Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные возможности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ХУДАЙКУЛОВ Тнлла Пурбаноакч

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗШЯНОСГИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛБЧБНКЯ РАКА ЛРСШПШЬКОГО ОТДЕЛА ШХ/Ш У БОШШХ ПОЯНЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗР/СГА

14.00.14 - Онкология

Автореферат дтжртаюа ка о »»скалке з^екоЯ степени доктора шднцкнских наук

Исхжва-19У5

Работа выполнена в отделении торакальной онкология (руководитель отделением проф. М. Я Давыдов) Онкологического Научного Центра Российской Академии медицинских наук имени Е К Еяохкна (директор - акадеиик РАМН Н.а Трапезников).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов Доктор медицинских наук, профессор С. П. Свиридова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профэссор Л. А. Башакмадзе Доктор медицинских наук, профессор К. П. Лактионов Доктор медицинских наук В. М. Кухаренко

Ведущее' учреждение - 1Ш диагностики и хирургии Клнэдрава РФ, г. Москва

Защита состоится_н_1995 т. в " " часов на .

заседании диссертационного совета Д. 001.17.01 -при Онкологическом Научном Центре им. акад. ЕЕ Еяохина РАМН ' '

(115478, Мзсква, Каширское шоссе, 24.)

С диссертацией молю ознакомиться в библиотеке ОВД РАЩ Автореферат разослан 14 ноября 1395 г. Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицински.-; наук Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ лАРАКТЕРМОТ Ш1Л РЛПСГЫ

Актуальность проблемы.

Гэч проксимального отдела ке.чудил у больных пожилого и старческого зоэраста является но только онкологической, но и геронтолог'ической проблемой. Связано .что с тем, что псстасекие населения ведет к резкому увеличению численности лиц псга^.зго и старческого возраста, которые в большей степени подвержены заболеванию злокачественными опухолями.

На локализацию в проксимальном отдел* далулка приходится от 10 до 377. рака келудка. Однако операболькооть сбративгихся в специализированные учреждения, составляет 10-42Х, а резекта-бельность по отношению к госпитализированным от 38 до 697.. Послеоперационная лета .- ость варьирует от 6 до 40%, а 5 - летняя выживаемость от 13 до 42%. У больных пожилого и старческого возраста, эти показатели ее» хуке (Берегов ЕЕ. , 1976; Ванчян Э. Н.., 1)78; Пирогов Л. И. с соапт., 19С0; Столяров В. И. ссзвт., 1584, £1115 ^ Н. ,1979).

Позгилой возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, снитоние функциональных и адаптационно - компенсаторных возможностей организма в большинстве случаев является причиной отказа от оперативного Емеиательства

Ка взаимосвязь между операционным риском и возрастом ука-зывам большинство авторов, иаучакзд« эту проблпу. Однако зачастую при выработке тактики .течения возрастем изменения принимают за старческую патологию н, на этом основании, отказывают в хирургическом >....', комбинированном лечении. В этой связи ряд авторов считает, что опасность хирургического лочения у больных пожилого и старческого возраста «сколько преувеличена Глаз-

коз. в их лечении - это рационах..нее ведение пред- и послеипе^ иконного периода-, индивидуальной подбор адекватного объема опо рации.

До настоящего времени не существует единого мнения о воо мощностях радикального лечения рака проксимального отдела дудка У больны:-: пожилого и старческого веграета. В большей мер это связано ке только с отсутствием обт^ктгаких критериев опр: деления характера адекватного лечения, ко и самой концепции m выработке оптимальной лечебной такт/чи. Еольпичство авторе рагдадяяс инение, что уровень хирургии, анестезиологии и реак; мтпологии сегодня позволяет производить, больше* с/эрше 50 л-" оперативный вмешательства с удовлетворительными н<гпосредстве! ними результатами. Более того, psj исследователей считает, чу этих больных Еоараст не хкзжт сдукить с/скованкем для ууеяьи кии обкт хирургического вмешательства, ь усерб радикадькс-ст Кроме этого речь должна идти не только о радикальности, 510 к полноценной медицинской и социальной реабилитации больных, это вэздожю достигнуть благодаря расширения показаний, к пп ягнению комбинированных и* паллиативных резекций, и сунтир;лх операций при раке проксимального стлгхя жлудта.

К подобней МЫСЛИ МЫ Пришли петому. ЧТ5 говорить С&ГОДН»: реальной зозможнооти улучшения своевременной диагностики нес гаккзованкого населения не приходится, йлс-дозагелькэ, в св^ы те«, что около 802 больных етаргтах зозрасть-цу групп, при кзу> пых нами локализациях рака, имеет III — IV стадии заболела1 тактика д.-,.*яа быть направлена не в сторону уменьшения, а сторону № шире кил объема выполняемых хирургических вшыате

.'i л, с учетов рь:оокс'/1 их нч;:--лоот1::

цель псследовдни. .

улу^ше ркзулидтсп x;rf:rfг'пч?,,::;ог'о ;еч:;;-;я глкл ИЛ.ЧЫЮГО ОТЛВЛА Х&УДИл, У ЮЛЫЗ»К ГгОКИДОГО к СГАТ'ГгОКОГО :л -рлстл, !} зависимости от рлогс'оот рднкш'ост и опухож, соггу",; 7Ш 8АБ0Л5ВАШ1Й !! ШРАЗгОЮСТК ГУНКШЙЙЯЬЙЫХ HAPY1¡3H¡'.'

Ov-!cr':'i!"? «.-дачи исслвлоадни .

Изучит..'

1 Особекнссги »ч-сгиой очояюс.ч чнчнности я метастаз и гюьа-якд оагл проксимального отдела млулкя У больных подлого старческого возраст;1-.

2. Характер, частоту и ?ыра*екность сопутствующих заболеваний у больных пожилого я старческого возраста, заболевших п;-,-ком прокеималького отдела жлудке..

3. Особенности предоперационной подготовки и iioCvieoti-pauH-онного ведения больных раком проксимального отдела жлудка в помшом и старческом возрасте.

4. Послеоперационные осложнения у больных старше 60 лет, страдающих раком проксимального отдела желудка в зависимости: от хирургического доступа, объема и характера выполняемой операции и степени выраженности функциональных нарушении.

Определить:

5. Лекторы, оказывающее наибольшее влияние на послеоперационную летальность и отдаленные результаты лечения.

3. Оптимальный обьем хирургического вмешательства, с учетом распространенности опухоли и функциональной операбелькостк.

7. Сформулировать комплекс сопутствующих заболеваний и

степень их выраженности, обуслск.лиьшкцих функциональную неопе-рабельность Сольных раком проке и.млл'ьного отдела хчлудка в пожилом и старческом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИНА Впервые в работе представлены возможности хирургического лечения рака проксимального отдела лалудка у больных пожилого и старческого возраста. Сформулированы показания к объему и характеру хирургических вмешательств в зависимости от распространенности опухолевого процесса, числа и степени выраженности сопутствующих заболеваний. Показано, что сопутствующие еаболева-ния, если они находятся в состоянии устойчивой компенсации или в состоянии деюэмпенсации, поддающейся терапевтической коррекции, не являются абсолютным протизопоказанием к хирургическому лечению. Эа счет надежности хирургических методик, внутриполос-гньгх анастомозов на пищеварительной трубке, расширены показания цунтирущих операциям при нерезектабельных опухолях пицевода н жечудка, устраняющий основной синдром заболевания - дкефагиь, что- значительно повышает качество медицинской и социальной реабилитации больных. Стратификационный анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных пожилого и старческого возраста позволил разработать меры профилактики с учетом индивидуальных особенностей функционального состояния больного и степени распространенности опухоли. Определен кошлекс сопутствувемх заболеваний, обусловливающих функциональную неоперабельность больных. Показано, что отдаленные результаты лечения у больных, перенесших операцию в пожилом возрасте, не уступает аналогичным показателям среди больных более молодого возраста

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗМЧЙЮСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В работе представлена оптимальная лечебная тактика пои ■те проксимального отдела келудка у больных лохилого я с. .-.р-^кого возраста с учетом функционального состояния организма и епени распространения опухоли. Индивидуальный подход к ука-нному контингенту больных с позиций оценки функциональной и кологической операбельности позволит значительно увеличить ело больных, которым макет быть оказана действенная помощь, ч высить качество медицинской и социальной реабилитации. Оснос-:е положения и выводы работы приобретают ешу большую репрезен-лптаность на счет научной обработки больного контингента мато-ша, исходящего иг одного лечебного учоевдения, работающего в 'ловиях единого методологического подхода при определении легкой тактик:.

Даны рекомендации по комплексной оценке состояния больных ?арше 60 лет, диффренцированному подходу, к выбору метода ле-;ния, индивидуальному подбору предоперационной подготовки и ;слеоперационкого ведения, которые позволят улучшить результа-J лечения, снизить непооредственнуо летальность, повысить податели онерабельности и резекгабельности, улучиитъ отдаленный ззультаты лечения рака проксимального отдела желудка у больных злотого и старческого возраста.

Л1ТР0БАЩИ РАБОТЫ;

Материалы диссертации чбсуадены на совместной научной кон-ренции отделений торакальной, абдоминальной онкологии, диаг-остичес-кого отделения, интенсивной тералии и реанимации и лз-оратории функциональной диагностики НИККО ОНЦ РАМН 2 октября

1595 г.

ПУБЛИКАЦИИ:

Бо теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Основные положения работы внедре. практику работь отделений торакальной и абдоминальной онкол ОЩ АШ РФ, кафедр онкологии ММА им. К И. Сеченова и Улрезм го областного онкологического диспансера Республики Узбекие

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: .

Диссертационная работа изложена на ... страницах мази писного текста и состоит из введения, 7 глав, зшаочения, в дов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 25 таблицами. Би ©графический список содержит 162 отечественных и 84 иностр пых источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ■ -

Работа основана на анализе результатов хирургического чания 964 больных раком проксимального отдела желудка, полу roce лечение б отделении торакальной онкологии (руководите профессор И. И. Даввдов) НИИ клинической онкологии ОЩ PAÍ3 1980 - 1992 годы.

В своей работе мы использовали классификацию возрас периодов старения, принятую на Ленинградском (1662) и Кие! (1963) международных симпозиумах по вопросам геронтолог! когорнх определены следующие возрастные периоды:

1) от 45 до 59 лет - люди среднего возраста,

2) от 60 до 74 лет' - люди похилого возраста,

3) старше 70 лет - старые, лица в возрасте 90 лет и с:

ао.т-охителл (Чс0отар4'» Д, ft , 1557 8).

Дл-ч более с^Фжтявного аяая««а, i сс^жчхчв;^ с поставлен • ми задачами, 4ольиие ус.'ог-но Ьюл на три осноьшк

уппк: первая Сольные - cp*"-/H'*-iу поярче:.! (Ю-;5 лет, '.онт-льная группа), вторая - по>илог.-> боарч-ста (60-69 лет) и етья - старческого возраста <'ЧЗ к

Из 964 больных раком прскеш^м;1?!",) отлета полудня 5?.О i3,9%) пациентов были ь возрасте СО ,•>:-? и кз ни.'/, муу.-

¡н было оЭЗ и »»Н12ИН 127 (сооилЕени') ?>;i). Остальные 444 нашитой среднего вс-чрас?а, слу ним контрольной груплоа длд вы-!л>;ния особенностей проявления эибодсачки* ^ характера провеянного лечения. Сре;. ;их сооткотанк мухт/в и кениин 1:1,1. зеди больных пожилого и старческого возраста преобладали папины в возрасте 60-69 л^т - 4CS (73.5Z) человек, старое бьло 12 (21,ix.) пациентов.

Дия рака проксимального отдел.-! яэлудка в now.лом и стзр-5ском возрасте характерна стертость клияичес.сой картины бслез-и, поэтому многие пациенты первоначальные симптомы болезни вязкнавт с многочисленными еоп/гствущими заболеваниями. Шр-ое место среди жалоб занимали боли за груду,ной (92,7%) и дис-агия (1 степени - у 28,67. больных, И - у 41,3", 111 - у 5,2Z, IV - у 2,7%). Естественно, появление ош/, симптомов за-•исит от: продолжительноегд периода; сг начало заболевания до ■Сращений больного к врачу; докаливании опухогн; стадии и про-вления опухоли. осложнений, наличия сопутсгг.угг;;^ леванлЛ Больно иожлс го и ст*рче.\кого кограста ос^х-х'угь врачу I с реки от 1 го з мес а г?, больных, or Z ¡-о с м-? г С-£, 7%,

от б до в шс б £3,7*, от 9 *8с 1.0 : года ъ 23,2Х, 12 и больэе месяцев в 18,8Х наблюдений.

Определение стадий заболевания у пойкдк существенно не только для обоснования показания к хирургическое лечения, но и для понимания обцих закономерностей выявления более ранних Форм рака проксщ.шдьного отдела желудка

У пациентов иокилого и старческого ьсзраста IV-я стадия заболевания диагностирована у 23,35, т-и у 73,1% Сольных, 11-я к 1-я стадии только у 2,71 и у 0,3л ооответствоино.

По распространенности опухолевого процесса контрольная и исследуемь» группы существенно не различалкс!.

Следует огыгткть, что Оолык? трехи больше: в ксследгедай и контрольной группе имели I"1.! стадию опухолевого процесса

Для определения показаний к хирургическому лечении у пога-лых особое значение приобретают обцее состояние больного, со-путегвушиг заболевания, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, образ жизя;: Сольного, в частности его двигательная активность, естественно, с учетом локализации опухоли и ее клииико-анатоьическсй раопротраченкости к ъи-ра-енкости метастатического компонента, гистологической структуру и сорь!Ы роста

При большой обьемэ опередил при раче проксимального отдела желудка у пациентов подлого и старческого возраста имеется известный риск, степень которого возрастает по юрэ увеличен:« сопутствухдо: заболеваний, присущих , как правило, этой категории больных.

Сопутствующие заболевания дыхательной скстолл отмечались у

г/' С<\~'->Г.'С1 ПСЛ1Г.СГ0 И СТЛрЧС-СЧОГО ЬОЗрглта, в том ЧИСЛ'Э '!!'--V о!, " У ХРОНИ^С-О»* бронхит -

'Л ,01, -/рочу.ческаз 1!неы»1»!л - у бронхило-изя астм* - у

о.уа. Клинически ад/г^нкю сопугствук^ зя'олзвання серде'-:-: о-оссуд;'стои система стноч<?кы в 97.lt кабдйденлй. в тон числе хроническая киккич&ская болезнь сердил - у 35,перепесди т~ Фаркт чсхкгфда 15,5ч, недостаточность кроаообрадетю якявля-кагь ; 18,1". Гипертоническая болезнь различной степени отмечена у "Л,97, больных, клинически внражин.^г явления атеросклероза головного мозга - у ИО". Варикозное рлсиигение вен нилних конечностей отмечено у 11,8% пациентов, <"<:обенно у этой категории Солькнх, как в предоперационном периоде, так и после операции, серьезное внимание уделялось гтрс^нлактике тромбозмболячкокил осложнений. Характерные у ряда больных было одновременное сочетание кеск >лъких'сопутствующих заболеваний. Так, комбинация патологии сердечно-сосудистой системы с заболеваниями легких диагностировано у 74,4Х. Кроме этого у 18,8Х больных, в изучаемой группе отмечены сопутствующие заболевания желудочно-ккиечного тракта, у 7,77, - печзни и келчньгх путей, у 6,32 - урологические заболевания, у 1,5% -сахарный диабет.

У 62 (12,1") больных покилого и старческого возраста отмечалось вторичная гипояромнач анемия (снижение уровня гемоглобина менее 11 г/л) к у 55 (10,6%) пациентов снижение уровня бэлка пике 65 г/л.

Обследование- больных по;шюго и старческого возраста было направлено как на уточнение распространенности сснозчого заболевания, так и на выявление сопутствующих заболеваний, а- такте

на определение .'степени компенсации вызываемых юсл функциональных нарушений.

Практически у всех больных пожилого и старческого возраст; иьклись те или иньге сопутствующие заболевания, повышающие рис: хирургичекого вмешательства.

В предоперационном периоде значительному числ^' погкдых пациентов требовалась серьезная терапевтическая подготоиа, нал-раЕленная на тщательную коррекцию функциональных изменений и ' лечения сопутствующих заболеваний.

Е связи с этиы, предоперационная подготовка проводилась е теанои контакте с терапевтами, реаниматологами и анестезиологами.

Присоединение дисфагии различной степени расценивали как по-сагание к дополнительному или полному пзрентральному питание. При дисфагии 1-111 степени в рацион больных добавляли питательные сыесн (13ЭСШ. . (:

Следует отметить, что все сопутствующие еаболэвания у больных пожилого и старческого возраста ракоы прохеикахьного отдела желудка бьиш в стадии компенсации и после проведен^ им предоперационной подготовки противопоказаний к операции не име-- ли. •

В предоперационный период больным проводилось клинико-инструментальное и лабороторное обследования, включавшие оценку местного (рентграфия пищевода, бронхоскопия, агофагоскопия) и отдаленного распространения опухоли (рентгенография легких, сканирование. средостения с Ба, ультразвуковая томография печени и габрпЕ^.нах диь^оувлюв,' кокпъегеркая томография печени, забрю-;.

ййшых лмы&оузя» и яидавода).

Ллл диагностика сопутствуи^х абохеваниД к обусловленных ими функциональных нзруоенил использованы как традиционные метода лабораторной и клинилоексй диагностики, так и специальные исследования {грудная тетраполярная реография: велоэргомет.ж-ческий тест, исследование функции внешнего дыхания и др.).

В;еи Сольньм, наряду с клиническим обследованием, проведено игслс-дсвакие функционального состояния систем дыхания I. кро-зообракения (руководитель лаборатория функциональной диагностики - прсф. ЕЛ. Кассьль).

Комплексное изучение функций дыхания позволяло определять, не только вентиляционш параметры, исследуемые с помощью стандартной спирограф, ко и судить об эффективности внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношениях 8 легких и нарусе-ниях проходимости различных участков бронхиального дерева.

Е:оэлэктряческую функцию сердца исследовали методом элект-. рокардиографяи (оКГ). Из показателей ЭКГ 2 динамике определяли частоту сердечных сокращений, нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии я перегрузки отделов сердца., наличие кора-нарогенннх и иекораяарогенкых по&рекдениЯ миокарда, в чиде иэ-шкання конечной части желудочкового комплекса. •

Тля выявления скрытой коронарной недостаточности к определения толерантности к фигической нагрузке некоторым больным требовалось углубленное исследование состояния сердечио-сосу-йютоЗ системы.

С целью випвлгния резервных возможностей систем дыхания и • . 1фойообрагйиия ислольговаля метод индивидуальной дозированной

нагрузки.

Варягу с ' ошманньая параметра«, проанализировали г других показателей, полученных лабораториями клинической Ожау. кош (руководитель - проф. Н. Е. Кушлинский) и клшшсо- дкагнс тической (руководитель - проф. Е. А. Соловьева). К ним относ лись: содерагкие общего бе.т<а крови, глюкозы, мочевины, креат нина венозной крови, содержание в ней ге юг лобана, пок&зате свертывающей системы ( концентрация фибриногена.' уровень фибр политической активности плаз ж, устойчивость плеэиы к гепарин протоьйшовый индекс).

Оперативное Бюквате еьстйо выполнено всем Сольным (рис. 1)

«л

Й-63 «1

78 и спив

Ь-'- : Характер и частота оперативных В1«еиателъст1

- 1С". -

После выписки Ильных из стационара они наблхдались, ио-яьв^ванием рентгенологического, ^нлоекопическпгс и улътраазу-;сго обследования с интервалом s 3 месяца первые 2 гола и з иедутеем казды-? б месяцев. Динамический контрояь проводился \елью ранней диагностики рецидивов и возможных селохн<гиий грации (анастомозит, рефлркс-эзо'1агит).

Параметрические показатели были обработаны методом ?ариъ-жноА статистики с определение« средней ошибки. Длл непара-?рических величин определяли относительные (экстенсивные) г.с-»атели общепринятым методом. Определение' достоверности раэли-1 сравниваемых средних величин проводили по критерию t Сть-

Математическую обработку результатов проводили ка лерсо-¡ьном компьютере IBM PC XT с использованием стандартных ета-¡тиче :ких программ по созданию базы данных и ев статистичес-I обработке.

ЮШЕККОАРЙТаЯЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШШЯОДЕЙЙ

При анализе клинических наблюдений мы использовали мелду-юдкую классификацию рака проксимального отдела желудка, при-'ую в клинике торакальной онкологии ОЩ РАМН, согласно кото-[ к этой локализации относятся опухоли, развивавшиеся в верх; '»рети хелудка, т.е. выше условной линии, разделяющей малую ольшую кривизны желудка на верхнюю и среднюю треть. Из 520 рировачньн, в возрасте 60- 09 и 70 и старше основная масса холи преимущее?ненно локализовалась - в кардиальной области тветственно у 62,6^ и G4.3X, в субкардиальной - у 452 и 4Z, в своде х?лудка - у 3,1" и 5,3%, в проксимальном' отделе

_ 1 н ~

• у 20,21 и 7,17., рапростргшялзсь на тело желудка - у 30,22 и 27,7%, отмечалось тотальное поражение - у 4,7% и 2,72, зарегистрирован переход опухоли на пипевод - у 66,82 и 61,ОХ, тогда как в контрольной группе (у лиц среднего возраста) опухоль локализовалась - соответственно 63,3%, 44.2I, 7,62, 18,42, 29,32, 4,32 и 08,02.

Преобладание распространенного опухолевого процесса у пожилых больных, бо многом обусловлено совокупностью фактороя, связанных: со стертость» симптомов заболевания у пожилых, позд-мы обраэ?га:еы к врачу, маскировкой опухолевого процесса, со-путствувдши заболеваниями, а такжг- недостаточный вникнем сь-мих больных их родственников и врачей к предъявляемым гахобам.

Одним из существенных факторов, ■характеризующих распространенность и биологические особенности опухолевого процесса, являете?, распространение опухоли проксимального отдела кглудта на пизевод. Уровень его поражения в значительной иерв определяет выбор оперативного доступа, проксимальную границу пересечения органа, расположение пищеводного анастомоза в грудной полости, радикализм операции, особенности послеоперационного течения.

Ны изучали частоту распространена рака проксимального отдела ие дудка на пицэвод у больнш пошлого и старческого возраста. которым были произведены радикальные операции, с учетом данных, полученных во время опе.*щии и результатов патомор$оло-гического исследования удаленных препаратов.

у оосьтгх вохяюго л 'старческого возраста рак проксимального с.гела желудка значительно мены» распространяется по пи-

г-эводу вверх (соответственно абдоминальный сегмент <13,4." и 42,87., диафрагмальный 14,27, и 10,71, наддиафрагмзльнкй б,4Х и 2,72) чем у лиц среднего возраста (45,52, 14,42, 7,02).

При анализе результатов эндоскопического исследования у больных полилого и старческого возраста с переходом опухолевого процесса на пищевод,опухоль преимущественно занимала стенку и полуокружность пищевода (соответственно 14,9Х и IV,ВХ, 34,8% и 46,4Х), тогда как у больных среднего возраста, более пологины (51,Зй), отмечалось циркулярное поражение.

Как иаЕестно, больше значение для выбора объема операции и прогноза имеет форма роста опухоли.

Зависимость между • врастом больных и анатомическим типом роста опухоли в проксимальном отделе :(5?лудка представлена на рис. 2.

1>"" 2- Макроскопическая форма роста опухоли.

- 1<г".

Преимущественно экаофитный анатомический тип роста опухоли отмечен у псмшос и старческого' возраста - соответственно в 71.ii2.2X и 72,Я±4,2Г наблюдений, смешанный - Б 20,8±2,0Я и 19,6±3,7%, эндофитньй в оста1ьных и 8,0±Я,6% случаев,

тогда как у лиц среднего возраста достоверно меньше отмечалась экэофитная форма опухоли 61.7±2,ЗХ, П.»£,е).

Таким образом, у больных по*ллогс> и старческого ьозраста гамет ный удельный вес имел экаофитный тип роста опухоли, чек в более молодой возрастной группе.

Гистологическая структура рака проксимального отдела хг-лудга является бьлкым признаком, хар,чктср>!оущим биологические свойства опухоли, такие, как степень злокачественное!«!, наклонность к икэазик и метасгазированип, ашывдш на прогноз у опе-рирированиых больных. При более "аре.тих" опухолях (аденокарци-нома) прогноз более благопрятен.

В гистологической структуре преобладал дифференцированные адекокарцшюмы над низкодиффренцировьнкь'ш, другие формы рака били единичны. Опухоль имела строение диффренцированкой адено-картгаомы у 346 (56,5)2 больных, ниакодифодзенцированной у 160 (30,35), плоскоклеточного, диморфного рака, недифференцированного рака у 5 (0,96*), 1 (0,27.) и 8 (1,Г»~) вольных, сос-тветствзн-но.

Таким образом, мокко сказать, что .у по;смых больных встречались более "зрелые" формы рака, чем у патентов среднего возраста.

Ан::. -л клиниио-морфологических характеристик рака проксимально. отдела желудка у больных пожилого и старческого вог-

раста, показал нсобходичооть кгтзргаюй их оценки о у- -■->< лт» • ологич-'ских свойств опухоли. этого подтверждается при-

менением онкологически оправдан:«« хирургических вмекагельсть с учетом Функциональных особенностей больннх пожилого и старческого возраст

РЕЗУЛЬТАТЫ ШЗЩИОШЫШ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование функции вн^-пн-го дыхания показало, что у 46,94 больннх до операции имела м^ето дыхательная яедоотаточ-' ность различной степени выраженности.

Нарушения -^уг.чхит дыхания ч.чш>; встречались у больных с 111 стадией заболевания. Большое аначини* для развития дыхательной недостаточности до г "»рации имели сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения, так у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями в яз,6Z случаев выявлен! ДН 1 и степени, тогда как у больных без сопутствующих заболеваний лишь в 8,5% наблюдений. Кроме того ДН 2 степени развивалась существенно чаие среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (р<0,05). Анавдз указывает на ведущую роль сопутствующих заболеваний органов дыхания и кровообращения в развитии дыхательной недостаточности до операции.

Характерными оказались изменения структуры ФВД в зависимое v и от возраста. Так, для больных повялого и старческого возраста было характерно достоверное снихоике показагелей I'EFZn* и КК02. При усугублении дыхательной недостаточности происходит снижние ряда параметров спирометрии у всех больных, но в значительной стс 1е;;и это отмечено у больннх полилого и старческого возраста Более тякелке формы дыхательной недостаточности с вы-

- ЗР- -

ражекннми ььруигнмями функции я биомеханизм рылами?: встречались у Сольных пожилого и старческого ь.-араота.

Кроме того, 97, IX з-тих Сольных имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Почти у 2/3 выявлены изменения ЭКГ до операции (гипертрофия желудочков сердца, различный нарушения ритма проводимости, дкОДуануз изменении миокарда), которые достоверно чаде йетричалне;. среди пигментов с сопутствующей заболеваниями. В ягггм иссчу-д-гонии у ?в,57. бозыиа мо' л оке 50 лег, не пметхц;« » «мадоде сои>тстгук.одх заболевания, были выявлены измен:-иил на Ж\\ Ито подчеркивает необходимость проведения у больных покшто и ггр.-рчгект возраст готовящихся к операции по поводу кдокса'ягтмч) отдела ледудка, углубленного обследования. Кссяедомк.й Фуикадмнальчого состояния дыхания И КрОВООбрвЦеНЦД С помог»») ебДО0рКИ8Ъ<Х методов (ЭКГ, спирография), а также примен-г.чггк д^гмдвкктельнкх ы-?тодов (изучение теста "поток-обьем" какси?Аа비го вдоха и внтоза, пробы с физической нагрузкой и эхокардиэ: рсфяО позволило выявить снижение- функциональных способностей д доопвр&юшном периоде.

Особо следует остановиться н* КЧ0<. Э:сп интегральный яс-кззатсль отражает гак функци.и дых&ни, г."-гк я крогосбракнг'я. Снижение его указывает не только к=. адекаатясоть оксигекацил артериальной крови и легких энергозатратам на обеспечение гнег-него дыхания, но и нарусение отдачи кислого,~а тканям из-за рас-тройства микпециркуляции. Совокупность полученных данных покд-эьп^ает, ЧТ" эти процесса в достаточной мэре страдам?; и это определясь--п нэ только наличием ХКЗЛ, ИБС и других сердзчно-сс-

суйистых габол*ва.г.1й, но и учуд^-чи-х обя-го физического соею-чикя изучаемой групич fMjmi. ¡'-н^х'.'^им''1 огкмтигь, что б сплои с особенностями со<:тоянкя .«• ьни^жм йриобретгл-т ьопрос о функциональной пер-гкосимости яольни-ми оп-ративного

ва.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ JE4SH»iS РАКА П?ОК;ШДПЫ?ОГО ОТДЕЛА ШУДКА У ЭйЛгЯКХ ШАЛОГО И С?А?ЧР,ТЛСТО ЬХРАСТА

К ДИОКутаЛ'КПЬ.-Нл Ь-'чГ' ЧЧрУрГИЧ*СКОГО Л*Ч<?Я*,!Р par?) проксимального or.v-.vt ч-лу.!!/:;'-! у г» .::ьн>ух пошлого и лгарчееког о гоараста относя?.?:: -<м:'.ор к»'г-у!'Гич-.->--ого доступа, обь^м вмешательства. необходимый уроь-нь ¡•»■жция повода. Благодаря дос-тяме.пмм реаникатол"" < и ^н»" »-миологии, проблема противопоставления абдоминальны*. и •^'ик^оных доступов не стоит так остро. как з предыдущие гож "г-хорх из онкологических и хирургических гоеимуцеств практически '"•►•^оговорочное предпочтение отдаете? чрезплевралышм подходам { Гаиул R, Л. 1988, Давыдов М. И 1988, Ellis F. Н. 1979).

Большинство операций выполняли из левостороннего торакоаб-доминального доступа либо чз пг'Я?,осторо;шегс "оракального в сочетании с верхи* срединной лапаротоуией, из них у 83,5% выполнены радикальные и у 10,5~ больянч операция носила паллиативные опегчшчи, что связано с р-чг-прог^рмненнортью опухолевого jpouec-са.

Чросплееральн!« доступу тяжело переносятся поюными больными с кардиореспярчгориой >гтс./огл.г?. В связи с этим, сохраняет свое знач§ые чрггбригйн.чнй доступ. Безусловно, его возможности при проксимальном ике ч незначительным вовлечением

в опухолевый процесс сягээода ограничены вследствие сложностей формирования анастомоза выас диафрагмы. Некоторую помоец> оказывает описанный виге прием саггитальной диафрагмотомии, а так*£ использование свивапза аппаратов. Еолызшство авторов, все ж рекомендует дачный доступ при раке проксимального отдела келуд-ка без перехода на шпцеъод.

Стремлением сочетать достоинства абдоиишоького доступа < возможностью высокой резекции тзд&вода объясняется возврат ряд; 'хирургов к абдамивоеервккальжлсу доступу »иш ззофагзктошк бе« тораксгомии. Интерес!« стати?ъ, что атс-т доступ попользовало, с сороковых годов, что в то время было связано с отсутствия« зндотрахеадьного наркоза и плохой переносидастыо пневмоторакс Операцию выполняют по хорош известной котодже, анастошз фзр шрует на шее. Недостатками доступа являются невозможность си рокого абл1стичного удаления опухоли, а таю© кэдяастшялько клетчатки, что заставляет считать данное виягательство в Соль вей степени паллиативной операцией, возможной- жшь при неболь сих опухолях, не связанных с окрукаюзиын анатомическим! струи турами.

Хирургический доступ при операциях по погоду проксимальнс го рака желудка у больных шетлого и старческого возраста опр* делается высотой поражения пиг»вода и суарственно влияет на р* аультаты хирургического лечения, определяет объем оперении к в отношении резекции пииэвода, так и объема лимфодиссекцин.

В клинике торакальной онкологии ОНИ РАШ предпочтение о' даеюя девг^г^рокнему ебдоминоторакаяьноыу доступу по VII и по VI Данные доступы облегчают выполнение операц

гл -

рзсшрекноа г.;«;' хксе*к;икй я язст формировать анэстсчш ,.> у;/'-;мл .ч-^рга/м-'ого стгм-'-:/?..! ?од:л «*яо»«.ингш>ныа доступ ялзльауем только при локчли-'-лции о:(у>:с.г.а ; кар дик бе;; гаспрос-'раиения на ;шз1.1вод или при мчнчмалчнон ".ер^чоде иг янздпл, ■;и5о при противопоказания/ к. торако:хм;гп, Частота применения шличшк операционных доступов у Солькул крокеимальнкм раком адлудта с увеличением ьоп.^'лгта носила Солее вдцяш,ей характер. Сольным среднего и похилиго ь»&рястч оличчкоьо часто бил ис гояьэсьпч '!")!1'лко.чСдомии-''льнь."1 д^туп, ттда как больным старческого ьосраста в бодыаимот«*' случаев применен абдоминальный (41,С%) и абдсминомедиастиналькый доступы, что было связано не только с нигкикл Функциональными показателями, но и с меньшим распространением опухоли по пищеводу. У больных пожилого и старческого возраста значительно меньше отмечаюсь порахекие рвтролери'сардкалыюго сегмента пищевода но сравнению с больными среднего возраста, этим объясняется меньшее применение комбинированного доступа по Льюису.

Считаем нецелесообразным использовать абдоминоцервикальный доступ, кач т позводяюакй выполнить адекватную медиастинальную лимфэдиссекцим,

Изучение и сравнение результатов использования различных доступов при хирургическое лечении больных кардиоэзофагэальным раком я лакей предыдущей работе (Т. К. Худайкулов. 199С) показало необходимость обдуманного выбора ? учетом индивидуальных особенностей больного, распространенности опухоли, объема планируемой операции.

Левосторонний абдоукчотсрзкадьи-:»* хостуя по VI1 малреберыэ

- гг -

является оптимальным для выполнения гастрлктомии с реаекцие? нижней трети пищевода, особенно комбинированной операции.

Однако надегаое формирование анастомоза при этом доступе возможно лишь до уровня нижней легочной кек^, что соответствует е среднем 34,3±0,1 см от резцов, то есть доступ не обеспечивает необходимый уровень резекции пищевода при его высоком поражении.

Комбинированный доступ по Льяису создает удовлетворнтель-нае условия для формирования высокого (в среднем иа 32,310,2 см ог резцов) анастомоза. Однако при этом доступа существенно усложняется выполнение комбинированной операции, а, креме того, невозькшю ататомичное футлярное уд&лейие наддиафрагмального отрезка шпэрвода.,

Левссторонний абдоминоторакальный доступ по VI межреберью позволяет резецировать пиар вод и формировать анастомоз на уровне бронхиального сегмента (32,8±0,2 см от резцов) с соблюдением принципа футлярности мобилизовать нлжнегрудпой отдел пищевода от диафрагмы до- нижнего края дуги аорты.

■ Сравнение непосредственных результатов лечения Сольных, оперированных из левостороннего абдоминоторака-.ьного доступа'и нз комбинированного доступа по Льюису ке иьивило достоверных различий. Рместе с тем, при доступе по Льюису несколько чад** отмечались послеоперационные пневмонии, что связано, скорее-всего с большей г.ро доляите ль ноет ью операции, ¡'./оме того из-за до/-итированности длины желудка, после проксимальной реиекции, не всегда 7;>"тся наложить надежней погружной высокий внутркп-левральный ".анотомоэ при доступе по Льюису.

Посмотри на зау.-тное cmmm'r noej.iоперационной смерткое-достигяутое з последнее Д1-еяг;«е г-не г< ряде клиник, хирурги;! этоЛ области все ещгг сопрюролдаетом высокими покагачелями :леоперацк6шюй летальности, достигал уровня 20-:.-0%. Структу-летальннх осложнений осталась прчкгичеоки прилей. Многие 5УРГИ отмечают, что непосредственны« результат« операций по воду прскйимг-вьного рака жзлудка о переходом на пищевод даже «е, чем по повод;/ рача грудного отдела п;ь--евода

г'аиСол-е оласним осло.чн-иж-м для грулг.н больных, у которых рмирут'ся пидеводно-^-лудоч)йл- и нш^-аолно-кжсечнне анас-гомо-, является их недостаточность.

Неудселетворенност* результатами г'снольэования механичес-го и иквагинациокного вариантов анастомоза побудила клинику |ракальнсй онкологии СИЛ РАМН проводить поиск плотеряативннх 1риантоз г им водного соустья.

Такими стали разработанные в нашей клинике усовершенство-ишые ручные погружные антирефлюксньк- писеЕодно-?далудочнш и гдеводно-кишечные анастомогн (коfíen пищевода - в переднюю генку келудка или кишки) с инвагинацией его отдельными узловы-1 швами.

Следует отметить, что клиника торакальной онкологии ОНЦ АМН в .'.COZ радикальных операций при раке проксимального отдела елудка м пищевода применяет »нутриплеврадьк»? соединения. >!с-ользсвакие разработанных в отделении модификаций лидезодно-хе-удочных и пищеьодно-кииечныч ¿настом}"он лозе-олкло практически пять актуальность проблему песо:гоягелености í'jfof анастомоза, у больных пс:<мдого и старческого югрьста раком прокси-

мального отдела юлудк* Н2Д поел- радикальных операций в 15бО-7Ргг., составил 25,17., * гг. этот показатель

снизился почти В ПЯТЬ рс.Й С', 4% (рис. 3 ).

38

........... юи-ш ' ш-шг •

Рш. 3. Динамика ША после раликальних операций

рака проксимального отдела мзлудка у больньа

пожилого и старческого воздета.

Особенно ■ остро стоит вопрос, и кет единого общепринятого мназга о выборе ебьеш операции при раке проксимального отдела Л'лудка у лиц пожилого и старческого возраста в сгяги с значительной легальностью и болъипм числом послеоперационных осложнений. Окончательно обьем оперативнее ьмей'^ш-лотва определяется после ревизии бркагаой полости и завис!:: ;"е>.ле всего от кли-нкко-анатомнческой формы, локализации, е^ местной распространенности, состоянием регионарного лимфатического аппарата. Це-лесообразнс.;» выбора ка>дой операции, в конечном итоге зависит от степек« г? радикальности, функциональных нст<?н> и опграцион-

иого риска. У пожилых предпочтение следует отдгнэть функционально п+лдящим, однако достаточно ргужкальным с онкологических позиций, резекциям желудка.

, Сбьем операции выбирали с учетом индивидуальна: особенностей больных. Необходимо отметить, что при любом виде радикального хирургического вмешательства по покгчу рака обязательно удаляются регионарны* дюфтичлрк»-- то.^ ко '..'ианрсь-гп

бассейн/!, но и основного ¡11 б-нсгсЛка ; егиомсфного лим^ооттона 'по А.Б. Шльнйкоеу, оопэриант-э каибол.-.. мг.щкЬ'З демотически?

УЗЛЫ И маГН-ЗТр.'НДЬМЫб' лш*}аТ(№СК(!|> сссчы.

Клинико-анатомяче«.кая фэрш, ¿он лягяцил опухолм, ее местная распространенность, зако^оморио-ст!; «лгтитагирсикаш из отдельных частей лмудкз игран? кнтут роль ь мйорэ обьемч операции.

)1н считаем, что суйтст&льод нрокскюлмюя резекция у больных помиого я старч«ск.-.го всзкют-л долмь млоляаться Чрб8брШШШ154 доступом При небс^ьаих - кяофигнж О (ухолях, рчс-яодагакщавизаея » кардвддлшом осд№? мыулка.

Гастрэктонят I -толкаем чрезОр.'диннкч лсетугюм при локализации ЭЮОфИТНОЙ ОПУХОЛИ в Тр-'ТИ Й.ПИ Ч'ОТНЛЬКСМ парил»-

яки ?алудха без перс-хода и» пи."«***;.. мопрс^тры-е-ни--«. олууо-ли на голцеЕод цсдоооЗраяко маил-ни» '"V оперши» гъ торакляС-номинального доступ* пг V";

При ЭКДООИТЯСЙ ИЛИ СУРШиМОР УЭЛК В лрС'СКЮСЪФ'Ч

этдгле иелудка гак уа е.?-о5х.}Л>!М'Ч галч^ггош.*.

Уз £59 радикальных оперший, у дни гкоНьгого и ст-рч*скс,го юарздта, был о: 19? ьм?1й»т<мьег!» тяг;ч Г.'рладч. 12? г.'к.рэк','-.-

кий, 21 чорезбрюашкньгх проксимальны/ рэзепил. 17 череабршк*-ных гастрэктомяЯ, Г экстрпап>:>) оставшейся ч£»оти №лудка и V. операции после гастрэктомии. Значительное преобладание проксимальных резекций обусловлено п.. о^илем отделения. При выборе -типа операции необходимо учитывать не только распространенность опухоли, но и размеры *?лудка, юзмоуноотъ «то использовании дли пластики. При плохом прогнозе связи с метастатическим поражением лимфоузлов следует предпочесть проксимальную ре^екиим как более функциональную олеры!да.

Характер радикальных хирургических вмекя-сльетв & зависимости от распространенности опухоли бил различным. Наиболее часто выполнялись "типичны.? резекции" - в 182 наблюденипх. При этом пес «тировался или удалялся пораженный орган с лимфоузлами первого коллектора. гевекцич пищевода и к—диастинндьнал лим^с-диссекция при проксимальном раке не рассматривалась как расширение обьема хирургического вмешательства.

Около половичы наблюдекчй (187), уз-за распространенноеги процесса на окружающие органы и вовлечении в процесс регионарного лимфатического аппарата операции носили расширенный или комбинированный характер- При радши^нныу операциях удалялись лимфатические узлы трех регионарных коллекторов хрлудка. Поранение лимфатических узлов IV коллектора (пнрааортаиьные, ме-вентериальные) расценивалось как отдаленное метастачирование

Особо следует остановиться на вопросе о роли и месте расширенной лимфаденэктомии (лим^одисо-'кции) к хирургии рака лудка, с которой связьюаютс> -треде лунные надежды в плаке повы-

пения эффективности и улучх*кия р*г<ули.чтор л^ч^нин.

Сам термин "л»!м£одиссеК1 ". дчььо прианчмиыД :->=! руб*.*>у и все чаще применяемый отечественными хирургами, является боле* окким понятием по сравнению с "лимфаденэктсмией", и предполагает удаление регионарных зон метастаои^овнния - футлярно-фасцк-альное иссечение клетчатка с располг-к^киымг в ней лич.Ь'/ичги-к!--ми сосудами и лимфоузлами.

Аьатсмичное футлярное удалекч* очухолк любой локализации является вачо'ейшим принципом хирургического лечения ь онкологии. 'Для кардаозэофагеал%ного -уго г-клича.-? удаление по;а-хениой части иелудка и пидакод* в пределах адоровнх ткн'ей вместе с регионарными /кмфоуздауи и кл-тчагкой.

В клинике торакальной онкологии ОЩ АМН РФ обязательной является скелетизалия чрееиого ствола , раздельная обработка левых »»дудочных сосудов, удаление всей клетчатки вдоль селезеночной артерии"н паразго&иеадьной клетчатки.

По насеку мнеяко, это Д'"'Л.<ю отраьагьлч ка частоте местных рецидивов опухоли, лчалто результатов 3-летнего гпьгга лодтвер-дил зтог прогноз, '-а.гтота местных рецидиьов с 15,5" снизилась до 4,6%.

Хирургические манипулами на •'?г-/,.-.ми-->-л1н.-м ли^оду.-секцли выполняв -по ходу гиргт, -.¡-а.. .:.. о-и, -I-ной,обсей печеночной и .¡еао»> *гдуд> •<<*-•>: орт-рии, р-.р'-.тьой и .>»-вой .желудочной вены. Вмесшгл'ьетро о^одит-'.-я к скелеткэакчи зти>' сосудсз.

При мобилизации плщ»годч мы ритгрд» •'»разу не гуляем гн-ц?еод, а рассекаеи плевру над аортой от дуафрзгми до дуги

с переходом на заднш поверхность корил л.ткого, далге вюк> к перикарду и диафрагме впереди от пищевода .

Б дальнейшем длссекция производятся г.о поверхности

перикарда к'передней повер::нос1ч! позвоночника до противэгголо.и-ной иедиастикальнрой плевры. Выраженность пираозофагеальной сетчатки существенно варьирует у раз них больных и при ее значительном развитии данная методика мобилизации позволяет выделить пищевод до бронхиального согмента практически бе;; оголс-ния пюцеьодной стенки.

Несмотря на значительное увеличение объема резекции и обширную димфодиссокцив. летальность у больных пошлого и старческого возраста за 1980-92 гг. составила 14,4%. В 1960-79 гг. этот показатель составил 27,SZ после радикальных операций ( рис. 4).

X

38

Ш-1<<32

НЫлсаггмцьд^ия жмяыюл» ч fe,r«M кги,хе} ч старвдшг« ixettп; ШЬсловаргво'з^ч яеталиюл* у (аад гтед»п мзгзста.

?ИС. 4. д мимика яеети после радикальных операций ps>» прг-Ч'/хччлъного uxzazz келудка.

С огосогогичтекой поз ищи вил олкеиие комбинированны): операций при рака проксимального отдела гэлудка у гоямих и старю аацизктоа вполне оправдано, Такой обьсы является пределом хирургической 'возможности рад!!кального лечения этой группы Сольных. Однако выполнен!:? таких обсирньк я .травматичных операций у больных, отягаг^кних сопутстзупдиин габолевантаыи, доляно Сыть строго обоснованно, иначе возмогло неправильное толкование .-принципов онкологического радикализма.

Конбжшрованяш визезтельства !трозодшмсь у 107 больных лоякого возраста (с резекцией пвтекл - у Л, лодхелудочной к>-лезы - у 20, селезенки - у 49, диафрагмы - у 24, поперечно-обо-.дочцоЗ кишки - у 4, легкого - у 1, пс-рикарда - у 1, надпочечника - у 6) 8 больным старческого возраста выполнены резекция ди-(3) я спленактоют (б). Бзсоответстаиз числа ревициро-* ванных оргавов с числом вьекиотвнных операщгй связано с тем, что тредко ярсиззодидись рэеекциз или удаление нескольпог органов. Чздэ - это хвост подлк-лудочной яегеэы н селезенка. Несмотря на .значительное угеличе}^ числа комбинированных резекций и объема . лиыфодиссекщш, не отмечен рост послеоперационных осложнений и летальности.

Частота выполнения комбинированных операций, у бсльктх по-лллого возраста неиного болыле, по сравнению с гастрольной - группой; соответственно 29,б±2,6Х и 26,2-2,42, (1-0,9).

Р- последние годы все большее значение приобретает пробл«« ' со/шальной реабилитации после проведенного лечения. Она оесдЗ-', ; но актуальна и остра после операций, так как в настояае& зргмя воацогно. шрэ внедрять в практику различные вида комбинярован-

- оО -

них операций, позволят« рассчитывать на раднкалное излечение. Однако, требование улучкения качества манн к равной море касаются не только радикального, но и паллиативного видов лечения.

Открытым остается вспро^ целесосбразшстности паллиативных шуктируших операция, кап альтернативе гасгро или егагосто-мии. Сторонники актизной хирургической тактики, с цель» повышения качества социальной реаблитации больных, при нерезекга-больном раке проксимального отдела аэлудка рекомендуют тере использовать различные варианты обходных анастомозов, и лиыь при невозможности их выполнения - использовать лааерну» деструкции опухоли, а при свидах интубацию (А. Еоз.зоа и соавт, 1991; А. РалИ1а с соавт, 1031).

Еааным техиичве.аш противопоказанием к этой эффективной и деоктологически оправданной операции явлется высокая послеоперационная летальность. При низких ее показателях, что обуи^сд-лечо, главном образом, надежностью пицэводного соустья, обходные анастомозы должны шире применяться и вытеснять искуствеиноз с в иди на желудке, несущие' больиух) психологическую травму сольным. Сдерживающими факторам-п опять таки являются ьысокиЯ риск и неудовлетворительные непосредственные результаты, обусловленные прежде всего ненадежностью пицеводного соустья. В то к время функциональные и социальные последствия гастро или епностомии общеизвестны и оставляют желать лучеего.

У больнее похилого и старческого возраста нерезектабелышм раком прогсзиыалъцого отдела желудка (1980-92 гг.) обходные эзо-фагогастро- и эзофагсекноанастомозы, сформированные в плевральной полости, были ешюлн* ну в 21 наблюдении 17 обходных пи'дэ-

- -

одко-киззвдых л пиа? годно-„т.елудо'чнщ анастомозов сфэрмирова-з ¿свой плевральной полости.

Показанием к фориироьанив сСходнсгс анастомоза при кере-нсгайелыгости перви'йюй опухоли ярогаиаолъкога отдела лэлудка позошя является дясфагия 111-1'/ степени. Г.рсткЕопоказанием к яз&яксну варианту операции может быть ли^л £у.1кцйоналъная нс-!ерабехы!ос?ь Сольного. Разработанный кагей ужиикой простой и дехний способ фэркироваиия пидаподлого соустья, а ак-

явая хирургическая тактика позпояяли яарезекгабэль'л.'х ухоллх прокск>.шаного отдгла ямуд;а практически отказатьсл складнепил такой фунгаяэнаЕьтю и »-орально ущгрбкой

зрации, «ак гастрсстомия кса ешо.;тсккя, к гиполтагь шунти^у-ю льйЕатйльотьа. 3- ао^килостк от расвростракнеия первичней тот с т&зьъ устрзгшяш очраленяся дие£ат:ги и зос-ооэдакиа •естеенксго пагса-д пкггя к Ш'^баригальный тракт, мн исподъели три варкэдта облодкых шметешзов с использованием: пет-гонкой кийки (17;, «»дудел (<•).

■ При достаточно,': ллике бр1\гзй»:и гонкой кйяси в случаях я*-.-изжости лшдкить операцию тип,*! Рзрлогл :',?.-ва конгломерата ^дткческ,« узлов а сОласги чрг;::сг*п сткола гли при наличии шишх рдоягарних или стда.^-икух м:тее7№м при к.-.рот»хй иЯки тонкой йсяи, ко с хсрст ш;ра.тгжнкул зр.'ездьки между адачныл! ссэудоми, Еознэтао Еьглсллеш'с- озхедного тшвведто-»•{кззчного ьласгошза с использованием псгл< тошеяй :: варкаяту ьипегденяя осходного пиз«здчо-»алуж-ч'.'.с." темзэа с иавольэовзкием витипорисгалюйчосхого стебля я в сой кривизны гйЛ7Лса причлось прибегнул в ситуаций/;,

иди келудск был больших размеров, или малая кривизна была фж-сирована за счет метастатического поражения лимфатических уз лог по ходу лево яглудочной артерии и чревного ствола- При это* обычно имелась короткая брыжейка тонкой ккики с неполноценна, можссудистши аркадами, что не позволило использовать ей дд анастомозирования с проксимальным концом пересеченного пищевод У 4 из 21 (19,01) больных возникли послеоперационные плев ро-пудьмональные осложнения, котроые у 3 больных протекали картиной абсцедируа-.й пневмонии и закончились летальным ксхс дом. При этом следует отметить, что во второй период - сирота внедрении шунпгруюЕлх операций в клянкческу» практику, пскзгг тели послеоперационных осложнений и летальности составили соо ветствекно 21,7 (5 из 23) и 4,3% (1 из 233.

Все больные', перенесшие шунтируюаде операции, начиная с дня послеоперационного периода и до последних дней своей -га принимали пишу через рот. В зависимости от распространенное опухолевого процесса продолжительность жизни колебалась от б 18 месяцев.

Таким обрс.зом, в отдельных наблюдениях при запугрннкх о! холях с распадом, кровотечением, дисфагиеЯ оправдана яаллиат ная операция, позволяющая временно улучшить их состояние; Кр того, паллиативные операции, облсгчз.шке состояние больно как правило, должны ноешь ограниченный характер. Стреыитьс радикальности операций у похишг больных за счет значителы рассирения их c/fcua нецелесоэразко. fen невозможности огрг чеикоЛ операции и госСцв хирургического лечения у них пока; консервативное лечение.

У лиц по.жлого и старческого возраста со енк.^нни'д: '¿у1,к>.г-ональными возможностями дыхательной и серлечт-^о^удитоя сиск-м, которым противопоказаны операции Гэрлока или .'[«(с», мол'т бьт выполнена чрезбршяяная проксимальная редеюшя жьдудел, ига гастрзктоьмя.

Таким образом, из 403 больннх псяшго гол;;'.—о '304 о.«;;'-зованы радикально: ревектабел.ъность составила 7/., ох, сстал' иь* Ильным выполнены паллиативные - 5.0' и пробны-: - 18 опора-шм.

Из 112 больнкх старческого вотро^та СЯ оптировано радикально, резектгбедькость составило Гв',1.1, остальном больнш вы-однены паллиативные •■ в,'Л и яробню ■• 53,0?; операции.

В контрольной группе иг 444 больных среднего возраста Г-21 перирован радикально, регектабелькссть составила 72,3", сс-альным больным выполнен» паллиативные - 5,4X и про'ниъ - "2, ЭХ перации.

ПОСЛЭТ.Е?ШО* I ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

С цель о в .»тления фоктороз, имеющих влияние ла разви-пв эслеопе рацио иных осложнений, проанализировало ллиякке; возраз-1, наличие или отсутствие сс.п> :с?гупаг< элОолевгиШ, н-гыгом и гепень дыхательной кедоотаточлоу Сол.ч.мих до опера-**". .»с-шоации опухоли. вид и дл5гельн.;о~ь оп^г-атквиог-. ■

«83. обьем кровопотери и гек»;ч"рачсфуэии во ол^гг;;;-::.

нкциензльного состояния системы внесшего дыхания л кр«>Е^о. н :шя в предоперационном периоде. ......

Как мы уха упомянули вьясе, радикально опериро.-аю б-;.г ».. оксимадьяш ракоы жэлудка: пологого {¿крас-га - 304, с^арг. ,■«•

того возраста 65. из них выписано без осложнений 4б,4±2,0; 53,Б±б,1Х соответственно. У больных пожилого (SЗ,6i2,9Z) ст ческого (41,5+6,1 л) возраста имелись различные осложнения и ответственно у 45 (1-1,8+2,ОТ. и у 8 (12,314,1%) наступил, тальный исход.

В контрольной группе из 321 радикально оперированных Со ных выписаны без осложнения 227 (70,71?.,57.). Развивались г личные осложнения 94 (£0,3+^,57.) из них 26 умерли в б.идаа! послеоперационном периоде (8,12). Разница в осложнениях и талькосгя статистически достоверна Ц»2,б).

Послеоперационные осложнения развивались чаке у име» сопутствукше заболевания • сердечно-сосудистой и дыхател? систем.

Сопутствующие ааболевания оказывали влияние на раз в: легочных осложнений, у больных погалого возраста в 22,5. больных старческого возраста б 28,6% а в контрольной гр всего лишь в 16,3"; наблюдений. Несколько чал;э с сопутствую заболеваниями возникал,! сердечно-сосудистые осломшния.

При выяснении влияния сопутствуодих 'легочных саболе? (хр. бронхита, эмфиземы, пневмосклероза) на развитие ослоаа в послеоперационном периоде со стороны дыхательной системы установлено, что из 315 больных пожилого и старческого воз! с подобными сопутствующий! заболеваниями послеоперационные точные осложнения развились только у 33 (11,47.) из этих ( ных. Есего же послеоперационные логочнка ослогшения в г] больных пожилого и старческого возраста, откачены у 45 (1; из радикально оперированных.

КЗ 8 Сольных, умергах от легочных осложнения, только чет-:ро имели сопутствухгцие изменения- со стороны дыхательной :стемы. Это позволяет говорить о том, что наличие сс-пуг.'.твуь--!х заболеваний дыхательной системы не обязательно приводит к »витию послеоперационных легочных осложнений.

Этот факт заслуживает еяимляия, -осоСч-кко ¡ц-к p*«ewtnt :-<••• ?са об операции, .когда при наличии значительного опухолевого зраяею«я яглудка у noasizoro больного сопутствухше ¿абелввакил здчас язлкгггя (второй, склоняющим врачей к отказу от операции з-за боязни тяиедых послеоперационных осложнения (Петерсок Е, 1972).

Б иссдздуемых группах пневмония развилась у о8 пациентов зкилого возраста и у 7 больных (ю,8?3.8?;) стар-

гского возраста о? ccvx радикально оперированные, в контп-сль-эй - у 15 (.1,7*1,2,1;), (1-2,5).

Частота резипчм ггаев^ний по нашим данным соответствует эдным других ааторюз, по мнеии» которых пнет-монии занкмзпг грсое р»с?о среди оглоямеяа раннего лоелеопегационнего перж-

I, развиваясь от 21Г до 33* больных (Гннул В. Д. 19S7. Лови?-* И. 1983. Приходы» Ей. 1979, Ccr¿. Н. et ail. 1S89, Uu..."-:.

II. 1986).

Среди больных пожилого возраста у ."С f 10,5-i .¿'Л; . crapuf-O-эго возраста у 4 (6,0+3,01) е- послеоперационном периоде кчч-л-í зс.о сердечно-сосудистая недостатсчност: <f%,CZ от ь-ссх с ос-эзяениями). У 9 из них пожилого ьсьроега.и у одного - с-т-г■ ■■••'.-зго тсзрасга она явилась непосредственной причиной смерти. п,-/ йснении влияния сопутствующая сердечной патологии на раз?.ит:«е

- г» -

послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений установлено, что из 369 радикально оперированных пожилого и старческого возраста 245 (бб.бл) имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. В послеоперационнок периоде тлю лье сердечко-сосудистые осложнения возникли у 36 больных. У всех № из них, как ?то уда отмечалось, были сопутствующие сердечно-сосудисты!? заболевания. Из этого следует, что не каждое сопутствующее сердечно-сосудистые заболевание неизбежно ведет к послеоперационному, сердечно-сосудистому осложнению. ¿¡олее того, случаи тяжелых осложнений, по нашим данным, довольно но если они развиваются, то именно у больных, имевших сердечно-сосудистую патологию до операции. ' ■

В группе пациентов среднего возраста, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания имелись у 145, а осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде отмечено у 30 (£0,52). у трех они закончились летальным исходом.

Проведенное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы показало, что в развитии послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений большое значение имели нарушения коронарного кровоснабжения, отражавшиеся на ЭКГ до операции.

Гнойные осложнения занимает второе место после легочных и сердечно-сосудистых. Они отмечена у 61 (20,1+2,37.) больного пожилого возраста и у 11 (10,9+4,6 X) старческого возраста. В то же время, среди причин летальных -исходов эти осложнения были ведущими (у 19 ч.л 53 улергсих а послеоперационном периоде -

'5,8+6,6). Среди Сольных с гнойными осложнениями у 10 Сылы абсцессы в бршной к/или грудной полостях, у 4 - эмпиемы плевры, у 34 - изолированное нагноение послеоперационной раны.

В контрольной группе доля гнойных осложнений составляла 16»8±2,1Х (54 из ail больных), т.е. по частоте они занимает 2-е кесто как среди больных сродного, так и по.талого возраста; по причинам смертельных исходов, он:: такие являются ведущими (13 из 26 умерсих в блияайшем послеоперационном периоде (42,3±9,(Э).

Одним из наиболее частых осложнений у Oo.viних пожилого и старческого возраста явилась несостоятельность евов (2С -• 5,4x1,2%). Это осложнение в контрольной группе встречались почти полутора раза рэгэ 12 (3.7*1, IX).

В послеолерацжнгеом периоге от различных осложнения: умерло 53 больных полилого п старчзского возраста, что составило 14,4+1.ОХ от обсэго числа радикально оперированных. Послеоперационная летальность у пожилых и сгарикоа оказалась в 1,8 раза больше, чей у вольных среднего вограста (3,1%), (t-2,6).

Если учесть, что г- литературе сообщают о значительно более высокой летальности с: 16.92 до ЗЗХ (Кочегаров А. А. и др. 190?, Sons R ot al. 1983), такие результаты модао признать удовлетворительными.

Следует отметить значительное снижение послеоперационной летальности и изменение структуры летальных осложнений за последние года. 3 настоящее время стала значительно ниже частота хирургических осложнений. На первое место вышли "терапевтические" осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

- аз -

Как известно, непосредственней результаты х>грург«Ч5СК0Г< лечения рака проксимального отдела ие-лудка зависят сг,* ряда факторов: операционного доступа, ебьема операции, сопутстАуквд: заболеваний, исходного функционального состояния жизненно ваг: ных органов и систем, осложненного течения основного габолева кия и т. д. Рассматривая причины летальных исходов, следует от метить, что при раке проксимального отдела яклудка они связал з основном, с патологией со стороны органов дыхательной и се дечко-сосудистой систем и их можно рассматривать как осложнен} сопутствующих заболеваний.

Таким образом возраст больных старше 60 лет не может сл: гать противопоказанием или доводом для отказа от хирургическо лечения. Следует подчеркнуть, что отбор больных должен основ ваться не по возрасту, а на основании тагехьного изучения фу кционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной и тем. Такого яе «нения придерживаются Shirada S. at al (1986) Ayabe H. et al (1988).

Влияние обьемз кровопоТери во вреыя операции на част< развития послеоперационных осложнения ыы не выявил!:.

Определенное значение на развитие послеоперационных осл вений оказывала длительность оперативного вмевателъства, та группе больных с осложнениями она сосотавила 5,1+0,2 часа, и больных без осложнения - 4,0+0,2 часа (t-3,8)

Таким образом, сопутствующие заболевания органов дыхам кровобращения, налиме дыхательной недостаточности и каш» ЭКГ до операции, увеличение длительности оперативного ш тельства увеличивают риск ."»озникновения послеопб{адаашгг

ягнэний у Cocino; погалого и старческого возраста раком прок-кмалъного отдела галудоса. ■

Следует подчеркнуть, что наличие сопутствует?« заболеваний акнх как 'ИБС. артериальная гквертония, хронический бронхит, нэв!,»склероз, экзема легка не являются противопоказаниями к пёративноку лэчзшш. Гспониз вопроса о его вогиоккости при со-/тствулт;к саболозаияя долякэ оснозываться на комплексном oñ-годоьаили состояния ссрдечно-сосудистой и дихатэльной систем.

Особо хочется отмотить, что легочные ослодаекия нанимали ;рвоо Hscro в структуре послгопэр-цнонкьгх осложэний, сиер-¡льньк исходов от них не зарегистрировано. Послеоперационная (тальность .в зкачк?г.*ьгюй степени была обусловлена хирургнчес-эгн 'ослогнешииги.: 1Ьэтоиу, тею» тяге ли и травматичшгэ опера-31 на проксимальное отдало гелудка до.тагы выполняться опктньгу pyprou, облздаюош тшокоЛ хирургической техникой,. что обес-чит raíсез уйзньвэикз .дяггэлкостя оперативного рнэкивльстЕа.

.ЕаеокаЛ процент (¿3%) осгогаеякй в раннем послгоперацноя-и периоде свядетздьствует о тем, что вопрос о. предолерацион-й' подготовке больных пожалого и старческого возраста раком зкеиыалыюго отдела кзяудка нельзя считать окончательно ре-шгы. Лальнзйпая рагработка и внедрение новых методов, улуч-cejíix ¿ункцконазЕоо состояние систем дыхания и кровобразеяия ser, по нагому ынедко, позволить снизить частоту озложгенкй, ©гчить течение послеоперационного периода й улучшгть послео->ацнокнш результата хирургического лечения этой тяжелей ка-ории больных. Kpoi¿2 того, усоввряенствование методов предо-ациошой подготовка позволит сузить противопоказания к one-

ради у зтих пациентов.

СТДАЛЕНйдЗ РЕЗУ^ТА?;;

Как известно, одним из основных критериев оф>у>т.'-ивности онкологических операций яяяяеюя отдаленные результаты. л'схрдл у.г ¿того изучена в££екткЕПоеть хирургического лечения больных ра ком проксимального отдела ждудка пояалого л старческого еоз-раста, выписанных с 1960 по гг ; га них прооЛблкьч

(.98,47.).

Для сравнения отдале-нных результатов с аналогичными полы а теллми у пациентов 50 лет была вгяга контрольная группа из 44 больных в возраоте 50-59 лет, выписанных нэ стационара за то /<г период. Иэ этой группы, оперяроеанных радикально прослске 98,2% больных.

0:сазалась, что они не уступают таковым у более молодых пг циентов. Оценив факторы, влиявшие на отдаленные результаты ху рургического лечения проксимального отдела желудка у лиц по» лого и старческого возраста, мы пр;пили к выводу о той, что н( возраст больных, а степень распространения опухолевого процесс отзывает влияние на прогноз.

Показатели 3-летней выживаемости составили у больных пох лого возраста 35,0%, старческого возраста - 36,БХ; 5-летней 19,6% и 15,8% соответственно по отношению к больным, перенеси операцию.

В контрольной группе показатели 3-х и 5-летней выливаемо , ти соответственно составили 34,7% и 23,32.

На в£И31ваемость больных пожилого и старческого возрас так же, как у Солее молодых ^.чцнентов, после радикальной опе|

цнй в осьозпознок злхяот анатомическая 1|Х">рма роста опухоли, метастаз« э регионарные лимфатические узлы, прорастание серозной оболочка гэлудка я протяженность поражения пищевода.

1!з анализа полученных данных следует, что единственным методом, даггзм реальные саксы на длительное внгазание у опера-Се.ть>,1гх больных покилого и старческого возраста, является ради-¡сальное хирургическое »мэсатеястао.

Что касается результатов Б-летней выживаемости, тс, учитывая Оольпут) вероткость смерти больных старки:; возрастов от ке-онкологнческкх пргтан, чем Сольных шлее молодого возраста, следует признать их относительно удовлетвер^ельньми, особенно это откосится к результатам проксимальных резекций хедудка

На основании напей работы шло заключить, что у пожилых больных ражу проксимального отдела желудка отмечается высокая частота сопуствуктая заболеваний, что увеличивает риск оперативно го Е'.гсяательстьа и ведет к умзяьшэнюо шкаэегеля олера-белъности. Однако хирургический метод является нгнбслее эффективным п обеспе'псзае" удовлетворительные непосредственные и отдаленные ре вульгаты. оснований отказывать пскилкм больным в операция только из-за наличия солл^Еукких заболеваний и грек-лонного возраста, так как современный уровень развитая анестезиологии, реаниматологии и хирургии позволяет Заполнять радикальна? хирургические вые нате льстза большой группе больных. Дальнейшее соБэраеистЕОВание предоперационной подготовки и кктен-сданэй терапии в послеоперационном периоде рудет спосоСеткосать снимэккг осложнений и легальности. Улучшение отдаленных результатов хкрургичесгагс лечения рака проксимального отдела лзлудка

зависит в основном от более раннего ымялете кж-.сго заболевания. Учитывая характерную клиническую картину ь&болевзяия и доступность этого органа простейпим методам исследования следует полагать, что все воз мою эсти ранней диагностики еще не— исчерпаны.

ШЗОШ

1. Улучшение результатов хирургического л<г<«нй/. рака п[о>:-симального отдела желудка у лиц та.хи.тего и старческого а представляет многоплановую оигалегич^глую и г^я&грич^еку»; проблему, решение которой требу*? комплексного под ¿«да учетом физиологических особенностей стаг^ксего организма.

2. Для оперированных этих возрастик/. групп характерна значительная местная распространенность опухоли (Ш с;ади>е оточена у 73, IX, IV - у 23; 37. больних; зкзефшшй рос? ог.ухс-г.:', (71,3%) и высока?. диФФренцировашт аденскарцинош (00,

3. Среди оперированных колышу. пох<жго к старческого возраста в 80,17. больных выявляются совутеггуш« заболевания органов дыхания и кроьобращения с дчхатвзьнор. недостаточность»: различной степени зыражэнност и (45,8%) и рог сард и о г р?4>ичес -кики изменениями у (90,47,). Показания к хирургическому лечении этих Сольных определяется не формальны« возрастом, а прежде все го тяжестью сопутствующей пзгелггл'л и £у;шлдай-эльиыч<л возможностями пациента

4. Тщательная предопераадоккяя вэдгото&ка, квалифицированное обезболивание, правильное ъе£#т# оос^отрациоиного периода позволяют выполнять ра^!:.<алы!ые операции большей части боль-

них пожилого и старческого возраста (61,92:). Среди ранних послеоперационных-сслолснениЯ у этих больных преобладали легочные (23,72) и сердечно-сосудистые (25,9%), сочетаясь у 15,3' паци- • ентов.

5. Оптимальным и часто применяемым доступом является аСдо-мююторакальный, по VU - меяреберью (75,3"), что подтверждено данными операционной тонометрии и результатами хирургических вмешательств. Комбинированна доступ из срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии по V межреберью (2,9%) или абдомино-медиаатиналькый по Савиных (Б,8%) ижкг ¡ограниченные показания определяем» распространением опухоли, необходимым уровнем резекции, функциональным состоянием больного.

6. Нормирование ручного погругаого антирефлюксного пиг.е-вод№ -тхулудочного (или ютлечного) анастомоза по методу M. II Давыдова позволяет снизить развитие 'КПА у больных пожилого и старческого возраста до 4.9Z (в контрольной группе 3,1%) и получить хоросие функциональные результаты.

7. Пятилетние вьиивание после радикальных операций по поводу рака проксимального отдела .телудка у Сольных пожилого и старческого возраста составило 19,6+2,2%; у лиц старческого -возраста 16,8+4,5' X; в контрольной группе возраста аналогичные показатели составили 23,3+2,3% (t<2).

8. Применение комбинированных операций (31.SX) у больных полилоге я старческого возраста (и резекцией поджелудочной хе-лезы, сплензкюмией. чегекцией печени, диафрагмы и поперечно-ободочной кишки) оправдано, так как дает результаты сравнимые со стандартными резекциями.

- 44 -

Выполнение паллиативных и шунтирующих операция оираЕдано с точки ерения улучшение блиаайших функциональных результатов, по сравнению с консервативным лечением или гастро(еюно)стомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чресплевральные доступы в хирургическом лечении кардио-ззофагеального рака. Современные вопросы частной хирургии. В кн.: Ургенч, 1590,- С. 49-51. (соавт. Давыдов М. И. , Шзурик

B. С. , Кузьмичев К А.).

2. Опыт хирургического лечения рака пищевода и проксимального отдела желудка в Хорезмском областном онкологическом диспансере. В кн.: Актуальные проблемы современней хирургии. Ургенч,

1992. - С. 89-90. (соавт.- Палванова С. И., Хаитов М. Т. , Кутимов К. К.)

3. Ранняя диагностика и современные подходы к лечению рак пищевода. В кн.: Экология человека к краевая патология приа-ралья. Нукус-"Каракалпакистан", 1993.- С. 19-22. (соавт. Давидов М. И., Кабулов М. К , Ыааурин ЕС.).

4. Комбинированное лечение рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. В кн.: Экология человека к краевая патология приаралья. Нукус-"Каракалпакиетан", 1993. -

C. ГЗ-24. (соавт. Мазурин В. С., Давыдов Ы. И., Кузьмичев В. А.).

5. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. В кн.: Экология человека и краевая патология приаралья. Нукус-"Кара-калпакистан", 1993. - С. 42-43. (соавт. Мазурин В. С., Кабулов и. К., Кузьмичев В. А.).

0. й'рургическое лечение рака лиц-волн и проксимального отдела зллудка. В кн.: Экология человека и краевая "атология приаралья. Нукус-"Наракадпакистан", 1993. - С. 45-46. (соавт. йолванова С. И. , Заббороз К. 7... Бабадланов к р.).

7. Непосредственные результаты хирургического лечения рака гелудка у больных полилого возраста. 3 книге: Вопросы реконст-руктивноЛ и востановительно.Ч хирургии. Узбекистанская респ. ¡сонф. Тезисы докладов. Ташкент, 1994.- С. 111-112. (с-оаьт. Пал-занога С. И., Бабаджаноз ЕР.).

8. Одношме»' ;ыэ операции в хирургическом лечении Сольных ракоу пищевода и проксимального отдела №лудка. Е книге: Вопроси реконструктивной и воетановительной хирургии. Узбекистанская peer, кс.чф. Тезисы докладов. Ташкент, 1994.- С. 132-133. (со-, аьт. Палванова С. И. , Бабадосаноз ЕР.).

9. Опыт хирургического лечения больных раком пищевода и проксимального отдела хелудка. 3 книге: Онкология. Актуальные вопросы теории и практики. Выпуск 11. Сборник начных трудов. Ташкент, 1994,- С. 77-78. (соавт. Палванова С. И.).

10. Хирургическое лечение рака мелудка у больных покилого л старческого возраста Б книге: Труды 1 съезда онколопов Республики Узбекистан с международным участием Телкент, 1934.- 0. 16-17. (соавт. Палванова С. Я. , Бабаджанов Б. Р. , Хаитов М.Т.).

11. Некоторые особенности хирургического лечения рака пищевода и . роксикальиого отдела жлудка. В книге: Труды 1 екзда онкологов Республики Узбекистан с международным участием. Ташкент, 1934.- С. 12-13. (соавт. Палванова С.И. , Бабаджанов ЕР., Хаитов М.Т.).

- 46 -

12. Хирургические ошибки при абдомин«>торакаль11Ы): сшк. цияк по поводу рака кардиоэаофагеального перехода. В »»»иг«-: Проблемы охраны здоровья матери и ребенка в экологических условиях приаралья. Ургенч, 1995,- 0. Я-». (соаьт. /кшндов lili., Кч-зурин Е С., Кузьмичев R А.;.

13. Отдаленные результаты хирургического лечения ели. проксимального отдела желудка. В книге: Проблемы охраны здоровья матери и реОенкя в зкологич-'-ких условиях приаралья. Уг генч, 1995,- С. 118. (соавт. Кузьмичев RA., Давыдов Ч. К. , i-.. зурин КС.).

14. Оценка уровня формироьхнии пик-водно-желудочного >: пищеводно-киаечлого анастомоза в зависимости от выбранного операционного доступа при кардисэзо£агеальном раке. В книге: Проб лемы охраны здоровья матери и ребенка в экологических условия приаралья. Ургенч, 1995,- С. 12G. (соаьт. Шадрин ЕС., Давыдо М. И., Кузьмичев Е А.).

15. Пути улучшения хирургического лечения кардиоэзофаге ального рака, Б книге: Материалы Республиканской научно-пракп-ческой конфренции "Актуальные проблемы современной медицины вопросы подготовки высококвалифицированных кадров". 11 час: Бухара, 1995,- С. 481-482. (соавт. Давыдов МИ.. Х?итов У. Т.)

16. Ближайшие результаты хирургического лечения кардиоэз' фагеального рака у больных старше 70 лет". В книге: Материа Республиканской научно-практической конфренции "Актуальн проблемы современной медицины и вопросы подготовки высококва.1 фицированных кадров". 11 част. Бухара, ¡995.- С. 511-512. (с авт. Мазурин R 0. , Хаитоз М. Т.).

•>"'" п и •> чз г юо г