Современные возможности комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки

Абраменков, Дмитрий Петрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные возможности комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абраменков, Дмитрий Петрович Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки

АБРАМЕНКОВ Дмитрий Петрович

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Санкт-Петербург 2012

005054626

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент ЛИТВИНОВ Олег Александрович

Официальные оппоненты:

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, заведующий 2-й кафедрой (хирургии усовершенствования врачей).

БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, директор.

Ведущая организация - ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита состоится « Iе)» 1С 2012 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан » _ CS 2012 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

jSL^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В настоящее время рак прямой кишки (РПК) является одной из основных причин смерти онкологических больных (Аксель Е.М., 2004; Яицкий H.A., Нечай И.А., 2002). Отмечается рост заболеваемости РПК во всем мире и в России. Наибольшая заболеваемость РПК регистрируется в экономически развитых государствах Северной Америки, Северной и Западной Европы, в Австралии и Новой Зеландии, где она составляет 40 случаев на 100000 мужского и 25-30 случаев на 100000 женского населения (Абелев Г.И. и соавт., 2004). В то же время в Африке, Центральной и Южной Америке, Центральной Азии РПК диагностируется у 5-10 мужчин и у 2-3 женщин на 100000 населения (Boyle P., Leon М„ 2002). В нашей стране РПК занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). Абсолютное число умерших в мире ежегодно составляет около 400000 случаев.

По данным литературы, значительная часть пациентов попадает в специализированное лечебное учреждение уже с местно-распространенными формами РПК. Летальность больных в течение одного года с момента установления диагноза РПК составляет 33,5% (Ганцев Ш.Х., 2004). Основными причинами повышения смертности при РПК являются поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью вследствие скудной симптоматики РПК на ранних стадиях, схожестью симптомов РПК с другими заболеваниями прямой кишки, несвоевременной диагностикой и неточным дооперационным стадированием и как следствие - неадекватным лечением.

Основным методом лечения РПК является хирургический, однако при местно-распространенных формах опухоли пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в монорежиме составляет 20-50% (Воробьев Г.И., 2004; Andre Т. et al., 2004). Главными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения являются локорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы (Александров В.Б., 2001; Coebergh J.W., 2004).

Высокая частота локорегионарных рецидьвов диктует необходимость использования различных комбинированных способов лечения РПК с использованием лучевой и химиотерапии. Комбинированное лечение должно основываться на точных данных стадирования опухолевого процесса (Винник Ю.А. и соавт., 2006; Camma С. et al., 2000).

Существует множество схем комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации. Определение показаний и выбор последовательности методов комбинированного лечения РПК широко обсуждаются в литературе (Земляной В.П. и соавт., 2005; Meyerhardt J.A., Mayer R.J., 2005).

В связи с невысокой эффективностю лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения РПК, их используют в монорежиме только с паллиативной целью, когда невозможно выполнение операции (Барсуков

Ю.А. и соавт., 2002; Бердов Б. А. и соавт., 2005).

В связи с этим имеется необходимость в повышении эффективности лечения больных РПК путем поиска новых и совершенствованием уже существующих методов комбинированного лечения. Решению данного вопроса было посвящено настоящее исследование.

Цель исследования; улучшение результатов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки (МРРПК).

Задачи исследования:

1. Оценить и сравнить результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки с использованием различных методов.

2. Изучить и сравнить концентрацию платины в тканях опухоли прямой кишки, регионарных лимфоузлах, параректальной клетчатке и периферической крови после эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА).

3. Изучить и сравнить концентрацию платины в периферической крови больных раком прямой кишки после регионарной (ЭМХЭВПА) и системной химиотерапии.

4. Оценить эффективность ЭМХЭВПА в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке.

Научная новизна исследования

1. Изучена концентрация платины в периферической крови больных после ЭМХЭВПА и после системной химиотерапии методом масс-спектрометрии.

2. Для качественного и количественного определения платины в опухолевых тканях, параректальной клетчатке, параректальных лимфоузлах после выполнения эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной впервые применен метод масс-спектрометрии.

3. Изучена эффективность различных способов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.

4. Оптимизированы показания к применению ЭМХЭВПА у больных местно-распространенным раком прямой кишки при инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

Практическая ценность работы

1. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов различных способов комбинированного лечения больных МРРПК.

2. Методом масс-спектрометрии доказано наличие системного пролонгированного действия оксалиплатина после выполнения ЭМХЭВПА.

3. Выявлена зависимость эффективности ЭМХЭВПА от локализации опухоли в прямой кишке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки должен основываться на результатах стадирования опухолевого процесса.

2. Предоперационная регионарная химиотерапия является обоснованным, эффективным и безопасным элементом комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.

3. Предложенный метод комбинированного лечения местно-распространенного рака прямой кишки, включающий предоперационную лучевую терапию и эндоваскулярную химиоэмболизацию верхней прямокишечной артерии, улучшает отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведены отбор 173 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в клинике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 90-летию профессора М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); на конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша (Москва, 2011); на конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011).

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургнческом отделении Медико-сани-

тарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 173 страницах, содержит 61 рисунок и 35 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 165 источников, из которых 81 отечественный и 84 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании проанализированы результаты лечения 173 больных МРРПК, которые находились на лечении в клинике общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и ее клинической базе (онкохирургическое отделение Медико-санитарной части № 70) с 2000 по 2011г. Источником информации служили истории болезней и данные, полученные при личном наблюдении за пациентами в период с 2009 по 2011 год. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на декабрь 2011 года.

В работе изучены непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных МРРПК (pT3-4N0-2M0) с использованием предоперационной лучевой и регионарной химиотерапии, системной адъювантной химиотерапии, предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения в сравнении с хирургическим методом и между собой.

В анализируемую группу вошли 97 (55,8%) мужчин и 76 (44,2%) женщин в возрасте от 26 до 86 лет. Средний возраст мужчин составил 64,6±9,4 года, женщин - 61,8±11,8 лет.

Опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 43 (24,7%) больных, в среднеампулярном отделе - у 69 (39,8%) пациентов и в верхнеампулярном отделе - у 61 (35,3%) больных.

В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на следующие группы:

I группа - больные, которым проведено только хирургическое лечение (49 человек);

II группа - оперированные пациенты, получившие предоперационную лучевую терапию (26 человек);

III группа - больные, которым выполнено хирургическое лечение в комбинации с адъювантной химиотерапией (71 человек);

IV группа - пациенты,, которым проведена предоперационная лучевая и регионарная химиотерапия с последующе* операцией (27 человек).

Всем больным I группы проводилось только хирургическое лечение.

Больным И группы в процессе комбинированного лечения рака прямой кишки проводилась предоперационная лучевая терапия. В облучение включали область первичного очага и субклинические зоны распространения опухоли.

Облучение проводили на гамматерапевтическом аппарате АГАТ-С (отделение лучевой терапии ВМедА) в статическом режиме 3-мя полями: прямое (крестцовое) и два ягодичных (под углами 60°).

При комбинированном лечении использовали методику

концентрированного предоперационного облучения разовыми дозами 4-5 Гр

ежедневно до СОД 20-25 Гр с последующей операцией в ближайшие 48-72 часа.

Больным III группы выполнено хирургическое лечение в сочетании с адъювантной химиотерапией. Мы применяли следующие режимы химиотерапии: по схеме Мейо и FOLFOX.

Больным IV группы проведено комбинированное лечение по схеме-предоперационная крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр и предоперационная эндоваскулярнап масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА). Все больные были оперированы в течение 72 часов после выполнения ЭМХЭВПА.

С целью точного определения степени распространенности опухолевого процесса и выбора тактики лечения, а также выявления сопутствующих заболеваний больные обследовались с применением общепринятых лабораторных и инструментальных методов включая трансректальную ультрасонографшо, МРТ малого таза, KT грудной и брюшной полости.

По степени распространенности опухолевого процесса наибольшее число пациентов соответствовало T3N2M0 - 38 больных (21,9%), примерно одинаковое количество больных соответствовал^ T3N0M0 и T3NIM0 - 35 (20,3%) и 36 (20,8%) соответственно. По 23 пациента (13,3%) пришлось на группы T4N0M0 и T4N1M0. И лишь в 18 случаях (10,4%) степень распространения опухолевого процесса составляла T4N2M0.

Распределение больных по стадиям заболевания и по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком прямой кишки по стадиям заболевания и

группам (п=173)

№ п/п Группы больных Стадия заболевания Кол-во больных

Dukes В2 T3N0M0 Duke s ВЗ T4N0M0 Dukes С2 T3N1-2M0 Duke's СЗ T4N1-2M0

1. I группа 20 14 10 5 49

2. II группа 6 4 7 9 26

3. III группа 2 4 40 25 71

4. IV группа 7 1 17 2 27

Итого 35 23 74 41 173

Хирургическое и комбинированное лечение больных МРРПК

Всем больным выполнены радикальные операции. Распределение больных по видам оперативных вмешательств в исследуемых группах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных раком прямой кишки по видам оперативных вмешательств и группам (п=173)

№ п/п Вид оперативного вмешательства Группы больных Кол-во больных

I 11 III IV

1. ПАРПК 18 11 43 12 84

2. НПАРПК 2 1 3 1 7

3. БАР 9 2 7 6 23

4. БАР + Э 4 - 1 1 6

5. БПЭ 10 6 14 6 36

7. БПЭ +Э 4 5 1 1 11

10. Операция Гартмана (I этап) 2 1 3 - 6

Итого 49 26 71 27 173

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки выполнена 36 больным (22 мужчины и 14 женщин) раком прямой кишки в возрасте от 26 до 86 лет (59,8±12,3).

Среднее расстояние от анокутанной линии до нижнего края опухоли при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки составило 5,3±1,5 см (3,0-9,0 см). При этом у 32 пациентов (88,8%) опухоль находилась в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Выраженная местная

инвазия и распространенность рака среднеампулярного отдела прямой кишки (рТЗ-4) в сочетании с признаками лимфогенного метастазирования (pNl-2), по данным эндоректальной сонографии или МРТ органов малого таза, подтвержденным результатами интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза, явились у 4 больных (11,2%) причиной отказа от выполнения в этих случаях сфинктеросохраняющих вмешательств.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов опухоль прорастала все слои кишечной стенки у 18 (50,0%) больных, и в 50,0% случаев (18 пациентов) отмечена ее инвазия в близлежащие анатомические структуры и образования (параректапьная клетчатка, влагалище, предстательная железа). Поражение регионарных лимфоузлов было выявлено у 26 (72,2%) пациентов.

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы (БПЭ+Э) выполнили 11 больным (5 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 35 до 73 лет (60,7+12,3) по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Среднее расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли составляло 4 см (3-5 см).

Наличие опухоли с инвазией в окружающие органы и ткани мы рассматривали как противопоказание к выполнению данной операции. При стадировании степень местного распространения рака прямой кишки расценена как ТЗ у II пациентов, метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов отмечено в 2 случаях.

На основании данных предоперационного стадирования показанием к выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы считали рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T3N0M0.

Брюшно-анальную резекцию (БАР) прямой кишки с низведением выполняли при раке среднеампулярного отдела прямой кишки независимо от прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, наличия регионарных метастазов - T3-4N0-2M0.

Наличие сонографических и/или МРТ признаков увеличения параректальных лимфатических узлов, данных за инвазию в окружающие органы и ткани мы не рассматривали как противопоказание к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки. Основными критериями, позволяющими выполнять данную операцию, мы считали возможность радикального удаления опухоли единым блоком с параректальной клетчаткой и соблюдение дистапьного клиренса резекции 2 см.

Брюшно-анапьная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной выполнена 23 больным (11 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 40 до 86 лет (63,8±7,5) по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки.

Расстояние от анокутанной линии до нижнего края опухоли варьировало от 7,0 до 9,0 см, составляя в среднем 7,6+0,4 см.

Гистологические исследования показали, что у 11 (48,0%) больных, перенесших брюшно-анальную резекцию, рост опухоли ограничивался кишечной стенкой. Гистологические признаки экстраорганного роста выявлены у 12 (52,0%) больных. Метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов подтверждено морфологически у пациентов 17(74,0%) больных.

Брюшно-анальная резекция с формированием Э-образного толстокишечного резервуара (БАР+Э) выполнена 6 пациентам (4 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 44 до 72 лет (57,2±2,8) по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Среднее расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли составило 8 9+1 ^ см (7 0-110 см). '

Гистологическое исследование операционных препаратов показало, что у 6 пациентов (100,0%) опухоль прорастала все слои стенки прямой кишки. У 3 пациентов (50%) выявлены метастазы в параректальных лимфатических узлах.

На основании данных предоперационного стадирования показанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара считали рак среднеампулярного отдела прямой кишки Т31Ч10М0.

Передняя аппаратная резекция прямой кишки (ПАРПК) выполнена 84 больным (39 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 48 до 80 лет (64,2±16,5) по поводу рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки. Среднее расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли составило 10,4±1,4 см (7,0-15,0 см).

При гистологическом исследовании выявлено, что у большинства больных - 54 (64,2%), которым была выполнена передняя резекция прямой кишки, рост опухоли ограничивался кишечной стенкой. Гистологические признаки экстраорганного роста выявлены у 30 (35,8%) больных. Метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов подтверждено морфологически у 60 пациентов (71,4%).

Таким образом, переднюю аппаратную резекцию прямой кишки выполняли при раке средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, независимо от прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, наличия регионарных метастазов - рТЗ-4Ы0-2М0. Наличие опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки (на расстоянии 7-8 см от анокутанной складки), соответствующей стадии ТЗММО, предполагает техническую возможность выполнения низкой передней аппаратной резекции прямой кишки. Низкая ПАРПК выполнена нами в семи случаях при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки.

Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) выполняли при раке средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки,

независимо от прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, наличия регионарных метастазов - Т3-41М0-2М0. Основными показанием к выполнению обструктивноп резекции прямой кишки являлись наличие острой обтурационной толстокишечной непроходимости при стенозирующих опухолях прямой кишки.

Операция Гартмана выполнена 6 больным (3 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 35 лет до 76 лет (60,6+4,3) по поводу рака среднеампулярного и верхнеампулярного отделов прямой кишки. Расстояние от анокутанной линии до нижнего края опухоли варьировало от 10,0 до 15,0 см, составляя в среднем 12,4+1,3 см.

Гистологические исследования показали, что прорастание всех слоев кишечной стенки с инвазией опухоли в окружающие органы и ткани отмечено в 4 случаях (66,7%). Метастатическое поражение параректапьных лимфатических узлов обнаружено у 5 (83,3%) больных.

Расширенные операции выполнены 45 (26,0%) больным.

Подвздошнотазовая лимфаденэктомия выполнена у 13 больных в возрасте от 45 до 72 лет (6 мужчин и 7 женщин). Аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия нами выполнена у 32 больных в возрасте от 43 до 75 лет (19 мужчин и 13 женщин).

Показания к выполнению лимфаденэктомии устанавливали на основании предоперационного стадирования и интраоперационной ревизии органов брюшной полости. При подозрении на наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов операцию дополняли подвздошнотазовой (ПТЛ) или аортоподвздошнотазовой (АПТЛ) лимфаденэктомией.

Распределение больных, перенесших расширенные оперативные вмешательства, по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 3.

Таблица 3

Стадии опухолевого процесса у больных, перенесших расширенные оперативные вмешательства (п=45)

там ПТЛ (число больных) АПТЛ (число больных) Итого

Т31Ч1М0 1 7 8

тзтмо 4 8 12

Т4Ы1М0 5 11 16

Т4№М0 3 6 9

Итого 13 32 45

Интраоперационных осложнений, связанных с выполнением подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции не было.

Комбинированные оперативные вмешательства выполнены у 57 больных (30 мужчин и 27 женщин) раком нижне-, средне- и верхнеампулярного 3 • отделов прямой кишки в возрасте от 26 до 76 лет (58,4+22,6). В общей

структуре операций комбинированные оперативные вмешательства составили 32,9% (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и вида комбинированной операции (п=57)

Вид комбинированной Локализация первичной опухоли Итого

операции Н/А С/А В/А

ПАРПК - 3 18 21

БАР - 8 1 9

БПЭ 17 5 - 22

Операция Гартмана 2 3 Г 5

Итого 17 18 22 57

Показанием к выполнению комбинированных операций у всех больных было распространение опухоли на соседние органы.

Комбинированные операции на женских половых органах выполнены у 23 больных (9 экстирпаций матки с придатками, 7 резекций задней стенки влагалища, 7 тубаднексэктомий); на мочеполовой системе у 16 больных (9 резекций мочевого пузыря, 5 резекций семенных пузырьков, 1 резекция мочеточника, 1 плоскостная резекция предстательной железы), резекция петли тонкой кишки выполнена у 18 пациентов.

Комбинированная передняя аппаратная резекция прямой кишки выполнена у 21 больного раком средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки (10 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 38 до 74 лет (55,0±5,6). При этом в 4 случаях выполнена экстирпация матки с придатками, у 3 больных тубаднексэктомия, у 2 больных - резекция мочевого пузыря, у 1 больного -резекция семенных пузырьков, у 1 больного - резекция мочеточника, у 10 больных произведена резекция петли тонкой кишки.

Комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки выполнена у 8 больных раком среднеампулярного и 1 больного раком верхнеампулярного отделов прямой кишки (3 мужчины и 5 женщин) в возрасте от 46 до 77 лет (53,0±14,7). При этом при брюшно-анальной резекции прямой кишки выполнена резекция задней стенки влагалища - у 2 больных, резекция семенных пузырьков - у 2 больных, односторонняя тубаднексэктомия - у 1 больной, резекция петли тонкой кишки произведена у 4 больных.

Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнена у 22 больных, (8 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 41 до 76 лет (54,0± 11,1). У 4 больных выполнена экстирпация матки с придатками, у 3 больных - односторонняя тубаднексэктомия, у 4 больных — резекция задней стенки влагалища, у 6 больных - резекция мочевого пузыря, у 2 больных -резекция семенных пузырьков, у 2 больных произведена резекция петли тонкой кишки и у одного пациента выполнена плоскостная резекция

предстательной железы.

Комбинированная операция Гартмана (I этап) выполнены у 5 больных (2 мужчин и 3 женщин). У 1 больной выполнена экстирпация матки с придатками, у 1 больного - резекция мочевого пузыря, у 1 больной - резекция задней стенки влагалища, у 2 больных произведена резекция петли тонкой кишки и у одного пациента выполнена плоскостная резекция предстательной железы.

Системную адъювантную химиотерапию начинали через 2-8 недель после операции на прямой кишке, она выполнена 71 пациенту (41,0%): по схеме Мейо (5-фторурацил 425 мг/м2/сутки в виде 2-часовой инфузии, лейковорин 20 мг/м2 в день — струйно 1-5-й дни, каждые 28 дней) - 51' пациенту, по схеме РОЬРОХ (оксалиплатин 100 мг/м2 в виде двухчасовой инфузии на 5% глюкозе, лейковорин 200 мг/м2 — двухчасовая инфузия, 5-фторурацил 400 мг/м2 болюсное введение, с последующим введением 5-фторурацила 600 мг/м2 внутривенно капелыю) - 20 пациентам.

В рамках комбинированного лечения в неоадъювантном режиме 53 (30,6%) пациентам выполнена крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр.

Осложнений лучевой терапии, требующих отмены или снижения СОД, мы не наблюдали.

Предоперационную регионарную химиотерапию выполняли 27 пациентам в виде эндоваскулярной масляной химиоэмболизацип верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА). В данную группу больных вошли 14 женщин и 13 мужчин. Средний возраст мужчин составил 63,4±4,8 лет (41 -78 лет), женщин - 60,8±2,9 лет (53 - 75 лет).

ЭМХЭВПА осуществляли за 3 суток до операции.

После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру устанавливали интродьюсер н выполняли аортографию. Далее производили селективную катетеризацию нижней брыжеечной артерии, нижнюю мезентерикопортографню, суперселективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии.

Затем катетер продвигали в дистальный отдел верхней прямокишечной артерии и под контролем рентгеноскопии в просвет сосуда вводили суспензию химиопрепарата (оксалиплатин 100 мг) в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол 6-10 мл).

Эмболизацию осуществляли до полной редукции кровотока в верхней прямокишечной артерии (рисунок 1аи 16).

з*

Рисунок la и 16. Эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии.

Осложнений во время процедуры ЭМХЭВПА не было. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости признаков критической ишемии, связанных с эмболизацией верхней прямокишечной артерии, нами выявлено не было. Отмечалась очаговая застойная гиперемия со стороны серозной оболочки прямой кишки. При изучении макропрепаратов изменений со стороны слизистой оболочки, связанных с эмболизацией, выявлено не было.

Результаты исследования

Количественное и качественное определение платины в опухолевых тканях выполняли методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой на приборе ICP-MS X Series фирмы Thermo Elemental (США).

С целью определения эффективности ЭВМХЭВПА нами было проведено исследование по качественному и количественному определению платины в опухолевых тканях (опухоль, регионарные лимфоузлы, параректальная клетчатка) и плазме периферической крови больных после ЭВМХЭВПА. С целью сравнения было выполнено определение концентрации платины в плазме периферической крови больных, получавших оксалиплатин в виде внутривенных инфузий в рамках адъювантной системной химиотерапии после перенесенных оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки.

Изучение концентрации платины в опухолевых тканях (опухоль, регионарные лимфоузлы, параректальная клетчатка) было выполнено у 6 пациентов с локализацией опухоли во всех отделах прямой кишки. Наибольшая концентрация платины в опухолевых тканях (8,7 мкг/г) определялась при локализации новообразования в среднеампулярном отделе

прямой кишки. Значительно ниже концентрация платины была при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе - 3,09 мкг/г. Наименьшая концентрация платины - 1,87 мкг/г выявлена при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе (рис. 2).

10 ; - .........................; 8,7.....

8 f ..............j

6 ...............................-................. ...............¡¡¡J

||Ц

4 ................3,09......................... • 'S -----------------......................................

mg 1.87

2 1 ........

0 • .....LÎ iiii. lHl^fi; 1 j {

В/А

С/А

Н/А

Рисунок 2. Концентрация платины (мкг/г) в тканях опухоли при локализации ее в различных отделах прямой кишки (В/А - верхнеампулярный, С/А -среднеампулярный, Н/А - нижнеампулярный отдел).

Зависимости концентрации платины в параректальной клетчатке и лимфоузлах от локализации опухоли в прямой кишке нами выявлено не было (рис. 3, 4).

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 О

0,99

В/А

1,05

С/А

0,69

Н/А

Рисунок 3. Концентрация платины (мкг/г) в параректапьных лимфоузлах при локализации опухоли в различных отделах прямой кишки.

Концентрация платины в лимфоузлах составила: при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе - 0,99 мкг/г, в среднеампулярном - 1,05 мкг/г, в нижнеампулярном - 0,69 мкг/г.

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

В/А

1,08"

-Я

С/А

0,51 1

Н/А

Рисунок 4. Концентрация платины (мкг/г) в параректапьной клетчатке при локализации опухоли в различных отделах прямой кишки.

Концентрация платины в параректальной клетчатке составила: при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе - 0,3 мкг/г, в среднеампулярном - 1,08 мкг/г, в нижнеампулярном - 0,51 мкг/г.

У четырех больных, которым была выполнена ЭМХЭВПА, произведено определение концентрации платины в плазме периферической крови.

Наибольшая концентрация платины в плазме крови отмечалась в первые минуты после ЭМХЭВПА с нарастанием до максимальной концентрации - 2,09 мкг/мл через пятнадцать минут после химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии. В течение последующих трех суток концентрация платины постепенно снижалась до 0,12 мкг/мл. С четвертых до тринадцатых суток определялись небольшие концентрации платины 0,05-1,1 мкг/мл. На 14 сутки и далее платина в плазме крови не определялась (рис. 5).

2,5

1,5

0,5

0,11 0,1 0,1 0,1 0,08 0,07 0.М 0 05 0,08

S S

5 О

S- 5.

LD СО CN

ас

t t S- 5-

S- fc fc 5- fe.

Рисунок 5. Концентрация платины (мкг/мл) в плазме периферической крови больных после ЭМХЭВПА.

При изучении концентрации платины в периферической крови у больных контрольной группы (7 пациентов, голучавших оксалиплатин внутривенно в дозе 150 мг) максимальные значения отмечены в первые 5 минут после внутривенного введения - 3,38 мкг/мл с постепенным снижением до 1,3 мкг/мл в течение восьми часов.

К исходу первых суток отмечалось резкое снижение концентрации платины до 0,07 мкг/мл, далее платина в крови не определялась (рисунок 6).

4 3,5 3

3,38

2,67

2,5 2 1,5 1

0,5 0

Я!

{1 2,15 2;06

* $ Г"«

Р "-1'76-..........1,6

1,3

0,12 о,07 о

5 мин 15 30 1чос Зчдса 5

5 8 12 1 2 часов часов часов сутки сутки

Рисунок 6. Концентрация платины (мкг/мл) в плазме периферической крови больных после внутривенного введения.

В исследуемых группах больных (п = 173) у 124 (71,7%) пациентов отмечено неосложненное течение раннего послеоперационного периода. Осложнения отмечены в 49 (28,3%) наблюдениях. В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, они были отмечены у 19 пациентов (38,8% случаев).

Послеоперационная летальность при лечении больных местно-распространенным раком прямой кишки составила 4,6% (8 больных). Из них брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки была выполнена 3 больным, передняя аппаратная резекция прямой кишки - 5 пациентам.

Причиной одного летального исхода явилось кровотечение в полости малого таза, в одном случае - разлитой перитонит (несостоятельность энтеро-энтероанастомоза), в четырех случаях - развитие острой сердечнососудистой недостаточности и в двух случаях - развитие ДВС-синдрома.

Наиболее часто различные осложнения развивались у больных, перенесших БАР - 11 случаев (22,5%) и БПЭ - 15 случаев (30,6%). Наименьшее число ранних послеоперационных осложнений отмечено после операции Гартмана - 2,0% (1 больной).

Наиболее часто встречаемым осложнением было нагноение операционной раны, оно отмечено у 12 пациентов (24,5%). Также достаточно часто отмечено развитие в послеоперационном периоде пневмонии - у 7 пациентов (14,3%).

Одним из наиболее опасных осложнений явилось интраоперационное (или в ближайшем послеоперационном периоде) кровотечение из вен малого таза, возникшее у 3 (6,1%) пациентов.

При анализе частоты возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от вида комбинированного лечения выявлено, что в I и III группах послеоперационные осложнения возникали чаще - в 34,7% и 28,2% случаев соответственно, когда во II и IV группах этот показатель составил 23,1% и 22,2% соответственно (рисунок 7),

ОГИ.Г '¡I Mill Oilfr .1 )Н< JiiMXHtsS'UHintl" ]

Принед««но? лечит*

Рисунок 7. Частота послеоперационных осложнении в исследуемых группах.

Рецидивы РПК возникли у 31 пациента (17,9%) пациентов.

В данную группу вошли 18 мужчин и 13 женщин с раком нижне-, средне- и верхнеампулярного отделов прямой миш п в возрасте от 36 до 77 лет (56,5±1,8). В зависимости от места возникновения выявлено 17 (54,8%) интраорганных и 14 (45,2%) экстраорганных рецидивов рака прямой кишки. Первичная опухоль у 9 больных располагалась в нижнеампулярном отделе, у 10 больных - в среднеампулярном отделе и у 12 больных - в верхнеампулярном отделе прямой кишки.

Наиболее часто рецидивы развивались в группе больных после хирургического лечения в монорежиме - у 9 пациентов (18,3%) и в группе больных, которые получали адъювантную химиотерапию - 16 больных (22,5%), нанменьшее количество рецидивов отмечено в группе больных, получавших предоперационную лучевую терапию - 4 случая (15,4%) и предоперационную хнмио- и лучевую терапию с хирургическим лечением -2 случая (7,4%) (рисунок 8).

а о 20

1 15

Й 10

в 5

—193-

-äft*-

: -

- п.'.

—

Л V* ОПЕР ОПЕНХТ ЛТ+^ВМХ JßflAtOnEP

Провеленноелечение

Рисунок 8. Частота возникновения рецидивов в исследуемых группах.

Наибольшая доля местных рецидивов отмечена у пациентов с инвазией опухоли в соседние органы и ткани (рТ4) . При инвазии опухоли в соседние органы и ткани развитие местного рецидива выявлено у 21 пациента (67,7%), когда при прорастании всех слоев стенки кишки рецидивы выявлены у 10 (32,3%) больных.

При изучении зависимости развития рецидивов от стадии опухолевого процесса (по классификации Duke's) выявлено более частое развитие рецидива при наличии метастатически пораженных регионарных лимфоузлов (стадия Duke's С). Так, при поражении регионарных лимфоузлов рецидивы отмечены у 24 пациентов (77,4%), когда у пациентов без метастатического поражения регионарных лимфоузлов рецидивы отмечены в 7 (22,6%) случаях.

Общая однолетняя выживаемость у больных местнораспространенным раком прямой кишки составила:

55,1 ±2,7% после хирургического лечения (I группа);

76,9±3,1% - предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения (II группа);

74,6±5,2% - хирургического лечения и адъювантной химиотерапии (III группа);

81,5±3,6% в группе больных, получивших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию СОД 20-25 Гр, предоперационную регионарную химиотерапию (ЭМХЭВПА) с последующей операцией (IV группа).

Общая пятилетняя выживаемость у больных местнораспространенным раком прямой кишки составила:

24,5±1,3% после хирургического лечения (I группа);

46,1±2,7% - предоперационной лучевой терапии п хирургического лечения (II группа);

33,8±4,2% - хирургического лечения и адъювантной химиотерапии (III группа);

59,3±3,3% в группе больных, получивших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию СОД 20-25 Гр, предоперационную регионарную химиотерапию (ЭМХЭВПА) с последующей операцией (IV группа).

Структура общей выживаемости больных в исследуемых группах представлена на рисунке 9.

120

100

^ 30 £

а до

20 0

0 12 24 36 48 60

Время наблюдения, тех.

Рисунок 9. Общая выживаемость больных при различных вариантах лечения.

Безрецидивная однолетняя выживаемость у больных местнораспространенным раком прямой кишки составила:

61,2±1,3% после хирургического лечения (I группа);

84,5±2,2% - предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения (II группа);

73,2±3,7% - хирургического лечения и адъювантной химиотерапии (III группа);

100% в группе больных, получивших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию СОД 20-25 Гр, предоперационную регионарную химиотерапию (ЭМХЭВПА) с последующей операцией (IV группа).

Безрецидивная пятилетняя выживаемость у больных

100

опа-

» Л TtODEP —г—ОПЕРОСТ —»—ЭМХЭВПА

местнораспросграненным раком прямой кишки составила:

30,6±2,8% после хирургического лечения (I группа);

65,4±1,2% - предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения (II группа);

52,1±3,5% - хирургического лечения и адъювантной химиотерапии (III группа);

92,6±3,3% в группе больных, получивших предоперационную крупнофракционную лучевую терапию СОД 20-25 Гр, предоперационную регионарную химиотерапию (ЭМХЭВПА) с последующей операцией (IV группа).

Безрецидивная выживаемость проиллюстрирована на рисунке 10.

i20

100

во

96,3

а> 40

-«-ОПСР

I 60 ' ' ""40 _-—1,1 52Д а-ЛТ.ОПЕр]

-А—ОПЕР i XT |

—¡¡¡--змхэбпа;

13 24 Зй 43 6.0

Время наблюдения, wc.

Рисунок 10. Безрецидивная выживаемость больных при различных вариантах лечения.

Таким образом, дифференцированный подход к комбинированному лечению больных раком прямой кишки с учетом предоперационного стадирования и окончательной стадии опухолевого процесса позволяет определить адекватный объем и вид оперативного вмешательства, необходимость дополнительных методов лечения, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективной схемой комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки является проведение предоперационной лучевой терапии с предоперационной регионарной химиотерапией в виде эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА) и последующим хирургическим лечением.

2. Наибольшая концентрация платины в опухолевых тканях при ЭМХЭВПА создается при локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделах прямой кишки.

3. После ЭМХЭВПА платина определяется и в периферической крови с максимальными концентрациями в течение первых трех суток.

4. Применение предоперационной лучевой и регионарной химиотерапии позволяет улучшить показатели общей выживаемости в два раза, безрецидивной выживаемости - в три раза по сравнению с хирургическим методом лечения в монорежиме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов лечения больных местно-распространенным РПК целесообразно проведение предоперационной лучевой терапии (СОД 22-25 Гр) с предоперационной регионарной химиотерапией (ЭВМХЭВПА) и последующим хирургическим лечением.

2. Метод регионарной эндоваскулярной предоперационной химиотерапии целесообразно применять при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки.

3. После ЭМХЭВПА операцию целесообразно выполнять через трое суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Соловьев И.А. Возможности оценкн степени лечебного патоморфоза с помощью нммуногистохпмического анализа у больных раком прямой кишки / Р.В. Деев, И.Г. Игнатович, O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва. - 2010. - Т.5, №1. — С. 32-38.

Соловьев И.А. Современные методы комбинированного лечения больных раком прямой кишки / П.Н. Зубарев, С.А Алентьев, И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Сборник научных трудов «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященный 90-летию профессора М.З. Сигала. - Казань: Медицина, 2010. - С. 107-109.

3. Соловьев И.А. Математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки у радикально оперированных больных / П.Н. Зубарев, М.В. Резванцев, И.Г. Игнатович, В.Г. Федоров, МЛ. Гринев, O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2010. - ТЗО, №2.-С. 19-25.

4. Соловьев И.А. Возможности выявления химиопрепаратов в опухолевых тканях при комбинированном лечении больных раком прямой кишки / Р.В. Деев, И.Г. Игнатович, O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Материалы научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - СПб. - 2010. - С. 259.

5. Соловьев И.А. Возможности прогнозирования развития рецидива у больных раком прямой кишки / Р.В. Деев, И.Г. Игнатович, O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Материалы научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - СПб. -

2010.-С. 259-260.

6. Соловьев И.А. Методика определения концентрации оксапиплатина в опухолевых тканях после выполнения регионарной неоадъювантной химиотерапии у больных раком прямой кишки / O.A. Литвинов, Д.П. Абраменков // Тезисы конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша.-М,- 2011.-С. 8-9.

7. Саакян А.Р. Частота регионарного и отдаленного метастазирования у больных раком прямой кишки / Д.П. Абраменков // «Вестник хирургической гастроэнтерологии». — М. -

2011.- №3. - С. 70.

8. Соловьев И.А. Первый опыт определения концентрации оксалиплатина в крови больных раком прямой кишки после неоадъювантной регионарной химиотерапии / Д.П. Абраменков, O.A. Литвинов, А.Р. Саакян // «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - М. - 2011. - №3. - С. 71.

Подписано в печать 1909 12 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 466

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Абраменков, Дмитрий Петрович :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные возможности диагностики и дооперационного стадирования местно-распространенного рака прямой кишки.

1.2 Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком прямой кишки.

1.3Химиотерапия в лечении больных местно-распространенным раком прямой кишки.

1.4 Лучевая терапия в лечении больных местно-распространенным раком прямой кишки.

1.5 Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1.Общеклинические методы обследования.

2.2.2. Специальные методы обследования.

2.2.2.1. Эндоскопическая диагностика.

2.2.2.2. Рентгенологические методы исследования.

2.2.2.3. Ультразвуковые методы исследования.

2.2.2.4. Компьютерная томография.

2.2.2.5. Магнитно-резонансная томография.

2.2.2.6. Стадирование опухолевого процесса.

2.2.2.7. Гистологическое исследование.

2.2.2.8. Нижняя селективная мезентерикография.

2.2.2.9. Определение концентрации платины в опухолевых тканях и периферической крови.

2.3. Оценка эффективности лечения.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО

РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

3.1. Общие принципы хирургической тактики при местно-распространенном раке прямой кишки.

3.2. Варианты хирургического лечения.

3.2.1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

3.2.2. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

3.2.3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3.2.4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием Э-образного толстокишечного резервуара.

3.2.5. Передняя резекция прямой кишки.

3.2.6. Низкая передняя резекция прямой кишки.

3.2.7. Обструктивная резекция прямой кишки.

3.3. Расширенные оперативные вмешательства.

3.4. Комбинированные оперативные вмешательства.

ГЛАВА 4. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

4.1. Роль и место хирургического метода лечения.

4.2. Химиотерапевтическое лечение.

4.2.1. Системная адъювантная химиотерапия.

4.2.2. Предоперационная регионарная химиотерапия.

4.2.3. Изучение результатов предоперационной регионарной химиотерапии.

4.2.4. Изучение регионарного и системного воздействия предоперационной регионарной химиотерапии.

4.2.4.1. Результаты определения платины в опухолевых тканях.

4.2.4.2. Результаты определения платины в периферической крови.114 4.3. Лучевая терапия.

ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

5.1. Результаты хирургического лечения.

5.2. Результаты хирургического лечения и адъювантной химиотерапии.

5.3. Результаты предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения.

5.4. Результаты предоперационной лучевой и регионарной химиотерапии и хирургического лечения.

5.5. Сравнительные результаты комбинированного лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абраменков, Дмитрий Петрович, автореферат

В настоящее время рак прямой кишки (РГЖ) является одной из основных причин смерти онкологических больных [3, 80]. Отмечается рост заболеваемости РГЖ во всем мире и в России. Наибольшая заболеваемость РГЖ регистрируется в экономически развитых государствах Северной Америки, Северной и Западной Европы, в Австралии и Новой Зеландии, где она составляет 40 случаев на 100000 мужского и 25-30 случаев на 100000 женского населения [1]. В то же время в Африке, Центральной и Южной Америке, Центральной Азии РГЖ диагностируется у 5-10 мужчин и у 2-3 женщин на 100000 населения [90]. В нашей стране РГЖ занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний. Абсолютное число умерших ежегодно составляет в мире около 400000 случаев [24, 25, 43].

По данным литературы, значительная часть пациентов попадает в специализированное лечебное учреждение уже с местно-распространенными формами РГЖ. Летальность больных в течение одного года с момента установления диагноза РГЖ составляет до 33,5% [20]. Основными причинами повышения смертности при РГЖ являются поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью вследствие скудной симптоматики РГЖ на ранних стадиях, схожесть симптомов РГЖ с другими заболеваниями прямой кишки, несвоевременная диагностика и неточное дооперационное стадирование и как следствие - неадекватным лечение [16, 83].

Основным методом лечения РГЖ является хирургический, однако при местно-распространенных формах опухоли пятилетняя выживаемость после только хирургического лечения составляет 20-50%. Главными причинами низких результатов хирургического лечения являются локорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы [4, 98].

Это диктует необходимость использования различных способов комбинированного лечения РГЖ с использованием лучевой и химиотерапии. Комбинированное лечение должно основываться на точных данных стадирования опухолевого процесса [15, 150].

Существует большое количество схем комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации. Определение показаний и выбор последовательности методов комбинированного лечения РПК широко обсуждаются в литературе [34, 55, 28].

Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения РПК, их используют в монорежиме только с паллиативной целью, когда хирургическое лечение невозможно [9, 12]. В связи с этим, имеется необходимость в повышении эффективности лечения больных РПК путем поиска новых и совершенствованием уже существующих методов комбинированного лечения. Решению данного вопроса было посвящено данное исследование.

Цель исследования - улучшение результатов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки (МРРПК).

В ходе исследования решались следующие задачи:

4. Оценить эффективность ЭМХЭВПА в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке.

Научная новизна:

Практическая ценность:

3. Выявлена зависимость эффективности ЭМХЭВПА от локализации опухоли в прямой кишке.

Положения, выносимые на защиту:

Реализация и апробация работы:

Объем работы:

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов лечения больных местнораспространенным РПК целесообразно проведение предоперационной лучевой терапии (СОД 22-25 Гр) с предоперационной регионарной химиотерапией (ЭВМХЭВПА) и последующим хирургическим лечением.

3. После ЭМХЭВПА операцию целесообразно выполнять через трое суток.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Абраменков, Дмитрий Петрович

1. Абелев Г.И., Альтштейн А.Д., Белицкий Г.А. и др. Канцерогенез: Руководство.- М.: Медицина, 2004.- 574с.

2. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. Выбор способа операций при раке прямой кишки // Хирургия.- 2004.- №4.- С.30-33.

3. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2004 г. // Вестн. Рос. онкол. науч. центра РАМН.-2006.- Т. 17, №3, прилож. 1.- С. 11-44.

4. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Вуз. кн. , 2001.- 207с.

5. Амелина О.П. Выбор метода операции при раке прямой кишки // Вопр. онкологии.- 1978.- Т.24, №4,- С.6-8.

6. Бабинцев A.B., Сухов В.Ю., Заплатников К.Л. и др. Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики метастазов в регионарных тазовых лимфоузлах // Невский радиологический форум «Новые горизонты».- СПб., 2007.- С.529-530.

7. Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев С.И. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов // Вопр. онкологии.- 2006.- Т.52, №5.- С.521-524.

8. Барсуков Ю.А., Николаев A.B., Тамразов Р.И. и др. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования) // Практ. онкология.- 2002.- Т.З, №2.-С.105-113.

9. Беляев A.M. Влияние предоперационной лучевой терапии на эффективность нервосохраняющих операций по поводу рака прямой кишки / А.А.Доманский, И.И.Алиев // Тезисы конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша. М. - 2011. - С. 17-18.

10. Беляев A.M., Луфт В.М., Бабков О.В. и др. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком // Онкология. 2011. № 6. Т. 12. С. 483^94.

11. Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., Невольских A.A. и др. Комбинированное лечение больных резектабельным раком прямой кишки // Рос. онкол. журн.- 2005.- №6.- С.17-21.

12. Бердов Б.А., Невольских A.A., Ерыгин Д.В. и др. Сфинктеросохраняющее лечение больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки // Материалы 11 Российского онкологического конгресса.- М., 2007.- С.207-208.

13. Бердов Б.А., Невольских A.A., Титова Л.Н. Адъювантная лучевая терапия рака прямой кишки: Анализ рандомизированных исследований // Рос. онкол. журн.- 2002,- №3,- С.52-56.

14. Винник Ю.А., Котенко А.Е., Перепадя C.B. Неоадъювантная химиолучевая терапия у больных с местнораспространенным раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью // Онкология.-2006.- Т.8, №2.- С.185-187.

15. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки // 50 лекций по хирургии.- М., 2004,- С.ЗЗ 1-345.

16. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Костромина К.Н. и др. Предоперационная лучевая терапия с использованием 5-фторурацила как радиомодификатора в лечении местно-распространенного рака прямой кишки (3-летние результаты) // Рос. онкол. журн.- 2001.- №1.- С.4-9.

17. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Дистальный край резекции в хирургии рака прямой кишки // Анналы хирургии.- 2001.4.- С.22-26.

18. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник для студентов мед. вузов.- М.: Мед. информ. агенство, 2004.- Гл. 15. Рак прямой кишки.- С.387-403.

19. Ганьшина И.П., Барсуков Ю.А. Химиотерапия колоректального рака: Лучшие режимы // Вестн. Рос. онкол. науч. центра РАМН.- 2006.-Т.17, №3.- С.5-10.

20. Голдобенко Г.В. Основные клинико-биологические принципы применения лучевой терапии в комбинированном лечении больных колоректальным раком // Рак ободочной и прямой кишки.- М., 1997.-С.48-65.

21. Горбунова В.А. Таргетная терапия новообразований // Мед. вестн.- 2007.- Т.401, №16.- С.2-3.

22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 52-90.

23. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. 2009. - Т. 20, №3, прилож. 1. - С. 99-122.

24. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Лхагвабаяр Б. Моделирование ампулы прямой кишки и ректосигмоидного замыкательного механизма при передних резекциях различного уровня // Хирургия.- 2006.- №9.-С.54-58.

25. Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М. Брюшно-анальная резекция в хирургическом лечении нижнеампулярного рака прямой кишки // Хирургия.- 2005.- №4.- С.52-56.

26. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая C.JI. и др. Современные методы диагностики и оценки степени распространения рака ободочной и прямой кишки // Практ. онкология.- 2005.- Т.6, №2.-С.71-80.

27. Зубарев П.Н. Формирование толстокишечного резервуара в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки // П.Н. Зубарев, O.A. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.- 2007,- №2.- С.5-9.

28. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Рак ободочной кишки // Клиническая онкология.- СПб., 2008.- Вып.1.- С.155-168.

29. Игнатович И.Г. Хирургическое лечение рака прямой кишки / И.Г. Игнатович, O.A. Литвинов, И.А. Соловьев // Материалы междунар. хирург, конг. «Новые технологии в хирургии».- Ростов н/Д., 2005.- С.354-355.

30. Казакевич В.И., Митина Л.А., Вашакмадзе Л.А. и др. Ультразвуковое исследование внутриполостным датчиком при местнораспространенном раке прямой кишки // Колопроктология.- 2004.-№1.- С.11-14.

31. Канаев C.B. Химиолучевое лечение рака прямой кишки // Практ. онкология.- 2002.- Т.З, №2.- С. 123-129.

32. Кныш В. И., Царюк В. Ф., Ананьев В. С. Рак прямой кишки и проблема сфинктерсохраняющих операций // I съезд онкологов стран СНГ.- М., 1996.-Ч.1.- С.355.

33. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Рос. онкол. журн.- 2001.5.- С.25-27.

34. Краевский H.A., Смольянников A.B., Франк Г.А. Предрак. Дисплазия и рак // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей.- 4-е изд., доп. и перераб.- М., 1993.-Т.1.- С.62-75.

35. Леоненкова Н.В., Гафтон Г.И., Егоренков В.В. и др. Роль трансректального ультразвукового исследования в выборе тактики лечения больных при раке прямой кишки // Амбулаторная хирургия.- 2006.- №2.-С.49-51.

36. Литвинов O.A. Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки: Дис. . д-ра мед. наук.- СПб., 2007.- 181 с.

37. Майстренко H.A., Курыгин Ал.А., Хрыков Г.Н. Онкомаркеры в диагностике злокачественных опухолей пищеварительного тракта // Вестн. хирургии.- 2002.- Т.161, №4.- С.102-106.

38. Майстренко H.A., Пережогин Е.В., Филиппов A.B. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечнго резервуара // Вестн. хирургии.- 1998.-Т.157, №5.- С.87-90.

39. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге.- СПб.: Коста, 2007.- 424 с.

40. Мяукина Л.М., Филин A.B., Ткаченко О.Б. Диагностические возможности и особенности применения колоноскопии с увеличением //

41. Клин, эндоскопия.- 2007.- №2.- С.26-32.

42. Наврузов С.Н., Мухамедаминов Ш.К., Тошбеков Б.У. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Рос. онкол. журн.- 2002.-№6.- С.13-16.

43. Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х., Хакимов A.M. Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенном раке прямой кишки // Рос. онкол. журн.- 2003.- №6.- С.11-13.

44. Невольских A.A., Ерыгин Д.В., Бердов Б.А. и др. Роль лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком прямой кишки // Невский радиологический форум «Новые горизонты».- СПб., 2007.-С.676-677.

45. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки.- М.: Дедалус; 2005.- 254с.

46. Одарюк Т.С., Костромина К.Н., Еропкин П.В. и др. 5-летние результаты комплексного лечения рака прямой кишки // Рос. онкол. журн.- 2004.- №4,- С.4-9.

47. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Рус. мед. журн.- 1998.- Т.6, №19.-С.1258-1263.

48. Пережогин Е.В. Дооперационное стадирование рака прямой кишки и выбор объема радикальных вмешательств: Автореф. дис. . д-ра мед. наук,- СПб., 2003.- 37с.

49. Пережогин Е.В. Подвздошно-тазовая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Вестн. хирургии.- 2002.- Т.161, №5.- С.43-47.

50. Переходов С.Н., Лазарев Г.В., Татарин B.C.

51. Сфинктерсохраняющие операции при хирургическом лечении рака прямой кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- Т. 16, №3.- С.62-67.

52. Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия.- 2000.- №1.- С.37-40.

53. Плохов В.Н., Попова Г.Н., Аверьянова C.B. и др. Рак толстой кишки // Онкология: Полный справочник.- М., 2007.- С.310-369.

54. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки // Хирургия.- 1998.- №9.- С.54-61.

55. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии.- М.: Медпрактика, 2001.- 299с.

56. Сажин В.П., Госткин П.А., Сажин A.B. Современные возможности в лечении рака прямой кишки низких локализаций // Актуальные вопросы колопроктологии.- Самара, 2003.- С.292-293.

57. Сакаева Д.Д. Адъювантное и неоадъювантное лечение больных раком ободочной и прямой кишки // Практ. онкология.- 2005.- Т.6, №2.-С.103-111.

58. Секачева М.И., Ивашкин В.Т. Скрининг колоректального рака в России // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2003.-Т. 13, №4.- С.44-49.

59. Силантьева Н.К., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н. Компьютерная томография в оценке глубины инвазии колоректального рака // Рос. онкол. журн,- 1997.- №1.- С.36-40.

60. Синенченко Г.И. Рак прямой кишки // Клиническая онкология.-СПб., 2008.- Вып.1,- С. 169-200.

61. Соловьев H.A. Возможности эндоректальной сонографии в дооперационном стадировании рака прямой кишки / И.А. Соловьев, С.А. Алентьев, O.A. Литвинов, И.Г. Игнатович // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.-2007,- №1, прилож., ч.2.- С.564.

62. Соловьев И.А. Дифференцированный подход ккомбинированному лечению рака прямой кишки: Дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 2010.-351 с.

63. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Шишкина Г.А. и др. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) // Вестн. хирургии.- 2003.- Т.162, №3.- С.46-48.

64. Тюляндин С.А. Адъювантное лечение рака толстой кишки // Новое в терапии колоректального рака.- М., 2001.- С.74-82.

65. TNM: Классификация злокачественных опухолей 6-е изд.-СПб., 2003.- Ободочная и прямая кишка. Анальный канал.- С.70-78

66. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин B.J1. и др. Рак прямой кишки.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1987.- 318с.

67. Федоров В.Д., Шелыгин Ю.А. Возможности выполнения одномоментных сочетанных, расширенных и комбинированных операций в брюшной полости // Клиническая оперативная колопроктология.- М., 1994.- С.88-104.

68. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A. и др. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки // Вестн. хирургии,- 2005.- Т. 164, №2.- С.26-28.

69. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки.-Л.: Медицина, 1977,- 504с.

70. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Колесникова Н.О. Эффективность МРТ в дооперационном стадировании рака прямой кишки // Колопроктология.- 2009.- №2,- С.38-41.

71. Царьков П.В., Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Практ. онкология.-2002.- Т.З, №2.- С.82-92.

72. Черкес В.Л., Барсуков Ю.А. Подвздошно-тазовая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Рос. онкол. журн.- 2007.- №2.-С.54-56.

73. Чернышов С.В. Скрининг колоректального рака: Обзор лит. // Колопроктология.- 2009.- №2.- С.55-59.

74. Чиссов В.И., Киселева Е.С., Дарьялова C.JI. и др. Может ли лучевая терапия улучшить результаты радикального лечения рака прямой кишки? // Хирургия.- 1988.- №6.- С.78-84.

75. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А. и др. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки // Практическая онкология: Избранные лекции.- СПб., 2004.- С. 181-195.

76. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Нечай И.А. и др. Формирование толстокишечного резервуара при выполненииинизкой передней резекции прямой кишки // Вестн. хирургии.- 2002.- Т.161, №1.- С.38-41.

77. Яицкий Н.А., Нечай И.А. Современные проблемы лечения рака прямой кишки. Ч. 1. // Вестн. хирургии.- 2002.- Т.161, №1.- С.115-119.

78. Яицкий Н.А., Нечай И.А. Современные проблемы лечения рака прямой кишки. Ч. 2. //Вестн. хирургии.- 2002.- Т.161, №2.- С.115-119.

79. Aeberhard P., Fasolini F., del Monte G. Anatomical basis and rationale of total mesorectal excision // Swiss Surg-1997- Vol.3, №6. -P.243-247.

80. Andre Т., Louvet C., de Gramont A. Colon cancer: what is new in 2004 // Bull. Cancer.- 2004.- Vol.91, №1.- P.75-80.

81. Bando H., Joshino J., Moreta K. et al. Laparoscopic surgery for advanced colorectal cancer// Клин, эндоскопия.- 2008.- №2.- С.39.

82. Bilchik A.J., Hoon D.S., Saha S. et al. Prognostic impact of micrometastases in colon cancer: Interim results of a prospective multicenter trial // Ann. Surg.- 2007.- Vol.246, №4.- P.568-577.

83. Billingham R.P. Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure vs quality of life // Intern. Surg.- 1994,- Vol.79, №1.- P.l 1-22.

84. Bissett I.P., Chau K.I., Hill G.L. Extrafascial excision of the rectum. Surgical anatomy of the fascia propria // Dis. Colon Rectum.- 2000.- Vol.43, №7,- P.903-910.

85. Borner M., Mueller S., Roth A. et al. Phase II study of capecitabine (CAP) + oxaliplatin (OXA) in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer (ACC) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 20. — Abstr. 546.

86. Boyle P., Leon M. Epidemiology of colorectal cancer // Brit. Med. Bull.- 2002.- Vol.64, №1.- P. 1-25.

87. Bozzetti F., Mariani L., Miceli R. et al. Cancer of the low and middle rectum: Local and distant recurrences, and survival in 350 radically resected patients //J. Surg. Oncol.- 1996.- Vol.62, №3.- P.207-213.

88. Breen E., Bleday R. Preservation of the anus in the therapy of distal rectal cancers // Surg. Clin. North Amer.- 1997.- Vol.77, №1.- P.71- 83.

89. Camilleri-Brennan J., Steele RJ. Quality of life after treatment for rectal cancer // Brit. J. Surg.- 1998.- Vol.85, №8.- P.1036-1043.

90. Camma C., Giunta M., Fiorica F. et al. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis // JAMA.- 2000.- Vol.284, №8.-P.1008-1015.

91. Cassidy J., Tabernero J., Twelves C. et al. XELOX (capecitabine plus oxaliplatin): active first-line therapy for patients with metastatic colorectal cancer // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, N 11. — P. 2084—2091.

92. Ceelen W., Boterberg T., Pattyn P. et al. Neoadjuvant chemoradiation versus hyperfractionated accelerated radiotherapy in locally advanced rectal cancer // Ann. Surg. Oncol.- 2007.- Vol.14, №2.- P.424-431.

93. Cho Y.B., Lee W.Y., Yun H.R. et al. Tumor localization for laparoscopic colorectal surgery // World J. Surg.- 2007.- Vol.31, №7.- P.1491

94. Coebergh J.W. Colorectal cancer screening in Europe: First things first // Europ. J. Cancer.- 2004.- Vol.40, №5.- P.638-642.

95. Curti G., Maurer C. A., Buchler M. W. Colorectal carcinoma: Is lymphadenectomy useful? // Dig. Surg.- 1998.- Vol.15, №3.- P.193-208.

96. Dahlberg M., Glimelius B., Pahlman L. // Ann. Surg. 1999. Vol. 229, № 4. P. 493^97.

97. De Gramont A., Boni C., Navarro M. et al. Oxaliplatin/5-FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and III colon cancer: Efficacy result with a median follow-up of 4 years // J. Clin. Oncol. (Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol.).-2005.-Vol.23.- Abstr.3501.

98. De Gramont A., Figer A., Seymour M. et al. Leucovorin and 5-fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer // J. Clin. Oncol.- 2001.- Vol.18, №16.- P.2938-2947.

99. Dobie S.A., Warren J.L., Matthews B. et al. Survival benefits and trends in use of adjuvant therapy among elderly stage II and III rectal cancer patients in the general population // Cancer.- 2008.- Vol.112, №4.- P.789-799.

100. Dragsted J., Gammelgaard J. Endoluminal ultrasonic scanning in the evaluation of rectal cancer: A preliminary report of 13 cases // Gastrointest. Radiol.- 1983.- Vol.8, №4,- P.367-369.

101. Enker W. E. Total mesorectal excision: The new golden standard of surgery for rectal cancer // Ann. Med.- 1997.- Vol.29, №2,- P. 127-133.

102. Fernando N., Yu D., Morse M. et al. A phase II study of oxaliplatin, capecitabine and bevacizumab in treatment of metastatic colorectal cancer // J. Clin. Oncol. (Proc. Am. Soc. Clin. Oncol, Part I). — 2005. — Vol. 23, N 16S. — Abstr. 3556.

103. Franklin M.E., Rosenthal D., Abrego-Medina D. et al. Prospective comparison of open vs laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-years results // Dis. Colon Rectum.- 1996.- Vol.39, №10, suppl.- P.s35-s46.

104. Gillen P., Peel A.L. Comparison of the mortality, morbidity andincidence of local recurrence in patients with rectal cancer treated by either stapled anterior resection or abdominoperineal resection // Brit. J. Surg.- 1986.-Vol.73, №5.- P.339-341.

105. Greegor D.H. Occult blood testing for detection of asymptomatic colon cancer //Cancer.- 1971.- Vol.28, №1.- P. 131-134.

106. Gunderson L.L., Martenson J.A., Haddock M.G. // Ann. Acad. Med. Singapore. 1996. Vol. 25, № 3. P. 448^159.

107. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et al. Rectal cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 // Arch. Surg.-1998.- Vol.133, №8.- P.894-899.

108. Heald R.J., Ryall R.D. Reccurence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer // Lancet.- 1986.- Vol.1, №8496.- P. 1479-1482.

109. Hoskins R.B., Gunderson L.L., Dosoretz D.E. et al. Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosigmoid // Cancer.- 1985, Vol.55, №1.- P.61-71.

110. Huber F.T., Stepan R., Zimmermann F. et al. // Dis. Colon. Rectum 1996. Vol. 39, № 7. P. 774-779.

111. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W. et al. Bevacizumab plusirinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2335.

112. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) Investigators // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 939-944.

113. James R.D. // Dis. Colon. Rectum. 1979. Vol. 22, № 7. P. 455-458.

114. Jessup J. M., Loda M., Bleday R. Clinical and molecular prognostic factors in sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Semin. Radiat. Oncol.- 1998.- Vol.8, №1.- P.54-69.

115. Kasperk R., Schumpelick V. Sphincter preserving techniques: From anterior resection to coloanal anastomosis // Langenbecks Arch. Surg.- 1998.-Bd 383, №6.- S.397-401.

116. Kim Y.W., Kim N.K., Min B.S. et al. Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients // J. Surg. Oncol.- 2009.- Vol. 99, №1,- P.58-64.

117. Kishore J., Goel A.K. // Trop. Gastroenterol. 1998. Vol. 19 № 1. P. 29-31.

118. Kohne C. H., Van Cutsem E., Wils J. et al. Irinotecan improves the activity of the AIO regimen in metastatic colorectal cancer: results of EORTC GI group study 40986 // Eur. J. Cancer Suppl. — 2003. — Vol. 1, N 5. — P. S325 (Abstr. 1088).

119. Kusunoki M., Yanagi H., Gondoh N. et al. Use of transrectal ultrasonography to select type of surgery for villous tumors in the lower two thirds of rectum // Arch. Surg.- 1996.- VoL131, №7.- P.714-717.

120. Laurent C, Leblanc F., Wtitrieh P. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Long-term oncologic results // Ann. Surg.- 2009.-Vol.250, №1.- P.54-61.

121. Lee H.Y., Choi H.J., Park K.J. et al. Prognostic significance of metastatic lymph node ratio in node-positive colon carcinoma // Ann. Surg. Oncol.- 2007.- Vol.14, №5.- P.1712-1717.

122. Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H. et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer // N. Engl. J. Med.-2000,- Vol.343, №22.- P.1603-1607.

123. Mohiuddin M., Regine W.F., Marks G.J. et al. High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1998.- Vol.40, №3.- P.569-574.

124. Molls M. // Chirurg. 1994. Vol. 65, № 7. P. 569-575.

125. MRC (Medical Research Council Rectal Cancer Working Party)// Lancet. 1996. Vol. 348. P. 1610-1614.

126. Musil F., Zadar Z., Solichova D. et al. Dynamics of antioxidants in patients with acute pancreatitis and in patients operated for colorectal cancer: A clinical study // Nutrition.- 2005.- Vol.21, №2.- P.l 18-124.

127. Nesbakken A., Nygaard K., Bull-Njaa T. et al. Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer // Brit. J. Surg.- 2000.-Vol.87, №2.- P.206-210.

128. Nicholls R. J., Mason A. Y., Morson B. C. et al. The clinical staging of rectal cancer // Brit. J. Surg.- 1982,- Vol.69, №7.- P.404-409.

129. Orrom W. J., Wong W. D., Rothenberger D. A. et al. Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors. A learning experience // Dis. Colon Rectum.- 1990.- Vol.33, №8.- P.654-659.

130. Palhman L. // Int. J. Colorectal. Dis. 2000. Vol. 15, № 1. P. 1-8.

131. Park I.J., Choi G.S., Jun S.H. Prognostic value of serum tumor antigen CA 19-9 after curative resection of colorectal cancer // Anticancer Res.- 2009.- Vol.29, №10,- P.4303-4308.

132. Patt Y. Z., Liebmann J., Diamandidis D. et al. Capecitabine (X) plus Irinotecan (XELIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer

133. MCRC): Final safety findings from a phase II trial // J. Clin. Oncol. (Proc. Am. Soc. Clin. Oncol, Part I). — 2004. — Vol. 22, N 14S. — Abstr. 3602.

134. Paty P.B., Enker W.E., Cohen A.M. et al. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis // Ann. Surg.- 1994.-Vol.219, №4.- P.365-373.

135. Petersen S., Hellmich G., Baumann M. et al. // Chirurg. 1998. Vol. 69, № 7. P. 759-765.

136. Pichl E., Hughes E., McDermott F. // Colo-Proctology. 1981. Vol. 3, №6. P. 368-371.

137. Ramamoorthy S.L., Fleshman J.W. Surgical treatment of rectal cancer // Hematol. Oncol. Clin. North Amer.- 2002.- Vol.16, №4.- P.927-946.

138. Reed W.P., Gard J.L., Stark A.J. et al. // Chirurg. 1996. Vol. 67, № 6. P. 621-624.

139. Renner K., Rosen H.R., Novi G. et al. Quality of life after surgery for rectal cancer: Do we still need a permanent colostomy? // Dis. Colon Rectum. -1999.- Vol.42, №9.- P.1160-1167.

140. Rundle A.G., Lebwohl B., Vogel R. et al. Colonoscopic screening in average-risk individuals ages 40 to 49 versus 50 to 59 years // Gastroenterology.- 2008.- Vol.134, №5.- P.1311-1315.

141. Rutkowski A., Bujko K., Nowacki M.P. et al. Distal bowel surgical margin shorter than 1 cm after preoperative radiation for rectal cancer: Is it safe? // Ann. Surg. Oncol.- 2008,- Vol.15, № 11.- P. 3124-3131.

142. Sadahiro S., Ishikawa K., Suzuki T. et al. Optimal lymph node dissection for colorectal cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi.- 2001.-Vol.102, №6.- P.497- 500.

143. Saltz L. Adjuvant therapy of colon cancer // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol.- 2003,- P.489-498.

144. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer // N. Engl. J. Med.- 2004.-Vol.351, №17,- P.1731-1740.

145. Sauer R., Fietkau R., Wittekind C. et al. // Strahlenther. Onkol. 2001. Vol. 177, №4. P. 173-181.

146. Shank B., Dershaw D. D., Caravelli J. et al. A prospective study of the accuracy of preoperative computed tomographic staging of patients with biopsy-proven rectal carcinoma // Dis. Colon Rectum.- 1990.- Vol.33, №4.-P.285-290.

147. Shirouzu K., Isomoto H., Kakegava T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery // Cancer.- 1995.- Vol.76, №3.- P.388-392.

148. Shivnani A.T., Small W. J., Stryker S.J. et al. Preoperative chemoradiation for rectal cancer: Results of multimodality management and analysis of prognostic factors // Amer. J. Surg.- 2007.- Vol.193, №3.- P.389-393.

149. Smith R.A., Corrinides V., Eyre H.J. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer // Cancer J. Clin.- 2004.- Vol.54, №1.- P.41-52.

150. Sollenberger L.L., Eisenstat T.E., Rubin R.J. et al. Is preoperative colonoscopy necessary in carcinoma of the colon and rectum? // Amer. Surg.-1988,- Vol.54, №2.- P.l 13-115.

151. Squillace S., Berggreen P., Jaffe P. et al. A normal initial colonoscopy after age 50 does not predict a polyp-free status for life // Amer. J. Gastroenterol.- 1994.- Vol.89.- P.l 156-1159.

152. Takahashi T., Ueno M., Azekura K. et al. The lymphatic spread of rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience // Rectal cancer surgery.- Berlin, 1997.- P. 164-180.

153. The Stockholm Colorectal Cancer Study Group// Proceedings of ASCO. 1994. P. 577.

154. Twelves C. Capecitabine in combination with oxaliplatin as first line therapy for patients (pts) with advanced or metastatic colorectal cancer (ACRC): preliminary results of an international multicenter phase II study //

155. Eur. J. Cancer. — 2001. — Vol. 37 (suppl. 6). — P. 272.

156. Valenti V., Hernandez-Lizoain J.L., Baixauli J. et al. Analysis of early postoperative morbidity among patients with rectal cancer treated with and without neoadjuvant chemoradiotherapy // Ann. Surg. Oncol.- 2007.- Vol.14, №5.-P. 1744-1751.

157. Winawer S., Fletcher R., Rex D. et al. Colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines and rationale update based on new evidence // Gastroenterology.- 2003.- Vol.124, №2.- P.544-560.