ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ С АУТОПЛАЗМОТРАНСФУЗИЕЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Шейкина, Татьяна Васильевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ С АУТОПЛАЗМОТРАНСФУЗИЕЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шейкина, Татьяна Васильевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ С АУТОПЛАЗМОТРАНСФУЗИЕЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

На правах рукописи

ШЕИКИНА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ

ГЕМОДИЛЮЦИЯ С АУТОПЛАЗМОТРАНСФУЗИЕЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ЗОНТ 2011

Москва-2011

4857304

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в отделениях ведения родов у женщин высокого риска и гравитационной хирургии крови

Научные руководители:

доктор медицинских наук Татьяна Кимовна ПУЧКО

доктор медицинских наук Олег Владимирович РОГАЧЕВСКИИ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Елена Николаевна ЗАРУБИНА

(ФГУ "ЦКБ с поликлиникой" Управления делами Президента РФ)

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Викторович СВИРИДОВ

(РГМУ им. Н. И. Пирогова)

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «25» октября 2011г. в 13.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «¿- <-:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А. КАЛИНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема профилактики акушерских кровотечений и восполнения кровопотери требует постоянного изучения и новых рациональных подходов к ее решению (Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. и др., 2008). В структуре материнской смертности кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира (Collins С. и соавт., 2008). В этой связи одной из проблем современной трансфузиологии является разработка и внедрение в акушерскую практику безопасных методов профилактики и лечения кровотечений, особенно при оперативном родоразрешении (Fuller AJ., 2007; Baptista Gonzales НА., 2009).

Большинство авторов сходятся во мнении, что средняя кровопотеря при абдоминальном родоразрешении составляет до 1000 мл (Серов В.Н. и др., 2006; Дубровская В.В., 2006). Основной проблемой лечения кровопотери является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения (Канцалиев и др., 2007; Борисов А.Ю., 2009; Ткаченко P.A., 2010). Опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови и ее производных, стимулировали разработку и внедрение различных кровесберегающих методов (Boldt J, 2006; Virmani S et all, 2010), преимущества которых, обусловлены отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсуствием опасности аллоиммунизации (Федорова Т.А. и др., 2008; Рагимов A.A., 2008).

Одним из методов кровесберегающей хирургии является острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), направленная на адаптацию организма к кровопотере (Maithel S. К. и соавт., 2009; Kim S. Н. и соавт., 2010). Многие авторы считают, что процедура ОНГ хорошо переносится всеми пациентами, эффективна, безопасна, проста и доступна (Капырина М.В.и др., 2007; Lindstrom Е. и соавт., 2010). Однако другие исследования показали, что эксфузия крови на операционном столе с последующей гемодилюцией вызывают разнонаправленные изменения в системе гемостаза, так как на фоне гемодилюции отмечается некоторое снижение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции за счет разведения плазменных факторов (Базиев М.А., 2006; Xiong L. и соавт., 2008). С целью стабилизации гемокоагуляционного потенциала видится перспективным проведение аутоплазмотрансфузии в условиях ОНГ.

Таким образом, в акушерской практике применение острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией вызывает необходимость определения показаний и противопоказаний, а также критериев безопасности к совместному использованию данных методов кровесбережения у беременных при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии.

Все вышесказанное определило актуальность данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация острой нормоволемической гемодилюции у беременных при абдоминальном родоразрешении путем ее проведения в условиях аутоплазмотрансфузии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние интраоперационной кровопотери объемом до 25% ОЦК на динамику гемоконцентрационных показателей и осложнения в послеоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении по данным ретроспективного исследования.

2. Определить влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на состояние центральной и периферической гемодинамики в условиях регионарных методов анестезии.

3. Оценить влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на показатели системы гемостаза во время операции кесарева сечения.

4. Исследовать основные показатели периферической крови и уровень кровопотери у женщин в зависимости от методов восполнения кровопотери.

5. Оценить влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние плода, а также изучить течение пуэрперия у обследованных женщин.

Научная новизна

Впервые на основании ретроспективного анализа было доказано, что кровопотеря объемом даже от 15% до 25% ОЦК при абдоминальном родоразрешении приводит к истощению глобулярного компонента крови и не всегда способна компенсироваться полностью организмом за счет механизмов саморегуляции. В данном исследовании впервые при абдоминальном родоразрешении во время проведения острой нормоволемической гемодилюции применялась трансфузия аутоплазмы, что приводило к достоверному повышению коагуляционного потенциала крови и расширяло возможности применения данного сочетанного метода кровесбережения при операции кесарева сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК. Впервые на основании параметров центральной и периферической гемодинамики была доказана безопасность и эффективность проведения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии. Для достижения кровесберегающего эффекта острой нормоволемической гемодилюции было показано, что оптимальным является объем эксфузии аутокрови 7 мл/кг, что способствовало сохранению глобулярного компонента крови и быстрому восстановлению гематологических показателей в послеоперационном периоде, являясь безопасным для плода и новорожденного.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложен способ применения аутоплазмотрансфузии при острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ), что расширяет возможности последней при абдоминальном родоразрешении. Использование ОНГ с аутоплазмотрансфузией позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови, что исключает гемотрансфузионные осложнения и уменьшает материальные затраты на лечение. Сформулированы показания и противопоказания к проведению острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении. Наибольший кровесберегающий эффект острой нормоволемической гемодилюции был доказан при исходном значении гемоглобина, составляющем 114,8 г/л. Показана эффективность данного метода кровесбережения с объемом кровопотери до 25% ОЦК, заключающаяся в улучшении клинического течения и снижении частоты осложнений в послеоперационном периоде. Разработанная методика кровесбережения перспективна для применения в практическом акушерстве у женщин, входящих в группу риска по развитию кровотечения при абдоминальном родоразрешении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Абдоминальное родоразрешение с объемом кровопотери от 15% до 25% ОЦК сопровождается в послеоперационном периоде развитием анемии в 26% случаев и осложнениями воспалительного генеза в 6,8%. Частота данных осложнений коррелирует с увеличением объема интраоперационной кровопотери, что диктует необходимость применения кровесберегающих методов при абдоминальном родоразрешении.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ приводит к стабилизации коагуляционного потенциала крови и расширяет возможности применения данною метода кровесбережения при операции кесарева сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК.

3. Проведение острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и является безопасным для плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования

акушерских отделений ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006г.) и IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. Получен патент на изобретение №2410129 в 2011 году.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (24.01.2011) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (04.04.2011).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 143 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 190 работ: 117 отечественных и 72 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На I этапе проведен ретроспективный анализ 599 историй родов женщин, родоразрешенных абдоминальным путем в I АО «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 2006 году. В группу исследования были включены женщины с объемом кровопотери до 25% ОЦК. Проводимая инфузионно-трансфузионная терапия у них включала коллоидные и кристаллоидные растворы, а также у части женщин донорскую свежезамороженную плазму.

II этап работы включал проспективное исследование 192 беременные, родоразрешенные абдоминальным путем в условиях регионарных методов анестезии. Данная работа выполнялась с 2006 по 2009 годы в отделениях гравитационной хирургии крови и ведения родов у женщин высокого риска ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. С целью определения клинической эффективности острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией нами проведен сравнительный анализ пациентов из проспективной группы, разделенных по следующим признакам:

I группа - основная, 62 женщины, которым производилась острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией.

II группа - сравнения, 57 беременных, которым применялась только острая нормоволемическая гемодилюция.

III группа - контрольная, 73 женщины, которым методы кровесбережения не применялись.

Отбор пациентов в проспективную группу проводили по следующим критериям: беременные, которым планировалась операция кесарева сечения с предполагаемым объемом кровопотери до 25% ОЦК (совокупность относительных показаний при возрасте первородящей старше 30 лет, экстрагенитальная патология, рубец на матке после предыдущих операций кесарева сечения, одноплодная беременность после программы ЭКО и ПЭ, тазовое предлежание, анатомически узкий таз).

Критериями исключения являлись: беременные, входящие в группу высокого риска по развитию кровотечения при абдоминальном родоразрешении (предлежание плаценты, миома матки, многоплодная беременность, беременные с уровнем Щ<100г/л, тяжелая экстрагенитальная патология, аллергическая реакция к препаратам ГЭК).

Методика проведения аутоплазмодонорства

Аутоплазмодонорство осуществлялось в сроке беременности 33-37 недель методом прерывистого плазмафереза. Противопоказаниями к заготовке аутоплазмы были: выраженная анемия (НЬ<100г/л; Ш<0,ЗОл/л), тромбоцитопения (<150-Ю9/л), лейкоцитопения (<3~4-10ч/л), гипопротеинемия (общий белок<60г/л, альбумин<35г/л), беременные с изо- и гипокоагуляцией не характерной сроку беременности, наследственные заболевания крови, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, признаки инфекции, истощение, гемолиз любого генеза, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, выраженный геморрагический синдром.

Процедура аутоплазмодонорства представляла собой сбор, замораживание и хранение плазмы женщины для последующего переливания ее во время родоразрешения с целью возмещения объема циркулирующей плазмы и факторов свертывания крови.

Методика проведения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией.

Методика острой нормоволемической гемодилюции заключается в заготовке цельной крови пациента непосредственно в операционной с последующей трансфузией изъятой крови в конце операции по достижении хирургического гемостаза.

Острая нормоволемическая гемодилюция выполнялась на операционном столе до начала кесарева сечения и проведения регионарных методов анестезии. Предварительно в кубитальную вену осуществлялась

инфузия 250 мл 10% (6%) гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 200/0,5). Затем производилась эксфузия крови под постоянным контролем ЧСС, АД, в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Объем извлекаемой крови определялся из расчета 7,2±0,38 мл/кг массы тела. Контейнеры с аутокровью обязательно маркировались и хранились в операционной на специальном столике при комнатной температуре.

Непосредственно после эксфузии крови производилась трансфузия заранее заготовленной аутоплазмы, размороженной в плазморазмораживателе Sudiara (Франция).

В конце операции после достижения хирургического гемостаза проводилась реинфузия заготовленной аутокрови. В ходе проведения ОНГ обязательно проводился кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Методы исследования

Общеклинические методы исследования включали анализ данных соматического и акушерско-гинекологического анамнезов.

Специальные методы исследования:

1. Анализ состава периферической крови проводился на аппарате «Digicell-800» и следующих этапах: до ОНГ; после эксфузии аутокрови; на этапе хирургического гемостаза после реинфузии аутокрови; на 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода.

2. Исследование показателей системы гемостаза проводилось на следующих этапах: до ОНГ; после эксфузии аутокрови; после трансфузии аутоплазмы; на этапе хирургического гемостаза после реинфузии аутокрови; на 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода.

Методы исследования плазменного звена свертывания крови: Определение протромбинового индекса (ПИ), концентрации фибриногена проводилось на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) хромогенными и клоттинговыми методами.

Исследование общей свертываемости крови: Тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) проводилась на тромбоэластографе фирмы «Hellige» (Германия). Оценивались параметры хронометрической (rfk) и структурной (та, ИТП) коагуляции.

Методы оценки внутрисосудистого тромбообразования:

- Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) - орто-фенантролиновый по Елыкомову и Момоту, этаноловый по Godai и Abildgaard и протаминсульфатный тесты по Niewearowski и Gurevich,

- Д-димеры (наборы «DADE», США).

Исследование ингибиторов свертывания крови и фибринолиза:

Содержание антитромбина III (AIII) проводилось на автоматическом анализаторе «Behring Coagulation Timer» (Германия) хромогенными и клоттинговыми методами.

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: Подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови проводили на автоматическом счетчике Cobas Micros 18 «Roche».

3. Изучение состояние параметров центральной и периферической гемодинамики осуществлялось с помощью системы интегрального компьютерного мониторинга (МКС - мониторно-компьютерная система), разработанного C.B. Сокологорским (2003). В режиме реального времени оценивались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС); частота дыхательных движений (ЧДД); АД систолическое (АДс); АД среднее (АДср); АД диастолическое (АДц); ударный объем (УО); минутный объем крови (МОК); сердечный индекс (СИ); ударный индекс (УИ); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПСС); индекс доставки кислорода (DO2I). Изучение параметров гемодинамики осуществлялось на следующих этапах: до ОНГ; после ОНГ; на этапе хирургического гемостаза; на 1-е и 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Кардиотокографическое исследование состояния плода проводили с помощью прибора "Sonicaid FM -7". С целью определения влияния ОНГ на плод кардиотокографическое исследование проводилось на трех этапах: I этап - до проведения ОНГ, II этап - во время проведения ОНГ, III этап - после проведения ОНГ. Анализ КТГ проводился с использованием классических подходов (базальная частота, вариабельность базальной частоты, амплитуда и продолжительность акцелераций и децелераций). Состояние 192 новорожденных оценивали с помощью общепринятых методов обследования, анализировались показатели клинического анализа крови и течение раннего неонатального периода.

5. Методы определения кровопотери:

• Гравиметрический - проводилось взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова:

Объем кровопотери = В/2 х 30%; В - вес салфеток, 30% - величина ошибки

на околоплодные воды и дезинфицирующий раствор.

• Визуальный - оценивалась интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью.

6.Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результатов

выполнены на компьютере Pentium® Dual CPU Т2390 1,86 ГГц Intel® с использованием программ "Word 2007", "Excel", "PowerPoint", "Statistica"V.7.0. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием стандартных программ Excel v.8.0® фирмы Microsoft и Statistica for Windows v.7.0® фирмы Stat Soft Inc. (США) no стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов, вычисления критерия Стьюдента и определения достоверных различий между группами

по этому критерию. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективный анализ архивного материала включал 599 историй родов женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с кровопотерей до 25% ОЦК, которые в зависимости от объема кровопотери были разделены на три группы: группа А - до 15% объема циркулирующей крови, группа В - до 20%, группа С - до 25% ОЦК.

В группу А вошли 374 (62,4%) женщины с объемом интраоперационной кровопотери в среднем 678,4±63,9 мл. Группу В составила 191 (31,9%) женщина со средним объемом кровопотери 884,9±76,5 мл. Восполнение кровопотери в этих группах производилось кристаллоидными и коллоидными растворами. В группу С вошли 34 (5,7%) пациентки с объем кровопотери в среднем 1064,3±95,4 мл, которым в связи с увеличением кровопотери производилась трансфузия донорской свежезамороженной плазмы.

В свою очередь каждая из групп в зависимости от уровня гемоглобина до операции и после была разделена на три подгруппы (рис.1). В I подгруппу вошли пациентки, у которых анемия отмечалась до операции и в пуэрперии: так, в группе А количество таких женщин составило 38 (10,2%), в группе В -23 (12,1%), в группе С - 2 (5,8%) пациентки. Во II подгруппу вошли женщины, у которых при нормальном уровне гемоглобина до операции в послеоперационном периоде отмечалась анемия: в группе А таких женщин было 84 (22,5%), в группе В -56 (29,3%), в группе С - 15 (44,2%) женщин. В III подгруппу вошли женщины, у которых анемия отсутствовала до и после операции: в группе А количество таких женщин составило 252 (67,3%), в группе В - 112 (58,6%), в группе С - 17 (50%) пациенток.

Ol - анемия до и в п/п Dil - анемия в n/п Ш1И - анемии нет

Группа С

Группа В

Группа А

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1. Распределение пациенток в зависимости от уровня гемоглобина до и в послеоперационном периоде в исследуемых подгруппах

Наибольший интерес для целей исследования представляла II подгруппа, в состав которой вошло 155 женщин, что составляет 25,9% случаев в ретроспективной группе.

Таким образом, высокая частота развития анемии свидетельствует о том, что даже при относительно небольшой кровопотере (от 15% до 25% ОЦК) у женщин происходит истощение глобулярного компонента крови и интраоперационная кровопотеря не всегда способна компенсироваться полностью организмом за счет механизмов саморегуляции.

В 6,8% случаев в послеоперационном периоде диагностировались и другие осложнения (рис.2): субъинволюция матки в 4% наблюдений, инфекционно-воспалительные осложнения - в 2,8% случаев.

Инф«к-во<л-е оспо. Субъинволюция мал

Группа А

Й I» | |

Цаы I

3 6 9 12 15 18 21 24 27

Пиаеонепаииипиый койк<ы)ень:

- группа А - 7,8±0,2 -группа В-7,9±0,5

- группа С - 8,9i0,8* *(р<0,05)

Рис.2. Частота осложнений пуэрперияу женщин ретроспективной группы, %

С целью определения закономерности изменения частоты осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери нами был проведен корреляционный анализ методом Пирсона.

Рис.3. Корреляционный анализ осложнений послеоперационного периода в зависимости от объема интраоперационной кровопотери

В результате применения данного анализа была получена прямая умеренная зависимость между частотой развития анемии и объемом кровопотери (i=0,38; р<0,05), а также между частотой осложнений инфекционно-воспалительного генеза и объемом кровопотери (г=0,32; р<0,05), что отражает рисунок 3.

Таким образом, частота отмеченных осложнений напрямую коррелирует с увеличением объема интраоперационной кровопотери у пациенток с объемом кровопотери от 15% до 25% ОЦК, что и послужило основанием для проведения нами проспективного исследования, направленного на оптимизацию кровесберегающих технологий при операции кесарева сечения.

В соответствии с поставленными задачами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 192 женщин, составляющих проспективную группу данного исследования:

II группа - сравнения, 57 беременных, которым применялась только острая нормоволемическая гемодилюция.

III группа - контрольная, 73 женщины, которым методы кровесбережения не применялись.

Клиническая характеристика обследованных женщин показала, что все они были сопоставимы по возрасту, частоте экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также течению беременности.

Анализ показаний к операции кесарева сечения выявил, что наиболее частыми были совокупность относительных показаний при возрасте первородящих старше 30 лет (35,9%), рубец на матке (20,3%), экстрагенитальная патология (13%), тазовое предлежание плода (10,4%) и анатомически узкий таз (9,4%).

При анализе объема и средней продолжительности оперативного вмешательства в исследуемых группах установлено, что поперечное надлобковое чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом без расширения объема операции было выполнено у большинства пациенток и составило 89% случаев. Миомэктомия без вскрытия полости матки была произведена в 6,3% случаев при интраоперационном выявлении миоматозных узлов диаметром до 2-х см.

При проведении кесарева сечения во всех исследуемых группах наиболее часто отмечалось варикозное расширение вен матки (22%) и спаечный процесс (15,1%) в брюшной полости.

Анализ объема кровопотери у обследованных женщин показал, что в основной группе она составила в среднем 761,83±91,5 мл, в группе сравнения 792,45±86,1 мл, в группе контроля в среднем 819,76±85,3 мл (р<0,05), достоверно отличаясь от объема кровопотери в основной группе.

Также выявлены достоверные различия между основной и контрольной группами в объемах кровопотери от объема циркулирующей крови и инфузионной терапии. Уровень кровопотери от ОЦК в основной группе составил 15,05±1,1%, в группе сравнения - 15,23±1,3%, в группе контроля -16,12±1,5% (р<0,05) и статистически достоверно отличался от объема в основной и группе сравнения.

Инфузионный компонент составил в основной группе - 1739,33±225,30 мл, в группе сравнения - 1879,75±246,41 мл, в группе контроля -2147,31±236,54 мл (р<0,05). Таким образом, количество вводимых инфузионных растворов было наименьшим в основной группе, что подтверждает клиническую эффективность аутоплазмотрансфузии при проведении острой нормоволемической гемодилюции.

В нашей работе впервые при операции кесарева сечения применялась острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией в условиях регионарных методов анестезии, что представляло особый интерес в плане исследования показателей центральной и периферической гемодинамики. Проведенный анализ показал, что после эксфузии аутокрови в основной группе и группе сравнения отмечалось снижение АДср в среднем на 12% (р<0,05), что, по данным литературы, позволяет обеспечить эффективную коронарную перфузию и улучшение процессов микроциркуляции в миокарде в условиях ОНГ. Также после проведения ОНГ в основной и группах сравнения происходило достоверное увеличение СИ в среднем на 17% (р<0,05). Умеренный рост СИ в пределах вышеуказанных значений от исходного обусловлен снижением величины вязкости циркулирующей крови, сопровождающимся уменьшением ИОПСС в среднем на 20% (р<0,05), что согласуется с данными Канцалиева Л.Е., (2007) и Virmani S.h соавт., (2010).

На этапе хирургического гемостаза (после реинфузии аутокрови) по сравнению с показателями до операции произошло статистически достоверное уменьшение СИ во всех группах. При этом необходимо отметить, что значения данного показателя находились в пределах нормы: в основной группе на 8%, в группе сравнения на 11% (р<0,05), в группе контроля на 10% (р<0,05), а ИОПСС увеличивался во всех группах в среднем до 10% (р<0,05). Уменьшение на данном этапе СИ можно объяснить увеличением вязкости крови и общего периферического сопротивления в связи с ростом гематокрита и гемоглобина после аутогемотрансфузии, что было показано в исследованиях Wilson К. и соавт., (2010).

В первые сутки послеоперационного периода во всех группах происходило увеличение СИ с постепенной нормализацией к пятым суткам пуэрперия, а ИОПСС оставался в среднем на 12% выше, при этом достоверно снижаясь к 5-м суткам послеоперационного периода.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о стабильности параметров кровообращения на фоне проведения ОНГ с

аутоплазмотрансфузией при операции кесарева сечения в условиях регионарных методов анестезии. Все изменения показателей центральной и периферической гемодинамики не выходили за пределы нормы и отражали компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей.

Особый интерес представляло изучение показателей системы гемостаза при проведении острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией. В ходе исследования у всех женщин перед операцией кесарева сечения до проведения ОНГ имела место хронометрическая и структурная гиперкоагуляция.

На начальном этапе операции кесарева сечения после проведения эксфузии аутокрови в основной и группе сравнения отмечалось достоверное снижение концентрации фибриногена в среднем на 9% (р<0,05). По данным тромбоэластограммы после эксфузии аутокрови в основной группе и группе сравнения произошло достоверное уменьшение ИТП и удлинение г+к в среднем на 10% (р<0,05). Количество тромбоцитов достоверно снижалось в обеих группах в среднем на 10% (р<0,05). Полученные результаты показали, что ОНГ приводит к снижению коагуляционного потенциала крови, однако значения показателей после эксфузии находились в пределах допустимых значений.

После эксфузии аутокрови в основной группе производилась трансфузия заготовленной аутоплазмы, которая приводила к развитию умеренной гиперкоагуляции за счет достоверного увеличения концентрации фибриногена на 8% (р<0,05), укорочения г+к на 11% (р<0,05) и увеличения ИТП на 12% (р<0,05).

Таким образом, трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ как гемостатического компонента приводит к повышению коагуляционного потенциала крови, тогда как в группе сравнения показатели гемостазиограммы на данном этапе достоверно не менялись.

После реинфузии заготовленной аутокрови при сравнении с показателями на момент хирургического гемостаза в основной и группе сравнения произошло повышение коагуляционного потенциала, которое выражалось в статистически достоверном увеличении уровня фибриногена в обеих группах (в среднем на 10% (р<0,05)). Достоверное увеличение ИТП в основной группе произошло на 15% (р<0,05) и составило в среднем 17,6±1,38 усл.ед. (р<0,05), тогда как в группе сравнения повышение данного показателя произошло на 8%, составляя в среднем 14,5±1,27 усл.ед. (р<0,05). По окончании операции уровень фибриногена в основной группе был выше в среднем на 12%, г+к меньше в среднем на 19%, а ИТП выше на 29% по сравнению с данными в группе контроля.

Удлинение АЧТВ на данном этапе в группе контроля произошло на 10%, тогда как в первых двух группах данный показатель удлинялся не достоверно, снижение количества тромбоцитов в основной группе

произошло па 14% (р<0,05), в группе сравнения на 18% (р<0,05), тогда как в группе контроля снижение тромбоцитов произошло на 29% (р<0,05). При проведении ОНГ во время операции переливание свежей аутокрови обеспечивает поступление в кровоток полноценных тромбоцитов, фибриногена, компенсирующих их потери на гемостаз в операционной ране, что согласуется с результатами, полученными Kretschmer V., (2006) и Cross М.Х., (2000).

Состояние умеренной гиперкоагуляции в основной группе вызвано введением активированных факторов свертывания, содержащихся как в аутоплазме, так и в аутокрови. Несмотря на то, что показатели гемостазиограммы в группе сравнения оставались в пределах нормы, при анализе выявлена достоверная разница в результатах между группами, что доказывает лучший гемостатический эффект применения ОНГ с аутоплазмотрансфузией. Все остальные показатели после реинфузии аутокрови достоверно не изменялись.

На 1-е сутки послеоперационного периода наиболее высокий уровень фибриногена сохранялся в основной группе, составляя в среднем 5,04±0,92 г/л, что необходимо для обеспечения адекватного гемостаза после отделения плаценты. Достоверно укорачивался показатель r+-k, составляя в основной группе 21,6±1,28 мм (р<0,05); в группе сравнения в среднем 19,1±1,92 мм (р<0,05). ИТП достоверно был выше в основной группе, составляя в среднем 17,9±1,51 усл.ед. (р<0,05), при этом в группе сравнения данный показатель составил в среднем 15,6±1,22 усл.ед.

Динамика изменений РКМФ в плазме крови, проявляющаяся увеличением данного показателя на 6%, является не достоверной, что по всей вероятности связано с применением аутологичной свежезамороженной плазмы, которая способствует предотвращению нарастания РКМФ и Д-димеров за счет увеличения концентрации естественных антикоагулянтов в послеоперационном периоде, что было показано в исследованиях Кравцова С.А. и соавт., (2009). Полученные данные в группе сравнения соответствует нормальным показателям гемостаза раннего послеоперационного периода, которые позволяют предотвратить развитие кровотечения в послеоперационном периоде. К концу 5-х суток послеоперационного периода во всех группах происходило закономерное снижение коагуляционного потенциала крови.

Представлял интерес анализ динамики показателей тромбоэластограммы в зависимости от объема эксфузируемой крови. В результате было установлено, что при объеме эксфузии в количестве 7 мл/кг массы тела происходит достоверное снижение коагуляционного потенциала, которое характеризовалось уменьшением ИТП в среднем на 12%, удлинением r+k на 10% по отношению к исходным показателям (рис.4).

ООО илл OS-ьем »кс<£>уг(ии

РисЛ Динамика показателей тромбоэластограммы в зависимости от объема эксфузии во II группе

гн-к {мм) m « («лм)

260 м« •3-SÖ !У5Я SSO tvw OSO мл вОО мл Обьвм

Рис. 5. Динамика показателей тромбоэластограммы зависимости от объема эксфузии

в Iгруппе

В основной исследуемой группе после трансфузии аутоплазмы происходило повышение коагуляционного потенциала (рис.5), которое выражалось в достоверном увеличении индекса тромбодинамического потенциала на 11% (р<0,05) по отношению к группе сравнения, что доказывает эффективность использования аутоплазмы с целью коррекции коагуляционного потенциала и согласуется с выводами таких исследователей, как О. Langeron, М. Doelberg и соавт., (2001), и A.B. Ушакова, (2003).

По данным исследований, эксфузия крови объемом от 5 до 10 мл/кг массы тела приводит к гемодилюции, которая сохраняется в течение первых суток после операции, но не приводит к существенному снижению гемокоагуляционного потенциала и увеличению риска геморрагических осложнений, а снижение агрегации тромбоцитов способствует ликвидации их относительного дефицита и нормализации агрегационных свойств эритроцитов и улучшения кровообращения за счет поступления жидкости из ткани в сосудистое русло. На этом фоне под влиянием операционной кровопотери не происходит массивного потребления факторов свертывания.

Таким образом, трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического компонента при проведении ОНГ способствует стабилизации

коагуляционного потенциала крови и предупреждает развитие гипокоагуляции во время операции кесарева сечения. Аутоплазмотрансфузия расширяет возможности проведения острой нормоволемической гемодилюции при интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК и способствует снижению риска развития геморрагических и посттрансфузионных осложнений в послеоперационном периоде.

У всех беременных перед операцией кесарева сечения до проведения ОНГ показатели красной крови находились в пределах нормативных значений. Анемия была критерием исключения, так как данная патология является противопоказанием для проведения острой нормоволемической гемодилюции. После проведения ОНГ произошло достоверное снижение количества эритроцитов в основной группе на 15% (р<0,05), в группе сравнения на 17% (р<0,05). Снижение гемоглобина в основной группе произошло на 14% (р<0,05), в группе сравнения на 16% (р<0,05). Снижение НЬ в данных пределах допустимо, так как, по данным литературы, нормоволемическое замещение крови до показателя Ш от 25% до 30% или НЬ=95 г/л, вызывает оптимальную степень разведения крови, при которой общее потребление О2 и системный транспорт Ог сохраняются на исходном уровне. Так же после проведения эксфузии крови в основной группе выявлено достоверное снижение гематокрита на 14% (р<0,05), в группе сравнения на 16% (р<0,05). Произошедшие изменения отражают состояние гемодилюции, что сопровождается уменьшением вязкости крови, улучшением ее реологических свойств, что подтверждается данными М. Ускег и соавт., (2004), и Люляевой О.Д., (2004). Следует отметить, что все изменения, вызванные эксфузией, находились в безопасных пределах и с учетом данных о наличии в крови трехкратного резерва кислородной емкости не представляли опасности для беременной и внутриутробного плода.

После трансфузии заготовленной аутокрови у женщин основной и группы сравнения произошло достоверное увеличение Ш и Нд по сравнению с данными на этапе хирургического гемостаза. Так, в основной группе уровень гемоглобина увеличился на 14% (р<0,05), в группе сравнения на 11% (р<0,05). Увеличение гематокрита в основной группе произошло на 14% (р<0,05), а в группе сравнения на 16% (р<0,05). Данная положительная динамика сохранялась у всех пациенток.

По данным литературы, ОНГ с аутогемотрансфузией оказывает профилактическое действие на развитие послеоперационной анемии и гипопротеинемии, как прямое, так и опосредованное через улучшение микроциркуляции и снижение интерстициального отека тканей.

В конце операции количество эритроцитов в основной группе оказалось выше на 12% по сравнению с группой контроля (р<0,05). Уровень гемоглобина в основной группе на данном этапе был выше в среднем на 10% по сравнению с данными в группе контроля, а уровень гематокрита выше на

19% по сравнению с результатами в группе контроля (статистически достоверная разница).

В 1-е сутки послеоперационного периода отмечалась тенденция к снижению количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита во всех исследуемых группах. К 5-м суткам послеоперационного периода отмечается достоверное увеличение показателей периферической крови во всех исследуемых группах. Однако между основной и контрольной группами отмечалась статистически достоверная разница в результатах: в основной группе количество эритроцитов было выше на 13%, уровень гемоглобина на 12%, а уровень гематокрита на 16%.

При исследовании изменений показателей красной крови в зависимости от объема эксфузии аутокрови было выявлено, что при объеме эксфузии 7 мл/кг массы тела происходит достоверное снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, что является необходимым условием для достижения кровесберегающего эффекта при проведении ОНГ (рис.6).

«&00 ^¿ч »«О мп ООО лпзч &0О мл О©-*»«**« »¡<<;<ф»узм

смогло®мм гЛя Гвматокрит, л/гг Эритроцит

| а. й 1 « ¡о .....Щ-"

в ш

Рис 6. Динамика гемокоицентрационных показателей в зависимости от объема эксфузии

Таким образом, острая нормоволемическая гемодилюция с эксфузией крови в объеме 7 мл/кг массы тела способствует восстановлению популяции эритроцитов в сосудистом русле и профилактике возникновения анемии в послеоперационном периоде у родильниц. Переливание аутоплазмы и аутокрови позволяет восполнить ту часть общего объема операционной кровопотери, незамещение которой может вызвать различные проявления функциональной декомпенсации организма, дестабилизацию кровообращения и гипоксию. Аутотрансфузия не исключает переливания компонентов донорской крови, но и в этой ситуации использование аутологичной плазмы и аутокрови резко снижает объем трансфузии компонентов донорской крови и связанный с этим риск.

С целью определения оптимального порогового значения гемоглобина для применения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении был проведен 1ЮС-анализ. В результате проведенного нами КОС-анализа площадь под

кривой составила 0,724±0,105(%), что свидетельствует о выборе оптимального значения гемоглобина равного 114.8 г/л и хорошем качестве модели, что отражает рисунок 7.

ROC Curve

1 - Specificity

Рис. 7. ROC-кривая, описывающая вероятность возникновения анемии в раннем послеродовом периоде

Таким образом, в результате ROC-анализа было выявлено, что наибольший кровесберегающий эффект ОНГ при абдоминальном родоразрешении достигается при исходном уровне гемоглобина не ниже 114,8 г/л. При этом условии только в 1,2% случаев диагностировалась анемия в послеоперационном периоде, в то время как в группе контроля при данном уровне гемоглобина анемия отмечалась в 10 раз чаще и составила 14% наблюдений.

Анализ течения послеоперационного периода у родильниц показал, что частота возникновения осложнений, а соответственно и количество койко-дней в группе контроля были достоверно выше по сравнению с основной и группой сравнения. Анемия диагностирована во всех исследуемых группах, составляя в основной группе 6,4% случаев, в группе сравнения 12% наблюдений, в группе контроля 23% случаев (р<0.05), отличаясь достоверно по сравнению с контрольной группой. Инфекционно-воспалительные осложнения в основной группе диагностировались в 1,6% случаев, в группе сравнения в 3,5% наблюдений, в группе контроля в 4,1% случаев (р<0,05). При ультразвуковом исследовании субъинволюция матки была диагностирована в основной группе в 1,6% случаев, в группе сравнения - в 3,5%, в группе контроля - в 6,8% наблюдений (р<0,05), отличаясь достоверно по сравнению с основной группой.

Средний койко-день в основной группе составил 7,4±0,5, в группе сравнения 7,6±0,3, в группе контроля 8,8±0,2 (р<0,05). Средний койко-день

после операции был достоверно выше у родильниц контрольной группы. По данным корреляционного анализа (методом Пирсона) было установлено, что количество послеоперационных койко-дней было прямо пропорциональным числу осложнений (г=0,47; р<0,05) и составило наибольшее количество в контрольной группе.

Таким образом, анализ течения послеоперационного периода у родильниц показал, что частота развития анемии и инфекционно-воспалительных осложнений в контрольной группе была достоверно выше по сравнению с основной и группой сравнения.

С целью оценки влияния данного метода на состояние плода проводилось кардиотокографическое наблюдение во время проведения острой нормоволемической гемодилюции. Оценивались частота и вариабельность базального ритма. До проведения ОНГ базальный ритм в среднем составлял 141,7±2,5 уд/мин, во время проведения ОНГ 156,3±2,1 уд/мин, после ОНГ 149,5±2,8 уд/мин. Вариабельность базального ритма: амплитуда осцилляций до ОНГ 8,5±1,0 в 1 мин, во время ОНГ 9,1±1,2 в 1 мин, после ОНГ 7,2±1,6 в 1 мин; частота осцилляций до ОНГ 5,75±0,6 в 1 мин, во время ОНГ 7,62±0,3 в 1 мин, после ОНГ 6,75±0,4 в 1 мин. Спорадические акцелерации, характеризующие степень компенсаторных возможностей плода составляли: до ОНГ - 4,33±1,1 в 1 мин, во время ОНГ -4, 89±1,4 в 1 мин, после ОНГ - 4,42±1,3 в 1 мин.

Таким образом, на всех этапах острой нормоволемической гемодилюции данные показатели находились в пределах нормативных значений.

Физиологическое течение раннего неонатального периода отмечено у большинства новорожденных у матерей исследуемых групп. Родилось 192 живых доношенных ребенка. В удовлетворительном состоянии родилось 152 новорожденных. В состоянии гипоксии легкой степени тяжести (оценка 6-7 баллов) при рождении находилось 40 новорожденных. Детей родившихся в состоянии гипоксии средней и тяжелой степени не было.

Исследование показателей крови новорожденных дало следующие результаты: у новорожденных основной группы эритроциты составили 0,55±0,11х1012/л, гемоглобин - 236,32±3,6г/л, лейкоциты - 13,48±1,6х109/л; у новорожденных группы сравнения эритроциты составили 0,61±0,15х1012/л, гемоглобин - 229,32±4,1г/л, лейкоциты - 14,21±1,8х109/л; в контрольной группе эритроциты составили 0,57±0,10х1012/л, гемоглобин - 230,92±4,2г/л, лейкоциты - 14,23±5,7х109/л.

Анализ патологии новорожденных показал, что во всех группах наиболее часто имела место внутриутробная инфекция, составляющая в среднем 8,3% наблюдений, что по всей вероятности связано с перенесенными женщиной вирусными и бактериальными инфекциями во время беременности, синдром гипервозбудимости центральной нервной

системы, имеющий место в 5,2% случаев, транзиторная гипербилирубинемия в среднем составила 3,1% случаев.

Изучение течения раннего неонаталыюго периода показало, что проведение острой нормоволемической гемодилюции не оказывает отрицательного влияния на состояние новорожденных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении способствует адекватному восполнению операционной кровопотери, быстрому восстановлению параметров периферической крови, благоприятному течению послеоперационного периода, устраняет потребность в переливании компонентов донорской крови и является безопасным для плода и новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа, операция кесарева сечения в 73,5% случаев сопровождается кровопотерей от 15% до 25% ОЦК, что приводит в послеоперационном периоде к развитию анемии в 25,9% случаев и в 6,8% осложнениям воспалительного генеза. Частота данных осложнений имеет прямую умеренную корреляционную зависимость (1=0,38; 1=0,32; р<0,05) от увеличения объема интраоперационной кровопотери.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики, что подтверждается снижением АДср на 12%, увеличением СИ на 17% на фоне стабильной ЧСС (88,5±7,1 уд/мин) и снижением ИОПСС на 20%.

3. Трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ предупреждает снижение коагуляционного потенциала за счет достоверного увеличения концентрации фибриногена на 9%, ИТП на 12%, укорочения г+к на 10%, что способствует уменьшению интраоперационной кровопотери на 8% по сравнению с группой контроля.

4. Острая нормовлемическая гемодилюция с эксфузией крови в объеме 7 мл/кг массы тела способствует восстановлению популяции эритроцитов в сосудистом русле, уменьшая риск возникновения анемии в 3,8 раза, что позволяет отказаться от использования компонентов донорской крови.

5. Проведенный ЯОС-анализ показал, что наибольший кровесберегающий эффект ОНГ при абдоминальном родоразрешении достигается при исходном уровне гемоглобина 114,8 г/л и выше.

6. Применение ОНГ с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, способствует снижению инфекционно-воспалительных осложнений в 3 раза и уменьшению среднего пребывания пациента в стационаре на 3 дня

по сравнению с родильницами, которым не применялись методы кровесбережения.

7. ОНГ с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного, о чем свидетельствуют результаты кардиотокографии, оценка по шкале Апгар и отсутствие анемии в раннем неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для проведения ОНГ с аутоплазмотрансфузией являются: операция кесарева сечения с предполагаемым объемом кровопотери до 25% ОЦК (рубец на матке; одноплодная беременность после программы ЭКО и ПЭ; тазовое предлежание; анатомически узкий таз; совокупность сочетанных показаний к операции кесарева сечения); отказ от трансфузии компонентов донорской крови; наличие в анамнезе посттрансфузионных реакций на компоненты донорской крови; редкие группы крови пациенток.

2. Противопоказаниями для проведения ОНГ с аутоплазмотрансфузией являются: гипотония (АД - 90/60 мм.рт.ст.); анемия (НЬ < 100 г/л, Ш < 30%); гипопротеинемия (общий белок < 55 г/л); тяжелая экстрагенитальная патология; недостаточность кровообращения 11-Ш степени; острые инфекционные заболевания; онкологические заболевания; заболевания крови; многоплодная беременность; предлежание плаценты; отслойка нормально расположенной плаценты; миома матки больших размеров.

3. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом прерывистого плазмафереза при сроке беременности от 32 до 37 недель однократно или двукратно с перерывом в неделю беременным, которым планируется абдоминальное родоразрешение.

4. ОНГ с аутоплазмотрансфузией выполняется непосредственно на операционном столе за 20 минут до начала кесарева сечения. Предварительно в локтевую вену производится инфузия 250 мл 10% ГЭК 200/0,5, затем под постоянным контролем АД, ЧСС из другой локтевой вены производится эксфузия крови в количестве 7 мл/кг массы тела (под контролем гематокрита не ниже 30%) в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируются и хранятся в операционной при комнатной температуре. Сразу же после эксфузии крови производится трансфузия заранее заготовленной аутоплазмы. После достижения хирургического гемостаза проводится реинфузия заготовленной аутокрови. Желательно при выполнении ОНГ проводить кардиомониторный контроль за состоянием плода.

5. Контроль лабораторных показателей (клинический и биохимический анализ крови, гемостазиограмма) необходимо проводить по общепринятым стандартам ведения послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Таку Т.В., Пучко Т.К., Рогачевский О.В. Влияние сочетанного использования аутоплазмодонорства и нормоволемической гемодилюции на некоторые показатели системы гемостаза при абдоминальном родоразрешении // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине: материалы 16-ой научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М.- 2008.- С.95.

2. Таку Т.В. Современные технологии кровесбережения в акушерстве / Т.А. Федорова, О.В. Рогачевский, М.В. Аппалуп, Т.В. Таку // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине: материалы 16-ой научно-практической конференции Московского общества гемафереза,- М,-2008,- С.97.

3. Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.В. Аутоплазмодонорство и острая нормоволемическая гемодилюция при абдоминальном родоразрешении // Материалы II Всероссийского Конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». - М. - 2009. - С. 196-198.

4. Шейкина Т.В., Пучко Т.В., Рогачевский О.В. Влияние сочетанного использования аутоплазмодонорства и нормоволемической гемодилюции на основные показатели периферической крови при абдоминальном родоразрешении // Проблемы репродукции (специальный выпуск).-Материалы IV Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -М. - 2010. -С. 140-141.

5. Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.К. Влияние сочетанного применения аутоплазмодонорства и острой нормоволемической гемодилюции на показатели периферической крови, гемостаза и параметры гемодинамики при абдоминальном родоразрешении // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2010. - T. X, №1. - С.40-45.

6. Шейкина Т.В., Пучко Т.В., Рогачевский О.В. Аутоплазмодонорство и острая нормоволемическая гемодилюция при абдоминальном родоразрешении//Акушерство и гинекология.- 2010. -№1. - С.15-19.

7. Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.В., Шифман Е.М, Влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на показатели системы гемостаза при абдоминальном родоразрешении // Общая реаниматология. - 2011. - №2. - С.35-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДд - диастолическое давление

АДс - систолическое давление

АДср - среднее артериальное давление

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

НЬ - гемоглобин

№ - гематокрит

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

иопсс - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

итп - индекс тромбодинамического потенциала

итт - инфузионно-трансфузионная терапия

онг - острая нормоволемическая гемодилюция

оцк - объем циркулирующей крови

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

сгс - системный гемодинамический статус

сзп - свежезамороженная плазма

си - сердечный индекс

тэг - тромбоэластография

УИ - ударный индекс

чсс - частота сердечных сокращений

Отпечатано в ООО «Форза» Заказ №308/бп Формат 60x90 1/16 тираж 100 экз. Подписано в печать 21.09.11

Оглавление диссертации Шейкина, Татьяна Васильевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава 1. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении.

1.1. Актуальные проблемы гемотрансфузионной терапии при операции кесарева сечения.

1.2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией — один из методов кровесбережения в акушерской практике.

1.3. Современные подходы к возмещению кровопотери при абдоминальном родоразрешении.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика проведенного исследования.

2.2. Методика проведения аутоплазмодонорства.

2.3. Методика проведения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией.

2.4. Методы исследования.

2.5. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Ретроспективное исследование.

3.2. Проспективное исследование.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шейкина, Татьяна Васильевна, автореферат

Проблема профилактики акушерских кровотечений и восполнения кровопотери требует постоянного изучения и новых рациональных подходов к ее решению (Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. и др., 2008). В структуре материнской смертности кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира (Collins С. и соавт., 2008). В этой связи одной из проблем современной трансфузиологии является разработка и внедрение в акушерскую практику' безопасных методов профилактики и лечения кровотечений, особенно при оперативном родоразрешении (Fuller AJ., 2007; Baptista Gonzales НА., 2009).

2010). Многие авторы считают, что процедура ОНГ хорошо переносится всеми пациентами, эффективна, безопасна, проста и доступна (Капырина

М.В.и др., 2007; Lindstrom Е. и соавт., 2010). Однако другие исследования показали, что эксфузия крови на операционном столе с последующей гемодилюцией вызывают разнонаправленные изменения в системе гемостаза, 4 так как на фоне гемодилюции отмечается некоторое снижение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции за счет разведения плазменных факторов (БазиевМ.А., 2006; Хюг^ Ь. и соавт., 2008). С целью стабилизации гемокоагуляционного потенциала видится перспективным проведение аутоплазмотрансфузии в условиях ОНГ.

V / условиях регионарных методов анестезии.

Все вышесказанное определило актуальность данного исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оценить влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией- на показатели системы гемостаза во время операции кесарева сечения.

Научная новизна

Впервые на основании ретроспективного анализа было доказано, что кровопотеря объемом даже от 15% до 25% ОЦК при абдоминальном родоразрешении приводит к истощению глобулярного компонента крови и не всегда способна компенсироваться полностью организмом за счет механизмов, саморегуляции. В данном исследовании впервые при абдоминальном родоразрешении во время- проведения острой нормоволемической гемодилюции применялась трансфузия аутоплазмы, что приводило к достоверному повышению коагуляционного потенциала крови и расширяло возможности применения данного сочетанного метода кровесбережения при операции кесарева-сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК. Впервые на основании параметров центральной и периферической гемодинамики была доказана безопасность и эффективность проведения, острой нормоволемической' гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях-регионарных методов анестезии. Для достижения кровесберегающего эффекта острой нормоволемической-гемодилюции было показано, что оптимальным является объем эксфузии аутокрови 7 мл/кг, что способствовало сохранению глобулярного компонента крови и быстрому восстановлению гематологических показателей в послеоперационном периоде, являясь безопасным для плода и новорожденного.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложен способ применения аутоплазмотрансфузии при острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ), что расширяет возможности последней при абдоминальном родоразрешении. Использование ОНГ с аутоплазмотрансфузией позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови, что исключает 6 гемотрансфузионные осложнения и уменьшает материальные затраты на лечение. Сформулированы показания и противопоказания к проведению острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении. Наибольший кровесберегающий эффект острой нормоволемической гемодилюции был доказан при исходном значении гемоглобина, составляющем 114,8 г/л. Показана эффективность данного метода кровесбережения с объемом кровопотери до 25% ОЦК, заключающаяся в улучшении клинического течения и снижении частоты осложнений в послеоперационном периоде.' Разработанная методика кровесбережения перспективна для применения в практическом акушерстве у женщин, входящих в группу риска по развитию кровотечения, при абдоминальном родоразрешении.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ приводит к стабилизации коагуляционного потенциала крови и расширяет возможности применения данного метода кровесбережения при операции кесарева сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика сочетанного применения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении внедрена в клиническую практику акушерских отделений ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006г.) и IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2006).

Публикации

Апробация диссертационного материала

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 149 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 190 работ: 117 отечественных и 72 работы зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОСТРАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ С АУТОПЛАЗМОТРАНСФУЗИЕЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ"

Выводы.

1. По данным ретроспективного анализа, операция кесарева сечения в 73,5% случаев сопровождается кровопотерей от 15% до 25% ОЦК, что приводит в послеоперационном периоде к развитию анемии в 25,9% случаев и в 6,8% осложнениям воспалительного генеза. Частота данных осложнений имеет прямую умеренную корреляционную зависимость (г=0,38; г=0,32, (р<0,05)) от увеличения объема интраоперационной кровопотери.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики, что подтверждается снижением АДср на 12%, увеличением СИ на 17% на фоне стабильной ЧСС (88,5±7,1 уд/мин) и снижением ИОПСС на 20%.

3. Трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ предупреждает снижение коагуляционного потенциала за счет достоверного увеличения концентрации фибриногена на 9%, ИТП на 12%, укорочения г+к на 10%, что способствует -уменьшению интраоперационной кровопотери на 8% по сравнению с группой контроля.

127

Практические рекомендации

2. Противопоказаниями для проведения ОНГ с аутоплазмотрансфузией являются: гипотония (АД - 90/60 мм.рт.ст.); анемия (Hb <100 г/л, Ht < 30%); гипопротеинемия (общий белок < 55 г/л); тяжелая экстрагенитальная патология; недостаточность кровообращения II-III степени; острые инфекционные заболевания; онкологические заболевания; заболевания крови; многоплодная беременность; предлежание плаценты; отслойка нормально расположенной плаценты; миома матки больших размеров.

4. ОНГ с аутоплазмотрансфузией выполняется непосредственно на операционном столе за 20 минут до начала кесарева сечения.

Предварительно в локтевую вену производится инфузия 250 мл 10% ГЭК

200/0,5, затем под постоянным контролем АД, ЧСС из другой локтевой вены производится эксфузия крови в количестве 7 мл/кг массы тела (под контролем гематокрита не ниже 30%) в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируются и хранятся в операционной при комнатной температуре. Сразу же после эксфузии крови производится трансфузия заранее заготовленной аутоплазмы. После достижения

129 хирургического гемостаза проводится реиифузия заготовленной аутокрови. Желательно при выполнении ОНГ проводить кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шейкина, Татьяна Васильевна

1. Абазова И.С., Канцалиев Л.Б., Маршенкулова М.Х. и др. Острая нормоволемическая гемоделюция с озонированием аутокрови в хирургической гастроэнтерологии. // Вестник интенсивной терапии. — 2004. -№5. С. 5-6.

2. Абрамченко В.В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве. — СПб: Спецлит. 2000. - С. 36-37.

3. Багдасарова Е.А., Ярочкин B.C., Чернооков А.И. Инфузионная терапия при острой кровопотере. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. - №3. -С.1-3.

4. Базылбекова З.О. Прогнозирование и профилактика акушерских кровотечений в группах риска. // Афтореф. Дисс. .доктора мед.наук// Алматы, 2003.-с. 215.

5. Баранов И. И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения: дисс. докт.мед.наук -М., 1999. с. 226

6. Баранов И.И., Гольдина O.A., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. — 2000. №1. — С. 3-13.

7. Баранов И.И., Грибова М.В. Аутодонорство: Роль в профилактике и терапии акушерских кровотечений. // Клиническая медицина. 2000. -№5. - С. 8-12.

8. Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Морозова Л.И. и др. // Семинар «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии». — М., 2005.-С. 21-23.

9. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - № 1. С.66-71.

10. Бейлин A.JL, Макацария А.Д. // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М., 2005. - С.28.

11. Борисов А.Ю., Бутров A.B., Галенко C.B. Растворы гидроксиэтилкрахмала в инфузионной терапии острой кровопотери. // Русский медицинский журнал. — 2009. №2. -С. 1-4.

12. Бушуева Н.Ю. Оптимизация программы аутоплазмодонорства в акушерской практике: дисс. канд.мед.наук. — М., 2004. — С. 157.

13. Бушуева Н.Ю., Рогачевский О.В. Аутоплазмодонорство в акушерстве как один из методов сбережения крови. // АГ — инфо. Информационный журнал по акушерству и гинекологии.- 2006, №1 -.с.3-10.

14. Бурлев В.А., Абубакирова A.M., Чернуха Е.А., Нунаева Е.С., Коноводова E.H. Объемный транспорт кислорода у женщин приинтраоперационной реинфузии крови во время кесарева сечения. // Вестник, «Новые технологии» -№1, 1998г.

15. Ванько JI.B., Серов В.Н., Баранов И.И., Абубакирова A.M., Матвеева Н.К., Сухих Г.Т. Особенности иммунологического ответа родильниц на кровопотерю в родах в зависимости от метода ее возмещения. «Акушерство и гинекология» 1999г.-№3.

16. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. С.-П.: 2008.- 112-133с.

17. Ветров В.В., Барышев Б.А. Эфферентная терапия и аутодонорство в гинекологии. // С.-П.: 2005.- С. 10-29.

18. Вергопуло A.A., Шестаков Е.А. и др. Развитие клинической трансфузиологии: европейский опыт. // Метода гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Москва. — 2008. — С.23.

19. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря.// Москва, ГЭОТАР- МЕД, 2001,175с.

20. Воробьев А.И. Анемический синдром в клинической практике. — М.:Ньюдиамед, 2001.- с.132-146.

21. Воробьев А.И. Острая кровопотеря и переливание крови.// Анестиозология и реаниматол. — 1999. — Приложение. — С. 18-26.

22. Воробьев А.И. Современные подходы к лечению острой кровопотери. Бескровная хирургия на пороге XXI века. М., 2000; 17-27.

23. Воробьев П.А., Донсков С.И., Городецкий В.М. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии. //Москва: 2006. С. 443455.

24. Гаспаров A.C. Профилактика кровопотери при гинекологических операциях. Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». М., 2003; 316.

25. Гессе Э.Р., А.Н. Филатов. Клинические и экспериментальные наблюдения- по вопросу о переливании крови. // Журнал для усовершенствования врачей. 1925. - №5. - С. 255-263.

26. Гришин В.В., Стефанов С.А., Жуков A.A. Состояние кислородного баланса при операциях на сердце с ИК в условиях ОНГ. // Бескровная хирургия. Москва. - 2003. - С. 65-69.

27. Горобец Е.С., Свиридова С.П. Проблема массивных кровопотерь в онкохирургии (аналитический обзор). // Анестезиол. и реаниматология. — 2001. №5. — С.44-47.

28. Городецкий В.М. Трансфузиологя — перспективы развития. // Бескровная хирургия итоги и перспективы: Всероссийский науч.-практ. Симпозиум с международным участием. — М., 2002. с.56-57

29. Голосова Т.В., Никитин И.К. Гемотрансмиссивные инфекции. М.:МИА. -2003 г.-192 с.

30. Грибова М.В. Ближайшие и отдаленные последствия кровопотери при абдоминальном родоразрешении в зависимости от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии. Дисс.канд.ед.наук. НЦ АГ и П РАМН. -2002г.

31. Грибова М.В., Федорова Т.А., Серов В-Н. Различные методы инфузионно-трансфузионной терапии при абдоминальном родоразрешении и их влияние на систему гемостаза. // Вестник интенсивной , терапии. — 2001. -№4-С. 16-23.

32. Гринберг Б.А. Аппарат для аутогемотрансфузии в детской хирургии // Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) под ред. Ю.В.Таричко. — М.: Центр образовательной литературы, 2003. С. 124-126.

33. Домрачев С.А., Курбанов Ф.С., Чиников H.A. и др. Бескровная хирургия: под ред. Ю.В.Таричко. М: Центр образовательной литературы, 2003 r.-C.l 11-113.

34. Домрачев С.А., Чиников М.А., Хватов В.Б. Методы бескровной хирургии при выполнении операций на органах пищеварительной системы. // Вестник службы крови России. 2004. - №4. -С.31-40:

35. Дубровская В.В. Диалектика состава трансфузионной терапии при операции кесарева сечения. // Врач-аспирант. 2006. - №1(10). - С. 52-59.

36. Дюгеев А.Н., Фомин М.Д. Аутогемо- и плазмодонорство при беременности.//Гематология и трансфузиология- 1994.-№5-с.38.

37. Ермолов A.C., Кобзева Н.Е., Хватов В.Б. Трансфузиология и бескровная хирургия. // Вестник службы крови России: 2003 г.- №3. - С.39;

38. Ермолов; A.C., Хватов В.Б. Кровесбережение и аутогемотрансфузионная терапия у пострадавших с сочетанной травмой. // Бескровная хирургия: 2003. - М.: Центр образовательной лит. - С. 7-10.

39. Жибурт Е.Б., Калеко С.П., Данильченко В.В. и др. Аутогемотрансфузии в клинической практике. / Трансфузиология. — 2001 г.№3. С.32-52.

40. Жуков A.A. Анализ, раннего послеоперационного периода у кардиохирургических больных без переливания донорской крови и плазмы. // Бескровная хирургия. М:: - 2003. - С. 215-217.

41. Зильбер А.П. Этюды критической; медицины ./М.: Медпресс-информ,2006г.-с.51-54

42. Зильбер А.П. Взлет и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии. /Бескровная хирургия, итоги и перспективы. М., 2002; 10-7.

43. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии. Бескровная хирургия — итоги и перспективы. М., 2002; (2): 22-33. '

44. Исмаилов Х.Г., Вергопуло A.A., Жибурт Е.Б. Аутогемотрансфузии снижают расход аллогенной крови при эндопротезировани суставов. // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. — Москва. -2008.-С.89.

45. Канцалиев Л.Б., Теувов A.A., Базиев A.M. Применение кровесберегающих технологий в абдоминальной хирургии. // Хирургия. Журнал им. Н.И: Пирогова. 2007. - №2. - С. 38-41,

46. Карпун H.A., Мороз В.В., Руденко М.И., Михеев A.A., Заварзин А.Ю., Андрюшкин В.Н. с соавт. Операционная нормоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Вестник интенсивной терапии 1999; 4: 11-19.

47. Кожура В.А. Нейробиологические механизмы массивной кровопотери. Анестезиология и реаниматология. — 2001. - №6. — С. 51.

48. Колесниченко А.П., Грищак Г.В. «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологичекой практике» Методичекие рекомендации. Красноярск., 2001,с.51.

49. Конбос A.M. Гиперволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией при операции кесарево сечение: Дисс.канд.мед.наук.- М.-2000г.-105с.

50. Константинов Б.А., Рагимов A.A., Дадвани С.А. Трансфузиология в хирургии. М.:(Аир-Арт), 2000 г. - С.528.

51. Коноводова E.H. Железодифицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика и лечение): автореф. дис. . д-ра мед.наук. М*., 2008. - С.40.

52. Кузнецов H.A. Современные технологии лечения' острой кровопотери. // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2003. - Том 05/№6. - С. 1-19.

53. Кузнецов H.A. Влияние различных степеней направленной гемодилюции на реологические свойства крови. // Вестник службы крови России. 2004. - №1. - С. 6-10.

54. Кулаков В.И., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. и др. Методы сбережения крови в акушерско-гинекологической клинике. Бескровная хирургия на пороге XXI века. М., 2000; 101-7.

55. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // М.Триада-Х-2001.-205с.

56. Курило И.Н., Марчук А.И. К вопросу о связи послеоперационных осложнений с предоперационной заготовкой и переливанием аутокрови. // Вестник службы крови Росси. 2002. - №1. - С. 13-14.

57. Левченко Л.Б. ИТТ при острой кровопотере. // Трансфузиология. -С.-П.: №1, том 3, 2002. С.6-23.

58. Леменев В. Л., Михайлов И.П., Сахарова Е.А. Современное трансфузионное обеспечение реконструктивных вмешательств в сосудистой хирургии. // Бескровная хирургия. М.: Центр обр. лит. - 2003. - С. 76-78. 'i134

59. Литманович К.Ю., Селиванов Е.А., Дуткевич И.Г. Проблемы безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии./ Эфферентная терапия.2004г.- т. 10 №>3c.37-47

60. Лубнин А.Ю., Громова В.В., Арустамян С.Р. и др. Массивная кровопотеря в нейрохирургии: опыт применения кровесберегающих методик. // Бескровная хирургия. — М.: Центр обр.лит. — 2003. — С. 96-98.

61. Лотоцкий P.M., Прокопчук С.Ю. и др. Аутодонорство в урологии. // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. — Москва. -2008.-С. 90.

62. Лысенков' С.П., Мясников В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. — С.-Петер.-2004. С. 415-452.

63. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О. и др. ДВС-синдром в акушерской практике. М., Триада-Х, 2002с.

64. Михайличенко Г.И. Влияние аутоплазмодонорства на течение послеоперационного периода у больных миомой матки / Автореф.дис.к.м.н. М., 2002; 23 с.

65. Михайлова И.Н. Использование аутогемотрансфузии при оперативном лечении больных миомой матки: дисс. канд.мед.наук. — М. — 2007. — С. 134.

66. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М., Баранов И.И., Гольдина O.A., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. — 2000. №1. - С. 3-13.

67. Морозов Ю.А., Гладышева C.B. и др. Изменения факторов свертывания в аутоплазме в зависимости от сроков ее хранения. // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. — Москва. — 2008. — С. 91.

68. Науменко С.Е., Покровский М.Г., Белавин A.C. и др. Транспорт кислорода при резервировании и реинфузии аутокрови у больных ишемической болезнью сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2005. №1. - С.49-52.

69. Немытин Ю.В., Лищук А.Н., Шуварин М.И. и др. Кровесберегающие технологии в кардиохирургии. // В сб.: Бескровная хирургия итоги и перспективы развития. — М., 2002. — С. 102-107.

70. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин A.B. «Волювен» в методике ОНГ при хирургической реваскуляризации миокарда. // Бескровная хирургия. М.: Центр обр.лит. - 2003. - С. 62-64.

71. Несын В.В., Зильбер А.П. Сравнение ауто- и аллотрансфузии во время операции. // Бескровная хирургия. — Москва. 2003. - С. 26-28.

72. Палладии Г.А., Комендант Р.Ч. Применение аутокриоплазмы в коррекции нарушений гемостаза и профилактике кровотечений с поздними гестозами.// Проблемы ОПГ-гестозов.- 1996г.- 165с.

73. Панченков Н.Р., Фомин М.Д. Аутоплазмодонорство при абдоминальном родоразрешении. // Бескровная хирургия. — Москва. — 2003. — С.108-111.

74. Рагимов. A.A. Трансфузиологическая гемокоррекция. М.: Прак. Медицина. 2008. С.545-580.

75. Рагимов A.A., Щербнюк А.Н., Белов Ю.В. и др. Аутогемотрансфузия в плановой хирургии аорты и магистральных артерий. // В сб.: Бескровная хирургия итоги и перспективы развития. - М., 2002. — С. 94-97.

76. Рагимов A.A., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии. // МИА: Москва. - 2003г. — С.68-81.

77. Рагимов A.A. Основные направления, проблемы и задачи отечественной трансфузиологии. Материалы семинара. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии ( эфферентные и квантовые методы терапии). М.,2002.

78. Рогачевский О.В. Современные технологии кровесбережения в акушерстве: дисс. докт. мед. наук. М., 2007. - С. 204.

79. Рогачевский О.В. Современные кровесберегающие технологии в акушерско-гинекологической практике. // Вестник «Медеи». — 2009. №3. С.64-69:

80. Рогачевский О.В., Федорова Т.А., Сокологорский C.B., Аппалуп М.В. Технологии бескровной хирургии в акушерской практике. // Акушерство и гинекология. 2005. - №3. — С. 1-5.

81. Селиванов Е.А., Литманович К.Ю.,Солдатенков В.Е., Бураков В.В. Организация'заготовки и применения аутологичной крови и ее компонентов для восполнения операционной кровопотери. // Метод, реком. С.Пб., 2003. —с. 23:

82. Семенова OiB., Шмаков Г.С., Абубакирова А.М. и др. Дифференцированный подход к восполнению кровопотери во время кесарева сечения и миомэктомии. // Проблемы беременности. — 2000. №1. — С. 73-77.

83. Сергеев C.B., Джоджуа A.B., Зеленкина Л.И. Методы сбережения крови при операциях на опорно-двигательном аппарате. // Вестник службы крови России. 2004. - №1. - С. 11-14.

84. Серебрийский И.И., Галстян Г.М., Боровкова Н.Б. и др. Критерии безопасности переливания растворов у больных с отрым повреждением легких. // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №2. - С. 48-53.

85. Серов В.Н. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // Материалы семинара. Москва. — 2002. -С. 89-125.

86. Серов В.Н. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства. // Российский медицинский журнал. — 2004. — Том 12, №1. С. 3-4.

87. Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. // Краткое руководство. -ГЭОТАР-Медиа. — Москва. 2007. - С.35-65.

88. Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологнческой практике. // Русский медицинский журнал.-2006.-Том 14, №1.-С. 1-7.

89. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. // Руководство для врачей. Москва- 2003., с. 17-30.

90. Серов В.Н., Соколова Ю.Ю., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике. // Акуш. и гин. 2005. -№ 6. - С. 14-17.

91. Серов В.Н., Федорова Т.А., Ковалев В.Ф. и др. // Семинар «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии». — М., 2005.-С. 16-21.

92. Сергеев C.B., Абдулхабиров М.А. и др. Интраоперационный аутозабор крови как способ ее сохранения при операциях у ортопедических больных. // Бескровная хирургия на пороге 21 века. — Москва. -2000. — С.75-80.

93. Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах. // МИА: Москва. - 2006. - С.98-99.

94. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Ванько JI.B., Баранов И.И. Особенности иммунологического ответа родильниц на кровопотерю в родах в зависимости от метода ее возмещения. // Акушерство и гинекология. — 1999г., №6. С. 15.

95. Тихомирова Н.И., Хватов В.Б., Михайлова И.М., Сахарова A.A. Аутогемотрансфузия в гинекологической практике. Труды восьмой конференции Московского общества гемафереза. М., 2000; 59.

96. Ткаченко P.A. Интенсивная- терапия массивной кровопотери в акушерстве. // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2010. — №2(29). — С. 23-30.

97. Ушаков A.B., Ульрих Г.Э. и др. Острая нормоволемическая гемодилюция свежезамороженной аутоплазмой в плановой хирургии у детей. // Бескровная хирургия. — М.: 2003. - С. 118-120

98. Уразов С.Х., Афонин Н.И., Шахсуваров В.Д. Аутогемотрансфузии в клинической практике. Методические рекомендации Комитета здравоохранения г. Москвы. М. - 2001 г. - С.22.

99. Федорова Т.А. Методы бескровной хирургии в акушерстве. // Женский врач. 2008. - №2. - С. 47.

100. Федорова Т.А., Богомазова И.В., Данилов А.А. и др. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при абдоминальной гистерэктомии у женщин с миомами матки больших размеров. // Хирургия. — 2008. №2. — С. 1-3.

101. Филатов А.Н. Об обратном переливании крови, излившейся в серозные полости. // Журнал современной хирургии. — 1928. — Т.1, С. 235260.

102. Фомин М.Д. Аутологичное плазмодонорство при абдоминальном родоразрешении. //Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.-1995.-14 с.

103. Фомин М.Д. Принципы ИТТ массивной акушерской кровопотери. // 16-я Науч-практ. конфер. москов. общ.гемафереза. Москва. - 2008. - С. 30.

104. Чанчиев З.М., Чаленко В.В. Переливание крови в историческом аспекте.//Гематология и трансфузиология,2003,т.48, №1 с.31-35.

105. Чечеткин А.В., Хубулова Г.Г., Матвеев С.А., Вильяминов В.Н. Аутогемотрансфузии в хирургической практике // Эфферентная терапия, 2004г, т.10№3,с.87-92.

106. Чумаков М.В., Зверева Н.Ю., Тимербаев В.Х., Бранд Я.Б. Острая нормоволемическая гемодилюция у больных высокого анестезиологического риска при операциях коронарного шунтирования. // Вестник службы крови России. 2008. - № 1. — С. 25-29.

107. Шифман Е. М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? — Петрозаводск: Издательство «ИнтелТек». — 2001. — 40с.

108. Шифман Е. М., Тиканадзе А.Д., Ваттанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. // Петрозаводск 2004.-е.5-7.

109. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия; HELLP-синдром. // Петрозаводск. -2003.- С.353-358.

110. Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Синауридзе Е.И., Васильев С.А. // Семинар «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии». М., 2005. — с. 23-25.

111. Ярочкин B.C., Максимов П.И., Суворов А.В. Новый эффективный метод лечения экстремальной степени анемии в постинфузионном периоде острой массивной кровопотери // Р. Сб. Гематология. — 2002. №3. — С. 1.

112. Ярочкин B.C., Панов В.П. Острая кровопотеря.//М. « Медицинское информационное агенство» - 2004г.

113. Adudu OP. Anaesthesia for bilateral mastectomy in a Jehovah's Witness patient with epilepsy and review of alternatives to homologous blood transfusion. // Middle East Journal of Anesthesiology. 2002.- Vol.16, № 4.-P.443-445.

114. Arnold DM, Molinaro G, Warkentin ТЕ et al. Hypotensive transfusion reactions can occur wit blood products that are leukoreduced before storage. // Transfusion.- 2004.-Vol. 44, N 9.- P. 1361-1366.

115. Baron Jean-Francois. Pharmacology of crystalloid and colloids// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 123-137.

116. Billote D., Abdoue A., Wixson R. Comparison of acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in clinical practice. // J. Clin. Anesth. 2000. - Vol. 12, № 1. - P. 31 -3 5.

117. Blajchman M.A., Vamvakas E.C. The Continuing Risk of Transfusion-transmitted Infections. // N. Engel. J. Med. v. 355. - 2006. - P. 1303-5.

118. Blundell J. Experiments on the tranfusion of blood by surgery.|| Mediko-chirurgikal Trans. -1818. 3.-p. 56-92.

119. Boldt Joachim. Choice of a synthetic colloid for surgery// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 155-164.

120. Boldt J. Инфузионная терапия у пациентов, подвергающихся абдоминальной операции — больше вопросов, чем ответов. // European Journal of Anaesthsiology v. 23. - 2006. - P. 631.

121. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. // Baillieres Best pract res Clin Obstet. Gynaecol, Feb. v. 14. -№1. - 2000. - P. 1-18.

122. Bortul M., Calligaris L., Roseano M., Leggeri A. Blood transfusions and results after curative resection for gastric cancer. // Suppl. Tumori. — 2003. — Vol. 2, №5.-P. S27-S30.

123. Boyd E. Mark. Transfusion alternatives in obstetrics/gynecology//Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J — Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. — 2000.-P. 259-264.

124. Bremreich D.H., Lischke V., Asskali F., Ferster H., Behue M. Pharmacodynamics and tolerability of acetyl starch as a new plasma volume expander in patients undergoing elective-surgery. J Clin Pharmacol 2000; 38(8): 408-14.

125. Casati V, Speziali G, D'Alessandro C. et al. Intraoperative low-volume acute normovolemic hemodilution in adult open-heart surgery. // Anesthesiology. -2002.- Vol. 97, № 2. P. 367-373.

126. Casati V., Benussi S., Sandrelli L. et al. Intraoperative moderate acute normovolemic hemodilution associated with a comprehensive blood-sparing protocol in off-pump coronary surgery. // Anesthesia and Analgesia. — 2004.- Vol. 98.-P. 1217-1223.

127. Clinquart F. Haemodinamik factors of surgical bleeding. // Transfusion alternatives in surgery, Moscow, 1998, p. 1-11.

128. D'Ambra M.N. Alternatives to allogeneic blood use in surgery: Acute Normovolemic Hemodilution and Preoperative Autologous Donation. // Am. J. Surg. 1995. - Vol. 170, №6A. - P. 49-52.

129. Dodrill F.D., Marshall N., Nyober J. et al.The use of the heart-lung apparatus in human cardiac surgery. || J. Thorac. Surg.-1957. -vol.33, №l.-P.60-74.

130. Ereth M.H., Oliver W.C., Santrach P.J. Intraoperative Techniques to Conserve Autologous Blood: Red-Cell Salvage, Platelet Rich Plasma and Acute Normovolemic Hemodilution // Perioperative Transfusion. Med. — 2004. Chapter 22. -P.336-343.

131. Fridman А. Профилактика и лечение акушерских кровотечений. // Бескровная хирургия на пороге XXI века. — Симпозиум. 1999. - С. 20-24.

132. Goodnough L.T. Autologous Blood Procurement in Surgery. // TATM Journal. 2000. - Vol. 2, №4a. - P. 35-43.

133. Graham I.D., Alvarez G., Tetroe J. et al. Factors influencing the adoption of blood alternatives to minimize allogenic transfusion: the perspective of eight Ontario hospitals. // Can. J. Surg. 2002. - Vol. 45, №2. - P. 132-140.

134. Guleserian J. Kristine, Greenburg A. Gerson. Role of hemoglobin/ hematocrit// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J -Editions Medicales 19, rue Vivienne 7502 Paris, France. 2000. - P. 187-192.

135. Gyamfi C, Berkowitz RL. Responses by pregnant Jehovah's Witnesses on health care proxies. // Obstetrics and Gynecology. 2004. - Vol. 104, № 3. — P.541-544.

136. Habler O.P: and Messmer K.//Transfiision Alternatives in Transfusion Medicine. -2001. -V. 3.-P. 10.

137. Hardy Jean-Francois. The benefits of allogenic erythrocyte transfusion: What evidence do we have?// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. — 2000.-P. 48-59.

138. Hill SE, Leone В J, Faithfull NS. et al. Perflubron emulsion (AF0144) augments harvesting of autologous blood: a phase II study in cardiac surgery. // Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2002. Vol. 16, № 5. — P. 555-560.

139. Hohn L, Schweizer A, Licker M, Morel DR. Absence of beneficial effect of acute normovolemic hemodilution combined with aprotinin on allogeneic blood transfusion requirements in cardiac surgery. // Anesthesiology — 2002 — Vol. 96, № 2. P. 276-282.

140. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R. et al. Live donor liver transplantation: staging hepatectomy in a Jehovah's Witness recipient. // Hepatobiliary Pancreat. Surg.-2004.- Vol. 11, № 3*. — P. 211-214.

141. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R. et al. Live donor liver transplantation without blood products: strategies developed for Jehovah's Witnesses offer broad application. // Ann. Surg. 2004 - Vol: 240, № 2. - P. 350-357.

142. Jovic ME, Calija BM, Radomir BJ. et al. The use of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing cardiac surgery. // Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 11, № 3. — P. 201-205.

143. Katz E., Gaitini L., Samri M. et al. The use of technologies to decrease perioperative allogenic blood transfusion: results of practice variation in Israel. // Isr. Med. Assoc. J. 2001. - Vol. 3, №11. - P. 809-812.

144. Kim SH., Yoon TG. Cerebral oximetry monitoring during aortic arch aneurysm replacement surgery in Jehovah is Witness patient — A case report. // Korean J Anesthsiol. 2010 Feb; 58(2): 191-6.

145. Kitamura Т., Iwanaga S. et all. Efficacy of acetated- Ringer containing 10% dextran: evaluation in a rat model of acute normovolemic hemodilution. 2010. — Feb; 59(2): 164-8.

146. Kinoshita Y., Udagawa H., Tsutsumi K. et al. Usefulness of autologous blood transfusion for avoiding allogenic transfusion and infectious complications after esophageal cancer resection. // Surgery. 2000. - Vol. 127, №2. — P. 185-192.

147. Kollins С. Анестезия при кесаревом сечении. // Международный фонд сотрудничества в здравоохранении. 2008. — С. 1-13.

148. Kretschmer V. Preoperative Autologous Blood Donation — ал Confessor V Point of View // Transfusion Medicine and Hemotheraol. 2006. — Vol. 33. — P.330-335.

149. Kross M. Современные интраоперационные методы сбережения крови. // Лидс, Великобритания. Perfusion. - 2001. - 16: 345-351.

150. Kuhn D.F., Braun Н., Taborski В., Hempeimann G. Novel Therapeutic Options due to Autologous Blood Components Exemplified by Autologous Platelet Gel, // Transfusion Medicine and Hemoterapy. - 2006. - Vol. 33. - P. 307313.

151. Langeron O., Doelberg M., Ang E.T. et. al. Voluven, a lower substituted novel Hydroxyethylstarch (HES 130/0,4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0,5. Anest Analg 2001; 92(4): 855-62.

152. Licker M, Ellenberger C, Murith N. et al. Cardiovascular response to acute normovolaemic haemodilution in patients with severe aortic stenosis: assessment with transoesophageal echocardiography. // Anaesthesiolog. 2004.- Vol. 59, №12. -P. 1170-1177.

153. Licker M, Ellenberger C, Sierra J. et al. Cardiovascular response to acute normovolemic hemodilution in patients with coronary artery diseases: Assessment with transesophageal echocardiography. // Criti. Care Medi. 2005.- Vol. 33, № 3.- P. 591-597.

154. Linden MD, Schneider M, Erber WN. Acute normovolemic hemodilution does not reduce antithrombin concentration for cardiac surgery. // Thromb. Thrombolysis. -2004. Vol. 17, № 3. - P. 173-176.

155. Linden Van der Ph. Периоперационное ведение больных с тяжелой анемией теоретические и клинические аспекты. // Бескровная хирургия. — 2000. -Р.102-106.

156. Matot I., Scheinin О., Jurim О., Eid A. Effectiveness of acute normovolemic hemodilution to minimize allogenic blood transfusion in major liver resections. // Anesthesiology. 2002. - Vol. 97, №4. - P.794-800.

157. May A.K., Kauder R.D. Rational use of blood products. // The Intensive Care Unit Manual // Ed. P. N. Lanken. New York: Springer. - 2001. - P. 181192.

158. Moskowitz DM, Klein JJ, Shander A. et al. Predictors of transfusion requirements for cardiac surgical procedures at a blood conservation center. // Annals Thora. Surg. 2004. - Vol. 77, № 2. - P: 626-634.

159. Nikiforov IuV, Babaev OV, Matiunin AV. Normovolemic hemodilution during surgical revascularization of the myocardium. // Anesteziol. Reanimatol. — 2003.-№3.-P. 46-49:

160. Nolte D, Pickelmann S, Lang M. et al. Compatibility of different colloid plasma expanders with perflubron emulsion. // Anesthesiology. -2000. — Vol. 93, №5.-P. 1261-1270.

161. Patrice Lefevre, Pascale Poulline. Current information*on risk of allogenic transfusion// Transfusion Medicine and. Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 60-66.

162. Phillippe L. Baele. Plasma and albumin// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood .Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France: - 2000. - P. 95-112.

163. Rehm M, Orth V, Kreimeier U. et al. Four cases of radical hysterectomy with acute normovolemic hemodilution despite low preoperative hematoctrit values. // Anesthesia and Analgesia. 2005.- Vol. 90. - P. 852-855.

164. Reyal F., Sibony O., Oury JF., Bang J., Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod biol. Jan 1. - 2004.- 112(l):61-4.

165. Samama Marc. Assessment of the coagulation in the perioperative setting// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 201-207.

166. Socol M. Elective induction of labor: Should we make a fuss? // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191: 1509-10.

167. Shander А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери. // Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина. - 1999: - С. 68-80.

168. Schtandle Т., Burmeister М., Shrender F. Применение гидроксиэтилированных крахмалов при ОНГ. // Aneth Analg. — v. 16. №2. -2003.-P. 43-49.

169. Shibata К, Takamoto S, Kotsuka Y. et al. Effectiveness of combined blood conservation measures in thoracic aortic operations with deep hypothermic circulatory arrest. // Ann. Thorac. Surg. 2002.- Vol. 73, № 3. - P. 739-743.

170. Spahn D.R., Waschke K.F., Standi T. et al. Use of perflubron emulsion to decrease allogeneic blood transfusion in high-blood-loss non-cardiac surgery: results of a European phase 3 study. // Anesthesiology. — 2002. Vol. 97, №6. — P. 1338-1349.

171. Taketani T, Motomura N, Toyokawa S. et al. Beneficial effect of acute normovolemic hemodilution in cardiovascular surgery. // Jap. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2005.-Vol. 53, № l.-P. 16-21.

172. Taylor Clare, Contreras Marcela. Immunological complications of transfusion// Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 36-47.

173. Van der Linden P. //J. of Anaestesiology. 2001. - V. 18. - P. 495.

174. Vahratian, Zhang J. et all. Labor Progression and Risk of Cesarean Delivery in Electively Indused Nulliparae. // Obstetrics and Gynecology. — 2005; 105: 698704.

175. Virmani S., Tempe DK. et all. Acute normovolemic hemodilurion is not beneficial in patients undergoing primary elective valve surgery. // Ann Card Anaesth. 2010. Jan-Apr; 13 (1): 34-8.

176. Wagner S.J. Transfusion-transmitted bacterial infection: risks, sources and interventions. Vox Sang. 2004: 363: 417-21.

177. Wahr A. Joyce. Anemia and cardiovascular disease // Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. R and J Editions Medicales 19, rue Vivienne 75002 Paris, France. - 2000. - P. 408 - 415.

178. Weiskopf R.B.//Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2001. -V. 3.-P. 24.

179. Wilson K., Wilson M., Hebert P.C., Graham I. The application of the precautionary to the blood system: the Canadian blood systems vCJD donor deferral policy.- Transfus.Med. Rev. № 17. - 2003. - P. 89-94.

180. Winslow RM, Lohman J, Malavalli A et al. Comparison of PEG-modified albumin and hemoglobin in extreme hemodilution in the rat. // Appl. Physiol. — 2004. Vol. 97, № 4. - P. 1527-1534.