Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Особенности клинического течения и диагностики предрака и раннего рака вульвы

На правах рукописи

005060593

Муршудова Сабина Хошбахт кызы

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ПРЕДРАКА И РАПИЕГО РАКА ВУЛЬВЫ

14.01.12 - онкология

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

МОСКВА-2013

005060593

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Филоненко Елена Вячеславовна

доктор медицинских наук Чулкова Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Антипов Виталий Александрович доктор медицинских наук,

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации старший научный сотрудник отделения онкогинеколопш

Зуев Владимир Михайлович доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета

Ведущее учреждение -

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 18 июня 2013 г. в_на заседании диссертационного

совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд , д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан « » мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что информация о дистрофических заболеваниях и неоплазиях вульвы встречается в нашей литературе достаточно часто, данным поражениям уделяется очень мало внимания. Пациентки, страдающие дистрофическими процессами наружных половых органов, зачастую не знают, к какому специалисту следует обращаться, поэтому нередко лечатся у венерологов, дерматологов, невропатологов.

Заболевания вульвы действительно очень разнообразны, их диагностика достаточно трудна. Основная жалоба, которую предъявляют пациентки, - это зуд, иногда его сопровождают болевые ощущения, дискомфорт, чувство жжения.

Казалось бы, визуальная локализация рака вульвы должна служить поводом для своевременной постановки диагноза. Однако каждая вторая пациентка поступает в специализированное лечебное учреждение с III-IV стадией заболевания. При этом причиной большинства случаев распространенного рака наружных половых органов является несвоевременная диагностика. [Жаров A.B., Важенин A.B., 2005]

До 80-ых годов прошлого столетия превалировали взгляды, что рак вульвы - это удел женщин пожилого и старческого возраста, и основанием тому являются инволютивно-дистрофические процессы в области наружных половых органов. Однако в течение последних двадцати лет появляются сообщения о росте заболеваемости у молодых, доля которых составляет 15%. Средний возраст развития опухолевого процесса снизился, что с особой остротой ставит вопросы применения органосохраняющих методов лечения, использование которых возможно только на ранних стадиях опухолевого процесса (VIN, Т in situ, Т1). [Жаров A.B., Важенин A.B., 2005, Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 2006].

Существующие сложности диагностики патологических процессов вульвы обусловлены отсутствием на современном этапе единой классификации заболеваний наружных половых органов, особенностями их развития (мультицентричный рост), отсутствием патогномоничных жалоб и клинических проявлений, а также ограниченностью чувствительности и специфичности вульвоскопического и цитологического методов исследования по выявлению предраковых состояний и раннего рака вульвы. [Манухин И.Б., Кондриков Н.И., 2002].

Вышеперечисленное заставляет вести поиск новых неинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимально достоверных результатов при современных возможностях медицины. Усилия ученых разных стран в течение многих

десятилетий направлены на разработку новых и эффективных подходов выявления злокачественных новообразований наружных половых органов. К настоящему времени накоплен значительный научный и клинический материал, однако, результаты диагностики больных со злокачественными опухолями вульвы не могут расцениваться как удовлетворительные. Диагностика рака вульвы должна быть эффективной уже во время первых обследований.

Наиболее перспективным в настоящее время является флюоресцентная диагностика, основанная на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. [Филоненко Е.В, 2006].

Цель исследования. Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и оптимизация алгоритма обследования при предраке и раннем раке вульвы у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических особенностей предрака и рака вульвы у женщин репродуктивного возраста и показать значение ВПЧ инфекции в развитии опухолевых заболеваний наружных половых органов.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и раком вульвы с определением чувствительности, специфичности и диагностической точности метода.

3. В сравнительном аспекте оценить диагностические возможности флюоресцентной вульвоскопии и стандартных методов обследования (осмотр, стандартная вульвоскопия) в выявлении и оценке распространенности опухолевого процесса

4. Определить величины пороговых значений спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих различные патологические процессы наружных половых органов.

5. Определить показания для проведения флюоресцентной диагностики у больных с патологией вульвы.

6. Изучить экспрессию пролиферативной активности и маркера апоптоза (Кь67 и р53) при предраке и раке наружных половых органов.

7. Выработать алгоритм диагностики у больных с неопластическими процессами вульвы в репродуктивном возрасте.

Новизна научного исследования.

В данном исследовании впервые оценена эффективность флюоресцентной диагностики, включающей комбинированную методику визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии у больных предраком и начальным раком вульвы с препаратом аласенс.

Впервые установлены количественные спектральные характеристики, учитывающие интенсивность флюоресценции и флюоресцентной контрастности при различных патологиях вульвы (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, дисплазия и начальный рак вульвы), с оценкой их роли в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

Определены прогностические факторы в развитии неоплазий вульвы на основе результатов иммуногистохимического исследований (частота мутаций гена р53, оценка пролиферативной активности белка Ki-67).

Разработан оптимальный комплексный метод диагностики заболеваний вульвы с использованием ПЦР, ФД с локальной спектроскопией и иммуногистохимического анализа.

Прастическая значимость.

На основании полученных результатов показано, что флюоресцентная диагностика с использованием препарата аласенс позволяет уточнить границы опухолевых поражений и выявить скрытые очаги мультицентричного роста предрака и рака вульвы.

Разработанный комплексный метод диагностики новообразований вульвы, включающий флюоресцентную диагностику с 20% мазью аласенс, ПЦР - диагностику ВПЧ, иммуногистохимический анализ (р53 и Ki-67) могут быть включены в алгоритм обследования пациенток с патологией наружных половых органов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных в репродуктивном возрасте злокачественный процесс чаще встречался в форме VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) и имел мультифокапьный рост; в пери- и постменопаузальном возрасте — на стадии монофокальной инвазивной опухоли. Методом ПЦР у пациенток молодого возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин пери- и посгменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотипов (6, 11,16, 18,31,33), связь со злокачественным процессом - 30%.

2. Флюоресцентная диагностика с аласенсом позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.

3. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность флюоресцентного исследования и должна применяться в комплексном обследовании больных с патологией вульвы, в комбинации с визуальным определением флюоресцентного изображения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва,

2011 г.), на конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012 г.), постерные доклады на 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy в 2011 г., 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Vancouver, Canada в

2012 г.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры онкологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и межотделенческой конференции ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» Минздрава России 28 февраля 2013 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 48 отечественных и 48 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 6 схемами, 38 рисунками, 22 таблицами.

Содержание работы.

В основе настоящей работы лежат результаты анализа особенностей клинического течения и диагностики у 110 больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и ранним раком вульвы, проходивших обследование в ФБГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России за период с 2010 по 2013 годы.

6

Возраст больных в исследовании колебался от 18 до 70 лет, средний возраст 36 ± 3,5 лет. Характер менструальной функции соответствовал норме у 72 из 110 пациенток, что составило 79%.

Возраст менархе варьировал от 11 до 18 лет, в среднем составил 14,5 ± 0,3 лет. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28 ± 0,4 дней. Таким образом, значительных нарушений менструальной функции у больных не выявлено.

Большинство пациенток неоднократно обращалось к гинекологам и дерматологам по поводу зуда и дискомфорта в области наружных половых органов. Врач проводил консервативное лечение по поводу «лейкоплакии и крауроза» в течение многих месяцев, а иногда и лет, без гистологического уточнения диагноза. Более чем у половины (п=78 -71%) больных проводилась длительная и необоснованная противовоспалительная или гормональная терапия с неудовлетворительными результатами без цитологического и/или гистологического исследований, направленная лишь на ликвидацию симптомов.

При изучении длительности анамнеза у 60 (54,5%) из 110 больных он составил более 1 года, когда назначение различный мазей и кремов, седативных средств, витаминов, гормональных препаратов нередко снимало или уменьшало зуд, дискомфорт и болевые ощущения. И больные, почувствовав облегчение, переставали посещать врача. Впоследствии, у 40% пациенток выявлены дисплаегические процессы различной степени выраженности и ранние формы рака вульвы.

Вышеуказанные показатели служат поводом для критического пересмотра обследования больных с данной патологией. Неадекватная трактовка жалоб и объективных данных, полученных в процессе обследования женщин, неполное применение методов диагностики, недостаточная онкологическая настороженность врачей и отсутствие должного клинического опыта для правильной оценки состояния наружных половых органов приводит к росту числа запущенных форм опухолевых процессов.

Согласно поставленным задачам, повозрастное распределение больных было представлено следующим образом:

1) репродуктивный возраст (от 18 до 45 лет) - 41 больная (37%),

2) перименопаузапьный возраст (от 45 до 55 лет) - 21 больная (19%),

3) постменопаузапьный возраст (от 55 до 70 лет) - 48 больных (44%).

Схема 1.

Больные с патологическими процессами вульвы N=110

г

Больные постменопаузального возраста N=48

Больные перименопаузального возраста N=21

Больные репродуктивного возраста N=41

СЛ N=42

ПГ

N=3

зно

N=3

СЛ N=9

ПГ

N=10

ЗНО

N=2

СЛ N=5

ПГ

N=32

ЗНО

N=4

СЛ - склеротический лишай, ПГ - плоскоклеточная гиперплазия, ЗНО -злокачественные новообразования вульвы.

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее в себя:

Схема 2.

Дизайн исследования (этапы обследования).

Патологические процессы вульвы (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, подозрение на злокачественные новообразования вульвы)

Гинекологический осмотр

Обзорная вульвоскопия

ПЦР-диагностика ВПЧ

ФД с 20% мазью аласенс + локальная флюоресцентная спектороскопия и цитологическое/гистологическое вульвы

Иммуногистохимическое исследование (р53 и Ki-67)

Общесоматических противопоказаний к выполнению данных процедур не выявлено ни у одной больной.

Обследование включало несколько этапов.

После тщательного осмотра и визуальной оценки состояния наружных половых органов всем пациенткам выполнялась обзорная вульвоскопия для определения структуры многослойного плоского эпителия с использованием кольпоскопа фирмы «OLYMPUS OCS-500».

Рис.1. Плоскоклеточная гиперплазия.

Рис.2. Склеротический лишай.

Рис.3. Подозрение на ЗНО.

Таблица 1. Диагнозы, установленные при вульвоскопическом обследовании.

Диагноз, установленный при вульвоскопическом обследовании Кол-во больных (абс.) Кол-во больных (отн.)(%)

Склеротический лишай 52 47

Плоскоклеточная гиперплазия 42 38

Подозрение на ЗНО 16 15

Всего 110 100

Во втором этапе исследования проведена ФД с 20% мазью аласенс 110 женщинам с целью выявления скрытых участков опухолевого поражения. Мазь аласенса накладывали на всю поверхность вульвы из расчета 0,1 мг/см2. Время экспозиции препарата составило 4 часа. Через 4 часа после наложения мази осуществлялся сеанс ФД.

В исследовании ФД проводилась с использованием методик визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии. Для возбуждения флюоресценции использовали диодный источник света с синим фильтром (длина волны 385 - 460 нм), флюоресценцию регистрировали визуально с использованием специальных очков со светофильтрами. Данный процесс осуществляли с помощью специальной флюоресцентной фотокамеры (ЗАО «БИОСПЕК», Россия). Для локальной флюоресцентной спектроскопии использовали специальную установку - лазерная электронно-спектральная ЛЭСА-01-БИОСПЕК (Москва).

Во время данного обследования создавались затемненные условия в помещении и проводили осмотр кожи и слизистой вульвы в синем свете. При проведении ФД определялось наличие или отсутствие флюоресценции патологических очагов, выявленных при стандартном вульвоскопическом исследовании. При флюоресценции очагов патологии оценивалось совпадение границ флюоресценции с границами,

определяемыми при вульвоскопии в белом свете, определялось количество дополнительных очагов флюоресценции на поверхности вульвы, визуально неизмененной в белом свете. Из всех участков флюоресценции осуществлялся забор материала на плановое гистологическое исследование. Перед выполнением биопсии для оценки накопления протопорфирина IX использовался метод спектрального анализа биологических тканей, основанный на локальных измерениях спектров лазериндуцированной флюоресценции при контакте волоконно-оптического катетера с поверхностью кожи или слизистой оболочки. При каждом исследовании в среднем регистрировали от 27 до 53 спектров. Полученные путем точечных измерений спектры тканей центра и периферии патологических образований, а также визуально здоровой кожи анализировали по форме, величине и амплитуде сигнала.

Интенсивность флюоресценции рассчитывали по величине диагностического параметра, рассчитываемого автоматически по специальной программе как соотношение площади пика ПП1Х (620-660 нм) к площади пика отраженного лазерного излучении (520540 нм), свидетельствующего об уровне накопления аласасенс-индуцированного ПП1Х в тканях.

При вульвоскопии очаговые изменения на коже вульвы зарегистрированы у 58 из 110 больных с клиническим диагнозом плоскоклеточная гиперплазия (90 очагов) и подозрение на предрак и ранний рак (30 очагов) вульвы. У 52 больных с клиническим диагнозом склеротический лишай отмечалось равномерное изменение кожи по всей поверхности вульвы, очаговых изменений на вульве не было.

При сопоставлении данных вульвоскопии с данными планового гистологического исследования биоптатов, взятых под контролем флюоресценции, получено 16 - истинно положительных результата, 240 - истинно отрицательных результатов, 51 -ложноотрицательных результатов, 14 - ложноположительных результатов. Чувствительность обзорной вульвоскопии составила - 24%, специфичность - 94,5%, диагностическая точность - 78%.

В результате проведения флюоресцентной диагностики с визуальной оценкой флюоресцентного изображения было зарегистрировано 235 очагов флюоресценции на коже вульвы у 110 больных. Из всех очагов флюоресценции был взят материал для гистологического исследования, также был взят материал для цитологического исследования у всех больных из 1-2 не флюоресцирующих зон в области наложения мази аласенс. Оценку эффективности визуальной оценки флюоресценции проводили на основании сопоставления результатов флюоресцентной диагностики и данных планового морфологического исследования.

Таблица 2. Сопоставление результатов стандартной вульвоскопии и флюоресцентной диагностики с результатами морфологического исследования.

Данные гистологического исследования Визуальная оценка Всего очагов

V(+)F(+) V(+)F(-) V(-)F(+) V(-)F(-)

Т(+) 16 51 - 67

Т(-) 14 - 154 240 408

ВСЕГО 30 205 240 475

Т (+) - морфологически подтвержденный рак вульвы; Т (-) - рака вульвы нет; V (+) - рак

вульвы определяется при визуальном осмотре (вульвоскопия); V (-) - при осмотре в белом свете данных за рак вульвы нет (вульвоскопия); Е (+) - очаг флюоресценции; Р (-) -флюоресценция не определяется.

При сопоставлении данных визуальной флюоресцентной диагностики с

результатами морфологического исследования количество истинно положительных (морфологически подтверждено наличие рака вульвы при наличии флюоресценции) результатов составило - 67, истинно отрицательных (отсутствие клеток рака по результатам морфологического исследования при отсутствии флюоресценции) - 240, ложноположительных (отсутствие клеток рака по результатам морфологического исследования при наличии флюоресценции) - 168, ложноотрицательных результатов не было. Чувствительность метода визуальной оценки флюоресцентного изображения составила 100 %, специфичность - 59 %, диагностическая точность - 65%.

Проведение ФД в группе больных с клиническим диагнозом склеротический лишай позволило выявить скрытые очаги предрака и начального рака вульвы у 19 (36,5%) из 52 больных. Всего у 19 больных было диагностировано 27 очагов предрака и раннего рака только на основании данных ФД. При этом ни у одной больной при вульвоскопии подозрение на злокачественное новообразование вульвы не отмечено (рис. 4, 5).

Рис.4. Осмотр в белом свете Рис.5. Осмотр в режиме флюоресценции.

При плоскоклеточной гиперплазии у 42 пациенток при ФД отмечена неравномерная флюоресценция всех 90 патологических очагов, располагающаяся по периферии участков лейкоплакии. При плановом гистологическом исследовании в 78 очагах (у 33 больных) подтвержден диагноз плоскоклеточная гиперплазия, в 3 очагах (у 2 больных) - VIN I, в 3

очагах (у 2 больных) - VIN II, в 2 очагах (у 2 больных) - VIN III, рак вульвы IА стадии -в 4 очага (у 4 больных) (рис. 6, 7).

Рис.6. Осмотр в белом свете Рис.7. Осмотр в режиме флюоресценции.

У 16 пациенток с подозрением на ЗНО вульвы зарегистрирована флюоресценция всех 30 патологических очагов, визуализированных в белом свете. Кроме этого, выявлено 12 очагов дополнительной флюоресценции, не видимых в белом свете у 6 больных. При плановом морфологическом исследовании последних выявлены дисплазия 1-Ш степени и рак вульвы 1А стадии, что в итоге повлияло на радикальность последующего лечения (рис.8, 9).

Рис.8. Осмотр в белом свете Рис.9. Осмотр в режиме флюоресценции.

В целях повышения специфичности флюоресцентной диагностики у 51 из 110 больных в исследовании использован комбинированный метод, включающий визуальное определение флюоресцентного изображения и локальную флюоресцентную спектроскопию.

Среди 51 пациентки при стандартной вульвоскопии диагноз склеротический лишай был установлен у 20 (39%) больных, плоскоклеточная гиперплазия - у 23 (45%) больных, подозрение на предрак и начальный рак вульвы - у 8 (16%) больных.

При стандартной вульвоскопии подозрение на наличие очагов предрака и раннего рака вульвы было у 8 (19 очагов) из 51 больной, у остальных 43 пациенток (64 очага) -клинических данных за онкопатологию не определялось.

При сопоставлении данных обзорной вульвоскопии с данными планового гистологического исследования биоптатов, взятых под контролем флюоресценции, получено 9 - истинно положительных результатов (морфологически подтверждено наличие рака вульвы при наличии флюоресценции), 111 - истинно отрицательных результатов (отсутствие клеток рака по результатам морфологического исследования при отсутствии флюоресценции), 5 - ложноотрицательных результатов (наличие клеток рака по результатам морфологического исследования при отсутствии флюоресценции), ложноположительных результатов не было. Чувствительность стандартной вульвоскопии в данной группе больных составила - 64 %, специфичность - 92%, диагностическая точность - 89%.

При проведении флюоресцентной диагностики с визуальной оценкой флюоресцентного изображения у всех 51 больных были зарегистрированы очаги флюоресценции на коже вульвы. При этом, в группе больных с диагнозом склеротический лишай было 52 очага флюоресценции у 20 больных, тогда как в белом свете данных за очаги патологии не получено. По данным гистологического исследования биоптатов, взятых из всех 52 очагов: в 46 очагах (16 больных) подтвержден диагноз склеротический лишай, в 4 очагах (2 больные) выявлены дисплазия вульвы I степени, в 2 очагах (2 больные) - рак вульвы IА стадии.

В группе больных с плоскоклеточной гиперплазией у всех 23 пациенток отмечена флюоресценция по периферии всех 64 очагов плоскоклеточной гиперплазии, на поверхности очага гиперкератоза повышенной флюоресценции не было, дополнительных очагов флюоресценции выявлено не было. По данным гистологического исследования биоптатов, взятых из всех 64 очагов: в 55 очагах (15 больных) подтвержден диагноз плоскоклеточная гиперплазия, в 3 очагах (1 больная) выявлена дисплазия вульвы I степени, в 2 очагах (2 больные) - дисплазия вульвы III степени, в 4 очагах (4 больные) -рак вульвы IА стадии.

В группе больных с подозрением на дисплазию и начальный рак вульвы зарегистрирована флюоресценция всех 19 патологических очагов у 8 больных, визуализированных в белом свете. Кроме этого, выявлено 5 очагов дополнительной флюоресценции у 3 больных, не видимых в белом свете. По данным гистологического исследования биоптатов, взятых из 19 очагов, подозрительных на злокачественные новообразования вульвы при вульвоскопии, морфологический диагноз дисплазия вульвы II степени был в 4 очагах (3 больные), рак вульвы I А стадии - в 5 очагах (5 больных), склеротический лишай в 1 очаге (1 больная), плоскоклеточная гиперплазия - в 9 очагах (5 больных). В 5 очагах дополнительной флюоресценции морфологический диагноз

дисплазия вульвы I степени был в 1 очаге (1 больная), дисплазия вульвы II степени - в 1 очаге (1 больная), рак вульвы IА стадии - в 3 очагах (2 больные).

Таблица 3. Сопоставление результатов флюоресцентной диагностики с результатами морфологического исследования.

Данные гистологического исследования Визуальная оценка Всего очагов

V(+)F(+) V(+)F(-) V(-)F(+) V(-)F(-)

Т(+) 9 - 20 - 29

Т(-) 10 - 101 Ill 222

ВСЕГО 19 - 121 111 251

Т (+) - морфологически подтвержденный рак вульвы; Т (-) - рака вульвы нет; V (+) - рак вульвы определяется при визуальном осмотре; V (-) - при осмотре в белом свете данных за рак вульвы нет; F (+) - очаг флюоресценции; Г (-) - флюоресценция не определяется.

Таким образом, в результате визуальной оценки флюоресцентного изображения было зарегистрировано 140 очагов флюоресценции на коже вульвы у 51 больной. При сопоставлении данных флюоресцентной диагностики с результатами морфологического исследования количество истинно положительных результатов (морфологически подтверждено наличие рака вульвы при наличии флюоресценции) составило - 29, истинно отрицательных (отсутствие клеток рака по результатам морфологического исследования при отсутствии флюоресценции) - 111, ложноположительных (отсутствие клеток рака по результатам морфологического исследования при наличии флюоресценции) -111, ложноотрицательных результатов не было.

Чувствительность метода визуальной оценки флюоресцентного изображения в данной группе больных составила 100 %, специфичность - 50 %, диагностическая точность - 56%.

У всех больных данной группы были зафиксированы и проанализированы спектры флюоресценции, зарегистрированные из всех патологических зон, определяемых при стандартной вульвоскопии, из всех очагов флюоресценции, выявленных методом визуального изучения флюоресцентного изображения и из 1-2 нефлюоресцирующих участков кожи вульвы у каждой больной. В общей сложности зафиксировано и проанализировано 3850 спектров флюоресценции.

Для оценки результатов ФД на основании анализа и сравнения накопления аласенс-индуцированного ПП1Х в различных участках патологических изменений вульвы был определен дискриминационный уровень, который обеспечил наилучшее соотношение чувствительности и специфичности метода - 3,2 у.е. Результаты исследований оценивали на основании анализа изменений диагностического параметра и флюоресцентной контрастности опухоль/норма. Последний показатель рассчитывали как отношение

величины диагностического параметра в патологическом очаге вульвы к величине диагностического параметра в неизмененной коже в зоне наложения мази аласенс.

У всех больных уровень флюоресценции аласенс-индуцированного ПП1Х на неизмененной коже вульвы в зоне наложения мази был от 0,005 до 3,03 усл.ед. (в среднем составил 0,56 ± 0,2 усл.ед.). Во всех наблюдениях (100%) величина диагностического параметра была ниже дискриминационного уровня. Это обусловлено низким накоплением аласенса в здоровых тканях.

У 20 больных в 47 очагах с морфологическим диагнозом склеротический лишай диагностический параметр варьировал в диапазоне от 0,17 до 7,66 усл.ед. (в среднем 2.5 ± 2 усл.ед.). В 31 наблюдении (66%) величина диагностического параметра была ниже дискриминационного уровня и варьировала от 0,17 до 3,1 усл.ед., в 16 наблюдениях (34%) - выше и варьировала от 3,2 до 7,66 усл.ед. Данное наблюдение, вероятнее всего, связано с развитием воспалительных изменений тканей вульвы на фоне атрофии, дистрофии и склероза. Флюоресцентная контрастность новообразование/нормальная слизистая оболочка в этой группе составила от 0.01 до 23.4 усл.ед. (в среднем 5,98 ± 6,63 усл.ед).

У 23 больных в 64 очагах с морфологическим диагнозом плоскоклеточная гиперплазия диагностический параметр варьировал в диапазоне от 0,22 до 23,77 усл.ед. (в среднем 4.5 ± 4 усл.ед). В 31 наблюдении (48%) величина диагностического параметра была ниже и варьировала от 0,22 до 3,12 усл.ед, в 33 наблюдениях (52%) - выше дискриминационного уровня и варьировала от 3,4 до 23,77 усл.ед.. Наличие большого числа ложно положительных результатов флюоресценции по периферии очагов плоскоклеточной гиперплазии может быть связано с акантозом и развитием повышенной пролиферативной активности в зоне роста бляшки. Флюоресцентная контрастность новообразование/нормальная слизистая оболочка в этой группе составила от 0,7 до 61 усл.ед. (в среднем 12,8 ± 15,1 усл.ед.).

У 10 больных в 15 очагах с морфологическим диагнозом дисплазия I-III степени диагностический параметр варьировал в диапазоне от 4,72 до 9,93 усл.ед. (в среднем 5.8 ± 2,8 усл.ед). Во всех наблюдениях величина диагностического параметра была выше дискриминационного уровня. Флюоресцентная контрастность

новообразование/нормальная слизистая оболочка в этой группе составила от 1 до 28 усл.ед. (в среднем 10,18 ± 8,3 усл.ед.).

У 11 больных в 14 очагах с морфологическим диагнозом плоскоклеточный рак вульвы диагностический параметр варьировал в диапазоне от 1,85 до 28,72 (в среднем 6,5 ± 7,05 усл.ед). В 1 (7%) наблюдении величина диагностического параметра была ниже

дискриминационного уровня и равна 1,85 усл.ед., в 13 наблюдениях (93%) - выше и варьировала от 3,21 до 28,72 у.е. У большинства больных область поражения была шире на 2-4 мм той, которая была видна в белом свете, что было определено при ФД. Кроме того, при множественных поражениях наружных половых органов была получена дополнительная достоверная информация о количестве опухолевых очагов. Флюоресцентная контрастность новообразование/нормальная слизистая оболочка в этой группе составила от 0,8 до 74 (в среднем 11,57 ± 15 усл.ед.).

При расчете чувствительности и специфичности локальной флюоресцентной спектроскопии получены следующие результаты: истинно положительный результат (уровень диагностического параметра выше или равен 3,2 у.е. при наличии предрака и рака вульвы) - 28 очагов; истинно отрицательный результат (уровень диагностического параметра ниже 3,2 у.е. при отсутствии предрака и рака вульвы) - 173 очагов; ложноотрицательный результат - (уровень диагностического параметра ниже 3,2 у.е. при предраке и раке вульвы) - 1 очаг; ложноположительный результат (уровень диагностического параметра выше или равен 3,2 у.е. при отсутствии предрака и рака вульвы) - 49 очагов. Таким образом, при дискриминационном уровне 3,2 у.е., чувствительность метода составила - 97 %, специфичность - 78%, диагностическая точность- 80%.

В группе больных с диагнозом склеротический лишай (20 больных) по данным планового гистологического исследования биоптатов, взятых под контролем флюоресцентной диагностики, диагноз склеротический лишай был в 46 биотатах, диагноз предрака и рака вульвы - в 6.

В группе больных с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия (23 больные, 64 очага) по результатам планового гистологического исследования биоптатов, взятых под контролем флюоресцентной диагностики, диагноз Плоскоклеточная гиперплазия подтвержден в 55 очагах, диагноз предрака и рака вульвы выявлен в 9 очагах.

По данным планового гистологического исследования биоптатов, взятых под контролем флюоресцентной диагностики с локальной флюоресцентной спектроскопией, в группе больных с подозрением на ЗНО (8 больных, 19 очагов), диагноз предрака и рака подтвержден в 9 из 19 очагов, определяемых при вульвоскопии, в других 9 очагах диагностирована плоскоклеточная гиперплазия, еще в 1 очаге - склеротический лишай. Кроме того, в данной группе по данным флюоресцентной диагностики было выявлено 5 дополнительных очагов предрака и рака вульвы у 3 больных, не определяемых при вульвоскопическом исследовании.

В связи с большим количеством ложноположительных результатов (отсутствие клеток предрака и рака по данным планового морфологического исследования при наличии флюоресценции), полученных в настоящей работе при проведении флюоресцентной диагностики дистрофических заболеваний наружных половых органов, представляло интерес провести корреляцию ложноположительных биоптатов, взятых под контролем флюоресценции с данными планового гистологического исследования. Данный анализ проведен совместно с отделением патологической анатомии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена (д.м.н. Андреева Ю.Ю.).

Необходимо отметить, что ложноположительные результаты были представлены как склеротическим лишаем, так и плоскоклеточной гиперплазией. При гистологическом исследовании вышеуказанных патологических процессов вульвы определялись гиперкератоз и акантоз плоскоэпителиального покрова, базальноклеточная гиперплазия. В части случаев выявлялся койлоцитоз эпителиальных клеток. В строме наблюдался фиброз, отек, ангиоматоз и очаговая воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Во всех случаях отсутствовала клеточная и ядерная атипия, аномальный характер стромы и богатая капиллярная сеть, которые присущи неоплазии вульвы.

При анализе результатов гистологического исследования биопсийного материала вульвы у 17 больных выявлены различные варианты изменений и их сочетания. Определяющим признаком, на основании которого обрабатывались полученные данные, был морфологический процесс, имевший наибольшую частоту встречаемости.

Таким образом, у 14 (82%) из 17 пациенток отмечены признаки базальноклеточной пролиферации. При этом у 11 из 14 (79%) больных базальноклеточная пролиферация покровного эпителия сочеталась с выраженным акантозом, который проявлялся формированием погружных тяжей эпителиальных клеток с их «отшнуровкой» в подлежащую основу. Клетки в зоне базальноклеточной пролиферации и в акантотических тяжах имели округлую форму, гиперхромные ядра с наличием ядрышек, увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение. Однако признаков ядерной и клеточной атипии, характерной для неопластической трансформации, не наблюдалась. Пролиферирующие базалоидные клетки занимали более 2/3 толщины эпителиального пласта в покрове и составляли подавляющее большинство в акантотических тяжах. По нашему мнению, сходство некоторых морфологических характеристик базальноклеточной гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии вульвы может обуславливать накопление фотосенсибилизатора.

С учетом вышеизложенного и основываясь на факте обнаружения флюоресценции у данной когорты больных в тканях вульвы при доброкачественных процессах, можно

предположить, что базальноклеточная пролиферация создает предпосылки и благоприятствует накоплению аласенс-индуцированного ПП1Х в клетках.

Анализ амбулаторных карт и историй болезни всех женщин позволил дополнительно изучить особенности клинического течения патологических процессов наружных половых органов в зависимости от возраста.

Согласно данным планового гистологического исследования биоптатов вульвы, в группе пациенток пери- постменопаузального возраста диагноз склеротический лишай установлен у 36 больных (52%), плоскоклеточная гиперплазия - у 7 больных (10%), VIN I - VIN III - у 8 больных (12%), рак вульвы IА стадии выявлен у 18 больных (26%).

Таблица 5. Распределение больных по морфологической структуре патологических

процессов вульвы в группе больных пери- и постменопаузального возраста.

Данные морфологического исследования Число больных (абс.) Число больных (отн.) (%)

Склеротический лишай 36 52

Плоскоклеточная гиперплазия 7 10

VIN I 2 3

VIN II 2 3

VIN III 4 6

Рак вульвы I А стадии 18 26

Всего 69 100

Таким образом, в данной группе преобладали больные с выявленным диагнозом рак вульвы I А стадии (26%) по сравнению с интраэпителиальной неоплазией вульвы (VIN I-III) (12%). Клинически ранний рак вульвы был представлен в виде небольшого узелка или бородавчатого, похожего на цветную капусту, образования. У 2 пациенток поражения вульвы были представлены в виде гиперпигментированных, возвышающихся над поверхностью образований светло-коричневого цвета.

При этом, у 52% женщин в пери- и постменопаузе выявлен склеротический лишай, что связано с возрастными изменениями вульвы. В ранний период заболевания у большинства больных наблюдалась депигментация кожно-слизистого покрова с наличием пятен белесоватого цвета, а по мере прогрессирования процесса отмечалось снижение оволосения в области лобка и больших половых губ, кожно-слизистые покровы были сглажены, складчаты с нарушением эластичности. У пациенток с длительным анамнезом заболевания (54,5%), когда склероз и атрофия становились более выраженными, клитор и малые половые губы практически не определялись. Большие губы в виде утолщенных валиков ограничивали резко-суженный вход во влагалище, кожно-слизистые покровы становились ригидными и приобретали перламутровый оттенок.

Согласно данным планового гистологического исследования в группе пациенток репродуктивного возраста морфологический диагноз склеротический лишай установлен лишь у 5 больных (12%), плоскоклеточная гиперплазия у 18 больных (44%),, VIN I -VIN III - у 14 больных (35%), рак IА стадии - у 4 больных (9%).

Таблица 6. Распределение больных по морфологической структуре патологических

процессов вульвы в группе больных репродуктивного возраста.

Данные морфологического исследования Число больных (абс.) Число больных (отн.)(%)

Склеротический лишай 5 12

Плоскоклеточная гиперплазия 18 44

VIN I 6 15

VIN II 6 15

VIN III 2 5

Рак вульвы IА стадии 4 9

Всего 41 100

Таким образом, анализируя полученные данные, у большинства больных репродуктивного возраста морфологический диагноз интраэпителиальная неоплазм вульвы (35%) превалировал по сравнению с инвазивным опухолевым процессом (9%). Более чем у 60% женщин VIN носила мультицентричный характер.

Таким образом, результаты проведенного исследования в целом согласуются с тенденциями, отражающими положение о существовании двух патогенетических вариантов развития рака вульвы: первый вариант (базалиомный/кондиломатозный) превалирует у женщин молодого возраста (35-55 лет) в форме VIN; второй вариант (кератозный) - преимущественно выявляется у женщин пожилого и старческого возраста (55-85 лет), ассоциирован с дистрофическими процессами (склеротический лишай) или хронической инфекцией, редко VIN, чаще инвазивный плоскоклеточный рак, монофокальный.

Следует отметить, что по данным литературы риск прогрессии интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) в инвазивную форму рака у женщин репродуктивного возраста отмечается редко. Он оценивается приблизительно в 5%. Следовательно, тщательное обследование этого контингента больных позволяет избежать дальнейшего развития опухолевого процесса.

У 44% больных репродуктивного возраста выявлена плоскоклеточная гиперплазия. Клиническая картина последней была представлена зудом (п=14 - 78%), который носил менее выраженный характер и приносил значительно меньше страданий.

Для склеротического лишая характерна диффузность и симметричность поражения, которая в настоящем исследовании зарегистрирована у 38 больных (93%). При плоскоклеточной гиперплазии чаще наблюдался очаговый характер процесса. Наиболее

частая его локализация была - большие и малые половые губы (п= 16 - 64%), реже -клитор, задняя спайка, промежность (п= 9 - 36%).

Следующий этап в исследовании был связан с определением ВПЧ методом ПЦР при дистрофических заболеваниях, предраке и начальном раке наружных половых органов методом у всех 110 больных.

Среди 69 женщин женщин пери- и постменопаузального возраста папилломавирусная инфекция выявлена у 52 (75%) больных. При этом, 16 и 18 типы выявлены у 15 (22%) больных; 31 и 33 типы - у 14 (20%) больных; 6 и 11 типы - у 23 (33%) больных, отсутствие ВПЧ - у 17 (25%) больных (табл.3).

Таблица 7. Типирование ВПЧ у больных перименопаузального и постменопазального возраста.

Тип вируса Количество больных (абс.) Количество больных (отн) (%)

16,18 тип 15 22%

31,33 тип 14 20%

6, 11 тип 23 33%

Отсутствие ВПЧ 17 25%

Среди 41 женщины репродуктивного возраста папилломавирусная инфекция выявлена у 36 (88%) больных. При этом, 16 и 18 типы выявлены у 22 (54%) больных; 31 и 33 типы - у 9 (22%) больных; 6 и 11 типы - у 5 больных (12%), отсутствие ВПЧ - у 5 (12%) больных (табл.4).

Таблица 8. Типирование ВПЧ у больных репродуктивного возраста.

Тип вируса Количество больных (абс.) Количество больных (отн) (%)

16, 18 тип 22 54%

31, 33 тип 9 22%

6, 11 тип 5 12%

Отсутствие ВПЧ 5 12%

Необходимо отметить, что наличие папилломавирусной инфекции у подавляющего числа пациенток не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями.

Таким образом, пиковый уровень ВПЧ в работе отмечался у молодых женщин -88%. При этом в 76% ВПЧ был представлен типами высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33) и в 100% был ассоциирован со злокачественным процессом.

У больных в пери- и постменопаузе встречаемость вируса папилломы человека достаточно высока (75%), но представлена разнообразным спектром ВПЧ как высокого онкогенного риска - 16, 18, 31, 33 типы (42%), так и низкого онкогенного риска - 6, 11 типы (33%) практически в равных соотношениях. При этом, VIN и начальный рак вульвы в данной группе ассоциированы с ВПЧ лишь в 30% случаев.

В заключительном этапе исследования было проведено сравнение степени экспрессии р53 и Ki-67 у пациентов с дистрофическими заболеваниями, предраком и начальным раком вульвы.

Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации Ki-67 показало, что при дистрофических заболеваниях (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия) наружных половых органов, количество клеток, экспрессирующих Ki-67, варьировало от 5 до 15%; при VIN I-III, количество клеток, экспрессирующих Ki 67, варьировало от 15 до 75%; при раке вульвы IА стадии - от 25 до 85%.

При иммуногистохимическое исследовании гена опухолевой супрессии р53 отмечено, что при дистрофических заболеваниях (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия) наружных половых органов, количество клеток, экспрессирующих р53, варьировало от 1 до 10%; при VIN I-III, количество клеток, экспрессирующих р53, варьировало от 10 до 70%; при раке вульвы I А стадии - от 20 до 75% (табл.21).

Следовательно, показатели экспрессии Ki-67 при предраке и раннем раке вульвы достоверно превышали таковые в группе больных с дистрофическими заболеваниями. Это позволяет утверждать, что при прогрессировании неоплазий вульвы появляются клоны клеток с высокой пролиферативной активностью. Установленные в настоящей работе данные по экспрессии р53 дают возможность предположить, что в процессе прогрессирования опухолевого процесса либо нарастают мутации гена р53, либо имеет место отбор р53+ опухолевых клеток, обеспечивающих более агрессивное течение.

Таблица 9. Показатели Ki-67 и р53 при дистрофических процессах, предраке и

раннем раке вульвы.

Молекулярно-биологические факторы Дистрофические заболевания (плоскоклеточная гиперплазия, склеротический лишай) VIN I-III Рак вульвы IА стадии

Ki-67 5-15% 15-75% 25-85%

Р53 1-10% 10-70% 20-75%

Обобщая полученные в ходе исследования результаты, можно заключить, что заболеваемость неоплазиями вульвы возрастает среди женщин молодого возраста, что вероятнее всего, связано с ростом числа инфицированных ВПЧ. Таким образом, включение в диагностический алгоритм больных с дистрофическими процессами наружных половых органов ПЦР - диагностики не вызывает сомнений, а при выявлении

вирусоносительства должна проводиться активная противовирусная терапия. Данные морфологического исследования позволяют утверждать целесообразность проведения ФД наружных половых органов и определяют метод как доступный, неинвазивный, объективный, расширяющий диагностические возможности при патологии вульвы. Использование специфических маркеров в комплексе с клиническими и гистологическими исследованиями даст возможность прогнозировать течение заболевания. Предложенный алгоритм обследования позволит избежать серьезных ошибок, повысить результаты диагностического поиска с определением истинной распространенности неопластического процесса. Это в свою очередь предоставит возможность применения органосохраняющего лечения, использование которого доступно лишь на ранних стадиях опухолевого процесса.

Выводы

1. Для повышения эффективности диагностики предрака и раннего рака вульвы и оптимизации обследования женщин с дистрофическими заболеваниями в диагностический алгоритм необходимо включать флюоресцентную диагностику с апасенсом. Данный метод является более информативным в обнаружении неоплазий наружных половых органов по сравнению со стандартной вульвоскопией; чувствительность данных исследований составила 100% и 24% соответственно.

2. Флюоресцентная диагностика с местной аппликацией 20% мази аласенс является высокоэффективным методом выявления скрытых очагов мультицентричного роста предрака и раннего рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний. Скрытые очаги предрака и рака наружных половых органов диагностированы у 27% больных.

3. Метод визуального определения флюоресценции характеризуется высокой чувствительностью (100%) и недостаточной специфичностью (50%) в выявлении предрака и начального рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность исследования в данной группе больных на 28%.

4. У женщин репродуктивного возраста злокачественный процесс чаще выявлялся в форме интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) и имел мультифокальный рост; в пери- и постменопаузальном возрасте - на стадии монофокальной инвазивной опухоли.

5. Методом ПЦР у больных репродуктивного возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин пери- и постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотипов (6, 11, 16, 18, 31,33), связь со злокачественным процессом - 30%..

6. Уровень молекулярно-биологических маркеров достоверно корррелирует с динамикой злокачественного процесса. Определение показателей экспрессии К1-67 и р53 в качестве дополнительного критерия в комплексной диагностике заболеваний вульвы позволяет прогнозировать течение дистрофических процессов вульвы и выделить группу риска для начала активных профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

Всем больным с дистрофическими заболеваниями, предраком и ранним раком вульвы

в диагностический алгоритм необходимо включать:

• гинекологический осмотр

• вульвоскопию

• ПЦР-диагностику ВПЧ

• флюоресцентную диагностику с локальной флюоресцентной спектроскопией и прицельной биопсией

• иммуногистохимический анализ (р53 и Кл-67)

1. Флюоресцентная диагностика с биопсией вульвы должна проводиться у пациенток с патологическими процессами вульвы для раннего выявления злокачественного процесса.

2. Перед проведением флюоресцентной диагностики на поверхность вульвы накладывается 20% мазь аласенс, приготовленная непосредственно перед исследованием. Время экспозиции должно составлять 4 часа

3. Данный метод обследования выполняется в манипуляционном кабинете, оснащенным аппаратурой для ФД и осмотром поверхности наружных половых органов в режиме белого света и далее в режиме флюоресценции.

4. Предложенный алгоритм ведения больных с различной степенью интраээпителиальной неоплазии вульвы и начальных форм рака вульвы позволяет оптимизировать объем исследований и применяемые методы лечения и может бьггь использован как в акушерских стационарах, так и в женских консультациях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Муршудова С.Х. - Диагностика дистрофических заболеваний, предрака и начального рака вульвы. / О. В. Чулкова, Е. Г. Новикова, Е. В. Филоненко, Ю. ГО. Андреева, С. X. Муршудова, Е.А. Чулкова. - Справочник врача общей практики. - 2012. - №5. - стр.

2. Муршудова СЛ. - Флюоресцентная диагностика с аласенсом предрака и начального рака вульвы. / Филоненко Е.В., Чулкова О.В., Новикова Е.Г.,

Муршудова С.Х., Ханмурзаева А.Г., Чулкова ЕА. - Лазерная медицина. -2012.-Т.16. - ВЗ,-стр. 35-38.

3. Муршудова С.Х. - Обзор литературы. Современный взгляд на классификацию, этиологию, патогенез и диагностику предрака и начального рака вульвы. / Муршудова С.Х., Чулкова О.В., Филоненко Е.В. - Онкология. Журнал имени ПА. Герцена. - 2013. - №1. - стр.63-68.

4. Муршудова С.Х. - Особенности диагностики предрака и начального рака вульвы. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Муршудова С.Х., Чулкова Е.А. VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - 2010 г. Душанбе.

5. Муршудова С.Х. - Особенности диагностики дистрофических заболеваний, предрака и начального рака вульвы. Научно-практическая конференция «Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика». Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Муршудова С.Х. 20-21 мая 2011 г. Центр лазерной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

6. Муршудова С.Х. - Р53 and Ki-67 expression in vulvar carcinoma, vulvar intraepithelial neoplasia, squamous cell hiperplasia and lichen sclerosus. Novikova E.G., Chulkova O.V., Murshudova S.Kh. 17th Internatinal Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy. September 11-14,2011

7. Муршудова C.X. - Diagnostics of a pre-malignant lesions and cancer of vulva. Novikova E.G., Chulkova O.V., Murshudova S.Kh. 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy. September 11-14, 2011

8. Муршудова С.Х. - Diagnostics of malignant lesions of vulva. Novikova E.,G., Chulkova O.V., Murshudova S.Kh. II Конгресс онкологов Узбекистана, г. Ташкент, 6-7 октября 2011 г.

9. Муршудова С.Х. - Р53 and Ki-67 expression in vulvar malignancies. Novikova E.G., Chulkova O.V., Murshudova S.Kh. II Конгресс онкологов Узбекистана, г. Ташкент, 6-7 октября 2011 г.

10. Муршудова С.Х. - Клинический случай: беспигментная меланома шейки матки. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Муршудова С.Х. «Актуальные вопросы в диагностике и лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи», 1-2 декабря, 2011 г., МНИОИ им. П.А.Герцена.

П.Муршудова С.Х. - Fluorescent diagnosis of vulvar pre-malignancies and vulvar cancer. Filonenko E.V., Chulkova O.V., Murshudova S.Kh. 6th International Medical Students'congress in Novi Sad. July, 14-17л, 2011, Novi Sad, Serbia.

12. Муршудова C.X. - «Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и раком вульвы». Муршудова С.Х., Янникова А. XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Москва, 18 ноября 2011 г.

13. Муршудова С.Х. - Р53 and KI-67 expression in a premalignant lesions and cancer of vulva. Novikova E.G., Filonenko E.V., Chulkova O.V., Murshudova S. Kh. 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society.Vancouver, Canada, October 13-16,2012.

14. Муршудова C.X. - Fluorescent diagnosis of a premalignant lesions and cancer of vulva. Novikova E.G., Filonenko E.V., Chulkova O.V., Murshudova S. Kh. 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Vancouver, Canada, October 13-16, 2012.

15. Муршудова С.Х. - Fluorescent diagnosis with 5-ALA of a premalignant lesions and cancer of vulva. British Gynaecological Cancer Society Meeting, 5th-6th July, 2012.

16. Муршудова С.Х. - Опыт применения флюоресцентной диагностики дистрофических заболеваний, предрака и начального рака вульвы. Филоненко Е.Г., Чулкова, Новикова Е.Г., Муршудова С.Х. Всероссийская конференция «Актуальные проблемы флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии». 2012 г., Москва.

Подписано в печать:

16.05.2013

Заказ № 8496 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru