Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные технологии кровесбережения в акушерстве

На правах рукописи

РОГАЧЕВСКИЙ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0030654ЭЭ

Москва-2007

003065499

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Т.А. ФЕДОРОВА Г.А. КОНОВАЛОВ

JI.E. МУРАШКО

(ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»)

доктор медицинских наук,

профессор И.Б. МАНУХИН

(ГОУ ВПО МГМСУ)

доктор медицинских наук,

профессор A.B. БУТРОВ

(РУДН)

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « 16 » октября 2007г в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 125 01 при ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» Адрес 117997, г Москва, ул Акад Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007г

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

H.A. КАРЕТНИКОВА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДд диастолическое давление

АДс систолическое давление

АДср среднее артериальное давление

ГЭК гидроксиэтилированный крахмал

НЬ гемоглобин

№ гематокрит

8а02 сатурация артериальной крови

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИОПСС индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИТП индекс тромбодинамического потенциала

ИРЛЖ индекс работы левого желудочка

иткт интегральная точка кислородного транспорта

итт инфузионно-трансфузионная терапия

ИР индекс резистентности

кп кислородный поток

кос кислотно-основное состояние

мин мультисистемная интегральная номограмма

МО минутный объем сердца

мок минутный объем крови

нг нормоволемическая гемодилюция

оцк объем циркулирующей крови

оцп объем циркулирующей плазмы

ПА плазмаферез

пеп показатель состояния плода

пол перекисное окисление липидов

пти протромбиновый индекс

РКМФ растворимые комплексы мономеров фибрина

сгс системный гемодинамический статус

сзп свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

тэг тромбоэластография

теге точка системного гемодинамического статуса

УИ ударный индекс

цне центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Как известно в акушерстве одной из вечных проблем, над решением которых трудились многие поколения ученых, является кровотечение Важность проблемы профилактики и лечения данного осложнения обусловлена тем, что акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности определяют ее структуру и составляют в чистом виде - 17%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% (Кулаков В И , Серов В H , 2001, Серов В H, 2002)

Научные исследования, ведущиеся в этой области, позволили достичь значительных положительных сдвигов в профилактике и лечении акушерских кровотечений Своевременная регуляция сократительной деятельности матки, адекватное обезболивание способствуют снижению удельного веса аномалий родовой деятельности и позволяют уменьшить частоту кровотечений с 8,4 до 1,3 % Важную роль для понимания патогенеза массивных кровотечений в акушерстве имело изучение механизмов развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, как основного компонента множества патологических состояний в акушерстве (Баранов И И , 1999, Воробьев А И, Городецкий В M , Краснопольский В И , 2000, Базылбекова 3 0, 2003, Айламазян Э К, 2004)

Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой при акушерских кровотечениях инфузионно-трансфузионной терапии Однако до настоящего времени основной проблемой данного лечения является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения Многие годы эта проблема решалась за счет трансфузии донорской крови и ее компонентов, недостатки которой общеизвестны опасность заражения вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений, значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц, получивших трансфузию донорских компонентов крови (Баранов И И , 1999, Грибова M В , 2002) Все это заставило усомниться в безопасности донорской крови, потребовало переоценки показаний к ее использованию и постепенно привело к мысли, что ставшее привычным переливание крови - далеко не панацея, что нужно и можно обходиться минимальным количеством донорских компонентов, а в ряде случаев вообще отказаться от их использования Сейчас подобная точка зрения становится все более популярной среди специалистов

Новейшие технологии бескровной хирургии (кровесбережения) очень быстро завоевывают все больше сторонников во всем мире Сейчас она практикуется в 120 специализированных, общехирургических центрах, 80 из которых находятся в США (Cavallieri S, Riou В, Roche S, 1994, Coffin GR, Blanchi JD , 1997, Prowse С V , 1998, Городецкий В M )

Действительно, способов сберечь кровь предостаточно, арсенал бескровной хирургии довольно обширен С каждым годом увеличивается количество и качество крове- и плазмозаменителей

При сегодняшнем дефиците качественной донорской крови и опасности заражения опасными инфекциями преимущества бескровной хирургии бесспорны Главный же принцип - сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе (Зильберт А П, 1999) Сделаны первые шаги по внедрению аутоплазмодонорства в акушерской практике (Дюгеев А Н , Фомин М Д , 1995, Баранов И И , 1999, Грибова М В., 2002, Бушуева Н Ю, 2006) Начато использование интраоперационной реинфузии крови при операции кесарево сечение (Нунаева ЭС, 1997, Семенова О В 2000, Кулаков ВИ, Серов ВН, Абубакирова АМ 2001, Серов ВН, Федорова ТА, Баранов ИИ, 2002) Однако единого подхода к рациональному использованию различных методов кровесбережения в акушерстве до сих пор нет Следует с сожалением признать, что во многих акушерско-гинекологических стационарах до настоящего времени бытует мнение о необходимости восполнения кровопотери по принципу «капля за каплю», при этом трансфузия значительных объемов эритроцитарной массы приводит к развитию тяжелых осложнений и ухудшает течение послеродового и послеоперационного периодов, а ведь еще 323 года назад вышла небольшая книжка Карла Мерклина (1679г), написанная на латинском языке и называвшаяся - «Восход и закат переливания крови»

Все выше сказанное определило актуальность данного исследования

Целью данной работы явилась разработка и внедрение в акушерскую практику современных технологий кровесбережения, позволяющих значительно снизить, а в ряде случаев и полностью отказаться от использования компонентов донорской крови, а также повысить эффективность терапии массивной кровопотери

Задачи исследования:

1 Определить и уточнить показания и противопоказания к использованию методов кровесбережения в акушерстве

2 Определить влияние аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородтранспортную функцию крови у беременных с помощью системы интегрального периоперационного компьютерного мониторинга

3 Исследовать основные показатели периферической крови, биохимического статуса, системы гемостаза у беременных при аутодонорском плазмаферезе

4 Изучить клиническую эффективность использования аутоплазмы в зависимости от состояния системы гемостаза и уровня кровопотери у беременных во время самопроизвольных родов и при абдоминальном родоразрешении

5 Изучить эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и ее влияние на основные показатели периферической крови, биохимического статуса, системы гемостаза в зависимости от уровня кровопотери у обследованных пациенток

6 Изучить клиническую эффективность сочетанного применения аутоплазмы и интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов у женщин с массивной кровопотерей во время операции кесарева сечения

7 Определить влияние нормоволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислордотранспортную функцию крови у беременных с помощью системы интегрального периоперационного компьютерного мониторинга

8 Изучить течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин, у которых были проведены методы кровесбережения

Научная новизна.

Впервые выявлена зависимость эффективности применения аутоплазмы от состояния системы гемостаза беременных во время ее заготовки и использования В частности, разработаны критерии заготовки и применения аутоплазмы у беременных аутоплазмодонация не показана при изо- и гипокоагуляции т к использование такой аутоСЗП во время родоразрешения при возникновении кровотечения не оказывает достаточного гемостатического эффекта Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией в III триместре беременности показана во время родоразрешения беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения при кровопотере, превышающей физиологические пределы При выраженной гиперкоагуляции перед родами и отсутствии кровотечения применение аутоплазмы с исходной гиперкоагуляцией приводит к повышению гемостатического потенциала крови до величин, свидетельствующих о высоком риске тромботических осложнений после родов Впервые с помощью системы интегрального компьютерного мониторинга доказано отсутствие отрицательного влияния аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и системного транспорта кислорода у беременных при всех типах кровообращения Выявлено, что у беременных с гипокинетическим типом кровообращения аутодонорский плазмаферез не влияет на кислородотранспортную функцию крови за счет исходно повышенного уровня гемоглобина, что свидетельствует об отсутствии условий для дефицита кислорода в организме беременной

Показана высокая эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при кровопотере любого объема Изучение эффективности реинфузии в зависимости от уровня кровопотери позволило выделить группу абсолютных показаний для использования данного метода при абдоминальном родоразрешении Такими показаниями явлись миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева

сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Еще большей эффективности позволяет добиться сочетание реинфузии с аутоплазмодорством Сочетанное применение аутоплазмы с реинфузией аутоэритроцитов дало возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить объемы использования донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования Проведение нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более гладкое течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного

Впервые на научной основе разработана и внедрена в практику комплексная программа использования современных технологий кровесбережения в акушерстве позволяющая не только предотвратить развитие кровотечения при родах через естественные родовые пути, но и возвратить пациентки эритроциты, потерянные при возникновении кровотечения во время абдоминального родоразрешения Разработаны показания и противопоказания к методам кровесбережения

Практическая значимость Разработан дифференцированный подход к заготовке аутоплазмы и ее использованию с учетом состояния системы гемостаза, способствующий повышению эффективности аутоплазмодонорства у беременных Показано, что для восстановления гемостатического баланса крови во время родоразрешения, минимизации кровопотери наиболее рационально применение аутоплазмы, заготовленной у беременных с физиологической гиперкоагуляцией Однако при выраженном повышении коагуляционной активности крови во время родов и отсутствии кровотечения трансфузия аутоплазмы, заготовленной на фоне гиперкоагуляции, повышает риск возникновения тромботических осложнений в послеродовом периоде При возникновении кровотечения во время родоразрешения доказана неэффективность аутоплазмы, заготовленной на фоне изокоагуляции

На основании изучения динамики параметров ЦиПГ и кислородотранспортной функции крови во время аутодонорского плазмафереза у беременных с различными типами кровообращения доказана безопасность аутоплазмодонорства для беременной и плода

Проведенное исследование доказало высокую эффективность интраоперационной реинфузии аутокрови при кровопотере любого объема Использование данного метода кровесбережения позволяет избежать трансфузии донорской эритроцитарной массы и тем самым избежать развития гемотрансфузионных и инфекционных осложнений связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов Кроме того, комбинация данного метода с аутоплазмой позволяет в два раза сократить объем использованной донорской СЗП

Показано, что при кровопотери до 30% ОЦК наиболее эффективным и малозатратным методом кровесбережения является нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяющая сократить потерю эритроцитов во время кесарева сечения Преимуществом данного метода является то, что он с успехом может использоваться в любом акушерском стационаре

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Процедура аутодонорского плазмафереза безопасна для беременной и плода независимо от типа кровообращения, однако у беременных с гипокинетическим типом кровообращения во время аутодонорского плазмафереза могут наблюдаться эпизоды снижения сердечного индекса (СИ) Индекс доставки кислорода (0021) при этом остается в пределах нормативных значений за счет исходно высокого уровня гемоконцентрационных показателей крови, что свидетельствует об отсутствии условий для развития кислородной задолженности в организме беременной

2 Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с изокоагуляцией, не характерной сроку беременности, при возникновении кровотечения во время родоразрешения, не оказывает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской свежезамороженной плазмы Применение аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией, способствует повышению коагуляционного потенциала крови и профилактике массивной кровопотери в родах При физиологической кровопотере во время родоразрешения на фоне выраженной гиперкоагуляции трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с гиперкоагуляцией не показана, т к повышает тромбогенный потенциал крови и риск возникновения тромбозов в послеродовом периоде

3 Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высоко эффективным методом кровесбережения при кровопотере любого объема Комбинация реинфузии с аутоплазмодорством дает возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно сократить объемы донорской свежезамороженной плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования Абсолютными показаниями для использования данных методов кровесбережения являются миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4 Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией представляет собой эффективный метод кровесбережения при операции Кесарево сечение, позволяющий сохранить глобулярный компонент крови и, тем самым, отказаться от применения донорских эритроцитов, что позволяет избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений Применение нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией, способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови и благоприятному течению послеоперационного периода

Внедрение результатов исследования.

Разработанные современные технологии кровесбережения внедрены в клиническую практику акушерских отделений ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий Результаты исследований используются на лекциях и семинарах для практических врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов По результатам исследования опубликовано 37 научных работ в отечественной печати, в том числе одна монография, методические рекомендации и пособие для врачей, клинические лекции

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VII Российских форумах «Мать и дитя», на первом Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века», на 14-ой конференции Московского общества гемафереза «Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях», на IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», на межклинической коференции 29 01 2007г

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 233 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 42 рисунков Библиография включает 280 литературных источников, в том числе 178 отечественных и 102 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика беременных исследуемых

Для изучения эффективности методов кровесбережения под нашим наблюдением находились 392 беременных, которые составили три группы настоящего исследования

Критерии отбора пациенток в группы беременные, входящие в группу высокого риска по развитию кровотечения

• планирующееся абдоминальное родоразрешение,

• гестоз,

• АФС,

• дизадаптация гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, не характерной для данного срока гестации,

• хронический ДВС - синдрома,

• антенатальная гибель плода а анамнезе,

• экстрагенитальная патология,

• множественная миома матки,

• многоводие и многоплодная беременность,

• крупный плод,

• предлежание плаценты,

• рубец на матке,

• Многорожавшие женщины с кровотечением в анамнезе,

• высокий риск по развитию гемотрансфузионных осложнений (осложнения при предыдущих трансфузиях),

• редкие группы крови,

• Отказ пациентки от переливания донорских компонентов крови

Все 392 беременных женщин, разделены на три группы

В первую группу настоящего исследования вошли 212 женщин, которым применялось аутоплазмодонорство в сроке беременности 32-37 недель, родоразрешенных абдоминальным путем или через естественные родовые пути в акушерских отделениях Центра

Вторую группу составили 140 женщин, которым в ходе абдоминального родоразрешения была проведена интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

Третью группу составили 40 женщин, которым во время операции кесарева сечения проводилась процедура нормоволемической гемодилюции с аутотрансфузией крови

Из клинической характеристики обследованных женщин следует, что в первой группе, большинство - 32,5% беременных находилось в возрасте 35 лет и более Во второй и третьей группах большинство беременных находилось в возрастной категории 30-34 года Во II группе таких женщин было - 41,4%, в третьей - 47,5% Средний возраст во всех трех группах практически не различался между собой

При анализе экстрагенитальных заболеваний в анамнезе выявлено, что детскими инфекциями переболели от 95 до 98,5% обследованных женщин Обращает на себя внимание высокая частота перенесенного хронического тонзиллита от 42,5 до 55% Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) составила в первой группе - 25,9%, во второй - 27,8%, в третьей - 22,5% Болезнью Боткина переболели 5 (2,3%) женщин первой группы и 4 (2,8%) женщины во второй группе Нарушениями жирового обмена в первой группе страдали 27,3%, во второй - 17,8%, в третьей - 22,5% Значительный удельный вес составила миопия различной степени В первой группе, данная патология выявлена у 22,1%, во второй - 28,5%, в третьей у 27,5%

Анализ менструальной функции обследованных женщин не выявил каких-либо особенностей Средний возраст менархе составил в первой группе 12,6±0,4 лет, во второй - 12,2±0,1 лет, в третьей 12,4±0,5 лет

Изучение данных о гинекологических заболеваниях в анамнезе выявлено, что во всех группах высока частота абортов и воспалительных заболеваний Обращает на себя внимание высокий процент женщин с миомой матки в 1 и 2 группах Это связано с тем, что наличие данной патологии является одним из основных показаний для проведения аутоплазмодонорства и интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

Оценка генеративной функции показала преобладание, в первой и третьей группах повторнобеременных первородящих женщин В анамнезе у повторнонобеременных в основном имели место 1-3 искусственных аборта В третьей группе отмечен высокий удельный вес повторнородящих - 40% данный факт объясняется тем, что одним из критериев отбора в данную группу явилось наличие рубца на матке В целом же соотношение первородящих и повторнородящих, в группах приблизительно одинаково

У многих обследованных пациенток течение данной беременности осложнилось различными патологическими состояниями Наиболее часто отмечалась угроза прерывания беременности - у 68,8% беременных первой группы и у 70% второй и у 62,5% третьей Ранний токсикоз беременных встречался, приблизительно с одинаково высоким процентом во всех группах В первой - 39,6%, во второй - 35%, в третьей - 37,5% Отмечается высокий удельный вес беременных с гестозом, так в первой группе данный показатель составил 35,8%, во второй - 42,8% и в третьей - 35% Беременность протекала на фоне анемии в первой группе- у 12,2%, во второй- у 36,6% В третьей группе анемии не выявлено Низкий процент анемии в первой группе и отсутствие ее в третьей объясняется тем, что данное осложнение являлось противопоказанием для проведения как аутоплазмодонорства, так и нормоволемической гемодилюции Аутоиммунные нарушения, такие как антитела к ХГЧ, носительство волчаночного антигена имели место у 33,9% женщины первой группы, у 37,85% второй и у 30% третьей Во всех группах отмечался высокий процент острых респираторных заболеваний, который составил 44,8%, 40% и 42,5%

и

по группам соответственно

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что у всех обследованных женщин отмечался отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, беременность протекала с различными осложнениями, и все они представляли группу риска по развитию кровотечения

Методы исследования Общеклиническое обследование, включающее в себя анамнестические данные наследственность, анамнез жизни, аллергоанамнез, перенесенные заболевания, операции, гемотрансфузии, перенесенные гинекологические заболевания, характер менструального цикла и особенности его становления, акушерский анамнез, особенности течения данной беременности Устанавливался срок беременности, положение и предлежание плода, анализировали состояние женщины на момент осмотра. С целью изучения состояния плода проводились ультрозвуковое, допплеромегрическое и кардиопжографйческое исследования

Проводилось исследование крови пациенток на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса. Определялась групповая принадлежность и резус-фактор крови пациентки Анализ состава периферической крови проводился на аппарате «Digicell-800», микроскопическое исследование клеток крови - на бинокулярном микроскопе «Leica»

Помимо общеклинических методов исследования, для определения влияния на параметры гомеостаза обследуемым женщинам проводились следующие специальные методы исследования

Биохимические методы Уровень общего белка, прямого и непрямого билирубина, глюкозы, электролитов (К, Na, Са), активность ферментов (аланинаминотрансферазы -АлАт, аспартатаминотрансферазы - АсАт, щелочной фосфатазы - ЩФ) определяли по стандартным методикам на автоанализаторе «Ultra» (фирмы «КОНЕ», Финляндия)

Гемостазиологические методы исследования Исследование системы гемостаза проводилось всем больным до и после аутодонорского плазмафереза, до и после операции Дтя проведения исследования показателей системы гемостаза получали кровь путем пункции локтевой вены сухой иглой В качестве стабилизатора использовался 3,8% раствор трех замещенного цитрата натрия Кровь набиралась в пробирку с цитратом в соотношении кровь/стабилизатор=91

Методы исследования плазменного звена свертывания крови Определение протромбинового индекса (ПИ), концентрации фибриногена проводилось на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) хромогенными и клоттинговыми методами

Исследование общей свертываемости крови Тромбоэласторгафия цельной крови (ТЭГ) проводилась на тромбоэласторгафе фирмы «Не11ще»(Германия) Оценивались параметры хронометрической (r+k) и структурной (та, ИТП) коагуляции Тромбоэластографию характеризуется определением следующих показателей

1 Время тромбопластино- и тромбинообразования (R)

2 Время фибринообразования (К)

3 Время ретракции сгустка (S)

4 Общее время коагуляции (Т)

5 Максимальная амплитуда (MA)

На основании определенных показателей вычисляются расчетные показатели

6 Эластичность сгустка(Е) Е = МА/100-МА

7 Индекс тромбодинамического потенциала (ИТП), ИТП - Е / К Тромбоэластография отражает весь процесс свертывания крови в целом - от

появления первых нитей фибрина до фибринолиза и характеризующий качество сгустка Для различных патологических состояний характерны различные кривые тромбоэластограммы

Методы оценки внутрисосудистого тромбообразования -РКМФ (орто-фенантролиновый по Елыкомову и Момоту, этаноловый по Godai и Abildgaard и протаминсульфатный тесты по Niewearowski и Gurevich)

- Д-димер (наборы «DADE», США),

-определение неактивного комплекса тромбин-антитромбин III (TAT), производили иммуноферментным методом на спектрофотометре «Behring Eliza-photometer» с помощью набора «Enzygnost-TAT» («Behrmgwerke», Германия)

Исследование ингибиторов свертывания крови и фибринолиза Содержание антитромбина III (ATIII) и ингибитора активатора плазминогена (PAI) проводилось на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) хромогенными и клотгинговыми методами

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

- подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови проводили на автоматическом счетчике Cobas Micros 18 «Roche»

Ультразвуковое исследование органов малого таза и плода по стандартным методикам Допплерометрические исследования состояния плода Допплерометрическое исследование кровотока проводили при помощи диагностического прибора "Ultra Mark - 9", снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией ЦДК В ходе исследования производили ультразвуковую фетометрию, плацентографию и оценку количества околоплодных вод При изучении маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики регистрировали скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода Оценка

кривых скоростей кровотока проводилась путем анализа максимальной систолической (МССК) и конечной диастолической скоростей кровотока (КДСК) с расчетом уголнезависимых показателей систоло-диастолического отношения, индекса резистентности (ИР) Роигсе1о1 по формуле

МССК-КДСК МССК

Индекс резистентности является информативным показателем, характеризующим периферическое сопротивление исследуемой сосудистой системы

Критерием нарушения кровотока в данных сосудах служило повышение индекса периферического сосудистого сопротивления более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой Для оценки данных использовались нормативные параметры лаборатории функциональной диагностики Центра.

Кардиотокографические исследования состояния плода Кардиотокографические исследования проводили с помощью прибора "8ошса1с1 БМ -7" по общепринятой методике всем беременным после 34 недель гестации Запись осуществляли в течение 60 минут в положении женщины на спине или на боку Анализ КТГ проводился с использованием классических подходов, оценивая показатели базальной частоты, вариабельность базальной частоты, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций по формуле Фишера

Показатель состояния плода (ПСП) вычислялся по формуле, предложенной В Н Демидовым и соавт (1989)

ПСП = 155 ><1 Ох (Е1ср)+87х 10х (ЕЬта) - 64 хю х (ЕЬта) + 0 33 (МахЬша/ср) + 0 95, где

Е^р - общая продолжительность стабильного ритма (мин) ЕЬта - общая продолжительность медленных акцелераций, Мах1ипа/ср - отношение амплитуды максимальных акцелераций к максимальному времени стабильного ритма

При оценке ПСП исходили из того, что величина его значения равная 1,0 и менее, указывает на отсутствие нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 включительно - свидетельствует о начальных проявлениях внутриутробного страдания плода, от 2,01 до 3,0 - о выраженных нарушениях, более 3,0 - о тяжелом страдании плода

Методы определения кровопотери

Для определения объема кровопотери использовали следующие методы

• Визуальный - оценивалась интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью

• Гравиметрический - проводилось взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова

Объем кровопотери = В/2 х 30%(при кровопотере более 1000мл),

где В-вес салфеток, 30% - величина ошибки на околоплодные воды и дезинфицирующий раствор

• При проведении интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов величину кровопотери оценивали на основании показаний аппаратов

Мониторно-компъютерная система Изучение влияния аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородотранспортную функцию крови у беременных осуществлялось с помощью системы интегрального компьютерного мониторинга разработанного С В Сокологорским (2002)

Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики и транспорта кислорода использовались регистрируемые и вычисляемые системой параметры, представленные в таблице 1

Таблица 1

Параметры МКС__

№ Условное обознач Параметр

1 ЧСС Частота сердечных сокращений Регистрируемый

2 чдд Частота дыхательных движений Регистрируемый

3 АДс АД систолическое Регистрируемый

4 АДср АД среднее Регистрируемый

5 АДд АД диастолическое Регистрируемый

6 УО Ударный объем Регистрируемый

7 МОК Минутный объем крови Регистрируемый

8 Sa02 Сатурация артериальной крови Регистрируемый

9 СИ Сердечный индекс Вычисляемый

10 УИ Ударный индекс Вычисляемый

И ИРЛЖ Индекс работы левого желудочка Вычисляемый

12 ИПСС Индекс периферического сосудистого сопротивления Вычисляемый

13 Ca02 Содержание Ог в 100 мл артер крови Вычисляемый

14 D02I Индекс доставки кислорода Вычисляемый

Программа обеспечивает формирование базы данных мониторированных пациенток с включением в нее помимо мониторных, а также общеклинических, лабораторных и паспортных данных

Методы статистической обработки результатов исследования Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результатов выполнены на компьютере Pentium III 1 ГТц Intel с использованием программ "Winword", "Excel", "PowerPoint" Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием стандартных программ, вычисления критерия Стьюдента и определения достоверных различий между группами по этому критерию Все средние значения представлены со стандартным отклонением (M±SD) Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при

уровне значимости р<0,05 Результаты, полученные во время исследования, были статистически обработаны с помощью программ Excel v 8 0® фирмы Microsoft и Statistica for Windows v 5 1® фирмы Stat Soft Inc (США) no стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов

Методика проведения аутоплазмодонорства

Процедура аутоплазмодонорства представляет собой сбор, замораживание и хранение плазмы женщины для последующего переливания ее во время или после родоразрешения с целью возмещения ОЦП и факторов свертывания крови Заготовка аугоплазмы осуществлялась методом прерывистого плазмафереза однократно или двукратно с перерывом в неделю Техника проведения плазмафереза заключалась в следующем

1 Пункция локтевой вены

2 Введение плазмозамещающего раствора (физиологического раствора), количество которого определялось исходя из общего состояния женщины, уровня артериального давления, объема удаленной плазмы и составляло 200 - 400 мл

3 Эксфузия крови в сдвоенные пластиковые контейнеры шла «Гемакон 500/300» в объеме 400-450 мл

4 Введение коллоидного плазмозамещающего раствора (6% или 10% ГЭК) в объеме 400 мл

5 Отделение форменных элементов крови от плазмы в рефрижераторнойцентрифуге CR 412 фирмы «Jouan» (Франция) при мягком режиме центрифугирования (скорость вращения 3800 об/мин, в течении 15 минут, при температуре 20°С)

6 Полученную плазму объемом 300-350 мл переводят в контейнер-спутник, форменные элементы крови разводят 100-150 мл физиологическою раствора и реинфузируют Стабилизацию крови осуществляли за счет гемоконсерванта типа ACD, находящегося в контейнере, а также гепарина, который вводился внутривенно в начале процедуры в дозе 2500-5000 ЕД в зависимости от показателей гемосгазиограммы

Полученная аутоплазма маркировалась и сразу же подвергалась замораживанию при температуре -35°С в быстрозамораживателе «Revko-Intemational» и хранилась при температуре -18°С В указанном режиме аутоплазма может храниться до трех месяцев

На истории родов (амбулаторной карте) и обменной карте беременной делалась отметка о заготовке аутоплазмы

Во время родоразрешения аутоплазма размораживалась при комнатной (t - 37°С) температуре и переливалась женщине

Методика проведения интраоперационной реинфузии аугоэритроцитов

Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцигарной взвеси (№ ~ 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Для проведения реинфузии использовали аппараты сешт-сейвер «Дидеко Компакт» итальянской фирмы «Дидеко» (Италия) и «Гемонегак 5» фирмы «Гемонегак» (США), а так же наборы одноразовых магистралей к ним Данные аппараты могут работать как в ручном, так и в автоматическом режимах Однако наивысшее качество получаемой аутоэритроцигарной взвеси гарантирует работа в автоматическом режиме

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции Стерильный отсос передается операционной сестре

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать ЮОммртст

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта, проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар Когда объем собранной крови станет адекватным объему, резервуара начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола)

Данная фаза состоит из нескольких этапов

1 Разгон центрифуги до 5600 об/мин

2 Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования

3 Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125мл, 175мл, 225мл) Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза - отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе 0,9% №С1

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты Все это время происходит центрифугирование

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола

1 Центрифуга останавливается и перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении

2 Эритроцигарная взвесь переводится из промывочного колокола в мешок для реинфузии

Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет - 3-5 минут

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов

Методика проведения норволемической гемодшиоции с аутогемотрансфузией Методика нормоволемической гемодшиоции заключается в заготовке цельной крови пациента непосредственно в операционной с последующей трансфузией изъятой крови в конце операции Процедуру выполняют на операционном столе после введения пациента в наркоз Предварительно, в локтевую вену проводится инфузия 250мл 10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5), затем под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5-10мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре После эксфузии крови, продолжается введения еще 250мл 10% ГЭК 200/0,5 При необходимости доза вводимого ГЭК может быть увеличена до 20мл/кг массы тела пациентки

В конце операции, по достижению хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование аутоплазмы в акушерстве Известно, что наиболее простым и доступным для использования методом кровесбережения является аутоплазмодонорство Поэтому первая часть нашего исследования была направлена на повышение эффективности и безопасности аутоплазмодонации и использования аутоплазмы в акушерской практике

Для достижения намеченной цели проведено изучение эффективности аутоплазмы у 212 женщин, которым применялось аутоплазмодонорство в сроке беременности 32-37 нед, родоразрешенных абдоминальным путем или через естественные родовые пути в акушерских отделениях НЦ АГ и П

Программа аутоплазмодонорства включала индивидуальную оценку состояния беременной, с учетом анамнеза, течения данной беременности, предстоящего способа родоразрешения Учитывался также возраст, вес, показатели гемодинамики (ЧСС, АД), результаты клинического анализа крови (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит, количество лейкоцитов), гемостазиограммы, биохимические показатели крови (белок, билирубин, глюкоза, креатинин), объем предстоящей эксфузии и количество сеансов плазмафереза определялись объемом предполагаемой кровопотери

Во время аутодонации проводился мониторинг состояния гемодинамики До и после сеанса аутодонорского плазмафереза измерялось систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений У всех беременных гемодинамические показатели оставались стабильными до и после процедуры, достоверных изменений параметров гемодинамики не выявлено Полученные данные совпадают с результатами предшествующих исследований в работах АН Дюгеева (1994), МД

Фомина (1995) также не отмечено достоверного различия гемодинамических параметров за период плазмафереза

С целью детального изучение состояния центральной и периферической гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время аутодонорского плазмафереза 30 беременным проведено исследование данных параметров с использованием системы интегрального компьютерного мониторинга

В процессе исследования состояния периферической и центральной гемодинамики все наблюдаемые пациентки были разделены в зависимости от величины сердечного индекса (СИ) соответственно типу кровообращения

• Гиперкинетический тип - (СИ > 5,0 л/мин/м2) был отмечен у 9 (30%) беременных, которые составили I подгруппу

• Эукинетнческий тип - (СИ <5,0 - > 2,8 - л/мин/м2) отмечался у половины беременных - 15(50%), которые составили II подгруппу

• Гипокинетический тип - (СИ < 2,8 л/мин/м2) выявлен у 6 (20%) беременных, которые включены в III подгруппу

При изучении состояния ЦиПГ и СТК во время аутодонации у беременных с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения изменения АД и ЧСС в течение всего аутодонорского плазмафереза были не значительными На этапе эксфузии крови отмечалось снижение сердечного индекса в I подгруппе с 5,8±1,1 л/мин/м2 до 5,1±1,1 л/мин/м2 (р<0,05), во II подгруппе с 4,25±0,3 л/мин/м2 до 3,80±0,5 л/мин/м2 (р<0,05), с последующим восстановлением во время инфузии растворов и реинфузии эритроцитов в I подгруппе до 5,42±1,2 л/мин/м2, во II подгруппе до 4,52±0,5 л/мин/м2 Ударный индекс также во время эксфузии крови снижался в I подгруппе с 65,82±16,1 мл/м2 до 59,55±22,6 мл/м2 (р<0,05) , во II подгруппе с 48,65±4,1 мл/м2 до 43,49±5,8 мл/м2 (р<0,05)и на фоне инфузии растворов и реинфузии эритроцитов повышался в I подгруппе до 64,69±20,0 мл/м2, во II подгруппе до 50,26± 5,2мл/м2

Динамические изменения индекса доставки кислорода во время аутодонорского плазмафереза аналогичны в момент эксфузии отмечалось незначительное снижение в I подгруппе с 1287,59±147,8 мл/мин/м2 до1226,76±186,1 мл/мин/м2 (р<0,05), во II подгруппе с 922,49±82,7 мл/мин/м2 до 870,91±122,9 мл/мин/м2 (р<0,05) с последующим восстановлением в I подгруппе до 1268,45±144,5 мл/мин/м2, во II подгруппе до 946,46±135,б мл/мин/м2 Необходимо отметить, что изменения ни одного из параметров ЦиПГ и СТК во время аутодонорского плазмафереза у беременных с гиперкинетическим и эукинетическим типами кровообращения не имели статистической значимости

Динамические изменения основных параметров гемодинамики и транспорта кислорода на этапах аутодонорского плазмафереза у беременных с гиперкинетическим и эукинетическим типами кровообращения представлены на рисунке 1

Сердечный индекс(л/мин/м )

. 1500 1000

Индекс доставки Кислорода (мл/мин/и2)

1 2 3 4 5 Ударный индекс (мл/и2)

Рис.1. Параметры ЦиПГ и СТКво время аутодонорского плазмафереза у беременных с гиперкинетическим (-»-) и эукинетическим А-) типами кровообращения: 1-начало, инфузия растворов;2-эксфузия крови;3-инфузия крови;4-реинфузия эритроцитов; 5-инфузия раствора

При оценке гемодинамических параметров и показателей СТК у беременных III подгруппы с гипокинетическим типом кровообращения в условиях аутодонорского плазмафереза во время эксфузии крови выявлено кратковременное, достоверное снижение сердечного индекса на 15,85% и индекса доставки кислорода на 12,78% в сравнении с исходными показателями до уровня 2,23±0,251 л/мин/м2 (р>0,05) и 582,02±54,093 мл/мин/м2(р>0,05) соответственно

Наблюдаемое снижение уровня доставки кислорода находилось в пределах нормативных значений Остальные исследуемые параметры достоверно не менялись, однако во время эксфузии крови отмечается незначительное снижение объемных показателей центральной гемодинамики с последующим восстановлением до исходных значений во время инфузии растворов и реинфузии эритроцитов

Ударный индекс во время эксфузии крови снизился с 30,41±5,08 мл/м2 до 29,04±1,93 мл/м2(р<0,05) и на фоне инфузии растворов и реинфузии эритроцитов повысился до 34,79±9,67 мл/м2

Динамику интегральных параметров гемодинамики и транспорта кислорода во время аутодонорского плазмафереза у беременных с гипокинетическим типом кровообращения демонстрирует рисунок 2

Сердечный индекс Индекс доставки кислорода

(л/мнн/м2) (мл/мин/м1)

Ударный индекс (мл/м )

_ _. JL^UL^ т—--

■•- ам I- —

-—, 60:1 1-

' 400 I-

и

Рис.2. Параметры гемодинамики и транспорта кислорода во время аутодоиорского плазмафереза у беременных с гипокинетическим типом кровообращения: ¡-начало, ип фузия растворов; 2-экс фузия крови; 3-ин фузия крови ;4-реинфузин эритроцитов;5-иифузия раствора

При снижении сердечного индекса и индекса доставки кислорода кислородный баланс организма поддерживается за счет уровня гемоглобина, как основного носителя кислорода.

Согласно данным проведенного исследования, у беременных с гипокинетическим типом кровообращения уровень гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов был выше, чем у беременных с эукинетическим и гиперкинстическим типами ЦГД и составлял НЬ-133±3,66; 118±4,71 и 118±3,37 г/л, соответственно.

Уровень гемоглобина у беременных с различным типом кровообращения демонстрирует рисунок 3.

Рис.3, Уровень гемоглобина у беременных с различным типом кров о о брат, ени»

При оценке состояния плода до и после проведения аутодонорского плазмафереза с помощью доппдерометрни и кардиотокографии не выявлено отрицательного влияния аутоплазмодонорства на маточно-плацептарное и фето- плацентарное кровообращение. По данным допнлерометрии до аутодонорского плазмафереза у 20% беременных отмечалось снижение фсто-плацентарного кровотока, у 76,6% беременных маточ но-плацентарный и фёто-плацентарный кровоток наблюдался в пределах нормы. После ау то плаз мо донорства маточ но-плаце тарный и фето-плацентарный кровоток

регистрировался в пределах нормы у 83.3% беременных, снижение фсто-плацентарного кровотока осталось у 13,3% беременных. У одной беременной сохранялось усиление кровотока в средне-мозговой артерий плода до и после ау то до н о р ско го плазмафереза. По данным к арди ото ко граф и и значения ПСП на фоне аутодонорского плазмафереза достоверно не менялись.

Таким образом, проведение аутодонорского плазмафереза не только не оказало отрицательного влияния на состояние ф его-плацентарного кровотока, но и способствовало его улучшению у 6,7% беременных, что полностью согласуется с работами В.И. Кулакова (2002) и В,М. Сидельниковой (2004), использовавших плазмаферез в терапии хронической плацентарной недостаточности.

Особое внимание при проведении аутоилазмодонорства уделено изучению состояния системы гемостаза. У 30 беременных перед заготовкой аутоплазмы наблюдалась изокоагуляция, не характерная для данного срока беременности. У 182 беременных перед заготовкой аутоплазмы наблюдалась гиперкоагуляция. Показатели системы гемостаза беременных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Пока-зшпели системы гемостаза беременных___

Показатели системы гемостаза 1 группа -Изокоагуляция 11 группа-ГНПерко агулвдия

Количество трим^оцгггов 242,97± ¡5,897 243,09± 7,221

Концентрация фибриногена (г/л) 4,3±0,39 4,35^:0.19

АЧТВ (сек) 36.2±2.15

Протромбиноньй индекс (%) 101,1 ±2,04 102,2±1Л2

г+к (мм) 21,29±2,151 * ! 7,0*1,

та (мм) 42,6±0,75* 48г14±078*

ИТП (усл. ед.) 9,В2±0,57* 19,96 ±2,77*

РКМФ 16.6% 11,5%

р-^ 0,05 * достоверные различия параметров тромбоэяасгограммы в группах

У беременных с изокоагуляцией по данным темостазиограммы отмечается замедление образования сгустка со снижением его плотности, тогда как у беременных с гиперкоагуляцией выявлено ускорение образования сгустка нормальной плотности. Параметры ТЭГ беременных демонстрирует рисунок 4.

Рис.4. Пирометры тромбоэластограммы беременных

Следует отметить, что признаки внутрисосудистого свертывания крови имели место у 16,6% беременных с изокоагуляцией и у 11,5% беременных с гиперкоагуляцией, повышение концентрации фибриногена от 4,5 г/л до 7,5 г/л отмечалось у 43,3% беременных с изокоагуляцией и у 43,4% пациенток с гиперкоагуляцией

Таким образом, заготовка аутоплазмы у беременных из группы высокого риска по развитию кровотечения проводилась не только на фоне физиологических изменений системы гемостаза, характерных для III триместра беременности, но и на фоне изокоагуляции или выраженной гиперкоагуляции, при повышении концентрации фибриногена, наличия РКМФ, свидетельствующих о высокой степени перенапряжения всех звеньев системы гемостаза с развитием хронических форм ДВС-синдрома По мнению А Д Макацария, В О Бицадзе (2003), общими закономерностями этого процесса являются признаки нарушения циркуляторной адаптации в плазменном звене в виде нестабильного развития гиперкоагуляции и несоответствия гестационному сроку, чередования гипер- и изокоагуляции на фоне ранних проявлений тромбинемии

При анализе течения родов выявлено, что у беременных, которым заготовка аутоплазмы проводилась на фоне изокоагуляции, родоразрешение через естественные родовые пути отмечалось у 46,6% пациенток, 53,3% беременных родоразрешены абдоминальным путем У беременных, которым аутодонация проводилась на фоне гиперкоагуляции, роды протекали через естественные родовые пути у 26,9% пациенток, 73,1% беременных родоразрешены абдоминальным путем Несмотря на то, что увеличение частоты абдоминального родоразрешения на современном этапе является одним из факторов, повышающих частоту акушерских кровотечений (Кулаков В И , Серов В Н, Абубакирова А М 1997, Баранов И И 1999), у беременных при использовании аутоплазмы, заготовленной на фоне гиперкоагуляции, такой закономерности не выявлено Высокий процент родоразрешения абдоминальным путем не способствовал увеличению объема кровопотери во время операции кесарева сечения Напротив, у пациенток, которым заготовка аутоплазмы и родоразрешение проводилось на фоне изокоагуляции, при более низком проценте абдоминального родоразрешения у половины женщин исследуемой группы отмечалось кровотечение Таким образом, состояние гемостаза во время беременности и накануне родов является решающим фактором для возникновения кровотечения Эти данные согласуются с результатами исследователей, доказавших ключевую роль нарушений гемостаза в генезе кровотечений (Макацария А Д, Алеев С Н 1988, Воробьев А И , 2001)

При родоразрешении беременных с исходной изокоагуляцией аутоплазма использовалась у 70% женщин

Анализ применения аутоплазмы во время родов у этих беременных показал, что у половины из них (п-15) роды осложнились кровотечением в пределах 20% объема циркулирующей крови

У 9 пациенток во время абдоминального родоразрешения объем кровопотери в среднем составил 1198,0±125,83мл, у 6 женщин при родо разрешен и и через естественные родовые пути кровопотеря составляла в среднем - 7 ] 6,67 ±70,2 мл. Таким образом, объем патологической кровопотери у этих родильниц при родоразрешении абдоминальным путем превышает патологическую кровопотерю во время родов через естественные родовые пути. При возникновении кровотечения использование аутоплазмы с исходной такаагуляккек с гемостзтическоИ л елью оказалось недостаточным, что потребовало дополнительной трансфузии донорской свежезамороженной плазмы. Отличительной особенностью системы гемостаза у женщин, перенесших кровотечение, являлось снижение коагуляаионного потенциала крови перед родами по сравнению с состоянием системы гемостаза во время аутодонации. Согласно показателям гемостазиограммы: ИТП снизился в среднем до 9,18±0,6 усл. ед., при этом скорость образования сгустка замедлена (г+к-21,23±] ,8мм), плотность его снижена (та-44,2±0.6мм). Уровень фибриногена уменьшился на 20,3% до 3,13 г/л. У трети беременных отмечались признаки активации внутрисосудистого свертывания крови. После родов у этих родильниц состояние системы гемостаза соответствовало незначительной гиперкоагуляции. Динамические изменения некоторых показателей гемостазиограммы у беременных с из о коагуляцией, перенесших кровотечение в родах (п-15), показаны на рисунке 5.

' < ? Г 0 :> Л1" 1 рСВДДОВ -— Концентрация фибриногена ; Г' I:

^ровртеченис

"Г р ^ И Л

ЛУТППЛЯЗМЫ * дрнорс СЗП

Рис.5. Диналшка некоторых показателей гемостазиограммы у беременных с изокоагуляцией, перенесших кровотечение в родах.

Исследование показало, что использование аутоплазмы, заготовленной у беременных на фоне снижения коагуляционного потенциала, во время родов у тех же беременных с признаками скомпрометированного гемостаза оказалось недостаточным для восполнения дефицита факторов свертывания и остановки Кровотечения и потребовало применения донорской свежезамороженной плазмы в количестве 10 мл/кг массы тела родильницы. По нашему мнению, неполноценность аутоплазмы, заготовлен] г ой на фоне изокоагуляци и, обусловлена недостаточно выраженной активностью коагулянтного звена гемостаза. В условиях кровопотери при истощении как

свертывающих, так и противосвертывающих механизмов заместительная функция такой аутоплазмы оказалась сниженной,

Пр» использовании аутоплазмы с исходной изо коагуляцией у остальных 20% беременных (н-6) во время роДОразрешения кровотечения не было. Накануне родов у этой категории женщин выявлено повышение коагуляционной активности крови по сравнению с таковой во время аутодонации. ИТП - повысился с 8,57±0,6 усл. ед. до 13,1±1,1 усл. ел. на фоне ускорения образования сгустка с повышением его плотности-, г+k снизился с 24,25±2,3мм до 22,5±1,9мм. та увеличился с 41,33± 1,3 мм до 46,3± 1,2мм, что соответствовало умеренной гиперкоагуляции. Аутоплазма с исходной изокоагуллцией при использовании во время родов на фоне повышения коагуляционной активности крови способствовала сохранению гемостатнческого потенциала в родах и минимизации кровопотери. После родов с применением аутоплазмы на фоне физиологической кровопотери показатели системы гемостаза у этих женщин находились в пределах нормативных значений.

Среди женщин у которых заготовка аутоплазмы проводилась на фоне исходной гиперкоагуляцли, во время родоразрешення аутоплазма использовалась у 87 % пациенток. V всех женщин этой группы кровотечения во время родов пе было. У 18 пациенток при применении аутоплазмы во время родов отмечалась выраженная гиперкоагуляция в послеродовом периоде, требующая в 55% случаев назначения антикоагулянтной терапии, т.н. тги родильницы представляют группу повышенного риска по развитию тромботических осложнений. Накануне ролов у этих беременных продолжалось нарастание явлений гиперкоагуляции ИТП увеличился в среднем до 24 усл.ед. У 60% из них отмечалось наличие продуктов паракоагуляции. После родоразрешення с применением аутоплазмы у этих родильниц параметры ге м о стаз ио граммы свидетельствовали о высоком тромбогенном риске. ИТП составил около 30,5 усл. ед. Динамические изменения некоторых показателей системы гемостаза у данного контингента беременных представлены на рисунке 6.

I . . . | - трл цнп > I< , • • : • . I . **I

■1|.|раЧ|#нм11Я I г>... /...ид....

20,20

Рис.6. Динамика некоторых показателей системы гемостаза v беременных с гиперкоагуляцией (п-18)

Результаты проведенного исследования показали, что у беременных на фоне избыточной активации коагуляционного каскада, недостаточности ингибиторов коагуляции, наличия маркеров внутрисосудистого свертывания, характеризующихся выраженной гиперкоагуляцией, при отсутствии во время родов кровотечения применение аутоплазмы с исходной гиперкоагуляцией способствует повышению тромбогенного потенциала крови в послеродовом периоде Полученные данные совпадают с мнением А Д Макацария, В О Бицадзе (2003) о том, что активация коагулянтного и тромбоцитарного звена гемостаза наряду с редуцированными антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами в совокупности с развитием хронического ДВС-синдрома во время беременности свидетельствуют о высоком риске тромботических осложнений в послеродовом или послеоперационном периодах

У трех четвертей пациенток с исходной гиперкоагуляцией при применении аутоплазмы во время родов на фоне физиологической кровопотери отмечалась умеренная гиперкоагуляция в послеродовом периоде Заготовка аутоплазмы у них проводилась на фоне умеренной гиперкоагуляции, соответствующей «норме беременности» У этих беременных отмечалось перед родами незначительное снижение коагуляционного потенциала ИТП снизился в среднем до 14 уел ед. Применение аутоплазмы во время родов способствовало стабилизации гемостатического баланса крови, обеспечивая минимальную кровопотерю После родов показатели системы гемостаза соответствовали нормативным значениям

Проведенное исследование показало, что рациональный подход к применению метода аутоплазмодонорства с учетом всех критериев заготовки и использования аутоплазмы у беременных способствует сохранению гемостатического баланса крови во время родоразрешения, обеспечивая минимальную кровопотерю, снижению риска постгрансфузионных осложнений и благоприятному течению послеродового периода На основании оценки гемодинамического профиля с помощью системы интегрального компьютерного мониторинга подтверждена безопасность аутоплазмодонорства у беременных с адаптационными изменениями гемодинамики и кислородотранспортной функции крови, что показывает преимущества метода и необходимость более широкого применения в акушерской практике

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

Несмотря на положительные эффекты и высокую клиническую значимость аутоплазмы как метода кровесбережения в акушерстве часто возникают ситуации, связанные с развитием массивных кровотечений во время абдоминального родоразрешения, которые требуют возмещения не только потерянного объема плазмы, но и глобулярного объема В этом случае оптимальным является использование интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, на

сегодняшний день является наиболее эффективным методом кровесбережения, который в последние годы находит все более широкое применения в различных областях хирургии, в том числе и в акушерстве

В группу исследования вошло 140 беременных, которым во время операции кесарева сечения, с целью возмещения кровопотери, аутоэритроцитами проводилась интраоперацинная реинфузия С целью детального изучения влияния интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на показателей периферической крови, гемостазиограммы и биохимического статуса все исследуемые были разделены в зависимости от уровня кровопотери Лабораторные исследования были проведены до операции, сразу после операции и на 5-е сутки послеоперационного периода Уровень кровопотери оценивался индивидуально у каждой пациентки как процент от массы тела

• 1 - 57 (40,7%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 10 до 20% ОЦК (умеренная кровопотеря)

• II - 16 (11,5%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 20 до 24% ОЦК (большая кровопотеря)

• III - 47 (33,5%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря от 25 до 49% ОЦК (массивная кровопотеря)

• IV - 20 (14,3%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря более 50% ОЦК (сверхмассивная кровопотеря)

Анализ структуры показаний к абдоминальному родоразрешению в зависимости от уровня кровопотери, выявил, что наиболее частыми показаниями к кесаревому сечению явилась миома матки, так у беременных с массивной и сверхмассивной кровопотерей данная патология явилась показанием к операции у 87,3% и 45% соответственно Данный факт наглядно демонстрирует, что выполнение консервативной миомэктомии во время кесарева сечения всегда сопровождается значительной кровопотерей На втором и третьем месте, как причина возникновения большой, массивной и сверхмассивной кровопотери стоят такие показания к абдоминальному родоразрешению, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и тяжелый гестоз

Таким образом, проведенный анализ показал, что операцию кесарева сечения, выполняемую по таким показаниям как миома матки, требующая консервативной миомэктомии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и тяжелый гестоз, необходимо проводить с обязательным использованием интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

Нами было изучено влияние интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на состояние показателей периферической крови, в частности так называемой «красной крови», в зависимости от уровня кровопотери При сравнении уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в послеоперационном периоде выявлено, что при умеренной кровопотере указанные показатели практически не меняются, тогда как у остальных пациенток наблюдается их снижение на первые сутки после

операции К 5-м суткам послеоперационного периода происходило достоверное увеличение данных показателей Несмотря на это уровень гемоглобина у женщин с большой, массивной и сверхмассивной кровопотерей, его уровень остается достоверно ниже, чем до операции Следует сказать, что данные показатели гемоглобина не только не представляют опасности в плане развития гипоксии, но и способствуют более благоприятному течению послеоперационного периода, обеспечивая адекватную микроциркуляцию за счет снижения агрегации эритроцитов

Представляет интерес динамика содержания тромбоцитов На 1-е сутки после операции отмечается достоверное увеличение данного показателя при умеренной и большой кровопотере на 8,5% и 6,6% соответственно При массивной и сверхмассивной кровопотере происходит достоверное снижение уровня тромбоцитов на 10% и 32%, что свидетельствует о ее массивности и тяжести К 5-е суткам послеоперационного периода происходит достоверное увеличение количества тромбоцитов, причем не только по отношению к показателям на 1-е сутки после операции, но и по отношению к данным до оперативного вмешательства По нашему мнению, данное увеличение тромбоцитов, очевидно, связано с активацией тромбоцитопоэза, как ответной реакции организма на кровопотерю и может свидетельствовать о своевременности и адекватности проведенной инфузионно-трансфузионной терапии

Несомненный интерес представляло изучение состояния системы гемостаза Показатели тромбоэластограммы до операции соответствовали физиологическим адаптационным изменениям системы гемостаза, характерным для III триместра беременности, то есть - гиперкоагуляции Следует отметить, что у всех обследованных женщин выявлен высокий процент активации внутрисосудистого свертывания крови, проявляющийся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ), являющихся маркерами ДВС-синдрома Так при массивной и сверхмассивной кровопотерей данный показатель составил 76,5% и 90% соответственно

Таким образом, проведенное исследование наглядно показало, что у всех женщин состояние системы гемостаза характеризуется структурной и хронометрической гиперкоагулюцией, протекающей у большинства (55,7%) по типу хронической формы ДВС-синдрома В послеоперационном периоде состояние системы гемостаза характеризовалась резким увеличением активации внутрисосудистого свертывания на фоне снижения коагуляционной способности крови Данное обстоятельство требует проведения таким пациенткам грамотной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии

С этой целью нами проведен анализ инфузионно-трансфузионной терапии в подгруппах обследованных женщин

У всех родильниц, обследованных подгрупп, инфузионно-трансфузионная терапия начиналась с введения кристаллоидов (физиологического раствора, 5% глюкозы), коллоидов (6% и 10% растворов

гидроксиэтилированного крахмала) Для повышения коагуляционного потенциала крови и ликвидации дефицита факторов свертывания у пациенток с большой, массивной и сверхмассивной кровопотерей применялась донорская свежезамороженная плазма

У 30 (21,4% от общего числа обследованных, которым проводилась реинфузия аутоэритроцитов) пациенток в третьем триместре беременности была заготовлена аутоплазма Показанием для проведения процедуры аутоплазмодонорства у данных беременных явилось наличие миомы матки, требующей консервативной миомэктомии во время кесарева сечения

Соотношение объемов сред, входящих в состав инфузионно-трансфузионной терапии, представлены следующим образом

У пациенток с умеренной кровопотерей (890,6±225,5мл) восполнение проводилось кристаллоидами - 1000,2±136,6 мл (54%), коллоидами -468,5±56,8мл (25%), объем аутоэритроцитов - 388,4±112,9мл (21%) Большая кровопотеря (1000± 110,25мл) восполнялась кристаллоидами в объеме 700,0±61,22мл (34%), коллоидами 560,3±43,68мл, (28%), аутоэритроциты -447,47±130,32мл (22%), СЗП - 326,6±48,34мл(16%)

Таким образом, для возмещения кровопотери до 20% ОЦК не потребовалось использования донорских компонентов крови При кровопотере от 20 до 25% ОЦК, для ее возмещения потребовалась трансфузия СЗП, которая составила 16% от общего объема инфузионно-трансфузионных сред

Переходя к анализу структуры и объема ИТТ у 47 женщин с массивной кровопотерей, необходимо сказать, что 30 из них во время беременности была заготовлена аутоплазма Средняя кровопотеря у этих пациенток составила 1662,5±154,5мл и восполнялась кристаллоидами в объеме 650,4±78,2 (22%), коллоидами 750,3±53,5мл, (25%), аутоплазма -435,5+120,4мл (14%), СЗП - 430,4±110,4мл (14%) аутоэритроциты -738,6±140,5мл (25%) У 17 беременных без аутоплазмы кровопотеря составила 1620±178,4мл и восполнялась кристаллоидами в объеме 720,2±81,1 (22%), коллоидами 920,2±45,3мл (28%), СЗП - 935,5±130,2мл (28%), аутоэритроциты - 732,63±140,5мл (22%) Проведенное исследование выявило, что при практически одинаковой кровопотере у пациенток которым применялась аутоплазма, для возмещения плазменных факторов свертывания потребовалось в два раза меньше донорской СЗП

При сверхмассивной кровопотере 2850±273,8мл восполнение проводилось кристаллоидами в объеме 1100,0±101,3мл (20%), коллоидами 1540,3±95,45мл (28%), аутоэритроциты - 1227±230,05мл (22%), СЗП -1670,6±127,06мл (30%) Основными инфузионно-трансфузионными средами для восполнения сверхмассивной кровопотери являются СЗП и коллоиды Большое количество вводимой донорской СЗП объясняется необходимостью быстро восстановления факторов свертывания и купирования ДВС-синдрома в связи, с чем СЗП вводится быстро в объеме не менее 20-30 мл/кг массы тела пациентки Кроме того, необходимо отметить, что всем пациенткам с целью эффективного купирования ДВС-синдрома, на фоне трансфузии СЗП

поводилось введение селективных ингибиторов фибринолиза (трансамин) в дозах 500-1500мг Трансфузия донорских эритроцитов не проводилась ни в одном случае

Анализ течения послеродового периода у пациенток исследуемых подгрупп показал, что наиболее частым осложнением послеродового периода была анемия Среди пациенток с умеренной кровопотерей анемия легкой степени выявлена только у 2 родильниц (3,5%), с большой у 2 родильниц (12,5%), с массивной у 19 (40,4%) и со сверхмассивной у 6 (30%) Анемия средней степени осложнила течение послеоперационного периода у 1 (6,25%) пациентки с большой кровопотерей, у 12 (25,5%) с массивной и у 9 (45%) со сверхмассивной У родильниц с умеренной и большой кровопотерей инфекционно-воспалительных осложнений не было При массивной кровопотере данные осложнения выявлены у двух женщин, а при сверхмасствной - у четырех женщин (20%), причем у одной из них развился эндометрит, потребовавшей проведения вакуум-аспирации содержимого полости матки и назначения массивной антибактериальной и инфузионной терапии Следовательно, частота инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц с массивной и сверхмассивной кровопотерей составила 4,2% и 20% соответственно

У 2 (6,4%) пациенток после массивной кровопотери и у 5 (25%) после сверхмассивной в послеоперационном периоде, по данным гемостазиограммы, отмечалась выраженная гиперкоагуляция, что потребовало назначения антикоагулянтной терапии

Анализ продолжительности пребывания пациенток в стационаре показал, что в среднем послеоперационный койко-день у родильниц с умеренной кровопотерей составил 8,2+0,2, с большой 9,1+0,4, с массивной 10,2±0,2 и со сверхмасивной 11,3±0,4

Было изучено состояние новорожденных детей у 140 пациенток которым была проведена интраоперационная реинфузия аутоэритров Всего родилось 156 живых детей Средняя оценка по шкале Апгар составила 7,4±1,3 балла Без асфиксии (8 и более баллов) родилось 110 (70,5%) детей, в асфиксии легкой степени (6-7 баллов) — 34 (21,7%) ребенка, в асфиксии средней степени (4-5 баллов) - 10 (6,5%) детей и в тяжелой асфиксии (менее 4 балллов) - 2 (1,3%) детей Средняя масса тела новорожденных составила 3054,61143,25 г, длина 50,2±3,4 см

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, высокую эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при кровопотере любого объема Изучение эффективности реинфузии в зависимости от уровня кровопотери показало, что абсолютными показаниями для использования данного метода являются миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Кроме того, еще большей эффективности позволяет добиться сочетание реинфузии с аутоплазмодорством Совместное применение аутоплазмы и реинфузии аутоэритроцитов дают возможность не

только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить применение донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования Однако необходимо отметить, что при небольших объемах кровопотери интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, учитывая ее относительно высокую стоимость, может быть заменена таким методом кровесбережения как нормоволемическая гемодилюция

Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией НГ представляет собой экономически выгодный и эффективный метод, который позволяет значительно сократить потерю объема эритроцитов Несмотря на это, данная методика до настоящего времени не нашла широкого применения в акушерстве, что и послужило основанием для проведения исследования Групп исследования составили 40 беременных, которым в начале операции кесарева сечения, с целью уменьшения потери эритроцитов была проведена нормоволемическая гемодилюция с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией Следует сказать, что критерием отбора в группу явилась невозможность проведения данным пациенткам аутоплазмодонорства в связи с поздним обращением в отделение (срок беременности 37-39 нед), а абсолютных показаний для проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов у них не было Кроме того, 10 пациенток категорически отказались от использования донорских компонентов крови в случае возникновения у них кровотечения Все это послужило основанием для проведения данным беременным нормоволемической гемодилюции с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией

В структуре показаний к операции кесарева сечения наиболее частыми явились рубец на матке после предыдущих операций кесарева сечения 40% и сочетанные показания (миопия высокой степени, возраст женщин, длительное бесплодие в анамнезе) 37,5%, беременность после ЭКО и ПЭ и многоплодная беременность явились показаниями для абдоминального родоразрешения у 15% и 7,5% беременных соответственно

Для проведения НГ мы использовали растворы ГЭК (10% НЕЭ 200/0,5) в количестве 10-20 мл/кг Данный раствор на сегодняшний день является идеальным плазмозаменителем для проведения нормоволемической гемодилюции, так как разветвленность структуры макромолекулы и наличие в ней гидроксильных групп позволяет получить достаточный волемический эффект Эксфузия крови в объеме 5-10 мл/кг массы тела позволяет иметь перед операцией запас аутокрови, дающий возможность, не опасаясь развития гемотрансфузионных осложнений, восполнить аутологичной кровью ту часть операционной кровопотери, незамещение которой может привести к функциональной декомпенсации организма

С целью изучения состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время нормоволемической гемодилюции проведено исследование показателей центральной и периферической гемодинамики

ЧСС, ЧДД, АДсист, АДср, АДд, МОК, УИ, ИОПСС, СИ, Б021 и некоторые другие Исследования центральной гемодинамики выявило снижение ИОПСС после проведения нормоволемической гемодилюции на 33% по сравнению с исходным значением В тоже время произошло достоверное увеличение СИ на 37%, и УИ на 30% Было отмечено достоверное увеличение на 3% систолического АД САД достоверно снизилось до 90,1±2,3 ммртст, ЧСС участилось но осталось в пределах нормы и равнялось 84,8±2,1 уд/мин

По окончании операции существенных изменений параметров гемодинамики не происходило

В первые сутки послеоперационного периода отмечается нормализация выше указанных показателей, тем не менее, уровень УИ и СИ оставался на 20% и 22% выше по сравнению с исходными показателями Также была выявлена тенденция к увеличению ИОПСС К 5-м суткам послеоперационного периода выявлена тенденция к возвращению параметров гемодинаки к исходным показателям Необходимо сказать, что у двух пациенток (5%) во время эксфузии крови было отмечено падение АД до 90/60 мм рт ст, что, по нашему мнению, было обусловлено развитием синдрома «нижней полой вены», так как после изменения положения пациенток на операционном столе гемодинамика сразу стабилизировалась

Проведенные исследования наглядно показали, что нормоволемичгская гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяет на время проведения операции улучшить объемные показатели кровотока, уменьшить сосудистый спазм и кислородную емкость крови, последнее приводит к снижению САД, в результате чего происходит увеличение венозного возврата, что выражается в увеличении УИ и СИ на фоне стабильной ЧСС Повышенная капиллярная перфузия компенсирует снижение содержания кислорода в крови за счет увеличения количества эритроцитов, проходящих через сосуд в единицу времени Разведение крови создает благоприятные условия для микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне и значительно улучшает реологические свойства крови за счет дезагрегации форменных элементов

Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют о стабильности параметров кровообращения на фоне проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при операции кесарева сечения Все изменения показателей центральной и периферической гемодинамики не выходили за пределы нормы и по сути отражали компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей

Нами было проведено исследование влияния нормоволемической гемодилюции с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией на основные показатели периферической крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты) Данные показатели изучались в динамике до операции, после эксфузии крови, сразу после операции, на 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода

После проведения эксфузии крови выявлено достоверное снижение гематокрита с 0,37±0,05 до 0,30±0,04 л/л, что составило 23% Уровень гемоглобина достоверно уменьшился на 17% с 122,2±4,3 до 104,2±3,5 г/л, а эритроциты на 18% с 3,81 ±0,18 до 3,21+0,13 х 1012/л Количество тромбоцитов также уменьшилось на 6%, однако данное уменьшение не является достоверным

Эти изменения отражают состояние гемодилюции, уменьшение вязкости крови, улучшение ее реологических свойств Следует отметить, что все изменения, вызванные эксфузией, находились в безопасных пределах и с учетом данных о наличие в крови трехкратного резерва кислородной емкости, не представляли опасности для беременной и плода

После проведения аутогемотрансфузии, в конце операции выявлено достоверное увеличение гематокрита с 0,30±0,04 до 0,32+0,07 л/л Показатель гемоглобина также достоверно увеличился с 104,2±3,5 до 112,5±5,6 х 1012/л Данная положительная динамика сохранялась у всех пациенток, и к 5-м суткам показатели гематокрита и гемоглобина практически вернулись к исходным параметрам Количество эритроцитов достоверно увеличилось после проведения аутогемотрансфузии, составив 3,42+0,17х 1012/л, и на 5-е сутки приблизилось к исходному показателю Ни у одной пациентки не выявлено анемии в послеоперационном периоде

Представляет интерес достоверное увеличение тромбоцитов, количество которых на 5-е сутки превысило исходные показатели, что по нашему мнению может быть связано с эффектом дезагрегации тромбоцитов в следствии гемодилюции а также с поступлением тромбоцитов из перелитой аутокрови

Таким образом, нормоволемическая гемодилюция с последующей интраоперационной аутогемотрансфузией в объеме 5-10 мл/кг массы тела не вызывает выраженных изменений показателей периферической крови родильниц в послеоперационном периоде Аутогемотрансфузия резервированной в начале операции крови позволяет полноценно восполнить значительную часть общей операционной кровопотери и тем самым предупредить развитие гипоксии

Исследование некоторые параметров биохимического статуса у пациенток данной группы проводилось до операции, на 1-е и на 5-е сутки послеоперационного периода

Исходные данные у всех обследованных женщин находились в пределах нормы На 1-е сутки послеоперационного периода отмечалось достоверное снижение уровня общего белка плазмы на 10% К 5-м суткам уровень общего белка достоверно увеличивался и составлял 64,50+1,2 г/л Также на первые сутки послеоперационного периода выявлено достоверное увеличение уровня билирубина на 4,5%, а к 5-м суткам отмечено его достоверное снижение на 3,5% по сравнению с показателем на 1-е сутки после операции Несмотря на достоверные изменения билирубина, на протяжении всего послеоперационного периода его цифры оставались в рамках нормативных значений Что касается показателей электролитов

(калия, натрия, кальция), то на 1-е сутки после операции произошло снижение уровня калия - с 4,41±0,14 до 3,96±0,13 ммоль/л На пятые сутки уровень калия увеличился до 4,20±0,34 ммоль/л и достоверно не отличался от исходного показателя Уровень остальных электролитов оставался стабильным на протяжении всего послеоперационного периода

Из изложенного выше следует, что проведение нормоволемической гемодилюции не оказывает существенного влияния на показатели биохимического статуса, а выявленные изменения общего белка, билирубина и калия связаны с течением самого послеоперационного периода Кроме того, поддержание нормоволемии во время операции растворами гидроксиэтилированного крахмала способствовало стабильности показателей гомеостаза и электролитного баланса, как во время операции, так и в послеоперационном периоде

Значительный интерес представляло изучение влияния нормоволемической гемодилюции на состояние системы гемостаза у обследованных женщин В начале рассмотрим исходные показатели системы гемостаза В плазменном звене были исследованы показатели тромбоэластограммы и уровень фибриногена

Следует отметить, что у 20% обследованных женщин выявлена активация внутрисосудистого свертывания крови, проявляющаяся наличием в плазме высокомолекулярных растворимых фибрин-гдрномерных комплексов (РКМФ), являющихся маркерами хронического ДВС-синдрома

На первые сутки послеоперационного периода происходит достоверное снижение уровня фибриногена, а к 5-м достоверное его увеличение Несмотря на такие достоверные изменения, уровень фибриногена не выходит за пределы нормативных значений Что касается показателей тромбоэластограммы, достоверно изменяется только г+к На первые и 5-е сутки происходит его достоверное снижение, оставаясь при этом в пределах нормы

Динамика изменения РКМФ в плазме крови, проявляющаяся увеличение данного показателя на 10% является статистически не достоверной

Таким образом, проведенное исследование наглядно показало, что у всех женщин состояние системы гемостаза характеризуется структурной и хронометрической гиперкоагулюцией протекающей у (20%) по типу хронической формы ДВС-синдрома Под влияние нормоволемической гемодилюции происходило незначительное снижение коагуляционного потенциала крови, которое не представляло угрозы в плане развития коагулопатического кровотечения По окончании операции состояние гиперкоагуляции сохранялось Это связано, во-первых, с трансфузией свежей аутокрови, во-вторых, с меньшим потреблением факторов свертывания за счет разведения при гемодилюции В послеоперационном периоде состояние системы гемостаза характеризовалось умеренной гиперкоагуляцией, свойственной для послеоперационного периода

Кислотно-основное состояние крови является одним из важнейших компонентов гомеостаза и КОС крови обусловлен характером метаболизма тканей, который в свою очередь тесно связан с кислородным обеспечением организма, важным является исследование кислородного метаболизма при проведении нормоволемической гемодилюции

Исследования проводились до операции сразу после операции и на 5-е сутки послеоперационного периода У пациенток после проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией достоверных изменений значений КОС после операции не выявлено В динамике параметров кислородного баланса отмечается снижение 02ст на 16%, но при этом эффективный транспорт кислорода, Sat 02 и парциальное напряжение кислорода в крови не претерпели существенных изменений В послеоперационном периоде параметры КОС и газы крови находились в пределах нормативных значений В динамике показателей кислородного баланса крови в послеоперационном периоде выявлено, что величина 02ст восстановилась до исходного значения к 5-м суткам после оперативного вмешательства

Остальные параметры не претерпевали существенных изменений на протяжении всего периода наблюдений Снижение 02ст поле проведения гемодилюции эффективно компенсировалось увеличением СИ, в результате чего транспорт кислорода не страдал

Таким образом, при нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией отмечается достаточное обеспечение тканей кислородом, что еще раз подтверждает безопасность и эффективность данного метода кровесбережения

Анализ течения послеоперационного периода выявил отсутствие осложнений у всех пациенток обследованной группы Послеоперационный койко-день у женщин, которым во время операции кесарева сечения была выполнена нормоволемическая гемодилюция, в среднем составил 7,4±0,5 дня, что достоверно ниже среднего показателя в стационаре 9,3±0,3

Изучено состояние новорожденных детей у 40 пациенток, которым в начале операции кесарева сечения была проведена нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией Всего родилось 46 живых детей Средняя оценка по шкале Апгар составила на 1-ой минуте жизни - 7,5±1,3 балла, а на пятой минуте 8,5±1,2 Без асфиксии (8 и более баллов) родилось 29 (59,1%) детей, 7-8 баллов - 14 (30,4%) детей и в асфиксии легкой степени (6-7 баллов) - 3 (6,5%) ребенка Причиной асфиксии легкой степени во всех случаях, послужила хроническая внутриутробная гипоксия плода во время беременности и ухудшение состояния плода по данным кардиотокографии Средняя масса тела новорожденных составила 3144,6±165,25 г, длина 50,3+4,2 см

При исследовании параметров периферической крови у новорожденных было выявлено, что все показатели находились в нормативных пределах и в среднем составили эритроциты 5,43+0,1 Ох 1012/л, гемоглобин 236,32±4,2 г/л, лейкоциты 13,48+1,5х 109/л

Полученные данные позволяют считать, что осложнений в раннем неонатальном периоде, причиной которых могла бы стать эксфузия крови у матери, не выявлено Вероятно, что благоприятные показатели гомеостаза у обследованных женщин связаны с несколькими причинами Использование для гемодилюции ГЭК (НЕБ 200/0,5) способствовало уменьшению агрегации тромбоцитов, нормализации агрегационных свойств эритроцитов и улучшению кровообращения за счет поступления жидкости из ткани в сосудистое русло На этом фоне не происходило массивного потребления факторов свертывания При таком варианте эксфузии заготовленная аутокровь сохраняет свойства свежей крови и ее трансфузия обеспечивает поступление в кровоток полноценных тромбоцитов, фибриногена и т д, компенсирующее их потери на гемостаз в операционной ране

Таким образом, поведенное исследование наглядно показало, что использование нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией при абдоминальном родоразрешении, позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более благоприятное течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного

* *

Проведенные исследования доказали не только высокую клиническую, но и экономическую эффективность использования методов кровесбережения в акушерстве Анализ заготовки и использования донорских эритроцитов в Центре за последние 12 лет наглядно показал сокращение объемов заготовки донорской эритроцитарной массы в 5 раз (рис 7) Это, прежде всего, связано с резким, катастрофическим снижению числа доноров

Внедрение технологий кровесбережения в ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» происходило достаточно быстро, так, если в 1993 году альтернативные донорским компонентам методы применялись только в 2%, то на сегодняшний день они прочно вошли в повседневную практику и составляют 65% трансфузионного обеспечения акушерской клиники (рис 8) Все это позволило снизить объемы используемой эритроцитарной массы в 13 раз (рис 7), что еще раз доказывает высокую эффективность данных методов и целесообразность все более широкого их применения в акушерстве, путем создания в крупных перинатальных центрах отделений гравитационной хирургии крови

Несмотря на достигнутые успехи, необходимо отметить, что представленные в данной работе методы кровесбережения являются одними из основных, но далеко не единственными в арсенале «бескровной хирургии» Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на изучение и внедрение в акушерско-гинекологическую

практику современных гемостатичеекнх препаратов на основе рекомбппантпых факторов свертывания крови, современных плазмо- и кровезаменителей, гиперволемичеекой гемодилюции и других методов кровесбережения.

л

[^эр.масся заготовленная G'jp. мнсся нспользовйшшя

Рис. 7. Заготовки и использование Зритроц и тарной массы в отделении гравитационной хирургии кроен ФГУ «ПЦ АГ и П

Роем едт exit ологи й » %

1993 1999 2002 2005

"Донорские компоненты □ Альтернативные методы

Рис. 8. Внедрение методов кровесбережения в ФГУ « НЦ АГ и П Роем едтехнологи й »

Выводы

1 Аутоплазмодонорство, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов и нормоволемическая гемодилюция является эффективными методами кровесбережения в акушерстве Своевременное и грамотное использования данных методов с обязательным строгим соблюдением показаний и противопоказаний позволяет сократить объемы донорской свежезамороженной плазмы в 2 раза и практически полностью избежать трансфузии донорской эритроцитарной массы

2 Аутоплазмодонорство должно проводиться беременным на фоне физиологической гиперкоагуляции Заготовка аутоплазмы у беременных с изокоагуляцией не характерной данному сроку беременности (ИТП<12 уел ед), не показана так как трансфузия такой аутоплазмы, при возникновении кровотечения во время родоразрешения не оказывает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской СЗП При выраженной гиперкоагуляции (ИТП>24усл ед) перед родами и отсутствии кровотечения применение аутоплазмы, заготовленной на фоне гиперкоагуляции, приводит к повышению коагуляционного потенциала крови до величин (ИТП-30,5 уел ед), свидетельствующих о высоком риске тромботических осложнений после родов и в 55% случаев требует антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде

3 По данным компьютерного мониторинга у беременных с эукинетическим типом кровообращения и гиперкинетическим типом кровообращения во время аутодонорского плазмафереза не отмечалось достоверных изменений показателей центральной и периферической гемодинамики и системного транспорта кислорода, что свидетельствует о безопасности аутоплазмодонорства У беременных с гипокинетическим (СИ <2,8 л/мин/м2) типом кровообращения во время эпизодов кратковременного снижения объемных показателей центральной гемодинамики на фоне аутодонорского плазмафереза индекс доставки кислорода (0021) остается в пределах нормативных значений за счет исходного высокого уровня гемоконцентрационных показателей крови (уровень гемоглобина-133,8±3,66г/л, количество эритроцитов-4,32±0,122 х1012/л, гематокрит -0,40±0,007), что компенсирует системный транспорт кислорода

4 При аутодонорском плазмаферезе у беременных не происходит достоверного снижения показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, уровня общего белка по сравнению с исходными значениями Аутодонорский плазмаферез у беременных способствует уменьшению процессов внутрисосудистого свертывания, стабилизации коагуляционного потенциала крови за счет снижения уровня фибриногена, содержания высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ)

5 Аутоплазмодонорство не оказывает отрицательного влияния на состояние плода, о чем свидетельствуют результаты допплерометрического и кардиотокографического исследований По данным допплерометрии у 6,7%

беременных на фоне аутодонорского гшазмафереза наблюдалась нормализация фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока

6 Абсолютными показаниями для использования интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов являются миома матки, требующая консервативной миомэктомни во время операции кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

7 Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высоко эффективным методом кровесбережения при кровопотере любого объема Комбинация интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов с аутоплазмой позволяет не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и в два раза снизить применение донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования

8 Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяет на время проведения операции улучшить объемные показатели кровотока, уменьшить сосудистый спазм и кислородную емкость крови, последнее приводит к снижению САД на 7%, в результате чего происходит увеличение венозного возврата, что выражается в увеличении УИ на 30%, СИ на 39% на фоне стабильной ЧСС При нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией отмечается достаточное обеспечение тканей кислородом, что подтверждается стабильными показателями Sat 02 и парциальное напряжение кислорода в крови

9 При проведении нормоволемической гемодилюции анемизации новорожденного не возникает, так как при гемодилюции потребление кислорода плодом поддерживается на адекватном уровне за счет компенсаторного увеличения экскреции Ог, что доказывает безопасность для плода данного метода кровесбережения

Практические рекомендации

1 Аутоплазмодонорство показано беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения, гемотрансфузионных осложнений, с редкими группами крови в сроке беременности 32-37 нед методом плазмафереза с последующей трансфузией аутоплазмы во время родоразрешения На всех этапах аутоплазмодонорства необходимо проводить индивидуальную оценку состояния беременной с учетом анамнеза, течения данной беременности, предстоящего способа родоразрешения, возраста, веса, показателей периферической крови и биохимического статуса, на фоне гемостазиологического мониторинга и гемодинамического контроля центральной и периферической гемодинамики для вьивления типов гемодинамики

2 Заготовку аутоплазмы следует проводить у беременных с адаптационными изменениями системы гемостаза, характерными для III триместра беременности - с «физиологической» гиперкоагуляцией (ИТП -14 -20 уел ед) При изокоагуляции (ИТП<12 уел ед), не характерной сроку беременности, аутоплазмодонация не показана

3 Беременным с наличием акушерской и экстрагенитальной патологии перед аутодонорским плазмаферезом показан контроль параметров центральной и периферической гемодинамики для определения типов кровообращения Аутодонорский плазмаферез безопасно проводить у беременных при всех типах кровообращения. У беременных с гипокинетическим типом кровообращения следует обращать внимание на уровень гемоглобина, т к аутодонорский плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на кислородотранспортную функцию крови при исходно повышенном уровне гемоглобина

4 При выраженной гиперкоагуляции (ИТП >25 уел ед) перед родами и отсутствии кровотечения во время родов не следует проводить трансфузию аутоплазмы, так как это способствует повышению тромбогенного потенциала крови и возникновению тромбозов в послеродовом периоде

5 Интраоперационная реифузия аутоэритроцитов при операции кесарева сечения должна выполняться с помощью аппаратов («cell-saver») у беременных с миомой матки, требующей консервативной миомэктомии во время операции, предлежанием плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, редкими группами крови

6 Трансфузия аутоэритроцитарной взвеси полученной во время проведения реинфузии должна производится только с использованием микроагрегатных или лейкоцитарных фильтров

7 Противопоказанием для проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов являются наличие в брюшной полости гнойного и/или кишечного содержимого

8 Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией выполняется непосредственно в операционной за 10-20 минут до оперативного вмешщательства Предварительно, в локтевую вену проводится инфузия 250мл 10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5), затем

под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5-10мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре После эксфузии крови, продолжается введения еще 250мл 10% ГЭК 200/0,5 При необходимости доза вводимого ГЭК может быть увеличена до 20мл/кг массы тела пациентки В конце операции, по достижению хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови

9 Противопоказанием для проведения НГ с аутогемотрансфузией являются анемия беременной (НЬ<80 г/л), гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л), недостаточность кровообращения II-III ст

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Серов В Н , Абубакирова А М , Баранов И И , Федорова Т А, Рогачевский О В Аутоплазмотрансфузия при абдоминальном родоразрешении женщин группы риска по кровотечению// Материалы VI конф Московского об-ва гемафереза, М, 1998, с 51

2 Кулаков В И , Серов В Н, Абубакирова А М , Баранов И И, Федорова Т А, Фотеева Т С, Рогачевский О В Интраоперационная реинфузия эритроцитов в профилактике и комплексной терапии акушерских кровотечений //Методические рекомендации, М , 1998г

3 Абубакирова А М, Сиделышкова В М , Баранов И И , Водолазская Т И, Рогачевский О В, Шмаков Р Г Обменный плазмаферез в профилактике акушерских кровотечений у беременных с изокоагуляцией, не характерной для данного срока беременности// Проблемы гематологии и переливания крови, М, 1999, №2, с 23-24

4 Сиделышкова В М , Баранов И И, Абубакирова А М , Рогачевский О В , Шмаков Р Г Плазмообмен в профилактике акушерских кровотечений //Акушерские кровотечения/ Тез докл М , 29-30 сентября 1999г С 5

5 Кулаков В И , Серов В Н , Абубакирова А М, Баранов И И, Федорова Т А, Фотеева Т С , Чернуха Е А, Кирбасова Н П , Рогачевский О В , Мамаева Т Н Интраоперационная реинфузия эритроцитов в профилактике и комплексной терапии акушерских кровотечений //Пособие для врачей М, 1999г

6 Абубакирова А М, Сидельникова В М, Водолазская Т И, Рогачевский О В Профилактика акушерских кровотечений у беременных с изокоагуляцией, не характерной сроку беременности //«Региональные пробл Проф Мед» /Межд Конф Великий Новгород, 1999, с 36

7 Кулаков В И , Серов В Н „ Абубакирова А М , Антонов А Г , Макацария А Д, Баранов И И, Федорова Т А, Фотеева Т С , Рогачевский О В Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии // М , Триада-Х, 2001г, 331с

8 Кулаков В И , Федорова Т А, Фотеева Т С , Рогачевский О В , Бакуридзе Э М, Грибова М В , очана С , Мамаева Т Н Экстракорпоральные методы терапии в акушерстве и гинекологии // «Кремлевская медицина» М , 2002, №2, С 78 - 81

9 Федорова Т А, Рогачевский О В , Фотеева Т С , Грибова М В , Бакуридзе Э М, очана С, Мамаева Т Н Перспективы развития методов бескровной медицины в акушерстве и гинекологии // «Мать и дитя»/Материалы IV Российского Форума, М 2002 -Ч 1, С 119-121

10 Серов ВН, Федорова ТА, Рогачевский ОВ, Фотеева ТС, Очан АС Экстракорпоральные методы в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности II «Мать и дитя»// Материалы IV Российского Форума, М 2002 - Ч 1, С 536538

11 Серов В Н, Федорова Т А, Ковалев В Ф, Рогачевский О В, Полиорганная недостаточность после массивной кровопотери пути профилактики и лечения //«Новые технологии Акушерстве, гинекологии и неонатологии»/ Сб Клин лекций М - 2002 С 26 - 34

12 Федорова Т А, Рогачевский О В , Грибова М В , Очана А С , Мамаева Т Н Осложнения трансфузионной терапии //«Новые технологии Акушерстве, гинекологии и неонатологии»/ Сб Клин лекций М - 2002 С 137 - 146

13 Федорова Т А , Рогачевский О В , очана С , Заварзина О О Влияние прерывистого плазмафереза в сочетании с 10% ГЭК (Рефортан плюс) на показатели системы гемостаза у беременных с гиперкоагуляционным синдромом //«Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» /Материалы конференции М, 25-26 ноября 2003г, с 21 -25

14 Федорова Т А, Баранов И И, Рогачевский О В, Шеметьева М И Методы кровесбережения в акушерстве //«Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» /Материалы конференции М , 25-26 ноября 2003г, с 47-49

15 Аппалуп М В , Рогачевский О В , Шеметьева М И Течение послеоперационного периода в зависимости от основного компонента инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) кровопотери при абдоминальном родоразрешении //«Критические состояния в

акушерстве, гинекологии и неонатологии» /Материалы конференции М, 25-26 ноября 2003г, с 52-53

16 Серов В Н, Фомин М Д, Соколова Ю Ю , Соколов В А , Лопатина Т В, Бушуева Н Ю Ретроспективный анализ с целью оптимизации коррекции глобулярного объема при акушерских кровотечениях // «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и перинатологии»/ Материалы клинической конференции М ,2003 с 34-37

17 Федорова ТА, Серов ВН, Рогачевский ОВ, Грибова MB Методы аугогемодонорства в акушерстве и гинекологии //«Критические состояния в акушерстве и неонатологии»/ Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции Петрозаводск, 7-10 тоня 2004 г С 185-193

18 Федорова Т А, Рогачевский О В , Фотеева Т С, Бакуридзе Э М , Соколова Ю Ю, Бушуева Н Ю Опыт применения аугоплазмы в НЦ агип РАМН // «Мать и дитя»/ Материалы VI Российского форума М 2004 С 648

19 Федорова Т А, Сокологорский С В , Рогачевский О В , Бушуева Н Ю , Соколова Ю Ю Опыт использования кровесберегающих технологий в акушерской клинике //«Мать и дитя»/ Материалы VI российского форума, м 2004, с 185

20 Рогачевский О В , Федорова Т А , Сокологорский С В , Бушуева Н Ю , Соколова Ю Ю Анализ клинической эффективности аутоплазмы для профилактики кровотечений в акушерстве //Инновационные технологии медицины XXI века Материалы I Всероссийского научного форума/ М , 2005, С 213-215

21 Федорова ТА, Богомазова ИВ, Рогачевский ОВ, Варданян В Г Восполнение интраоперационной кровопотери при абдоминальной гистрэктомии //«Критические состояния в акушерстве и неонатологии»/ Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции Петрозаводск, 23-26 мая 2005г , с 196-200

22 Серов В Н, Федорова Т А, Фомин М Д, Соколов В А , Соколова Ю Ю , Рогачевский О В Инфузионно - трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике /Акуш и гин -2005 - №6 - С 14-17

23 Шеметьева М И, Фомин М Д, Рогачевский О В , Аппалуп М В , Бапика Ю Д Динамика гемоконцентрационых показателей в зависимости от проведенной инфузионно-трансфузионной терапии у родильниц с гестозом и массивной кровопотерей // «Мать и дитя» /Материалы VII Российского форума М , 11-14 октября 2005г, с 300-301

24 Федорова Т А, Фомин М Д, Рогачевский О В , Шеметьева М И , Аппалуп М В Анализ инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере у родильниц с гестозом // «Мать и дитя» /Материалы VII Российского форума М, 11-14 октября 2005г, с 230-231

25 Серов В Н, Фомин М Д, Соколов В А, Рогачевский О В , Ковалев В Ф, Соколова Ю Ю Инфузионно-трансфузионная терапии при лечении акушерских кровотечений коагулопатического генеза для реализации органосохраняющей тактики // «Мать и дитя» /Материалы VII Российского форума М , 11-14 октября 2005г, с 230-231

26 Федорова Т А, Фомин М Д, Рогачевский О В , Шеметьева М И, Аппалуп М В Причины массивной кровопотери у родильниц с гестозом //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов 2005, № 3, с 9-11

27 Рогачевский О В Методы кровесбережения в акушерстве и гинекологии // «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» / Материалы конференции М, 2005, с 10-15

28 Серов В Н, Федорова Т А, Рогачевский О В , Ковалев В Ф , Фомин М Д, Соколов В А, Соколова Ю Ю, Лопатина Т В Современные подходы к ведению родильниц с массивной кровопотерей // «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» / Материалы конференции Москва, 2005, с 16-21

29 Федорова Т А, Адамян Л В , Пырегов А В , Рогачевский О В , Гречихина Н Ф Первый опыт применения рекомбинантного коагуляционного фактора Vila в комплексной

терапии массивного кровотечения у женщины с гигантской миомой матки // Проблемы репродукции, 2006, Т 12, № 1, с 102-105

30 Рогачевский О В, Федорова Т А, Аппалуп М В Технологии бескровной хирургии в акушерской клинике // «Проблемы гемостазиологии в акушерстве и гинекологии» / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Материалы М, 3 апреля 2006 г, с 53-58

31 Федорова Т А Сокологорский С В Рогачевский О А Аппалуп М В , Бушуева Н Ю, Лопатина Т В Соколов В А Состояние системы гемостаза у беременных и родильниц при применении аутоплазмы во время родов для профилактики кровотечений//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006 №4 С 42-48

32 Бушуева Н Ю , Рогачевский О В Аутоплазмодонорство в акушерстве как один из методов сбережения крови //АГ-инфо Информационный журнал по акушерству и гинекологии 2006 № 1 С 3-10

33 Бушуева Н Ю , Сокологорский С В , Федорова Т А, Рогачевский О В Влияние аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородотранспортной функции крови // Клиническая анестезиология и реаниматология 2006 №1, С 56-63

34 Сокологорский С В , Федорова Т А, Рогачевский О В , Бушуева Н Ю Состояние центральной и периферической гемодинамики и системного транспорта кислорода во время аутодонорского плазмафереза у беременных// Критические состояния в акушерстве и неонатологии / Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции Петрозаводск, 2006 С 731-737

35 Федорова Т А, Сокологорский С В , Рогачевский О В, Бушуева Н Ю Ретроспективный анализ эффективности аутоплазмы при родоразрешении беременных из группы высокого риска по развитию кровотечения // Критические состояния в акушерстве и неонатологии/ Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции Петрозаводск,2006 С 748-759

36 Федорова Т А , Сокологорский С В , Рогачевский О В , Бушуева Н Ю Оптимизация аутоплазмодонорства в акушерской практике // Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях/ Тезисы 14-ой конференции Московского общества гемафереза М 2006 С 48

37 Федорова ТА, Чернуха ЕА, Пучко ТК, Рогачевский О В Опыт применения рекомбинантного фактора коагуляции Vila (НовоСэвен) в комплексной терапии массивного кровотечения у родильницы с идионатической тромбоцитопенической пурпурой //Акуш и гин - 2007 - № 1 - с 65-67

Актуальность проблемы кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей на протяжении десятилетий, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается нерешенной.

Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 1,5% от массы тела или более 25-30%) ОЦК, т.е. более 1250-1500 мл (при массе тела женщины около 70 кт). По объему массивное кровотечение определяется такой массой потерянной крови, которая уже не может восстановиться за счет напряжения всех механизмов саногенеза, формируя патологический симптомокомплекс [21, 22,38, 40, 141-143].

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, определяют ее структуру и составляют в чистом виде - 17%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% [65, 165].

Обзор мировой литературы показывает, что ежегодно в связи с беременностью и родами умирает около 600 тыс. женщин, еще 500 тыс. становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений, из 600 тыс. ежегодно погибающих женщин - 130 тыс. умирает от акушерских кровотечений [17, 41, 42, 179, 181, 196, 197, 208, 223, 224, 247, 260].

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Частота акушерских кровотечений колеблется от

2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. В структуре массивных кровотечений наблюдается следующая картина. Число акушерских кровотечений в последовом и послеродовом периодах уменьшилось, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием (они составляют 45%), и кровотечения на фоне нарушения гемостаза[2, 10, 12, 21, 38, 65, 160].

Изменение в структуре причин кровотечений многие связывают с проведением профилактических мероприятий в конце II периода родов и активной тактикой ведения послеродового периода. Своевременная регуляция сократительной деятельности матки, адекватное обезболивание способствуют снижению удельного веса аномалий родовой деятельности и позволяют уменьшить частоту кровотечений с 8,4 до 1,3 %. Гипотония матки, как причина массивных кровотечений, варьирует от 24% до 61 % [15, 20, 21,207,211,212,213,].

Одним из основных факторов повышения частоты возникновения акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение частоты абдоминального родоразрешения. Материнская смертность после родов через естественные родовые пути составляет 10 на 100000 живорожденных, после повторного кесарева сечения - 20, после многократных абдоминальных родоразрешений - 40, при частоте кесаревых сечений 10,5% у женщин фертильного возраста [32,92,93,118,139,152,166, 167].

По данным МЗ РФ за 2004г частота кесарева сечения составила в России в среднем 18%, по данным Центра за 2005г — 52%.

Частота абдоминального родоразрешения обусловлена увеличением числа первородящих старше 30 лет почти вдвое, частоты инфекционной патологии, показаний со стороны плода, нередко выступающих на первый план, экстрагенитальной патологии беременных, частично - социальными факторами и желанием женщины [2]. Кроме того, в современном мире, завоевывает право на жизнь оперативное родоразрешение по желанию пациентки. С увеличением числа кесаревых сечений у первородящих возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По данным различных авторов, их частота составляет 50-68% [17, 162, 167]

Частота кровотечений при абдоминальном родоразрешении возрастает в 3 - 5 раз по сравнению с самопроизвольными родами [56]. Однако по данным В.И. Кулакова и соавт. за 2001 год, кровопотеря более 1000 мл при кесаревом сечении встречается в 14 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [86]. Наиболее частыми причинами кровотечений во время кесарева сечения являются гипо- и атонические состояния матки и ДВС-синдром [63,70,110,214,215]. Генез гипотонических кровотечений многообразен и связан как с независящими, так и зависящими от самой операции причинами [117, 127, 138, 161]. По мнению М.А.Репиной (1986), оперативное родоразрешение не только способствует возникновению гипотонического кровотечения, но и облегчает развитие геморрагического шока при выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии неадекватного возмещения учтенной кровопотери и снижении объема циркулирующей крови [143-145].

По литературным данным известно, что более 2/3 всех массивных акушерских кровотечения связаны с нарушением состояния гемостаза, т.е. являются первично коагулопатическими [20,40,88,102,127,140,172,175,178]. Достижения в области клинической гемостазиологии позволяют считать, что в абсолютном большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемостаза в родах или при операции кесарева сечения [88,97,99,105,107,110,114,128,137,146, 150-154,157,176,219,220]. В основе развития коагулопатического кровотечения могут лежать многообразные причины:

• ускорение катаболизма факторов свертывания крови при состояниях, протекающих с синдромом диссемшшрованного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

• дефицит факторов свертывания крови при наличии врожденных дефектов системы гемостаза или наличие антител к факторам свертывания крови.

• дизадаитация гемостаза при отсутствии адаптивной перестройки системы гемостаза накануне родов;

Высок процент кровотечений, возникающих при осложнении беременности гестозом в связи с гемореологическими изменениями в организме, отсутствием компенсаторной реакции гемостаза при его тяжелых формах [17,24,77,136,156,263]. Частота гестозов за последние 5 лет увеличилась с 16 до 28-38%, в основном за счет тяжелых форм [69]. Высокая частота коагулопатических кровотечений на фоне гестозов обусловлена существенными сдвигами в системе гемостаза [84,107,149,152,156,174,234]. Патологическая кровопотеря определяется у 31-54% родильниц с гестозами [60]. Репина М.А. и соавт. сообщают, что из общего числа акушерских кровотечений, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома, только в 11% не было гестоза [143,146].

Исходя из выше изложенного, становится понятно, что одной из основных проблем возникающих перед акушером-гинекологом, анезтезиологом в случае возникновения акушерского кровотечения становится проблема адекватного возмещения кровопотери.

На первый взгляд, возмещение такой кровопотери не представляется проблематичным, при проведении грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, которая должна учитывать как физиологические, так и патологические особенности организма женщины, связанные как с самой беременностью, так и с ее осложнениями [112,113,137]. Однако многие врачи до настоящего момента продолжают использовать в качестве основного компонента инфузионно-трансфузионной терапии донорские эритроциты, а иногда и консервированную донорскую кровь. Неправильное построение инфузионно-трансфузионной терапии в акушерстве может стать причиной множества осложнений, наиболее грозными из которых являются гемотрансфузионные, геморрагические и тромботические, кроме того, не стоит забывать о реальной возможности заражения пациентки гемотрансмиссивными инфекциями [121,123,230,233,236].

В последние годы все чаще возникают вопросы в отношении юридического аспекта обсуждаемой проблемы. С изменением социально-экономических условий и правовой доктрины в России перестали существовать ниши, недоступные правовому воздействию, в том числе в системе здравоохранения. Медицинское право является реальностью нового времени. Актуальным становится выбор эффективного способа защиты нарушенных прав и привлечения виновных лиц к ответственности — гражданско-правовой, административной или уголовной. Возбуждение уголовного дела является единственным реальным способом значительно ускорить возмещение причинённого ущерба. Перечень статей уголовного кодекса России, имеющих прямое отношение к профессиональной деятельности медицинских работников, насчитывает более двадцати статей. В гражданском процессе по искам о компенсации вреда, причинённого здоровью действиями (бездействием) лиц, оказывающих медицинскую помощь, экспертиза качества оказания медицинской помощи является важнейшим доказательством, в большинстве процессов судебное решение выносится именно на основе полученного судом экспертного заключения. Осложнения, связанные с проведением как не обоснованных, так и обоснованных гемотрансфузий влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики [73].

Стратегия кровесберегающих технологий объединяет в себе все резоны: медицинский, социальный, юридический. Однако она стала реальностью только на современном этапе развития медицины и общества, когда в фокусе сошлись все потребности и возможности.

Выводы

1. Аутоплазмодонорство, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов и нормоволемическая гемодилюция являются эффективными методами кровесбережения в акушерстве. Своевременное и обоснованное использование данных методов с обязательным строгим соблюдением показаний и противопоказаний позволяет сократить объемы донорской свежезамороженной плазмы в 2 раза и практически полностью избежать трансфузии донорской эритроцитарной массы.

2. Аутоплазмодонорство необходимо проводить беременным на фоне физиологической гиперкоагуляции. Заготовка аутоплазмы не показана при наличии изокоагуляции, не характерной данному сроку беременности (ИТП<12 усл.ед), так как трансфузия такой аутоплазмы, при начавшемся кровотечении во время родоразрешения не оказывает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской СЗП. При сохранении выраженной гиперкоагуляции (ИТП>24усл.ед) перед родами и отсутствии кровотечения применение аутоплазмы, заготовленной на фоне гиперкоагуляции, приводит к повышению коагуляционного потенциала крови до величин (ИТП-30,5 усл.ед), свидетельствующих о высоком риске тромботических осложнений после родов и требует в 55% случаев применения антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде.

3. По данным компьютерного мониторинга, у беременных с эукинетическим и гиперкинетическим типом кровообращения во время аутодонорского плазмафереза не отмечается изменений показателей центральной и периферической гемодинамики и системного транспорта кислорода, что свидетельствует о безопасности аутоплазмодонорства. У беременных с гипокинетическим

СИ <2,8 л/мин/м ) типом кровообращения во время кратковременного снижения объемных показателей центральной гемодинамики на фоне аутодонорского плазмафереза индекс доставки кислорода (0021) остается в пределах нормативных значений за счет исходного высокого уровня гемоконцентрационных показателей крови уровень гемоглобина-133,8±3,66г/л, количество эритроцитов-4,32±0,122 12

10 /л, гематокрит - 0,40±0,007), что компенсирует системный транспорт кислорода.

4. При аутодонорском плазмаферезе у беременных отсутствует достоверное снижение показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, уровня общего белка по сравнению с исходными значениями. Аутодонорский плазмаферез у беременных способствует уменьшению процессов внутрисосудистого свертывания, стабилизации коагуляционного потенциала крови за счет снижения уровня фибриногена, содержания высокомолекулярных растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ).

5. Аутоплазмодонорство не оказывает отрицательного влияния на состояние плода, о чем свидетельствуют результаты допплерометрического и кардиотокографического исследований. По данным допплерометрии у 6,7% беременных на фоне аутодонорского плазмафереза наблюдалась нормализация фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

6. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высоко эффективным методом кровесбережения при кровопотере любого объема. Абсолютными показаниями для использования интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов являются миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

7. Сочетание интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов с аутоплазмой позволяет не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и в два раза снизить применение донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования.

8. Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией позволяет во время проведения операции улучшить объемные показатели кровотока, уменьшить сосудистый спазм и кислородную емкость крови, что приводит к снижению САД на 7% и увеличению венозного возврата в результате чего возрастает УИ на 30%, и СИ на 39% на фоне стабильной ЧСС. При нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией отмечается достаточное обеспечение тканей кислородом, что подтверждается стабильными показателями Sat 02 и парциальное напряжение кислорода в крови.

9. При проведении нормоволемической гемодилюции отсутствует анемизация новорожденного, так как при гемодилюции потребление кислорода плодом поддерживается на адекватном уровне за счет компенсаторного увеличения экскреции 02, что доказывает безопасность для плода данного метода кровесбережения.

Практические рекомендации

1. Аутоплазмодонорство показано беременным из группы высокого риска по развитию кровотечения, гемотрансфузионных осложнений, с редкими группами крови в 32-37 нед. беременности методом плазмафереза с последующей трансфузией аутоплазмы во время родоразрешсния. На всех этапах аутоплазмодонорства необходимо проводить индивидуальную оценку состояния беременной с учетом анамнеза, течения данной беременности, предстоящего способа родоразрешсния, возраста, массы тела, показателей периферической крови и биохимического статуса, на фоне гемостазиологического мониторинга и гемодинамического контроля центральной и периферической гемодинамики для выявления типов гемодинамики.

2. Заготовку аутоплазмы следует проводить у беременных с адаптационными изменениями системы гемостаза, характерными для III триместра беременности - с «физиологической» гиперкоагуляцией (ИТП -14

20 усл.ед). При изокоагуляции (ИТП<12 усл.ед), не характерной сроку беременности, аутоплазмодонация не показана .

3. Беременным с наличием акушерской и экстрагенитальной патологии перед аутодонорским плазмаферезом показан контроль параметров центральной и периферической гемодинамики для определения типов кровообращения. Аутодонорский плазмаферез безопасно проводить у беременных при всех типах кровообращения. У беременных с гипокинетическим типом кровообращения следует обращать внимание на уровень гемоглобина, т.к. аутодонорский плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на кислородотранспортную функцию крови при исходно повышенном уровне гемоглобина.

4. При выраженной гиперкоагуляции (ИТП >25 усл.ед) перед родами и отсутствии кровотечения во время родов не следует проводить трансфузию аутоплазмы, так как это способствует повышению тромбогенного потенциала крови и возникновению тромбозов в послеродовом периоде.

5. Интраоперационная реифузия аутоэритроцитов при операции кесарева сечения должна выполняться с помощью аппаратов («cell-saver») у беременных с миомой матки, требующей консервативной миомэктомии во время операции, предлежанием плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, редкими группами крови.

6. Трансфузия аутоэритроцитарной взвеси полученной во время проведения реннфузии должна производится только с использованием микроагрегатных или лейкоцитарных фильтров.

7. Противопоказанием для проведения интраоперационной реннфузии аутоэритроцитов являются: наличие в брюшной полости гнойного и/или кишечного содержимого.

8. Нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией выполняется непосредственно в операционной за 10-20 минут до оперативного вмешщательства. Предварительно, в локтевую вену проводится инфузия 250 мл 10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5), затем под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5-10 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре. После эксфузии крови, продолжается введения еще 250 мл 10% ГЭК 200/0,5. При необходимости доза вводимого ГЭК может быть увеличена до 20 мл/кг массы тела пациентки. В конце операции, по достижению хирургического гемостаза, проводится реинфузия заготовленной аутокрови.

9. Противопоказанием для проведения НГ с аутогемотрансфузией являются: анемия беременной (НЬ<80 г/л), гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л), недостаточность кровообращения II-III ст.