Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ОТ 3-х ДО 14 ЛЕТ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ

На правах рукописи

Каджая Леван Карлоевич

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ОТ 3-х ДО 14 ЛЕТ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ

14.01.15. - Травматология и ортопедия

14.03.11,- восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 6 ИЮН 2011

4850518

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Кожевников Олег Всеволодович

доктор медицинских наук

Косов Игорь Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Кузьмин Вячеслав Иванович

доктор медицинских наук

Еремушкин Михаил Анатольевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова.

Защита состоится «17» июня в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д.208.112.01 при ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (127299, г. Москва ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан « »_2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций Михайлова JI.K.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Врожденная косолапость является одной из актуальных проблем детской ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении данной патологии, сохраняется значительный уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Несмотря на то, что изучению этого вопроса посвящено много исследований, он остается актуальным для всех возрастных групп.

Согласно статистике ведущих лечебных учреждений России, врожденная косолапость достигает 35,8% в структуре врожденной патологии опорно-двигательной системы (Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В., 2004; Кикош Г.В., Корольков А.И. 2010).

Лечением врожденной косолапости иногда занимаются не в специализированных клиниках, детские ортопеды не всегда имеют достаточный опыт и не владеют полной информацией о тяжести заболевания и последствиях его неадекватного лечения. Нередко они не имеют возможности использовать самые последние достижения современной ортопедии.

Для хирургической коррекции косолапости применяются различные по технике и объему медиальные, задние и подошвенные тенолигаментокапсулотомии или релизы с фиксацией стопы спицами или в аппарате Илизарова, с иммобилизацией гипсовой повязкой (Кожевников О.В. с соавт. 2010). Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения патологии, частота рецидивов у детей после первичных операций в России и за рубежом остается высокой и варьирует от 35 до 64% (Вавилов М.А., 2003; Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.,2007; Dogan A., -2009; Brodsky JW.,2010). По данным разных авторов, к основным причинам неудовлетворительных исходов коррекции применяемых в настоящее время хирургических методик, относятся неадекватный объем оперативных вмешательств с нерациональной миопластикой, и ошибки послеоперационного ведения в том числе неправильное наложение гипсовых повязок, несоблюдение режима использования ночных ортезов, ортопедической обуви.

Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при адекватной работе мышц голени.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при косолапости характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и адаптивных изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными - в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

Тем не менее, при оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным ее объектом являются пассивные стабилизаторы. В то же время, судьба отдаленных результатов лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций. В связи с этим, представляется актуальным изучение характера и степени выраженности мышечного дисбаланса при врожденной косолапости как до, так и после хирургического лечения с целью выработки рационального, дифференцированного и оптимального подхода к методике их лечения.

Одним из направлений восстановительного лечения, позволяющим восстанавливать и/или формировать адекватные двигательные навыки, является метод функционального биоуправления (ФБУ) с использованием биологической обратной связи. Начатые исследования по коррекции двигательных нарушений этим методом открывают новые возможности в реабилитации больных с тяжелой двигательной патологией. В настоящее время актуально изучение возможностей

формирования нового стабильного двигательного навыка и разработка методик их реализации в клинической практике (Косов И.С., 2000; Миронов С.П., Троценко В.В., Попова М.М., Андреева Т.М., 2005). Что касается возможности применения средств ФБУ в комплексном лечении пациентов с ортопедической патологией стоп, а также их роль в системе медицинской реабилитации, то в литературе сведения об этом отсутствуют. В связи с этим, разработка новых и совершенствование существующих методов коррекции двигательных нарушений при врожденной косолапости является актуальной проблемой травматологии и ортопедии.

Таким образом, формирование рациональной системы диагностики и комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, способствующей созданию оптимальных условий для восстановления правильных взаимоотношений элементов стопы и ранней компенсации функции нижней конечности, является актуальной задачей современного этапа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

разработка системы диагностических и лечебных мероприятий

направленных на коррекцию двигательных нарушений при врожденной

косолапости на основе использования новых, модифицированных,

малоинвазивных методов хирургической коррекции и программ

восстановительного лечения с использованием метода функционального биоуправления.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка программы обследования (рентгенография, KT-3D исследования, биомеханика ходьбы, электронейромиография, механомиография) детей с врожденной косолапостью, позволяющей установить причины послеоперационных рецидивов, определить показания к оперативному лечению и применению метода функционального биоуправления с обратными связями.

1. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденной косолапостью и установить причины послеоперационных рецидивов.

2. Предложить алгоритм и методику оптимальной хирургической коррекции при врожденной косолапости на различных стадиях заболевания с учетом состояния нейромышечного аппарата нижней конечности и взаимоотношения костных структур стопы.

3. Разработать программы применения различных видов метода функционального биоуправления в схеме комплексного восстановительного лечения до и после оперативной коррекции у детей с врожденной косолапостью.

4. Изучить эффективность новых и усовершенствованных методик комплексного лечения детей с врожденной косолапостью.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Формирование костных деформаций стопы в процессе роста у детей с врожденной косолапостью сопровождается образованием в процессе психомоторного развития адаптационного патологического двигательного навыка с его последующей автоматизацией.

Коррекция врожденной косолапости является сложной, комплексной проблемой, решение которой требует рациональной последовательности лечебных мероприятий с учетом изменений нейро-мышечной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые, на основании изучения математических моделей биомеханики ходьбы больных с врожденной косолапостью, объективизировано функциональное состояние мышц нижних конечностей, выявлены характерные изменения походки и нарушения опорности нижних конечностей.

С помощью компьютерной механомиографии уточнен характер функциональных нарушений нейро-мышечной системы при врожденной косолапости у детей до и после хирургического вмешательства.

Впервые с помощью комплекса биомеханических и электрофизиологических методов исследования представлена характеристика адаптационного навыка ходьбы при врожденной косолапости.

Разработаны принципы использования метода функционального биоуправления в комплексной программе функционального лечения больных с данной патологией позволивший уменьшить травматичность и объем

хирургического вмешательства, в зависимости от степени нарушения двигательных навыков и уровня поражения управляющей движениями системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанный алгоритм обследования детей с врожденной косолапостью включающий в себя рентгенологические исследования, КТ с технологией 30,изучение биомеханики ходьбы, ЭНМГ, и комплексного лечения заключающийся в заднее-медиальном релизе с удлинением ахиллова сухожилия и с восстановлением нормальных взаимоотношении костей стопы с последующей функциональной реабилитацией методом функционального биоуправления, позволил улучшить результаты и сократить сроки лечения. Это улучшило качество жизни пациентов что имеет высокую социальную значимость.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанный метод лечения больных с врожденной косолапостью, внедрен в учебный процесс в Российской Медицинской Академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием, Москва, 2008 г. На симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием, Казань, 2008г. На конференции с международным участием, Москва, 2009 г. На III международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей», Ярославль, 2009 г. На IX съезде травматологов-ортопедов России. Саратов 2010 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа изложена на 161 странице текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 212 источников, из которых 103 отечественных, 109 иностранных. Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, 28 таблицами, 3 диаграммами.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.

Личный вклад соискателя заключается в непосредственном участии в обследовании и оперативном лечении более 80% пациентов, а также до и послеоперационном ведении, назначении фармакологических препаратов и последующем наблюдении всех пациентов. Автором изучены отдаленные результаты, проведен анализ и статистическая обработка клинико-рештенологического материала, а также результатов биомеханического исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа основана на изучении клиники, диагностики и лечения 101 пациента с врожденной косолапостью, в возрасте от 3-х до 14 лет, из них 34 пациентам проведено лечение в отделении детской ортопедии и в отделении биомеханики по методике разработанной в ФГУ ЦИТО. За период с 2005 года по 2009 год обследован и оперирован 101 пациент с врожденной косолапостью, 37 девочек, 64 мальчика. Из них: 44 - с двусторонней формой, 32 - левосторонней, 25 -правосторонней (всего 145 стоп). В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 34 пациентов.

Из 101 пациента диагноз врожденная косолапость был поставлен непосредственно в роддоме 75 детям.

До обращения в нашу клинику 85 пациентов получали различное ортопедическое лечение в других лечебных учреждениях России.

У 38 ранее оперированных в других учреждениях пациентов наблюдался рецидив деформации, потребовавший повторной хирургической коррекции.

С 2005 года лечение больных с врожденной косолапостью осуществлялось по методике разработанной в отделении детской ортопедии ФГУ ЦИТО. Особенность этой методики заключается в комплексном подходе к диагностике и лечению пациентов.

Методом компьютерной томографии с технологией 3D, оценивали взаимоотношение структур сустава в нескольких плоскостях, дислокацию таранной кости, что позволяло получить более точные данные о строении костей стопы и голеностопного сустава.

На наш взгляд, отрицательные результаты оперативного лечения могут быть связаны с недооценкой анатомо-функциональных особенностей стопы при косолапости. Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при нормальной работе двусуставных мышц голени. Обязательным условием реализации этих функций является стабильность биокинематической цепи, которую в норме обеспечивают пассивные и активные стабилизаторы.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при косолапости, характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными — в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

При оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным объектом являются пассивные стабилизаторы. В тоже время судьба отдаленных результатов такого лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций.

На основании проведенного ретроспективного анализа, в настоящее время мы отказались от вмешательств на сухожильно-мышечных образованиях стоп даже при коррекции грубых эквиноварусных деформаций и предпочли комплексный подход к лечению.

Оперативную коррекцию считаем необходимым сочетать с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления.

В результате воздействия ряда факторов (травма, циркуляторные нарушения, последствия оперативных вмешательств и т. д.) происходит нарушение нормальных соотношений между эфферентными сигналами, которые мозг посылает к мышце, и афферентными сигналами, поступающими от сокращающихся мышц в мозг. Целью БОС по ЭМГ является восстановление двигательных функции за счет нормализации афферентно-эфферептных взаимоотношений между ЦНС и опорно-двигательным аппаратом. Для этого пациенту в виде сигналов обратной связи оперативно предъявляется информация о процессах, происходящих в его мышцах, контроль над которыми нарушен.

Для изучения элементов двигательного навыка и особенностей нервно-мышечной системы при деформации стопы нами был использован комплексный подход с применением средств электрофизиологических и биомеханических исследований.

При анализе показателей ходьбы оценивали амплитуду движении в суставах нижних конечностей, биоэлектрическую активность мышц голени, характеристики переднего и заднего толчков, а также переката стопы, исследовали работу передней болынеберцовой и икроножной мышцы при тыльном и подошвенном сгибании стопы на здоровой и пораженной конечности, сократительную способность скелетной мышцы, перонеальной (передняя большеберцовая мышца) и задней (медиальная икроножная мышца) групп мышц, использовали произвольную и стимуляционную методики исследования.

До поступления в ЦИТО, 47 больных в возрасте от 3 до 9 лет с врожденной косолапостью лечились консервативно. Однако из-за отсутствия положительного эффекта, по месту жительства им были произведении различные оперативные вмешательства. В ЦИТО эти пациенты обратились уже с рецидивом деформации.

16 пациентов в возрасте от 4 до 6 лет до обращения в ЦИТО не получали лечения.. Дети были из неблагополучных семьей, так же из домов ребенка.

При поступлении всем пациентам проводился клинический осмотр с исследованием функциональных возможностей пациентов и состояния пораженных стоп.

За основу бралось наличие трех основных компонентов: эквинус, варус пяточного отдела, приведение и супинация переднего отдела стоны в спонтанном положении при активной и пассивной коррекции. Определялась также опороспособность конечности, правильность площади опоры и особенности походки.

У 69 пациентов возрасте от 4 до 7 лет деформация была достаточно мобильна, легко поддавалась пассивной коррекции.

У 32 пациентов возрасте от 3 до 8 лет имелись тяжелые ригидные контрактуры, с трудом поддающиеся пассивной коррекции.

В работе помимо клинического обследования использовали дополнительные методы исследования: рентгенологический, компьютерную томографию, биомеханику ходьбы, элекгронейромиографшо, механомиографшо мышц голени.

Всем детям с врожденной косолапостью проводили рентгенографию пораженных конечностей, которая выполнялась на рентгеновских аппаратах duo «DIAGNOST» (Philips) и PROTEUS XR/a в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО (зав. отд. доктор мед. наук профессор Морозов А.К.) По данным рентгенографии были изучены взаимоотношение суставных концов костей стопы, дислокация таранной кости.

Основной рентгенологической особенностью косолапости у детей до 1 года является параллельное расположение осей таранной и пяточной костей. Снимок осуществляли во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положении подошвенной флексии стопы под углом 30°. Для определения диапазона движений у детей старшего возраста с изучением относительного положения таранной и пяточной костей после проведенного лечения исследование проводили в положении максимальной подошвенной и тыльной флексии (Рис. 1).

Рис 1. Схема определения углов в норме и при врожденной косолапости в прямой

и в боковой проекции.

Угол между вертикально расположенными осями (при исследовании во фронтальной плоскости) в норме составляет 25^10°, значение менее 20° считается патологическим. В процессе лечения пяточная кость вращается кнаружи, таранная кость ротируется, но в меньшей степени, угол между ними увеличивается. Латеральный угол (при исследовании в сагиттальной плоскости) между линией, проведенной через середину блока и головки таранной кости, и линией вдоль нижней поверхности пяточной кости обычно составляет 35-50°, при косолапости он меньше 35° и может быть даже отрицательным. Сумма двух углов составляющая более 40° является признаком хорошей коррекции.

Среди лучевых методов диагностики особое место занимает компьютерная томография (КТ).

КТ- исследование было выполнено 20 пациентам, на аппаратах «PHILIPS AURA» и «GENERAL ELECTRIC» в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО (зав. отд. доктор мед. наук, профессор Морозов А.К.) Ребенка укладывали в окно компьютерного томографа таким образом, чтобы центрация светового луча соответствовала участку стоп и голеностопных суставов. При компьютерной томографии (КТ) с технологией 3D оценивали взаимоотношение структур сустава в нескольких плоскостях, что позволило получить более точные данные о взаимоотношении, строении костей стопы и голеностопного сустава (Рис.2).

а б- в.

Рис.2. Мультипланарная компьютерная реконструкция стопы: а. передняя проекция, б. задняя проекция, в. боковая проекция.

С целью объективизации двигательных нарушений исследовали биомеханику ходьбы. В работе мы использовали установку «ELITE», в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО, (зав. отд. доктор мед. наук Косов И.С.) реализующую технологию квантификации перемещения пассивных маркеров, размещенных на реперных точках тестируемого. Регистрация производилась с помощью 8 видеокамер, а получаемые данные обрабатывали в контроллере.

Наличие в комплексе 8-ми канального миографа с портативным биоусилителем и связью по радиоканалу позволило исследовать произвольную биоэлектрическую активность мышц в условиях автоматизированных движений.

Электрофизиологические методы исследования включали в себя изучение произвольной и вызванной биоэлектрической и механической активности мышц. Все исследования проведены в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО (заведующий лабораторией доктор, мед. наук Косов И.С.)

Электронейромиографические исследования (ЭНМГ) проводили на миографах «Keypoint», фирмы «Dantec» США-Дания и «НейроМВП» производства

«ФизиоМед» Россия. Использовали стандартную методику проведения. Оценивали параметры вызванной БЭА мышцы: амплитуда супрамаксимального М-ответа, латентный период (терминальная латентность), длительность и площадь М-ответов.

Для исследования сократительных качеств скелетных мышц использовали механомиографию - графическую регистрацию механического ответа мышцы. Метод основан на непосредственной регистрации механического ответа мышцы в области фиксации малогабаритного прецизионного механодатчика. Технология метода предусматривает изучение как произвольной механической активности: тонус покоя и напряжения; так и вызванной механической активности при прямой стимуляции прямоугольными импульсами длительностью 1 мс, частотой 1 Гц. Оценивали латентный период, фазы сокращения и расслабления, амплитуду и общую длительность механического ответа.

Исследование мышц проводили с обеих сторон, при односторонней косолапости данные полученные на «больной» стороне сравнивали со «здоровой».

Использованные инструментальные методы исследования дали возможность уточнить данные клинического обследования по оценке функционального состояния суставов стопы и мышц у детей с врожденной косолапостью. При этом подтвердилось, что отсутствие систематического лечения приводит к увеличению деформации стоп.

В дальнейшем, в соответствии с анализом данных инструментальных обследований, разрабатывали план лечения и выбирали тот метод, который приведет к наиболее благоприятному исходу в каждом конкретном случае.

Успех хирургической коррекции у больных с врожденной косолапостью, возможен только при тщательном планировании лечения.

При врожденной косолапости, в основном, применяли операцию - заднее-медиальный релиз стопы, с удлинением ахиллова сухожилия.

Хирургический доступ к участвующим в деформации стопы структурам включал дугообразные медиальный и задне-латеральный разрезы кожи. Производили дугообразный разрез кожи в проекции ахиллова сухожилия с вершиной дуги по латеральной поверхности голени. Послойно рассекали

подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. Выделяли и г-образно удлиняли ахиллово сухожилие. Далее рассекали заднюю, глубокую фасцию, открывали доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов. Выполняли их заднюю капсулотомию. Из доступа по медиальной поверхности стопы производили капсулотомию подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, клино-ладьевидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов. Устраняли дислокацию таранной кости.

При нетяжелых формах деформации, 9 (всего 13 стоп) пациентам, когда возможно под наркозом одномоментно вывести стопу в правильное положение без нарушении трофики мягких тканей, стопу фиксировали спицами, затем накладывали гипсовую повязку.

При тяжелых формах косолапости и при рецидивах оперативное лечение производилось в два этапа.

Первый этап: выполняли вышеуказанную операцию, Вторым этапом накладывали аппарат Илизарова на голень и стопу в положении частичной коррекции деформации. Через 7 дней начинали коррекцию деформации в аппарате.

В средней трети голени проводили 3 взаимно перекрещивающиеся спицы, на которых монтировали кольцо аппарата Илизарова с выносными кронштейнами. Затем проводили три спицы с упорными площадками: через дистальный отдел плюсневых костей и пяточную кость изнутри кнаружи, а через головку вправленной таранной кости снаружи внутрь. Спицы фиксировали в модифицированном кольце аппарата Илизарова. Модификация кольца позволяла осуществлять возможность взаимного перемещения переднего и заднего полуколец относительно друг друга посредством соединяющих резьбовых штанг. При этом со стороны упорных площадок спицы укрепляли в спицефиксаторах, а с противоположных концов - штуцерами, с помощью которых в последующем производили тракцию. Кольца аппарата на стопе и голени соединяли между собой резьбовыми штангами с шарнирами в положении частичной коррекции деформации, с учетом натяжения мягких тканей.

Через 3-5 дней после операции и нормализации трофики стопы, начинали постепенное устранение элементов косолапости. Центром вращения является зафиксированная спицей с упорной площадкой головка таранной кости.

Относительно нее вначале устраняли приведение переднего отдела стопы посредством тяги за спицу с упорной площадкой, проходящую через плюсневые кости, и с помощью резьбовых штанг в модифицированном кольце осуществлением компрессии по наружному отделу и дистракции по внутреннему отделу стопы по 3-5 мм/сутки. Далее, осуществляли тракцию спицы, проходящей через пяточную кость, постепенно устраняя ее варусное положение. В последнюю очередь устраняли супинацию и эквинус стопы за счет компрессии и дистракции резьбовых штанг с шарнирами, которые соединяют кольца аппарата. После выведения стопы в среднее положение аппарат стабилизировали в течении 5-7 дней (34 пациента). Далее выполняли демонтаж аппарата и фиксацию продолжали в гипсовой повязке от средней трети бедра до кончиков пальцев. Далее курсы ФБУ.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали медикаментозную терапию репарантного действия (актовегин). При выраженном напряжении в процессе коррекции деформации назначали миорелаксанты центрального действия (Сирдалуд, Мидокалм). Дозировку подбирали индивидуально с учетом возраста.

Постепенное устранение элементов деформации у 34 пациентов позволило достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, а также снизило риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

Кроме того, аппарат обеспечил свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов. Таким образом реализована задача раннего восстановления реципрокности и формирования адекватного двигательного навыка.

Повторные курсы функционального биоуправления для закрепления полученного эффекта продолжали и после демонтажа аппарата в окончатой гипсовой повязке.

Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы до и после лечения оценивали клинико-реиттенологически, а также с использованием разработанных балльных шкал, учитывающих степень проявления ряда признаков и результатов исследований.

Таб.№1. Использование посторонней помощи (родителей, родственников)

Определяемые признаки Характеристика вариантов описания признака Балл Количество больных в % Средневзвеше нное значение

ДО после до после

Необходимое ь использования посторонней помощи. Посторонняя помощь не требуется. 5 17.6 4 76.47 0.8 3.82

Посторонняя помощь требуется редко. 4 29.4 2 14.70. 1.17 0.05

Необходимость посторонней помощи возникает ближе к вечеру. 3 23.5 2. 8.83 0.7 0.26

Необходимость посторонней помощи возникает часто. 2 20.5 9 0 0.4 0

Посторонняя помощь требуется постоянно. 0 8.83 0 0 0

Всего 100. 0 100.0 3.07 4.17

После статистической обработки данных 34 прооперированных нами пациентов, формировали интегральный показатель по величине которого результат относили к одной из групп: компенсация и декомпенсация функции голеностопного сустава и стопы.

Таб.№2.Использование дополнительных средств фиксации (тутора, ортезы)

Определяемые признаки Характеристика вариантов описания признака Балл Количество больных в % Средневзвешенное значение

ДО После До После

Необходимость использования дополнительных средств фиксации. Дополнительные средства фиксации не используются. 5 0 67.64 0 3.3

Используются редко при занятиях спортом или при других значительных нагрузках. 4 0 20.59 0 0.8

Необходимость использования возникает ближе к вечеру. 3 0 0 0 0

Необходимость использования фиксирующих средств возникает часто. 2 91.17 2.94 1.8 0.1

Постоянное использование средств фиксации. Ортезов др. 0 8.83 8.83 0 0

Всего 100.0 100.0 1.8 4.0

Средневзвешенное значение рассчитывали по формуле (количество больных % умноженное на балл и разделенное на 100).

Таб.№З.Использование дополнительных средств опоры (костыли, трость)

Определяемые признаки Характеристика вариантов описания признака Балл Количество больных в % Средневзвешен ное значение

до после До Поел е

Необходимость использования дополнительных средств опоры. Необходимости использования средств дополнительной опоры нет. 5 0 91.17 0 4.5

Необходимость возникает редко при длительных или значительных нагрузках. 4 32.4 0 1.2 0

Необходимость возникает ближе к вечеру. 3 0 5.89 0 0

Необходимость использования средств опоры возникает часто. 2 58.8 2.94 1.1 0.02

Необходимость использования средств дополнительной опоры возникает постоянно. 0 8.8 0 0 0

всего

100.0 100.0 2.3 4.6

Приводим диаграмму средневзвешенных значении исследовавшихся показателей, до и после лечения. Диаграмма № 1.

Диаграмма №1. Средневзвешенное значение исследовавшихся показателей, до и после лечения.

интегральный показатель

И декомпенсация Э компенсация

Таким образом, интегральный показатель по всем исследуемым признакам составил до лечения- 1.69. после проведенного лечения 4.03. Прирост составил 2.34.

В отношении оценки частоты развития рецидивов деформации имеются определенные ограничения, связанные с продолжительностью послеоперационного периода, который в группе оперированных больных не превысил 2-х лет. Тем не менее, было проведено сравнение с данными ретроспективного анализа результатов оперативного лечения по общепринятой методике 47 больных с косолапостью за период 2004—2006 гг. Рецидив деформации в этой группе выявлен у 17 пациентов, который составил 36,2% от общего количество пациентов. В то время как в группе оперированных больных по представленной методике признаки рецидива пока не выявлены ни в одном случае в течении 3-х лет, что свидетельствует об эффективности метода.

Выводы.

1. Разработанная комплексная программа обследования детей с врожденной косолапостью, включающая биомеханический анализ ходьбы и компьютерную механомиографию, позволила определить показания к применению метода функционального биоуправления (ФБУ), обеспечить дифференцированный выбор средств лечения в зависимости от степени двигательных нарушений и оценить эффективность лечения

2. Изменения нервно-мышечной системы у больных с врожденной косолапостью характеризуются снижением функциональной состоятельности мышц перонеальной группы и проявлются снижением тонуса покоя на 27,8% и тонуса напряжения на 56,5%, а так же синергическим характером произвольной активности передних большеберцовых и икроножных мышц с инверсией амплитудных отношений в условиях открытого и закрытого биокинематического контуров.

3. Причины послеоперационных рецидивов в значительной степени могут быть обусловлены нерациональным объемом оперативных вмешательств с необоснованной миопластикой, а также недооценкой наличия патологического двигательного навыка (биоуправления) активными стабилизаторами суставов стопы.

4. Оперативное лечение тяжелой, в том числе рецидивной косолапости с использованием аппарата внешней фиксации позволил достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, Кроме того, аппарат обеспечил свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов, а также снизил риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

5. Использование метода ФБУ в комплексном лечении больных с врожденной косолапостью оказывает благоприятное влияние на восстановление функционального состояния мышц голени, что выражается в восстановлении антагонистического характера их активности и проявляется в снижении коэффициента реципрокности в 15,1 раза (против

21

2,2 в контрольной группе), что позволило применить его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов.

6. Применение новых и усовершенствованных методик комплексного лечения больных с врожденной косолапостью позволило улучшить результаты хирургической коррекции, что проявляется в приросте интегрального показателя на 2.34 баллов, а также снизить количество рецидивов деформации.

Практические рекомендации.

1. Лечение пациентов с врожденной косолапостью следует проводить с тщательным предоперационным обследованием с целью выбора оптимального метода хирургического лечения.

2. Для достижения необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, при оперативном лечении тяжелых, в том числе рецидивной косолапости, необходимо использовать аппарат внешней фиксации, который обеспечивает свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов, а также снижает риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

3. С целью оказания благоприятного влияния на восстановление функционального состояния мышц голени, показано использование метода ФБУ в комплексном лечении больных с врожденной косолапостью что, приводит к восстановлению антагонистического характера их активности и проявляется в снижении коэффициента реципрокности в 15,1 раза (против 2,2 в контрольной группе), что позволит применить его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов.

4. В случае возникновения осложнений необходимо своевременно принять меры по их купированию, назначить при необходимости соответствующую медикаментозную терапию, и при нарушении трофики мягких тканей в области послеоперационной раны, приостановить дистракцию в аппарате.

5. В послеоперационном периоде после снятия гипсовой повязки, необходимо ношение туторов и ортезов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Каджая JI.K., Николаев И.А. Влияние современных методов диагностики на тактику оперативного лечения врожденной патологии стоп у детей. Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов России с международным участием. «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». Москва 23-24 апреля 2008 г. Материалы конференции С.125

2. Косов И.С., Кожевников О.В., Михайлова СЛ., Кхир-Бек М., Грибова И.В., Каджая JI.K. Перспективы использования механомиографии в оценке функционального состояния нервно-мышечного аппарата у детей с деформациями стоп. Симпозиум детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 450-498

3. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Каджая JI.K. Лечение тяжелых форм косолапости у детей. Симпозиум детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 285-286

4. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Иванов A.B., Михайлова С.А., Каджая JI.K. Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2009, № 1, С.58-64

5. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Каджая JI.K. Алгоритм обследования и лечения пациентов с врожденной деформацией стоп. Сб. материалов VII Конгресса педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2008 года. с. 412-413.

6. Кожевников О.В., Грибова И.В., Болотов A.B., Каджая JI.K. Коррекция кальций фосфорного обмена при лечении пациентов с врожденной деформацией стоп. Сб. тезисов IV конференции с международным участием .«Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 11-12 февраля 2009 г. Москва. С.144-145

7. Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов A.B., Грибова И.В., Каджая JI.K. Современный подход к лечению пациентов с врожденной косолапостью.

Материалы 3-й международной конференции «лечение врожденных деформаций стоп у детей» Ярославль 8-9 мая 2009 г. С. 10-11

8. Иванов A.B., Болотов A.B., Каджая JI.K. «Плосковальгусная деформация стоп у детей и подростков- современные подходы к лечению» VI съезде педиатров Республики Узбекистан. Ташкент 5-6 ноября 2009г. С.191

9. Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов A.B., Кралина С.Э., Каджая JI.IC. Современная технология хирургической коррекции деформации стоп у детей и подростков с использованием средств функционального биоуправления. Сб. Тезисов. IX съезд травматологов- ортопедов. Саратов 15-17 сентября 2010. С-907-908. Том-3.

10. Косов И.С., Кожевников О.В., Михайлова С.А., Кралина С.Э., Каджая JI.K. К патогенезу рецидивирующей врожденной косолапости. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2011, № 1, С.48-53

11.Кралина С,Э., Каджая JI.K. Отдаленный результат комплексного лечения рецидивирующей врожденной косолапости (клинический случай). Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2011, № 1, С.80-84

Список сокращений.

БОС - биологическая обратная связь.

ФБУ - функциональное биоуправление.

ММТ - мануальное мышечное тестирование.

КТ - компьютерная томография.

ЭНМГ- электронейромиография.

БЭА - биоэлектрическая активность.

ЭМГ - электромиография.

ММГ - механомиография

КР - коэффициент реципрокности.

СТГ - статокинезиограмма.

ИП - интегральный показатель.

ОЦМ - общий центр массы.

Врожденная косолапость является одной из актуальных проблем детской ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении данной патологии, сохраняется значительный уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп.

Согласно статистике ведущих лечебных учреждений России, врожденная косолапость достигает 35,8% в структуре врожденной патологии опорно-двигательной системы (Волков С.Е., 1999; Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В.,2004; Кикош Г.В.,Корольков А.И. 2010). По данным других авторов достигает 36-40% ( Баталов О. А.,Конюхов М.П., Лапкин Ю.А.,2000).,

Лечением врожденной косолапости не всегда занимаются в специализированных клиниках, а детские ортопеды не всегда имеют достаточный опыт и не владеют полной информацией тяжести заболевания и последствиях его неадекватного лечения. Нередко они не имеют возможности применять самые последние достижения современной ортопедии.

В литературе высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения. Требует уточнения объем и информативность дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения степени тяжести врожденной косолапости.

Отчасти и в связи с этим, приходится сталкиваться с необходимостью выполнения хирургической коррекции у значительного числа пациентов старшего возраста.

Для хирургической коррекции косолапости применяются различные по технике и объему медиальные, задние и подошвенные тенолигаментокапсулотомии или релизы (Зацепин Т. С., 1947, 1965; Штурм В.А., 1956; Мороз П.Ф.,1990; Волков С.Е., 1999; Turco V.J., 1971, 1979; McKay D.W.,1983; Simons G.W., 1985) с фиксацией стопы спицами или в аппарате Илизарова, а также иммобилизацией гипсовой повязкой (Конюхов М.П., 1979; Абальмасова Е.А. с соавт., 1984; Илизаров Г.А. с соавт., 1991; Кожевников О.В. с соавт., 2010 Wallander Н et al., 1996) . Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения данной патологии, частота рецидивов у детей после первичных операций в России и за рубежом остается высокой и варьирует от 35 до 64% (Захаров Е.С., 1995; Волков С.Е., 1999; Вавилов М.А., 2003; Staheli L.T., Moska V.S., 1997). По данным разных авторов, к основным причинам неудовлетворительных исходов коррекции применяемых в настоящее время хирургических методик, относятся неадекватный объем оперативных вмешательств с нерациональной миопластикой, а также ошибки послеоперационного ведения в том числе неправильное наложение гипсовых повязок, несоблюдение режима использования ночных ортезов, ортопедической обуви.

Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при адекватной работе мышц голени.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при косолапости характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и адаптивных изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными - в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

Тем не менее, при оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным ее объектом являются пассивные стабилизаторы. В то же время, судьба отдаленных результатов лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций. В связи с этим, представляется актуальным изучение характера и степени выраженности мышечного дисбаланса при врожденной косолапости как до, так и после хирургического лечения с целыо выработки рационального, дифференцированного и оптимального подхода к методике их лечения.

Одним из направлений восстановительного лечения, позволяющим восстанавливать и/или формировать адекватные двигательные навыки, является метод функционального биоуправления (ФБУ) с использованием биологической обратной связи. Начатые исследования по коррекции двигательных нарушений этим методом открывают новые возможности в реабилитации больных с тяжелой двигательной патологией. В настоящее время актуально изучение возможностей формирования нового стабильного двигательного навыка и разработка методик их реализации в клинической практике (Косов И.С., 2000; Миронов С.П., Троценко В.В., Попова М.М., Андреева Т.М., 2001). Что касается возможности применения средств ФБУ в комплексном лечении пациентов с ортопедической патологией стоп, а также их роль в системе медицинской реабилитации, то в литературе сведения об этом отсутствуют. В связи с этим, разработка новых и совершенствование существующих методов коррекции двигательных нарушений при врожденной косолапостью является актуальной проблемой травматологии и ортопедии.

Таким образом, разработка рациональной системы диагностики и комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, способствующей созданию оптимальных условий для восстановления правильных взаимоотношений элементов стопы и ранней компенсации функции нижней конечности, является актуальной задачей современного этапа.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка системы диагностических и лечебных мероприятий направленных на коррекцию двигательных нарушений при врожденной косолапости на основе использования рациональных методов хирургической коррекции и программ восстановительного лечения с использованием метода функционального биоуправления.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать программу обследования детей с врожденной косолапостью, позволяющую установить причины послеоперационных рецидивов, определить показания к оперативному лечению и применению метода функционального биоуправления с обратными связями.

2. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденной косолапостью и установить причины послеоперационных рецидивов.

3. Разработать алгоритм и методику оптимальной хирургической коррекции при врожденной косолапости на различных стадиях заболевания с учетом состояния нейромышечного аппарата нижней конечности и взаимоотношения костных структур стопы.

4. Разработать программы применения различных видов метода функционального биоуправления в схеме комплексного восстановительного лечения до и после оперативной коррекции у детей с врожденной косолапостью. 5. Изучить эффективность новых и усовершенствованных методик комплексного лечения детей с врожденной косолапостью.

Научная новизна

1. Впервые на основании изучения математических моделей биомеханики ходьбы больных с врожденной косолапостью объективизировано функциональное состояние мышц нижних конечностей, выявлены характерные изменения походки и нарушения опорности нижних конечностей.

2. С помощью компьютерной механомиографии уточнен характер функциональных нарушений нейро-мышечной системы при врожденной косолапости.

3. Впервые с помощью комплекса биомеханических и электрофизиологических методов исследования представлена характеристика адаптационного двигательного навыка при врожденной косолапости.

4. Разработаны принципы использования метода функционального биоуправления в комплексной программе функционального лечения больных с данной патологией позволяющий уменьшить травматичность и объем хирургического вмешательства, зависимости от степени нарушения двигательных навыков и уровня поражения управляющей движениями системы.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм обследования и комплексного лечения больных с врожденной косолапостью позволит улучшить результаты и сократить сроки лечения. Это улучшит качество жизни пациентов и снизит процент инвалидности, что будет иметь высокую социальную значимость.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование костных деформаций стопы в процессе роста у детей с врожденной косолапостью сопровождается образованием в процессе психомоторного развития адаптационного двигательного навыка с его последующей автоматизацией.

2. Коррекция врожденной косолапости является сложной, комплексной проблемой, решение которой требует рациональной последовательности лечебных мероприятий и учета изменений нейро-мышечной системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

1.Ha научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием.

Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». Москва 23-24 апреля 2008 г. Материалы конференции С. 125

2.На симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 450-498

3.На симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» Казань 16-18 сентября 2008 г. Материалы симпозиума С. 285-286

4.Опубликован в журнале Вестник травматологии и ортопедии им:- H.H. Приорова, «Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей».2009, № 1, С.58-64

5.На VII Конгрессе педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2008 года, С 412-413.

6.На конференции с международным участием « Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». Москва 11-12 февраля 2009г. Материалы конференции С144-145.

7.На III международной конференции «Лечение врожденных деформаций стоп у детей». Ярославль 8-9 мая 2009 г. Материалы симпозиума.

8. На VI съезде педиатров Республики Узбекистан «плосковальгусная деформация стоп у детей и подростков- современные подходы к лечению» Ташкент 5-6 ноября 2009г. С. 191

9.На IX съезде травматологов-ортопедов России. «Современная технология хирургической коррекции деформации стоп у детей и подростков с использованием средств функционального биоуправления» Саратов 2010 г.

Результаты функционального состояния голеностопного сустава и стопы у больных с врожденной косолапостью до и после лечения проанализированы по оригинальной методике, разработанной в ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Работа выполнена в отделении детской ортопедии и в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО им. H.H. Приорова.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 161 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 212 источника, из которых 103 отечественных, 109 иностранных. Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, 28 таблицами, 3 диаграммами.

Выводы.

1. Разработанная комплексная программа обследования детей с врожденной косолапостью, включающая биомеханический анализ ходьбы и компьютерную механомиографию, позволила определить показания к применению метода функционального биоуправления (ФБУ), обеспечить дифференцированный выбор средств лечения в зависимости от степени двигательных нарушений и оценить эффективность лечения

2. Изменения нервно-мышечной системы у больных с врожденной косолапостью характеризуются снижением функциональной состоятельности мышц перонеальной группы и проявлются снижением тонуса покоя на 27,8% и тонуса напряжения на 56,5%, а так же синергическим характером произвольной активности передних большеберцовых и икроножных мышц с инверсией амплитудных отношений в условиях открытого и закрытого биокинематического контуров.

3. Причины послеоперационных рецидивов в значительной степени могут быть обусловлены нерациональным объемом оперативных вмешательств с необоснованной миопластикой, а также недооценкой наличия патологического двигательного навыка (биоуправления) активными стабилизаторами суставов стопы.

4. Оперативное лечение тяжелых, в том числе рецидивной косолапости с использованием аппарата внешней фиксации позволил достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, Кроме того, аппарат обеспечил свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов, а также снизил риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

5. Использование метода ФБУ в комплексном лечении больных с врожденной косолапостью оказывает благоприятное влияние на восстановление функционального состояния мышц голени, что выражается в восстановлении антагонистического характера их активности и проявляется в снижении коэффициента реципрокности в 15,1 раза (против 2,2 в контрольной группе), что позволило применить его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов.

6. Применение новых и усовершенствованных методик комплексного лечения больных с врожденной косолапостью позволило улучшить результаты хирургической коррекции, что проявляется в приросте интегрального показателя на 2.34 баллов, а также снизить количество рецидивов деформации.

Заключение.

Врожденная косолапость является одной из актуальных проблем детской ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении данной патологии, сохраняется значительный уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп.

В литературе высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения. Требует уточнения объем и информативность дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения степени тяжести врожденной косолапости.

Отчасти и в связи с этим, приходится сталкиваться с необходимостью выполнения хирургической коррекции у значительного числа пациентов старшего возраста.

Тем не менее, при оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным ее объектом являются пассивные стабилизаторы. В то же время, судьба отдаленных результатов лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций. В связи с этим, представляется актуальным изучение характера и степени выраженности мышечного дисбаланса при врожденной косолапости как до, так и после хирургического лечения с целью выработки рационального, дифференцированного и оптимального подхода к методике их лечения.

Таким образом, разработка рациональной системы диагностики и комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, способствующей созданию оптимальных условий для восстановления правильных взаимоотношений элементов стопы и ранней компенсации функции нижней конечности, является актуальной задачей современного этапа.

В клинике детской ортопедии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 2005 года по 2009 год обследован и оперирован 101 пациент с врожденной косолапостью в возрасте от 3-х до 16 лет: 37 девочки, 64 мальчика. Из них: 44 - с двухсторонней формой, 32 - левосторонней, 25 - правосторонней. В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 34 пациентов (из общего числа наблюдений — 101) с врожденной косолапостью (iосновная группа), в возрасте от 3-х до 16 лет, по методике разработанной ФГУ ЦИТО.

Из 101 пациента диагноз врожденная косолапость был поставлен непосредственно в роддоме у 75 пациентов.

До обращения в нашу клинику 85 пациентов получали различное ортопедическое лечение в других лечебных учреждениях России.

У 38 ранее оперированных пациентов наблюдался рецидив деформации, потребовавший повторной хирургической коррекции.

С 2005 года в отделении детской ортопедии ЦИТО лечение больных с врожденной косолапостью осуществлялось по методике разработанной в отделении.

Для изучения элементов двигательного навыка и особенностей нервно-мышечной системы при деформации стопы нами был использован комплексный подход с применением средств электрофизиологических и биомеханических исследований.

До поступления в ЦИТО, 47 больных лечились консервативно. Однако из-за отсутствия положительного эффекта, им было произведено оперативное лечение врожденной патологии стоп по месту жительства. В ЦИТО эти пациенты обратились уже с рецидивом деформации.

16 пациентов до обращения в ЦИТО не получали ни какого лечения.

При поступлении всем пациентам проводилась клиническая оценка общего статуса организма, функциональных возможностей пациентов и состояния пораженных стоп.

За основу в основном бралось наличие трех основных компонентов: эквинус, варус пяточного отдела, приведение и супинация переднего отдела стопы в спонтанном положении при активной и пассивной коррекции. Определялась также опороспособность конечности, правильность площади опоры и особенности походки.

У 69 пациентов деформация была достаточно мобильна, легко поддающаяся пассивной коррекции.

У 32 пациентов имелись тяжелые ригидные контрактуры, с трудом поддающиеся пассивной коррекции.

В работе помимо клинического обследования мы использовали ряд дополнительных методов инструментальных исследовании: рентгенологический, компьютерная томография, биомеханика ходьбы, электронейромиография, механомиография.

Всем детям с врожденной косолапостью проводилась рентгенография поврежденных конечностей, которая выполнялась на рентгеновском аппаратах duo «DIAGNOST» (Philips) и PROTEUS XR/a в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО. С целью оценки состояния костных структур стопы и голеностопного сустава. По данным рентгенографии были изучены взаимоотношение суставных концов костей стопы, дислокация таранной кости.

Среди лучевых методов диагностики особое место занимает компьютерная томография (KT).

KT- исследование было выполнено 20 пациентам. Оно проводилось на аппаратах «PHILIPS AURA» и «GENERAL ELECTRIC». Ребенка укладывали в окно компьютерного томографа таким образом, чтобы центрация светового луча соответствовала участку стоп и голеностопных суставов. При компьютерной томографии (КТ) с технологией 3D оценивалось взаимоотношение структур сустава в нескольких плоскостях, что позволяло получить более точные данные о строении костей стопы и голеностопного сустава.

С целью объективизации двигательных нарушений исследовали биомеханику ходьбы.

В работе мы использовали установку «ELITE», реализующую технологию квантификации перемещения пассивных маркеров, размещенных на реперных точках тестируемого. Регистрация производилось с помощью 8 видеокамер, а получаемые данные обрабатывались в контроллере. На рисунке 12.представлен результат цифрового рендеринга, точно отражающий ходьбу испытуемого.

Электрофизиологические методы исследования включали в себя изучение произвольной и вызванной биоэлектрической и механической активности мышц. Все исследования проведены в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО (заведующий лабораторией д.м.н. Косов И.С.)

Электронейромиографические исследования (ЭНМГ) проведены на миографах «Keypoint», фирмы «Dantec» США-Дания и «НейроМВП» производства «ФизиоМед» Россия. Использовалась стандартная методика проведения. Оценивались параметры вызванной БЭА мышцы: амплитуда супрамаксимального М-ответа, латентный период (терминальная латентность), длительность и площадь М-ответов .

Для исследования сократительных качеств скелетных мышц использовали механомиографию - графическую регистрацию механического ответа мышцы. Метод основан на непосредственной регистрации механического ответа мышцы в области фиксации малогабаритного прецизионного механодатчика. Технология метода предусматривает изучение как произвольной механической активности: тонус покоя и напряжения; так и вызванной механической активности при прямой стимуляции прямоугольными импульсами длительностью 1 мс, частотой 1 Гц. Оценивали латентный период, фазы сокращения и расслабления, амплитуду и общую длительность механического ответа .

Исследование мышц проводили с обеих сторон, при односторонней косолапости данные полученные на «больной» стороне сравнивали со «здоровой».

Таким образом, используемые нами инструментальные методы исследования дали возможность уточнить данные клинического обследования по оценке функционального состояния суставов стопы и мышц у детей с врожденной косолапостью. При этом подтверждалось, что отсутствие систематического лечения 'приводит к увеличению деформации стоп.

В дальнейшем, в соответствие с анализом данных инструментальных обследований, разрабатывался план лечения и выбирался тот метод, который приведет к наиболее благоприятному исходу в каждом конкретном случае.

На наш взгляд, успех хирургической коррекции у больных с врожденной косолапостью, возможен только при тщательном планировании лечения.

Основной целью лечения детей с врожденной косолапостью является улучшение функциональных результатов хирургического вмешательства с использованием метода функционального биоуправления.

На наш взгляд, отрицательные результаты оперативного лечения могут быть связаны с недооценкой анатомо-функциональных особенностей стопы при косолапости. Так как стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, то от ее состояния напрямую зависит кинематика ходьбы. Как дистальный сегмент нижней конечности, стопа выполняет опорную, рессорную и балансировочную функции при нормальной работе двусуставных мышц голени. Обязательным условием реализации этих

132 функций является стабильность биокинематической цепи, которую в норме обеспечивают пассивные и активные стабилизаторы.

Формирующаяся с рождения и в процессе роста стопа при ■косолапости, характеризуется так называемым порочным положением. Однако следует признать, что это порочное положение является для пациента системой стабильной. Она закреплена как пассивными стабилизаторами в виде характерных костно-суставных деформаций и изменений капсульно-связочного аппарата, так и активными — в виде сформировавшегося в процессе психомоторного развития ребенка, адаптивного двигательного навыка стабилизации стопы в порочном положении.

При оперативной коррекции эквиноварусной деформации стопы основным объектом являются пассивные стабилизаторы. В тоже время судьба отдаленных результатов такого лечения во многом зависит от того, насколько система активной стабилизации приспособится к новой конфигурации стопы и обеспечит ее стабильность, в противном случае доминирующим останется адаптивный двигательный навык, который вернет суставы в порочное положение.

С этим же обстоятельством мы связываем значительное число неудовлетворительных результатов, обусловленных развитием стойкой эверсионной деформации стоп после необоснованного применения различных миопластик и мышечных транспозиций.

На основании проведенного ретроспективного анализа, в настоящее время мы отказались от вмешательств на сухожильно-мышечных образованиях стоп даже при коррекции их грубых эквиноварусных деформаций и предпочли комплексный подход к лечению.

Оперативную коррекцию мы считаем целесообразно сочетать с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления.

В результате воздействия ряда факторов (травма, циркуляторные нарушения, последствия оперативных вмешательств и т.д.) происходит нарушение нормальных соотношений между эфферентными сигналами, которые мозг посылает к мышце, и афферентными сигналами поступающими от сокращающихся мышц в мозг. Целью БОС по ЭМГ является восстановление двигательных функции за счет нормализации афферентно-эфферентных взаимоотношений между ЦНС и опорно-двигательным аппаратом. Для этого пациенту в виде сигналов обратной связи оперативно предъявляется информация о процессах, происходящих в его мышцах, контроль над которыми нарушен.

Для лечения врожденной косолапости нами используются различные методы консервативного и оперативного лечения, с учетом тяжести процесса. При нетяжелых формах деформации, когда возможно вывести стопу одномоментно в правильном положении без нарушении трофики мягких тканей, то стопа фиксируется спицами, затем накладиваеться гипсовая повязка.

При ригидной форме врожденной косолапости, в основном, применяется операция- медиальный релиз стопы.

Хирургический доступ к участвующим в деформации стопы •структурам включает дугообразные медиальный и задне-латеральный разрезы кожи. Производится дугообразный разрез кожи в проекции ахиллова сухожилия с вершиной дуги по латеральной поверхности голени. Послойно рассекается подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция. Выделяется и 7-образно удлиняется ахиллово сухожилие. Далее рассекается задняя, глубокая фасция, открывается доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов. Выполняется их задняя капсулотомия. Из доступа по медиальной поверхности стопы производится капсулотомия подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, клино-ладьевидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов. Устраняется дислокация таранной кости. Послойно ушивается рана.

При тяжелых формах косолапости и при рецидивах оперативное лечение производилось в два этапа.

Первый этап: мобилизация таранно-пяточного, голеностопного, Шопарова, клино-ладьевидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов с выполнением задней капсулотомии, медиального релиза стопы и удлинения ахиллова сухожилия.

Вторым этапом накладывался аппарат Илизарова на голень и стопу в положении частичной коррекции деформации.

В средней трети голени проводятся 3 взаимно перекрещивающиеся спицы, на которых монтируется кольцо аппарата Илизарова с выносками. Затем проводятся три спицы с упорными площадками: через дистальный отдел плюсневых костей и пяточную кость изнутри кнаружи, а через головку вправленной таранной кости снаружи внутрь. Спицы фиксируются в модифицированном кольце аппарата Илизарова. Модификация кольца позволяет осуществить возможность взаимного перемещения переднего и заднего полуколец относительно друг друга посредством соединяющих их резьбовых штанг. При этом со стороны упорных площадок спицы укрепляются в спицефиксаторах, а с противоположных концов - штуцерами, посредством которых в последующем производится тракция. Кольца аппарата на стопе и голени соединяются между собой резьбовыми штангами с шарнирами в положении частичной коррекции деформации, с учетом натяжения мягких тканей.

В последующем постепенно осуществляется дозированное исправление деформации.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась медикаментозная терапия: миорелаксанты центрального действия (Сирдалуд, Мидокалм) и препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей (Трентал, Актовегин).

Через 3-5 дней после операции и нормализации трофики стопы, следует начинаеть постепенное устранение элементов косолапости. Центром вращения является зафиксированная спицей с упорной площадкой головка таранной кости. Относительно нее вначале устраняется приведение переднего отдела стопы посредством тяги за спицу с упорной площадкой, "проходящую через плюсневые кости, и с помощью резьбовых штанг в модифицированном кольце осуществлением компрессии по наружному отделу и дистракции по внутреннему отделу стопы по 3-5 мм/сутки. Далее, осуществляется тракция спицы, проходящей через пяточную кость, постепенно устраняя ее варусное положение. В последнюю очередь устраняется супинация и эквинус стопы за счет компрессии и дистракции резьбовых штанг с шарнирами, соединяющих кольца аппарата. После выведения стопы в среднее положение аппарат стабилизируется в течении 57 дней .

Постепенное устранение элементов деформации позволяет достичь необходимого растяжения мышц без их оперативного удлинения, а также снижает риск развития трофических нарушений мягких тканей в области послеоперационной раны.

Кроме того, аппарат обеспечивает свободный доступ для наложения электродов в зонах топографии мышечных стабилизаторов. Таким образом реализуется задача раннего восстановления реципрокности и формирования адекватного двигательного навыка.

Повторные курсы функционального биоуправления для закрепления полученного эффекта продолжаются и после демонтажа аппарата в окончатой гипсовой повязке.

За 2007-2008гг. в отделении детской ортопедии ЦИТО по приведенной методике пролечены 34 пациента с тяжелой эквиноварусной деформацией стоп.

Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы до и после лечения нами оценивалось клиника-рентгенологический, а также с использованием разработанных балльных шкал, учитывающих степень проявления ряда признаков и результатов исследований:

В результате проведенного лечения у всех пациентов функциональное состояние голеностопного сустава значительно улучшилось.

После статистической обработки данных у 34 пациентов, формировался интегральный показатель по величине которого результат относили к одной из групп: компенсация и декомпенсация функции голеностопного сустава и стопы.

Средневзвешенное значение рассчитывается по формуле (количество больных % умноженное на балл и разделенное на 100.)

Таким образом, интегральный показатель по всем исследуемым признакам составил до лечения- 1.69. после проведенного лечения 4.03. Прирост составил 2.34.

В отношении оценки частоты развития рецидивов деформации имеются определенные ограничения, связанные с продолжительностью послеоперационного периода, который в группе оперированных больных не превышает 2-х лет. Тем не менее, было проведено сравнение с данными ретроспективного анализа результатов оперативного лечения по общепринятой методике 47 больных с косолапостью за период 2004-2006 гг. Рецидив деформации в этой группе выявлен у 17 пациентов, который составило 36,2% от общего количество пациентов. В то время как в группе .оперированных больных по представленной методике признаки рецидива пока не отмечены ни в одном случае.