Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями носа и уха (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

НИКИФОРОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСА И УХА (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□030В08Т0

Москва - 2007г

003060870

Работа выполнена на базах кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им И М Сеченова и Института Проблем Лазерных и Информационных Технологий РАН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Свистушкин В.М. доктор физико-математических наук Соболь Э.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф. доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р. доктор медицинских наук, профессор Панкова В.Б.

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_20_г в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.059.01 при ФГУ Научно-клиническом Центре оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации 123098, г Москва, ул Гамалеи, 15, КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» (Поликлинический корпус, 6-й этаж, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ Научно-клиническом Центре оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_20_г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Зеленкин Е.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования.

Заболевания верхних дыхательных путей и уха обусловливают значительные экономические потери, способствуют формированию и персистенции целого ряда патологических процессов в других органах и системах, значительно ухудшают качество жизни, часто приводят к развитию стойкой нетрудоспособности (Тарасов Д И , Федорова О К , Быкова В П 1998, Солдатов И Б 1990, Овчинников ЮМ, Свисту шкин ВМ 1999 и другие) Глобальной задачей медицинской науки является разработка и совершенствование видов лечения, сочетающих высокую эффективность, малоинвазивность, экономическую целесообразность и доступность Решение этой задачи напрямую зависит от своевременного внедрения в клиническую практику достижений науки и техники, высоких технологий и подготовки высококвалифицированного медицинского персонала

Одним из перспективных направлений медицинской науки и практики являются лазерные технологии, которые в настоящее время находят все более широкое распространение Современная медицина является одним из главнейших потребителей лазерной техники, а следовательно, и стимулятором разработки целого ряда новых лазерных систем, исследования процессов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями (БоЬо1 Е N е1 а1 2001, Баграташвили В Н , Соболь Э Н с соавт 2006) Высокоэнергетическое лазерное излучение используется в клинической практике с 1964 года Важнейшей отраслью современной лазерной медицины является хирургия Эффекты взаимодействия излучения различных длин волн хирургических лазеров с биологическими объектами изучены достаточно хорошо Режущие, коагулирующие, испаряющие свойства хирургических лазеров нашли широкое применение во многих областях хирургии, в том числе в оториноларингологии (Скобелкин О К 1989, Солдатов И Б 1989, Плетнев СД с соавт 1996) Использование лазерного излучения позволяет выполнять хирургическое вмешательство с высокой точностью, строгим дозированием воздействия, дает

возможность оперировать соматически отягощенных больных Уникальные свойства лазерного луча позволяют целый ряд вмешательств проводить в амулаторных условиях или в стационаре одного дня

В 1993г был открыт принципиально новый эффект взаимодействия высокоэнергетического лазерного излучения с биотканями — пластическая деформация хряща - обусловливающий возможность запланировано и неоднократно изменять форму биообъекта (НеМошв Е, БоЬо1 Е, й а1 1993, 1994) Конкретной реализацией идеи стал метод лазерной септохондрокоррекции - неинвазивного исправления деформированного хряща перегородки носа, внедренный в практику Данный метод позволяет бескровно в амбулаторных условиях восстанавливать или улучшать носовое дыхание (Баграташвили В Н , Соболь Э Н , Овчинников Ю М, Свистушкин В М с соавт 2001) Первые операции, проведенные при помощи излучения ИАГ-гольмиевого (УАО-Но) лазера (X = 2,09мкм), показали необходимость дальнейшего совершенствования метода, в частности, подбора более эффективной длины волны лазерного излучения, разработки специальной системы, обеспечивающей надежность и полную безопасность воздействия Излучение УАв-Но лазера имеет небольшую глубину проникновения, поэтому при нагреве хряща для необратимой релаксации напряжений возможна деструкция облучаемых тканей перегородки носа Пространственно-временные характеристики излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле (к = 1,56мкм) позволяют сконцентрировать необходимое и достаточное количество энергии в нужном объеме, что обеспечивает эффективность и сокращает время лазерной септохондрокоррекции

В лечении больных с патологией верхних дыхательных путей и уха традиционно использовалось в основном излучение СОг- (А. = 10,6мкм) и ИАГ-неодимового (X = 1,06мкм) лазеров, которые и в настоящее время широко применяются в практике (Преображенский Н А с соавт 1986, Солдатов И Б с соавт 1988 - 1992, Пискунов ГЗ 1988, Чирешкин ДГ с соавт 1990, 1994, Плужников МС 1986 - 2003, Овчинников ЮМ 'с соавт 1991 - 1993, Ье51шк1 8 в е1 а1 1989, Кгевр! У Р е1 а1 1994, 8е1кт 8 А & а1 1994, \Volfson 8 е1 а1 1996,

Lippert В M et al 1997, Sedlmaier В 1997, Paulsen JW 1998, Mirante JP et al 1999 и другие) Применение в JIOP-клинике современных видов лазерных установок, отличающихся высокой точностью, эффективностью, безопасностью показало, что указанные выше виды лазеров не являются оптимальными для их использования в хирургии верхних дыхательных путей и уха Значительным недостатком СОг-лазера является небольшая глубина проникновения его излучения в ткани (около 0,03мм - до 90% энергии), отсутствие полноценного импульсного режима работы и гибких световодов Излучение YAG-Nd лазера (глубина проникновения 6 - 8мм) может вызывать повреждение подлежащих органов, возникновение глубоких некрозов и длительное заживление послеоперационной раны с образованием рубцов и стриктур Излучение YAG-Nd лазера опасно для глаз даже в рассеянном виде

Описан опыт применения и других видов хирургических лазеров в оториноларингологии - на парах меди (А, = 0,54мкм) (Гаращенко ТИ 1993), твердотельного эрбиевого в стекле (X = 1,54мкм) (Наседкин А H , Зенгер В Г с соавт 1993, 1999), лазерных диодов с длиной волны X = 0,97мкм и X = 1,9мкм (Андрианов OA 1998, Гаращенко ТИ, Богомильский MP с соавт 2001, Агеева С А 2001, Лапченко АС 2004, 2005) Однако эти виды лазерного излучения на настоящий момент не получили по разным причинам широкого распространения в ЛОР-хирургии Перспективным, по данным литературы, для использования в оториноларингологии является излучение ИАГ-гольмиевого лазера с длиной волны X = 2,09 мкм (Зенгер В Г , Наседкин А H, Чканников А H с соавт, 1993, 1996 - 2003, Овчинников Ю M , Свистушкин В M , Шинаев АН 1999) Импульсно-периодический режим излучения, близкая к оптимальной глубина проникновения энергии (около 0,5 мм) в биоткани и наличие доступных гибких световодов обусловливают привлекательность использования этого вида лазера в ЛОР-клинике

Определенный интерес представляет новый вид оптических квантовых генераторов - волоконные лазеры, которые активно внедряются в различные области медицины Заслуживает внимания волоконный лазер на эрбий-активированном стекле с длиной волны излучения X = 1,56мкм и глубиной

проникновения в биоткани около 1 5мм Данное излучение характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным в гемоглобине Подобные свойства наряду с выгодными техническими характеристиками (надежность, значительный ресурс работы, простота и относительно невысокая стоимость прибора) обусловливают широкие перспективы применения такого лазера в оториноларингологии Однако работ, посвященных системному анализу применения излучения волоконного лазера с длиной волны X = 1,56мкм при лечении больных с патологией ЛОР-органов до настоящего времени не было Отсутствуют сведения об эффективности и отдаленных результатах применения излучения данной длины волны в оториноларингологии, сравнительная характеристика результатов воздействия на биоткани излучения волоконного эрбиевого и других лазеров, применяющихся в ЛОР-клинике, в частности УАв-Но лазера

Высокоэнергетические лазерные технологии в клинической практике на современном этапе находятся на стадии расширения показаний к их применению, улучшения существующих и разработки новых методик использования лазерного излучения, внедрения экономичных и легко эксплуатируемых аппаратов Дальнейшее исследование данной проблемы представляется чрезвычайно актуальным

Цель исследования

На основе экспериментальных и клинических исследований разработать и обосновать возможность эффективного клинического применения современных высокоэнергетических лазерных технологий с использованием излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха, провести сравнительный анализ применения излучения УАв-Но и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров в лечении больных данной патологией

Задачи исследования.

1 Оценить возможности и перспективы применения нового вида хирургического лазера с длиной волны X = 1,56мкм (волоконный лазер на Ег-активированном стекле) в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха

2 В экспериментальных условиях изучить влияние излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле (X = 1,56мкм) на ткани полости носа и среднего уха

3 На основе экспериментальных данных определить оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, выработать параметры, способы и методы лазерного воздействия при каждой конкретной патологии полости носа и среднего уха

4 В условиях эксперимента изучить зависимость оптических свойств тканей перегородки носа теленка от степени сжатия биообъекта, исследовать изменения структуры хряща перегородки носа кролика на фоне высокоэнергетического лазерного воздействия методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии

5 Клинически обосновать возможность эффективного применения излучения хирургических лазеров при различных воспалительных и гиперпластических процессах в полости носа и среднем ухе

6 Изучить особенности клинического применения высокоэнергетического лазерного излучения с длинами волн X = 2,09мкм и X = 1,56мкм у больных полипозным синуситом с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения

7 Оценить эффективность излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле (к = 1,56мкм) у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и септопластики с реимплантацией смоделированного с помощью лазерного излучения хряща

8 Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненной при помощи излучения УАв-Но (X = 2,09мкм) и волоконного на Ег-активированном стекле (X = 1,56мкм) лазеров

9 Изучить сравнительные возможности применения излучения УАв-Но (X =

2,09мкм) и волоконного на Ег- активированном стекле (X = 1,56мкм) лазеров у больных с различными формами хронических ринитов

10 Оценить эффективность лечения больных с длительной рецидивирующей дисфункцией слуховой трубы при помощи излучения волоконного на Ег-активированном стекле лазера с длиной волны к= 1,56мкм

11 Клинически обосновать применение излучения УАв-Но (А. = 2,09мкм) и волоконного на Ег-активированном стекле (А. = 1,56мкм) лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом, включая анализ отдаленных результатов лечения

12 Разработать комплекс практических рекомендаций по ведению больных с различной патологией полости носа и среднего уха на основе применения современных лазерных технологий, в том числе излучения нового волоконного лазера на Ег-активированном стекле (X = 1,56мкм)

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени ИМ Сеченова, номер государственной регистрации № 01 200 110481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха", на базах кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова, и Института Проблем Лазерных и Информационных Технологий РАН

Научная новизна работы.

Впервые проведено экспериментально-клиническое исследование возможностей применения в оториноларингологии нового вида хирургических лазеров - волоконного на Ег-активированном стекле лазера с длиной волны 1,56мкм, оценены его технические характеристики, а также свойства данной длины волны применительно к проведению воздействий на ткани полости носа и среднего уха На основе экспериментальных данных доказана целесообразность использования данного лазера при целом ряде операций в полости носа и среднем ухе

Впервые проведен комплекс экспериментальных исследований по сравнительному влиянию излучения современных лазеров разных длин волн,

включая новый вид лазера - волоконный лазер на Ег-активированном стекле -на различные биологические ткани полости носа и среднего уха, выявлены особенности влияния излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров на биологические объекты, определены параметры и режимы работы, позволяющие достигать необходимого разрушающего или термопластического эффекта в зависимости от целей воздействия На основе экспериментальных данных обоснована возможность эффективного клинического применения современных лазерных технологий, основанных на излучении высокоэнергетических лазеров, при патологии полости носа и среднего уха Определены оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, параметры, способы и методы воздействия при каждой конкретной патологии

Доказаны преимущества современных волоконного на Ег-активированном стекле и УАв-Но лазеров при проведении воздействий в полости носа, области соустьев околоносовых пазух и среднего уха Показаны перспективы применения современных хирургических лазеров, отличающихся высокой точностью, малоинвазивностью, функциональностью воздействия, широким диапазоном лечебного эффекта от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до выраженного коагулирующего и абляционного действия

Практическая ценность работы.

Работа представляет собой итог клинико-экспериментальных исследований, проводимых на кафедре болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова в течение последних 12-ти лет, по использованию излучения современных высокоэнергетических лазеров при лечении ряда заболеваний полости носа и уха

Впервые в клинической практике применено излучение волоконного на Ег-активированном стекле лазера у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции, как метода неинвазивного бескровного изменения формы четырехугольного хряща с целью восстановления или улучшения носового дыхания Показаны возможности

излучения волоконного лазера при традиционной септопластике для выпрямления рецезированных участков хряща и подготовке их к реимплантации Доказана клиническая эффективность использования данной длины волны лазерного излучения при запланированном изменении формы хряща перегоордки носа обеспечивающая наиболее оптимальный и равномерный прогрев хряща, в сравнении с другими известными лазерами Внедрена в практику новая установка для проведения лазерной септохондрокоррекции, основанная на использовании компьютерных программ обратной связи, что определяет безопасность и эффективность воздействия Показан стойкий характер восстановления или улучшения носового дыхания без каких-либо существенных изменений со стороны слизистой оболочки перегородки носа и окружающих структур Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненных при помощи излучения волоконного на Ег-активированном стекле лазера и УАв-Но лазера, применявшегося с данной целью ранее Показаны перспективы данного универсального способа термопластики хрящевой ткани, который может быть широко использован в других областях медицины после определенной модификации

Изучены возможности применения излучения волоконного на Ег-активированном стекле лазера у больных различными формами хронических ринитов Разработаны наиболее оптимальные методы операций, определены показания к проведению, доказана эффективность их клинического применения Проведен сравнительный анализ результатов лечения данных больных при использовании излучения волоконного на Ег-активированном стекле и УАв-Но лазеров

Изучены особенности применения излучения современных хирургических лазеров у больных полипозным синуситом Разработаны показания, методы операций и послеоперационного ведения больных при проведении лазерной полипотомии носа Доказана эффективность данных операций, характеризующихся низким процентом интра- и послеоперационных осложнений, длительной ремиссией в сравнении с традиционными методами полипотомии носа Показана возможность применения лазерной полипотомии

носа как метода выбора у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом, при наличии противопоказаний к проведению обычных методов хирургического лечения

Изучены возможности применения излучения волоконного на Ег-активированном стекле и УАО-Но лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом с целью удаления грануляций, полипов, рубцовой ткани Внедрены в практику методики воздействий, в том числе у больных с длительно незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на ухе Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения Доказана эффективность комплексного метода воздействия, основанного на применении лазерной энергии, что в целом ряде случаев позволяет добиться стойкой эпидермизации трепанационной полости после санирующей операции на ухе

Впервые лазерное излучение вообще и излучение волоконного на Ег-активированном стекле лазера в частности, применено у больных с евстахиитом Разработан и внедрен в клиническую практику метод лазерного шунтирования барабанной полости у данных больных Абсолютная безопасность метода сочетается с простотой и амбулаторным характером вмешательства, что предполагает его широкое применение как альтернативного метода традиционному шунтированию барабаной полости Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения Показаны перспективы метода при лечении больных хроническим евстахиитом, обеспечивающим восстановление функций слуховой трубы

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Излучение нового высокоэнергетического волоконного лазера на Ег-активированном стекле с длиной волны 1,56мкм является оптимальным при проведении комплекса лазерных воздействий в оториноларингологии

2 Сравнительная характеристика свойств современных хирургических лазеров, основанная на экспериментальных и клинических исследованиях, показала эффективность и безопасность излучения волоконного на Ег-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров при выполнении целого ряда операций на структурах полости носа и среднего уха

3 Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и среднего уха отличаются малоинвазивностью, функциональностью воздействия, широким диапазоном лечебного эффекта от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до разрушающего, коагулирующего и испаряющего действий

4 Способы и методы лазерного хирургического воздействия в оториноларингологии являются эффективными, безопасными, экономичными, что обеспечивает возможность их широкого использования и перспективы дальнейшего развития высокоэнергетических лазерных технологий

Апробация работы.

Основные положения работы доложены

1 На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова,

2 На заседаниях Московского научного общества оториноларингологов,

3 На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области,

4 На Международном симпозиуме «BIOS 1998», г Сан-Хосе, Калифорния, США, 1998г,

5 На XVI съезде оториноларингологов России, г Сочи, 21-24 03 2001 г ,

6 На Научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины» - г Калуга, сентябрь 2002г ,

7 На Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» - Москва, 2002г ,

8 На Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучение в оториноларингологии» - 18—19 11 ОЗг - г Москва,

9 На III Российской научно - практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - Москва, 2004г ,

10 На Международной научно- практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», г Москва, 7-8 10 04г ,

11 На VI конгрессе Российского общества ринологов, г Санкт-Петербург, 16-18 05 05г,

12 На научно-практической конференции «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине», г Санкт-Петербург, 9-10 12 04г ,

13 На заседании научного общества оториноларингологов Владимирской области 15 09 05г ,

14 На научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», г Санкт-Петербург, 25—26 05 06г ,

15 На XVII съезде оториноларингологов России, г Нижний Новгород, 7— 9 06 06г,

16 На юбилейной конференции, посвященной 110-летию клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа из XIX в XXI век» - Москва - 06 10 06г

Внедрение в практику.

Методы лечения больных с заболеваниями носа и уха с помощью излучения хирургических лазеров широко используются в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова, в оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы, в ЛОР-отделении Сургутской окружной клинической больницы

Структура и объем работы.

Текст диссертации изложен на 323 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 421 источник, в том числе 238 отечественных авторов Работа иллюстрирована 57 рисунками и 19 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Экспериментальный раздел работы.

Разработке и внедрению в клиническую практику конкретных методов лазерного воздействия, определению показаний и преимуществ использования каждой длины волны в лечении той или иной патологии носа и уха предшествовала серия экспериментальных исследований in vitro

В эксперименте проводили воздействие излучением ИАГ-неодимового, ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров на биоткань в контактном режиме с последующим морфологическим исследованием С этой целью использовали удаленные полипы полости носа и среднего уха сразу после хирургического вмешательства На основании проведенных экспериментальных исследований был сделан вывод о минимальном риске повреждения окружающих структур на фоне воздействия излучением YAG-Ho и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров на патологическую ткань ЛОР-органов Из этого следует заключение о возможности выполнения деструкции практически всех имеющихся достаточно мелких образований в верхних дыхательных путях и ухе, в том числе и находящихся в узких анатомических пространствах Полученные результаты дополняют теоретическое обоснование преимуществ использования данных видов лазерного излучения в оториноларингологии по сравнению с излучением некоторых других хирургических лазеров

С целью оценки влияния излучения волоконного на Ег-активированном волокне и YAG-Ho лазеров на структуры уха была выполнена серия экспериментов на изолированных височных костях В результате было подтверждено теоретическое обоснование отсутствия повреждения структур барабанной полости и внутреннего уха при деструктивном воздействии излучения данных видов лазеров на барабанную перепонку

С целью подтверждения изменения оптических свойств тканей перегородки носа при ее механическом сжатии была произведена серия экспериментов на перегородке носа теленка совместно с сотрудниками ИПЛИТ РАН В данном эксперименте определялись степень сжатия и пропускание света при действии

нагрузки в целом на перегородку носа и отдельно на ее слизистую оболочку и хрящ Показано, что при сжатии образца биоткани значительно изменяются его оптические свойства - увеличивается величина пропускаемого света и уменьшается поглощение последнего биообъектом, то есть количество энергии, необходимой для получения какого-либо эффекта лазерного воздействия, будет ощутимо меньшим, чем в отсутствие указанной механической нагрузки

Анализ изменений структуры хряща носовой перегородки кролика методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии при ИК (инфракрасном) лазерном воздействии проводился совместно с сотрудниками ИПЛИТ РАН Было проведено сравнительное томографическое исследование микроструктуры прямого и изогнутого образцов хряща при различных режимах лазерного облучения Поляризационно-чувствительный оптический когерентный томограф, разработанный впервые в мире в Институте прикладной физики РАН (г Нижний Новгород) и использовавшийся в наших экспериментах, позволяет получать изображения ткани на глубине до 1,5мм с пространственным разрешением 10-20мкм Проведенные исследования позволили подтвердить недеструктивный характер лазерного воздействия при нагреве поверхности перегородки носа до 55°С, в том числе и при действии механической нагрузки, приводящей к изгибу облучаемого образца

На основании экспериментальных исследований показана эффективность и безопасность применения излучения волоконного эрбиевого лазера при воздействии на различные структуры полости носа и уха Достаточная разрушительная способность излучения данного лазера, как хирургического инструмента, при доказанной безопасности воздействия дают возможность его применения в клинической практике Подтверждена эффективность и безопасность излучения УАв-Но лазера при проведении воздействий на структурах полости носа и уха Проведен сравнительный анализ особенностей воздействия излучений волоконного эрбиевого и УАО-Но лазеров Показано, что именно данные лазеры могут быть приоритетными при их использовании в ЛОР-практике в настоящее время

Клинический раздел работы.

Всего нами было обследовано и проведено лечение с использованием излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров 472 пациентов с различной патологией полости носа и среднего уха (основная группа) (таблица I) Все больные находились на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И М Сеченова в период с января 1998г по октябрь 2005г Группа исследования набиралась по мере поступления пациентов в клинику

Таблица I. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ _ГРУПП ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ_

число пациентов всего (м/ж) контрольная группа всего (м/ж) основная группа, оперирована с использовани ем излучения ИАГ-гольмиевого лазера всего (м/ж) основная группа, оперирована с использованием излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле всего (м/ж)

искривление перегородки носа (произведена лазерная септо-хондрокор-рекция) 102 (63/39) 35(20/15) — 67 (43/24)

искривление перегородки носа (произведена септопластика) 61 (35/26) 34(19/15) — 27(16/11)

хроническии ринит 270 (144/126) 100(56/44) 80 (40/40) 90 (48/42)

полипозный риносинусит 180(98/82) 80 (43/37) 40(22/18) 60 (33/27)

хронические гнойные средние отиты 98 (42/56) 40(16/24) 19(8/11) 39(18/21)

нарушение проходимости слуховых труб 100 (48/52) 50 (24/26) — 50 (24/26)

всего 811 (430/381) 339 (178/161) 139 (70/69) 333 (182/151)

В контрольную группу вошли 339 пациентов ЛОР-клиники ММА (архивные данные) с соответствующей патологией, находившиеся в стационаре в то же время, в лечении которых использовались только традиционные методы

Включение пациентов в контрольную группу проводилось с

использованием таблиц случайных чисел при анализе архивного материала, то есть данные для сравнения с основной группой формировались как некоторая выборка из генеральной совокупности Все пациенты группы исследования и контрольной группы были разделены на подгруппы в зависимости от нозологий (таблица I)

В исследование были включены 67 пациентов 18-65 лет с искривлением перегородки носа только в хрящевом отделе, которым была выполнена лазерная септохондрокоррекция лучом волоконного лазера на Ег-активированном стекле Виды искривлений были следующими - дугообразное (38 случаев) и под тупым углом (29 случаев) (Свистушкин В М , 1998) Из исследования были исключены пациенты с другими формами искривления хрящевого отдела и с искривлениями костной части перегородки носа Подгруппу контроля составили 35 пациентов с искривлением перегородки носа, лазерная септохондрокоррекция которым была произведена ранее лучом УАО-Но лазера Основная подгруппа включает также 27 пациентов с искривлением перегородки носа, которым при проведении традиционной септопластики был реимплантирован смоделированный лазерным излучением хрящ

Исследуемую подгруппу с различными формами хронических ринитов представляют 170 больных 16-68 лет, из них 123 пациентам был поставлен диагноз вазомоторного, хронического катарального или гипертрофического ринита, 47 — круглогодичного аллергического В нашей работе была использована классификация ринитов по МКБ-10, принятой на 19-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве (1974), так как именно эта классификация является рабочей в ЛОР-клинике ММА имени И М Сеченова Диагноз аллергического ринита во всех случаях подтвержден аллергологом, предшествующие курсы консервативного лечения были неэффективными В 24 случаях лазерное воздействие на носовые раковины произведено после имевших место ранее хирургических вмешательств - криодеструкции, электрокаустики, ультразвуковой дезинтеграции - в связи с отсутствием эффекта

Контрольная подгруппа представлена 100 пациентами с различными формами хронических ринитов, которым были произведены ультразвуковая дезинтеграция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, различные виды конхотомий

В основную подгруппу вошли 100 пациентов с полипозным риносинуситом 19-75 лет, из исследования были исключены больные с гнойными процессами в околоносовых пазухах и пациенты, которым требовалось также проведение хирургической коррекции внутриносовых структур Использовалось излучение УАв-Но и волоконного эрбиевого лазеров Лучом УАв-Но лазера вмешательство выполнено 40 больным, волоконного - 60 пациентам полипозным риносинуситом основной подгруппы Подгруппа контроля представлена 80 пациентами с полипозным риносинуситом, которым была выполнена операция традиционными способами (при помощи носовых петель, щипцов и дебридера)

В исследование вошли 58 пациентов 20-78 лет с различными формами хронических гнойных средних отитов - больные после санирующих операций на ухе с наличием патологических образований в трепанационной полости неопухолевой природы (39 человек), пациенты с длительно неэпидермизирующейся трепанационной полостью (8 человек), пациенты с обострением хронического эпи- и эпимезотимпанита с гиперпластическими процессами в среднем ухе (6 человек), пациенты с выраженным хроническим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха - мукозитом (5 человек) (Тарасов ДИ 1998) В исследование не включались больные хроническим гнойным средним отитом с внутричерепными и регионарными осложнениями, выявленным глубоким кариесом костных стенок трепанационной полости среднего уха, специфическим инфекционным воспалением Подгруппу контроля составили 40 пациентов с аналогичной патологией уха, которым проводилось традиционное лечение

Проведено обследование и лечение 50 пациентов 26-71 года с нарушениями проходимости слуховых труб 2-3 степени без скопления экссудата в барабанной полости Все они имели в анамнезе рецидивирующие евстахииты (не менее 5 эпизодов и не реже 3 раз в течение года) Курсы проводимого ранее

консервативного лечения в данных случаях давали кратковременный положительный эффект Подгруппу контроля составили 50 пациентов с аналогичной патологией, которым проводили только традиционное консервативное лечение В исследование не были включены пациенты с обострениями воспалительных процессов в ЛОР-органах, со значительной степенью назальной обструкции, с наличием полипов в полости носа и с выраженным адгезивным процессом в барабанной полости

Всем пациентам как основных, так и контрольных подгрупп, в предоперационном периоде проводилось стандартное клиническое обследование Обязательными были общие анализы крови, мочи, коагулограмма, свертываемость и время кровотечения, анализы крови на ВИЧ, НСУ, НЬэ, определялись группа крови и резус-фактор

Пациентам с заболеваниями носа проводилось рентгенологическое исследование или компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопия полости носа и носоглотки, ринопневмоманометрия, исследование мукоцилиарного транспорта, исследование носовой слизи на эозинофилы, оценка секреторной функции и чувствительности слизистой оболочки полости носа (Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 2002)

Больным с патологией уха проводились исследование слуха (шепотная и разговорная речь, камертональные пробы, тональная пороговая аудиометрия), тимпанометрия, ЕТР-тест (Нокодиий 1979), определение акустического рефлекса, отоневрологический осмотр, рентгенологическое исследование и компьютерная томография височных костей, носоглотки и околоносовых пазух, бактериологическое исследование ушного секрета, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки

Вышеперечисленные исследования проводились до операции, через 2-4 недели после вмешательства и в ряде случаев - в отдаленные сроки после лечения При необходимости пациентам основной и контрольной групп проводилось электрокардиографическое исследование, функция внешнего дыхания, консультации терапевта, невропатолога, окулиста, стоматолога и аллерголога

Основная h контрольная выборки были однородными,

репрезентативными и для них совпадали условия наблюдений Результаты иследований и лечения были обработаны статистически с помощью программ MS Excel 2000 и Биостатистика (version 4 03) Для сравнения показателей основной и контрольной выборок вначале было проведена проверка гипотезы о равенстве медиан (центров распределения) в обеих независимых группах для каждого вида патологии Во всех случаях отмечался нормальный закон распределения величин Уровень значимости доверительного интервала был выбран от 0,01 (обычные требования надежности) до 0,05 (повышенные требования надежности), представление данных осуществлялось с помощью среднего арифметического и стандартного отклонения

Методы лечения больных и анализ полученных результатов.

Лазерная септохондрокоррекция проводилась нами под местной аппликационной анестезией без какой-либо предоперационной подготовки Использовалось специальное устройство — лазерный корректор (разработка корпорации ARCUO MEDICAL INC ), включающее в себя пластиковое оголовье для пациента и крепящийся к нему модернизированный отдавливатель перегородки носа, использовавшийся при лазерной септохондрокоррекции ранее Рабочая часть инструмента включает в себя оптический контактор, датчик системы обратной связи и фиксирующее и позиционирующее приспособление для вышеперечисленных элементов После механического выпрямления хряща перегородки носа в определенных точках линейно проводилось лазерное воздействие Излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле с длиной волны 1,56мкм позволяет оптимально, на необходимую глубину, прогреть хрящевую пластинку перегородки носа без ее деструкции Лазерное излучение транслируется к хрящу перегородки носа по гибкому кварц-полимерному волокну с боковым выводом луча Воздействие осуществляется линейно-точечно сзади наперед В среднем проводилось 2-3 линии в зависимости от вида деформации хряща на выпуклой стороне деформации и затем аналогично с противоположной стороны Одномоментно во время вмешательства проводился контроль физико-химических параметров

хряща (система "обратной связи") Необходимое для релаксации напряжений в хряще время лазерного воздействия составляет 0,2-20 сек Температура участка деформированного хряща при этом должна быть более 65°С, только тогда начинаются процессы релаксации механических напряжений Всем 67 пациентам исследуемой подгруппы была произведена лазерная септохондрокоррекция лучом волоконного эрбиевого лазера В 35 случаях в связи с сопутствующим хроническим ринитом, лазерное воздействие на хрящ перегородки проводилось в сочетании с точечной лазерной коагуляцией нижних носовых раковин В первые 2-3 суток после операции в полости носа имели место незначительно выраженные реактивные явления в виде гиперемии и отека слизистой оболочки В послеоперационном периоде 12 больных с сопутствующим круглогодичным аллергическим ринитом использовали топические кортикостероиды, 35 пациентов после дополнительно проведенной точечной коагуляции нижних носовых раковин лучом лазера -увлажняющие изотонические растворы в течение 6-8 дней Поведение хряща после лазерной обработки, в том числе и долговременная стабильность его новой формы, определяется совокупностью параметров лазерного воздействия При этом во многих случаях в первые дни после воздействия имеет место в той или иной степени выраженое восстановление исходной формы В настоящее время мы не можем объяснить механизмы данного явления, фундаментальные исследования процессов релаксации напряжений в хрящевой ткани под воздействием высокоэнергетического лазерного излучения продолжаются

В 64 клинических случаях на 6-8 день после стихания реактивных явлений произошло восстановление носового дыхания и формы хряща, практически идентичной наблюдаемой сразу после проведения коррекции Полностью процессы стабилизации формы занимают 15-20 дней, в течение этого срока определяется результат операции У 3 пациентов форма хряща перегородки носа вернулась к первоначальной и через некоторое время им была проведена обычная подслизистая резекция перегородки носа Необходимо отметить, что хрящ после лазерного воздействия не приобретал идеальную линейную форму, имела место незначительная синусоидообразная деформация, что может быть

объяснено несоответствующими площади хряща размерами костной рамки Носовое дыхание при данной вновь созданной форме хряща перегородки носа было свободным В течение года и более в ЛОР-клинике ММА наблюдались 54 пациента из исследуемой подгруппы, у всех отмечен стойкий функциональный эффект после операции, восстановления исходной формы перегородки носа не отмечалось Хорошая переносимость, малая инвазивность, непродолжительность, сужение спектра противопоказаний по сравнению с традиционными операциями на перегородке носа, минимальный риск возможных осложнений, обеспечиваемый использованием системы «обратной связи», положительные функциональные результаты позволяют рекомендовать метод лазерной септохондрокоррекции у больных с деформацией хряща перегородки носа для широкого использования в клинической практике, в том числе и в амбулаторных условиях Лазерная септохондрокоррекция, не вытесняя традиционную операцию на перегородке носа, является альтернативным и дополняющим способом восстановления носового дыхания у больных с искривлением перегородки носа

При анализе результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненной под воздействием излучения с длинами волн 2,09мкм и 1,56мкм, нами были отмечены следующие особенности У пациентов после вмешательства с помощью луча УАО-Но лазера во всех случаях наблюдались более выраженные реактивные явления, полное восстановление картины нормальной слизистой оболочки при передней риноскопии наблюдалось на 12-14 сутки Реактивные явления в полости носа после воздействия излучения волоконного эрбиевого лазера исчезали в среднем на 7-8 сутки Более длительное существование реактивных явлений в полости носа после использования излучения УАв-Но лазера связаны как с отсутствием системы "обратной связи" во время вмешательства, так и с разными пространственно-временными характеристиками излучения двух лазеров Это обусловлено законами фотодинамики

Отсутствие эффекта от лазерной септохондрокоррекции отмечалось в 4,48% (3 из 67) после использования излучения волоконного эрбиевого лазера (во всех данных случаях лазерная септохондрокоррекция проводилась без

использования системы «обратной связи»), и в 11,5% случаев (4 из 35) после септохондрокоррекции лучом УАв-Но лазера (рисунок 1)

Полученные результаты показывают, что излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле (Х=1,56мкм) является более эффективным при проведении моделирования хрящевой ткани, в частности, при проведении лазерной септохондрокоррекции по поводу деформаций хряща перегородки носа, чем УАв-Но лазера (Х=2,09мкм), так как обеспечивает более однородный прогрев хряща по толщине Использование систем обратной связи с компьютерной обработкой полученных сигналов гарантирует абсолютную безопасность метода лазерной септохондрокоррекции с достижением высокой его эффективности

р < 0,01 А

р<0,01 в

Рисунок 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ СЕПТОХОНДРОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ (В) И КОНТРОЛЬНОЙ (А) ГРУПП

Перспективной выглядит методика реимплантации выпрямленной хрящевой пластинки во время традиционной подслизистой септопластики Данным способом было прооперировано 27 пациентов Резецированный во время стандартного хирургического вмешательства хрящ перегородки носа

обрабатывался излучением волоконного эрбиевого лазера с целью придания ему линейной формы, после чего хрящ устанавливался обратно Восстановительный период после таких операций ничем не отличался от подобного после обычной септопластики или подслизистой резекции перегородки носа Методика выпрямления резецированного хряща при проведении септопластики технически проста в исполнении, обеспечивает максимальное сохранение остова перегородки носа Это обстоятельство особенно важно при проведении операций на перегородке носа в детском и юношеском возрасте

Исследуемую подгруппу представляют 170 больных хроническими ринитами Данным пациентам использовались следующие способы воздействия - подслизистая или точечная коагуляция нижних носовых раковин лучом хирургического лазера (таблица II) В первом случае после инфильтрационной анестезии лазерное воздействие осуществлялось при поступательном движении световода в толще раковины, вмешательство выполнялось только на нижних носовых раковинах

Таблица II ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ РИНИТОМ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИЗЛУЧЕНИЯ _ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ_

Точечное воз- Подслизистая Точечное воз- Подслизистая

действие лу- коагуляция лу- действие лу- коагуляция лу-

Все чом волокон- чом волокон- чом гольмие- чом гольмие-

го ного лазера ного лазера вого лазера воголазера

Хронический ка-

таральный ринит 33 2 9 6 16

Вазомоторный ринит 67 8 32 5 22

Вазомоторный ринит без назаль- 7 7 0 0 0

ной обструкции

Круглогодичный аллергический 47 3 17 12 15

ринит

Гипертрофический ринит 16 0 12 0 4

Точечная коагуляция нижних носовых раковин проводилась на фоне аппликационной анестезии после предварительной анемизации слизистой оболочки В 7 случаях признаков назальной обструкции не было, пациентов беспокоили обильные слизисто-водянистые выделения из носа, чихание В этих

случаях мы отметили эффективность точечного воздействия лучом лазера на передние концы нижних и средних носовых раковин

Во время подслизистой коагуляции имело место кратковременное кровотечения из зоны введения световода (у 15 пациентов, оперированных лучом волоконного эрбиевого лазера, у 17 — УАв-Но), которое остановилось после дополнительной коагуляции места ввода и не потребовало тампонирования носа Кровотечений на фоне точечной коагуляции не было отмечено ни разу У 3 пациентов в послеоперационном периоде отмечался кратковременный подъем температуры до субфебрильных цифр Реактивные явления в послеоперационном периоде после подслизистого воздействия обоих видов лазерного излучения были минимально выраженными, больные после такого вмешательства не нуждались в наблюдении медицинским персоналом и ежедневном туалете полости носа и могли быть отпущены на амбулаторный режим В течение первых 3-7 дней проводилось орошение полости носа изотоническими растворами Пациентам с круглогодичным аллергическим ринитом после операции рекомендовалось курсовое использование топических кортикостероидов Практически у всех пациентов восстановление носового дыхания наблюдалось на 3-7 день после лазерного воздействия В результате точечной коагуляции передних концов носовых раковин на фоне ринореи, у всех 7 пациентов через 6-7 дней (после стихания реактивных явлений) отмечалось значительное уменьшение количества отделяемого из носа, данный эффект сохранялся в течение 6 месяцев (минимальный срок наблюдения) После лазерного воздействия на нижние носовые раковины отмечалось статистически достоверное улучшение мукоцилиарного транспорта

Достоверных различий во время проведения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в зависимости от вида лазерного излучения нами зафиксировано не было При осмотре и по данным риноманометрии у 60 пациентов (необходимо отметить, что у всех носовое дыхание было достаточным) через 10-14 месяцев после операции выявлено, что степень улучшения носового дыхания, а следовательно и степень сокращения нижних носовых раковин больше выражена после воздействия излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле, в сравнении с излучением УАв-Но лазера

Это обусловлено тем, что при использовании излучения

волоконного лазера формируется более объемная зона деструкции ткани носовой раковины, то есть излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле предпочтительнее YAG-Ho в случае гиперпластических процессов и большого объема носовых раковин Полученные данные позволяют сделать вывод о хорошей переносимости и высокой эффективности воздействия излучения хирургических лазеров у больных различными формами хронических ринитов В контрольной подгруппе практически у всех 100 пациентов во время проведения традиционного хирургического вмешательства (УЗ-дезинтеграция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, различные виды конхотомий) отмечалось выраженное в той или иной степени кровотечение, которое потребовало тампонирования полости носа различными способами Больные после проведения традиционного хирургического лечения нуждались в наблюдении медицинским персоналом и уходом за полостью носа в среднем в течение нескольких дней

В исследование вошли 100 пациентов с полипозным риносинуситом, которым проводилась лазерная полипотомия носа лучом YAG-Ho и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров Подгруппа контроля представлена 80 пациентами с полипозным риносинуситом, которым было проведено традиционное хирургическое лечение (полипотомия носа при помощи носовых петель, щипцов и дебридера)

По данным рентгенографии и компьютерной томографии во всех клинических случаях полипозного риносинусита (основная подгруппа) отмечались выраженные в той или иной степени изменения в околоносовых синусах - от пристеночного утолщения слизистой оболочки до полного заполнения пазух полипозной тканью, у 3 пациентов выявлены кисты верхнечелюстных пазух 16 пациентам была проведена диагностическая пункция верхнечелюстных пазух (в семи случаях — с обеих сторон) В промывной жидкости отмечалось наличие небольшого количества слизистых сгустков или отсутствие видимого патологического содержимого В 34 случаях было произведено исследование назальной слизи на наличие эозинофилов Эозинофилы были обнаружены во всех препаратах в количестве от

значительного до единичных в поле зрения До хирургического вмешательства у данной подгруппы больных полипозным риносинуситом среднее время мукоцилиарного транспорта составило 25,8±1,1сек, по данным ринопневмоманометрии у всех пациентов отмечалась выраженная в той или иной степени назальная обструкция

Предоперационной подготовки перед лазерной полипотомией носа не проводилось, за исключением случаев назначения и (или) увеличения по показаниям доз препаратов по поводу сопутствующих заболеваний, в частности, бронхиальной астмы (58 пациентов) и хронической ишемической болезни сердца (6 пациентов) Всем пациентам с бронхиальной астмой в день операции по рекомендации пульмонолога однократно внутривенно или внутримышечно назначались системные кортикостероиды — дексаметазон 4 — 8мг В качестве анестезиологического пособия использовали аппликационную и (или) инфильтрационную анестезию В пяти случаях хирургическое вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом Осложнений связанных с анестезией зафиксировано не было С использованием излучения УАО-Но лазера были прооперированы 40 пациентов с полипозным риносинуситом, с использованием излучения волоконного эрбиевого лазера - 60 При работе гольмиевым лазером воздействие на полипы проводилось поступательно к проксимальным отделам с полной деструкцией биоткани Наиболее оптимально, по нашему мнению, было использование излучения УАО-Но лазера при воздействии на полипы полости носа диаметром до 1,0см, на испарение более крупных полипов необходимо значительное время, поэтому в данных случаях удобнее использовать лазерное излучение с большей глубиной проникновения в биоткани - волоконного лазера на эрбий-активированном стекле Особенно эффективным при воздействии данного вида излучения является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, что удлиняет период роста полипа Часть полипов отторгалась уже во время операции, в некоторых случаях для улучшения обзора и удобства работы хирурга проводилась полная абляция полипа или удаления полипа после лазерной обработки щипцами Гартмана или пинцетом без каких-либо усилий

Основное количество полипов выпадали из полости носа самостоятельно на 2-4 день после хирургического вмешательства без каких-либо болевых ощущений У пациентов, оперированных с использованием излучения хирургического лазера, не было отмечено осложнений местного или общего характера во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде Тампонада полости носа не проводилась ни в одном случае Общее состояние больных после операции было удовлетворительным и все пациенты через 1—2 часа после вмешательства под местной анестезией могли быть отпущены на амбулаторный режим, состояние пациентов после общего обезболивания требовало пребывания в стационаре в течение нескольких суток только в связи с перенесенным наркозом Всем пациентам после лазерной полипотомии носа ежедневно производился туалет полости носа в течение 3-7 дней с использованием физиологического раствора 23 пациентам потребовалась анемизация слизистой оболочки полости носа У 12 человек в послеоперационном периоде был использован ринофлуимуцил

После полного испарения полипозной ткани при воздействии излучения УАв-Но лазера носовое дыхание в послеоперационном периоде было не затруднено или наблюдалась незначительная степень назальной обструкции После воздействия излучения волоконного лазера на Ег-активированном стекле затруднение носового дыхания у больных сохранялось в течение 3-5 дней до полного очищения полости носа от некротизированной полипозной ткани Почти все пациенты, имеющие в анамнезе предшествующее удаление полипов полости носа отмечали значительные достоинства лазерной полипотомии по сравнению с традиционными способами хирургического вмешательства -отсутствие кровотечения и тампонирования полости носа, лучшую переносимость, минимум болевых и неприятных ощущений В послеоперационном периоде в ранние сроки больным назначались антигистаминные препараты, фенспирид, местно — изотонические растворы Антигистаминные препараты получали все больные в течение 10-30 дней, фенспирид - 43 человека в дозе 160мг в сутки от 2 недель до 6 месяцев Топические стероиды использовались всеми пациентами после стихания реактивных явлений в полости носа Обычно это происходило на 3-6 сутки

после операции Курс лечения составил один месяц в 78 случаях, от 2 до 6 месяцев — в 22 случаях 46 пациентов применяли топические кортикостероиды месячными курсами в течение года от 2 до 4 раз В послеоперационном периоде на 4-6 сутки 11 пациентам было проведено повторное хирургическое вмешательство - испарение полипов из полости носа Мы предполагаем, что в одних случаях это связано с неполной деструкцией полипозной ткани во время первого вмешательства, а в некоторых - с выпадением полипов из пазух в полость носа в послеоперационном периоде после ликвидации блока соустьев Из них 3 пациентов были оперированы лучом УАО-Но лазера, 8 - лучом волоконного лазера на Ег-активированном стекле

За год наблюдений (всего 83 пациента) по данным эндоскопии рецидив отмечен у 37 больных Необходимо отметить, что при обычной передней риноскопии полипозная ткань в полости носа визуализировалась только в 25 случаях, что составляет 30,1% Повторное хирургическое вмешательство потребовалось 12 из 83 пациентов основной подгруппы, что составляет 14,5% Лазерные полипотомии были произведены 8 больным, из них у 3 жалоб на затруднение носового дыхания не было, а имел место блок среднего носового хода полипозными массами, четверо от предложенных операций отказались Все эти пациенты были ранее прооперированы с использованием излучения УАв-Но лазера Среднее время мукоцилиарного транспорта в отдаленные сроки после хирургического вмешательства составило 14,2±0,8 сек Улучшение скорости продвижения слизи мерцательным эпителием по нашему мнению связано с повышением эффективности местного противовоспалительного лечения после хирургического лечения с использованием лазерного излучения Мы не исключаем появление случаев осложнений с увеличением числа проведенных вмешательств, однако считаем (на основании характеристик и свойств лазерного излучения и результатов проведенных исследований), что их число будет значительно меньшим по сравнению с традиционными видами хирургического лечения Отдаленные результаты лечения больных полипозным риносинуситом с использованием излучения хирургических лазеров свидетельствуют о несомненной эффективности и перспективности данного метода

Всем пациентам контрольной подгруппы (80 человек) была произведена полипотомия носа с использованием носовых петель и щипцов или дебридера (16 пациентов) Консервативное лечение в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной подгрупп было аналогичным В контрольной подгруппе на фоне традиционного хирургического лечения различные интра- и ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 16% случаев Имели место такие осложнения как сосудистые реакции на использования большого количества местного анестетика, кровотечения, потребовавшие тампонирования полости носа, ухудшение соматического статуса Многие пациенты отрицательно относились к традиционным способам удаления полипов, некоторые отмечали сохранение значительных болевых ощущений во время операции После традиционного вмешательства более половины прооперированных должны были находиться под наблюдением врача в течение нескольких суток, длительность и выраженность реактивных явлений были значительнее, чем после лазерного воздействия, этим пациентам требовался более продолжительный уход за полостью носа Повторное удаление полипов больным контрольной подгруппы в первые 2-3 суток было выполнено 24 пациентам из 80 В исследуемой группе в результате совершенствования методики и техники лазерных операций не было отмечено ни одного случая развития синехий в полости носа В подгруппе пациентов после традиционной полипотомии и с помощью дебридера синехии отмечались у 3 пациентов из 80

За год наблюдений рецидив полипозного процесса после традиционной полипотомии и с помощью дебридера отмечен у 46 пациентов из 80 (57,5%) Наличие рецидива полипозного процесса в основной и контрольной подгруппах фиксировалось по данным передней риноскопии В основной подгруппе по данным эндоскопического исследования рецидив полипозного процесса был отмечен у 37 пациентов из 83 (44,6%) Аналогичного исследования в контрольной подгруппе не проводилось, но даже на фоне обычного осмотра без использования эндоскопической техники процент рецидивов в контрольной группе был выше - 57,5% Повторная операция в связи с блокадой среднего носового хода полипными массами или с назальной обструкцией понадобилась после традиционных вмешательств 21 из 80 (26,25%) Таким образом,

результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществах лазерной полипотомии носа по сравнению с традиционными способами хирургического -печения.

р <0,01

р<0,01

Отдалённые результаты полипотомий носа, выполненных лучом хирургического лазера (основная группа - всего 83 чел)

Р рецидив полипозного процесса

□ отсутствие рецидива полипозного процесса

Отдалённые результаты полипотомии носа, выполненных традиционными способами (контрольная группа - всего 80 чел)

□ рецидив полипозного процесса

□ отсутствие рецидива полипозного процесса

Л.

Рисунок 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ ОСНОВНОЙ (А) И КОНТРОЛЬНОЙ (В) ГРУПП.

Традиционные способы хирургического лечения больных полипозным риносинуситом в настоящее время ней больше вытесняются современными эндоскопическими вмешательствами в полости носа и рколоносовых пазухах. Сравнение результатов лазерной пол и и ото мни носа и эндоскопических

операций не входило в задачи нашего исследования, однако в ходе наблюдений и анализа некоторых данных мы сочли возможным сделать ряд выводов Во время любого эндоскопического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах имеет место выраженное в той или иной степени кровотечение, которое требует тампонады полости носа Больные после данных операций должны в течение нескольких суток находиться под наблюдением врача Лазерная абляция полипов позволяет менее инвазивно удалить полипозную ткань, сократить число противопоказаний к хирургическому вмешательству по сравнению эндоскопической полисинусотомией По нашим данным при сравнении отдаленных результатов - рецидив полипозного процесса после эндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазухах отмечался по данным эндоскопии у 5 пациентов из 34 (14,7%), оперированных в различных клиниках Москвы, повторное хирургическое лечение понадобилось только в одном клиническом случае У 6 пациентов после эндоскопической полисинусотомии в полости носа были выявлены синехии Таким образом, предварительно можно сделать вывод о более позднем рецидивировании полипозного процесса после эндоскопической полисинусотомии по сравнению с лазерной полипотомией носа Представляется перспективной разработка новых методов хирургического лечения больных полипозным риносинуситом, сочетающих и дополняющих друг друга с целью оптимизации лечебного процесса

Еще одну основную подгруппу составили 58 пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха Пациентам с обострением хронического эпи- и эпимезотимпанита с гиперпластическими процессами в среднем ухе была показана санирующая операция, которая не могла быть выполнена по различным причинам (противопоказания со стороны соматического статуса, отказ больного от предложенного вмешательства и др) У 46 больных основной подгруппы патологический процесс был односторонним, у 12 - двусторонним Подгруппу контроля составили 40 пациентов с патологией среднего joca, которым проводилось традиционное лечение В контрольной подгруппе односторонний процесс имел место у 31 больного, двусторонний - у 9 пациентов Длительность заболевания у всех пациентов основной и контрольной

подгрупп была более 3 лет, сроки после санирующих операций во всех клинических случаях были более 6 месяцев

Лазерное воздействие в области среднего уха не требовало предоперационной подготовки, за исключением коррекции назначений по поводу сопутствующих заболеваний, которая было проведена в 5 случаях соответствующими специалистами Вмешательство у всех больных производилось под местной аппликационной и (или) инфильтрационной анестезией Осложнений, обусловленных анестезией, не было ни у одного пациента Обязательным во время проведения лазерных операций на среднем ухе было использование микроскопической техники Выбор вида лазерного излучения зависел от характера патологического процесса В случае мелких и плоских очагов гиперплазии различного характера (толщина слоя ткани менее 2,0мм) оптимальным является использование излучения УАО-Но лазера, при работе на более объемных тканях - излучение волоконного эрбиевого лазера Это обусловлено различной глубиной проникновения излучения в биоткани В исследуемую подгруппу вошли также 8 пациентов с длительно (более 3 месяцев) незаживающей трепанационной полостью после санирующей операции на ухе в отсутствие гиперпластических процессов Этим больным было произведено сканирующее воздействие лучом УАв-Но лазера на стенки полости с низкими (0,3 - 0 5 Дж) значениями энергии излучения В данных клинических случаях лазерное излучение использовалось с целью биостимуляции Так как испарение крупных полипов лучом лазера занимает достаточно продолжительное время и может привести к излишнему нагреву окружающих тканей, у 9 пациентов основной подгруппы сразу после анестезии крупные полипы трепанационной полости (диаметром более 5,0мм) были удалены с помощью ушной петли Сочетание лазерного и традиционных видов хирургического лечения позволяет сократить общее время вмешательства и обеспечить необходимую безопасность После испарения в максимально возможном объеме патологических тканей в область воздействия вводилась турунда, пропитанная раствором антисептика с суспензией гидрокортизона 1 1 на 1-2 часа Во время проведения лазерного воздействия и в послеоперационном периоде мы не наблюдали каких-либо осложнений Общее состояние всех

больных исследуемой подгруппы после операции было удовлетворительным Пациенты не нуждались в наблюдении врачом и через 1-2 часа после вмешательства могли быть отпущены на домашне-амбулаторный режим Реактивные явления в среднем ухе после воздействия лучом хирургических лазеров были минимальными Все пациенты отметили хорошую переносимость и безболезненность проведенного вмешательства по сравнению с традиционными способами лечения

В контрольной группе количество интра- и послеоперационных осложнений было незначительным, это объясняется тем, что инвазивность вмешательств также была минимальной Всем пациентам обеих подгрупп проводилось местное этиотропное и патогенетическое лечение в течение 10-15 дней

У 12 пациентов основной подгруппы с длительно незаживающей трепанационной полостью уха с наличием рубцов и грануляций и с неоднократными малоэффективными курсами лечения в анамнезе после лазерного воздействия одно - трехкратно применялся препарат пиримидинового ряда - противоопухолевый антибиотик митомицин С Эффективность митомицина С обусловлена его противовоспалительным и протекторным действием, основанным на воздействии на внутриклеточные структуры, вызывающее апоптоз клетки Препарат обладает низким резорбтивным действием, а используемое нами количество митомицина С (0,5-0 1мг) значительно меньше максимальной суточной дозы (30мг в сутки для взрослого человека)

Результаты лечения сроки купирования воспалительного процесса и наступления ремиссии у больных основной подгруппы составили 18±4,6 дней, контрольной - 22±3,8 дня Неэффективность лечения на фоне лазерного воздействия была отмечена у 3 пациентов, двум больным после этого была выполнена санирующая операция на ухе, 1 — реоперация (удалены кариозно измененные фрагменты кости в мастоидальной части трепанационной полости) Санирующая операция и повторное хирургическое вмешательство у больных контрольной подгруппы в связи с отрицательными результатами лечения

произведено а 12 случаях üo время данной госпитализации, [ice другие пациенты были выписаны из клиники с улучшением. В ближайшем периоде после лазерного воздействия и традиционного лечения ни в одном другом клиническом случае хирургического вмешательства пс потребовалось.

В течение 3 месяцев после лечения у всех больных основной подгруппы после лазерного воздействия отмечалась полная ремиссия, у пациентов контрольной подгруппы у 11 человек после санирующей операции на ухе отмечалось обострение воспалительного процесса, выраженное в разной степени. В течение 3-6 месяцев после лечения обострение воспалительного процесса у больных основной подгруппы отмечено в 4 случаях. Из данной подгруппы пациентов 3 были после санирующей операции на среднем ухе, в том число 1 с длительно пеитдермишрующейся полостью, 1 пациент - с хроническим эпитимпанитом, последнему на фоне обострения среднего отита была произведена аггикоантротомия. В остальных 3 клинических случаях для достижения ремиссии использовалось только консервативное лечение. Больному с длительно незаживающей трепа и анионной полостью в анамнезе было использовано излучение Y AG-Mo лазера, другие больные были прооперированы лучом волоконного эрбневого лазера. В контрольной подгруппе обострение воспалительного процесса в эти сроки Наблюдалось в 15 клинических случаях, все пациенты были после санирующей операции па ухе. I Ia фоне данного обострения им проводило® консерватмшюс лечение.

40%-I 35%- А

г5%-Л

20%-И

15% 10%

5%

0%-

.□основная группа

.□ контроль . ная группа

3 месяца

3 - 6 месяцев 6-12месяцев

Рисунок 3. КОЛИЧЕСТВО РЕЦИДИВОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА К СРЕДНЕМ УХЕ (В ПРОЦЕНТАХ) I! РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ.

В течение года наблюдалось 43 пациента из основной подгруппы и все пациенты из контрольной За период наблюдения от 6 месяцев до года рецидив в основной подгруппе отмечен у 2 больных с длительно неэпидермизирющейся трепанационной полостью в анамнезе, в том числе у 1 пациента это было повторное обострение, и у 1 больного с хроническим эпитимпанитом Последнему произведена санирующая операция на ухе, остальные пролечены консервативно Больным с длительно незаживающей трепанационной полостью в анамнезе было использовано излучение УАв-Но лазера, пациент с эпитимпанитом был прооперирован лучом волоконного эрбиевого лазера Обострение воспалительного процесса в контрольной группе в сроки от полугода до года отмечалось у 8 пациентов, из них 3 человека были с хроническим эпитимпанитом, 5 - после санирующей операции на ухе Одному пациенту с хроническим эпитимпанитом была произведена аттикотомия, двое других от предложенного хирургического лечения отказались Эти больные и пациенты после санирующих операций были пролечены консервативно

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха, использование излучения УАО-Но и волоконного эрбиевого лазеров позволяет добиться длительной ремиссии в более ранние сроки и в большем числе клинических случаев по сравнению с традиционными способами лечения В результате данного исследования можно сделать вывод о высокой эффективности излучения УАв-Но и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров в комплексном лечении больных хроническими гнойными средними отитами, однако "взрывной" характер воздействия луча УАО-Но лазера, описанный выше, несколько усложняет работу хирурга и может вызвать неприятные ощущения у пациента В тоже время излучение волоконного эрбиевого лазера более глубоко проникает в биоткани, поэтому для воздействия на плоские грануляции и рубцы небольшого объема (толщина до 2,0мм) предпочтительнее использовать излучение УАв-Но лазера

Основную подгруппу больных с дисфункцией слуховых труб составили 50 пациентов Все они имели в анамнезе рецидивирующие евстахииты (не менее 5 эпизодов и не реже 3 раз в течение года) Группу контроля составили 50 пациентов с аналогичной патологией Одностороннее нарушение проходимости слуховых труб отмечалось в 38 клинических случаях в основной подгруппе, в 37 — в контрольной подгруппе Необходимо отметить, что ни у одного пациента не было стойкого затруднения носового дыхания Развитие нарушения проходимости слуховых труб на фоне острого респираторного заболевания отметили 41 пациент основной подгруппы и 39 контрольной Длительность настоящего заболевания у всех больных до поступления в клинику составляла от 4 недель до 1,5 месяцев Длительность течения патологического процесса от момента развития первого эпизода нарушения проходимости слуховых труб была более 2 лет во всех клинических случаях Ни одному пациенту в обеих группах парацентез барабанной перепонки ранее не производился

По данным рентгенологического исследования околоносовых пазух в 12 клинических случаях в основной группе и в 14 контрольной отмечены выраженные в той или иной степени изменения в околоносовых синусах Пациентам с изменениями рентгенологической картины пазух, за исключением пристеночного утолщения слизистой оболочки была произведена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, во всех случаях патологического содержимого в промывной жидкости выявлено не было Рентгенологическое исследование носоглотки было произведено у всех больных основной подгруппы больных с рецидивирующими евстахиитами и у 12 контрольной, патологических изменений выявлено не было Среднее время мукоцилиарного транспорта у исследуемой и основной подгрупп пациентов составило 16,3±2,7сек Во всех клинических случаях были выявлены нарушения проходимости слуховых труб II - III степени (соответственно пробы Тойнби и Вальсальвы), тимпанограммы у всех пациентов основной и контрольной подгрупп были типа "С", с давлением в ушном канале —200-—350 daPa/s Акустический рефлекс регистрировался во всех клинических случаях

Пациентам основной подгруппы после обследования с целью аэрации барабанной полости производили миринготомию лучом волоконного эрбиевого лазера в заднее- или передненижнем квадранте под местной инфильтрационной анестезией Во всех случаях была сформирована перфорация барабанной перепонки диаметром 1,0-1,5мм Осложнений, связанных с анестезией и лазерным воздействием не было После данного вмешательства больным не требовалось проведения врачебных манипуляций и они могли быть отпущены на амбулаторный режим В послеоперационном периоде проводился курс консервативного лечения, включающий транстимпанальное введение лекарственных средств, лечебную гимнастику для слуховых труб, физиолечение, продувание ушей, пневмомассаж барабанных перепонок, системную и местную противовоспалительную терапию в течение 7-10 дней С целью ликвидации дисфункции слуховой трубы больным интраназально назначались топические кортикостероиды курсами 2-4 недели или сосудосуживающие препараты курсами не более 7-10 дней, антигистаминные препараты, секретолитики, фенспирид Пациенты контрольной группы получали стандартное консервативное лечение, проводимое при евстахиитах, включая катетеризацию слуховых труб с транстубарным введением лекарственных препаратов в течение 10-16 дней

Через 2—4 недели после лазерной миринготомии 26 пациентам основной подгруппы проводился ЕТР-тест, во всех случаях фиксировалось нормальная вентиляционная функция слуховой трубы Лазерная перфорация перепонки закрывалась в течение 4-5 недель после наложения, этого срока было вполне достаточно для нормализации функции слуховой трубы Рецидивов евстахиита в основной группе в течение 3 месяцев после лечения отмечено не было, в контрольной группе рецидив отмечался в 4 случаях За период наблюдения за больными от 3 месяцев до полугода в основной подгруппе зафиксировано три случая развития дисфункции слуховой трубы, в контрольной - 9 В течение года наблюдались 36 пациентов основной подгруппы и все пациенты контрольной, рецидив за период от 6 месяцев до года имел место соответственно в 7 и 17 клинических случаях В результате проведенного исследования, мы пришли в выводу, что лазерная миринготомия в комплексном лечении рецидивирующих

евстахиитоб способствует более быстрому купированию патологических проявлений и продолжительной нормализации функции слуховой трубы по сравнению с только консервативным лечением. Это позволяет восстановить функцию слуховой трубы, снижает риск развития рубцово-спаячных процессов в барабанной полости. Учитывая малом шшшшость и простоту выполнения лазерной миринготомин, данный вид вмешательства можно рекомендовать в комплексном лечении больных с рецидивирующими евстахиитами.

3 месяца 3 ■ 6 месяцев 6 -12 р< 0,01 месяцев

□ основная группа

□ контроль ная

группа

Рисунок 4, КОЛИЧЕСТВО РЕЦИДИВОВ ЕВСТАХИИТОВ (В ПРОЦЕНТАХ) В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ.

Вьпицы.

1. Излучение УАО-По и волоконного на Ег-актииироваппом стекле лазеров обладает широким диапазоном воздействия на биологические объекты - от пластического запланированного иедеструктииного изменений формы хрящевой ткани до разрушающего, коагулирующего, испаряющего эффекта, что определяет выбор данных длин вола в настоящее время как оптимальных для использования в отор и ноларингологии,

2. Проведенные комплексные биофизические и морфологические эксперименты т УЦго продемонстрировали и дополнили теоретическое обоснование эффективности, безопасное! и и преимуществ использования излучения УАС-Но и волоконного ва Ег-активированном стекле лазеров в

оториноларингологии по сравнению с излучением некоторых других видов хирургических лазеров

3 В эксперименте показано, что при сжатии образца биоткани значительно изменяются его оптические свойства - увеличивается величина пропускаемого света и уменьшается поглощение последнего биообъектом, то есть уменьшается количество энергии, необходимой для получения какого-либо эффекта лазерного воздействия, в результате чего значительно снижается риск перегрева и деструкции структур, окружающих зону облучения

4 Методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии подтвержден недеструктивный характер лазерного воздействия при нагреве поверхности перегородки носа кролика до 55°С, в том числе и при действии механической нагрузки, приводящей к изгибу облучаемого образца С учетом высокого уровня структурированности хряща данный метод может быть применен для диагностики изменений его микроструктуры в процессе лазерного воздействия

5 Стойкое изменение формы четырехугольного хряща перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и традиционной септопластики оптимально обеспечивается применением излучения волоконного на Ег-активированном стекле лазера за счет адекватного и равномерного прогрева без разрушающего действия на структуры перегородки носа и окружающих тканей

6 Излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле с длиной волны А. = 1,56мкм является более эффективным (95,52%) при проведении моделирования хрящевой ткани, в частности, при проведении лазерной септохондрокоррекции по поводу деформаций хряща перегородки носа, чем УАО-Но лазера с длиной волны X = 2,09мкм (88,5%), так как использование первого обеспечивает более однородный прогрев хряща по толщине Использование систем обратной связи с компьютерной обработкой полученных сигналов позволяют обеспечить абсолютную безопасность метода лазерной септохондрокоррекции с достижением высокой его эффективности

7 Использование излучения УАС-Но и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров у больных с различными формами хронических ринитов

обусловливает высокую эффективность, функциональность и хорошую переносимость хирургического вмешательства

8 Одним из способов удаления полипов из полости носа может быть лазерное воздействие высокоэнергетические лазеры (УАО-Но и волоконный на Ег-активированном стекле лазеры) оказались эффективными в лечении больных полипозным риносинуситом, их преимуществами является возможность точного подведения излучения к месту воздействия

9 Применение излучения УАО-Но и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров в целях деструкции полипов полости носа и в области соустьев околоносовых пазух позволяет значительно уменьшить травматичность и количество осложнений в результате вмешательства, ограничить противопоказания к операции, увеличить период ремиссии у больных полипозным риносинуситом в сравнении с традиционной полипотомией носа

10 Удаление полипов лучом хирургического лазера может осуществляться двумя способами — абляция полипозной ткани и деструкция ножки полипа в области соустьев околоносовых пазух Излучение УАО-Но лазера оптимально для деструкции небольших и средних полипов (диаметром до 1,0см), при более крупных полипах целесообразно использование излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле

11 Показаниями к применению лазерной полипотомии могут быть случаи отягощенного соматического анамнеза - бронхиальной астмы, сердечнососудистой патологии, нарушения системы свертывания крови

12 В лечении больных хроническим гнойным средним отитом с целью деструкции патологических тканей среднего уха оптимальным является применение излучения волоконного на Ег-активированном стеклеи УАО-Но лазеров Эффективность лечения данной патологии с использованием высокоэнергетических лазерных технологий составляет 94,8%

13 Применение излучения волоконного на Ег-активированном стеклеи УАО-Но лазеров для удаления патологических тканей среднего уха обусловливает эффективность, простоту выполнения, минимальную инвазивность и точность выполнения манипуляций, в том числе и в анатомически узких пространствах,

значительно сокращает время хирургического вмешательства и длительность послеоперационного периода

14 Для удаления небольших плоских грануляций (толщина ткани до 2,0мм) в среднем ухе очевидным преимуществом обладает излучение УАС-Но лазера, для деструкции более объемных патологических объектов среднего уха более эффективно излучение волоконного лазера на Ег-активированном стекле

15 При евстахиите с длительным и рецидивирующим течением целесообразно проведение миринготомии лучом волоконного на Ег-активированном стекле лазера с целью стойкого восстановления функций слуховой трубы

16 Преимуществами лазерной миринготомии в сравнении с традиционным шунтированием барабанной полости являются высокая эффективность, простота выполнения, малая травматичность, контролируемость величины создаваемой перфорации и безопасность

17 Современные лазерные технологии, основанные на применении излучения хирургических лазеров, отличает эффективность, мапоинвазивность, функциональность воздействия, что является определяющим при проведении ряда вмешательств в полости носа, в области соустьев околоносовых пазухах и среднем ухе

Практические рекомендации.

1 Использование излучения УАв-Но и волоконного на Ег-активированном стекле лазеров в лечении пациентов с патологией полости носа и среднего уха практически не имеет противопоказаний, данные методы могут применяться условиях стационара и поликлиники

2 Лазерное воздействие в полости носа и в среднем ухе возможно на фоне аппликационной и (или) инфильтрационной анестезии в отсутствие какой-либо предоперационной подготовки

3 При проведение вмешательства в полости носа и в полости среднего уха с использованием лазерного излучения обязательным является использование эндоскопической или микроскопической техники

12 Использование системы "обратной связи" при септохондрокоррекции лучом волоконного лазера на Ег-активированном стекле позволяет добиться стойкого изменения формы четырехугольного хряща без каких-либо деструктивных изменений

13 Оптимальным при хронических ринитах является подслизистое воздействие на носовые раковины излучением УЛв-Но и волоконного эрбиевого лазеров, данный метод не приводит к повреждению слизистой оболочки, обеспечивает сохранение системы мукоцилиарного клиренса

14 При ринореи в отсутствие назальной обструкции положительный эффект оказывает точечное воздействие лучом УАС-Но лазера на передние концы носовых раковин

4 Для испарения мелких (диаметром до 1мм) множественных полипов в полости носа оптимально использование излучения УАв-Но лазера, свойства которого позволяют достаточно быстро полностью удалить патологическую ткань из носовых ходов

5 Испарение крупных (диаметром более 1мм) полипов полости носа целесообразно лучом волоконного лазера на Ег-активированном стекле Особенно эффективным является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, освобождает выводные отверстия околоносовых пазух, способствует налаживанию вентиляции пазух, создает благоприятные условия для послеоперационного медикаментозного лечения

6 После лазерной полипотомии носа в течение 5-6 дней требуется проведение туалета полости носа

7 Для испарения небольшого объема грануляционной ткани (толщина слоя менее 2,0мм) в среднем ухе наиболее эффективно и безопасно использование излучения УАв-Но лазера

8 Испарение более крупных полипов и грануляций, воздействие на объемную ткань среднего уха целесообразно лучом волоконного лазера на Ег-активированном стекле

9 Лазерное воздействие в полости носа оптимально проводить в контактном режиме, в полости среднего уха - в бесконтактном

10 Выбор значения энергии излучения любого типа лазера зависит от степени выраженности отека полипозной или грануляционной ткани, чем большее количество жидкости содержится в ткани, тем выше должно быть значение энергии излучения лазера

11 Больным с рецидивирующими евстахиитами целесообразно в комплексе лечебных мероприятий проведение лазерной миринготомии лучом волоконного лазера на Er-активированном стекле Данное вмешательство способствует нормализации функции слуховой трубы и обусловливает продолжительную ремиссию

Публикации

1 Произвольное моделирование хрящевой ткани под воздействием излучения хирургических лазеров в условиях m vivo // Российская ринология - 1998г - № 2 - с 94- 95 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н , Свиридовым А П , Омельченко А И , Зенгером В Г /

2 In Vivo Reshaping of Pig Ear Cartilage Under a Holmium Laser Radiation // International Biomedical Optics Symposium - 1998 - San-Jose - Jan 24 - 30, 1998, p 9 /Svindov A , Sobol E , Ovchmnikov Yu, Svistushkm V , Jones N et al /

3 Коррекция перегородки носа с помощью луча гольмиевого лазера // Журнал вушних, носових i горлових хвороб - 1999 - № 3 - с 160 - 161 /В соавт с Овчинниковым ЮМ, Свистушкиным В М , Шинаевым А Н , Соболем Э Н , Свиридовым А П и другими/

4 Неинвазивная коррекция перегородки носа - возможность лазерной хирургии // Врач

- 1999г - № 12 - с 35 - 36 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н , Свиридовым А П , Омельченко А И , Шехтером А Б и другими /

5 Изменение формы хрящей ушной раковины in vivo с помощью излучения гольмиевого лазера // Лазерная медицина - 1999г - том 3, выпуск 2 - с 12 - 18 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н , Джонесом Н и другими/

6 Восстановление носового дыхания с помощью излучения гольмиевого лазера при искривлении перегородки носа в хрящевом отделе // Вестник оториноларингологии - 2000г

- № 6 - с 16 - 20 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Шехтером А Б , Шинаевым А Н, Соболем Э Н /

7 Новые возможности лазерной медицины неинвазивный метод коррекции перегородки носа лучом гольмиевого лазера // Материалы съезда оториноларингологов РФ в г Сочи 21 -24 марта 2001 г - стр 638 - 642 /В соавт с Овчинниковым ЮМ, Свистушкиным ВМ, Соболем Э Н , Баграташвили В Н и другими/

8 Новые возможности лазерной медицины неинвазивный метод коррекции перегородки носа лучом гольмиевого лазера // Новости оториноларингологии и логопатологии - № 2 - 2001 г - Тезисы докладов XVI съезда оториноларингологов РФ в г Сочи, 21-24 марта 2001 г - стр 153 - 154 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Шехтером А Б , Соболем Э Н , Свиридовым А П и другими/

9 Метод оптической когерентной томографии в качестве объективного способа оценки инвазивности операций на перегородке носа // Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им ИМ Сеченова и здравоохранения Тульской области - Москва - Тула - 2002г - стр 265 /В соавт с Свистушкиным В М , Овчинниковым Ю М , Шехтером А Б , Соболем Э Н и другими/

10 Лазерная септохондрокоррекция — возможность неинвазивного исправления деформаций перегородки носа // Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им ИМ Сеченова и здравоохранения Тульской области — Москва - Тула - 2002г — стр 215 — 216 /В соавт с Свистушкиным В М , Овчинниковым Ю М , Соболем Э Н , Баграташвили В Н и другими/

11 Метод оптической когерентной томографии в оценке неинвазивного характера лазерной септохондрокоррекции //Российская Ринология -№2 - 2002г - стр 161 - 163 /В соавт с Свистушкиным В М , Овчинниковым Ю М , Соболем Э Н и другими/

12 Оценка инвазивности операций на перегородке носа методом оптической когерентной томографии // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» - Москва, 2002 -стр 69-70 /В соавт с Свистушкиным В М, Овчинниковым Ю М , Шехтером А Б , Соболем Э Н , Баграташвили В Н , Свиридовым А П , Омельченко А И /

13 Возможности применения метода лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» - Москва, 2002 - стр 351 - 352 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н и другими/

14 Сравнительные возможности различных типов хирургических лазеров при неинвазивном исправлении деформаций хряща перегродки носа по данным клиники Материалы Научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лезерной медицины» - Москва-Калуга, 2002 - стр 183- 184 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Шехтером А Б , Соболем Э Н , Минаевым В П и другими/

15 Laser septochondrocorrection //Arch Facial Plast Surg - Vol 4 - Yuly-Sep 2002 -p /Sviridov A , Sobol E , Shechter A , Ovchinnikov Yu, Svistushkin V /

16 Применение традиционной септопластики и лазерного воздействия при деформациях перегородки носа различной конфигурации // Труды Всероссийской конференции с

международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения академика РАМН И Б Солдатова «Проблема реабилитации в оториноларингологии» - Самара, 2003 - стр 282 - 283 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболевым В П , Фишкиным Д В /

17 Метод сочетанной лазерной септохондрокоррекции и традиционной септопластики при лечении больных с деформацией перегородки носа // Российская Ринология - № 2 -2003г - стр 96 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболевым В П , Фишкиным Д В /

18 Опыт применения излучения Ег-волоконного лазера в лечении пациентов с полипозным риносинуситом // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучение в оториноларингологии» - 18 - 19 ноября 2003г - г Москва - с 110 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Премалом К Д /

19 Комбинированное лечение больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой // Материалы III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - Москва, 2004 -стр 98 - 99 /В соавт с Овчинниковым А Ю , Овчаренко С И , Панякиной М А , Колбановой И Г, Свистушкиным В М /

20 Комбинированное лечение больных рецидивирующим хроническим гнойным средним отитом // Материалы III Российской научно - практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - Москва, 2004 - стр 231 - 232 /В соавт с Хон ЕМ, Свистушкиным В М , Овчинниковым А Ю /

21 Комплексный подход в лечении больных с хроническим гнойным средним отитом // Тезисы докладов I межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа - Ростов-на-Дону - 2004г - стр 145 — 146 /В соавт с Хон Е М , Свистушкиным В М , Овчинниковым А Ю /

22 Опыт применения излучения полупроводникового лазера на Ег-активированном волокне в лечении больных полипозным риносинуситом // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» Лазерная медицина - Том 8, Выпуск 3 - 2004 - с 86 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Премалом К Д /

23 Отдаленные результаты применения метода лазерной септохондрокоррекции при лечении больных с деформацией хряща перегородки носа // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» Лазерная медицина - Том 8, Выпуск 3 - 2004 - с 86-87 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н и другими/

24 Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Материалы международной практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» Лазерная медицина-Том 8, Выпуск 3-2004-с 87-88 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Хон ЕМ/

25 Применение хирургических лазеров разных длин волн при лечении больных полипозным риносинуситом // Материалы конференции в С-Петербурге 7-9 декабря 2004 -Ученые записки СПбГМУ им академика И П Павлова - Том XI, №4, 2004, приложение -стр 26-27 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М, Премалом К Д /

26 Отдаленные результаты применения волоконного лазера при лечении больных с деформациями хряща перегородки носа // Материалы конференции в С-Петербурге 7-9 декабря 2004 - Ученые записки СПбГМУ им академика И П Павлова - Том XI, №4, 2004, приложение - стр 27 - 28 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н, Минаевым В П и другими/

27 Отдаленные результаты лазерной септохондрокоррекции оценка безопасности и эффективности воздействия // Российская ринология - 2005г № 2 - с 119 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М , Соболем Э Н и другими/

28 Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидермизации трепанационной полости после санирующих операций на ухе // Российская оториноларингология - 2005г -№ 5(18) - с 115 - 117 /В соавт с Хон Е М , Свистушкиным В М , Овчинниковым А Ю /

29 Опыт применения ИАГ-гольмиевого и волоконного лазера на эрбий-активированном стекле в лечении больных полипозным риносинуситом // Материалы VI конгресса Российского общества ринологов - Российская ринология — 2005 - № 2 — с 95 - 96

30 Полипозный риносинусит, современный взгляд на лечение Диалог хирурга и терапевта // Материалы VI конгресса Российского общества ринологов - Российская ринология - 2005 - № 2 - с 92 - 93 /В соавт с Овчинниковым А Ю , Овчаренко С И , Колбановой И Г , Свистушкиным В М /

31 Современный взгляд на комбинированное лечение полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с межднародным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященной 70-летию Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» - Москва, 29 - 30 сентября 2005г - стр 15-16 /В соавт с Овчинниковым АЮ, Овчаренко СИ, Колбановой ИГ, Свистушкиным В М /

32 Возможности использования цитостатиков в процессе заживления послеоперационной раны трепанационной полости среднего уха // Материалы

Всероссийской научно-практической конференции с межднародным участием

«Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященной 70-летию Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» - Москва, 29 - 30 сентября 2005г - стр 42-43 /В соавт с Хон Е М, Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М /

33 Использование излучения хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - г Нижний Новгород - 7 - 9 июня 2006г - стр 125-126

34 Эффективность лазерной миринготомии в комплексном лечении рецидивирующих евстахиитов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - г Нижний Новгород -7-9 июня 2006г - стр 126 - 127

35 Сравнительный анализ результатов лазерной септохондрокоррекции при использовании излучения разных длин волн // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - г Нижний Новгород -7-9 июня 2006г - стр 317 /В соавт с Овчинниковым Ю М , Свистушкиным В М, Соболем Э Н и другими/

36 Современные лазерные технологии в JIOP-клинике // Сборник трудов, посвященный 110-летию Клиники болезней уха, горла и носа ММА имени ИМ Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа из XIX в XXI век» (под редакцией профессора Лопатина А С ) -М Издательский дом «Русский врач» - 2006г - стр 65-79 /В соавт с Свистушкиным В М , Овчинниковым Ю М , Руденко М В , Банхаевой 3 Б /

Заказ № 142/06/07 Подписано в печать 18 Об 2007 Тираж 100 экз Уел пл 3,0

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы исследования.

Одной из важнейших проблем современной медицины остается лечение больных с заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. Распространение патологических процессов JIOP-органов занимает далеко не последнее место среди других нозологических форм. Данные заболевания обусловливают значительные экономические потери, способствуют формированию и персистенции целого ряда патологических процессов в других органах и системах, значительно ухудшают качество жизни, часто приводят к развитию стойкой нетрудоспособности (Тарасов Д.И., Фёдорова O.K., Быкова В.П. 1998; Солдатов И.Б. 1990; Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. 1999 и другие).

Несмотря на современные достижения и успехи клинической медицины, в том числе и в оториноларингологии, проблема оптимизации терапевтической и хирургической помощи пациентам с патологией верхних дыхательных путей и уха остаётся актуальной, продолжается поиск новых и развитие существующих методов и способов лечения данных больных. Глобальной задачей медицинской науки в настоящее время является разработка и совершенствование таких видов лечения, которые сочетали бы в себе высокую эффективность, минимальную инвазивность, экономическую целесообразность, доступность широким слоям населения.

Решение этой задачи напрямую зависит от своевременного внедрения в клиническую практику достижений современной науки и техники, высоких технологий и подготовки высококвалифицированного медицинского персонала.

Одним из важных и перспективных направлений современной клинической медицины являются лазерные технологии, которые в настоящее время находят всё более широкое распространение в различных отраслях медицинской науки и практики, во многом это обусловлено созданием недорогих, надёжных и простых в эксплуатации оптических квантовых генераторов. Современная медицина является одним из главнейших потребителей лазерной техники, а следовательно, и стимулятором разработки целого ряда новых лазерных систем, исследования процессов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями (Sobol E.N. et al. 2001; Баграташвили B.H., Соболь Э.Н. с соавт. 2006).

Излучение оптических квантовых генераторов в настоящее время используется медиками как инструмент исследования (с диагностическими целями) и как инструмент воздействия на биологические объекты (лазерные терапия и хирургия). В диагностике и консервативном лечении применяются в основном низкоэнергетические лазеры, с целью деструкции тканей -высокоэнергетические (Плетнев С.Д. с соавт. 1996).

Важнейшей отраслью современной лазерной медицины является хирургия. Высокоэнергетическое лазерное излучение используется в клинической практике с 1964 года. Эффекты взаимодействия излучения хирургических лазеров с различными длинами волн с биологическими объектами изучены достаточно хорошо. Режущие, коагулирующие, испаряющие свойства хирургических лазеров нашли широкое применение во многих областях хирургии, в том числе в оториноларингологии (Скобелкин O.K. 1989, Солдатов И.Б. 1989, Плетнев С.Д. с соавт. 1996).

Использование лазерного излучения позволяет выполнять хирургическое вмешательство с высокой точностью, строгим дозированием воздействия, а следовательно, и с минимальной инвазивностью, даёт возможность оперировать соматически отягощённых больных, в том числе и с определенными нарушениями свёртывающей системы крови. Уникальные свойства лазерного луча позволяют целый ряд вмешательств проводить в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня.

В 1993г. был открыт принципиально новый эффект взаимодействия высокоэнергетического лазерного излучения с тканями организма — эффект пластической деформации хряща (Helidonis Е., Sobol Е., et al. 1993, 1994). Под действием энергии лазера хрящевая ткань теряет свойства упругости, «память формы», что позволяет запланировано и неоднократно изменять форму биологического объекта. Данная возможность изменения формы хряща открыла перспективу нового направления в развитии медицинской лазерологии, важна для целого ряда дисциплин, связанных с проблемами моделирования хрящевой ткани - оториноларингологии, пластической и реконструктивной хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, косметологии. Конкретной реализацией идеи запланированного изменения формы хряща под действием лазерного излучения стал метод лазерной септохондрокоррекции - неинвазивного исправления деформированного хряща перегородки носа, внедренный в практику. Данный метод позволяет бескровно в амбулаторных условиях восстанавливать или улучшать носовое дыхание (Баграташвили В.Н., Соболь Э.Н., Овчинников Ю.М, Свистушкин В.М. с соавт. 2001). Однако первые операции, проведенные при помощи излучения ИАГ-гольмиевого лазера (длина волны излучения X = 2,09мкм), показали необходимость дальнейшего совершенствования метода, в частности, подбора более эффективной длины волны лазерного излучения, разработки специальной системы, обеспечивающей надежность и полную безопасность метода. Это обусловлено тем, что излучение ИАГ-гольмиевого лазера имеет небольшую глубину проникновения в ткани и существенно поглощается слизистой оболочкой, поэтому в целях нагрева хряща до температуры, необходимой для необратимой релаксации напряжений, требуются высокие значения энергии, что может вызвать деструкцию облучаемых тканей перегородки носа.

В этом отношении более оптимальным представляется использование излучение волоконного лазера на эрбий-активированном стекле (длина волны излучения X = 1,56мкм). Пространственно-временные характеристики излучения данного лазера позволяют сконцентрировать необходимое и достаточное количество энергии в нужном объёме ткани, что обеспечивает эффективность и сокращает время хирургического вмешательства.

В лечении больных с различной патологией верхних дыхательных путей и уха до недавнего времени традиционно использовалось в основном излучение СО2- (длина волны X = 10,6мкм) и ИАГ-неодимового (длина волны X = 1,06мкм) лазеров, которые и в настоящее время широко применяются в практике (Преображенский Н.А. с соавт. 1986; Солдатов И.Б. с соавт. 1988, 1989, 1992; Пискунов Г.З. 1988; Чирешкин Д.Г. с соавт. 1990, 1994; Плужников М.С. 1986, 1988, 1990, 1991, 1994, 1995, 1997, 2000, 2001; Овчинников Ю.М., Куров П.В с соавт. 1991, 1992, 1993; Lesinski S.G. et al 1989; Krespi Y.P. et al 1994; Selkin S.A. et al 1994; Wolfson S. et al 1996; Lippert B.M. et al 1997; Sedlmaier B. 1997; Paulsen J.W. 1998; Mirante J.P. et al 1999 и другие). Применение в JIOP-клинике в последнее время современных видов лазерных установок, отличающихся высокой точностью, эффективностью, безопасностью показало, что указанные выше виды лазеров не являются оптимальными для их использования в хирургии верхних дыхательных путей и уха. Значительным недостатком СОг-лазера является небольшая глубина проникновения его излучения в ткани (около 0,03мм — до 90% энергии) и невозможность точного подведения излучения в глубокие отделы полостей ЛОР-органов из-за отсутствия гибких световодов. К отрицательным свойствам данного вида излучения относится также отсутствие полноценного импульсного режима работы.

Излучение ИАГ-неодимового лазера в связи со значительной глубиной его проникновения в ткани (6 - 8мм) может вызывать повреждение подлежащих органов, возникновение глубоких некрозов и длительное заживление послеоперационной раны с образованием рубцов и стриктур. Кроме того, данный вид излучения опасен для глаз даже в рассеянном виде.

Описан опыт применения и других видов хирургических лазеров в оториноларингологии — на парах меди с длиной волны А, = 0,54мкм (Гаращенко

Т.И. 1993), твердотельного эрбиевого в стекле с длиной волны X = 1,54мкм (Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. с соавт. 1993, 1999), лазерных диодов с длиной волны X = 0,97мкм и X = 1,9мкм (Андрианов О.А. 1998, Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. с соавт. 2001, Агеева С.А. 2001, Лапченко А.С. 2004; 2005). Однако эти виды лазерного излучения на настоящий момент не получили по разным причинам широкого распространения в ЛОР-хирургии.

Перспективным, по данным литературы, для использования в оториноларингологии является излучения ИАГ-гольмиевого лазера с длиной волны X = 2,09 мкм (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Чканников А.Н. с соавт., 1993, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Шинаев А.Н. 1999). Импульсно-периодический режим излучения, близкая к оптимальной глубина проникновения энергии (около 0,5мм) в биоткани и наличие доступных гибких световодов обусловливают привлекательность использования этого вида лазера в хирургии верхних дыхательных путей и уха.

Определённый интерес представляет новый вид оптических квантовых генераторов - волоконные лазеры, которые активно внедряются в различные области медицины. В частности, заслуживает внимания волоконный лазер на эрбий-активированном стекле с длиной волны X = 1,56мкм и глубиной проникновения в биоткани около 1,5мм. Данное излучение характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным в гемоглобине. Подобные свойства наряду с выгодными техническими характеристиками (надежность, значительный ресурс работы без специального технического обслуживания, простота устройства и, следовательно, относительно невысокая стоимость прибора) имеют широкие перспективы применения такого лазера в оториноларингологии. Однако работ, посвященных системному анализу применения излучения данной длины волны при лечении больных с патологией верхних дыхательных путей и уха, до настоящего времени не было. Нет данных о сравнительном воздействии на биологические ткани излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле и других лазеров, применяющихся в ЛОР-клинике, в частности ИАГ-гольмиевого лазера. Отсутствуют сведения об эффективности применения излучения волоконного лазера с длиной волны X = 1,56мкм в оториноларингологии, а также об отдаленных результатах такого лечения.

Высокоэнергетические лазерные технологии в клинической практике на современном этапе находятся на стадии расширения показаний к их применению, улучшения существующих и разработки новых методик использования лазерного излучения, внедрения в практику экономичных и легко эксплуатируемых аппаратов. Дальнейшее исследование данной проблемы представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования.

На основе экспериментальных и клинических исследований разработать и обосновать возможность эффективного клинического применения современных высокоэнергетических лазерных технологий с использованием излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха, провести сравнительный анализ применения излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров в лечении больных с данной патологией.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности и перспективы применения нового вида хирургического лазера с длиной волны X = 1,56мкм (волоконный лазер на эрбий-активированном стекле) в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха.

2. В экспериментальных условиях изучить влияние излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле (длина волны X = 1,56мкм) на ткани полости носа и среднего уха.

3. На основе экспериментальных данных определить оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, выработать параметры, способы и методы лазерного воздействия при каждой конкретной патологии полости носа и среднего уха.

4. В условиях эксперимента изучить зависимость оптических свойств тканей перегородки носа телёнка от степени сжатия биообъекта, исследовать изменения структуры хряща перегородки носа кролика на фоне высокоэнергетического лазерного воздействия методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии.

5. Клинически обосновать возможность эффективного применения излучения хирургических лазеров при различных воспалительных и гиперпластических процессах в полости носа и среднем ухе.

6. Изучить особенности клинического применения высокоэнергетического лазерного излучения с длинами волн X = 2,09мкм и X — 1,56мкм у больных полипозным синуситом с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения.

7. Оценить эффективность излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле с длиной волны X = 1,56мкм у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и септопластики с реимплантацией смоделированного с помощью лазерного излучения хряща.

8. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненной при помощи излучения ИАГ-гольмиевого (длина волны X = 2,09мкм) и волоконного на эрбий-активированном стекле (длина волны Х= 1,56мкм) лазеров.

9. Изучить сравнительные возможности применения излучения ИАГ-гольмиевого (длина волны X = 2,09мкм) и волоконного на эрбийактивированном стекле (длина волны X = 1,56мкм) лазеров у больных с различными формами хронических ринитов.

10. Оценить эффективность лечения больных с длительной рецидивирующей дисфункцией слуховой трубы при помощи излучения волоконного на эрбий-активированном стекле лазера с длиной волны X = 1,56мкм.

11. Клинически обосновать применение излучения ИАГ-гольмиевого (длина волны X = 2,09мкм) и волоконного на эрбий-активированном стекле (длина волны X = 1,56мкм) лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом, включая анализ отдаленных результатов лечения.

12. Разработать комплекс практических рекомендаций по ведению больных с различной патологией полости носа и среднего уха на основе применения современных лазерных технологий, в том числе излучения нового волоконного лазера на эрбий-активированном стекле с длиной волны X = 1,56мкм.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И.М.Сеченова, номер государственной регистрации № 01.200.110481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха на базах кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова, и Института Проблем Лазерных и Информационных Технологий РАН.

Научная новизна работы.

Впервые проведено экспериментально-клиническое исследование • возможностей применения в оториноларингологии нового вида хирургических лазеров — волоконного на эрбий-активированном стекле лазера с длиной волны 1,56мкм, оценены его технические характеристики, а также свойства данной длины волны применительно к проведению воздействий на ткани полости носа и среднего уха. На основе экспериментальных данных доказана целесообразность использования волоконного лазера на эрбий-активированном стекле при целом ряде операций в полости носа и среднем ухе.

Впервые проведен комплекс экспериментальных исследований по сравнительному влиянию излучения современных лазеров разных длин волн, включая новый вид лазера - волоконный лазер на эрбий-активированном стекле, на различные биологические ткани полости носа и среднего уха, выявлены особенности влияния излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров на биологические объекты, определены параметры и режимы работы, позволяющие достигать необходимого разрушающего или термопластического эффекта в зависимости от целей воздействия.

На основе экспериментальных данных обоснована возможность эффективного клинического применения современных лазерных технологий, основанных на излучении высокоэнергетических лазеров, при патологии полости носа и среднего уха. Определены оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, параметры, способы и методы воздействия при каждой конкретной патологии.

Доказаны преимущества современных волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров при проведении воздействий в полости носа, области соустьев околоносовых пазух и среднего уха.

Показаны перспективы применения современных хирургических лазеров, отличающихся высокой точностью, малоинвазивностью, функциональностью воздействия, широким диапазоном лечебного эффекта от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до выраженного коагулирующего и абляционного действия.

Практическая ценность работы.

Работа представляет собой итог клинико-экспериментальных исследований, проводимых на кафедре болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова в течение последних 12 лет, по использованию излучения современных высокоэнергетических лазеров при лечении ряда заболеваний полости носа и уха.

Впервые в клинической практике применено излучение волоконного на эрбий-активированном стекле лазера у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции, как метода неинвазивного бескровного изменения формы четырехугольного хряща с целью восстановления или улучшения носового дыхания. Показаны возможности излучения волоконного лазера при традиционной септопластике для выпрямления резецированных участков хряща и подготовке их к реимплантации. Доказана клиническая эффективность использования данной длины волны лазерного излучения при запланированном изменении формы хряща перегородки носа, обеспечивающей наиболее оптимальный и равномерный прогрев хряща, в сравнении с другими известными лазерами.

Внедрена в практику новая установка для проведения лазерной септохондрокоррекции, основанная на использовании компьютерных программ обратной связи, что определяет безопасность и эффективность воздействия. Показан стойкий характер восстановления или улучшения носового дыхания без каких-либо существенных изменений со стороны слизистой оболочки перегородки носа и окружающих структур.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненных при помощи излучения волоконного на эрбий-активированном стекле лазера и ИАГ-гольмиевого лазера, применявшегося с данной целью ранее. Показаны перспективы данного универсального способа термопластики хрящевой ткани, который может быть широко использован в других областях медицины после определенной модификации.

Изучены особенности применения излучения современных хирургических лазеров у больных полипозным синуситом. Разработаны показания, методы операций и послеоперационного ведения больных при проведении лазерной полипотомии носа. Доказана эффективность данных операций, характеризующихся низким процентом интра- и послеоперационных осложнений, длительной ремиссией в сравнении с традиционными методами полипотомии носа. Показана возможность применения лазерной полипотомии носа как метода выбора у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом, при наличии противопоказаний к проведению обычных методов хирургического лечения.

Изучены возможности применения излучения волоконного на эрбий-активированном стекле лазера у больных различными формами хронических ринитов. Разработаны наиболее оптимальные методы операций, определены показания к проведению, доказана эффективность их клинического применения. Проведен сравнительный анализ результатов лечения данных больных при использовании излучения волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров.

Впервые лазерное излучение вообще и излучение волоконного на эрбий-активированном стекле лазера в частности, применено у больных с евстахиитом. Разработан и внедрен в клиническую практику метод лазерного шунтирования барабанной полости у данных больных. Абсолютная безопасность метода сочетается с простотой и амбулаторным характером вмешательства, что предполагает его широкое применение как альтернативного метода традиционному шунтированию барабаной полости. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показаны перспективы метода при лечении больных хроническим евстахиитом, обеспечивающим восстановление функций слуховой трубы.

Изучены возможности применения излучения волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом с целью удаления грануляций, полипов, рубцовой ткани. Внедрены в практику методики воздействий, в том числе у больных с длительно незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на ухе. Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения. Доказана эффективность комплексного метода воздействия, основанного на применении лазерной энергии, что в целом ряде случаев позволяет добиться стойкой эпидермизации трепанационной полости после санирующей операции на ухе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Излучение нового высокоэнергетического волоконного лазера на эрбий-активированном стекле с длиной волны 1,56мкм является оптимальным при проведении комплекса лазерных воздействий в оториноларингологии.

2. Сравнительная характеристика свойств современных хирургических лазеров, основанная на экспериментальных и клинических исследованиях, показала эффективность и безопасность излучения волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров при выполнении целого ряда операций на структурах полости носа и среднего уха.

3. Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и среднего уха отличаются малоинвазивностью, функциональностью воздействия, широким диапазоном лечебного эффекта от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до разрушающего, коагулирующего и испаряющего действий.

4. Способы и методы лазерного хирургического воздействия в оториноларингологии являются эффективными, безопасными, экономичными, что обеспечивает возможность их широкого использования и перспективы дальнейшего развития высокоэнергетических лазерных технологий.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова.

2. На заседаниях Московского научного общества оториноларингологов.

3. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.

4. На Международном симпозиуме «BIOS 1998», г. Сан-Хосе, Калифорния, США, 1998 года.

5. На XVI съезде оториноларингологов России, г. Сочи, 21-24 марта 2001 года.

6. На Научно-практической конференции российских учёных «Актуальные аспекты лазерной медицины», г. Калуга, сентябрь 2002 года.

7. На Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», г. Москва, 2002 год.

8. На Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучение в оториноларингологии», г. Москва, 18-19 ноября 2003 года.

9. На III Российской научно - практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», г. Москва, 2004 год.

10. На Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении»; г. Москва, 7-8 октября 2004 года.

10. На VI конгрессе Российского общества ринологов, г. Санкт-Петербург, 16-18 мая 2005 года.

12. На научно-практической конференции «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине», г. Санкт-Петербург, 9-10 декабря 2004 года.

13. На заседании научного общества оториноларингологов Владимирской области 15 сентября 2005 года.

14. На научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», г. Санкт-Петербург, 25 — 26 мая 2006 года.

15. На XVII съезде оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 7 — 9 июня 2006 года.

16. На юбилейной конференции, посвященной 110-летию клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век». -Москва. - 6 октября 2006г.

Внедрение в практику.

Методы лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух и уха с помощью излучения хирургических лазеров широко используются в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова, в оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы, в JIOP-отделении Сургутской окружной клинической больницы.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 323 страницах машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 421 источник, в том числе 238 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 19 таблицами.

выводы.

1. Излучение ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров обладает широким диапазоном воздействия на биологические объекты - от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до разрушающего, коагулирующего, испаряющего эффекта, что определяет выбор данных длин волн в настоящее время как оптимальных для использования в оториноларингологии.

2. Проведенные комплексные биофизические и морфологические эксперименты in vitro продемонстрировали и дополнили теоретическое обоснование эффективности, безопасности и преимуществ использования излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров в оториноларингологии по сравнению с излучением некоторых других видов хирургических лазеров.

3. В эксперименте показано, что при сжатии образца биоткани значительно изменяются его оптические свойства - увеличивается величина пропускаемого света и уменьшается поглощение последнего биообъектом, то есть уменьшается количество энергии, необходимой для получения какого-либо эффекта лазерного воздействия, в результате чего значительно снижается риск перегрева и деструкции структур, окружающих зону облучения.

4. Методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии подтверждён недеструктивный характер лазерного воздействия при нагреве поверхности перегородки носа кролика до 55°С, в том числе и при действии механической нагрузки, приводящей к изгибу облучаемого образца. С учетом высокого уровня структурированности хряща данный метод может быть применен для диагностики изменений его микроструктуры в процессе лазерного воздействия.

5. Стойкое изменение формы четырёхугольного хряща перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и традиционной септопластики оптимально обеспечивается применением излучения волоконного на эрбий-активированном стекле лазера за счёт адекватного и равномерного прогрева без разрушающего действия на структуры перегородки носа и окружающих тканей.

6. Излучение волоконного лазера на эрбий-активированном стекле с длиной волны X = 1,56мкм является более эффективным (95,52%) при проведении моделирования хрящевой ткани, в частности, при проведении лазерной септохондрокоррекции по поводу деформаций хряща перегородки носа, чем ИАГ-гольмиевого лазера с длиной волны X = 2,09мкм (88,5%), так как использование первого обеспечивает более однородный прогрев хряща по толщине. Использование систем обратной связи с компьютерной обработкой полученных сигналов позволяют обеспечить абсолютную безопасность метода лазерной септохондрокоррекции с достижением высокой его эффективности.

7. Использование излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров у больных с различными формами хронических ринитов обусловливает высокую эффективность, функциональность и хорошую переносимость хирургического вмешательства.

8. Одним из способов удаления полипов из полости носа может быть лазерное воздействие: высокоэнергетические лазеры (ИАГ-гольмиевый и волоконный на эрбий-активированном стекле лазеры) оказались эффективными в лечении больных полипозным риносинуситом, их преимуществами является возможность точного подведения излучения к месту воздействия.

9. Применение излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров в целях деструкции полипов полости носа и в области соустьев околоносовых пазух позволяет значительно уменьшить травматичность и количество осложнений в результате вмешательства, ограничить противопоказания к операции, увеличить период ремиссии у больных полипозным риносинуситом в сравнении с традиционной полипотомией носа.

10. Удаление полипов лучом хирургического лазера может осуществляться двумя способами - абляция полипозной ткани и деструкция ножки полипа в области соустьев околоносовых пазух. Излучение ИАГ-гольмиевого лазера оптимально для деструкции небольших и средних полипов (диаметром до 1,0см), при более крупных полипах целесообразно использование излучение волоконного лазера на эрбий-активированном стекле.

11. Показаниями к применению лазерной полипотомии могут быть случаи отягощенного соматического анамнеза — бронхиальной астмы, сердечнососудистой патологии, нарушения системы свертывания крови.

12. В лечении больных хроническим гнойным средним отитом с целью деструкции патологических тканей среднего уха оптимальным является применение излучения волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров. Эффективность лечения данной патологии с использованием высокоэнергетических лазерных технологий составляет 94,8%.

13. Применение излучения волоконного на эрбий-активированном стекле и ИАГ-гольмиевого лазеров для удаления патологических тканей среднего уха обусловливает эффективность, простоту выполнения, минимальную инвазивность и точность выполнения манипуляций, в том числе и в анатомически узких пространствах, значительно сокращает время хирургического вмешательства и длительность послеоперационного периода.

14. Для удаления небольших плоских грануляций (толщина ткани до 2,0мм) в среднем ухе очевидным преимуществом обладает излучение ИАГ-гольмиевого лазера, для деструкции более объёмных патологических объектов среднего уха более эффективно излучение волоконного лазера на эрбий-активированном стекле.

15. При евстахиите с длительным и рецидивирующим течением целесообразно проведение миринготомии лучом волоконного на эрбийактивированном стекле лазера с целью стойкого восстановления функций слуховой трубы.

16. Преимуществами лазерной миринготомии в сравнении с традиционным шунтированием барабанной полости являются: высокая эффективность, простота выполнения, малая травматичность, контролируемость величины создаваемой перфорации и безопасность.

17. Современные лазерные технологии, основанные на применении излучения хирургических лазеров, отличает эффективность, малоинвазивность, функциональность воздействия, что является определяющим при проведении ряда вмешательств в полости носа, в области соустьев околоносовых пазух и среднем ухе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров в лечении пациентов с патологией полости носа и среднего уха практически не имеет противопоказаний, данные методы могут применяться условиях стационара и поликлиники.

2. Лазерное воздействие в полости носа и в среднем ухе возможно на фоне аппликационной и (или) инфильтрационной анестезии в отсутствие какой-либо предоперационной подготовки.

3. При проведение вмешательства в полости носа и в полости среднего уха с использованием лазерного излучения обязательным является использование эндоскопической или микроскопической техники.

12. Использование системы "обратной связи" при септохондрокоррекции лучом волоконного лазера на эрбий-активированном стекле позволяет добиться стойкого изменения формы четырёхугольного хряща без каких-либо деструктивных изменений.

13. Оптимальным при хронических ринитах является подслизистое воздействие на носовые раковины излучением ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров, данный метод не приводит к повреждению слизистой оболочки, обеспечивает сохранение системы мукоцилиарного клиренса.

14. При ринорее в отсутствие назальной обструкции положительный эффект оказывает точечное воздействие лучом ИАГ-гольмиевого лазера на передние концы носовых раковин.

4. Для испарения мелких (диаметром до 1,0мм) множественных полипов в полости носа оптимально использование излучения ИАГ-гольмиевого лазера, свойства которого позволяют достаточно быстро полностью удалить патологическую ткань из носовых ходов.

5. Испарение крупных (диаметром более 1,0мм) полипов полости носа целесообразно лучом волоконного лазера на эрбий-активированном стекле. Особенно эффективным является введение световода через ткань полипа в область его ножки в зоне соустьев с синусами. Это позволяет вызвать деструкцию полипозной ткани достаточно глубоко, освобождает выводные отверстия околоносовых пазух, способствует налаживанию вентиляции пазух, создает благоприятные условия для послеоперационного медикаментозного лечения.

6. После лазерной полипотомии носа в течение 5-6 дней требуется проведение туалета полости носа.

7. Для испарения небольшого объёма грануляционной ткани (толщина слоя менее 2,0мм) в среднем ухе наиболее эффективно и безопасно использование излучения ИАГ-гольмиевого лазера.

8. Испарение более крупных полипов и грануляций, воздействие на объёмную ткань среднего уха целесообразно лучом волоконного лазера на эрбий-активированном стекле.

9. Лазерное воздействие в полости носа оптимально проводить в контактном режиме, в полости среднего уха - в бесконтактном.

10. Выбор значения энергии излучения любого типа лазера зависит от степени выраженности отёка полипозной или грануляционной ткани, чем большее количество жидкости содержится в ткани, тем выше должно быть значение энергии излучения лазера.

11. Больным с рецидивирующими евстахиитами целесообразно в комплексе лечебных мероприятий проведение лазерной миринготомии лучом волоконного лазера на эрбий-активированном стекле. Данное вмешательство способствует нормализации функции слуховой трубы и обусловливает продолжительную ремиссию.