Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Рациональное соотношение консервативного и хирургического подходов в лечении хронического тонзиллита у детей.

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

На правах рукописи

04201360847

Набиева Тахмина Толибовна

Рациональное соотношение консервативного и хирургического подходов в лечении хронического тонзиллита у детей.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.И. Крюков

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

Список сокращений 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 Г Л А В А II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных 37

2.1.1 Общая характеристика пациентов с простой формой хронического тонзиллита (I группа) 38

2.1.2 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом,

ТАФ I (II группа) 38

2.1.3 Общая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом,

ТАФ II (III группа) 40

2.2. Методы исследования 43

2.2.1. Клинические методы исследования 43

2.2.2. Микробиологические исследования 44

2.2.3.Иммунологические исследования 48

2.2.4. Цитологическое исследование 49

2.2.5. Методы статистической обработки и оформление' 50

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты клинического исследования 51

3.2. Результаты микробиологических исследований 55

3.2.1. Результаты микробиологических исследований у пациентов I исследуемой группы (ХТ, простая форма) 55

3.2.2. Результаты микробиологических исследований у пациентов II исследуемой группы (ХТ, ТАФ I) 59

3.2.3. Результаты микробиологических исследований у пациентов III исследуемой группы (ХТ, ТАФ II) 63

3.2.4. Анализ результатов микробиологического исследования

у пациентов трех групп 67

3.3. Результаты иммунологического исследования 68

3.3.1. Результаты исследования гуморальных факторов иммунитета 68

3.3.2. Результаты исследования клеточных факторов иммунитета 71

3.3.3. Анализ результатов иммунологического исследования

у пациентов трех групп 73

4.1. Результаты цитологического исследования 75

4.2. Анализ результатов цитологического исследования

у пациентов трех групп 77

5. Исследование сравнительной эффективности терапии

пациентов трех групп 77

5.1. Исследование сравнительной эффективности местной терапии пациентов I группы 78

5.2. Сравнительное исследование эффективности применения системной антибактериальных препаратов в комплексной консервативной терапии пациентов II группы 82

5.3. Сравнительное исследование эффективности методов хирургического лечения пациентов III группы 84

6. Лечебно-диагностический алгоритм различных форм ХТ у детей 86

7. Клинические примеры 88

Заключение Выводы

Практические рекомендации Список литературы

92 107 109 111

Использованные сокращения:

1. ХТ - хронический тонзиллит.

2. ТАФ I - токскико-аллергическая форма I

3. ТАФ II - токсико-аллергическая форма II

4. НМ - небные миндалины

5. ТЭ - тонзилэктомия

6. СРБ - С-реактивный белок

7. А-СЛО - антисрептолизин О

Введение.

Актуальность проблемы гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей определяется не только их чрезвычайно широкой распространенностью [13,15,20], но и склонностью к частому рецидивированию, хроническому течению, а также определенными трудностями в лечении и реабилитации детей с данной патологией [15].

В структуре воспалительных поражений ЛОР-органов у детей значительную часть составляют инфекционно-воспалительные заболевания НМ, в частности, хроническая тонзиллярная патология, на долю которых приходится до 20% случаев в общей популяции и до 43% в группе часто болеющих детей. При этом хронический тонзиллит (ХТ), сопровождается развитием иммунодефицитного состояния как на локальном, так и на системном уровне. Уже при начальных проявлениях данного заболевания возникают токсико-аллергические реакции, воздействующие на органы и системы ребенка с развитием патологических иммунозависимых реакций, что в последующем способствует формированию и других хронических заболеваний [7,9,40].

Другими словами, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца в целом и в НМ в частности — это постоянно действующий источник токсического воздействия, нарушающий эндоэкологию организма. В связи с этим хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, борьба с которой, является исключительно важной частью сохранения здоровья ребенка в целом, а также залогом успешного лечения сопряженных заболеваний [1,64,107].

Инфекционный очаг, сформировавшийся в структуре НМ, превосходит другие виды очаговой инфекции не только по частоте и силе патологического воздействия, но и по трудности выявления симптоматики данного многофакторного воздействия на организм. При этом особое значение приобретают лимфатическая система, по структурам которой,

непосредственно по отводящим лимфатическим сосудам, которые представлены в структуре НМ, происходит распространение инфекционных, токсических, иммунокомплексных, метаболических и прочих факторов, обуславливающих формирование и конечное развитие токсико-аллергических факторов в организме ребенка [8,40].

Развитие хронической тонзиллярной инфекции в немалой степени зависит также от свойств и характера микрофлоры, доминирующей в очаге патологического процесса. И если особенности морфологической структуры НМ создают уникально благоприятные условия для развития и распространения инфекции по организму, то биологические свойства самих микроорганизмов играют решающее значение в формировании особенностей течения данного заболевания, определяя его характер и тяжесть течения[39,135].

Несмотря на очевидный прогресс, произошедший в медицинской науке в последние годы, а также появление современных методов диагностики и лечения ХТ у детей, данная проблема далека от своего решения. Существующие в настоящее время современные способы лечения данного заболевания более эффективны, чем несколько десятилетий назад, однако характер терапии или инвазивность методик не всегда являются допустимыми [30,41].

Важную роль в развитии хронического воспаления в структуре НМ играют также местные и общие иммунодефицитные состояния, приводящие к выраженному снижению содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне, уменьшение числа Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, изменению их функциональной активности, дисбалансу синтеза цитокинов и т.д. [6,10,121,131].

А, учитывая тот факт, что НМ в детском возрасте принимают важное участие в становлении и формировании иммунной системы ребенка, находящейся в условиях естественной онтогенетической недостаточности иммунитета,' тонзиллэктомия должна выполняться при наличии

определенных показаний, которые до настоящего времени четко не обозначены. Взгляды врачей на необходимость удаления миндалин достаточно противоречивы, в связи с чем, проблема приобретает еще большее клиническое и социальное значение. [58,80].

Для Таджикистана эта проблема также остается крайне актуальной. До настоящего времени оториноларингологическая служба г. Душанбе не располагает точными данными о структуре ЛОР-патологии у детей школьного возраста, ее динамике, особенностях распространения в различных возрастных группах, что затрудняет разработку эффективных мероприятий по профилактике ЛОР-патологии у детей школьного возраста. В связи с этим, все исследования, проводящиеся с целью изучения данной проблемы, представляют несомненный интерес.

Помимо этого, во всем мире, до настоящего времени, пытаются изыскать принципиально новые путей коррекции этих состояний, учитывая биологические свойства микроорганизмов-возбудителей и характер течения патологического процесса. Учитывая сохраняющуюся тенденцию к органосохраняющим методам лечения ХТ, прежде всего у детей и лиц молодого возраста в последние годы все большее значение придается исследованию возможности применения в комплексной терапии антибактериальных и регулирующих средств, в том числе препаратов для локального применения [8,16,17,21,28,65]. При этом, широкая распространенность ХТ у детей, обусловливает необходимость оптимизации различных методов терапии и создания алгоритма, который был бы приемлем для повседневного использования в региональных лечебных учреждениях.

Исходя из выше изложенного, была сформулирована цель исследования:

Разработка лечебно-диагностического алгоритма при хроническом тонзиллите у детей с учетом современных особенностей течения заболевания и диапазона лечебно-диагностических возможностей.

Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать видовой состав и особенности патогенной микрофлоры при различных формах хронического тонзиллита у детей.

2. На основании данных клинических, иммунологических и цитологических методов исследования определить функциональную активность небных миндалин у детей с различными формами хронического тонзиллита.

3. Оценить необходимость и определить результативность системной антибактериальной терапии при хроническом тонзиллите у детей.

4. Провести сравнительную эффективность местных методов консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита у детей.

5. На основании полученных данных разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах хронического тонзиллита у детей.

Научная новизна:

• Впервые на современном уровне произведено изучение видового состава микрофлоры лакун небных миндалин и выявлен спектр наиболее значимых патогенов и их ассоциаций при различных формах хронического тонзиллита у детей.

• Впервые доказана необходимость и обоснована целесообразность применения антибактериальной терапии у детей с хроническим тонзиллитом, ТАФ I.

• Впервые установлены характерные изменения основных показателей общего и местного иммунитета, являющиеся дополнительными критериями для уточнения формы хронического

тонзиллита с целью выбора оптимальной тактики лечения детей, страдающих патологией.

• Впервые предложен дифференциальный алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита с учетом функционального состояния небных миндалин и системного ответа макроорганизма.

Практическая значимость работы:

Выявлены лабораторные и клинические показатели, позволяющие служить дополнительными диагностическими критериями в выявлении различных форм хронического тонзиллита у детей.

На основании полученных результатов клинических, иммунологических, бактериологических и цитологических методов исследований, разработан комплексный лечебно-диагностический алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита, включающий в себя рекомендации по антибактериальной терапии, местному применению иммунных препаратов, использованию антисептиков и методам хирургического лечения.

Данный алгоритм может быть использован в работе врача оториноларинголога как в стационарной, так и амбулаторной практике.

Внедрение результатов в практику:

Разработанные практические рекомендации на основании диссертации внедрены в работу ЛОР-отделений Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, в Центре голоса и речи Республики Таджикистан, а также ЛОР-отделений МНПЦО. Результаты исследований использованы в учебной программе подготовки студентов, врачей-интернов, ординаторов, слушателей ФПК и кафедры оториноларингологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. (3-гемолитический стрептококк серологической группы A {S.pyogenes) остается ведущим этиологическим фактором развития хронического тонзиллита у детей. Наиболее высокая частота его встречаемости характерна для детей, страдающих XT ТАФ II.

2. Хроническая персистенция лимфотропных вирусов характерна для детей, страдающих простой формой XT. Гипертрофия НМ коррелирует с наличием коррелирует с присутствием лимфотропных вирусов в организме.

3. Пациентам, страдающим XT ТАФ I, необходимо назначение антибактериальных препаратов в составе комплексной терапии.

4. Высокочувствительный СРБ-тест (hs-CRP) является маркером выраженности токсико-аллергических проявлений и вероятности развития тонзиллярных осложнений.

5. Для детей, страдающих XT, ТАФ II, характерна функциональная несостоятельность небных миндалин. В то время как для простой формы и ТАФ I характерно сохранение функциональной активности небных миндалин.

Апробация:

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на научно- практическом обществе оториноларингологов Таджикистана (Душанбе 2011, 2012); на ежегодной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009, 2010, 2011, 2012гг.); ); на VII Съезде Аллергологов и Иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); на международном симпозиуме оториноларингологов посвященному 80-летию член-корр. РАМН, профессору Ю.Б. Исхаки (Душанбе 2012).

Публикации. Всего опубликовано 18 научных статьей, а по теме диссертации 10-научных работ, из них -1 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Работа состоит из введения, глав (включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 142 источников, в том числе 76 работ отечественных и 66 зарубежных авторов.

Г Л А В АI. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В структуре общей инфекционной заболеваемости удельный вес острых респираторных инфекций достигает 70% [2]. В последнее время отмечается тенденция к изменению течения острых респираторных инфекций, выражающаяся в определенной тенденции к формированию затяжного течения, а также развитию осложненных форм [3,4], которые по-прежнему являются ведущей причиной смертности пациентов в развитых странах, в том числе и в России [5,6,7]. В связи с этим, понимание клиницистами механизмов функционирования и регуляции различных органов респираторного тракта, особенностей взаимодействия с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, приобретает особую актуальность [8,9].

В защите различных отделов респираторного тракта от разнообразных экзогенных факторов воздействия, принимает участие, прежде всего, иммунная система. Механизмы врожденной неспецифической защиты выполняют первичную и немедленную защиту респираторного тракта от инфекционных агентов. Системе специфического иммунитета, которой для реализации своего действия, учитывая время, требуемое для клональной генерации Т- и В-лимфоцитов с релевантными специфическими рецепторами и дифференцировки эффекторных клеток, необходимо от 4 до 7 суток [10,12,14]. Система врожденной неспецифической защиты предопределяет как выбор антигенов инфекционных агентов, на которые будет отвечать специфический иммунитет, так и характер этой реакции [11,13,15].

Кооперация механизмов врожденной неспецифической защиты и специфического иммунного ответа направлены на локализацию, киллинг и элиминацию инфекционных агентов для поддержания относительной стерильности респираторного тракта [13]. Нарушение функции любого компонента системы защиты органов дыхания может привести к возникновению повторных, частых острых респираторных инфекций,

развитию хронических форм заболевания органов дыхания, сопровождающихся формированием деформаций бронхиального дерева, пневмосклероза, эмфиземы легких [14, 15, 16].

Физиологические механизмы защиты всех отделов респираторного тракта сходны. В норме существует баланс между агрессивными факторами внешней среды и защитной системой организма. Это равновесие достаточно неустойчиво и при наличии вирусной или бактериальной инфекции, при переохлаждении, курении, значительном загрязнении воздуха, а также у людей с врожденными аномалиями органов дыхания развивается активный воспалительный процесс. При этом роль воспаления при респираторной инфекции состоит в захвате и уничтожении патогенов, однако выраженная воспалительная реакция, как правило, вызывает повреждение тканей и процесс приобретает характер замкнутого патологического круга [17,18].

В случае развития активного инфекционного процесса, срабатывают неспецифические механизмы защиты - нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла и способные уничтожать микроорганизмы путем фагоцитоза, за счет секреторной дегрануляции, продукции активных форм кислорода и оксида азота. В противовирусных реакциях принимают участие также естественные клетки-киллеры (1ЧК клетки), располагающиеся в подслизистом слое и тесно связанные с внутриэпителиальными лимфоидными фолликулами. Наконец, иммунная защита слизистой оболочки обеспечивается многими гуморальными и клеточными факторами, с