Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные тенденции состояния здоровья детей и пути его улучшения на региональном уровне (на примере Новгородской обл.)

На правах рукописи

СЕЧЕНЕВА Людмила Владимировна

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПУТИ ЕГО УЛУЧШЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2007

003174730

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого и в Новгородском научном центре Северо-Западного отделения РАМН

Научный руководитель.

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация.

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится 14 ноября 2007 года в_часов на заседании Диссертационного совета К 208 087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА по адресу Санкт-Петербург, Кантемировская ул , 16

Автореферат разослан 11 октября 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Конец XX и начало XXI века в России характеризовались глубокими политическими и социально-экономическими переменами во всех сферах жизни государства и общества Дети относятся к той части населения, которая наиболее чувствительно реагирует на любые изменения в обществе, особенно такого радикального характера, как произошедшие в нашей стране в 90-е годы (Баранов А А ,1999, Щепин О П ,2005)

• Особую роль в изучении здоровья населения играет информация о состоянии здоровья детей Здоровье детского населения является составной частью общественного здоровья, так как, складываясь из совокупности признаков индивидуального здоровья и интегрируя социально-экономические черты общества, оно приобретает новые признаки и качества (Лисицын Ю П ,1988) Уровень здоровья детей не только иллюстрирует многообразие воздействующих на человека природных, социально-экономических и медико-организационных проблем, но и косвенным образом отражает здоровье родителей (Игнатьева Р К ,1994)

В современной медицинской литературе прослеживается отчетливая тенденция рассматривать детей, как составную часть более широкой социальной формации, а не как отдельную изолированную группу Здоровье детей совершенно обоснованно рассматривается в качестве особой гуманитарной ценности, перспективного ресурса экономики и безопасности Социальная ответственность за состояние здоровья детей в большинстве современных обществ возлагается преимущественно на государство и родителей. Она подкрепляется особыми федеральными и региональными программами системы здравоохранения В предложенном Президентом и реализуемом в настоящее время в России «Национальном проекте в сфере здравоохранения» предусмотрен комплекс мер по решению приоритетных проблем здравоохранения, в том числе и системы охраны здоровья детского населения Адекватно воздействуя на здоровье детей, общество тем самым закладывает основу для оптимального воспроизводства населения и состояние его здоровья в будущем (Баранов А А , Ваганов Н.Н ,1999, Юрьев В К , Куценко Г И , 2000, Орел В И, Стуколова Т И ,2003, Медик В А ,2003)

Решение приоритетных задач педиатрической службы наиболее целесообразно осуществлять в рамках региональных целевых программ (Баранов А А ; Ваганов Н Н ,1999), в связи с чем особую значимость приобретают исследования, направленные на анализ и изучение состояния здоровья детского населения на региональном уровне, разработку мер по улучшению состояния здоровья детей, совершенствование организации и повышение качества медицинской помощи этой группе населения, поиск и внедрение оптимальных организационных форм межведомственного взаимодействия (Ми-няев В А , Вишняков Н И ,2003; Юрьев В К.,2004, Медик В А ,2005)

Цель исследования. На основании комплексного изучения состояния здоровья детей, проживающих в Новгородской области, оценки состояния и качества педиатрической лечебно-профилактической помощи в регионе выявить современные тенденции состояния здоровья детского населения и раз-

работать комплекс мер, направленных на его сохранение и улучшение на базе межведомственной интеграции всех заинтересованных служб

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Проанализировать заболеваемость детей по данным обращаемости в ЛПУ Новгородской области

2 Обобщить результаты медицинских осмотров детского населения области

3 Представить комплексную оценку здоровья детей региона

4 Изучить мнение, информированность и степень тревожности взрослых членов семьи о состоянии здоровья проживающих с ними детей

5 Оценить меры, предпринимаемые в семье для укрепления здоровья детей, медицинскую активность семей

6 Дать оценку качества лечебно-профилактической помощи детям области, проанализировать мнение родителей о ее состоянии и «болевых точках»

7 Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации педиатрической службы региона

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые

• на основании электронных баз данных страховой медицинской организации, результатов целевых профилактических осмотров изучена исчерпанная (истинная) заболеваемость, представлена комплексная оценка состояния здоровья современных детей региона,

• с использованием современных математико-статистических методов выявлены поло-возрастные, социально-групповые особенности здоровья детской популяции,

• проведена сравнительная оценка реального состояния здоровья детей и мнения взрослых о его состоянии,

• путем социологического опроса установлена степень тревожности родителей из различных социальных групп и их информированность о здоровье детей, дана оценка мерам, предпринимаемым родителями для его укрепления, медицинской активности семьи,

• представлен научно обоснованный анализ состояния и ресурсного обеспечения педиатрической службы, по результатам официальной статистики и путем социологического опроса родителей дана оценка качества лечебно-профилактической помощи детям области

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими объединить данные различных компьютерных баз в единую базу данных о состоянии здоровья всего детского населения территории, представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения и заинтересованные службы объективную, научно обоснованную информацию о состоянии здоровья детского населения Новгородской области. Объективная оценка работы педиатрической службы области и проведенный социологический опрос выявили слабые стороны в системе организации лечебно-профилактической помощи детскому населению и позволили разработать предложения по ее оптимизации Выявленные современные тенденции состояния здоровья детей и подростков

послужили основой для разработки областных целевых программ «Здоровая мать — здоровый ребенок», «Здоровый ребенок», направленных на оздоровление и сохранение здоровья детей, с учетом материально-технических и кадровых возможностей каждого района и области в целом, на основе межведомственной интеграции всех заинтересованных служб региона Реализация областных целевых программ позволит более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения

Результаты диссертационного исследования представлены в Новгородский научный центр Северо-Западного отделения РАМН, внедрены в практическую деятельность Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, Детской областной клинической больницы, в процесс преподавания на кафедрах педиатрии и общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся

1 Итоги всестороннего изучения заболеваемости (первичной, общей, дополнительно впервые выявленной в результате медицинских осмотров, исчерпанной) и комплексной оценки здоровья детского населения Новгородской области, его поло-возрастные и социально-групповые особенности

2 Результаты оценки взрослыми состояния здоровья проживающих с ними детей, данные о степени тревожности родителей из различных социальных групп о здоровье своих детей, о мерах, принимаемых для его укрепления, о медицинской активности семьи

3 Основанная на результатах анализа показателей и мнения родителей оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи детям области

4 Научно обоснованные рекомендации по решению приоритетных задач педиатрической службы региона

• Личный вклад автора в проведенное исследование Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа, разработаны дизайн и статистический инструментарий исследования, автор лично участвовала в организации и проведении осмотров детей, ею проведен социологический опрос родителей (личное участие - 95%), Программа математико-ста-тистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%) Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля личного участия - 95%)

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях расширенной коллегии Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области (2003), Общества педиатров В Новгорода (2003, 2004, 2005), ежегодных научных сессиях Новгородского научного центра СЗО РАМН (2003, 2004), научно-практических конференций «Проблемы комплексного подхода в обучении и

воспитании детей с отклонениями в развитии» (2005) и «Здоровьесберегаю-щие технологии в образовательных учреждениях» (2005); кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования НовГУ им Ярослава Мудрого (2007)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 49 таблицами и 33 рисунками Указатель литературы состоит из 300 отечественных и 48 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным и организационным проблемам охраны здоровья детей в современных условиях

Во второй главе дано описание организационно-методического обеспечения исследования Настоящее исследование проводилось в Новгородской области Численность детского населения области на момент начала исследования (1 января 2005 г) составляла 127326 детей в возрасте от 0 до 15 лет Программа исследования включала 3 основных раздела

1 Комплексная оценка здоровья детского населения области

2 Анализ отношения взрослых членов семьи к здоровью детей

3 Изучение состояния и качества лечебно-профилактической помощи детям, разработка практических рекомендаций по ее оптимизации Настоящее исследование проводилась в соответствии с разработанной

учеными Новгородского научного центра РАМН (под руководством члена-корреспондента РАМН В А Медика) совместно со специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН (под руководством академика РАМН О П Щепина) оригинальной «Методологией изучения здоровья населения» При формировании выборки была использована база данных детского населения, застрахованного в медицинских страховых организациях

Проведенные расчеты показали, что при максимальной величине дисперсии, равной 0,25, при заданной величине предельной ошибки 1% и при генеральной совокупности 127326 детей минимально необходимый объем репрезентативной выборки должен составить 1580 детей В соответствии с рассчитанным объемом, случайным механическим способом отбирались дети, в совокупности пропорционально представляющие все группы возрастно-половой структуры детского населения области, после чего был составлен список лиц, подлежащих обследованию

Главным инструментом в сборе данных для выполнения первого раздела исследования явилась специально разработанная КИЗ - «Индивидуальная карта изучения заболеваемости» Технология проведения комплексного

медицинского осмотра включала четыре этапа На первом (подготовительном) этапе в КИЗ были внесены исходные сведения об обращаемости ребенка (из базы данных страховых медицинских организаций - СМО) за медицинской помощью в предыдущем году, были проведены лабораторные и инструментальные исследования

Второй этап охватывал 100% приглашенных на осмотр (соответственно выборочной совокупности) На данном этапе реализовывалась базовая скри-нинговая программа с использованием специально разработанных и адаптированных к задачам исследования автоматизированных комплексов «АКДО», включающих компьютерное анкетирование, учет данных подробного осмотра пациента и результатов минимального инструментального и лабораторного обследования Исполнителями данного этапа являлись участковые педиатры и оператор ЭВМ-АКДО Врачи специально были обучены специалистами - разработчиками комплекса «АКДО» По завершении второго этапа выдавалось заключение о степени риска развития той или иной патологии у пациента по профилю заболевания, принималось решение о необходимости его дообследования у определенных профильных специалистов

На третьем этапе (амбулаторного дообследования) на осмотр к профильным специалистам направлялось в среднем 15-20% детей, прошедших первые два этапа В осмотре участвовали отоларинголог, офтальмолог, невропатолог, хирург, онколог, гинеколог, стоматолог, психиатр На данном этапе использовалась вся имеющаяся на местах диагностическая аппаратура и лабораторные методики В случае необходимости пациенты направлялись в областные и городские АПУ При необходимости уточнения диагноза ребенок мог быть госпитализирован (четвертый этап) на профильную койку в Новгородскую областную детскую клиническую больницу В направлении на четвертый этап углубленного стационарного обследования и лечения нуждались в среднем не более 5% выборочной совокупности.

После завершения осмотра каждому ребенку устанавливалась группа здоровья и отмечалась потребность в дальнейшем лечении Вся полученная в результате осмотра информация передавалась в информационно-аналитический центр для обобщения и компьютерной обработки

С целью сбора информации об отношении взрослых членов семьи к здоровью детей (второй раздел исследования), данных об условиях и образе жизни ребенка была разработана специальная анкета «Здоровье ребенка и здравоохранение»

Оценка качества лечебно-профилактической помощи детям проводилась двумя путями - путем оценки основных качественных показателей работы, а также путем социологического опроса родителей и других взрослых членов семьи С целью оценки ресурсного обеспечения и показателей качества были проанализированы отчеты Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области за 2005-2006 годы С целью изучения мнения родителей о качестве лечебно-профилактической помощи детям в анкете «Здоровье ребенка и здравоохранение» был сформирован блок вопросов, касающихся качества организации лечебно-профилактической ра-

g

боты педиатрической службы Социальная информация собиралась специально обученными волонтерами (студенты, медицинские работники) и выполнялась на подготовительном этапе осмотра

В качестве аппаратного обеспечения в исследовании использовались рабочие станции (компьютеры) с процессором класса Pentium III Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 (Excel 2000) и Биостат

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов контент-анализ, целевой осмотр, социологический опрос, медико-статистический и графико-аналитический методы

В третьей главе представлены результаты изучения заболеваемости и комплексной оценки здоровья детей.

Уровень первичной заболеваемости детей области составляет 1956,89%о, причем первичная заболеваемость проживающих в сельской местности в 5 раз ниже (2552,78%о против 507,08%о), чем проживающих в городах В структуре первичной заболеваемости детей наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания, на долю которых приходится 63,0% На втором месте находятся травмы и отравления (6,4%), на третьем — болезни кожи и подкожной клетчатки (6,0%). Структура первичной заболеваемости детей, проживающих в сельской местности и в городах, несколько различается В сельской местности значительно больший удельный вес имеют болезни органов дыхания (74,9% против 62,0%) Второе место в городах занимают травмы и отравления, а в сельской местности - болезни органов пищеварения

Показатель общей заболеваемости составляет 2406,69%о, что в 1,2 раза выше уровня первичной заболеваемости Заболеваемость городских детей в 1,7 выше заболеваемости сельских детей (2830,19%о против 1978,69%о) Уровень общей заболеваемости существенно зависит от возраста - наиболее высокие показатели регистрируются в возрасте до 1 года (4439,04%о), а затем по мере взросления общая заболеваемость снижается (1-2 года - 3667,64%о, 3-6 лет - 2560,55%о, 7-14 лет - 1833,72%о) Показатель общей заболеваемости мальчиков несколько выше показателя заболеваемости девочек

В структуре общей заболеваемости преобладает класс болезней органов дыхания, на долю которого приходится 55,2% Далее с существенно меньшим удельным весом идут болезни кожи и подкожной клетчатки (5,9%), инфекционные и паразитарные болезни (5,3%), болезни органов пищеварения (4,7%), болезни глаза и его придаточного аппарата (4,3%), болезни костно-мышечной системы (4,1%) Структура общей заболеваемости существенно зависит от возраста, однако не имеет принципиальных различий в зависимости от места проживания и пола

В результате проведенных медицинских осмотров дополнительно впервые было выявлено в среднем 526,85 заболеваний на 1000 осмотренных Прослеживается четкая закономерность - чем старше дети, тем больше заболеваний у них выявляется впервые на медицинских осмотрах Так, у детей до 1 года было выявлено в среднем 142,86 заболевания, у детей 1-2 лет — 148,76,

3-6 лет - 432,58,7-14 лет - 669,08 заболевания на 1000 осмотренных У детей, проживающих в городах, было выявлено больше заболеваний, чем у проживающих в сельской местности (584,72%о против 497,47%о) Заболеваемость мальчиков выше заболеваемости девочек (568,03%о против 482,60%о) В структуре заболеваний, впервые выявленных на медицинских осмотрах, наибольший удельный вес имел класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (32,9%), на втором месте был класс болезней органов дыхания (11,9%), на третьем (11,7%) - болезни глаза и его придаточного аппарата Ранговая структура заболеваемости, впервые выявленной на медицинских осмотрах, зависит от возраста, пола и места проживания

Показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости детей области составил 2933,53%о С возрастом этот показатель снижается до 1 года -4581,90%о, 1-2 года - 3816,40%о, 3-6 лет - 2993,13%о, 7-14 лет - 2502,80% Уровень исчерпанной заболеваемости городских детей в 1,4 раза выше аналогичного показателя сельских детей Исчерпанная заболеваемость мальчиков превышает заболеваемость девочек (2982,45%о против 2881,08%о)

В структуре исчерпанной заболеваемости наибольший удельный вес имеют болезни органов дыхания (47,5%) Значительно меньший удельный вес (9,2%) имеют занимающие второе место болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани На третьем месте находятся болезни кожи и подкожной клетчатки (5,5%) Структура исчерпанной заболеваемости существенно зависит от возраста, однако принципиально не отличается у городских и сельских детей, мальчиков и девочек

По результатам комплексной оценки, 14,1% детей были отнесены к I группе здоровья, 40,7% - ко II группе и 45,2% - к III и более группам Распределение детей различных возрастов по группам здоровья показало, что наиболее низкие показатели здоровья имеют дети в возрасте 7-14 лет 47,6% из них были отнесены к III и более группам здоровья и лишь 10,0% - к I группе Довольно низкие показатели были установлены у детей до 1 года -45,2% из них были отнесены к III и более группам здоровья Самые высокие показатели здоровья были у детей 1-2 лет - 27,3% из них имели I группу здоровья, но и из них 38,0% были отнесены к III группе

Распределение мальчиков и девочек по группам здоровья существенно не отличается Комплексная оценка здоровья городских и сельских детей показала, что дети, проживающие в сельской местности, имеют значительно худший уровень здоровья - среди них меньше удельный вес детей с I группой здоровья (10,8% против 20,6%) и больше удельный вес тех, кто имеет III и более группу здоровья (48,7% против 38,2%)

В четвертой главе анализируются отношение взрослых членов семьи к здоровью детей и их оценка его состояния

В массиве опрошенных взрослых 36,1% считают состояние здоровья своих детей хорошим и очень хорошим, 54,4% - удовлетворительным и лишь 3,9% - плохим и очень плохим (5,6% затруднились дать оценку). Городские жители чаще оценивают здоровье детей как хорошее и очень хоро-

шее. Чем старше ребенок, тем реже родители оценивают его здоровье как хорошее Родители мальчиков чаще, чем родители девочек, оценивают их здоровье как плохое и очень плохое, существенно выше оценивается состояние здоровья детей, не посещающих образовательные учреждения

На оценку здоровья детей влияет ряд социальных факторов, в частности, образование родителей Анализ полученного в ходе исследования материала показал: чем выше уровень образования родителей, тем выше они оценивают здоровье своих детей. Род занятий матери сказывается на оценке здоровья самая высокая оценка была в семьях матерей-домохозяек, самая низкая - в семьях, где мать работает В семьях матерей-учащихся оценка здоровья была выше, чем в семьях работающих матерей, но ниже, чем в семьях матерей-домохозяек В неполных семьях, по сравнению с полными, респондентами дана более низкая оценка здоровья детей Самую высокую оценку здоровья дают семьи с хорошим материальным положением В семьях с низким материальным положением более чем в 2 раза меньше детей, здоровье которых оценивается как хорошее и очень хорошее

У 45,2% детей области имеются хронические заболевания, однако при социологическом опросе указали на их наличие лишь 16,6% респондентов Положительным свойством информированности взрослых о заболеваниях детей является то, что знающие о наличии хронических заболеваний ребенка, как правило, могут назвать диагноз, который лежит в рамках комплекса диагнозов, зафиксированных в соответствующих документах медицинских учреждений и базах данных СМО

Сравнение объективной оценки состояния здоровья, полученной в результате осмотра, и оценки, которую давали родители, показало, что родители значительно завышают реальное состояние здоровья детей Так, по результатам исследования к первой группе здоровья было отнесено только 14,1% обследованных, однако родители оценили здоровье 38,2% (из числа давших оценку) детей как хорошее и очень хорошее К третьей и более группам здоровья медицинские работники отнесли 45,2% детей, однако лишь 4,1% респондентов оценили здоровье своих детей как плохое и очень плохое Недостаточная объективность родителей в оценке состояния здоровья детей не всегда связана с их недостаточной информированностью Так, 17,4% родителей, оценивших здоровье детей как хорошее и очень хорошее, указали на наличие у них хронических заболеваний, в то же время, более половины (51,4%) оценивших здоровье как плохое и очень плохое указали, что у ребенка нет хронических заболеваний

Как показал опрос, 13,6% родителей постоянно испытывают беспокойство по поводу состояния здоровья ребенка, у 18,1% такое беспокойство бывает часто, однако у 50,6% — изредка, а 14,4% вообще не испытывают беспокойства по этому поводу (3,3% ответа не дали) Родители, проживающие в сельской местности, по сравнению с городскими родителями, чаще не испытывают чувства беспокойства о состоянии здоровья детей Отличительной чертой динамики родительского восприятия состояния здоровья девочек от младшего возраста к старшему является увеличение доли родителей, испы-

тывающих постоянное беспокойство, состояние здоровья мальчиков, особенно в старшем школьном возрасте, реже вызывает беспокойство родителей

На уровень тревожности влияет ряд социальных факторов Так, в многодетных семьях родители меньше беспокоятся о состоянии здоровья детей Чаще всего беспокоятся о состоянии здоровья детей в семьях, где мать или отец имеют среднее образование, реже всего выражают беспокойство родители с высшим образованием Реже выражают чувство беспокойства о здоровье ребенка домохозяйки, чаще работающие женщины Реже родители беспокоятся о здоровье детей, не посещающих образовательные учреждения, чаще о здоровье школьников По сравнению с семьями, имеющими низкий и средний уровень материального благосостояния, в семьях с хорошим материальным положением родители реже беспокоятся о здоровье детей Чаще всего выражают беспокойство семьи со средним достатком Обращает на себя внимание сочетание низкой оценки состояния здоровья ребенка и редкого беспокойства по этому поводу В обследованном массиве данная позиция оказывается весьма распространенной - 69,6% взрослых, оценив здоровье ребенка как плохое, не беспокоятся или редко беспокоятся об этом

Проведенный социологический опрос показал, что только 39,1% детей принимают меры для укрепления здоровья, 44,1% никаких мер для укрепления здоровья не принимают, а 16,8% родителей вообще не знают, занимается ли ребенок укреплением здоровья Для тех, кто занимается укреплением здоровья, основными методами являются занятия спортом (47,5%), утренняя гимнастика (37,6%), закаливание (14,9%) Важную роль в укреплении здоровья детей играет питание По мнению родителей, 46,4% детей постоянно соблюдают режим питания, 36,3% соблюдают режим за некоторыми исключениями, 8,9% его соблюдают редко, 4,6% не соблюдают (3,8% затруднились ответить)

Проведенный анализ влияния условий и образа жизни детей на укрепление здоровья и соблюдение режима питания показал чем выше уровень благосостояния семьи, тем реже дети занимаются укреплением здоровья и, наоборот, чем лучше материальное положение семьи, тем чаще дети соблюдают режим питания Доказать влияние числа детей в семье, состава семьи, образования родителей, рода занятий матери на частоту принимаемых мер по укреплению здоровья и соблюдение детьми режима питания не удалось Обращает на себя внимание тот факт, что оценка родителями состояния здоровья ребенка, степень их тревожности не влияют на частоту проведения укрепляющих здоровье мероприятий, соблюдение режима питания

В случае болезни ребенка лишь 49,2% всегда обращаются к врачу, в то время как 40,0% обращаются только в тяжелых случаях, 6,4% практически никогда не обращаются (4,4% затруднились ответить) В многодетных семьях родители проявляют большую медицинскую активность, чем родители, имеющие одного или двух детей Чаще обращаются к врачу дети домохозяек, реже матерей-учащихся По мере роста образования родителей растет их медицинская активность Чаще всего обращаются к врачу «неорганизованные» дети, реже всего - школьники Доказать влияния материального положения и состава семьи на медицинскую активность нам не удалось Одина-

ково часто обращаются к врачу родители детей, занимающиеся и не занимающиеся укреплением здоровья Прослеживается четкая связь между оценкой родителями здоровья детей и их медицинской активностью Чаще всего обращаются к врачу дети, здоровье которых родители оценивают как плохое, самую низкую медицинскую активность проявляют родители, которые полагают, что здоровье их ребенка удовлетворительное

Наличие беспокойства о здоровье детей не всегда влияет на медицинскую активность родителей Так, всегда в случае болезни обращаются к врачу только 52,2% родителей, которые постоянно или часто беспокоятся о состоянии здоровья детей, и практически столько же родителей (50,7%), которые изредка беспокоятся или вообще не беспокоятся о здоровье детей Аналогичная картина наблюдается и с теми, кто практически к врачу не обращается - их удельный вес составил 5,6% среди тех, кто постоянно беспокоится о здоровье детей, и 4,2% среди тех, у кого здоровье детей не вызывает никаких опасений

В пятой главе дана оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи детям области

В Новгородской области лечебно-профилактическую помощь детям оказывает широкая сеть организаций здравоохранения Амбулаторно-поли-клиническая помощь осуществляется 6 детскими поликлиниками, 19 детскими консультациями в структуре ЦРБ, 22 сельскими врачебными амбулаториями, 385 ФАПами, 25 центрами общеврачебной практики Всего в области сформировано 160 педиатрических участков со средним числом детей 718 Обращаемость в среднем в среднем составляет 7,7 посещения на одного ребенка. Стационарное звено представлено областной детской клинической больницей, детскими отделениями (койками) ЦРБ, городской инфекционной больницей На территории области развернуто 1057 коек, обеспеченность населения детскими койками составляет 88,4 на 10000 детей. Частота госпитализации составила 213,5 на 1000 детей, среднегодовая занятость соматической койки - 257,9 дня

Всего по штатному расписанию в Новгородской области предусмотрено 386 должностей врачей-педиатров, отмечается дефицит педиатрических кадров - 23,5 врачебные ставки не укомплектованы Коэффициент совместительства составляет - 1,32 Потребность во врачах-педиатрах для амбулаторного и стационарного звеньев равняется 112 человек, для оказания медицинской помощи детям в организованных коллективах 21 человек Узких специалистов педиатрического профиля предусмотрено 213,5 единиц, но занято с учетом совместительства только 199,0 ставок, на которых работает лишь 129 физических лиц Кроме того, для работы в различных учреждениях педиатрической службы области не хватает 30 медицинских сестер

Основной объем первичной медицинской помощи детям оказывают детские поликлиники Из обследованного массива 89,6% родителей, проживающих в городах, указали, что их дети по поводу заболеваний обращались в детскую поликлинику, в том числе 42,3% - 1-2 раза, 25,7% - 3-4 раза, 9,5% -

5-6 раз, а 12,1% обращались более 6 раз Дети, проживающие в сельской местности, реже обращаются в детскую поликлинику

Из учреждений стационарного профиля городские дети чаще всего обращаются в Детскую областную клиническую больницу - в течение года туда обращалось 43,1% детей, из них 4,9% - 3-4 раза и 1,5% - более 4 раз Дети, проживающие в сельской местности, чаще всего обращаются в ЦРБ по месту жительства - за год в ЦРБ обратилось 34,9% участвовавших в опросе, в том числе 6,0% - 3-4 раза и 3,8% - более 4 раз Родители, проживающие в сельской местности, довольно часто в случае болезни ребенка обращаются в участковую больницу (за год обращались 29,9%), иногда на ФАП (12,6%) В Центры общеврачебной практики в течение года обращалось всего 3,5% сельских и 2,3% городских детей

Важной составляющей качества медицинской помощи является ее доступность Посещение участкового педиатра не вызывает особых трудностей у населения - 68,9% отметили, что на прием к участковому врачу попасть всегда легко, однако 18,7% указали, что иногда возникают определенные трудности при посещении участкового врача, а 3,7% ответили, что на прием к участковому педиатру попасть всегда трудно (8,7% затруднились ответить), причем степень доступности участковой службы практически одинакова для населения, проживающего в городах и в сельской местности Значительно менее доступными для населения являются врачи узких специальностей Лишь 17,6% родителей указали, что к нужному врачу-специалисту по поводу заболевания ребенка всегда легко попасть, в то время как 43,1% считают, что к врачу-специалисту иногда попасть трудно, а 22,8% отметили, что попасть всегда трудно (16,5% затруднились с ответом) Оценка доступности специализированной службы поликлиник жителями городов и сельской местности существенно не отличается

Более половины (54,9%) респондентов ответили, что их детям приходилось лечиться в стационаре Из родителей, дети которых проходили стационарное лечение, 35,9% указали, что во время нахождения в стационаре им приходилось покупать на свои средства лекарства для ребенка Только 21,2% респондентов оценили питание в стационаре как отличное и хорошее, в то время как 23,9% признали его неудовлетворительным

В результате проведенного опроса установлено, что только 15,4% родителей в целом вполне устраивает, как действует система детского здравоохранения области, столько же, то есть 15,4% респондентов, ответили, что деятельность педиатрической службы их скорее устраивает, однако 21,3% родителей ответили, что она их скорее не устраивает, а 5,2% совсем не устраивает (42,7% затруднились дать оценку) Сравнение ответов родителей детей проживающих в городах и в сельской местности показала, что разницы в распределении ответов практически нет Число детей в семье, состав семьи, образование родителей не оказывают достоверного влияния на удовлетворенность родителей качеством детского здравоохранения В то же время, в больше степени устраивает деятельность системы детского здравоохранения матерей-учащихся и родителей из семей, имеющих низкий уровень матери-

ального благосостояния, а не удовлетворяет - домохозяек.

Как жители сельской местности, так и жители городов выделили три наиболее острые проблемы, стоящие перед педиатрической службой области слишком длинные очереди на прием к врачам, отсутствие нужных специалистов и удаленность от дома расположения медицинского учреждения Причем для жителей сельской местности более остро стоит проблема отсутствия нужных специалистов, для жителей городов - слишком длинные очереди Весьма значимой проблемой, по мнению родителей, также является отсутствие нужных лекарств Весьма важным, с нашей точки зрения, является тот факт, что на остроту проблемы вымогательства денег, подарков указали лишь 0,9% респондентов, проживающих в городах, и 0,3% живущих в сельской местности

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования

ВЫВОДЫ

1 Уровень первичной заболеваемости детей области составляет 1956,89%о Показатель общей заболеваемости превышает первичную заболеваемость в 1,2 раза (2406,69%о) В структуре как первичной, так и общей заболеваемости со значительным отрывом лидируют болезни органов дыхания (63,0% и 55,2% соответственно) Первичная заболеваемость детей, проживающих в сельской местности, в 5 раз, а общая заболеваемость - в 1,7 раза ниже, чем детей, проживающих в городах Уровень заболеваемости по данным обращаемости зависит от возраста и пола — наиболее высокие показатели регистрируются в возрасте до 1 года, а затем по мере взросления снижаются, заболеваемость мальчиков выше заболеваемости девочек

2 Медицинские осмотры позволили дополнительно впервые выявить в среднем 526,85 заболеваний на 1000 осмотренных. С возрастом увеличивается число впервые выявленных заболеваний Среди впервые выявленной патологии преобладают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов дыхания, болезни глаза и его придаточного аппарата. Чаще на осмотрах заболевания выявляются у городских детей и у мальчиков

3 Средний уровень исчерпанной заболеваемости детей области составляет 2933,53%о и с возрастом снижается В структуре исчерпанной заболеваемости почти половину занимают болезни органов дыхания (47,5%) Уровень исчерпанной заболеваемости городских детей и мальчиков выше аналогичного показателя у сельских детей и девочек Среди детей области 14,1% имеют первую, 40,7% - вторую и 45,2% - третью и более группы здоровья. Наиболее низкие показатели здоровья имеют дети в возрасте 714 лет, наиболее высокие - 1-2 лет Дети, живущие в сельской местности, имеют значительно худший уровень здоровья по сравнению с проживающими в городах Распределение мальчиков и девочек по группам здоровья существенно не отличается

4 Оценку здоровья ребенка, которую дают родители, нельзя считать объек-

тивной Оценивая состояние здоровья своих детей, взрослые чаще склонны к завышенным оценкам 36,1% считают его хорошим и очень хорошим, 54,4% - удовлетворительным и лишь 3,9% - плохим и очень плохим Большинство взрослых недостаточно информировано о состоянии здоровья детей, в частности, об имеющихся у них хронических заболеваниях Вариации родительских оценок здоровья и его объективного состояния связаны с действием комплекса социальных факторов и субъективных обстоятельств - ценностным отношением взрослого к здоровью своего ребенка

5 Оценка здоровья детей во многом определяет то место, которое в совокупности повседневных проблем взрослых занимает здоровье ребенка, и косвенно отражается в частоте ощущения тревожности, испытываемой ими в связи с этой проблемой 13,6% родителей постоянно испытывают беспокойство по поводу состояния здоровья ребенка, у 18,1% такое беспокойство бывает часто, однако у 50,6% беспокойство бывает изредка, а 14,4% вообще не испытывают беспокойства по этому поводу Зафиксированная степень тревожности родителей во многом связана с условиями и образом жизни семьи, часто бывает неадекватной и существенно заниженной, что может служить психологическим основанием пренебрежительного отношения к здоровьесберегающей деятельности и низкой медицинской активности

6 Болезни ребенка, особенно по мере его взросления, становятся все более привычным явлением в жизни большинства современных семей Многие взрослые, будучи недостаточно полно и точно информированными о наличии заболеваний у своего ребенка их природе и последствиях, снимают с себя необходимую ответственность за его сохранение и укрепление Только 39,1% детей принимают меры для укрепления здоровья, в то время как 44,1% никаких мер для укрепления здоровья не принимают Лишь 46,4% детей постоянно соблюдают режим питания В случае болезни лишь 49,2% детей всегда обращаются к врачу, в то время как 40,0% обращаются только в тяжелых случаях, 6,4% практически никогда не обращаются Приведенные факты свидетельствуют об общем ослаблении в современной российской семье ценностного отношения к здоровью своих детей

7 В Новгородской области развернута широкая сеть учреждений, оказывающих доступную лечебно-профилактическую помощь детскому населению Показатели качества деятельности педиатрической службы в основном соответствуют среднему уровню, однако отмечается дефицит педиатрических кадров, особенно врачей узких специальностей В то же время, деятельность системы детского здравоохранения устраивает лишь 30,8% родителей Родители выделяют три наиболее острые проблемы, стоящие перед педиатрической службой области слишком длинные очереди на прием к врачам, отсутствие нужных специалистов и удаленность медицинского учреждения от дома Весьма значимой проблемой, по мнению родителей, также является отсутствие нужных лекарств

8 Периодический мониториш удовлетворенности родителей пациентов состоянием лечебно-профилактической помощи детям, наряду с экспертной

оценкой своевременности и полноты диагностических и терапевтических мероприятий, является важной составляющей процесса оценки качества медицинской помощи Решение выделенных родителями проблем должно лежать в основе мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи детям Их реализация приведет к улучшению показателей здоровья детского населения, росту удовлетворенности населения качеством медицинской помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Органам законодательной и исполнительной власти области целесообразно разработать комплекс мер по привлечению к работе в регионе врачей-педиатров, закреплению имеющихся кадров, обеспечению условий для наиболее полной реализации их профессионального потенциала.

2 Учитывая отдаленность отдельных ряда сельских населенных пунктов от областного центра, низкую доступность специализированной медицинской помощи, необходимо предусмотреть создание передвижных бригад специалистов с целью оказания лечебно-профилактической и консультативной помощи сельским детям, улучшить систему дистанционного консультирования

3 Комитету по охране здоровья населения необходимо разработать комплекс дополнительных мер по укреплению первичного звена здравоохранения, обеспечению каждой больницы минимальным набором современного медицинского оборудования для планового наблюдения, профилактики, обследования и лечения детей

4 Руководителям детских стационаров и стационаров, имеющих детские отделения, следует внедрить комплекс мероприятий по обеспечению детей, находящихся на стационарном лечении, необходимыми медикаментами, качественным лечебным питанием

5 Руководителям первичного звена здравоохранения необходимо улучшить качество диспансерного наблюдения детей путем внедрения новых современных технологий скрининговой диагностики

6 Руководителям здравоохранения всех уровней следует осуществлять систематическую работу со средствами массовой информации по освещению вопросов, связанных со здоровьем ребенка, профилактикой заболеваний, формирование здорового образа жизни семьи.

7 Учитывая высокую распространенность фоновых заболеваний среди детей раннего возраста, руководителям организаций здравоохранения, органам местного самоуправления необходимо обратить особое внимание на поддержку грудного вскармливания и на обеспечение детей, лишенных грудного молока, адаптированными молочными смесями, обогащенными витаминами и микроэлементами

8 Для оценки динамики состояния здоровья детского населения на этапах разработки и внедрения программ по его сохранению целесообразно внедрение автоматизированных мониторинговых систем Системы мониторингового слежения должны учитывать первоначальные данные о состоянии здоровья, использовать единые принципы и методы сбора и обработ-

ки полученной информации

9 С целью объективной оценки состояния здоровья детского населения и разработки мер по его сохранению целесообразно использование комплексных методик, учитывающих результаты профилактических осмотров При проведении диспансеризации детей можно рекомендовать использование хорошо зарекомендовавшей себя в ходе настоящего исследования оригинальной «Методологии изучения здоровья населения»

10 Руководству детского здравоохранения области целесообразно внедрить постоянно действующую систему социологических опросов родителей, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сеченева Л В Оценка состояния здоровья детей и подростков и пути его улучшения /В А Медик, О Н Стуколкин, Т Е Котова, Л В Сеченева //Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков на современном этапе Сборник научных трудов -В Новгород,2003 -С. 12-24

2 Сеченева Л В Методические подходы к изучению репродуктивного здоровья у детей и подростков /Т Е Котова, Е П Никулина, Ю М Уваров, Е И Архипова, Л В Сеченева, Н Б Тимофеева //Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков на современном этапе Сборник научных трудов -В Новгород,2003 -С 25-46

3. Сеченева Л В Пороки развития у детей как следствие экологического неблагополучия территории /Т Е.Котова, Н Б Тимофеева, Ю М Уваров, Л В Сеченева, Л В Блохина, Е П Никулина //Медицина труда и промышленная экология -М ,2003 -№7 -С 20-23

4 Сеченева Л В Патологическая пораженность детей Новгородской области (по результатам Всероссийской диспансеризации 2002 года) /Л В Сеченева //Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения Сборник научных трудов -В Новгород,2003 -С 88-92

5 Сеченева Л В Здоровье детского населения Новгородской области /Л В Сеченева, О.Н Стуколкин, Т Е Котова, В И Лисицин //Материалы научной сессии Новгородского научного центра СЗО РАМН, посвященной 10-летию НовГУ имени Ярослава Мудрого Сборник научных трудов -В Новгород,2003 -С 138-150

6 Сеченева Л В Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации) /В А Медик, Л В Сеченева, Т Е Котова //Здравоохранение Российской Федерации -М ,2004 -№2 -С 46-49

7 Сеченева Л В Региональные проблемы состояния здоровья детей школьного возраста (по результатам Всероссийской диспансеризации 2002 года) /Л В Сеченева //Сборник научных трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН -В Новгород,2004 -С 144-147

8 Сеченева Л В Возрастно-половые особенности состояния здоровья детей Новгородской области (по результатам Всероссийской диспансеризации)

/Л В Сеченева //Проблемы клинической и профилактической медицины -В Новгород,2004 -С 175-178 9. Сеченева Л В Региональные проблемы состояния здоровья детей дошкольного возраста (по результатам Всероссийской диспансеризации 2002 г) /Л В Сеченева //Вестник Новгородского Государственного Университета Сер Медицинские науки -В Новгород,2005 -Т 32 -С 23-25 10 Сеченева Л В Медико-социальная характеристика детей Новгородской области и семей, в которых они проживают /Л В Сеченева, И Л Истомина //Сборник научных трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН -В Новгород,2006 -Т 35 -С 175-180

СЕЧЕНЕВА Людмила Владимировна Современные тенденции состояния здоровья детей и пути его улучшения на региональном уровне (на примере Новгородской области) //Автореф дисс. . канд мед наук 14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение -Санкт-Петербург,2007 -18 с

Подписано в печать 19 09 07 Бум офс , ф-т 60x84/16

_Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак 13._

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. Конец XX и начало XXI века в России характеризовались глубокими политическими и социально-экономическими переменами во всех сферах жизни государства и общества. Дети относятся к той части населения, которая наиболее чувствительно реагирует на любые изменения в обществе, особенно такого радикального характера, как произошедшие в нашей стране в 90-е годы (Баранов А.А.,1999; Щепин 0.п.,2005).

Особую роль в изучении здоровья населения играет информация о состоянии здоровья детей. Здоровье детского населения является составной частью общественного здоровья, так как, складываясь из совокупности признаков индивидуального здоровья и интегрируя социально-экономические черты общества, оно приобретает новые признаки и качества (Лисицын Ю.П.,1988). Уровень здоровья детей не только иллюстрирует многообразие воздействующих на человека природных, социально-экономических и медико-организационных проблем, но и косвенным образом отражает здоровье родителей (Игнатьева Р.К., 1994).

В современной медицинской литературе прослеживается отчетливая тенденция рассматривать детей, как составную часть более широкой социальной формации, а не как отдельную изолированную группу. Здоровье детей совершенно обоснованно рассматривается в качестве особой гуманитарной ценности, перспективного ресурса экономики и безопасности. Социальная ответственность за состояние здоровья детей в большинстве современных обществ возлагается преимущественно на государство и родителей. Она подкрепляется особыми федеральными и региональными программами системы здравоохранения. В предложенном Президентом и реализуемом в настоящее время в России «Национальном проекте в сфере здравоохранения» предусмотрен комплекс мер по решению приоритетных проблем здравоохранения, в том числе и системы охраны здоровья детского населения.

Адекватно воздействуя на здоровье детей, общество тем самым закладывает основу для оптимального воспроизводства населения и состояние его здоровья в будущем (Баранов A.A., Ваганов H.H.,1999; Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000; Орел В.И., Стуколова Т.И.,2003; Медик В.А.,2003).

Решение приоритетных задач педиатрической службы наиболее целесообразно осуществлять в рамках региональных целевых программ (Баранов A.A., Ваганов H.H., 1999), в связи с чем особую значимость приобретают исследования, направленные на анализ и изучение состояния здоровья детского населения на региональном уровне, разработку мер по улучшению состояния здоровья детей, совершенствование организации и повышение качества медицинской помощи этой группе населения, поиск и внедрение оптимальных организационных форм межведомственного взаимодействия (Миняев В .А., Вишняков Н.И.,2003; Юрьев В.К.,2004; Медик В.А.,2005).

Цель исследования. На основании комплексного изучения состояния здоровья детей, проживающих в Новгородской области, оценки состояния и качества педиатрической лечебно-профилактической помощи в регионе выявить современные тенденции состояния здоровья детского населения и разработать комплекс мер, направленных на его сохранение и улучшение на базе межведомственной интеграции всех заинтересованных служб.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать заболеваемость детей по данным обращаемости в ЛПУ Новгородской области.

2. Обобщить результаты медицинских осмотров детского населения области.

3. Представить комплексную оценку здоровья детей региона.

4. Изучить мнение, информированность и степень тревожности взрослых членов семьи о состоянии здоровья проживающих с ними детей.

5. Оценить меры, предпринимаемые в семье для укрепления здоровья детей, медицинскую активность семей.

6. Дать оценку качества лечебно-профилактической помощи детям области, проанализировать мнение родителей о её состоянии и «болевых точках». 7. Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации педиатрической службы региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• на основании электронных баз данных страховой медицинской организации, результатов целевых профилактических осмотров изучена исчерпанная (истинная) заболеваемость, представлена комплексная оценка состояния здоровья современных детей региона;

• с использованием современных математико-статистических методов выявлены поло-возрастные, социально-групповые особенности здоровья детской популяции;

• проведена сравнительная оценка реального состояния здоровья детей и мнения взрослых о его состоянии;

• путем социологического опроса установлена степень тревожности родителей из различных социальных групп и их информированность о здоровье детей, дана оценка мерам, предпринимаемым родителями для его укрепления, медицинской активности семьи;

• представлен научно обоснованный анализ состояния и ресурсного обеспечения педиатрической службы, по результатам официальной статистики и путем социологического опроса родителей дана оценка качества лечебно-профилактической помощи детям области.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими объединить данные различных компьютерных баз в единую базу данных о состоянии здоровья всего детского населения территории; представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения и заинтересованные службы объективную, научно обоснованную информацию о состоянии здоровья детского населения Новгородской области. Объективная оценка работы педиатрической службы области и проведенный социологический опрос выявили елабые стороны в системе организации лечебно-профилактической помощи детскому населению и позволили разработать предложения по ее оптимизации. Выявленные современные тенденции состояния здоровья детей и подростков послужили основой для разработки областных целевых программ «Здоровая мать — здоровый ребенок», «Здоровый ребенок», направленных на оздоровление и сохранение здоровья детей, с учетом материально-технических и кадровых возможностей каждого района и области в целом, на основе межведомственной интеграции всех заинтересованных служб региона. Реализация областных целевых программ позволит более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Результаты диссертационного исследования представлены в Новгородский научный центр Северо-Западного отделения РАМН, внедрены в практическую деятельность: Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, Детской областной клинической больницы, в процесс преподавания на кафедрах педиатрии и общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

1. Итоги всестороннего изучения заболеваемости (первичной, общей, дополнительно впервые выявленной в результате медицинских осмотров, исчерпанной) и комплексной оценки здоровья детского населения Новгородской области, его поло-возрастные и социально-групповые особенности.

2. Результаты оценки взрослыми состояния здоровья проживающих с ними детей, данные о степени тревожности родителей из различных социальных групп о здоровье своих детей, о мерах, принимаемых для его укрепления, о медицинской активности семьи.

3. Основанная на результатах анализа показателей и мнения родителей оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи детям области.

4. Научно обоснованные рекомендации по решению приоритетных задач педиатрической службы региона.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа, разработаны дизайн и статистический инструментарий исследования, автор лично участвовала в организации и проведении осмотров детей, ею проведен социологический опрос родителей (личное участие - 95%),. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: расширенной коллегии Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области (2003); Общества педиатров В.Новгорода (2003, 2004, 2005); ежегодных научных сессиях Новгородского научного центра СЗО РАМН (2003, 2004); научно-практических конференций «Проблемы комплексного подхода в обучении и воспитании детей с отклонениями в развитии» (2005) и «Здоровьесбере-гающие технологии в образовательных учреждениях» (2005); кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого (2007).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ГЛABAI ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В последние годы в Российской Федерации происходят политические, социально-экономические преобразования во всех сферах жизни государства и общества, а дети и подростки относятся к той части населения, которая наиболее чувствительно реагирует на любые изменения в обществе [39]. Демографическая ситуация в России на рубеже XX-XXI веков, как известно, характеризуется уменьшением общей численности населения за счет снижения рождаемости, повышения общей смертности, что проявляется феноменом отрицательного естественного прироста населения. В послании 2000 г. Федеральному Собранию Президент РФ В.В. Путин заявил: «Нас, граждан России, из года в год становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны ежегодно уменьшается в среднем на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет россиян может стать еще на 22 миллиона человек меньше». Как отмечает A.A. Баранов (1999), специфической чертой демографической ситуации в России является то, что переход к естественной убыли населения обусловлен не только снижением рождаемости, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения и ростом смертности.

Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов [220]. По мнению специалистов, режим воспроизводства населения во многих регионах Российской Федерации близок к критическому состоянию. Снижение уровня жизни, ухудшение общедоступности медицинской помощи, в первую очередь, коснулось менее защищенной части населения матерей и детей, что проявилось в низких показателях рождаемости, стабилизации высоких показателей младенческой и детской смертности, отрицательном естественном приросте населения на большинстве территорий России, ухудшении качественных показателей здоровья детского населения. Ни в одной крупной цивилизованной стране в мирное время не отмечается подобного сочетания динамики рождаемости и смертности. Уменьшается удельный вес детской популяции в возрастной структуре населения. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современной России, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детей и подростков, что находит отражение в публикуемых с 1992 г. ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации, а с 1994 г. в аналогичных докладах «О положении детей в Российской Федерации». Здоровье нации, сегодняшнее и будущее, во многом определяется здоровьем детей и подростков, которое вызывает обоснованную тревогу [65]. В 90-е годы XX века наметились неблагоприятные тенденции состояния здоровья детей и подростков России: снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост общей заболеваемости детей, начиная с периода новорожденности, практически по всем классам болезней, ухудшение здоровья подростков [72, 73]. Эти процессы, по мнению большинства исследователей, обладают большой инертностью, и улучшения здоровья вновь рождающихся можно ожидать лишь при условии стабилизации экономического положения страны и роста благосостояния общества в целом.

Одним из критериев социально-экономического развития общества является уровень общественного здоровья. По мнению академика Ю.П. Лисицына (1988), «общественное здоровье» в общетеоретическом и социальном плане может рассматриваться как одно из состояний (свойств, качеств) того социального организма, каким является население, общество людей как совокупность общественных отношений. В настоящее время в связи с радикальными преобразованиями в обществе, в том числе развитием новых форм оказания медицинской помощи, необходимым является изучение всех аспектов формирования здоровья населения и самого феномена «здоровье».

Особую роль в изучении здоровья населения играет информация о состоянии здоровья детей. Уровень их здоровья не только иллюстрирует многообразие воздействующих на человека природных, социально-экономических и медико-организационных факторов, но и косвенным образом отражает здоровье родителей. В последние годы опубликовано немало работ, посвященных актуальным вопросам охраны здоровья российских детей и подростков. Анализируются тенденции в состоянии здоровья, обозначаются проблемы в здравоохранении и определяются пути их решения в работах В.А. Медика (1990, 1993, 2003, 2005), Т.М.Максимовой (1991, 1996-1997), О.П.Щепина с соавт. (1992-2001); И.И.Гребешевой (1992), В.К.Овчарова (1996-1998), Ю.П. Лисицына (1996, 1998), А.А.Баранова (1995-1999), Н.Г.Веселова (1995), И.П. Катковой с соавт. (1995,1996), Ю.А.Ямпольской (1995), О.В.Грининой (19951997), Л.М.Сухаревой (1996), В.З.Кучеренко (1996), Ю.М.Комарова (1996), В.С.Преображенской (1996), В.Б.Филатова (1996), Р.К.Игнатьевой с соавт.

1997), Д.И.Зелинской (1996, 1998), О.В.Шараповой (1997, 2002), Н.Н.Ваганова (1997-2002), Е.А.Тищука (1997), А.С.Симаходского (1998), Г.И.Куценко

1998), Е.П.Какориной (1999), Л.С.Балевой (1999), В.К.Юрьева (2002) и др.

Большинство авторов подчеркивает тревожную ситуацию, складывающуюся в отношении состояния здоровья российских детей и подростков. По мнению А.А.Баранова (1999), здоровье нации определяется, главным образом, здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству населения и качеством потомства. К составным элементам репродуктивного здоровья относят сохранение репродуктивного здоровья детей и подростков, безопасную половую жизнь, доступ к эффективным, приемлемым и доступным методам регулирования рождаемости, возможность безопасного вынашивания и рождения здорового младенца [18, 19, 20, 39, 40, 158].

Данные литературных источников свидетельствуют, что проблема реи продуктивного здоровья актуальна для всех стран мира, однако приоритеты для разных стран различны в зависимости от текущего состояния репродуктивного здоровья нации и степени решенности медико-социальных проблем отдельно взятого государства. В развитых странах с низкими уровнями материнской, перинатальной и младенческой смертности и высокой долей женщин, охваченных современными средствами регулирования рождаемости, приоритетными являются вопросы, важные для молодежи: репродуктивное поведение, сексуальная культура, незапланированные беременности и заболевания, передаваемые половым путем [314, 315, 316, 321, 338].

В современной России приоритетны такие составляющие репродуктивного здоровья, как предупреждение нежелательной беременности, повышение рождаемости и безопасное материнство [56, 93, 96, 99, 100, 102], снижение экстрагенитальной заболеваемости и осложнений беременности и родов, особенно обусловленных социальными, экономическими и производственными факторами [119, 246, 281], снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности и улучшение качества потомства [29, 45, 46, 108, 225, 245, 279,280].

Как отмечают специалисты, здоровье детей и подростков тесно связано с состоянием соматического и репродуктивного здоровья родителей, которое в 90-е годы XX столетия в связи с переживаемым страной социально-экономическим кризисом значительно ухудшилось. Растет экстрагениталь-ная заболеваемость женщин (особенно анемия, болезни мочеполовых органов, дисфункции щитовидной железы), дисфункциональные нарушения и воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз и женское бесплодие. Регистрируется бурный рост социально значимых болезней - сифилиса, туберкулеза, наркомании, алкоголизма. Свою лепту в ухудшение здоровья женщин вносят: падение жизненного уровня и питания, нарушение условий и охраны труда, снижение уровня профилактических и оздоровительных мероприятий по отношению к работающим женщинам.

Многочисленные исследования подтверждают непосредственное влияние этих факторов на показатели здоровья детей. Так, по данным А.З. Лихтшангофа с соав. (1993), М.В. Эрмана (1996), проведение углубленного осмотра детей в ряде крупных промышленных регионов показало высокую заболеваемость различными видами острой и хронической патологии. В особо выраженном виде это проявляется среди детей, матери которых испытывают неблагоприятное воздействие производственной среды. Почти у половины новорожденных, родившихся от матерей, которые имели контакт с профвредностями во время беременности, отмечаются клинические признаки перенесенной внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, морфофункциональной незрелости органов и систем. Перинатальные повреждения мозга диагностируются с частотой 14,4%, пренатальные гипотрофии - у 11,2%. По данным ряда авторов, у 25-40% матерей, дети которых умерли на первом году жизни, работа была связана с воздействием на них во время беременности различных профессиональных вредностей [29, 135, 162].

Взаимосвязь между работой матери во время беременности и здоровьем будущего ребенка, в частности, его преждевременным рождением, является иллюстрацией влияния неблагоприятных социальных условий и бедности. В литературе, к сожалению, нередко приводится простое сравнение исходов беременности у работающих и безработных женщин. При таких сравнениях часто не принимается во внимание работа на дому и уход за детьми [325], не проводится различия между первородящими (которые в основном все работают) и много рожавшими (большинство из которых не занято на оплачиваемой работе), игнорируется влияние разницы в ощущении женщиной себя «полезным» и «бесполезным работником» [313, 318] и объединяют вместе в одну категорию женщин, работающих без затраты больших физических усилий, выполняющих работу, доставляющую им удовольствие, и женщин, стоящих в течение многих часов у конвейера, выполняющих нудную работу в холодном, жарком или сыром помещении [68, 186, 332].

Детальный анализ источников профессиональной утомленности выявил ряд факторов, значительно увеличивающих опасность рождения больного ребенка. М.Ма1е11е с соавторами (1984) было отмечено, что работа беременной женщины в положении стоя, как и работа на промышленном конвейере или промышленных механизмах, требующих энергичных усилий, или при действии вибраций, обуславливает увеличение относительного риска преждевременных родов в 1,6 раза; ношение тяжестей более 10 кг или постоянные физические усилия - в 1,8 раза; рутинная работа или выполнение задач, не требующих большого внимания и не стимулирующие интерес, - в 2 раза; сильный шум в сочетании с холодом или сыростью, а также работа с определенными химическими веществами - в 1,9 раза.

Весь комплекс негативных тенденций приводит к росту патологического течения и осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин и значительному снижению качества потомства, что выражается увеличением доли недоношенных и больных новорожденных, ухудшением показателей их физического развития, затрудненным течением переходных процессов от внутриутробного к внеутробному существованию.

А.А.Баранов (1999) отмечает, что и в абсолютном выражении, и по темпам увеличение числа больного потомства происходит в основном за счет доношенных детей. Максимальными темпами у доношенных детей растут патологические состояния, обусловленные гипоксически-ишемическими процессами и морфофункциональной незрелостью, - синдром дыхательных расстройств и другие респираторные состояния; гематологические нарушения, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния.

Большое влияние на развитие плода, состояние здоровья новорожденного и ребенка 1 года жизни оказывают токсикозы беременности, которые являются частой причиной задержки внутриутробного развития плода, влияют на компенсаторно-приспособительные реакции ребенка, приводят к функциональной неустойчивости сердечной деятельности, слабости адаптации к внешним условиям, повышенной вероятности возникновения судорожного синдрома [25, 48, 174].

Убедительные исследования относительно влияния возраста матери на достаточно большом материале отсутствуют, хотя в большинстве исследований выделяется группа матерей старше 35 лет, которая среди родивших в разных странах варьирует от 4% до 22% [25, 62, 315]. Увеличение удельного веса первородящих в возрасте старше 35 лет, по мнению Ф. Ариаса (1989), в определенной степени согласуется с мировыми тенденциями, связанными с высокой социальной активностью женщин в возрасте 25-35 лет. В нашей стране, как отмечают В.И. Орел, Т.И. Стуколова (2003), позднее деторождение часто связано с необходимостью получения образования, устойчивого общественного положения. Более чем в половине случаев позднего деторождения, его причиной является относительно позднее начало половой жизни (после 30 лет). У первородящих старшего возраста накапливается соответствующая патология: оперативные вмешательства, экстрагенитальные и гинекологические заболевания. Беременность протекает без осложнений у первородящих старшего возраста только в 18% случаев, две трети родов протекают патологически [249]. По данным А.Т.Соор1апс1 и соавт. (1977), риск неблагоприятного исхода беременности для плода у женщин в возрасте до 16 лет и после 35 лет соответственно в 2 и 3 раза выше, по сравнению с беременными в возрасте 16-35 лет.

Риск рождения детей с хромосомными аномалиями возрастает с 1:526 случаев беременности у 20-летних до 1 на 18 случаев у женщин 45 лет [285]. Возрастные особенности матери не только преобразуют генотип ребенка, но и косвенным образом изменяют эмбриогенез, замедляя развитие плода.

С возрастом женщины увеличивается число заболеваний, осложнений во время беременности и частота ее преждевременного прерывания [25, 147, 257]. В.Н.Городков с соавт. (1986) изучили факторы риска в возникновении врожденных пороков у детей при угрозе невынашивания. Среди причин, отягощающих течение беременности, были выделены наиболее значимые. К ним относится генетическая отягощенность: выявленная смертность детей до года неустановленной этиологии, рождение ребенка с врожденным заболеванием, психическими заболеваниями, невынашиванием беременности, сердечно-сосудистой патологией, а также случаи повторной беременности. Т.Н.Панфилова, Л.А.Дунаева (1986) исследовали состояния детей в зависимости от лекарственной терапии во время беременности и в родах и пришли к выводу, что 2-3% дефектов развития плода обусловлены высокой чувствительностью обезвреживающих и выделительных систем ребенка к подавляющему большинству лекарств.

Влияние характера течения беременности и родов на общую заболеваемость и, в частности, на заболеваемость острой пневмонией детей первых трех лет жизни установлено рядом авторов [89, 115, 147, 157, 240]. Патологическое течение беременности и родов определяет повышенную заболеваемость детей в течение первых 7 лет жизни [21] и продолжает оказывать влияние, в частности, на возникновение функциональных отклонений со стороны пищеварительной системы детей даже в школьном возрасте [2, 9, 265].

В целом, физиологическое течение беременности и родов наблюдается не более чем у 20% женщин [35, 36], а такие наиболее часто встречающиеся заболевания, как анемии, токсикозы, болезни мочеполовой системы и органов кровообращения, вызвали осложнения беременности, родов и послеродового периода в 1993 г. почти у половины из общего числа рожениц. Из всех акушерских осложнений особую значимость имеет внезапное прерывание беременности: у 65,7% женщин выкидыши непосредственно предшествовали рождению ребенка с врожденными аномалиями развития; 16% беременностей аномальным ребенком сопровождались явлениями угрожающего выкидыша, а анализ зависимости риска рождения аномального ребенка от порядкового номера беременности показал, что среди детей, родившихся в 1984 г., около 17% были дети с порядковым номером рождения более 3 [39, 40].

Ряд авторов обнаружили зависимость заболеваемости детей на 1 году жизни от их массы тела при рождении. Она была выше в группе детей, родившихся с массой тела до 2500 г и свыше 4000 г, и самой низкой у детей, родившихся с массой тела от 2500 до 4000 г [252]. У недоношенных детей чаще наблюдались родовые травмы, послеродовая асфиксия, ателектаз легких и болезни органов дыхания [25, 311, 330]. Уровень их заболеваемости в период новорожденности был в 5 раз выше, чем у доношенных [211] и оставался довольно высоким на протяжении всего 1-го года жизни [16, 19, 58, 62], а по данным В.К.Юрьева (1981) - даже в течение первых 4 лет жизни. Пол ребенка оказывает существенное влияние на заболеваемость детей. Исследования ряда авторов показали, что мальчики болеют чаще девочек, особенно в течение первых 4 лет жизни [78, 79, 132, 131]. Кроме того, у мальчиков всех возрастов заболевания чаще приобретают хроническое течение [292].

Исследования многих авторов посвящены изучению влияния вида вскармливания на состояние здоровья детей. По мнению большинства из них, у детей, находящихся на естественном вскармливании, значительно ниже заболеваемость. Характер вскармливания влияет на заболеваемость детей раннего возраста такими нозологическими формами, как острые кишечные заболевания, рахит, пневмония, анемия, гипотрофия [222]. В последние годы во всем мире отмечено снижение продолжительности грудного вскармливания. По мнению ряда авторов, данное явление связано с недостаточной информированностью матерей о преимуществах грудного вскармливания, его благоприятном воздействии на здоровье ребенка [31, 32].

Отмечаемое на протяжении девяностых годов ухудшение здоровья матерей и новорожденных влечет за собой снижение качества потомства и рост заболеваемости детей раннего возраста на фоне уменьшения их численности [63]. По данным статистики, число заболеваний детей первого года жизни (в пересчете на 1000 населения данного возраста) с 1991 г. по 1997 г. выросло на 39,8%. Максимально увеличилось число патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде (в 2,3 раза), а также болезней мочеполовых органов (в 2,2 раза). Обращают на себя внимание высокие показатели болезней нервной системы и органов чувств (240 на 1000 детей первого года в 1997 году) и их постоянный рост (на 68,3% с 1991г. по 1997г.). За пятилетний период отмечается рост: анемии - на 53,8%; рахита II—III степени — на 23,2% и всей группы болезней эндокринной системы, нарушений питания, обмена веществ и иммунитета - на 27,1% [37, 38, 39, 121].

Ярким примером значения для здоровья детей первого года (в том числе для компенсаторных возможностей организма и уровня заболеваемости) условий жизни являются данные сравнения критериев развития и заболеваемости детей, воспитываемых в домашних условиях и в домах ребенка. Большая частота заболеваний у воспитанников детских домов определяется отягощением анамнеза, различными неблагополучными воздействиями на эту группу детей как в период беременности и родов, так и в постнатальном периоде (алкоголизм родителей, курение, депривация материнского ухода, грубые нарушения режима и питания, воспитания и обучения до поступления в детский дом), а также наследственной отягощенностью [174, 237, 240, 247].

Обследование детей в организованных коллективах в возрасте до 7 лет в Ярославле, проведенное JI.B. Кайковой и A.B. Беловым (1989), показало, что у 43,9% из них имелись такие заболевания как рахит, анемия, экссуда-тивный диатез, расстройства питания, нарушения нервно-психического развития. При этом в группе детей с такой патологией общая заболеваемость в 2-2,5 раза выше, чем в контрольной группе.

Тревожная статистика заболеваемости детей и подростков приведена А.А.Барановым (1999), Т.Ю.Панфиловой (2003). Из всего спектра учитываемых заболеваний и патологических состояний у детей в девяностые годы в наибольшей степени возросла частота заболеваний эндокринной системы, нарушений питания, обмена веществ и иммунитета (в 3,8 раза), нарушений с вовлечением иммунных механизмов (в 2,7 раза). Далее следуют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 2,2 раза); анемии (в 2,2 раза); болезни системы кровообращения (в 2,1 раза); симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (в 2,05 раза)!

Приведенные данные свидетельствуют об увеличении в 90-е кризисные годы заболеваний детей, в значительной степени обусловленных действием комплекса стрессовых факторов, изменением реактивности, снижением функциональных возможностей и деятельности систем защиты. Это, в первую очередь, - нейроэндокринные, иммунные нарушения, аллергия, анемия, болезни органов кровообращения, функциональные сдвиги в деятельности различных органов и систем и неточно обозначенные состояния. Отмечается, что хронически действующий стресс или серию стрессовых ситуаций ребенок переносит труднее, чем единичный, вызывающий стресс эпизод. Считается, что по своей природе психо-социальные нарушения у детей, скорее всего многофакторные и зависят от многих переменных, в том числе темперамента, уровня развития, характера и длительности стрессового фактора, статуса и адаптационных возможностей семьи [266, 309, 344].

Именно этими причинами можно объяснить также рост в 90-х годах заболеваний у детей и подростков репродуктивной сферы. В первую очередь это касается затрудненного становления менструальной функции (с 1991 г. по 1997 г.) у детей до 14 лет данный показатель увеличился в 5,4 раза, у подростков - в 3,4 раза, а также воспалительных заболеваний гениталий в те же сроки у подростков 15-17 лет возросла в 5,8 раз. Как считает A.A. Баранов (1999), более ранние негативные изменения в репродуктивной сфере у подростков объясняются большей лабильностью и ранимостью, присущими подростковому (критическому) возрасту, на фоне социально-экономического кризиса в стране и вызванных им перемен. А значительный рост воспалительных заболеваний у девочек-подростков обусловлен ранним началом половой жизни. По данным анкетирования [279], подростки до 14 лет имеют опыт сексуального общения в 5% случаев, в 15 лет - в 57,1%, а в 16 лет уже в 66,7%.

По данным Л.А. Щеплягнной с соавт. (1998), в регионах с йодной недостаточностью соматические, нейроэндокринные нарушения и изменения в репродуктивной системе у детей и подростков встречаются в 2 — 2,5 раза чаще, чем обычно.

Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения имеются в возрасте 15-17 лет. По данным С.А. Молод-цова (1997) в этой возрастной группе наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости (в 1993 — 1995 гг. в 1,3 раза) практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50,0% подростковой популяции. Уровень распространенности эндокринной патологии среди подростков в 5 раз, гастроэнтерологической - в 3 раза, кардиологической - в 1,5 раза выше, чем среди всего населения страны [6].

Согласно исследователям [205, 206], проводившим углубленное диспансерное обследование подростков-школьников, первое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств (29,5%), второе - болезням органов пищеварения (26,9%), третье - болезням костно-мышечной системы (18,2%) и далее - органам дыхания (11,3%) и психическим расстройствам (7,1%). По данным этих же авторов, девочки чаще страдают болезнями органов дыхания и эндокринных органов (в 15,7% и 7,8% по сравнению с 6,7% и 2,7% среди мальчиков), а у мальчиков чаще наблюдаются заболевания органов пищеварения (в 35,3% против 18,6% у девочек). Уровень заболеваемости у девочек относительно стабилен во всех возрастных группах, а у мальчиков выделяются пятнадцатилетние: среди них хроническая патология регистрируется в 1,5 раза чаще, чем у семнадцатилетних.

Лонгитудинальное наблюдение Центра охраны здоровья детей и подростков при Госкомсанэпиднадзоре РФ за состоянием здоровья школьников за 30-летний период (1960-90-е годы) указывают на тенденцию к ухудшению здоровья учащихся: уменьшение числа здоровых и увеличение доли подростков, имеющих хронические заболевания. За этот период распространенность хронических заболеваний среди школьников возросла более чем в десять раз [51, 119, 120, 121].

О.И. Янушанец (1993), проведший обследование школьников Санкт-Петербурга в конце 90-х годов, показал, что за 7 лет пребывания в школе число заболеваний центральной нервной системы увеличивается втрое.

По данным Г.Н. Сердюковской (1991), хронические заболевания регистрируются в среднем у 40-45% старших школьников, а среди здоровых более четырех пятых составляют подростки с различными морфофункцио-нальными отклонениями. При этом среди девушек эти показатели на 10-15% выше, чем среди юношей [95].

Отмечаются также негативные сдвиги показателей физического развития: за последние 10 лет достоверно снизились средние значения массы тела (на 2,2-2,9 кг), окружности грудной клетки (на 4,7-7,0 см), в 2 раза увеличилось число школьников со сниженной массой тела [138, 229, 230].

По данным А.А.Баранова (1999) нарушения осанки и сколиоз максимально проявляются уже в дошкольных учреждениях: число детей со сколиозом за время пребывания в детском саду увеличивается в 4,2 раза, а с нарушениями осанки - в 3,5 раза. Одновременно зрение ухудшается в 2,0 раза; слух - в 1,4 раза и речь - в 1,1 раза.

За время пребывания в школе продолжает увеличиваться число детей со сколиозом (в 3,5 раза), с дефектами зрения (в 3,0 раза) и слуха (в 1,7 раза). С переходом из класса в класс здоровье школьников ухудшается. Так, к 8-му классу в 5 раз возрастает частота нарушений органа зрения, в 3 - 4 раза — патологии органов пищеварения и мочевыделительных путей, в 2 — 3 раза — нарушений осанки, в 1,5-2 раза - нервно-психических расстройств и функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Это ухудшение здоровья школьников особенно существенно в 4 - 5 классах, что объясняется началом нового этапа обучения и значительным увеличением учебной нагрузки, приходящейся на самый ранимый возраст - период полового созревания.

За время обучения в школе число здоровых детей уменьшается в 4 - 5 раз; к окончанию школы у 40% учащихся выявляются те или иные хронические заболевания, у 36% - морфофункциоиальные отклонения. Абсолютно здоровыми могут быть признаны только 20-25% школьников. Вследствие этого те или иные ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья имеют до 45% учащихся; столь же велик процент допризывников, не годных к службе в армии [51, 241, 242].

А.А.Баранов (1998) приводит данные специальных исследований, проведенных среди учащихся лицеев и других элитных учебных заведений. Состояние здоровья обучающихся в них детей и подростков было хуже, чем в общеобразовательных школах. Так, у 90% учащихся имело место нарушение артериального давления; у 55% - невротизация. Чаще наблюдались у них и нарушения темпов полового созревания.

Ю.А. Гуркин (1997) описал «синдром отличницы», для которого считает характерным наличие гипоксии и гиперкапнии, вегето-сосудистой дис-тонии, а также, с большой долей вероятности, - поликлистоза яичников, ги-перандрогенемии, нарушений менструальной функции.

Для нашего времени стала достаточно актуальной медико-социальная проблема инвалидизации детей и подростков. Инвалидность наряду с показателями заболеваемости, физического развития, группой медико-демографических критериев является важным индикатором состояния здоровья населения. Состояние проблемы инвалидности является одной из основных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны. Показатель инвалидизации детей как младенческая и материнская смертность составляют совокупный показатель репродуктивных потерь, характеризующих социально-экономическое развитие общества, экологическое состояние территории, уровень образования и культуры населения, а также качество проведения профилактических мероприятий по охране материнства и детства, доступность и качество медицинской помощи. Инвалидность в детском возрасте является интегрированным показателем, характеризующим наряду с младенческой и детской смертностью, состояние здоровья детского населения [220].

Изучением данной проблемы активно занимались отдельные ученые и коллективы [122, 124, 228, 242, 262, 295]. При этом было отмечено значительное нарастание уровней инвалидизации к подростковому возрасту и особенно значительный рост детей-инвалидов за период 1990-1993 г.г., когда возник социально-экономический кризис. В большинстве работ, посвященных изучению структуры причин инвалидности с детства, ведущей выделяется психоневрологическая патология. По данным В.К. Юрьева (1993), в структуре детской инвалидности психоневрологические заболевания составляют более 60%; болезни внутренних органов - до 20%; болезни опорно-двигательного аппарата - до 10%; зрения - 13%; слуха - 4%. В США наиболее частыми причинами инвалидности являются нервно-психические заболевания (ЗПР, эпилепсия, ДЦП и др.) - 7,3 на 1000 детей, бронхиальная астма - 6,0, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 4,3, нарушения органов зрения и слуха — 3,8.

Основную массу инвалидов (93%) составляют дети 0-14 лет. Из них наиболее многочисленная группа - 10-14-летних. Наибольшие показатели впервые выявленной инвалидности отмечается в возрастной группе 0-4 лет; наименьшие - в 15 лет. Анализ состояния детской инвалидности в зависимости от пола и возраста ребенка показал, что более высокий уровень инвалидности отмечается у мальчиков, чем девочек, соответственно 12,3 и 8,5 на 1000 [228]. Значительно выше уровень инвалидизации среди мальчиков школьного возраста, чем среди девочек (44,2% и 29,3% соответственно).

Высокий уровень инвалидизации (13,6 на 1000) определяется среди детей школьного возраста. На этот возрастной период приходится 73,5% детской инвалидности. Уровень инвалидизации среди детей дошкольного возраста составляет 6,2, детей первых 3-х лет жизни — 5,4 на 1000.

Особенностью структуры болезней, определяющих инвалидность в зависимости от пола ребенка, является то, что среди девочек достоверно выше удельный вес болезней мочеполовой системы, а среди мальчиков в 2 раза выше удельный вес болезней органов дыхания [228].

Как отмечает А.А.Баранов (1999), среди заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности, на первом месте стоят болезни нервной системы и органов чувств (почти половина из них - детский церебральный паралич); на втором - психические расстройства (более 70% из них - умственная отсталость); на третьем - врожденные аномалии, на четвертом - болезни органов дыхания (в основном бронхиальная астма).

Структура ограничений жизнедеятельности инвалидов, по данным Д.И.Зелинской (1998), характеризуется снижением способностей к приобретению знаний и запоминанию (15,9% и 3,5%); восприятию и адекватному интерпретированию внешних событий (9,2% и 4,1%); способности видеть и слышать (7,7% и 5,2%); преодолевать препятствия (7.2%); владеть телом, действовать руками и перемещаться (3,9%; 3,85%; 3,5%); ограничением возможностей самообслуживания (8,7%).

Как отмечают исследователи, распределение инвалидности по классам болезней в зависимости от возраста ее установления дает представление о том, по каким классам болезней преимущественно устанавливается инвалидность в раннем, дошкольном и школьном возрасте ребенка. Как отмечает Т.В. Попова (1995), в первые 3 года жизни и в дошкольном возрасте инвалидность детям устанавливается в основном по таким классам, как болезни нервной системы и врожденные аномалии, что говорит о ранней инвалидизации детей за счет данных видов патологии как врожденного, так и приобретенного генеза. В раннем школьном возрасте (7-11 лет) инвалидность в основном устанавливается по таким классам болезней как болезни эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ, психические расстройства и новообразования; в возрасте 11 — 15 лет - болезни органов дыхания, травмы и отравления. Таким образом, с возрастом ребенка возрастает удельный вес приобретенной патологии в структуре инвалидизации.

По данным того же автора, определяется высокий удельный вес детей-инвалидов, имеющих, помимо ведущего заболевания, сопутствующую патологию. Все дети-инвалиды с ВПР имеют сопутствующую патологию. У 85,7% детей с психическими расстройствами и у 50% детей с болезнями органов дыхания ведущей сопутствующей патологией являются болезни нервной системы, органов пищеварения и костно-мышечной системы.

В первые 3 года жизни каждый третий ребенок-инвалид имеет сопутствующую патологию, в дошкольном и школьном возрасте - каждый второй, с возрастом увеличивается удельный вес детей, имеющих 2 и 3 вида патологии [228].

По данным Т.М. Максимовой (1993), уровень общей заболеваемости детей-инвалидов, воспитывающихся в семье, составляет 4571,4 на 1000, среди детского населения - 2113,7. дети-инвалиды в 2 - 2,5 раза чаще обращаются за медицинской помощью, среди них выше доля ЧДБ - 60%, среди детского населения - 20%.

Наряду с детьми, имеющими статус инвалидов, в обществе есть значительные группы детей, которые соответствуют этому статусу: у них выраженные нарушения на уровне органа, ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность, но, в силу тех или иных причин, этого статуса не имеют. Так называемые, «дезабильные дети» - с физическими, социальными или ситуационно-функциональными ограничениями жизнедеятельности, свойственной их возрасту, в популяции составляют 440,0 на 1000 [139, 140]. И все эти дети нуждаются в реабилитационных мероприятиях, медико-социальной помощи и особой заботе общества по интеграции их в жизнь этого общества.

Отрицательные тенденции состояния здоровья детей в крупных промышленных центрах России носят более выраженный характер. Комплексные медицинские осмотры школьников в Санкт-Петербурге в 1996 году показали, что частота хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений составляет 2280,4 случая на 1000 осмотренных. Сходные результаты отмечены в ряде других городов [22, 138, 219, 221].

Тогда как по данным И.В. Звездиной с соавт. (1998), реальная патологическая пораженность оказывается во много раз выше, чем показатели заболеваемости по обращаемости. Проведенное авторами обследование 10000 школьников Москвы показало, что общая пораженность составила 2335,2%о против 442,3%о по данным обращаемости, пораженность болезнями системы кровообращения - 430,8%о против 10,8%о, болезнями органов пищеварения -314,0%о против 39,9%о, опорно-двигательного аппарата - 325,0%о против 63,6%о и т.д.

Как отмечает В.К. Юрьев (1993), для крупных городов характерен специфический образ жизни, характеризующийся высокой степенью анонимности, бесконтрольностью. Отмечена взаимосвязь этих явлений с распущенностью, повышенным уровнем правонарушений, По мнению автора, к возрасту совершеннолетия около половины девушек Санкт-Петербурга имеют опыт половой жизни, из них 20,8% имели три и более половых партнера.

Следствием этого является рост внебрачной рождаемости. Н.Г. Весе-лов (1993) отмечает, что каждая седьмая мать, воспитывающая ребенка без отца, родила его в возрасте до 20 лет. При этом каждая третья юная беременная курит и употребляет алкоголь на протяжении всей беременности.

Кроме того, последствия факта внебрачного рождения сказываются на уровне здоровья детей в течение достаточно длительного времени. Так, вероятность родить недоношенного ребенка была в 2,5 раза выше у незамужних женщин [162]. Уровень общей заболеваемости внебрачных детей в 2,4 раза выше, чем в полных семьях [44]. По данным А.П. Денисова (1989), Л.В. Красавиной (1994), среди детей, умерших на первом году жизни, доля внебрачных детей составляет около трети, в то время как в контрольных группах она не превышает 8%.

По данным В.И. Орла (1991), заболеваемость детей первого и второго года жизни в группе, родившихся от юных матерей, существенно выше, чем в контрольной группе, соответственно 4626,2%о и 3443,0%о. Те же закономерности сохраняются на втором и третьем году жизни. Среди детей юных матерей в течение первых трех лет жизни отмечается низкий индекс здоровья и более высокая доля часто и длительно болеющих по сравнению с контрольной группой [132, 133].

Большой общественный резонанс вызывает растущая распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, среди несовершеннолетних [173]. Многие авторы считают, что важной особенностью эпидемиологии венерических заболеваний в молодежной среде становятся сейчас промискуитет и случайные половые связи, а сопутствующим фактором — употребление наркотических средств [47]. Я.А.Халемин и А.А.Кузнецов (1994) характеризуют социально-личностный статус несовершеннолетних, больных сифилисом и сообщают, что 40% обследованных имели более 25 половых партнеров и 80%» употребляли наркотики. С промискуитетом связано также возрастание частоты смешанных инфекций в группе 3111111 [159], что значительно усложняет лечение.

Не менее важными, с точки зрения комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков, являются показатели неспецифической резистентности организма. По мнению ряда исследователей именно снижение неспецифической резистентности является одним из ранних проявлений неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды и др. во многих регионов СНГ [9,57, 148, 167, 171, 185,246, 254, 255,256, 285,311].

Исследования, проведенные в Москве, показали, что доля влияния загрязнения атмосферного воздуха на здоровье детского населения среди прочих факторов составляет от 5% до 25% [3, 282]. Большинство исследователей рассматривают экологическую нагрузку как фактор, непосредственно влияющий на резистентность организма, в результате чего создаются условия для проявления агрессивности инфекционных агентов [71 — 77, 254 — 256]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что состояние иммунной системы является одним из ранних и чувствительных показателей вредного действия на организм факторов окружающей среды и может служить критерием риска развития неспецифических заболеваний. Снижение иммунной реактивности коррелирует с увеличением заболеваемости населения, в том числе и детского, проживающего в районах с повышенным загрязнением окружающей среды [55, 71, 72, 77, 90, 109, 254]. Л.С. Ба-лева и Е.Е. Карпеева (1996) пишут о том, что в загрязненных областях России отмечено достоверное увеличение частоты злокачественных опухолей (ЦНС, лимфатической и кроветворной систем и особенно щитовидной железы); заболеваемости органов пищеварения (в 5,4 раза, в том числе язвой желудка и двенадцатиперстной кишки - в 3,3 раза); щитовидной железы (в 2,2 раза — аутоиммунные тиреоидиты, субклинические гипотиреозы). Известно, что неблагоприятное влияние факторов внешней среды не всегда проявляется в виде хронической патологии. Чаще изменения могут носить функцио-. наль-ный характер и проявляться в нарушении адаптационных возможностей организма и значительном угнетении иммунологической активности. Именно со снижением защитных функций организма связано значительное повышение в последние десять лет уровня распространенности острых респираторных, инфекционных и других заболеваний у детского и подросткового населения [9, 55, 132, 161, 201].

Влияние социальной среды на здоровье осуществляется через материальные условия жизни (состав пищи, уровень загрязнения воздуха и воды, уровень солнечного облучения и множества прочих), меняющиеся в результате индустриализации, урбанизации и экономической дифферен-циации социальных групп, через психическое восприятие среды [220].

Процессы урбанизации для формирования здоровья в популяции также рассматриваются как значимые. Так, например, максимальные изменения физического состояния детского населения в Японии пришлись на шестиде-сятые-семидесятые годы, в период, когда происходила интенсивная урбанизация. Как отмечает М1уазЫ1а с соавторами, в эти годы было обнаружено, что число детей с избыточным весом, низким потреблением кислорода, а также гиперлипидемией, составляет не менее 25%. Фактор проживания в крупном городе сказывается на состоянии организма ребенка. Дети школьного возраста, проживающие в городах с большой численностью населения, превосходят в размерах тела сверстников. Возможно, по мнению автора, это свидетельствует об активной «заинтересованности» эндокринной системы в процессах адаптации к условиям проживания.

Как считает А.А.Баранов (1999), рост хронической заболеваемости среди подростков сопровождается серьезными медико-социальными последствиями и представляет угрозу для национальной безопасности России. От 20 до 50% из них имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Годность к службе в армии за последнее время не превышает 5070%.

О.П.Щепин (1992) полагает, что ухудшение основных показателей здоровья продолжится в ближайшие годы во всех возрастных группах подрастающего поколения. Многие ученые также считают, что наметившиеся негативные тенденции в ближайшие годы сохранятся. Их устойчивости способствуют средовые факторы (неблагоприятная экологическая обстановка), а также несбалансированная учебная программа в общеобразовательных учреждениях нового типа, хронический стресс [2, 12, 18 - 20, 22, 24].

Общеизвестно, что на формирование здоровья ребенка влияют медико-социальные, биологические, экологические и организационно-медицинские факторами, причем социально-гигиенические факторы (стереотип питания, физическая нагрузка, производственная среда, вредные привычки и др.) являются ведущими [202]. Особенно это относится к детям 1-х лет жизни, когда рост и развитие ребенка являются главными слагаемыми здоровья [71-74, 76, 81, 82]. Чем старше ребенок, тем доля влияния медико-социальных факторов на его.здоровье выше. Н.Г. Веселов выделяет социально-биологические (доношенность, возраст матери) и социально-гигиенические факторы (вскармливание, уровень образования матери, жилищные условия и др.), обуславливающие частую заболеваемость в раннем детстве. Их воздействие определяет формирование и развитие организма плода и ребенка на всех этапах онтогенеза — от зачатия до перехода в подростковый период [113, 148]. Поэтому, характеризуя состояние здоровья детей раннего возраста, необходимо учитывать так называемые периоды развития, реализующиеся до конца 3-го года жизни, а также биологические, психофизиологические и социальные особенности, влияющие на развитие и здоровье. Это антенатальный период, ранний неонатальный и последующий постнатальные периоды, на протяжении которых необходимо знать и обращать особое внимание на уровень морфофункционального развития и созревания ребенка 1, 2 и 3-го года жизни [174, 179]. З.М. Макарова (1984) выявила зависимость уровня резистентности детей первых трех лет жизни от таких факторов, как наследственная отягощенность хроническими бронхолегочными, аллергическими, инфекционно-аллергическими заболеваниями, патологическое течение атне-и раннего неонатального периода, ранний перевод на искусственное вскармливание. Т.С.Залевская (1986) установила, что факторы риска биологического характера больше влияют на развитие детей 2-го года жизни, а социальные - 3-го года жизни. Автором показано, что наиболее угрожаемая по отставанию в нервно-психическом развитии является группа детей, имеющих социально-биологические комплексы предрасполагающих вредностей. Установлена связь особенностей онтогенеза, степени резистентности и уровня психического развития. В целом ряде работ показано влияние жилищных условий, состава семьи, структуры питания, производственных вредностей и вредных привычек родителей, занятий спортом, учебной нагрузки, организации отдыха и других медико-социальных факторов на физическое развитие и заболеваемость детей [23, 24, 30, 31, 130, 142, 145, 146, 147, 160, 226, 235, 292, 335, 337, 343].

Социально-биологический процесс, которым является воспитание и социализация ребенка, замыкается на семыо. Исследования в области социальной педиатрии и психологии указывают, что развитие, особенности характера, поведение ребенка в семье определяются ее специфическими характеристиками, которые в конечном итоге влияют на здоровье детей, оказывают на него более сильное воздействие, чем окружающая среда (за исключением действия экстраординарных факторов, например, особо вредных факторов окружающей среды). Ю.П. Лисицын (1982), М.Я. Студеникин (1984), McGhee R., Silva P.A., Williams S. (1984), М.И. Чурьянов (1994) отмечают, что гармония семейной жизни и воспитание во многом зависят от здоровья семьи.

Как отмечают авторы, дети в семье воплощают чаяния и надежды родителей, являются связующим звеном между супругами. Образуя семью, взрослые привносят определенные представления о роли в ней матери и отца и ожидания в отношении детей. Эти представления претерпевают значительные изменения по мере приобретения опыта в воспитании детей под влиянием моделей и убеждений, бытующих в обществе с присущими ему традициями. Использование психологических методик позволило установить, что нередко болезненным источником огорчений родителей является расхождение их желаний с действительностью или несовмес-тимость надежд с реальностью.

W. Becker (1971), F. Dodson (1970), A. Thomas, S. Chess (1984) констатировали изменения поведения родителей по отношению к ребенку, обществу, самим себе, если они вынуждены воспитывать хронически больного ребенка.

Поэтому только с использованием психо-социальных подходов в педиатрии, по мнению P.E. Бергмана, В.К. Вогана (1991), появилась возможность научно обосновать положение, что заболевания детей, в первую очередь, хронические, вызывают у них не только расстройства функции систем и органов, которые можно оценить более или менее объективно при современном уровне врачевания, но приводит к, так называ-емому, состоянию «эмоциональной тупости». Вместе с тем, такие события как развод родителей, болезнь члена семьи, замена школьного учителя, изоляция от друзей или смерть любимого человека оказывают аналогичное действие на ребенка. Трудности дифференциации причин задержки роста и развития усиливают желание педиатров углубленно изучать эту проблему.

Гармония семейной жизни и воспитание детей во многом зависят от здоровья семьи и выполнения ею социальных функций: биологической (репродуктивной), экономической, хозяйственной, социальной, культурной, просветительской, воспитательной, психологической, медицинской и эпидемиологической. Ряд авторов [10, 79, 82, 168] выделяют также рекреативную функцию — взаимопомощь, поддержание здоровья, организация досуга и отдыха; коммуникативную и регулятивную функции - первичный социальный контроль, реализация власти и авторитета в семье (имеются в виду отношения родителей и детей). В рамках семьи ребенок усваивает все ценности и обычаи, необходимые для его социальной интеграции.

Выполнение семьей воспитательной функции и функции социализации детей тесно связано с уровнем ее медицинской активности. Во многих отношениях семья представляет собой своего рода центр первичной медико-санитарной помощи с элементами гигиенического воспитания, профилактики, лечения и реабилитации [98].

С.М. Степанова, Т.Д. Ермохина, Д.И. Кича (1994) установили связь показателей здоровья со степенью выполнения семьей отдельных медицинских функций.

Н.Г. Веселов (1996) особое внимание уделяет изучению медицинской активности семьи, как отражению сознательно сформированного образа жизни. Медицинская активность является комплексным интегрирующим показателем, объединяющим в себе группу признаков, совокупность которых может обеспечить достаточную информацию о семье, где воспитывается или будет воспитываться ребенок. Разнообразные аспекты медицинской активности, как и перечень показателей ее характеризующих, еще четко не очерчены и требуют дальнейшей доработки, несмотря на значительное число публикаций, посвященных данной проблеме [13, 50, 70, 204, 234].

Как отмечают авторы, среди социально-гигиенических факторов различают условия жизни (объективная сторона, не зависящая от воли человека) и образ жизни (субъективная сторона, поведение человека). Но в отношении детей эти компоненты в значительной степени сближаются, так как свобода выбора образа жизни для ребенка ограничена рамками стереотипа жизни его семьи [292-294]. Поэтому в центре внимания социальной педиатрии стоит медико-социальное изучение семьи.

Разработанная профессором О.В. Грининой [103-107] программа комплексных посемейных исследований охватывает все стороны семейной жизни и их влияние на здоровье семьи - материальную обеспеченность, культурный уровень, жилищные условия, питание, воспитание детей, внутрисемейные отношения, медицинскую активность и др. заболеваемости. Применительно к детям разработаны Н.В. Полуниной (1973) в Москве (дети первых 3 лет жизни) и Н.Г. Веселовым (1980, 1985) в Ленинграде (дети первых семи лет жизни) программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования заболеваемости.

Также многие работы по комплексному изучению условий жизни, состояния здоровья и заболеваемости детей раннего и дошкольного возрастов выполнены исследователями по аналогичной программе: М.П. Еремеевой (1971); Е.А. Кошкиной (1975); В.К. Юрьевым (1981); А.Г. Ивановым (1993); сельских детей Тамбовской области - Г.Г. Беляевой (1978); школьников -Н.Г. Карлсен (1980) и Л.Ф. Бережковым с соавт. (1993); детей из молодых семей - О.В. Грининой с соавт. (1984); из многодетных семей — И.С. Черепановой (1984); из семей рабочих -А.Р. Кусовой (1990); проживающих в условиях крупного города - Н.Г. Веселовым (1985) и С.Б. Чолояном (2000); родившихся с высокой и низкой массой тела - С.М. Степановой (1985) и Т.С. Буйлашевым (1987); рожденных вне брака- Л.А. Баранец (1988); рожденных юными матерями - В.И. Орлом (1991); детей из группы медико-демографического риска - В.Ю. Альбицким с соавт. (1994) и В.В. Васильевым (1999); детей мигрирующего населения - H.A. Бовой (1986); новорожденных - Р.К. Игнатьевой и Н.И. Кадеркаевой (1986); часто болеющих детей - В.Ю. Альбицким с соавт. (1986) и И.А. Камаевым (1993); детей, страдающих конституционально-экзогенным ожирением, - В.А. Глущенко (1994); врожденными аномалиями периферических сосудов - Н.В. Здоровцевой (1991); детей из многодетных и неполных семей, проживающих в сельской местности — М.А. Поздняковой (1994) и Т.В. Поздеевой (1994); детей студентов - H.H. Степановой (1977); посещающих ведомственные дошкольные учреждения - Л.Н. Семченко (1991); детей-инвалидов — H.A. Иорданской (1999) и Г.А. Шуляк (1999) и др.

В конце XX века проведено большое число социально-гигиенических и эпидемиологических исследований, направленных на изучение и улучшение состояния здоровья детей [1, 109, 114, 160, 171, 181, 185, 208, 223, 224, 231, 236, 239, 247, 271 и др.].

М.А. Позднякова (1994) провела интересную работу по изучению образа жизни и состояния здоровья детей из многодетных семей, проживающих в сельской местности. Результат комплексной оценки состояния здоровья детей показал, что в многодетных семьях дети в 1,7 раза чаще отстают в физическом развитии от своих сверстников, уровень заболеваемости детей из многодетных сельских семей несколько ниже (1489,1 на 1000), чем в контрольной группе (1528,3 на 1000), что автор объяснила низкой медицинской активностью. Подобную работу по социально-гигиеническому исследованию детей из неполных семей сельской местности провела Поздеева Т.В. (1994).

Как отмечают абсолютного большинство исследователей, занимавшихся этими проблемами, состояние здоровья детей вызывает серьезную тревогу, ухудшается с течением времени и с возрастом и определяется, в первую очередь, медико-социальными факторами [30, 31, 277].

В ряде работ подсчитано, что общая заболеваемость на 50% и более зависит от образа жизни и, прежде всего, от медицинской активности. По данным Н.Г. Веселова (1985), 55% факторов, определяющих здоровье детей первого года жизни, относятся к социально-гигиеническим и медико-организационным (т.е. к условиям и образу жизни - культурный уровень матери, состав семьи, жилищные условия, семейный климат, посещение медицинских учреждений, характер вскармливания и др.).

Как правило, здоровье человека формируется в семье, следовательно, воздействовать на улучшение здоровья населения можно и нужно с помощью семьи, через семью. Комитет ВОЗ (1976) считает, что семья есть основная биосоциальная единица и что здоровье должно изучаться как по отношению к отдельным членам семьи, так и во всей семье в отношении ее биологической, социальной и экономической роли. Семья определяет условия жизни ребенка, особенности его поведения и установку на здоровый образ жизни в дальнейшем. Изучение образа жизни семьи и его влияние на состояние здоровья различных групп населения в настоящее время приобретает все большее значение [164-170]. Влияние образа жизни семьи на здоровье описано также в работах Л.Ф. Молчановой (1990), А.Н. Митрофанова (1990), Н.Г. Веселова и С.Н. Агаджанова (1996), М.М. Балыгина и В.И. Дмитриева

1997), О.В. Грининой с соавт. (1997).

Определяющее влияние образа жизни, взаимоотношений в семье подчеркивается также многими современными зарубежными авторами. Так, в работах УТкеёа (1995) и А.ТопеПа е1 а1. (1994) подробно исследуется здоровье детей, подвергающихся насилию, дурному обращению в семье. Я^аеЬег (1994), считает, что мир ребенка - это мир его семьи, а педиатрия это "се-мейно-ориентированная медицинская специальность" [303, 344], поэтому педиатр для всесторонней защиты интересов ребенка обязан быть осведомлен в социальных, юридических и медицинских аспектах существования семьи [301,341].

Важным фактором, определяющим здоровье детей, является тип семьи. Исследователями установлено, что здоровье детей в неполных семьях, внебрачных детей намного хуже, чем детей из полных семей [44, 217, 218, 224, 237]. Заболеваемость детей, рожденных вне брака, в 2,4 раза выше, а у детей из неполных семей в возрасте до 3 лет в 1,7 раза выше, чем в полных семьях.

Значительно влияние на здоровье детей оказывают вредные привычки их родителей. Многие исследователи отмечают высокую перинатальную смертность новорожденных у курящих матерей. Дети курящих женщин достоверно чаще относятся к категории часто и длительно болеющих, соответственно 57,0% против 35,3% в контрольной группе, отстают в физическом и умственном развитии от своих сверстников [234]. Зачатие ребенка родителями в нетрезвом виде и злоупотребление алкоголем беременной женщиной приводят к увеличению перинатальной смертности, частоты врожденных уродств, слабоумия и других заболеваний. В тоже время курение во время беременности увеличивает в два раза шансы на рождение ребенка с низкой массой тела, на 1/3 вероятность гибели плода. Алкоголь и никотин оказывают свое отрицательное влияние задолго до возникновения беременности, воздействуя на родительские половые клетки. По данным американских исследователей [306, 307] около 40% детей с врожденными аномалиями развития рождаются от родителей, страдающих алкоголизмом, причем параметры физического развития значительно отличаются от таковых у детей матерей без вредных привычек.

Влияние на здоровье ребенка социально-гигиенических условий жизни семьи начинает проявляться с первых дней его жизни. При этом наиболее сильно выражено влияние семьи на физическое развитие и уровень заболеваемости в первые годы жизни ребенка. В частности обнаружено, что уровень заболеваемости детей всех возрастных групп из благополучных групп ниже, чем у детей из семей с социальными факторами риска. Так, по данным З.А. Хуснутдиновой (1988), в группе детей из благополучных семей мало болеющие дети составили 60%, часто болеющие лишь 9%, а в группе детей из семей с социальными факторами риска доля мало и часто болеющих равнялась соответственно 17,8 и 38,8%.

В последние годы накоплен значительный опыт по формированию группы риска детей в зависимости от факторов, влияющих на их здоровье. Четко определены критерии, позволяющие относить детей к группе "риска" [131-137]. Определены направления риска и разработаны медико-организационные мероприятия по диспансерному наблюдению таких детей [2, 12]. Разработаны и широко внедрены лечебно-оздоровительные мероприятия для отдельных групп детей: часто болеющих [13, 41, 43, 231]; рожденных с крупной массой тела [252]; недоношенных [15, 16, 211]; из многодетных семей [270]; дети, матери которых учатся [50]; дети первых 7 лет жизни в молодых семьях [80]; дети из неполных семей [44, 68]; мигрирующего населения [53].

Изучение здоровья детей и роли отдельных медико-социальных факторов в его формировании проводилось за рубежом: в Великобритании [326], в Германии [312, 335], в США [332, 340, 341] и других странах. Многие зарубежные авторы изучают влияние социально- гигиенических факторов на заболеваемость детей [303, 308, 310]. В последние годы немало исследований посвящено отдельным факторам риска возникновения патологии плода и новорожденного: курению матери [340], употреблению беременными лекарственных средств [325], клиническим и акушерским факторам риска преждевременных родов [309, 311, 337].

Ряд работ посвящен изучению физического развития детей и медико-социальных факторов, определяющих: избыточный вес и ожирение у младших школьников в Японии [331] и Великобритании [305], физическая тренированность девятилетних детей в Англии [320], связь между состоянием здоровья и физической активностью детей в Великобритании [326]) и т.д.

S.Macintyre (1986) показал, что в группах населения Великобритании с наиболее высоким общественным статусом ниже смертность детей, больше масса их тела при рождении, выше общефизические показатели. Влияние социального класса на здоровье и выживаемость детей раннего возраста описано также I. Douglas (1991). В монографии L. Kohler et al. (1991) обобщен опыт Швеции по снижению младенческой смертности и достижению высоких показателей здоровья детей. Изучается здоровье детей, посещающих детский сад [329].

P.W. Newachek (1994), обследовав более 17 тысяч детей из бедных семей в США, обнаружил, что они страдают хроническими заболеваниями значительно чаще, чем их более обеспеченные сверстники. C.W. Nord с со-авт. (1994) разработали список из 6 медико-социальных факторов риска будущей низкой успеваемости ребенка, известных при его рождении: поздняя или отсутствующая помощь матери во время беременности, низкая прибавка в весе за период беременности, малый интергенетический интервал, три и более старших детей в семье, курение матери, а также употребление ею алкоголя во время беременности.

Приводимые в литературе данные, касающиеся здоровья населения, весьма разносторонние и трудно сопоставимые. Зачастую характеризуются разные возрастные группы, разные виды патологии, сведения, полученные либо при обращаемости, либо при профилактических осмотрах, либо при социологических опросах и т.д.

В условиях ухудшения общественного здоровья, в том числе здоровья детского населения, важное значение имеет исследование его особенностей и закономерностей в разных регионах страны, обоснование системы мероприятий по улучшению уровня здоровья [33-39, 64, 65, 88, 151-154]. В последние годы появились исследования, посвященных региональным особенностям здоровья детей и организации медицинской помощи детскому населению. Эти работы были посвящены проблемам здоровья детей и их материей в регионах Волжского бассейна [269, 279]; в Северных регионах страны и приравненных к ним территориях [69, 114, 208, 239]; в регионах, пострадавших а результате аварии на Чернобыльской АЭС [269, 285].

Значительный интерес представляют диссертационные работы Т.А. Абсавы (1995), изучившего комплекс медико-социальных и экологических факторов, определяющих состояние здоровья детей республики Коми (по материалам г. Ухты); М.М. Хомича (1997), давшего комплексную медико-социальную оценку здоровья детей, посещающих детские дошкольные учреждения в различных регионах Севера и Северо-Запада России, в том числе в Республике Коми; Г.М. Зинкера (1998), анализирующего факторы, способствующие формированию врожденных аномалий развития у детей г. Ухты Республики Коми, а также организацию медицинской помощи при данной патологии; А.Д. Рубина (1998), представившего научные основы организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях реформирования здравоохранения Кольского Севера; A.C. Симаходского (1999), разработавшего методологию оценки здоровья детей на материале ряда регионов Севера и Северо-Запада России; Т.Ю. Панфиловой (2003), определившей факторы, влияющие на состояние здоровья современных школьников, Г.А. Александровой (2005), научно обосновавшей региональную систему управления здоровьем детского населения (на примере Новгородской области) и др.

В период политических и экономических преобразований в России возник ряд сложных проблем, касающихся положения детей в семье и обществе, а также в состоянии их здоровья. А это представляет серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обуславливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения [275].

Здоровье ребенка как динамический процесс и биосоциальная категория управляемо. Многочисленные материалы научных исследований позволили выявить ряд определенных закономерностей формирования здоровья детей и подростков, которые могут стать основой разработки-эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья, т.е. реального управления здоровьем в современных условиях.

Анализ ситуации в динамике является основой для применения программно-целевого метода планирования и управлением здравоохранения, позволяющего более оперативно решать проблемы отрасли в целом и ее педиатрической службы в частности. Подобный подход направлен на оптимальное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов, формирование реальных первоочередных задач, обоснование оптимальных путей их этапного решения на ближайшую перспективу.

Как отмечают А.А.Баранов (1999), Н.Н.Ваганов (2001), О.В.Шарапова (2002), В.А. Медик (2003, 2005) и другие, в современных условиях особенно важной становится интеграция всех ведомств, служб, структур, способных обеспечить программно-целевую деятельность в интересах охраны здоровья матери и ребенка - ее организацию, финансирование, внедрение в жизнь.

Угрожающий рост заболеваемости и инвалидности детей и подростков диктует необходимость мобилизации всех сил общества на борьбу с указанными тенденциями, за предупреждение заболеваний и инвалидизации детей и подростков, за повышение их функциональных возможностей и резервов организма - за здоровое поколение.

В сложившейся ситуации, постижение здоровья детей как объективного явления с его закономерностями возникновения и развития уже недостаточно. Выявить особенности и характеристики здоровья детей в регионах, территориях, в различных группах детского населения возможно только при условии четкого осознания социальной неоднородности этого явления [220].

Таким образом, анализ литературы позволил установить значительную актуальность как проблем изучения состояния здоровья детского населения, так и вопросов реформирования детского здравоохранения северо-западных регионов Российской Федерации. Комплексных медико-социальных исследований этих важнейших проблем до настоящего времени явно недостаточно. Подобных работ по Новгородской области нет.

выводы

1. Уровень первичной заболеваемости детей области составляет 1956,89%о. Показатель общей заболеваемости превышает первичную заболеваемость в 1,2 раза (2406,69%о). В структуре как первичной, так и общей заболеваемости со значительным отрывом лидируют болезни органов дыхания (63,0% и 55,2% соответственно). Первичная заболеваемость детей, проживающих в сельской местности, в 5 раз, а общая заболеваемость — в 1,7 раза ниже, чем детей, проживающих в городах. Уровень заболеваемости по данным обращаемости зависит от возраста и пола - наиболее высокие показатели регистрируются в возрасте до 1 года, а затем по мере взросления снижаются; заболеваемость мальчиков выше заболеваемости девочек.

2. Медицинские осмотры позволили дополнительно впервые выявить в среднем 526,85 заболеваний на 1000 осмотренных. С возрастом увеличивается число впервые выявленных заболеваний. Среди впервые выявленной патологии преобладают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов дыхания, болезни глаза и его придаточного аппарата. Чаще на осмотрах заболевания выявляются у городских детей и у мальчиков.

3. Средний уровень исчерпанной заболеваемости детей области составляет 2933,53%о и с возрастом снижается. В структуре исчерпанной заболеваемости почти половину занимают болезни органов дыхания (47,5%). Уровень исчерпанной заболеваемости городских детей и мальчиков выше аналогичного показателя у сельских детей и девочек. Среди детей области 14,1% имеют первую, 40,7% - вторую и 45,2% - третью и более группы здоровья. Наиболее низкие показатели здоровья имеют дети в возрасте 7-14 лет, наиболее высокие - 1-2 лет. Дети, живущие в сельской местности, имеют значительно худший уровень здоровья по сравнению с проживающими в городах. Распределение мальчиков и девочек по группам здоровья существенно не отличается.

4. Оценку здоровья ребенка, которую дают родители, нельзя считать объективной. Оценивая состояние здоровья своих детей, взрослые чаще склонны к завышенным оценкам: 36,1% считают его хорошим и очень хорошим, 54,4% - удовлетворительным и лишь 3,9% — плохим и очень плохим. Большинство взрослых недостаточно информировано о состоянии здоровья детей, в частности, об имеющихся у них хронических заболеваниях. Вариации родительских оценок здоровья и его объективного состояния связаны с действием комплекса социальных факторов и субъективных обстоятельств - ценностным отношением взрослого к здоровью своего ребенка.

5. Оценка здоровья детей во многом определяет то место, которое в совокупности повседневных проблем взрослых занимает здоровье ребенка, и косвенно отражается в частоте ощущения тревожности, испытываемой ими в связи с этой проблемой. 13,6% родителей постоянно испытывают беспокойство по поводу состояния здоровья ребенка, у 18,1% такое беспокойство бывает часто, однако у 50,6% беспокойство бывает изредка, а 14,4% вообще не испытывают беспокойства по этому поводу. Зафиксированная степень тревожности родителей во многом связана с условиями и образом жизни семьи, часто бывает неадекватной и существенно заниженной, что может служить психологическим основанием пренебрежительного отношения к здоровьесберегающей деятельности и низкой медицинской активности.

6. Болезни ребенка, особенно по мере его взросления, становятся все более привычным явлением в жизни большинства современных семей. Многие взрослые, будучи недостаточно полно и точно информированными о наличии заболеваний у своего ребенка их природе и последствиях, снимают с себя необходимую ответственность за его сохранение и укрепление. Только 39,1% детей принимают меры для укрепления здоровья, в то время как 44,1% никаких мер для укрепления здоровья не принимают. Лишь 46,4% детей постоянно соблюдают режим питания. В случае болезни лишь 49,2%о детей всегда обращаются к врачу, в то время как 40,0% обращаются только в тяжелых случаях, 6,4% практически никогда не обращаются. Приведенные факты свидетельствуют об общем ослаблении в современной российской семье ценностного отношения к здоровью своих детей.

7. В Новгородской области развернута широкая сеть учреждений, оказывающих доступную лечебно-профилактическую помощь детскому населеN нию. Показатели качества деятельности педиатрической службы в основном соответствуют среднему уровню, однако отмечается дефицит педиатрических кадров, особенно врачей узких специальностей. В то же время, деятельность системы детского здравоохранения устраивает лишь 30,8% родителей. Родители выделяют три наиболее острые проблемы, стоящие перед педиатрической службой области: слишком длинные очереди на прием к врачам, отсутствие нужных специалистов и удаленность медицинского учреждения от дома. Весьма значимой проблемой, по мнению родителей, также является отсутствие нужных лекарств.

8. Периодический мониторинг удовлетворенности родителей пациентов состоянием лечебно-профилактической помощи детям, наряду с экспертной оценкой своевременности и полноты диагностических и терапевтических мероприятий, является важной составляющей процесса оценки качества медицинской помощи. Решение выделенных родителями проблем должно лежать в основе мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи детям. Их реализация приведет к улучшению показателей здоровья детского населения, росту удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам законодательной и исполнительной власти области целесообразно разработать комплекс мер по привлечению к работе в регионе врачей-педиатров, закреплению имеющихся кадров, обеспечению условий для наиболее полной реализации их профессионального потенциала.

2. Учитывая отдаленность отдельных ряда сельских населенных пунктов от областного центра, низкую доступность специализированной медицинской помощи, необходимо предусмотреть создание передвижных бригад специалистов с целью оказания лечебно-профилактической и консультативной помощи сельским детям, улучшить систему дистанционного консультирования.

3. Комитету по охране здоровья населения необходимо разработать комплекс дополнительных мер по укреплению первичного звена здравоохранения, обеспечению каждой больницы минимальным набором современного медицинского оборудования для планового наблюдения, профилактики, обследования и лечения детей.

4. Руководителям детских стационаров и стационаров, имеющих детские отделения, следует внедрить комплекс мероприятий по обеспечению детей, находящихся на стационарном лечении, необходимыми медикаментами, качественным лечебным питанием.

5. Руководителям первичного звена здравоохранения необходимо улучшить качество диспансерного наблюдения детей путем внедрения новых современных технологий скрининговой диагностики.

6. Руководителям здравоохранения всех уровней следует осуществлять систематическую работу со средствами массовой информации по освещению вопросов, связанных со здоровьем ребенка, профилактикой заболеваний, формирование здорового образа жизни семьи.

7. Учитывая высокую распространенность фоновых заболеваний среди детей раннего возраста, руководителям организаций здравоохранения, органам местного самоуправления необходимо обратить особое внимание на поддержку грудного вскармливания и на обеспечение детей, лишенных грудного молока, адаптированными молочными смесями, обогащенными витаминами и микроэлементами.

8. Для оценки динамики состояния здоровья детского населения на этапах разработки и внедрения программ по его сохранению целесообразно внедрение автоматизированных мониторинговых систем. Системы мониторингового слежения должны учитывать первоначальные данные о состоянии здоровья, использовать единые принципы и методы сбора и обработки полученной информации.

9. С целью объективной оценки состояния здоровья детского населения и разработки мер по его сохранению целесообразно использование комплексных методик, учитывающих результаты профилактических осмотров. При проведении диспансеризации детей можно рекомендовать использование хорошо зарекомендовавшей себя в ходе настоящего исследования оригинальной «Методологии изучения здоровья населения».

Ю.Руководству детского здравоохранения области целесообразно внедрить постоянно действующую систему социологических опросов родителей, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений.