Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Современный стабильно-функциональный накостный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах костей голени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

; * сл

^ - - На правах рукописи

СКОРОГУДАЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЙ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ & /X 9

МОСКВА 1994

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузьменко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор О.Ш.Буачидзе Доктор медицинских наук, профессор В.А.Соколов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита,диссертации состоится "¿а О" С-Р^/ЗРАЛ Л 1994 г. б часов на заседании специализированного совета

К.084.02.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им.М.Ф.Владимирского (Москва, ул.Щепкина, дом 61/2, корпус 9).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан 1994 года.

/

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук Сухоносенко В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Закрытые диафизарные переломы костей голени являются одним из наиболее распространенных видов травмы: на них приходится до 15% всех переломов костей скелета и 32% всех переломов длинных трубчатых костей (Португалов С.О., Бродский О.С.,1964; Дубров Э .Я., 1972; БсЫй- ЮеиегЬи^ К.Р., Б^гшег К.М.,1987). Этому виду повреждений подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что обуславливает значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

Достаточно сложной и нерешенной на сегодняшний день проблемой является лечение закрытых диафизарных переломов костей голени в силу ее особого положения, анатомических, физиологических и биомеханических особенностей. Одни специалисты являются сторонниками консервативных, другие -оперативных методов лечения, последние спорят о том, какие методы остеосинтеза и какие фиксаторы наиболее эффективны' в медицинском, социальном и экономическом плане. Остается неудовлетворенность результатами и длительными сроками лечения.

По данным БаззЬасЬ А. с соавт. (1983), при закрытых переломах диафиза большеберцовой кости по сравнению со всеми закрытыми переломами отмечается более длительное стационарное лечение (63 и 29 дней), средняя продолжительность нетрудоспособности (233 и 137 дней) и инвалидность. У 20% больных с переломами голени имелись тяжелые последствия со значительным снижением функциональной способности конечности: ограничение подвижности прилегающих суставов, нарушение кровоснабжения, остеомиелит, псевдоартроз, укорочение конечности, деформации, нарушение функции мышц, связок, неврологические нарушения.

После остеосинтеза пластиной доля инфекционных осложнений при закрытых переломах составляет примерно 4%, процессы регенерации замедляются в 7% случаев (Matter Р.,1985, Romadier J.O.,1985, Rehn J., 1985, Sarmiento A.,Latta L.L.,1981, Szyskowitz R. et all. 1981). Поэтому специалисты ведут постоянные работы по совершенствованию методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени. Данной проблеме посвящено и. наше исследование.

В настоящее время многие отечественные и зарубежные травматологи при лечении подобных повреждений отдают предпочтение стабильно-функциональному остеосинтезу накостными пластинами по системе, разработанной международной ассоциацией по изучению погружной фиксации (AO-ASIF). Для этой системы характерен унифицированный вр всем мире подход к остеосинтезу, стандартизованы клинические ситуации,. фиксаторы, инструментарий, методы операции. Стабильно-функциональный накостный

остеосинтез по системе АО, примененный по соответствующим показаниям, является одним из наиболее сложных, но при наличии необходимых фиксаторов, инструментария, хорошо подготовленных специалистов и при соблюдении всех необходимых условий и требований дает наилучшие результаты, наименьшее число осложнений, экономически эффективен за счет сокращения сроков лечения и нетрудоспособности, наиболее комфортабелен для больных.

Принципиальное преимущество стабильно-функционального остеосинтеза при переломах различной локализации, в том числе и большеберцовой кости, заключается в возможности совмещения реабилитационного периода с периодом консолидации перелома (Кузьменко В.В.,1990; Muller М.Е., Allgower M.,Schneider R.,Willenegger H.,1991).

-3В отечественной травматологии и ортопедии в последнее время предприняты существенные шаги по унификации остеосинтеза, по пропаганде и внедрению в практику погружного остеосинтеза по методике АО. Травматологическая клиника РГМУ па базе 1 Городской клинической больницы им.Н.И.Ппрогова г.Москвы является одной из первых, в которой с 1988 года стали применять при переломах костей, в частности при закрытых диафизарных переломах костей голени, стабильно-функциональный остеосинтез по методике АО, по которой с использованием фиксаторов л инструментария фирмы "Зуп^ез" (Швейцария), а также отечественного инструментария, сделано около 400 операций, нз них 120 - при закрытых диафизарных переломах костей голени.

Этот опыт нуждается в анализе, обобщении, а разработки по совершенствованию инструментария - в пропаганде и распространении.

В отечественной литературе нет работ монографического плана по применению стабильно-функционального (погружного) остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах костей голени.

Цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬЮ данного исследования явдяется усовершенствование и повышение эффективности метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1.Провести сравнение результатов оперативного лечения закрытых диафизарных переломов костей голени методами нестабильного остеосинтеза винтами и пластинами с последующей

г-мге

гипсовой иммобилизацией и стабильно-функциональным остеосинтезом пластинами по методике АО.

2.Определить показания к применению стабильно-функционального накостного остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах костей голени.

3. У совершенствовать детали хирургической техники стабильного накостного остеосинтеза пластинами при закрытых диафизарных переломах костей голени.

4.Определить сроки разрешения нагрузки на оперированную конечность после применения стабильно-функционального остеосинтеза пластинами, а также время их удаления.

5.Изучить отдаленные результаты лечения больных с закрытыми диафизарн.ыми переломами костей голени методом стабильно-функционального остеосинтеза пластинами с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна.

1.Новым для отечественной травматологии является определение возможности применения метода стабильно-фукционального накостного остеосинтеза по системе АО в зависимости от характера и локализации перелома костей голени.

2. У совершенствованы этапы операции накостного остеосинтеза и. хирургический инструментарий в соответствии с требованиями стабильной фиксации закрытого диафизарного перелома костей голени.

3. Определен комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах с обоснованием сроков разрешения нагрузки на оперированную конечность и времени удаления имплантата.

4.Новым для отечественной травматологии является подробный анализ тактических и технических ошибок при выполнении стабильно-функционального накостного остеосинтеза.

5.Новым является сравнение исходов оперативного лечения закрытых диафизарных переломов голени в зависимости от степени стабильности, которая обеспечивается различными методами остеосинтеза.

Практическая ценность исследования.

В работе показана медицинская, социальная и экономическая эффективность применения погружного остеосинтеза металлическими пластинами по методике АО при закрытых диафизарных переломах болынеберцовой кости. Обоснованы преимущества применения при таких переломах голени в качестве фиксаторов металлических пластин из хром-никель-титанового сплава в сравнении с винтами и другими пластинами, при использовании которых вынужденно применяется гипсовая иммобилизация.'

Разработана система лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени с применением стабильно-функционального остеосинтеза, включающая выбор показаний, предоперационное планирование, определение вида имплантата, особенности хирургической техники в зависимости от уровня перелома, послеоперационное, ведение. Сделаны предложения по усовершенствованию инструментария для погружного остеосинтеза накостными металлическими пластинами, которые могут быть учтены при серийном производстве. Рекомендации по определению сроков разрешения нагрузок на конечность после операции стабильно-функционального остеосинтеза накостными пластинами по методике АО и времени их удаления целесообразно использовать в практической работе травматологических отделений.

Реализация работы.

В травматологической клинике РГМУ на базе 1 Городской клинической больницы им.Н.И.Пирогова г.Москвы при закрытых диафизарных переломах костей голени при наличии соответствующих показаний применяется стабильно-функциональный накостный остеосинтез пластинами по методике АО с использованием не только фиксаторов и инструментария фирмы "Зу^Ьез" (Швейцария), чешской фирмы "Ро1сЦ", но и отечественных фиксаторов и инструментария, усовершенствованного в соответствии с предложениями кафедры. Заведующие травматологическими отделениями и лечащие врачи ознакомлены с разработанной инструкцией сроков разрешения нагрузок для типичного стабильного накостного остеосмнтеза закрытых диафизарных переломов костей голени , с методикой оценки медицинской, социальной и экономической эффективности медицинской помощи, адаптированной к условиям травматологических отделений.

Положения, выносимые на защиту.

1.Ндкостньш остеосинтез пластинами по методике АО обеспечивает достаточную стабильность костных фрагментов при винтообразных, сегментарных и других переломах костей голени и заживление перелома по типу первичного.

2.Такой остеосинтез позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации, приступить к раннему восстановительному лечению.

3.Сроки консолидации переломов после применения стабильно-функционального остеосинтеза пластинами по методике АО в среднем не превышают 3,5 месяца. К этому моменту обычно наблюдается полное восстановление анатомии и функции оперированной конечности.

4.Нарушение методики выполнения стабильного остеосинтеза пластинами, использование нестандартных фиксаторов или фиксаторов из разных марок стали, ошибки в ведении послеоперационного периода приводят к росту числа осложнений, резкому ухудшению качества остеосинтеза и исходов лечения.

5.Важную роль в достижении оптимальных результатов лечения играет подготовка хирурга, обученность медперсонала, преемственность наблюдения за оперированным больным.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на первом симпозиуме с международным участием Ассоциации "Остеосинтез", на 11 съезде травматологов-ортопедов Украины, на первой республиканской научно-практической конференции травматологов Крыма.

По теме диссертации опубликованно три научные работы, две работы находятся в печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 144 машинописных страницах, иллюстрирован 13 таблицами, 73 рисунками. Указатель литературы включает 114 отечественных и 44 иностранных источников.

Содержание работы.

Во введении кратко излагается актуальность темы, цель и задачи исследования, степень новизны, характеризуется научно-пракТическая ценность полученных результатов, реализация работы, а также определяются вопросы, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор литературы) рассматриваются вопросы накостного остеосинпеза закрытых диафизарных переломов I - те

большеберцовой кости винтами и пластинами: дается определение видов остеосинтеза, приводятся данные о распространенности закрытых диафизарных переломов костей голени, о сроках стационарного лечения и нетрудоспособности, об осложнениях и результатах оперативного лечения, о выборе тактики лечения и сроков оперативного вмешательства. В историческом аспекте освещаются вопросы оперативного лечения закрытых диафизарных переломов голени винтами и пластинами, кратко анализируется деятельность Международной Ассоциации остеосинтеза как системы образования, лечения, реабилитации (АО-АБ^), в частности, разработанная ею и принятая конгрессом 81 КО Г в 1991 году в качестве международной классификация переломов костей и повреждений мягких тканей.

Во второй главе приводится сравнительная характеристика собственных клинических наблюдений. Основную группу составили 120 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени, которых лечили в клинике в 1988 - 92 г.г. с применением стабильно-функционального накостного остеосинтеза с использованием фиксаторов и инструментария фирмы "БупШез" (Швейцария), чешской фирмы "Ро1ф", а также отечественных фиксаторов и инструментария, разработанного с участием нашей кафедры.

Контрольную группу - . группу сравнения - составил 101 больной с аналогичными повреждениями костей голени, которых лечили в клинике в 1980 - 1988 г.г. с применением погружного нестабильного остеосинтеза винтами и пластинами с последующей гипсовой иммобилизацией в послеоперационном периоде.

Все больные обследованны по одинаковой программе с некоторвми вариациями, обусловленными временным фактором.

Состав больных по возрасту и полу в основной и контрольных группах больных примерно одинаков: и в той и в другой преобладают мужчины (79% в основной и 70% в контрольной), и в той и в другой -большинство составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 49

лет : в основной группе - 76% (93 человека), в контрольной - 78% (78 человек) соответственно. Оперированные больные в возрасте после 49 лет составили 18,3% (22 человека) в основной и 18,8% (19 человек) в контрольных группах.

Распределение переломов костей голени по характеру представлено в таблице N 1.

Наибольшее количество больных - 55 (51,4%) в основной группе и 32 больных (35,5%) в контрольной группе были оперированны на 8 - 14 день после травмы, что обусловлено практикой использования скелетного вытяжения при любых закрытых диафизарных переломах костей голени со смещением и применения осгеосинтеза только при безуспешности скелетного вытяжения.

В третьей главе подробно описаны показания к операции стабильного накостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голенй, предоперационная подготовка, доступ к кости, особенности оперативной техники, а также ведение послеоперационного периода. Отмечается, что в клинике при данных повреждениях также применяются консервативные методы лечения - скелетное вытяжение и функциональные гипсовые повязки, так как при лечении этими методами возможно достижение репозиции большинства подобных переломов и получение хороших результатов.

Показания к стабильно-функциональному остеосинтезу разделены на две группы - относительные и абсолютные. Относительные показания вытекают из социально-экономических требований: необходимость сокращения времени пребывания в стационаре, сроков общего лечения, быстрейшего восстановления трудоспособности пострадавшего, что можно решить только максимальным совмещением периода сращения костных отломков с периодом восстановления функции конечности.

Таблица N 1.

Распределение закрытых диафизарных переломов костей голени по типам и группам АО-А51Р (в нашей модификации).

N Условные ТИПЫ И ГРУППЫ •основная контроль-

обозначе- ПЕРЕЛОМОВ группа ная

ния группа

1. А1 Спиралевидный "простой"

перелом 44 36

2. А2 Косой "простой" перелом с

линией излома > 30 град. 11 15

3. АЗ Поперечный "простой" перелом с линией излома

< 30 град. 5 1

4. В1 Клиновидный перелом

(перелом типа "бабочка") 18 21

5. В2 Клиновидный перелом

(сгибающийся клин) 16 8

6. ВЗ Клиновидный перелом'

(фрагментарный клин) 8 4

7. С1 Спиральный сложный перелом 6 4

8. С2 Сегментарный сложный перелом _ 1

9. СЗ Сложный нестандартный перелом _ _

10 - Ложный сустав, несросшийся

перелом 14 И

ВСЕГО ПЕРЕЛОМОВ: 122 101

К абсолютным показаниям для оперативного лечения закрытых диафизарных переломов мы отнесли: (1) неустранимую на скелетном вытяжении интерпозишго мягких тканей, неудовлетворительную репозицию костных фрагментов или вторичное их смещение после наложения гипсовой повязки, (2) угрозу перфорации кожных покровов костными отломками, (3) нарушение процесса заживления перелома.

Необходимо отметить, что такие факторы как сокращение сроков стационарного лечения в результате произведенной операции, сокращение сроков нетрудоспособности, возможность раннего восстановления функции поврежденной конечности у лиц молодого и среднего возраста приобретали ведущее значение. У пожилых больных данная операция чаще всего производилась по абсолютным показаниям.

Предоперационная подготовка включала в себя: анализ серии R-грамм, сделанных в двух проекциях. В эту серию входят первичные R-граммы, R-граммы, сделанные на скелетном вытяжении. При всех видах переломов анализировали возможность восстановления анатомической целости сломанной кости, а также возможность достижения стабильной фиксации репонированных фрагментов. При оскольчатых и многооскольчатых переломах для выявления наличия костного дефекта в связи с выпадением нескольких костных отломков (осколков) и определения показаний к первичной спонгиозной аутопластике костного дефекта, а также для определения последовательности этапов операции и оптимального расположения фиксатора, мы пользовались матричным способом, предложенным Mast J. et al. з 1989 году. Он включает в себя тщательное "калькирование" R-грамм, складывание "мозаичной" картины из полученных фрагментов.. Если при складывании имелся костный дефект, вопрос о взятии трансплантата из крыла подвздошной кости решался однозначно.

В 79,2% случаев (95 наблюдений) для обезболивания применялся ингаляционный наркоз, в 19,2% случаев (23 наблюдения) - спинномозговая анестезия и в 1,6% случаев (2 наблюдения) -проводниковая анестезия.

В данной главе обсуждаются вопросы свободного доступа к поврежденной кости при открытой репозиции перелома, особенности оперативной техники на различных этапах операции, рассматриваются вопросы техники и порядка введения кортикальных и спонгиозных винтов в зависимости от места расположения пластины.

Необходимо отметить, что при остеосингезе пластинами мы отдавали предпочтение компрессионному остеосинтезу (в 78 наблюдениях был произведен компрессионный остеосинтез, в 42 наблюдениях - нейтрализующий), т.к. фиксация перелома с компрессией обеспечивает максимальную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение и создает тем самым оптимальные условия для первичного костного заживления.

При невозможности компрессионного остеосинтеза мы применяли пластины как нейтрализующие у больных с оскольчатыми и косыми переломами, когда создание компрессии оказывалось затруднительным. С помощью нейтрализующей пластины создается дополнительная защита кости от ротационных смещений.

После правильного определения показаний к остеосинтезу и технически безупречного его проведения, ведение больного в послеоперационном периоде является третьим важным шагом на пути к успешному, своевременному и неосложненному заживлению перелома. На первом плане - профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в области операционной раны и ранняя функциональная двигательная терапия, в позднем

послеоперационном периоде - регулярные клинические и

рентгенологические обследования больного для слежения за процессом заживления перелома, своевременного выявления осложнений и решения вопроса о длительности и объеме нагрузок на конечность.

Способность остеосинтеза выдерживать нагрузки без риска решается в каждом конкретном случае не ранее, чем через 12 - 14 недель с учетом достигнутой интраоперационно стабильности перелома, жизнеспособности костных фрагментов при оскольчатых переломах, рентгенологических и клинических данных (признаки резорбции костной ткани, боль, отек, локальная гипертермия). Для типичных случаев нами разработана инструкция сроков разрешения дозированной нагрузки на оперированную конечность с использованием весов.

В четвертой главе анализируются ошибки и осложнения после операции стабильного накостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голени и результаты лечения.

Мы разделили ошибки на две группы: ошибки оперативного лечения и ошибки ведения послеоперационного периода.

Кроме того мы делили ошибки по их сути или причине возникновения на 3 группы: организационные, тактические и техническйе. В нашей работе мы остановились на двух последних, т.к. выявление группы организационных ошибок не входило в задачи настоящего исследования.

К группе тактических ошибок мы относили:

- неправильный выбор показаний к остеосинтезу пластиной,

- отказ от остеосинтеза в показанных случаях,

- неправильный выбор метода операции,

- неправильное ведение послеоперационного периода.

Также к такого рода ошибкам можно отнести неоправданное удлинение сроков предоперационной подготовки.

При производстве операций стабильного накостного остеосинтеза основную массу ошибок оперативного лечения составили ошибки технического характера, однако, необходимо отметить, что данные ошибки не всегда приводили к неудовлетворительным результатам лечения. Также в данной главе рассматриваются осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.

Ошибки ведения послеоперационного периода мы делили на ошибки раннего послеоперационного периода, возникающие до 14 дней, и ошибки позднего послеоперационного периода, возникающие после 14 дней.

Послеоперационные осложнения, как и ошибки, мы делили по времени их возникновения на осложнения раннего (до 14 дней) и позднего (после 14 дней) послеоперационного периода: по характеру -на инфекционные и неинфекционные. Процент ранних осложнений после стабильно-функционального остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голени пластинами по методике АО составил 5,8%, что меньше, чем после нестабильного остеосинтеза пластинами и винтами с последующей гипсовой иммобилизацией -9,9%.

Анализ результатов нашего исследования показал, что большинство ранних осложнений является следствием травматического поражения и недостаточного лечения мягких тканей й послеоперационной раны. При применении профилактических мероприятий эти осложнения, как правило, протекали легко, не, нарушали процессов регенерации перелома и редко оставляли последствия. Большинству больных основной группы в качестве профилактики послеоперационных осложнений вводили антибиотики широкого спектра действия: за 12 часов до операции производили внутримышечную инъекцию раствора клафорана в количестве одного грамма, интраоперационно в вену вводили тот же

объем антибиотика. В последующие двое суток вводили по одному грамму препарата два раза в день через 12 часов.

Мы считаем, что подобное профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия показано больным, которым предстоит продолжительная операция. В процесе операции рана неоднократно промывалась растворами антисептиков (раствор хлоргексидина, фурацилина) с эвакуацией раствора с помощью отсоса. Это снижает риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

Процент поздних осложнений (в сроки более 14 дней) после стабильно-функционального остеосинтеза пластинами по методике АО закрытых диафизарпых переломов костей голени в 2,5 раза меньше, чем после нестабильного остеосинтеза пластинами и винтами (различие статистически достоверно Р>0,95). Осложнения позднего послеоперационного периода представ ленны в таблице N 2.

Обращает на себя внимание отсутствие в числе поздних послеоперационных осложнений ограничений подвижности суставов в основной группе после стабильно-функционального остеосинтеза пластинами по методике АО и 41,4% таковых в контрольной группе после нестабильного остеосинтеза пластинами и винтами.

Таким образом, поздние послеоперационные осложнения в основной группе больных связаны прежде всего с операцией, в контрольной группе - и с операцией, и с длительной иммобилизацией.

Оценку отдаленных результатов проводили в сроки от 1 до 4 лет после операции в основной и в сроки 4-12 лет в контрольной группе больных.

Средний срок оценки отдаленных результатов в основной группе больных составил 2,5 года, а в контрольной группе - 8 лет.

Срок 1 год после операции мы считали достаточным для оценки результатов в связи с тем, что к этому времени, как правило, отмечается полное восстановление функции оперированной

конечности и трудоспособности больного. Исходы изучались в основной и контрольной группах больных с применением средней оценки по методике Э.Р.Маттиса (1983).

Таблица N 2. Осложнения позднего послеоперационного периода (после 14 дней).

ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРУППА ГРУППА

п = 112 операций п = 86 операций

1. Инфекция мягких тканей, в

т.ч. металлоз 3 3

2. Остеомиелит 3 4

3. Замедленная консолидация 3 2

4. Несросшийся перелом к

ложный сустав 1 5

5. Деформация конечности

(изменение оси > 5 град) 1 1

6. Рефрактура 3 1

7. Нестабильность 1 0

8. Перелом фиксатора 1 1

9. Тугоподвижность суставов 0 12

ВСЕГО: 16 29

(14,3% ± 3,3% ) (33,7% ± 5,0%)

Отдаленные результаты лечения были изучены у 112 больных с закрытыми переломами костей голени, которые были оперированы с применением стабильно-функционального остеосинтеза пластинами по методике АО (основная группа), и у 86 больных с такими же повреждениями, которые были оперированны с применением

нестабильного остеосинтеза металлическими пластинами и винтами (контрольная группа).

Изучение отдаленных результатов лечения в основной группе мы произвели раздельно у 99 больных, имевших свежие переломы, и у 13 больных, имевших ложные суставы и несросшиеся переломы; в контрольной группе - у 75 и 11 больных соответственно.

Результаты были разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие и удовлетворительные, т.е. положительные отдаленные результаты лечения при стабильно-функциональном накостном остеосинтезе отмечены у 111 из 112 больных (99,2% ± 0,85%) с закрытыми диафизарными переломами костей голени и у 82 из 86 больных (95,4% ± 2,3%) при нестабильном остеосинтезе, что подтверждает преимущества стабильно-функционального накостного остеосинтеза.

При остеосинтезе ложных суставов и несросшихся переломов процент хороших отдаленных результатов также выше в основной группе больных - 84,6%, в контрольной - 73,0%.

В социальном плане результат лечения переломов голени мы характеризовали средней длительностью стационарного лечения, продолжительностью нетрудоспособности (временной и стойкой, т.е. инвалидности) и возвращением к труду.

Средняя длительность стационарного лечения 120 больных с закрытыми диафизарными переломами голени, которых лечили с применением стабильно-функционального остеосинтеза по методике АО (основная группа), составила 31,1 ±1,6 дня. Эти сроки оказались на 8,7 дня меньше, чем при нестабильном остеосинтезе. Различие статистически достоверно с большей степенью вероятности (t=3; Р>0,99).

Продолжительность временной нетрудоспособности у больных с закрытыми диафизарными переломами голени основной группы

составила 171 ± 2,5 дня, контрольной - 234 ± 3,4 дня. 5 человек в основной (4,5% +1.8%) и 9 человек в контрольной группе (10,5% +. 3,2%) в среднем около одного года были инвалидами второй, потом третьей группы. Процент инвалидности в основной группе достоверно ниже (1=2,9; Р>0,95).

После удаления металлической пластины стабильность большеберцовой кости уменьшается примерно на 20% за счет отверстий от винтов и изменений кортикального слоя в зоне расположения пластины, поэтому после удаления фиксатора мы рекомендовали щадящий режим нагрузок на транмированную конечность в течение 2 недель, запрещение занятий силовыми видами спорта в течение 2 месяцев, чтобы исключить возможность повторного перелома.

В заключении обсуждаются вопросы, выносимые на защиту, кратко анализируется исследуемый материал, еще раз обсуждаются ошибки и осложнения при лечении, приводятся основные результаты лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Основным преимуществом стабильно-функционального, накостного остеосинтеза является возможность достижения полного анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности в оптимальные сроки благодаря прочной фиксации, позволяющей отказаться от внешней иммобилизаци в послеоперационном периоде.

2. Сравнительное изучение исходов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени показало значительно лучшие результаты при применении стабильно-функционального накостного остеосинтеза, чем при использовании нестабильного остеосинтеза винтами и пластинами с последующей гипсовой иммобилизацией: положительные результаты отмечены соответственно у 99,2% и 95,4% больных, время пребывания в стационаре 31,1 и 39,8 дня, продолжительность временной нетрудоспособности 171 и 234 дня.

3. Показаниями для применения стабильно-функционального накостного остеосинтеза являются закрытые диафизар.чые переломы костей голени, характер которых позволяет достичь точной репозиции и стабильной фиксации фрагментов.

4. Усовершенствованы этапы .стабильного накостного остеосинтеза при применении нейтрализующих и компрессирующих пластинок, определены места их расположения и особенности фиксациик кости в зависимости от характера перелома.

5. После применения стабильно-функционального накостного остеосинтеза пластиной больные начинают ходить при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность со 2 - 3 дня после операции. Дозированная нагрузка на конечность до 10 кг с обязательным использованием весов разрешается в сроки 4-6 недель после операции; через 6 - 8 недель - 10 - 25 кг; через 12-14 недель - полная нагрузка до болевой границы.

-206. Удаление металлических фиксаторов может быть произведено не ранее 1,5-2 лег после операции стабильно-функционального накостного остеосинтеза. Для предупреждения рефрактуры после удаления фиксаторов необходим щадящий режим нагрузокна оперированную конечность в течение 2 месяцев.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт применения стабильного накостного компрессионного остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей / / Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Матер, симпозиума,- Киев, 1991.-оС.77-78.

2. Современный стабильный накостный компрессионный остеосинтез при переломах трубчатых костей / / Съезд травматологов-ортопедов Украины, 11-й: Тезисы докладов.- Харьков, 1991.- С.44-44.

3. Рентгенодиагностика при современном стабильном накостном остеосинтезе / / Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине: Тезисы докладов. М., 1991.- С.98-99.

Две печатные работы приняты к печати.

Г}

Тип. «Нефтяник» Зак. 1926 Тир!СО