Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Создание модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного торакодорсального аутотрансплантата. Экспериментальное исследование.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Создание модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного торакодорсального аутотрансплантата. Экспериментальное исследование.
4851095
АГАНЕСОВ ГЕОРГИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
Создание модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного торакодорсального аутотрансплантата. Экспериментальное исследование.
14.01.17-ХИРУРГИЯ 14.01.23-УРОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
3 О ИЮН 2011
МОСКВА 2011
4851095
Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Научные руководители
Профессор, д.м.н. Профессор, д.м.н.
Адамян Р.Т. Григорян В.А.
Официальные оппоненты
Профессор, д.м.н. Профессор, д.м.н.
Трофимов Е.И. Камалов A.A.
Ведущее учреждение
Федеральное Государственное Учреждение Институт Хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии.
Защита состоится «21» июня 2011г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук по адресу: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В.
Петровского РАМН.
Автореферат разослан «20» мая 2011 г.
Учёный секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук
Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из нерешенных проблем современной урологии, до сих пор, остается реабилитация больных после цистэктомии или больных с малой емкостью мочевого пузыря, выбор оптимальной методики пластики мочевого пузыря. В настоящее время при необходимости замещения или восстановления объема мочевого пузыря при раке, травмах и ранениях, туберкулезе, экстрофии мочевого пузыря, интерстициальном цистите использование различных отделов кишечника является золотым стандартом и одновременно самой распространенной методикой реконструкции мочевыводящих путей у пациентов, перенесших цистэктомию. Лучшее изучение физиологии изолированного участка кишки, совершенствование хирургической техники и реабилитации пациентов после цистэктомии повышает частоту подобных операций, окончательной целью которых является предотвращение дальнейшего прогрессирования онкологического заболевания мочевого пузыря, сохранение функции почек и повышение качества жизни пациента после цистэктомии.
Однако ряд различных возможных осложнений при выполнении органозамещающей операции и/или эстетическая неудовлетворенность пациентом необходимостью выведения стомы говорит о необходимости развития различного рода альтернативных или улучшении существующих методик. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобных операций, являются несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи. Вследствие рефлюкса мочи развивается острый и хронический пиелонефрит, а при операциях в непрерывный кишечник - газовый или каловый рефлюксы, быстро приводящие к хронической почечной недостаточности и уремии. Так же развиваются метаболические нарушения, происходит образование камней, отмечается малигнизация использованного фрагмента кишки, в ряде случаев - абсцессы в полости малого таза.
Послеоперационная летальность после проведения подобных операций составляет до 26,9%.
Существуют единичные сообщения об использовании для пластики мочевого пузыря паховых лоскутов, торакодорсального лоскута без реиннервации и ротированного лоскута на основе прямой мышцы живота. Экспериментальное изучение различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря в последнее десятилетие показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря -склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки - сморщивались [Белицкий H.A. 2003].
На сегодняшний день нет методик, полностью отвечающих потребностям пациентов и хирургов в полном объеме. По нашему мнению, с использованием микрохирургической техники возможно создание артифициального мочевого пузыря, максимально отвечающего потребностям пациента. Хорошее кровоснабжение свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального
аутотрансплантата, достаточные размеры, возможность реиннервации позволяют создать сокращающийся артифициальный мочевой пузырь по анатомическим размерам, объему и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. А возможность избежать вовлечения в оперативное вмешательство кишечника позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных осложнений.
Таким образом, представляется весьма актуальным исследование проблемы реконструкции мочевого пузыря, позволяющее улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений у пациентов, подвергшихся цистэктомии.
Целью исследования является моделирование артифициального мочевого
пузыря с произвольной выделительной функцией.
Для достижения данной цели решались следующие задачи
1. Изучить и сформулировать свойства оптимального артифициального мочевого пузыря, отвечающие потребностям адекватного объема, формы и функции.
2. Изучить возможность использования свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата для создания артифициального мочевого пузыря.
3. На основе анатомического материала разработать методику формирования артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
4. Описать технику выполнения пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом.
5. Изучить гидродинамические свойства модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата в эксперименте.
Научная новизна и практическая ценность работы
^ Впервые предложена методика реконструкции мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата.
> Разработан оптимальный алгоритм создания модели артифициального мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризируемого реиннервируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
> Данная методика является оригинальной, и позволит расширить арсенал хирургических методик пластики мочевого пузыря.
Апробация диссертации
Апробация состоялась 29 апреля 2011 г. на научной конференции
сотрудников отдела пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им.
акад. Б.В.Петровского РАМН.
Реализация результатов работы
Материалы работы представлены на:
7-мом Съезде РОПРЕХ 2-3 декабря 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, том числе 1 статья в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 95-и страницах машинописного текста, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 114 источников. Работа содержит 30 иллюстраций, 2 таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы:
Работа выполнена на основании данных экспериментальных исследований (30-и свежих трупов, средний возраст 45 лет). В эксперименте отрабатывали классическую технику забора свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата и моделирование из него артифициального мочевого пузыря (АМП) с предполагаемой произвольной выделительной функцией по строгой методике и этапности выполнения, пластику мочевого пузыря свободным ТД аутотрансплантатом, изучали гидродинамические свойства АМП в лабораторных условиях.
Формирование АМП на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсалыюго аутотрансплантата
Для достижения вышеизложенной цели нам необходимо было оценить возможность использования именно свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата для формирования из него АМП, отвечающего потребностям адекватного объема, формы и предполагаемой функции.
Первым этапом была разработана уникальная разметка будущего аутотрансплантата. Его конфигурация представляет собой сложную геометрическую фигуру в основе которой лежит овал (а), дистальный конец представлен прямоугольником (б) 2 х 4 см (шейка артифициального пузыря), затем 2 мелких лепестка (г) длиной до 1,5 см (площадки имплантации мочеточников), 2 крупных лепестка (в) длиной около 10 см (боковые стенки резервуара) и «язык» длиной около 12 см, составляющий проксимальную часть разметки аутотрансплантата (рис.1).
Рисунок №1 Конфигурация аутотрансплантата.
Форма предполагаемого аутотрансплантата была выбрана не случайно. По нашему мнению при формировании мочевого резервуара из предложенной модели аутотрансплантата, его форма будет напоминать усеченный конус, обращенный своей вершиной книзу. Такая форма резервуара является наиболее предпочтительной. Предположительно, что даже при отсутствии адекватной реиннервации широчайшей мышцы спины, служащей основой для торакодорсального аутотрансплантата, объем остаточной мочи в таком резервуаре будет минимальным, в отличие от петлевых мочевых резервуаров, в которых объем остаточной мочи может составлять до 100 мл, а редких случаях и до 300 мл. А при адекватной его реиннервации направление активного потока мочи, создаваемого сокращением мышечной основы аутотрансплантата преимущественно обращено книзу, в сторону анастомоза с уретрой, что позволит наиболее эффективно и полностью опорожнять АМП. При формировании, например, шаровидного по форме резервуара из данного аутотрансплантата, вектор силы тока мочи при активном сокращении мышцы будет направлен не только в сторону анастомоза с уретрой, но и в перпендикулярные активному току мочи стороны. Это не только менее эффективно опорожняет резервуар, но и создает «лишнее» давление на его боковые стенки и может в последующем быть причиной развития некоторых осложнений, связанных с внутренней кожной выстилкой резервуара (травматизация кожи, мочевые свищи и т.п.). Полученная модель артифициального мочевого пузыря по форме и конфигурации максимально напоминала физиологичный мочевой пузырь.
Эмпирическим путем было установлено, что площадь внутренней поверхности кожного резервуара, вмещающего 200 мл жидкости, по форме напоминающей усеченный конус, при внутрирезервуарном давлении равном «0», составляет приблизительно 206 см2. Исходя из рекомендуемых размеров аутотрансплантата (не более 30 х 40 см) нами предложен аутотрансплантат со следующими параметрами - его длина в наибольшем
измерении составляет 24 см, а ширина 15,5 см (рис.2а). Путем нанесения предполагаемой разметки аутотрансплантата на палетку и измерения, площадь его поверхности составила 250+/~1,5 см2 (рис.26), что говорит о достаточном предполагаемом объеме АМП для сохранения удовлетворительного качества жизни пациента в дальнейшем.
Объем любого артифициального мочевого пузыря должен быть не меньше 200 мл, в этом случае пациенту необходимо будет мочиться не чаще чем 6-7 раз в день «по расписанию».
Таким образом, было установлено, что свободный реваскуляризируемый реиннервируемый торакодорсальный
аутотрансплантат имеет достаточные размеры для формирования из него мочевого резервуара достаточного объема.
В эксперименте отрабатывали классическую технику забора свободного реваскуляризироваемого реиннервируемого торакодорсального
аутотрансплантата по предложенной конфигурации, и формирование из него мочевого резервуара по далее изложенной методике и этапности выполнения.
Сначала формировали шейку АМП. Диаметр полученной шейки составил 1,5 см. Этого оказалось достаточно для наложения адекватного анастомоза с уретрой.
Далее верхушку аутотрансплантата подшивали к верхнему краю шейки артифициального мочевого пузыря, а боковые отделы герметично сшивали, оставляя площадки для дальнейшей имплантации мочеточников. Дистальные концы мочеточников расщепляли на 1,5-2 см, образуя площадки, которые в дальнейшем герметично подшивали к кожным островкам аутотрансплантата. Площадки выкраивали по форме мелких лепестков аутотрансплантата, для увеличения просвета мочеточников в месте их входа в резервуар и, тем самым, предупреждения развития стриктуры в этой области. Затем мочеточники проводили кверху на протяжении 4 см и укрывали мышцей аутотрансплантата. Мочеточники, при этом, находились между кожной и мышечной его частями. Это, по сути, антирефлюксная методика имплантации мочеточников. По аналогии с формированием экстрамуральных тоннелей при кишечной пластики мочевого пузыря, исходя из принципов гидродинамики (увеличение давления внутри резервуара повышает компрессию экстрамуральных тонеллей), в данном случае, находясь под толщей мышцы мочеточники сдавливаются и происходит их частичное «слипание», что препятствует восходящему рефлюксу. А при активном произвольном сокращении мышцы они пережимаются полностью. При этом, чем выше давление внутри резервуара, тем состоятельнее антирефлюксная методика. Установлено что даже непротяженного (4 см) хода мочеточников под мышцей аутотрансплантата достаточно не только для исключения восходящего рефлюкса мочи, но и для предупреждения развития стриктуры
мочеточников, что важно учитывать при внедрении данной методики в хирургическую практику в дальнейшем.
Даже при сильном сдавлении АМП в условиях эксперимента, жидкость оставалась внутри резервуара, обратного тока по мочеточникам наружу отмечено не было, что говорит о состоятельности антирефлюксной методики имплантации мочеточников.
Затем края мышцы сшивали между собой, заканчивая формирование резервуара. Причем особое внимание следует обратить на хорошее сопоставление и «надёжный» шов мышцы в области шейки необладцера. Это важно для дальнейшего, активного произвольного изгнания мочи. Сокращение мышцы позволит наиболее эффективно изгонять мочу «сверху-вниз», а для этого необходима мощная каркасная функция мышечной части аутотрансплантата.
Последовательность, этапы и методика формирования АМП, представленные в работе так же были выбраны неслучайно. Именно подобный метод формирования АМП является оптимальным для последующей его произвольной выделительной функции. Мышечные волокна широчайшей мышцы спины, являющейся основой аутотрансплантата располагаются в продольном направлении по отношению к срединной линии артифициального мочевого пузыря. Это позволит, при адекватной его реинервации и активном произвольном сокращении мышцы, не только пережимать мочеточники сдавливая их и препятствовать восходящему рефлюксу мочи, но и максимально эффективно изгонять мочу по уретре из необладдера, полностью исключая при этом остаточный объем мочи.
Техника выполнения пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом
После размещения АМП в полости малого таза осуществляли его анастомозирование с уретрой и мочеточниками, наполнение до 200 мл через заранее проведенный в полость резервуара мочевой катетер Фоли №18. Наполненный АМП «свободно» размещался в полости малого таза, несмотря на то, что толщина его стенки, заведомо больше толщины стенки оригинального мочевого пузыря. Реваскуляризацию АМП выполняли за счет наложения микрососудистых анастомозов между торакодорсальной артерией и веной и глубокими нижними эпигастральными артерией и веной соответственно, реиннервацию же посредством наложения анастомоза между торакодсальным нервом и двигательной ветвью запирательного нерва. Длинны микрососудистой ножки АМП для наложения адекватных и надежных микрососудистых анастомозов с донорскими сосудами оказалось достаточно.
Пациенты, перенесшие реконструкцию мочевого пузыря с отведением мочи из мочевого резервуара по уретре мочатся напряжением мышц брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна. При выполнении данной методики механизм активной деривации мочи будет дополнен, произвольным сокращением артифициального мочевого пузыря, что само по себе не только более эффективно, но и физиологично.
Изучение гидродинамических свойств АМП в эксперименте
Гидродинамические свойства АМП измеряли в лаборатории уродинамики клиники Урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова на 10-и полученных моделях. В полость резервуара был помещен стандартный катетер для цистометрии (двухпросветный уродинамический катетер). АМП наполнялся по уродинамическому катетеру физиологическим раствором со
скоростью 30 мл/мин. Наполнение резервуара было разделено на 5 стандартных фаз согласно заданной программе цистометрии, где условно 50 мл соответствовал первый позыв на мочеиспускание, 100 мл - нормальный позыв, 150 мл - сильный позыв и 200 мл - нетерпимый (ургентный) позыв на мочеиспускание. Так же измерялась максимальная цистометрическая емкость резервуара, и параллельно измерялось внутрирезервуарное и детрузорное давление в каждую из фаз наполнения. Учитывая тот факт, что АМП находится в «свободном» состоянии, т.е. на него не оказывается никакого внешнего дополнительного давления, цистометрическое значение детрузорного давления мочевого пузыря совпадает с внутрирезервуарным давлением. Кроме этого были получены данные о степени растяжимости (тонуса) стенки АМП (Compliance).
В таблице показаны средние значения полученных данных при исследовании гидродинамических свойств 10-и моделей АМП (таб.1).
Максимальная цистометрическая емкость Внутрирезервуарное давление при наполнении АМП 200 мл жидкости Растяжимость (Compliance) стенок АМП
АМП 340 мл 6 см вод.ст. 26,5
Таблица Л»1 Средние характеристики гидродинамических свойств 10-и моделей АМП
Анализируя полученные данные, мы сделали вывод, что предложенный нами АМП является мочевым резервуаром низкого давления. Его стенки сохраняют свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, при наполнении до 200 мл внутрирезервуарное давление не превышает в среднем 6-и см водного столба. Максимальная его емкость в среднем составляет до 340 мл.
Данный АМП имеет достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водного столба), что важно при
будущем внедрении данной методики в клиническую практику, где помимо давления, создаваемого внутренним объемом мочи на АМП будет оказываться давление, создаваемое произвольным сокращением его мышечной основы в совокупности с внутрибрюшным давлением.
После внедрения данной методики в клиническую практику свойства АМП, по нашему мнению, будут меняться в сторону более благоприятных по сравнению с исходными. Предположительно после заживления кожи (внутренняя выстилка резервуара) и частичной атрофии мышечной основы АМП (срок реиннервации аутотрансплантата не менее 5-и месяцев после операции) его стенки при постоянном растяжении и расслаблении будут адаптироваться к условиям внешнего и внутреннего воздействия и станут достоверно прочнее и более растяжимыми нежели в условиях эксперимента. Не исключено и увеличение объема резервуара по сравнению с данными, полученными в эксперименте.
Таким образом, с использованием микрохирургической техники, возможно создание АМП низкого давления на основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого кожно-мышечного
аутотрансплантат. Его хорошее кровоснабжение, достаточные размеры, возможность реиннервации позволяют создать сокращающийся АМП по анатомическим размерам, объему и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. А возможность избежать вовлечения в оперативное вмешательство кишечника позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных осложнений.
Выводы
1. Свободный реваскуляризируемый реиннервируемый торакодорсальный аутотрансплантат имеет достаточные размеры для формирования из него мочевого резервуара достаточного объема. Максимальная емкость АМП на его основе в среднем составляет до 340 мл.
2. Хорошее кровоснабжение свободного торакодорсального аутотрансплантата и возможность его реиннервации позволяют создать сокращающийся АМП с возможностью произвольного опорожнения.
3. На основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата возможно создание мочевого резервуара низкого давления. Его стенки сохраняют свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, а при наполнении до 300 мл внутрирезервуарное давление не превышает в среднем 30-и см водного столба.
4. Данный АМП имеет достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водного столба), что важно при будущем внедрении данной методики в клиническую практику, где помимо давления, создаваемого внутренним объемом мочи на АМП будет оказываться давление, создаваемое произвольным сокращением его мышечной основы в совокупности с внутрибрюшным давлением.
5. Разработана методика пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом. Полученные размеры АМП на основе торакодорсального аутотрансплантата, наполненного до объема 200 мл жидкости, позволяют свободно разместить его в полости малого таза. Диаметр шейки АМП достаточен для наложения адекватного анастомоза с уретрой, а предложенная конфигурация АМП и его положение в полости малого таза позволяют адекватно и герметично имплантировать мочеточники по антирефлюксной методике.
Практические рекомендации
• При формировании артифициального мочевого пузыря с использованием свободного торакодорсального аутотранспланатат, ширина мышечной части аутотрансплантата должна быть больше кожной на 5-7 см, для возможности дальнейшего, полного укрытия снаружи сформированного резервуара мышечной тканью. Эти сантиметры могут быть распределены равномерно по обоим краям лоскута, или же смещены в сторону латерального края аутотрансплантата.
• При заборе аутотрансплантата следует сохранять максимально возможную длину сосудистой ножки. Это необходимо для наложения адекватных анастомозов с реципиентными сосудами без их натяжения.
• Доступ к реципиентным сосудам, через которые выполняется реваскуляризация АМП, не требует отдельного разреза. Доступ следует осуществлять через срединный лапаротомный разрез (разрез при выполнении радикальной цистэктомии).
• Дистальные концы мочеточников следует расщеплять на протяжении 1,5-2 см и выкраивать из расщепленных концов площадки, по форме, соответствующие малым кожным островкам аутотрансплантата. Это позволит максимально эффективно наложить уретеро-неопузырный анастомоз.
• При имплантации мочеточников протяженность их хода под мышцей не должна превышать 4 см. Этого достаточно для исключения восходящего рефлюкса и, в свою очередь, сможет предупредить развитие стриктуры мочеточников и гидронефроза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Использование свободного торакодорсального аутотрансланата для создания артифидиального мочевого пузыря в эксперименте / Р.Т. Адамян, В.А. Григорян, Г.А. Аганесов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, 2011, стр. 60-65.
2. Перспективы создания артифициального мочевого пузыря у пациентов, перенесших цистэктомию / Р.Т. Адамян, Г.А. Аганесов // Материалы Конференции по пластической хирургии. Институт им. Вишневского. 19-10 октября 2010. Москва. С. 16.
3. Возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении врожденных аномалий урогенитальной области /Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева, И.В. Гуляев, Г.А. Аганесов // Материалы Конференции по пластической хирургии. Институт им. Вишневского. 19-10 октября 2010. Москва. С. 8.
4. Возможности реконструктивной микрохирургии при онкологическом заболевании в урогенитальной области / Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева, Г.А. Аганесов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложения. Материалы I (IV) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008 г. Материалы первой конференции Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области. 2-3 октября 2008 г. Стр. 26.
5. Моделирование артифициального мочевого пузыря с использованием свободного торакодорсального аутотрансплантата в эксперименте / Р.Т. Адамян, К.Б. Липский, О.И. Старцева, A.JI. Истранов, О.Ю. Шимбирева, И.В. Гуляев, Г.А. Аганесов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Тезисы Второго (VII) съезда РОПРЕХ, Москва, 2010, с. 18-19.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ТД - торакодорсальный
АМП - артифициальный мочевой пузырь
Подписано в печать 19.05.2011г.
Усл.п.л. - 1.0 Заказ № 05024 Тираж: ЮОэкз.
Копицентр «Чертеж.ру» ИНН 7701723201 107023, г.Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru
Оглавление диссертации Аганесов, Георгий Александрович :: 2011 :: Москва
Введение.
Глава 1. Способы реконструкции мочевого пузыря (по данным литературы).
1.1 Способы реконструкции мочевого пузыря.
1.2 Характеристика кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1 Метод формирования артифициального мочевого пузыря (АМП) на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
2.1.1 Конфигурация аутотрансплантата.
2.1.2 Алгоритм и техника забора свободного торакодорсального аутотрансплантата, закрытие дефекта донорской области.
2.1.3 Формирование артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата.
2.2 Техника выполнения пластики мочевого пузыря свободным реваскуляризируемым реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом.
2.3 Изучение гидродинамических свойств артифициального мочевого пузыря в эксперименте.
Глава 3. Результаты.
3.1 Оценка экспериментального анатомического исследования.
3.2 Оценка гидродинамических свойств модели артифициального мочевого пузыря.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Аганесов, Георгий Александрович, автореферат
Одной из не решенных проблем современной урологии, до сих пор, остается'реабилитация больных после цистэктомии или больных с малой емкостью мочевого пузыря, выбор оптимальной методики пластики мочевого пузыря. В настоящее время при необходимости замещенияили восстановления объема мочевого пузыря при раке, травмах и ранениях; туберкулезе, экстрофии мочевого пузыря, интерстициальном цистите использование различных отделов кишечника является золотым стандартом и одновременно самой распространенной методикой реконструкции мочевыводящих путей у пациентов, перенесших цистэктомию. Лучшее изучение физиологии изолированного участка кишки, совершенствование хирургической техники и реабилитации-пациентов после цистэктомии повышает частоту подобных операций, окончательной целью которых является предотвращение дальнейшего прогрессирования онкологического заболевания мочевого пузыря, сохранение функции почек и повышение качества жизни пациента после цистэктомии [Boyd S.D. 1991].
Однако, ряд различных осложнений при выполнении органозамещающей операции и/или эстетическая неудовлетворенность пациентом необходимостью выведения стомы говорит о необходимости развития различного рода альтернативных, или ' улучшении существующих методик [Hautmann R.E. et.al. 2003, Rowland R.G. et.al. 1987, Thüroff J.W. et.al. 1986, Skinner D.G. et.al. 1984, Light J.K. et.al. 1986, Lockhart J.L. et.al. 1990, O'Sullivan D.C. et.al. 1991]. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобных операций, являются несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость, кищечные свищи. Вследствие рефлюкса мочи развивается острый и хронический пиелонефрит, а при операциях в непрерывный кишечник - разовый или каловый рефлюксы, быстро приводящие к хронической почечной недостаточности и уремии. Также развиваются метаболические нарушения, происходит образование камней, отмечается малигнизация использованного фрагмента кишки, в ряде случаев - абсцессы в полости малого таза [Лопаткин H.A. 2003].
Послеоперационная летальность после проведения подобных операций составляет до 26,9% [Комяков Б.К. и соавт. 2005, Шаплыгин JI.B. и соавт. 2006, Гоцадзе Д.Т. и соавт. 2005, Морозов A.B. и соавт. 2000, Журавлев В.Н. и соавт. 2007, Петров С.Б. и соавт. 2003, Stein J. Р. et.al. 2001, Велиев Е.И. и соавт. 2003, Studer U.E. et.al. 1997, Hautmann R.E. et.al. 2003, Аль-Шукри C.X. и соавт. 1997, Галеев Р.Х. и соавт. 1997, Галеев Р.Х. и соавт. 1993, Матвеев Б.П. и соавт. 1997, Митряев Ю.И. и соавт. 1996, Ситдыков Э.Н. и соавт. 1994, Ткачук В.Н. и соавт. 1998, Тоначева О.Г. и соавт. 1998, Arnling C.L. et. al. 1994, Hautmann R.E. et.al. 1999].
Существуют единичные сообщения об использовании для пластики мочевого пузыря паховых лоскутов, торакодорсального лоскута без реиннервации его мышечной основы и ротированного лоскута на основе прямой мышцы живота. Экспериментальное изучение- различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря в последнее десятилетие показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки сморщивались [Белицкий H.A. 2006].
На сегодняшний день нет методик, полностью отвечающих потребностям пациентов и хирургов в полном объеме. По нашему мнению, с использованием микрохирургической техники, возможно создание артифициального мочевого пузыря, максимально отвечающего потребностям пациента, Хорошее кровоснабжение свободного реваскуляризируемого КОЖНО-МЫшечного торакодорсального аутотрансплантата, достаточные его размеры, возможность реиннервапии позволяют создать сокращающийся артифициальный мочевой пузырь, по анатомическим размерам, объему и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. А возможность избежать вовлечения в оперативное вмешательство кишечника позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных, осложнений.
Цель работы — моделирование артифициального мочевого пузыря с произвольной выделительной функцией. Задачи
1. Изучить и сформулировать свойства оптимального артифициального мочевого пузыря, отвечающие потребностям адекватного объема, формы и функции.
2. Изучить возможность использования свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата для создания артифициального мочевого пузыря.
3. На основе анатомического материала разработать методику формирования артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
4. Описать технику выполнения пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом.
5. Изучить гидродинамические свойства модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата в эксперименте.
Научная новизна и практическая ценность работы
Впервые предложена методика реконструкции мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата.
Разработан оптимальный алгоритм создания модели артифициального мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризируемого реиннервируемого кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата.
Данная методика является оригинальной и позволит расширить арсенал хирургических методик пластики мочевого пузыря.
Заключение диссертационного исследования на тему "Создание модели артифициального мочевого пузыря на основе свободного торакодорсального аутотрансплантата. Экспериментальное исследование."
Выводы
1. Свободный реваскуляризируемый реиннервируемый торакодорсальный аутотрансплантат имеет достаточные размеры для формирования из него мочевого резервуара достаточного объема. Максимальная емкость АМП на его основе в среднем составляет до 340 мл.
2. Хорошее кровоснабжение свободного торакодорсального аутотрансплантата и возможность его реиннервации позволяют создать сокращающийся АМП с возможностью произвольного опорожнения.
3. На основе свободного реваскуляризируемого реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата возможно создание мочевого резервуара низкого давления. Его стенки сохраняют свою растяжимость до достижения внутрирезервуарного объема выше 200 мл, а при наполнении до 300 мл внутрирезервуарное давление не превышает в среднем 30-и см водного столба.
4. Данный АМП имеет достаточный запас прочности (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водного столба), что важно при будущем внедрении данной методики в клиническую практику, где помимо давления, создаваемого внутренним объемом мочи на АМП будет оказываться давление, создаваемое произвольным сокращением его мышечной основы в совокупности с внутрибрюшным давлением.
5. Разработана методика пластики мочевого пузыря свободным торакодорсальным аутотрансплантатом. Полученные размеры АМП на основе торакодорсального аутотрансплантата, наполненного до объема 200 мл жидкости, позволяют свободно разместить его в полости малого таза. Диаметр шейки АМП достаточен для наложения адекватного анастомоза с уретрой, а предложенная конфигурация АМП и его положение в полости малого таза позволяют адекватно и герметично имплантировать мочеточники по антирефлюксной методике.
Практические рекомендации
• При формировании артифициального мочевого пузыря с использованием свободного торакодорсального аутотранспланатат, ширина мышечной части аутотрансплантата должна быть больше кожной на 5-7 см, для возможности дальнейшего, полного укрытия снаружи сформированного резервуара мышечной тканью. Эти сантиметры могут быть распределены равномерно по обоим краям лоскута,' или же смещены в сторону латерального края аутотрансплантата.
• При заборе аутотрансплантата следует сохранять максимально возможную длину сосудистой ножки. Это необходимо для наложения адекватных анастомозов с рещшиентными сосудами без их натяжения.
• Доступ к реципиентным сосудам, через которые выполняется реваскуляризация АМП, не требует отдельного разреза. Доступ следует осуществлять через нижний срединный лапаротомный разрез (разрез при выполнении радикальной цистэктомии).
• Дистальные концы мочеточников следует расщеплять на протяжении 1,5-2 см и выкраивать из расщепленных концов площадки, по форме, соответствующие малым кожным островкам аутотрансплантата. Это позволит максимально эффективно наложить уретеро-неопузырный анастомоз.
• При имплантации мочеточников протяженность их хода под мышцей не должна превышать 4 см. Этого достаточно для исключения восходящего рефлюкса и, в свою очередь, сможет предупредить развитие стриктуры мочеточников и гидронефроза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Аганесов, Георгий Александрович
1. Аль-Шукри С.Х., Мамаев H.H., Корнеев И.А., Козлов В.В. "Надпузырная деривация мочи при цистэктомии". "Рак мочевого пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 4-5
2. Белицкий H.A. Пластика мочевого пузыря кожно-мышечным лоскутом (экспериментальное исследование). Автореф. на соискание степ. канд. мед. наук. 2006
3. Братчиков О. И., Шумакова Е. А., Бабенко В. В. Отведение мочи после цистэктомии. — В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998, с. 12-13.
4. Велиев Е.И. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. //Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. с. 231-234.
5. Галеев Р.Х. "Илеоцистопластика при раке мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21 -22 ноября, Обнинск 1997, стр. 20 21
6. Галеев Р.Х., Гайнетдинов И.М. "Функция артифициального кишечного мочевого пузыря". "Урол. и нефрол.", 1993, № 2, стр. 35 -37
7. Галимзянов В.З. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2011г.
8. Гоцадзе Д.Т. Континентная эытеропластика при раке мочевого пузыря: роль социальных факторов и выбор больного. //Онкоурология. 2005. № 1. С. 41-45.
9. Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, Н. Т. Романенко. Атлас урогинекологических операций. 1981 год.
10. Давидов МП, Палагин П.М., Лядов А.А. и соавт. "Лечение рака мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21 -22 ноября, Обнинск 1997, стр. 22 23. У
11. Журавлев В.Н. и • др. Проблемы радикальной цистэктомии. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. 4-5 октября. 2007. С. 82.
12. Журавлев В.Н. и др. Проблемы радикальной цистэктомии. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. 4-5 октября. 2007. С. 82.
13. Комяков Б.К. и др. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. //Урология. 2005. № 5. С. 7-12.
14. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И. и др. Ближайшие результаты радикальных цистэктомий. Урология 2003; 4: 15-7.
15. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И. и др. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка. Урология 2004; 3: 3235.
16. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулпев Б.Г. и др. Восстановлениемочевъгаодящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Урология 2005; 5: 12-7.
17. Л.В. Шаплыгин, Н.В. Ситников, Д.В. Фурашов, В.П. Дронов, P.E. Сегедин, В.А. Сидоров. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря- ОнкоурологияС4) 2006 с.25
18. Литвак A.M. Пластика больших дефектов стенки мочевого пузыря сальником на ножке, подкрепленным свободным мышечно-апоневротическим гомотрансплантатом, консервированным в парафине. Урология. 1961год. №3, с.39-43
19. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В. и др. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Урология 2003: 4: 3-8.
20. Матвеев Б.П. и соавт. Клиническая онкоурология. Москва, 2003. С.214.
21. Матвеев Б П., Фигурин K.M., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М., Вердана; 2001.
22. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. -М.,2001,- С.7.
23. Матвеев Б.П., Фигурин K.M. "Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря". "Урол. и нефрол.", 1997, № 2, стр. 25-28
24. Митряев Ю.И. "Уретеросигмостомия после радикальной цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1996.
25. Морозов A.B. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря). //Урология и нефрология, 2000. № 3. С. 17-22.
26. Морозов A.B., Антонов М.И., Павленко К.А. "Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкциямочевого пузыря). "Урол. и нефрол.", 2000, № 3, стр. 17-22.
27. Морозов A.B., Антонов М.И., Павленко К.А. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортототшческая реконструкция мочевого пузыря). Урология 2000; 3: 17-22.
28. И.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Г.И. Козлов. Коррекция пола при транссексуализме. 1999год. С 68-71.
29. И.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Т.С. Карибеков. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной области. 2007 год. С 130-142.
30. Переслегин И. А., Саркисян Ю. X. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969. с. 216
31. Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В. Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря. Онкохирургия том.2, 2010, с.32
32. С.Б.Петров, Н.С.Левковский, В.Д.Король, А.Г.Паршин, Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений), Практическая онкология Т. 4, № 4 2003, с.225
33. Сергиенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., Дадашев Э. О., Фурашов Д. В. К вопросу о выборе тактики хирургического лечения при раке мочевого пузыря. С. 2000. 82-83.
34. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. "Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря". Казань, 1994
35. Ткачук В.Н., Комяков Б.К., Новиков А.И. и соавт. "Результаты цистэктомии в зависимости от стадии инвазивного рака мочевогопузыря". "Рак мочевого пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 91 92
36. Тоначева О.Г., Дыхно Ю.А., Медведева Н.В. "Комплексное лечение рака мочевого пузыря". "Рак мочевого пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 92 93
37. Чиссов В.И., В.В. Старинский, Г.В. Петрова Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). 2011
38. Шаплыгин Л.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. // Онкоурология. 2006. № 4. С. 25-29.
39. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В.,Фуратиов ДВ. и др. Радикальная нистэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Воен-мет журн 2003; 12:43-6.
40. Ahlering Т.Е. Weinberg А.С., Razor В. A. comparative study of the ileal conduit Kock pouch and modified Indiana pouch. J Urol. 1989:142:119311%.
41. Amling C.L., Thrasher J.B., Frazier H.A., et al. "Radical cystectomy for stages Та, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder". "J. Urol 1994. Vol. 151, № 1, P. 31-36
42. Benson M.C., Olsson C.A. Urinary diversion. Urol Clin North Am. 1992;19:779-795.
43. Benson M.C., Slawin K.M., Wechsler M.H., et ai. Analysis of continent vs standard urinary diversion Br J Urol. 1992;69:156-162.
44. Berian-Polo J. M,, Zudaire-Bergera J. J., Robles-Garcia J. E., de-Castro-Barbosa F. Carcinoma vesical infiltrante: influencia del tratamiento complementario en el control local y en la supervñencía. /7 Actas-Urol-Esp. 1994 May; 18 Suppl: 520-6.
45. Boyd S.D., Lieskovsky G., Skinner D.G. Kock pouch bladder íeplacement. Urol Clin North Am. 1991;18:641-648.---------
46. Bricker E.M. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am. 1950;30:1511-1521.
47. Carney M., LeDuc A. L'enterocystoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann Urol. 1979;13:114-123.
48. Carter M. F., Dalton D. P. Garnett J. E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients. // J-Urol. 1994 Dec, 152 (6 Pt 2): 2312.
49. Coffey R. C.: Physiologic implantation of the severed ureter or common bilcduct into the intestine. J. Am. Med. Assoc. 56:397-403, 1911.
50. Cookson M. S., Herr H. \V„ Zhang Z. F., et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: {5-year outcome. // J. Urology, 1997, v. 158, N 1,P. 62-67.
51. Da Pozzo L.F., Colombo R., Pompa P., el al. "DeiLibuiarized sigmoid colon for bladder replacement afte- radical cystectomy"."J. LTrol.", 1994, Vol 152, Ki 5 , part 1 of 2, P. 1409 1412
52. Davidsson T., Lindergard B., Mansson W. Long-term metabolic and nutritional effects of urinary diversion. Urology. 1995;46:804-809.
53. Davidsson T., Akerlund S., Forssell-Aronsson E., et ai. "Absorption of sodium and chloride in continent reservoirs for urine: comparison of ileal and colonic reservoirs". "J. Urol.", 1994, Vol. 151, №2, P. 335-337
54. Elmajian D.A.,Stein J.P. Esrig D., Freeman J.A., et al. "The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients", "J.Urol"., 1996, Vol. 156, N 3, P.920 925
55. Gburek B.M., Lieber M.M., Blute M.L. "Comparison of Studer ileal neobladder and ileal conduit urinary diversion with respect to perioperative outcome and late complications". "J. Urol.", 1998, Vol. 160, № 3 (part 1 of 2), P. 721-723
56. Gerharz E. W., Weingartner K., Dopatka Th., et ai. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study. //J. Urology, 1997, v.158,N3. part 1, P. 778-7S5.
57. Goldberg M.T. Promoting positive self concept in patients with stomas: nursing interventions. Prog Dev Ostomy Wound Care. 1991:3:3-12.
58. Goodwin W.E., Harris A.P., Kaufman J.J., et al. Open transcolonic uretero-intestinal anastomosis. Surg Gynecol Obstet. 1953;97:295-300.
59. Hall M.C., Koch M.O. "McDougal W.S. Metabolic consequences of urinary diversion through intestinal segments. Urol Clin North Am. 1991; 18:725735.
60. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J.Urol. 2003. Mar: 169(3):834-842
61. Hautmann R.E., De Pertriconi R., Gottfried H.-W. et al. The ileal neobladderxomplications and functional results in 363patients after 11 years of followup. J Urol 1999; 161 (2): 422-8.
62. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.// J. Urol. 2003. V. 169. № 3. P. S34-842.
63. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. "The ileal neobladder" "J.Urol.", 1988, Vol. 139, N 1, P. 39-4271' Hautmann R.E., Bachor R. Bladder substitutes for continent urinary diversion. Monogr Urol. 1994;15:47-59.
64. Haumiann R.E, Egghart G., Frohneberg D., et al. The ileal neobladder. J Urol 1988;139:39-42.
65. Kageyama S., Yoshiki T„ Hamaguchi A., Konishi T., Okada Y., Park K. I., Tomoyoshi T. Clinical analysis of bladder cancer patients treated by radical Cystectomy // Hinyokika-Kivo. 1997 Jan, 43(1): 1-6.
66. Kakizoe T. Total replacement of the bladder with an intestinal pouch for norma micturition after cystectomy if Gan-To-Kagaku-Ryoho, 1990 Apr. 17(4 Pt 2), P. 831-6.
67. Kock N.G., Niison A.E. Nilsson L.O. et al. "Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients". "J. Urol.", 1982, Vol. 128, P. 469-475
68. Leadbetter W.F., Clarke B.D. Five year's experience with the uretcro-enterostomy by the "combined" technique. J Urol. 1954;73:67-82.
69. Light J.K., Scardino P.T. Radical cystectomy with preservation of sexual and urinary function: use of die ileocolonic pouch ("Le Bag"). Urol Clin North Am. 1986;13:261-269.
70. Lockhart J.L., Pow-Sang J.M., Persky L., et al. A continent colonic urinary reservoir: the Florida pouch. J Urol. 1990;144:864-867.
71. McDougal W.S. Complications of urinary intestinal diversion. AUA Update Series, Lesson 37. 1992;! 1:290-294.
72. McDougal W.S. Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol. 1992:147:1199-1208.
73. Montie J.E., Pontes J.E., Smyth E.M. Selection of the type of urinary diversion in conduction with radical cystectomy. J Urol. 1987;137:1154-1155.
74. Neal D. E. Urodynamic investigation of the ileal conduit: upper tract dilatation and the effects of revision of the conduit // J.Urol., 1989, v. 142, № I,p. 97-100.
75. O'Sullivan D.C., Barrett D.M. Artificial bladder and the use of the artificial sphincter. Urol Clin North Am. 1991;18:677-686.
76. Oishi K., Arai Y., Hashimura T. Takeuchi H., Yosbida 0., Okada Y. Quality of life of the patients with continent urinary reservoir // Hinyokika-Kiyo. 1993 Jan, 39(1): 7-14.
77. S7 Pannek J., Haupt G., Schulze H., Senge T. "Influence of continent ileal urinary diversion on vitamin B12 absorption". "J.Urol.", 1996, Vol. 155, N 4, P. 1206-1208
78. Parkin D.M., Muir C.S., «Cancer Incidence in Five Continents» Comparability and quality of data. IARC Sci Publ 1992; (120): 45-173.
79. Pickle L.W., Mason T.J., Howard M. et al. «Mortality among white» Atlas of US Cancer, 1950-80. Washington, 1987, DHHS Publ No (NIH) 872900.
80. Racioppi M„ Mingrone G„ DyAddessi A., et al. "Xylose absorption and metabolic status in urinary intestinal orthotopic reservoir: ileocecal compared with ileal neobladder". "J. Urol.", 1998, Vol. 160, Jsr» 5, P 16551657
81. Reilly N.J. Advances in quality of life after cystectomy: urinary diversions. Innov Urol Nurs. 1994;5:17-35.
82. Richie J.P Techniques of ureterointestinaI anastomoses and conduit construction. In: Crawfoid ED, Borden TA, eds. Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1982:227-239.
83. Rowland E.G., Mitchell M.E. Bihrle R., et al. Indiana continent urinary reservoir. J Urol. 1987;137:1136-1139.
84. Silveiman D., Morrison A.S., Deveso S.S. «Bladder cancer» Cancer apidemiology and prevention. New York, 1996, 1156-1172.
85. Simon J. Ectopia vesicac (absence of the anterior wall of the bladder and pubic abdominal parietes): operation for directing the ureteral orifices into the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet. 1852;2:56S-570.
86. Skinner D.G., Licskovsky G., Boyd S.D. Technique of creation of a continent internal ileal reservoir (Kock pouch) for urinary diversion. Lrol Clin North Am. 1984; 11:741-749.
87. Spirnak J.P., Caldamone A.A. Ureterosigmoidostomy. Urol Clin North Am. 1986;13:285-294.
88. Stein J. P. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer : long-term results in 1054 patients. //J. Clin. Oncol. 2001. JSfe 19 (3).1. P. 666-675.
89. Stein J.P., Freeman J.A., Esrig D., Elmajian D.A. et al. "Complications of the afferent antireflux valve mechanism in the Kock ileal reservoir" "J.Urol.". 1996, Vol. 155, N5, P. 1579-1584
90. Stein J.P., Huffman J.L., Freeman J.A.„ et al. "Stenosis of the afferent antireflux valve in the Kock pone- continent urinary diversion: diagnosis and management". "J. Urol.", 1994, Vol. 151, № 2, P. 338-340
91. Stein J.P., Lieskovsky G., Groshen S. et al. Radical colectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001: 19(3): 66-75.
92. Stein R., Lötz J. Fisch M., Beetz R. etal. "Vitamin metabolism in patients with a Mainz pouch 1: long-term followup". "J. Urol". 1997, Vol 157. № 1,P. 44
93. Straffon R.A. Cutaneous ureterostomy. In: Novick AC, Streem SB, Pontes JE, eds. Stewart's Operative Urology. Baltimore, Md: Williams & Wilkins: 1989:415-424.
94. Stroup R. M., Chang Y. C. Angiosarcoma of the bladder: a case report. // J. Urol. 1987, v.137, N5, P. 984-985.
95. Studer U.E. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years experience with 200 patients. // Urol. Clin. "North. Amer. 1997. V. 24. P. 781-788.
96. Studer U.E., Danuser H„ Merz V.W., et al "Experience in 100 patients with ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment" "J. Urol.". 1995, Vol 154, Ns 1, P. 49-56.
97. Studer U.E., Stenz! A. Mansson W., Mills R. Bladder replacement and urinary diversion. Eur Urol 2000: 8: 1-11.
98. Studer U.E., Zingg EJ. ileal orthotopic bladder substitutes. What we vave learned from 12 years experience with 200 patients. Urol Clin North Am 1997: 24: 780-93.
99. Terai A., Arai Y., Kawakita M., et al. Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J Urol. 1995;153:37-41.
100. Thiiroff J.W., Aiken P., Riedmiller H., et al. The Mainz pouch (mixed augmentation ileum and cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J Urol. 1986;136:17-26.
101. Wear J.B., Barqnin O.P. Ureterosigmoidostomy: long-term results. Urology. 1973;1:192-200.
102. Wilson T.G., Moreno J.G., Weinberg A., Ahlering T.E. "Late complications of the modified Indiana pouch". "J. Urol.", 1994, Vol. 151, № 2, P. 331 -334