Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное лечение и индивидуальный прогноз при раке прямой кишки

о '.г о 1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МВДШЩСКОЙ РАДИОЛОГИИ

ЮРЧЫЖО Николай Иванович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ИЩЩВИЛУАЛЫШЙ ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ОНЛШСК - 1992

..ила выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАМН

Научный консультант: мллюр медицинских наук, профессор Б.'А.Бердов

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.И.Кныш

доктор медицинских наук, профессор Т.С.Одарюк

доктор медицинских наук З.И.Хмелевская

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РСФСР

на заседании опециалиаи^илеишиго ьивнгй Д 001.II.01 при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАМН (249020, г.Обнинск Калужской обл., ул.Королева, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии РАМН

Защита состоится

1992 г. в

II

-часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доквор медицинских наук

В.А.Куликов

. \ , ■■;*:> ¡ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-i.. л i .

.. - jij'ji i Актуальность теш. Успехи, достигнутые в настоящее время в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований, к сожалению, еще не обеспечили полного решения проблемы лечения рака прямой кишки, который за последние десятилетия занял одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости населения экономически развитых стран мира (В.Б. Александров, 1977; В.М.Мерабишвшш, 1979; Н.П.Напалков и соавт. . 1980; Н.Н.Блохин, 1982; М.А.Бульбулян, В.И.Кныш, 1983; Д.П.Бе-резкин и соавт., 1984; В.Д.Федоров и соавт., 1987; В.В.Двойрин и соавт., 1988; А.И.Гулая и соавт.,- 1989; В.И.Кныш и соавт., 1990; Carter, 1976; Rosato, Marks, 1981; Ohman, 1982; Toman и соавт., 1982; Stutbs, Long, 1985).

Интерес к разработке новых методов лечения рака прямой юшки не снижается. Последнее связано не только с увеличением заболеваемости и смертности от рака этой локализации, но и в значительной степени отсутствием заметного улучшения результатов терапии, ставшего традиционным, хирургического метода, эффективность которого по критерию 5-летней вызжваемости колеблется в пределах 45-60$, не имея заметной тевденции к повышению (М.А.Зыбина, 1978; Т.И.Свирздова, 1980; А.И.Кожевников, 1981; М.С.Солдатетсов, 1984; Т.С.Одарлк и соаэт., 1988; В.И. Чиссов и соавт., 1988; В.А.Киноть, 1989; Р.А.Мельников п соавт. 1989; Gilbert., 1978; Colecchia и соавт., 198?; Petrat, Schroder, 1989). Применение комбинированных и расширенных операций, которые стали яозмоипая в последние десятилетия, благодаря успехам анестезиолопши и совершенствованию хирургической техники, существенно увеличив процент резектабельности больных раком прямой кишки, в целом не улучшило отдалешпше ре. зультаты лечения (И.П.Дедков и соавт., 1972; С.А.Холдин, 1977; ■В.А.Черный й соавт., 1988; Г.В.Бондарь и соавт., 1989; Hawlsy, 1978;Mátale и соавт., I98S). •

В последние годы на пути улучшения результатов лечения представляется весьма перспективным разработка комбинированного (хирургического и лучевого) метода терапии. В равной мере это относится и к раку прямой кишки, где сочетание операции с предоперационным облучением опухоли занимает все Солее прочные

позиции в практике лечения данной группы.больных (В.И.Кныш, 1979; М.А.Зыбина, 1980; И.П.Дедков, 1984; С.Б.^шаев и соавт.,' 1984; Б.А.Бердов'и соавт., 1986; В.Д.Федоров й соавт., 1987; Б.И.Чиссов и соавт., I988;Herzog и соавт., 1987;Hamisdal, Thox-sen , 1988). Однако,несмотря на возросшие возможности современных методов предоперационного облучения и повседневное увеличение количества пролеченных больных, к сожалению, и на сегодня приходится сталкиваться со многими нерешенными вопросами. В частности, и до сих пор дискутируются вопросы о возможностях и целесообразности сочетания радикального хирургического вмешательства с лучевой терапией*(А.М.Лебедев и соавт., 1984; Т.Н.Мищенко, С.Е.Де, 1984; С.И.Севостьянов, Т.С.Одарюк, 1987)., показаниях к применению различных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль (Б.И.Чиссов и соавт., 1988; З.В.Фролова, 1988) и особенно нетрадиционных режимов облучения и р£циомодификаторов. Отсутствуют комплексные работы, посвященные течению послеоперационного периода, анблизу возможных осложнений, связанных с комбиниров'анным лечением. С другой стороны, исследования по комбинированному лечению проведены в различных лечебных учреждениях и различными авторами. Все . это не позво-SieT объективно оценить и сопоставить полученные результаты. Иногда работы основаны на небольшом числе наблюдений (А.Г.Наджаров и соавт., 1984; Ю.А.Дыхно, 1984) и, нередко, противоречивы. При сравнении отдаленных результатов не всегда и далеко не в полной мере учитывается комплекс факторов, влияющих на продолжительность жизни больных раком прямой кишки, объективная оценка роли которого с помощью методов вероятностной статистики позволяет создать соответствующие модели прогноза, учитывающие особенности течения опухолей названной локализации (В.С.Зикас, 1983; Г.Ю.Пресняков, 1984; Stahle и соавт., 1989). Все. это создает определенные трудности при составлении плана комбинированного лечения, определении показаний и противопоказаний к проведению той или иной методики предоперационного лучевого воздействия, дифференцированно подойти к назначению срока контрольного осмотра в процессе динамического наблюдения за больными, к решению проблемы реабилитации.

Изучейига'этих вопросов и посвящено настоящее исследование, которое выполнялось в НИИ медицинской радиологии АМН СССР и является фрагментом научно-исследовательской деятельности института.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования' заключаете;! в изучении' практической ценности комбинированного метода лечения больных раком прямой кишки и выявлении наиболее оптимальных и эффективных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль в плана -возмошого улучшения непосредственных и отдаленных результатов.терапии.

Для дости,тения поставленной цели необходимо било решить следующие задачи:

1. Выяснить терапевтические возможности комбинированного метода лечения больных раком прямой гашки. '

2. Определить эффективность и целесообразность нетрадиционных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль при резектабелышх и мзетно распространенных формах рака прямой кишкп.

3. Провести сравнительную оценку результатов комбшшрован-ного лечения больных раком прямой киши с использованием обще- ■ принятых и нетрадиционных методик предоперационной лучевой терапии.

4. Проанализировать влияние различных методик предоперационной лучевой терапии на течение послеоперационного периода, а такг.е возможные осложнения, .связанные с комбинированным методом лечения.

5. Изучить отдаленные результаты комбинированного лечения больных ралом прямой кишки, частоту и сроки появления рецидивов и метастазов, а тают оценить влияние различных клинийо-мэрфо-логических фш:торов на вышгоаемость больных и эффэктивность проводимой терапии.

6. Исследовать возмохшость индивидуального прогнозирования течения■заболевания и выбора метода лечения в зависимости от особенностей клинико-ыорфологического проявления рака прямой кишш с помощью современных методов математического анализа.

7. На. основании полученных результатов разработать клянг-

чески обоснованные показания и дать практические рекомендации по применению комбинированного метода лечения у больных раком прямой кишки.

Научная новизна. Дана "количественная оценка терапевтического вклада комбинированного метода в конечные результаты лечения больных раком прямой кишки по данным 10-летнего динамического наблюдения. .

Принципиально новым явилась разработка и апробация нетрадиционных режимрв лучевой терапии в плане комбинированного лечения опухолей данной локализации. Доказана целесообразность использования динамического фракционирования в сочетании с радикальным оперативкам вмешательством на органе. Показано, что наряду с высокой эффективностью разработанных методик, улучшается переносимость и .обращается частота гнойных осложнений в послеоперационном периоде;

Впервые на достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных цо локализации, распространенности и морфологическому строению опухоли, в сравнительном аспекте изучена эффективность различных схем облучения рака прямой кишки, а также произведена оценка некоторых физических и химических средств, повышающих радиочувствительность опухолей, определены характер и степень их влияния на организм больного.

С помощью современных методов математической статистики и анализа исследован двадцатилетний опыт комбинированного речения больных раком, прямой кишки, проведена комплексная оценка клини-ко-морфологических показателей при опухолях данной локализации, определены наиболее информативные прогностические признаки, влияющие на выживаемость больных, частоту и сроки появления местных рецидивов и отдаленных метастазов.

Впервые обоснован дифференцированный подход и рекомендации к использованию общепринятых и нетрадиционных методик лучевой терапии при комбинированном лечении рака прямой кишки в зависимости от факторов, определяющих особенности опухолевого процесса, клиническую и морфологическую характеристику новообразования, общее состояние больного, а также определены факторы прогноза течения болезни после проведенного лечения. На этой оснодр разработаны индивидуальные прогностические модели, поз-

валящие с высокой степенью надежности (75-80$) осуществлять выбор метода лечения для конкретного больного раком прямой кишки и с вероятностью 70% правильно идентифицировать больных, у которых может констатироваться клиническое выздоровление.

Проведенная работа не имеет аналогов в отечественном и зарубежном опыте комбинированного лечения злокачественных опухо- • лей с использованием различнее методик предоперационного лучевого воздействия на примере одной локализации новообразования и в частности прямой кишки.

Практическая значимость работы.Проведенные комплексные исследования имеют важное значение для практической онкопрок-тологии. Полученные дашше раишряют существующее представление о возможностях комбинированного метода лечения больных раком прямой кишки с использованием з предоперационном периоде различных методик лучевого воздействия как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с радиомодпфикаторами.

Разработанные дифференцированные подходы к выбору метода комбинированного лечения различных по распространенности опухолей прямой кишки открывают определенные перспективы к улучшению отдалениях результатов терапклзтого контингента больше: Оли окаяут реальпуо практически помощь для широкого круга онкологов п хирургов, работающих в любом онкопроктологическом учреждении, оснащенном современными радиотерапевтическимя установками.

Использование модели индивидуального долгосрочного прогноза позволит практическим врачам достаточно просто и надежно предвидеть вариант течения р&ча прямой кляиси после предоперационного облучения п радикального оперативного вмешательства. Научно обоснованное предвидение дальнейшей судьбы пролеченных, в свою очередь, даст возможность п каэдегл конкретно» случае разработать рациональную программу медицинской и социальной реабилитации.

■Реализация результатов работы. Результаты проведению: исследований и методика индивидуального прогнозирования попользуются в практической работе отделения лучевого п хирургического лечения заболевший абдоминальной области ПИИ медицинской радиологии A!5i СССР.

Материалы диссертации внедрены в НИИ онкологии и радиологии МЗ УзССР, онкологических диспансерах г.г.Калуги, Брянска и других учреждениях.

Теоретические и практические положения диссертационной работы включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре онкологии Смоленского медицинского института.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 23 мая 1991 года на общеклинической научной конференции НИИ медицинской радиологии АМН СССР.

Материалы работы докладывались на Всесоюзной конференции "Стандартизация методов лучевой терапии" (Ленинград, 1984); XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Таллин, 1984); Всесоюзных школах на ВДНХ "Использование комбинированных мето- • дов лечения в онкологии" (1982), "Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудка и кишечника" (1985), "Предоперационная лучевая терапия- в повышении эффективности хирургического лечения опухолей" (1986); Итоговой конференции по программе "Клиническое изучение радиоактивного препарата Калифорния-252" (Обнинск, 1986); Рабочем совещании по заданию координационного плана "Разработать показания и критерии сравнительной оценки результатов хирургического и комбинированного (операция+облу-чение) методов лечения рака прямой кишки" (Ленинград, 1987); Смоленской областной юбилейной научно-практической конференции онкологов (1987); 1У съззде рентгенологов и радиологов Белорусской ССР (1988); УП1 Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов Молдавской ССР "Стандартизация лучевых методов диагностики" (Кишинев, 1988); Советско-польской симпозиуме "Диагностика и лечение рака прямой кишки" (Москва, 1989); Республиканской конференции "Актуальные вопросы клинической онкологии" (Томск, 1989); У республиканской конференции онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989).

Публикации. По материалам диссертации опубликована монография "Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки" (в соавторстве). Основные положения диссертации освещены в 22 печатных работах, в том числе 8 - союзных и 14 - республиканских изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, который включает 232 отечественных и 246 зарубежи к источников.

Работа напечатана на 319 страницах машинописи, содержание изложено на 261 странице, текст иллюстрирован 90 таблицами и 8 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокоэффективным методом лечения больных раком прямой кишки является комбинировшшый, предусматривающий сочетание , предоперационного облучения опухолп и последующего оперативного вмешательства.

2. Комплекс лечебных кэролриятпС, заключающиеся з рациональном проведении прздоперацношюго облучения, хирургического вмешательства и адекватном седзши послеоперационного периода практически исключает Еозгапаговепые серьезных послеоперационных осложнений и дгг? возможность осуществлять радшсальное и эффективное „точение болышн резектайельга&а п местно распространенными формата рака прямой кпгзсп.

3. При резвктабелышх формах рака прямой кпшки наиболее полно отвечает требованиям методика динаетческого фракционирования дозы излучения, которая, в отличие от других вариантов предоперационного облучения, обеспечивает значительнее скигхэ-ние числа послеоперационных ослогшешй и не уступает, при этом, ем в эффективности по критерию продолжительности штзни больных.

4. При комбинированном лечения местно распространенных форм paica прямой хашпеп предоперационное облучение в режиме сред него или динешческого фракционирования з сочетании с гипертермией является тем существенным фактором, который способен в

- значительной степени повысить показатель операбелыюсти больных, а следовательно .и улучшить результаты терапии.

5. Эффективность комбинированного лечения ра;а прямой глн-кп зависит от ряда клштко-морфологнчеепк факторов, определяющих течение опухолевого процесса. Статистически достоверно коррелируют с выживаемостью такие признаки как какроскопкчсскач форма роста опухоли, локализация и гистологическая с?рук?у;.«ч новообразования, распространенность первичного опухолевого пс-

га и состояние регионарных лимфатических узлов, наличие пат оло-* гических митозов, выраженность перифокальной воспалительно-кле-; точной инфильтрации.

6. Индивидуальное прогнозирование с использованием полученных медико-математических правил позволяет не только'правильно идентифицировать больных, нуждающихся в том или ином варианте предоперационного лучевого воздействия, но и выделить группу риска среди радикально оперированных, нуждающихся в дис- ■ пансерном наблюдении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика больных и методов'лечения

Решение поставленных в работе задач осуществлено на основании оценки результатов обследования, лечения и последующего наблюдения за 604 больными раком прямой кишки, которые находились в клинике Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР с 1972 по 1987 год.

Из числа пролеченных чаще были больные мужского пола (31952,8?) и несколько реже - женского. (285 - 47,2$) в разных возрастных группах. Самому молодому было 24 года, самому пожилому - 80 лет. Чаще заболевание встречалось в возрасте от 41 до 60 лет.

Опухоль располагалась в ректосигмоидном отделе прямой кишки у 11(1,8$) больных, верхнеампулярном - у 104(17,2$), сред-неампулярном - у 213(35,3$), нижнеампулярном - у 242(40,1$), заднепроходном (анальном) канала - у 34(5,6$).

В зависимости от степени местного распространения "опухо- , ли все больные были разделены на две группы: одну из них(339 человек) составили пациенты о резектабельными формами рака пря- : мой кишки (Т| - у 7 бальных, Т2 - У 178, Т3 - у 154), во вто- I рую (265 человек) - включены лица, у которых был диагностирован местно распространенный рак прямой кишки (Т4).

У всех больных применен комбинированный метод лечения, предусматривающий проведение предоперационного лучевого воздействия на опухоль с последующим оперативным вмешательством. Использование методик предоперационной лучевой терапии у боль- , .ных резектабелъным" раком прямой'кишки было направлено на дости-

жение девитализации клеток опухоли, которые во время оперативного вмешательства создают наибольшую угрозу рассеяния по раневой поверхности, кровеносным и лимфатическим сосудам. После окончания лучевой терапии в первые 1-3 дня выполнялось оперативное вмешательство. При неоперабельных по местному распространению опухолях прямой кишки предоперационное лучевое воздействие призвано было создать условия для выполнения на втором этапе лечения радикальной операции путем достижения регрессии новообразования и уменьшения сопутствующего воспаления. Схема лечения у данной группы больных состояла из трех последовательных этапов: предоперационное лучевое воздействие; перерыв продолжительностью 3-4 недели для максимальной реализации эффекта облучетш и купирования лучеЕых реакций; при выраженном эффекте облучения - оперативное вмешательство.

В плане комбинированного лечения больных раком прямой кишки использовано 7 методик лучевой терапии (табл. I ). Облучение осуществляли на отечественных гамма-терапевтических аппаратах : типа "Рокус", используя, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, четырехпольное статическое (ширина полей 8-10см, РШ1-75см) шшмаятникообразное облучение (амплитуда угла качания источника со стороны крестца 240°; РИ0-75см; глубина оси качания 7,10см; ширина поля на оси вращения 6-8см).

. Из общего количества болышх резектабелышы раком прямой кишки (339) у 195 пациентов проведен концентрированный курс лучевой терапии по 6,5Гр ежедневно в течение 3 дней (С0Д-1Э,5Гр) с последующим оперативным вмешательством. Эти больные составили контрольную группу. У 49 больных дистанционное облучение С0Д-19,5Гр было дополнено внутркполсстным облучением разовой очагсгой дозой ЮГр с использованием шлангового гамма-терапевтического аппарата АГАТ-В; у 42 болышх внутриполостное облучение было проведено с использованием нейтрон-терапевтического аппарата АНЕТ (разовая очаговая доза составила ЮГр). Внутриполостное облучение проводили в'день операции, т.е. на следующий день после окончания дистанционной терапии. У остальных 52 болышх применена разработанная методика динамического фракционирования дозы излучения, которая заключалась в' сдедулям: в первый день облучения разовая очаговая доза в ЬГр подводилась за два сеанса с интервалом мезду ни:« в 4 часа (по 4Гр за

Таблица I.

Общее количество больных разного пола в зависимости от примененной методики лучевой терапии и распространенности первичного опухолевого очага прямой кишки

МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ■ г ■ "Г ' ВСЕГО | ¡БОЛЬНЫХ! ПОЛ БОЛЬНЫХ

мужчины | • женщины

1 1 | 1 абс. | % 1 абс. | %

РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

КОНЦЕНТРИРОВАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ 196 87 44,3 109 55,7

СОЧЕТАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ 91 38 41,7 53 58,3

ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ 52 25 48,1 27 51,9

МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

СРЕДНЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ 100 56 56,0 44 44,0

"УСЛОВНО-ДШШЧЕСКОЕ'' ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ХИ-ШОТЕРАЛИЕЙ 61 39 63,9 22 36,1

СРЕДНЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ГИПЕРТЕРМИЕЙ 71 53 74,6 18 25,4

ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ГИПЕРТЕРМИЕЙ ' 33 21 63,6 12 . 36,4

ИТОГО: 604 319 52,8 , 285 47,2

сеанс); во второй день доза облучения в 5,6Гр также делилась на два сеанса (по 2,8Гр за сеанс); в третий день подводилась доза в 2Гр за один сеанс. СОД составляла 15,6Гр.

Из 265 больных местно распространенным раком прямой кишки у 100 в предоперационном периоде проведен традиционный курс пролонгированного облучения опухоли. Эти больные составили вторую' контрольную группу. Облучение проводилось с интервалом в 24 часа разовой очаговой дозой 4Гр до суммарной очаговой дозы

40Гр. Курс предоперационной лучевой терапии длился 24 дня. У 61 больного применена методика облучения с использованием эффекта синхронизации ритма деления опухолевых клеток 5-ФУ. Суть ее состоит в следующем: больному в течете 17 часов внутривенно' капельно вводили 5-ФУ в дозе 5мг/кг в 1000мл Ъ% раствора глюкозы (при пероральном введении разовая доза 5-ФУ увеличивалась до 16-17мг/кг и дробилась на 10 приемов с интервалом в 2 часа). Через 21-23 часа после окончания введения препарата проводили облучение опухоли разовой очаговой дозой 6Гр. Всего проводилось 6 сеансов химиотерапии я облучения, по два сеанса в неде5-лю. При этом общая доза 5-ФУ достигала 5,5-7,0 грамм, суммарная; очаговая доза ионизирующего излучения - 36Гр(1690 ¿в*, та? -93). У 71 больного непосредственно перед 3,4,5 сеансами лучевой терапии разовой очаговой дозой 4Гр осуществлено локальное нагревание опухоли посредством СБЧ-излучения до температуры 40-42,5° в течение 60 минут. Облучение проводили 3 раза в неделю. Суммарная очаговая доза составляла 40Гр(ВДФ - 88ед без учета влияния гипертермической модификации радиочувствительности). 33 пациентам применена методика динамического фракционирования дозы излучения в условиях локального нагревания опухоли. При данной методике лечения гипертерим такке предшествовала лучевой терапии. Методика гипертермического воздействия была идентична той, которая описана вине. Первый сеанс лучевой терапии начинали в понеделыгак дозой в 4Гр, которую подводили за два сеанса. Во вторник доза в 5Гр подводилась однократно в сочетании с гипертермией. В пятницу п понедельник следующей недели проводили лучевую терапию Р0Д-4Гр в сочетании с локалыкм нагреванием опухоли. В последующей дистанционную лучевую терапию проводили самостоятельно без гипертермии по следующим дням: четверг, пятница по ЗГр епвдневно, вторник - 2Гр, четверг -ЗГр за два сеанса, пятница - 4Гр за два сеанса, понедельник - 6Гр за два сеанса. Таким образом, суммарную очаговую дозу в 38Гр подводили за 10 сеансов в сочетании с 3-мя сеансами гипертермии. Контроль эффективности той или иной методтся лучевого воздействия проводили через 3-4 недели и при достижении эффекта операбельности опухоли выполняли операцию, а при-отсутствии достаточного эффекта - старались лучевую терапию продолжить л

- 12 -

довести до радикального курса.

После проведения лучевой терапии оперированы все больные резектабельным (у 262 из них выполнены радикальные и у 57 паллиативные оперативные вмешательства) и 178 пациентов местно распространенным раком прямой кишки (у 96 больных радикальные и у 82 - паллиативные операции). Сфинктерсохранящие операции выполнены 69 больным (13,3$), У 67,3$ оперированных произведена брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки. При этом, у 20 из них выполнены комбинированные и расширенные оперативные вмешательства.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки изучены на основе контрольных обследований их в поликлинике института, повторных госпитализаций в клинику, а также сообщений онкологических учреждений по месту жительства;.сведений районных отделений адресного бюро, паспортных столов и ЗАГС.

Данные по каждому конкретному больному были закодированы и введены в ЭВМ типа ЕС 1022. Для анализа материала использовалась система автоматизированной обработки данных, располагающая большим набором статистических программ и средствами выбора по интересующим параметрам. Это позволило представить не только общее описание и характеристику материала, но и провести исследование в плане определения прогностических факторов исхода из цели и задач работы.

Оценка эффективности различных методов терапии осуществлялась по двум направлениям. Первое из них - сравнительное изучение отдаленных результатов лечения больных в указанных группах. Расчет выживаемости производился актуриальным методом с коррекцией на причины смерти, рекомендованный ВОЗ (1979). Достоверность различий сравниваемых средних и относительных величин оценивали по ь - критерию Стьэдента. Достоверными считали различия с вероятностью не менее 955? (Р< 0,05). Второе направление состояло в комплексной математической оценке эффективности комбинированного метода лечения, основанной на определении удельного веса различных параметров, являющихся основными характеристиками лечебного процесса, определяющими течение послеоперационного периода.

Решающие правила для определения индивидуального,прогноза больных раком прямой шапки получены методом обучения распознавания образов, сонованном на Байесовом методе восстановления распределения вероятности (Вапник В.Н., Червоненкис А.Я.,1974).

Результаты исследования.

а) Непосредственные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки

Анализ результатов лечения 604 больных раком прямой кпш-' ки позволил выяснить терапевтические возможности комбинированного метода, оценить полоотгельные и отрицательные стороны его, определеить эффективность п целесообразность различных методик предоперационного облучения, провести оценку влияния их на течение послеоперационного периода, а такие возможно осло:шекш, СЕязашше с юс применением (табл. 2).

Таблица 2.

Непосредственные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки

! | РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕ-

! ВСЕГО I ВОГО ПРОЦЕССА

БОЛЬНЫЕ ШОЛЬШШТГ-Т-П^-

I", Резектабель-' !.!.естно распрост-

. ; ¡ныв Формы ра!р ценные формы

I [ ка ! рака

ПЕРВИЧНО ПХТУПИЕШЙЕ. .604 339 265

ОПЕРИРОВАННЫЕ 517 . 339 ** 178

РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫЕ 377 ■ 281 55

УШШВ В СТАЦИОНАРЕ 28 13 15

ОПЕРАЕЕЛЫЮСТЪ {%) 65,6 100,0 67,2

РЕЗЕКТАБЕДЬНОСТЬ {%) 72,9 82,9 53,9

ЛЕТАЛЬНОСТЬ-{%) 5,4 3,8 8,4

Полученные данные показали, что' па сегодня вполне оправданы исследования, посвзденныэ разработке комбинированной терапии, включающей наряду с хирургическим удалением опухоли, другие вспомогательные меры воздействия на раковые клетки и, в

частности, предоперационное облучение. Применение данной комбинации лечебных факторов позволяет у значительного числа больных раком прямой кишки (85,6$) выполнить оперативное (в том числе радикальное - 72,9$) вмешательство при относительно небольшом числе смертельных, исходов (5,4$).

Изучение особенностей использования различных методик предоперационного лучевого воздействия дает возможность отметить, что данное лечение,-как правило, больные переносят вполне удовлетворительно. Лишь у 7,4$ пациентов резектабельным и у 55,1$ - местно распространенным раком прямой кишки наблюдалось проявление общей лучевой реакции в виде общей слабости, недомогания, сонливости, головной боли. Однако они были легко выражены и не требовали специального лечения. Что касается местных лучевых реакций, то в отличие от больных с резектабельным раком прямой кишки, где полное отсутствие интервала между облучением и операцией позволяло произвести оперативное вмешательство до разгара их проявлений, в группе больных с распространенными формами опухоли они наблюдались сравнительно часто. Наиболее характерными из них были ректиты (50,9$), циститы (11,0$), эпидермиты (11,0$). Приведенные реакции чаще наблюдались в группе больных, которым в предоперационном периоде проведена лучевая терапия на фоне 5-ФУ по сравнению с лечеными по методике традиционного пролангированного облучения или лучевого воздействия на фоне гипертермии.

Анализ особенностей операций в условиях облучения (независимо от распространенности первичного опухолевого очага и предпринятых методик лучевого воздействия) показал, что предоперационная лучевая терапия не влияет сколько-нибудь заметно на техническое выполнение оперативного вмешательства. При этом, не возникает каких-либо технических трудностей, которые можно было бы поставить в связь с предшествовавшим операции воздействием.

Большинство исследователей, занимающихся разработкой методов комбинированного.лечения бальных раком прямой кишки, едины во мнении о том, что предоперационное облучение осложняет течение послеоперационного периода. Наши наблюдения за больными показали,1 что процент осложнений, встречающихся во время

оперативных вмешательств у больных>получивших курс лучевой терапии по одной из методик,был относительно невысок: при резек-табольных формах рака он составил 13,8%, при местно распространенных - 15,25? (табл. 3). о

Таблица 3.

Частота осложнений при комбинированном лечении больных раком прямой кишки

т

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

ВСЕГО ОПЕРИРОВАННЫХ

БОЛЬНЫЕ С ОСЛОЕКЕНИЯКИ

Интраопера-цдоннне

аос.

т

Послеоперационные

ТаосГ

X

РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ФОРШ РАКА 339

МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРШ РАКА 178

47 13,9+1,9 203 59,9+2,7 27 15,2+2,7 102 57,3+3,7

ИТОГО:

517

74 14,3+1,5 306 59,2+2,2

По характеру осложнений наиболее частыми из них были кровотечения из крестцовых сосудов п травматическое повреждение стенки прямой кишки. Другие осложнения (повреждение мочевого пузыря, мочеточника, кровотечение из предстательной железы) встречались относительно редко. Причем, данная закономерность сохранялась во всех группах больных независимо от распространенности опухоли и методики лучевой терапии, примененной в пред операционном периоде.

Одну из самых больших групп составили осложнении послеоперационного периода. Из 339 оперированных больных резектабель-ним раком прямой кишки они наблюдались у 203 (59,9$), а из 178 местно распространенным раком - у 102(57,3$). Общее ze количество их было больше, поскольку у ряда больных наблюдалось более одного осложнения. При этом, в группе радикально оперированных больных они встречались в два раза чаще, чем у паця-^ ентов, которым выполнены паллиативные оперативные вмешательства

По характеру осложнений в группе больных с ре-зе;-"таЛолы:.;м раком прямой кишки (также как и в зависимости от методики о'-

лучения) они ничем не отличались от таковых у пациентов с, местно распространенными формами опухоли. Наибольший процент составили осложнения, возникшие в полости малого таза: абсцессы, флегмоны, некрозы низведенной кишки. Частота гнойных" процессов в полости малого таза зависела от вида оперативного вмешательства - максимальное количество этих осложнений наблюдалось при экстирпациях прямой кишки. Особенно часто нагнаивались раны промежности. Так на 228 больных резектабельным и 122 местно распространенным раком прямой кишки, которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, нагноение раны промежности отмечено соответственно у 135(52,2$) и 68(55,7$). При этом, анализ частоты гнойных осложнений в зависимости от варианта предоперационного облучения показал, что как в группе больных с резектабельными, так и местно распространенными фор- . ыами рака прямой кишки значительно реже они встречались у пациентов, оперированных о предоперационной лучевой терапией в режиме динамического фракционирования дозы излучения, чего нельзя сказать о больных, которым проведена лучевая терапия на фоне лекарственной, где у 2 из кавдых 3 пациентов раны заживали вторичным натяжением. Из внутрибрюшных осложнений наиболее часто встречались с перитонитом и кишечной непроходимостью (соответственно 2,1$, 2,7$ - при резектабельном и 3,4$, 4,5$ - местно распространенном раке), из урологических - с атонией мочевого пузыря (соответственно 21,8$ и 22,5$). Другие осложнения, в том числе и такие тяжелые как сердечно-сосудистые или тромб-эмболии, отмечены в единичных случаях.

б) Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки

Поскольку основным критерием эффективности любого метода лечения онкологических заболеваний являются отдаленные результаты безрецидивной и общей выживаемости, изучению этих показателей было уделено основное внимание. Проведенные исследования показали, что включениё предоперационного облучения в комплекс лечебных мероприятий при раке прямой кишки в целом для всей группы пролеченных значительно увеличивает продолжительность жизни больных(табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки

проведенное

ВСЕГО

ВЫЖИВАЕМОСТЬ {%) В ТЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ¡БОЛЬНЫХ! ! ! _ 1 I года) 3 лет{ 5 лет| 7 лет| 10 лез;

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ 377 98,0 83,8 72,9 65,6 60,4

ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ 55 72,1 13,4 3,2 1 _

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ 85 . 19,1 _ _ „

НЕ ОПЕРИРОВАНЫ 87 3,4 - - -

Особенно это заметно на сроках найлэдеппя за радикально оперированныш больными, где показатель пятилетней вызиваекоо-ти составляет 72,десятилетней - 60,4$. Оценка данных о вы- • гиваемости болышх раком прямой клака после предоперационного . облучения и паллиативных оперативных вмешательств позволяет высказаться в пользу выполнения паллиативных резекций, поскольку 12% оперированных переживают один год и I®! зивут более 3 лет. Больные, у которых выполнена симптоматическая операция или единственным методом лечения была лучевая терапия, как правило, погибают на рубеге одного года после окончания лечения.

При резектабельном раке прямой кишки сочетание предоперационного облучения л радикальной операции позволило повысить показатель трех-, пяти- и десятилетней выживаемости соответственно до -84,75,и 65,2£.-В целом для всей группы больных рецидив диагностирован у II больных, отдаленные метастазы • у 37(соответственно 4,1% и 13,8£). Анализ результатов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса показал следующее: (табл. 5). В группах больных о отсутствием метастатического поражения региойарннх лимфатических узлов (т^,-ту)0 ) показатели выживаемости бьиш.высокими, однако ста-

Что

тистически достоверных различий меаду ними'не наблюдалось касается больных, у которых выявлены метастазы в регионарных-,

то независимо от категории Т

лимфатических узлах (т^

т^),

Таблица 5

Погодовая выживаемость радикально оперированных больных резектабельным раком прямой кишки в зависимости от распространенности опухолевого процесса

год НАБЛ»-ДЕНИЯ 1 1 в ы ЕИВАЕМОСТЬ %

1 *г*0% 1 Т?М1М0 1 тзиомо I I т 11 м ! 13 Г 0 ! Т-|_3Н0-1Ы0

I 100,0 100,0 100,0 97,7+1,6 96,9+3,0 98,9+6,4

2 100,0 93,4+2,2 89,5+9,7 94,0+2,5 80,2+6,9 92,0+1,7

3 100,0 87,5+2,9 69,1+15,0 89,0+3,3 66,2+8,2 84,7+2,2

4 100,0 83,1+3,3 49,6+13,6 80,0+4,2 62,8+8,4 78,3+2,5

5 100,0 80,2+3,5 49,6+13,6 76,7+4,4 55,9+8,6 75,1+2,6

6 100,0 75,5+3,8 49,6+13,6 66,8+4,2 51,6+8,7 69,5+2,8

7 100,0 75,5+3,8 44,3+13,8 64,4+5,2 51,6+8,7 68,7+2,8

8 100,0 73,7+3,9 44,3+13,8 59,1+5,2 51,6+8,7 66,2+2,9

9 100,0 71,7+4,0 44,3+13,8 59,1+5,2 51,6+8,7 65,2+2,0

10 100,0 71,7+4,0 44,3+13,8 59,1+5,2 51,6+8,7 65,2+2,0

они, начиная с 4-го года наблюдения, были достоверно ниже идентичных показателей больных без поражения лимфатического аппарата. Сравнивая выживаемость радикально оперированных больных раком прямой кишки в зависимости от методики предоперационного лучевого воздействия наш не'отмечено существенных различий в показателях отдаленных результатов.

Изучение отдаленных результатов лечения в группе больных с меотно распространенным ршсом прямой кишки показало, что радикальная операция, выполненная через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии, позволяет в целом для всей группы больных повысить показатель 5-летней выживаемости до 64,8$, т.е. каддые 2 из 3 больных местно распространенным раком прямой кишки, у которых выполнено радикальное оперативное вмешательство, могут расчитывать на 5-летнее излечение. Ряд болышх на сегодня пережили уже Ю-лет1Шй рубеж (33,7$). Как и в группе больных с резектабель-

ным раком прямой кишки, показатели выживаемости зависели от степени распространенности опухоли. Они достоверно выше были у больных с отсутствием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (3,5 и 10 лет соотвественко прожило 81,2$, 69,9$ и 49,0$ больных) по сравнению с теш, у которых выявлены метастазы (3-х, 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составила соответственно 59,5$, 43,6$ и 18,7$). Показатели выживаемости больных в зависимости от методики предоперационного лучевого воздействия отличались мало. Что касается общей выживаемости (включая оперированных паллиативно и неоперирован-ных), то она была неодинаковой (табл. 6).

Таблица 6

Общая выживаемость больных местно распространен- • ным раком прямой кишки

МЕТОДИКИ 'ОПЕРА-1 ВЫЖИВАЕМОСТЬ ($) В ТЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ^ |х года!2 дет!э дет|4 лет!.Л^Г

СРЕШЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ 58,0$ 44,8 18,2 14,8 12,1 11,6

" УСЛОШО-ЖНАМИЧЕС-КОЕ" ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ 67,2$ 52,8 29,6 22,4 16,5 16,5

СРЕДНЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ГИПЕРТЕРМИЕЙ 87,3$ 49,0 35,8 32,6 27,1 27,1

ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ГИПЕР-

ТЕНЛИШ 90,9$ 48,2 35,9 32,4 28,8 28,8. '

В целом для каждой из груш больных (в зависимости от методики лучевого воздействия) она была выше там, где чаще на ■ первом этапе лечения был достигнут эффект облучения,- достаточный для выполнения радикального оперативного вмешательства. Все это позволяет заключить, что при разработке новых методик предоперационной лучевой терапии местно распространенного рака прямой кишки основной упор должен делаться на достижение -one-рабельности, поскольку лишь данный показатель в конечном ито-

ге позволяет прогнозировать исход предстоящего лечения. В этом плане, как следует из полученных нами данных.предпочтение следует отдать методикам динамического и среднего фракционирования в сочетании с локальной гипертермией.

в) Многоаспектный анализ результатов комбинированного лечения больных раком .прямой кишки

Изучение влияния различных клинико-морфологических факторов на выживаемость больных, а также частоту и сроки появления местных рецидивов и отдаленных метастазов проведено в группе пациентов подвергшихся предоперационному лучевому воздействию й последующему радикальному оперативному вмешательству и выписанных из 'Отделения.

В первую очередь были изучены уровни выживаемости больных в сроки 1-10 лет при различных степенях выраженности исследуемых признаков.Полученные данные показали, что выживаемость радикально оперированных больных находится в определенной зависимости от ряда из них. Однако не всегда степень достоверности влияния каждого в отдельности клинико-морфологи-ческого признака достаточно высока.

Наиболее выраженно проявляется связь выживаемости больных с гистологическим строением и формой роста опухоли, глубиной инфильтрации стенки* прямой кшжп п состоянием регионарных лимфатических узлов, локализацией ц размерами новообразования., характером оперативного к,5зиательства, наличием или отсутствием патологических ¡.атозов и перифокальной воспалительно-клеточной инфильтрация. При этом, сравнительно "благоприятному" течению опухолевого процесса после комбинированного лечения, как правило, сопутствуют размеры первичного опухолевого очага не превышающие 2см и локализующзгося в средяе-ампулярном отделе прямой кишш, глубина инвазии опухоли в пределах слизисто-подслнзпстого слоя стетш кишки, отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов, ЭЕЭое[з1Тная форма роста новообразования к высокая степень'дифференцировки его,. отсутствие патологических ьэтозов, различная степень выраженности пернфокальной клеточной инфильтрации тканей прямой кишки.

Значительно меньше влияет на выживаемость онерированшх возраст больных, распространение опухоли по окружности кишки, наличие или отсутствие свободных опухолевых клеток в сосудистом русле стенки органа, уровень лимфоцитов крови больного.

Практически не оказывают влияния на выживаемость больных раком прямой юшки такие факторы как пол оперированных, длительность анамнеза заболевания, степень ослизнения и лучевого пато-ыорфоза опухоли.

Исследования не позволяют доказать, что выживаемость больных после сфинктрсохраняющнх операций более высока. Можно говорить, однако, что по отдаленным результатам резекция прямой кишки в сущности не уступает ее экстирпации, что позволяет рекомендовать при комбинированном лечении сфинктрсахраняющие хирургические вмешательства ввиду более щадящего влияния на функциональное состояние организма.

Для определения роли факторов в возникновении местных ре- • цидивов и отдаленных метастазов после ксмбшгированного лечения больных раком прямой кишки наш превде всего изучены сроки появления их после оперативного вмешательства. Полученные данные показали, что в 91,4$ случаев рецидивы и метастазы проявляются в сроки до 3 лет. В связи с этим, именно в трехлетний период после радикального оперативного вмешательства проведен сравнительный анализ распределения градаций различных клинико-морфологи-ческих признаков в двух группах бальных с "благоприятным" и "неблагоприятным" исходом.

Углубленное изучение 284 больных раком прямой кишки, у которых по данным контрольных осмотров, операционных находок и • ' материалов «скрытий можно было однозначно высказаться.о наличии или отсутствии рецидивов и метастазов опухоли, показало, что к клинико-морфологическим признакам, характеризующим больных с достоверно подтвержденным наличием местных рецидивов и отдаленных метастазов в сроки наблюдения до 3 лет относятся: возраст пациентов до 60 лет,, длительность анамнеза.заболевания свыше I месяца, размер первичного опухолевого очага более 2см,. эк-'зо-эндофитнач форма роста опухоли, инфильтрирующая мышечный и серозный слои стенки кишки, с метастатическим поражением'регио-нар:шх лимфатических узлов, наличием патологических митозов опу-

холевых клеток, отсутствием или слабой степенью лучевого пато- ' морфоза.

г) Индивидуальный прогноз у больных раком прямой кишки

Превде всего предпринята попытка построения модели индивидуального прогноза продолжительности жизни больных на пятилетний период пооле предоперационного облучения и радикального оперативного вмешательства. Для решения данной задачи был применен метод многофакторного статистического анализа. Основываясь на данных о влиянии отдельных факторов на прогноз жизни, мы отобрали наиболее информативные интервалы, влияющие на прогноз про-должителыюсти жизни больных на пятилетний период после радикального лечения."Исходное пространство признаков удалось минимизировать до 9. Б оптимальную совокупность вошли следующие фак-; торы, расположенные в порядке убывающей информативности: гистологическая характеристика опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, анатомическая форма роста новообразования, на-, личие или отсутствие патологических митозов опухоли, локализация рака, степень инвазии стенки кишки опухолью, методика предоперационной лучевой терапии, исходный уровень лимфоцитов крови' больного, распространенность опухоли по окружности кишки.

Статистический анализ показал, что к признакам, отягощающим прогноз, относились: низкодифференцированная еденокарцино-ма, распространение опухоли на более чем полуокружность кишки, эндофитные форш рака, инфильтрация опухолью серозного слоя кишки и выход за пределы органа, метастатическое порагение регионарных лимфатических узлов, локализация новообразования в анальном и нижяеампулярном отделах прямой кишки, наличие (и особенно более 5 в поле зрения) патологических митозов опухоли и небольшого числа лшфоцртов крови больного перед началом лечения. • •

Математическая обработка комплекса клинико-морфологических факторов позволила' установить их внутренние взаимосвязи и определить совокупное влияние на исход заболевания. Это нашло свое математическое выражение в виде решающего правила (табл.7).

Таблица 7 .

Пятилетний прогноз жизни больных раком прямой кишки после комбинированного лечения на основании многофакторного анализа

-1-

Д» !' НАИМЕНОВАНИЕ пп | ПРИЗНАКА

градации признака

¡коэффициент ; решающего • правида

I ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ (ОТДЕЛ КИШКИ)

2 распространенность опухоли

3 методики предопера- • ционной лучевой терапии

4 гистологическая характеристика опухоли

5 анатомическая форма роста опухоли

6 глубина опухолевой инвазии. стенки кишки

7 патологические митозы опухоли

8 состояние регионарных лимфатических узлов

9 исходный уровень лишвдтов крови

анальный ншнеа)шулярный„ срешеампул верхнеампул. ректосишои

до 1/3 окрушости кишки до 1/2 окрушости кишки до 3/4 окруености кишки циркулярное поражение

+ 57 + 8

- 58 + 42

- 6

-100 - 20 +"24 + 6

концентрированное - 18

сочетанное + 5

мнамическое фракциониров. - 43 ^условно-дшшшеское" фрак-

ционир. с химиотерапией + 39 зракщтонирование с 1шер-

^теиюей + 29

'высокодаффер.адшошцшюма - 28 •срешшффер.адаокашнома - 13 шжожффер. щюкарцинома +176 слизеобразущая ажнокарцин.+ 2

перстневвднощтоздый рак шгоскоклетоадш рак

экзофитный _

экзо-зджшый

эвдофшшйч

слизисто-пожлизистъй слой шйеяньи слои за првдеш органа

"нет митозов

от 2 до 5 в поле зрения

более 5 в поле зренш ■

НЕТ ПОРАЖЕНИЯ ПОРАЖЕНЫ

ОТ 16$ ДО ОТ 19$ ДО СШШЕ 37$

37$.

84 15

- 83

- 9

+ 69

-134

- 17 + 14

- 42

- 7 +156

- 28 . + 95

+ 16

- I.

- 45

Решающее правило работает следующим образом: если общая сумма коэффициентов решающего правила для данного больного больше 0, то'прогнозируется неблагоприятный исход, в противном случае прогнозируется исход благоприятный.

Достоверность решающего правила при индивидуальном прогнозировании была оценена на "экзамене" ("скользящий контроль") и составила для прогнозирования неблагоприятного исхода 69,7$, для благоприятного - 68,2%.

Следующим этапом работы было определение возможности доопе-рационного прогноза. В этой связи рассмотрена возможность выбора рационального метода лечения в двух группах больных: а) с ре-' зектабельными формами опухоли и б) местно распространенными новообразованиями. В целом эта попытка состояла в решении задачи определения эффективности различных методик лучевого воздейстч- ■ вия в каждой из этих групп и на основании этого выборе рационального плана предоперационного облучения опухоли у каждого конкретного больного.

Для описания больных использовались те ке признаки, что и при анализе выживаемости. При этом, из их числа были исключены факторы, параметры которых уточняются во время лапаротомии и последующего гистологического исследования удаленных препаратов и таким образом не могут использоваться для принятия до.оиераци-онного прогностического решения.

Для решения поставленной задачи в группе больных с резек-■ табельными формами рака прямой кишки обучающей выборкой послужили 208 пациентов, леченных комбинированным методом и у которых были известны значения всех рассматриваемых параметров, а также известен отдаленный исход лечения. Прогнозировали два класса исходов: "неблагоприятный" и "благоприятный".

При исследовании выявлен комплекс клинико-морфологических признаков, позволяющий разграничить две анализируемые группы больных. В оптимальную совокупность вошли следующие признаки: возраст больных, размеры первичной опухоли-, локализация и гистологическая характеристика ее, анатомическая форма роста, методика лучевой терапии, наличие илп отсутствие патологических' митозов опухоли,исходный уровень эритроцитов и лимфоцитов крови. В совокупности все эти 9 признаков оказались ваянкми для пост-

роения медико-математического решающего правила (табл. 8).

Таблица 8

Решающее правило для определения показаний к применению различных методик предоперационного лучевого воздействия в группе больных с резектабельным раком прямой кишки

пп

наименование признака

градации признака

коэффициент' решающего правила

i возраст'болыш

2 данник опухоли

3 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ (ОТДЕЛ ШЦКИ)

4 методика предоперационной лучевш терапии

до 40 лет 41 - 50 лет 51 - 60 лет 61 - 70 лет старше 70 лет

до 2 см 3 - 4 см 5-6 см более 6 см

анальный нишеампулярный средншшулярный вершеашулшщи

ректосигмоидншГ

концентрированное сочетанное

динамическое фракционирован.

5 гистологическая характеристика опухоли

6 анатомическая форма роста опухоли

7 патологические митозы опухоли

8 исходный уровень эритроцитов крови

9 исходный уровень лимфоцитов крови

окаишнома окарцинома шарцинома "тэюкарцин. 'ошыи рак рак

ВЫСОКОМУ среджциф. низюшф.' слизеобра: перстневидно: плоскоклето1

экзофитный ^

экзо-эвдофитный

эндофитнш нет митозов

от 2 до 5 в позе зрения более 5 в поле зрения

до 3,5 миллиона от 3,5 до 4 миллионов от 4 до 5 миллионов .

от '16!? до 19% .

от 19% до 37% • свыше 37% .

+ 24 + 12 + I

- 27

- 29

- 91 + 9 + 9

- 4

+ 50 + 15

- 56 + 20 + 5

- 4

+ 19

- 30

- 42 + 2 +179

- 51 + 54 +136

- 71

- 4

+ 99

-224 + I +167

-211 + 23 + 9

+ 26

- 5

- 30

' Данное решающее правило позволяет с надежностью более 75$ прогнозировать эффективность первого этапа комбинированного лечения, а следовательно, объективно выбрать наиболее эффективную методику предоперационного лучевого воздействия.

Для прогнозирования эффективности первого этапа комбинированного лечения, а следовательно, и выбора оптимальной методики предоперационного лучевого воздействия, в группе больных ыестно распространенными формами рака прямой кишки все 265 больных были разбиты на две группы. Первую из них составили 74 пациента, у которых лучевое воздействие на опухоль не оказало существенного влияния. Во вторую группу включен 191 больной, у которых через месяц после окончания лечения зарегистрирован положительный эффект, достаточный для выполнения операции. Больных первой группы относили'к классу "неблагоприятных," второй - к "благоприятных".

Также как ц в группе бальных с резектабелышми фор:лаг.^ рака прямой кишки выявлена оптимальная совокупность признаков, позволяющих разграничить два класса исходов лечения. Высокоинформативными оказались 13 факторов. Исследование их шогофактор-ными методами математического анализа позволило составить решающее правило (табл. 9)..

Таблица 9.

Решающее правило для определение показаний к пршенетнз различных методик предоперационного лучевого воздействия в группе больных местно распространенным раком прямой киша!

m m наименование признака | ■ градации i признака , f коэффициент решмцего , 1 правила

I 2 3 4

I пол болышх шшины ШЩИШ - 3 + 5

2 возраст больных до 40 лег .41 - 50 лег 51 - 60 лет 61 - 70 лет старше 70 лег + 48 + 7 - 8 - 25 - 5

3 МОБИЛЬНОСТЬ опухоли ' - 27 + 46

Продолжение таблицы 9.

!

. анальный

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ 1

.(ОТДЕЛ КИШКИ)

•РШ0С1£ГМ01ЩШ1

5 ДЛИННИК ОПУХОЛИ

6 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛИ ПО ОКРУН-НОСТИ КИШКИ

7 СОСТОЯНИЕ ПРОСВЕТА НИПЯИ

ШОШКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАТОМ

ДО 2 СМ 3-4 СМ 5-6 СМ БОЛЕЕ 6 СМ .

ДО 1/2 ОКРУЕНОСТИ КИШКИ ДО 3/4 ОКРУЕНОСТИ КИШКИ ЦИРКУЛЯРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

СТЕНОЗ КИШКИ НЕТ СТЕНОЗА

СРЕДНЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ "УСЛОВНО-ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАК-ЩЮНИРОВАШЕ" С ХИМИОТЕРАПИЕЙ

СРЕДНЕЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С• ГИЙФТЕР!.ШИ

ДИНАМИЧЕСКОЕ ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С ПШЕРТЕЕЗШГ

10

II

12

13

лш50Ш ЭЗ"™"

шсокода.

СРЕШШФ.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХА-РАКГЕРИСТИКА 0ПУХ0- ¡щрсТ1-

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МИТОЗЫ ОПУХОЛИ -

исходный УРОВЕНЬ ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЛИМФОЦИТОВ КРОВИ

ОКАРЦИНСМ ОКАГВДНОМА ОКАРЦИНО.МА " АДЕНОКАЕЦИН. ЛШЩТОЧШЙ РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЛЛОИДНЫЙ РАК-

НЕТ ШТ030В

ОТ 2 ДО 5 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ БОЛЕЕ 5 В ПОЛЕ ЗРЫ1ИЯ

ДО 3,5 МИЛЛИОНА ОТ 3 5 ДО 4 МИЛЛИОНОВ ОТ 4 ДО 5 ШЛИОНОВ

ОТ В%10 12$ от 13%да 15% ОТ 16% ДО 18$ ОТ 19$ ДО 37% ОТ 38% ДО 45% СВЫШЕ 45$

- 6

- 75 + 54

- 23

+ 90

- 98 + 9 + 38

-~95 + 22

+ 8 -198

+ 57

+ 20

- 50

- 50

+ 21

- 54 + 19

- 12 - 12 - 8 - 33 + 76 +129 +157

+ 80.

-365

-173

+ 57 + 16

- 33

+ 88 +129 + 24

- 26 + 4 - 50

в

9

Достоверность решающего правила оценена на "экзамене" и' составила: для прогнозирования неблагоприятного исхода при использовании различных методик предоперационного лучевого воздействия 88,0$, для благоприятного - 76,82!.

"Таким образом, результаты настоящей работы указывают, что метод комбинированного лечения с использованием различных методик предоперационного лучевого воздействия может быть с успехом использован при оказании пособия группе больных с резектабель-ным и местно распространенным раком прямой кишки. Постановка се индивидуального после- и дооперационного прогноза позволит улучшить отдаленные результаты терапии, что в сочетании с рациональной реабилитацией может способствовать повышению эффективности медицинской помощи этому контингенту лиц.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное лече1ше рака прямой кишке, включающее облучение опухоли и последующее оперативное вмешательство, является высокоэффективным методом. Применение различных вариантов предоперационного лучевого воздействия не затрудняет выполнение операции и не.-отягощает течение послеоперационного периода: операбельность составляет 85,6$, резектабельность - 12,%, осложнения после,операции не превышают 58,9$.

2. Послеоперационная летальность при операциях по поводу рака прямой кишки составляет 5,4.5!. Наиболее частым п грозным осложнением в ходе подобных вмешательств является кровотечение из сосудов таза..В послеоперационной периоде ведущую роль в неблагоприятном исходе операции играют .гнойно-септические осложнения.

3. Радикальное хирургическое вмешательство при раке прямой кишки в плане комбинированного лечения обеспечивает, независимо от степени местного распространения первичного опухолевого очага, относительно высокую выживаемость больных: свыше 72$ из них живут в течение пяти лет и 60$ - в течение десяти лет. Напротив, подавляющее большинство больных, у которых единственным методом лечения остается лучевая терапия (самостоятельная или в сочетай™ с симптоматической операцией), умирают на рубеже одного года,.

4. Методом .выбора в лечении больных с солитедшыми метастазами в печень является выполнение на фоне предоперационного облучения паллиативной резекции или экстирпации прямой кишки. Последние не только способствует продлению жизни 50$ оперированных на срок более 2-х лет, но и избавляют больных от тяжелых послеоперационных осложнений, как правило, наблюдающихся посл^ симптоматических оперативных вмешательств.

5. При комбинированном лечении резектабельных форм рака прямой кишки включение предоперационного облучения в комплекс лечебных мероприятий позволяет в целом для всей группы радикально оперированных больных повысить показатель пяти- и десятилетней выживаемости до 75,1$ и 65,2$ соответственно. Частота выявления местных рецидивов составляет 4,1$, отдаленных метастазов - 13,8$. .

6. Из различных режимов предоперационного лучевого воздей-.ствия при комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки неоспоримым.преимуществом обладает методика динамического фракционирования дозы излучения, которая в отличие от всех остальных вариантов облучения, не уступая в эффективности им по критерию продолжительности жизни больных, позволяет в два раза снизить частоту осложнений послеоперационного периода. -

7. Наличие местно распространенного рака прямой кишки требует проведения комбинированного лечения, осуществление которого следует начинать с адекватного предоперационного облучения, направленного на достижение регрессии опухоли, достаточной для . выполнения оперативного вмешательства, поскольку лишь радикальная операция, выполненная через 3-4 недели после окончания кур-

• са облучения, позволяет увеличить у этой многочисленной и тяже- ■ лой группы больных выживаемость в течение пятилетнего'срока до . 64,8$, десятилетнего - до 33,7$. В этом плане предпочтение следует отдать методикам динамического и среднего фракционирования в сочетании с локальной гипертермией, обеспечивающих повышение операбельности соответственно до 90,9$ и 87,3$'по сравнению с 58,0$ при традиционном среднефракционном облучении.

8. Выживаемость радикально оперированных больных находится в определенной зависимости от различных клинико-морфологи-т ческих факторов. Значимые признаки, влияющие на отдаленные .рё-

зультаты лечения: макроскопическая форма роста опухоли, локализация и гистологическая структура новообразования, распространенность первичного опухолевого очага и состояние регионарных лимфатических узлов, наличие патологических митозов; выраженность перифокальной воспалительно-клеточной инфильтрации.

9. Факторами повышенного риска возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов после комбинированного лечения больных раком прямой кишки являются: возраст пациентов до 60 лет, длительность анамнеза заболевания свыше одного месяца, размеры первичного опухолевого очага более 2см, экзо-эвдофит-ная форма роста новообразования, инфильтрация опухолью кишечного и серозного слоя кишки, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, наличие патологических китозоб опухолевых клеток, отсутствие или слабая степень лучевого патомор-фоза.

10. Многоаспектный анализ с оценкой прогностической значимости ряда факторов послужили основой для разработки индивидуальных 'показаний к выбору методики предоперационнопо облучения и создания модели индивидуального прогноза течения болезни после комбинированного лечения. Разработанные прогностические правила позволяют в 75-80$ случаев правильно идентифицировать больных, нуждающихся в том или ином варианте предоперационного лучевого воздействия, а также определить пятилетнюю выживаемость больных и неблагоприятный исход заболевания при этом же сроке наблюдения с вероятностью 68,2$ и 69,7$ соответственно.

11. Совокупность предлагаемых прогностических моделей позволяет осуществлять адекватный выбор метода лечения у больных раком прямой кишки и может служить основой как для своевременного выявления прогрессирования опухолевого процесса путем дополнительных диспансерных осмотров отдельных пациентов с высокой степенью риска, так и дая составления рациональных и эконо- ; мически обоснованных программ медицинской и. социальной реабшш-' тации этого контингента лиц.

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

I. Методом выбора в лечении больных раком прямой кишки следует считать комбинированный (лучевая 'терапия+операция) с четко очерченным кругом задач для каждого из компонентов лечебной схемы.

2.. Адекватное предоперационное облучение позволяет осуществить необходимый радикальный объем хирургического вмешательства, в том числе и сфинктрсохраняющие операции, практически не отягощая течение послеоперационного периода.

3. С целью повышения эффективности комбинированного лечения рака прямой кишки, проведение лучевой терапии необходимо сочетать с использованием радиомодифацаруюцих средств и оптимальных условий фракционирования дозы облучения, которые должны применяться дифференцированно в зависимости от степени- распространенности опухолевого поражения органа.

4. Наличие резектабельных форм рака прямой кишки требует проведения комбинированного лечения, которое следует начинать с предоперационного облучения о последующим опе'ративным вмешательством в ближайшие 1-3 дня. Из различных методов лучевого воздействия, в силу простоты реализации и значительного снижения числа послеоперационных осложнений, наиболее оправдано использование методики динамического фракционирования.

5. При неоперабельных по местному распространению новообразованиях прямой кишки, где единственно оптимальной схемой терапии является сочетание рациональных вариантов лучевого воздействия с отсроченным оперативным вмешательством, наиболее эффективно осуществление на первом-этапе леченая облучения в ре-' жиме среднего фракционирования или методом динамического фракционирования дозы в сочетании с локальной гипертермией.

6. Современное"комбинированное лечение больных раком пря- ' мой киша! должно проводиться с учетом факторного анализа клини-ко-морфологических признаков. В зависимости от того, как сочетаются эти факторы, эффективность терапии в значительной мере'

. различна.

7. Использование полученных медико-математических решающих правил позволяет индивидуально протестировать течение заболевания после комбинированного лечения, а также дифференцированно выбрать оптимальную лечебную тактику у больных раком-прямой

кишки. .-'■.-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ. ДИССЕРТАЦИИ

1. Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении при местно распространенных формах рака прямой кишки /Б.А. бердов, А.З.Алексанян, В.О.Свдорченков, Н.И.Юрченко // Мед. радиол. - 1979. -Jfö. -С. 8-12. '

2. Колчерина A.A., Юрченко Н.И. Влияйие некоторых клинических факторов, характеризующих течение опухолевого процесса, на результаты комбинированного лечения с применением концентрированного предоперационного облучения у больных раком прямой 1 кишки // Съезд онкологов ЕССР, 2-й: Материалы.-Минск, 1982. -С. 105-106.

3. Бердов Б.А., Юрченко Н.И., Колчерина A.A. Васкуляризация опухоли и результаты лучевой терапии местно распространенного рака прямой кишки // Съезд рентгенологов и радиологов БССР, 3-й: Материалы. - Минск, 1982. - С.183.

4. Бердов Б.А., Юрченко Н.И.*, Колчерина A.A. Оптимизация концентрированного предоперационного облучения больных раком прямой кишки // Всесоюзная конференция "Стандартизация мето- 1 дов лучевой терапии'.': Тезисы докладов. -Л.-, 1983. - С.64-65. !

5. Бердов Б.А., Ментешажвили'Г.З., Юрченко Н.И. Результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с предоперационной

терморадиотерапией // Совещание координац. совета Всесоюзн. программы "Модификатор": Материалы. - Минск,1983. -С.36-40.

6. Бердов Б.А., Юрченко Н.И. V Ментешашвили Г.З. Результаты и перспективы комбинированного лечения- рака прямой кишки //Опухоли желудочно-кишечного тракта. -Ы., 1983. -С. 129-132.

7. Бердов Б.А., Юрченко 'Н.И., Ментешашвили Г.З. Сравнительная оценка различных вариантов комбинированного лечения рака прямой кишки //Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов„П-й: Материалы. - М.-Обнинск, 1984. - С. 531-532.

8. Бердов Б.А., Юрченко Н.Й., Сабинин Е.А. Результаты комбинированного лечения операбельных форм рака прямой кишки //Вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Труды Киргизского НИИ онкол; и радиол. - Фрунзе, 1984. -С. I09-II0.

9. Комбинированное лечение рака прямой кишки с интенсивным сочетаниям предоперационным облучением/Бердов Б.А..В.О.Сидорчен ков, Н.И.Юрченко, А.А.Колчерина// Съезд онкологов УССР,

7-й: Материалы. - Симферополь, 1985. -С. 283-284.

10. Цыб А.Ф., Бердов Б.А., Юрченко Н.И. Клинические аспекты диагностики и комбинированного лечения paita прямой кишки // Актуальные вопросы хирургии: Сборник научн. трудов института хирургии им. А.В.Вишневского.-М.,1985. -С.127-131.

11. Юрченко Н.И. Эффективность крупнофракционного предопераци-. онного облучения при' раке прямой кишки // Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей:Сборник.-Обнинск, 1986. - С. 61-62.

12. Колчерина А.А., Юрченко Н.И. Трехлетние результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с предоперационным облучением источником нейтронов // Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей: Сборник. -Обнинск, 1986. -С. 64-65.

13. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. -М.: Медицина, 1986.

- 271 С.

14. Юрченко Н.И. Клиническая оценка эффективности комбинированного лечения рака прямой кишки // Смоленская областная научно-практическая конференция онкологов (17-18 июня 1987г): Тезисы докладов. - Смоленск, 1987. -С. 18-19.

15. Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей /Б.А.Бердов, П.П.Фирсова, В.Н.Дунчик, Н.И.Юрченко//Мед. радиол. - 1987. -№9. -С. 50-54.

16. Сочетанная предоперационная лучевая терапия с использованием нейтронного излучения ^ CÍ- высокой активности у больных раком прямой кишки /Б.А.Бердов, В.О.Сидорченков, Н.И. Юсченко-) А.А.Колчерияа //Сборник "Использование излучения 2i%' дай терапии опухолей": Труды. -Обнинск,1987.-С. 109112.

17. Юрченко Н.И. Результаты комбинированного лечения операбельных форм рака прямой кишки с использованием различных методик предоперационной лучевой терапии //Республиканская науч конфер. рентгенологов и радиологов Молдавской ССР "Стандартизация лучевых методов-диагностики", 8-я: Материалы.-Кишинев, -1988. - С. 206-207. ■ '

Iß. Бердов Б.А., Юрченко H.H. Современные возможности комбинированного лечения рака прямой кишки //Съезд рентгенологов и радиологов Белорусской ССР "Пути повышения эффективности лучевого воздействия при лечении онкологических заболеваний"! 4-й: Материалы. -Минск, 1988. -С. 3-5.

19. Трапезников H.H., Бердов Б.А., Юрченко Н.И. Методологические! аспекты комбинированного лечения злокачественных опухолей //Вестн. AMI СССР. -1988. -J*6. -С. 4-8.

20. Бердов Б.А., Юрченко Н.И. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки //Хирургия. -1989. ~Уа5. -С. 39-43.

21. Бердов Б.А., Юрченко Н.И. Новый метод предоперат энного облучения местно распространенных форм рака прлг кишки//Ак-туальные вопросы клинической онкологии. - Тс 1989. -С. 9—II.

22. Бердов Б.А., Юрченко Н.И., С-гадник O.E. ? чогноза при комбинированном лечении резектабелы ока прямой кишки //Республиканская научная конфереш. .. югов Киргизии, 5-я: Материалы. -Фрунзе,1989. -С. Ь о;.

23. Комбинированное лечение рака прямой кишки с предоперационной сочетанной лучевой терапией /Е.А.Сабинин, Н.И.Юрченко, В.О.Сидорченков, В.М.Загребин // Мед. радиол. -1989. -№3. -С. 14-19.

:1а к' 66 /¿у;

100