Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения

Коробов, Михаил Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коробов, Михаил Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения

На правах рукописи

□03458781

Коробов Михаил Владимирович

Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 г.!;вг.:з

Москва- 2009

003458781

БРЕХОВ

Евгений Иванович

ОДИНЦОВ Сергей Владимирович

Работа выполнена на кафедре хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, ТОЛСТЫХ

профессор Петр Иванович

Доетор медицинских наук ЮДИН

Андрей Владимирович Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «2Р » О /_2009 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ЛМ» Росздрава по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая д.40, строение 1.

Автореферат разослан «2 2. » /2._2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста остается актуальной в связи с повсеместным ростом в последние десятилетия численности населения этой возрастной группы.

Общеизвестно, что наиболее высокая заболеваемость раком желудка отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Средний возраст заболевших составляет 65,7 лет (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2000; Акссль Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001).

Поздняя диагностика приводит к тому, что в нашей стране 1-11 стадия заболевания выявляется менее чем у 20% больных, а в некоторых европейских регионах России доля этих больных составляет всего лишь 5,5%. При этом в течение первого года после установления диагноза умирает 57% заболевших (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

Хирургия рака желудка - один из сложнейших разделов хирургии и, несмотря на определенные успехи, нуждается в дальнейшей разработке.

Кроме того, специфика пожилого и старческого возраста накладывает отпечаток на клинические проявления и характер течения основного заболевания. У лиц старшей возрастной группы имеются существенные отклонения в общем состоянии пациентов, которые проявляются по мере старения. В связи с наличием нескольких сопутствующих заболеваний у этих пациентов возникают «нехирургические проблемы» в раннем послеоперационном периоде, которые во многом определяют исход лечения.

Таким образом, результаты хирургического лечения больных раком желудка следует считать неудовлетворительными (Давыдов М.И.,Полоцкий Б.Е.,2002), а изучаемую нами проблему своевременной и актуальной.

Цель исследования

Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующей патологией.

Для решения данной цели были поставлены 5 задач.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения программ онкоскрининга в диагностике рака желудка у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработать программу оценки риска послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства, степени распространенности опухолевого процесса и от сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства у данной категории больных.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка данной возрастной группы.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Оценено значение диспансеризации в выявлении раннего рака желудка у данной категории больных и доказано, что она позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения. Разработана шкала оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде, при помощи, которой можно предвидеть и во многих случаях избежать тяжелых осложнений, в том числе и приводящих к летальному исходу.

Практическая значимость исследования

Разработаны рекомендации по алгоритму обследования и стратегии выбора объема хирургического лечения больных, которые дают возможность ранней диагностике рака желудка и улучшения пятилетней выживаемости. Дана оценка риска развития послеоперационных осложнений у больных раком желудка пожилого и старческого возраста, которая дает возможность снизить количество осложнений и индивидуализировать предоперационную подготовку.

Предложенные рекомендации позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста с 18,5% до 50%.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ «ГКБ № 51» Департамента здравоохранения г. Москвы. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение ежегодных активных диспансерных осмотров позволяет диагностировать рак желудка у больных пожилого и старческого возраста на ранних стадиях и, соответственно, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Основным методом лечения больных раком желудка данной возрастной группы остается хирургический. При принятии решения о выполнении радикального оперативного вмешательства необходимо использование шкалы оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

3. Объем радикального хирургического лечения зависит от распространенности опухоли и функциональных резервов органов и систем, при этом должен соответствовать общепринятым стандартам.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 86 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 3 диаграммами, 1 схемой и 2 графиками.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях «IV Успенские чтения» — г. Тверь, 2006 г. На «II Международном молодежном конгрессе» — г. Санкт-Петербург, 2007. «V Успенские чтения» — г. Тверь, 2008 г.

Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии ФГУ УНМЦ УДП РФ и научных сотрудников и специалистов ФГУ ГНЦ лазерной медицины Росздрава 23 октября 2008 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ данных обследования и лечения 200 больных раком желудка различных локализаций, оперированных за период 1991-2000 г. в ГУЗ «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Основная группа - 70 человек (35%). У всех больных этой группы диагноз был поставлен в результате диспансерного наблюдения. Контрольная группа - 130 человек (65%), у которых диагноз был поставлен «по обращению».

Распределение больных раком желудка по полу и возрасту: в основной группе мужчин было 51, женщин - 19, в контрольной группе мужчин - 37, женщин - 93. Возраст больных варьировал от 60 до 89 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных раком желудка по полу и возрасту (п=200).

Возрастная группа Основная группа Конт рольная группа Всего

муж. жен. всего муж. жен. всего абс. (%)

60-69 32 12 44(62,9) 20 59 79 (60,8) 123 (61%)

70-79 18 6 24 (34,3) 14 30 44 (33,8) 68 (34%)

80-89 1 1 2(2,8) 3 4 7 (5,4) 9 (5%)

Итого 51 19 70 37 93 130 200(100%)

Наиболее часто опухоль локализовалась в антральном отделе желудка (34,6% случаев — в контрольной группе, 32,9% — в основной). Следующая по частоте локализация — пилорический канал (28,5% в обеих группах). Рак тела желудка был диагностирован у 31 (23,8%) пациента из контрольной группы и у 17 (24,3%) пациентов из основной. Рак верхней трети (рак карди-ального отдела и субкардии) составил 8,5% и 8,6% в контрольной и основной

группах соответственно. Тотальное поражение желудка наблюдалось у 5,7% пациентов в основной группе и у 4,6% — в контрольной. Распределение больных раком желудка по стадиям, представленные на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных раком желудка по стадиям.

Из представленного рисунка видно, что у пациентов основной группы, которым диагноз был поставлен при диспансерном осмотре, I и II стадия заболевания выявлена у 81,4% больных. III стадия — у 15,8% больных, IV стадия — у 2,8% больных. У больных контрольной группы (заболевание диагностировано «при обращении»), преобладала III стадия заболевания (50%). I и II стадии заболевания диагностированы у 28,4% больных. IV стадия — у 21,6% больных.

Гистологическая структура опухолей в наших наблюдениях представлена дифференцированной аденокарциномой (61,4±5,6% в основной и 56,2±5,1% в контрольной группе); низкодифференцированной аденокарциномой (34,4±4,5% и 35.2±4,2% соответственно); недифференцированным раком (2,8±2,6% в основной и 8,6±2,9% в контрольной группе).

Для того, чтобы адекватно оценить операционно-анестезиологический риск и корректно проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста мы подробно рассмотрели снижение функциональных резервов основных органов и систем и сопутствующую патологию у наших больных.

Хронические неспецифические заболевания легких были выявлены у 74,3±9,8% больных в основной группе и у 76,2±8,4% больных в контрольной группе. Дыхательная недостаточность 1 степени была констатирована у 37,1±7,2% и у 37,7±6,8% пациентов соответственно.

Ишемической болезнью сердца страдали 95,7±3,0% больных в основной группе и 98,5±1,3% - в контрольной. У этих больных инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 13,4±5,0% и 17,7±5,1% соответственно. Длительность периода от перенесенного инфаркта миокарда до выявления онкологического заболевания колебалась от 8 лет до 5 месяцев, в среднем составив 4,7±0,9 года в основной группе и 3,7±0,4 года - в контрольной.

Гипертоническая болезнь отмечена у 74,3±11,6% пациентов в основной группе и у 83,8±7,0% — в контрольной.

У 3 пациентов в основной группе и 10 пациентов в контрольной группе ИБС и гипертоническая болезнь осложнились развитием хронической сердечной недостаточности.

Сахарным диабетом страдали 20±8,7% пациентов основной группы и 16,1±7,0% больных контрольной группы. Преобладал сахарный диабет сред-неггяжелого течения, который был выявлен у 85,7±14,9% и 80,9±12,6% больных соответственно.

У большинства больных одновременно были диагностированы несколько сопутствующих заболеваний, которые влияли на течение раннего послеоперационного периода.

Из 200 наблюдаемых нами больных раком желудка пожилого и старческого возраста радикальные операции были выполнены 172 больным, соответственно операбельность составила 86%. При этом в основной группе радикальные операции выполнены в 97,1% случаев, а в контрольной — в 80%.

Выбор объема оперативного вмешательства зависел от нескольких факторов:

1) распространенности онкопроцесса;

2) локализации опухоли;

3) гистологической структуры и формы роста опухоли.

Были выполнены следующие основные виды операций:

1) субтотальная проксимальная резекция желудка;

2) субтотальная дистальная резекция желудка;

3) гастрэктомия.

Если при лапаротомии выявляли отдаленные метастазы или прорастание опухоли в соседние органы (при невозможности выполнения комбинированной операции), больным выполняли паллиативную операцию или пробную лапаротомию.

Всего было выполнено 28 паллиативных операций и эксплоративных лапаротомий. В большинстве случаев (50±13,1% в основной группе и 80,8±9,8% в контрольной) этот тип операций выполнялся из-за наличия отдаленных метастазов, в остальных случаях из-за местного распространения он-конроцесса.

Подробная информация о выполненных операциях представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Виды выполненных операций (п=200).

Объем операции Объем л/дис. Основная гр. п(%) Контрольная гр. П(%) Всего п(%)

Субтотальная проксимальная резекция желудка 3 (4.3±2,9) 4 (3,1±1,1) 7 (3,5±0,8)

Субтотальная дистальная резекция желудка по Б-1 0 1 (0,8±0,7) 1 (0,5±0,2)

Субтотальная дистальная резекция желудка по Б-2 О, 0 1 (0,8±0,7) 1 (0,5±0,2)

о2 32 (45,8±10,1) 60 (46,1±9,3) 92 (46,0±7,8)

Гастрэктомия о2 31 (44,3±9,9) 29 (22,3±5,1) 60 (30,0±5,7)

о, 2 (2,8±2,5) 9 (6,9±3,1) 11 (5,5±1,3)

Паллиативные операции 1 (1,4±1,3) 21 (16,2±5,0) 22 (П,0±4,1)

Эксплоративная лапаро-томия 1 (1,4±1,3) 5 (3,8±2,1) 6 (3,0±0,7)

Итого 70 (100%) 130 (100%) 200 (100%)

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Принципы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста не должны отличаться от общепринятых онкологических стандартов. Ранний послеоперационный период у этого контингента больных, как показали наши исследования, характеризуется, как правило, снижением сократимости миокарда, нарушением проходимости трахеобронхиального дерева, водно-электролитными нарушениями, высоким риском развития тром-боэмболических осложнений. Поэтому консервативная терапия, проводимая в раннем послеоперационном периоде, должна быть направлена на профилактику и коррекцию этих нарушений.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения 200 больных раком желудка пожилого и старческого возраста позволил нам выделить из всего списка сопутствующих заболеваний и осложнений рака желудка основные факторы риска, которые оказывали непосредственное влияние на течение послеоперационного периода и требовали различной предоперационной подготовки:

1. Хронические неспецифические заболевания легких с низким резервом дыхания. Гормонозависимые формы бронхиальной астмы.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2ФК и выше. Нарушение ритма сердца. Инфаркт миокарда в анамнезе. Гипертоническая болезнь 3 ст. НК 2 ст. и выше.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Сахарный диабет тяжелого течения.

5. Осложнения основного заболевания: а) кровотечение из опухоли; б) анемия; в) декомпенсированный стеноз.

Основные факторы риска выявлены у 106 человек (53%). В этой группе частота послеоперационных осложнений и летальность были выше 18,9±2,9% и 5,7±1,1% против 11,7±2,4% и 3,2±1,0% в группе больных без основных факторов риска, р<0,05.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста показало следующее. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 31 пациента (15,5%), причем в группе радикально оперированных больных (п=172) — у 28 (16,26%), а в группе паллиативных и пробных операций (п=28)—у 3 пациентов (10,7%).

В группе радикально оперированных больных летальность составила 4,1% (7 пациентов), в оставшейся группе больных она достигла 7,1% (2 пациента).

У некоторых больных развивалось не одно, а несколько осложнений, среди которых одно, как правило, доминировало.

Послеоперационные осложнения разделены на 3 группы: 1) гнойно-воспалительные осложнения; 2) осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови; 3) другие. В подгруппу гнойно-воспалительных осложнений входят: несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, пневмония, анастомозит, нагноение послеоперационной раны, нагноение подапоневротической гематомы. В подгруппу осложнений со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей систем крови входят: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровоснабжения, тромбоэмболия легочной артерии.

Всего гнойно-воспалительные осложнения зафиксированы в 30 случаях, что составило 71,4±4,6% всех осложнений. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей систем зафиксированы в 8 случаях, что составило 19,0±2,1%.

Несмотря на то, что первое место занимают гнойно-воспалительные осложнения, основной причиной смерти послужили осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Они привели к летальному исходу в 6 наблюдениях. Общая картина послеоперационной летальности представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Общая структура послеоперационной летальности (п=200).

Причина смерти Основная группа п(%) Контрольная группа п(%) Всего п(%)

Инфаркт миокарда 1 (1,4±0,4) 3 (2,3±0,4) 4 (2,0±0,4)

ОНМК 0 1 (0,8±0.2) 1 (0,5±0,1)

ТЭЛА 0 1 (0,8±0,2) 1 (0,5±0,1)

Панкреонекроз 0 1 (0,8±0,2) 1 (0,5±0,1)

Пневмония 0 2 (1,5±0,3) 2 (1±0,2)

ИТОГО 1 (1,4%) 8 (6,2%) 9 (4,5%)

Для оценки зависимости течение послеоперационного периода от объема оперативного лечения нами были прослежены частота и структура осложнений. Осложнения после резекций желудка развились у 2 пациентов из основной группы, что составило 5,7% и у 13 пациентов контрольной группе, что составило 21,2%. Послеоперационной летальности в основной группе не было, а в контрольной группе она составила 4,6%. В 2/3 случаев летальность наступила из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

После гасгрэктомии осложнения наблюдались у 3 пациентов (9,1%) основной группы и у 10 пациентов (26,3%) контрольной. В послеоперационном периоде умер 1 больной (3,0%) входивший в основную группу и 3 больных (7,8%) входивших в контрольную. Основными причинами смерти больных были инфаркт миокарда и ТЭЛА. Однако различия частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов в группах больных, которым были выполнены субтотальные резекции желудка и гастрэктомии, статистически недостоверны (14,8±3,3% и 4,6±1,5% соответственно при субтотальных резекциях желудка и 15,5±3,4% и 5,6±1,6% соответственно при гастрэктомиях, р>0,05).

Паллиативные операции и эксплоративные лапаротомии были выполнены 2 пациентам в основной группе и 26 пациентам в контрольной группе. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались только у 3 больных (11,5%) контрольной группы, летальность составила 8%.

С целью объективизации оценки риска развития осложнений, в том числе и летальных, на основании литературных данных (шкал Goldman, американских анестезиологов, Balducci L., ECOG) и наших собственных наблюдений нами была разработана шкала оценки риска развития послеоперационных осложнений. В этой шкале оценены:

1. Ишемическая болезнь сердца

2. Сердечная недостаточность

3. Гипертоническая болезнь

4. XH3JI, дыхательная недостаточность

5. Сахарный диабет

6. Осложнения основного заболевания

7. Объем оперативного вмешательства

8. Оценка общего состояния по шкале ECOG

Риск развития послеоперационных осложнений и возможного летального исхода оценивался путем сложения всех баллов и был разделен на 3 степени.

I степень - сумма баллов до 12. Больной может быть оперирован в предполагаемом объеме. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде низкий.

II степень - сумма баллов больше 12, но меньше 22. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде высокий.

III степень - сумма баллов больше 22. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде крайне высокий.

Разработанная шкала является дополнительной объективной информацией, которая позволяет определить целесообразность выполнения оперативного вмешательства.

Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения в предоперационном периоде всем нашим больным проводилась подготовка, направленная на стабилизацию функций сердечно-сосудистой системы, ор-

ганов дыхания, коррекцию гемостаза, лечение осложнений основного заболевания.

Отдаленные результаты

Общая выживаемость больных раком желудка пожилого и старческого возраста в основной и контрольной группах представлена на рис. 2.

Рис. 2. Общая выживаемость больных в основной и контрольной группах Более детальный анализ выживаемости в зависимости от характеристик опухолевого процесса показал достоверное превышение показателей основной группы.

Таблица 4

5-летняя выживаемость больных раком желудка основной и контрольной групп в зависимости от характеристик опухоли

Параметр Основная группа Контрольная группа

I стадия 73,1±6,6 50±7,4

II стадия 41,9±5,9 45,7±6,5

III стадия 27,3±5,4 10,8±4,8

Т1 70,4±6,1 50±7,4

Т2 46,7±5,7 25±5,3

ТЗ 10,0±1,9 12,3±4,9

N0 61,9±6,4 50±4,8

N1 53,6±6,0 26,8±3,8

N2 35,0±5,3 10,0±2,4

МО 50,7±6,0 20,2±4,9

р<0,05

Таблица 5

5-летняя выживаемость больных раком желудка основной и контрольной групп в зависимости от объема операции

Параметр Основная группа Контрольная группа

Резекция желудка 54,3±5,2 25,8±3,4

Гастрэктомия 48,5±5,1 18,4±4,7

р>0,05 р>0,05

Эти данные объективно демонстрируют, что стадия онкопроцесса, рациональный объем хирургического вмешательства, а также комплекс сопутствующей патологии являются наиболее важными, во многом предопределяющими отдаленные результаты хирургического лечения больных рака желудка пожилого и старческого возраста.

Безрецидивная пятилетняя выживаемость у больных раком желудка пожилого и старческого возраста составила в основной группе 38,6±4,7%, а в контрольной - 7,7±6,0%, (р<0,05).

Итак, выполненное исследование продемонстрировало целесообразность и необходимость выполнения диспансерных осмотров, радикального хирургического лечения больным раком желудка пожилого и старческого возраста, а так же проведение регулярных профилактических осмотров.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

Выводы.

1. Использование диспансеризации позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка, так как своевременная диагностика рака желудка 1+П стадии при диспансеризации составила 81,4%, а при обращении - 28,4%.

2. Разработанная программа оценки риска послеоперационных осложнений эффективна у 80,62% больных раком желудка пожилого и старческого возраста. Она позволяет индивидуализировать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных раком желудка.

3. Объем и характер оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста зависит от распространенности рака желудка и комплекса сопутствующей патологии, но должен соответствовать общепринятым стандартам. Одновременно с этим необходима адекватная коррекция сопутствующей патологии на пред- интра- и послеоперационном этапах лечения. При субтотальной дисталыюй и субтотальной проксимальной резекциях желудка пятилетняя выживаемость выше, чем при гастрэктомиях, но это различие статистически недостоверно (р>0,05).

4. Среди больных пожилого и старческого возраста развитие ранних послеоперационных осложнений составило 15,5%. При этом основным принципом хирургического лечения остается абластика.

5. Использование программы диспансеризации позволило увеличить общую пятилетнюю выживаемость больных раком желудка пожилого и старческого возраста до 50,0±5,7%, безрецидивную до 38,6±7,4%. Среди больных раком желудка, выявленных при обращении, пятилетняя выживаемость составила 18,5±5,3%, безрецидивная - 7,7±5,8%.

Практические рекомендации Лицам пожилого и старческого возраста рекомендуем проводить ежегодное диспансерное обследование, так как оно обеспечивает своевременную диагностику рака желудка и создает предпосылки для радикального хирургического лечения. Комплекс диагностических мероприятий для больных раком желудка пожилого и старческого возраста должно быть расширено для объективной оценки сопутствующих заболеваний. При планировании и проведении хирургического лечения рака желудка у больных старшей возрастной группы необходимо руководствоваться разработанной шкалой оценки риска развития послеоперационных осложнений, позволяющей предвидеть и во многих случаях избежать тяжелых осложнений, связанных с декомпенсацией сопутствующих заболеваний. При своевременной диагностике рака желудка у больных пожилого и старческого

возраста, выявлении и коррекции сопутствующих заболеваний, объем, и

характер оперативного вмешательства должен соответствовать общепринятым стандартам абластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрининг при раке желудка // «Успенские чтения»: матер, науч.-практ. Конф. Врачей России. Тверь 2006г, с258-259.( соавт.: Е.И.Брехов, В.В. Калинников, С.П. Мизин).

2. Диагностика рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста // «Кремлевская медицина. Клинический вестник», ФГУ УНМЦ УДП РФ 2007, №3, с.61-63 (соавт.: Е.И. Брехов, В.В. Калинников, C.B. Одинцов, H.H. Виноградова)

3. Активная диагностика рака желудка // Матер. II международного молодежного конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007», стр.99.

4. Наш опыт выполнения гастрэктомий у больных раком желудка пожилого и старческого возраста // Матер. «Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии» Москва 2008г. с.200 (соавт.: Е.И. Брехов, C.B. Одинцов, В.В. Калинников, A.B. Ермаков).

5. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных раком желудка пожилого и старческого возраста // Матер. Всероссийской научной конф. с международным участием. Тверь 2008, с44 (соавт.: Е.И. Брехов, C.B. Одинцов, В.В. Калинников).

6. Влияние сопутствующих заболеваний на течение раннего послеоперационного периода у больных раком желудка пожилого и старческого возраста // Матер. Всероссийской научной конф. с международным участием. Тверь 2008, с53.

Подписано в печать.

19.12.2008

Заказ № 1407 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.auloreferat.ru

Оглавление диссертации Коробов, Михаил Владимирович :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

ГЛАВА' 3. Клинические проявления и морфологическая структура рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА 4. Сопутствующая патология и некоторые особенности предоперационной подготовки. Тактика хирургического лечения.

4.1. Хронические неспецифические заболевания легких.

4.2. Патология сердечно-сосудистой системы.

4.3. Сахарный диабет.

4.4. Оценка риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

4.5. Методы хирургического лечения.

ГЛАВА 5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста.

5.1.Резекции желудка: послеоперационные осложнения и летальность.

5.2. Гастрэктомия: послеоперационные осложнения и летальность.

5.3. Симптоматические операции и эксплоративные лапаротомии

5.4. Анализ причин послеоперационных осложнений и летальности у больных раком желудка пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка пожилого и старческого возраста.

6.1. Опухоль-зависимые факторы выживаемости.

6.2. Лечение-зависимые факторы выживаемости.

6.3. Изучение безрецидивной выживаемости.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коробов, Михаил Владимирович, автореферат

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста крайне актуальна. Это обусловлено тем, что:

- в последние десятилетия в мире происходит непрерывный рост населения этой возрастной группы;

- основной метод лечения рака желудка — хирургический;

- поздней диагностикой рака желудка у значительного большинства госпитализированных для хирургического лечения пациентов;

- неудовлетворительными отдаленными результатами хирургического лечения больных с местно-распространенным раком желудка [18].

Ежегодно в мире регистрируется 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей от РЖ. Чрезвычайно важным является изучение распространения заболеваемости во времени. Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран [105], включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем;

Высокая заболеваемость раком желудка в Восточной Европе. Наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе отмечена в Российской Федерации (41:100 ООО у мужчин и 18:100 000 у женщин), при этом число больных 60-70 лет составляет 36,1%, а старше 70 лет-12,5%, а самая высокая заболеваемость раком желудка в мире отмечается в Японии (100:100 000 у мужчин и 41:100 000 у женщин) [4,55,78,85,90, 165, 192, 215]. Хотя Россия и занимает по заболеваемости раком желудка одно из первых мест в мире, за последние годы отмечена как общероссийская, так и мировая, тенденция к снижению заболеваемости [82].

В России рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости у мужчин (14,7%) и третье у женщин (10,8%). Оценка и анализ проблем заболеваемости, смертности, распространенности — первый шаг для создания реального контроля над этой патологией [19, 191].

В нашей стране рак желудка 1-П ст. выявляется менее чем у 20% больных, а в некоторых ее европейских регионах доля этих больных составляет всего лишь 5,5%. При этом в течение первого года после установления диагноза рака желудка умирает 57% больных [81]. Средний возраст заболевших составляет 65,7 лет [3]. В последние годы в структуре заболеваемости, раком желудка растет количество пациентов пожилого и старческого возраста на фоне общего снижения заболеваемости раком желудка.

Представленные данные показывают, что, несмотря на определенный прогресс медицины, своевременная диагностика рака желудка остается неудовлетворительной, что в свою очередь отрицательно влияет на результаты лечения указанного заболевания.

Так же необходимо уточнение показаний к выбору объема хирургического вмешательства, которое должно зависть не только от распространенности опухолевого процесса, но и от сопутствующих заболеваний, чтобы само оперативное лечение не было тяжелее, по сравнению с течением основного заболевания.

Многочисленные научные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о существенном изменении функции основных систем и органов человеческого организма по мере его старения. На этом фоне значительно увеличивается частота различных заболеваний, меняются их клинические проявления, характер течения, увеличивается риск внезапной смерти.

Это свидетельствует о возрастании значимости геронтологии и гериатрии — направлений медицины, изучающих процессы старения человека, особенности проявления и течения заболеваний, их лечения и предупреждения осложнений у лиц пожилого и старческого возраста [48].

Старение — это универсальный эндогенный разрушительный процесс, который проявляется в повышении вероятности смерти [86].

Возрастное развитие человека представляется как взаимодействие двух основных процессов: старения — разрушительного процесса, нарушающего функции органов и систем, и процесса, стабилизирующего жизнеспособность и увеличивающего продолжительность жизни [75]. В связи с этим наряду с хирургическими возникают «нехирургические проблемы у хирургических больных», которые в раннем послеоперационном периоде во многом определяют прогноз лечения. Все вышеизложенное, на наш взгляд, делает изучаемую нами проблему своевременной и актуальной.

Цель работы

Задачи исследования

5. Изучить общую и безрецидивную 5-тилетнюю выживаемость больных раком желудка пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Практическая значимость исследования

Дана оценка риска развития послеоперационных осложнений у больных раком желудка пожилого и старческого возраста, которая дает возможность снизить количество осложнений и индивидуализировать предоперационную подготовку.

Предложенные рекомендации позволят улучшить результаты хирургического лечения рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение ежегодных активных диспансерных осмотров позволяет диагностировать рак желудка у больных пожилого и старческого возраста на ранних стадиях и, соответственно, увеличить пятилетнюю выживаемость.

2. Основным методом лечения рака желудка у больных данной возрастной группы остается — хирургический. При принятии решения о выполнении радикального оперативного лечения необходимо использование шкалы оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

3. Объем радикального хирургического лечения зависит от распространенности онкопроцесса и функциональных резервов органов и систем и при этом должен соответствовать общепринятым стандартам.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ «ГКБ№51» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в классическом стиле, содержит 118 страниц, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 86 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 3 диаграммами, 1 схемой

Заключение диссертационного исследования на тему "Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения"

Выводы

1. Использование диспансеризации позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка, так как-своевременная диагностика рака желудка 1+И стадии при диспансеризации составила 81,4%, а при обращении - 28,4%.

3. Объем и характер оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста зависит от распространенности рака желудка и комплекса сопутствующей патологии, но должен соответствовать общепринятым стандартам. Одновременно с этим необходима адекватная коррекция сопутствующей патологии на пред- интра- и послеоперационном этапах лечения. При субтотальной дистальной и субтотальной проксимальной резекциях желудка пятилетняя выживаемость выше, чем при гастрэктомиях, но это различие статистически недостоверно (р>0,05).

4. Среди больных пожилого и старческого возраста развитие ранних послеоперационных осложнений составило 15,5%). При этом основным принципом хирургического лечения остается абластика.

Практические рекомендации

Лицам пожилого и старческого возраста рекомендуем проводить ежегодное диспансерное обследование, так как оно обеспечивает своевременную диагностику рака желудка и создает предпосылки для радикального хирургического лечения. Комплекс диагностических мероприятий для больных раком желудка пожилого и старческого возраста должно быть расширено для объективной оценки сопутствующих заболеваний. При планировании и проведении хирургического лечения рака желудка у больных старшей возрастной группы необходимо руководствоваться разработанной шкалой оценки риска развития послеоперационных осложнений, позволяющей предвидеть и во многих случаях избежать тяжелых осложнений, связанных с декомпенсацией сопутствующих заболеваний. При своевременной диагностике рака желудка у больных пожилого и старческого возраста, выявлении и коррекции сопутствующих заболеваний, объем, и характер оперативного вмешательства должен соответствовать общепринятым стандартам абластики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Коробов, Михаил Владимирович

1.Авербах A.M. Клинико-морфологичеекая характеристика фоновых заболеваний при раке желудка I стадии. // Вопросы онкологии 1985. 37 с.22-27.

2. Азаров Г.В., Соколов JI.K., Гуленков С.И. Предраковые заболевания желудка. //Клин, вестник, №3, 1995 г., с.29-30.

3. Аксель Е.М., Давыдов М.И Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году в сборнике "Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000" М., РОНЦим. H.H. Блохина РАМН. 2002, с.85-106.

4. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.Н. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. // Concilium Medicum М., Том 3, №4 2001г.с 15-21.

5. Аруин Л.И., Григорьев А.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хр. гастрит. // Амстердам., 1993. 362с.

6. Базин И.С., Гарин A.M.; Рак желудка:значение проблемы и современные возможности лечения. // Русский медицинский журнал, №14 2002г. с.588-594.

7. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Клинический спектр предраковой патологии желудка. // РЖГГК Том 12 №3 2002г. с.7-15.

8. Березов Е.Л.; Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. // М.,Медгиз, 1957 г. 279 с. !

9. Брехов Е.И., Мохов Е.М. Способ наложения пищеводнокишечного анастомоза после гастрэктомии. // Хирургия, 1998г. №3 с.39-40.

10. Ю.Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современном этапе.// Онкология т8 №2 2006 cl 71-175.

11. П.Василенко В.Х., Рапопорт С.И., Сальман М.М,; Опухоли желудка. // М., 1988 237с.

12. Василенко И.В., Дядык Е.А. Морфо-функциональные особенности рака желудка в пожилом и старческом возрасте. // В книге: Тезисы 1 Съезда Геронтологов УССР, Киев, 1988, с.34.

13. Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А.; Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз. // Киев: Книга плюс, 2001., 258с.

14. И.Ганина К.П. Роль генетического компонента в онкологии. // Цитология и генетика 1993 т.27, №4 с.96-104.

15. Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П., Сельчук В.Ю. Современные представления о роли генетических факторов в развитии рака желудка. // Мед.генетика, экспресс информация. М., ВИНИМИ, 1988 вып.1 с. 15.

16. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.; Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. // М. Медицина 1996, 168с.

17. Гурцевич В.Э.; Герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр глава в книге Канцерогенез. // М., Научный Мир 2000г., 204с .

18. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е.; Рак желудка // М.,УМТ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 2002г., 718с.

19. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. // Современная онкология Том 2- №1 2000г. с.4-11.

20. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные вопросы стадирования. //Практическая онкология. 2001 №3 с.9-17.

21. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. // Практическая онкология. 2001 №3 с.18-24.

22. Давыдов М.И., Одинцов C.B., Магякин Г.Г., Каллистов В.Е., Чуприк-Малиновская Т.П., Виноградова H.H., Юдин A.B. Этапы становления онкологической службы МЦ УДП РФ. // Кремлевская медицина: клинический вестник №3, 2005г, стр.8-10.

23. Давыдов М.И.,Стилиди И.С., Итин А.Б., Никулин М.П. Возможности хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста.// Клиническая геронтология. Том 11,№6,2005 г., с.31-37.

24. Далидович К.К. Предраковые состояния органов пищеварения. // Минск., Вышэйшая школа 1996 г., 258 с.

25. Дедков И.П. Современные радикальные операции по поводу рака. // Киев «Здоров'я». 1971. 250с.

26. Дедков И.П. Комбинированное лечение злокачественных опухолей. // Киев., Наук. Думка 1975г. 183с.

27. Денисов Л.Е., Володин В.Д., Одинцов C.B. Диспансеризация основной метод своевременного выявления рака желудка. // Клиническая Медицина №4, 1983 с.33-35.

28. Денисов Л.Е., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г, Сербии A.M., Коновалов C.B., Формирование групп риска по раку желудка. // Клин, вестник №1 1999г., с13-17.

29. Долгих В.Т. Опухолевый рост. // Н.Новгород Издательство НГМА 2001г. 80 с.

30. Думанский Ю.В., Псарас Г.Г., Бондарь В.Г., Непосредственный результат хирургического лечения рака культи желудка. // Клин. Хирургия №5, 1993 г. с.37.

31. Ефимов Г.А. Гериатрические особенности клинической медицины.// Проблемы клинической онкологии. Сборник статей. Волгоград. 1998г. с.5-10.

32. Ефимов Г.А., Синюрин В.З. Влияние сопутствующих заболеваний на операбельность и резектабельность рака желудка у больных пожилого возраста. // Сборник научных трудов Волгоградского медицинского института. Том 35, №6,1983г. с.93-98.

33. Ефимов Г.А., Синюрин В.З. Влияние сопутствующих заболеваний на операбельность и резектабельность рака желудка у больных пожилого возраста. // Сборник научных трудов Волгоградского медицинского института. Том 35, №6,1983г. с.104-108.

34. Ефимов Г.А., Синюрин В.З. Хирургическая тактика при осложненном раке желудка у больных пожилого и старческого возраста. Проблемы клинической онкологии. // Сборник статей. Волгоград. 1988г. с.92-106.

35. Ефимов Г.А., Синюрин В.З., Митин A.A. Лечение осложненного рака желудка у больных пожилого возраста. // Хирургия. №1. 1986г. с27-30.

36. Клименков A.A., Летягин В.П. Анализ отдаленных результатов лечения больных раком желудка. // Вестник АМН СССР. №5 1978г. с.31-37.

37. Клименков A.A., Фридман Е.Г., Поддубный Б.К. В кн.: всероссийский съезд онкологов. Тезисы докладов. 2-й. Омск, 1980с.90-93.

38. Лисицкий А.Н. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка у больных пожилого возраста. // Автореферат дис.канд.мед.наук. М., 1980г. 32с.

39. Ллойт A.A., Гуляев A.B., Михайлов Г.А. Рак желудка. Лимфогенное метастазирование. // М.МЕДпресс-информ, 2006, 56с.

40. Малиновский H.H., Денисов Л.Е., Володин В.Д., Одинцов C.B. Ранние формы рака желудка, выявленные при диспансеризации. // Хирургия №4, 1983г. с.29-32.

41. Малиновский Н.Н.и соавт. Всеобщая диспансеризация населения основа профилактики, диагностики и эффективного лечения онкологических заболеваний. // Хирургия № 1.1986г. с.7-14.

42. Мелентьев A.C., Гасилин B.C., Гусев E.H., Мартынов И.В., Рылов А.К., Мартынов А.И., Гериатрические аспекты внутренних болезней. // М., Медианет 1995г., 257с.

43. Мельников A.B. Клиника рака желудка. // Л.Медгиз, 1960, 368с.

44. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. // Практическая онкология. №3(7). 2001г.с.З-8.

45. Общая врачебная практика по Д. Нобелю. // Под редакцией Дж. Нобеля. М. Практика, 2005г, книга №1, 414с.

46. Павлов К.А., Стефаненко Ю.Ф. К вопросу о ранней диагностике рака желудка. // 3 Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. Ташкент. 1979г. .296-297.

47. Пашкевич В.И., Гончаров C.B., Коровушкин В.Г. Хирургическое лечение рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. // Гериатрические проблемы клинической онкологии. Волгоград. 1983г. с. 158.

48. Пасечников B.JI., Чуков С.З. Эпидемиология рака желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии №3, том 12, 2002г. с. 18-27.

49. Пенья И.М. Лечение рака желудка у больных старше 70 лет. // Автореферат дис. канд. мед. наук. Киев. 1989г.

50. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. // М. Медицина, 1976г. 368с.

51. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Лавникова A.B. Ранний рак желудка // Ранняя онкологическая патология М. 1985, с211-222.

52. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Кулиш В.Л. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. №9. 1987г. с.70-74.

53. Пожарисский K.M. Современное представление о предраке. // Общая онкология Л., 1989. с. 193-214.

54. Полищук Л.Э. Изменение хромосом и злокачественные опухоли человека. // Цитология и генетика. 1990 Т.22 №4 с.65-72.

55. Портной Л.М., Вятчанин О.В. Лучевая диагностика один из радикальных путей кардинального улучшения выявления рака желудка. // Медицинская визуализация №1, 2007г, с9-21.

56. Ратиани М.С. Комбинированные лечение больных раком желудка. // Клиническая хирургия. №5. 1984г. сЛ 0-12.

57. Сельчук В.Ю., Никулин М.П., Рак желудка: значение проблемы и возможности лечения. // Русский медицинский журнал том11,№26, 2002г., с24-30.

58. Серов В.В., Золоторевский И.Б., Берестов A.B. Ранний рак желудка: морфология, гистология, морфогенез. // Архив патологии 1993 т55, №2 с.9-12.

59. Синюрин В.З. Причины запущенности рака желудка у больных пожилого возраста. // Сборник научных трудов Волгоградского медицинского института. Том 35, выпуск 6. 1983г. с.99-103.

60. Тихонов В.И. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения рака желудка. // Автореферат диссер. докт. мед. наук. Томск, 1993 41с.

61. Трапезников H.H., Бармина Н.М. О профилактике злокачественных опухолей. // Терапевтический архив. Том 54. №8. 1982г. с.4-8.

62. Уханов А.П. Мергенов М.М. Хирургическое лечение рака желудка у больных старших возрастных групп. // Монография. Великий Новгород. 2008г. 104с.

63. Циммерман Я.С. хронический гастрит как фактор повышенного риска рака желудка. // Сов. медицина 1990, №6 с.29-3 5.

64. Чеботарев Д.Ф., Гериатрия важный раздел клинической медицины. // Вестник АМН СССР №1, 1990г. с.6-8.

65. Червяк П.И., Ващенко А.Е., Диброва Ю.А. и соавт. Клинико-морфологические аспекты течения рака желудка с летальным исходом.

66. Клиническая онкология: Республиканский Межведомственный сборник. Минздрав УССР. Киев. Выпуск 4. с.9-12.

67. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предо-пухолевые заболевания желудка. // М., ИздАТ 2002.-256 с.

68. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. // М. ИздАт, 2004 316с.

69. Чиссов В.И., Грицман Ю.Я.ДПафир И.И. и соавт. Ошибки в диагностике и лечении рака желудка. // Вопросы онкологии. Том 30. №1. 1984г. с.45-52.

70. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Грицман Ю.Я. Хирургический метод в комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей. // Хирургия №9 1986г., с.З.

71. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 1999г. М.2000 152с.

72. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. // М.,2002г. 263с.

73. Шабад JI.M. Эволюция концепции бластомогенеза. // М., 1979, 288с.

74. Шевченко И.Т. Особенности течения и лечения рака желудка у больных пожилого и преклонного возраста. // Вопросы онкологии. М. том XXVI.№4.1980г. с.99-101.

75. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. // Киев., Книга Плюс 2000г.-227с.

76. Эмануэль Н.М., Принципы определения биологического возраста и жизнеспособности человека. // Геронтология и гериатрия. Киев.,Науч. Думка 1984г. с.35-42.

77. Abe S., Ogava Y., Nagasue N., et al. Early gastric cancer: Results in general hospital in Japan. // World J. Surg. 1984., 8:308-14 .

78. Adachi Y, Kamakura Т., Mori M., Maechara Y. Role of lymph nodedissection and splenectomy in node-positive gastric carcinoma. // Surgery 1994, 116:837-41.

79. Adachi Y., Suematsu T., Shiraishi N., et al. Perigastric lymph node status as a prognostic indicator in patients with gastric cancer. // Br J Surg, 1998 85, 1281-4.

80. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. // Gastric cancer 2001 4: 166-174.

81. Albert C. Clinical aspect of gastric cancer. In: Gastrointestinal cancers. // Biology, diagnosis, and therapy. Lippincott-Raven Publ., Phil.-NY, 1995, p. 197-216.

82. Ambiru S., Miyazaki M., Ito H., et al. Benefits and limits of hepatic resection for gastric metastases. // American Journal of Surgery 2001 3: 181-3.

83. Asaka M., Kimura T., Kato M., Cancer (Philad.), 1994, vol.73, p.2691-2694.

84. Ashly J. Chromosomal rearrangement and cancer. // Environ. Mutagenes 1983 T.5N2 p.243.

85. Awad J.A., Lee E.Y., Wang T.C., Effect of mucosal thickening near gastric carcinoma on the endoscopic diagnosis of malignancy. // Dig Dis Sci 1990, 35:317-321.

86. Baba H., Maehara Y., Takeuchi H., et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node-negative early gastric cancer. // Surgery, 1995, 117:165-169.

87. Baker G. Molecular and biological factors in aging. The orgins, causes, and prevention of senescence. // Geriatric Medicine. New York. SpringerVerlag. 1997.p.206-216.

88. Baldus S.E., Zirbes T.K., Monig S.P., Histopathological subtypes and prognosis of gastric cancer are correlated with the expression of mucin-associated sialylated antigens. // Sialosyl-Lewis(a), Sialosyl-Lewis-Tn. Tumor Biol; 19(6): 1998.445-453.

89. Bandon T, Isoyama T, Toyoshima H: Total gastrectomy for gastric cancer in the elderly. // Surgery 1991,109:136-142.

90. Bittner R., Butters M., Ulrich M., et al: Total gastrectomy-updated operative mortality and long-term survival with particular reference to patients older than 70 years of age. // Ann Surg 1996 224:37-42.

91. Bonenkamp J. J., Velde C J., Sasako M., Hermans J. R2 compared with R1 resection for gastric cancer: morbidity and mortality in a prospective, randomized trial. // Eur. J. Surg.-1992. N 8.-P. 413-418.

92. Boring C., Squires T., Tong T., Cancer statistics, 1993. // CA Cancer J Clin 1993,43:7-26.

93. Braga M., Molinari M., Zuliani W. Surgical treatment of gastric adenocarcinoma: impact on survival and quality of life. A prospective ten year study. Hepatogastroenterology, 1996,43, 187-193.

94. Clarke M. Problems of the eldery: an epidemiolodgical perspective. J.Roy. //Coll. Physicians. Vol.18. №2. 1984. p.128-131.

95. Coleman M et al. Trends in Cancer Incidence and Mortality. // I ARC Sci. Pub. 121, 1993.p.158-163.

96. Conacher W., Sclare G., Morbidity and autopsy findings in 101 nonagenarians of West Lothian, Scotland. // 1-3 Sept. 1983 Budapest Abstr. S.L. p.32.

97. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a miltistep and multifactorial process in patients with gastric dysplasia. // Cancer Rev 1992. N 52 p.6735-6740.

98. Correa P. Helicobacter pylori and gastric cancerogenesis. // Am. J. Surg. Pathol. 1995. vol.19 p.37-43.

99. Daibo M., Itabashi M., Hirota T., Malignant transformatoin of gastric hyperplastic polyps. // Am J Gastroenterol 1987, 82:1016.

100. Dancygier H., Endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. // Bailliers Clin Gastroenterol 1991, 5:19.

101. Descottes B., Thognon P., Valleix D., et al. Total gastrectomy and viscerosynthesis. //J. Chir. (Paris), 1995, 132, 336-41.

102. Dubrow R., Gastric cancer following peptic ulcer surgery. // J natlc Cancer Inst 1993, 85:1268.

103. Egashira Yutaro, Tadakazu Shimoda, and Masahiro Ikegami. Mucin histochemical analysis of minute gastric differentiated adenocarcinoma. // Pathology International, 1999; 49: 55-61. .

104. Feng S.S. Clinicopathologic studies of 100 cases of lymph node metastasis in cardiac carcinoma. // Chung-Hua-Wat-Ko-Isa-Chin. 1990 Vol. 28, p.544-548.

105. Fox J.G., Correa P., Taylor N.S., High prevalence and persistence of cytotoxin-positive Helicobacter pylori strains in a population with high prevalence of atrophic gastritis. // Am J Gastroenterol 1992, 87:1554-1560.

106. Fujimoto S., Takahashi M., Ohkubo H., et al. Comparative clinicopathologic features of early gastric cancer in young and older patients. // Surgeiy. 1994 Apr., 115:516-20.

107. Furwangler A., Sontheimer J., Fisher A., Local staging and assessment of resectability of gastric cancer by endoscopic ultrasonography. 1997:121-125.

108. Goldman L et al.Multifactorial indexof cardiac risk in noncardiac surgical procedures. //N Engl J Med 297:845-850,1977.

109. Goldstone A., Quirket P., Dixon M. IT. pylori infection and gastric cancer.// J.Pathol. 1996, 176:129-137.

110. Gonzales C., Agudo A. Gastric carcinogenesis tobacco smoking and alcohol consumption. //Eur. J. Gastroenterol Hepat 1994, 6:1083-1088.

111. Graham D.Y., Evans D.J., Evans D.G. H. pylori alcohol dehydrogenase in perspective: an interesting finding of doubtful clinical significance. // Scand J Gastroenterol 1994, 29 p.481-482.

112. Graham D.Y., Schwartz J.T., Cain G.D., Prospective evaluation of biopsy numbers in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. // Gastroenterology 1982,82 p.228-232.

113. Habu H., Endo M. Gastric cancer in eldery patient: results of surgical treatment. //Hepatogastroenterology.1999. v.36. p.71-74.

114. Habu H., Saito N., Sato Y. et al. Quality of postoperative life in gastric cancer patient seventy years of age and over. // Int Surg. 1988. v.73. p.82-86.

115. Haga Y., Yagi Y., Ogawa M. Less-invasive surgery for gastric cancer prolongs survival in patients over 80 years of age. // Jpn J. Surg. 1999.V.29. p.842-848.

116. Hagiwara A., Imanishi T., Sakakura Ch., et al. — Subtotal gastrectomy for cancer located in the greater curvature of the middle stomach with prevention of the left gastric artery. // Am. J. Surg 2002, 183:692-696.

117. Hahn H. Practical geriatrics. // Karger. 1975. 445p.

118. Halvorsen R.A., Thompson W.A., Computed tomography of the gastroesophageal junction. // Crit Rev Diagn Imaging 1984,21:183-190.

119. Halvorsen R.A., Yee J., McCormic V.D., Diagnosis and staging of gastric cancer. // Semm Oncol 1996, 23(3):325-335.

120. Hanazaki K., Wakabayashi M., Sodeyama H., et al. Surgery for gastric cancer in patients older than 80 years of age. // Hepatogastroenterology, 1998 Jan, 45: 268-275.

121. Hirai M., Azuma T., Ito S., High prevalence of neutralising activity to Helicobacter Pylori cytotoxin in serum of carcinoma patients. // Int J Cancer 1994,56:56-60.

122. Hirayama T. Life-style and and cancer: epidemiological evidence to public behavior change to mortaliry reduction to target cancer. // Natl Cancer Inst Monogr 1992, 12:65-74.

123. Hisamichi S., Screening for gastric cancer. // World J Surg 1989,13:31-37.

124. Hittelman W., Lee J., Ro J. Modulation of genomic and profireration markers during tumorigenesis. // J. Cell. Biochem. 1991 Suppl. 15F p. 10.

125. Hunstman G David, Fatima Carneiro, Frank R.Lewis. Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ-line E-cadherin mutations. // The New England Jornal of Medicine., 2001 344:1904-1909.

126. Ishigami C., Natsugoe C., Hokia C., et al. Strategy of gastric cancer in patient 85 years old and older. // Hepatogastroenterology. 1999. v.46. №27. p.2091-2095.

127. Ishigami C., Natsugoe C., Saihara T., et al. Clinical and pathologic features of early gastric cancer in elderly patients. // Hepatogastroenterology. 1997. v.44. №16. p.l 164-1168.

128. Isozaki IT., Okajima K., Ichinona T., et al. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer. //Hepatogastroenterology, 1997, 44:1509-12.

129. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. // Japanese J. Surg. 1981., 11. p.127-139.

130. Japanese Research Society for Gastric Cancer. // Treatment Gastric Cancer. 1982.,13. p.155-159.

131. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma 2nd English Edition. // Gastric Cancer (1998), No. 1: p. 10-24.

132. Jentschura D., Winker M., Tsuji Y., et al. Results of surgical therapy of stomach carcinoma in the eldery. // Chirurg. 1997. v.68. №5. p.503-508.

133. Johnson C.D., I. Taylor. Recent Advances in Surgery. Mitsuru Sasako. Surgery for gastric cancer. //No. 23 Surgery for Gastric Cancer, 2000, p.l 121.

134. Kaibara N., Iitsuka Y., Kimura A., Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric carcinoma. // Cancer 1987, 60.p.l36.

135. Kaibara N., Sumi K., Yonekawa M., et al. Does extensive dissection of lymph nodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer. // Am. J. Surg. 1990, 159. p.218-221.

136. Kakkar V., Cohen A., Edmonson R., et al. Low molecular weight versus standart heparin for prevention of thromboembolism after major abdominal surgery. // The Thromboprophylaxis Collaborative Group. Lancet. 1993. v.341. p.259-265.

137. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., et al. Clinicopathological features of the superficial spreading type of early gastric cancer. // Gastric cancer 1999, 2 p. 129-135.

138. Katai J. et al. The outcome of surgical treatment for gastric carcinoma in the eldery. // Jpn. J. Clin. Oncol. 1998. 28. p.l 12-115.

139. Kim J.P., Lee J.H., Kim S.J., et al. Clinicopathological characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. // Gastric cancer 1998, l.p.125-133.

140. Kitamura K.,Yamaguchi T., Taniguchi H., et al. Clinicopathological characteristics of gastric cancer in the elderly. // Br. J. Cancer. 1996. v.73. №6. p.798-802.

141. Kito T., Yamada E., Miyaishi S., et al. Study on surgery for gastric cancer in the aged. // Jpn. J. Surg. 1982.V.83. p. 1077-1080.

142. Kodama I., Takeda J., Koufuji K., et al. Gastric cancer during pregnancy. //Kurume Med J, 1997, 44.p.l79-183.

143. Koga S., Oda M., kaibara N., et al. Total gastrectomy in the aged with special reference to postoperative convalescence and return to normal life. // Dig Surg. 1985. v.2. p.31-35.

144. Koga S., Kishimoto H., Tanaka K., et al. Results of total gastrectomy for gastric cancer. // Amer. J. Surg. 1980. v. 140. p.636-638.

145. Korenaga D., Baba IT., Kakeji Y., et al. Comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric cancer in patients over 80 years of age. // Br Surg. Oncol. 1991. v.48. №2. p.136-141.

146. Korenaga D., Moriguchi S., Baba H., et al. Surgery for gastric carcinoma is feasible for patient over 80 years of age. // World J. Surg., 1991.v.15. p.642-648.

147. Koyama H., Iwanaga T., Furukama H., Mechanism of late recurrence after radical surgery for gastric cancer. // Am J Surg 1978, 135. p.637.

148. Lakatta E., Mitchell J., Pomerance A., et al. Human aging: Changes in structure and function. //Jam. Coll. Cordiol. 1987. №10. p.42A-47A. .

149. LaneD.P. p53, guardian ofgenom. //Nature 1990, 358:15-16.

150. Lee W.J., Hsu F.C., Shun C.T. et al. Surgical treatment of gastric adenocarcinoma: the role of lymph node dissection. // J. Formos Med. Assoc. 1995 Vol. 94, № 5, 221-227.

151. Levi F., La Vecchia C., Lucchia F., Negri E. Cancer mortality in Europe. 1990-1992. // Eur J Cancer Prev 1995, 4(5): 389-417.

152. Levine M.S., Megibow A J., Carcinoma: Textbook of gastrointestinal radiology. //Philadelphia, PA, Saunders, 1994, p.660-683.

153. Lewis W. G., Edwards P., Barry J. D. et al. D2 or not D2? The gastrectomy question. // Gastric cancer Volume 5 Issue 1 (2002) p. 29-34.

154. Lightdale C.J., Botet J.F., Kelsen D.P., Diagnosis of recurrent upper gastrointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultrasound. // Gastrointest Endosc 1989,35. p.407.

155. Lo S.S., Wu C.W., Hsieh M.C., et al. Relationship between age and clinical characteristics of patients with gastric cancer. // J Gastroenterol Hepatol, 1996, 11. p.511-514.

156. Maehara Y., Anai H., Moriguchi S., et al. Gastric carcinoma invading muscularis propria and macroscopic appearance. // Eur. J. Surg. Oncol., 1992, 18. p. 131-134.

157. Maehara Y., Oshiro T., Oiwa H., et al. gastric carcinoma in patients over 70 years of age.//Br J. Surg. 1995. v.82. №1. p.102-105.

158. Maehara Y., Emi Y., Tomisaki S., et al. Age-related characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients. // Cancer, 1996, 1, 77:9, 1774-80.

159. Maeta M., Yamashiro H., Saito H. et al. A prospective pilot study of extended (D3) and superextended paraaortic lymphadenectomy (D4) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy. // Surgery 1999, vol. 125., no.3, p.325-331.

160. Mangano D. Perioperative cardiac morbidity. // Anesthesiology. 1990. v.72. p.153-184.

161. Martin H., Filipe M., Moms R. p53 expression and prognosis in gastric carcinoma. // Int. J. Cancer 1992, 50:859-862.

162. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. // World. J. Surg. 1987,1 l.p.418-425.

163. Matsukuma A., Furusawa M., Tomoda H., Seo Y. A clinicopathological study of asymptomatic gastric cancer. // Br. J. Cancer, 1996, 74.p. 1647-1650.

164. McCulloch P. — Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980-1985. //Br. J. Surg. 1994., 81.p.417-420.

165. Michelasi F., Takanishi D.M. Jr., Pantalone D., et al. Analysis of clinicopathologic prognostic features in patiets with gastric adenocarcinoma. // Surgery, 1994.- Vol. 116(4).- P. 804-809.

166. Mishima Y, Hirayama R. The role of lymph node surgery in gastric cancer. // World J. Surg. 1987., ll.p.406-411.

167. Monig S., Stippel D., Wolters U., et al. Geriatric surgery stomach carcinoma in patients older then 70. // Langenbecks Arch. Chir. Sippl. Kongressed. 1996. v.l 13. p.483-485.

168. Murakami R., Tsukuma H., Ubukata T., et al. Estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan. // Cancer, 1990., 65.p.l255-1260.

169. Nalcajima T. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. // Gastric cancer 2002, 5.p. 1-5.

170. Noda N., Sasako M., Yamaguchi N. Ignoring small lymph nodes can be a major cause of staging error in gastric cancer. // Br. J. Surg. 1998 vol.85 p.831-834.

171. Noguchi Y., Imada T., Matsumoto A., et al. Radical surgery for gastric cancer: A review of the Japanese experience. // Cancer 1989, 64.p.2053-2062.

172. Nyren O. H.pylori really the cause of gastric cancer? // Semin Cancer Biol 1998, 8.p.275-283.

173. Ohashi M., Kanai F., Ueno H. Adenovirus mediated p53 tumor suppressor gene therapy for human gastric cells in vitro and in vivo. // Gut 1999, 44.p.366-371.

174. Olivera F., Furtado E., FeiTao H., et al. Total gastrectomy for gastric cancer in elderly patients. // Hepatogastroenterology. 1999. v.46. №25. p.616-619.

175. Pacelli F., Bellantone R., Doglietto G., et al. Risk factors in relation to postoperative complications and mortality after total gastrectomy in aged patients. //Am. Surg. 1991. v.57. №6. p.341-345.

176. Pack G.,McNeer G. Neoplasm of Stomach. // Philadelphia. 1967.

177. Parkin D. Global cancer statistics in the year 2000. // Lancet oncol. -2001 Vol.2 Sept. - p.533-543.

178. Parkin D, Pisani P, Ferlay J. // Cancer J Clin 1999;49.p.33-64.

179. Peracchia A., Bardini R., Asolati M., Ruol A. Surgical treatment of carcinoma of gastric cardia. // Hepatogastroenterology. 1991, 38, Suppl. 1., p.72-75.

180. Perler B. Vascular disease in the elderly patient. // Surg. Clin. North. Am. 1994. v.74. p. 199-216.

181. Roder J.D., Bottcher K., Siewert J.R., et al. Prognostic factors in gastric carcinoma: results of the German Gastric Carcinoma Study 1992. // Cancer 1993, 72:2089-2097.

182. Rossman I., Evans M., Polock A. Prophylaxis of postoperative leg vein thrombosis by low dose subcutaneous heparin or perioperative calf muscule stimulation: a controlled clinical trial. // Br. Med. J. 1975.v.l.p.649-651.

183. Ruiz-Torres A. Biological age and agein risk factors. // Madrid. Tech. Publucation. 1987. 322p. .

184. Saito H., Tsujitani S., Maeda Y. et al. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcinoma. // Gastric cancer Vol. 4, Issue 4 (2001), p.206-211.

185. Sano Y., Kobayashi M., Hamamoto Y., et al. New diagnostic method based on color imaging using narrow-band imaging system for gastrointestinal tract. // Gastrointest. Endosc. 2001. 53. p.AB125.

186. Sasako M, Aiko T. Reply to Professor Hermanek's comments on the new Japanese classification of gastric carcinoma. // Gastric Cancer 1999 Vol 2, 83-85.

187. Sasako M., Hitoshi K., Takeshi S., Keiichi M. Management of complications after gastectomy with extent lymphadenectomy. // Surgical Oncology, 2000, №9, p.31-34.

188. Schwarz R., Karpeh M., Brennan M. Factors predicting hospitalization after operative treatment for gastric carcinoma in patients older then 70 years. //J. Am. Coll. Surg. 1997.V.184. №l.p.9-15.

189. Speer A., Cotton P.B., Russell R.C.G., Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstractive jaundice. // Lancet 1983, 277.p.57-62.

190. Spiro H. Tumors. // Clinical gastroenterology 1993, 248.p.219-248.

191. Tahara E. Carcinogenesis and progression of human gastric cancer. // Trans. Soc. Pathol. Jpn. 1992, 81.p.21-49.

192. Tait I. Whipple's resection-proximal pancreaticoduodenectomy. // J. Royal Coll. Surg. Edinb. 2002, 47.p.528-540.

193. Takeda J., Tanaka T., Koufuji K., et al. Gastric cancer surgery in patients aged at least 80 years old. // Hepatogastroenterology. 1994. v.41. p.516-520.

194. Timiras P. Physiological basis of aging and geriatrics. // Boca Raton, CRC Press. 1988. 150p.ir> €)

195. Tockman M. Aging of the respiratory system. // Geriatric Surgery 1990. p.154-160.

196. Viste A., Haugstvedt T.,Eide G.,et al. Postoperative complications and mortality after surgery for gastric cancer. // Ann. Surg. 1988. v.207. p.7-13.

197. Vollmers H.P., Dammrich J., Ribbert H. Human anticlonal antibodies from stomach carcinoma patient react with Helicobacter pylori and stimulate stomach cancer cells in vitro. // Cancer 1994, 74.p. 1525-1532.

198. Wanebo H.J.,Kennedy B.J., Chmiel J. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeon. // Ann Surg 1993, 218.p.583.

199. Wenger S. Relationship between fragile sites and cancer breakpoints. // Cancer Genet. And Cytogenet. 1992 vol.61 N 2. p.213.

200. Yao K., et al. Novel magnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer Gastrointest. // Endosc. 2002.56.p.279-284.

201. Yokohama Recommendation at the 10th Asian Pacific Congress of Gastroenterology, Yokohama, 1996.

202. Zhang Z., Karpeh M., Lauwers G. risk factors and p53 nuclear overexpression in early stage intestinal- type adenocarcinoma of the stomach. // Cancer Detect/ Prev/ 1995 vol.19 N 2 p. 156-166.

203. Zea-iriate W., Sekine I. Gastric cancer. // Dig Dis Sci 1996, Vol.41, №2, p.377-385.