результатов следует, что ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря обладает высоком эффективностью в выявлении резидуальных опухолей. Это доказывают высокие значения чувствительности и возможные значения отрицательной флюоресценции, которые приближаются к 100%. Полученные нами результаты согласуются с данными зарубежных авторов.

Пациентам, которым была проведена ТУР с ФК в связи с поверхностным раком мочевого пузыря Та, Tl, CIS - 87чел., проводились контрольные обследования каждые три месяца, с максимальным сроком наблюдения 36 мес. (среднее время наблюдения за больными 22,65+1,43 мес.).

Для сравнения отдаленных результатов ТУР с ФК и ТУР, проведенных в белом свете, была ретроспективно прослежена контрольная группа пациентов.

В контрольную группу вошли пациенты с поверхностным раком мочевого пузыря, которым была проведена ТУР мочевого пузыря только в белом свете, в период с 1997 по 2000г. В контрольную группу были введены пациенты, аналогичные пациентам из рабочей группы по стадии, степени анаплазии, количеству опухолей и дальнейшей терапии.

Время наблюдения за пациентами в контрольной группе составило от 3 до 36 мес. Среднее время наблюдения 22,43±2,1 мес. За время наблюдения были выявлены 38 рецидивов у 96 пациентов из контрольной группы, что составило 39,6%. Результаты сравнительного анализа частоты рецидивов представлено на рис. № 2.

Рис.2. Частота рецидивов у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, в зависимости от методики лечения

Рецидивы заболевания в основной группе диагностированы у 17 (19,6%) из 87 больных. Соответственно, безрецидивное течение наблюдалось у 81,4% пациентов. Это значительно превышает аналогичные показатели в контрольной группе.(р<0,05)

Период до появления рецидива для больных основной группы составил в среднем 12,5 месяцев, а в контрольной - только 7,3 мес. Как видно из рисунка №2, частота рецидивов для контрольной группы максимальна в первые 6 месяцев, а для основной группы - 12 месяцев. При удлинении сроков наблюдений частота выявления рецидивов выравнивается.

Таким образом, анализ отдаленных результатов показывает, что метод ФК позволяет в существенной степени снизить рецидивирование опухолей, как в абсолютных значениях, так и с точки зрения продолжительности безрецидивного течения. Можно констатировать, что разработанный метод позволяет снизить количество рецидивов за

счет так называемых ранних рецидивов, но сути, являющихся продолженным ростом резидуальных опухолей.

При проведении ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря была отмечена различная яркость свечения опухолевых тканей в сравнении с участками воспаления и дисплазий. С целыо подтверждения визуальных наблюдений, нами было решено провести количественное измерение интенсивности флюоресценции и его спектрального распределения, с последующим их сравнением для нормальных и измененных участков слизистой мочевого пузыря. Это исследование представляется необходимым, так как флюоресцентные свойства тканей определяются не только флюоресценцией ПП-1Х , но и собственной флюоресценцией, которая может вносить ошибку в результирующие исследования. Кроме того, количественный анализ позволяет так же оценить действительное соотношение концентрации ПП-1Х в различных тканях.

Нами была использована портативная спектроскопическая система, разработанная институтом Общей физики РАН совместно с РОНЦ РАМН - ЛЕСА6. Установка была адаптирована для количественного измерения флюоресценции биоптатов слизистой мочевого пузыря.

Тактика проведения диагностического исследования была следующая. Во время проведения осмотра мочевого пузыря во флюоресцентном свете сразу после ТУР брался биопсийный материал из различных участков слизистой, визуально различающихся по интенсивности флюоресценции, а так же не флюоресцирующих участков слизистой. Обычно это были пять-семь биопсий из флюоресцирующих областей слизистой мочевого пузыря и две-три из не флюоресцирующих областей. Таким образом, было взято 96 биопсий из флюоресцирующих областей мочевого пузыря и 36 из не флюоресцирующих. Сразу же после

взятия биопсий проводились измерения спектров флюоресценции, в количестве пяти-шести спектров от одного образца. Соответственно, было получено 760 спектрограмм, которые далее подвергались компьютерной обработке по специальной программе ЛЕСА-СОФТ, позволяющей количественно оценить содержание ПП-1Х в исследуемых образцах и выявить различия в форме спектральных линий.

Анализ спектров флюоресценции позволил нам сделать следующие выводы:

1 .Форма спектра характеризует флюоресцирующие вещества, имеющиеся в биоптатах.

2. В наших случаях в биоптатах идентифицированных как дисплазии и рак, форма спектров одинакова, а отличия наблюдаются в их интенсивности.

3. Форма спектров биоптатов, идентифицированных как некроз, имеет существенно другой вид со смещением центра тяжести в коротковолновую область.

4. Оригинальная методика обработки спектров дает возможность сравнивать не только интенсивности флюоресценции из различных участков, но и концентрацию АЛК - индуцированного ПП-1Х.

На рисунке 20 приведены интенсивности флюоресценции биоптатов 13 пациентов, где ромбами обозначены биоптаты опухолей, треугольниками - дисплазии, квадратами - воспаление и кружками -нормы.

о _

О . .

Ю

О . .

■Ч-

о . .

со ^

о . . од *

о . .

А 1 ♦ 1

» * а

к » .

т

н—и

4-

Н-1-1-1-1—н

опухоль дисплазия

воспаление норма

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Порядковый номер пациента

Рис.З. Интенсивность флюоресценции биоптатов из стенки мочевого пузыря. ( ромб- опухоль, треугольник - дисплазия, квадрат -воспаление, круг - норма)

♦

ж

»

X

• ж

А ♦

♦

I

»

□

п

□

Из рисунка 3 видно, что наибольший разброс относительно среднего имеют биоптаты опухоли, наименьший - биоптаты нормальной ткани и воспаления.

Жирными линиями приведены средние (арифметические) значения интенсивностей флюоресценции в этих биоптатах. Как видно, наименьшее значение наблюдается у биоптатов нормальных тканей и воспаления. Интенсивность флюоресценции опухоли и дисплазии

существенно выше. В таблице 12 приведены численные значения интенсивностей флюоресценции в различных тканях усредненной по всем пациентам. Усредненное значение флюоресценции в опухоли превышает в 10-30 раз соответствующее значение в нормальной ткани. Разница показателей уровня флюоресценции в различных тканях статистически достоверна (р<0.01).

Таблица 2.

Уровень флюоресценции биоптатов.

Степень злокачественности Уровень флюоресценции Ткани Уровень флюоресценции

Норма 2,17±0,19 Норма 2,17±0,19

01 20,6±2,71 Воспаление 4,1+0,35

в2 19,0±1,93 Дисплазия 12,6±1,98

60,78+6,17 Рак 23,8+5,06

Относительные концентрации ПП-1Х в опухолях и нормальных тканях имеют более существенное отличие в сравнении с интенсивностью флюоресценции, так как при определении концентрации ПП-1Х собственная флюоресценция вычитается, что приводит к повышению отношения концентраций.

При использовании полученных результатов в обработке флюоресцентных изображений можно повысить диагностическую контрастность до 30-40 раз.

На рисунке 4 приведены интенсивности флюоресценции биоптатов, усредненные для каждого пациента индивидуально. Как видно из рисунка, практически у всех пациентов, кроме одного, интенсивность флюоресценции опухолевых биоптатов и дисплазии выше, чем воспаления и нормы.

Рис. 4. Средняя интенсивность флюоресценции биоптатов . Ромб -опухоль, треугольник - дисплазия, квадрат - воспаление, круг - норма.

У одного пациента, у которого интенсивность флюоресценции дисплазии совпала с интенсивностью флюоресценции воспаленной ткани (пациент 7), участок опухолевой ткани флюоресцировал интенсивнее. Учитывая то, что существует тенденция увеличения интенсивности флюоресценции при повышении тяжести дисплазии и степени злокачественности опухоли (рис. 5) можно сделать вывод о том, что у в биоптате данного пациента имеется дисплазия легкой степени. На рис. 5 приведен график зависимости интенсивности флюоресценции

от степени злокачественности опухоли полученных на основании гистологического анализа.

Рис. 5. Корреляция интенсивности флюоресценции со степенью злокачественности опухоли.

Из рисунка видно, что интенсивность флюоресценции резко растет со степенью злокачественности тканей.

При проведении ФК за радикальностью ТУР была отмечена разница интенсивности свечения визуально неизмененных тканей. При последующем гистологическом анализе биоптатов отмечалась разница яркости свечения воспалительно измененных тканей и дисплазий от карциномы in situ. В связи с этим мы провели количественные исследования (см. рис. 6).

Рис. 6. Сравнение интенсивности флюоресценции в различных визуально неизмененных тканях.

Как видно из рис. 6, неопухолевые ткани (воспаление и дисплазия) имеют меньшую интенсивность и разброс по интенсивности флюоресценции по сравнению с карциномой in situ. Это становится понятным, если обратиться к результатам гистологического анализа биоптатов. В биоптатах тканей, идентифицированных в конечном итоге как карцинома in situ, обнаруживаются в большом количестве дисплазии разной степени. Соответственно, при флюоресцентном точечном анализе интенсивность определяется в одних случаях карциномой in situ, а в других - дисплазией. С другой стороны, как показали исследования [Hartmann 1998], в тканях, идентифицируемых как дисплазии, были обнаружены генетические изменения, заключающиеся в частичных

делениях хромосомы 9, что является наиболее частой мутацией при раке мочевого пузыря. Это расценивается, как предраковое изменение, и участки с повышенной флюоресценцией должны быть удалены. Вероятнее всего, что именно эти клетки и вносили наибольший вклад в тех биоптатах, где наблюдалась высокая флюоресценция.

Что же касается воспалительно измененных тканей, то интенсивность флюоресценции в этих случаях существенно ниже, чем для дисплазии и опухоли.

В соответствии с результатами, полученными в данной работе, количественная разница флюоресценции дисплазии и опухоли, сравнительно с воспалительно измененными тканями, составляет 6-7 -кратное различие.

Таким образом, метод спектроскопической флюоресцентной диагностики позволил количественно оценить разницу в интенсивностях флюоресценции и содержании ПП-1Х в тканях мочевого пузыря с различной степенью пролиферации. При этом наблюдалась хорошая корреляция между спектрально-флюоресцентной и визуальной методиками. Было обнаружено, что разница в содержании ПП-1Х в опухолевых и воспалительных тканях составляет 6-7раз, что дает возможность эффективно отличать свечение опухолевой ткани от воспаленной. Таким образом, совместное применение визуального и спектрального флюоресцентного анализа может существенно повысить дифференциальную диагностику заболеваний мочевого пузыря. Это существенно повысит специфичность ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря. Была установлена корреляция между интенсивностью флюоресценции и степенью пролиферации тканей. Высокая избирательность накопления ПП-1Х открывает широкую перспективу местного применения АЛК не только для диагностики, но и для фотодинамической терапии.

выводы.

1. Флюоресцентная диагностика, с целью повышения радикальности ТУР, является эффективным методом выявления резидуальных опухолей мочевого пузыря. Чувствительность метода составляет 98,6%. Специфичность - 76,8%, что значительно превышает эти показатели для эндоскопических методов диагностики в белом свете.

2. В результате применения флюоресцентного контроля в 56,4% случаев были выявлены и удалены резидуальные опухоли после стандартных ТУР (в белом свете).

3. Из всех выявленных при флюоресцентном контроле резидуальных опухолей, 35,5% составляют carcinoma in situ. Флюоресцентная диагностика является единственным, в настоящее время, методом, позволяющим визуализировать, во время операции, границы carcinoma in situ.

4. Применение флюоресцентной цистоскопии для повышения радикальности ТУР мочевого пузыря позволяет снизить частоту рецидивирования до 19,6% (среднее время наблюдения за больными 22,65+1,43 мес.), по сравнению с контрольной группой, где частота возникновения рецидивов 39,6%, (среднее время наблюдения 22,43±2,1 мес.) (р< 0,05).

5. Использование спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов позволило выявить 20-кратное превышение интенсивности флюоресценции и содержания протопорфирина-1Х, в опухолях по сравнению с нормальными тканями мочевого пузыря, кроме того, определено 6-кратное превышение флюоресценции в опухолях по

сравнению с воспалительно-измененными тканями. Это позволяет провести дифференциальную диагностику опухолей с воспалительно-измененными тканями мочевого пузыря, во время операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1. Первый опыт флюоресцентного контроля при трансуретральной резекции мочевого пузыря. - Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ 21-22 ноября 1997г. Обнинск. - с 45 . Б. В. Кудашев, Б. В. Бухаркин, K.M. Фигурин

2. Флюоресцентный контроль радикальности трансуретральной резекции мочевого пузыря , с применением 5-аминолевулиновой кислоты. -Материалы пленума правления Российского общества урологов. -Саратов 1998г.- С. 208-209. Б.П. Матвеев, Б. В. Кудашев, Б.В. Бухаркин, К. М. Фигурин;

3. Использование флюоресцентного контроля за радикальностью трансуретральной трансуретралыюй резекции рака мочевого пузыря: Материалы Российской конференции : «Современные эндоскопические технологии в урологии» г. Челябинск 17-18 июня 1999г.С 45-46 Б. П. Матвеев, Б.В.Кудашев, Б.В.Бухаркин

4. Применение ALA- индуцированной фотодиагностики с целью повышения эффективности трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря: Материалы 2- съезда онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии май 23-26, 2000, Киев, Украина -№ 1132 Б. П. Матвеев, Б. В. Кудашев, Б.В. Бухаркин, K.M. Фигурин, В.Б. Матвеев А. Т. Токтомушев , A.A. Аксенов

5. Применение флюоресцентного метода визуализации опухолей мочевого пузыря с целью повышения эффективности ТУР: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» 4-7 октября 2000г. Казань ТЗ. Стр. 152-153 Б. П. Матвеев, Б. В. Кудашев, Б. В. Бухаркин

6. Роль флюоресцентного контроля в повышении радикализма оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря:

Урология - 2000 №3-с 37-39- Б. П. Матвеев, Б. В. Кудашев, Б. В.Бухаркин, В. А. Романов, Ю. В. Рубанов ;

7. Использование визуального и спектрального анализов флюоресценции AJIK- индуцированного протопорфирина IX с целью повышения радикальности трансуретральных резекций мочевого пузыря: Лазерная медицина.-2001-Т.5,вып.2-е 29-31-Б. П. Матвеев, Б. В. Бухаркин, Б. В. Кудашев , В.Б. Лощенов, A.A. Стратонников, A.A. Аксенов, Н.В.Куленок.

8. Использование флюоресцентного метода визуализации опухолей с целью повышения радикализма трансуретралыюн резекции мочевого пузыря: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки ,мочевого пузыря, предстательной железы». Уфа . 25-27 июня 2001 года. С 210-211. Кудашев Б.В.

9. Трансуретральная резекция мочевого пузыря с использованием метода 5-АЛК индуцированного флюоресцентного контроля: Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ « Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» Москва 11-12 октября 2001г. С 64-66 . Кудашев Б. В. , Бухаркин Б. В., Фигурин К. М., Аксенов А. А.

10. Роль Флюоресцентного контроля в повышении эффективности ТУР мочевого пузыря: IV ежегодная Российская онкологическая конференция 21-25 ноября 2000г. Москва ( сборник научных работ) стр.36. Б. П. Матвеев, Б. В. Кудашев, Б. В. Бухаркин

11. Spectral and Imaging Fiuorescence analysis of Bladder with ALA Induced Protoporphyrin IX.: International Biomedical Optics Symposium. San Jose

, California USA 20-26 Jonuary 2001 p 15 .4244-58 Session 9.

Boris V. Kudashev, Boris P. Matveev, Boris V. Bukharkin,Alexander A.

Stratonnikov, Natalia Kulenok, Victor B. Losclienov.

12. Photobleaching studies of ALA-induced protoporphyrin-IX : European Society for Photobiology 8lh Congress . Granada, Spain 3-8 September 1999.p.l 14 .085

Losclienov V. B. Kudashev B.V.Kharnas S.S. Lukyanets E. A. Matveev B. P. Et al

Рак мочевого пузыря составляет 34% всех онкоурологических заболеваний в России, около 3% от всех злокачественных новообразований. При первичной диагностике, по данным зарубежных авторов, 75% пациентов имеют поверхностные опухоли. В России -40%.

Стандартом в хирургическом лечении поверхностного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) . Более чем у 60% пациентов, (по данным разных авторов - от 50 до 90%) с поверхностными опухолями возникают рецидивы после ТУР.

У одной трети пациентов наблюдается переход поверхностной опухоли в инвазивную - прогрессирование опухоли. Одним из неблагоприятных факторов при поверхностном раке мочевого пузыря, с точки зрения рецидивирования и трансформации в инвазивный рак, является множественность опухолевых образований и сопутствующее наличие дисплазий и carcinoma in situ. Дисплазии и carcinoma in situ обнаруживаются не только вокруг папиллярных опухолей, но также на участках внешне неизмененной слизистой мочевого пузыря. Вероятность обнаружения эндоэпителиальных поражений при помощи стандартной цистоскопии низка. Однако, воздействие этих поражений на прогноз является решающим. Если дисплазии или carcinoma in situ обнаружены при слепой биопсии в слизистой мочевого пузыря нормального вида, то риск развития рецидивной опухоли с прорастанием в мышцу в течение четырех лет составляет 36 и 83%, соответственно, по сравнению только с 7% в случаях отсутствия раковых клеток в исследуемых тканях.

Причиной частого рецидивирования рака мочевого пузыря, кроме наличия плоских эндоэпителиальных опухолей, служит то, что во время м é g* операции не были распознаны мелкие папиллярные опухоли. Например, через 2-6 недель после первой операции злокачественные опухоли все еще были обнаружены при контрольной ТУР у 38-63% пациентов с поверхностными опухолями. Даже если первоначально обнаружена только единичная папиллярная опухоль, при контрольной резекции, после ее удаления, у четверти пациентов выявляются резидуальные опухоли [21]. Вышеизложенное подтверждает утверждение, что рак мочевого пузыря является болезнью уротелия, и наличие макроскопически невидимых опухолей является основным прогностических фактором рецидивирования.

В связи с этим используются дополнительные методы обнаружения опухолей. Общепринятым методом диагностики невидимых опухолей, в настоящее время, является слепая биопсия из шести стандартных точек и цитологическое исследование смывов из мочевого пузыря.

Однако, чувствительность выявления опухолей при слепой биопсии низка, а цитологическое исследование мочи не дает информации о степени вовлечения стенки мочевого пузыря. Такие важные прогностические факторы, как прорастание опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды и инфильтрация стенки мочевого пузыря, а также степень ее злокачественности все еще могут быть оценены только по образцам тканей. Вышесказанное объясняет поиск новых методов визуализации опухолей.

С начала 1980-х годов развивались методы обнаружения, использующие системное применение экзогенных порфиринов, типа Фотофрина. Хотя эти методы позволяют получить флюоресцентное изображение опухолей, накопление порфиринов в опухолевых тканях мочевого пузыря очень низкое и требуется сложное флюоресцентное возбуждение и техника получения изображения. Кроме того, из-за накопления фотосенсибилизатора в коже больных, высок риск кожных фототоксических осложнений, что делает эти методики неудобными.

В Мюнхене, в госпитале университета Людвига Максимилиана был разработан новый метод флюоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря в 1992г. (Клепай М., 1994). Этот метод основан на избирательном накоплении протопорфирина-1Х тканями опухоли при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты.

В настоящее время используется источник света с 300 вт ксеноновой дуговой лампой, длина волн света которой от 385 нм до 440 нм. Опухоли и предраковые поражения показывают ярко-красную флюоресценцию в фиолетовом свете возбуждения.

Чувствительность обнаружения злокачественных образований благодаря применению флюоресцентной цистоскопии повышается до 96, 9% по сравнению с цистоскопией в белом свете ( 72,7%). (Клепай-М., 1996). Исходя из вышеизложенного, представлялось целесообразным выполнение ТУР мочевого пузыря с флюоресцентным контролем, чтобы улучшить обнаружение опухолей и предопухолевых изменений и снизить количество рецидивов после оперативного лечения.

Это послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования - Улучшение результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения флюоресцентной диагностики для выявления резидуальных опухолей после ТУР мочевого пузыря.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики в выявлении резидуальных опухолей мочевого пузыря после стандартной ТУР. Определить чувствительность и специфичность метода.

3. Разработать методику спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, полученных во время флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР.

4. Сравнить, используя метод спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, количественные значения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в опухолях, дисплазиях, воспалительных и неизмененных тканях мочевого пузыря.

5. Определить влияние применения флюоресцентного контроля радикальности ТУР на частоту ранних рецидивов.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране был применен новый метод -флюоресцентной диагностики ранних форм рака мочевого пузыря, основанный на избирательном накоплении протопорфирина-1Х в опухолях, в результате местного применения 5-аминолевулиновой кислоты.

Разработана оригинальная методика проведения флюоресцентного контроля, основанная на применении нового подхода последовательности хирургического и флюоресцентно-диагностического этапов, которая позволила сравнить эффективность выявления опухолей при стандартной цистоскопии и флюоресцентной диагностике в одной группе пациентов.

Разработана новая методика количественного определения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в различных тканях мочевого пузыря, с использованием лазерно-флюоресцентной спектроскопии биоптатов.

Выявлены закономерности изменения интенсивности флюоресценции биоптатов опухолевых, воспалительно-измененных и нормальных тканей. Определено превышение накопления протопорфирина-IX и интенсивности флюоресценции в опухоли по сравнению с воспалительно-измененными и нормальными участками уротелия. Выявлена тенденция повышения концентрации протопорфирина-IX с увеличением степени злокачественности опухолей.

Практическая значимость

Применение флюоресцентной диагностики существенно улучшает выявление резидуальных опухолей во время ТУР мочевого пузыря, что позволяет значительно повысить радикализм оперативного лечения. Флюоресцентный контроль за радикальностью ТУР мочевого пузыря, позволяет увидеть границы carcinoma in situ, что делает возможным проведение ТУР carcinoma in situ, как первый этап лечения.

Применение методики флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР позволило снизить частоту возникновения ранних рецидивов опухолей (20%) по сравнению со стандартной ТУР (39,6%).

Таким образом, разработанные методы флюоресцентной диагностики для контроля радикальности ТУР могут быть рекомендованы для широкого практического применения.

выводы.

1. Флюоресцентная диагностика, с целью повышения радикальности ТУР, является эффективным методом выявления резидуальных опухолей мочевого пузыря. Чувствительность метода составляет 98,6%. Специфичность 76,8%, что значительно превышает эти показатели для эндоскопических методов диагностики в белом свете.

2. В результате применения флюоресцентного контроля в 56,4% случаев были выявлены и удалены резидуальные опухоли после стандартных ТУР (в белом свете).

3. Из всех выявленных при флюоресцентном контроле резидуальных опухолей, 35,5% составляют carcinoma in situ. Флюоресцентная диагностика является единственным, в настоящее время, методом, позволяющим визуализировать, во время операции, границы carcinoma in situ.

4. Применение флюоресцентной цистоскопии для повышения радикальности ТУР мочевого пузыря позволяет снизить частоту раннего рецидивирования до 20% (среднее время наблюдения за больными 22,65±1,43 мес.), по сравнению с контрольной группой, где частота возникновения рецидивов 39,6%, (среднее время наблюдения 22,43+2,1 мес.) (р< 0,05).

5. Использование спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов позволило выявить 20-кратное превышение интенсивности флюоресценции и содержания протопорфирина-IX в опухолях по сравнению с нормальными тканями мочевого пузыря. Кроме того, определено 6-кратное превышение флюоресценции в опухолях по сравнению с воспалительно-измененными тканями. Это позволяет провести дифференциальную диагностику опухолей с воспалительно-измененными тканями мочевого пузыря во время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основным методом оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря является, на сегодняшний день, трансуретральная резекция (ТУР). Несмотря на достигнутые высокие показатели в лечении, рецидивирование заболевания остается основной проблемой, которую пытаются решить в крупнейших медицинских центрах. В настоящее время существуют два основных направления решения этой проблемы. Профилактическая терапия, включающая внутрипузырное применение химиопрепаратов и наиболее перспективное направление -внутрипузырная иммунотерапия. Вторым направлением является повышение радикализма самой операции, здесь ведутся поиски новых медицинских технологий с применением лазерной техники и применения фотосенсибилизаторов. Актуальной при этом является разработка методов повышения диагностической эффективности цистоскопических исследований во время операции. Сочетание повышения радикализма операции и профилактической терапии позволит достичь значительного улучшения результатов лечения рака мочевого пузыря.

Особое место в повышении эффективности выявления опухолей при эндоскопии занимает использование флюоресцентной диагностики. Несмотря на то, что флюоресцентная диагностика мочевого пузыря имеет давнюю историю, технически воплотить ее оказалось возможным только в самое последнее время, в связи с появлением новых медицинских технологий. А именно, был разработан новый метод флюоресцентной диагностики поверхностного рака мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты. Были получены высокие диагностические результаты - так, чувствительность обнаружения дисплазий и злокачественных образований мочевого пузыря составила 96,9% , что на 25% выше, чем чувствительность обычной цистоскопии при белом свете. Специфичность же флюоресцентной цистоскопии 66,6% практически не отличалась от специфичности стандартной цистоскопии 68,5%.(Kriegmair, 1995). Наиболее трудно поддающиеся диагностике - дисплазии и carcinoma in situ, чувствительность обнаружения которых, при обычной цистоскопии составляет 41,5%. Применение флюоресцентной диагностики увеличивает чувствительность до 95,8%. Эти фундаментальные исследования предопределили возможность повышения радикализма оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Рядом авторов (Kriegmaer, Jihlinsky, Filbeck) был использован метод флюоресцентной диагностики для улучшения визуализации опухолей при ТУР. Однако, полученные ими результаты не исчерпывают возможности флюоресцентной цистоскопии. Так, по данным, опубликованным Kriegmaer (1998), процент резидуальных опухолей был уменьшен, с 53% до 33% , благодаря применению флюоресцентного контроля. В ходе анализа возможных причин не полного обнаружения опухолей даже с флюоресцентным методом контроля, нами были сделано предположение, что одна из основных причин этого в том, что флюоресцентный контроль за радикализмом операции проводился, в указанных публикациях, на протяжении всей ТУР.

Недостатком такого подхода, по нашему мнению, является то, что на фоне высокой флюоресценции больших опухолевых образований часто бывает трудно заметить малые или слабо флюоресцирующие опухоли.

Длительность ТУР приводит к так называемому эффекту фотообесцвечивания, который заключается в том, что через 2-10 мин, в зависимости от расстояния между резектоскопом и освещаемой поверхностью, флюоресценция заметно уменьшается. Под сине-фиолетовым светом возбуждения и, в меньшей степени, под белым светом интенсивность флюоресценции ПП-1Х, испускаемой поверхностью ткани, непрерывно уменьшается вследствие фотохимического разложения ПП-1Х. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возбуждения процесс фотообесцвечивания ПП-1Х идет гораздо быстрее, чем при осмотре в белом свете.

Это приводит к существенному уменьшению интенсивности флюоресценции малых опухолей. Для снижения влияния этого эффекта в настоящей работе была предложена методика, которая в большой степени решает эту проблему. Суть ее в том, чтобы сократить время освещения мочевого пузыря сине-фиолетовым светом. Для этого на первом этапе проводится стандартная ТУР в белом свете, поскольку для визуализации крупных экзофитных опухолей флюоресцентная диагностика не требуется.

После этого проводится флюоресцентный контроль, на который, естественно, затрачивается значительно меньше времени освещения мочевого пузыря в сине-фиолетовом свете и, соответственно, условий для фотообесцвечивания создается меньше. В заключительной стадии проводится резекция дополнительно найденных по флюоресцентному свечению опухолевых образований.

Таким образом, используя этот подход, мы решаем две задачи, во первых - повышаем эффективность обнаружения опухолей и, во вторых имеем возможность объективно оценить преимущество флюоресцентной диагностики в сравнении со стандартными методами. По нашему представлению такой подход является более объективным, потому что мы имеем возможность сравнить два метода диагностики на одном и том же больном. Таким образом, все, дополнительно обнаруженные при флюоресцентном контроле опухоли, свидетельствуют о преимуществе флюоресцентной диагностики по сравнению со стандартной цистоскопией.

Анализируя результаты флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря, можно отметить следующее. Из 110 операций в 56% случаев были выявлены опухоли, которые не были замечены при ТУР в белом свете. Это достаточно высокая цифра, которая совпадает с результатами зарубежных авторов, что дает основание рекомендовать данный метод для более широкого применения. Учитывая, что флюоресцентная картина, записанная в цифровом виде, и заархивированная для каждого больного, позволит в процессе наблюдения выбрать рациональное лечение, можно сказать, что данный метод в настоящее время является наиболее объективным и информативным. Полученные результаты также дают основание надеяться на удлинение безрецидивного течения болезни, что окажет благоприятное влияние на общую продолжительность и качество жизни больных, что согласуется с данными зарубежных авторов.

По данным N.Heney [27] в 25% случаев отмечается повышение стадии и степени злокачественности опухолей при рецидивировании. Исходя из наших результатов, полученных по обнаружению carcinoma in situ, которые составляют среди резидуальных опухолей достаточно высокий процент, более трети от всех, возможно, именно с этим связано кажущееся повышение злокачественности. При анализе результатов флюоресцентного контроля в группах пациентов, у которых были удалены папиллярные опухоли первой и второй степеней злокачественности, резидуальные опухоли, представленные carcinoma in situ, составили 17%. Отсюда следует, что в случае проведения у этих пациентов только стандартной ТУР эти опухоли были бы пропущены. Насколько известно, carcinoma in situ - это низкодифференцированная G3, интраэпителиальная опухоль, плохо диагностируемая, но являющаяся основной причиной инфильтративных опухолей. При дальнейшем развитии carcinoma in situ в инфильтративную форму это выглядело бы как рецидив с повышением степени злокачественности с G1 - G2 до G3 и Т - стадии опухоли с Tal до Т2-3, хотя на самом деле это был бы продолженный рост пропущенных при ТУР опухолей. По-видимому, кажущееся повышение степени злокачественности и Т-стадии опухолей при т.н. рецидивах на самом деле является развитием резидуальных carcinoma in situ. Таким образом, применение флюоресцентного контроля позволило нам не только повысить эффективность оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря, но и по новому оценить принятые взгляды на рецидивирование опухолей.

В настоящее время флюоресцентная диагностика является единственным методом, позволяющим визуализировать carcinoma in situ, а значит, определить распространенность и границу опухоли, что позволяет наиболее надежно удалить всю или большую часть опухоли. Это не исключает проведение внутрипузырной иммунотерапии, но можно прогнозировать существенное улучшение результатов лечения.

В ходе оценки результатов исследования, касающихся показаний по применению метода флюоресцентной диагностики при ТУР больным с множественными и единичными опухолями, нами был получен достаточно неожиданный результат, заключающийся в том, что резидуальные опухоли, сопутствующие единичным (условно единичным), дали более высокий процент carcinoma in situ, по сравнению с множественными. А именно, в группе больных с множественными опухолями у 75% были выявлены оставленные во время ТУР в белом свете опухоли. В группе пациентов с единичными опухолями резидуальные опухоли были выявлены только у 28%, однако доля carcinoma in situ среди них составляла 78%. Это неожиданный результат, поскольку было принято считать, что carcinoma in situ чаще сопутствуют множественным опухолям.

Были предприняты так же попытки установить корреляцию между степенью анаплазии, стадией основных опухолей, а так же рецидивных или первичных на время ТУР с флюоресцентным контролем и наличием резидуальных опухолей. Однако, получить статистически достоверные результаты на этом этапе исследования не удалось. Хотя тенденция к проявлению зависимости выявления резидуальных опухолей- carcinoma in situ при обнаруженных в белом свете опухолях G3 определяется вполне определенно. Учитывая сказанное, можно сделать вывод, что данная методика обеспечивает большую эффективность оперативного лечения как пациентов с множественными опухолями, так и с единичными. Особенно она показана пациентам, имеющим в анамнезе опухоль G3.

Уровень достоверности флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря оценивался по двум основным критериям - чувствительность и специфичность. Проведенный статистический анализ полученных результатов показал высокую чувствительность метода-98,4%, что хорошо согласуется аналогичными результатами, полученными зарубежными авторами. Специфичность составила 76,6%, что несколько выше, чем аналогичные результаты, полученные другими исследователями. По всей видимости, некоторое повышение эффективности методики, проводимой в данной работе, связано с теми подходами, которые были описаны в начале главы. Что касается сравнительного анализа данного метода со стандартными методами оптической диагностики рака мочевого пузыря, то полученные результаты существенно их превышают. Так, например, по данным Kreigmar М [31] чувствительность определения поверхностных опухолей при цистоскопии в белом свете 78,7%, специфичность 68,4%. Из двух анализируемых параметров наиболее важным, касательно флюоресцентной диагностики с целью повышения радикализма ТУР, очевидно, является чувствительность. Несколько менее высокое значение чувствительности метода связано с тем, что протопорфирин-1Х так же накапливается в измененной слизистой, характеризуемой различной степенью дисплазий. В последнее время появляются публикации, в которых дисплазии оцениваются как предраковые состояния. Следовательно, если во время ТУР будут удалены эти участки, то прогноз как минимум не ухудшится. А если флюоресценция обусловлена дисплазией тяжелой степени, то следует ожидать и улучшение прогноза.

Визуально было замечено, что интенсивность флюоресценции слизистой мочевого пузыря была различна в зависимости от степени изменений ее. Так, свечение опухолево измененной слизистой имело более интенсивный красный оттенок чем, например, свечение воспалительно измененной слизистой. Эти эмпирические наблюдения послужили основанием для проведения исследований по определению спектрального состава флюоресценции. Нами была выбрана методика измерения спектра флюоресценции, разработанная отечественными специалистами. Основная отличительная особенность данной методики состоит в том, что возбуждение флюоресценции осуществляется красным светом. Возбуждение в красном свете позволяет избежать ошибки, связанной с различной насыщенностью гемоглобином исследуемых тканей. Известно, что синий и зеленый свет, используемый зарубежными авторами, хорошо поглощается гемоглобином и если в исследуемом участке отмечается высокое содержание кровеносных капилляров, то возбуждающий свет будет интенсивно поглощаться гемоглобином, что приведет к ошибкам в определении реальной концентрации протогюрфирина-1Х. Этот подход позволил нам измерять не только интенсивность флюоресценции и его спектральное распределение, но и количественно рассчитать концентрацию протопорфирина-1Х. Это можно рассматривать как преимущество данного подхода. Анализ результатов исследований по спектральному распределению флюоресценции показал, что в большинстве исследуемых случаев интенсивность флюоресценции и содержание протопорфирина-1Х связаны линейной зависимостью. Данная методика позволяет достаточно точно определить относительное содержание флюоресцирующих компонентов, и провести их идентификацию. Каждому веществу свойственна характерная форма спектра. Чаще всего флюоресценция протопорфирина-1Х существенно превышала собственную флюоресценцию, флюоресценцию некротических тканей и фотопродуктов. Однако в некоторых случаях были отмечены их сопоставимые значения, которые без подробного анализа внесли бы ошибку при идентификации типа ткани.

Сравнивая результаты визуального флюоресцентного контроля и спектрально-флюоресцентной диагностики можно отметить, что содержание протопорфирина-1Х, рассчитанное из спектров, в 15-20 раз больше в опухолевых тканях, чем в неизмененных. Эти результаты подтверждают и объективизируют результаты визуального флюоресцентного контроля.

Следующий важный результат, дающий объективизацию светящихся участков слизистой, получен после сравнительного анализа спектрально-флюоресцентных и морфологических исследований биоптатов. Оказалось, что интенсивность флюоресценции и содержание протопорфирина-1Х увеличивается в опухолях, имеющих более высокую степень злокачественности. Достаточно часто во время флюоресцентной ТУР отмечается свечение участков стенки мочевого пузыря и визуально интенсивность флюоресценции кажется сравнимой с интенсивностью опухоли, однако спектрально-флюоресцентные исследования показали, что реальная флюоресценция воспалительно измененной ткани и, соответственно, содержание протопорфирина-1Х, всего лишь в полтора-два раза выше интенсивности флюоресценции неизмененной слизистой. Несколько иная ситуация отмечается для дисплазии уротелия. Дисплазии уротелия имеют достаточно высокие значения интенсивности флюоресценции, хотя и статистически достоверно ниже флюоресценции опухолей. Считается, что тяжелые дисплазии это предраковые состояния слизистой и в принципе их удаление представляется целесообразным. Поэтому нами была предпринята попытка отделения по спектрально-флюоресцентным характеристикам тяжелых дисплазий от средних и легких. Были установлены достаточно отчетливые тенденции к увеличению интенсивности флюоресценции слизистой с увеличением степени дисплазии, однако статистически достоверных результатов достигнуто не было.

У 87 пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря, которым была проведена ТУР с флюоресцентным контролем, рецидивы возникли в 19,5% случаев и только в среднем через 12 месяцев. В контрольной группе рецидивы возникают в 39,6% случаев после обычной ТУР и через среднее время 7 месяцев. Следовательно, можно констатировать, что разработанный метод позволяет снизить количество рецидивов, и, как мы видим, за счет ранних рецидивов, причиной которых являются резидуальные опухоли.

Таким образом, применения флюоресцентного контроля позволило нам более чем в половине случаев выявить и удалить опухоли, пропущенные во время стандартной ТУР. Это привело к двукратному снижению частоты рецидивов и удлинению безрецидивного течения болезни. Была показана высокая избирательность (20:1) в накоплении протопорфирина-1Х клетками опухоли. Оставшаяся доля рецидивов, по-видимому, связана со следующими причинами: хромосомными изменениями уротелия, наличием в слизистой стенки пузыря очагов рака и дисплазий, которые могут быть не замечены, ввиду малости их размеров, вплоть до уровня группы клеток, имплантацией в слизистую стенки пузыря опухолевых клеток во время операции.

По данным КписЬе1 Я. с соавторами флюоресцирующие псевдоположительные гиперплазии являются предраковыми поражениями. У 10 из 14 пациентов с гиперплазиями слизистой мочевого пузыря были обнаружены частичные делеции (стирания) хромосомы 9, что является наиболее частыми хромосомными изменениями при раке мочевого пузыря [25]. В 9 и 10 случаев тот же самый генетический дефект был обнаружен при папиллярной раковой опухоли [15, 53]. Хотя на основании этого можно предположить, что гистологически незлокачественные изменения, обнаруженные флюоресцентной эндоскопией, уже могут быть предраком и, таким образом, фотодиагностика опережает морфологическую диагностику.

Спектрометрический анализ флюоресценции дисплазии показывает, что в мочевом пузыре существуют очаги рака и дисплазии, которые не могут быть замечены, ввиду малости их размеров. Разрешение глаза недостаточно для того чтобы зафиксировать флюоресценцию этих групп клеток. Задача заключается в том, чтобы селективно удалить или уничтожить их.

Известно, что часть запасенной энергии протопорфирина-1Х выделяется в виде флюоресценции, а другая часть передается на молекулярный кислород, который переходит в возбужденное состояние, называемое синглетным и обладает высоким цитотоксическим эффектом. Поэтому, основываясь на результатах проведенных исследований, мы видим перспективу применения фотодинамической терапии с целью профилактики рецидивов.