Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

Борисов, Юрий Витальевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Борисов, Юрий Витальевич Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

005044857

На правах ру

БОРИСОВ

ЮРИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ МЕТОДИК ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ.

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005044857

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцпазвития РФ, профессор кафедры репродуктивного здоровья женщин

Зайнулина Марина Сабировна

Репина Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская Гайдуков Сергей Николаевич

государственная педиатрическая академия» Минздравсоцразвития РФ», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится ¿ЛИЛЧ-^ 2012 г. в ¡2) часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Автореферат разослан «117 » 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России ежегодно доля кровотечений в структуре материнской смертности составляет почти 23% и не имеет тенденции к снижению (Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У., 2008). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, смертность родильниц в 1,5-2 раза превышает таковую в Европе, при этом 30% женщин погибает именно от кровотечений (Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., 2010).

В структуре акушерских кровотечений нарушение гемостаза составляет 40-50% (Шеметьева М.И., 2006). Нарушение гемостаза сопровождает массивную акушерскую кровопотерю, в результате которой происходит прогрессирующая потеря факторов свертывания крови. Кроме того, самым частым осложнением беременности является гестоз, сопровождающийся исходным дисбалансом между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью. Этот дисбаланс проявляется активацией внутрисосудистого свертывания крови у беременных, в результате чего даже физиологическая кровопотеря при родоразрешении, особенно оперативном, может привести к развитию острого ДВС-синдрома, что требует переливания донорской крови и ее компонентов.

Основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатическом кровотечении является свежезамороженная плазма, в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации гемостатического потенциала крови за счет восстановления баланса коагулянтной и антикоагулянтной систем (Баркаган З.С., 1998; Воробьев А.И., 2001; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2002).

гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при трансфузиях аллогенной (донорской) крови не представляется возможным (Жирова Т.А., 2000; Рагимов Г.А., 2002; Schreiber G.B., 1996; Alter M.J., 1997; Sayers М.Н., 1994; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Необходим дальнейший поиск, разработка и внедрение кровосберегающих методик.

Одним из перспективных направлений профилактики и лечения акушерских кровотечений, связанных с нарушением гемостаза, является аутодонорство.

Ряд авторов отмечают выраженный положительный эффект аутоплазмотрансфузий, характеризующихся отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсутствием опасности аллоиммунизации, дающих значительный экономический эффект (Шмаков Р.Г., Сидельникова В.М., Баранов И.И., 1998; Watsos W.J, 1990). Аутоплазма, которая забирается в III триместре беременности, содержит все активные факторы свертывания и тромбоциты.

Другим из наиболее эффективных методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (Рогачевский О.В, 2009). Благодаря современным технологиям и появлению аппаратов «Cell-Saver», появилась возможность получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов (Баранов И.И.,1999).

Аутокомпоненты крови не могут оказаться несовместимыми, поэтому возможна их быстрая трансфузия без затраты времени на определение групп и индивидуальной совместимости, что особенно ценно, учитывая внезапность и массивность акушерских кровотечений (Баранов И.И.,1999; Воробьев А.И., 2001; Грибова М.В., 2002).

Вместе с тем в научной литературе нет достаточных сведений о безопасности заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих нарушение системы гемостаза, а также об

эффективности и безопасности трансфузии аутологичных препаратов плазмы и эритроцитов при оперативном родоразрешении женщин с гестозом, входящих в группу риска по коагулопатическому кровотечению. В связи с этим предмет исследования является актуальным.

Цель исследования: оценить у беременных с гестозом легкой и средней степени безопасность заготовки аутоплазмы в III триместре, а также клинико-лабораторную эффективность аутоплазмотрансфузии и интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении. Задачи исследования:

1. Оценить влияние заготовки аутологичной плазмы на клиническое течение беременности, степень тяжести гестоза и состояние плода.

2. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степени до и после заготовки аутоплазмы.

3. Определить у беременных с гестозом легкой и средней степени данные клинического анализа крови, биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови до и после заготовки аутоплазмы.

4. Определить биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после интраоперационной трансфузии аутологичной плазмы у родильниц с гестозом легкой и средней степени.

5. Провести оценку влияния интраоперационной реинфузии эритроцитов на тяжесть послеоперационной анемии, сравнить показатели клинического анализа крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после оперативного родоразрешения, а также оценить течение послеродового периода у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена комплексная оценка биохимических, коагулологических данных, показателей центральной гемодинамики, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, функционального состояния плода до и после заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени в III триместре.

Изучено влияние интраоперационной трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении на степень кровопотери, на показатели свертывающей системы крови и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.

Изучено влияние интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии на клинические и биохимические показатели крови, коагулограммы и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.

Практическая значимость работы

1. Доказана безопасность заготовки аутологичной плазмы в III триместре у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих изменения в свертывающей системе крови. Показано, что заготовка аутоплазмы безопасна для плода.

2. Проведение трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации.

3. Выполнение интраоперационной реинфузии эритроцитов у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому

восстановлению показателей клинического анализа крови. Основные положения, выносимые на защиту

1. Заготовка аутологичной плазмы методом донорского плазмафереза в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и плода.

2. Трансфузия аутологичной плазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации.

3. Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов с помощью аппарата «Cell Saver 5+» у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому восстановлению показателей клинического анализа крови.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Общество акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, 2009; Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; Научно-практическая конференция «Научные и практические аспекты акушерства и женских болезней», Архангельск, 2011).

Основные положения диссертации внедрены в работу отдела акушерства и перинатологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отга» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «СПб государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ и ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, объема проведенных исследований и клинической характеристики групп, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 250 беременных, которые были разделены на две группы:

I группу составили 60 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, которым проводили заготовку и последующую трансфузию аутоплазмы при оперативном родоразрешении. Группу сравнения I составили 70 женщин с гестозом легкой и средней степени, при оперативном родоразрешении которых использовали стандартную инфузионную терапию.

II группу составили 50 беременных с гестозом легкой и средней степени, а также наличием анемии беременных, входящих в группу высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения и послеоперационной анемии. Этой группе женщин при оперативном родоразрешении проводили интраоперационную реинфузию эритроцитов аппаратом «Cell Saver 5+» («Haemonetics»). Группу сравнения II составили 70 женщин с гестозом и анемией беременных, входивших в группу высокого риска по развитию кровотечения, которым не выполняли интраоперационную реинфузию эритроцитов и гемотрансфузию.

Критериями включения в основную группу I являлись: гестоз легкой и средней степени; отсутствие противопоказаний для заготовки аутоплазмы (выраженная анемия НЬ<100г/л, Ht<0,ЗОл/л; тромбоцитопения (<150x10%);

лейкоцитопения (<3-4х109/л), гипопротеинемия (общий белок <56 г/л, альбумин <35 г/л); трансфузия аутологичной плазмы при родоразрешении.

Критериями исключения являлись: угрожающие преждевременные роды, переливание донорской плазмы, тяжелая экстрагенитальная патология, включая сахарный диабет 1и 2 типа.

Процедура аутоплазмодонорства (зав. отделением переливания крови к.м.н. Красилыцикова И.В.) представляла собой взятие, замораживание и хранение плазмы женщины с целью последующего переливания при родоразрешении для возмещения факторов свертывания крови. Донацию плазмы проводили в III триместре беременности при сроке от 30 до 36 недель (32,6±2,6 недель). Объем полученной плазмы при одной донации составил от 250 до 270 мл, для каждой женщины получено от 240 до 540 мл плазмы (323,9±116,1 мл).

Критериями включения в основную группу II являлись: анемия беременных I-III степени у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и предстоящим оперативным родоразрешением; высокий риск интраоперационного кровотечения и послеоперационной анемии у беременных с гестозом и наличие факторов риска (предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца на матке, множественная миома матки, многоплодная беременность, повторное чревосечение) при исходно нормальных показателях гемоглобина.

Критериями исключения являлись: переливание донорской эритроцитарной массы, наличие очага инфекции в брюшной полости, злокачественные новообразования.

Интраоперационную реинфузию эритроцитов выполняли с помощью аппарата «Cell Saver 5+» («Haemonetics»), которая включала два последовательных этапа. Первый этап процедуры заключался в сборе крови из операционной раны с помощью специального двухканального шланга, в один канал которого поступал физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (25000 Ед гепарина/литр), а через второй —

стабилизированная кровь аспирировалась с помощью вакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар, где происходила первичная очистка стабилизированной крови от сгустков и примесей с помощью фильтра. Второй этап заключался в аппаратной обработке крови в автоматическом режиме и разделялся на три стадии: заполнение, отмывание и опорожнение системы.

Лабораторные исследования (зав. лабораторией биохимии с клинико-диагностическим отделением — д.б.н., проф. Арутюнян А.В.) в I и II группах (основная и группа сравнения) включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также исследование свертывающей системы крови по 9 параметрам, определение фактора Виллебранда, содержания Д-димера. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов в венозной крови и в плазме, по исследованию индуцированной с аденозиндифосфатом (2мкМ и 0,2 мкМ). Состояние фибринолитической системы оценивали по содержанию плазмин-а2-антиплазминового комплекса. Расширенную коагулограмму выполняли с использованием коагулометра ACL-200 («Instrumentation Laboratory», Испания) и реактивов «HemosIL» (Италия).

Ультразвуковую фетометрию, а также допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков (зав. лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики — д.м.н., проф. Павлова Н.Г.) проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «ALOKA 2000», оснащенном допплеровским блоком, который позволяет осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 20 МГц, работающий в импульсном режиме.

Кардиотокографическое исследование состояния плода проводили с помощью прибора «Sonicaid FM» до и на следующий день после

аутоплазмодонорства. Анализ кардиотокографии проводили с использованием классических подходов (базальная частота, вариабельность базальной частоты, амплитуда и продолжительность акцелераций и децелераций).

Интегральную реографию тела и интегральную импедансометрию проводили с помощью реоанализатора «Диамант» во время следующих этапов: до эксфузии крови для получения аутоплазмы, после эксфузии крови, до реинфузии эритроцитов после получения аутоплазмы, после реинфузии эритроцитов. В режиме реального времени оценивались следующие показатели: ударный объем кровообращения (мл), минутный объем крови (л/мин), ударный индекс (мл/м2), сердечный индекс, (л/мин м2), общее периферическое сопротивление (ем с"5), частота сердечных сокращений (уд/мин). Также оценивали показатели АД (мм.рт.ст.) и объем водных секторов: общий объем жидкости (л), объем внеклеточной и внутриклеточной жидкостей (л).

У всех обследованных женщин были использованы 3 метода определения объема кровопотери:

1. Гравиметрический - проводили взвешивание операционного материала и вычисляли объем кровопотери по формуле Либова:

^^кровопотери = В/2 х 30%; В - вес салфеток, 30% - величина ошибки на околоплодные воды и дезинфицирующий раствор.

2. Визуальный - оценивали интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью.

3. Аппаратный (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001):

^кровопотери = 1,5 х Уэр х К, где 1,5 - константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритровзвеси; Уэр - объем эритроцитов, полученных при аппаратной обработке крови; К — коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации и 1,2 при потери части крови за счет пропитывания операционного материала.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В основной группе и группе сравнения I беременные были сопоставимы по возрасту и сроку родоразрешения. Достоверных различий в особенностях акушерского, гинекологического анамнеза, встречаемости экстрагенитальной патологии и в особенностях течения беременностей не выявлено.

Средняя прибавка массы тела за беременность была сопоставима в сравниваемых группах I, а также при легкой и средней степени гестоза (р>0,05). Систолическое, диастолическое АД, сроки появления отеков, протеинурии и гипертензии при всех степенях гестоза были сопоставимы и не имели отличий.

Значимых различий по исходам беременности, массе и длине новорожденных, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выявлено не было. Гипотрофия плода была выявлена у 5 (8,3%) женщин основной группы I и у 6 (8,5%) женщин группы сравнения I. Асфиксия новорожденных легкой степени встречалась у 3 (5,0%) женщин основной группы и у 3 (4,2%) женщин группы сравнения (р>0,05). Средняя и тяжелая степень асфиксии в сравниваемых группах не встречалась. В послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 2 (3,3%) родильниц основной группы и 3 (4,1%) родильниц группы сравнения.

В основной группе и группе сравнения II беременные также были сопоставимы по возрасту и сроку родоразрешения. Не было выявлено достоверных различий в особенностях акушерского, гинекологического анамнеза, во встречаемости экстрагенитальной патологии и в особенностях течения беременностей.

Средняя прибавка массы тела за беременность была сопоставима в

основной группе и группе сравнения И, а также при легкой и средней степени гестоза (р>0,05). Систолическое, диастолическое АД, сроки появления отеков, протеинурии и гипертензии при всех степенях гестоза были сопоставимы и не имели отличий.

Значимых различий по исходам беременности, массе и длине новорожденных, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выявлено не было.

Гипотрофия плода была выявлена у 7 (14,0%) женщин основной группы II и у 9 (12,8%) женщин группы сравнения И. Асфиксия легкой степени встречалась у 2 (4,0%) и 2 (2,8%), средней степени - у 1 (2%) и 2 (2,8%) новорожденных в основной и в группе сравнения соответственно (р>0,05). Тяжелая степень асфиксии в сравниваемых группах не встречалась. В послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 3 (6%) родильниц основной группы и у 5 (7,1%) родильниц группы сравнения.

До и после заготовки аутологичной плазмы утяжеления степени тяжести гестоза не наблюдалось ни у одной женщины (табл. 1). Оценка динамики массы тела до и на следующий день после донации аутологичной плазмы не выявила достоверных изменений (р>0,05). Не получено достоверных различий при сравнении показателей систолического, диастолического АД и протеинурии.

Таким образом, заготовка аутологичной плазмы не приводит к прогрессированию степени тяжести гестоза.

При оценке данных интегральной реографии тела и интегральной импедансометрии достоверной разницы в показателях гемодинамики и объема водных секторов организма во время процедуры заготовки аутоплазмы не выявлено (р>0,05) (табл. 2).

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что заготовка аутологичной плазмы не оказывает достоверного влияния на системную гемодинамику беременной. Это подтверждается данными клинического обследования, показавшего по результатам динамического наблюдения.отсутствие нарастания отеков и уровня гипертензии после

донации аутологичной плазмы По данным интегральной реографии установлено, что в организме беременной не происходит перераспределения объема жидкости.

При анализе динамики показателей клинического анализа крови до и на 2-3 день после заготовки аутоплазмы достоверных различий уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов не выявили (р>0,05).

Таблица 1

Клиническая характеристика гестоза у беременных группы I до и после

заготовки аутологичной плазмы

Клинический показатель Гестоз легкой степени Гестоз средней степени

п=52 п=8

до донации после донации до донации после донации

Масса тела, кг 78,4±5,1 78,1±4,2 82,1±4,4 82,0±3,8

Систолическое АД, мм рт.ст. 123,0±3,1 122,4±2,8 127,1 ±4,1 128,0±3,9

Диастолическое АД, мм рт.ст. 87,4±5,1 89,0±4,6 92,6±3,8 93,0±4,0

Протеинурия, г/л 0,05±0,01 0,06±0,01 0,15±0,02 0,15±0,01

Таблица 2

Изменение показателей системной гемодинамики беременных при плазмодонации

До эксфузии После эксфузии До реинфузии После реинфузии

Ударный объем кровообращения, мл 58,3±15,2 58,6±15,6 62,4±13,7 63,8±13,9

Минутный объем кровообращения, л/мин 5,1±1,1 5,2±1,2 5,4±1,1 5,4±1,2

Ударный индекс, мл х м2 32,9±9,8 32,9±9,6 35,1±9,5 35,9±9,7

Сердечный индекс, л/мин х м2 2,9±0,7 2,9±0,7 3,0±0,7 3,0±0,8

Общее периферическое сопротивление 1373,5±407,1 1337,0±330,2 1287,0±271,0 1279,8±295,4

Частота сердечных сокращений, уд/мин 90,1 ±14,6 90,5±10,9 87,3±8,7 85,8±8,1

Изучение биохимических показателей после аутоплазмодонорства выявило достоверное снижение общего белка на 3-7 сутки с 61,0±1,8 до 59,7±1,3 г/л (р<0,05). Уровень протеинемии возвращается к исходному через 10-14 дней: 61,0±2,8 г/л - до донации, 60,5±1,9 г/л - через 10-14 дней (р>0,05). Показатели билирубина, креатинина, AJIT, мочевины на 3-7 сутки после плазмодонации достоверно не изменились (р>0,05). Отмечено достоверное снижение уровня ACT после донации аутоплазмы с 22,9±6,6 Ед/л до 20,3±4,5 Ед/л (р<0,05), однако указанные значения находились в пределах физиологической нормы. Изучение состояние гемостаза выявило, что протромбиновый индекс (ПТИ), индекс активированного парциального тромбопластинового времеми (АПТВ индекс), тромбиновое время, фибриноген, международное нормализованное отношение (MHO), антитромбин III, Д-димер, фактор Виллебранда, комплекс плазмин-а2-антиплазмин, степень и скорость агрегации тромбоцитов после донации аутоплазмы по сравнению с исходными показателями достоверно не изменились (р>0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о безопасности заготовки аутологичной плазмы для беременной. В клиническом анализе крови не происходило достоверных изменений. Несмотря на развитие гипопротеинемии после донации, уровень протеинемии восстанавливался самостоятельно через 10-14 дней при соблюдении белковой диеты. Показатели гемостаза также не претерпевали достоверных изменений. Данные исследования показали, что временная гипопротеинемия не приводит к нарастанию отеков у женщин с гестозом.

По результатам сравнения показателей допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, а также кардиотокографии ухудшения функционального состояния плода не выявлено ни в одном случае (р>0,05). Таким образом, заготовка аутологичной плазмы не приводит к нарушению функционального

состояния плода, а также к изменениям кровотока в системе мать-плацента-плод.

При сравнении объема кровопотери в группе I гравиметрическим методом, было установлено, что кровопотеря у женщин основной группы I была достоверно ниже: 701 ±92 мл - при выполнении аутоплазмотрансфузии, 754±82 мл - в группе сравнения I (р<0,05).

При сравнении показателей клинического анализа крови у женщин двух исследуемых групп до операции концентрации гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов не имели отличий. В послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у пациенток группы сравнения на 3 сутки и 6 сутки (р<0,001). Показатели тромбоцитов и лейкоцитов в послеоперационном периоде у женщин двух групп достоверно не различались (табл. 3).

Таким образом, трансфузия аутологичной плазмы способствует более физиологичному восстановлению гемоглобина, гематокрита и эритроцитов после родоразрешения.

При оценке биохимических показателей в сравниваемых группах отмечена гипопротеинемия у всех пациенток до операции: 59,2±3,8 г/л -основная группа и 60,3±3,0 г/л - группа сравнения (р>0,05). Однако уровень протеинемии на 1, 3 и 6-8 сутки после родов был достоверно выше у родильниц, которым производилась трансфузия аутоплазмы (р<0,001) (см. табл. 6).

В послеоперационном периоде показатели креатинина, АЛТ, ACT и мочевины достоверно не различались. Отмечено достоверное (р<0,05) увеличение уровня билирубина на 3 сутки после операции в группе сравнения I, однако, показатели находились в пределах физиологических колебаний.

Таблица 3

Изменение показателей клинического анализа крови, протеинемии и показателей коагулограммы

после трансфузии аутологичной плазмы

До операции 24 часа после операции 72 часа после операции 6-8 сутки после операции

основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения

п=50 п=70 п=50 п=70 п=50 п=70 п=50 п=70

Гемоглобин г/л 117,7±10,3 119,8±11,8 109,7±12,0 106,7±13,8 105,9±12,9 97,4±12,8*** 112,5±9,2 97,1±8,6***

Гематокрит % 33,6±2,9 34,1±3,6 31,1±3,5 30,2±4,0 30,1±3,8 27,5±3,4*** 32,3±2,6 27,6±2,4***

Эритроциты 10"/л 3,8±0,5 3,9±0,3 3,6±0,3 3,5±0,3 3,4±0,4 3,2±0,4* 3,6±0,3 3,2±0,4**

Общий белок г/л 59,3±3,9 60,5±3,3 51,0±2,2 48,5±2,8** 56,9±3,1 52,0±5,2* 59,2±5,2 53,5±0,9*

О-димер иг/мл 597,4±144,6 631,8± 116,7 546,1±123,6 831,4±105,5*** 604,8± 114,7 819,1±126,8*** 644,4± 140,9 63 6,5± 106,9

Фактор Виллебранда, Ел/мл 2,7±0,8 2,6±0,5 2,7±1,0 5,2±1,б* 2,9±1,1 3,2±0,7 2,4±0,5 3,1±0,9*

Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 70,1=Ы 4,8 69,3±11,3 63,0±9,4 80,3±12,0*** 69,0±14,5 73,1±6,1 67,1±10,6 72,0±7,7

Степень агрегации тромбоцитов, % 75,8±10,9 76,0±11,1 70,9±9,9 78,1±12,4* 74,1 ±8,0 75,9±9,7 67,5±6,6 73,6±10,0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с основной группой;

** -р<0,01 по сравнению с основной группой; *** -р<0,001 по сравнению с основной группой

Таким образом, переливание аутоплазмы способствует поддержанию оптимального уровня протеинемии в послеоперационном периоде и не оказывает отрицательного влияния на функционирование гепато-ренальной системы. Повышение уровня билирубина на 3 сутки в пределах физиологических значений у женщин группы сравнения I, по-видимому, связано с активным метаболизмом лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

При сравнении показателей свертывающей системы крови двух групп показатели ПТИ, АПТВ индекс, тромбиновое время, антитромбин III, концентрация плазмин-йг-антиплазминового комплекса в послеоперационном периоде достоверно не различались (р>0,05). Выявлено, что уровень Д-димера на 1 и 3 сутки после родоразрешения у женщин группы сравнения I был достоверно выше: 546,1±123,6 нг/мл и 831,4±105,5 нг/мл (р<0,001); 604,8±114,7 нг/мл и 819,1±126,8 нг/мл (р<0,001). Выявлены более высокие показатели фактора Виллебранда у женщин группы сравнения I на 1 и 6-8 сутки после операции: 2,7±1,0 Ед/мл и 4,6±1,0 Ед/мл (р<0,001); 2,4±0,5 Ед/мл и 3,1 ±0,9 Ед/мл (р<0,05). Выявлено, что показатели скорости и степени агрегации тромбоцитов у родильниц группы сравнения I в первые 24 часа после родов были достоверно выше: 63,0±9,4 %/мин и 80,3±12,0 %/мин (р<0,001), 70,9±9,9% и 78,1±12,4% (р<0,05) соответственно (табл. 6).

Таким образом, использование аутологичной плазмы при родоразрешении беременных с гестозом способствует нормализации гемостатического потенциала. У пациенток, которым трансфузия не была выполнена, отмечено достоверно более значимое повышение Д-димера -маркера активации внутрисосудистого свертывания крови, маркера дисфункции эндотелия - фактора Виллебранда, а также увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов. Исходя из полученных данных, использование аутоплазмы снижает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Течение послеродового периода у женщин основной группы I и группы

сравнения I осложнилось развитием гематомы швов передней брюшной стенки: у 2 (3,3%) и 3 (4,2%) родильниц; серомы передней брюшной стенки: у 1 (1,6%) и 1 (1,4%) родильниц; субинволюции матки: у 2 (3,3%) и 3 (4,2%) родильниц соответственно (р>0,05).

В I группе в послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 2 (3,3%) женщин основной группы и у 3 (4,1%) женщин группы сравнения, с целью лечения которым была проведена схема магнезиальной терапии по Бровкину.

В послеоперационном периоде ни у одной женщины не выявлено тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.

При оценке послеоперационного периода проведен анализ особенностей становления и интенсивности лактационной функции у родильниц. В основной и группе сравнения I начало лактации происходило: на 3 сутки -24% и 14% родильниц, на 4 сутки - 50% и 33% родильниц, на 5 сутки - 20% и 24% родильниц, на 6 сутки - 6% и 19% родильниц, на 7 сутки - 0% и 10% родильниц соответственно.

Наиболее раннее начало лактации наблюдалась у женщин в группе, в которой производилась трансфузия аутоплазмы.

Объем суточной секреции молока у женщин основной группы был достоверно выше и составил: на 3 сутки - 150±31мл и 135±25 мл, на 5 сутки - 200±35 мл и 166±43 мл, на 7 сутки - 220±27 мл и 198±24 мл в основной и в группе сравнения соответственно (р<0,05).

Результаты обследования родильниц основной группы и группы сравнения II с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии выявили, что в обеих группах имела место дооперационная анемия легкой степени. В послеоперационном периоде выявлено достоверно более значимое снижение уровня гемоглобина у пациенток группы сравнения в 1, на 3 и на 6-8 сутки (р<0,001) (табл. 4). Показатели тромбоцитов и лейкоцитов в сравниваемых группах до и после операции достоверно не различались (р>0,05).

Таким образом, применение интраоперационной реинфузии эритроцитов позволяет эффективно восстанавливать показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита после кесарева сечения.

Таблица 4

Изменение показателей клинического анализа крови после операции у родильниц II группы

До операции 24 часа после операции 72 часа после операции 6-8 сутки после операции

основная группа основная rpvnna II группа сравнения основная rpvnna II группа сравнения основная группа группа сравнения

п= 50 п=70 п=50 п=70 п=50 п=70 п=50 п=70

Гемоглобин г/л 107,4±11,5 109,9±8,0 104,0±6,1 97,2±5,0»" 102,4±6,9 89,1±5,2"» 109,5±5,9 92,0±6,9***

Гематокрит % 30,8±3,5 31,6±2,6 30,0±2,1 27,4±2,6»" 29,3±2,3 25,3±2,1"» 31,6±2,4 25,9±2,7»"

Эритроциты Ю12/л 3,6±0,4 3,7±0,3 3,5±0,3 зд±о,з»»» 3,4±0,4 3,0±0,3»»» 3,6±0,3 3,0±0,3*»»

Примечание: ***р<0,001 по сравнению с основной группой

При оценке биохимических показателей в сравниваемых группах отмечена гипопротеинемия у всех пациенток до операции: 58,5±3,9 г/л и 59,75±2,81 г/л, которая сохраняется в течение всего послеродового периода (р<0,05). У группы сравнения II в первые 72 часа после операции наблюдался более высокий уровень билирубина: 8,9±1,4 и 9,9±1,5 мкмоль/л (р<0,05) и более высокий уровень ACT на 6-8 сутки после операции: 23,6±4,1 Ед/л и 26,1±3,8 Ед/л (р<0,05). Однако, полученные показатели находились в переделах физиологической нормы. Показатели креатинина, AJIT и мочевины в сравниваемых группах в до родоразрешения и в послеоперационном периоде достоверно не различались (р>0,05). Таким образом, реинфузия аутологичных эритроцитов не оказывает нефро- и гепатотоксического эффекта. В послеоперационном периоде, учитывая выявленную гипопротеинемию, необходимо восстановление уровня белка за счет препаратов плазмы. Повышение уровня билирубина на 3 сутки и ACT на 6-8 сутки, по-видимому, связано с активным метаболизмом

лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

При сравнении показателей свертывающей системы крови двух групп достоверных различий ПТИ, АПТВ индекса, тромбинового времени, фибриногена, MHO, антитромбина-III, Д-димера, плазмин-а2-антиплазминового комплекса, фактора Виллебранда, скорости и степени агрегации тромбоцитов выявлено не было (р>0,05). Таким образом, применение интраоперационной реинфузии эритроцитов не оказывает влияния на показатели гемостаза. Однако, сохраняется, характерная в раннем послеоперационном периоде для родильниц с гестозом гиперкоагуляция.

Результаты обследования родильниц основной группы II и группы сравнения II с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, показали следующее: при сравнении объема кровопотери в группе II с помощью гравиметрического метода достоверных различий не выявлено: 775,9± 174,4 мл - основная группа II, 784,9±106,7 мл - группа сравнения II (р>0,05). Средний объем кровопотери у родильниц основной группы II, определенный гравиметрически, составил 775,9±174,4 мл. Средний объем кровопотери, рассчитанный по методу аппаратной оценки, составил 886,5±331,0 мл. Отмечено достоверное различие при оценке кровопотери между этими двумя методами (р<0,05), что может свидетельствовать о недооценке степени кровопотери при использовании гравиметрического метода. Таким образом, использование аппаратных методик при реинфузии эритроцитов позволяет объективно оценить операционную кровопотерю и осуществить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Течение послеродового периода у женщин основной группы II и группы сравнения II осложнилось развитием гематомы швов передней брюшной стенки: у 3 (6,0%) и 5 (7,1%) родильниц; серомы передней брюшной стенки: у 2 (4,0%) и 3 (4,2%) родильниц; субинволюцией матки: у 3 (6,0%) и 5 (7,1%) родильниц соответственно (р>0,05).

Во II группе в послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 3 (6%) женщин основной группы и у 5 (7,1%) женщин группы сравнения, которым, с целью лечения, была проведена схема магнезиальной терапии по Бровкину.

В послеоперационном периоде тромбоэмболических осложнений не выявлено ни у одной женщины. У 1 (1,4%) женщины группы сравнения II был зарегистрирован эндометрит. Отличий по объему и срокам наступления лактации в сравниваемых группах достоверно не выявлено (р>0,05).

Таким образом, у подавляющего большинства женщин сравниваемых групп в послеоперационном периоде не отмечено прогрессирования степени тяжести гестоза.

ВЫВОДЫ

1. Процедура донорского плазмафереза с заготовкой аутологичной плазмы в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и для плода, не приводит к прогрессированию тяжести гестоза, а также к нарушению функционального состояния плода и изменениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков.

2. Процедура донорского плазмафереза с заготовкой аутологичной плазмы в III триместре не оказывает значимого влияния на системную гемодинамику беременной.

3. Заготовка аутологичной плазмы в III триместре приводит к снижению уровня протеинемии на 2,2% (р<0,05), который, при соблюдении белковой диеты, восстанавливается самостоятельно через 10-14 дней. Значимых изменений в данных клинического анализа крови, других биохимических и коагулологических показателях, маркерах активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови после заготовки аутоплазмы не выявлено.

послеоперационном периоде был достоверно выше на 1 сутки на 5%, на 3 сутки на 8,7%, на 6 сутки на 9,7% по сравнению с теми родильницами, которым трансфузия не проводилась. Показатели свертывающей системы крови после переливания аутологичной плазмы соответствовали физиологическим изменениям, в то время как у родильниц без трансфузии аутоплазмы отмечена активация внутрисосудистого свертывания крови. При этом уровень Д-димера был выше на 1 сутки в 1,5 раза, на 3 сутки в 1,3 раза, а фактора Виллебранда на 1 сутки в 1,9 раза, на 6-8 сутки в 1,2 раза у родильниц, которым трансфузия аутологичной плазмы не проводилась.

5. Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии позволяет значимо более быстро восстановить показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. При этом уровень гемоглобина был выше у родильниц основной группы II: на 1 сутки - на 7%, гематокрита - на 10%, эритроцитов -на 8%; на 3 сутки - на 13%, 14% и 11,7%; на 6-8 сутки - на 17%, 17,7% и 17,4% по сравнению с родильницами, которым реинфузия не проводилась.

6. Использование аппаратных методик при реинфузии эритроцитов позволяет более точно оценить операционную кровопотерю по сравнению с гравиметрическим методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Заготовка аутологичной плазмы показана беременным с гестозом легкой и средней степени, которым предстоит оперативное родоразрешение, в III триместре с последующей интраоперационной трансфузией. Алгоритм обследования при заготовке аутологичной плазмы должен включать оценку клинических симптомов гестоза, а также лабораторных данных (клинического и биохимического анализа крови, расширенной коагулограммы, Д-димера, агрегационной способности тромбоцитов), данных системной гемодинамики, допплерометрии плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографического исследования.

2. Учитывая то, что уровень белка восстанавливается в течение 10-14 дней, повторную заготовку аутоплазмы рекомендуется проводить через 14 дней после предыдущей.

3. Беременным с гестозом легкой и средней степени, имеющим высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, показано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бикмуллина, Д. Р. К вопросу о профилактике коагулопатических кровотечений при родоразрешении беременных группы высокого риска / Д. Р. Бикмуллина, Ю. В. Борисов, М. С. Зайнулина // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 6. - С. 46-51.

2. Борисов, Ю.В. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. -2011. - Т. ЬХ, № 5, - С. 11-17.

3. Борисов, Ю.В. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т. ЬХ, спецвып. - С. 23-24. - (Материалы национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства», СПб., 2011)

4. Клинико-лабораторная эффективность аутоплазмотрансфузии для восстановления гемостатических показателей при родоразрешении беременных с гестозом / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, И.В. Красилыцикова, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. ЬХ, спецвып. - С. 24-25. -(Материалы национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства», СПб., 2011)

5. Клинико-лабораторная эффективность аутоплазмотрансфузии для восстановления гемостатических показателей при родоразрешении беременных с гестозом / ЮЛ. Борисов, М.С. Зайнулина, ИВ. Красилыцикова, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. ЬХ, № 6. - С. 19-25.

Подписано в печать 15.05.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2621.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Борисов, Юрий Витальевич :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 5.

ВВЕДЕНИЕ. 7.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 13.

1.1. Распространенность акушерских кровотечений и их особенности у беременных с гестозом . 13.

1.2. Организационные сложности и факторы риска использования гемокомпонентной терапии при лечении акушерских кровотечений. . 15.

1.3. Безопасность заготовки и эффективность трансфузии аутологичной плазмы при лечении акушерских кровотечений. 21.

1.4. Применение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при лечении акушерских кровотечений. 32.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.43.

2.1. Обследуемые группы.43.

2.2. Клинико-лабораторное обследование. 43.

2.3. Определение уровня Д-димеров.44.

2.4. Определение уровня плазмин-а2-антиплазминового комплекса. 46.

2.5. Определение концентрации фактора Виллебранда.48.

2.6. Определение агрегационной активности тромбоцитов. 50.

2.7. Ультразвуковое исследование с допплерометрией. 55.

2.8. Кардиотокографическое исследование.55.

2.9. Метод интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов. 57.

2.10.Методика проведения аутоплазмодонорства . 60.

2.11.Методика проведения интегральной реографии тела и интегральной импедансометрии с помощью реоанализатора «Диамант». 61.

2.12 Определение объема кровопотери при оперативном родоразрешении в сравниваемых группах. 66.

2.13 Математические методы анализа. 67.

Глава 3. ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН. 69.

3.1. Объем проведенных исследований. 69.

3.2. Критерии включения в исследование. 70.

3.2.1. Критерии включения в исследование у пациенток группы 1. 70.

3.2.2. Критерии включения в исследование у пациенток группы II. 70.

3.3. Клиническая характеристика групп. 71.

3.3.1. Клиническая характеристика пациенток группы основной группы I и группы сравнения 1. 72.

3.3.2. Клиническая характеристика пациенток группы основной группы II и группы сравнения II.75.

3.3.3. Клиническая характеристика гестоза у пациенток группы 1.78.

3.3.4. Клиническая характеристика гестоза у пациенток группы II.79.

3.4 Частота экстрагенитальной патологии и осложнений течения беременности у обследуемых беременных различных групп.80.

3.5. Исходы родов для матери и плода.86.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 91.

4.1. Исследование безопасности заготовки и эффективности трансфузии аутологичной плазмы. 91.

4.1.1. Клиническая характеристика гестоза до и после забора аутологичной плазмы. 91.

4.1.2. Показатели системной гемодинамики у женщин во время проведения заготовки аутологичной плазмы. 92.

4.1.3. Изучение лабораторных показателей до после заготовки аутологичной плазмы. 95.

4.1.4. Исследование состояния плода при проведении заготовки аутологичной плазмы . 99.

4.1.5. Определение объема кровопотери при родоразрешении беременных группы 1. 101.

4.1.6. Сравнение показателей клинического, биохимического анализов крови у родильниц основной группы I и группы сравнения I в послеоперационном периоде. 102.

4.1.7. Сравнение показателей гемостаза у родильниц основной группы 1 и группы сравнения I в послеоперационном периоде. 106.

4.2. Исследование применения интраоперационной реинфузии эритроцитов. 111.

4.2.1. Определение объема кровопотери при родоразрешении беременных группы II. 111.

4.2.2. Показатели клинического, биохимического анализов крови и состояние системы гемостаза у родильниц после интраоперационной реинфузии эритроцитов. 112.

4.3. Течение послеоперационного родильниц у женщин сравниваемых групп. 118.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ. 120.

ВЫВОДЫ. 133.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Борисов, Юрий Витальевич, автореферат

Актуальность проблемы. В России ежегодно доля кровотечений в структуре материнской смертности составляет почти 23% и не имеет тенденции к снижению (Айламазян Э.К, Репина М.А, Кузьминых Т.У, 2008). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в России смертность родильниц в 1,5-2 раза превышает таковую в Европе, при этом 30% женщин погибает именно от кровотечений (Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., 2010).

В структуре акушерских кровотечений нарушение гемостаза составляет 40-50%) (Шеметьева М.И., 2006). Нарушение гемостаза сопровождает массивную акушерскую кровопотерю, в результате которой происходит прогрессирующая потеря факторов свертывания крови. Кроме того, самым частым осложнением беременности является гестоз, сопровождающийся исходным дисбалансом между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью. Этот дисбаланс проявляется активацией внутрисосудистого свертывания крови у беременных, в результате чего даже физиологическая кровопотеря при родоразрешении, особенно оперативном, может привести к развитию острого ДВС-синдрома, что требует переливания донорской крови и ее компонентов.

Однако, несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты, полностью исключить риск развития иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений, а также передачу гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при трансфузиях аллогенной (донорской) крови не представляется возможным (Жирова Т.А., 2000; Рагимов Г.А., 2002; Schreiber G.B., 1996; Alter M.J., 1997; Sayers М.Н., 1994; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Необходим дальнейший поиск, разработка и внедрение кровосберегающих методик.

Ряд авторов отмечают выраженный положительный эффект аутоплазмотрансфузий, характеризующихся отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсутствием опасности аллоиммунизации, дающих значительный экономический эффект (Шмаков Р.Г. Сидельникова В.М., Баранов И.И., 1998; Watsos W.J, 1990). Аутоплазма, которая забирается в III триместре беременности, содержит все активные факторы свертывания и тромбоциты.

Другим из наиболее эффективных методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (Рогачевский О.В, 2009). Благодаря современным технологиям и появлению аппаратов «целл-сейвер», появилась возможность получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов (Баранов И.И.,1999).

Вместе с тем в научной литературе нет достаточных сведений о-безопасности заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих нарушение системы гемостаза, а также об эффективности и безопасности трансфузии аутологичных препаратов плазмы и эритроцитов при оперативном родоразрешении женщин с гестозом, входящих в группу риска по коагулопатическому кровотечению. В связи с этим предмет исследования является актуальным.

Целью исследования является оценка у беременных с гестозом легкой и средней степени безопасность заготовки аутоплазмы в III триместре, а также клинико-лабораторную эффективность аутоплазмотрансфузии и интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении.

В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

3.Определить у беременных с гестозом легкой и средней степени данные клинического анализа крови, биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови до и после заготовки аутоплазмы.

4.Определить биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после интраоперационной трансфузии аутологичной плазмы у родильниц с гестозом легкой и средней степени.

5.Провести оценку влияния применения интраоперационной реинфузии эритроцитов на тяжесть послеоперационной анемии, сравнить показатели клинического анализа крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после оперативного родоразрешения а также оценить течение послеродового периода у родильниц с высоким риском интраоперационной кровопотери и послеродовой анемии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

1. Впервые проведена комплексная оценка биохимических, коагулологических данных, показателей центральной гемодинамики, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, функционального состояния плода до и после заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени в III триместре.

2. Изучено влияние интраоперационной трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении на степень кровопотери, на показатели свертывающей системы крови и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.

3. Изучено влияние интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении беременных группы имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии на клинические и биохимические показатели крови, коагулограммы и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени.

Практическая значимость работы

1. Доказана безопасность заготовки аутологичной плазмы III триместре у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих изменения в свертывающей системе крови. Показано, что заготовка аутоплазмы безопасна для плода.

2. Обосновано проведение трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени.

3. Обосновано выполнение интраоперационной реинфузии эритроцитов у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заготовка аутологичной плазмы методом донорского плазмафереза безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и плода.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Общество Акушеров-Гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, 2009; Национальный конгресс "Дискуссионные вопросы современного акушерства", Санкт-Петербург, 2011; Научно-практическая конференция "Научные и практические аспекты акушерства и женских болезней", Архангельск, 2011).

Основные положения диссертации внедрены в работу отдела акушерства и перинатологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ и ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом"

выводы

1. Процедура донорского плазмафереза с заготовкой аутологичной плазмы в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и для плода, не приводит к прогрессированию тяжести гестоза, а так же к нарушению функционального состояния плода и изменениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков.

4. Трансфузия аутологичной плазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует поддержанию оптимального уровня протеинемии. При этом уровень белка в послеоперационном периоде был достоверно выше на 1 сутки на 5%, на 3 сутки на 8,7%), на 6 сутки на 9,7% по сравнению с теми родильницами, которым трансфузия не проводилась. Показатели свертывающей системы крови после переливания аутологичной плазмы соответствовали физиологическим изменениям, в то время как у родильниц без трансфузии аутоплазмы отмечена активация внутрисосудистого свертывания крови. При этом уровень Д-димеров был выше на 1 сутки в 1,5 раза, на 3 сутки в 1,3 раза, а фактора Виллебранда на 1 сутки в 1,9 раза, на 6-8 сутки в 1,2 раза у родильниц, которым трансфузия аутологичной плазмы не проводилась.

5. Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии позволяет значимо более быстро восстановить показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. При этом уровень гемоглобина был выше у родильниц основной группы II: на 1 сутки - на 7%, гематокрита - на 10%, эритроцитов - на 8%; на 3 сутки - на 13%, 14% и 11,7%; на 6-8 сутки - на 17%, 17,7% и 17,4% соответственно по сравнению с родильницами, которым реинфузия не проводилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Заготовка аутологичной плазмы показана беременным с гестозом легкой и средней степени, которым предстоит оперативное родоразрешение, в III триместре с последующей интраоперационной трансфузией. Алгоритм обследования при заготовке аутологичной плазмы должен включать оценку клинических симптомов гестоза, а также лабораторных данных (клинического и биохимического анализа крови, расширенной коагулограммы, Д-димеров, агрегационной способности тромбоцитов), данных системной гемодинамики, допплерометрии плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографического исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Борисов, Юрий Витальевич

1. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии.// Сборник клинических лекций, М.,1996.,-с.51-56

2. Абубакирова A.M., Баранов И.И., МурашкоЛ.Е., Ходова С.И., Земляная A.A. Аутоплазмодонорство у беременных с гестозом. //Материалы международного симпозиума «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов»- М. 1997.,- с 136-137

3. Абубакирова A.M. В.И. Кулаков, Баранов И.И. Аутодонорство в акушерстве и гинекологии// Акушерство и гинекология.-1996 №10.

4. Аграненко В.А., Скачилова H.H. Гемотрансфузионные реакции и осложнения.//М.: Медицина, 1996., с.1-8.

5. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н.Новгород, 1995., 175с.

6. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов.-СПб., 1998., ,520с.

7. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета. / Под ред. Нисвандера К., Эванса А. М., 1999.

8. Базарный В. В., Терских В. А. Лабораторный мониторинг у доноров города Екатеринбурга серологических маркеров инфекций, передаваемых через кровь.// Медицина. Гематология и трансфузиологияю,- 2004г.-№5-С.43-44

9. Базылбекова 3.0. Прогнозирование и профилактика акушерских кровотечений в группах риска.//Автореф.дисс. .доктора мед.наук// Алматы, 2003.

10. Баранов И.И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения: Дисс.д.м.н- М., 1999. 226с.

11. Баранов И.И., Бурулев В.А. // Тез. 3-й конф. Московского общества гемафереза. М., 1995, с 42.

12. Баркаган З.С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии под ред. Воробьева А.И.-М. Медицина, 1985-Т.2.

13. Блошанский Ю. М. Кесарево сечение (современное состояние). 1992. // Вестн. акушера-гинеколога . №2. С. 21- 27.

14. Бурулев A.A. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плацента плод: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. 1992, с 48.

15. Бурулев В.А., Абубакирова A.M., Чернуха Е.А. Объемный транспорт кислорода у женщин при интраоперационной реинфузии крови во время кесарева сечения. Вестник. Новые технологии. 1998,№1, с70-74.

16. Бурулев В.А., Водолазская Т.Н. // Актуальные вопросы перинатологии и гинекологии: Матер. 3-го Объединенного съезда детских врачей и акушеров-гинекологов Чувашской ССР. Чебоксары, 1992. 4.2. с 17-18.

17. Бушуева Н.Ю. Рогачевский О.В. Аутоплазмодонорство в акушерстве как один из методов сбережения крови.// Акушерство и гинекология.2006. №1, с 3-10.

18. Бушуева Н.Ю., Сокологорский С.В., Федорова Т.А., Рогачевский О.В. Влияние аутодонорского плазмафереза на состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородтранспортной функции // Клиническая анестезиология и реаниматология 2006. Т. 3, № 1.

19. Ванько JI.B., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Матвеева Н.К. Особенности иммунологического ответа родильниц на кровопотерю в родах в зависимости от метода ее возмещения. // Акуш. и гинек. —1999. — № 6. — С. 15-19.

20. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови.// Анестезиология и реаниматология. Приложение./Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума.-М.-Медицина-1999г.-С. 27-44

21. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Краснопольский В.И. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц. Методические рекомендации. М. 2000.

22. Воробьев А.И. Патогенез острой кровопотери //Проблемы гематологии. 1999 - №2.

23. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

24. Голосова Т.В., Филатов Ф.П. Общие принципы национальной концепции вирусной безопасности гемотрансфузий// Гематология и трансфузиология- 2001.- Т.46,- №3.

25. Голосова Т.В., Никитин И.К. Гемотрансмиссивные инфекции.// Москва.- 2003г.- 192с.

26. Голосова Т.В., Туполева Т.А., Сомова A.B. и др., 2000; Оценка риска передачи вирусных инфекций при гемотрансфузиях // Вестник Службы крови России.- 2000.-№2 С. 25-32.

27. Горобец Е.С., Громова В.В., Буйденок Ю.В., и др. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы как метод кровесбережения.// Росс. Журн. Анест. и Интенс. Тер. 1999. № 2. с. 71-81.

28. Грибова М.В. Ближайшие и отдаленные последствия кровопотери при абдоминальном родоразрешении в зависимости от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии. Дисс. .к.м.н -НЦ АГиП РАМН.- 2002.

29. Гридчик A. JI. Еще раз о материнской смертности // Российский вестник акушера гинеколога. — 2001. №1. -С.58-60.

30. Дегтярева И.И., Данилова Т.И. Посттрансфузионные осложнения в ЛПУ России в 1997-1999 годах и меры их профилактики.// Вестник службы крови России. -2001г. №1. -С. 11-16.

31. Дюгеев АЛТ., Фомин М.Д. Аутогемо- и плазмодонорство при беременности // Гематология и трансфузиология-1994.-№5-с.38

32. Емельянов С.И., Бобринская И.Г., Писаревский Г.Н. и др. Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе. // Росс. мед. ж. анестезиол., интенс. тер. 1999. - № 2. -С. 51-54.

33. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. Учебник. 2002. С.522.

34. Заварзина 0.0. Современные технологии в лечении тяжелых форм гестоза. Материалы семинара Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии (эфферентные и квантовые методы терапии) М., 2002.

35. Зарецкая Ю.М. , Донсков С.И. Иммунологическая безопасность гемокомпонентной терапии сегодня и завтра// Проблемы гематологии. 1998. -№3, с 7-10.

36. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Том 3. Петрозаводск, 1997.

37. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии. // В сб.: Бескровная хирургия итоги и перспективы развития. - М - 2000- С. 22-34.

38. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной медицины.// Петрозаводск. -1999- С.64-72.

39. Ищенко A.A. Дисс.к.м.н М. 2007, Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве, 107 с.

40. Каган В.В., Брюхина Е.В. Резервы снижения частоты оперативного родоразрешения и перинатальной заболеваемости / Мать и дитя: V Российский Форум /М., 2003. -С.80-81.

41. Китиашвили И.З., Буров Н.Е. Влияние интраоперационных факторов на иммунореактивность. Обзор литературы.// Клин. Анестезиология и реаниматология 2005 -№3-том 2 - С.9-18

42. Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. М.1979, с. 155-159.

43. Колесниченко А.П., Грищак Г.В. «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике» Методические рекомендации. Красноярск., 2001,с.51

44. Конбос A.M. Гиперволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией при операции кесарево сечение: Дисс.к.м.н. М., 2000.

45. Константинов Б.А., Рагимов A.A., Дадвани С.А. Трансфузиология в хирургии.//Аир-Арт.: М.,-2000.-528с.

46. Краснопольский В.И. (под ред.). Кесарево сечение // М., Медицина. -1997. -280с.

47. Краснопольский В.И., Логутова JI.C. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. №1. - С.88-94.

48. Кросс М.Х. Риск аллогенной гемотрансфузии //Perfusion 2001;—16— С.345-351.

49. Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Эволюция акушерской патологии в России // Здравоохранение Российской Федерации. -2010.-№4.-с 27-32.

50. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // М.Триада-Х-2001-205с.

51. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М, 1998, 206с.

52. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. — 2-е изд. — М.: Триада-Х. 2004. 320с.

53. Лебедев A.A. // Здравоохранение Таджикистана. 1990. №6. с 30-34.

54. Литманович К.Ю., Селиванов Е.А., Дуткевич И.Г. Проблемы безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии. Эфферентная тер 2004; 3: 10: 37—47.

55. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М., Триада-Х, 2002, 496с.

56. Маркова О.А.//Мед.сестра. 1990. №12, с 27-29.

57. Мороз В. В., Остапченко Д. А., Мещаряков Г. И., Радае С. М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему //Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 6, с 4—9.

58. Немоляев К.В., Осокин П.Н., Архарова И.В. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы при массивных кровотечениях в акушерстве// Акушерство и гинекология 2008.-N 3.-С.23-25.

59. Никитин И.К. Гемотрансмиссивные инфекции.// Москва- 2003 г.-192с.

60. Никитин И.К., Голосова Т.В. Платные и первичные доноры крови -факторы высокого риска гемотрансмиссивных инфекций./ /Новое в трансфузиологии- 2001 .-№29-С.33-45

61. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в РФ.//Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2000г.- №1-С.50-54.

62. Палладии Г.А. Комендант Р.Ч. Применение аутокриоплазмы в коррекции нарушений гемостаза и профилактике кровотечений с поздними гестозами // Проблемы ОПГ-гестозов. 1996, с. 3-10.

63. Плейфэр.Д. Наглядная иммунология. //М.: ГЭОТАР Медицина .-1998г.-С.32-33.

64. Пырегов A.B. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве.// Анестезиология и реаниматология, 2010 №6. - С.10-12.

65. Рагимова A.A. Аутодонорство и аутогемотрансфузии. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.С. 10-11.

66. Репина М. А., Лечебная тактика при акушерских кровотечениях. 1995. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. Т.1. №3. С. 64-67

67. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.; Медицина. 1986.-176с.

68. Репина М.А., Федорова З.Д., Конычева Е.А., Сумская Г.Ф. Профилактика акушерских кровотечений //Советская медицина, 1991,6,с.75-79.

69. Рогачевский О.В., Федорова Т.А. Современные технологии кровесбережения в акушерстве // Акушерство и гинекология. 2008. - № 3. -С. 34-38.

70. Рогачевский О.В. Современные технологии кровосбережения в акушерстве: Автореф. дисс. . д-ра мед наук. М.,2007, 192 с.

71. Румянцев А.Г., Аграненко В.А.Клиническая трансфузиология.// М.: ГОЭТАР Медицина. -1997г.-575с.

72. Сагаева К. А. Интраоперационная аппаратная реинфузия в комплексном лечении геморрагического шока у гинекологических больных. Дисс.к.м.н. М., 2007. — 146 с.

73. Селиванов Е.А. Результаты деятельности учреждений Службы крови России в 2004 году // Трансфузиология. 2005. -№5.-С. 6-20.

74. Селиванов Е.А., Суханов Ю.С. Современные проблемы донорства в Российской Федерации. Вестник службы крови России, 201 l.-N 1.-С.5-14.

75. Семенова О.В. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при операции кесарева сечения и миомэктомии: Дисс. .к.м.н- М., 2000.

76. Серов В. Н. Современное акушерство и кесарево сечение // Рус. мед. журн. 2004. №13. - С.749-751.

77. Серов В. Н., Акушерские кровотечения (профилактика и лечение). // Акуш. и гин. 1997. - №5. С. 28-33.

78. Серов В. Н. Современное акушерство и кесарево сечение // Рус. мед. журн. 2004. №13. - С.749-751.

79. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Кулаков В. И., Баранов И. И. Акушерские кровотечения. — М., 1998.

80. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности //М. Триада X, 2002, 304с.

81. Симбирцев С.А., Беляков H.A., Петраш В.В. и др. К оценке количества микроагрегантов в консервированной крови.// Вестник хирургии. -1980- №4-С.79-82.

82. Сокол огорский C.B. Мониторно-компьютерное обеспечение безопасности анестезии при абдоминальных вмешательствах в акушерско-гинекологической клинике: Автореф. дисс. . д-ра мед наук. М.,2003. 27 с.

83. Сокологорский C.B. Экспресс-диагностика гемо динамических и кислородтранспортных нарушений// Мат-лы конф. "Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии". С. 45-47.

84. Стрижаков А. Н., Баев O.P., Сторкова Т. Г., Рыбин М. В. Физиология и патология послеродового периода. // М. Изд. дом "Династия", 2004.

85. Стрижаков А.Н., Баев O.P.// Акуш. и гин. 1991 №3 с 68-71.

86. Суханов Ю.С., Федоров И.А. Курдюмов В.Е. ПЦР-генотестирование крови и ее компонентов на ВИЧ, ЦМВ, вирусы гепатита В, С, и G.II Вестник службы крови России. 1998г.-№1.-С.31-33.

87. Таричко Ю.В. Проблема развития и внедренная методов бескровной хирургии в мировой практике.// В сб. «Бескровная хирургия».- М.-2003г-С.3-6.

88. Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Кириленко A.C. и др. Результат применения кровосберегающих технологий в кардиохирургии.// Вестник РУДН, серия Медицина.- 2004- №1(25).-59с.

89. Таричко Ю.В., Кириленко A.C., Стефанов С.А. Перспективы развития бескровной сердечно-сосудистой хирургии. Теория и практика.// Анналы хир. -2002г.-№5.-С.5-29.

90. Федоров Н., Елов А., Черкасов Е. Скрининг донорской крови.//"Медицинская газета" 2004 - №7.

91. Федорова Т.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при абдоминальной гистерэктомии у женщин с миомами матки больших размеров. Consilium Medicum, 2005, №2.

92. Хватов В.Б. Клинические и лабораторные аспекты профилактики гемотрансмиссивных инфекций// Новое в трансфузиологии. 2003г.-№ 34. -С.30-38.

93. Чернуха Е. А. // Родовой блок. М., 2005.

94. Шандер А. Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови// «Проблемы бескровной хирургии» Сб. научных докладов. -М. 2001г.-С.30-44.

95. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б. и др. К проблеме посттрансфузионной иммуносупрессии.//Военно-медицинский журнал. -1996г.-№10.-С. 22-25

96. Шмаков Р.Г. Сидельникова В.М. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности. Москва. «Триада-Х»- 2004. •

97. Al-Nuaim LA, Mustafa MS, Abdel Gader AG. Disseminated intravascular coagulation and massive obstetric hemorrhage. Management dilemma.// Saudi Med J. 2002 Jun;23(6):658-62.

98. Andrea J. Brenda B. Blood Component Therapy in Obstetrics // Obstet. Gynecol. Clinics of North America 34 (2007) 443-458.

99. Barnette R.E., Fish D.J., Eisenstaedt R.S. // Transfusion. 1990. - Vol.30. - P.253-257.

100. Beliveau MM, Multach M. Perioperative care for the elderly patient.// Med Clin N Am -2003-Vol.87 -P. 273-289.

101. Berg C. et al., eds. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. // British Medical Bulletin. 2001/ Volume 67.1ssue l.p 27-37.

102. Bernstein HH, Rosenblatt MA, Gettes M, Lockwood C. The ability of the Haemonetics 4 cell saver system to remove tissue factor from blood contaminated with amniotic fluid// Anesth Analg. -1997- Vol.85, p. 831-3.

103. Blajchman MA. Allogeneic blood transfusions, immunomodulation, and postoperative bacterial infection: do we have the answers yet? //Transfusion-1997-Vol.37.-P.121-125.

104. Bland L. A., Villarino M. E., Arduino M. J. et al. Bacteriologic and endotoxin analysis of salvaged blood used in autologous transfusions during cardiac operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V. 103. № 3. P. 582— 588.

105. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Feb; 14(L):1-18.

106. Booke M., Fobker M., Fingerhut D. et al. Fat elimination during intraoperative autotransfusion: an in vitro investigation. // Anesth. Analg. 1997. V. 85. № 5. P. 959—962.

107. Carson F.L., D.G. Altman. A. Duff, H. Noveck, M.P. et al. Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood transfusion among patients undergoing hip fracture repair//Transfusion-1999-Vol.39-P.699

108. Carson JL, Duff A, Berlin JA, et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality.// JAMA- 1998-Vol.l0.-P.250-257.

109. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study. // Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):342-9.

110. Dildy G. Postpartum hemorrhage: new management options. // Clin. Obstet Gynecol. 2002;45:330-44.

111. Durand F., Duchesse-Gueguen M., Le Bervet J. Y. et al. Etude rheologique et cytologique du sang autologue recueilli par le "Cell Saver 4" au cours de cesarienne. // Rev. Fr. Transfus. Hemobiol. 1989. № 32. P. 179—191.

112. Dzik WH, Sherburne B. Intraoperative blood salvage: medical controversies UTransfus Med Rev. 1990 - Vol.4, p. 208-35.

113. Ekeroma A.J., Ansan A.J., Stirral G.M. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. - vol. 104. - N3. - 1999.-P. 278-284.

114. Esper S., Waters J. Intra-operative cell salvage: a fresh look at the indications and contraindications // Blood Transfus. -2011 Vol.9, Issue 2, p.139-147.

115. Eustace D., Celina Eves. Use of cell salvage in obstetrics.// Br J Hosp Med (London). 2005 Nov;66(l 1):652.

116. Flamm B.L., Qulligan E.Y. Cesarean Section. New York, 1995.

117. Geoghegan J., Daniels J.P. Cell salvage at caesarean section: the need for an evidence-based approach // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009 - Vol. 116, Issue 6, p. 743-747.

118. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a populationbased study. Obstet Gynecol 1999; 93: 973-7.

119. Godshall CJ, Scott MJ, Burch PT, Peyton JC, Cheadle WG. Natural killer cells participate in bacterial clearance during septic peritonitis interactions with macrophages //Shock-2003-Vol. 19.-P. 144-49.

120. Hardy J.F., Belisle S. Current Information on the Benefits of Allogeneic Blood. // TATM Journal. -2000,-Vol. 2. -№3. P. 15-25.

121. Hardy JF, Belisle S. Should we reconsider recommendations for red blood cell transfusion?// TATM -2003-Vol.5.-P.341-6.

122. Imberti R., Preseglio I. Trotta V. Blood Transfusion during caesarean section. A 12 years 1 retrospective analysis. Acta Anaesth. Belgica, 1990, P 41,139.

123. Jackson SH, Lonser RE. Safety and effectiveness of intracesarean blood salvage // Transfusion. -1993 Vol.33, p. 181.

124. Jill Fong , Edith D. Gurewitsch, MD, Hey-Joo Kang, MD. An Analysis of Transfusion Practice and the Role of Intraoperative Red Blood Cell Salvage

125. During Cesarean Delivery. //Anesthesia and Analgesia.March 2007 vol. 104, №3, p.666-672

126. Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol, 2007; 73: 7-8.

127. Kuhn D.F., Braun H., Taborski B., Hempelmann G. Novel therapeutic options due to autologous blood components — exemplified by autologous platelet gel. Transfus Med Hemoter 2006; 33: 307—313.

128. Leduc L., Wheeler J.M., Cotton D.B. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet. Gynecol.—Jan., 79.—P.8-14.

129. Lockwood CJ, Bach R, Guha A, et al. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent initiator of coagulation. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1335-41.

130. Lockwood CJ, Bach R, Guha A, et al. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent initiator of coagulation.// Am J Obstet Gynecol. -1991 Vol.165 , p. 1335-41.

131. M. Rollins. Blood salvage in obstetrics. //Regional Anesthesia & Infection Control/ CS A Bulletin Winter 2008,p 77-81

132. Maniatis A.// European ISBT Congress, 4-th: Proceedings/Eds U. Rossi et al.—Venezia, 1995. — P. 351-356.

133. Marconi M. et al.// Ibid. P.433-438

134. Mathelier A.C.: A comparison of postoperative morbidity following prophylactic antibiotic administration by combined irrigation and intravenous route or by intravenous route alone during cesarean section.// J Perinat Med -1992-Vol.20, p. 177-82.

135. Matsumoto K, Hukuda S, Ishizawa M, Chano T, Okabe H. Use of preoperative autologous blood donations and erythropoietin for treatment of giant cell tumor of the ischium.//Clin Orthop.-1996-Vol.326.-P.246-9.

136. May A.K., Kauder R.D. Rational use of blood products. // The Intensive Care Unit Manual // Ed. P. N. Lanken. New York: Springer. - 2001. - P. 181192.

137. Mc.Vay PA.Hoag R.W.,Hoag M.S. Savety and use of autologous blood donation during the third trimester of pregnancy / Amer.J.Obstetr.Gynec., 1989,vol. 160,N 6,P. 1479-86

138. Messmer K., Sunder-Plassmann L., Jesch F. et al. Oxygen supply to the tissues during limited normovolemic hemodilution. // Res.Exp. Med. vol. 159. -N3,- 1973.-P. 152-166.

139. Moore J, Baldisseri MR. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med 2005; 33: S279-85.

140. Mousa H. Walkinshaw S. Major postpartum hemorrhage. // Curr Opin. Obstet. Gynecol. 2001;13:595-603.

141. Naqvi MM, Naseem A. Obstetrical risks in the older primigrávida. // J Coll Physicians Surg Pak. 2004 May; 14(5):278-81.

142. Naqvi S, Makhdoom T. Conservative management of primary postpartum haemorrhage.//J Coll Physicians Surg Pak. 2004 May;14(5):296-7.

143. O'Dwyer G., Mylotte M., Sweeney M., Egan E.L Experience of autologous blood transfusion in an obstetrics and gynecology department / Br.J.ObstetGynaecol., 1993, v. 100, N 6, P. 571-574

144. Ozman V, McSwain NE, Nichols RL, et al. Autotransfusion of potentially culture-positive blood in abdominal trauma: preliminary data from a prospective study// J Trauma. -1992- Vol.32, p. 36-9.

145. Paris PM, Ritter MA, Keating EM and Valeri CR.// Blood collected after knee and hip arthroplasties. A source of autologous blood cells.// J Bone Joint Surg (A)-1991-Vol.73-A.-N 8.-P.1169-1178.

146. Parry S. Cesarean section in primiparous / XVII FIGO World Congress, Nov., 2-7, 2003, Santiago, Chile/ Book of abstracts Tuesday, nov.4, P.57.

147. Prowse C.V. // Alternaftives to human blood and blood resources. vox Sang.-vol. 74. - №2,- 1998.-P. 21-28.

148. Rainaldi M.P., Tazzari P.L., Scagliarini G. Blood salvage during Caesarean section. // British Journal of Anaesthesia. 1998; 80:195-198.

149. Ralph J., Sullivan I., Faulds J. Intraoperative cell salvaged blood as part of a blood conservation strategy in Caesarean section: is fetal red cell contamination important? // Br. J. Anaesth. 2011 - Vol.107, Issue 3, p.404-408.

150. Real F., Sibony O., Oury J.F. et al. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2004; 112: 1:61—64.

151. Reents W., Babin Ebell J., Misoph M. R. Influence of different autotransfusion devices on the quality of salvaged blood. // Ann. Thorac. Surg, 1999. V. 68. № l.P. 58—62.

152. Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. // Eur. J Obstet Gynecol Reprod Biol. Jan 15. 2004. - 112(l):61-4.

153. Richard B. Erythrocyte Salvage during Cesarean Section // Anesthesiology 2000 - Vol. 92 - Issue 6 - p 1519.

154. Roman A. S., Rebaber A. Seven ways to control postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. 48(3), 2003.

155. Rosencher N, Woimant G, Ozier Y, Conseiller C. Preoperative strategy for homologous blood salvage and perioperative erythropoietin. // Transfus. Clin. Biol. 1999 Dec; 6(6):370-9.

156. Savarese D., Heidi W. Bloodless Medicine and Surgery // Journal of Intensive Care Medicine -1999-Vol. 14, Issue 1, p. 20-33.

157. Schuitemaker N., van Roosmalen J., Dekker G., van Dongen P. Maternal mortality after cesarean section in the Netherlands // Obstetr. Gynecol. Scand. 1997. Vol.76 - №4. - P.332-334.

158. Schwieger IM, Gallager CJ, Finlayson DC, et al. Incidence of cell saver contamination during cardiopulmonary bypass 11 Ann Thorac Surg. 1989-Vol.48, p. 51-3.

159. Stembera Z. Analysis of the increased frequency of cesarean section in the Czech Republic // Ceska Gynekol. — 1995. — Vol.60. №4,-P. 183-191.

160. Strand RT, Da Silva F, Jangsten E, Bergstrom S. Postpartum hemorrhage: a prospective, comparative study in Angola using a new disposable device for oxytocin administration. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Mar;84(3):260-5.

161. Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of post-partum haemorrhage.//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Feb; 16(1 ):81-98.

162. Tartter P.I. Immunologic effects of blood transfusion / Immun. Invest., 1995, vol. 24, P.277-288.

163. Timberlake GA, McSwain NE. Autotransfusion of blood contaminated by enteric contents: a potentially lifesaving measure in the massively hemorrhaging trauma patient. J Trauma. 1988 - Vol.28, p. 855-857.

164. Tonner PH, Kampen J, Scholz J. Pathophysiological changes in the elderly.// Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003-Vol.17.-N 2.-P. 163-177.

165. Varga Z. R., Thompson J. F., Locke-Edmunds J. C. et al. Clinical and experimental studies of intraoperative autotransfusion using a new filtration device. // Br. J. Surg. 1995. № 82. P. 765—769.

166. Varijevic D., Nikolie B. // European ISBT Congress, 4-th: Abstracts. .— Venezia, 1995. —P.86.

167. Waters J. Pro: cell salvage should be used in obstetrics.// Int.J.Abs.Anest. 2008;17;37-44

168. Waters J.H, Biscotti C, Potter P.S., Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000; 92:1531-6.

169. Waters J.H.,Tuohy M.J. Bacterial reduction by cell salvage washing and leukocyte depletion filtration. // Anesthesiology: September 2003 Volume 99 -Issue 3 - pp 652-655.

170. Weiskopf R.B. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy .//Anesthesiology.- 1996-Vol.84.-P.732-47f)

171. Wilson K, Wilson M, Hebert PC, Graham I. The application of the precautionary principle to the blood system: the Canadian blood system's vCJD donor deferral policy. Transfus. Med. Rev. - №17. - 2003. - P. 89-94.

172. Yeo M., Tan H. H., Choa L. C. Autologous transfusion in obstetrics.// Singapore Med J 1999; Vol 40(10).

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

Оглавление диссертации Борисов, Юрий Витальевич :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Борисов, Юрий Витальевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Борисов, Юрий Витальевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций