Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Спаечная болезнь после аппендэктомии и возможности ее профилактики

На правах рукописи

/>-_ /X

/

л

о / ' г ' ^ '( ■

Чомаева Байдымат Джагапаровна

Спаечная болезнь после аппендэктомии и возможности ее профилактики.

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на кафедре хирургических болезней №2.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Филенко Борис Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Курыгин Александр Анатольевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится () с? , Ц , 2003 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.086.01. при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан 05, О / 200 3 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

________Актуальность темы___________________________________________ ___________________________

Одним из самых частых поздних осложнений аппендэктомии является спаечная

болезнь, частота которой, по данным литературы, достигает 64 % ( 3. В. Тишинская, 1989; В.Н.Буценко с соавт., 1991; Э.Н. Романов с соавт., 1998; В.Л. Орлов, Э.А. Восконян, 2000; и др.), нередко осложняется острой спаечной кишечной непроходимостью, а затем экстренным хирургическим вмешательством. Оперативное лечение обычно приводит к повторному спайкообразованию, рецидиву кишечной непроходимости, что заканчивается летальным исходом у 20 % больных (Буянов В.М, с соавт., 1987; Д. С. Тарабаев, 1988).

В последние годы установлено, что в основе развития спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции ( А.Н. Дубяга, 1987; Р.А. Женчевский, 1988; 1989, Scott-Combes D.M, 1995; Thompson J.N., 1995; Whawell S.A., 1995).

Диапазон разработанных мер, направленных на предупреждение развития спаечного процесса достаточно разнообразен. Это, в первую очередь, промывание брюшной полости во время операции различными антисептическими, коллоидными, ферментными растворами, введение их в корень брыжейки во время - и после операции, лазерное облучение брюшной полости после операции через оставленный дренаж, ее аэрация, электростимуляция кишечника, гипотермия и др. ( Г.Л. Билич с соавт., 1982 ; Н.Г. Гатаулин , с соавт., 1986 ; В.Г. Цой с соавт., 1991; Г.К. Карабаев с соавт ., 1991 ). Все эти меры направлены на быструю эффективную ликвидацию воспаления. Однако несмотря на их разнообразие, эффективность от их проведения остается низкой, а процент развития спаечной болезни высок.

Это связано с тем, что уже на ранней стадии инфицирования брюшной полости происходит трансформация стационарных мезотелиоцитов брюшины в подвижные фагоциты, при этом клетки округляются, увеличивается число микроворсинок. В результате этих превращений происходит фиксация бактерий на серозных оболочках. Поскольку эпителий не обладает цитотоксическим действием, то захваченные им микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность. Этим фактом, в частности, объясняется высокий процент «остаточной» инфекции, сохраняющейся после проведенной интраоперационной обработки брюшной полости. В последующем происходит хронизация очагов инфекции, сенсибилизация организма, развитие рубцовой ткани.

Большое количество случаев развития спаечной болезни после аппендэктомии, в первую очередь, связано с частотой этого заболевания.

Все вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего поиска более эффективных мер по профилактике брюшинного фиброза.

Принимая во внимание достижения в изучении патогенеза спаечной болезни, на их основе, мы попытались разработать меры по ее профилактике.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка этиопатогенетических мер, направленных на предупреждение развития спаечного процесса у больных острым аппендицитом.

Задачи.

1. Изучение зависимости развития спаечного процесса от степени воспалительных и морфологических изменений червеобразного отростка и париетальной брюшины у больных острым аппендицитом.

2. Изучение степени изменения иммунитета больных острым аппендицитом и сроки его восстановления, в зависимости от иммунокоррекции.

3. Разработка способа воздействия на брюшину у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита, с целью профилактики развития спаечного процесса.

4. Определение параметров, состава лекарственного аэрозоля и характеристик работы аппаратов для воздействия на брюшину правой подвздошной ямки, с целью профилактики развития спаечного процесса.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ послеоперационного лечения больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита, заключающийся в ранней ликвидации воспалительных изменений в правой подвздошной ямке, что способствует своевременному растворению выпавшего фибрина, предупреждая таким образом развитие спаечного процесса в брюшной полости.

Впервые разработан состав лекарственного аэрозоля для орошения правой подвздошной области, инсуффляция которого приводит к ранней ликвидации воспаления брюшины, способствует восстановлению ее фибринолитической функции, что определяет профилактику образования рубцовой ткани.

Выделены приоритетные меры по предупреждению спайкообразования в дооперационном периоде, во время операции и после ее выполнения. Среди них, наряду с

санационной терапией, обращается внимание на необходимость адекватной коррекции иммунитета, начиная с досперационного перида._______________________

Практическая значимость

Доказано, что регионарная высокочастотная инсуффляция правой подвздошной области в послеоперационном периоде способствует быстрой ликвидации воспалительных изменений и нормализации функций брюшины.

Установлено, что раннее восстановление фибринолитической функции мезотелия брюшины приводит к растворению выпавшего фибрина и предупреждает развитие рубцовой ткани.

Выявлено, что качество жизни пациентов, в лечении которых после аппендэктомии использовалась регионарная инсуффляция правой подвздошной области, значительно лучше.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый аппендицит - основная причина острой спаечной кишечной непроходимости. Частота развитая данного осложнения превышает 10%, а у больных деструктивными и осложненными формами приближается к 20%. К развитию соединительно-тканных сращений в брюшной полости, приводит сенсибилизация организма на фоне длительно существующих очагов воспаления. Для предупреждения развития этих нарушений необходимо, начиная с дооперационного периода, проведение мер, направленных на раннее восстановление фибринолитической функции мезотелия брюшины, путем эффективной ликвидации воспалительных изменений брюшной полости.

2. Ранняя эффективная ликвидация воспаления брюшины возможна при обработке ее противовоспалительными препаратами. Она достигается, после аппендэктомии, с помощью разработанного способа обработки правой подвздошной ямки или, при необходимости, всей брюшной полости - регионарной высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля.

3. В состав лекарственного аэрозоля, вводимого в брюшную полость помимо противовоспалительных препаратов необходимо включение иммунокорректоров.

4. Использование предлагаемого метода обработки позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений, сократить расход лекарственных средств, уменьшить послеоперационный койко-день, избежать развития спаечной болезни и таким образом улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова (12.11.1999; 5.02.2002; 12.12.2002), проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И. Мечникова (12.1999).

Фрагменты научной работы доложены на городском хирургическом обществе Пирогова г. Санкт-Петербурга № 2047 (1994 г.), № 2153 (1999 г.), городской научно-практической конференции «Острый живот» в практике скорой и скорой и неотложной медицинской помощи», СПБ, 1995; конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний», СПБ, 1997; научной конференции хирургов МАЛО «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии», СПБ, 1999; научной конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной, абдоминальной хирургии», СПБ, 1999; на научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000, 2001,2002 гг.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный способ обработки брюшной полоста у больных деструктивными и осложненными формами аппендицита внедрен в лечебные учреждения г. Санкт-Петербурга (больница Петра Великого; городская больница №2, больницы скорой помощи: № 3 - святой преподобномученицы Елизаветы, № 17 - Александровской). В отделение абдоминальной хирургии городской больницы г. Пскова; в хирургические отделения больниц Карачаево-Черкесии (городская больница г. Черкесска, центральная районная больница Урупского района), Ставропольский край.

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр хирургических болезней академии а так же на факультете повышения квалификации преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Диссертация опубликована на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 162 источника отечественных и 108 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 20 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Основу настоящей работы составило:

1. Изучение лечебного эффекта воздействия лекарственного аэрозоля на брюшину в-------

эксперименте на животных (кролики, бараны), после моделирования перитонита. Разработка параметров регионарной перфузии брюшной полости после аппендэктомии.

2. Анализ 564 историй болезни пациентов, оперированных по поводу различных форм острого аппендицита и 34 историй болезни пациентов, лечившихся в связи с развившейся спаечной болезнью после выполненной ранее аппендэктомии.

3. Изучение качества жизни 323 пациентов после перенесенной аппендэктомии. Они были разделены на три группы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика групп пациентов.

Группы больных Нозологическая форма Количест-во паниен-тов

1 группа Больные после аппендэктомии, лечившиеся ! 192 традиционным способом

? группа Пациенты страдающие спаечной болезнью, после перенесенной аппендэктомии 34

3 группа Пациенты после аппендэктомии, Лечившиеся разработанным способом 97

Всего: 323

Как следует из таблицы, отдаленные результаты прослежены у 192 больных лечившихся традиционным способом и 97 пациентов, у которых в лечении использовалась разработанная методика. Еще 34 пациента после аппендэктомии, лечились уже по поводу развившейся спаечной болезни.

У всех больных исследовались клинические и биохимические показатели крови, у пациентов страдавших спаечной болезнью производилось изучение показателей иммунитета.

У части больных острым аппендицитом в дооперационном периоде и на 7 сутки после операции так же изучены изменения иммунитета.

У 97 больных, оперированных по поводу деструктивно измененного червеобразного отростка или осложненного перитонитом, после аппендэктомии, в послеоперационном периоде, зона правой подвздошной ямки, с целью раннего подавления патологической микрофлоры и восстановления фибринолитической функции брюшины, обрабатывалась

лекарственным аэрозолем, по разработанной в клинике методике. Суть ее заключалась в следующем:

Как известно, эффективная обработка брюшной полости лекарственным аэрозолем достигается при подаче его под давлением, превышающим физиологическое на 5-10 мм рт, ст. (Сазонов К.Н. с соавт., 2000). После аппендэктомии лекарственное вещество должно максимально концентрироваться в зоне правой подвздошной ямки. Чтобы достичь желаемого, давление, во время проведения регионарной инсуффляции правых отделов брюшной полости, должно соответствовать физиологическому (3-5 мм.рт.ст). Соблюдение этого условия позволило определить параметры работы аппаратов для проведения регионарной высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля (ВЧИЛА) в брюшную полость у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита. Они составили: 50 импульсов в минуту аппарата высокочастотной искусственной вентиляции легких, при расходе кислорода 1,5 литра в минуту. При подаче аэрозоля с использованием таких параметров, давление в правой подвздошной области не превышает физиологического, что позволяет, выполняя регионарную инсуффляцию, максимально концентрировать лекарственные вещества в правой подвздошной области.

Диаметры дренажей для проведения инсуффляции (подачи аэрозоля и удаления отработанного кислорода) приняты согласно расчетов - 0,5 и 1,0 см.

Эффективность обработки правой подвздошной ямки лекарственным аэрозолем подтверждена экспериментальной обработкой этой зоны метиленовым синим 2-х животным (баранам).

Проведенное исследование позволило перейти к изучению эффективности воздействия лекарственного аэрозоля на париетальную и висцеральную брюшину. Лекарственные прописи аэрозоля готовились согласно рецептуре, известной из литературы (Почичадзе К.М.,1969; Герасин В.А.,1981; Пилипчук Н.С., Процюк Р.Г., 1988) и модифицированной в клинике. Аэрозоль включал следующие медикаментозные препараты:

■ раствор новокаина 0,5% - 50,0

■ раствор фурацилина - 50,0

■ фибринолизин - 20,0 (3000 ед.)

■ антибиотик (с учетом чувствительности) - 2,0

■ Имунофан -1,0

И Гидрокортизон - 1,0

■ кислород - до 1500 мл.

---------Обработка брюшной полости приготовленным аэрозолем проводилась на 20

животным (кроликам). После создания1тёритонита (В.В.-Буянов с соавт., 1998), через 2 суток, животным выполнялась лапаротомия, забиралась брюшина для морфологического исследования, брюшная полость дренировалась 3-мя силиконовыми дренажами. Через последние проводилось лечение экспериментального перитонита разработанным методом высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля. Процедуры проводились трехкратно, в течение 4 суток.

Следили за состоянием, поведением, лабораторными изменениями крови, количеством, характером и составом отделяемого из брюшной полости животных в динамике.

На 7 и 14 сутки после моделирования перитонита и проведенного лечения с использованием ВЧИЛА, выполняли релапаротомию для забора париетальной и висцеральной брюшины, с целью морфологического ее исследования и изучения изменений на фоне лечения. Результаты сравнивались с брюшиной животных, лечившихся по поводу перитонита традиционным способом.

Анализ результатов эксперимента показал эффективность разработанного метода. После обработки брюшины лекарственным аэрозолем быстро ликвидируется ее воспаление, что способствует раннему восстановлению фибринолитической функции мезотелия брюшины и предупреждению развития спаечного процесса. Разработанный способ по обработке правой подвздошной ямки после аппендэктомии использован в клинической практике у 97 больных.

Результаты исследования и обсуждение. У больных всех трех групп прослежены отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты лечения оценивались по трехбальной системе: Хорошие - пациенты забыли о перенесенном хирургическом вмешательстве, жалоб не имеют, возвратились к выполнению работы, которой они занимались до операции.

Удовлетворительные - после операции появилась периодически беспокоящая боль в животе, с которой пациенты либо справляются самостоятельно, либо от случая к случаю обращаются за амбулаторной помощью.

Неудовлетворительные - периодически возникают интенсивные боли в животе, появившиеся после перенесенной аппендэктомии. Пациенты лечились в стационаре один или несколько раз или были оперированы в связи с развившейся острой спаечной кишечной непроходимостью.

1 группа. Отдаленные результаты прослежены на глубину 5 лет у 192 больных, оперированных по поводу различных форм острого аппендицита и лечившихся в последующем традиционным способом.

Из 192 обследованных пациентов, оказалось, что 30 пациентов предъявляют жалобы на периодическую боль в животе. У 9 из них боль имела место и до операции и не была связана с хирургическим вмешательством, а у 21 (10,9 %) появилась после перенесенной операции. Они жаловались на чувство неудобства, тяжесть, боль в правой подвздошной области или животе, которые носят различный характер - от ноющей постоянной боли до острой приступообразной, связанной с физической нагрузкой, приемом пищи (ее количеством, характером), нервно-психическими расстройствами. Если у 9 пациентов боль четко локализовалась в области послеоперационного рубца, то у 12 она была связана с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Из этих 12-5 оперированы повторно в экстренном порядке по поводу развившейся ОСКН. Два пациента оперированы в течение первого года после перенесенной аппендэктомии, два - в течение трех лет, один через пять лет. Результаты изучения отдаленных результатов представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Результаты лечения больных острым аппендицитом традиционным способом.

Необходимо отметить, что из 21 пациента, предъявлявшего жалобы, острый просто! аппендицит был у троих. Основную группу больных, у которых появились жалобы :

Всего 192 пациента

162

□ хорошие □ удовлетворительные ■ неудовлетворительные

и

- послеоперационном периоде, составили лица, оперированные по поводу деструктивного или осложненного острого аппендицита. Их было'18. Помимо жалоб на боль в правой подвздошной области все отмечали нарушения стула. Это подтверждалось задержкой эвакуации бариевой взвеси, при контроле за ее перемещением, на срок от 24 до 50 часов.

Сопоставление послеоперационных жалоб с морфологическими изменениями в червеобразном отростке показывает, что ведущую роль в развитии спаечного процесса играет выраженность воспалительных изменений в брюшной полости. Наибольшее число жалоб предъявляли те пациенты, у которых в червеобразном отростке были деструктивные изменения. Длительность и глубина этих изменений, с вовлечением в воспалительный процесс брюшины -основной фактор, приводящий к развитию фиброза в брюшной полости. Чем они выраженнее до операции, тем грубеее рубцовые изменения в брюшной полости в послеоперационном периоде.

Немаловажную роль в развитии спаечного процесса играет реактивность организма. Угнетение ее способствует сохранению в брюшной полости дремлющей инфекции, с последующим формированием хронических очагов, что приводит к сенсибилизации организма,

позволяя непрерывно продолжаться процессу фиброзирования.

Таким образом, у 21 (10,9%) пациента перенесенная аппсндэктомия послужила причиной развития осложнений в виде СБ и ОСКН.

2 группа. Проведен анализ качества жизни 34 пациентов, госпитализированных в экстренном порядке и лечившихся в клинике по поводу спаечной болезни или острой спаечной кишечной непроходимости, развившейся после перенесенной аппендзктомии У всех оно оказалось неудовлетворительным. Характеристика патологических изменений представлена на рисунке 2.

Как следует из рисунка 2, у 21 больного, поступившего в экстренном порядке со спаечной болезнью и 8 пациентов, поступивших в клинику с картиной псевдоилеуса, острые явления удалось разрешить консервативными мерами. В последующем выписаны для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения у гастроэнтеролога.

У 5 пациентов, поступивших в экстренном порядке в связи с развившейся острой спаечной кишечной непроходимостью она подтверждена. Им проведено хирургическое лечение. У всех, проведенное лечение, привело к улучшению состояния. К сожалению, ни у одного пациента выздоровления не наступило. Как консервативные, так и хирургические меры направлены на ликвидацию острых явлений. Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении и консервативном лечении.

В Спаечная болезнь - 21 консервативное лечение В ОСКН - 8 консервативное лечение В ОСКН - 5 хирургическое лечение

Рисунок 2. Характеристика пациентов со спаечной болезнью (2 группа 34 человека).

Все вышеизложенное заставило изменить подход к послеоперационному лечению

больных острым аппендицитом, и в первую очередь, деструктивными и осложненными его формами, и применить для их лечения методику, позволяющую предупредить развитие спаечного процесса после аппендзктомии. Таковой, по нашему мнению, является обработка правой подвздошной ямки с помощью регионарной высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля. Такой способ лечения применен у 97 больных, составивших 3 группу.

3 группа. Отдаленные результаты лечения больных, перенесших аппендэкгомию с последующей брюшной полости с помощью ВЧИЛА прослежены у всех 97 пациентов на глубину 5 лет. Результаты обследования представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы, 95 пациентов, несмотря на деструктивные изменения в червеобразном отростке с вовлечением в воспалительный процесс зоны правой подвздошной ямки после проведенного лечения считают себя здоровыми. Жалоб не предъявляют.

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения осложненного аппендицита с использованием высокочастотной инсуффляции

Коли- 1ество Червеобразный отросток Характер перитонита Отдаленные результаты

паци- характер коли- не мест- диффуз- разли- жа- опе-

ентов изменений чество было ный ный той лобы рир.

флегманозный 37 37 - - - -

97 гангренозный 39 31 8 - - -

гангренозно-перфоративн. 21 - - 14 7 2 -

Всего 97 37 31 22 7 2 -

Как следует из таблицы, 95 пациентов, несмотря на деструктивные изменения в

червеобразном отростке с вовлечением в воспалительный процесс зоны правой подвздошной ямки после проведенного лечения считают себя здоровыми. Жалоб не предъявляют.

Два пациента жалуются на периодически возникающую боль в животе, протекающую по типу спазмов. Боль носит кратковременный, нерегулярный характер. Необходимо отмстить, что оба пациента оперированы по поводу гангренозно-перфоратавного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. У одного срок от начала заболевания до операции составлял 46 часов, у другого 79. Длительно протекавшие воспалительные явления в брюшной полости у обеих пациентов, привели к повреждению мезотелия брюшины, снижению уровня тканевого активатора плазминогена, что послужило основанием для организации фибрина и формирования брюшинного фиброза в правой подвздошной области еще в дооперационном периоде. Анализ данных случаев позволяет считать, что временной фактор играет важную роль не только в образовании брюшинного фиброза, но и в его профилактике. Проведенная в послеоперационном периоде обработка брюшной полости аэрозолем у обеих пациентов позволила снизить интенсивность развития спаечного процесса, о чем свидетельствует их состояние.

Отдаленные результаты лечения больных с использованием в лечении ВЧИЛА, представлены на рисунке 3.

Всего 97 пациента

95

□ хорошие □ удовлетворительные

Рис. 3. Результаты лечения больных острым аппендицитом разработанным способом Роль иммунитета в развитии спаечного процесса. По сведениям различных авторов немаловажную роль в развитии спаечного процесса в брюшной полости играют нарушения иммунитета (П.Н. Напалков, 1977; А.Н. Дубяга, 1987; P.A. Женчевский, 1989).

Важнейшим токсическим субстратом, образующимся при микробной инвазии в брюшную полость, является эндотоксин. Результатом взаимодействия эндотоксина с клетками, прежде всего с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, является образование цитокинов: интерлекина - 1 и фактора некроза опухоли, с мощным иммуномедиаторным действием. Цитокины стимулируют острую фазу воспаления, повышают проницаемость микрососудов, вызывают синтез простагландинов, снижают тонус периферических сосудов, понижают антикоагулянтные свойства эндотелия, делая стенку сосуда потенциально тромбогенной. Действие цитокинов может быть как местным так и системным. Это подтверждается результатами исследований показателей провоспалительных и противовоспалительных

цитокинов при деструктивном и осложненном перитонитом аппендиците, которые отображены

в таблице 3. --------- ---------------_

Таблица 3

Иммунологические показатели крови

у больных осложненным аппендицитом

Показатели Здоровые (М+-м) Больные острым аппендицитом (М+-м)

СД - 3 (Т-лимфоциты), % 50 +- 4,3 40,5 +- 3,2

СД - 4 (Т-хелперы), % 35,0 +_2,1 22,0 +- 2,4

СД - 8 (Т-супрессоры), % 20,0 +- 4,4 22,0 +- 2,3

2Д - 25 (Т-лимфоциты активиров.), % 12,5 +-1,1 5,1 +- 0,2

СД - 22 (В - лимфоциты), % 20,0 +-0,9 14,3 +- 0,3

ФНО, пкг\мл. В сыворотке 34,0 +-3,5 127,0 +- 6,0

Спонтанный 105,0+-12,4 362,0+-75,8

Индуцированный 650 +- 75,2 1002,0 +- 129,8

ИЛ-4, пкг\мл. В сыворотке 25,0 +- 5,0 35,0 +- 3,2

Спонтанный 36,0+-5,2 54,0 +- 3,6

Индуцированный 201,0 +- 25,4 64,0 +- 7,6

Из таблицы следует, что гиперпродукция ФИО, характеризует острофазовый ответ организма на внедрение патогенной микрофлоры. Проведенное изучение показателей иммунитета указывает на необходимость раннего проведения иммунокоррекции у больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита.

Нами, в комплексном лечении острого аппендицита, в первую очередь его осложненных форм, использован препарат Имунофан. Введение его начиналось перед операцией и продолжалось в послеоперационном периоде в составе аэрозоля. Назначение препарата возможно в комбинации с противовоспалительными медикаментами нестероидной группы. Может успешно применяться для лечения больных гнойно-септическими осложнениями. Препарат назначают подкожно или внутримышечно 1 раз в сутки, 7-10 инъекций на курс. В случае необходимости применение препарата можно продолжить до 20 инъекций, с интервалом в 1 день.

Исследование иммунологического гомеостаза у больных показывает, что проводимая в послеоперационном периоде инсуффляция пациентам, с включением в состав аэрозоля иммунокорректоров, ведет к оптимальной их ассимиляции. Нормализации иммунитета

способствуют фармакологические возможности вводимого иммунокоррегстора. Показате иммунитета у больных после проведенного лечения с использованием ВЧИЛА представлен! таблице 4.

Как следует из приведенной таблицы, большинство показателей приблизились нормальным цифрам, а некоторые даже превысили их.

Средства для комплексной иммунокоррегирующей терапии в медицинской практике в настоящее время постоянно расширяются. В отличие от плановой хирургии, когда иммунобиологические препараты применяются после изучения системы иммунитета пациент! за значительный промежуток времени до

выполнения операции, в экстренной ситуации, необходимы иммунокорректоры, действующие сразу, после введения препарата, поддерживающие иммунитет

на высоком уровне во время операции, и в течение всего послеоперационного периода. Д таких случаев, по нашему мнению, целесообразно использование иммуномодулято «Имунофан». Введение его, вместе с другими препаратами, в брюшную полость в ви аэрозоля, улучшает ассимиляцию препарата и способствует раннему проявлению его лечебш качеств.

Таблица 4

Некоторые показатели иммунитета у больных деструктивным и осложненным аппендицитом, после проведенного лечения, с использованием ВЧИЛА

Показатели Здоровые После лечения

(М+-м) (М+-м)

СД-3 (Т-лимфоциты), % 50,0 4-4,3 56,6+- 1,7

СД-4 (Т-хелперы), % 35,0+-2,1 40,4 +- 4,3

СД-8 (Т-супрессоры), % 20,0+-4,4 24,2 +- 2,3

СД-25 (Т-активированные), % 12,5+-1,1 14,2 +- 0,5

СД-22 (В-лимфоциты), % 20,0+-0,9 19,1 +-0,3

В сыворотке 34,0+-3,5 30,6 +- 4,3

ФНО, пкг\ мл. Спонтанный 105,0 +- 12,4 81,2+-9,7

Индуцированный 650,0+-75,2 449,0 +- 62,8

В сыворотке 25,0 +- 5,0 94,0+-9,7

ИЛ-4, пкг\мл. Спонтанный 36,0 +- 5,2 233,5 +- 30,3

Индуцированный 201,0 +- 25,4 405,0+-54,1

Сравнивая отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита традиционным способом л с обработкой правой подвздошной ямки с помощью ВЧИЛА, очевидно значительное улучшение качества жизни у пациентов третьей группы (жалобы-предъявляют 2 пациента (2%), у которых острый аппендицит был осложнен ОРП), в то время как среди пациентов первой группы жалобы предъявляет 21 (11%) больной, пятеро из которых повторно оперированы, но теперь уже по поводу ОСКН, что наглядно отражено на рисунке 4.

I группа

II группа

□ хорошие □ удовлетворительные О неудовлетворительные

Рис. 4 Сравнительный анализ лечения острого аппендицита в группах исследованных больных.

Таким образом, контроль за качеством жизни после аппсндэкто.мии отчетливо указывает на необходимость ликвидации воспаления в брюшной полости в ранние сроки после операции, что способствует предупреждению развития спаечного процесса. Применение разработанного способа полностью отвечает предъявляемым требованиям. Использование предлагаемого способа лечения, улучшает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, предупреждая развитие спаечного процесса в брюшной полости и позволяет избежать возникновения такого грозного осложнения как острая спаечная кишечная непроходимость.

Выводы.

1. Деструктивный и осложненный аппендицит, после аппендэкгомии практически всегда заканчивается развитием спаечного процесса в брюшной полости. Более чем у 60% оперированных развивается спаечная болезнь. Чем длительнее воспалительные изменения, тем выраженнее угнетение фибринолитической функции мезотелия брюшины, тем грубее брюшинный фиброз.

2. Для предупреждения развития рубцовых сращений у больных, оперируемых по поводу деструктивных форм острого аппендицита, необходима ранняя ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости. С этой целью, в объем лечебных мероприятий в послеоперационном периоде должен быть включен метод санации правой подвздошной области с помощью высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля. Обработка брюшины таким образом приводит к уничтожению патогенной микрофлоры, быстрому восстановлению ее функции и растворению выпавших сгустков.

3. У больных деструктивными и осложненными формами острого аппендицита выявлено угнетение иммунологической реактивности во всех звеньях иммунитета. После проведения иммунокоррекции отмечена положительная динамика лабораторных показателей иммунитета, активности фагоцитоза, кислородного метаболизма нейтрофилов.

4. В состав аэрозоля, для лечения больных деструктивными формами острого аппендицита, в качестве иммунокорректора целесообразно применение препарата «Имунофан», являющегося лекарственным веществом продленного действия (до 45 суток), обладающего помимо иммунорегулирующей функции, антиоксидантным и гепатопротективным действием. Он позволяет осуществлять иммунорегуляцию с момента введения (перед операцией), в послеоперационном периоде и в период реабилитации пациента.

5. Эффективная санация брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, позволяет предупредить развитие спаечного процесса, улучшить качество жизни пациентов после операции, является профилактикой развития острой спаечной кишечной непроходимости.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики развития брюшинного фиброза больным деструктивными и осложненными формами острого аппендицита рекомендуется в послеоперационном периоде проводить регионарную высокочастотную инсуффляцию лекарственного аэрозоля, которая позволяет быстро и эффективно ликвидировать воспаление брюшины, восстановить ее фибринолитическую функцию, предупредить возможность развития острой спаечной

кишечной непроходимости и таким образом улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

2. Для восстановления нарушений иммунитета у больных деструктивными формами острого аппендицита иммунокоррсгиругощая терапия должна начинаться перед операцией продолжаться в послеоперационном периоде. Регуляция иммунитета пациентов повышает их защитный фон, способствует ускорению процесса ликвидации воспаления и опосредовано является способом профилактики развития спаечного процесса.

3. Препаратом выбора для проведения иммунокоррекции, в том числе и в составе лекарственного аэрозоля, является «Имунофан», отличающийся широким диапазоном и длительностью действия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чомаева Б.Д., Филенко Б.П., Борсак И.И., Иванов A.C. Профилактика спаечной болезни у больных деструктивными формами острого аппендицита // Всероссийская Юбилейная конференция молодых ученых и специалистов, посвященная 200-летию Военно-МедиципскоЙ Академии.-СПб, 1998.- С. 135-136

2. Филенко Б.П., Чомаева Б.Д., Иванов A.C. Роль острого аппендицита в развитии спаечного процесса // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях; Сборник научных 1рудов СПбГМА им. И.И. Мечникова - СПб, 1999. - С. 284 - 285

3. Иванов A.C., Чомаева Б.Д. Качество жизни у больных, перенесших аппсндэктомию // Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых медицинских ВУЗов России. - Самара, 1999,- С.87-88.

4. Филенко Б.П., Иванов A.C., Чомаева Б.Д. Отдаленные результаты консервативного лечения спаечной болезни // «Актуальные проблемы сердечно сосудистой, легочной, абдоминальной хирургии»: Научная конференция. - СПб, 1999.- С. 159-160.

5. Филенко Б.П., Сазонов К.Н., Мирошниченко А.Г., Борсак И.И., Чомаева Б.Д., Иванов A.C. Острый аппендицит как причина острой спаечной кишечной непроходимости // Вестн. хир. - 2000. - № 2,- С. 58-63.

6. Чомаева Б.Д., Иванов A.C., Орсшко Л.С., Филенко Б.П. Роль иммунитета в развитии спаечного процесса брюшной полости // Мсдико-социальныс проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И.Мечникова. -СПб, 2000,-С.260-261.

7. Иванов A.C., Чомаева Б.Д. Клинико- морфологические параллели при спаечной болезни.// VII итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов : Молодежь и медицинская наука в XXI веке:.- Киров, 2001.- С.34.

8. Сазонов К.Н., Филенко Б.П., Борсак И.И., Чомаева Б.Д., Иванов A.C. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости // Вестн. хир. -2001. -№6.- С. 140

9. Филенко Б.П., Иванов A.C., Чомаева Б.Д. Предупреждение развития острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-СПб, 2001.- С.158

10. Чомаева Б.Д. Влияние иммунотерапии на развитие спайкообразования // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-практической конференции. -СПб, 2002,- С. 314-315

11. Филенко Б.П., Орешко Л.С., Чомаева Б.Д., Иванов A.C. Качество жизни пациентов после операций // Материалы 4-й Российского научного форума «Гастро-2002».-СПб, 2002,- С. 46.