Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью

На правах рукописи УДК 618.73-084 [ 616.155.194.8:618.3-06]

003465371

ДЖАМАЛОВА МИЛАНА ШИРВАНИЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АНЕМИИ С ИММУНОКОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? " :■'■' ? Г.'."!]

Москва - 2009

003465371

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук».

Научный руководитель: член-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор

Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клименко Пётр Афанасьевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

им.И.М Сеченова»

Защита состоится диссертационного совета" медико-стоматологический ул. Делегатская, д. 20/1.

года в

часов на заседании

8.041.06/при ГОУ ВПО «Московский государственный университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ¡У» ОР2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, которые составляют 90%, причем 9 из 10 - это страдающие ЖДА. Сочетание анемии и иммуноконфликтной беременности относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии,- что в РФ составляет от 20 до 75%.Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных с ЖДА, то становится очевидным, что репродукция здорового поколения при иммуноконфликтной беременности в сочетании с анемией является наиболее актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонатологии. Анемия в сочетании с иммуноконфликтной беременностью имеют взаимоотягощающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск перинатальных осложнений. В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной смертности.

Особую важность приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, установление допустимых сроков кормления. Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями и осложнениями течения беременности и родов. В женском молоке сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов.

Вместе с тем, не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией при иммуноконфликтной беременности. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, коррекция и профилактика ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель настоящего исследования. Снижение частоты и коррекция нарушений лактационной функции у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией, оптимизация грудного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с

иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и оценить их влияние на характер становления и частоту нарушений лактационной функции.

2. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью и взаимосвязь с лактацией, влияние некоторых эндокринных факторов (пролактина) на лактационную функцию у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией.

3. Изучить частоту гипогалактии у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и исследовать химический состав зрелого грудного молока у женщин с данной сочетанной патологией.

4. Изучить морфологию плаценты в сравнении.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения (стандарт) и систему привентивных мероприятий.

Научная новизна исследований.

Впервые оценено влияние беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией на характер становления и частоту нарушений лактационной функции. Впервые выявлена взаимосвязь состояния фетоплацентарного комплекса в динамике и лактационной функций у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин при сочетании иммуноконфликтной беременности и анемии, дана им количественная оценка, и на этой оценке разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации. Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и может быть применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием ЖДА и резусконфликта представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска. Комплексная оценка гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также функционального состояния фетоплацентарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них. В связи с взаимоотягощающим характером сочетания ЖДА и резусконфликта целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и разноплановых отклонений от нормы в химическом составе молока.

3. Частая смена подъемов и спадов титра неполных антител («скачущий титр») в первой половине беременности имеет значение при анализе характера изменения титра антител и является характерным признаком возникновения между матерью и плодом иммуноконфликтных реакций. Снижение уровня титра антител с течением беременности является также неблагоприятным признаком, т.к. уменьшение концентрации антител происходит в результате перехода их к плоду, однако может быть и результатом эффективности проводимого лечения.

4. Комплексная пренатальная подготовка позволяет достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА и резус-конфликтом позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного

центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан. Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 1) 13 февраля 2007 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол № 4) 19 мая 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованной ВАК Минобразования и науки России. Издана монография «Лактационная функция при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью».

Личный вклад автора

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением

результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 216 страницах компьютерного текста, содержит 61 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 155 - на русском языке и 192 -на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования.

Общее число обследованных составило 210 женщин. Основную группу составили 110 беременных с резус-конфликтной беременностью в сочетании с анемией, которым проводилось лечение по разработанной системе пренатальной готовки. Группу сравнения составили 50 беременных с резус-конфликтной беременностью в сочетании с анемией, получивших курс антирезусной терапии по Грищенко В.И. и Персианинову Л.С. в сочетании с обычной антианемической терапией, 50 здоровых беременных женщин были в качестве контрольной группы.

Диагностика ГБП основывалась на результатах комплексного обследования матери и плода, которые включали в себя изучение анамнеза, определение группы крови матери и отца, титра резус-антител, ультразвуковую диагностику (эхографию с фето- и плацентометрией, включая определение биофизического профиля плода (БФПП)), допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, а также исследование околоплодных вод на содержание билирубина, общего белка, титра антител для определения степени тяжести ГБП.

Проводилось определение суточного количества молока, для качественной оценки молока проводили исследование химического состава зрелого молока, а также исследование молока на наличие резус-антител.

Проведены исследования реологических и коагуляционных свойств крови, электролитов и белкового состава крови, а также оценка объема кровопотери в родах и во время операции. Критериями диагноза железодефицитной анемии считались: снижение гемоглобина ниже 103 г/л, ЦП ниже 0,85, количества эритроцитов ниже 3,5х 1012 г/л, гематокрита менее 0,33%, среднего объема эритроцитов ниже 72фл., содержания гемоглобина в эритроците ниже 25 пг., содержания сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/ль, сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (норма 32-35 мкг/л),

коэффициент насыщения железа трансферрином ниже 16% (норма 30-50%), повышение ОЖСС выше 50,2 мкмоль/л (норма 30,6-84,6 мкмоль/л).

Измерялся объем плаценты с помощью УЗ-параметров по разработанным математическим формулам с учетом локализации плаценты в матке и формы ее плодовой поверхности. Определение БФПП проводили по шкале УЫгЛеоэ (1983), модифицированной Горюшиной Н.Б. и соавт. (1991) специально для беременных с резус-сенсибилизацией. Данная модификация отличается от исходной шкалы тем, что учитывается степень много- , а не маловодия, и толщину плаценты, а не степень ее зрелости, так как именно эти изменения характерны для ГБП. Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологичекого исследования концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э3) в крови беременных женщин.

При анализе результатов плацентометрии проводили морфологическое исследование структурных компонентов плаценты и учитывали следующие морфологические показатели: диаметр (мм), толщина (мм), масса (г), объем (см3), площадь материнской поверхности (см3), плацентарно-плодовый индекс массы, межворсинчатый фибриноид (%), плодовый фибриноид (%), межворсинчатое пространство (%), количество капилляров в ворсинке, диаметр капилляров в ворсинке (мкм), толщина плацентарного барьера (мкм). Изучение морфологических особенностей в плацентах проводили с помощью гистологического метода окрашиванием гематоксилином-эозином.

Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода. Расчет необходимого для ребенка количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененной А.Ф. Туром: X = пК, где X - количество молока, п - дни жизни, К - коэффициент. Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент 70, при более 3200 - коэффициент 80.

Для качественной оценки молока проводили исследование химического состава зрелого молока на 6-й день послеродового периода. Кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жирометре - по стандарту (ГОСТ 5867-57), общий белок, белковые фракции - рефрактометрическим методом. Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88

(Чехословакия). Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомноабсорбционном спектрофотометре "Хитачи-208" (Япония). Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре "Фляда-4" (Германия). Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически. Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кислоту - титрованием в кислой среде с 0.001 рН и раствором 2-6-дихлорфенилфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ 60-47-55) в модификации Н.Б. Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А.Ф. Емелиной (1982). Микроэлементы, селен и магний определялись методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208, макроэлементы - методом пламенной фотометрии на немецком фотометре "Фляда-4" (Германия). Резус антитела в молоке определялись в течение 2-3 недель после родов, реакцией конглютинации в пробирках.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистики. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение. Нами была разработана программа пренатальной подготовки беременных с сочетанной патологией.

Лечение ЖДА включало рациональное питание с содержанием 15 мг на каждые 1000 калорий, насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определялась темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель). Одновременно проводилась коррекция дефицита микроэлементов, витаминов, белка; ликвидация гипоксии организма; нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактика и лечение акушерских осложнений, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности.

Терапия препаратами железа считалась эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. Если такой эффект не достигался, переходили на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа - «Венофер».Кумулятивная доза Венофера распределялась на разовые дозы по 100 мг железа (одна ампула препарата Венофер) и вводилась не более трех раз в неделю. Однако, при клинических состояниях, требующих быстрой доставки железа к местам его хранения в организме, дозу увеличивали до 200 мг железа и вводили не чаще трех раз в неделю. Пациенткам с анемией II-III степени вводили подкожно 3 раза в неделю Эпокрин (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз. Эту дозу поддерживали до повышения уровня гемоглобина.

Для предотвращения изоиммунизации использовали иммуноглобулин человека антирезус Ш10ф)ГиперРоуДи (БэйРоу-Ди), для внутримышечного применения в дозе 300 мкг при сроке 13-18 недель, 26-28 недель, а также в случае проведения амниоцентеза.

В связи с высокой частотой развития такого осложнения беременности, как ФПН, в качестве профилактики применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, или утрожестан по 200-300 мг в сутки, а также антиагреганты (курантил, кардиомагнил), что в свою очередь нормализовало гормональную функцию фетоплацентарного комплекса, приводило к увеличению продукции эстрогенов, ПЛ, плацентарного и плодового ПРЛ, имеющих большое значение в лактопоэзе.

В качестве метаболической терапии применялся поливитаминно-минеральный комплекс ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, в течение всей беременности и в период грудного вскармливания.

При высоком титре антител и отягощенном анамнезе мы проводили плазмаферез по 3-5 процедур на курс лечения с I триместра, 3-4 курса за беременность. Противопоказаниями к проведению ПФ были выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, анемия (II-III ст.), гипопротеинемия (уровень белка ниже 55 г/л), гипокоагуляция, иммунодефицитные состояния.

Для проведения профилактического курса терапии фетоплацентарной недостаточности назначали актовегин по 2мл 4% раствора (80мг) в 200мл 5% раствора

глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os no 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности. В курс профилактики фетоплацентарной недостаточности мы включали оксигенотерапию (всего 8-10 процедур). В 32-36 недель курс терапии ФПН повторяли.

Женщины без отягощенного ГБП анамнеза, с низким титром антител и нормальными параметрами оценки состояния плода были родоразрешены при доношенной беременности. При появлении признаков страдания плода производилось досрочное родоразрешение после проведения мероприятий по профилактике РДС, с готовностью в вене, с достаточным запасом свежезамороженной плазмы, с постоянным контролем (УЗИ, КТГ, допплер) за состоянием плода. Для достижения зрелости шейки матки применяли простагландины Е в виде вагинального геля или вводили ламинарии в цервикальный канал. При достижении зрелости шейки матки, проводили родовозбуждение амниотомией, особенно показанное при многоводии, с последующим введением простагландинов. При тяжелых формах ГБП родоразрешали путем операции кесарева сечения с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА). При применении ДПА значительно улучшается кровообращение в маточно-плацентарном комплексе, что позволяет увеличить поступление кислорода к плоду, страдающему ГБ. С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин и эргометрин в/м. Всем родильницам с ресус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови вводили 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Ш10ф)ГиперРоуДи (БэйРоу-Ди). При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, дозу увеличивали до 600 мкг.

С целью улучшения лактации у женщин с угрозой прерывания настоящей беременности нами была применена следующая схема профилактики и лечения гипоглактии, включающая препарат - блокатор периферических допаминовых рецепторов - «Мотилиум», активной субстанцией которого является домперидон. В отличие от церукала (метоклопрамида), домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, побочных явлений со стороны ЦНС, и практически не переходит в грудное молоко. С целью уменьшения неблагоприятного воздействия химиотерапевтических препаратов на организм

родильниц, мы применили более безопасные, но эффективные средства растительного происхождения - БАД «Лактогон». В состав фиточая «Лактогон» входят такие лекарственные растения как тмин, крапива, анис и фенхель.

Выявлено, что нарушения менструальной функции, носящие, в основном, функциональный характер, чаще встречались - 29,1% обследованных в основной группе и у 32% в группе сравнения; 8% у здоровых.

Первые роды предстояли 33,6% беременным в основной группе, в группе сравнения - 36%, в группе контроля - 34%. Число родов от 1-3 составляет соответственно: 52,7%, 44%, 50%. Многорожавшие : 13,6%, 20%, 16%.

Интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 2,6±1,6 года, с индивидуальными колебаниями от 10 месяцев до 11 лет. В группе сравнения в среднем 2,9± 1,2 лет и находилась в пределах от 11,5 до 8 лет, в контрольной - 4,2± 1,6 с колебаниями от 2,4 до 7 лет. Надо отметить, что промежуток между родами у 58,1% в основной группе и у 60% в группе сравнения был менее трех лет, чтобы восстановить депо железа в организме женщины, необходимо 4 года и более.

Самопроизвольные аборты в количестве от 1 до 5 в анамнезе отмечены в основной группе у 23,6% женщин и 20% - в группе сравнения. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей является отягощающим моментом, так как с одной стороны может говорить об уже имевшейся сенсибилизации в предыдущие беременности, а с другой - оказывать сенсибилизирующее влияние на организм резус отрицательной женщины. Снижение выработки прогестерона способствует не только невынашиванию беременности, но и повышает вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного, увеличивая проницаемость плацентарного барьера.

Мертворождение наблюдалось в 6,3% случаев в основной и в 8% - в группе сравнения. Родоразрешены оперативным путем были 9,1% женщин основной группы, 10% женщин в группе сравнения, а в группе контроля - 2%.

Женщины в обследуемых группах имели в анамнезе от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний. Более того, у 38,2 % пациенток основной группы и у 32% в группе сравнения настоящая беременность наступила на фоне не излеченной анемии, которая имела прогрессирующий характер.

Лактационные нарушения по типу гипогалактии и агалактии имели место у 29,1% из 66,3% повторнородящих при предыдущих родах в основной группе, у 32% из 64% в группе сравнения и у 8% из 66% в контрольной группе.

При изучении течения настоящей беременности и исходов родов на первом этапе мы обратили внимание на многообразие и атипичность клинических проявлений осложнений гестации.

В первую половину беременности при исследовании крови антитела впервые были обнаружены у 37,3% беременных в основной группе, что в 1,3 раза меньше чем в группе сравнения, где было 48%. Причем отмечалась прямая коррелятивная зависимость от степени тяжести анемии. Во второй половине беременности впервые антитела возникали в основной группе у 19,1% беременных и у 21,7% в группе сравнения. Значительное количество - 40,9% - в основной группе, 38,2% - в группе сравнения составили те женщины, у которых сенсибилизация обнаружилась при предыдущей беременности. Более 23% женщин основной группы и 32% женщин группы сравнения не получали специфическую профилактику сенсибилизации анти -О - иммуноглобулином. После проведенной нами комплексной терапии число женщин без антител в сыворотке увеличилось в основной группе относительно исходных в 1,8 раза, что значительно лучше, чем в группе сравнения - в 1,3 раза. Уменьшилось число женщин с титром антител от 1:2 до 1:8 на 9,1% в основной группе, в группе сравнения на 4%, с титром 1:16 до 1:32 - на 5,4% и 2% соответственно, с титром 1:64 до 1:128 -на 4,6% в основной группе, в группе сравнения - без изменения относительно исходных данных. Было установлено, что у 5,4% женщин основной группы титр антител нарастал в течение беременности, что в 1,9 раза реже, чем у беременных из группы сравнения (10%). Наиболее неблагоприятный "скачущий титр" отмечен в группе сравнения в 1,5 раза чаще, чем в основной группе (4% и 2,7% соответственно), подтвердившийся впоследствии рождением детей с ГБ среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Сравнительный анализ гематологических показателей, проведенный при заборе крови через 3 недели после начала лечения, свидетельствовал, что в основной группе имелось повышение уровня гемоглобина на 17,8% относительно группы сравнения.

Средний прирост НЬ за неделю составлял 7,8 ± 0,4 г/л в основной группе и 7,0 ± 0,2 г/л в группе сравнения.

Динамика показателя сывороточного железа была еще более значительной, его концентрация возросла в 1,4 раза относительно сравниваемой группы. У 51,8% женщин из основной группы уровень сывороточного железа соответствовал норме. Коэффициент насыщения трансферрина в основной группе стал выше в 1,3 раза, чем в группе сравнения. Но, несмотря на интенсивность проводимой антианемической терапии, добиться полной гематологической ремиссии к родам не удалось. Так, в основной группе анемия была у 9,1% женщин, в группе сравнения у 20%.

При определении наличия фетальных эритроцитов в крови матери методом ЮеШаиег-В^ке, положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии.

В обследуемых нами группах имелось повышение глобулинов за счет всех трех фракций а, ¡} и у, что указывает на изменения иммунологического статуса организма беременной при развившемся резус-конфликте. Общий белок у беременных в основной группе составил 64,1 ± 0,21 г/л (до лечения 60,5 ± 0,12 г/л), в группе сравнения - 61,2 ± 0,1 г/л (до лечения 61,3 ± 0,2 г/л). Уровень альбуминов в основной группе повысился и составил 48,2 ± 0,25%, в группе сравнения - 42,3 ± 0,23% (до лечения 39,1 ± 0,23% и 39,5 ± 0,5% соответственно). Показатели у-глобулинов уменьшились и составили: в основной группе 15,9 ± 0,02% и 17,5 ± 0,02% в группе сравнения. В основной группе также нормализовалось соотношение альбуминовых фракций к глобулиновым.

Амниоцентез проведен в основной группе у 40 беременных и у 19 в группе сравнения. Всего было произведено 95 исследований (повторно амниоцентез проводился в сроки от 3 до 14 дней в зависимости от величины ОПБ). У 2 беременных из основной группы и 1 из группы сравнения повторно амниоцентез не проводился ввиду того, что ОПБ составляла более 0,35 отн. ед. и являлась показанием для досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В основной группе нормальная кривая спектрофотограммы наблюдалась у 57,5% беременных, у 22,5% была спектрофотограмма типа +1, у 15% беременных - типа +2. У 5% беременных

имелась патологическая кривая типа +3, что с большой вероятностью доказывало наличие тяжелой формы ГБП, требовало досрочного родоразрешения и подтвердилось рождением детей с ГБН тяжелой степени. Такая же взаимосвязь уровня ОПБ и степени внутриутробного страдания плода отмечена и в группе сравнения. На фоне проводимой терапии нормативные показатели ОПБ имели 62,5% женщин в основной группе, что в 1,2 раза больше, чем в группе сравнения, где они наблюдались в 52,6% исследований. Полученные данные позволили у 83,6% из тех женщин, кому проводили амниоцентез, основной группы и 76,0% женщин группы сравнения избежать досрочного родоразрешения.

Средняя оценка БФПП в зависимости от проводимой терапии в основной группе составила 8,9 ± 0,04 баллов, в группе сравнения - 8,2 ± 0,02 балла, в контрольной -11,2 ± 0,03 баллов (Р<0,05). Достоверность показателей БФПП подтверждается оценкой новорожденных по шкале Апгар и Сильверман, полученной при рождении. Комбинация нескольких эхографических признаков тяжелой ГБП: увеличение размеров живота плода, утолщение плаценты, многоводие, определялось у 2,7% беременных в основной группе и 4% в группе сравнения, причем оценка БФП плода у них оставалась стабильно низкой, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, что являлось следствием декомпенсированного состояния плода. В этих случаях беременные были родоразрешены досрочно.

При ультразвуковой плацентометрии установлено, что 3 степень зрелости плаценты в сроке 37 недель наиболее часто определялась в группе сравнения - в 82,0%, в основной группе - в 67,3, что в 1,2 реже. У остальных - 2 степень зрелости, что соответствовало ее физиологическому созреванию. Утолщенная плацента выявилась у 23,6% беременных основной группы и 30,0% группы сравнения. У 6,4% основной группы и 8,0% группы сравнения - плацента была тоньше нормы. У 16,3% основной группы и 26,0% группы сравнения были признаки кальциноза. У 2,7% и 6,0% соответственно при эхографии обнаружились множественные кисты плаценты.

С увеличением тяжести ГБП повышается частота увеличения объема плаценты. Однако при резус-конфликте и анемии в группе сравнения в 28,0% случаев при среднетяжелой степени ГБП и 40,0% при тяжелой ГБП наблюдалось уменьшение объема плаценты. Объясняется этот факт тем, что объем плаценты может быть

снижен, если гемолитическая болезнь развивается на фоне плацентарной недостаточности. Сниженный объем плаценты при таком диагнозе является неблагоприятным прогностическим признаком. По нашим наблюдениям у женщин основной группы было увеличение объема плаценты в среднем на 66,7 ± 7,9 см3 при легкой форме ГБП, при средней степени тяжести на 192,13 ± 15,8 см3, при тяжелой форме заболевания на 358,4 ± 34,8 см3. В группе сравнения - на 72,8 ± 8,14 см3, на 221,2 ± 24,8 см3 и на 398,5 ± 48,6 см5 соответственно. В норме прирост объема за неделю до 34 недель составляет 20-30 см3.

Результаты исследований количества околоплодных вод показали, что у 77,3% женщин основной группы оказалось нормальное количество околоплодных вод, у 17,3% отмечалось умеренное многоводие, у 5,4% - выраженное. В группе сравнения: 70,0%, 20,0%, 6,0% и маловодие - у 4,0%.

Производилось исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, наиболее точно отражающих состояние кровообращения. Так, среди 63,6% обследованных в основной группе с выявленными изменениями показателей КСК той или иной степени, гемодинамические нарушения с первичным вовлечением плодово-плацентарного звена кровотока (IB степень) наблюдались в 20,9% беременных, тогда как первоначальные изменения гемодинамически в маточно-плацентарном (IA степень) обнаружились у 42,7%, в группе сравнения из 64% соответственно у 22,0% и 42%. Но не всегда изменения кровотока до начала лечения соответствовали тяжести заболевания (в 13,6% случаев в основной группе и в группе сравнения - 10,0%).

Данные, полученные нами, не противоречат литературным. Фактором, объясняющим нормальные показатели КСК при ГБН, является изменение состава крови плода (анемия, гипопротеинемия, снижение вязкости), что облегчает ее пассаж через сосуды. Допплерографическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования групп беременных высокого риска по развитию ГБП, но в постановке диагноза мы отдали предпочтение оценке биофизического профиля плода.

Курсы метаболической терапии позволили снизить вероятность и тяжесть развития нарушений ФПК. В основной группе тенденция к улучшению МППК отмечалась у 73,6%, в группе сравнения у 56% беременных с гемодинамическими

изменениями МППК IA и IB степени. СДО в артерии пуповины при гемодинамических нарушениях I степени уменьшилось в результате лечения на 17,3% в основной группе, на 8% в группе сравнения; в маточной артерии - на 19,1% и 10% соответственно. Показатели ИР в основной группе в маточной артерии снизился в 1,2 раза относительно группы сравнения, в артерии пуповины - в 1,2 раза. Лечение при гемодинамических нарушениях МПК II и III степени было малоэффективным, но в основной группе частота развития их в 1,4 раза меньше относительно группы сравнения.

В системе мать - плацента - плод мы изучали те показатели, которые по данным литературы, являются наиболее важными критериями ее функционирования, а также ответственны за подготовку молочных желез к лактации. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволили выявить функциональные нарушения на ранних этапах их возникновения.

Содержание эстриола в сыворотке крови в обследованных группах снижено на 27,9% в основной группе и на 28,5% в группе сравнения относительно показателей в здоровой группе. Концентрация плацентарного лактогена снижена на 23,6% в основной группе и на 23,1% - в группе сравнения относительно группы здоровых беременных. Это обусловлено нарушением метаболизма гормонов и плацентарной недостаточностью, что часто сопровождалось внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода вследствие развития ГБП. При первоначальном исследовании уровень ПЛ у беременных был понижен относительно нормальных показателей для данного срока. На фоне лечения уровень ПЛ в основной группе заметно повысился на 12,1% относительно группы сравнения и достиг нормальных значений.

В основной группе, на фоне полученного комплексного лечения, отмечено понижение показателей ФПН на 19,8% относительно группы сравнения, частоты угрозы прерывания беременности - на 10,2%, гестоза - на 5,8% и задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) - на 10,7% соответственно.

Роды проводили через естественные родовые пути при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБН, сроке беременности, близком к доношенному и зрелой шейке метки. В родах осуществляли кардиомониторный контроль состояния плода. При тяжелом заболевании родоразрешали абдоминальным путем.

Средний срок беременности при родоразрешении составил 38,3 ± 0,32 недель в основной группе и 37,5 ± 0,21 недель в группе сравнения. Преимущественным методом родоразрешения у данного контингента женщин были роды через естественные родовые пути: в основной группе - 82,8%, в группе сравнения - 78 % женщин. Своевременными родами беременность закончилась в основной группе у 83,6% женщин, в группе сравнения - у 76%. Преждевременные роды - у 16,4% в основной группе, в группе сравнения - у 24%.Среди осложнений в родах особое место занимает аномалия родовой деятельности, а именно слабость родовых сил: в основной группе в 13,6% случаев, в группе сравнения - 18%.

Объем кровопотери при родоразрешении у беременных в основной группе составил в среднем 296,4 ± 21,4 мл, а в группе сравнения 328,6 ± 18,7 мл. Гипотоническое кровотечение наблюдалось у 3 (2,7%) женщин основной группы, в группе сравнения в 6% случаев, что в 2,2 раза чаще.

У большинства родильниц основной группы (88,7%) и группы сравнения (94%) макроскопически выявлялись изменения в плацентах. Эти плаценты отличались отсутствием характерного блеска, наличием явлений отека и окрашиванием мекониальными массами, ткань рыхлая. На плодовой поверхности плацент отчетливо выступали наполненные кровью сосуды, на материнской - свежие инфаркты темно-красного цвета. В основной группе у 26 (32,5%) пациенток выявлен умеренный отек вартонова студня, у 2 (2,5%) - дефицит его, в группе сравнения 22 (44,0%) и 3 (6%) соответственно. При осмотре материнской поверхности выявлена неравномерная толщина отдельных долей плацент по сравнению с группой контроля, но в основной группе частота ее выявления была в 1,3 раза реже, чем в группе сравнения. Во многих участках плаценты отмечаются очаги некроза, склероз отечных ворсин. При тяжелой гемолитической желтухе чаще наблюдался не отечный, а гипопластический тип плаценты. В последах женщин в обследуемых группах отмечались очаги обызвествления, что также вызывает нарушение маточно-плацентарной циркуляции.

Нами было исследовано 1440 препаратов от 80 плацент родильниц основной группы, от 50 плацент групп сравнения и от 50 контрольной группы. Наиболее часто наблюдались аномалии созревания плацент, они были характерны для 41,3% родильниц основной группы, 40% - из группы сравнения, в контрольной они

встречались достоверно реже (10%). Диссоциированное созревание плацент отмечено в 6,3% случаях в основной и 8% - в группе сравнения, у женщин контрольной группы данные изменения не выявлялись.

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте выше в основной группе (8,2 ± 0,42 баллов). Наихудшие результаты - в группе сравнения (6,9 ± 0,15 баллов).Средняя масса плода в основной группе составила 3352,3 ± 24,14г, в группе сравнения 3134,2 ± 36,62г, в группе здоровых беременных - 3684,1г. Характерные нарушения восстановления первоначальной массы у новорожденных от рожениц с ЯЬ-отрицательной принадлежностью крови и анемией в 1,6 раза реже наблюдалось в основной группе.

Гипоксическое поражение ЦНС оказалось наиболее частым осложнением у новорожденных, но число случаев в основной группе меньше в 1,3 раза, чем в группе сравнения. Синдром дезадаптации наблюдался в основной группе в 1,9 раза реже относительно группы сравнения. Частота развития респираторного дисстресс-синдрома в основной группе в 1,5 раза меньше (10,9% и 16%).

Перинатальные потери в группе сравнения составили 6% (1 в антенатальном периоде и 2 в раннем неонатальном периоде). Причина смерти - ГБН тяжелой степени, полиорганная недостаточность.В основной группе перинатальных потерь не было.

При рождении детей со среднетяжелой степенью заболевания мы отметили, что в результате билирубиновой интоксикации (ядерная желтуха), развился синдром угнетения ЦНС у 2,7% детей в основной группе и 6% в группе сравнения. У 3 детей в основной группе и 6 в группе сравнения развился синдром нервно-рефлекторной возбудимости - двигательное беспокойство, тремор конечностей.

Осложненное течение беременности оказывает негативное воздействие на становление и течение лактации. Результаты исследования показали, что имеются достоверные различия показателей объема молока на 4-е и 6-е сутки лактации у женщин из группы сравнения и контроля. Снижение лактации в группе сравнения наблюдается у 88% родильниц. При этом ГГ легкой степени отмечена у 48% родильниц, ГГ средней степени - у 20%, тяжелая ГГ у 10% родильниц, агалактия наблюдалась у 6% родильниц. Снижение количества молока имело место у 20,5%

здоровых родильниц, но степень выраженности ГГ была более мягкой: ГГ I степени -у 12%, ГГ П степени - у 4%.

Одной из причин замедленного прироста количества молока у женщин с резус-конфликтом и ЖДА было позднее прикладывание к груди младенцев в связи с тяжестью их состояния. Важность раннего прикладывания к груди объясняется становлением адекватной лактации в ближайший час после рождения, когда рефлексы ребенка и чувствительность комплекса сосок-ареола наиболее высоки.

Анализ динамики прироста количества молока у родильниц показал, что недостаточная лактация в первые дни пуэрперия отмечалась у 75% женщин из группы сравнения по сравнению с группой контроля (10%).Таким образом, наши исследования позволили установить, что наличие у родильниц предшествовавших резус-конфликта и ЖДА является фактором риска развития ГГ.

Повышение секреции ПРЛ во время беременности тесно связано с секрецией ПРЛ в раннем послеродовом периоде и состоянием лактационной функции. Нами было выявлено достоверное (р<0.01) снижение концентрации ПРЛ в крови беременных группы сравнения. Исследования показали, что у здоровых родильниц с достаточным количеством молока концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки послеродового периода составила соответственно 2685,4±354,6 и 4158,4±523,2 мМЕ/л.Иными оказались данные, полученные у родильниц группы сравнения, а именно - на протяжении пуэрперия у них отмечается постоянно низкое среднее содержание ПРЛ в крови: на 2-е сутки - 1978,3±234,2 мМЕ/л, на 6-е - 2571,3±184,6мМЕ/л.

Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

Соотношение сывороточных белков у родильниц группы сравнения было нарушено, в 1,57 раз снижена концентрация иммуноглобулинов, достоверно (р<0.05) повышена концентрация сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - 13 -лактоальбуминов.

При резус-конфликте в сочетании с ЖДА в гидролизате молока было достоверно снижено содержание незаменимых аминокислот, в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий.

Дисбаланс аминокислот в гидролизате родильниц группы сравнения до 1,14, в то время как в группе здоровых родильниц данное отношение составляет 0,87.

При исследовании содержания жира в грудном молоке нами было выявлено достоверное снижение его у родильниц группы сравнения (32,51±1,4г/л) по сравнению с группой контроля (р<0,05). Результаты нашего исследования показали снижение концентрации углеводов в молоке родильниц группы сравнения по сравнению с группой контроля.В молоке родильниц группы сравнения достоверно (р<0,05) снижено содержание железа, меди, цинка, лития и селена, по другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной.

В отношении калия, кальция прослеживалось достоверное снижение (р<0,05) концентрации этих минералов в молоке родильниц группы сравнения по сравнению с группой контроля. Тем не менее, соотношения кальция и фосфора - 2:1 у родильниц группы сравнения осталось оптимальным. Уровни же натрия и магния не имели достоверных различий. Хотя, по данным некоторых авторов [Mena F., Clapp С., 1991], гипогалактия всегда сопровождается повышением натрия в молоке и у новорожденных может возникать гипернатриемическая дегидратация и задержка в прибавке веса.

Полученные результаты свидетельствовали о достоверном снижении (р<0,01) витамина С в молоке у родильниц группы сравнения по сравнению с молоком здоровых родильниц. Содержание витамина С в молоке матери зависит от рациона матери и может колебаться от 0 до 112 мг/л.

Динамика калорийности молока на 2-е сутки лактации в группе сравнения была ниже на 30,5%, на б-е сутки - на 19,5% по сравнению с показателями калорийности молока у родильниц группы контроля. Таким образом, калорийность молока у родильниц с резус-сенсибилизацией с течением времени возрастает. Чем чаще опорожняется грудь, тем выше жирность молока. К 6-м суткам пуэрперия титр антител в молоке снижался и состояние новорожденных позволяло переводить их с донорского молока на материнское, что, в свою очередь, улучшало качество и увеличивало количество отделяемого молока. Таким образом, выявлены разносторонние негативные явления в химическом составе грудного молока родильниц с сочетанием резус-конфликта и ЖДА. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые,

диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, и кратное снижение концентрации витаминов С. Это позволяет сделать вывод о том, что сочетание резус-конфликтной беременности и ЖДА со свойственными им осложнениями приводит к нарушениям лактации не только качественного, но и качественного характера. В процессе наблюдения за родильницами нам удалось установить, что на фоне своевременной диагностики ГГ, комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности с момента поступления в стационар, происходило достоверное увеличение суточного количества молока. Это подтверждалось увеличением пролактина в сыворотке крови.

Таблица 1

Сравнительные показатели объема молока на фоне проводимой терапии в

обследованных группах

Группы 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки

Основная группа п=110 189,5±Ш 341,3±/0,2 576,3±10,2

Группа сравнения п=50 138,2 ±15,4 338,5±11,3 561,2±10,1

Группа контроля п=50 221,5 ±10,2 359,8±15,5 596,5±14,2

1-2 Р 0,648 8,867 3,584

Сравнение с учетом критерия Ньюмена-Кейлса Р >0,05 <0,05 <0,05

1-3 Р 4,665

Р <0,05 >0,05 >0,05

2-3 Р 4,679 9,357 4,566

Р <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 2

Динамика суточного количества молока у обследованных родильниц

Основная группа п=110 Группа сравнения п=50 Группа контроля п=50

2 4 6 2 4 6 2 4 6

Объем молока сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Число Число Число Число Число Число Число Число Число

родил родил родил родил родил родил родил родил родил

ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц

Отсутствует 4 - - 9 4 3 - -

До 50 мл 14 1 - 8 5 1 1 -

50-100мл 40 5 1 23 18 2 3 1

101-200 мл 34 13 4 10 14 4 12 4

201-300мл 18 30 6 - 8 4 32 10 1

301-400мл - 48 7 - 1 6 2 26 2

401-500мл - 13 26 - - 24 - 9 5

501-600мл - - 48 - 6 - 6

Более 600мл - - 18 - - - - - 36

Нарушения лактационной функции отмечались у 39,9% родильниц основной группы. Из них ГГ I степени (дефицит молока до 25%) - у 23,6 %. ГГ II степей ( до 50%) - у 11,8%, ГГ III степени ( более 50%) - у 4,5 %. У родильниц группы сравнения отмечалось постоянно низкое среднее содержание ПРЛ в крови: на 2-е сутки -1978,3±234,2 мМЕ/л, на б-е - 2571,3±184,6мМЕ/л. В основной группе на 2-е и 6-е сутки концентрация ПРЛ составила соответственно 2348,7±246,8 и 3472,2±322,4мМЕ/л (р<0,05). Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина.

Таблица 3

Динамика уровня антител в грудном молоке у пациенток основной группы

на фоне проведенной терапии.

Титры антител 4-е сутки 7-е сутки 21-е сутки

Нет 60 (54,5%) 80 (72,7%) 109 (99,1%)

1:2 29 (26,4%) 23 (20,9%) 1 (0,9%)

1:4- 1:8 И (10%) 4 (3,6%) -

1:16 10 (9,1%) 3 (2,7%) -

Эффект лечения проявлялся не только в увеличении количества молока, но и в улучшении композиционного состав молока.

Таблица 4

Содержание жиров, белков и углеводов в зрелом женском молоке

Группы обследованных Содержание жира Содержание белков Содержание лактозы (г/%)

Основная группа 28,89±0,78* 14,64±0,53* 7,56±0,35

Группа сравнения 23,61±0,81** 10,27±0,43** 5,92±0,28

Группа контроля 31,25±0,89 15,99±0,54 8,96±0,31

* - Разница достоверна между группами: основной и контроля (1=3,876 Р<0,05)

** - Разница достоверна между группами: сравнения и контроля(1=3,894 Р<0,01)

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения гестации и лактации у женщин с резус-конфликтом и ЖДА, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.

выводы

1. Сочетанная патология умножает риск возникновения акушерских осложнений и перинатальных потерь. Имеется прямая зависимость гестационного процесса от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности. Наиболее часто наблюдались такие гестационные осложнения, как гестоз (24,0%), угроза прерывания (22,0%) и развитие фетоплацентарной недостаточности (48,0%).

2. При сочетании резус-конфликтной беременности и анемии у беременных наблюдаются значительные изменения фетоплацентарного комплекса, проявляющиеся структурными изменениями плаценты, ранним ее «старением» с нарушением микроциркуляции и кровообращения в ней, снижением содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола и плацентарного лактогена). Частота и выраженность этих нарушений зависит от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности.

3. При определении наличия фетальных эритроцитов в мазке крови матери, окрашенном по К1еШаиег-Ве1ке (для определения величины плодово-материнского кровотечения), положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии, что, скорее всего, связано с усилением дистрофических процессов в плаценте и нарушением ее проницаемости при тяжелой анемии. Впоследствии у всех новорожденных от этих матерей наблюдалась гемолитическая болезнь.

4. Выявлены негативные изменения химического состава грудного молока родильниц с анемией и резус-конфликтной беременностью. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и заменимые, снижение в 1,27 раз концентрации иммуноглобулинов, сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - В -лактоальбуминов. Отмечена диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, кобальт и кратное снижение концентрации витаминов А, С, Е.

5. Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

6. Комплексная предродовая подготовка беременных с сочетанием резус-конфликта и анемии позволяет снизить процент осложнений гестации и улучшить качественный состав молока, а также снизить уровень резус-антител в грудном молоке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с резус-конфликтом в сочетании с анемией необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Для родоразрешения они должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне коррекции железодефицитного состояния проводить периодические курсы профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности. Выбор метода родоразрешения, наряду с клинической оценкой состояния беременной, основывается на исследовании гормон-продуцирующей функции плаценты, концентрации и титра резус-антител в сыворотке крови беременных, оптической плотности билирубина в околоплодных водах, оценке биофизического профиля плода, состоянии гемодинамики в системе МПП.

2. В алгоритм обследования женщин с резус-конфликтом в сочетании с анемией необходимо включать динамическое сонно-допплерографическое исследование в средней мозговой артерии плода в сроках 20-24, 32-36, 38-40 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный маркер тяжести резус-конфликта у плода.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с резус-конфликтом в сочетании с железодефицитной анемией, относить к группе «высокого риска» по гипоксическому поражению центральной нервной системы. Практиковать консультации невропатологом на первом месяце жизни.

4. Всем беременным с резус-конфликтом в сочетании с анемией в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в комбинации с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фетоплацентарном комплексе.

5. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией включить в

диспансерную группу для комплексного специфического обследования в до гестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

6. Основным методом профилактики осложнений при резус-конфликтной беременности считать применение антирезус- Д-глобулина -ГиперРоуДи (БейРоуДи)

7. При титре антител 1:4 в грудном молоке необходимо вскармливать детей донорским молоком до полного исчезновения антител в материнском молоке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Джамалова М.Ш., Тамазаева К.Н., Бийболатова Д.Т. «К вопросу исхода гестации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 2. - 2005. - С. 43-47.

2. Джамалова М.Ш. «Возможности улучшения исхода гестации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // В сб.: Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2006. - С. 77-78.

3. Джамалова М.Ш. «Лактационная функция у родильниц при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // В сб.: Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2006. - С. 78-79.

4. Джамалова М.Ш. «Лактационные расстройства у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 1. 2006. - С. 60-66.

5. Джамалова М.Ш. «Профилактика прогнозируемого нарушения лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 3. 2007. -С. 64-70.

6. Джамалова М.Ш. «Особенности лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией и резус-конфликтной беременностью» // Журнал «Вестник новых медицинских технологий». - Тула. - № 3. 2007. - С. 192-194.

Заказ №71/03/09 Подписано в печать 13.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, которые составляют 90%, причем 9 из 10 - это страдающие ЖДА.

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% и основными причинами ее развития считают утилизацию железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы, циркулирующих эритроцитов, предыдущие роды, осложненные кровотечением, а также недостаточное содержание железа в диете и потеря необходимых для его усвоения витаминов (Омаров С-М.А., 1993 г., Вагамов H.H., 1996, Омаров Н.С-М., 1999 г., Белашевский В.Н., 2000 г.).

Сочетание анемии и иммуноконфликтной беременности относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии,- что в РФ составляет от 20 до 75%.

Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных с ЖДА, то становится очевидным, что репродукция здорового поколения при иммуноконфликтной беременности в сочетании с анемией является наиболее актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонатоло-гии. Существующие объективные и субъективные условия развития изосе-рологической несовместимости определяют сложность и важность проблемы.

Реакция антиген-антитело ведет к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (Савельева Г.М. 1990 г., Быкова Е.И. 1995, Садыков Б.Г. 1999 г., Ерицян Р.Г. 2002 г., Bailey К.Н. 1998,AickinP.D. 1999).

Анемия в сочетании с иммуноконфликтной беременностью имеют взаимоотягощающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск перинатальных осложнений.

В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной смертности (С-М.А. Омаров, 1997 г., Оловникова И.Н., 1997 г., Гальдинберг Б.М., 1999 г., Севастьянова O.A. 2000 г., Clarke CD., 2002, Fischer K.N., 2002).

Особую важность приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, установление допустимых сроков кормления.

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями и осложнениями течения беременности и родов. В женском молоке сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов (Омаров Н.С-М. 1996, Омаров Н.С-М. 1999 г., Волков H.A. 2000 г., Бер-( дичевская Л.Г. 2001 г.).

Вместе с тем, не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией при иммуноконфликтной беременности. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, коррекция и профилактика ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель настоящего исследования. Снижение частоты и коррекция нарушений лактационной функции у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией, оптимизация грудного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и оценить их влияние на характер становления и частоту нарушений лактационной функции.

2. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью и взаимосвязь с лактацией, влияние некоторых эндокринных факторов пролактина) на лактационную функцию у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией.

3. Изучить частоту гипогалактии у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и исследовать химический состав зрелого грудного молока у женщин с данной сочетанной патологией.

4. Изучить морфологию плаценты в сравнении.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения (стандарт) и систему привентивных мероприятий.

Научная новизна исследований.

Впервые оценено влияние беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией на характер становления и частоту нарушений лактационной функции. Впервые выявлена взаимосвязь состояния фетоплацентарного комплекса в динамике и лактационной функций у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин при сочетании иммуноконфликтной беременности и анемии, дана им количественная, оценка, и на этой оценке разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации.

Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и может быть применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием ЖДА и резусконфликта представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска. Комплексная оценка гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также функционального состояния фетоплацен-тарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них. В связи с взаимоотяго-щающим характером сочетания ЖДА и резусконфликта целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и разноплановых отклонений от нормы в химическом составе молока.

3. Частая смена подъемов и спадов титра неполных антител («скачущий титр») в первой половине беременности имеет значение при анализе характера изменения титра антител и является характерным признаком возникновения между матерью и плодом иммуноконфликтных реакций. Снижение уровня титра антител с течением беременности является также неблагоприятным признаком, • т.к. уменьшение концентрации антител происходит в результате перехода их к плоду, однако может быть и результатом эффективности проводимого лечения.

4. Комплексная пренатальная подготовка позволяет достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА и резус-конфликтом позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 1) 13 февраля 2007 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол № 4) 19 мая 2008г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано ^ работ в виде научных статей и тезисов, в том числе 1 работа в журнале рекомендованной ВАК Минобразования и науки России. Издана монография «Лактационная функция при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью».

Личный вклад автора.

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, комплекс лечебнодиагностических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная патология умножает риск возникновения акушерских осложнений и перинатальных потерь. Имеется прямая зависимость гестаци-онного процесса от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности. Наиболее часто наблюдались такие гестационные осложнения, как гестоз (24,0%), угроза прерывания (22,0%) и развитие ФПН (48,0%).

2. При сочетании резус-конфликтной беременности и ЖДА у беременных наблюдаются значительные изменения ФПК, проявляющиеся структурными изменениями плаценты, ранним ее «старением» с нарушением микроциркуляции и кровообращения в ней, снижением содержания гормонов фе-топлацентарного комплекса (эстриола и плацентарного лактогена). Частота и выраженность этих нарушений зависит от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности.

3. При определении наличия фетальных эритроцитов в крови матери методом К1еШаиег-Ве1ке, положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии, что, скорее всего, связано с усилением дистрофических процессов в плаценте и нарушением ее проницаемости при тяжелой анемии. Впоследствии у всех новорожденных от этих матерей наблюдалась ГБ.

4. Выявлены негативные изменения химического состава грудного молока родильниц с ЖДА и резус-конфликтной беременностью. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и заменимые, снижение в 1,27 раз концентрации иммуноглобулинов, сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - В — лактоальбуминов. Отмечена диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, кобальт и кратное снижение концентрации витаминов А, С, Е.

5. Уровень резус-антител в молоке колебался в пределах — 1:2 до 1:16 у 75% родильниц с резус-конфликтом и ЖДА. Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

6. Комплексная предродовая подготовка беременных с сочетанием резус-конфликта и ЖДА позволяет снизить процент осложнений гестации и улучшить качественный состав молока, а также снизить уровень резус-антител в грудном молоке.

Практические рекомендации

1. Беременных женщин с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Для родоразрешения они должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне коррекции железодефицитного состояния проводить периодические курсы профилактики и терапии ФПН. Выбор метода родоразрешения, наряду с клинической оценкой состояния беременной, основывается на исследовании гормон-продуцирующей функции плаценты, концентрации и титра резус-антител в сыворотке крови беременных, оптической плотности билирубина в околоплодных водах, оценке биофизического профиля плода, состоянии гемодинамики в системе МПП.

2. В алгоритм обследования женщин с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА необходимо включать динамическое соно-допплерографическое исследование в средней мозговой артерии плода в сроках 20-24, 32-36, 38-40 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный маркер тяжести резус-конфликта у плода.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА, относить к группе «высокого риска» по гипоксическому поражению ЦНС. Практиковать консультации невропатологом на первом месяце жизни.

4. Всем беременным с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в комбинации с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в ФПК.

5. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией включить в диспансерную группу для комплексного специфического обследования в догестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

6. Основным методом профилактики осложнений при резус-конфликтной беременности считать применение антирезус- Д -глобулина — Бей - Роу -Д.

7. При титре антител 1:4 в грудном молоке необходимо вскармливать детей донорским молоком до полного исчезновения антител в материнском молоке.