Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Современный спектр возбудителей хронического воспаления при болезнях органов дыхания у детей и оптимизация антибактериальной терапии

л

На правах рукописи

Лазарева Анна Валерьевна

Современный спектр возбудителей хронического воспаления при болезнях органов дыхания у детей и оптимизация антибактериальной

терапии

14.01.08 - «Педиатрия» 03.02.03 - «Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЕН3 2011

Москва-2010

004619653

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук

Катосова Любовь Кирилловна Симонова Ольга Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бакрадзе Майя Джемаловна

доктор биологических наук Арзуманян Вера Георгиевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 25 января в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296, г.Москва, Ломоносовский пр., 2/62).

Автореферат разослан « £0> 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Генетические и врожденные заболевания органов дыхания у детей являются одной из актуальных проблем педиатрии (C.B. Рачинский, 1978; С.Ю. Каганов H.H., Розинова, 1978; В.К. Таточенко соавт., 1981). Болезни органов дыхания доминируют по распространенности среди заболеваний у детей. Структура этой патологии разнообразна и включает врожденные пороки развития бронхов и легких, муковисцидоз и др. Тяжесть состояния у данных больных обусловлена в первую очередь бактериальным фоном бронхиального секрета, в связи с чем необходимо пожизненное наблюдение за микробным пейзажем и использование комплексной, адекватной антибактериальной терапии (Ю.Ф. Домбровская 1972; C.B. Рачинский с соавт. 1977, 1978, 1984, 1988гг; Л.А.Вишнякова, 1980, 1984). Получение максимального терапевтического эффекта связано с определением возбудителя воспалительного процесса в бронхолегочной системе и его чувствительности к антибиотикам (J1.A. Шабалова 1983 г, Л.А.Вишнякова, 1984г, Л.К. Катосова 1985г, C.B. Рачинский 1987, 1989гг, С.Ю. Семыкин 2002, C.B. Поликарпова, 2005). Изучению микробной флоры при врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания посвящено большое число работ (Э.Х. Захидова, 1975; Л.А. Шабалова, Л.К. Катосова, 1981, 1990; В.К. Таточенко с соавт., 1982, Н.И. Капранов 1997, 1998, 2000, 2008, Н.Ю. Каширская 2008, и др.). Однако в последние годы у больных муковисцидозом отмечаются изменения в составе микробного пейзажа бронхиального секрета, появляются новые виды оппортунистических возбудителей (C.B. Поликарпова, 2005, Coenye Т, Vandamme Р, Govan GRW, LiPuma JJ, 2001, 2002), что затрудняет выбор эмпирической антибактериальной терапии. В то же время, частое применение антибиотиков повышает риск развития бактериальной резистентности к ним и определяет необходимость мониторинга чувствительности к антибиотикам условнопатогенных микроорганизмов, выделенных из нижних отделов дыхательных путей. Изучение этиологии бронхолегочного воспаления

необходимо для разработки эффективных схем антибактериальной терапии, в том числе и эмпирической. Поэтому вопрос о чувствительности основных возбудителей к антибактериальным препаратам представляется актуальным.

Использование новых, высокочувствительных методов выделения, идентификации и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, включая автоматизированные системы, позволили улучшить дифференциальную диагностику условно патогенной микрофлоры и выделять новые виды возбудителей инфекционного процесса при муковисцидозе.

Цель исследования:

Установить микробный спектр возбудителей бронхолегочного воспаления и их чувствительность к антибиотикам для обоснования дифференцированной антибиотикотерапии у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.

Задачи исследования

1. По цитологическим характеристикам биоматериалов (мокрота, фаринго-трахеальный аспират) оценить их пригодность для культурального исследования.

2. Определить степень информативности биоматериалов с различными цитологическими характеристиками для выделения возбудителей хронического бронхолегочного воспаления.

3. Изучить микробный спектр мокроты и фаринго-трахеального аспирата у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.

4. Определить чувствительность (резистентность) к антибиотикам возбудителей инфекционно-воспалительного процесса органов дыхания.

5. Оценить эффективность современной антибактериальной терапии у детей с различными формами бронхолегочного воспаления.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка информативности культурального метода исследования фаринго-трахеального аспирата, полученного от больных с хроническими болезнями органов дыхания, на основе сравнительных результатов цитологической характеристики биоматериала и частоты выделения возбудителей воспалительного процесса нижних дыхательных путей.

Получены современные данные о возбудителях бронхолегочного воспаления у детей с хронической бронхолегочной патологией. Получена информация об этиологических агентах бронхолегочного воспаления при муковисцидозе. Выявлены возрастные особенности микробного спектра возбудителей воспалительного процесса при муковисцидозе. Мониторинг за чувствительностью к антибиотикам этиологически значимой микрофлоры, позволил установить снижение чувствительности к пенициллину и макролидам у штаммов Streptococcus pneumoniae. Доказана клинико-бактериологическая эффективность амоксициллина/клавуланага формы Солютаб для антибактериальной терапии обострения бронхолегочного воспаления при хронических болезнях органов дыхания и ингаляционных форм колистиметата натрия и тобрамицина при муковисцидозе.

Праетическая значимость

1. Для культурального выделения возбудителей инфекционного процесса при хронических болезнях органов дыхания у детей рекомендовано проводить качественную оценку полученного биоматериала по цитологическим критериям.

2. Низкая степень бактериологической информативности фаринго-трахеального аспирата, по сравнению с мокротой, определяет нецелесообразность его широкого использования в качестве биоматериала при хронических бронхолегочных болезнях у детей.

3. При проведении антибиотикотерапии следует учитывать локальные данные о видовом составе и чувствительности возбудителей хронического бронхолегочного процесса к антибактериальным препаратам.

4. Результаты изучения чувствительности к антибиотикам ведущих возбудителей хронического бронхолегочного воспаления и проведенного клинико-бактериологического исследования позволяют рекомендовать для эмпирической терапии этих больных новую форму амоксициллина/клавулзната - Солютаб.

5. Полученные данные о клинико-бактериологической эффективности применения ингаляционных форм тобрамицина (Тоби, Брамитоб) и холистиметата натрия (Колистин) позволяют рекомендовать их для этиотропной терапии инфекционного процесса, вызванного Pseudomonas aeruginosa.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цитологическое исследование биоматериала (мокроты) информирует о его пригодности для культурального исследования. Цитологическая картина фаринго-трахеального аспирата от больных хроническими бронхолегочными заболеваниями отражает низкую результативность последующего культурального исследования

2. Микробный спектр мокроты при хронической бронхолегочной патологии представлен 3 видами возбудителей: Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis. При муковисцидозе микробный пейзаж мокроты разнообразнее, выделено 10 видов микробных возбудителей, ведущее место среди которых по-прежнему принадлежит Staphylococcus aureus и P. aeruginosa. Редко встречающиеся возбудители, в том числе Burkholderia cepacia, впервые обнаруживается у детей старше семи лет.

3. Основные возбудители хронического бронхолегочного воспаления при муковисцидозе (S. aureus и P. aeruginosa) имеют низкий уровень приобретенной резистентности к антибиотикам: низкая частота выявления MRSA и резистентности P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам.

4. Лечение больных хроническими бронхолегочными болезнями амоксициллином/'клавуланатом в новой форме - Солютаб и больных муковисцидозом (при синегнойной инфекции) ингаляционными формами

тобрамицина и колистиметатом натрия имеет клинико-

бактериологическую эффективность.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Симпозиуме XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; на школе муковисцидоза прочитана лекция на тему: «Современные микробные возбудители инфекционного процесса бронхолегочной системы больных муковисцидозом», НЦЗД РАМН, 2008 г; на Симпозиуме XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г; на Городской практической конференции «Муковисцидоз взрослых», актуальные вопросы организации помощи, Санкт-Петербург, 2010 г.

Апробация диссертации состоялась 15 октября 2010 г на заседании совместной научной конференции с участием сотрудников лаборатории микробиологии, отделения пульмонологии и аллергологии, функциональной диагностики. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов. Список цитируемой литературы включает 168 источника, из которых 61 - отечественная работа.

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками, 8 фотографиями, 3 клиническими примерами.

Статистическая обработка результатов

Результаты исследования обработаны статистически с помощью приложения MS Excel for Windows'97. Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стыодента. Для выявления степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами использовался -/-критерий. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в лаборатории микробиологии (заведующая лабораторией - докт. биол. наук., профессор JI.K. Катосова) и в отделении пульмонологии и аллергологии (заведующая отделением - докт. мед. наук О.И. Симонова) Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН A.A. Баранов).

Для решения поставленных задач нами в период с 2006 года по 2009 год было исследовано 2203 пробы мокроты и трахеального аспирата, полученных от 364 детей с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, находившихся в отделении пульмонологии и аллергологии. Среди них дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями (врожденные пороки развития легких и бронхов) составили 232 (63,7%) ребенка, дети с муковисцидозом - 132 (36,3%). Возраст детей составил от 6 месяцев до 17 лет 11 месяцев. Для оценки качества полученных образцов мокроты и фаринго-трахеального аспирата и их пригодности к дальнейшему культуральному исследованию был использован цитологический метод P.R.Murray, J.A.Washington (1975 год), по которому качественно собранный биоматериал содержит лейкоцитов >25 в п/з, эпителиальных клеток <10 в п/з. Мазки, полученные из нативного материала (мокроты и трахеального аспирата), фиксировались над пламенем спиртовой горелки и окрашивались по Грамму. В мазках определялось среднее количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в 20 полях зрения (п/з). Образцы мокроты перед посевом разводили раствором

натрия хлорида (0,9%) в соотношении 1:10. Затем биоматериал (мокроту и трахеальный аспират) гомогенизировали механическим способом с помощью стеклянных бус. Посев мокроты и фаринго-трахеального аспирата осуществляли полуколичественным методом с помощью калибровочной петли (5мм). Посев производили на питательные среды: кровяной агар с 3% содержанием лошадиной сыворотки, «шоколадный» агар и Сабуро агар. Идентификацию микрофлоры проводили классическими микробиологическими методами, с использованием коммерческих диагностических систем (API 20 NE, API 20С AUX, AUX COLOR™2) и в баканализаторе VITEK (bioMerieux, Франция). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера-Хинтон, интерпритация результатов проводилась согласно критериеям Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) и согласно методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), а также на баканализаторе VITEK. Штаммы P. aeruginosa, продуцирующие металло-бета-лактамазу (МрЛ), выявляли с помощью метода «двойных дисков» с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) - образование расширенной зоны подавления роста между диском с ЭДТА и хотя бы одним из дисков, содержащих бета-лактамные антибиотики, указывало на продукцию МрЛ у тестируемого микроорганизма. Определение продукции бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) у штаммов Klebsiella spp и Е. coli проводили методом «двойных дисков» -расширение зоны подавления роста между одним или несколькими дисками с бета-лактамным антибиотиком и диском, содержащим клавулановую кислоту, указывало на наличие БЛРС. Для антибактериальной терапии в отделении пульмонологии и аллергологии применяли: бета-лактамные антибиотики, макролиды, аминогликозиды, полипептиды. Все ингаляции проводились на компрессионных небулайзерах типа PariBoy, через распылитель типа «LC+». Дети до 3 лет ингалировались через силиконовую маску, дети старше 3 лет — через мундштук. Специально контролировался правильный респираторный

маневр: медленный, спокойный вдох ртом, на счет 1-2-3 - пауза (задержка дыхания на 3 секунды) - спокойный, медленный выдох носом, на счет 1-2-3-4).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В качестве биоматериала для культурального исследования от больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями наиболее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного откашливания. У детей грудного и раннего возраста практически получить откашливаемую мокроту невозможно, и тогда в качестве посевного биоматериала используют фаринго-трахеальный аспират, полученный с помощью электроотсоса. Диагностическая ценность такого биоматериала для этиологической диагностики воспалительного процесса сомнительна и требует лабораторных доказательств. Первым этапом микробиологического анализа полученного биоматериала является цитологическое исследование нативного материала - мазка мокроты или фаринго-трахеального аспирата окрашенного по Грамму, по которому проводится оценка его качества.

Как показали результаты цитологических исследований (табл. 1), только 68,5% собранных для микробиологического исследования образцов мокроты от больных хроническими заболеваниями органов дыхания по цитологической картине были пригодны для дальнейшего бактериологического исследования. В таких образцах мокроты, отвечающих критериям качественно собранного биоматериала высев возбудителя, происходил в 92% случаев. При посеве мокроты, несоответствующей критериям качественного биоматериала, частота выделения этиологических агентов была в 4 раза ниже, чем из качественного образца.

Таблица 1. Частота выделения этиологически значимой

микрофлоры в зависимости от качества биоматериала, полученного от больных с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы

Биоматериал Цитологическая характеристика биоматериала Число 11 % проб с качественными цитологическими характеристиками Частота выделения этиологически значимой | микрофлоры

п % п • %

Мокрота п=73 Эпит. клетки <10 лейкоциты>25 50/73» 68,5 46/50 92,0

Эпит. клетки>10 лейкоциты<25 23/73 31,5 4/23 17,4

Фаринго-трахеальный аспират п=40 Эпит. клетки <10 лейкоциты>25 8/40 20,0 2/8 25,0

Эпит. клетки>10 лейкоциты<25 32/40 80,0 1/32 3,1

* числитель - число проб с указанной цитологической характеристикой;

знаменатель - число исследованных проб

Результаты микроскопического исследования 40 мазков фаринго-трахеального аспирата, полученного от детей с хронической бронхолегочной патологией показали, что только в 20% случаев биоматериал имел цитологическую картину, свойственную бактериальному воспалению, и при культуральном исследовании в двух (из 8) случаях выделена этиологически значимая микрофлора. При бактериологическом исследовании 32 образцов фаринго-трахеального аспирата, не соответствующих критериям воспаления рост этиологически значимой микрофлоры был отмечен лишь в 1 (3,1%) случае.

Результаты микроскопического исследования 64 проб мокроты, полученной от больных муковисцидозом, показали что отнесенные к качественно собранному биоматериалу 52 (81,3%) пробы содержали клетки воспаления в количестве >25 в п/з и эпителиальные клетки <10 в п/з (табл. 2). Культуральное исследование этих образцов мокроты во всех случаях выявило этиологически значимую микрофлору, характерную данному заболеванию. В 3 раза ниже частота выделения микрофлоры при этом заболевании в случаях посева мокроты с низким содержанием лейкоцитов.

Результаты микроскопического исследования мазков 56 образцов фаринго-трахеального аспирата, полученного от детей с муковисцидозом, показали, что ни в одном случае цитологическая картина не была свойственна бактериальному воспалению, т.е. во всех пробах количество эпителиальных клеток было >10, а число лейкоцитов <25. Дальнейшее культуральное исследование этих образцов показало, что рост этиологически значимой микрофлоры был отмечен лишь в 20 (35,7%) случаях.

Таблица 2. Частота выделения этиологически значимой микрофлоры в зависимости от качества биоматериала, полученного от больных муковисцидозом

Биоматериал Цитологическая характеристика биоматериала Число и % проб с качественными цитологическими характеристиками Частота выделения этиологически значимой микрофлоры

■;■ П :■.!:1П,:' %

Мокрота п=64 Эпит. клетки <10 лейкоциты>25 52/64 81,3 52/52 100

Эпит. клетки>10 лейкощггы<25 12/64 18,7 7/12 58,3

Фаринго-трахеальный аспират п=56 Эпит. клетки <10 лейкоциты>25 0 - 0 -

Эпит. клетки>10 лейкоциты<25 56/56 100,0 20/56 35,7

* числитель - число проб с указанной цитологической характеристикой;

знаменатель - число исследованных проб

Для получения корректных данных при изучении этиологического спектра воспалительного процесса нижних дыхательных путей у больных с хроничесхой бронхолегочной патологией было выбрано 50 образцов мокроты, цитологически соответствующих критериям воспаления, которым было проведено культуральное исследование. Микрофлора в таких пробах была найдена в 46 (92%) случаях. Частота выделения бронхопатогенов представлена на рисунке (1). Лидирующее место занимает Н. influenzae - 25 (55,4%) случаев, которая в 19 (44,6%) встречается в монокультуре и в 6 (10,8%) в ассоциациях. Вторым по значимости микроорганизмом бронхолегочного воспаления выступает S. pneumoniae 19 (41,1%). В монокультуре S. pneumoniae встречается

чаще, чем в ассоциациях - 15 (33,9%) и 4 (7,2%) соответственно. М. сШаггИаН5 была выделена в 6 (14,3%) случаях. В монокультуре М. сШаггкаШ встречалась в 4 (10,7%) случаях, в ассоциациях - 2 (3,6%).

H.influenzae+M.catarrlialis 3,6% H.inßuenzae+S.pneumotme 7,2%\ fM.catarrhalis 10,7%

H.inßuenzae 44,6%

S.pneumoniae 33,9%

OM.catanhaliMS.pneumonia&HJnfluenzaäJH.inlluenzae+S.pneumoniaBH.influenzae+M.catarTtialis

Рис. 1. Частота выделения микроорганизмов из мокроты больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в монокультуре и в ассоциациях

В воспалительном процессе при муковисцидозе 5. aureus занимает ведущее положение в составе выделенной микрофлоры и составляет 43,8%. Р. aeruginosa занимает второе место в микробном спектре - 28,8%. Третье место принадлежит Н. influenzae, составляющей 8,2% микробного спектра. На долю В. cepacia пришлось всего 5,5% выделенных штаммов. Другие представители неферментирующих бактерий встречаются с частотой 1,4 - 2,7% каждый (рис. 2).

Ahromobactor spp 1,4% Acinetobacter spp 1,4%

S. aureus 43,8%

Klebsiella spp 1,4%

P.fluorescens 2,7%

S.maltophilia 2,7% S.pneumoniae 4,1% В. cepacia 5,5%

H.influenzae 8,2%

P.aeruginosa 28,8%

Q Acinetobacter spp ■ Ahromobactor spp □ Klebsiella spp □P.fluorescens Я S.maltophilia □ S.pneumoniae ПВ. cepacia DH.influenzae ■ P.aeruginosa DS.aureus

Рис. 2. Состав микрофлоры мокроты больных муковисцидозом

Результаты изучения чувствительности к антибиотикам основных возбудителей хронического бронхолегочного воспаления показали, что за исследуемые периоды доля MRSA выделенных от больных муковисцидозом, составила 8,9% и 11,1% (табл.3), что свидетельствует о низком уровне инфицирования внутрибольничными штаммами S. aureus и возможности использования Р-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы). Сравнительный анализ уровня чувствительности S. aureus к антибиотикам двух периодов показал, что статистически достоверного изменения чувствительности S. aureus к основным группам антибактериальных препаратов не произошло (р>0,05).

Таблица 3. Чувствительность к антибиотикам штаммов S. aureus, выделенных от больных муковисцидозом в разные периоды

Антибиотики Периоды

2006 - 2007 гг. I 2008 - 2009 гг. II Уровень достоверности Р

п абс % п абс %

Оксациллин 72 64 88,9 146 133 91,1 Pi-ii>0,05

Гентамицин 71 59 83,1 145 125 86,2 Pi-ii>0,05

Эритромицин 72 46 63,9 148 112 75,7 Pi-ii>0,05

Линкомицин 70 64 91,4 145 132 91,1 Pi-ii>0,05

Рифампицин 71 65 91,5 145 138 95,2 Pi-ii>0,05

Ванкомицин 70 70 100,0 133 133 100,0 Pi-ii>0,05

Результаты анализа чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам (рис. 3) показали, что активность антисинегнойных цефалоспоринов (цефтазидим, цефепим) определяется на высоком уровне и не изменилась в течение изучаемых периодов: цефтазидим 92,6% и 91,6%, цефепим - 85,5% и 84,1%. Также высока чувствительность P. aeruginosa к цефоперазону/сульбактаму (96,4 и 94,1%). К меропенему было чувствительно 92,6% и 91,6% штаммов P. aeruginosa, к имипенему - 87,1% и 84,1%. К ципрофлоксацину доля чувствительных штаммов составила 90,2% и 86,1%. Среди аминогликозидов самая высокая активность в отношении P. aeruginosa наблюдалась у тобрамицина (80,1% и 79,3%) и нетилмицина (82,6% и 77,8%). К амикацину и гентамицину чувствительных штаммов было 78,9% и 73,7% и 72,2% и 69,5% соответственно. Все выделенные штаммы P. aeruginosa были чувствительны к колистину и полимиксину. При сравнении чувствительности к антибиотикам штаммов P. aeruginosa выделенных за два наблюдаемых периода статистически достоверных изменений не выявлено (рш>0,05).

полимиксин|| имипенем

меропенем

ципрофлоксацир

цефепим цефоперазон/ сульбактам цефтазидим

тобрамицин

нетилмкцин. амикацин

гентамицин

Рис. 3. Частота (в %)чувствительности к антибиотикам штаммов Р. aeruginosa, выделенных от больных муковисцидозом, в разные периоды

В связи с тем, что в последнее время В. cepacia стала относиться к приоритетным возбудителям бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом, нами было проведено исследование чувствительности этого микроорганизма к антимикробным препаратам. Количество штаммов В. cepacia, выделенных от пациентов клиники НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, было мало (4 штамма). Поэтому для получения более полного представления о чувствительности этого микроорганизма к антибиотикам нами были протестированы еще 30 штаммов В. cepacia, выделенных от больных муковисцидозом, лечившихся в РДКБ. Штаммы В. cepacia для тестирования были любезно предоставлены к.м.н. С.В. Поликарповой (КГБ №15). При анализе чувствительности В. cepacia к антибактериальным препаратам установлено, что среди цефалоспориновых антибиотиков наибольшую активность проявляет цефтазидим (87,2%) и пиперациллин (85,7% чувствительных штаммов) (табл. 4).

Таблица 4. Чувствительность к антибиотикам штаммов В. серааа,

выделенных от больных муковисцидозом

Антибиотики Число штаммов Отношение к антибиотикам

Чувствительные Слабо чувствительные Резистентные

>1 абс. % абс. % абс. %

Цефоперазон/ сульбактам 24 9 37,5 0 0 15 62,5

Гентамицин 34 0 0 0 0 34 100,0

Амикацин 34 0 0 0 0 34 100,0

Тобрамицин 34 0 0 0 0 34 100,0

Нетилмицин 34 0 0 0 0 34 100,0

Ципрофлоксацин 33 10 30,3 2 6,1 21 63,6

Цефтазидим 31 27 87,2 2 6,4 2 6,4

Цефепим 31 18 58,1 6 19,3 7 22,6

Меропенем 29 17 58,6 11 37,9 1 3,5

Имипенем 33 13 39,4 2 6,1 18 54,5

Ко-тримоксазол 34 12 35,3 0 0 22 64,7

Пиперациллин 21 18 85,7 3 14,3 0 -

Пиперациллин/ тазобактам 19 17 89,5 2 10,5 0 -

Карбапенемы в отношении данного микроба имеют низкую активность: меропенем - 58,6%, имипенем - 39,4%. По данным наших исследований низкая активность отмечается у ко-тримоксазола (35,3%) и ципрофлоксацина (30,3%), к аминогликозидным антибиотикам выявлена 100% резистентность возбудителя. В этиологии бронхолегочного воспаления при муковисцидозе определенную роль играют и другие неферментирующие бактерии (Ас1пе1оЬас1ег ¡рр, Alcaligenes зрр, Б. такорЫНа, АсЪготоЬас1ег зрр). Однако в ходе нашей работы было установлено, что удельный вес этих микроорганизмов невелик, поэтому мониторинг чувствительности к антибиотикам за четыре года провести было невозможно. По результатам исследования чувствительности этих микроорганизмов к антимикробным препаратам (табл. 5) за весь наблюдаемый период можно заключить, что все штаммы Асте1оЬас1ег .ърр и Л1саИ§епе$ ьрр были чувствительны к карбапенемам и цефоперазону/сульбактаму.

Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам неферментирующих

грамотрицательных бактерий, выделенных у больных муковисцидозом

Антибиотики Число исследованных и чувствительных штаммов

Acinetobacter spp Alcaligenes spp Achromobacter spp

N. . абс а Абс n абс

Гентамицин 5 4 5 2 6 3

Амикацин 5 4 4 0 6 3

Нетилмицин 5 4 - - 5 0

Тобрамицин 5 4 4 2 - -

Цефтазидим 5 4 - - 5 5

Цефепим 5 4 - - 6 3

Ципрофлоксацин 5 4 5 4 6 3

Меропенем 5 5 5 5 6 6

Имипенем 5 5 4 4 6 6

Цефоперазон сульбактам 5 5 5 5 6 3

Все выделенные штаммы Achromobacter spp были чувствительны к цефтазидиму и карбапенемам. К остальным группам антибиотиков: аминогликозидам, ципрофлоксацину, цефепиму, цефоперазону/сульбактаму было чувствительно лишь половина исследуемых штаммов.

Относительно S. maltophilia известно, что этот микроорганизм обладает природной резистентностью к карбапенемам. Для определения чувствительности S. maltophilia к антибактериальным препаратам рекомендовано пользоваться лишь методом серийных разведений. Баканализатор VITEK тестирует лишь 1 антибактериальный препарат -ко-тримоксазол. Из 13 тестированных штаммов S. maltophilia к данному препарату было чувствительно 8 (61,5%) изолятов.

Анализ чувствительности Н. influenzae к антимикробным препаратам (табл. 6) показал, что микроб сохраняет 100% чувствительность к цефалоспоринам II-III поколений, кларитромицину, азитромицину. К аминопенициллинам чувствительность Н. influenzae в первом исследуемом периоде была на высоком уровне (98,1%), во втором она снизилась до 92,8%, но статистически это различие недостоверно (Р>0,05).

Таблица 6. Частота чувствительных к антибиотикам штаммов Н. influenzae, выделенных от больных с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом

Антибиотики Периоды

2006-2007 I 2008-2009 II

п абс % п абс %

Ампициллин 106 104 98,1 111 103 92,8

Цефтриаксон 105 105 100 111 111 100

Цефуроксим 94 94 100 110 110 100

Азитромицин 59 59 100 111 111 100

Кларитромицин 90 90 100 110 110 100

Резистентные к аминопенициллинам штаммы Н. influenzae продуцировали ß-лактамазу и относились к ß-лактамазопозитивным ампициллинорезистентным (БЛПАР) штаммам, ß-лактамазонегативных, резистентных к ампициллину (БЛНАР) штаммов Н. influenzae выявлено не было.

При сравненительном анализе чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам за период с 2005 года по 2009 год отмечается снижение чувствительности микроорганизма к макролидам и пенициллину (рис. 4). За период наблюдения частота чувствительных штаммов S. pneumoniae к макролидам снизилась до 81,2%-86,9% (р<0,05), чувствительность S. pneumoniae к пенициллину снизилась с 89,9% до 79,3% (р<0,05). Штаммы пневмококков, определенные по критериям с оксациллиновым диском как резистентные к пенициллину, далее тестировали в системе АТВ STREP 5 для определения МПК (минимальной подавляющей концентрации). Результаты тестирования позволили отнести эти штаммы к следующим категориям: пенициллиночувствительные — 3 (11,5%) штамма; умеренно резистентные к пенициллину - 23 (88,5%) штамма, резистентных штаммов не выявлено. Таким образом, штаммы S. pneumoniae, определенные методом дисков (с оксациллином) как резистентные к пенициллину, в основном относились к категории умеренно резистентных.

Рис. 4. Чувствительность (в %) к антибиотикам штаммов S. pneumoniae, выделенных от больных с хронической бронхолегочной патологией.

Механизм устойчивости M.catarrhalis к пенициллину и аминопенициллинам определяется выработкой бета-лактамазы. Наши результаты показали, что 90,9% штаммов M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазу, определяющую резистентность к ингибиторонезашищенным аминопенициллинам и пенициллинам. Этот микроорганизм проявляет высокую (100%) чувствительность к макролидам: эритромицину, | кларитромицину.

Основным клиническим проявлением при всех хронических бронхолегочных заболеваниях является хронический бронхит, протекающий с i обострениями воспаления до четырех раз в год. Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при бронхолегочной патологии. Важным является выбор адекватного антибиотика с учетом тяжести заболевания, этиологии, учета нежелательных реакций, переносимости препарата и разумного использования щадящих методов лечения. В настоящее

время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты для приема внутрь с широким спектром антимикробного действия, не уступающие по своей антибактериологической активности парентеральным формам антибиотиков того же класса. В качестве антибиотиков выбора при хронической бронхолегочной патологии рекомендуется отдавать предпочтение амоксициллину/клавуланату, так как этот антибиотик имеет наиболее эффективный щадящий метод введения - пероральный. В настоящее время предложена новая технология «Солютаб», позволившая создать микродисперсные таблетки амоксициллина, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микросферы и формируется таблетка. Оценивая эффективность амоксициллина/клавуланат в форме «Солютаб» у 58 детей, следует отметить, что у подавляющего большинства больных с бронхолегочными заболеваниями отмечен положительный клиническо -бактериологический эффект. Эррадикация выделенных патогенов произошла в 98% случаев (табл. 7).

Таблица 7. Бактериологическая эффективность Флсмоклава Солютаб при бронхолегочных заболеваниях у детей

Возбудитель До лечения число случаев Эраликация на фоне лечения

Н. influenzae 31 31(100%)

S. pneumoniae 12 11(88%)

S. aureus 15 15(100%)

Всего 58 57(98%)

Установлена хорошая переносимость антибиотика, нежелательных эффектов у детей отмечено не было. Только у одного ребенка при первом приеме препарата отмечалась однократная рвота. Результаты проведенного исследования по изучению клинической эффективности лекарственной формы амоксициллина-клавуланата «Солютаб» позволило выявить его высокую клинико-бактериологическую эффективность при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей, что позволяет рекомендовать

применение Флемоклав Солютаб в качестве эмпирической терапии обострений воспаления у больных с хронической бронхолегочной патологией.

1 Патология легких занимает особое место в клинической картине МВ. Именно поражение легких с последующими осложнениями приводит к 70% смертей при муковисцидозе. Ингаляционный путь введения антибиотиков имеет преимущества перед парентеральным способом, поскольку создает высокие концентрации препарата в мокроте. Тобрамицин - аминогликозидный антибиотик, обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательной флоры. При изучении клинико-бактериологической эффективности ингаляционной формы тобрамицина, нами выявлена высокая клинико-бактериологическая эффективность у детей с синегнойной инфекцией, выражавшаяся в элиминации возбудителя в 71,9% случаев, которая происходила после I курса в 53,1% случаев, еще в 6,2% случаев - после II курса и у 12,5% - после третьего курса ингаляционной антибактериальной терапии (табл. 8).

Таблица 8. Бактериологическая эффективность ингаляционной формы тобрамицина

Количество курсов Частота эрадикации I

..... Р. аегицтоза ■ 1

1 17 (53,1%)

2 2 (6,2%)

3 4 (12,5%)

Всего 23(71,9%)

В 15,6% полной эрадикации возбудителя не произошло, но уменьшилось количество микробных клеток в мокроте. Установлена хорошая переносимость препаратов. Только у одного ребенка при применении ингаляционной формы тобрамицина отмечался бронхоспазм, и два ребенка в виде побочного эффекта имели осиплость голоса. Анализ результатов клинической эффективности применения ингаляционной формы тобрамицина показал, что во время лечения самочувствие детей было хорошим. После отмены препарата дети чувствовали

себя удовлетворительно, получали базисную терапию, клинически обострения бронхолегочного воспаления не было.

В настоящее время одним из наиболее эффективных лекарственным средством против синегнойной инфекции является колистиметат натрия. Колистин является полимиксином (полипептидный антибиотик), производимый бациллой Bacillus polymyxa подвидами colistinus. Колистиметат натрия, являясь поверхностным биологически активным веществом, привязывается к клеточным мембранам бактерии, в результате чего меняется их структура и функция, что приводит к гибели бактериальной клетки. При изучении эффективности применения аэрозольной формы Колистина у 30 детей с муковисцидозом установлено, что даже применение однократного курса Колистина приводило к клинико-бактериологической эффективности. Результаты бактериологического исследования биоматериала (табл. 9), демонстрируют, что уже в первый месяц лечения у 36,7% больных P. aeruginosa не выделялась, а у остальных пациентов происходило значительное уменьшение концентрации возбудителя в мокроте и фаринго-трахеальном аспирате.

Таблица 9. Динамика выделения P. aeruginosa из мокроты и трахеального

аспирата до и после ингаляционной терапии Колистином

Степень обссмененности бноматсриаля (КОЕ/мл) Период исследовании

до лечении Колистином во время ингаляций Колистином в течение месяца через 7 дней после окончания лечения : Колистином Через 3 месяца после лечения Колистином

10' 7 (23,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 4(13,3%)

103 13 (43,5%) 5(16,7%) 7 (23,3%) 2 (6,7%)

10' 10 (33,2%) 13 (43,3%) 4 (13,3%) 6 (20%)

P. aeruginosa не найдена - 11(36,7%) 17(56,7%) 18(60%)

Еще более значимые результаты получены через 7 дней после окончания 3-х месячного курса ингаляционной терапии Колистином, когда у 56,7% детей данный микроорганизм не выделялся. Элиминация возбудителя сохранилась у

60% больных при исследовании мокроты и трахеального аспирата через три месяца после окончания лечения препаратом. Наши исследования показали, что при использовании ингаляционной формы Колистина самочувствие детей было хорошим, вирусных инфекций не было. После отмены препарата дети чувствовали себя удовлетворительно, за медицинской помощью не обращались, получали базисную терапию, клинически обострения бронхо-легочного воспаления не было. Один (3,3%) ребенок при проведении ингаляций Колистином имел побочный эффект в виде выраженного бронхоспазма. У остальных 29 (96,7%) отмечалась хорошая переносимость препарата. Наш опыт применения препарата в виде аэрозоля указывает на безопасность данного пути введения и перспективность при дальнейшем его использовании у больных с муковисцидозом.

Выводы:

1. Уровень бактериологической эффективности выделения этиологически значимых возбудителей хронического бронхолегочного воспаления зависит от цитологической картины мокроты и фаринго-трахеального аспирата. Образцы фаринго-трахеального аспирата, полученные от больных с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом, не отвечали критериям воспалительного процесса, а культуральное исследование показало их низкую информативность.

2. В этиологии воспалительного процесса у больных хронической бронхолегочной патологией лидирующее место занимает Н. influenzae (50%), вторым по значимости микроорганизмом выступает S. pneumoniae (38%), долевое участие М. catarrhalis в микробном спектре составляет (12%). Микробные ассоциации наблюдаются в 13,6% случаев.

3. При муковисцидозе среди этиологически значимых возбудителей бронхолегочного воспаления преобладает S. aureus (43,8%), Р. aeruginosa занимает вторую позицию (28,8%). Я. influenzae, S. pneumoniae и В. cepacia составляет 8,2%, 4,1% и 5,5% микробного спектра. Долевое участие других представителей неферментирующих бактерий составляет

9,6% всей выделенной микрофлоры. Микробные

ассоциации встречаются у 39% больных.

4. Выявлены возрастные особенности микробного спектра возбудителей воспалительного процесса при муковисцидозе: первыми инфекционными агентами, заселяющим бронхиальное дерево являются S. aureus (52,3%), Н. influenzae (9,5%) и S. pneumoniae (9,5%). Позднее к ним присоединяется Р. aeruginosa. Остальные редко встречающиеся возбудители появляются у больных муковнецидозом после трех лет.

5. За наблюдаемый период установлено снижение чувствительности S. pneumoniae к пенициллину: с 89,9% до 79,3% и макролидам: с 96,8% до 86,9%. Чувствительность штаммов Н. influenzae к ампициллину сохраняется на высоком уровне (92,8%).

6. Результаты мониторинга чувствительности к антибиотикам штаммов S. aureus показали, что доля MRSA, выделенных от больных муковисцидозом, составила 8,9% и 11,1%. Штаммы P. aeruginosa не обладали высоким уровнем резистентности к антисинегнойным цефалоспоринам. Частота резистентных штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму, цефепиму, меропенему, имипенему составила 8,4%, 15,9%, 8,4%, 15,9% соответственно.

7. У больных муковисцидозом доказана высокая клинико-бактериологическая эффективность ингаляционных форм колистина и тобрамицина, выразившаяся как в полной элиминации P. aeruginosa (60% и 71,9% случаев), так и в снижении ее концентрации в биоматсриале (у 26,7% и 15,6% больных) соответственно. Также отмечена положительная динамика клинических проявлений бронхолегочного воспаления.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Катосова J1.K, Пономаренко О.А., Новак BJ1., Лазарева А.В. Этиологические агенты хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания и их чувствительность к антибиотикам у детей. // V Конгресс детских инфекционистов России. - Москва. - 2006. - С. 112.

2. Катосова ЛХ, Волков И.К., Клюкина Л.П., Лазарева А.В. Микробная флора в этиологии хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей. // Сборник материалов X Конгресса педиатров России. - М. - 20Q6. - С. 252.

3. Катосова Л.К., Симонова О.И., Лазарева А.В., Новак В.Л., Пономаренко О.А. Современное состояние антибиотикочувствительности основных возбудителей бронхолегочного воспаления у детей. // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания у детей. - Казань. - 2007. - С.141.

4. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И.. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей бронхолегочного воспаления у детей больных муковисцидозом. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. - М. - 2007 . - С.104.

5. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И. Этиологический спектр и чувствительность к антибиотикам возбудителей бронхолегочного воспаления у детей больных муковисцидозм. // VIII Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых». - Ярославль. - 2007. - С.103.

6. Симонова О.И., Катосова Л.К., Лазарева А.В. Особенности применения комбинации амоксицнллина н клавулановой кислоты у детей с хроническими заболеваниями легких. // Вопросы современной педиатрии. - 2007. № 4 (6). - С. 14-18.

7. Середа Е.В., Катосова Л.К., Лазарева А.В. Клинико-бактериологическая эффективность новой лекарственной формы амоксициллина-клавуланата (флемоклав-солютаб) при воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -2008. - №508. - С. 305.

8. Симонова О.II., Горинова Ю.В., Лазарева А.В. Первичный высев Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе - не приговор для больного. II Российский педиатрический журнал. - 2009. - №4. - С. 60-63.

9. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И.. Этиологическая информативность бактериоскопического исследования мокроты и трахеального аспирата у детей с хронической пневмонией. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Материалы XI Международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии. - М. - 2009. - С. 22.

10. Лазарева А.В., Симонова О.И.,.Катосова Л.К. Антибактериальная эффективность колнетниа при лечении муковисцидоза у детей. // Российский педиатрический журнал. - 2009. - Л»5. - С. 29-31.

П.Лазарева А.В., Катосова Л.К, Симонова О.И.. Цитомикроскопическое исследование мокроты и трахеального аспирата, полученных от детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом, в оценке их пригодности для культурального исследования. // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. - №4 (1). -С.32-35.

12. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И. Монотерапия колистином у детей больных муковисцидозом. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Материалы XII Международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии. -М. - 2010. - С. 37.

13. Лазарева А.В., Катосова Л.К., Симонова О.И.. Возрастная динамика колонизации дыхательного тракта детей больных муковисцидозом. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Материалы XII Международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии. - М. - 2010. - С. 37.

14. Лазарева А.В., Симонова О.И., Катосова Л.К., Чистякова В.П. Клинико-бактериологическая эффективность применения ингаляционной формы тобрамицина у детей с муковисцидозом. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №3 (19). - С. 37-38.

Подписано в печать:

17.12.2010

Заказ № 4727 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Генетические и врожденные заболевания органов дыхания у детей являются одной из актуальных проблем в педиатрии (C.B. Рачинский, 1978; С.Ю. Каганов H.H., Розинова, 1978; В.К. Таточенко соавт., 1981). Болезни органов дыхания доминируют по распространенности среди заболеваний у детей. Структура этой патологии разнообразна и включает врожденные пороки развития бронхов и легких, синдром Картагенера, муковисцидоз и др.

Тяжесть состояния у данных больных обусловлена в первую очередь бактериальным фоном бронхиального секрета, в связи с чем необходимо пожизненное наблюдение микробного пейзажа и использование комплексной, адекватной антибактериальной терапии (Ю.Ф. Домбровская 1972; C.B. Рачинский с соавт. 1977, 1978, 1984, 1988гг; Л.А.Вишнякова, 1980, 1984). Антибактериальная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения врожденных и наследственных болезней органов дыхания. Получение максимального терапевтического эффекта связано с определением возбудителя воспалительного процесса в бронхолегочной системе и его чувствительности к антибиотикам (JI.A. Шабалова 1983г, Л.А.Вишнякова, 1984г, Л.К. Катосова 1985г, C.B. Рачинский 1987, 1989гг, С.Ю. Семыкин, 2002, C.B. Поликарпова, 2005).

Изучению микробной флоры при врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания посвящено большое число работ (Э.Х. Захидова, 1975; Л.А. Шабалова, Л.К. Катосова, 1981; В.К. Таточенко с соавт., 1982 и др.). Однако в последние годы у больных MB отмечается изменение микробного пейзажа бронхиального секрета, появляются новые оппортунистические возбудители (C.B. Поликарпова, 2005; Coenye Т, Vandamme Р, Govan GRW, LiPuma JJ, 2001, 2002), что затрудняет выбор эмпирической антибактериальной терапии. В тоже время, частое применение антибиотиков повышает риск развития бактериальной резистентности к ним и определяет необходимость мониторинга чувствительности к антибиотикам условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из нижних отделов дыхательных путей.

Изучение этиологии бронхолегочного воспаления имеет целью в конечном итоге разработку эффективных схем антибактериальной терапии, в том числе и эмпирической. Поэтому вопрос о чувствительности основных возбудителей к антибактериальным препаратам представляется актуальным.

В настоящее время в мировой практике существенную проблему составляет увеличение метициллинустойчивых штаммов Staphylococcus aureus (MRSA), возрастание резистентности гемофильной палочки к аминопенициллинам. Сходная ситуация сложилась и с увеличением резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам (Сидоренко C.B., 2002; Craig W.A., Andes D., 1996). Формирование резистентности к карбапенемам у представителей родов Pseudomonas (в частности у Р. aeruginosa) связано с различными механизмами, в частности, с изменением проницаемости наружной клеточной мембраны, активацией систем эффлюкса или1 продукцией отдельных сериновых ß-лактамаз, обладающих карбапенемазной активностью. Однако наибольшее клиническое и эпидемиологическое значение имеет продукция приобретенных металло-Р-лактамаз (MßJI).

Использование новых, высокочувствительных методов выделения, идентификации и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, включая автоматизированные системы, позволили улучшить диагностику условно патогенной микрофлоры и выделять новые виды возбудителей инфекционного процесса при муковисцидозе.

Таким образом, проблема изучения видового состава возбудителей воспалительного процесса при хронических бронхолегочных болезнях и состояние антибиотикорезистентности среди выделенных возбудителей, является актуальной проблемой.

Работа предполагает изучение этиологических агентов хронического бронхолегочного воспаления у детей, определение чувствительности к антибиотикам и оценку эффективности антибактериальной терапии у детей с наследственной и врожденной патологией органов дыхания на основании особенностей клинической картины заболевания и данных современной лабораторной диагностики.

Цель исследования. Установить микробный спектр возбудителей бронхолегочного воспаления и их чувствительность к антибиотикам для обоснования дифференцированной антибиотикотерапии у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.

Задачи исследования:

1. По цитологическим характеристикам биоматериалов (мокрота, фаринго-трахеальный аспират) оценить их пригодность для культурального исследования.

2. Определить степень информативности биоматериалов с различными цитологическими характеристиками для выделения возбудителей хронического бронхолегочного воспаления.

3. Изучить микробный спектр мокроты у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.

4. Определить чувствительность (резистентность) к антибиотикам возбудителей инфекционно-воспалительного процесса органов дыхания.

5. Оценить эффективность современной антибактериальной терапии у детей с различными формами бронхолегочного воспаления.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка информативности культурального метода исследования фаринго-трахеального аспирата, полученного от больных с хроническими болезнями органов дыхания, на основе сравнительных результатов цитологической характеристики биоматериала и частоты выделения возбудителей воспалительного процесса нижних дыхательных путей.

Получены современные данные о возбудителях бронхолегочного воспаления у детей с хронической бронхолегочной* патологией. Установлено, что в спектре возбудителей воспаления нижних дыхательных путей при хронической бронхолегочной патологии лидирующее место занимает Н. influenzae — 50%, вторым по значимости микроорганизмом выступает S. pneumoniae — 38%, доля М. catarrhalis составляет в 12% из выделенных возбудителей. В 13,1% случаев возбудители встречаются в ассоциациях.

Получена информация об этиологических агентах бронхолегочного воспаления при муковисцидозе. Среди возбудителей преобладает S. aureus - (43,8%), Р. aeruginosa занимает вторую позицию (28,8%). Третье место принадлежит//! influenzae, составляющей 8,2% выделенною микрофлоры. Доля В. cepacia составляет всего 5,5% микробного спектра. Другие представители НГОБ занимают от 1,4% до 2,7% всей выделенной микрофлоры. Микробные ассоциации встречаются у 39% больных.

Выявлены возрастные особенности микробного спектра возбудителей воспалительного процесса при MB: первыми инфекционными агентами, заселяющим бронхиальное дерево являются S. aureus (52,3%), Н. influenzae (9,5%), S. pneumoniae (9,5%), затем к ним присоединяется P. aeruginosa. Остальные редко встречающиеся возбудители появляются после трех лет жизни. В. cepacia впервые обнаруживается у детей старше трех лет и ее роль при внебольничном инфицировании не велика (2,3%).

Установлено снижение чувствительности штаммов S. pneumoniae к пенициллину с 89,9% до 79,3% и макролидам с 93,2% до 86,9%. Чувствительность штаммов Н. influenzae к ампициллину держится на высоком уровне (92,8%). Доля MRSA среди выделенных штаммов S. aureus от больных муковисцидозом находится на уровне 8,9% - 11,1%. Частота чувствительности Р. aeruginosa к цефтазидиму составляет 91,6%, цефепиму — 84,1%, меропенему - 91,6%, имипенему - 84,1%.

Доказана клинико-бактериологическая эффективность амоксициллина/клавуланата формы Солютаб для антибактериальной терапии обострения бронхолегочного воспаления при хронических болезнях органов дыхания и ингаляционных форм колистиметата натрия и тобрамицина при муковисцидозе.

Практическая значимость исследования'

1. Для культурального выделения возбудителей инфекционного процесса при хронических болезнях органов дыхания у детей рекомендовано проводить качественную оценку доставленного биоматериала по цитологическим критериям.

2. Низкая степень бактериологической информативности фаринго-трахеального аспирата, по сравнению с мокротой, определяет нецелесообразность его широкого использования в качестве биоматериала при хронических бронхолегочных болезнях у детей.

3. При проведении антибиотикотерапии следует учитывать локальные данные о видовом составе и чувствительности возбудителей хронического бронхолегочного процесса к антибактериальным препаратам.

4. Результаты изучения чувствительности к антибиотикам ведущих возбудителей хронического бронхолегочного воспаления и проведенного клинико-бактериологического исследования позволяют рекомендовать для эмпирической терапии этих больных новую форму амоксициллина/клавуланата — Солютаб.

5. Полученные данные о клинико-бактериологической эффективности применения ингаляционных форм тобрамицина (Тоби, Брамитоб) и колистиметата натрия (Колистин) позволяют рекомендовать их для этиотропной терапии инфекционного процесса, вызванного Р. aeruginosa.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цитологическое исследование биоматериала (мокроты) информирует о его пригодности для культурального исследования. Цитологическая картина фаринго-трахеального аспирата отражает низкую результативность последующего культурального исследования

2. Микробный спектр мокроты при хронической бронхолегочной патологии представлен 3 видами возбудителей: Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis. При муковисцидозе микробный пейзаж мокроты разнообразнее, выделено 10 видов микробных возбудителей, ведущее место среди которых по-прежнему принадлежит S. aureus и Р. aeruginosa. Редко встречающиеся возбудители, в том числе В. cepacia, впервые обнаруживается у детей старше семи лет.

3. Основные возбудители хронического бронхолегочного воспаления при муковисцидозе (S. aureus и Р. aeruginosa) имеют низкий уровень резистентности к антибиотикам: низкая частота выявления MRSA и нечувствительности Р. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам.

4. Лечение больных хроническими бронхолегочными болезнями амоксициллином/клавуланатом в новой форме — Солютаб и больных муковисцидозом (при синегнойной инфекции) ингаляционными формами тобрамицина,и колистиметатом натрия имеет клинико-бактериологическую эффективность.

Обзор литературы

Заключение

В настоящее время болезни органов дыхания-у детей остаются одной из актуальных проблем в педиатрии. Несмотря на то, что хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы встречаются не часто, однако при отсутствии адекватного комплексного лечения, в том числе и антибактериального, могут снизить качество жизни пациента и привести к инвалидизации.

Муковисцидоз продолжает оставаться одним из самых тяжелых наследственных хронических полиорганных заболеваний. Муковисцидоз отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом и рано приводит к стойкой инвалидизации ребенка. Для решения поставленных задач нами в период с 2006 года по 2009 год было исследовано 2203 пробы мокроты и трахеального аспирата, полученных от 364 детей с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, находившихся в отделении^ пульмонологии и аллергологии. Среди них дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями (врожденные пороки развития легких и-бронхов, первичная цилиарная дискинезия, в том числе синдром Картагенера) составили 232 (63,7%) ребенка, дети с муковисцидозом — 132' (36,3%). Возрастной состав детей находился от 6-ти месяцев до 17 лет 11 месяцев. Число-госпитализаций детей с хронической« бронхолегочной патологией и муковисцидозом варьировало от 1 до 10. Всего детей/госпитализаций за исследованный период было: для детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями - 582, для больных муковисцидозом — 447.

Успех лечения обострений хронического бронхолегочного процесса в* первую очередь зависит от правильно установленного этиологического агента и выбора антибактериального препарата, базирующегося на данных определения in vitro • чувствительности к антибиотикам выделенного возбудителя. Однако проведение правильного микробиологического исследования довольно ^ часто сопряжено с объективными трудностями. Трудности заключаются в первую очередь в том, что выделяемая больными мокрота почти всегда контаминирована орофарингиальной флорой. Поэтому, для того чтобы избежать ошибок необходимо строго соблюдать правила сбора мокроты и перед посевом на питательные среды проводить ее качественную цитологическую оценку. Обычно для микроскопического и микробиологического исследования^ наиболее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного откашливания. В мокроте, собранной с нарушением требований, содержится' главным образом слюна, содержащая в обильном количестве нормальную микрофлору, и такой биоматериал непригоден для дальнейшего культурального исследования.

Во-вторых, у детей грудного и раннего возраста практически получить откашливаемую мокроту невозможно, и тогда в качестве посевного биоматериала используют фаринго-трахеальный аспират, полученный с помощью электроотсоса. Диагностическая ценность такого биоматериала для выделения этиологического агента сомнительна и требует лабораторных доказательств.

Первым (предварительным) этапом - этиологической диагностики воспалительного процесса является микроскопическое исследование нативного материала — мазка мокроты окрашенного по Грамму. Адекватное окрашивание г мазков мокроты служит определяющим фактором для точной интерпретации результатов. Образец считают недокрашенным, если бактериальные клетки ядра лейкоцитов выглядят красными. Если бактерии окрашены в синий цвет и локализуются рядом с грамотрицательными лейкоцитами, окрашивание считается правильным. В окрашенном мазке необходимо тщательно определить преобладающие микроорганизмы. Бактерии на слущенных эпителиальных клетках не учитываются [53].

Как показали результаты наших исследований, только 68,5% собранных для культурального исследования образцов мокроты от больных хроническими заболеваниями органов дыхания по цитологической картине были пригодны для дальнейшего бактериологического исследования. В таких образцах мокроты, отвечающих критериям качественно собранного биоматериала высев возбудителя* происходил в 92% случаев. При посеве мокроты, несоответствующей критериям качественного биоматериала, частота выделения этиологических агентов была в 4 раза: ниже,. чем из. качественного образца;

При микроскопии образцов мокроты, полученной от детей с муковисцидозом, 79,7% проб содержали» клетки воспаления. Культуральное исследование этих образцов мокроты во всех случаях (100%) выявило* этиологически значимую микрофлору, характерную данному заболеванию. В 3 раза ниже частота выделения, микрофлоры, при этом заболевании в случаях посева мокроты с низким содержанием лейкоцитов.

Результаты микроскопического исследования 40 мазков фаринго-трахеального аспирата полученного? от детей; с хронической, бронхолегочной патологией показали, что только в 20% случаях биоматериал имел цитологическую картину, свойственную бактериальному воспалению, и при культуральном исследовании в двух случаях выделена этиологически значимая флора.

При бактериологическом исследовании 32 образцов фаринго-трахеального аспирата; не соответствующих критериям воспаления рост этиологически значимой* микрофлоры: был отмечен лишь в 1 (3,1%) случае.

Результаты, микроскопического* исследования мазков 56 образцов, фаринго-трахеального аспирата, полученного от детей с муковисцидозом, показали,, что ни в одном случае цитологическая картина не была свойственна бактериальному воспалению, т.е. во. всех пробах количество - эпителиальных клеток было >10, а число лейкоцитов <25. Дальнейшее культуральное исследование этих образцов показало^ что рост этиологически значимой; микрофлоры был отмечен лишь в 20 (35,7%) случаях.

Для получения корректных результатов при изучении этиологического спектра воспалительного процесса нижних дыхательных путей у больных с хронической бронхолегочной патологией было выбрано 50 образцов мокроты цитологически соответствующих критериям воспаления, которым было проведено культуральное исследование. Микрофлора в таких пробах была найдена в 46 (92%) случаях и состояла из: Н. influenzae 50%, S. pneumoniae 38%, M. catarrhalis 12%. Микробные ассоциации встречались с частотой 13,6% и состояли из двух возбудителей.

В ранее проведенных исследованиях [27] в микробном спектре при хронических бронхолегочных заболеваниях также лидировала Н. influenzae и спектр микробных возбудителей был сходен. Некоторые различия касались лишь в частоте выделения S. pneumoniae.

У больных муковисцидозом, по результатам наших исследований, S. aureus выступает как первый микроорганизм, выделяемый из мокроты и фаринго-трахеального аспирата. Данные Фонда регистрации пациентов MB за 2002 год (Мэриленд, США) также подтверждают это положение. В работах, проведенных С.Ю. Семыкиным (2002г) [43] и C.B. Поликарповой (2005г) [36] S. aureus также выступает первым этиологическим агентом.

Вторым по значимости возбудителем бронхолегочного воспаления выступает P. aeruginosa. Наши данные находят подтверждение в работах зарубежных авторов [91] и отечественных ученых (С.Ю. Семыкин, 2002; C.B. Поликарпова, 2005 [43,36].

Участие Н. influenzae в воспалительном процессе при MB не так велико и составляет 11,5%. Неинкапсулированная форма Н. influenzae известна в качестве патогена при муковисцидозе в течение многих десятилетий [126] благодаря улучшению методов идентификации. Явные доказательства патогенной роли II. influenzae при MB были получены в результате измерений маркеров воспаления. В одном из исследований установлена связь максимальных концентраций С-реактивного белка (> 400 мг/л сыворотки крови) с обострениями заболеваий легких и выделением культур Н. influenzae в > 108 MBU/мл мокроты [106].

Комплекс В. cepacia выделяется из мокроты в качестве патогена при MB в течение последних 20 лет. Инфекция, вызванная В. серасш-комплексом, связана с выраженным уменьшением выживаемости больных MB. У некоторых пациентов с MB наблюдаются транзиторные случаи инфицирования [131].

В нашей работе В.cepacia была выделена только у 4 (7,7%) пациентов. По данным литературы встречаемость В. cepacia в популяции пациентов с MB возросло и в настоящее время составляет 6-7% случаев, а в некоторых специализированных центрах для больных MB достигает 20-30% [116]. В работах отечественных авторов В. cepacia встречается с частотой 0,54%-1,0% [43,36,25].

Другие неферментирующие бактерии встречались в мокроте наблюдаемых нами больных MB со следующей частотой: P. fluorescens 2 (3,8%), S. maltophilia 2 (3,8%), Achromobacter spp 1 (1,9%), Acinetobacter spp 1 (1,9%). По данным зарубежной литературы показатели распространенности этих микроорганизмов варьируют в широких пределах между центрами муковисцидоза, в среднем составляют 4,3-8,7%.

Наши результаты изучения чувствительности основных возбудителей хронического бронхолегочного воспаления показали, что за исследуемый период среди5 штаммов S. aureus , выделенных от больных MB, доля MRS А составила 8,9% - 11,1%, что свидетельствует о низком уровне инфицирования внутрибольничными штаммами S. aureus. Штаммы S. aureus сохраняют 100% чувствительность к ванкомицину. В настоящее время число штаммов S. aureus, резистентных к бета-лактамам, в Европе составляет около 20%, а в США этот показатель превышает 50% [151]. Результаты многоцентрового исследования проведенного в России в 2002 году [17] показывают, что доля MRS А значительно варьировала в различных центрах от 0 до 89,5% и зависела не от географического положения стационаров, а от профиля отделений. Чаще MRSA выделялся от пациентов ожоговых, травматологических и реанимационных отделений — 77,5%, 42,1%, 54,8% соответственно. В терапевтических и хирургических отделениях MRS А встречался значительно реже — 7,7%-10,9% [17].

В отношении штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных муковисцидозом, наши< данные показали, что антисинегнойные цефалоспорины сохраняют свою активность на высоком уровне. Уровень резистентности к цефтазидиму не превышает 7,4% — 8,4%. По данным. Cornaglia G., Akova М:, Amicosante G., et al [80] уровень устойчивости P.aeruginosa, к данному препарату составляет 10,7%.

По нашим данным за исследуемый период число резистентных штаммов Р. aeruginosa к имипенему повысилось с 12,9% до15,9%. В первом многоцентровом проспективном исследовании (NPRS) выполненном в 10 ОРИТ 9 городов России в 1995-1996 гг., уровень устойчивости P. aeruginosa к-имипенему составлял 7,3%. А уже через 6 лет ситуация4 заметно1 изменилась, число нечувствительных штаммов к имипенему достигло в среднем 22,9%, к ципрофлоксацину - 32,8% при сохранении прежней активности к амикацину и цефтазидиму. Наибольшей активностью обладал меропенем — 3% устойчивых штаммов. Однако5 уже тогда было отмечено, что ситуация в отношении устойчивости к меропенему по отдельным стационарам отличалась от общероссийского уровня. Сопоставление отечественных данных с результатами, полученными в других регионах, свидетельствует о значительной вариабельности' распространения устойчивых штаммов. Например, частота резистентных штаммов к меропенему составляла в Канаде 5,1-8,4% в странах Европы - 10,2-26,2%; Латинской Америке — 23,4—26,2% [75].

Проводимый в течение 8 лет (1996-2004) мониторинг чувствительности возбудителей госпитальных инфекций к антимикробным препаратам в наиболее крупных ОРИТ Екатеринбурга, демонстрирует крайне неблагоприятную тенденцию. На настоящий момент доля резистентных штаммов синегнойной палочки к цефтазидиму возросла до 42,8%; имипенему -до 36%; ципрофлоксацину — до 82,1%; амикацину - до 56,2% [52,42].

При анализе чувствительности В. cepacia к антибактериальным препаратам нами установлено, что среди цефалоспориновых антибиотиков наибольшую активность проявляет цефтазидим (87,2% чувствительных штаммов) и пиперациллин (85,7% чувствительных штаммов).' Карбапенемы, в отношении данного микроба имеют низкую активность: меропенем - 58,6%, имипенем — 39,4%. Результаты наших. исследований демонстрируют низкую активность ко-тримоксазола (35,3%), ципрофлоксацина (30,3%) и 100% резистентность этого возбудителя ко всем аминогликозидным антибиотикам. По данным зарубежной литературы В. cepacia резистентна к полимиксину и аминогликозидам; чувствительна к хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину, карбенициллину, цефтазидиму, меропенему, азтреонаму [116].

Из данных зарубежной литературы, известно, что S. maltophilia обладает природной резистентностью к карбапенемам, устойчива к большинству антибиотиков, кроме хлорамфеникола, ко-тримоксазола, доксициклина и* налидиксовой кислоты [148]. Наши наблюдения, свидетельствуют, что штаммы S. maltophilia, выделенные от больных муковисцидозом, оказались чувствительными к ко-тримоксазолу всего лишь в 61,5% случаях.

Результаты наших исследований по мониторингу чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам, демонстрируют, что» чувствительность S. pneumoniae к пенициллину снизилась до 79,3%. По сравнению с предыдущими исследованиями: 2005-2007 гг. - 89,9%, 2008-2009 гг. - 79,3%. Также увеличилась доля штаммов S. pneumoniae резистентных к макролидам (с 3,2% до 20,7%). Отнесенные к категории нечувствительных (диск с оксациллином) к пенициллину штаммы S. pneumoniae при дальнейшем исследовании оказались умереннорезистентными. Разделение пневмококков на категории чувствительные, умереннорезистентные и резистентные имеет большое клиническое значение, т.к. определяет нозологические формы пневмококковых инфекций, при которых использование соответствующего антибиотика будет эффективным.

Результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и Пе-ГАС-П показывают, бета-лактамные антибиотики сохраняют высокую активность в отношении пневмококков: в 1999-2003 гг. резистентными к пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефтриаксону (цефотаксиму) были 9,7%, 0,1%, 0 и 1,8% штаммов. В 2004-2005 гг. -соответственно 8,1%, 0,3%, 0,3% и 2% штаммов. Для макролидов» эти показатели колебались от 2,0 до 8,2% в 1999-2003гг и от 4,3 до 6,6% в 20042005гг. Уровень резистентности, к клиндамицину в указанные периоды составил соответственно 2,9 и 3,6%. Чувствительность пневмококка к хлорамфениколу варьировала в пределах 92,3-94,1%. В течение 1999-2005 гг. сохранялся высокий уровень резистентности микроорганизма к тетрациклину (27,3-29,6%). Резистентность к ко-тримоксазолу повысилась с 31,7 % (в 19992003 гг.) до 40,8% (в 2004-2005 гг.). Ванкомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин сохраняют высокую активность в отношении пневмококков. Уровень полирезистентности составил 11,8% устойчивых штаммов в 1999-2003 гг. и 9,6% - в 2004-2005 гг.

Роль макролидов при лечении инфекций, вызванных Н. influenzae, в настоящее время пересматривается. С микробиологической точки зрения все штаммы Н. influenzae следует считать, чувствительными к макролидным антибиотикам. Истинной приобретенной устойчивости к этим препаратам не выявлено [112].

Динамика чувствительности штаммов Н. influenzae к антибиотикам, проведенная нами за два периода, показала, что частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу и резистентных к ампициллину, в первом наблюдаемом периоде (2006-2007гг) составила 1,9%, во втором (2008-2009) г s1 повысилась до 7,2%. Цефалоспорины II и Ш поколений, азитромицин и кларитромицин in vitro сохраняют 100% активность в отношении выделенных штаммов.

Лечение инфекций, вызываемых М. catarrhalis, не связано со значительными проблемами. Микроорганизм проявляет высокий уровень природной чувствительности к большинству антибиотиков. Данные зарубежной литературы показывают, что М. catarrhalis высокочувствительна к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, офлоксацину и-макролидам. Микроорганизм? также высокочувствителен к большинству беталактамных антибиотиков, однако, эффективность полусинтетических пенициллинов ограничена бета-лактамазой, которую продуцируют более 90% штаммов. Фермент эффективно подавляется известными ингибиторами и не способен разрушать цефалоспорины, что и определяет практически 100% чувствительность, штаммов к амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам.

Наши данные показали, что у 90,9% штаммов М. catarrhalis выявлена продукция бета-лактамазы, которая хорошо подавляется ингибиторами (3-лактамаз; что приводит к высокому уровню чувствительности микроорганизма к амоксициллину/клавуланату.

В качестве антибиотиков выбора при хронической бронхолегочной патологии рекомендуется отдавать-предпочтение амоксициллину/клавуланату, так как этот антибиотик имеет наиболее эффективный, щадящий метод введения - пероральный.

В настоящее время предложена инновационная технология «Солютаб», позволившая« создать микродисперсные таблетки амоксициллина, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микросферы, из них формируется таблетка. При попадании в воду таблетка распадается на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку и образуется суспензия. Наличие оболочки создает условия для защиты микросфер от влияния кислой среды и высвобождения действующего вещества при воздействии бикарбонатов; в кишечнике, то: есть, в зоне максимального всасывания антибиотика. Все это способствует наиболее высокой биодоступности флемоксина; солютаб по сравнению с таблетированными формами обычного амоксициллина (капсулы, таблетки), абсорбция1 которых весьма вариабильна.

Оценивая эффективность амоксициллина/клавуланат в форме «Солютаб», следует отметить, что у подавляющего большинства больных с бронхолегочными заболеваниями отмечен положительный* клиническое -бактериологический эффект.

Установлена хорошая^ переносимость антибиотика, нежелательных эффектов у детей отмечено не было. Только у одного ребенка при первом приеме препарата отмечалась однократная рвота. Результаты проведенного исследования по изучению клинической эффективности лекарственной формы амоксициллина-клавуланата «Солютаб» позволило выявить его высокую клинико-бактериологическую эффективность. при хронических бронхолегочных. заболеваниях у детей, что позволяет рекомендовать применение Флемоклав Солютаб в качестве эмпирической терапии обострений воспаления больных с хронической, бронхолегочной патологией.

Патология» легких занимает особое место в клинической картине МВ. Именно поражение легких с последующими осложнениями приводит к 70% смертей при муковисцидозе: Патологический процесс в легких начинается после рождения« ребенка, когда- в; просвете бронхов формируется густой; и вязкий секрет, приводящий к нарушению мукоцилиарного клиренса. Возникающий' мукостаз является благоприятной основой для развития инфекционно-воспалительных процессов.

Ингаляционный путь введения? антибиотиков имеет преимущества перед парентеральным способом; поскольку создает высокие концентрации препарата-в мокроте.

Тобрамицин - аминогликозидный антибиотик, продуцируемый микроорганизмами рода Streptomyces tenebrarius. Тобрамицин обладает бактерицидным действием в концентрациях, равных или несколько превышающих подавляющие концентрации. Тобрамицин проявляет активность, главным образом, в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, обладая низкой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов и большинства грамположительных бактерий.

Результаты фармакокинетических, исследований проведенные И.К. Волковым (1986), показали, что концентрация аминогликозидного антибиотика (амикацина) в мокроте больных MB при ингаляционном способе введения превышала таковую при вснутримышечном введении в 3-65 раз.

Средние концентрации амикацина (мкг/мл) в мокроте детей с MB после однократного внутримышечного и ингаляционного введения в дозе- 5 мг/кг. (Волков И.К., 1986)i

Время после введения, амикацина. Путь,введения 1

Внутримышечно Ингаляционно

Концентрация амикацинаш^мкг/мл' Концентрация ; амикацина в мкг/мл

1 час 1,0+/-0,2 64,9+/-24,0

3 часа 1,0+/-0,2 Г5,4+/-4,4

5 часов 0;7+/-0,2 7,1+/-1,8>

12 часов 0,4+/-0,1 1,7+/-0,6 24 часа 0,5+/-0,1 1,5+/-0,4

При< изучении эффективности применения ингаляционной формы тобрамицина, нами выявлена' высокая^ клинико-бактериологическая. эффективность применения ингаляционной формы тобрамицина- у детей с синегнойной инфекцией при муковисцидозе, выражавшаяся в элиминации возбудителя в 53,1% после первого курса, у 6,2% — после второго курса, у 12^5% - после третьего курса. В 15,6% полной эррадикации возбудителя не произошло, но уменьшилось количество микробных клеток в:мокроте.

В» настоящее время одним из наиболее эффективных лекарственным средством противхинегнойной инфекции является колистиметат натрия. .

Колистин является полимиксином (полипептидный антибиотик), производимый бациллой Bacillus polymyxa подвидами; colistinus. Колистиметат натрия, являясь поверхностным биологически активным веществом, привязывается к клеточным мембранам бактерии; в результате чего меняется их структура и функция, что приводит к гибели бактериальной клетки. Благодаря такому механизму действия на микробную клетку, отличающему колистиметат натрия от других антибиотиков, данный препарат оказывается эффективным даже в случае с полирезистентными: к антибиотикам штаммами возбудителя. Бактерицидный эффект колистиметата натрия» не зависит от метаболизма бактериальной клетки,- т.е. оказывает воздействие, как на активные микроорганизмы, так и на микробные клетки, находящиеся в ¡состоянии, покоя. Такой принцип: действия; препарата на микроорганизм является одной из причин медленного развития резистентности в отношении Колистина.

При изучении? эффективности применения аэрозольной формы Колистина, результаты нашей работы показали, что даже применение однократного курса Колистина приводил к клинико-бактериологической эффективности, которая дает основание утверждать об эффективности и безопасности, применения -данного препарата у детей с синегнойной инфекцией. Результаты бактериологического исследования биоматериала, демонстрируют, что уже в первый месяц лечения у 36,7% Р. aeruginosa не выделялась, а у остальных пациентов происходило значительное уменьшение концентрации возбудителя в. мокроте и фаринго-трахеальном аспирате. Еще более значимые результаты получены через 7 дней после окончания 3-х месячного курса ингаляционной терапии Колистином, когда у 56,7% детей данный микроорганизм не выделялся. Элиминация возбудителя сохранилась и при исследовании мокроты и трахеального аспирата через три месяца после окончания лечения препаратом.

Наш опыт применения препарата в виде аэрозоля указывает на безопасность данного пути введения и перспективность при дальнейшем его использовании у больных с муковисцидозом.

121