Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Переломо-вывихи крупных сегментов конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГ®. И ОРТОПЕДИИ КМ.Р.Р.ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ГРУМЕЗА Иаряя Андреевна

УДК 616- 001.516+616.001.6+616.6*617-089.23

ПЕРЕЛОНО-ВЫВИХИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

1^.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград, 1989 г.

Района ашолнока на кафедре тр&в^ато.погак, ортопедия а военно-волевой хирургах Кгшаввскогс г?су;«рствэенг,го мвдкции-окого института п в Оолг.кацз траакатологвк я сртопедкк МЗ МССР»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, заведущяй кафедрой травматологии, ортопедии и ВЯ& КШИ, профессор С.И.Стаыатин.

Официальные оппоненты - член корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор С.С.Ткаченко,

- кандидат медицинских наук Г.И.Жабин.

Ведущее учреждение - Ленинградский государственный институт

для усовершенствования врачей им. С.Ы.Кирова.

. ^ащита диссертации состоится уЬ ^-1939 г.

в / у час. на заседании специализированного совета К 084.20.01, при Ленинградской ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им, Р.Р.Вредена (197046, г.Ленинград, парк Ленина, 5).

С диссертацией ыохно ознакомиться в научной библиотеке института. *

Автореферат разослан * 7 * / 1989 г.

Учешй секретарь специализированного совета, к.м.н., старший научный сотрудник Л.ИЛавров

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОШ

Актуальность тег.^. Индустриально-урбшгастический характер пизни привод (Андрианов В.Л., 1965; Корх A.A., 1939; Корнилов Н.В. с соавт., IS89) к росту числа тяга®« повреждений (Никитин Г.Д., 1>ззнухия Э.Г., 1933; Ткаченко С.С. с соавт., 1985; Беципгар В.К., IS85) к которым с полним основанием можно отнести и ПВХС кокачпо-стей.

Отсутствие единой терминология, обобщалдос работ отразатпюс закономерности механогенеза, клиники, диагностики и тактика лечения, обоснованных лечебно-тактических классификаций пералско-еы-вяхов (ПВ) крупных сегментов (ПВХС), большой процент ноудозлетзо-рэтэлышх исходов (43,95?), несмотря ка публикации в дптературп последних десятилетий сообщений о 113 отдельных сспдкггоз (И.Г. Даззговскяй, 1969; А.В.Каплал, В.П.Лирдаан, ХЭ70; Г.ЛЛЬпзароз, 1232; ?inn , 1970; Borguet et al. 1930) подчерку os*? актуа-г-яэсть те:.ы и послужило основой для прояедешп работа по этой проблема»

?1оду тоалйлования» На основагшн комплексного глпппи-ро.та-гэнатогзческг-морфояоютеского последовало!» разработать пагох'е-иетическн обоснованные прннциш, находи я сяособи лотекзя о ПВ согггентоз. и их аослодствигм, улусеть результата рзгбг.тлга-1Ш этого контингента пострадавших.

1. Изучить и выделить недостаточно исследованию сгоронн проблем нуте:! сбора, скстемагизацвд з обобщения сведений о HS»

2. Определить частшэ особенности, сзойствашшо ПВ отделъ-пых еэпгзнтов, на основании которых обобщить признаки,, црязуяггз Есзм ПВКС.

3. Разработать лечебао-т&кппеевзл кягссгфксацсэ Ш£ЭЗ.

4. Изучить морфологические изменения тканей при ПВо

5. Определить рать я моего ссгреизшш кэтодоэ явчгазя я

.оптимальные сроки их прозеденяя в лелеют ПЗ отдельных гока:r¿ra-ций, выработать обдке принципы гечзккя EBIÍS,

Mayspwara vl ттпщи В оскс^у psásTa ucsc-sart acaras гсслодо-вашш бодышх с ¡FJCC кеночкостсй, их посгсдотзгяги я ссясгштя-ки, лвчиггихся в клинике травг-агодепп , ортгяздяи а ШХ Кшшея-ского государственного гадлизясксгэ гпзтатугд (1Т.'"Л) :: ее базе -кяияэтеской болыпзха трогалатодогта и ортопагта (БГиО) ИЗ МССР за

20-«этш1 Езркод. В работе аолоЕьгоыша ххоагсвзш:«, сарзкзжеие-сккз, рсязгекологитаские с морфологические метода гссяадрвания,

Во^жзна исследования. Проведенные исследован»! саавожзв выделить основные тшш, варианта анатомических повреждений прз ПВ, доложить данные о шханогеиезе юс, определить обаие а прв-оущяе ПВ отдеаьаа сегаентов признака к критерия возможности закрытого устранения компонентов эта сложит повреждений; првдио-гю дечэбко-тактическяе классификации для ПВ каждого крупного сегмента ж унифицированную для всех ПВ-, анализировать дашшо кгошко-рентгенодогяческого ■ морфологического иооледовашШ. На основании проведенных исследований:

- впервые определены общие закономерности возникновения, диагностики, клинического течения ПВ, зависимость лечения ж исходов от структуры н тяжести повреждений;

- предложены лечебно-тактические классификации ПВКС;

- усоверсенствованы способы устранения кошонентов ПВ;

- ПВКС впервые рассматриваются комплексно как отдельный, важный раздел современной травматологии.

Прдст ¡таская цр^РСТЬ- Новые сведения, подученные в процессе выполнения работы, предяоаенные лечебно-тактические классификации и разработанные способы лечения ПШ, ПШр и ПНГ позволят практическим врачам облегчить анализ повреждений, объективно выбрать оптимальный метод лечения и способ его осуществления, создает? условия для улучшения исходов лечения у этого контингента пострадавших.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения путем представления докладов на республиканских семинарах травматологов и ортопедов ЫССР, используется в специализированных отделениях БТиО U3 ICCP, БэльцкоЙ городской больницы и в учебной программе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ и одноименной кафедре №ГВ КШИ.

Апробашц шботи. Основные положения работы доложены и одобрены на заседаниях кафедры травматологии, ортопедии и BOX (4 доклада), молдавского научного общества травматологов и ортопедов (4 доклада), итоговых научных конференциях КГШ (4 доклада), на 1У-м Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (1962), IX-м съезде траиштологоэ-ортопедов УССР (1983) и 11-ом съезде траБмптологоБ-ортопедоз УЗСР (1984).

Осяозтае иодогонта рчтсункые на зяци.ту

1. Целесообразность принятия единой терминологии и выделения отдельного раздела травматология - ПВКС.

2. Необходимость определения общих закономерностей возникновения, течения, лечения и исхода этих повреждений и частных особенностей указанных критериев при ПВ отдельных сегментов.

3. Рациональность разработки отдельных и унифицированных лечебно-тактических классификаций ПВКС.

4. Актуальность разработки тактики лечения пострадавших с ПВКС в зависимости от локализации, структура и тякести повреждений, давности траалы, возраста и состояния больных.

Структура и объем рзботц. Диссертация состоит из зведвнтог, сига глав, заключения, выводов, указателя использованной литераторы» вклшащего 171 отечественных и 106 зарубежных источников и данных о внедрении результатов исследования в практическое здравоохранение. Работа изложена на 335 страницах машинописи, вказчая 30 таблиц и 43 рисунков. Текстовая часть работа составляет 132 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава I. Проблема перелото-втаихоп крупных сегментов я современной литературе

Суммируя данные доступных отечественных и зарубежных источников, m располагаем сведениями об опубликованных наблвденкях 1482 ПВ плеча (ПШ), 645 ПВ предплечья (ПВПр), 365 J5 бэдра (ЯВБ) а 4В IIB голени (ПВГ)» что составило соответственно: 53,34^,25,35-^, 14,3?ги 1,855?.

Некоторые аспекты иоханогеиоза и клинического точения ПВ отдельных сегментов описаны в исследованиях о пералоках и вззихах Я,Л.Шшьяком (1963), Е.Г.Скляронко (IS65), Б.К.Бабячеи (1963), У-Даднсом (IS72), К.А.Иамияовым (IS73), С.И.Стамаяш (1974), Kirsch, Sullivan (1967).

Езсьма разноречивой и дискутаб&яьной проблетай ПВКС, кота-рой фактически посвящены большинство работ, является выбор тактики лечения (И.Г.Дахновский, 1369; В.Г.ВаанзтеЗя, С.Е.Кашкаров, IS73; A.A.Kops, 1974,- П.С.Лрачтк о ссавт., 1977? Г.А.Ияпзароэ, 1982; h'eini, skevia, 1337), К яастйтпа«7 Ерекгги слсашгазь тря основные направления: одинсягекчиа пгрспскттный иэтод восстановления функции - открытые способы ле"с:йМ ГШ, ПВЗ, ПЕГ; яообходи-

кость срочного закрытого вправления вквкха и репозиции отломков я яигиь пра неудаче - лечение открытнг-гл способами 11Ш, ПШр, ПВБ; рациональность ц возмоаносг'ь лечения закрытыми способами любого варианта ПШ, ПШр, ПВГ.

Спорным остается вопрос оценки исходов лечения ПВКС из-за отсутствия общепринятой комплексной оценки достигнутых а • гтомо-функционалышх результатов и анализа причинно-следственных отношений между методами лечения и исходами.

Анализ доступных нам сведений из отечественной и зарубежной литературы, показывает, что до настоящего времени остаются немало дискуссионных, нерешенных вопросов:

1. Не принята единая терминология.

2. Не систематизированы шеыия о механогонезе всех вариантов ПВКС о

3. Отсутствуют лечебно-тактические классификации ПВХС.

4. Не разработана общепринятая тактика лечения пострадавших с ПВКС в зависимости от структуры и тяжести повреждений.

5. Недостаточно изучеш» и противоречивы данные о критериях оценки исходов лечения.

6. Нет обобщающих работ, раскрывающих общие признаки ПВКС, исходящие из особенностей кагдого сегмента (причины возникновения, механогенез, особенности диагностики, клинического течения и лечения).

В настоящей работе мы попытались, по возможности, восполнить существуйте проблемы в изучении особенностей течения и лечения ПВКС.

Глава П. Хш.ЩОЛЭТОи ПРИТОМ рдзЧВДрввцця дэрдлоца-вавихоз крупных сегментов

Под термином "передомо-вцвих" нередко объединяют весьма различные по характеру анатомические повреждения: вывих одного сегмента с переломом другого и вывих сегмента сопровождающийся его же пережогом .По нашему мнению,частичное или полное нарушение целостности рычага вывихнутого сегмента на различных уровнях,эатруднявдее закрытое вправление вывихов классическими способами или полностью исключающее эту возможность,является критерием, который дает право объединить вое варианты этих повреждений в одну группу. Считаем целесообразным называть эту разновидность повреждений "переломо-вывихаш сегментов". "Переломо-вывихами суставов" являются, по

напему мненгаэ, повреждения при которих вивих одного сегмента сопровождается переломом смежного суставного ко.ща другого сегмента 'или анатомической области (суставная впадина лопатк - для плеча, вертлужная впадина -- для бедра и т.д.).

Причини возникновения ПВ всех сегментов идентичны, но ПВ верхних конечностей возникают в основном при падениях (79,3$), а нижних - при дородно-транспортных происшествиях (72,34$). Обеднение данных литературы и выяснение механизма повреждений у наблюдаемых наш больных, позволили выявить основные закономерности т-ханогенеза ПВКС:

- наличие двух типов механогенеза ПВ любого сегмента,

- существование четкой взаимосвязи между типом механогенеза, характером и тянестью повреждения.

Первый тип механогенеза ПВКС характеризуется одномоментным возникновением как перелома, так а вывиха, Еследствии одноэтапно-го воздействия одного механического фактора. Прз этом перелом мо-аог происходить вследствип одерживающего сопротивления пршсрозлязо-цпхся мшпц и связок или от сцепления, удара сочленяющихся суставных концов (отрывные перелога бугорков д ла, венечного и локтевого отростков, вертелов бедра, межиоделкового возвышения больио-берцовой кости, краевые перелоглы головок плеча, луча, бедра, т-щелков болыпэберцовой кости), т.е. согыент как рычаг всегда сохраняется. Второй тип механогенеза ПВКС характеризуется двухзгап-ностьп воздействия механического фактора и определенной последовательностью возникновения вывиха и перелома. После возникновения вывиха как результат первого этапа действия насилия, на втором этапе, под действием насилия, превышавшего прочность кости, происходит перелом на различных уровнях сегмента (вывихи пяоча, предплечья, бедра, голени, сопровождавшиеся соответственно полными переломами их диафнзов, проксимального или дистального иэ-гаэпифизов плеча, костей предплечья, бедра, костей голошг, нару-.шавдие целостность сегмента как рычага.

Глава Ш. Особенности клинического течения ПВКС

Работа основала на анализе 414 клинических наблюдений, аз которых 210 историй болезни и рентгааохтамм хзученн по данный архива баяькжщ (дяя более лодтегзерзсгэ сцредэлепзд сущоскзуя-щих вариантов, типов ПЕКС и кап контрольная 1р™~а), а 20' -составляют собственные па&тякакхя сеяс5кз«сяя« В н»зу работу пов-рекденяя Мэнтедяа и Гакездя, мзхзтагенвг, астпка, диагностика ж

г акт ала лечения которых широко освящены в лдаературе, не включены.

ПШ встречались практически во всех возрастных 1руппах, но наиболее часты у лвдей среднего и погаиого возраста (2/3 или 62,0255 от всех наблюдавшихся). ПВПр, наоборот, встречаются рыу номерно у молодых и людей среднего возраста - в первой эзраст-ной группе (до 14 лет) было 16 наблюдений, в следующих 4-х хруп-пах (от 15 до 50) они составили соответственно: 10, 17, 12, 10 наблюдений. ПВБ и ПВГ преобладают у взрослых трудоспособного возраста мужчин от 20 до 60 лет. ПВБ в детском возрасте встречаются крайне редко, а ПВГ по нашим и данным литературы у детей не встречаются. Соотношение количества пострадавших мужского и женского пола составляют при ПШ - 1:1,8; ПВПр - 1,2:1; ПВБ - 11,5:1; ПВГ -3,4:1.

ПШ сочетались с повреждениями других сегментов лишь у 21 больных (7,2455), значительно чаще явились составными компонентами политравиы ПШр (22 из 77), ПВБ (16 из 25) и ПВГ {6 из 22 наблюдений) . Открытые и с повреждением периферических нервов ПВ составляют соответственно: 0,5$ и 4,3-15» (ПШ - 2,06$ и 2,75$, ПШр - 10 и 7 из 77, ПВБ - 2 и I из 25, ПВГ - 6 и 2 из 22) наблюдений.Повреждение магистральных сосудов отметили лишь у 2-х пострадавших с ПВГ.

Сложность диагностики ПВКС обусловлена переплетением и наслоением симптомов, переломов и вывихов. Выявлены следующие закономерности клинического проявления ПВКС:

I - все ПВ с переломами без нарушения рычага-сегмента симулируют клинику вывихов, а с нарушением рычага - переломов соответствующих сегментов;

П - чем дистальнее перелом, тем больше диагностических ошибок. Если общее количество диагностических ошибок составило 7,56$, то при ПВ с переломами на уровне дйафиза, вывих не был выявлон в половине случаев. С целью исключения подобных ошибок, наряду с полным клиническим обследованием, необходимо соблюдение одного из основных правил рентгенологического исследования - графии смежных суставов при переломах длинных трубчатых костей.

Глава 1У. Лечебно-тактическая классификация ПВКС

С цельэ обоснования предложенных наш классификаций, предварительно разработаны принципа распределения пострадавших по группам о идентичной тяжестью анатомических повреждений: вывих

сегмента и его переломом баз -(I гр) п с нарушением (П 1р.) целостности сегмента как рычага и вывих с ккогооскольчатым, раздробленным переломом проксимального конца - Ш гр. Лечебная тактика по отношению к вывиху в указанных группах выраяается следующими критериями:

- возможность закрытого вправления вывиха классическими способами;

- рациональность и целесообразность закрытого вправления вывихов при помощи дополнительных приспособлений, манипуляций;

- закрытое вправление вывиха исключается.

Выбор метода лечения переломов в условиях ПВ, должна быть подчинена основной задаче - создании всех условий дня срочного закрытого вправления вывиха.

С учетом предложенных нами принципов разработает отдельные лечебно-тактические классификации ПВ всех 4-х крупных сепгентов. Кездая основана на взаимосвязи мезду степенью тязеста светомачв-сгах повреждений а тактикой ведения:

Ш31 - I; П а, б; Ш группы; ПШр - П а„ б; □ грушш;

ПЕБ - I; П а, б; а группы; ПЕГ - 1а,б,в; П а» б; Ш хрушга.

I хр. - вывих плеча а перелом одного из бугоркоэ ала краевой но-релом головки плеча; закрытое впрааяишо вывиха классическими способами (Ц6 наЛпцдепий). П гр. - вызих плеча и его перелом на уроэнэ:

а - проксимального конца (анатомической, хирургической шаек

о- или без отрыва бугорков) - 157 ца&тадонпй; б - диафпза шш дпетального эпииэгафаза (II наблзденЕй)

закрытое вправление вывиха при использования дотгалпитеяь-кых манипуляций, приспособлений (П а гр.) шш посла восстановлении рычага-сегкента (П б гр.); Ш гр» - зывих плача а кйогооскояьчагнй» раздройяоннаЛ ввражоа вывихнутого проксимального кевда, трсбуютэ реконструктивных, артропластичзскиг операций {б кайяздзнзЯ).

ПШр (77 наблюдений)

I гр. - вывих предалзчья, сопрозоадахгщйся:

а - краевым перележу веночного, локтевого сгростксз, головки

лучевой кости шш разлнчшша их сочетанта (4 пайлвдения); б - полный перелом только лучевой кости (28 ягйгэдепий); в - полный перелом только локтевой костя на любом уровне (22 наблюдения).

Закрытое впрэдЕзняо вшиха осуществляется обьгошми способами. ' '

П гр. - вывих предплечья и перелом обоих костей на уровне: а - проксимального эпиметафиза (12 наблвдений); б ■> даафиза или дпстального эпнметафиза; к ним относим и ПВ лучевой кости в сочетании с переломом локтевой косхя - 10 наблюдений;

закрытое вправление вывиха о использованием дополнительна* манипуляций, приспособлений (П а гр.) или вмешательств, направленных на восстановление рычага-сегмента (П б гр.);

Ш гр. - вывих предалечья и многооскольчатый, раздробленный перо-лом проксимальной трети обеих костей предплечья, требу»-цик преввдекяа реконструктивных операций (3 наблвдвккв),

дщ&лааваыаа!

1 тр. - аьтих бздра а, чаще всего, краевые переломы головки бедра, кра&че родко - огрыз большого вертела ели одного из мыщелков бадра; закрытое вправление вывиха бедра классическими способами (12 на&ищэиий).

П гр. - ьшшх бедра и aro перелом на уровне:

а - нрокогашльного мегафиза (кедаалыше, латеральные переломы шейки, чрез- мазвертельные переломы)- 4 наблвдения; б - диафнза или дистального эпимотафиза (8 наблюдений);

попытка закрытого вправления вывиха с использованием приспособлений (типа винта с ручкой Новотельнова, штифт-пяо-пора Сивааа через доступ для остеосинтеза отломков (П а гр.) или после предварительного восстановления рычага № б гр.);

Ш rj>. - вывих бедра и ыногооскольчатый перелом проксимального эпшетафаза бедра, требующие реконструктивных операций (I наблюдение).

I гр. - вывих голени и перелом:

й - меакшделкового возвышения (I наблюдение); 6 - одного из ыыделков большеберцовой кости (6 наблюдений); в - головка или проксимальной трети малоберцовой кости (I наблюдение) ;

гакрытое вправление вывиха однш из существующих способов,

П гр. - вывих голени и полный перелом, больвеберцовой или обеих костей голгни но уровне:

а - проксимального зпнметафиза (9 наблюдений); б - диафиза или дистзльного эпиметафиза (3 набдвдэнпя);

закрытое вправление вывиха путем дополнительных маиштуЕЯ-цкй, приспособлений (П а гр.) или после прздБарительногс восстановления рычага-сегмзнта (П б гр.). Ш гр. - вывих голени и раздроблешшй неролом проксимального конца большеберцовой кости (2 наблюдения), лечение откргткз способами.

Предложенные нами классификации могут быть использованы упорядочения и обработки статистических материалов,, позволяв повысить информативность и ценность анализируемых дшпшх, что саге? немаловажное значение для дальнейших разработок по теме; с-яи позволят сократить довольно обширные диагнозы у этого конгшггзнта пострадавших.

С целью упрощения и облегчения» быстрого определения степо-ни тяжести анатомических повреждений и необходимой такткха нин кь: предложили унифицированную лечебно-тактическую класснЦйхз,-цию ПБКС:

Группа ¡Характеристика повреждений

Тактика ведения

вывих сегмента и его краевой поролом

вывих сегмента и его полный перелом на различных уровнях

вывих сегаента и ыногоос-кольчатый, раздроблешшй перелом его проксимального конца

срочное, закрытое вправление вывиха классическпыя способами

срочное, закрытое вправяз-ние вывиха при помоги приспособлений, дополнительных манипуляций ели аослэ восстановления рычага-сегмента

открытое устранена® обонх компонентов ПВ алн реконструктивные операция

Глава У. Потгаштн и методы леченш? боль.гах ,с ПВКС I. Особенности лечения отдельных локализаций

С 1980 г. под нгшщц наблюдением находились 204 пострадавших, из которых только 37,755? били со свегимл повреддениями. Основной контингент составляли пострадавшие с ПШ - 75$ (153 наблюдений), в нисходящем порядке следовали: 24,7? (30 наблюдений) -ПШр, 4,955 (10 наблюдений) - ПВБ и 5,4£ (II наблюдений) - ПВГ.

Попытка закрытого устранения компонентов осуществлена в 52,945? (108 наблюдений): удачной оказалось у 89 пострадавших (82,40$6)« устранец один компонент ПВ - у 10 пострадавших (9,2552) в закончилась неудачей б 9 случаях (8,33$). Закрытое устранение обеих компонентов ПВ классическими способами обычно удавалось без особых затруднений при повреждениях 1-х групп (40 удачных из 44 попыток при ПШ, 8 из 9 при ПШр и 2 из 4 при ПВБ) и была чаще безуспешна при несвежих и застарелых повреждениях.

Значительно сложнее оказались :ак организационная сторона вопроса, так и техника осуществления закрытого устранения компонентов ПВ при повреждениях П-х групп. Нами предложена и внедрены ряд предложений, направленных на устранение недостатков сущест-вувдих способов или усовершенствование их.

- Метод исследования больных с ПШ, заключающийся в осмотре на ионооптичееком преобразователе в 2-х-З-х проекциях под различными углами отведения и в процессе даикення конечности (под местной анестезией). Это позволяет уточнить степень смещения, подвигность и оптимальное положение, при котором отломки плечевой кости сопоставляются, а подвывихи устраняются, что является

' вагины фактором при выборе способа лечения. Предложенным способом исследованы 15 пострадавших.

- Способ одновременного вправления и репозиции ПШ П а гр». w включающий 3 этапа: I этап - налаживание системы скелетного вытяжения на ортопедическом столе за надмыщелковую область плеча с осуществлением дастракции (под общим обезболиванием) в положении отведения плеча (45°-50°) и передней дивиации 30°, создавая предпосылку вправления вывихнутого проксимального отломка. П этап -ручное вправление головки плечевой кости или спицей с упорной площадкой, введенной из подмышечной области в направление задней поверхности акромиального отростка (при передних вывихах).

Вправление головки подтверждается пальпацией через рану

низкого края суставной впадины лопатки, урове;п> которой должен совпадать с уровнем нихлего края границы покровного хряща головки, Ш этап - включает обязательную фиксацию достигнутого положения чроскояно-костно спицами (2-3), проведенными через отломки а трансартикулярно. Иммобилизацию осуществляют на шине Щ1Т0 или гипсовой повязкой на клиновидной подуии:е. Указанным способом устрано1Ш компонент ПНЯ П а гр. у 12 пострадавших.

- Способ фиксации локтевого сустава и костей предалочья при лечении ПШр П б гр., заключающийся в иммобилизации локтевого сустава после устранения компонентов ПВ, путем соединения дополнительно монтированного полукольца на дистальцую треть плеча с проксимальным кольцом аппарата монпфованного на предплечье под углом 90°.

По истечении срока душ иммобилизации локтевого сустава (3 под.), полукольцо на плече снимают и начинают физиофункцио-нальноо лечение, продолжая фиксацию отломков костей предплечья до их консолидации. Использован у пострадавшего с ПВПр П б гр.

- Способ лечения ПВГ П а гр. Суть способа состоит в закрытом устранении компонентов ПВ аппаратом Ияизарова, из трех колец. Первым этапом осуществляют дистракцшо, позвои'тющую вправить вывих и устранить грубые смещения мыщелков болъшеборцовой кости по дине. Вторым - производят окончательную репозицию мыщелков больше-берцовой кости роношфуюцщя! приспособлениями аппарата, прикрепленными к промежуточному свободному кольцу по типу встречно-боковой компрессии. Через -1 нед. коленный сустав освобождается от Фиксации, а сроки иммобиз:1лацни аппаратом по поводу перелома зависят от клинико-реатгонологичоских показателей. Способ использован у 2-х пострадавших с ПВГ П а гр.

Несмотря на нашо стремление к раннему лечению и применению закрытых методов, попытка закрытого устранения компонентов ПВ II а гр. осуществлена только у 43 больных и оказались успешными в 40 случаях со свежими и несвежими повреждениями из 97, находившихся под налим наблюдением с подобной Травмой (свежих поврея-дений било 23).

Под нашим наблюдением находились 13 пострадавших с ПВКС II б гр., среди которых свежих было 5. Попытка закрытого устранения компонентов ПВ осуществлена у 7 пострадавших - во всех случаях успешно. По отношению к ТВ П б групп считаем наиболее целесообразным предварительным этапел аосстанавлизать целостность

рачата- с о гг.! в я т а аппаратами дня внесшей фиксации с последующим закрытым вправлением вывиха одним из существующих классических способов, В случао наличия ПВПр П б группы с переломом дистальной тръти, цзлесообразно вначале осуществить зарытую ручную репозицию отломись с иммобилизацией гипсовой повязкой, а вслед за этим - закрытое вправление вывиха предплечья с укреплением гипсовой повязки до верхней трети плеча.

У 5 пострадавших, из шгх со свежими повреждениям! — 3, были ПВ 'Л группы (все плеча). Наш скромный опыт, как и опыт предыдущих лет, убеадает, что у этих больных предпочтителен открытый метод лечения. Но даже открытое оперативное вмешательство не всегда позволяет восстановить разрушенный проксимальный конец. Нами предложен способ замещения головки плечевой кости при ее раздробленном ПВ. Суть способа заключается в замещении проксимального конца плечевой кости заранее подготовленным, аналогичным по форме и размерам» консервированном в слабых растворах формалина аллотралеплан-татом, состоящим из головки и метадиафиза сформированном в виде штифта дайной в 10-13 см. Иммобилизация осуществляется в течении трех недель после чего начинается лечебная гимнастика. Способ использован у пострадавшей с ПВП Ш гр.

Показаниями к открытым методам лечения служили: неудавшиеся попытки закрытого устранения компонентов ПВ, 42$ несвежих, застарелых и последствий повреждений, ПВ Ш группы, открытые и сочетающиеся с повреждением сосудисто-нервного пучка ПВ (5$ от всох ПВКС). Подвергнуты различным открыты;.! вмешательствам 81 пострадавших: 53-е ПШ, 14 - с ПШр, 5-е ПВБ и 9 - с ПВГ. При повреждениях верхних конечностей предпочтительны операции, направленные на сохранение движений да-ке у больных с неблагоприятны?®, на первый взгляд, повреждениями, обеспечивая этим хотя бы функцию для самообслуживания. При ПВ сегаентов нижних конечностей передаю прибегаем к стабилизирующим операциям (артродезы тазобедренного а коленного суотавов с использованием современных методов Фиксации), создаизпм опороспособность и избавляющих пострадавших от болевого сшадроыа. Зто позволяет людям трудоспособного возраста возвращаться к своей или приспособиться к новой профессии.

Физиофункциональшм методам в комплексе лечения придается закная роль, а у больных покилого и преклонного возраста с ПВП и ПШр, особенно застарелыми, они являются методом выбора, учитывая изменения со стороны органов и еноте;.' пострадавшего. У нзбло-

давпихся нами пострадавших физиофункционллькна методы дечо:ся била ведуаими в 11,215? случаев всех ПВКС - 21 с ПВП и 2 с ПШр„

Сравнительный анализ собственных клинических наблюдений п контрольной группы показал заметные изменении в подходе к выбору тактики лечения. Так в контрольной группе (до 1980 г.) закрытые метода устранения коглпонентов 1ШХС пользовались лишь з 13,332, а в последние годы этил .методом лечились 40,52^. Наоборот, применение открытых способов лечения уменьшилось почти в два раза - с 70,955? до 39,21$. Но перетерпела практически изменений только тактика физиофункционального метода лечения (15,24$ и 11,212).

2. Общие пришили лечения ПЗКС

На основании анализа материалов архива БТиО, изучения собственных наблюдений и данных литературы, считаем цолесообраз!гыст следующие принципы лечения и ведения пострадавших с ПБКС:

- устранение компонентов ПВ, особенно вывиха, является не-отлоангм мероприятием;

- попытка закрытого устранения компонентов ПВ 1-х групп одним из существующих классических способов, должна стать правилом у большинства пострадавших.

-¡три поврездениях П-х групп необходимо использовать различные дополнительные манипуляции, приспособления, амешательства, позволяющие создать условия дая осуществления закрытого устранения обоих коглпонентов или хотя бы вывиха;

- показанием дая открытых способов лечения являются ПВ

Ш групп, неудавшиеся попытки закрытого вправления вывихов остальных групп, часть несвежих и застарелые повреждения, открытые н с повреждением сосудисто-нервного пучка ИВ;

- маштуляции, направленные на устранение вывиха необходимо осуществить под общим обезболиванием;

на период иммобилизации разгрузка (декомпрессия) суставных поверхностей методом скелетного вытяяения или в аппаратах внешней фиксации рациональна дая ПЫ1, ПШр, ПВГ и обязательна для ПВБ;

- физиоДункщюналышй метод лечения у людей пожилого а старческого возраста, особенно при застарелых ПВП и ПШр, является методом выбора;

- достижение хороши (функциональных результатов, в равноЗ мера, зависит не только от своевременного, правильно выбранного л использованного метода лечения, но и от интенсивности и делена-

Еравявнцости лечебной гимнаст;::::; в период иммобилизации и реабилитации.

Глава У1. Исход; лочзннч пострадавших с ПВКС

Иэучешге исходов лечении на:.:.;; осупестЕлено по идентичным группам в зависимости от поврежденного сегмента, степени тякести анатомических поврег-дений, давности с момента травмы и методов лечения у 157 пострадавших (76,96$ от всех собственных наблвда-mili) в сроки от I года до 5 лет. Результаты боли оценены по 4-х бальной системе, критерии которой бш выработаны с учетом особенностей каждого сегмента. Осмотре™ 107 из 153 ( 69,93/1) пострадавших с ПЕЛ, 30 из 30 с ПШр, 9 из 10 с ПВБ и II из II с ПВГ. Отличные исходы из общего числа осмотренных составлял ¿2,92/1 (36 пострадавших: с IIBII — 27, ПЫ1Р - 7, ПВБ - 2); хорошие 37,582 (59 пострадавших: с ПШ - 49, ПШр - 7, ПВБ - I, ПВГ - 2); удовлетворительные - 23,57$ (37 пострадавших: с ПШ - 17, ПШр - II, ПВБ - 5, ПВГ - 4) и неудовлетворительных - 15,92$ (25 пострадавши: с ПШ - 14, ПШр - 5, ПВБ - I, ПВГ - 5). Нашими исследованиями установлено, что отдаленные исходы лечения зависят не только от тяжести анатомических повреждений, но и от давности с момента тразмы, применяющегося метода лечения» поврежденного сег--изнта и общего состояния больного.

Большой процент плохих (15,92$) и удовлетворительных (23,57!$) исходов можно объяснить:

- значительным•количеством пострадавших с несвежими, застарелыми повреждениями и последствиями ПВ (61,76$);

- преобладанием повреждений, трудноподаюцихся закрытым методам лечения или полностью их исключающих (49,02$) г

- большим процентом больных поеилого и старческого возраста с соматическими и возрастными изменениями (34,78$), препятствующие своевременному, специализированному, окончательному лечению, нормальной регенерации тканей и реабилитации даже при удач-ком устранении компонентов ПВ;

- ошибками диагностики (2,94$);

- неправильным выбором метода лечения (18,62$);

- поздним сроком открытых вмешательств (45,3$ оперированы позже недели после поступления);

- внутриоперациошшмя осложнениями (0,98$);

- некачественно проведенной реабилитацией (14,21$).

Из осмотренных в отдаяэиниэ срока 15? пострадавших, гтутаа инвалидности определена з 18,47? случаев (29 наблвдениЙ)$ 8 из 107 обследованных с ПВО, 4 из 30 с НШр, 3 аз 9 с НЕБ л 9 йз II о ПНГ.

Несмотря на сравнительно высокий процент неудовлетворительных исходов лечения, считаем, что ара дальнейшем целенапрааяаннеа лечении этого контингента пострадавших, улучшение результатов реально, в чем убездает сравнительная оценка исходов леченая у наблюдавшихся кама больных и контрольной группы (таблица).

Таблица

Сравнительная оценка исходов лечения (а - контрольная группа, б - наши данные)

| Отличный ! Хороший |Удовлетво- {неудовлетво-; Всего i I ¡рятельный зрительный {

: ■ • 'i ......... ' ' ■...........¡ ' I .ni

!« ........ а б -t-j а б ! а б 1а 6

пвп 5 27 9 49 36 17 34 14 84 107

ШИр 6 7 7 7 14 II 10 5 37 30

ПВБ - 2 2 I 3 5 10 I 15 9

пвг - - - 2 - 4 10 5 10 II

Всего

абс II 36 18 59 53 37 64 25 146 157 % 7.53-22,92 12.33-37.58 36,30-23,57 43,84-15,92 100

Так отличные и хорошие результаты улучшились на 15,392 и 25,25%, а удовлетворительные и плохие уменьшились на 12,732 a 27,92? оо -ответственно.

Глава УЛ. Цпкро- и морфологические изменения около- ц пнутппсуставкых тканей при ПВКС

Макроскопические изменения тканей в зоне повреждения научены у 80 пострадавших, подвергшихся открытым методам леченая. Они зависят от давности (свежие - 15, несвежие - 23, застарелые -42 наблюдения) и тлхости анатомических повреждений (I гр. - 27, П гр. - 49, Ш гр. - 4 наблюдения).

Гистологическое исследования осуществлено у 40 пострадавших, среда которых 30 бшш с ПВ плеча, предплечья,бедра и 10 -с зшзихами этих же сегментов в сроки от 3-х до 185 дней о koüslira травмы. Вывихи, учитывая сохранение целостности рач&га-езгаен-

та, отнесены к ПВ I группы. Препараты подразделены на группы в за-гйсшостн от давности (свежие - II, несвежие - 14, застарелые - 15 наблюдений) и тяжести анатомичесгах повреждений (I гр. - 18, П гр. 19, Ш 1р. - 3 наблвданил).

Результаты исследований позволяют констатировать, что пре-. обладание процессов дегенеративно-дистрофического характера над регонераторно-репаративными, обусловлено тяжестью анатомических повреждений, но связано в основном, со срокам существования вывиха.

Выводы

1. Особенности возникновения, диагностики, клинического точояпя, сложность лечения и высокий процент неудовлстворитель-ццг есходов позволяют выделить ПВКС в актуалышй, отдельный разлей совреызниой травматологии.

2. Основ!Шц пршщшшальнш отличием ПВКС является частичное илл полное нарушение рычага-сегмента, ограничивающее или ис-гааяащео своевременное закрытое вправление вывихов о Морфологические пзмсноних в тканях зависят преимущественно от давности траа-ш к моменту вправления и тяжести анатомических поврезде:шй„

3. В соответствии с тяжестью повреждений и лечебной тактикой цадесообразно деление всех ПВ на группы;

I гр. - вывих сегмента и его краевой перелом;

П гр. - вывих сегмента и его полный перелом на различных УРОВНЯХ?

Щ гр. - вывих сегмента и многооскольчатый, раздробленный перелом ого проксимального конца.

4. Принцип раннего устранения компонентов ПВ, особенно вывиха, должен оставаться незыблемым. При ПЗ 1-х групп показано срочное, закрытое вправление вывиха классическими способа;®, при ПВ П-х групп закрытое вправление осуществляется при помощи приспособлений, дополнительных манипуляций, в т.Чо направленных па восстановление сегмента, как рычага. ПВ Ш-х групп, неудавшиеся попытки закрытого вправления, застарелые и часть несвежих повреждений, открытые и сочетающиеся с повреждением сосудлсто-нерьюто цучка ПВ являются показаниями к открэтка методам лечения.

5. йгзииТушадюнальное лечение лвляется важной составной частью комплексного лечеггая ПВ, а у пострадавших пожилого и преклонного возраста с ППП :: ПШр П-х г. К-х групп мухет бить методом выбора.

6. Ракнне сроки спецаалкощюзгйшого лоче^яя я гзе--взр9;з:о показаний к использования закрытых методов виргвлчс:*-» зшшхсэ, способствуют значительному увеличение процента подозитолыйгх заходов у пострадавших с ПВКС.

Список работ, опубликованных до теме

1. Опыт лечеш!Я больных с внутрисуставшс.га переломами костей, составляющих коленный сустав.// Здравоохранение. Кязннев» 1С31.-й 5. - С. 36-39 (в соавторстве с К.Д.Кодряну и Л.Г.Фока).

2. Порелоыо-вывихи крупных сетаентов конечностей у лиц поапдого а старческого возраста.// 1У Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров: Тезисы и рефераты докладов. - Киев, 1382. - С. 362 (в соавторстве с С.И.Стаыатиным).

3. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава. // ТаэЕон 1Х-го съезда ортопедов и травматологов УССР, - Запорожье, 1£83» -С. 62-53 (в соавторстве с С.И.Стаматиным, В.К.Бециэор, КЛ.Козубом, А.Л.Маня, В.Б.Ремизовым и др.).

4. Обезболивание при лечении больных с пералоыо-вывихаин крупных сегментов конечностей. // Актуальные вопросы анестезиологии а реаниматологии: Материалы II научной конференции аностозиологоз МССР. - Кишинев, 1983. - С.71 (в соавторстве с С.И.Стаыатшшм и В.Ю.Орловым).

5. Озибки и осложнения при лечении больных с переломо-вывихама крупных сегментов конечностей.// Ортопедия, травматология я протезирование, 1983. - Я 12. - С. 56-59 (в соавторстве с С.И.Ста-

матиным).

6. Возыокности исследования на ионооптическом преобразователе прн переломо-вывихах (подвывихах) плеча и их последствиях.// Материалы 11-го съезда ортопедов-травматологов НССР. - Кишинев: Тикщгя, 1904..- С.96-97.

'7. Дифференцированная тактика лечения больных о перелоыо-вывихама плоча и их последствиями// Материалы 11-го съезда ортопедов-трзвгкк-тологов 1:ССР. - Кишинев: Тимпул, - 1984. - С. -97-98.

8. О классификации и лечении переломо-вывихов плечевой кости// Здравоохранение. 1985. - Л 5. - С.22-25.

9. Способ закрытого устранения псралош-вывиха плеча.// Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - Я 2. - С.41 (в соавторстве с С.И.Стаматиным).

10. Опыт лечения переломо-вывихов бедренной кости.// Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № II. - С,47-49 (в соавторстве с С.И.Стаматшшм).

11. Применение формалинизированных аллокостных'трансплантатов в комплексе лечения переломо-вывихов крупных сегментов конечностей. Формалшшзированный алло и ксеногенный материал в трансплантологии. - Кшшнев: Штиинца. - 1986. - С.74-75 (в соавторстве с С.И. Стаматиным и А.Л.Ианя).

12. Переломо-вывихи крупных сегментов при множественных и соче-танных повреждениях. - Диагностика и лечение больных с множественной и сочетанной травмой. - Кишинев: Штиинца, 1988. - С. 3942 (в соавторстве с В.К.Старцуном),

13. Тактика ведения пострадавших с переломо-вывихами крупных сегментов при множественных и сочетанных повреждениях,,// У-ый Всесоюзный съезд ортопедов-травматологов. - Одесса, 1988. -С.85-96 <в соавторстве с В.К.Старцуном).

Рот. ГБ ИССР ин.Н.К.Крупской Подпис. в печать 17.08.89 г. АБ 06371 1,1 уч.изд. Тирах 120 экз. Заказ 100