Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек

РГ8 ОД •) '4 ИЮН 1У86

На правах рукописи

Ба Умар Рафиу

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

(14.00.40 — урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, Г996

На правах рукописи

Ба Умар Рафиу

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК

( 14.00.40. - урология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: заслуженный деятель науки Р.Ф., член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор ГОРИЛОВСКИЙ Л.М. доктор медицинских наук, профессор МАРТОВ А.Г.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский медицинский стоматологический институт.

\

Защита состоится « » _ 1996 г. в « »час.

на заседании Диссертационного совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (г.Москва, ул.Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан « » _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В.М.

Актуальность проблемы

Простая киста - самое распространенное из всех доброкачественных объёмных образований почек и диагностируется по данным H.A. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982) у 3% всех взрослых урологических больных. Широкое применение современных методов диагностики, особенно ультразвукового исследования (УЗИ) приводит к тому, что простая киста почки все чаще и чаще выявляется при обследовании пациентов по поводу самых различных заболеваний. .

Сходность простых кист почек по симптоматике, рентгенологическим и ультразвуковым признакам с некоторыми урологическими заболеваниями, особенно с раком почки, существование кистозных форм рака почки, а также возможность сочетания простой кисты с раком почки заставляют более внимательно и с большей настороженностью относиться к обследованию пациентов с кистозными образованиями почек (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Ибрагимов В.Ш., 1989).

Несмотря на её доброкачественный характер в ряде случаев простая киста почки может сопровождаться болями, повышением артериального давления, нарушением уродинамики; а иногда и осложниться кровоизлиянием или инфицированием. В этих случаях требуется проведение лечебных мероприятий,в том числе и неотложных.

Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении простых кист почек. Наряду с совершенствованием старых, разработаны и введены в клиническую практику новые методы диагностики [УЗИ, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ), кистоскопия] и лечения (чрескожная пункция с последующей склеротерапией, эндохирургия простой кисты почки).

Современные методы диагностики позволяют почти в 100% случаев поставить диагноз простой кисты почки без операции. Однако для постановки окончательного диагноза простой кисты почки, очевидно, не требуется применение всех доступных методов. Вместе с тем, изучение данных литературы показывает отсутствие единого мнения по необходимому объёму исследований и использованию того или иного метода диагностики, оценке их результатов. Нет четких рекомендаций для практического врача в объёме и последовательности обследования больных с кистозными образованиями почек.

Нерациональное использование' диагностической техники, которой сейчас широко оснащены многие лечебные учреждения, приводит к неоправданному применению методов исследования, в том числе

инвазивных, которые порой только дублируют друг друга, а также ведет к удлинению сроков обследования и удорожанию диагностического процесса в целом.

Аналогичная картина наблюдается в оценке и выборе метода лечения простой кисты почки. Разноречивы мнения о безопасности, эффективности и целесообразности применения различных лечебных вмешательств.

Одни авторы (Winter Р., Von Stauffenberg А., Blum G., 1990) попрежнему считают, что открытая операция является методом выбора при лечении простых кист почек. Другие (Игнашин Н.С., 1989; Forster Р. et al., 1992; Nishimura К. et al 1993; Zama S., 1994) рекомендуют более широкое применение пункционных методов лечения. Третьи (Ибрагимов В.Ш., 1989; Austoni Е. et al„ 1993; Pias E.G, Hubner W.A.,1993) отдавая предпочтение эндоскопическим методам лечения рекомендуют применять пункционные методы только при кистах небольших размеров (не более 6 см в диаметре). Различны методики проведения чрескожной пункции и склеротерапии, некоторые из них трудоемки; что затрудняет широкое внедрение в клиническую практику пункционных методов лечения простой кисты почки. Несомненно, упорядочение разногласий по лечебной тактике больного с простой кистой почки, а также совершенствование более щадящих методов лечения принесет пользу этой категории пациентов.

Все . вышеизложенное определяет актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Определить наиболее рациональный подход к диагностике и лечению простых кист почек.

Задачи исследования

1. Оценить информативность, безопасность и доступность различных методов диагностики простой кисты почки и определить место каждого из них при обследовании больных с кистозными образованиями почек.

2. Исследовать влияние простой кисты на гемодинамику почки с помощью ультразвуковой дуплексной доплерографии.

3. Разработать оптимальную методику чрескожной пункции с последующей склеротерапией 96% спиртом и проанализировать её отдаленные результаты.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения чрескожного пункционного метода лечения простых кист почек , разработать меры их профилактики и ликвидации.

5. Дать всесторонную оценку и определить место различных методов лечения простых кист почек.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале и в сравнительном аспекте дана современная оценка различных методов диагностики с уютом их информативности, безопасности и доступности; разработана рациональная схема обследования больных с кистозными образованиями почки.

2. Определены причины диагностических трудностей при кистозных образованиях почек и намечены пути их преодоления.

3. Впервые применена ультразвуковая дуплексная доплерография с целью дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у больных с простой кистой почки.

4. Разработана оптимальная методика проведения чрескожной пункции с последующей склеротерапией 96% спиртом.

5. Определено место различных методов лечения простой кисты почки в зависимости от их инвазивности, безопасности, стоимости и эффективности.

Практическая значимость

На основании оценки информативности, безопасности и доступности различных методов диагностики определено место каждого из них в обследовании больных с простыми кистами почек.

Клиническое использование предложенной нами диагностической схемы позволяет определить наиболее короткий и экономный путь к установлению окончательного диагноза простой кисты почки, исключить дублирование методов и свести до минимума неоправданное применение инвазивных и дорогостоящих методов без снижения качества диагностики.

Уточнение показаний к лечению простых кист почек способствует снижению количества неоправданных лечебных вмешательств.

Разработана оптимальная методика чрескожной пункции и склеротерапии 96% спиртом, позволяющая снизить трудоемкость при сохранении высокой эффективности метода, что делает возможным его широкое применение в амбулаторных условиях.

Доказано, что чрескожная пункция с последующей склеротерапией является наиболее рациональным методом лечения простых кист почек.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в диагностике кистозных образований почек следует применять на первом этапе обследования.

2. Рентгенокопьютерная томография показана только при сомнительных данных УЗИ в отношении характера кистозного образования почки.

3. Инвазивные методы исследования (ангиография, чрескожная пункция, кистоскопия) должны применяться в исключительных случаях (при нетипичных кистах), когда данные УЗИ и КТ не позволяют исключить опухолевый характер кистозного образования.

4. Простая киста редко приводит к нарушению функционального состояния и гемодинамики почки.

5. Чрескожная пункция с последующей склеротерапией является наиболее рациональным методом лечения простых кист почек, учитывая её малую инвазивность и высокую эффективность.

Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МОНИКИ МЗ и МПРФ, номер государственной регистрации 01940007352.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников отделения урологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 24 мая 1996г.

По теме диссертации опубликованы 2 статьи. Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования используются в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, урологических стационарных ЦРБ и ЦГБ Московской области.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 41 работ русских и 121 работу иностранных авторов.

Характеристика больных

Основу нашей работы составило клиническое наблюдение за 193 больными с простыми кистами почек походивщих обследование и лечение в урологическом отделении Московского научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) за период с 1988 по 1995г. Из них мужчин было 90 (46,63%), женщин - 103 (53,36%). Возраст больных колебался от 7 до 80 лет (таблица № 1).

Таблица № 1. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Пол и количество Общее %

мужской женский количество

до 14 лет 1 - 1 0.52

15-30 лет 2 4 6 3.11

31 - 40 лет 6 4 10 5.18

41 - 50 лет 10 19 29 15.03

51 - 60 лет 24 32 56 29.02

61 - 70 лет 32 33 65 33.67

старше 70 лет 15 11 26 13.47

Итого 90 103 193 100.00

У 152 больных (78,75%) были одиночные простые кисты, у 41 -множественные простые кисты (21,24%), из них у 7 (3,62%) больных -односторонние, у 34 (17,61%) - двусторонные множественные простые кисты почек (таблица № 2).

Таблица № 2. Распределение больных по характеру кистозиого процесса и полу

Характер кистозиого процесса Пол и количество Общее количество %

мужской женски й

Простые одиночные кисты 69 83 152 78.75

Множественные односторонние кисты 4 3 7 3.63

Множественные двусторонние простые кисты 17 17 34 17.62

Итого 90 103 193 100.00

Размеры диагностированных кист колебались от 0,8 до 17 см. Из них лечебным мероприятиям были подвергнуты 198 кист. Распределение последних по размерам представлено на диаграмме (рис. 1).

13%

2% 9%

□ меньше 5 см

□ 5 - 10 см

□ 11 - 15см

□ больше 15 см

Рис. I. Распределение кист по размерам.

Диагностика простой кисты почки

Изучение жалоб поступивших к нам больных показало, что они сводились в основном к болям в поясничной области, повышению артериального давления, пальпируемой опухоли и гематурии (таблица №

Таблица № 3. Характеристика клинических признаков у больных с простой кистой почки

Клинические признаки Количество больных %

Боль в поясничной области 167 86.53

Повышение артериального давления 44 22.80

Пальпируемая "опухоль" 37 19.17

Макрогематурня 6 3.10

Бессимптомное течение 12 6.70

Сведения о частоте выполнения различных методов диагностики в наших наблюдениях представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Перечень методов исследований, проведенных у больных, наблюдавшихся по поводу простых кист почек

Вид исследования Количество больных %

1. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени 193 100.00

2. Ультразвуковая доплерография 24 12.43

3. Биохимическое исследование крови 178 92.23

4. Обзорный снимок мочевой системы 167 86.53

5. Экскреторная урография (ЭУ) 144 74.6 ^

6. Лабораторное исследование пунктата 143 74.09

7. Рентгеновская компьютерная томография 11 5.70

8. Ренография и сцинтиграфия почек 28 14.51

9. Кистографня 52 26.94

10. Почечная артериография 4 2.07

11. Проба Реберга 17 8.81

12. Кистоскопия 2 1.04

13. Люмботомия 2 1.04

14. Гистоморфологическое исследование удаленной стенки кисты 5 2.59

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Основным методом исследования в наших наблюдениях явилось УЗИ.

По данным этого метода диагноз простой кисты почки был поставлен у 191 больного (99 %).Только в 2 наблюдениях (1%) данные УЗИ не позволили определить характер кисты.

Эты данные подтвеждают высокую информативность УЗИ при диагностике кистозных образований почек. С помощью этого метода можно определить не только кистозный характер объёмного образования,

но и локализацию, размеры, четкость границ, а также взаимоотношения с прилегающими органами, т.е. все данные, необходимые для тактики ведения больного. Доступность, отсутствие вредного воздействия, легкая переносимость больным и высокая информативность выдвигает УЗИ на первый план при диагностике простых кист почек.

Кроме того,с целью исследования почечной гемодинамики ультразвуковая дуплексная доплерография была проведена 24 больным с простыми кистами почек.

Наше исследование проведено на 24 больных с простыми кистами почек. Из них 10 мужчин и 14 женщин; возраст колебался от 42 до 63 лет. В 9 случаях кисты сочетались с артериальной гипертензией. Все больные были без сопутствующей урологической и нефрологической патологии.

Оценка почечной гемодинамики проводйлась по индексу резистентности Пурселота (И).

У всех больных с нормальным артериальным давлением индекс Пурселота находился в пределах нормы .

В 3 наблюдениях было выявлено повышение индекса Пурселота у больных с артериальной гипертензией . После чрескожной пункции кисты I?: нормализовался , что сопровождалось нормализацией или стойким снижением артериального давления. Это позволило сделать вывод о том, что у этих больных артериальная гипертензия была связана с кистой.

В 5 случаях, когда находился в пределах нормы при повышенном артериальном давлении, не было отмечено динамики артериального давления после чрескожной пункции кисты, что дало основание исключить связь артериальной гипертензии с простой кистой почки.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась при сомнительных данных УЗИ, при нетипичных кистах или при наличии симптомов опухоли(гематурия,потеря веса).Только в одном случае из 11 этот метод не позволил исключить опухолевый характер кисты; киста имела небольшие размеры и сочеталась с тотальной безболевой макро гематурией.

Несмотря на небольшое количество наблюдений эти данные показывают высокую информативность РКТ при диагностике простых кист почек. Однако этот метод дорогой, трудоемкий и несет в себе определенную лучевую нагрузку. Поэтому его применение оправдано только при сомнительных данных УЗИ.

Почечная артериография в 2 случаях имела характерную картину, позволяющую поставить диагноз простой кисты почки. В 2 других

наблюдениях данные этого метода были сомнительны. Эти данные подтверждают, что почечная артериография позволяет не только выявить наличие "какого-то образования", но и исключить в большинстве случаев опухолевый характер его. Однако по информативности в диагностике простых кист почек этот метод уступает УЗИ и РКТ, особенно при кистах малых размеров. Кроме того, почечная артериография не позволяет проводить дифференциальный диагноз простых кист почек с другими гиповаскулярными образованиями почек (абсцессы, эхинококковые кисты, аваскулярные опухоли, и др.). К тому же метод инвазивен и не лишен осложнений. Поэтому его применение оправдано только в тех случаях, ' когда УЗИ и РКТ не позволяют исключить опухолевый характер кистозного образования.

Экскреторная урография в 32,63% случаев не позволила выявить простую кисту почки. В тех случаях когда этот метод предполагал наличие простой кисты почки, полученные данные во всех случаях нуждались в подтверждении другими методами (УЗИ).

На сцинтиграммах во всех случаях были выявлены дефекты накопления изотопа в паренхиме почки. Однако данные сцинтиграфии также не позволяли поставить окончательный диагноз простой кисты почки.

Получив вышеизложенные данные и, имея более информативные методы диагностики, мы считаем, что применять экскреторную урографию и радиоизотопное исследование с целью диагностики простой кисты почки не имеет большого смысла. Эти методы должны назначаться по показаниям с целью определения раздельного анатомо-функционального состояния почек или наличии сопутствующей урологической патологии. Кроме того, данные экскреторной урографии могут существенно дополнить данные УЗИ при дифференциальной диагностике парапельвикальных кист и каликопиелоэктазий.

По данным ЭУ и ренографии только у 14 больных отмечалось значительное нарущение секреторно-эвакуаторной функции почек. Из них 9 имели сопутствующие урологические заболевания, а 2 - множественные кисты. Таким образом, полученные нами данные показывают, что в подавляющем большинстве случаев почка, имеющая простую кисту почки, в функциональном плане страдает мало.

Кистография, кистоскопия и исследование пунктата из кисты выполнялись в качестве вспомогательных методов во время проведения лечебных мероприятий.

При проведении кистографии в 49 случаях были получены данные, характерные для простой кисты почки. В одном наблюдении получена картина двухкамерной кисты. Отмеченные в 2 случаях отклонения были связаны с техническими особенностями проведения чрескожной пункции. Эти данные подтверждают высокую информативность кистографии в диагностике простых кист почек. Однако получаемая информация с помощью этого метода дублирует данные УЗИ и РКТ; поэтому мы считаем, что применение кистографии оправдано только при отсутствии возможности, проведения УЗИ и РКТ или при сомнительных данных последних.

Кистоскопия позволила нам в 2 случаях определить состояние эпителия, выстилающего внутренную поверхность кисты. Она была выполнена нами с целью оценки диагностической возможности и переносимости больными. Этот метод дает возможность выявить атипичные разрастания и возможные опухолевые образования. Кистоскопия позволяет также, при необходимости, выполнить биопсию.

Однако метод трудоемкий, требует наличия специального набора инструментов и подвергает больного и медицинский персонал значительной лучевой нагрузке. Кроме того, кистоскопия технически невыполнима при размерах кисты менее 5 см, а при переднем, парапельвикальном и верхнеполярном расположениях кист небезопасна. Поэтому мы считаем, что применение этого метода исследования оправдано только при наличии пристеночных включений в кисте, характер которых определить другими методами невозможно.

При цитологическом исследовании были получены цитограммы, общим знаменателем которых является наличие белковой субстанции.

В подавляющем большинстве случаев пунктат из кисты содержал макрофаги и/или эпителиальные клетки. Полученные цитограммы представлены в таблице № 5 . Отмеченное в 19 наблюдениях наличие эритроцитов было во всех случаях связано с травмирующим действием иглы во время пункции. Полученные нами данные при проведении цитологического исследования пунктаты позволяют сделать вывод о том, что цитологическая картина содержимого кисты вариабельна и наличие эритроцитов не всегда связана с опухолевым процессом. Однако этот признак должен заставлять ретроспективно более детально анализировать дооперационные данные и обстоятельства пункции для решения вопроса о необходимости применения дальнейших методов исследования. Ни в одном случае данные цитологического исследования не имели решающего значения для тактики ведения больного. Поэтому мы считаем, что при

типичных данных УЗИ и РКТ и получении прозрачной жидкости, цитологическое исследование не обязательно.

Таблица № 5. Характеристика полученных цитограмм

Харастеристика цитограмм Количество наблюдений %

Отсутствие клеточных элементов • 29 20,28

Макрофаги 42 29,37

Эпителиальные клетки 13 • 9,09

Макрофаги и эпителиальные клетки 38 26,57

Эритроциты 19 13,29

в том числе измененные 7 4,90

Железистоподобные структуры 2 1,40

Итого 143 100,00

Изучение данных литературы показывает, что многочисленные алгоритмы, предложенные для обследования больных с кистозными образованиями почек характеризуются большим разнообразием, в которых различные авторы отстаивают приоритет того или иного метода исследования.

Большинство из них отличается значительной сложностью из-за обилия прямых и обратных связей между методами исследования, включения чрескожной пункции одновременно как метод и диагностики и . лечения, что делает их трудным для восприятия.

Учитывая вышеизложенное и на основании оценки информативности,, безопасности и доступности различных методов диагностики простой кисты почки, мы разработали диагностический алгоритм, который определяет наиболее короткий и экономный путь к установлению окончательного диагноза простой кисты почки (рис. 2).

Рис.

2.

Схема (алгоритм) обследования больных с простой кистой почки

Согласно разработанному нами алгоритму, первым этапом диагностики кистозных образований почек должно служить ультразвуков ое исследование. При наличии всех эхографических критериев простой кисты почки диагноз можно считать достоверным и обследование может быть прекращено.

По нашим данным УЗИ позволяет поставить диагноз простой кисты почки в 99% случаев.

При нетипичной эхографической картине или наличии симптомов опухоли обследование нужно продолжать. На втором этапе целесообразнее всего проводить рентгенокомпьютерную томографию; исключение составляют случаи парапельвикальных кист и подозрение на опухоль лохаки, где методом выбора является экскреторная урография. Если при проведении РКТ все критерии совпадают с критериями простой кисты почки, обследование может быть прекращено.

К сожалению, не всегда УЗИ и РКТ позволяют четко и однозначно высказаться о характере кистозного образования. Трудности интерпретации данных этих методов возникают при атипичных кистах с наличием перегородок, вегетации, кровоизлияний и гноя в кисте, а также с кальцификацией её стенки. Большие трудности встречаются и при дифференциальной диагностике почечных кист с атипичными формами рака почки, к которым относятся кистозные опухоли, аваскулярные формы рака почки с обширными некрозами и кровоизлияниями.

В этих ситуациях следует продолжать обследование. В комплекс дальнейших методов исследования входят: ядерно-магнитно-резонансная томография, почечная артериография, чрескожная пункция, кистография, кистоскопия с биопсией.

Итак, в предложенной нами схеме определена наиболее оптимальная последовательность и необходимый объём обследования больных с кистозными образованиями почек, в зависимости от полученных результатов на каждом этапе. Безусловно наша схема не является догмой. Её простота и универсальность позволяет практическому врачу легко заменить недоступный метод другим. Кроме того, в отдельных клинических ситуациях, требующих индивидуального подхода к больному, врач может выбирать метод исследования, который будет наиболее полно отвечать тем или иным поставленным задачам. Например, при подозрении на наличие инфицированной кисты можно выполнять чрескожную пункцию сразу после ультразвукового исследования или проведения рентгенокомпьютерной томографии. Это позволяет ускорить диагностический процесс и делать его более экономным.

Лечение простой кисты почки

На основании анализа своих данных мы считаем, что проведение лечебных мероприятий по поводу простой кисты почки показано в следующих случаях:

1.Наличие клинических проявлений.

2.Нарущение уро- или гемодинамики, что редко встречается и, как правило,сочетается с клиническими проявлениями.

3.В случае сочетания простой кисты с камнем чашечно-лоханочной системы и значительным сдавлением последней и мочеточника,перед дистанционной литотрипсией.

4.Осложнение кисты: нагноение, кровоизлияние.

5.Диаметр кисты более 5-6 см у лиц молодого и среднего возраста.

У больных пожилого возраста можно ограничиться динамическим наблюдением , даже при кистах больших размеров если отсуствуют клинические проявления и нарущение уродинамики.

Примененные методы лечения представлены в таблице 6.

Таблица № 6. Лечебные мероприятия, проведенные у больных с простой кистой почки

Метод лечения Количество больных %

1. Резекция стенки кисты на обнаженной почке 6 3

2. Чрескожная пункция кисты 11 6

3. Чрескожная пункция кисты с введением склерозирующего вещества (96% спирта) 179 90

4. Эндоскопическое рассечение стенки кисты 2 1

Итого 198 100.00

Чрескожная пункция простой кисты почки с последующей склеротерапией 96% спиртом

В Наших наблюдениях основным методом лечения простой кисты почки явилось чрескожная пункция с последующей склеротерапией.Проведение склеротерапии обосновано тем,что простая эвакуация содержимого кисты сопровождается почти в 100% случаев рецидивом,что требует в большинстве случаев проведение повторных вмещательств.

Наш опыт, основанный на применении чрескожной пункции с последующей склеротерапией 96% спиртом у 179 больных , показывает её простоту, легкую переносимость больными и высокую эффективность.

Пункция кисты проводится под УЗ наведением по обычной методике.

Наша методика склеротерапия заключается в следующем: в то время, пока ассистент удерживает иглу в полости кисты, хирург проводит аспирацию содержимого кисты и вводит в полость кисты определенное количество 96%-ного спирта в зависимости от количества извлеченной жидкости: от 1/4 до 1/3 извлеченной жидкости, но не более 250 мл. Экспозиция составляет 10 - 15 минут. За это время периодически извлекается 15 - 20 мл спирта, который обратно вводится в полость кисты. Этот прием позволяет максимально орошать всю внутренную поверхность кисты. После эвакуации спирта игла извлекается. На кожу накладывается асептическая повязка на сутки. Введение спирта в полость кисты у большинства больных сопровождается появлением чувства распирания или умеренных болей, проходящих после уменьшения количества или полной эвакуации спирта. Отсутствие уменьшения болей после извлечения спирта и иглы должно настораживать в отношении осложнений. Манипуляция легко переносится больными независимо от возраста и общего состояния. Это позволило нам применять её амбулаторно у 78 больных(41%).

Послеоперационные осложнения возникли только у 18 больных, и носили, как правило, легкий характер. Лишь в 2 наблюдениях возникла необходимость в дополнительных вмешательствах; из них только одна открытая операция- иссечение кисты с удалением гематомы.

Осложнения чрескожной пункции и склеротерапии можно разделить на следующие группы.

1. Осложнения связанные с техническими погрешностями выполнения

вмешательства:

• Попадание иглы в паренхиму почки с кровоизлиянием в полость кисты.

• Попадание иглы в магистральные сосуды почки, особенно у больных с парапельвикальными кистами и кистами, расположенными по передней поверхности почки. В связи с этим, отбор больных для чрескожной пункции этой группы кист должен быть строго индивидуальным, с учетом используемой аппаратуры и опыта врача-хирурга.

• Попадание спирта вне полости кисты, что как правило связано с выходом иглы из полости кисты в следствие спадения стенок последней при аспирации.

Мерами профилактики этой группы осложнений служат:. правильно выбранная траектория пункции, постоянный визуальный контроль на экране монитора места нахождения иглы. в теле пациента, - с использование игл типа "трокар".

С этой целью нами разработана совместно с А/О "Техна-2" (г. Железнодорожный, Московская область) специальная игла типа "трокар" , суть которой заключается в следующем: колющая часть представлена стилетом,который вставляется в канюлю . На канюле имеется дополнительное отверстие на расстоянии 2 мм от её кончика, которое служит для аспирации содержимого кисты . Наружный диаметр канюли составляет 1,5 мм. На игле имеются метки, улучшающие её визуализацию на экране ультразвукового сканнера. Такая игла позволяет исключить повреждение стенки кисты и паренхимы почки во время эвакуации содержимого кисты и проведения склеротерапии, что делает вмешательство более безопасным.

Из этой группы осложнений, мы отметили только кровоизлияние в полость кисты в 5 случаях.

2. Осложнения, связанные с реакцией организма на введение спирта. Они заключаются в субфебрильной температуре и умеренных болевых ощущениях, не требующих как правило лечения (10 случаев в наших наблюдениях).

3. Транзиторная гематурия: связана, на наш взгляд, с резким устранением сдавления почечных сосудов кистой после опорожнения последней. Гематурия носит эпизодический характер и не требует лечения (2 случая в наших наблюдениях).

После проведения чрескожной пункции и склеротерапии боли исчезли у 161 (96%) из 167 больных, имевших их до лечения; а артериальное давление снизилось у 17 (37%) из 44 больных.

При наблюдении больных за период от 6 месяцев до 8 лет рецидив был отмечен только у 28 больных (15,64%), из них лишь у 9 больных (5%) потребовалась повторная пункция в связи с большими размерами рецидивных кист и наличием жалоб. Наш опыт показывает, что для получения хороших результатов достаточно 10-15 минутная экспозиция спирта. Необходимость дренирования возникает только при кистах диаметром 12 см и более, при инфицированных кистах, а также при возникновении кровоизлияния во время самого вмешательства.

Нагноившиеся, осложненные кровоизлиянием и парапельвикалъные кисты не являются противопоказанием к проведению чрескожной пункции и склеротерапии. Однако в этих случаях подход должен быть индивидуальным, с учетом клинической ситуации и опыта хирурга.

Открытое оперативное вмешательство по поводу простой кисты почки проведено нами только в 6 случаях (3 %). Сужение показаний к оперативному лечению простых кист почек обусловлено большой травматичностью операции и необходимостью проведения наркоза,связанного с определенным риском у больных пожилого возраста, улучшением диагностики и разработкой более щадящих методов лечения. Кроме того, наряду с возможностью развития новых кист после оперативного лечения, в редких случаях оперированные кисты могут рецидировать (Steg А., 1975).

В связи с вышеизложенным мы считаем, что открытая операция по поводу простой кисты почки оправдана только при сомнении в отношении характера кистозного образования, после применения полного комплекса методов исследования^ также в качестве альтернативного метода лечения парапельвикальных кист и кист,осложненных нагноением или инфицированием.

Эндоскопические методы лечения простой кисты почки

Успехи современной экдохирургии позволили предложить для лечения простых кист почек эндоскопические хирургические методы.

Наш, хотя небольшой, опыт показывает, что эндоскопические методы лечения простых кист почек трудоемки, требуют оснащения сложной аппаратурой и специальной подготовки операционной бригады, что делает их недоступными для широкого применения. Небольшое количество и короткий срок наблюдения не позволяют нам сделать вывод об отдаленных результатах применения этих методов. Однако данные литературы показывают, что утверждения в отношении радикальности

эндохирургии простых кист почек сильно преувеличены. Имеются сообщения о 20-30% и даже 50% рецидивных(резидуальных) кист, хотя в большинстве случаев не достигают прежних размеров. Кроме того, реализация чреспоясничного доступа для эндохирургии, простых кист почек несет в себе определенную лучевую нагрузку для больного и медицинского персонала.

Учитывая вышеизложенное мы считаем, что применение эндоскопических способов лечения простых кист почек оправдано только в качестве альтернативного метода лечения парапельвикальных кист (лапароскопическим доступом).

Таким образом, чрескожная пункция с последующей склеротерапией является, на сегодняшний день, самым рациональным методом лечения простых кист почек, учитывая её малую инвазивность и высокую эффективность. Разработанная нами методика проведения чрескожной пункции и склеротерапии 96% спиртом позволяет снизить трудоемкость при сохранении высокой эффективности метода, что делает возможным его широкое применение в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим в диагностике кистозных образований является ультразвуковое исследование (УЗИ). По нашим данным этот метод позволяет поставить диагноз простой кисты почки в 99% случаев. Кроме того, ультразвуковая дуплексная доплерография позволяет проводить дифференциальный диагноз артериальной гипертензии у больных с простой кистой почки.

2. Трудности УЗИ возникают при нетипичных кистах (обызвествление, геморрагические, осложненные, мультилокулярные); при кистозных формах опухоли; а также при кистах малых размеров, особенно у тучных пациентов. Однако, квалифицированно выполненное ультразвуковое исследование всегда позволяет указывать на нетипичный характер кистозного образования и правильно выбрать дальнейшую диагностическую тактику.

3. Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) является высокоинформативным методом при диагностике простой кисты почки. Однако в большинстве случаев данные этого метода дублируют результаты УЗИ. Кроме того, метод дорогой, трудоемкий й несет в себе определенную лучевую нагрузку.

4. Информативность почечной ангиографии при диагностике простой кисты почки значительно уступает УЗИ и РКТ, особенно при кистах

малых размеров. Кроме того, метод инвазивен и в ряде случаев может сопровождаться осложнениями.

5. Кистоскопия обладает высокой информативностью при диагностике простой кисты почки и позволяет, при необходимости, проводить прицельную биопсию. Однако метод трудоемкий, требует оснащения специальной аппаратурой и подвергает больного и медицинский персонал значительной лучевой нагрузке.

6. Чрескожная пункция с последующей склеротерапией, выполненная у 90% пациентов является наиболее рациональным методом лечения простых кист почек, учитывая её малую инвазивность, простоту выполнения, легкую переносимость больными и высокую эффективность. Повторная пункция потребовалась лишь в 5% наблюдений.

7. Открытые оперативные вмешательства слишком травматичны для лечения простых кист почек и требуют проведения наркоза,связанного с определенным риском у больных пожилого возраста. Необходимость в применении данного метода возникла лишь в 3% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует применять на первом этапе обследования больных с кистозными образованиями почек.

2. Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) показана только при сомнительных данных УЗИ в отношении характера кистозного образования.

3. Инвазивные методы исследования (ангиография, чрескожная пункция, кистоскопия) должны применяться в исключительных случаях (при нетипичных кистах) когда данные УЗИ и РКТ не позволяют исключть опухолевый характер кистозного образования.

4. Показаниями к проведению лечебных мероприятий по поводу простой кисты почки служат наличие клинических проявлений, нарушение уро- или гемодинамики, осложнение кисты (нагноение, кровоизлияние), а также размеры кист более 5-6 см у больных молодого и среднего возраста.У пациентов пожилого возраста можно ограничится динамическим наблюдением даже при больших размерах кист,если отсуствуют клинические проявления и нарущение уродинамики.

5. Чрескожная пункция и склеротерапия является методом выбора при" лечении простых кист почек и может быть рекомендована для широкого применения в амбулаторных условиях.

6. Необходимость дренирования перед склеротерапией возникает только при кистах диаметром 12 см и более, при инфицированных кистах, а также при возникновении кровоизлияния во время самого вмешательства.

7. Парапельвикальные, нагноившиеся и осложненные кровоизлиянием кисты не являются противопоказанием к проведению чрескожной пункции и склеротерапии. Однако, в этих случаях подход должен быть индивидуальным, с учетом клинической ситуации и опыта хирурга.

8. Открытая операция по поводу простой кисты почки должна проводиться только при подозрении на опухолевый характер кисты, после проведения полного комплекса исследований, а также в качестве альтернативного метода лечения парапельвикальных кист и кист, осложненных нагноением или кровоизлиянием.

9. Выполнение эндохирургии простых кист почек оправдано только в качестве альтернативного метода лечения парапельвикальных кист (лапароскопическим доступом).

Список работ опубликованных по теме диссртации

1. Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек. // Урол. и нефрол.-1996.-№ 3. - с. 9-13. (В соавт. с С.Б.Уренковым).

2. L'alcoolisation percutanée dans le traitement des kystes simples du rein. //

Guinée Médicale. - 1996. -N 3. - C. 12-16. (В соавт. с С.Б.Уренковым).