Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Современные возможности оптимизации периоперационных периодов при абдоминальных вмешательствах у геронтологических пациентов.

На правах рукописи

ПЕРОВ ОЛЕГ ИВАНОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИОДОВ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Москва - 2011

4851296

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального Медико - Биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Смольников Павел Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Овезов Алексей Мурадович

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития

Защита состоится « »_2011 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реальностью настоящего периода развития человеческого общества является наблюдаемое в большинстве стран мира увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста. Анализ современных данных литературы и опубликованные прогнозы свидетельствуют о том, что, к 2030 году на планете лица пожилого и старческого возраста будут составлять до 30% населения. По существующим данным 92% гериатрических больных, нуждающихся в хирургической помощи, имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной, эндокринной или других систем. Обусловленные указанным фактом сниженные компенсаторные возможности организма могут существенно увеличивать риск операции у геронтологических больных (Малышев A.A., Свиридов C.B.,

2008). Большинство авторов единодушны во мнении, что у рассматриваемой категории хирургических пациентов следует использовать такой способ анестезиологической защиты, который обеспечивая стабильность течения общей анестезии (OA) и минимизируя сдвиги основных показателей гемодинамики, характеризовался быстрым пробуждением, восстановлением ясного сознания и возможностью ранней активизации больных (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Смольников П.В. и соавт., 2008; Лихванцев В.В., 2011).

В последние десятилетие для анестезиологической практики был предложен новый препарат - севофлуран. В литературе встречаются единичные работы, рассматривающие особенности применения этого препарата у пациентов пожилого и старческого возраста на различных этапах анестезии (Быков A.C.,

2009). Севофлуран выгодно отличается от других анестетиков наличием у него кардиопротективного действия. Учитывая характер влияния препарата на основные гемодинамические показатели, по мнению многих авторов, представляется весьма перспективным применение севофлурана у лиц пожилого и старческого возраста (Горобец Е.С., Груздев В.Е., 2006; Овезов A.M. и соавт, 2006). Указанные обстоятельства: демографические тенденции развития современного общества и необходимость совершенствования «геронтологиче-

3

ской анестезиологии» послужили основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствовать методику общей анестезии на основе применения севофлурана для защиты пациентов пожилого и старческого возраста от хирургического дистресса при традиционной холецистэкто-мии. На основе комплексного анализа сдвигов показателей гемодинамики и оценки глубины общей анестезии провести сравнительное изучение предлагаемой методики анестезиологической защиты пациента на основе севофлурана с методами, основанными на применении изофлурана, пропофола и фента-нила.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики и ее сдвиги у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ при комбинированном поддержании общей анестезии севофлураном.

2. Оценить уровень глубины наркоза при использовании различных методик общей анестезии у геронтологических больных, на основе показателей БИС - мониторинга.

3. Разработать методику мультимодальной «упреждающей» аналгезии при проведении общей анестезии на основе севофлурана и мер профилактики развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

4. Сравнить динамику восстановления функций центральной нервной системы в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых больных после общей анестезии севофлураном, изофлураном, пропофолом и фентанилом.

5. Исследовать воздействие различных общих анестетиков на сократимость поперечно - полосатой мускулатуры, а также потенцирование нейро-мышечного блока, вызванного мышечными релаксантами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности различных вариантов комбинированной ингаляционной ОА севофлураном, изофлураном и тотальной внутривенной анестезии (ТВА)

пропофолом на организм пациентов пожилого и старческого возраста при

4

операциях на желчном пузыре. Впервые проведена оценка влияния примененных методов ОА на течение раннего послеоперационного периода у пожилых больных с АГ и ИБС. Выполнено сравнительное изучение динамики показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГД) в интраопераци-онном периоде у геронтологических больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита. Впервые при проведении комбинированной ингаляционной ОА у пожилых пациентов применены дополняющие друг друга методы предупреждения боли и достоверно обеспечивающие адекватную анестезиологическую защиту, позволившие снизить фармакологическую нагрузку средствами для ОА, а также методы профилактики ПОТР, улучшающие течение раннего послеоперационного периода. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Для защиты пожилых больных, оперируемых по поводу холецистита, разработана и внедрена в клиническую практику методика ОА, позволяющая за счет минимизации фармакологической нагрузки существенно улучшить качество анестезиологической защиты и, благодаря ранней активизации пациентов и соответствующего снижения частоты случаев развития интраоперационных осложнений, оптимизировать течение раннего послеоперационного периода. Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного мониторинга характеристик гемодинамики и глубины ОА, доказана целесообразность и информативность предлагаемого периоперационного мониторинга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты научной работы доложены на V научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (Москва, 28-29 июня 2007 г.) и на X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» (Москва, 25-26 марта 2008 г.). Апробация диссертационной работы проведена 25 мая 2011 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной

медицины Федерального Медико - Биологического агентства России» и врачей отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №51 г. Москвы. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Методы комбинированной общей анестезии, профилактики ПОТР и мультимодальной «упреждающей» аналге-зии внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №51 г. Москвы и ФГЛПУ «ЛОЦ МИД России» - Больница. Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального Медико - Биологического агентства России». ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комбинированная ингаляционная общая анестезия на основе севофлурана обеспечивает стабильность показателей гемодинамики на травматичных этапах операции холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Севофлуран в сочетании с фентанилом, обеспечивая необходимую глубину угнетения сознания и адекватность общей анестезии, позволяет снизить фармакологическую нагрузку на оперируемого наркотическими анальгетиками, что позволяет ускорить экстубацию трахеи и активизировать пациента.

3. Комбинированная общая ингаляционная анестезия на основе севофлурана и фентанила, в сочетании с мультимодальной «упреждающей» аналгезией и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты является оптимальным вариантом анестезиологической защиты при операциях на желчном пузыре у лиц пожилого и старческого возраста.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы включает 300 источников, в том числе 145 - отечественных и 155 -иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Нами были обследованы 120 человек в возрасте от 60 до 80 лет. Всем больным была выполнена холецистэктомия классическим способом по поводу хронического калькулёзного холецистита в плановом порядке. В зависимости от применённого метода анестезиологической защиты все оперированные больные были разделены на три группы. В первой группе (п=40) поддержание комбинированной ингаляционной ОА проводили инсуффляцией севофлурана (основной анестетик) в потоке газонаркотической смеси N20:02=2:1 на фоне в/в введения фентанила (болюсно). Во второй группе (п=40) поддержание комбинированной ингаляционной ОА проводили инсуффляцией изофлурана (основной анестетик) в потоке газонаркотической смеси N20:02=2:1 на фоне в/в введения фентанила (болюсно). В третьей группе (п=40) для обеспечения анестезиологической защиты проводили ТВА на основе пропофола (основной анестетик) + фентанил (болюсно) и инсуффлировали газонаркотическую смесь К20:02=2:1. Средний возраст пациентов в трех группах был сопоставим, и составил 69,7±6,0 лет в 1-ой группе, б8,9±5,9 лет во 2-ой и 69,1±6,1 лет в 3-ей группе (р>0,05). Все пациенты имели 3-ю степень операционного риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР - 89). Подготовка к операции и общей анестезии. За 40 мин до начала операции пациентам проводили в/м премедикацию: мидазолам (0,03 мг/кг), промедол (0,3 мг/кг), димедрол (0,14 мг/кг) и атропин (0,007 мг/кг). Пациентам, оперированным в условиях комбинированной ингаляционной ОА севофлураном и изофлураном, для «упреждающей» аналгезии и профилактики ПОТР в/м вводили кеторолак (30 мг), дроперидол (1,25 мг), дексаметазон (4 мг). Вводный наркоз у пациентов осуществляли в/в болюсным введением пропофола, в дозе 1,6 - 2,2 мг/кг, со скоростью 40 - 60 мг/мин, не менее чем за 4 мин, в сочетании с фентанилом (болюсно), из расчёта 1,5 - 2,5 мкг/кг. После индукции в наркоз и введения рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг проводили

интубацию трахеи. Уровень нейромышечной проводимости контролировали

7

методом акселерометрии при помощи иннерватора «Innervator 252» фирмы «Fisher & Paykel Healthcare» (Новая Зеландия). После интубации трахеи начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) наркозно - дыхательным аппаратом «Fabius» («Drager», Германия) в режиме нормовентиляции газонаркотической смесью N20:02=2:l.

Методика поддержания комбинированной ингаляционной OA на основе севофлурана (1 группа). Севофлуран (0,6 - 1,2 МАК) инсуффлировали в потоке газонаркотической смеси (N20:02=2:l). Фентанил (2,4±0,3 мкг/кг/ч) вводили в/в болюсно. Миоплегия - в/в введение рокурония бромида (0,1 мг/кг).

Методика поддержания комбинированной ингаляционной OA на основе изофлурана (2 группа). Инсуффляция изофлурана (0,5 - 1,1 МАК) в потоке газонаркотической смеси N20:02=2:1 с в/в введением фентанила (2,3±0,4 мкг/кг/ч). Миоплегия - в/в введение рокурония бромида (0,1 мг/кг). Методика поддержания ТВА на основе пропофола (3 группа). Пропофол вводили в/в с помощью инфузомата (2,5 - 3,5 мг/кг/ч) в сочетании с фентани-лом (3,5±0,8 мкг/кг/ч) (болюсно) и инсуффляцией газонаркотической смеси N20:02=2:l. Миоплегия - в/в введение рокурония бромида (0,15 мг/кг). Метод профилактики боли в послеоперационном периоде. За 30 мин до операции в/в вводили кеторолак (30 мг), за 10 мин до индукции в анестезию и за 30 мин до планируемого окончания операции дополнительно в/в вводили парацетамол (10 мг/кг). Повторно парацетамол (10 мг/кг) вводили через каждые 6 ч в течение суток после операции. Так же, за 5 - 10 мин до окончания операции в/в вводили трамадол (1 мг/кг).

Методика профилактики ПОТР. В 1-ой и 2-ой группах пациентам в преме-дикацию дополнительно в/в вводили дроперидол (1,25 мг), а за 15 - 20 мин до завершения операции - в/в вводили ондансетрон в дозе 50 мкг/кг и дексамета-зон в дозе 4 мг.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Психомоторные функции у пациентов оценивали с помощью теста Bidway, субтестов шкалы Wecsler, пробы Шульте.

8

Выраженность ПОТР и оценку качества послеоперационного обезболивания исследовали по визуально аналоговым шкалам (ВАШ). Центральную гемодинамику исследовали методом интегральной реографии тела по Тищенко М.И. на пяти ответственных этапах операции: 1-ый - исходный, в операционной (через 30 - 40 мин после премедикации), 2-ой - после интубации трахеи, 3-й -травматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после экс-тубации трахеи. БИС - мониторинг проводили на пяти вышеописанных этапах.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Для тщательной оценки параметров системной гемодинамики все больные в трех группах были дополнительно разделены на две подгруппы в зависимости от состояния сердечно - сосудистой системы (ССС). В А подгруппу вошли пациенты с клиническими проявлениями ИБС и АГ II - III степени, а подгруппу Б составили больные без клинических проявлений ИБС, нормальным АД или АГ I степени. Все пациенты из подгруппы А получали постоянное антигипертензивное лечение ß - блокаторами или ингибиторами АПФ.

Особенности гемодинамики у пациентов с клиническими проявлениями заболеваний ССС (А подгруппа). Исходный гемодинамический профиль у пациентов, имевших клинические проявления заболеваний ССС (1-ый этап исследования) по всем регистрируемым параметрам не отличался между группами (1-ой, 2-ой и 3-ей), что свидетельствовало об адекватной предоперационной подготовке и премедикации (табл. 1).

После интубации трахеи (2-ой этап) значения показателей АДс, АДср, АДд несколько уменьшились по отношению к исходному уровню. Сдвиги изменений показателей СИ, РЛЖ и ОПСС так же были незначительными. Нами было отмечено только достоверное учащение ЧСС и снижение УИ у пациентов всех (1-ой, 2-ой и 3-ей) групп по сравнению с исходом (р<0,05).

На 3-ем этапе исследования увеличение концентрации севофлурана с

целью поддержания ОА (1А подгруппа) до 1,1 - 1,2 МАК приводило к сниже-

9

нию АДср - на 12,7% (р<0,05), АДд - на 11% (р<0,05), АДс - на 14,7% (р<0,05), ОПСС - на 11,8% (р>0,05) в сравнении с исходными данными. Показатель СИ имел тенденцию к незначительному повышению - на 1,7% (р>0,05), за счёт увеличения показателей разовой производительности сердца (УИ - повысился на 1,3% (р>0,05)) и ЧСС - на 1,4% (р>0,05). Показатель РЛЖ так же существенно не изменялся. Увеличение концентрации изофлурана (2А подгруппа) до 0,9 -1,1 МАК обусловливало более значительное снижение АДср -до 21,5% (р<0,05), АДд - на 19% (р<0,05), АДс - на 22,3% (р<0,05), СИ - на 10,3% (р<0,05), УИ - на 23,2% (р<0,05), ОПСС - на 21,5% (р<0,05) от исходного уровня и приводило к нарастанию тахикардии на 19,3% (р<0,05) и росту показателя РЛЖ - на 18,7% (р<0,05). В ЗА подгруппе, у пациентов, которым проводили сбалансированную ТВА на основе пропофола, при дополнительном введение пропофола (3,0 - 3,5 мкг/кг/ч) через перфузор и фентанила (1,0 - 1,5 мкг/кг/ч) болюсно, на третьем этапе исследования, мы наблюдали депрессию показателей ЦиПГД. Нами было отмечено значимое уменьшение СИ - на 23,6% (р<0,05), УИ - на 11,3% (р<0,05), ОПСС - на 25,8% (р<0,05), РЛЖ - на 15,7% (р<0,05), АДср - на 18,4% (р<0,05), АДд - на 17,3% (р<0,05), АДс - на 20% (р<0,05). По видимому, возникающее снижение АД обусловлено, прежде всего, ваготоническим и сосудорасширяющим действием пропофола, результатом которого является снижение ЧСС, УИ и опосредовано - СИ.

В конце операции (4-ый этап исследования), у больных при снижении инсуффлируемых концентраций севофлурана до 0,3 - 0,5 МАК (1А подгруппа) и изофлурана до 0,2 - 0,4 МАК (2А подгруппа), а также уменьшении инфузии пропофола до 1,5 - 2,0 мг/кг/ч и болюсного введения фентанила до 1,0 - 1,5 мкг/кг/ч (ЗА подгруппа), гемодинамические параметры демонстрировали тенденцию возвращения к фоновым уровням. В 1А подгруппе на 4-ом этапе исследования показатели ЧСС, СИ и РЛЖ у оперированных пациентов практически вернулись к исходным значениям. АДср несущественно отставало от исходных значений - на 3,6% (р>0,05), АДд - на 3,2% (р>0,05), АДс - на 4,4%

(р>0,05), ОПСС - на 5,6% (р>0,05), УИ - на 2,3% (р>0,05).

10

Таблица 1

Сводные данные об изменении показателей системной гемодинамики у пациентов с клиническими проявлениями заболеваний ССС (подгруппа А)_

№ Этапы исследования

Параметры п-пы 1 2 3 4 5

ЧСС, 1А (сев) 75,3*9,0 81,3*8,4* 76,3*10,4 75,1±8,5 75,8*8,6

МИН 2А (изоф) 74,4*6,5 79,9*7,0* 88,8*10,3* 80,5±12,0 77,0*9,3

ЗА (проп) 74,9*8,1 80,9*8,1* 65,4*7,3* 69,2±8,2* 78,3±7,7

АДс, 1А (сев) 134,2±14,4 129,8±12,8 114,6*11,8* 128,4*11,4 135,4*13,9

ми рг.сг. 2А (изоф) 132,2*12,3 127,2±12,1 102,8±7,7* 125,2*18,9 135,8*13,7

ЗА (проп) 133,8*12,9 №,9±16,1 107,1±10,7* 123,8±19,6* 140,4*16,3 *

АДд, 1А(сев) 83,4*8,1 80,1*8,3 74,1 ±9,2* 80,8±10,9 83,9*9,9

мм рт.ст. 2А (изоф) 81,9±7,4 79,3*7,5 66,4±7,4* 76,3± 12,4 85,6*8,5

ЗА (проп) 82,8*7,7 79,8*7,2 68,2±7,2* 75,9*13,4* 87,6*10,6*

АДср, 1А (сев) 100,3±7,3 96,7*8,9 87,6±9,7* 96,7*10,1 101*7,8

мм рт. ст. 2А (изоф) 98,7±6,3 95,3*8,5 78,5±8,3* 92,6*13,8 102,3*7,5

ЗА (проп) 99,8±8,1 97,5*9,4 81,1±7,7* 91,8*13,5* 105,2*9,3*

СП, 1А (сев) 2,98*0,79 2,74±0,53 3,03*0,5 2,97*0,59 3,03*0,58

л^м'^мин"1 2А (изоф) 2,94*0,55 2,80±0,39 2,64*0,6* 2,95*0,56 2,89*0,63

ЗА (проп) 2,9б±0,53 2,78*0,58 2,26*0,51* 2,75*0,56» 2,92*0,53

УИ, М (сев) 41,00* 33,86* 40,47* 40,08* 40,85*

мл*.м": 14,99 6,04* 9,08 9,35 10,88

2А (изоф) 39,75± 35,39± 30,55* 37,39* 37,60*

8,33 6,42* 9,37* 8,16 8,43

ЗА (проп) 39,62* 34,80± 35,15± 37,5* 38,05*

6,95 8,80* 9,56* 9,40 9,41

1А(сев) 1605,3 ± 1582,0± 1415,6± 1553,8* 1614,3*

ОПСС, 370,5 587,4 267,1 329,7 464,8

ДИН'С' см ® 2А (изоф) 1504* 1452, 8* 1181,9* 1394,3* 1590,8*

518,9 343,4 309,2* 215,5 474,9

ЗА (проп) 1554,8* 1485,5* 1154,3± 1469,3* 1637,3*

404,5 448,7 404,5* 253,3 499,4

РЛЖ, 1А (сев) 5,26 ± 0,53 5,02±0,44 5,32 ±0,6 5,22*0,74 5,29 ±0,58

кгм/мин 2А (изоф) 5,19 ±0,79 4,91*0,75 6,16±0,67* 5,4*0,73 5,23 ± 0,76

ЗА (проп) 5,23 ± 0,47 4,98±0,6 4,41+0,81* 5,03*0,75 5,32 ±0,69

Этапы операции: 1-ый - исходный, 2-ой - после интубации трахеи, 3-й - трааматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после экстубации трахеи.

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия между подгруппами А и Б (р<0,05).

У больных 2А подгруппы на 4-ом этапе исследования ЧСС была повышена по сравнению с исходом - на 8,2% (р>0,05), РЛЖ - на 4% (р>0,05). АДср, АДс, АДд сохранялись на несколько более низких уровнях от исходных значений - на 3,2% (р>0,05), 5,3% (р>0,05), 6,9% (р>0,05), соответственно, ОПСС - на 7,3% (р>0,05), УИ - на 5,9% (р>0,05). Значения показателей СИ практически не отличались от исходного уровня. Четвёртый этап исследования у пациентов ЗА подгруппы характеризовался уменьшением ЧСС - на 7,7% (р<0,05) при соответствующем снижении производительности сердца (СИ

снизился на 11,9% (р<0,05)). АДср по сравнению с исходом было снижено на - 8,0% (р<0,05), АДд - на 8,4% (р<0,05), АДс - на 8,1% (р<0,05). Остальные показатели были ниже исходных данных: УИ - на 5,4% (р>0,05), РЛЖ - на 3,9% (р>0,05), ОПСС - на 5,5% (р>0,05).

Заключительный этап исследования (5 этап) у больных 1А подгруппы характеризовался практическим возвращением всех гемодинамических показателей к исходным значениям. В 2А подгруппе после экстубации трахеи показатели ЧСС оставались выше значений начального этапа - на 4,0% (р>0,05), ОПСС - на 2,2% (р>0,05), АДср - на 3,6% (р>0,05), АДд - на 4,5% (р>0,05), АДс - на 2,7% (р>0,05), УИ - на 5,5% (р>0,05). Показатели СИ были снижены на 1,8% (р>0,05), а РЛЖ практически возвращалась к исходному уровню. У пациентов ЗА подгруппы на этом этапе показатели ЧСС были на 4,5% (р>0,05), ОПСС - на 5,3% (р>0,05), РЛЖ - на 1,7% (р>0,05) выше. Значения УИ и СИ у больных ЗА подгруппы были на 3,8% (р>0,05) и на 1,4% (р>0,05), соответственно, ниже по сравнению с показателями в исходе. На 5-ом этапе исследования только показатели АД (АДс, АДд и АДср) достоверно отличались от данных исхода (р<0,05) (табл. 1).

Особенности гемодинамики у пациентов без клинических проявлений заболеваний ССС (Б подгруппа). Исходные значения регистрируемых показателей (1 этап исследования) у пациентов не имеющих клинических проявлений заболеваний ССС во всех обследованных группах практически не отличались между собой, что свидетельствовало об адекватной премедикации (табл. 2).

После интубации трахеи (2 этап исследования) значения показателей АДс и АДср несколько, а АДд достоверно уменьшились по отношению к исходному уровню во всех подгруппах. Нами было отмечено достоверное учащение ЧСС и снижение УИ. Характер изменений показателей СИ и ОПСС был незначительным во всех подгруппах.

На третьем этапе исследования в 1Б подгруппе было отмечено умеренное снижение АДс на 10,6% (р<0,05), АДср - на 9,5% (р<0,05), АДд - на 9,6%

12

(р<0,05), ОПСС - на 9,6%, а также незначительное повышение РЛЖ на 1,2%, УИ - на 1,4% (р>0,05), СИ - на 1,6% и ЧСС - на 1% по сравнению с исходом.

Таблица 2

Сводные данные об изменении показателей системной гемодинамики у пациентов без клинических появлений заболеваний ССС на этапах исследования (подгруппа Б)_

Параметры № Этапы исследования

П-пы 1 2 3 4 5

ЧСС, 1Б (сев) 73,4±8,2 80,7±7,0* 74,2±9,4 72,8±8,3 73,9±6,1

мин 2Б (изоф) 72,3±7,6 78,8±9,5* 81,9±10,4* 79,3±9,3* 74,6±6,9

ЗБ (проп) 71,6±7,5 77,3±7,9* 67,1±6,9 70,9±8,5 73,5±8,0

АДс, 1Б (сев) 133,2±12,6 128,5±13,2 119,1±16,6* 126,9±19,8 134,0±9,9

мм рт. ст. 2Б (изоф) 131,2±10,9 127,8±11,7 107,7±11,9* 123,2±21,2 133,4±11,6

ЗБ (проп) 132,4±12,2 126,7±12,5 110±12,7* 121,4±17,5* 137,9±14,0

АДд, 1Б (сев) 82,2±8,6 74,4±6,9» 75,2±9,3* 77,4±10,8 82,9±8,0

мм рг. Ст. 2Б (изоф) 80,3±11,5 72,4±8,3* 68,2±8,8* 72,6±8,2* 81,6±8,5

ЗБ(проп) 81,3±10,6 73,2±8,0* 70,7±8,0* 71,4±8,0* 83,4±9,4

АДср, 1Б(сев) 99,2±5,1 92,4±6,5 89,8±11,1* 93,9± 11,4 100,4±9,2

мм рт. ст. 2Б (изоф) 97,2±9,3 90,5±7,4 81,3±9,3* 89,5±7,9* 98,8±8,5

ЗБ (проп) 98,3±7,3 91,4±7,0 83,8±9,0* 88,0±9,6* 101,6±10,6

СИ, 1Б (сев) 3,14±0,69 2,93±0,67 3,19±0,47 3,16±0,7 3,12±0,54

Л'М^'МИн"1 2Б(изоф) 3,11±0,43 2,87±0,54 3,03±0,46 3,24±0,67 3,05±0,54

ЗБ(проп) 3.08±0,47 2,85±0,54 2,66±0,54* 2,92±0,54 3,06±0,63

УИ, 1Б (сев) 42,73± 36,60± 43,33± 44,46± 42,55±

мл*м"2 10,57 8,03* 7,32 12,88 8,31

2Б (изоф) 43,68± 38,07± 37,43± 38,54± 42,13±

8,57 9,43* 6,62* 7,76* 7,07

ЗБ (проп) 43,43± 37,08± 40,20± 41,87± 42,76±

8,08 7,14* 9,91 10,03 13,36

1Б(сев) 1546,3± 1503,4± 1398,3± 1480,0± 1513,8±

ОПСС, 436,1 418,1 397,0 310,8 253,3

ДИН'СМ' с"5 2Б (изоф) 1448,5± 1395,6± 1214,5± 1489,5± 1498,5±

344,5 346,3 300,7* 431,8 459,3

ЗБ(проп) 1515± 1459,8± 1306,1± 1389,1± 1489,3±

536,8 513,7 431,8* 334,8 355,4

РЛЖ, 1Б(сев) 5,15±0,54 4,86+0,41 5,21±0,43 5,12±0,64 5,11 ±0,88

нтм/мнп 2Б (имф) 5,12±0,56 4,61±0,47* 5,5±0,55* 5,1710,81 5,14+0, 67

ЗБ (проп) 5,06±0,59 4,53±0,69* 4,51±0,72* 4,99±0,72 • 5,210,67

Этапы операции: 1-ый - исходный, 2-ой - после интубации трахеи, 3-й - травматичный этап вмешательства, 4-ый - конец операции, 5-ый - после зкстубации трахеи.

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия между подгруппами Л и Б (р<0,05).

Во 2Б подгруппе на 3-ем этапе исследования ЧСС увеличилась на 13,2%) (р<0,05), АДср снизилось - на 17,3% (р<0,05), АДд - на 16,1% (р<0,05), АДс -на 19% (р<0,05). Показатель ОПСС снизился на 26,2%, У И - на 14,3% (р<0,05), СИ - на 2,6%, а РЛЖ увеличилась - на 7,4% (р<0,05). Динамика показателей гемодинамики на 3-ем этапе исследования у пациентов ЗБ подгруп-

пы также демонстрировала значимое отличие от исходных значений. Так, ЧСС снизилась на 6,3% (р>0,05), АДср - на 13,8% (р<0,05), АДд - на 12% (р<0,05), АДс - на 16,2% (р<0,05), УИ - на 7,5% (р>0,05), ОПСС на 13,8%, СИ - на 13,7%, РЛЖ - на 10,9% (р<0,05).

ЦиПГ на 4-ом этапе исследования у пациентов подгруппы Б характеризовалась следующими данными: АДср снизилось на 5,4% в 1Б подгруппе (р>0,05), на 9% - во 2Б подгруппе (р<0,05) и на 9,5% - в ЗБ подгруппе (р<0,05), в сравнении с первым этапом исследования. АДс было меньше исходного на 4,8% в 1Б подгруппе (р>0,05), на 7% - во 2Б подгруппе (р>0,05), на 7,5% - в ЗБ подгруппе (р<0,05). Значения АДд было меньше исходного на 5,9% в 1Б подгруппе (р>0,05), на 10,8% - во 2Б подгруппе (р<0,05) и на 11,1% - в ЗБ подгруппе (р<0,05). Значения ЧСС в 1Б и ЗБ подгруппах на 4-ом этапе исследования были незначительно снижены по сравнению с исходными показателями. Во 2Б подгруппе было отмечено достоверное учащение ЧСС по сравнению с исходом (р<0,05). Показатели РЛЖ имели тенденцию к возвращению к исходным значениям во всех трех подгруппах и статистически недостоверно отличались от исхода (р>0,05). Значения СИ у пациентов в 1Б, 2Б и ЗБ подгруппах также существенно не изменялись. УИ у пациентов в 2Б и ЗБ подгруппах снизился на 11,8% (р<0,05) и 3,6% (р>0,05), соответственно, а в 1Б подгруппе -повысился на 4% (р>0,05). Показатели ОПСС во всех подгруппах на 4-ом этапе исследования демонстрировали возвращение к исходному уровню. У пациентов 1Б подгруппы ОПСС снизилось на 4,3% (р>0,05), ЗБ подгруппы - на 8,4% (р>0,05), во 2Б подгруппе ОПСС повысилось на 2,8% (р>0,05).

На пятом этапе исследования у вех пациентов все изученные показатели гемодинамики практически возвратились к исходному уровню.

Таким образом, проведенные нами исследования, показали, что применение севофлурана для поддержания комбинированной ингаляционной ОА в сочетании с инсуффляцией газонаркотической смеси М20:02=2:1 и болюсным в/в введением фентанила, позволило обеспечить наибольшую стабильность

показателей гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с кли-

14

ническими проявлениями заболеваний ССС (А подгруппа) и без таковых (Б подгруппа) на всех этапах исследования.

В наши дни большинство специалистов единодушны во мнении о том, что для оценки адекватности комбинированной ОА необходим так называемый БИС - мониторинг (Келли С. Д., 2006). БИС - индекс является эффективным показателем, позволяющим провести оценку глубины комбинированной ОА при ее обеспечении как ингаляционными, так и в/в средствами для ОА.

Наш собственный опыт применения БИС - мониторинга во время проведения комбинированной ОА подтверждает, что «наркозный сон», при уровне показателя в пределах от 45 до 60, соответствует максимальной степени анестезиологической защиты на этапе поддержания ОА, что согласуется с мнением других авторов (Келли С. Д., 2006). Изменения уровня БИС - индекса, зарегистрированные нами на различных этапах операции представлены в табл.

3.

Таблица 3

_Изменения уровня БИС - индекса на различных этапах анестезии_

Этап операции Значения БИС - индекса у обследованных пациентов

1-я группа (севофлуран) (п=40) 2-я группа (изофлуран) (п=40) 3-я группа (пропофол) (п=40)

1 90,6±9,5 91,2±9,7 91,8±8,2

2 52,3±5,9* 47,9±5,9° 42,1±4,6*'°

3 44,5±4,9* 41,8±4,6° 34,7±3,3*'°

4 81,0±9,3* 79,1±9,8 77,1±7,4*

5 93,4±7,6 92,9±9,9 92,8±8,5

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р < 0,05).

0 - достоверные различия между второй и третьей группами (р < 0,05).

На 1-ом этапе (исход) значения БИС - индекса у пациентов достоверно не отличались между группами. На 2-м этапе исследования при поддержании ОА севофлураном изменения БИС - индекса у пациентов 1-ой группы были на 8% выше значений БИС - индекса у пациентов 2-ой и на 19,5% выше, чем в 3-ей группе (р<0,05). На 3-ем этапе мы зарегистрировали достоверные межгрупповые отличия. Так, у пациентов 1-ой группы значения БИС - индекса были на 6,1% выше, чем у пациентов 2-ой группы и на 22% выше, чем в 3-ей группе

(34,7±3,3) (р<0,05). На 4-м этапе сдвиги значения БИС - индекса в 1-ой группе носили недостоверный характер по отношению ко 2-ой группе пациентов, достоверно отличаясь, при этом от данных 3-ей группы. К 5-му этапу исследования, мы констатировали возвращение БИС - индекса практически к исходным цифрам. Таким образом, при ТВА на основе пропофола нами было выявлено более глубокое угнетение сознания, чем при использовании севофлурана или изофлурана в качестве основного анестетика.

Оперативные вмешательства на желчных путях сопряжены с высокой вероятностью развития в послеоперационном периоде ПОТР, обусловленной стимуляцией механо- и хеморецепторов желудочно-кишечного тракта (Cabrera J.C. et al., 1997).

В нашей работе использование галогенсодержащих анестетиков в сочетании с в/в болюсным введением фентанила, характеризовалось меньшей частотой развития ПОТР по сравнению с методом ТВА на базе пропофола в комбинации с фентанилом и имело более высокую качественную оценку по ВАШ (табл. 4). По нашему мнению, это связано с применением методики профилактики развития ПОТР и использованием меньших доз наркотических анальгетиков.

Таблица 4

Частота возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде и качест-_венная оценка состояния больных_

Анестетик Частота возникновения п; (%) ВАШ (баллы)

Тошнота Рвота

1-я группа (п=40) (севофлуран) 2 (5%)* - 16,1±0,9*

2-я группа (п=40) (изофлуран) 3 (7,5%)° - 17,7±2,0°

3-я группа (п=40) (пропофол) 6 (15%)*'° 2 (5%) 22,0±1,4*'°

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р < 0,05).

0 - достоверные различия между второй и третьей группами (р < 0,05).

Значения качественной оценки («качество жизни») по ВАШ у пациентов 3-ей группы были максимально высокими и достоверно отличались от данных других исследуемых групп, то-есть п/о период у этих пациентов был менее

16

комфортным. Наименьшая частота развития ПОТР была отмечена при комбинированной ингаляционной OA севофлураном в сочетании с фентанилом: тошнота при этом развилась только у 5% пациентов, а случаев рвоты мы не наблюдали.

' При решении вопроса о необходимости обезболивания в послеоперационном периоде мы ориентировались на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства) в покое до 30 баллов и до 40 баллов при кашле по ВАШ (Овечкин A.M., Свиридов C.B., 2006). Оценку интенсивности послеоперационной боли (ИПБ) проводили как в покое, так и при движениях пациента (кашель), что позволило оценить функциональный статус больных. У больных в 3-ей группе, сразу после экстубации трахеи, в покое значение ИПБ по ВАШ составляло 29,8±4,5 баллов, что достоверно отличалось от данных, полученных у пациентов в 1-ой группе (24,7±3,1 балла) (р<0,05), а также во 2-ой группе (25,8±3,2 баллов) (р<0,05). Достоверных отличий у пациентов в 1-ой и во 2-ой группах мы не наблюдали (рис.1).

Рис. 1. ИПБ в баллах по ВАШ после экстубации трахеи в покое.

При кашле ИПБ у пациентов 1-ой группы после экстубации трахеи составила 25,5±3,4 балла, достоверно отличаясь от показателя ИПБ в 3-ей группе (31,5±4,1 балла). Достоверными были и различия ИПБ у пациентов 2-ой группы (26,9±3,5 баллов) по сравнению с показателем после ОА у больных 3-ей группы (р<0,05). Достоверных же отличий данного показателя у пациентов 1-ой и 2-ой групп мы не наблюдали (рис.2).

29,8±4,5

0 1 группа (севофлуран)

0 2 группа (изофлуран)

Э 3 группа (пропофол)

1 группа 2 группа 3 группа

(севофлуран) (изофлуран) (пропофол)

31,5±4,1

1 группа (севофлуран)

2 группа 3 группа (пропофол) (изофлуран)

ш 1 группа (севофлуран)

П 2 группа (изофлуран)

И 3 группа (пропофол)

Рис. 2. ИПБ в баллах по ВАШ при кашле после экстубации трахеи.

При поступлении в п/о палату у больных 3-ей группы ИПБ в покое, по ВАШ, составила 41,3±4,7 баллов, что достоверно отличалось от значения данного показателя у оперированных 1-ой (29,2±3,1 балла) и 2-ой групп (30,4±3,6 баллов) (р<0,05) (рис.3).

41.3±4.7

1 группа 2 группа 3 группа

(севофлуран) (изофлуран) (пропофол)

£2 1 группа (севофлуран)

И 2 группа (изофлуран)

И 3 группа (пропофол)

Рис. 3. ИПБ в баллах по ВАШ при поступлении в п/о палату в покое.

В п/о палате при кашле ИПБ у пациентов 1-ой группы после экстубации трахеи составила 40,5±7,2 балла, что достоверно отличалось от ИПБ у больных 3-ей группы (61,4±6,4 баллов). После операции достоверной также была и разница ИПБ у пациентов 2-ой (41,4±8,5 баллов) и 3-ей групп. Достоверных отличий данного показателя у больных 1-ой и 2-ой групп мы не наблюдали (рис.4).

61,4±6,4

1 группа 2 группа 3 группа

(севофлуран) (изофлуран) (пропофол)

И I группа (севофлуран)

И 2 группа (изофлуран)

В 3 фуппа (пропофол)

Рис. 4. ИПБ в балах по ВАШ при кашле в п/о палате.

Следует указать, что 60% больным 3-ей группы в раннем п/о периоде требовалось обезболивание промедолом, 30% - трамадолом, 10% больных в

обезболивании не нуждались, но уже через 1 ч у этих пациентов ИПБ достигла 56,0±6,2 балла, что также потребовало обезболивания промедолом. У больных 1-ой и 2-ой групп на фоне незначильного повышения ИПБ, достаточным было введение парацетамола и трамадола, максимум двукратно на протяжении 12 ч раннего послеоперационного периода.

Ранняя послеоперационная реабилитация пациентов является одной из приоритетных проблем современной анестезиологии (Субботин В.В., 1998). Характер и скорость посленаркозного пробуждения пациентов и течение раннего посленаркозного периода в значительной степени обусловлены остаточным действием медикаментозных средств, применяемых во время ОА. Продолжительность операции была сопоставима у оперированных во всех трёх группах, составив 118,1±43,4 мин в 1-ой группе, 117,0±40,2 мин - во 2-ой и 119,5±35,7 мин - в 3-ей (р>0,05). В 1-ой группе экстубацию трахеи проводили через 6,1±1,7 мин после окончания операции. Пациентов 2-ой группы эксту-бировали через 7,5±2,1 мин после окончания операции, что было не достоверно (р>0,05) по отношению к данным 1-ой группы. Время экстубации трахеи у пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, было достоверно большим (р<0,05) по отношению к данным пациентов 1-ой и 2-ой групп и составляло 12,7±4,1 мин, что на наш взгляд связано с необходимостью введения большего количества фентанила (табл. 5) и рокурония бромида (табл. 6).

Таблица 5

Дозы фентанила, использованные при проведении различных методик __комбинированной ОА [мкг/кг1._

Комбинированная общая анестезия Дозы фентанила, используемые во время операции (мкг/кг/ч)

Индукция +1 час 2 час 3 час Всего

1-я группа (п=40) 4,2±0,7* 2,2±0,6* 0,8±0,2* 7,2±1,8*

2-я группа (п=40) 4,3±0,5° 2,3±0,3° 0,9±0,3° 7,5±1,2°

3-я группа (п=40) 6,5±0,9*'° 4,4±0,8*'° 3,3±0,8*'° 14,2±2,3*'°

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группами (р<0,05).

0 - достоверные различия между второй и третьей группами (р<0,05).

Возможность существенного снижения дозы фентанила, выявленное

нами у пациентов 1-ой и 2-ой групп по сравнению с дозой фентанила, необхо-

19

димой для обеспечения адекватной анестезии при ТВА на основе пропофола (3-я группа), свидетельствует об эффекте потенцирования, который важен при обеспечении анестезиологической защиты у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку способствует снижению фармакологической нагрузки наркотическими анальгетиками.

Таблица б

Дозы рокурония бромида, использованные при проведении ОА [иг/кг]_

Комбинированная общая анестезия Дозы рокурония бромида, используемые во время операции (мг/кг)

Индукция +1 час 2 час 3 час Всего

1-я группа (п=40) 0,58±0,08 0,18±0,03* 0,11±0,02* 0,87±0,09*

2-я группа (п=40) 0,61±0,1 0,21 ±0,04° 0,14±0,03° 0,96±0,11°

3-я группа (п=40) 0,71±0,12 0,51±0,07*'° 0,36±0,06*'° 1,58±0,27*'°

Примечание: * - достоверные различия между первой и третьей группой (р<0,05).

0 - достоверные различия между второй и третьей группой (р<0,05).

У пациентов, оперированных в условиях комбинированной ингаляционной ОА севофлураном (1-я группа) и изофлураном (2-я группа), средний расход рокурония бромида практически не отличался между собой, но достоверно отличался от расхода миорелаксанта при ТВА на основе пропофола (3-я группа). Это согласуется с мнением других авторов, которые описывают эффект увеличения длительности действия недеполяризующих миорелаксан-тов на фоне применения севофлурана и изофлурана, позволяющий снизить расход миорелаксантов (Лихванцев В.В., Печерица В.В., 2003).

Уровень восстановления сознания у оперированных при оценке по шкале Bidway после экстубации трахеи в 1-ой группе составил 2,1±0,3 баллов; во 2-ой группе - 2,2±0,4 балла. В 3-ей группе уровень восстановления сознания после экстубации трахеи был равным 2,8±0,5 баллам, достоверно отличаясь от данных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05). Способность садится в постели (восстановление координации) появлялась у пациентов в среднем через 7,0±0,7 ч, после комбинированной ингаляционной ОА на основе севофлурана, через 8,5±1,1 ч - на основе изофлурана. В то же время после ТВА на основе пропо-

фола и фентанила оно возрастало до 11,0±1,4 ч достоверно отличаясь от данных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05).

Таким образом, комбинированная ингаляционная ОА севофлураном позволила сократить время восстановления сознания и эффективного дыхания у пациентов. Использование данного анестетика позволяло в более ранние сроки проводить активизацию больных, что может служить дополнительным доводом для использования этого метода ОА.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная общая ингаляционная анестезия на основе севоф-лурана минимально влияет на систему кровообращения, позволяет уменьшить доминирующее влияние симпатической нервной системы и сохраняет гемоди-намическую стабильность во время проведения традиционных холецистэкто-мий у пожилых больных с клиническими проявлениями ИБС и АГ.

2. БИС - мониторинг позволяет достоверно, в режиме реального времени оценить уровень седации и гарантирует надёжный мониторинг глубины общей анестезии. Использование ингаляционных анестетиков на основе объективных данных контроля адекватности уровня общей анестезии позволяет в 2 раза уменьшить дозу фентанила.

3. Комбинированное поддержание общей анестезии галогенсодержащи-ми анестетиками, в сочетании с препаратами, обладающими эметогенным эффектом (дроперидол, дексаметазон, ондансетрон) препятствует развитию послеоперационной тошноты и рвоты, а применение мультимодальной «упреждающей» аналгезии (трамадол, парацетамол, кеторолак) предупреждает развитие послеоперационного болевого синдрома и существенно снижает расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

4. Использование севофлурана обеспечивает надёжную защиту пациентов от операционного дистресса. При этом происходит более быстрое и полноценное восстановление функции центральной нервной системы в послеоперационном периоде, подтверждённое данными исследования уровня седации и

когнитивной функции у пожилых пациентов.

21

5. Комбинированное поддержание общей анестезии севофлураном способствует хорошей релаксации скелетной мускулатуры, позволяя снизить дозу требуемых миорелаксантов, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания, достаточного для экс-тубации трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе вида анестезиологической защиты у больных пожилого и старческого возраста, особенно с выраженными клиническими проявлениями ИБС и АГ, предпочтение следует отдавать комбинированной ингаляционной общей анестезии севофлураном из-за отсутствия кардиодепрессивного эффекта у данного анестетика и минимального влияния на системную гемодинамику. Для поддержания общей анестезии севофлураном рекомендуем: инсуф-фляцию севофлурана 0,6 - 0,9 МАК. На травматичных этапах операции концентрацию анестетика следует увеличивать до 1,1 -1,2 МАК.

2. Во время оперативного вмешательства у геронтологических больных следует применять БИС - мониторинг для обеспечения возможности объективного подтверждения достижения адекватного уровня общей анестезии, который соответствует значениям БИС - индекса 45 - 60.

3. При обеспечении поддержания общей анестезии галогенсодержащими анестетиками у больных пожилого и старческого возраста необходимо профилактически назначать препараты, обладающие эметогенным эффектом (дропе-ридол (1,25 мг), дексаметазон (4 мг), ондансетрон (50 мкг/кг), для предупреждения развития послеоперационной тошноты и рвоты.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуем проведение мультимодальной «упреждающей» аналгезии с использованием кеторола-ка в дозе 30 мг, парацетамола (10 мг/кг) и трамадола (1 мг/кг), позволяющей не только предупреждать развитие послеоперационного болевого синдрома, но и существенно снизить дозу наркотических анальгетиков, что имеет важное значение для этой категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мещеряков A.A., Перов О.И., Скобелев Е.И., Ефремова A.A., Бонда-ренко Е.Д. Оптимизация анестезии на плановых операциях холецистэктомии у пожилых больных. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2006. - № 1. -С. 81-82.

2. Скобелев Е.И., Бондаренко Е.Д., Благовидов Д.Ф., Перов О.И., Шафеев A.C. Выбор метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста при хирургической патологии гепатобилиарной зоны. // Материалы Пятой научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии». - Москва. - 2007. - С. 55 - 56.

3. Скобелев Е.И., Перов О.И., Благовидов Д.Ф., Кузьмин М.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения у гериатрических больных с сопутствующими заболеваниями ССС при хирургической патологии гепатобилиарной зоны. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва. - 2007. - №3. - С. 130.

4. Скобелев Е.И., Перов О.И., Благовидов Д.Ф., Бондаренко Е.Д., Шафеев A.C., Мещеряков A.A. Изменение гемодинамических параметров при ингаляционном наркозе у пожилых пациентов с гепатобилиарной патологией.

// Клиническая геронтология. - Москва. - 2007. - Т.13. - №9. - С. 81.

5. Перов О.И., Скобелев Е.И. Системная гемодинамика у пожилых больных при использовании современных анестетиков (севофлурана и пропо-фола) во время лапароскопических холецистэктомий. // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №2. - С. 25 - 27.

6. Скобелев Е.И., Перов О.И., Кузьмин М.А., Перова Т.В., Веденина И.В. Сравнительная оценка параметров центральной гемодинамики при анестезии севофлураном и изофлураном при лапароскопических операциях.

// Материалы Десятой научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы». - Москва. -2008.-С. 24-31.

7. Скобелев Е.И., Перов О.И., Кузьмин М.А., Перова Т.В., Веденина И.В. Состояние гемодинамики при анестезии севофлураном и изофлураном у пожилых больных при лапароскопических операциях. // Российский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 17 - 20.

8. Перов О.И., Бугровская О.И., Городовикова Ю.А., Шветский Ф.М., Смольников П.В., Ткаченко Е.С. Особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста при общей анестезии севофлураном. // Общая реаниматология. - Москва. - 2011. - Т.7. - № 3. - С. 5 - 8.

9. Перов О.И., Бугровская О.И., Швецкий Ф.М., Хосровян A.M., Ткаченко Е.С., Будалов И.Ю. Профилактика развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных пожилого и старческого возраста. // Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых учёных «Инновации в анесте-

зиологии - реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. Неговского РАМН. - 28-30 марта 2011. - С. 149.

Список примененных в работе сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АДср - среднее артериальное давление

БИС - биспектральный

ВАШ - визуально аналоговая шкала

В/В - внутривенно

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИПБ - интенсивность послеоперационной боли

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

ОА - общая анестезия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

РЛЖ - работа левого желудочка

п/о - послеоперационный (ая)

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

СИ - сердечный индекс

ссс - сердечно - сосудистая система

св - сердечный выброс

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

ЦиПГД - центральная и периферическая гемодинамика

чсс - частота сердечных сокращений

Заказ № 249-1/06/2011 Подписано в печать 14.06.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

/ч'"^, 000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

(^Jj mnv.cfr.ru; e-mail: info@cfr.ru

Актуальность темы.

Старение, являющееся естественным процессом, свойственным всему живому миру планеты, во все времена привлекало и сегодня привлекает пристальное внимание исследователей с различных: демографических, социальных, экономических, а также медицинских точек зрения (Давыдовский И.В., 1966; Дунаевский O.A., Постовит В.А., 1982). Реальностью настоящего периода развития человеческого общества является наблюдаемое в большинстве стран мира увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста. Анализ современных данных литературы и опубликованные прогнозы свидетельствует о том, что к 2030 году на планете лица пожилого и старческого возраста будут составлять до 30% населения. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни в России составит 69,9 лет. По существующим данным 92% гериатрических больных, нуждающихся в хирургической помощи, имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний. Как правило, речь идет о наличии заболеваний сердечно - сосудистой системы (ССС), дыхательной, мочевыделительной и эндокринных систем, а также других, часто существенно ограничивающих компенсаторные возможности организма даже в обыденной жизни. Обусловленные указанным фактом сниженные компенсаторные возможности организма могут существенно увеличивать риск операции у геронтологических больных. По данным некоторых современных исследователей, сниженные резервные возможности организма у пожилых пациентов увеличивают в 2 - 3 раза опасность развития неблагоприятного исхода любой хирургической операции (Федоровский и соавт., 2001).

Известно, что изменения ССС, развивающиеся у лиц пожилого возраста, приводят к снижению сердечного выброса (СВ) и эластичности сосудов, уменьшению чувствительности адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушению барорецепторной регуляции и др. Указанные факты, обусловленные возрастом, составляют существенную проблему для анестезиолога, поскольку скомпрометированность функций ССС, свойственная геронтологическим больным, может ЯВИТЬСЯ" причиной развития различных осложнений на любом этапе периоперационного периода (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2002). В связи с указанным, большинство специалистов солидарны во мнении о необходимости тщательной оценки доопера-ционного состояния пациентов и, при необходимости, обеспечения соответствующей коррекции сдвигов гомеостаза в пред- и послеоперационном периодах (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2000; Малышев В.Д., Свиридов C.B., 2008). Поскольку проведение анестезиологической защиты у лиц пожилого и старческого возраста нередко может сопровождаться развитием нарушений основных систем жизнеобеспечения, обусловленных самыми различными причинами, выбор метода защиты от хирургической агрессии имеет огромное значение (Павлов A.A., Рыкун Б.А., 1991).

Ряд авторов указывают на факт того, что с возрастом наблюдается существенное изменение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов, вызванных широким спектром причин. Поэтому вопрос поиска и разработки новых методов анестезиологической защиты у данной категории больных представляется, по их мнению, чрезвычайно важным, поскольку традиционные методы анестезиологического обеспечения, применяемые для пациентов молодого и зрелого возраста у геронтологических больных по многим позициям не всегда приемлемы (Лишманов Ю.Б. и соавт., 1992; Адамян A.A., 2000).

В 2005 г. в нашей стране в клиническую практику был внедрен новый ингаляционный галогенсодержащий анестетик третьего поколения севофлу-ран. В отечественной и зарубежной литературе встречаются единичные работы, рассматривающие особенности применения этого препарата у пациентов пожилого и старческого возраста на различных этапах анестезии (Быков A.C., 2009). Клиника периода поддержания OA севофлураном напоминает таковую при использовании изофлурана и пропофола (Davison J.K. et. al., 1993; Wiesner G. et al., 1994; Thwaites A., 1997; Delgado - Herrera L. et al., 2000). Однако, от последних препаратов севофлуран, по данным литературы, выгодно отличается наличием у него кардиопротективного действия, обеспечивающего, безусловно, дополнительную безопасность применения данного препарата (Frink E.J. et al., 1992; Ebert T.J. et al., 1995; Fredman B. et al., 1995; Gambling D.R. et al., 1995).

По мнению большинства исследователей, севофлуран не оказывает повреждающего действия на миокард, уменьшает негативные проявления ишемии, в отличие от изофлурана, вызывающего феномен «коронарного обкрадывания» и улучшает сократительную функцию сердца (Davison J.K. et al., 1993; James M., Bailey J. M, 1997; Song D. et al., 1998; Delgado - Herrera L., 2001; De Hert S.G. et al., 2002; Bein B. et. al., 2005). Препарат также обладает выраженным нейропротективным действием, не нарушает авторегуляции ин-тракраниальных сосудов и не повышает внутричерепного давления, обеспечивая адекватный внутримозговой кровоток и уровень метаболизма. Учитывая характер влияния препарата на основные гемодинамические показатели, по мнению многих авторов, представляется весьма перспективным применение севофлурана у лиц пожилого и старческого возраста при анестезиологическом обеспечении абдоминальных операций любой сложности и длительности (Горобец Е.С., Груздев В.Е., 2006).

Указанные обстоятельства: демографические тенденции развития современного общества и необходимость совершенствования «геронтологиче-ской анестезиологии» послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Усовершенствовать методику общей анестезии на основе применения севофлурана для защиты пациентов пожилого и старческого возраста от хирургического дистресса при традиционной холецистэктомии. На основе комплексного анализа сдвигов показателей гемодинамики и оценки глубины общей анестезии провести сравнительное изучение предлагаемой методики анестезиологической защиты пациента на основе севофлурана с методами, основанными на применении изофлурана, пропофола и фентанила.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики и ее сдвиги у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и артериальной гипертензией при комбинированном поддержании общей анестезии севофлураном.

2. Оценить уровень глубины наркоза при использовании различных методик общей анестезии у геронтологических больных на основе показателей БИС - мониторинга.

3. Разработать методику мультимодальной «упреждающей» аналгезии при проведении общей анестезии на основе севофлурана и мер профилактики развития послеоперационной тошноты и рвоты.

4. Сравнить динамику восстановления функций центральной нервной системы в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых больных после общей анестезии севофлураном, изофлураном, пропофолом и фентани-лом.

5. Исследовать воздействие различных общих анестетиков на сократимость поперечно - полосатой мускулатуры, а также потенцирование нейро-мышечного блока, вызванного мышечными релаксантами.

Научная новизна работы.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности различных вариантов комбинированной ингаляционной общей анестезии севофлураном, изофлураном и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на организм пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на желчном пузыре. Впервые проведена оценка влияния примененных методов общей анестезии на течение раннего послеоперационного периода у пожилых больных с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС.

Выполнено сравнительное изучение показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиГТГД) в интраоперационном периоде у герон-тологических больных, оперированных по поводу хронического калькулёз-ного холецистита. Доказано, что анестезиологическая защита на основе се-вофлурана незначительно влияет на уровень основных показателей ЦиПГД у хирургических больных преклонного возраста, оперируемых по поводу холецистита.

Впервые при проведении ингаляционной общей анестезии у пожилых пациентов применены дополняющие друг друга методы предупреждения боли и достоверно обеспечивающие адекватную анестезиологическую защиту, позволившие снизить фармакологическую нагрузку средствами для общей анестезии, а также методы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, улучшающие течение раннего послеоперационного периода.

Практическая значимость работы.

Для защиты пожилых больных, оперируемых по поводу холецистита, разработана и внедрена в клиническую практику методика общей анестезии, позволяющая за счет минимизации фармакологической нагрузки существенно улучшить качество анестезиологической защиты и, благодаря ранней активизации пациентов и соответствующего снижения частоты случаев развития интраоперационных осложнений, оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного мониторинга характеристик гемодинамики и глубины общей анестезии, доказана целесообразность и информативность предлагаемого периопераци-онного мониторинга.

Внедрение результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 51 г. Москвы, отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико - биологического агентства», в ФГЛПУ «ЛОЦ МИД России» - Больница.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированная ингаляционная общая анестезия на основе севоф-лурана обеспечивает стабильность показателей гемодинамики на травматичных этапах операции холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Севофлуран в сочетании с фентанилом, обеспечивая необходимую глубину угнетения сознания и адекватность общей анестезии, позволяет снизить фармакологическую нагрузку на оперируемого наркотическими анальгетиками, что позволяет ускорить экстубацию трахеи и активизировать пациента.

3. Комбинированная общая ингаляционная анестезия на основе севоф-лурана и фентанила, в сочетании с мультимодальной «упреждающей» анал-гезией и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты, является оптимальным вариантом анестезиологической защиты при операциях на желчном пузыре у лиц пожилого и старческого возраста.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (4 статьи и 5 тезисов), из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные результаты научной работы доложены на V научно - практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии» (Москва, 28-29 июня 2007 г.) и на X научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» (Москва, 25-26 марта 2008 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и врачей отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №51 г. Москвы, 25 мая 2011 г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на 145 работ отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. Комбинированная общая ингаляционная анестезия на основе севоф-лурана минимально влияет на систему кровообращения, позволяет уменьшить доминирующее влияние симпатической нервной системы и сохраняет гемодинамическую стабильность во время проведения традиционных холе-цистэктомий у пожилых больных с клиническими проявлениями ИБС и АГ.

2. БИС - мониторинг позволяет достоверно, в режиме реального времени оценить уровень седации и гарантирует надёжный мониторинг глубины общей анестезии. Использование ингаляционных анестетиков на основе объективных данных контроля адекватности уровня общей анестезии позволяет в 2 раза уменьшить дозу фентанила.

3. Комбинированное поддержание общей анестезии галогенсодержа-щими анестетиками в сочетании с препаратами, обладающими антиэмето-генным эффектом (дроперидол, дексаметазон, ондансетрон) препятствует развитию послеоперационной тошноты и рвоты, а применение мультимо-дальной «упреждающей» аналгезии (трамадол, парацетамол, кеторолак) предупреждает развитие послеоперационного болевого синдрома и существенно снижает расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

4. Использование севофлурана обеспечивает надёжную защиту пациентов от операционного дистресса. При этом происходит более быстрое и полноценное восстановление функции центральной нервной системы в послеоперационном периоде, подтверждённое данными исследования уровня седации и когнитивной функции у пожилых пациентов.

5. Комбинированное поддержание общей анестезии севофлураном способствует хорошей релаксации скелетной мускулатуры, позволяя снизить дозу требуемых миорелаксантов, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания, достаточного для экстубации трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе вида анестезиологической защиты у больных пожилого и старческого возраста, особенно с выраженными клиническими проявлениями ИБС и АГ, предпочтение следует отдавать комбинированной ингаляционной общей анестезии севофлураном из-за отсутствия кардиодепрессив-ного эффекта у данного анестетика и минимального влияния на системную гемодинамику. Для поддержания общей анестезии севофлураном рекомендуем: инсуффляцию севофлурана 0,6 - 0,9 МАК. На травматичных этапах операции концентрацию анестетика следует увеличивать до 1,1 - 1,2 МАК.

2. Во время оперативного вмешательства у геронтологических больных следует применять БИС - мониторинг для обеспечения возможности объективного подтверждения достижения адекватного уровня общей анестезии, который соответствует значениям БИС - индекса 45 - 60.

3. При обеспечении поддержания общей анестезии галогенсодержащи-ми анестетиками у больных пожилого и старческого возраста необходимо, профилактически назначать препараты, обладающие антиэметогенным эффектом (дроперидол (1,25 мг), дексаметазон (4 мг), ондансетрон (50 мкг/кг)), для предупреждения развития послеоперационной тошноты и рвоты.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуем проведение мультимодальной «упреждающей» аналгезии с использованием кеторо-лака в дозе 30 мг, парацетамола (10 мг/кг) и трамадола (1 мг/кг), позволяющей не только предупреждать развитие послеоперационного болевого синдрома, но и существенно снизить дозу наркотических анальгетиков, что имеет важное значение для этой категории больных.