Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация профилактики инфекций в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии с учетом факторов, ассоциированных с риском их возникновения

4853809

ИМАНКУЛОВА АСЕЛЬ САНСЫЗБАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С РИСКОМ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 033 2311

Бишкек -2011

Работа выполнена на кафедре хирургических дисциплин Международной Высш Школы Медицины УНПК «Международный Университет Кыргызстана» на б клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерст здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Ш.М.. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Мадаминов A.M. -кандидат медицинских наук, доцент Арстанкулов Т.К..

Ведущая организация:

-ФГУ институт хирургии имени А.В.Вишневского Минзравсоцразвития РФ

Защита состоится «_10_» _февраля_ 2011 г. в _14-00 часов на заседани

диссертационного совета Д 730.001.03 при ГОУ ВПО Кыргызско-Российски Славянский Университет (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Е mail:dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско Российский Славянский Университет, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Автореферат разослан «/¿> »1$лгЛщА 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор:

Актуальность исследования

Внугрибольничные инфекции являются одной из актуальных проблем систем здравоохранения во всем мире. К внутрибольничным раневым инфекциям относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран, что составляет около 1/3 всех нозокомиальных инфекций (Emori T.G., Gaynes R.P. 1993; Козлов P.C., 2000). Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются вторыми по частоте (20%) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций, и составляют 38% всех случаев нозокомиальных инфекций у хирургических пациентов (T.G. Emori et al., 1993; R.A.Weinstein, 1998; P.W. Stone et al„ 2002). Развитие таких осложнений ведет к удлинению сроков госпитализации в среднем на 12 дней и увеличивает общую стоимость лечения более чем на 100% (A.B. Голуб, P.C. Козлов, 2007; K.B. Kirkland et al., 1999).

Использование антимикробных препаратов (АМП) с профилактической целью, т.е. проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) позволяет существенно снизить частоту развития инфекции в области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях. При этом, эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики тем выше, чем больше имеется факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства (W.S. Meijer et al., 1990; S.M. Brown et al., 2008). Качественно проведенная периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет добиться снижения частоты ИОХВ, риска возникновения антибактериальной резистентности и затрат на послеоперационную антимикробную терапию (Е.Р. Dellinger et al., 1994). К наиболее частым ошибкам проведения периоперационной антибиотикопрофилактики относятся неадекватное время введения первой дозы, выбор антибактериального препарата и длительность его применения (A.B. Голуб, P.C. Козлов, 2007; Р. Gorecki et al., 1999; М.Е.Е. Van Kasteren et al., 2003).

Другой актуальной проблемой является рациональное использование антимикробных препаратов для лечения послеоперационных инфекционных осложнений в хирургической практике, так как очень часто антимикробные препараты назначаются либо не обосновано, либо реальная практика их назначения не соответствует существующим современным стандартам (H.A. Ефименко, 2004; В.В. Рафальский, 2004; J1.C. Страчунский и соавт., 2006; D.C. Clossen, 2001).

В настоящее время не разработаны научно-обоснованные рекомендации по рациональному использованию антимикробных препаратов в хирургической практике с учетом не только их клинической эффективности, но и с учетом факторов, способствующих возникновению инфекции области хирургического вмешательства, с учетом экономической целесообразности использования того или иного антимикробного препарата. При этом необходимо подчеркнуть, что в связи с особенностями социально-экономического развития и уровня финансирования систем здравоохранения отдельных стран, результаты подобных исследований весьма специфичны, и, следовательно, прямая экстраполяция зарубежных данных на отечественную систему здравоохранения не представляется возможной (O.JI. Розенсон, 2000; A.B. Беденков, 2003).

Таким образом, проведение научного исследования, направленного на оптимизацию использования антимикробных препаратов при абдоминальных операциях с учетом факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства является актуальным.

Цель исследования - оптимизация профилактики инфекций в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии с учетом факторов риска их возникновения

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения инфекции в области хирургического вмешательства у оперированных больных в абдоминальной хирургии.

2. Оценить влияние инфекции в области хирургического вмешательства на длительность госпитализации.

3. Выявить режимы применения антимикробных препаратов при абдоминальных операциях.

4. Определить влияние факторов риска на возникновение инфекций в области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях.

5. Оценить эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики на частоту возникновения инфекции в области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях.

Научная новизна

Проведена оценка влияния факторов риска и эффективность профилактического применения антимикробных препаратов на развитие инфекции в области хирургического вмешательства.

Впервые использован комплексный подход (клиникоэпидемиологический анализ с фармакоэпидемиологической оценкой) для использования антимикробных препаратов при абдоминальных операциях. Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами -хирургами в клинической практике для совершенствования методов профилактики, направленных на снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства.

Полученные данные могут быть использованы для разработки локальных программ и протоколов, направленных на рационализацию применения антимикробных препаратов в абдоминальной хирургии. Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленная практика применения антимикробных препаратов во многих случаях не соответствует современным представлениям.

2. Рациональное применение антимикробных препаратов способствует значительному снижению использования антимикробных препаратов в послеоперационном периоде при чистых, условно-чистых и контаминированных абдоминальных операциях.

3. Комплексный анализ исследования пациентов при абдоминальных операциях позволяет выявить значимые факторы, ассоциированные с риском развития инфекции в области хирургического вмешательства и оптимизации практики ведения пациентов абдоминальной хирургии.

Личный вклад соискателя

При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор эпидемиологических, фармакоэпидемиологических и клинических данных исследования. Самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных. Апробация диссертации

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: заседании кафедры хирургических дисциплин МВШМ УНПК «МУК», межкафедральном

заседании сотрудников кафедр хирургических дисциплин МВШМ УНПК «МУК», общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, кафедры пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений клиники имени академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (в т.ч. - 4 статей, 1 внедрение).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 136 источников 65 отечественных и стран СНГ и 71 авторов дальнего зарубежья) и 6 приложений.

Текст диссертации иллюстрирован 5 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью объективного изучения мероприятий по профилактике инфекций области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях, а также выявления факторов, ассоциированных с риском их возникновения, исследование проводилось в два этапа в зависимости от применяемого метода.

Первый этап - ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование практики применения АМП в абдоминальной хирургии, как с профилактической, так и с лечебной целью, с выявлением основных факторов способствующих риску возникновения ИОХВ.

В ретроспективное исследование были включены истории болезней 466 оперированных пациентов, из которых 213 (45,7%) больных перенесли холецистэктомию, 70 (15%) больных грыжесечение по поводу неущемленной грыжи, 19 (4,1%) больных перенесли грыжесечение по поводу послеоперационной грыжи, 64 (13,7%) больных перенесли аппендэктомию, 50 (10,7%) больных перенесли операцию на желудке и 50(10,7%) больных - эхинококэктомию. Из 466 пациентов, . включенных в исследование, у 376(80,7%) больных операции были выполнены в плановом порядке, а 90(19,3%) больных оперированы в экстренном

порядке. Средний возраст прооперированных пациентов, вошедших в исследование составлял 4б,5±7,0 лет. Из 466 пациентов мужчин было 191 (41%) , а 275 (59%) женщин. Средний возраст мужчин составлял 46,8± 10,4 лет, а женщин 4б,2±8,1 лет.

В процессе проведения исследования все прооперированные пациенты, истории болезни которых были включены в исследование, делились на группы в зависимости от наличия или отсутствия того или иного фактора риска, после чего изучались исходы.

Второй этап - проспективное фармакоэпидемиологическое исследование после внедрения в практику рекомендаций по периоперационной антибиотикопрофилактике (ПАП) отделений гнойной хирургии и хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии, основанные на доказательных данных руководств и протоколов клинической практики

Проспективное исследование оценки эффективности проводимой периоперационной антибиотикопрофилактики, в которое было включено 124 пациента абдоминальной хирургии, из них с холецистэктомией 58 (46,8%), грыжесечением по поводу не ущемленной грыжи 38 (30,6%) и аппендэктомией 28 (22,6%) пациентов находящихся в отделениях гнойной хирургии и хирургической гастроэнтерологии с сентября 2009 года. Мужчины составляли 38,7%, а женщины 61,3%. Средний возраст прооперированных пациентов, вошедших в исследование составлял 45±17,7 лет. Анализ эффективности и качества проводимой ПАП и использования АМП был проведен с учетом степени интраоперационной контаминации ран.

Для выявления случаев ИОХВ использовались стандартные определения случаев, разработанные CDC для Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance system) [Horan T.C. et al., 1992].

Для определения степени риска возникновения ИОХВ использовали индекс риска возникновения- NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system -Национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями США). Индекс NNIS оценивали в баллах путем подсчета количества факторов риска таких как: предоперационная оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA составляет 3, 4 или 5 баллов; операция классифицируется как загрязненная или грязная; длительность операции превышает верхний квартиль продолжительности

всех выполненных операций данного типа. Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивалось значение 0 (при отсутствии фактора) или 1 (при наличии). Тем самым величина значения индекса NNIS принимала значения 0,1, 2 или 3 [Culver D.H. et al., 1991].

Выявленные случаи ИОХВ стратифицировали по факторам, ассоциированным с риском возникновения ИОХВ: класс операционной раны, продолжительность пребывания в стационаре перед операцией, наличие дренажа, величина индекса ASA, продолжительность операции, экстренность выполнения операции, тип операции.

Для проведения фармакоэпидемиологического исследования в качестве объекта исследования использовались медицинские карты прооперированных пациентов, которые были внесены в индивидуальную регистрационную карту (ИРК). Для объективности полученных в ходе проспективного и ретроспективного исследований данных ИРК были внесены из историй болезней оперированных пациентов с учетом факторов риска возникновения ИОХВ; назначаемых антимикробных препаратов, объема их назначения, продолжительности назначения и режимов дозирования; показаний для назначения антимикробных препаратов.

Фармакоэпидемиологический анализ включал в себя: анализ объема и частоты использования групп антимикробных препаратов до, после и во время операций; анализ частоты проведения периоперационной антибиотикопрофилактики; анализ показаний для назначения антимикровных препаратов с профилактической и лечебной целью; анализ режимов применения антимикробных препаратов до, после и во время операций.

Полученные данные обрабатывались общепринятыми статистическими методами при помощи персонального компьютера с использованием табличного редактора Excel' 2002 с пакетом анализа для Windows ХР и модуля Statcalc программы Epi Info 2002.

Для средних величин высчитывали среднюю ошибку показателя - ш.

Измерение эффекта воздействия изучаемых факторов риска на частоту возникновения ИОХВ определяли путем расчета относительного риска (RR - Risk Ratio). Статистическую значимость (достоверность) различий по количественным переменным определяли путем вычисления t - критерия Стьюдента при параметрическом распределении данных. Для определения статистической

значимости качественных переменных применяли метод точного вычисления значимости долей по методу ср (угловое преобразование Фишера). Для сравнения статистической значимости серии разностей между несколькими изучаемыми группами использовали коэффициент х2 (хи-квадрат). Все статистические тесты выполнялись для двухстороннего уровня. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при р<0,01. [Гублер Е.В., 1978; Акынбеков К.У.

Проведенное ретроспективное исследование, в которое было включено 466 пациентов показало, что частота инфекции области хирургического вмешательства при всех видах операций, вошедших в исследование, составляла 6,0%, варьируя от 5,3% при грыжесечении по поводу послеоперационной грыжи, до 10% при операции на желудке (рисунок 1.). При этом развитие инфекции области хирургического вмешательства у прооперированных пациентов статистически достоверно (р<0,01) увеличивало продолжительность послеоперационного периода от 3,4 койко-дней при холецистэктомии до 10,1 дней при операциях на желудке.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Грыжесечение послеоперационной грыжи

5,3%

Операция на желудке

10,0%

Аппендэктомия

9,4%

Эхинококэктомия

8,0%

Холецистэктомия

5,6%

Грыжесечение не ущемленной грыжи 0,0%

0,0

6,0

%

12,0

Рис. 1. Частота развития ИОХВ при абдоминальных операциях

Проведенный анализ выявил нерациональное использование антимикробных препаратов при абдоминальных операциях. Так, чистые операции составляли 19,1% от общего числа операций, при этом 56,2% пациентам данной группы была проведена необоснованная послеоперационная антибиотикотерапия со средней продолжительностью 7,1 дней. Так же до операции 3,4% пациентов в среднем в течение 3,7 дней назначали АМП, а в 4,5% случаев была проведена периоперационная антибиотикопрофилактика.. Следует отметить, что при чистых операциях не требуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики и назначения антимикробных препаратов в пред- и послеоперационном периодах.

При условно - чистых и контаминированых операциях, которые в структуре абдоминальных операций составляли 69,7% пациентов (30,6% и 39,1% соответственно) показано проведение периоперационной

антибиотикопрофилактики, однако ее использование составляло 0,7% и 1,1%. При этом, данным пациентам в послеоперационном периоде в 92,3% и в 99,5% случаев проводили необоснованную антибактериальную терапию в течение 7-8 дней. Также, проводимая предоперационная антибактериальная терапия (в 5,6% и 15,9% случаев) не имела четкого обоснования и являлась не рациональным мероприятием.

При инфицированных операциях практика использования антимикробных препаратов (в 100% случаев) в послеоперационном периоде во многом соответствовала современным представлениям. В предоперационном периоде антимикробные препараты получали 11,5% пациентов. У пациентов данной группы проведение периоперационной антибиотикопрофилактики является нецелесообразным и не эффективным мероприятием, однако она была проведена у незначительного (1,9%) количества пациентов.

Для объективной оценки факторов, влияющих на возникновения инфекции области хирургического вмешательства был проведен анализ случаев инфекции области хирургического вмешательства по факторам риска их развития. Из 466 пациентов в зависимости от интраоперационной контаминации хирургической раны преобладали «контаминированные» операции - 182(39,1%) больных. Второе место занимали «условно-чистые» операции - 143(30,7%) больных, а третье «чистые»- 89(19,1%) больных. Четвертое место занимали «инфицированные» операции -52(11,2%) больных.

При анализе изфекции области хирургического вмешательства по классам ран было определено, что частота ИОХВ у пациентов с чистыми ранами составляла 1,1%, с условно-чистыми - 2,1%, с контаминированными - 9,3% и с инфицированными - 13,5%. При этом, относительный риск (М1) возникновения ИОХВ статистически достоверно (р<0,01) увеличивался от 1,9 до 12 в зависимости от класса интраоперационной контаминации операционных ран (рисунок 2.).

Рис. 2. Риск развития ИОХВ в зависимости от класса контаминации операционных ран

В связи с ретроспективным характером проведенного исследования и небольшим объемом выборки по каждому виду операций вошедших в исследование, дальнейший анализ частоты инфекции области хирургического вмешательства по факторам, ассоциированным с риском, был проведен без разделения пациентов на группы по видам проведенных абдоминальных операций.

Анализ риска возникновения инфекции области хирургического вмешательства в зависимости от физического состояния пациента перед операцией, оцененный по шкале ASA показал, что относительный риск возникновения ИОХВ статистически достоверно (р<=0,01) увеличивался от 1,6 до 5,5 с возрастанием значения ASA индекса у пациентов. Инфекция в области хирургического вмешательства выявлена у 1 больного из 35(2,9%) пациентов группы ASA=1; у 13

пациентов из 282(4,6%) прооперированных с показателем А8А=2, у пациентов с показателем АБА=3 ИОХВ выявлена у 11(8,5%) пациентов из 130 и у 3(15,8%) пациентов из 19 прооперированных при показателе А8А=4 (таблица 1).

таблица 1.

Количество пациентов % пациентов Случаи ИОХВ % случаев ИОХВ

А8А= 1 35 7,5% 1 2,9%

А8А=2 282 60,5% 13 4,6%

А8А=3 130 27,9% 11 8.5%

АвА=4 19 4,1% 3 15,8%

Всего: 466 100% 28 6%

При анализе риска развития ИОХВ было выявлено, что пациенты с дренажными системами составляли 369(79,2%) пациентов из 466 прооперированных. Инфекция в области хирургического вмешательства выявлена у 2(2,1%) пациентов из 97 без дренажей, и у 25(7%) больных из 369 прооперированных пациентов с дренажными системами. При этом, риск развития инфекции области хирургическогов вмешательства был статистически достоверно (р<0,01) в 3,4 раза (Ш1=3,4) выше, в сравнении с пациентами без дренажей. Возрастание относительного риска развития инфекции области хирургического вметельства имело статистическую достоверность (р<0,01), так как риск увеличивался в 4,3 раза у пациентов с контаминированными и в 5,2 раза у пациентов с инфицированными ранами. При этом в структуре инфекции области хирургического вмешательства по локализации инфекционного процесса у пациентов с дренажными системами в 57,7% случаев инфекции хирургической раны были представлены инфекции области хирургического вмешательства разреза, включающими в себя ИОХВ поверхностного и ИОХВ глубокого разреза, что указывает на значительную роль дренажных систем как инородного материала в развитии поверхностных инфекций хирургических ран. В структуре инфекции области хирургического вмешательства у пациентов с дренажами в зависимости от класса интраоперационной контаминации операционных ран была выявлена тенденция к увеличению числа поверхностных ИОХВ. Для объективной оценки

влияния продолжительности дренирования на риск развития инфекции области хирургического вмешательства все пациенты были разделены на три группы: 1 группа - продолжительность дренирования составляла 2 дня; 2 группа -продолжительность дренирования составляла 3-4 дня; 3 группа -продолжительность дренирования составляла 5 дней. Было выявлено, что риск развития инфекции области хирургического вмешетельства в группе пациентов, продолжительность дренирования у которых продолжалась от 3 до 4 дней был в 1,2 раза (RR=1,2) выше в сравнении с пациентами, продолжительность дренирования у которых продолжалась до 2 дней, а у пациентов с продолжительностью дренирования 5 и более суток в 4,4 раза (RR=4,4). Выявленные различия относительного риска возникновения инфекции области хирургического вметельства в зависимости от продолжительности дренирования являлись статистически значимыми (р<0,01). Частота инфекции области хирургического вмешетельства в зависимости от продолжительности дренирования варьировала от 3,2% до 14% (рисунок 3.).

14,0%

14% 12% ■ 10% ■

8% -6% • 4% -2% ■ 0% -

до 2 дней 3-4 дня 5 дней и более

Рис. 3. Частота ИОХВ у пациентов с различной продолжительностью дренирования

Для объективной оценки и определения групп риска возникновения инфекции области хирургического вмешательства при различных видах абдоминальных операций, вошедших в исследование был проведен анализ с использованием кумулятивного NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system) индекса, оценивающего степень риска возникновения инфекции области хирургического вмешательства в баллах путем подсчета количества факторов влияющих на

13

возникновение инфекции области хирургического вмешательства [Culver D.H. et al., 1991].

Стратификация риска возникновения инфекции области хирургического вмешательства при холецистэктомии по NNIS индексу показала, что при NNIS=3 риск возникновения ИОХВ возрастал в 9,4 раза (RR=9,4), при NNIS=2 в 4,6 раза (RR=4,6) и при NNIS=1 в 1,6 раз (RR=1,6), в сравнении с NNIS=0, риск при котором был оценен как 1. Выявленное увеличение риска возникновения инфекции области хирургического вмешательства в зависимости от значения NNIS индекса являлось статистически значимым (р=0,01). При этом у пациентов со значением индекса NNIS=3 ИОХВ было выявлено у 5 случаев из 31 пациента данной группы, при NNIS=2 у 4 из 51 пациента, при NNIS=1 у 2 из 73 пациентов и при NNIS=0 у 1 из 58 пациентов (рисунок 4.).

18 16 -14 12 -|

Ч 8

6 -

4 -

2 ■

О

NNIS=0

2,7

Твийй

й-.Р-

NNIS=1

NNIS=2

Ah

h

NNIS=3

Рис. 4. Частота ИОХВ при холецистэктомии в зависимости от значения NN18 индекса

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили определить наиболее значимые факторы, ассоциированные с риском возникновения инфекции области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях: степень чистоты операционной раны (контаминированные и инфицированные раны) , индекс тяжести состояния пациента А8А=3;А8А=4), наличие дренажа и продолжительность дренирования 5 и более суток; значение кумулятивного индекса NN18=3.

В проспективное исследование было включено 124 пациента, находящихся в отделениях гнойной хирургии и хирургической гастроэнтерологии после внедрения

протоколов по периоперационной антибиотикопрофилактике. Из них 58 (46,8%) пациентов с холецистэктомией, 38 (30,6%) пациентов с грыжесечением по поводу неущемленной грыжи и 28 (22,6%) пациентов с аппендэктомией.

Проведенное проспективное исследование показало эффективность рекомендаций по периоперационному использованию антибактериальных препаратов на практике. После внедрения современных рекомендаций по периоперационному использованию антимикробных препаратов при чистых операциях проведения периоперационной антибиотикопрофилактики не было. Случаев инфекции в области хирургического вмешательства при чистых операциях не выявлено.

При условно-чистых операциях частота применения периоперационной антибиотикопрофилактики наблюдалась у 27(84,4%) больных из 32. Послеоперационная антибактериальная терапия у 5(15,6%) больных из 32 прооперированных с условно-чистыми ранами в виде монотерапии. У пациентов с условно-чистыми ранами инфекции области хирургического вмешательства выявлено не было.

Из 42 пациентов с контаминированными ранами периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась 35(83,3%) пациентам. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде пациентов была проведена 22(52,4%) больным. При этом пациенты получали от 1 до 2 антимикробных препарата одновременно со средней продолжительностью проводимой антибактериальной терапии составляла 4,6±1,6 дня. У 2(4,8%) пациентов из 42 с контаминированными ранами бьша выявлена инфекция в области хирургического вмешательства. Случай инфекции области хирургического вмешательства выявлен у одного пациента из группы 35 больных, получавших периоперационную антибиотикопрофилактику, 1 случай ИОХВ у одного из 7 пациентов, не получавший периоперационную антибиотикопрофилактику. При этом частота инфекции области хирургического вмешательства у пациентов, которым была проведена периоперационная антибиотикопрофилактика в 4,9 раза ниже в сравнении с пациентами, которым периоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась.

После внедрения современных рекомендаций по периоперационному использованию антимикробных препаратов, при чистых операциях, согласно современным рекомендациям, периопериационная антибиотикопрофилактика не

проводилась, при этом выявления случаев инфекции в области хирургического вмешательства не было. При применении периоперационной антибиотикопрофилактики при условно-чистых операциях инфекции в области хирургического вмешательства не было выявлено, при контаминированных операциях позволило уменьшить частоту инфекции в области хирургического вмешательства с 9,3% до 4,8% (по сравнению с ретроспективными данными) (рисунок 5.).

100%

70% 60% 50% 40% 30%

10% 0%

«,2*

4,5*

1Д%

жге^: тщкхщм

ад»;

2,1»

Щ

1Д

жм»

У тщгх ЩШ I

0ПАП В АБ терший шмаеопцкщии ИИОХВ

1Д»;

а ;;

1ИМ>*|

Рис. 5. Частота ИОХВ и практика использования АМП при абдоминальных операциях до и после внедрения рекомендаций по периоперационному использованию АМП

Из 124 пациентов выявлено 4(3,2%) случая инфекции в области хирургического вмешательства со значением А8А=3, с наличием дренажа и значением кумулятивного индекса риска NN18=3. Из 4 случаев инфекции области хирургического вмешательства 2 пациента были с контаминированными ранами, 2 пациента с инфицированными ранами.

Резюмируя результаты фармакоэкономического анализа использования антимикробных препаратов в ретроспективном и проспективном исследовании, после внедренной в практику периоперационной антибиотикопрофилактики, затраты на нерациональное использование антибактериальных препаратов уменьшились с 47,8% до 20%, а частота рационального применения была увеличена с 52,2% до 80% от суммы общих затрат.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфекции в области хирургического вмешательства для всех видов операций в среднем составляла 6,0%, и варьировала от 5,3 до 10% в зависимости от вида операций.

2. Развитие инфекции в области хирургического вмешательства статистически значимо увеличивало продолжительность послеоперационного периода при аппендэктомии на 5,8 койко-дней (р<0,01), при операции на желудке на 10,1 койко-дней (р<0,01), при холецистэктомии на 3,4 койко-дней (р<0,01) и при эхинококэктомии на 4,3 койко-дней (р<0,01).

3. Выявлено необоснованное назначение антибактериальных препаратов у пациентов с чистыми, условно-чистыми и контаминированными ранами в предоперационном и послеоперационном периодах. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики в недостаточном объеме при условно-чистых и контаминированных ранах.

4. Определены факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства: контаминированные (1111=8,3) и инфицированные раны (Ш1=12); значение АБА 3,4 (Ш1=5,5); наличие дренажной системы в ране 5 и более суток (1111=4,4); значение NN18 индекса 3.

5. Внедрение периоперационной антибиотикопрофилактики сократило частоту возникновения инфекции области хирургического вмешательства при «контаминированных» операциях с 9,3% до 4,8%. При «чистых» и «условно-

чистых» операциях после внедрения периоперационной

антибиотикопрофилактики случаев инфекции в области хирургического вмешательства нами выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделениях абдоминальной хирургии необходимо выявление пациентов с повышенным риском возникновения инфекции области хирургического вмешательства.

2. У пациентов абдоминальной хирургии с отсутствием факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде применение антимикробных препаратов не рекомендуется.

3. У больных с «условно-чистыми» и «контаминированными» ранами необходимо проведение периоперационной антибиотикопрофилактики.

4. В отделениях абдоминальной хирургии следует проводить мониторинг случаев инфекции в области хирургического вмешательства с использованием определением стандартного эпидемиологического определения случая и с учетом факторов риска их развития.

1. Иманкулова A.C. Современные методы профилактики инфекции области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии / Иманкулова А.С.//Известия вузов,- 2009.- № 5.- С. 82-87. (статья).

2. Иманкулова A.C. Периоперационное использование антибиотиков при абдоминальных операциях / A.C. Иманкулова, Ш.М. Чыгнгышпаев, О.Т. Кочоров //Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.-20Ю.-№12.- С.88-91. (статья)

3. Иманкулова A.C. Особенности применения антимикробных препаратов при грыжесечениях: результаты ретроспективного исследования/ Иманкулова A.C.// Здравоохранение Кыргызстана,- 2010,- №4,- С. 22-25. (статья).

4. Иманкулова A.C. Анализ факторов ассоциированных с риском возникновения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Соискатель:

послеоперационных хирургических/ Кыргызстана,- 2010,- №6.- С. 27-31. (стат

Формат бумаги 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 29. ОсОО «Папирус print» г. Бишкек, пр. Чуй, 114.