ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Шевцов, Владимир Дмитриевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шевцов, Владимир Дмитриевич Владивосток 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

- з ЛЕК 2009

Владивосток - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор Щуматов Валентин Борисович

доктор медицинских наук, профессор Елисеева Екатерина Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор Усов Виктор Васильевич, Владивостокский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук Сорока Анатолий Константинович, Военно-морской клинический Госпиталь Тихоокеанского флота

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный

медицинский университет»

Защита диссертации состоится «2 V» декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по адресу 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

Автореферат разослан «2 О» ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент_Шестакова Н.В.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди всех причин хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии острый холецистит занимает одно из ведущих мест [Галлингер, A.A., 1996, Егоров В.И. и соавт., 1997]. Доля пациентов с данной патологией составляет 20-25% от всего числа «общехирургических» больных; наиболее распространенным является острый калькулезный холецистит [Захараш М.П., 2001, Карпов О.И. и соавт., 2003]. На долю инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при остром холецистите приходится до 40% (по сравнению с общими инфекционными осложнениями); из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, 1/3 - с инфицированием органа или полости [Ярема И.В. и соавт., 1999, Карпов О.И., 2003]. Развитие ИОХВ в послеоперационном периоде - одна из основных причин повышения летальности, существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение [Ярема И..В. и соавт., 1999, Котлукова Т.В., 2003].

Одним из важнейших мероприятий, позволяющих снизить частоту ИОХВ, является периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) [Бекетов A.C., 2002, Митрохин С.Д., 2002]. Между тем, взгляды исследователей о необходимости использования хирургической АБП при операциях, выполняемых по поводу хронического калькулезного холецистита, весьма противоречивы. Вопрос о тактике АБП при лапароскопической и открытой холецистэктомии является одной из наименее изученных проблем в хирургии, в связи с чем при вмешательствах на желчном пузыре на сегодняшний день рекомендуется осуществлять меры профилактики ИОХВ, используемые при открытых операциях [Mangram A.J., 1999].

видом операции, факторами риска ИОХВ и сопутствующими заболеваниями у пациента. Кроме того, из широкого спектра антибактериальных средств необходимо выбрать те, которые, с одной стороны, обеспечивают надежную санацию очагов инфекции, а с другой - сохраняют фармакоэкономическую привлекательность. На сегодняшний день сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии не проведен.

Цель исследования - на основе анализа факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства установить оптимальный с точки зрения клинической эффективности и фармакоэкономической целесообразности режим периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска инфекционных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

2. Установить факторы риска ИОХВ при холецистэктомии, выполненной открытым способом.

3. Оценить возможность прогнозирования ИОХВ при холецистэктомии на основе логистического регрессионного анализа.

4. На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие инфекции области операции) оценить клиническую эффективность различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

5. Провести анализ минимизации затрат различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

Научная новизна исследования. Впервые изучены региональные факторы риска возникновения ИОХВ при холецистэктомии, установлены наиболее значимые факторы риска развития послеоперационных осложнений с учетом регионального компонента. Проанализирована частота развития ИОХВ в зависимости от вида оперативного вмешательства (открытая или лапарпоскопическая хилецистэктомия), возраста пациента, наличия стриктуры терминального отдела холедоха, давности эпизодов обострения холецистита до операции, наличия бессимптомого холедохолитиаза, продолжительности операции.

лапароскопической холецистэктомии. Проанализировано соответствие реально существующей практики периоперационной АБП современным стандартам и рекомендациям. На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие ИОХВ) проведена сравнительная оценка клинической эффективности наиболее часто используемых схем периоперационной антибиотикопрофилактики при открытой и лапароскопической холецистэктомии. Проведен анализ минимизации затрат различных схем антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм выбора наиболее эффективной и экономически целесообразной схемы для периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии. Показано, что антибиотикопрофилактика не снижает вероятности возникновения инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии лапароскопическим методом. Установлено, что при выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика снижает вероятность возникновения инфекции хирургического вмешательства; при открытой холецистэктомии проведение пириоперационной антибиотикопрофилактики целесообразно для всех групп пациентов. Проведен анализ протоколов периоперационной АБП, выявлены случаи необоснованного применения для АБП цефалоспоринов III поколения.

Определены оптимальные режимы для периоперационной профилактики. Полученные данные используются в практической работе врачами - хирургами, анестезиологами-реаниматологами, клиническими фармакологами. Алгоритм выбора рациональных режимов периоперационной антибиотикопрофилактики рассматривается в лекционных курсах для интернов, клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедре анестезиологии и реаниматологии, кафедре хирургических болезней, кафедре общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлена диссоциация факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства при проведении открытой и лапароскопической холецистэктомии.

2. При проведении антибиотикопрофилактики необходим дифференцированный подход с учетом вида операции, наличия факторов риска и клинической эффективности схемы профилактики.

3. При выполнении лапароскопической холецистэктомии рутинное проведение периоперационной антибиотикопрофилактики является нецелесообразным.

4. Предложенные уравнения логистической регрессии могут быть использованы для прогнозирования риска инфекционных осложнений при холецистэктомии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008, 2009), на Дальневосточной конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе» (Хабаровск, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертационного исследования: «Тихоокеанский медицинский журнал», «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Клиническая фармакология и фармакотерапия».

Структура и объем диссертации Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения и 6 разделов: обзор литературы, материал и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. В список литературы включен 189 источников, в том числе 123 - отечественных и 56 - зарубежных авторов. Материал иллюстрирован 41 таблицей и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ 487 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в стационарах Приморского края за период 20062008гг.: МУЗ ГКБ № 2 г. Владивостока - 191 (39,2%), ГУЗ ЖД г. Владивостока 178 (36,5%), госпиталь МСЧ УВД по Приморскому краю - 106(21,8%) и МСЧ 98 г. Большой Камень - 12 (2,5%).Принимались во внимание все случаи, отвечающие критериям включения'.

-пациенты без ограничения возраста, находившиеся в стационаре по поводу оперативного лечения желчнокаменной болезни;

-отсутствие у пациента в момент лечения других инфекционных заболеваний, требующих назначения системных антимикробных препаратов;

-отсутствие у пациента осложнённых форм холецистита, требующих антибактериальной терапии (гангренозные, перфоративные формы, перитонит, панкреатит).

Критерии исключения-.

-указания на непереносимость антибактериального препарата в анамнезе; -неполные записи в истории болезни; -пациенты, переведенные из других ЛПУ и в другие ЛПУ; -пациенты, умершие во время операции или в течение 30 дней после нее. На каждый клинический случай заполнена специально разработанная индивидуальная регистрационная карта. Анализировались место проживания, демографические данные (год рождения, пол, вес), количество койко-дней, диагноз, анамнез жизни (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, почек, алкоголизм, наркомания), анамнез болезни (длительность заболевания, проведение предшествующей антибактериальной терапии, холедохолитиаз, недавних эпизодов обострения холецистита, операции на желчевыводящих путях в прошлом, данные УЗИ исследования). Анализировались технические особенности проведённого вмешательства (расположение желчного пузыря, длительность оперативного вмешательства, технические трудности при проведении оперативного вмешательства, оперативный доступ, объем кровопотери, используемый шовный материал), особенности течения заболевания (длительность стационарного лечения, наличие осложнений, картина крови, функция печени), препараты для периоперационной антибиотикопрофилактики (международное наименование препарата, режим его применения и.т.д.). Фиксировались данные о состоянии пациента в послеоперационном периоде (жалобы, эритема, болезненность раны, отек раны ее расхождение, раневое отделяемое, температурная реакция, динамика желтухи при ее наличии, динамика картины крови). При наличии раневого отделяемого указывались данные чувствительности выделенных возбудителей ИОХВ к антибактериальным препаратам. Указывался исход заболевания. В соответствующих разделах отражались данные о применяемом антибактериальном препарате (доза, путь введения, кратность введения). При использовании антибактериального препарата перед операцией указывалось время от введения препарата до начала операции.

Статистическая обработка данных. Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе базы управления

данными Microsoft Access для Windows 2003 методом двойного ввода с последующей верификацией введенной информации. Обработка данных проведена с помощью компьютерной программы Excel для Windows 2003, Statistica 7. Описательная статистика выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный) для всей группы в целом и по каждому центру отдельно. Для первичного статистического анализа определялся вид распределения исследуемого признака. При наличии распределения признака, отличающегося от нормального, для выполнения описательной статистики использовались расчеты медиан, интерквантильных пропорций. При сравнении по одному признаку двух независимых признаков использовался точный критерий Фишера. Для построения математической модели использовался логистический регрессионный анализ.

Дизайн работы одобрен Независимым междисциплинарным этическим комитетом при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол № 1567 от 30 сентября 2009г.).

Благодарности. Авторы выражают благодарность за помощь и поддержку, оказанные при выполнении данной работы, доценту кафедры хирургических болезней №2, к.м.н. Калинину О.Б., зав. кафедрой хирургии №2, к.м.н., доценту Макарову В.И., главному врачу МУЗ ГКБ №2, к.м.н. Глушко В.В., главному врачу НУЗ Отделенческая больница на ст. Владивосток Недзельскому П.Д., главному врачу ФМБА №98 ЗАТО г. Большой камень Давыденко О.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных составил 53,40 (52,25-54,56) лет при 95% доверительном интервале, стандартное отклонение 13,00. Переменная «возраст» соответствует закону нормального распределения K-S d=0,06459, р<0,05; Lilliefors р<0,01. Полученный средний возраст типичен для желчнокаменной болезни и отражает мировые тенденции. Распределение больных по диагнозу представлено в табл. 1.

Всем больным с ЖКБ, поступающим на плановую ЛХЭ, при наличии эпизодов кратковременной желтухи или панкреатита, повышении прямого билирубина; наличии признаков расширения ОЖП или наличия камней в нем,

выполняли ЭРПХГ. При подтверждении холедохолитиаза или стеноза дистального отдела ОЖП выполнялись не только папиллосфинктеротомия, но и удаление конкрементов, уточнялась анатомия желчных путей. При подозрении на наличие камней в желчных протоках в группе ОХЭ холангиографию с последующим удалением камней выполняли во время операции, а в группе ЛХЭ - ЭРПХГ с последующей папиллотомией и удалением камней проводили до операции.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозу

Диагноз Количество больных %

ЖКБ. Хронический холецистит 386 79,26

ЖКБ. Хронический холецистит в инфильтрате 34 6,98

ЖКБ. Водянка желчного пузыря 6 1,23

ЖКБ. Хр.холецистопанкреатит 4 0,82

ЖКБ. Хр.холецистит, стеноз терминального отдела холедоха 26 5,34

ЖКБ, Хронический холецистит, холедохолитиаз 30 6,16

ЖКБ, хронический холецистит,пузырно-дуоденальный свищ 1 0,21

Всего: 487 100,00

В группе пациентов, которым выполнялась ЛХЭ, в подавляющем большинстве случаев расположение желчного пузыря и желчных протоков было типичным В двух случаях холедох был расположен атипично. В 38,81% случаев не было указаний о расположении желчного пузыря. Мы считали, что отсутствие указаний о расположении желчного пузыря подразумевало его типичную позицию.

Не имели сопутствующей патологии 184 человека. Подавляющими сопутствующими диагнозами были: гипертоническая болезнь - 111 человек, ХСН - 49 человек, отмечено сочетание ХСН и хронического панкреатита (13); гипертонической болезни - у 26 больных. В 8 случаях присутствовало алиментарное ожирение, у 3-х человек - онкопатология, в том числе у одного -в анамнезе. Наблюдались заболевания печени (гепатит «С», цирроз печени - у 9 пациентов). Зарегистрированы патология желудка и ДПК (гастриты, дуодениты, язва желудка и ДПК) - 22 пациента. Сахарный диабет отмечен у 16 пациентов. Одна пациентка была беременна (беременность 10-12 недель).

Таким образом, сопутствующей патологии не зарегистрировано у 184 пациентов (37,78%). У 206 пациентов (42,30%) был один сопутствующий диагноз, у 75 (15,40%) - два сопутствующих диагноза, у 15 (3,08%) - три

сопутствующих диагноза и у 7 (1,44%) - четыре сопутствующих диагноза. Желтуха до операции была у 42 (8,62%) больных.

Преобладающей оперативкой техникой было лапароскопическое выполнение вмешательства (табл. 2).

Для оценки эффективности и необходимости введения антибактериального препарата периоперационно была выделена группа пациентов, которым холецистэктомия была выполнена лапароскопическим методом и группа пациентов, которым холецистэктомия была выполнена «традиционным» способом.

Таблица 2

Вид операционного доступа при выполнении холецистэктомии

Операционный доступ 1 Количество больных %

I. Лапароскопический 368 75,56

II. Лапаротомный: 119 24,44

а) верхнесрединная лапаротомия 96 19,71

б) разрез по Федорову 23 4,72

ВСЕГО 487 100

Средняя продолжительность операции при выполнении ее лапароскопическим методом, составила 53,21 минуту (нижний квартиль - 35 минут, верхний квартиль - 60 минут). Нижний перцентиль 25 минут, верхний лерцентиль - 90 минут. Стандартное отклонение - 24,57. Средняя продолжительность операции при выполнении оперативного вмешательства открытым способом составила 76,26 минут (нижний квартиль - 60 минут, верхний квартиль - 90 минут). Нижний перцентиль - 45 минут, верхний перцентиль - 120 минут. Стандартное отклонение - 30,39.

Осложнения во время проведения операции зарегистрировано у 1 пациента, которым выполнялась ЛХЭ и у 1 пациента, которому холецистэктомия выполнялась открытым методом. Осложнения были связаны с техническими трудностями при выполнении вмешательства.

Пациенты, подвергшиеся ЛХЭ, имели факторы риска возникновения ИОХВ - стриктура холедоха (7,34%). При выполнении оперативного вмешательства открытым методом стриктура холедоха отмечена в 21,01%. Разница достоверна. 5(1=13, 41, с.с.=1, р=0,0003. У 8,15% пациентов, которым выполнялась ЛХЭ, был бессимптомный холедохолитиаз. При выполнении ОХЭ

такой фактор риска был выявлен у 6 пациентов (5,04%). у\=\,11, с.с.= 1, р=0,3. 18,75% пациентов, подвергшихся ЛХЭ, были недавние обострения (за 3 месяца до операции) острого холецистита. При использовании открытого метода такой фактор риска встречался гораздо чаще - 74 (62,18%), %1=38,81, с.с.= 1, р<0,0001. Три пациента (0,82%) ранее были оперированы на желчевыводящих путях. 22 пациента (5,98%), которым была выполнена ЛХЭ, поступили на операцию с желтухой. Среди пациентов группы ОХЭ такие пациенты встречались чаще -20 (16,81%). Х1=10>73, с.с.=1, р=0,0011. У всех пациентов с ЛХЭ объем кровопотери был минимальным. В группе ОХЭ чаще фиксировали кровопотерю. Ее объем составил 150 мл у 2-х пациентов, 200 мл - у 5, 300 мл у 1 пациента, 500 мл - у 2-х пациентов.

В группе ЛХЭ сопутствующая патология не была отмечена у 143 пациентов (38,86%), что приблизительно соответствует уровню в общей выборке. У 162 (44,02%) пациентов был один сопутствующий диагноз, у 53 (14,40%) - 2 сопутствующих диагноза, и у 9 (2,45%) - три сопутствующих диагноза и у 2 (0,54%) - четыре сопутствующих диагноза. В группе пациентов ОХЭ сопутствующая патология не была отмечена в 41 случае (34,45%). Эти данные аналогичны данным при ЛХЭ. У 43 пациентов (36,13%) был один сопутствующий диагноз, у 27 (22,69%) - 2 сопутствующих диагноза, у 5 (4,20%) - 3 сопутствующих диагноза. 3 (2,52%) пациентов имели 4 сопутствующих заболевания. В целом пациенты в группе ЛХЭ имели меньше сопутствующей патологии.

Антибактериальный препарат для периоперационной

антибиотикопрофилактики в группе ЛХЭ применялся у 56 (15,22%) больных. В этой группе пациентов «лидером» применения стал цефоперазон - 47 (12,77%), далее следовали цефазолин - 5 (1,36%), цефуроксим - 4 (1,38%). Цефоперазон и цефазолин назначались в дозировке 1 гр., цефуроксим - 1,5 гр. (рисунок 9). У двух пациентов в дополнение к цефазолину был назначен цефоперазон - 1 гр. (табл. 5). В группе ОХЭ чаще всего использовалась комбинация цефуроксима с метронидазолом -18 (15,13%), далее по частоте следовал цефазолин один или в комбинации -16 пациентов.

В группе ЛХЭ в послеоперационном периоде антибактериальная терапия была использована у 32 пациентов (8,70%). Были использованы следующие препараты: цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, а также комбинации препаратов (пефлоксацин+метронидазол,

цефазолин+метронидазол, цефотаксим+гентамицин, цефазолин+метронидазол+ пефлоксацин). Пациентам, которым выполнялась ОХЭ, антибактериальные препараты назначались чаще, чем при ЛХЭ 40,34% случаев.

Средний койко-день в группе ЛХЭ составил 9,8 (9,25-10,35 при 95% доверительном интервале). Минимальный койко-день - 4, максимальный - 33 дня. Стандартное отклонение 5,32. В группе ОХЭ средний койко-день составил 19,02 (17,38-20,80 при 95% доверительном интервале). Минимальный койко-день - 10, максимальный - 61. Стандартное отклонение 9,41. Таким образом, средний койко-день при ОХЭ выше (р<0,0001).

ИОХВ зарегистрирована у 18 пациентов (4,89%) при ЛХЭ и у 39 (32,77%) при выполнении ОХЭ. %1=47,82, с.с.=.1, р<0,0001. Отмечено, что ИОХВ развивалось чаще при наличии бессимптомного холедохолитиаза. х1=6,94 с.с.=1, р=0,008. Наличие холедохолитиаза явилось фактором риска и при выполнении оперативного вмешательства открытым методом, Пирсона= 12,96, с.с.=1, р=0,0003.

Влияние АБП па вероятность возникновения ИОХВ В группе пациентов ЛХЭ при применении АБП снижения ИОХВ не зарегистрировано. у\ Пирсона=23,87, с.с.= 1, р=0,000001 (табл. 3).

Таблица 3

Частота возникновения ИОХВ, лапароскопическая холецистэктомия

Наличие ИОХВ ИОХВ

антибиотикопрофилактики да нет

Количество больных да 10 46

% 17,86% 82,14%

Количество больных нет 8 304

% 2,56% 97,44%

Далее мы проанализировали группу пациентов с ОХЭ. АБП снижала частоту возникновения ИОХВ %1 Пирсона: 29,96, с.с.=1, р<0,0001. (табл. 4).

Таблица 4

Частота ИОХВ, холецистэктомия открытым методом

ИОХВ Антибиотикопрофилакшка да Антибиотико профилактика нет

Количество да 5 34

пациентов

% 12,82% 87,18%

Количество нет 53 27

пациентов

% 66,25% 33,75%

Анализ риска возникновения инфекции хирургического вмешательства с помощью логистического регрессионного анализа Для оценки зависимости влияния наличия или отсутствия периоперационной антибиотикопрофилактики на вероятную возможность уменьшения риска развития ИОХВ применили метод логистической регрессии. В модели определяли вероятность прогноза. При проведении анализа переменные были закодированы. При ответе «да» программой присваивался код «О», при ответе «нет» - «1». Некоторым переменным присвоен статус категориальных вариант: наличие холедохолитиаза до операции (да или нет), выполнение антибиотикопрофилактики (да или нет), наличие недавних эпизодов обострения (за 3 месяца до операции) холецистита (да или нет), стриктура терминального отдела холедоха (да или нет).

В модель включали наиболее важные переменные. Во всех случаях зависимой переменной была ИОХВ. В первоначальную модель были включены: недавние эпизоды обострения холецистита (категориальная переменная); наличие стриктуры терминального отдела холедоха (категориальная переменная); наличие бессимптомного холедохолитиаза (категориальная переменная); выполнение антибиотикопрофилактики (категориальная переменная). %2 модели составил 18,12, с.с.=2, р=0,000. -2 Log likelihood^125,62, RI Нэйджелкерка был не очень высоким - 0,149. Тест Хосмера-Лемешова Х2=0,48, с.с.=2, р=0,79. Можно отметить довольно низкий процент корректных прогнозов (табл. 5).

АБП не включена программой в модель, а факторами риска возникновения ИОХВ оказались: наличие холедохолитиаза и недавние эпизоды обострения (за Змесяца) холецистита (табл. 6).

Таблица 5

Таблица классификации корректности прогноза логистического регрессионного уравнения, лапароскопическая холецистэктомия

Наблюденное Предсказанное

ИОХВ Процент корректных

да нет

ИОХВ да 0 18 0,0

нет 0 350 100,0

Общий процент 95,1

Не были включены программой в модель переменные, «возраст» и «наличие стриктуры терминального отдела холедоха».

Таблица 6

Переменные в уравнении логистической регрессии, лапароскопическая холецистэктомия

Предикторы В Стд. ошибка Хг с.с. Р оя 95,0 % дов. интервал для ОБ.

1^о\уег иррег

Наличие холедохолитиаза -1,46 0,59 6,13 1 0,013 0,23 0,07 0,74

Недавние эпизоды обострения холецистита -1,86 0,51 13,57 1 0,000 0,16 0,06 0,42

Константа 3,86 0,40 93,59 1 0,000 47,36

При отборе случаев заболевания пациентов, имеющих вышеперечисленные факторы риска, не отмечено влияния антибиотикопрофилактики на частоту возникновения ИОХВ (табл. 7).

Таблица 7

Влияние антибиотикопрофилактики на риск возникновения ИОХВ у пациентов, имеющих факторы риска, лапароскопическая холецистэктомия

Антибиотикопрофилактика ИОХВ да ИОХВ нет

Количество пациентов да 2 13*

% 13,33% 86,67%

Количество пациентов нет 3 18*

% 14,29% 85,71%

В данной группе пациентов преобладал цефоперазон, применение которого в качестве препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики не рекомендовано ни международными, ни Российскими рекомендациями в силу слабой активности в отношении основного возбудителя ИОХВ - золотистого стафилококка. Дальнейший анализ был проведен среди группы пациентов, с исключением случаев применения цефоперазона в виде монотерапии. Следует отметить, что и в этой ситуации нет положительного влияния антибиотикопрофилактики на снижение вероятности возникновения ИОХВ (табл. 8).

В выборке проведен расчет с использованием логистического регрессионного анализа, для оценки влияния антибиотикопрофилактики на

вероятность снижения риска ИОХВ в условиях наличия факторов риска, у\ модели 20,48, с.с.=2, р=0,000. -2 Log likelihood=81,94, увеличился RI Нэйджелкерка и составил - 0,226. (табл. 9).

Таблица 8

Влияние антибиотикопрофилактики на риск возникновения ИОХВ у пациентов, имеющих факторы риска развития ИОХВ, лапароскопическая холецистэктомия, без учета использования цефоперазона

ИОХВ Антибиотикопрофилактика да Антибиотикопрофилактика нет

Количество да 5 7

пациентов

% 41,67% 58,33%

Количество нет 17 292*

пациентов

% 5,50% 94,50%

Xl Пирсона=23,67, с.с.=1, р=0,000001.

Таблица 9

Классификация корректности прогноза логистического регрессионного уравнения, лапароскопическая холецистэктомия, без учета использования цефоперазона

Наблюденное Предсказанное

ИОХВ Процент корректных

да нет

ИОХВ да 2 10 16,7

нет 2 307 99,4

Общий процент 96,3

Однако АБП не снижала частоту возникновения ИОХВ в этой группе пациентов (табл. 10).

Таблица 10

Переменные в уравнении логистической регрессии, лапароскопическая холецистэктомия, без учета использования цефоперазона

Предикторы В Стд. ошибка t с.с. Р OR 95,0 % дов. интервал для OR

Lower Upper

Наличие бессимптомного Холедохолитиаза -1,69 0,71 5,68 1 0,017 0,19 0,05 0,74

Антибиотикопрофилактика -2,91 0,83 12,35 1 0,000 0,06 0,01 0,28

Константа 3,91 0,41 90,65 1 0,000 49,90

Для группы ОХЭ проведена оценка точности прогноза (табл. 11) и переменные в уравнении (табл. 12).

Таблица 11

Таблица классификации корректности прогноза логистического регрессионного уравнения, холецистэктомия открытым методом

Наблюденное Предсказанное

ИОХВ Процент корректных

да нет

ИОХВ да 25 14 64,1

нет 12 68 85,0

Общий процент 78,2

Таблица 12

Переменные в уравнении логистической регрессии, холецистэктомия открытым методом

Предикторы В Ста. ошибка X2 с.с. Р 011 95,0 % дов. интервал для ОЯ

Ьо\тег иррег

Возраст -0,02 0,02 1,43 1 0,23 0,98 0,94 1,02

Стриктура холедоха -0,26 0,60 0,18 1 0,67 0,77 0,24 2,51

АБП 2,22 0,58 14,59 1 0,00 9,24 2,95 28,89

Недавние эпизоды обострения холецистита -1,03 0,56 3,41 1 0,07 0,36 0,12 1,07

холедохолитиаз -0,85 0,65 1,75 1 0,19 0,43 0,12 1,51

Длительность операции -0,01 0,01 1,82 1 0,18 0,99 0,98 1,01

Константа 2,94 1,52 3,72 1 0,05 18,88

Для данной создана корреляционная матрица для всех переменных, вошедших в уравнение регрессии. В нашем случае нет значительных корелляций между предикторами, что означает корректность прогноза (табл. 13).

Можно отметить незначительное влияние возраста и продолжительности выполнения операции как факторов риска возникновения ИОХВ. Отмечен достаточно высокий вклад таких факторов риска возникновения ИОХВ, как

наличие недавних эпизодов обострения холецистита или наличие желтухи до операции. АБП значительно снижала частоту возникновения ИОХВ.

При анализе факторов риска возникновения ИОХВ, были включены все антибактериальные препараты, кроме эпизодов применения цефоперазона. Проведена оценка точности прогноза (табл. 14) и переменных в уравнении (табл. 15).

Таблица 13

Корреляционная матрица в модели прогноза ИОХВ путем логистической регрессии, холецистэктомия открытым методом

Конст. Возр. (лет) Стриктура терминалього отдела холедоха АБП Недавние эпизоды обострения холецистита Холедохо литиаз до операции Длительность операции (мин.)

Константа 1,00 -0,85 -0,03 0,01 -0,58 -0,05 -0,52

Возраст -0,85 1,00 -0,02 0,12 0,39 -0,05 0,14

Стриктура холедоха -0,03 -0,02 1,00 0,20 -0,02 -0,35 -0,097

АБП -0,01 -0,12 0,20 1,00 -0,02 0,17 -0,07

Недавние эпизоды обострения холецистита -0,58 0,39 -0,02 0,02 1,00 -0,03 0,14

Холедохолитиаз до операции -0,05 -0,05 -0,35 0,17 -0,03 1,00 0,06

Длительность операции (мин.) -0,52 0,14 -0,094 0,07 0,14 0,06 1,00

Таблица 14

Таблица классификации корректности прогноза логистического регрессионного _уравнения, холецистэктомия открытым методом_

Наблюдаемое Предсказанное

ИОХВ Процент корректных

Да нет

ИОХВ да 31 6 83,8

нет 13 48 78,7

Общий процент 80,6

Показано, что роль антибиотикопрофилактики как фактора, снижающего вероятность возникновения ИОХВ, в данном случае ниже. Практически нивелировано значение возраста и продолжительности операции. Важную роль

играют недавние эпизодов обострения холецистита до операции. Для данной модели выполнена корреляционная матрица всех переменных, вошедших в уравнение регрессии (табл. 16).

Таблица 15

Переменные в уравнении логистической регрессии, холецистэктомия открытым методом без учета цефоперазона__

Предикторы В Стд. ошибка X2 с.с. Р (Ж 95,0 % дов. интервал для СЖ

Ьо\уег иррег

Возраст -0,02 0,02 0,78 1 0,38 0,98 0,94 1,02

Стриктура холедоха -0,37 0,62 0,37 1 0,54 0,69 0,21 2,30

Недавние эпизоды обострения холецистита -1,30 0,61 4,51 1 0,03 0,27 0,08 0,91

Длительность операции 0,003 0,01 0,10 1 0,75 1,00 0,99 1,02

Холедохолитиаз до операции -0,79 0,66 1,43 1 0,23 0,46 0,13 1,65

АБП 2,44 0,70 12,01 1 0,001 11,48 2,89 45,60

Константа 1,85 1,65 1,25 1 0,26 6,33

Таким образом, значимыми факторами ИОХВ являются стриктура терминального отдела холедоха, желтуха до операции, недавние эпизоды обострения холецистита. АБП способна значительно снижать вероятность возникновения ИОХВ.

Анализ минимизации затрат Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что применение антибактериального препарата у пациентов в группе ЛХЭ не уменьшало вероятности возникновения ИОХВ ни у пациентов без факторов риска развития ИОХВ, ни у пациентов, имевших такие факторы риска. Таким образом, можно считать, что при ЛХЭ применение АБП не оправдано и фармакоэкономически нецелесообразно. Средняя стоимость АБП при ЛХЭ для одного пациента составила 122,3 руб.

Каждый десятый пациент получал АБТ в послеоперационном периоде. При этом только у 4 из 15 пациентов использование антимикробного препарата в послеоперационном периоде можно считать оправданным (эмпиема желчного пузыря). При проведении ОХЭ ни одна из изученных схем АБП не продемонстрировала большей эффективности, поэтому мы считаем их сопоставимыми (табл. 17).

При проведении операций на брюшной полости схемы АБП необходимо дополнять антианаэробными препаратами. Проведен сравнительный анализ стоимости двух схем: цефазолин+ метронидазол и цефуроксим+метронидазол. АБП с использованием схемы цефазолин+метронидазол (77,4 руб.) считается экономически более выгодной, чем комбинация цефуроксим+метронидазол (177,4 руб.).

Таблица 16

Корреляционная матрица в модели прогноза ИОХВ путем логистической

регрессии, холецистэктомия открытым методом, без цефоперазона

Ко нет. Возраст Стриктура терминального отдела холедоха Недавние эпизоды обострения холецистита Длительность операции (мин.) Холедохо литиаз до операции АБП

Константа 1,00 -0,86 0,003 -0,54 -0,55 -0,04 0,02

Возраст -0,86 1,00 -0,05 0,38 0,18 -0,06 0,15

Стриктура терминального отдела холедоха 0,003 -0,05 1,00 -0,01 -0,13 -0,36 0,15

Недавние эпизоды обострения холецистита -0,54 0,38 -0,01 1,00 0,04 -0,03 0,12

Длительность операции (мин.) -0,55 0,18 -0,13 0,04 1,00 0,06 0,04

холедохолитиаз до операции -0,04 -0,06 -0,36 -0,03 0,06 1,00 0,16

АБП 0,02 -0,15 0,15 -0,12 0,04 0,16 1,00

При оценке целесообразности проведения той или иной процедуры или манипуляции широко распространено использование показателя ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить до того или иного исхода (твердой конечной точки). В нашем исследовании твердой конечной точкой служили два события: выздоровление без возникновения ИОХВ и выздоровление после возникновения ИОХВ.

Для проведения фармакоэкономического анализа необходимо было рассчитать показатель число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ),

которая определялось по формуле: l/(OR-ORl), где OR - отношение шансов без применения антимикробного препарата, a ORI - отношение шансов при применении того или иного антибиотика, или снижение относительного риска.

Таблица 17

Роль антибиотикопрофилактики для предотвращения ИОХВ

при выполнении холецистэктомии открытым способом

Антибактериальный ИОХВ ИОХВ

препарат да нет

Количество больных Метронидазол 0 2

% 0,00% 100,00%

Количество больных Пефлоксацин 0 1

% 0,00% 100,00%

Количество больных Цефазолин (2г)+Метронидазол 0 3

% 0,00% 100,00%

Количество больных Цефазолин (2г) 0 10

% 0,00% 100,00%

Количество больных Цефазолин (1г)+ Метронидазол 0 3

% 0,00% 100,00%

Количество больных Цефоперазон (1г) 0 9

% 0,00% 100,00%

Количество больных Цефоперазон (2г) 2 8

% 20,00% 80,00%

Количество больных Цефуроксим (1,5г)+ Метронидазол 3 15

% 16,67% 83,33%

Количество больных Цефуроксим (Зг) 0 2

% 0,00% 100,00%

Количество больных Антибиотик не применялся 34 27

% 55,74% 44,26%

Всего 39 80

Мы использовали уравнение логистической регрессии для холецистэктомии, которая была выполнена открытым способом. Поскольку применение цефоперазона не рекомендовано существующими стандартами и протоколами ведения больных, мы использовали уравнение регрессии, полученное без применения данного препарата. Кроме того, принимая во внимание тот факт, что возраст пациента и продолжительность выполнения оперативного вмешательства не являлись значимыми факторами риска, мы в своем анализе учитывали их как средние. Расчет риска возникновения ИОХВ при выполнении холецистэктомии открытым способом без применения

антибиотика, а так же в условиях использования АБП и показатель ЧНБЛ представлен в табл. 18.

Наши расчеты свидетельствую о том, что у пациентов без факторов риска развития ИОХВ ЧБНЛ составляет 4. Данный показатель для целей профилактики возникновения ИОХВ является очень низким. Таким образом, практически у всех пациентов АБП может и должна принести пользу.

Таблица 18

Число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного эпизода _ИОХВ, холецистэктомия открытым методом _

Факторы риска возникновения ИОХВ Нет АБП (<Ж) АБП №) ЧБНЛ

Нет факторов риска 0,72 0,97 4,0

стриктура общего желчного протока 0,63 0,95 3,1

холедохолитиаз до операции 0,65 0,96 3,2

Недавние эпизоды обострения холецистита 0,41 0,89 2,1

Стриктура холедоха + холедохолитиаз до операции 0,44 0,9 2,2

Стриктура терминального отдела холедоха + недавние эпизоды обострения холецистита 0,32 0,84 1,9

холедохолитиаз до операции + недавние эпизоды обострения холецистита 0,24 0,78 1,9

Стриктура терминального отдела холедоха + холедохолитиаз до операции + недавние эпизоды обострения холецистита 0,19 0,73 1,9

Полученные нами данные свидегельсгвуют также о том, что выполнение АБП цефазолином и цефуроксимом не различалось по эффективности, а затраты на проведение АБП с использованием схемы цефазолин+метронидазол были меньше. Мы полагаем, что из всех проанализированных схем применение цефазолина для АБП имеет наибольшую целесообразность, принимая во внимание узкий спектр данного препарата, который соответствует целям периоперационной АБП.

ВЫВОДЫ

1. Относительными факторами риска развития инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии открытым способом являются: возраст (ОЯ 0,98), наличие стриктуры терминального

отдела холедоха ((Ж 0,78), недавние эпизоды обострения холецистита (за 3 месяца до операции) ((Ж 0,36), наличие бессимптомого холедохолитиаза до операции ((Ж 0,43), продолжительность операции (СЖ 0,99).

2. Абсолютным фактором риска возникновения ИОХВ при выполнении лапароскопической холецистэктомии является атипичное расположение холедоха.

3. Относительными факторами риска развития ИОХВ при лапароскопической холецистэктомии являются: наличие бессимптомного холедохолитиаза (011

0.23., недавние эпизоды обострения (за Змесяца до операции) холецистита (011 0,16).

4. Антибиотикопрофилактика не снижает вероятности возникновения инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии лапароскопическим методом.

5. При выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика снижает вероятность возникновения инфекции хирургического вмешательства (0119,24).

6. При выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика является экономически целесообразной для всех пациентов.

7. Из всех изученных схем периоперационной антибиотикопрофилактики наибольшую экономическую выгоду демонстрирует комбинация: цефазолин+метронидазол.

8. Логистический регрессионный анализ является высокоточным методом прогнозирования инфекции области хирургического вмешательства при холецистэктомии у пациентов с факторами риска и оценки эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики и послеоперационной антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопической холецистэктомии периоперационная антибиотикопрофилактика не применяется.

2. При выполнении холецистэктомии открытым способом экономически целесообразно проведение периоперационной антибиотикопрофилактики с использованием цефазолина и метронидазола.

3. Использование цефоперазона для периоперационной антибиотикопрофилактики следует жестко ограничить ввиду его низкой

активности в отношении основного возбудителя ИОХВ, возможности усиления кровоточивости тканей во время операции, развития резистентности клинически значимых возбудителей нозокомиальной инфекции. 4. Предложенные уравнения логистической регрессии могут использоваться для прогнозирования риска развития ИОХВ при холецистэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ использования антибактериальных препаратов в многопрофильном стационаре./Д.В.Кондрашова., Е.В. Елисеева., Е.В. Соляник., В.Д.Шевцов, О.П Беньковская., Н.М. Кондрашова. // «Человек и лекарство»: материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием-Владивосток: Медицина ДВ., 2008. - С. 29.

2. Антибиотикопрофилактика в неотложной абдоминальной хирургии: вопросы остаются. / Ю.И. Гайнуллина, Е.В. Елисеева, В.В. Шапкин, М.В. Матвейчук, В.Д. Шевцов.// Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008 . -№1.-С. 12-15.

3. Использование языка запросов SQL при анализе структуры назначаемых антибактериальных препаратов./ В.В. Солодовников, Ю.И. Гайнуллина, Е.В. Елисеева, О.В. Преображенская, В.Д. Шевцов. // Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе. - Хабаровск, 2008. - С.80-81.

4. Рутинная практика использования антибактериальных препаратов при выполнении лапароскопической холецистэктомии. / Ю.И Гайнуллина., В.Д. Шевцов, Е.В. Елисеева. // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2009г. - С. 573.

5. Факторы развития инфекции области хирургического вмешательства при лапароскопической холицистэктомии по поводу хронического холецистита. / О.Б. Калинин, Е.В. Елисеева, В.Д. Шевцов. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009.- №4. (приложение) - С. 59-60.

6. Математическое прогнозирование в оценке факторов риска развития послеоперационной инфекции при остром аппендиците у детей./ М.В. Матвейчук, Е.В. Елисеева, В.В.Шапкин, Ю.И. Гайнуллина., В.Д. Шевцов, И.Г. Демина. // - Материалы Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство». - Владивосток: Медицина ДВ., 2008. - С.48-49.

7. Профилактика инфекции области хирургического вмешательства при плановой лапароскопической холецистэктомии. / О.Б. Калинин, Е.В. Елисеева,

В.Д. Шевцов, А.И. Чанышев. // Тихоокеанский медицинский журнал. -2009.-№4 (приложение) - С. 60-61.

8. Пути повышения клинико-экономической эффективности использования антибактериальных средств в хирургическом стационаре. / Е.В. Елисеева, Ю.И. Гайнуллина, В.В. Солодовников, A.A. Бирюкова, В.Д. Шевцов. //Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - №6. - С. 82-83.

9. Рутинная практика периоперационной антибиотикопрофилактики и возможности службы клинической фармакологии. / Е.В. Елисеева, Ю.И. Гайнуллина, В.В. Солодовников, O.A. Просеков, В.Д Шевцов. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2009. - №3-4. - С.60-65.

10. Служба клинической фармакологии как гарант эффективного и безопасного использования антибактериальных препаратов. / Е.В. Елисеева, Ю.И. Гайнуллина, В.Д. Шевцов, Д.В. Кондрашова, О.П. Беньковская. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - №3. - С. 44-48.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБП АМК ВОЗ

дпк

ЖКБ

антибиотикопрофилактика амоксициллин/клавуланат

Всемирная организация здравоохранения

двенадцатиперстная кишка желчнокаменная болезнь

ИОХВ

инфекция области хирургического вмешательства лечебно-профилактическое учреждение

ЛПУ

ЛХЭ

лапароскопическая холецистэктомия

ОЖП

общий желчный проток

ОХЭ

открытая холецистэктомия

ЧБНЛ ЭРПХГ

с.с.

степени свободы

число больных, которых необходимо лечить эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография отношение шансов

Владимир Дмитриевич ШЕВЦОВ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИ

Автореферат

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x90/16. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,5. Уч .-изд. л. 1,02. Тираж 100 экз. Заказ 141

Отпечатано в типографии ФГУП Издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г. Владивосток, ул. Радио,7

Оглавление диссертации Шевцов, Владимир Дмитриевич :: 2009 :: Владивосток

ВВЕДЕНИЕ

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема ИОХВ при холецистэктомии

1.2. Этиология инфекции области хирургического 12 вмешательства при холецистэктомии

1.3. Факторы риска ИОХВ

1.4. Использование антибактериальных препаратов при 20 холецистэктомии

1.5. Принципы периоперационной 24 антибиотикопрофилактики

П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Анализ факторов риска развития раневой инфекции

2.3. Обработка данных 39 Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ 41 ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика больных

3.1.1. Распределение больных по возрасту и диагнозу

3.1.2. Расположение желчного пузыря

3.1.3. Сопутствующая патология

3.2. Характеристика операции

3.2.1. Вид холецистэктомии

3.2.2. Продолжительность операции

3.2.3. Объем кровопотери

3.3. Использование антибактериальных препаратов

3.3.1. Препараты для антибиотикопрофилактики

3.3.2. Послеоперационная антибиотикотерапия

3.4. Сравнительный анализ факторов риска ИОХВ 59 3.4.1. Средняя продолжительность операции

3.4.2. Осложнения во время проведения операции

3.4.3. Факторы риска развития ИОХВ

3.4.4. Сопутствующая патология

3.4.5. Периоперационная антибиотикопрофилактика

3.4.6. Послеоперационная антибиотикотерапия

3.4.7. Койко-день

3.4.8. Тип операции

3.4.9. Бессимптомный холедохолитиаз и стриктура 66 терминального отдела холедоха

3.4.10. Операции на желчевыводящих путях в анамнезе

3.4.11. Атипичное расположение желчных протоков

3.4.12. Наличие и количество сопутствующих заболеваний

3.5. Влияние АБП на вероятность возникновения ИОХВ

3.6. Анализ риска возникновения инфекции 77 хирургического вмешательства с помощью логистического регрессионного анализа

3.7. Анализ минимизации затрат

IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

V. ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шевцов, Владимир Дмитриевич, автореферат

Актуальность проблемы. Среди всех причин хирургических вмешательств в абдоминальной хирургии острый и хронический холецистит занимает одно из ведущих мест [Галлингер, А.А., 1996, Егоров В.И. и соавт., 1997]. Доля пациентов с данной патологией составляет 20-25% от всего числа «общехирургических» больных; наиболее распространенным является хронический калькулезный холецистит [Захараш М.П., 2001, Карпов О.И. и соавт., 2003]. На долю инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при остром и хроническом холецистите приходится до 40% (по сравнению с общими инфекционными осложнениями); из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, 1/3 - с инфицированием органа или полости [Ярема И.В. и соавт., 1999, Карпов О.И., 2003]. Развитие ИОХВ в послеоперационном периоде - одна из основных причин повышения летальности, существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение [Ярема И.В. и соавт., 1999, Котлукова Т.В., 2003].

Одним из важнейших мероприятий, позволяющих снизить частоту ИОХВ, является периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) [Бекетов А.С., 2002, Митрохин С. Д., 2002]. Между тем, взгляды исследователей о необходимости использования хирургической АБП при операциях, выполняемых по поводу хронического калькулезного холецистита, весьма противоречивы. Вопрос о тактике АБП при лапароскопической и открытой холецистэктомии является одной из наименее изученных проблем в хирургии, в связи, с чем при вмешательствах на желчном пузыре на сегодняшний день рекомендуется осуществлять меры профилактики ИОХВ, используемые при открытых операциях [Mangram A.J., 1999].

Традиционная классификация хирургических вмешательств, разделяющая их на чистые, условно-загрязненные, загрязненные и грязные, не всегда достаточно точно описывает риск развития инфекции при холецистэктомии, поскольку на общий риск возникновения ИОХВ влияют также состояние пациента, характер хирургического вмешательства и т.д. Значение каждого из факторов риска при холецистэктомии до конца не изучено. Несмотря на многочисленные схемы периоперационной АБП в хирургии [Яковлев С.В., 1997, Яковлев С.В., 2003, Козлов Р.С, 2009], не существует единого алгоритма, позволяющего врачу выбрать оптимальный антибактериальный препарат для АБП при холецистэктомии в соответствии с видом операции, факторами риска ИОХВ и сопутствующими заболеваниями у пациента. Кроме того, из широкого спектра антибактериальных средств необходимо выбрать те, которые, с одной стороны, обеспечивают надежную санацию очагов инфекции, а с другой - сохраняют фармакоэкономическую привлекательность. На сегодняшний день сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии не проведен.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска инфекционных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

2. Установить факторы риска ИОХВ при холецистэктомии, выполненной открытым способом.

3. На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие инфекции области операции) оценить клиническую эффективность различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

4. Провести анализ минимизации затрат различных схем периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

5. Оценить возможность прогнозирования ИОХВ при холецистэктомии на основе логистического регрессионного анализа.

Впервые в Приморском крае проанализирована локальная структура использования антибактериальных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при открытой и лапароскопической холецистэктомии. Проанализировано соответствие реально существующей практики периоперационной АБП современным стандартам и рекомендациям. На основе «твердых» конечных точек (наличие или отсутствие ИОХВ) проведена сравнительная оценка клинической эффективности наиболее часто используемых схем периоперационной антибиотикопрофилактики при открытой и лапароскопической холецистэктомии. Проведен анализ минимизации затрат различных схем антибиотикопрофилактики при холецистэктомии.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм выбора наиболее эффективной и экономически целесообразной схемы для периоперационной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии. Показано, что антибиотикопрофилактика не снижает вероятности возникновения инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии лапароскопическим методом. Установлено, что при выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика снижает вероятность возникновения инфекции хирургического вмешательства; при открытой холецистэктомии проведение' пириоперационной антибиотикопрофилактики целесообразно для всех групп пациентов. Проведен анализ протоколов периоперационной АБП, выявлены случаи необоснованного применения для АБП цефалоспоринов III поколения.

Положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ"

ВЫВОДЫ

1. а) Относительными факторами риска развития инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии открытым способом являются: возраст (OR 0,98), наличие стриктуры терминального отдела холедоха (OR 0,78), недавние эпизоды обострения холецистита (за 3 месяца до операции) (OR 0,36), наличие бессимптомого холедохолитиаза до операции (OR 0,43), продолжительность операции (OR 0,99). б) Абсолютным фактором риска возникновения ИОХВ при выполнении лапароскопической холецистэктомии является атипичное расположение холедоха. в) Относительными факторами риска развития ИОХВ при лапароскопической холецистэктомии являются: наличие бессимптомного холедохолитиаза (OR 0,23), недавние эпизоды обострения (за 3месяца до операции) холецистита (OR 0,16).

2. а) Антибиотикопрофилактика не снижает вероятности возникновения инфекции области хирургического вмешательства при выполнении холецистэктомии лапароскопическим методом. б) При выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика снижает вероятность возникновения инфекции хирургического вмешательства (OR 9,24).

3. При выполнении холецистэктомии открытым способом антибиотикопрофилактика является экономически целесообразной для всех пациентов.

4. Из всех изученных схем периоперационной антибиотикопрофилактики наибольшую экономическую выгоду демонстрирует комбинация: цефазолин+метронидазол.

5. Логистический регрессионный анализ является высокоточным методом прогнозирования инфекции области хирургического вмешательства при холецистэктомии у пациентов с факторами риска и оценки эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики и послеоперационной антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выполнении холецистэктомии открытым способом эконосически целесообразно проведение периоперационной антибиотикопрофилактики с использованием цефазолина и метронидазола.

3. Использование цефоперазона для периоперационной антибиотикопрофилактики следует жестко ограничить ввиду его низкой активности в отношении основного возбудителя ИОХВ, возможности усиления кровоточивости тканей во время операции, развития резистентности клинически значимых возбудителей нозокомиальной инфекции.

4. Предложенные модели логистической регрессии могут использоваться для прогнозирования риска развития ИОХВ при холецистэктомии.

109

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шевцов, Владимир Дмитриевич

1. Абдоминальный сепсис / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. 3. Бурневич //Рус. мед. журн.: РМЖ. -1998; Т.6, №11. -С. 697-706

2. Антибактериальная терапия: прак. руководство / под ред. Л. С. Страчунского и др. -М.: Фармединфо, 2000.-191 с.

3. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода) / X. Ш. Балабекова, В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, Г. Н. Изотова // Рус. мед. журн.: РМЖ: Человек и лекарство. -2006 -Т. 14, №4. -С. 295.

4. Антибиотикорезистентность: историческая перспектива // Consilium Medicum. —Режим доступа: www. com/media/consilium/0102/13/shtml.

5. Антимикробная терапия перитонита / С. В. Яковлев, Р. С. Козлов, Е. Б. Гельфанд и др. // Инфекции и антимикробная терапия. -2007. -Т.9, №1. — С. 15-17.

6. Антимикробная химиотерапия: материалы цикла усовершенствования врачей: курс лекций / М. В. Леонова и др. под ред. В. П. Яковлева и др. — М.: Центр по биотехнол. медицины и фармации, 2002. -263 с.

7. Ахматова, 3. М. Значение микробиологических исследований в оптимизации антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении у женщин, больных гипохромной анемией // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. -1996. -№9. -С. 62-63.

8. Бебезов, X. С. Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью / X. С. Бебезов, А. О. Атыканов, Б. X. Бебезов / Вестн. Кыргызско-Рос. Славянского ун-та. -2007. —Т.7, №3. -С. 67-70.

9. Беденков, А. В., Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии: автореф. дис.канд. мед. наук / А. В. Беденков. -Смоленск, 2003. -22 с.

10. П.Бобров, О. С. Палиативные миниинвазивные технологии в лечении больных острым холециститом / О. С. Бобров, Ю. С. Семенюк // Харьковская хирургическая школа. —2002. -№3(4). -С. 19 23.

11. Богданов, М. Б. Опыт стандартизации антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / М. Б. Богданов, А. Л. Подольцев, Т. В.Черненькая // Клинич. фармакология и терапия. М.: Б.и., 2000. —Т.9, №2. -С.26-30.

12. Боровиков, В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. -СПб.: Питер, 2003. -688 с.

13. Брискин, Б. С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга / Б. С Брискин // Инфекции и антимикроб, химиотерапия. -2000. -№ 2(4). -С. 124-128.

14. Влияние одномоментной антибиотикопрофилактики на течение послеоперационного периода у хирургических больных / Б. И. Марфин, И. Г. Бачурин, А. Н. Редькин и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1994. —Т. 12, №7. -С. 128-129

15. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону: в 2-х т. / под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальд, К. Иссельбахер и др.; пер с англ.; под ред. М. А. Осипова, Д. С. Беневоленского, Н. А. Федоровой и др. М.: Практика —McGraw-Hill, 2002. -Т.1. -С. 1997-1999.

16. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом / А.С. Воротынцев, В. К. Гостищев, А. В. Кириллин, Р. А. Меграбян // Рус. мед. журн.: РМЖ -2005. -Т.13, №25. -С 1642.

17. Гайнуллина, Ю. И. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики при остром аппендиците: дис. канд. мед. наук: 14.00.25 / Гайнуллина Юлия Игоревна. —Владивосток, 2004. —158 с.

18. Галкин, Д. В. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии / Д. В. Галкин, А. В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM: Хирургия. -2005. -Т.7, №2. -С. 7 13.

19. Гальперин, Э. И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер —М.: Медицина, 1988. — 330 с.

20. Гарау, X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях / X. Гарау // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. -2002. -Т.4, №3. -С. 278-287

21. Гельфанд, Е. Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций / Е. Б. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Т. Б. Бражник // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2002. -Т. 10, № 8-9. -С.400-405.

22. Гельфанд, Е. Б. Клиническое исследование тиментина (тикарциллин/клавуланат) при лечении абдоминальной хирургической инфекции / Е. Б. Гельфанд, Е. Б. Карабак, Е. С. Платова // Антибиотики и химиотерапия. -2000. -Т.45, №3.- С.24-29.

23. Голуб, А. В. Антибактериальная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии / А. В. Голуб, Р. С. Козлов // Клинич. Микробиология и антимикроб. Химиотерапия. -2007. -№9 (3). -С. 244-252.

24. Гостищев, В. К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии / В. К. Гостищев, С. Н. Буянов, Э. И. Гальперин-и др. метод, рекомендации. -Glaxo, 2000. -18 с.

25. Гостищев, В. К Методические рекомендации. -М., 1998.-10 с.

26. Громов, М. И. Математическое моделирование объективная оценка новых лекарственных препаратов и лечебных технологий / М. И. Громов,

27. Д. М. Широков // Вести, хирурги им. И. И. Грекова. -2002. -Т. 161, №5. -С. 66-70.

28. Гуляев, А. Е. Антимикробная профилактика в хирургии: клинич. руководство / А. Е. Гуляев, С. В. Лохвицкий, В. Г. Ширинский. -М.: Триада-Х, 2003. -125 с.

29. Гумеров, А. А. Лечение аппендикулярного перитонита, осложненного септическим шоком, в детском возрасте / А. А. Гумеров, П. И. Миронов, И. А. Мамлеев, В. В. Викторов, А. В. Бирюков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1997. -№ 1. -С. 91-93

30. Гумеров, А. А. Ошибки в диагностике осложненных форм острого аппендицита у детей на этапах медицинской помощи / А. А. Гумеров, Р. Ш. Хасанов // Дет. хирургия. -1998. -№ 1. -С.23-25

31. Гучев, И. А. Антибактериальная терапия интраабдоминальной инфекции: роль цефалоспоринов 3 поколения / И. А. Гучев // Антибиотики и химиотерапия. -2006. Т.51, №8. -С. 10-18.

32. Гучев, И .А. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций / И. А. Гучев, В. Н. Французов // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2006. -Т. 14, №15. -С. 1134-1140.

33. Давыдовский, И.В. Морфология раневого процесса и основные закономерности его развития / И.В. Давыдовский // Труды конференции по раневой инфекции. -М., 1946. -С.5-21

34. Давыдовский, И.В. Раневая инфекция, раневая интоксикация и раневое истощение / И.В. Давыдовский // Труды конференции по раневой инфекции.-М., 1946.-С.21-40

35. Данилов, М.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей, предшествующей панкреатодуоденальной резекции / М. В. Данилов, В. П. Глабай, А. Г. Мыльников // Межрегиональная конференция хирургов. -М., 1993. —С.24—25.

36. Деллинджер, Э. П. Длительность антибиотикотерапии у хирургических пациентов / Э. П. Деллинджер // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. -2000. -Т.2, №3. -С. 63-67

37. Деллинджер, Э. П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии / Э. П. Деллинджер // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. -2001. —Т.З, №3. -С. 260-265

38. Динамика показателей протеолитической системы плазмы крови у детей с осложненными формами аппендицита / С. А. Коровин, Б. А. Нешкова, В. JI. Доценко, Г. А. Яровая, В. Е. Щитинин // Дет. хирургия. — 1999. -№2. —С. 10-15.

39. Дифференцированное лечение дооперативных осложнений острого аппендицита у детей / И. Н. Константинова, М. Н. Иванова, А. К. Коновалов, О. А. Беляева / Дет. хирургия. -1998. -№1. -С. 21-23.

40. Домникова, Н. П. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний / Н. П. Домникова, JI. Д. Сидорова // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2001.-Т.З, №1.-С. 17-21.

41. Дренирование брюшной полости при отграниченном периаппендикулярном перитоните у детей / В. Е. Щитинин, О. А. Пачес, В. В. Щербачев, Г. А. Жиганов, С. А. Коровин // Анналы хирургии. —1997. -№ 3. -С.56-58.

42. Дюк, В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эммануэль. -СПб.: Питер, 2003. -528 с.

43. Егоров, В. И. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В. И. Егоров, С. М. Цвилих // Эндоскоп, хирургия. -1997. -№2. -С. 20-22.

44. Ермолов, А. С. Методическое пособие / А. С. Ермолов, Н. Н. Филатов. -М., 1995. -40 с.

45. Ерюхин, И. А. Хирургические инфекции: руководство / И. А. Ерюхин, Б. Р. Гельфанд, С. А. Шляпников. -СПб.: Питер, 2003. -34 с.

46. Ефименко, Н. А. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: методические рекомендации / Н. А. Ефименко, В. И. Хрупкин, П. Ф. Хвещук и др. -М.: ГВМУ МО РФ, 2002. -50 с

47. Ефименко, Н. А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / Н. А. Ефименко, А. С. Базаров // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. -2003. -Т.5, №2. -С. 153-166

48. Желчно-каменная болезнь / С. А Дадвани, П. С. Ветшев, А. М. Шулудко, М. И Прудков. -М.: Видар-М, 2000. -144 с.

49. Зайцев, А. А. Антибактериальные средства при интраабдоминальных инфекциях / А. А. Зайцев, О. И. Карпов // Клинич. фармакология и терапия. -М.: Б.и., 2000. -Т.9, №2. -С. 20-24.

50. Зайцев, А. А. Новые возможности антибактериальной терапии инфекций в хирургической практике / А. А. Зайцев, О. И. Карпов, А. Ю. Стрекачев // Антибиотики и химиотерапия. -2003. -Т.48, №5. -С. 20-24.

51. Зубков, М. Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций / М. Н. Зубков // Фарматека. -2003. -№1 (64). -С. 62-67.

52. Зубков, М. Н. Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений в абдоминальной хиургии / М. Н. Зубков, В. М. Чегин, А. В. Шалабанов // Клинич. вестник. -1997. -№ 3. -С. 40-42.

53. Зубков, М. Н. Современные принципы антибиотикопрофилактики хирургических инфекций / М. Н. Зубков, В. М. Чегин, М. М. Зубков // Кремлевская медицина. -2000. -№ 2. -С. 61-64

54. Зырянов, С. К. Антибактериальная терапия: оригинальные препараты или дженерики / С. К. Зырянов, Ю. Б. Белоусов // Ремедиум. -2006. -№5. -С. 12-14.

55. Изучение периоперационного применения офлоксацина при очаговых образованиях печени / Е. П. Хлебников, JI. В. Елагина, В. А. Вишневский и др. // Антибиотики и химиотерапия. -2002. —Т.47, №2. -С. 24-28.

56. Инфекционный контроль в хирургии / А. А. Шалимов и др.. -Одесса: Маяк, 1998.-140 с.

57. Карпов, О. И. Фармакоэпидемиология антибиотикопрофилактики при холецистэктомии / О. И. Карпов, А. А. Зайцев, Р. Саусси // Тез. докл. X Национального конгресса «Человек и лекарство» (7-11 апреля 2003, Москва). -М., 2003. -С. 32.

58. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / А. С. Бекетов, С. В. Сидоренко, В. В. Писарев, Р. М. Комаров // Качественная клинич. практика. -2002. -№3. —С. 23-26.

59. Козлов, Р. С. Нозокомиальные инфекции. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Р. С. Козлов // Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/ab/intro.shtml

60. Колкер, И.И. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений / И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов.-Алма-Ата, 1988.-144 с.

61. Коновалов, А. К. Диагностика и лечение осложненного течения острого аппендицита у детей: (обзор) / А. К. Коновалов, С. М. Махачев, А. В. Сергеев // Рус. мед. журн.:РМЖ. -2001. -№5. -С. 50-52.

62. Котлукова, Т. В. Сравнение эффективности однократной дозы цефазолина и цефуроксима для АБП при холецистэктомии / Т.В. Котлукова // Тезисы X Национального конгресса «Человек и лекарство» (7-11 апреля 2003, Москва). -М., 2003. -С. 79.

63. Кукес, В. Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико— фармакологические аспекты. -М., 2004. -С. 36-37, 130—136.

64. Лапароскопическая холецистэктомия — осложнения и их профилактика / Ю. И. Галлингер, А. А. Мовчун, В. И. Карпенкова, В. К. Воробьев // Анналы НЦХ РАМН. -1996. -№6. -С. 14-18.

65. Мамич, В. И. Классификация холецистита / В. И. Мамчич, Р. К. Палиенко / Новые технологии в хирургии. -Киев, 1996. -С. 8-10.

66. Матвейчук, М. В. Клинико-фармакологическое обоснование периоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при остром аппендиците у детей: дис. . канд. мед. наук / Матвейчук Марина Владимировна. -Владивосток, 2006. -140 с.

67. МЗ РФ. Приказ №163 от 27.08.2002. Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения". ОСТ 91500.14.0001-2002

68. Миниинвазивные оперативные вмешательства при синдроме Мириззи / А. Я. Коровин, П. А. Кулиш, В. А. Кулиш, Берхане Редае Мешеша // Актуальные проблемы современной хирургии: труды Международного хирургического конгресса. -М., 2003. -С. 52.

69. Митрохин, С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия / С. Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. -2002. -Том4, №2. -С. 50-58.

70. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное, пособие для врачей / под ред. А. А. Гринберга. -М.: Триада, 2000. -496 с.

71. Острый аппендицит / А. Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенский и др. -М.: МЕДПРАКТИКА, 2002. -244 с.

72. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии / В. Д. Федоров, В. Г. Плешков, Л. С. Страчунский и др. // Киинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. —2004. -Т.6, №2. -С. 186-192.

73. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии: пособие для врачей / под ред. В.Д. Федорова. -Смоленск: Межрегион, ассоц. По клинич. микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2004. -17 с.

74. Петров, С. В. Общая хирургия / С. В. Петров. -СПб:Лань, 1999. -672 с.

75. Пилипенко, А. П. Острый аппендицит в детском возрасте / А. П. Пилипенко, В. В. Шапкин: метод, пособие для студентов, интернов, ординаторов. Владивосток: Б. и. 2005. -131 с.

76. Помелов, В. С. Факторы риска гнойно—воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости / В. С. Помелов, И. И. Колкер, Ж. Ш. Жумадилов // Хирургия. -1983. -№10. -С. 120-124.

77. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI. С. Страчунского и др. -М.: Боргес, 2002. -379 с.

78. Прибыткова, О. В. Опыт применения аксетина в многопрофильной больнице // Тезисы X Национального конгресса «Человек и лекарство» (710 апреля 2003, Москва). -М., 2003. -С. 321.

79. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе / Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалов, А. А. Трусов, В. В. Северин //Воен.-мед. журн. -2005. -№1. -С. 4-13.

80. Применение цефуроксима для предупреждения послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / Е .П. Хлебников,

81. B. А. Кубышкин, JI. В. Елагина и др. // Эндоскоп, хирургия. -2001. -№4. —1. C. 34-38.

82. Прогнозирование осложненного течения острого аппендицита у детей / Э. А. Юрьева, Н. В. Алексеева, В. М. Махачев, Г. П. Раба, А. К. Коновалов, А. В. Сергеев // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2001. -№3. -С. 21-22.

83. Протоколы антибактериальной терапии разлитого перитонита (пособие для врачей) / С. И. Перегудов, А. В. Рудакова, С. И. Смирении, М. Н. Сарсенбеков. -СПб: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2002. -С. 8.

84. Профилактика осложнений лапароскопических холецистэктомий / И. В. Ярема, А. Г. Карцев, А. А. Сергейко, И. Ю. Яковенко // Анналы хирургич. гепатологии. —1999. —№1. -С. 56-61.

85. Сидоренко, С. В. Антибактериальная терапия синусита: современный взгляд на проблему / С. В. Сидоренко, И. А. Гучев // Инфекции и антимикробная терапия. -2004. —Т. 6, №1. -С. 13-16.

86. Сидоренко, С. В. Оценка чувствительности возбудителей инфекционных болезней к антибактериальным препаратам: обманчивая простота / С. В. Сидоренко // Клинич. фармакология и терапия. -М.: Б.и., 2007. -Т.16, №.2. -С. 14-19.

87. Сидоренко, С. В. Цефтриаксон: есть ли будущее? / С. В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. -2006. —Т.51; №8. —С. 3-9.

88. Системный подход к организации практики рациональной антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре / Т. К. Луговкина, Ф. И. Бадаев, Т. В. Лисовская и др. // Инфекции и антимикробная терапия. -2007. -Т.9, №1. -С. 23-28.

89. Сравнительная клинико-экономическая оценка применения антибиотиков при лечении госпитальных пневмоний / А. С. Бекетов, С. В. Сидоренко, Р. М. Комаров, В. В. Писарев // Качественная клинич. практика. -2002. -№ 4 -С. 1-13

90. Страчунский, Л. С. Антибиотики: клиническая фармакология: руководство для врачей. -Смоленск: Ами-пресс, -1994. -207 с.

91. Страчунский, Л. С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога / Л. С. Страчунский // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: методические рекомендации. -М., -1997. -С. 12-21.

92. Страчунский, JI. С. Имипенем: 10 лет успешного клинического применения / Л. С. Страчунский, М. М. Кандалов, О. У. Стецюк // Клинич. фармакология и терапия. -1995. -№4. -С. 54-60.

93. Страчунский, Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России / Л. С. Страчунский // Клиническая фармакология и терапия. -2000. —Т. 9, №2.-С. 6-9.

94. Таточенко, В. К. Антибактериальная терапия пневмонии у детей / В. К. Таточенко, Е. В. Середа, А. М. Федоров под ред. Л. С. Страчунского Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. —2000. -Т.2, №1, -С. 77-87.

95. Федоров Л. А. Антибиотики обленились? Химия и война 9 февраля 2007 // Режим доступа: http://spb.ecology.net.ni/enwl/2007/02/l l04.htm.

96. Характеристика и клиническое значение бета лактамаз расширенного спектра / А. Г. Березин, О. М. Ромашов, С. В. Яковлев и др. // Антибиотики и химиотерапия. -2003. -№7(48). -С. 5-11.

97. Хирургия послеоперационного перитонита / под ред. Е. Г. Григорьева, А. С. Когана. -Иркутск, 1996. -216 с.

98. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др. 3-е изд, перераб и доп. -М.: Медицина, 2002. -784 с.

99. Шишкин, А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. -СПб: Лань, 1999. -384 с. -(Серия «Мир медицины»).

100. Шляпников, С. А. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении / С. А. Шляпников, И. С. Ефимова // Антибиотики и химиотерапия. -2001. Т. 46, № 12. - С. 35-41.

101. Экономические потери, связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus / Р. Ж. Рубин, К. А. Харрингтон, А. Пун и др. // Клинич. микробиология и антимикроб, терапия. -2002. Т.2, №2. -С. 47-56.

102. Эндовидеохирургическое лечение деструктивного холецистита и его осложнений / В. А. Кулиш, А. Я. Коровин, А. Н. Манжос, П. А. Кулиш, Берхане Редае Мешеша // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. -Краснодар, 2002. -С. 55-56.

103. Яковенко, Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии / Э. П. Яковенко // Клинич. фармакология и терапия. -2002. -№1. -С 1-4.

104. Яковлев, В. П. Антибиотикотерапия бактериальных инфекций / В. П. Яковлев // Анналы хирургической гепатологии. — М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2008. -Т. 13, № 1. -С. 12-15.

105. Яковлев, В. П. Фармакокинетическое взаимодействие между фторхинолонами и метилксантинами / В. П. Яковлев, С. В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. -1999. -№3. -С. 35-41.

106. Яковлев, С. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии / С. В. Яковлев // Consilium Medicum. -2002. -Экстравыпуск. -С. 3-6.

107. Яковлев, С. В. Антимикробная химиотерапия / С.В. Яковлев. М.: Фармарус, 1997. -188 с.

108. Яковлев, С. В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. -М.:Ныо-диамед, 1996. -119 с.

109. Яковлев, С. В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии // Consilium-medicum. -Режим доступа: www. com/media/consilium/0102c/ll.shtml

110. Яковлев, С. В. Микробиологические и фармакодинамические факторы, определяющие клинический эффект антибиотикотерапии / С. В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. —1999. -Т.44, №5. -С. 3-5.

111. Яковлев, С. В. Современная антимикробная терапия / С. В. Яковлев, В. П. Яковлев // Consilium-medicum. -2007. Т.9, №1. -С. 4-74.

112. Яковлев, С. В. Современный взгляд на применение антибиотиков в стационаре / С. В. Яковлев // Врач. -2001. -№6. -С. 10-12.

113. Яковлев, С. В. Схемы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в хирургии / С. В. Яковлев // Рус. мед. журн.: РМЖ. -1999. — Т.1, №1. -С. 32-34.

114. Яремчук, А. Я. Лечение и профилактика послеоперационных гнойных осложнений / А. Я. Яремчук, И. Р. Романов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1981.-№3.-С. 135-137.

115. A comparison between single and double dose intravenous Timentin for the prophylaxis of wound infection in elective colorectal surgery / A. M. Cuthbertson, A. R. McLeish, J. C. Penfold, H. Ross // Dis Colon Rectum. -1991.-Vol.34. -P. 151-155.

116. A randomized comparative study of sulbactam plus ampicillin vs. metronidazole plus cefotaxime in the management of acute appendicitis in children / M. C. Foster, L. Kapila, D. L. Morris, R. C. Slack // Rev. Infect. Dis. -1986. -Vol.8, №5. -P. 634-638.

117. Adesanya, A. A. A ten-year study of penetrating injuries of the colon / A. A. Adesanya, E. E. Ekanem // Dis. Colon. Rectum. -2004. -Vol.12. -P. 2169-2177.

118. Anaya, D. A. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis / D. A. Anaya, A. B. Nathens // Surg. Infections. -2003. -Vol.4. -P. 335-362.

119. Antibiotic treatment for surgical peritonitis / D. M. Mosdell, D. M. Morris, A. Voltura et all // Ann/ Surg. -1991. -Vol.214. -P. 550-552.

120. Antiinfective agents and their use in therapy / F. O'Grady, H. P. Lampert, R. G. Finch, D. Greenwood // Antibiotics and chemotherapy. -N. Y.: Seventh 1997. -P. 594-613.

121. Antimicrobial susceptibility of bacteria causing complicated intra-abdominal infections / O. U. Stetsiouk, D. V. Galkin, E. L. Ryabkova, О. I. Kretchikova, L. S. Stratchounski et al. // Clin. Microbiol. Infect. -2003. -Vol.9, №6. -P. 979.

122. Aminoglycosides for intra-abdominal infection: equal to the challenge? / J.A. Bailey, Et al. // Surg. Infect (Larchmt). -2002. -Vol.3, №4. -P. 315-335.

123. ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery // Clin. Pharm. -1992. -№11. -P. 483—513.

124. Avorn, J. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians / J. Avorn, M. Chen, R. Hartley // Am. J. Med. -1992. -Vol.73. -P. 4-8.

125. Bartlett, J. G. Intra-abdominal sepsis / J. G. Bartlett // Med. Clin. North. Am. -1995. -Vol.79, №3. -P. 599-617.

126. Briggs, A. Using cost effectiveness information / A. Briggs, A. Gray // BMJ. -2000. -Vol.320, №7229. -P. 246.

127. Burke, J. E. The effective period of antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions / J. E. Burke // Surgery. —1961. -Vol.50. -P. 161169.

128. Ceftriaxone (1 g intravenously) penetration into abdominal tissues when administered as antibiotic prophylaxis during nephrectomy / M. Leone, J. Albanese, M. Tod et al. // J. Chemother. -2003. -Vol.15, №2. -P. 139-142.

129. Ceftriaxon versus other cefalosporins for perioperative antibiotic prophylaxis: a metaanalysis of 43 randomized controlled trials / E. S. Dietrich, U. Bieser, U. Frank et al. // Chemother. -2002. -Vol.48. -P. 49-56.

130. Colizza, S. Antibiotic prophylaxis and treatment of surgical abdominal sepsis / S. Colizza, S. Rossi // J. Chemother. -2001. -Vol.13, №1. -P. 193-201.

131. Cost and quality effects of alternative treatments for persistent gastroesophageal reflux disease / A. L. Hillman, B. S. Bloom, A. M. Fendrick, J. S. Schwartz//Arch. Intern. Med. -1992. -Vol.152. -P. 1467-1472.

132. Coulter, A. The global challenge of health care rationing / A. Coulter, C. Ham. Buckingham (UK): Open University Press, 2000. -P. 34-45.

133. Cruse, P. J. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62939 wounds / P. J. Cruse, R. Foord // Surg. Clin. North. Am. -1980. -Vol.60, №1.-P. 27-40.

134. Dounely, J. P. Selective decontamination of the digestive tract and its role in antimicrobial prophylaxis // J. Antimicrob. Chemother. -1993. -Vol.31. -P. 813-829.

135. Drummond, M. F. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party / M. F. Drummond, Т. O. Jefferson // BMJ. -1996. -Vol.313, №7052. -P. 275283.

136. Duration of antibiotic therapy for penetrating abdominal trauma: a prospective trial / Т. C. Fabian, M. A. Croce, L. W. Payne et al. // Surgery. -1992. -Vol.112. -P. 788-795.

137. Ehrenkranz, N. J. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief / N. J. Ehrenkranz // Infect. Control Hospital Epidemiologi. -1993. -Vol.14. -№2. -P. 99-106.

138. Emori, T. G. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory / T. G. Emori, R. P. Gaynes // Clin. Microbiol. Rev. -1993. -Vol.6, №4. -P. 428-442.

139. FSHP commission on therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobal prophylaxis in surgery // Clin. Pharm. -1992. -Vol.11. -P. 483513.

140. Johnson, С. C. Peritonitis: update on pathophysiology, clinical manifestations, and management / С. C. Johnson, J. Baldessare, M. E. Levison // Clin. Infect. Dis. -1997. -Vol.24. -P. 1035-1047

141. Holzheimer, R. G. Antibiotic therapy in intraabdominal infections a review on randomised clinical trials / R. G. Holzheimer, H. Dralle // Eur. J. Med. Res. -2001. -Vol.13, №io. -P. 277-291.

142. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa / S. Osmon, S. Ward, V. J. Fraser, M. H. Kollef // Chest. -2004. -Vol.125. -P. 607-616.

143. Kaiser, A. B. Antimicrobial prophylaxis in surgery / A. B. Kaiser // N. Engl. J. Med. -1986. -Vol.315. -P. 1129-1138.

144. Khong, Т. K. Shortened therapies in acute sinusitis / Т. K. Khong // Hospital practice. -1996. -Vol.31, №1. -P. 11-13.

145. Kiesslich, R. Ceftriaxone versus levofloxacin for antibiotic therapy in patients with acute cholangitis / R. Kiesslich, D. Will, M. Hahn et all // Z. Gastroenterol. -2003. -Vol.41. -P. 5-10.

146. Lasus, A. Comparative studies of azithromycin in skin and soft-tissue infections and sexually transmitted infections by Neisseria spp. and Chlamydia spp. / A. Lasus // J. Antimicrob. Chemother. -1990. -Vol.25. -P. 115-121.

147. Mangram, A. J. Guidelin for prevention of surgical site infection, 1999 / A. J. Mangram, Т. C. Horan, M. L. Pearson et al. // Infect. Hosp. Epidemiol. -1999.-Vol. 1-2. -P. 247-280.

148. Mariutin, P. V. General and local antibiotic treatment with ceftriaxone of suppurative-septic diseases and complications / P. V. Mariutin, V. G. Uchvatkin, E. P. Rybin et al. // Anestesiol. Reanimatol. -1997. -Vol.3. -P. 14-18.

149. Martin, C. Concentrations of prophylactic ceftriaxone in abdominal tissues during pancreatic surgery / C. Martin, A. Cottin, N. Francois-Godfroy et al. // J. Antimicrob. Chemother. -1997. -Vol.40, №3. -P. 445-448.

150. Mittelkotter, U. Antimicrobial prophylaxis for abdominal surgery: is there a need for metronidazole? / U. Mittelkotter // J. Chemother. -2001. -Vol.13, №1. -P. 27-34.

151. Modelling in economic evaluation: an unaviodable fact of life / M.J. Buxton, M. F. Drummond, B. A. Van Hout et al. // Health. Econ. -1997. -Vol.6. -P. 217228.

152. Mosdell, D. M. Antibiotic treatment for surgical peritonitis / D. M. Mosdell, D. M. Morris, A. Voltura et al. // Ann. Surg. -1991. -Vol.214. -P. 550-552.

153. Mufti, M. A single prophylactic antibiotic for surgical emergency appendectomy? / M. Mufti, F. Rakas, A. Glessa // Chemotherapy. -1989. -Vol.35, №5. -P. 383-388.

154. Nathens, A. B. Antimicrobial therapy for intra-abdominal infection / A. B. Nathens, O. D. Rotstein // Am. J. Surg. -1996. -Vol.172, Suppl 6A. -P. S1-S6.

155. Page, С. P. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care / C. P. Page, J. M. Bohnen, J. R. Fletcher, A. T. McManus, J. S. Solomkin, D. H. Wittmann // Arch. Surg. -1993. -Vol.128. -P. 79-88.

156. Piro di Y.T., Chung R. P., Bowden T. A. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections / Y. T. di Piro, R. P. Chung, T. A. Bowden//Am. J. Surg. -1986. -Vol.152. -P. 552-559.

157. Prospective randomized trial of meropenem versus cefotaxime andmetronidazole in the treatment of intraabdominal infections / A. Sitges-Serra, X. Guirao, J. Diaz et al. // Med. Clin. (Bare). -1998. -Vol.111, №3. -P. 88-91.

158. Reece, R. E. A practical approch to infectious disease / R. E. Reece, R. F. Betts. -N.Y., 1996.-P. 1097-1116.

159. Relationship between skin microbial counts and surgical site infections after neurosurgery / A. B. Cronquist, K. Jakob, L. Lai et al. / Clin. Infect. Dis. -2001. -Vol.33, №8.-P. 1302-1313.

160. Risk factors in surgery / R. Dionigi, F. Rovera, F. Dionigi et al. // J. Chemother. -2001. -Vol.13, №1. -P. 6-11.

161. Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intraabdominal or skin/soft tissue infections / M. E. Falagas, L. Barefoot, J. Griffith, R. Ruthazar, D. R. Snydman. J. Eur // Clin. Microbiol. Infect. Dis. -1996. -Vol.15. -P. 913921.

162. Schein, M. Minimal antibiotic theta^y after emergency abdominal surgery: a prospective study / M. Schein, A. Assalia, H. Bachus // Br. J. Surg. -1994. -Vol.81, №7.-P. 989-991.

163. Severe sepsis in Poland-results of internet surveillance of 1043 cases / A. Kubler, G. Durek, A. Zamirowska et al. // Med. Sci. Monit. -2004. -Vol.10, №11.-P. 635-641.

164. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections // Infect. Control Hosp. Epidemiol. -1992. —Vol.13, №10. -P. 599-605.

165. Short-course antibiotic prophylaxis in penetrating abdominal injuries: ceftriaxone versus cefoxitin / D. Demetriades, M. Lakhoo, A. Pezikis et al. // Injury. -1991. -Vol.22, №1. -P. 20-24.

166. Solomkin, J. S. Antibiotic resistance in postoperative infections /

167. J. S. Solomkin // Crit. Care Med. -2001. -Vol.29. -P. 97-99.

168. Stone, H. H. Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing,, duration and economics / H. H. Stone // Ann. Surgery. -1979. -Vol.189. -P. 691-698.

169. The microbiology of postoperative peritonitis / A. Roehrborn, L. Thomas,

170. O. Potreck et al. // Clin. Infect. Dis. -2001. -Vol.33. -P. 1513-1519.

171. Wilkinson Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine //JAMA. -1996. -Vol.276, №15. -P. 1253-1258.

172. Wilson, S. E. Carbapenems: monotherapy in intraabdominal sepsis // S. E. Wilson // Scand. J. Infect. Dis. -1995. -Vol.96, Suppl. -P. 28-33.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Оглавление диссертации Шевцов, Владимир Дмитриевич :: 2009 :: Владивосток

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шевцов, Владимир Дмитриевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шевцов, Владимир Дмитриевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций