Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности современной боевой патологии уретры

На правах рукописи

ТИМЧЕНКО Сергей Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ПАТОЛОГИИ УРЕТРЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003167549

Москва-200$

Работа выполнена в Главном Военном Клиническом Госпитале имени Н.Н. Бурденко и в урологическом отделении 1602-го Окружного военного клинического госпиталя Северо-Кавказского военного округа

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

СЕРГИЕНКО Николай Федорович ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

войновский

Евгений Александрович БОРИСОВ

Владимир Викторович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «А^» -^^^•¿•-2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Вторая половина XX столетия отмечена чередой локальных войн и вооруженных конфликтов. Основными причинами силового противостояния, как правило, становятся межэтнические, религиозные или территориальные противоречия На территории России за последние десятилетия неоднократно происходили вооруженные конфликты, осуществлялись террористические акты.

Повреждения мочеполовых органов среди всех травм в мирное и военное время встречаются в 1-3% случаев [Фрумкин А.П., 1944, 1963; Шевцов И.П, 1972; Лопаткин Н.А., 1998; Burbridge В et al 1991]

В мирное время практические врачи чаще встречаются с закрытыми травмами уретры [Гребенщиков Г С. и др., 1966, Гориловский JIМ., 1983; Горячев И.А с соавт., 1994; Петров С.Б., 1998; Aubert D. et al., 1993]. В последнее время отмечен рост травматизма с тяжелыми повреждениями тазовых органов [Сергиенко Н.Ф и др, 1991; Карпенко B.C. и др., 1993; Камалов А А и др., 1997; Петров С.Б., 2002].

В период ведения боевых действий преобладали огнестрельные ранения [Дунаевский Л.И, 1968, Сергиенко НФ. и др., 1990, 1997; Усти-менко Е М., 1978; Шпиленя Е.С., 1999; Hayes Е et al, 1983; McAnmch J., 1993, Mendez Gallart R et al., 1996]. При использовании высокоскоростных ранящих снарядов по ходу раневого канала в окружающих его тканях образуется обширная зона разрушения и некроза, а изменение траектории пули или осколка в момент ранения приводит к высокой частоте сочетан-ных повреждений - до 96% [Шевцов И.П, 1973; Петров С.Б, 1999; Oscher Т. etal, 1969; Wessells Н., McAnmch J., 1996].

Обилие технических средств вооружения в современных военных конфликтах привело к существенному росту числа закрытых травм уретры у военнослужащих. Закрытые травмы во Вьетнаме составляли 28,5% от прочих повреждений мочеиспускательного канала [Salvatierra О. et al, 1969]. В Афганистане отношение огнестрельных к закрытым повреждениям уретры составило 60,7 к 39,3% [Шпиленя Е.С., 2000]

Несвоевременное выявление повреждений уретры часто ведет к развитию смертельно опасных осложнений [Степанов А.К., 1983, Хруп-кин В.И., 1994; Boone Т. et al., 1993].

Точное и быстрое распознавание характера повреждения исключительно важно для определения тактики лечения. Необходимость совершенствования диагностики и лечения раненых с повреждениями уретры

з

обуславливает особенности клинического течения современной боевой травмы уретры, возросшие требования к качеству лечения раненых, предполагающие не только спасение жизни, но и достижение максимального функционального эффекта [Петров С.Б., 2002].

Результаты лечения повреждений уретры определяются эффективностью диагностики, применяющимися методами консервативного или оперативного лечения [Кудрявцев Б.П., 1991; Брюсов П,Г. и др., 1994, 1996; Шевченко Ю.Л, 1994; Лоран О Б , 1996; Чиж И.М., 1996; Ваг К. et al., 1993].

Изучение вопросов оказания помощи при боевой патологии уретры в основном проводилось в послевоенные периоды. В мирное время эта проблема обсуждается крайне редко. Точка зрения авторов на вопросы диагностики и лечения различна. Освещение проблемы урологами, военно-полевыми хирургами, общими хирургами, травматологами в своей специальной литературе показывает, что существуют разногласия в классификациях, оценках методов диагностики и особенностях оказания медицинской помощи [Шпиленя Е.С., 2000].

Таким образом, изучение особенностей современной боевой патологии уретры, ее влияния на состояние всего организма, профилактики возможных осложнений, выбора метода необходимого лечения сохраняет свою актуальность, что, в свою очередь, определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: изучить особенности современной боевой патологии уретры и с их учетом разработать предложения по совершенствованию хирургической помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями уретры в мирное время и в современных локальных конфликтах.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ранений и закрытых травм уретры в современных военных конфликтах с учетом применения различных видов оружия, сроки эвакуации раненых и пострадавших в лечебные учреждения.

2. Определить информативность основных современных диагностических методов обследования пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры на этапах медицинской эвакуации.

3. Разработать рациональный лечебно-диагностический алгоритм и показания к консервативному и оперативному лечению при повреждениях уретры.

4. Проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки при оказании помощи раненым и пострадавшим с повреждениями уретры и

разработать рекомендации по их профилактике

5. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ранениях и закрытых повреждениях уретры на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна

1. Впервые обобщен опыт медицинского обеспечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры, полученными в ходе боевых действий в локальном военном конфликте.

2 Изучены возможности современных лучевых методов для раннего определения степени тяжести повреждений при закрытых травмах и ранениях уретры.

3 Изучены результаты оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях изменения принципов организации медицинского обеспечения, уменьшения сроков доставки пострадавших с поля боя.

4. Разработан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших с травмами и ранениями уретры в зависимости от характера и тяжести повреждений.

5. Определён оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от локализации, вида и тяжести повреждения уретры.

6. Проведен анализ наиболее часто встречающихся ошибок в диагностике и лечении данной категории пострадавших, что позволило сформулировать алгоритм действий при ранениях и закрытых повреждениях уретры

Практическая значимость

Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, клинике, диагностике и лечении современной боевой травмы уретры.

Высокоинформативные возможности современных лучевых методов диагностики позволяют рекомендовать их обязательное использование при оценке тяжести повреждений уретры, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.

Определены алгоритмы обследования и хирургического лечения пострадавших с боевыми повреждениями уретры в зависимости от вида и локализации травмы.

Результаты исследований могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях и в практиче-

ском здравоохранении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В современных локальных военных конфликтах частота повреждений уретры остается высокой. В большинстве случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и требуют оказания неотложной помощи в ближайшие часы после травмы.

В современных локальных конфликтах значительно увеличилось число закрытых повреждений уретры вследствие насыщения войск сложной военной техникой и транспортными средствами.

Применение диагностических методов, доступных для передовых этапов медицинской эвакуации, позволяет с достаточной степенью точности объективно оценить вид и характер повреждения уретры и определить хирургическую тактику

Консервативное лечение повреждений уретры может применяться при ушибах и неполных разрывах уретры при относительно удовлетворительном состоянии пострадавших, отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

Объем и характер оперативного вмешательства при боевой патологии уретры зависят от локализации, вида и степени тяжести повреждения.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений 1602 ОВКГ, базовых и хирургических отделений гарнизонных госпиталей Северо-Кавказского военного округа, 529 МОСН СКВО

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: III съезде Ассоциации урологов Дона ( Ростов-на-Дону, 1996), научно-практической конференции ГВКГ им. Н Н.Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции ГВКГ им Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2002); научно-практической конференции врачебного состава медицинской службы СКВО «Боевая травма и патология внутренних органов у военнослужащих в региональном вооруженном конфликте» (Ростов-на-Дону, 2003); Хирургическом обществе г Ростова-на-Дону и Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2004); научно-практической конференции «65 лет на страже здоровья 1602 Окружной военный клинический госпиталь СКВО» (Ростов-на-Дону, 2006); Плену-

ме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006).

Апробация диссертации состоялась 21 марта 2007 г. на Ученом совете ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 214 источников (131 отечественных и 83 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведен анализ материалов клинических наблюдений 114 пациентов 49 (42,98%) с боевыми повреждениями уретры, прошедшие лечение в 1602 ОВКГ, часть из которых была переведена в ГВКГ им. H.H. Бурденко в периоды локальных вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 и 1999-2001) и в зоне контртеррористической операции (до 2006 г.); 56 (49,12%) - с повреждениями уретры в мирных условиях; 9 (7,9%) - в результате ятрогенной травмы

Исследуемый материал историй болезни был сгруппирован для изучения объема и качества оказания медицинской помощи, ее эффективности в процессе этапного лечения пострадавших и влияния на развитие послеоперационных осложнений.

Анализ исследуемого материала проводился на персональном компьютере IBM PC «Pentium 400» с помощью пакета прикладных программ EXCEL 7,0 «Microsoft», предназначенных для решения медико-биологических задач.

Характер повреждений зависел от условий получения травмы (табл.

!)•

Все пациенты были лицами мужского пола. Пострадавшие, доставленные из района боевых действий, были в возрасте от 18 до 42 лет, средний возраст 23,б±5,3 года Возраст пострадавших в мирное время колебался от 18 до 72 лет и составил в среднем 34,6±8,2 года.

Таблица 1

Распределение пострадавших в зависимости от условий получения _______повреждений уретры__

Условия получения Количество пациентов Всеш

Закрытые травмы Ранения

абс % абс % абс %

Пулевое ранение 0 0 9 7,9 9 7,9

Осколочное ранение 0 0 10 8,8 10 8,8

Минно-взрывная травма 0 0 2 1,75 2 1,75

Дорожно-транспортное происшествие 42 36,8 0 0 42 36,8

Падение на промежность 29 25,4 0 0 29 25,4

Прямой удар 7 6,15 0 0 7 6,15

Спортивная травма 6 5,3 0 0 6 5,3

Ятрогенная травма 7 6,15 2 1,75 9 7,9

Итого .. 91 79,8 23 20,2 114 100

Ретроспективный анализ клинических наблюдений позволил выделить 2 основные группы пострадавших, госпитализированных по поводу ранений и закрытых травм уретры.

I группу составили 56 (49,1%) пострадавших с повреждением передней уретры. Из них доставлены из района боевых действий 17 (14,9%) раненых, 33 (28,9%) пострадавших получили травму в мирное время и 6 (5,3%) - в результате хирургических операций или манипуляций на уретре.

II группу образовали лица с повреждением задней уретры. Всего поступило 58 (50,9%) пострадавших1 из района боевых действий - 32 (28,1%), с повреждениями мирного времени лечились 23 (20,2%) пациента и у 3 (2,6%) пациентов травма носила ятрогенный характер.

Для количественной оценки тяжести повреждений использовались шкалы «ВПХ-П (ОР)» - при огнестрельных ранениях и «ВПХ-П (МТ)» -при механической травме, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА [Гуманенко Е.К. и др., 1995].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа установлено, что все пострадавшие, получившие повреждение уретры в условиях ведения боевых действий и в мирное время, поступили в стационар в сроки от 2 ч до 2 сут (табл. 2)

Таблица 2

Сроки поступления пострадавших с повреждениями уретры

в стационар

Сроки поступления, ч Количество пострадавших

Боевая травма Травма мирного времени

абс % абс %

До 6 7 14,3 17 30,4

От 6 до 12 25 51 24 42,9

От 12 до 24 12 24,5 12 21,4

Позже 24 5 10,2 3 5,3

Итого . 49 100 56 100

В структуре боевой патологии уретры отмечено возрастание тяжести повреждений за счет увеличения доли ранений задних отделов уретры и их сочетанного характера. В 47 (95,9%) случаях травмы носили соче-танный характер (табл. 3).

Таблица 3

Частота сочетанных повреждений при боевой травме уретры*

Локализация сочетанных повреждений Количество пострадавших (п=47)

абс. %

Кости таза 27 55,1

Конечности 24 48,97

Органы брюшной полости 11 22,45

Прямая кишка 2 4,08

Органы грудной клетки 3 6,13

Голова и позвоночник 13 26,5

Мочевой пузырь 14 28,6

Половой член |_ 6 12,25

Органы мошонки 3 6,13

* % от всего числа сочетанных повреждений уретры

У 31 (62,3%) пострадавшего имело место сочетанное повреждение 2 органов и более. В 2 (4,1%) случаях поражения были комбинированные. Ранения уретры сопровождались в большинстве случаев выраженной симптоматикой. Наиболее частыми симптомами открытых повреждений уретры были уретроррагия (71,4%), острая задержка мочи (66,7%), болезненные бесплодные позывы к мочеиспусканию (28,6%). При закрытых

травмах о возможности повреждения уретры также свидетельствовали уретроррагия (82,1%) и острая задержка мочи (73,8%).

Острая задержка мочи отмечалась во всех случаях повреждения задней уретры. Истечения мочи в рану, пропитывания повязок мочой в наших наблюдениях ранений уретры не наблюдалось. При ранениях висячей части уретры все диагностические мероприятия исчерпывались осмотром

Часто входные и выходные отверстия раневых каналов располагались в удаленных от уретры участках тела. Выявлена определенная закономерность в расположении входных и выходных отверстий в зависимости от вида ранения (табл. 4).

Таблица 4

Направление раневого канала при ранениях уретры

Область расположения вход- Пулевые ранения Минно-взрывные

ного и выходного отверстий Входное Выходное Входное Выходное

Передняя поверхность живота - 1 - 2

Лобковая 1 2 - 1

Ягодичная 2 2 2 -

Промежность - 1 6 -

Поясничная 3 2 1 4

Бедро 4 2 2 -

При анализе результатов лабораторных показателей у пострадавших получены данные, свидетельствующие о малой специфичности лабораторных методов для определения вида повреждения при боевой патологии уретры

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) для диагностики повреждения задней уретры выполнялось крайне редко, лишь при подозрении на разрыв прямой кишки.

Основным диагностическим мероприятием на ранних этапах являлась катетеризация, которая была выполнена у 16 (76,2%) пострадавших с ранениями уретры и у 21 (75,0%) пострадавшего с закрытыми повреждениями. Невозможность проведения катетера позволяла заподозрить повреждение уретры.

Рентгенологические методы исследования для диагностики закрытого повреждения уретры в условиях боевых действий хирурги использовали чаще, чем при огнестрельных ранениях Обзорная рентгенография костей таза выполнялась 24 (85,7%) пострадавшим Характер переломов позволял предположить возможное повреждение задней уретры.

Восходящая уретрография при боевой патологии уретры была про-

ведена на этапе квалифицированной медицинской помощи 6 (21,4%) пострадавшим. В практике мирного времени это исследование проводилось в подавляющем большинстве случаев - 52 (92,9%). Восходящая уретро-графия была выполнена 34 (37,4%) пострадавшим I группы и 24 (26,4%) пострадавшим II группы и позволила получить достаточно четкое представление о характере травмы, ее локализации и протяженности, размерах и направлении мочевых затеков

Ультразвуковой (УЗИ) метод диагностики использовали на этапе специализированной помощи у 8 пострадавших II группы для оценки прогнозируемых или развившихся осложнений.

Компьютерная томография (СКТ) применялась на этапе специализированной хирургической помощи в 4 случаях у пациентов II группы для исключения недренированных затеков и урофлегмоны

В результате анализа результатов диагностики боевой патологии уретры нами разработаны алгоритмы диагностических мероприятий при различных видах повреждений (рис 1,2).

Оценка клинических проявлений и результатов специальных исследований позволила определить характер повреждения уретры на доопе-рационном этапе у 95 (83,3%) пострадавших.

В результате анализа полученных данных пострадавшие были распределены в зависимости от вида повреждения уретры (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пострадавших по виду повреждения уретры

Вид повреждения I труппа II труппа Всего

абс % абс % абс %

Ушиб, неполный разрыв 16 14,1 0 0 16 14,1

Полный разрыв 32 28,05 24 21,05 56 49,1

Перерыв 8 7,0 34 29,8 42 36,8

Итого... 56 49,15 58 59,85 114 100

Боевую травму уретры (табл. 6) характеризует более тяжелый характер повреждений. Учитывая высокую частоту сочетанных повреждений, в подавляющем большинстве случаев состояние пострадавших в вооруженном конфликте, поступавших на этапы медицинской эвакуации, расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. В практике мирного времени пострадавшие чаще доставлялись в удовлетворительном состоянии или в состоянии средней степени тяжести.

и

Рис. 1. Алгоритм обследования при ранениях уретры

Таблица 6

Вид повреждения уретры в зависимости от условий получения __________травмы___

Вид повреждения Боевая травма Травма в мирных условиях Ятрогенная травма Всего

абс. % абс % абс % абс %

Ушиб, неполный разрыв 2 1,75 9 7,9 5 4,4 16 14,05

Полный разрыв 19 16,7 35 30,7 2 1,75 56 49,15

Перерыв 28 24,6 12 10,5 2 1,75 42 36,8

Итого... 49 43,0 56 49,1 9 7,9 114 100

Изменений не выявлено

Предстательная железа смещена кверху, имеет нечеткие контуры

Обзорная рентгенография таза

Костно-тра вматиче ских изме! гений не

выявлено

Перелом лонных или седалищных костей, деформация тазового кольца

Полный разрыв или перерыв передней уретры

Полный разрыв или перерыв задней уретры, отрыв уретры от мочевого пузыря

УЗИ для уточнения повреждения моче личия мочев сопутствующего вого пузыря, на-ых затеков

Показано оперативное лечение

Рис. 2. Алгоритм обследования при закрытых повреждениях уретры

Всего из района боевых действий поступил 21 раненый. В 15 (71,4%) случаях имело место повреждение передней уретры с локализацией у 10 (47,6%) в промежностной части уретры и у 5 (23,8%) - в висячей ее части. Шесть (28,6%) пострадавших поступили с повреждением задней уретры. Более частое повреждение передней уретры связано с особенностями ведения боевых действий, с широким применением мин-но-взрывных устройств, применением современных средств индивидуальной защиты (бронежилет). Как правило, задняя уретра повреждалась при огнестрельных пулевых ранениях. Нами не выявлена зависимость характера повреждения уретры от вида ранящего снаряда. В условиях локального вооруженного конфликта закрытые повреждения наблюдались в 28 случаях Механизм развития травмы определил более частое повреждение задней уретры с ее полным перерывом в 17 (60,7%) случаях. В практике хирургов мирного времени в 33 (58,9%) случаях преобладали менее тяжелые травмы висячей и промежностной частей уретры.

Анализ показал, что при локализации повреждений в задней уретре имеют место более тяжелые их виды. Как правило, они носят более обширный характер, сопровождаются мочевыми затеками, выраженной воспалительной инфильтрацией периуретральных тканей, что определяет развитие в последующем более протяженных стриктур у пострадавших.

Консервативное лечение проводилось 16 пострадавшим с ушибом или неполным разрывом уретры при отсутствии продолжающейся урет-роррагии, нарастающей урогематомы и относительно удовлетворительном состоянии.

Из общего числа пострадавших с повреждениями уретры оперированы в различные сроки 96 (84,2%) человек (табл. 7).

Таблица 7

Сроки выполнения оперативных вмешательств у пострадавших с

повреждениями уретры

Сроки выполнения оперативных вмешательств, ч Характер травмы

Боевая Мирное время

абс. % абс. %

Огбдо 12 20 42,6 36 73,5

От 12 до 18 14 29,8 11 22,4

От 18 до 24 8 17,0 2 4,1

Позже 24 5 10,6 0 0

Всего 47 100 49 100

У всех пострадавших, получивших ранения уретры при ведении боевых действий, были установлены показания к оперативному лечению Объем оперативного вмешательства определялся характером выявленных повреждений (табл. 8).

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств при ранениях уретры

Объем операции I группа II группа Всего

абс % абс % абс %

Первичный шов на катетере 3 14,5 0 0 3 14,5

Первичный шов на катетере и эпицистостомия 2 9,5 0 0 2 9,5

Эпицистостомия с интубацией уретры 8 38 4 19 12 57

Эпицистостомия 2 9,5 2 9,5 4 19

Итого . 15 71,5 6 28,5 21 100

При первичной уретропластике в 3 (14,3%) случаях эпицистостома не накладывалась В связи с недооценкой степени поражения стенки уретры и размеров диастаза между ее концами несостоятельность шва развилась у всех 5 пострадавших в раннем послеоперационном периоде (4-7 сут), что потребовало наложения эпицистостомы у 3 пациентов и проведения местного лечения. При сочетании ранения уретры с повреждением кавернозных тел в 6 (28,6%) случаях требовалось ушивание белочной оболочки после тщательного удаления сгустков и раневого детрита.

При ранениях задней уретры в 4 (19,1%) случаях установка постоянного уретрального катетера производилась путем так называемой «тун-нелизации», суть которой заключалась в проведении бужа через уретру в мочевой пузырь под контролем пальца, располагавшегося у внутреннего отверстия уретры.

При сочетании ранения уретры с ранением мочевого пузыря в 3 (14,3%) случаях произведено восстановление целостности стенок мочевого пузыря при его внебрюшинном повреждении. Операция завершалась дренированием паравезикальной клетчатки, эпицистостомией. В 3 (14,3%) случаях при внутрибрюшинном повреждении произведены лапа-ротомия, ушивание раны мочевого пузыря, экстраперитонизация, санация и дренирование брюшной полости Вскрытие и дренирование урогематом в паравезикальной клетчатке при повреждениях задней уретры выполнялись во всех случаях. Дренирование паравезикальной клетчатки в 4 (66,7%) случаях проводилось по Буяльскому - Мак-Уортеру или по Куприянову В 2 (33,3%) случаях паравезикальное пространство дренирова-

лось путем выведения дренажей в операционную рану.

Показания к оперативному лечению установлены у 73 (80,2%) пострадавших с закрытыми повреждениями уретры. Им были произведены различные операции в зависимости от характера и локализации повреждений (табл 9).

Таблица 9

Виды оперативных вмешательств при закрытых повреждениях уретры

Объем операции I группа Пгруппа Всего

абс % абс % абс %

Первичный шов и эпицистостомия 5 6,8 0 0 5 6,8

Эпицистостомия с установкой катетера на встречных бужах 0 23 31,5 23 31,5

Эпицистостомия с установкой катетера путем «туннелизации» 0 0 8 10,9 8 10,9

Эпицистостомия 19 26,1 18 24,7 37 50,8

Итого 24 32,9 49 67,1 73 100

Причинами отказа от выполнения первичной уретропластики явились: недостаточная квалификация хирурга - в 12 случаях, поздняя госпитализация - в 3 случаях, тяжелое общее состояние больного - в 2 случаях, мочевая инфильтрация у места повреждения - в 2 случаях

При оказании помощи пострадавшим с закрытым повреждением уретры в условиях боевых действий чаще всего хирурги прибегали к отведению мочи путем эпицистостомии с установкой уретрального катетера Во всех случаях эти операции завершались дренированием тазовой клетчатки. Дренирование по Буяльскому - Мак-Уортеру использовали у 21 (80,8%) оперированного. В 5 (19,2%) случаях хирурги ограничились выведением дренажей в надлобковую рану. При этом виде хирургической помощи дренирование мочевых затеков оказалось недостаточным. В последующем у всех пациентов в сроки от 1 до 5 сут на этапах специализированной помощи произведены повторное вскрытие затеков и дренирование по Буяльскому - Мак-Уортеру При выполнении повторных операций мы не стремились устанавливать катетер в уретру

При выполнении хирургического пособия пострадавшим с закрытым повреждением уретры в мирное время учитывались данные восхо дящей уретрографии. Дренирование мочевого пузыря с интубацией урет ры произведено в 11 случаях. В 12 случаях хирурги "ограничились эпи цистостомией в связи с невозможностью провести уретральный катетер мочевой пузырь.

и

Летальность при закрытых повреждениях уретры составила 1 (1,1%) случай. Летальный исход был обусловлен ранними осложнениями комбинированной травмы при одновременном повреждении мочевого пузыря и уретры, сопровождавшемся образованием обширной урогематомы, которая в связи с неадекватным дренированием в ходе первичной операции послужила одной из причин ухудшения состояния и смерти пострадавшего.

Ошибки при оказании помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями уретры были обусловлены нарушением принципов хирургического лечения.

Наше исследование еще раз доказало, что первичная уретропластика при огнестрельных ранениях недопустима Причинами несостоятельности мы считаем недооценку состояния разорванных концов уретры и использование в качестве шовного материала обычного кетгута. На наш взгляд, даже при небольшом диастазе в висячей или промежностной частях уретры нет необходимости в наложении первичного шва. Пластическое восстановление уретры возможно на этапе специализированной хирургической помощи через 10-14 сут при условии очищения раны и появления грануляций.

У ряда пострадавших не соблюдались правила выполнения эпицис-тостомии. Так, в 7 случаях для проведения надлобкового дренажа использовались нижний край или средняя треть разреза стенки мочевого пузыря. Внутренний конец эпицистостомы в 5 случаях располагался на уровне мочепузырного треугольника или вообще в области шейки мочевого пузыря. Эта ситуация вызывала постоянные болезненные позывы и подтекание мочи по уретральному катетеру к месту повреждения уретры.

В 4 случаях сочетанных повреждений дренирование мочевого пузыря произведено путем проведения дренажа через рану стенки, образованную ранящим снарядом.

В 9 случаях при ранениях задней уретры не производилось дренирование паравезикальной клетчатки, что потребовало в 7 случаях повторного вмешательства.

В 6 случаях производилась катетеризация уретры баллонными катетерами большого диаметра - №24-28 по ШР. Плотное облегание катетера вызывало ишемию слизистой уретры и быстрое возникновение гнойного уретрита, что привело к развитию в позднем посттравматическом периоде множественных стриктур, располагающихся вдали от места повреждения.

Насильственное проведение в мочевой пузырь уретрального катетера у большинства пострадавших сопровождалось усилением кровотече-

ния в парауретральные ткани. Наибольшее число осложнений раннего посттравматического периода развилось у пострадавших II группы (табл. 10)

Таблица 10

Осложнения раннего посттравматического периода

Осложнения I группа II группа Всего

абс %

Кровотечение 0 2 2 1,75

Пневмония 1 3 4 3,5

Перитонит 1 2 3 2,6

Тромбоэмболия легочной артерии 0 1 1 0,9

Итого 2 8 10 8,75

Кровотечение у 2 (1,75%) пострадавших сопровождалось кровопо-терей средней степени тяжести. Во всех случаях осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, включавшими плазмозамещаю-щую терапию, переливание крови и ее препаратов.

Перитонит у пострадавших с сочетанными повреждениями уретры и полых органов брюшной полости определял тяжесть состояния и серьезный прогноз. Во всех случаях выполнена лапаротомия. Объем операции зависел от выявленных повреждений. Оперативное вмешательство заканчивали назогасгроинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде этой группе пострадавших проводилась массивная внутриартериальная антибактериальная терапия, как правило, в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Осложнения позднего посттравматического периода возникли у большего числа пострадавших и развивались чаще во П группе, как правило, из-за присоединения бактериальной инфекции и ошибок при оказании хирургической помощи (табл 11).

Таблица 11

Осложнения позднего посттравматического периода_

Осложнения I группа II группа Всего

абс %

Уретрит 8 9 17 14,9

Цистит 11 16 27 23,7

Пиелонефрит 2 4 6 5,3

Вторичное кровотечение 0 1 1 0,9

Наружные мочевые свищи 0 1 1 0,9

Камнеобразование 0 3 3 2,6

Итого 21 34 55 48,3

Ошибки в оказании хирургической помощи приводили к развитию в раннем послеоперационном периоде несостоятельности раны стенки мочевого пузыря, длительному дренированию паравезикальной клетчатки из-за постоянного подтекания мочи, а в позднем послеоперационном периоде - к образованию длительно незаживающего мочепузырного свшца, протяженных и множественных стриктур уретры

В связи с этим основными задачами этапа специализированной медицинской помощи мы считали профилактику и борьбу с раневой и мочевой инфекцией, вскрытие и адекватное дренирование урогематом Следует отметить, что в ходе оказания помощи раненым и пострадавшим с закрытыми повреждениями уретры мы ни разу не имели такого серьезного осложнения, как тазовая флегмона, остеомиелит костей таза, что свидетельствует о своевременности лечебных мероприятий и адекватности хирургической тактики. Реконструктивно-восстановительные операции на уретре выполняли не ранее чем через 3-4 мес после повреждения.

Тяжелые сочетанные травмы уретры, костей таза и многочисленные осложнения обусловили продолжительные сроки пребывания в урологических отделениях. Средние сроки лечения при боевых травмах уретры составили 103±20,5, колеблясь от 28 до 316 дней в период первичной госпитализации

Во всех случаях пострадавшие с боевой патологией уретры курировались урологами, а в 111 (97,4%) случаях лечились в урологических отделениях военных госпиталей. Несмотря на тяжесть повреждений, продолжительное многоэтапное лечение позволило вернуть военнослужащих к исполнению служебных обязанностей и нормальной социальной и физической активности.

С учетом оценки результатов хирургической помощи и анализа ошибок при ее оказании нами предложена последовательность действий хирурга при различном характере боевой патологии уретры (рис. 3,4).

ВЫВОДЫ

1 В современных локальных военных конфликтах боевая патология уретры встречается у 12,8% пострадавших с травмами органов мочеполовой системы. Вследствие насыщения зон боевых действий сложной военной техникой и средствами передвижения, в сравнении с предшествующими войнами, значительно возросло число закрытых травм уретры (57,1%). Сочетанные повреждения при ранениях уретры встречаются у 100% раненых, при закрытых повреждениях - у 92,3% пострадавших.

2. На этапе квалифицированной хирургической помощи диагности-

Рис. 3. Алгоритм оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях уретры

Рис. 4. Алгоритм оказания хирургической помощи при закрытых повреждениях уретры

ческая катетеризация уретры, пальцевое ректальное исследование, восходящая уретрография являются достаточно информативными методами диагностики ранений и закрытых повреждений уретры и в 83,3% случаев позволяют установить повреждение уретры до оперативного вмешательства На этапе специализированной хирургической помощи в целях диагностики возникающих осложнений целесообразно использовать ультразвуковое исследование и компьютерную томографию

3 Рациональный лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях уретры позволяет диагностировать характер и локализацию повреждения и выбрать адекватную хирургическую тактику. Консервативное лечение показано при ушибах, неполных разрывах и касательных ранениях уретры без повреждения всех ее слоев Объем оперативного лечения при полных разрывах и перерывах уретры зависит от характера и локализации повреждения

4. Наиболее частыми ошибками на этапе квалифицированной хирургической помощи были: недооценка характера огнестрельного повреждения уретры в 23,8% случаев, нарушение принципов и техники дренирования мочевых путей в 36,2% случаев, насильственное проведение дренажа в уретру без учета характера повреждения в 25,5% случаев, невыполнение дренирования паравезикальной клетчатки в 16,3% случаев. Главное условие для улучшения медицинского обеспечения раненых и пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры заключается в быстрейшей эвакуации пострадавшего непосредственно на этап специализированной хирургической помощи с одновременным приближением специализированной урологической помощи к району боевых действий

5. На этапе квалифицированной хирургической помощи при любых видах повреждения не следует стремиться к восстановлению уретры, проведению уретрального дренажа Хирургическое вмешательство должно обеспечивать адекватное отведение мочи и дренирование урогематом. Первичную уретропластику следует производить только на этапе специализированной хирургической помохци при закрытых повреждениях уретры и удовлетворительном состоянии пострадавшего. Реконструктивно-восстановительное лечение следует проводить только на этапах специализированной хирургической помощи через 3-4 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При ранениях и травмах уретры эвакуация в специализированные лечебные учреждения в условиях ведения боевых действий должна осу-

ществляться в течение первых часов При невозможности быстрой эвакуации по назначению на догоспитальном этапе показано проведение медикаментозной терапии с обязательной инфузией плазмозамещающих растворов и крови в объеме не менее 1,5 литров в сутки

2 Диагностический алгоритм у раненых и пострадавших с закрытыми повреждениями уретры должен включать в себя оценку клинических проявлений, общеклинические и биохимические исследования крови, рентгенологическое исследование, ПРИ, УЗИ, СКТ.

3. Показанием для консервативного лечения является ушиб или неполный разрыв уретры при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего, при условии обеспечения дренирования мочевых путей постоянным уретральным катетером, возможности динамического врачебного наблюдения за пострадавшим в условиях урологического или хирургического отделений.

4. При проведении консервативного лечения раненым и пострадавшим с закрытыми повреждениями уретры целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий реологически активные препараты и ан-тигипоксанты с целью усиления противоишемической защиты уретры и скорейшего восстановления ее функции

5. Показанием к срочному оперативному лечению раненых и пострадавших с закрытыми повреждениями уретры является полный разрыв и перерыв стенки уретры. При выполнении оперативных вмешательств необходимо использовать следующие принципы.

- оперативное вмешательство при ранениях и закрытых повреждениях уретры должно выполняться в максимально короткие сроки;

- оперативное вмешательство при ранениях и закрытых повреждениях передней уретры должно заканчиваться дренированием мочевого пузыря, при ранениях и закрытых повреждениях задней уретры дренированием клетчатки малого таза.

6. Военно-лечебным учреждениям, начиная с медицинских отрядов специального назначения, необходимо шире использовать для диагностики ПРИ и рентгенологические методы исследования (ретроградная урет-рография).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место внутренней оптической уретротомии в хирургической реабилитации при посттравматических стриктурах уретры / Тимченко С.А., Билюкин И.Н. // В кн.: Стратегия и тактика хирургической, терапевти-

ческой и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез. науч.-практ конф. ГВКГ им. Н,Н.Бурденко -М., 2000 -С. 112-114.

2. Повреждения мочевого пузыря в структуре современной боевой травмы органов мочеполовой системы в ходе локального военного конфликта в Чеченской Республике. Принципы диагностики и лечения / Тимченко С А, Билюкин И.Н. // В кн.: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез. науч.-практ конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.-М„ 2000.-С. 110-112.

3. Характеристика современной боевой травмы органов мочеполовой системы в ходе локального военного конфликта в Чеченской Республике/ Тимченко С.А., Билюкин И.Н. // В кн: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез науч.-практ конф ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.-М., 2000.-С 108-109

4. Аспекты лучевой диагностики современной боевой травмы таза и внутритазовых органов / Виноградов Б В., Билюкин ИН., Тимченко С А. // В сб. науч. раб. врачей, посвященном 60-летию со дня основания 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО -Ростов-на-Дону, 2001.-С. 183-184

5. Современная боевая травма наружных половых органов в условиях локального военного конфликта/ Тимченко С А., Билюкин И.Н. // 1-й Конгресс Ассоциации андрологов России: Тез. науч тр.// Андрол и ге-нит хир.-2001.-№1 (приложение) - С. 144-145.

6. Хирургическая тактика при повреждениях мужского мочеиспускательного канала в условиях современного локального военного конфликта / Тимченко С.А., Билюкин И Н. // 1-й Конгресс Ассоциации андрологов России- Тез науч. тр // Андрол. и генит. хир.-2001.-№1 (приложение).-С. 143-144.

7. Особенности оказания хирургической помощи при боевой травме уретры / Тимченко С.А., Билюкин И.Н., Лукашев О.В. // В кн: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез докл. науч -практ конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.-М., 2002.-С. 167-168.

8. Роль этапа специализированной урологической помощи в лечении раненых с боевыми повреждениями мочеточника / Тимченко С А., Билюкин И.Н, Лукашев О.В. // В кн.. Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях,

травмах, ранениях: Тез. докл. науч.-практ конф. ГВКГ им. Н.Н Бурденко.-М., 2002.-С. 168-170.

9. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры / Тимченко СЛ., Сер-гиенко Н Ф. // Инфекции в урологии; Матер. ХГП Межд. и межрегион науч -практ. конф. урол. и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». - Харьков, 2005 - С 317-319.

10. Возможности лучевых методов диагностики в оценке современной боевой травмы таза и тазовых органов / Виноградов Б В., Билю-кинИ.Н., Тимченко С.А. // В сб. ст.: Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных -Ростов-на-Дону, 2006. - С 118-120.

11. К вопросу об оперативном лечении посттравматических стриктур и облитераций уретры / Сергиенко Н.Ф, Бегаев А И, Сиваков A.A., Исаев В.В., Тимченко С.А // В кн.. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры: Матер. Пленума Правл. Рос. общ. урол., Екатеринбург, 14-16 июня 2006г. - М., 2006. - С. 320.

12. Организация оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях органов мочевыделительной системы в современном вооруженном конфликте / Шпиленя Е.С., Билюкин И.Н., Тимченко С.А. // В сб. ст.: Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных -Ростов-на-Дону, 2006. - С. 71-76

13. Профилактика стриктуры уретры и деформации шейки мочевого пузыря при чреспузырной аденомэктомии / Сергиенко Н Ф., Васильченко М.И, Щекочихин A.B., Бегаев А И., Романов К Е., Тимченко С А. // В кн.: Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры- Матер Пленума Правл. Рос. общ. урол.; Екатеринбург, 14-16 июня 2006г. - М, 2006 -С 415-416.

14. Профилактика стриктуры уретры у пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры / Тимченко CA., Сергиенко Н.Ф., Щекочихин A.B., Васильченко М.И. // В кн.: Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры: Матер. Пленума Правл. Рос общ урол.; Екатеринбург, 14-16 июня 2006г. - М., 2006 -С. 323-325.

15. Физические методы в комплексном лечении больных с посттравматическими стриктурами уретры / Сергиенко Н.Ф., Ситников Н.В., Бе-ловол А.Н., Карпин С.П, Тимченко С.А. // В кн.: Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. Матер. Пленума Правл. Рос. общ. урол.; Екатеринбург, 14-16 июня 2006г. - М,

2006 -С. 319-320.

16 Эндоскопические методы лечения стриктуры уретры после трансуретральной резекции предстательной железы / Сергиенко Н.Ф., Бега-ев А.И., Исаев В .В., Сиваков A.A., Тимченко С.А. // В кн . Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. Матер Пленума Правл. Рос. общ. урол.; Екатеринбург, 14-16 июня 2006г - М., 2006.-С. 321

17. Хирургическое лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин / Тимченко С.А. // В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. // Вестн Рос. Воен-мед акад-2007-№1 (2). - С. 718

Лицензия ИД № 01398 выдана Минпечати РФ 30.03.2000 г. Сдано в набор 12.03.2008 г Подписано в печать 11.03.2008 г. Формат 60x84x16 Объем 1.2 п. л. Тираж 100 экз. г Ростов-на-Дону, пр. Соколова, д 52

Актуальность работы. Вторая половина XX века была отмечена бесконечной чередой локальных войн и вооруженных конфликтов, в которых погибли свыше 10 млн. военнослужащих, около 40 млн. получили различные ранения (Чиж И.М., 1996, 1997). Вопросы оказания неотложной помощи и выбора хирургического или консервативного методов лечения при боевой патологии уретры составляют одну из наиболее актуальных проблем в современной хирургии и урологии. Основные положения военно-полевой хирургии, разработанные в Великую Отечественную войну и в ближайшие годы после нее, сохраняют свою актуальность и сегодня. Особенности клиники современной травмы уретры обусловливают необходимость совершенствования диагностики и лечения пострадавших в условиях военных конфликтов настоящего времени. Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения раненых, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение максимального функционального эффекта (Петров С.Б., 2002).

Повреждения мочеполовых органов среди всех травм в мирное и военное время встречаются в 1-3% случаев (Фрумкин А.П., 1944,1955; Шевцов И.П., 1972; Лопаткин Н.А., 1998; Burbridge. В.Е., etal 1991). В мирное время практические врачи чаще встречаются с закрытыми травмами уретры (Гребенщиков Г.С. с соавт., 1966; Гориловский Л.М., 1983; Горячев И.А с соавт., 1994; Петров С.Б. 1998; Aubert D. et al 1993). В период ведения боевых действий преобладают огнестрельные ранения (Дунаевский Л.И. 1968; Устименко Е.М., 1978; Шпиленя Е.С. 1999; Hayes Е.Е. et al 1983; Mendez Gallart.R. et al., 1996). Несвоевременное выявление повреждений уретры часто ведёт к развитию смертельно опасных осложнений (Степанов А.К. 1983; Хрупкин В.И. 1994; Boone Т.В. et al 1993 ). Тяжесть этих повреждений, большое количество тяжёлых осложнений определяются анатомо-топографическими особенностями-расположения уретры, своеобразием клинического течения, необходимостью применения целого ряда специальных методов обследования и лечения.

По материалам опыта Великой Отечественной войны огнестрельные ранения уретры наблюдались более чем в 26% по отношению ко всем ранениям' мочеполовых органов (Дивненко П.Г., 1954,1955; Дунаевский Л.И., 1969). В локальных военных конфликтах последнего десятилетия количество ранений уретры достигает 9%, причём до 90-95% из них имеют сочетанный характер (Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1990, 1997; Шпиленя Е.С., 2000, McAninch J.'W.,1993). Также, в последнее время отмечен рост травматизма с тяжелыми повреждениями тазовых органов (Сергиенко Н.Ф. и соавт. 1991; Камалов А.А. и соавт. 1997; Петров С .Б., 2002).

Главной особенностью современных огнестрельных повреждений уретры является то, что при использовании высокоскоростных ранящих снарядов (пули' со смещённым центром тяжести) по ходу раневого канала в окружающих его тканях образуется обширная зона разрушения и некроза, а изменение траектории пули или осколка в момент ранения приводит к высокой частоте сочетан-ных повреждений - до 96% (Шевцов И.П., 1973; Петров С.Б., 1999; Oscher T.J. et al., 1969; Wessells H., McAninch J.W.,1996).

Пули с высокой кинетической энергией приводят при попадании в ткани к взрывному эффекту (Nicolaisen G.S., McAninch J.W., 1985) с образованием фрагментов, формирующих дополнительные раневые каналы. В Корее и во Вьетнаме преобладали пулевые ранения, что определило высокий уровень' (95%) числа сочетанных ранений уретры (Чан Дык Хоэ, 1975, Henkel Н.В., 1953, Oshner T.G., et al., 1969). Боевые действия в Хорватии (Tucak A. et.al., 1995) и в Ираке (Armenakas N.A., 1996) подтверждают возрастание числа сочетанных повреждений, их возросшую тяжесть и сложности полноценной диагностики в мобильных госпиталях.

Особенностью современных военных конфликтов яывляется обилие технических средств вооружения, что привело к существенному росту числа закрытых травм уретры у военнослужащих. Впервые проблему закрытых травм уретры, полученных в районе ведения боевых действий, обозначила война в' Корее (Heller Е., 1954). Закрытые травмы во Вьетнаме составляли 28,5% от прочих повреждений мочеиспускательного канала (Salvatierra О. et al., 1969). В ходе военных локальных конфликтов с участием российских войск, частота закрытых травм уретры заняла еще более значимое место. Так, в Афганистане от-, ношение огнестрельных к закрытым повреждениям уретры составило 60,7 к 39,3% (Шпиленя Е.С., 2000).

Травма уретры характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, интенсивной болью, инфильтрацией мочой окружающих тканей, расстройством жизнедеятельности всех органов и систем организма, нарушением мочеиспускания, частым развитием как ранних, так и поздних осложнений. Результаты лечения повреждений уретры во многом определяются эффективностью диагностики на передовых этапах медицинской эвакуации, применявшимся методам консервативного или оперативного лечения ( Брюсов П.Г. с соавт., 1994, 1996; Шевченко Ю.Л., 1994; Лоран О.Б., 1996; Чиж И.М., 1996; Ваг К et al., 1993).

На содержание неотложной помощи и специализированного лечения пострадавших с повреждениями органов мочеполовой системы существенное влияние оказывают следующие факторы:

- время доставки пострадавших в лечебное учреждение;

- сложность ранней диагностики травм органов мочеполовой системы, особенно при одновременном повреждении органов таза и живота;

- особенность повреждений органов мочеполовой системы, заключающаяся в инфильтрации мочой окружающих тканей с образованием мочевых затёков и флегмон;

- специфичность функций мочеполовой системы, повреждение которой требует специальных методов диагностики, оперативного и медикаментозного лечения (Сидоров В.А., 2001, Сергиенко Н.Ф., 2003).

Изучение вопросов оказания помощи при ранениях и повреждениях уретры в основном проводилось в послевоенные периоды. В мирное время,.как правило, эта проблема обсуждается крайне редко. Точка зрения авторов на вопросы диагностики и лечения различна. Освещение проблемы урологами, военно- . полевыми хирургами, общими хирургами, травматологами в своей специальной литературе приводит к разногласиям в классификациях, оценках методов диагностики и особенностях оказания медицинской помощи (Шпиленя Е.С., 2000).

По литературным данным (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1991) отступление от принципов оперативных вмешательств на уретре приводят к необходимости повторных операций у 11% раненых, а у 7% предпринятые попытки наложения первичного шва при восстановлении уретры заканчиваются стриктурой. Причем в 31,3-97,2% случаев при повреждении уретры травматическому воздействию подвергается задний ее отдел (Русаков В.И., 1991; Серняк П.С., 2001; Трапезникова М.Ф., 2002).

Таким образом, изучение вопросов патологических изменений в уретре при ранениях и травмах, их влияние на состояние всего организма, профилактики возможных осложнений, выбора метода необходимого лечения сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — изучить особенности современной боевой патологии уретры и с их учетом разработать предложения по совершенствованию хирургической помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями уретры в мирное время и в современных локальных конфликтах.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ранений и закрытых травм уретры в современных военных конфликтах с учетом применения различных видов оружия, сроки эвакуации раненых и пострадавших в лечебные учреждения.

2. Определить информативность основных современных диагностических методов обследования пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры на этапах медицинской эвакуации.

3. Разработать рациональный лечебно-диагностический алгоритм и показания к консервативному и оперативному лечению при повреждениях уретры.

4. Проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки при оказании помощи раненым и пострадавшим с повреждениями уретры и разработать рекомендации по их профилактике.

5. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ранениях и закрытых повреждениях уретры на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обобщен опыт медицинского обеспечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры, полученными в ходе боевых действий в локальном военном конфликте.

Изучены возможности современных лучевых методов для раннего определения степени тяжести повреждений при закрытых травмах и ранениях уретры.

Изучены результаты оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях изменения принципов организации медицинского обеспечения, уменьшения сроков доставки пострадавших с поля боя.

Разработан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших с травмами и ранениями уретры в зависимости от характера и тяжести повреждений.

Определён оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от локализации, вида и тяжести повреждения уретры.

• Проведен анализ наиболее часто встречающихся ошибок в диагностике и лечении данной категории пострадавших, что позволило сформулировать алгоритм действий при ранениях и закрытых повреждениях уретры.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты проведённых исследований используются в лечебной практике урологических отделений военно-лечебных учреждений и могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи в военных и чрезвычайных ситуациях и в практическом здравоохранении.

Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, клинике, диагностике и лечении современной боевой травмы уретры.

Практическая важность проведенных исследований состоит в создании алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших, который позволяет определить степень выраженности повреждений уретры и их влияние на хирургическую тактику.

Высокоинформативные возможности современных лучевых методов диагностики травм и ранений уретры позволяют рекомендовать их обязательное использование при оценке тяжести повреждений при травмах и ранениях уретры, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота боевой патологии уретры в современных локальных военных конфликтах достигает 12,8% от всех ранений органов мочеполовой системы. В 100% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и требуют оказания неотложной помощи в ближайшие часы после травмы.

2. В современных локальных конфликтах значительно увеличилось число закрытых повреждений уретры вследствие насыщения войск сложной военной техникой и транспортными средствами.

3. Применение диагностических методов, доступных для передовых этапов медицинской эвакуации, позволяют с достаточной степенью точности объективно оценить вид и характер повреждения уретры и определить хирургическую тактику.

4. Консервативное лечение повреждений уретры может применяться при ушибах'и неполных разрывах уретры при относительно удовлетворительном состоянии пострадавших, отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

5. Объем и характер оперативного вмешательства при боевой патологии уретры зависят от локализации, вида и степени тяжести повреждения.

Внедрение результатов работы в практику.

• Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений 1602 ОВКГ, базовых и хирургических отделений гарнизонных госпиталей Северо-Кавказского военного округа, 529 МОСН СКВО.

Апробация результатов исследования:

Основные положения работы доложены на:

- на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000);

- на III Съезде Ассоциации урологов Дона (г. Ростов-на-Дону, 1996);

- на научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2002);

- на научно-практической конференции врачей СКВО «Изучение опыта медицинского обеспечения в районе локального военного конфликта в ЧР» (Ростов-на-Дону, 2003);

- на хирургическом обществе г. Ростова-на-Дону и Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2004);

- на Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006);

- на Ученом Совете Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 центральной печати в

ВЫВОДЫ

1. В современных локальных военных конфликтах боевая патология уретры встречается у 12,8% пострадавших с травмами органов мочеполовой системы. Вследствие насыщения зон боевых действий сложной военной техникой и средствами передвижения, в сравнении с предшестаующими войнами, значительно возросло число закрытых травм уретры (57,1%). Сочетанные повреждения при ранениях уретры встречаются у 100% раненых, при закрытых повреждениях - у 95,9% пострадавших.

2. На этапе квалифицированной хирургической 'помощи диагностическая катетеризация уретры, пальцевое ректальное исследование, восходящая уретрография являются достаточно информативными методами диагностики ранений и закрытых повреждений уретры и в 83,3% случаев позволяют установить по-" вреждение уретры до оперативного вмешательства. На этапе специализированной хирургической помощи с целью диагностики возникающих осложнений целесообразно использовать ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

3. Рациональный лечебно-диагностический алгоритм при• повреждениях уретры позволяет диагностировать характер и локализацию повреждения и выбрать адекватную хирургическую тактику. Консервативное лечение показано при ушибах, неполных разрывах и касательных ранениях уретры без повреждения всех ее слоев. Объем оперативного лечения при полных разрывах и перерывах уретры зависит от характера и локализации повреждения.

4. Наиболее частыми ошибками на этапе квалифицированной хирургической помощи были: недооценка характера огнестрельного повреждения уретры в 23,8% случаев, нарушение принципов и техники дренирования мочевых путей в 36,2% случаев, насильственное проведение дренажа в уретру без учета характера повреждения в 25,5% случаев, невыполнение дренирования паравезикаль-ной .клетчатки в 16,3% случаев. Главное условие для улучшения медицинского обеспечения раненых и пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры заключается в быстрой эвакуации пострадавшего непосредственно на этап специализированной хирургической помощи с одновременным приближением специализированной урологической помощи к району боевых действий.

5. На этапе квалифицированной хирургической помощи при любых видах повреждения не следует стремиться к восстановлению уретры, проведению уретрального дренажа. Хирургическое вмешательство должно обеспечивать адекватное отведение мочи и дренирование урогематом. Первичную уретро-пластику следует производить только на этапе специализированной хирургической помощи при закрытых повреждениях уретры и удовлетворительном состоянии пострадавшего. Реконструктивно-восстановительное лечение следует проводить только на этапах специализированной хирургической помощи через

3-4 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ранениях и травмах уретры эвакуация в специализированные лечебные учреждения в условиях ведения боевых действий должна осуществляться в течение первых часов. При невозможности быстрой эвакуации по назначению на догоспитальном этапе показано проведение медикаментозной терапии с обязательной инфузией плазмозамещающих растворов и крови в объеме не менее 1,5 литров в сутки.

2. Диагностический алгоритм у раненых и пострадавших с закрытыми повреждениями уретры должен включать в себя оценку клинических проявлений, общеклинические и биохимические исследования крови, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию.

3. Показанием для консервативного лечения является ушиб или неполный раз- k рыв уретры при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего, при условии обеспечения дренирования мочевых путей постоянным уретральным катетером, возможности динамического врачебного наблюдения за пострадавшим в условиях урологического или хирургического отделений.

4. При проведении консервативного лечения раненым и пострадавшим с закрытыми повреждениями уретры целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий реологически активные препараты и антигипоксанты с целью усиления противоишемической защиты уретры и скорейшего восстановления ее функции.

5. Показанием к срочному оперативному лечению раненых и пострадавших с закрытыми повреждениями уретры является полный разрыв и перерыв стенки уретры. При выполнении оперативных вмешательств необходимо использовать следующие принципы:

- оперативное вмешательство при ранениях и закрытых повреждениях уретры должно выполняться в максимально короткие сроки;

- оперативное вмешательство при ранениях и закрытых повреждениях передней уретры должно заканчиваться дренированием мочевого пузыря, при ранениях и закрытых повреждениях задней уретры дренированием клетчатки малого таза.

6. Военно-лечебным учреждениям, начиная с медицинских отрядов специального назначения, необходимо шире использовать для диагностики пальцевое ректальное исследование и рентгенологические методы исследования (ретроградная уретрография).

117