Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЩНСКОЛ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ:! НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

ТЫРШ1П1Н Михаил Афанасьевич

СОВРЕМЕННЫЕ СОЦИМШО-ЭГЩЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОСНОВЫ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕГИОНЕ ЯКУТИИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1Э94

Работа выполнена в Якутском филиале НПО "Фтизиопуль-монология" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.В.Васильев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.С.Греймер доктор медицинских наук Т.И.Голуйена доктор медицинских наук, профессор А.Л.Кучеров

Ведущее учрездение - Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится " г. в часов

на заседании специализированного Совета (Д.084.36.01) при Санкт-Петербургском НШ фтизиопульмонологии МЗ РФ (191036 Санкт-Петербург, Литовский проспект 2/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Н.Беллендир

Актуальность проблемы. Туберкулез все еще остается чрезвычайно важной задачей охраны здоровья коренных жителей автономных округов Крайнего Севера и сохранит свое значение как распространенное социально-инфекционное заболевание на ближайшие десятилетия. Его основные эпидемиологические показатели среди аборигенов до 8-12 раз выше, чем среди приезжих (А.В.Васильев, 1992; А.В.Васильев и соавт., 1992; Т.М.Голубева и соавт., 1992; А.А.Машин и соавт., I99G; Н.й. Розенфельд и соавт., 1992; А.З.Тутик, I9S9). Туберкулез остается национальной проблемой здравоохранения и Якутии, которая является крупнейшим природно-экономическим регионом Крайнего Севера (И.В. Анисимов, 1986; Б.А.Егоров, 1992; А.П.Иванова, 1992; Л.Л.Кожурова и соавт., 1992; Н.М.Петрова и соавт., 1992).

В этой связи указанные территории Крайнего Севера можно отнести в разряд мировых развивающихся регионов, представляющих собой массивные очаги туберкулезной инфекции и являющихся источниками реальных осложнений в процессе глобального снижения данного заболевания (А.В.Васильев, 1987; С.В.Массино, 1961; А.Е.Рабухин, 1979; А.Г.Хоменко, 1988; 1992; S.GrzyW.vski , 1983;H.I.Lin , 1986; Vi . Lock, 1979; W.Lukas, 1982; P.Ch.Schmid, 1982; I.Shimao, 1986; P .Steinbruck, 1983; K.Styblo, IS89).

В территориях Крайнего Севера, включая Якутию, существует ряд общеизвестных и региональных научно неразрешенных проблем, связанных с необходимостью объективной оценки различных аспектов социально-эпидемиологической ситуации и совершенствования организации активного выявления туберкулеза. Многие устаревшие представления затрудняют разработку адекватной региональной стратегии и методики противотуберкулезной работы. Причины высокой заболеваемости туберкулезом аборигенного населения, как правило, получают стереотипное объяснение: низкая санитарно-гигиеническая культура, высокий уро-

.вень вредных привычек и недостатки противотуберкулезной работы (Р.Г.Виноградова и соавт., 1981; СЛД.Книжецкий, 1977; В.Н.Кораб-лев и соавт., 1992; Л.М.Кушнир, А.Ф.Томашевский, 1984; Ю.В.Лещу-кович, О.В.Гращенкова, 1976; Е.И.Щуцкая и соавт., 1970).

В отечественной литературе высказываются мнения, отрицающие ведущую роль социально-экономических ¿¡акторов в заболеваемости населения туберкулезом (Е.А.Луговец, 1979; А.Пундзюс, 1970; Б.П.йце-нко, М.С.Двойрин, 1986). Одновременно активизируются исследования роли наследственно-генетических факторов риска, презде всего имея в виду "вопросы наследования восприимчивости к туберкулезу у народностей, населяющих Советский Союз" (М.М.Авербах, В.И.Литвинов, 1988; А.Г.Хоменко, В.П.^канова, 1990; В.П.Чуканоза, 1988; Л.М.Эш-нова, Р.П.Селицкая, 1992). Среди ведущих причин высокой распространенности туберкулеза в условиях Крайнего Севера указывается снижение иммунологической реактивности, которое имеет многофакторную природу (А.В.Васильев, 1992; С.В.Волосатов, 1985; В.С.Денисов, 1992). Ряд исследователей отрицает наличие каких-либо существенных этнических особенностей, которые обусловили бы более высокую инфи-цированность и заболеваемость туберкулезом аборигенов (Э.С.Раскияа и соавт., 1978; Г.Я.Степанова, 1991).

Отсутствие согласованного мнения в этом основополагающем вопросе привело к тому, что до сих пор не разработаны унифицированная концепция и методика формирования контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом. Критерии их выделения многочисленны и основаны на групповом (корпоративном) подходе их отбора по этническим, профессиональным, сословный, возрастно-половым, наследственно-генетическим, медико-биологическим и по многим ситуационным признакам (А.Л.Кучеров и соавт., 1990; Н.М.Рудой и соавт., 1990;

, В.А.Фирсова и соавт., 1991; Т.А.Худупшна и соавт.,'1991).

Поэтому в территориях Крайнего Севера продолжает действовать экстенсивная доктрина выполнения профилактического флюорографического обследования, который носит массовый характер, со сплошным охватом населения в возраста с 7-ми лет и старше и с минимальным интервалом, равным 6-12 месяцам (А.А.Машин и соавт., 1990; H.H. Розенфельд и соавт., 1990; А.З.Тутик, 1988).

Между тем, с самого начала становления массовой флюорографии ряд исследователей считает, что она эффективна лишь при определенной стадии развития эпидемиологического процесса (Н.Л.Авгушевич, 1948; Д.Г.Блинчевский, 1969; И.Г.Урсов, 1968). Несмотря на это, действующая концепция и методика организации активного выявления туберкулеза до сих пор обосновываются на признании безальтернативной роли так называемых профилактических периодических флюорографических обследований населения (А.Д.Дкунусбеков, Л.Б.Шефер, 1991; А..А.1Триймак и соавт., 1991; М.И.Фейгин и соавт., 1988; Л.И.Юкелис, 1988). К тому же считается преждевременным переход к селективным методам активного выявления туберкулеза среди аборигенного населения Крайнего Севера, что не учитывает того, что в этом регионе всегда существовали серьезные организационно-технические и радиофоби-ческие трудности охвата населения периодической флюорографией, которые в последнее время стали крайне выраженными (В.Б.Галкин и соавт., 1992; М.С.Греймер, 1978; В.Н.Кораблев, 1992; А.В.Ленщин и соавт., 1992; Ю.В.Лешукович, Т.М.Карцева, 1978).

Таким образом, проблема социально-эпидемиологического и организационного обоснования современной концепции и методики активного выявления туберкулеза является исключительно актуальной и послужила причиной выполнения настоящего исследования на модели региона Якутии.

Цель исследования. Разработать и внедрить дифференцированную

систему организации активного выявления туберкулеза на модели региона Якутии, адекватную его современной социально-эпидемиологической ситуации.

Задачи дс.сд.едрваим;.

1. Выявить современные особенности развития эпидемиологической ситуации туберкулеза среди жителей различных цриродно-эконо-мических зон.

2. Изучить степень влияния периодических профилактических флюорографических обследований на современные темпы снижения эпидемиологических показателей туберкулеза среди жителей региона.

3.Разработать методику ранжирования роли основных факторов риска в заболеваемости туберкулезом различных социально-этнических групп населения.

4. Обосновать современную концепцию формирования континген-тов повышенного риска заболевания туберкулезом среди населения на модели региона.

5. Разработать и внедрить современную дифференцированную систему организации активного выявления туберкулеза.

Ндучнзд ровцзвд. На модели региона Якутии осуществлен системный анализ динамики основных эпидемиологических показателей туберкулеза среди различных социально-этнических групп населения с охватом длительного периода (1970-1992 гг.), определены современные особенности развития туберкулезной инфекции на региональном уровне и в его различных природно-экономических зонах.

Впервые в условиях этого региона проведены параллельные социально-гигиенические исследования среди населения и больных туберкулезом, выявлены количественные и качественные параметры факторов

риска, разработана новая экспериментально-эпидемиологическая модель ранжирования их роли в заболеваемости туберкулезом различных груш населения. Методом дисперсионно-корреляционного анализа доказано, что в регионе Якутии отрицательные социально-гигиенические факторы имеют стабильно высокий уровень, их роль в заболеваемости населения туберкулезом становится все более значимой, чем инфекционных причин (резервуар инфекции), которые имеют достоверные темпы снижения.

Получен ряд принципиально новых данных по ключевым аспектам проблемы активного выявления туберкулеза. Разработана оригинальная методика расчета средней длительности запаздывания выявления больных туберкулезом при использовании различных методов: периодических флюорографических обследований и по обращаемости. Впервые утверждается, что профилактическая флюорография в действительности является методом периодически отсроченного выявления больных туберкулезом. Её минимальные интервалы в 3-4 раза превышают средние сроки развития клинически выраженного туберкулеза.

Доказано, что туберкулез не является инашерцептным заболеванием - с первого месяца его начала у 73,больных дебютируют выраженные клинические проявления. Максимальная своевременность выявления туберкулеза может достигаться путем организации систематического клинического наблюдения за контингентами повышенного риска с целью выявления "дебюта" клинических проявлений бронхолегочного заболевания и дообследования.

Осуществлено социально-эпидемиологическое и организационное обоснование новой концепции и дифференцированной системы активного выявления туберкулеза, которые открывают перспективное направление в противотуберкулезной практике здравоохранения региона Якутии и аналогичных территорий.

Практическая зщчимость. Рекомендована дифференцированная система организации активного выявления туберкулеза на модели региона Якутии. В её основу положена новая концепция, исходящая из научно обоснованного утверждения, что необходимая своевременность выявления больных туберкулезом изначально не может быть достигнута посредством периодических профилактических обследований, а должна обеспечиваться путем систематической целенаправленной работы участковой общелечебной сети. Флюорография должна оставаться методом селективного контрольного (кордонного) выявления туберкулеза.

С целью создания доминантного отношения к диагностике туберкулеза рекомендовано новое обязательное положение, согласно которому при каждом обследовании лиц, обратившихся в любое лечебно-профилактическое учреждение, требуется вносить в амбулаторную карту, историю болезни краткое обоснованное заключение: "Показаний для обследования на туберкулез нет (или есть)".

Рекомендованы новая концепция и методика форлирования и наблюдения контингентов риска, которые должны осуществляться участковой общелечебной сетью (а не противотуберкулезной и флюорографической службами). В контингента риска зачисляются методом не группового, а индивидуального отбора только носители конкретных факторов риска, число которых унифицировано до 5-ти основных.

Рекомендована новая методика систематического клинического наблюдения среди контингентов риска с целью своевременного выявления "дебюта" клинических проявлений заболевания органов дыхания и дообследования.

Основные положения, выносицне нд защиту.

I. Процесс инволюции туберкулеза наблюдается во всех соца-ально-этническах группах населения региона Якутии и сохранение высокого уровня туберкулеза в некоторых из них не является насле-

днем прошлой его эпидемии, а результат низких темпов снижения современной его реверсии (заболеваемости, рецидива и региональной иммиграции).

2. Основной причиной высокой заболеваемости населения туберкулезом, определяющей все её современные региональные, зональные, этнические и возрастно-половые особенности, являются отрицательные социально-гигиенические факторы. Их уровень среди аборигенного населения в 3,5 раза вше, чем среди приезжего.

3. Профилактические флюорографические обследования населения ¿шляются методом периодически отсроченного выявления туберкулеза и не оказывают прежнего прямого влияния на темпы снижения заболеваемости туберкулезом даже в неблагополучном регионе Якутии.

4. В основу активного выявления туберкулеза должен быть положен метод систематического клинического наблюдения за континген-тами повышенного риска с целью своевременного выявления ранних, т.е. "дёбюта", клинических проявлений туберкулеза И дообследования. Контингента риска должны' формироваться и наблюдаться участковой общей лечебной сетью, а не противотуберкулезной и флюорографической службами.

5. Предложенная экспериментально-эйидемиологическая модель ранжирования основных факторов риска позволяет выявить ориентировочный вклад каждого из них в показатель заболеваемости населения туберкулезом, разработать концепцию и унифицировать критерии формирования контингентов риска.

6. Дифференцированная система организации активного выявления туберкулеза, сочетаювдя методику целенаправленного выявления туберкулеза среди контингентов риска по "дебюту" клинических проявлений с проведением периодических контрольных (кордонных) .флюорографических обследований, обеспечивает достоверно более свое-

временное выявление туберкулеза, чем при использовании ранее известных методик.

Внедрение в практику. Предложена дифференцированная система организации активного выявления туберкулеза, которая утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации в виде методических рекомендаций "Методика организации селективного активного выявления туберкулеза в территориях Крайнего Севера. M., 1991".

Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) были утверждены методические рекомендации "Выявление, учет и профилактические осмотры социально-гигиенических групп с повышенной заболеваемостью туберкулезом. Якутск, 1987", "Инструкция по вопросам перехода на новую организационную форму и селективную методику активного выявления больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях Республики Саха (Якутия). Якутск, 1992".

Указанные методические документы Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) были специальными приказами рекомендованы для внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений республики.

Ближайшие результаты внедрения дифференцированной системы организации активного выявления туберкулеза в регионе Якутии оказались эффективными и перспективными.

Апробация работы. Материалы и результаты исследования доложены на УШ и XI Всесоюзных съездах фтизиатров (Кишинев, 1976; Санкт-Петербург, 1992), У1 Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, 1987), 6-ти республиканских и межобластных научно-практических конференциях по туберкулезу (Магадан, 1974, 1977; Тюмень, 1975; Чита, 1981; Иваново, 1984; Якутск, 1992), Всесоюзной конференции "Здоровье человека в Сибири" (Новосибирск, 1989), республиканском семинаре "Социально-экономическое развитие и здоровье малочислен-

ных народов Севера" (Красноярск, 1990), 9-ти региональных научно-практических конференциях и семинарах фтизиатров и онкологов (Якутск, 1978, 1980, 1981, 1984, 1985, 1989, 1990, 1991, 1992).

Публикапид. Материалы исследования опубликованы в виде 35 научных статей я тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 315 отечественных и 104 иностранных источников. В работе 51 таблица, 10 рисуйков.

Материалы и методы исследования. Исследование в целом выполнено в Республике Саха (Якутия), где были выделены экспериментальные территории в 3-х типичных для Крайнего Севера природно-эконо-мических зонах: заполярной (оленеводческой, промысловой), центральной (животноводческой) и южной (промышленной). В состав экспериментальных территорий вошли 8 заполярных, 4 центральных и 3 ганых административных района. На 1.01.1990 г. общая площадь экспериментальных территорий составила 1618,8 тыс. кв.км, население -456,4 тыс., в том числе аборигенное - 116,3 тыс., приезжие -340,1 тыс.

При выполнении работы осуществлены эпидемиологические, социально-гигиенические и статистические исследования.

Эпидемиологические исследования проведены в 1971-1990 гг. в 8-и заполярных районах путем организация 149 экспедиционных выездов и осуществления ежегодных периодических сплошных рентгено-флю-орографических обследований, постановки туберкулиновых проб и бактериологических обследований. Совместно с местными медицинскими учреждениями выполнено флюорографических обследований - 392,2 тыс., рентгенографии и рентгеноскопии - 103,9 тыс., туберкулиновых проб-

202,1 тыс. и 4693 дообследований. Средний ежегодный охват населения профилактическим обследованием на туберкулез составил 85,9 %, в том числе рентгено-флюорографическим методом (население с 12 лет и старше) - 83,6 %, туберкулиновой пробой (1-11 лет) - 92,1$, что позволило получить репрезентативные показатели.

Было выполнено системное изучение уровня эпидемиологических показателей туберкулеза и их динамики в 1970-1992 гг. среди различных социально-этнических групп населения в целом по Якутии и в отдельности по её экспериментальный и неэкспериментальным территориям. Осуществлен тщательный статистический анализ данных годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений (форда .4 I), отчетов о больных туберкулезом (вкладыш 4), экстренных извещений на впервые заболевших туберкулезом (форма У-30-4), амбулаторных карт, историй болезни. В качестве объективных демографических показателей использовались данные Всесоюзной переписи населения в 1970, 1979 и 1989гг.

Была разработана и использована оригинальная методика параллельного социально-гигиенического исследования населения и впервые выявленных больных туберкулезом, позволившая подучить ключевые результаты для выяснения механизма формирования и действия основных факторов риска, раатшрования их роли в заболеваемости туберкулезом аборигенного и приезжего населения. Социально-гигиеническая анкета содер-^ала 33 группы вопросов, направленных на выявление факторов риска заболевания туберкулезом: условий труда и быта, наличия вредных привычек, сопутствующих заболеваний, контакта с больным туберкулезом, уровня медико-санитарной культуры, отношения к профилактическим обследованиям, вопросов миграции и др. Анкетированием было охвачено 6100 человек в возрасте 18 лет и старше, в том числе - 2718 аборигенов и 3382 приезжих.

По аналогичной анкете были выявлены факторы риска у 442 впервые выявленных больных активным туберкулезом в возрасте 18 лет и

■старше, з та.! числе аборигенов - 211, приезжих - 231. С целью по-, вышения репрезентативности исследования в указанное число больных были включены все впервые выявленные взрослые с активным туберкулезом яз сельских районов за 2 reta, из промышленных - за 3 года.-Соответственно этим годам была подучена общая численность взрослого населения, равная 586,1 тыс. (аборигенов - 119,0 тыс., приезжие - 467,1 тыс.). на которую были экстраполированы данные, полученные при анкетировании.

Особенности развития новой социально-эпидемиологической ситуации туберкулеза среди вновь формируемого населения зоны промип-ленного освоения были изучены в 3-х районах на основе анализа 162,9 тнс. адресных листков прибытия и 132,3 тыс.листков убытия (ф.19 и ф.20), опроса по указанной анкете 3265 взрослых жителей и 592 впервые выявленных и прибывших больных актявыид туберкулезом, изучения данных 508,2 тыс. флюорографических обследований.

Проблемы совершенствования концепции и методики активного выявления туберкулеза изучались путем целенаправленного анализа данных отчетно-аналитической документации республиканского флю-ороцентра, районных сшюорокабинетов и экспедиционных бригад,принципиальные схемы которой в течение I97I-I992 гг. разрабатывались авторш.

Была исследованы 1728 впервые выявленных больных с целью анализа сезонности я помесячной частоты заболеваемости туберкулезом жителей региона. У 350 больных из этой группы была изучена частота клинических проявлений туберкулеза в момент выявления (жалобы, симптомы), которые при должном к ним внимании могли стать основанием для назначения обследования на туберкулез.

Для определения средней длительности запаздывания выявления больного активным туберкулезом при использовании периодических

.флюорографических обследований и по обращаемости была применена оригинальная экспериментально-математическая методика расчета.

На основании результатов приведенных исследований была раз-

работана дифференцированная система активного выявления туберкулеза, имеющая ряд принципиальных отличий от существующей. Б течение 1990-1991 гг. названная система, оформленная в виде соответствующего приказа Министерства здравоохранения Республика Саха (Якутия), была апробирована в 10-ти районах. Результаты достоверно подтвердили преимущество предложенной дифференцированной системы активного туберкулеза перед существующей и позволили рекомендовать ее в практику.

При разработке материала исследования использовалась методы стандартизации коэффициентов, корреляции рангов (по Спирмену), дисперсионный анализ (по Фишеру). Показатели подвергались статистической обработке с оценкой их достоверности (щэитерии и

X2 ).

Шз.тш №.<ЖАОШМ Ж Ж .Об.су-дте. Научно-практическая оценка современной роли периодичес'.шх сплошных флюорографических обследований в выявлении туберкулеза и темпах его снижения в регионе Якутии осуществлена по результатам, полученным при максимально высоком уровне их организации. В течение 19711990 гг. экспедиционными флюорографическими бригадами Якутского НИИ туберкулеза ежегодно обследовалось население 8ч.щ заполярных районов Якутии. На 1.01.1990 г. общая площадь их территории составила 988,2 тыс. кв.км., население - 51,9 тыс., в том.числе аборигенов - 29,6 тыс., приезжее - 22,3 тыс. Всего населенных пунктов с числом жителей свыше 100 человек было 43, производственных участков - 21.

Основной целью обследований был максимальный охват населения,

который достигался оптимальным планированием сезона выезда, состава, аппаратуры, транспорта и объема работы бригады, а также применением передовых методик организации потока обследуемых.

Для составления план-графика обследования населения одного или группы районов пользовались предложенной нами формулой планирования : vtt УН у С = УН + 2П + ОД (— + 2П),

Ш ~ 150

где "С" - искомая продолжительность работы (срок командировки) экспедиционной бригады; "Н" - общее количество населения обследуемого района; "У" - удельный вес контингента, подлежащего флюорографическому обследованию. В обследованных нами районах, где дети до 7 лет составляли около 20%, и 14-20% населения отсутствовало в

з

момент обследования, "У" был равен tj; "150" - средняя дневная нагрузка обследований флюорографа; "2" - количество дней, необходимых на развертывание и свертывание работы в одном населенном пункте; "П" - количество населенных пунктов и "0,1" - 10%-шй коэффициент организационной поправки в зависимости от конкретных условий работы.

Высокая точность расчетов с использованием указанной формулы планирования подтверждается фактической продолжительностью обследования населения этих районов, которая ежегодно составляла 215242 дней (при расчетных 221-238). Использование адекватных принципов планирования и организации позволили без срывов осуществить 149 экспедиционных выездов в указанные заполярные районы и охватить их по 18-19 раз.

С целью максимального повышения охвата населения экспериментальных районов профилактическими обследованиями нами была предложена методика поэтапной их организации.

I этап (массовый) представлял собой одномоментное флюорографи-

ческое обследование с применение массовых туберкулиновых проб населения районного центра и всех поселков, осуществлялся экспедиционной бригадой.

П этап (индивидуальный) представлял собой рентгенологический доохват по вызову лиц, непрошедших флюорографию во время I этапа, осуществлялся персоналом центральной районной больницы и противотуберкулезного диспансера в период после окончания I этапа и до конца года.

Организация потока обследуемых, чтение флюорографической пленки, постановка и оценка результатов туберкулиновых проб, дообследование контрольных лиц и дифференциальная диагностика патологии осуществлялись квалифицированными специалистами с подтверждением результатов путем повторной верификации флюорографической планки и заключения ЦВКК. Следовательно, в экспериментальных районах в течение длительного периода использовалась совершенствованная методика организации массового профилактического обследования на туберкулез.

В 1971-1990 г.г. в экспериментальных территориях средний ежегодный охват населения всеми методами профилактических обследований на туберкулез составил 85,9$, охват рентгено-флюорографическим обследованием населения с 7 лет и старше (с 1981 г. - с 12 лет) -83,6$, в нээксдерименталышх территориях Якутии - соответственно: 75,8 и 71,7$. Причем, в экспериментальных территориях был достигнут с самого начала высокий охват, равный 83,2-85,8$, т.е. на 1012 лет раньше, чем в неэкспериментальных, где в течение первого десятилетия наблюдения охват был на 19,6-24,6 ниже%(Р<0,01).

Выявляемость впервые диагностируемого активного туберкулеза на 1000 флюорографических обследований в 1971-1990 г.г. в экспериментальных районах снизился от 2,1 до 0,8 (т.е. в 2,6 раза), в

^экспериментальных - от 1,0 до 0,6 (т.е. в 1,6 раза). Выявляемос-ть была высокой лишь в первые 5 лет эксперимента, в последующие 15 лет она оставалась без значительной динамики снижения (от 0,9 до' 0,7).

В экспериментальных территориях было диагностировано 1033 впервые заболевших туберкулезом, в том числе аборигенов 879 (85,1$), приезжих 154 (14,9$). Туберкулез органов дыхания составил 917 -(88,8$), внелегочной локализации - П6(П,2^Профилактическим методом было выявлено 675 (73,6$) заболевших туберкулезом органов дыхания.

Показатель заболеваемости туберкулезом аборигенного населения экспериментальных районов составил: в 1970 г. - 454,9 Сна к1980-134,1, 1990 - 74,3; приезжего - соответственно: 60,3, 33,9, 13,4, т.е. он снизился среди аборигенов в 6,1 раза, среди приезжих - в 4,5 раза. Зтя темпы снижения были соответственно в 2,2 и 1,7 раза выше, чем среди аналогичных групп населения республики. У аборигенов средний ежегодный темп снижения показателя заболеваемости в первом десятилетии эксперимента (7,0$) был достоверно выше, чем во втором (4,4$), у приезжих з первом (4,4$) ниже, чем во втором -(6,0$).

В клинической структуре впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в последние годы эксперимента перестала диагностироваться фиброзно-кавернозная форма, но достоверного снижения удельного веса деструктивной формы не наблюдалось: в 1970 г.- 44,0$, в 1990 г. - 38,6$ (Р> 0,05).

другие эпидемиологические показатели туберкулеза, расчитанные на все население, снизились в 3,9-5,1 раза: болезненности - от 1612,5 до 413,2, бациллярности - от 571,7 до 120,8, смертности -от 40,3 до 7,9. В 1971-1987 г.г. уровень рентгеноположительных из-

менений органов дыхания среди аборигенного населения в возрасте 12 лет и старше снизился от 18,3 до 10,4$, среди приезжего - от 5,4 до 4,1%. Уровень инфицированности туберкулезом аборигенного населения в возрасте 18 лет и старше снизился от 94,4 до 51,4%, приезжего - от 78,5 до 52,7% (Р<0,01).

В экспериментальных районах наблюдается процесс перемещения заболеваемости туберкулезом в более старшие возрастные группы населения. Средний возраст впервые заболевших туберкулезом аборигенов повысился от 23,7 до 30,4 лет (Р<^0,01), приезжих - от 32,2 до 35,3 (Р>0,05 , что объясняется малым числом выборки).

Таким образом, в территориях Якутии качественно проводимые периодические сплошные рентгено-флюорографические обследования населения имели определяющее значение в активном выявлении туберкулеза и темпах снижения показателя заболеваемости в стадии эпидемии данной инфекции, а с наступлением значительного её спада достоверно снизилась их указанная эпидемиологическая эффективность.

Современные особенности эпидемиологической ситуации туберкулеза в территориях Крайнего Севера были изучены на примере Якутии и 3-х её природно-экономических зон (табл.1).

В течение 1970-1990 г.г. показатели заболеваемости туберкулезом аборигенного и приезжего населения Якутии снизились с одинаковыми темпами - в 2,7 раза. Однако с учетом значительной разницы размаха снижения (у аборигенов - 133,5 на Ю00г . у приезжих -48,8) итого, что приезжее население пополнилось не на 1/3 кон-тингентами, прошедшими медицинский отбор, можно и.^тать, что темпы снижения показателя заболеваемости туберкулезом были фактически выше у аборигенного населения. Средние ежегодные темпы снижения этого показателя были выше в 1970-1980 г.г. (4,3-4,5%), чем в 19801990 г.г. (3,2-3,5%).

Темпы снижения заболеваемости туберкулезом были высокими у детей (аборигены - в 5,0 раз, приезжие - в 14,0 раз), средними - у подростков (соответственно: в 3,8 и 3,7 раза), низкими - у взрослых (соответственно: в 2,5 и 2,2 раза). Эти темпы у аборигенных мужчин и женщин были равными (в 2,7 раза), а у приезжих женщин (в 3,3 раза) были выше, чем у мужчин (в 2,5 раза).

Темпы снижения показателя заболеваемости аборигенного населения в заполярной зоне были выше (в 6,1 раза), чем в животноводческой (в 2,2 раза) и промышленной (в 2,3 раза). Эти темпы у приезжего населения были высокими в заполярной и промышленной зонах (в 4,5 и 4,0 раза), а в животноводческой показатель заболеваемости повысился в 1,5 раза.

В последние 2 года (1991-1992) в Якутии наблюдается повышение показателя заболеваемости туберкулезом на 7,0$, за счет как аборигенного, так и приезжего населения городской местности, обусловленное, прежде всего, резким усилением миграционных процессов среди социально дезадаптированных контингентов. Показатель заболеваемости туберкулезом в сельской местности сохраняет равномерную динамику снижения и по данным официальной статистики в 1,4 раза выше, чем в городской. Мезду тем, углубленный анализ позволяет утверждать, что если рассматривать городскую и сельскую местность как две различные среды обитания, с определенными•демографическими и социально-экономическими традициями, то в настоящее время истинный уровень заболеваемости туберкулезом в сельской местности в 2,3 раза выше, чем в городской.

Пик показателя заболеваемости туберкулезом аборигенного населения Якутии и в 1970,и в 1990 г.г. приходился на возрастную группу 18-24 года, приезжего - соответственно: на 40-49 и 50 лет и старше. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом имеет выраженные

«

Таблица I

Основные эпидемиологические показатели туберкулеза (на 100000) и кратность их снижения (КС) среди населения Якутии в

1970-1990 г.г.

Группа Показатель Показатель Показатель Показатель болез- Показатель боле-

населения заболеваемости болезненности бациллярности ненности деструк- зненности фибро-

тивным туберкуле- зно-кавернозным зом туберкулезом

1970 1990 КС 1970 1990 КС 1970 1990 КС 1970 1990 КС 1970 1990 КС

Население Якутии 138,1 45,3 3,0 1174,8 262,5 4,5 385,3 84,0 4,6 448,7 53,1 8,4 268,5 17,0 15,8

в том числе:

город 99,1 42,3 2.3 618,2 200,7 3,1 188,5 68,8 2,7 208,3 44,3 4,7 107,9 14,7 7,3

село 188,5 61,2 3,1 1894,7 386,3 4,9 639,8 114,3 5,6 779,4 70,7 11,0 476,2 21,7 21,9

аборигены 211,2 77,7 2,7 2056,6 468,3 4,4 655,1 148,4 4,4 728,9 86,1 8,4 489,6 29,0 16,9

приезжие 77,1 28,3 2,7 719,9 152,9 4,7 213,5 49,7 4,3 214,9 35,5 6,0 130,1 10,6 12,3

Население экспериментальных природно-экономических зон:

заполярной319,5 48,2 6,6 1872,8 350,7 5,3 624,3 98,3 6,3 627,2 63,9 9,8 372,8 25,0 14,9

животноводческой 103,6 54,4 1,9 1248,1 382,7 3,3 481,8 110,6 4,3 475,2 66,2 7,2 339,6 22,6 15,0

промышленной 69,7 17,2 4,0 364,4 92,2 4,0 99,8 30,5 3,3 97,9 22,1 4,4 46,1 8,1 5,7

этнические различия. Например, з 1990 г. у аборигенного взрослого населения этот показатель дает пик в возрастной группе 16-24 года (1Ы,3), затем, к старшим возрастным группам он равномерно снижается и в 50 лет и старше имеет самый низкий уровень (56,2), т.е. снижается в 3,2 раза. У приезжего взрослого населения наблюдается совершенно противоположное: этот показатель в возрастной группе 18-24 года имеет самый низкий уровень (15,4), затем, к старшим возрастным группам он равномерно повышается и в 50 лет и старше дает дик (55,5), т.е. повышается в 3,6 раза.

Клиническая структура впервые выявленного в 1970-1990 г.г. в Якутии туберкулеза легких претерпела достоверные изменения: повысился удельный вес инфильтративной формы от 36,6 до 50,9$, фазы распада - от 37,3 до 45,2$, бактериовыделения - от 33,9 до 47,6$; удельный вес очаговой формы снизился от 34,9 до 30,0$, диссемениро-ванной - от 13,1 до 10,4$, фиброзно-кавернозной - от 3,7 до 1,2$ (Р<0,01).

Среди приезжего населения Якутии диагностируется клинически

более отягощенный туберкулез, чем среди аборигенного населения.

Удельный вес диссеменированной и фиброзно-кавернозной форм в 1970 г. среди аборигенных больных туберкулезом легких составил 11,6$,

приезжих - 29,1$, в 1990 г. соответственно - 8,7 и 15,4$. Полости

распада наблюдались в 1970 г. у 33,7$ аборигенных больных и у 45,7$

приезжих; в 1990 г. соответственно - 41,2 и 50,3$. Очаговая форма

в 1970 г. среди аборигенных больных составила 37,5$, приезжих -

28,6$, в 1990 г. соответственно - 35,2 и 22,8. Во всех случаях -

Р <0,05.

Средний возраст впервые заболевших туберкулезом аборигенов в 1970-1990 г.г. повысился от 26,0 до 29,5 лет, приезжих - от 28,6 до 39,2 лет, что было достоверно выше показателей роста среднего воз- ,

расга населения республики (во всех случаях Р<0,01).

Темпы снижения показателя заболеваемости оказались в 1,6-6,2 . раза медленнее, чем других эпидемиологических показателей: болезненности, бациллярности, болезненности деструктивным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

В сельской местности республики темпы снижения показателя болезненности, бациллярности, болезненности деструктивным и фибро-зно-кавернозным туберкулезом были соответственно: 1,6, 2,1 и 3,0 раза выше,чем в городской. При этом размах снижения указанных показателей по сельской местности был также в 3,6-4,9 раза больше, чем по городской.

Показатель смертности от туберкулеза населения Якутии снизился от 35,5 до 6,1 (в 5,8 раза), в заполярной зоне - от 35,5 до 7,7 (в 4,6 раза), животноводческой - от 27,6 до 5,0 (в 5,5 раза), в промышленной - от 10,3 до 2,8 (в 3,7 раза).

Показатель рецидивов туберкулеза (на 100000) в Якутии снизился от 23,3 до 11,8 (в 2 раза), в животноводческой зоне - от 30,8 до 15,9 (в 1,9 раза). Этот показатель имеет незначительное повышение в заполярной (от 14,8 до 15,4), промышленной (от 0,9 до 1,8) зонах.

Показатель региональной иммиграции туберкулеза, т.е. число прибывших в течение года из других территорий больных активным туберкулезом на 100000 населения, в Якутии снизился от 61,3 до 21,1 (в 2,9 раза), в заполярной зоне - от 79,9 до 44,3 (в 1,8 раза), в животноводческой - от 49,6 до 25,1 (в 2,0 раза), в промышленной -от 20,7 до 4,9 (в 4,2 раза).

Нами впервые использован показатель реверсии (возврата) туберкулеза, который, являясь суммой 3-х показателей: заболеваемости, рецидивов и региональной иммиграции туберкулеза, показывает суммар-

ную численность больных активным туберкулезом, взятых на диспансерный учет в течение года на 100000 жителей территории и дополнительно характеризует степень эпидемиологической напряженности. В 1990 г. показатель реверсии туберкулеза в Якутии, заполярной, животноводческой и промышленной зонах составил соответственно -7Ь,3; 107,9; 95,4 и 23,9, что было в 1,7, 2,2, 1,8 и 1,4 раза выше, чем соответствующие показатели заболеваемости.

В 1972-1992 г.г. показатель инфицированности туберкулезом аборигенного взрослого населения снизился в 2 раза и составил -47,9+0,3%, что было достоверно ниже,чем приезжего (56,5+0,5%). Этот ранее не зафиксированный факт, по нашему мнению, объясняется тем, что в течение продолжительного времени химиопрофилактической АБП охватывалось преимущественно аборигенное население, как носитель основного резервуара инфекции. В течение последних 20 лет в Якутии ежегодно химиопрофилактикой и химиотерапией охватывалось в среднем 4% аборигенноего и 1,4^приезжего населения, т.е. с учетом кратности курсов химиопрофилактики и миграционных процессов можно предположить, что в течение указанного периода АБП принимали до 30% аборигенного и до 5% приезжего населения. Ежегодный темп снижения инфицированности аборигенного населения составил 2,6%, приезжего - 1,2%.

Таким образом, в регионе Якутии наблюдается закономерный процесс инволюции всех эпидемиологических показателей туберкулеза во всех социально-этнических группах населения. Наиболее быстрыми темпами снижаются хронические, деструктивные и бациллярные формы туберкулеза, а снижение показателя заболеваемости происходит в 1,6 -6,2 раза медленнее. Это свидетельствует о том, что сохраняющийся высокий уровень туберкулеза не является следствием его прошлой высокой эпидемии, а результат медленных темпов снижения современ-

ной его реверсии. Поэтому с учетом ключевой эпидемиологической роли указанного показателя еще больше возрастает актуальность вопросов оптимизации выявления туберкулеза.

Изучены причины стабилизации на высоком уровне показателя заболеваемости туберкулезом. Установлено, что в 1970-1992 г.г. в структуре впервые выявленных больных туберкулезом наблюдается значительное повышение удельного веса работников преимущественно физического труда (от 34,8 до 57,4$), лиц с неудовлетворительными жилиц-но-бытовыми (от 54,4 до 90,6$) и производственными (от 34,8 до 65,0) условиями; лиц, злоупотребляющих алкоголем (от 11,9 до 30,8$), и лиц с сопутствующими заболеваниями (от 21,6 до 54,2$). Среди впервые выявленных из числа работников учреждений здравоохранения, просвещения и торговли больных туберкулезом, - 60,5$ составил неквалифицированный подсобный персонал, показатель заболеваемости которого был в 4-6 раз выше, чем у работников основных профессий названных учреждений. Заболеваемость туберкулезом животноводов в среднем в 2-3 раза выше, чем остальных сельских взрослых жителей. Оказалось, что в течение 20 лет, на фоне снижения инфекционных факторов (суперинфекции, инфицированности и других) роль отрицательных социально-гигиенических факторов риска в возникновении новых случаев туберкулеза повысилась более 2 раз.

Миграционные процессы туберкулеза были изучены в 3-х районах зоны промышленного освоения Якутии, В течение 1983-1987 г.г. в указанные территории вновь прибыло 162,9 тыс.человек, 239 больных активным туберкулезом, в том числе 148 бактериовыделятелей. Показатель болезненности туберкулезом вновь прибывшего населения составил 146,7, бациллярности - 90,8. В различных группах прибывшего населения эти показатели имели значительные колебания. Показатель болезненности мужчин (215,9) был в 4,2 раза выше, чем женщин (51,2); выходцев из

территорий Восточной Сибири и Дальнего Востока (231,1) в 2,8 раза выше, чем прибывших из других территорий (80,9); прибывших аборигенов (884,6) был в 7,2 раза выше, чем других этнических групп (122,4); прибывших из учреждений МВД (5500,0) в 37,7 раза выше, чем всего прибывшего населения (Р<0,05).

Социально-эпидемиологическая характеристика прибывших больных оказалось в 1,4-5,0 раз тяжелее, чем впервые заболевших на месте. Бактериовыделение отмечено соответственно - у 61,9 и 43,0$, хронический алкоголизм - у 31,0 и 8,5$, лица, освободившиеся из учреждений МВД - 41,0 и 8,2%, лица без определенных занятий - 34,3 и 8,5%. Оказалось, что региональная иммиграция активного туберкулеза в 1,5 раза, бактериовыделителей в 2,1 раза были выше, чем их эмиграция.

Разработана экспериментально-эпидемиологическая модель-методика ранжирования роли основных факторов риска в заболеваемости населения туберкулезом. Результаты социально-гигиенического анкетирования 6100 чел. были экстраполированы на 586,1 тыс.населения, из числа которого рекрутировались 442 впервые выявленных больных активным туберкулезом.

Среди названного населения и больных были изучены и установлены уровни 5-ти основных факторов риска (ФР): неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (Н2БУ), неудовлетворительные производственные условия (Н11У), злоупотребление алкоголем (ЗА), курение табака (КТ), сопутствующие заболевания (СЗ).

Эти 5 ФР образуют 32 различных сочетания (включая 0-их отсутствие), Сопоставление имеющих идентичные сочетания ФР групп населения и групп больных позволило выявить роль указанных в заболеваемости населения туберкулезом.

Уровень отдельных ®Р среди аооригенного взрослого населения

составил: НЖБУ - 100,0$ (мужчины - 100,0$ и женщины - 1005?), НПУ -50,3$ (68,9 и 32,1$), ЗА - 17,5$ (27,2 и 7,8$), КГ - 36,7$ (51,3 и

22,4%), СЗ - 42,3$ (38,4 и 46,1$), среди приезжего населения - соответственно: 33,6$ (33,7 и 33,5$), 49,9$ (60,5 и 39,1$), 15,5$ (26,5 и 4,4$), 38,7$ (67,4 и 9,6$), 40,4$ (26,9 и 53,9$).

Среди аборигенного населения лиц, не имеющих ни одного ФР, не было, т.е. - 0$ (мужчины - 0$ и женщины - 0$), по одному 5Р имело 18,3$ (7,8 и 28,6$), по 2-3 ФР - 65,3$ (65,7 и 64,9$), по 4-5 ФР -16,4$ (26,4 и 6,5$), среди приезжего населения соответственно - 15,"$ (9,8 и 21,8$), 28,9$ (23,3 и 34,6$), 46,4$ (52,1 и 40,6$), 8,9$ (14,8 и 2,9$). Следовательно, среди аборигенного населения удельный вес лиц, имеющих минимальное число ФР (0-1), было в 2,4 раза меньше, а лиц, имеющих максимальное число ФР (4-5), в 1,8 раза больше, чем среди приезжего населения.

Все ФР были условно разделены на 2 группы: фоновые и индивидуальные. К-фоновым отнесены инфекционные ФР (резервуар инфекции), которые сложно регистрировать и оценивать по отношению каждого отдельного человека. К индивидуальным отнесены взятые наш 5 ФР, которые включают в себя фактически весь существующий спектр отрицательных социально-гигиенических факторов, в том числе миграцию, пребывание в пенитенциарных учреждениях, этнические, региональные и профессиональные.

В этой связи показатель (структура) заболеваемости туберкулезом (ПЗ) нами условно рассматривается как сумма 2-х слагаемых:

инфекционного показателя заболеваемости туберкулезом (ШЗ), обусловленного цреимущесгвенно инфекционными (фоновыми) ФР;

социального показателя заболеваемости туберкулезом (СПЗ), обу-1

словленного цреимущественно социально-гигиеническими (индивидуальными) ФР.

Следовательно, ПЗ = ШЗ + СПЗ.

За современный индекс изначального инфекционного показателя заболеваемости туберкулезом (№013) в регионе,Якутии был принят получе-

нный в результате анкетирования показатель заболеваемости туберкулезом 73,5 тыс. приезжего взрослого населения, не имеющего ни одного из 5-ти социально-гигиенических ЙР, равный 24,4 на 100000. Этот показатель одновременно является ИПЗ приезжего населения Якутии.

Среди аборигенного населения не было группы, совершенно не имеющей ни одного из 5-ти социальных ®Р. Поэтому с учетом того, что показатель бациллярности .у аборигенного населения республики (148,4) был в 3,0 раза выше, чем у приезжего (49,7), нами допущено, что ИПЗ аборигенного населения должен быть в 3,0 раза выше, чем ИПЗ у приезжего, т.е. ИПЗ аборигенного населения = 24,5 х 3,0 = 73,5.

Социальный показатель заболеваемости туберкулезом был рассчитан по формуле:

СПЗ = ПЗ - ИПЗ

Поскольку ПЗ аборигенного взрослого населения экспериментальных территорий составил 177,3, приезжего - 49,5, то расчеты по данной фор;яуле показали, что СПЗ аборигенного населения = 103,8, приезжего = 25,0.

Оказалось, что в структуре ПЗ аборигенного населения удельный вес ИПЗ составил 41,5%, СПЗ - 58,5% (Р^0,05), в ПЗ приезжего населения соответственно - 49,5 и 50,5% (Р>0,05). Следует подчеркнуть, что у аборигенного населения ИПЗ в 3,0 раза, СПЗ в 4,2 раза выше, чем аналогичные показатели у приезжего (Р<0,01).

Для оценки эпидемиологической роли социально-гигиенических ®Р были введены 4 показателя:

I. Факторный показатель заболеваемости туберкулезом группы риска (ФПЗГР), который представляет собой показатель заболеваемости, вычисленный из численности группы населения и больных, имеющих идентичные Например, из 20,8 тыс.аборигенного населения, злоупот-

ребляющего алкоголем (ФР & 3), туберкулезом заболело 63 человека ФдПЗГР = 302,9.

2. Факторный показатель заболеваемости туберкулезом населения (ФПЗН), который представляет собой показатель заболеваемости населения туберкулезом, вызванный преимущественно одним определенным ФР.

Например, 63 человека, злоупотребляющего алкоголем (ФР И 3), заболело из числа 119,0 тыс.аборигенного населения. ФдПЗН = 52,9.

3. Коэффициент значимости фактора риска (КФ), который представляет собой кратность повышения ПЗ группы населения, имеющего этот ФР.

4. Удельный вес фактора риска (УВФ), который представляет собой долю показателя заболеваемости туберкулезом, обусловленного этим ФР, в общей структуре ПЗ населения туберкулезом.

Коэффициент значимости фактора риска вычисляется по формуле:

_ ФПЗТР - №13 Ш„ ~ —Я_

У ИИПЗ

где у - порядковый номер ФР (например, НЖБУ-1, НПУ-2, ЗА-З, КТ-4, СЗ-5).

Пример. Коэффициент отрицательных производственных условий для аборигенного населения:

240,4 - 73,5

для приезжего населения:

КФо = ----- = 6,8:

г 24,5

59,2 - 24,5

КФ? -!-:- = 1,4.

г 24,5

Удельный вес фактора риска (УФР) в структуре показателя заболеваемости туберкулезом населения вычисляется по формуле:

0113 У 100 х ФуПЗН

УВФу =-Ш-

ЕФхПЗН + ... + Ф5ПЗН '

где х ЮО _ _у-ельнЫи вес СИЗ в структуре ИЗ, но

у^-ШН + ... + а5ШН - сумма С-113Н по всем 5-ти ¿Р.

Пример: Удельный вес (Фактора злоупотребления алкоголем в показателе заболеваемости туберкулезом аборигенных мужчин:

109.2 х ЮО 79 5 1Ь2.7 ' ' 182,7+133,7+79,5+125,2+91,4

= ________ _ „ . =

приезжих мужчин:

* 100 X 31,8

УБу3 = -- =

36,5+50,1+31,8+51,4+51,4+28,4

Как видно из табл. 2, у аборигенного населения коэффициент значимости инфекционных ФР в 3,0 раза, социальных «Р в 3,5 раза выше, чем у приезжего населения. КФ ранжируется у аборигенного населения в следующей последовательности: ЗА (9,4), НПУ (6,8), СЗ (6,7), КТ (6,4), НИБУ (4,2), у приезжего - соответственно: ЗА (4,1), ЖЬУ (2,3), КТ (2,0), НПУ (1,4), СЗ (1,2).

УВФ, представляющие основную информацию, ранжируются в совершенно иной последовательности - у аборигенного населения: НПзУ (19,4$), ШУ (13,2$), СЗ (10,9$), КТ (9,2$), ЗА (5,8$), у приезжего населения: НПУ (11,8$), КТ (11,5$), ШСЬУ (10,8$), СЗ (8,6$), ЗА (7,7$).

Удельный вес непосредственно социальных уР (НШУ + ШУ) составил в заболеваемости туберкулезом аборигенного населения 32,6$ (мужчин - 30,8$, женщин - 34,9$), в заболеваемости приезжих - 22,6$ (мужчин - 28,5$, женщин - 6,3$). Этот показатель .у аборигенок в 5,5 раза выше, чем у приезжих женщин (Р«~0,01).

Удельный вес вредных привычек (ЗА + КТ) составил в заболеваемости аборигенного населения 15,0$ (мужчин - 20,1$, женщин - 8,9$),

в заболеваемости приезжих - 15,2% (мужчин - 27,3%, женщин - 2,9%). Р<0,05.

Удельный вес сопутствующих заболеваний в заболеваемости туберкулезом мужчин имеет незначительные этнические различия, но у аборигенок в 3,8 раза выше, чем у приезжих женщин (Р<0,01).

Установлены достоверные корреляционные связи между уровнем этнических, возрастно-половых и социально-профессиональных различий показателя заболеваемости туберкулезом, с одной стороны, ийн УВ4> с другой (Р = 0,75 - 0,96), что послужило основанием для кардинального пересмотра концепции и методики формирования контингентов риска.

Организационно-технические трудности флюорографической службы в условиях региона Якутии приобретают крайние формы. В 67,7% районов, в каждой из которых проживает менее 25 тыс.жителей, штатные должности персонала флюорографии не предусматриваются. Из 800 населенных пунктов флюорокабинеты открыты лишь в 40 (5%). Радиус районов в 10-20 раз больше, чем в центральных областях России, что исключает возможность массового вывоза сельских жителей к стационарному флюорографу. Экспедиционная (выездная) флюорография из-за отсутствия соответствующей аппаратуры и перехода на рынок стремительно теряет свое прежнее значение и перспективу.

Установлено, что более 80% работников .участковой общелечебной сети Якутии в своей повседневной практике совершенно недостаточно занимается выявлением туберкулеза по его клиническим проявлениям. Это является результатом длительной односторонней пропаганды профилактической концепции активного выявления туберкулеза и массового периодического флюорографического обследования как безальтернативного метода своевременного выявления больных, а также настойчивого утверждения об инадлерцептности (бессимптомности) клинического течения туберкулеза.

Таблица 2

Коэффициент значимости и .удельный вес факторов риска в заболеваемости туберкулезом населения Якутии в 1965-1987 г.г.

Группы «актота риска

населения -

инфекцион- социаль- В том числе

ные но-гигие- -

нические НЕБУ НПУ ЗА КТ СЗ

1. Коэффициент значимости фактора риска (К5)

Аборигены 3,0 4,2 4,2 6,8 9,4 6,4 6,7

- Мужчины 3,0 4,5 4,5 4,9 8,9 7,0 6,7

- Женщины 3,0 4,0 4,0 10,8 10,9 5,2 6,6 Приезжие 1,0 • 1,2 2,3 1,4 4,1 2,0 1,2

- Мужчины 1,0 2,1 3,4 2,4 3,9 2,1 3,3 -Женщины 1,0 0,2 1,1 0,1 5,1 1,4 0,1

2. Удельный вес фактора риска в показателе заболеваемости (УВ<з) в %

Аборигены 41,5 58,5 19,4 13,2 5,8 9,2 10,9

- Мужчины 40,2 59,8 17,8 13,0 7,8 12,3 8,9 -Женщины 42,7 57,3 21,4 13,5 3,3 5,6 13,5 Приезжие 49,5 50,5 10,8 11,8 7,7 11,5 8,6

- Мужчины 34,8 65,2 12,0 16,5 10,4 16,9 3,4 -Женщины 87,2" 12,8 4,2 2,1 1,6 1,3 3,6

Путем оригинального математического анализа комплекса показателей активного выявления туберкулеза впервые вычислена средняя длительность запаздывания выявления больных туберкулезом, которая при использовании метода периодических флюорографических обследований с интервалом I год составила 6,5 месяцев, с интервалом 2 года - 12,5 месяцев и при выявлении по обращаемости - 10,3 месяцев. При этом установлено, что в течение каждого месяца запаздывания выявления у 6,1$ впервые заболевших туберкулезом образуется деструкция легких.

Помесячная частота (плотность) заболеваемости туберкулезом

населения Якутии, рассчитанная путем изучения даты обращения 1728

диагностированных в 1989-1991 г.г. больных активным туберкулезом,

достоверно дозшае'.'оя (на ¿-Д/') в парте и апреле, снижается (на 26 37)

» ю) _ августе и сентябре, что связано с периодами массовых обследований населения и массовых отпусков медицинских работников. 3 течение остальных 8 месяцев и всех 4 сезонов года средняя плотность заболеваемости туберкулезом как аборигенного, так и приезжего населения остается равномерной. Это свидетельствует о том, что периодические флюорографические обследования, даже с интервалом I раз в год, изначально не могут обеспечить должную своевременность выявления туберкулеза, тогда как для этого требуется организация систематической диагностики этого заболевания по мере его возникновения.

При ретроспективном анализе 350 больных активным туберкулезом установлено, что в момент выявления предъявляли четкие клинические жалобы 82,6$ из них, в том числе цри очаговой форме туберкулеза -62,3$, инфильтративной - 92,3$, дассеменированной, кавернозной и фиброзно-кавернозной - 100$, при наличии бацилловыделения и деструкции - 94,5$, при их отсутствии - 72,1$. Установлено, что туберкулез

не является инапперцептным заболеванием - с первого месяца его начала у 73,Пбольных дебютируют выраженные клинические проявления: симптомы и жалобы. Оказалось, что максимальная своевременность выявления туберкулеза может достигаться путем организации систематического клинического наблюдения за контингентами повышенного риска с целью своевременного выявления "дебюта" клинических проявлений бронхолегочного заболевания и дообследования.

Предложены принципиально новая методика и концепция формирования контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом, основанные не на групповом, а на индивидуальном подходе зачисления в них только непосредственных- носителей конкретных факторов риска, число которых унифицировано до оптимального минимума, т.е. до 5-ти основных: контакт с бактериовыделителем, неудовлетворительные жи-лищно-бытовые условия, неудовлетворительные производственные условия, злоупотребление алкоголем и сопутствующие заболевания. К контингенту риска зачисляются: а) лица, имеющие контакт с бактериовыделителем, б) лица, имеющие одновременное сочетание 2-х и более из четырех последних ®Р (наличие лишь одного ®Р заболеваемость значительно не повышает).

Иммуно-генетические факторы не были включены в число критериев формирования контингентов риска по той причине, что в настоящее время не существуют рекомендованных для широкой практики методов их определения. Вместе с тем, как точку зрения эпидемиолога, целесообразно, высказать следующую рабочую гипотезу. Можно предположить, что в любой человеческой популяции туберкулезом заболевают, бесспорно, только те индивиды, которые имеют повышенную иммуно-генети-ческую восприимчивость к данной инфекции. Удельный вес носителей этих наследственных факторов риска, т.е. мутационной туберкулезо-тропной прослойки, представляется нам примерно одинаковым во всех этнических и социальных популяциях населения, так как все они прош-

ли через в целом идентичный эволюционный отбор. Иммуно-генетическ-ие факторы риска, с одной стороны, социально-инфекционные факторы риска,с другой, качздый в отдельности остаются абсолютно латентными до тех пор, пока не происходит взаимное их наложение, которое образует истинный риск или суперриск. Его обладатели образуют контингент супврриска. Как видно из представленной модели гипотезы, все по-пуляционные и этнические различия величины контингента суперриска, а значит и показателя заболеваемости туберкулезом, зависят исключительно от различий уровня социально-инфекционных факторов риска. Численность контингентов риска, формируемая по нашей методике на основе учета унифицированных и сгрупированных (дублированных) ®Р, а также без учета фактора курения, оказалась на 40-60% меньше, чем прежде, но все еще осталась сравнительно большой. Поэтому разработка методики формирования контингентов суперриска должна быть задачей ближайшего будущего.

Разработана новая дифференцированная система активного выявления туберкулеза, её принципиальные отличия заключаются в следующем:

1. Периодические флюорографические обследования выполняют контрольные (кордонные) функции выявления своевременно не диагностированного туберкулеза и остаются обязательными с интервалом I раз в год для контингентов риска, декретированных групп и подростков. Остальное взрослое население обследуется I раз в 2 года.

2. Контингента риска формируются и наблюдаются участковой общелечебной сетью (не противотуберкулезной и флюорографической службами) , куда методом индивидуального отбора зачисляются только носители конкретных ЙР, число которых унифицировано до 5-ти основных.

3. Туберкулез должен диагностироваться не периодически, а систематически - по мере его возникновения. С этой целью между контрольными (кордонными) селективными периодическими флюорографическими обследованиями участковая общелечебная сеть должна осуществлять,

Модели взаимодействия факторов риска в различных социально-этнических популяциях

1 - популяция

2 - носители иммуно-генетических факторов риска

3 - носители социально-инфекционных факторов риска

4 - носители обеих видов факторов риска - контингент суперриска

Примеры популяций

Модель популяции

(США)

(Россия) (Якутия) (КИТУ ШД)ТЫ

как основную методику выявления туберкулеза, систематическое клиническое наблюдение (опрос, подворный обход и т.д.) среди континген-тов риска с целью своевременного выявления "дебюта" клинических проявлений бронхо-легочного заболевания и дообследования.

4. С целью создания доминантного отношения к выявлению туберкулеза, ввести новое обязательное положение, согласно которого при каждом случае обследования лиц, обратившихся в любой лечебно-профилактическое учревдение, требуется вносить в амбулаторную карту, историю болезни краткое обоснованное заключение: "Показания для обследования на туберкулез нет (или есть)", что требует от медицинского работника большей ответственности, чем при шаблонной регистрации даты последней флюорографии (диагностическая ценность которой 2-3 недели резко снижается).

Ближайшие результаты внедрения новой дифференцированной системы активного выявления туберкулеза в территориях Якутии оказались перспективными. Несмотря на то, что в 1987-1991 г.г. в Якутии охват флюорографическим обследованием населения снизился от 84,4 до 53,3$, т.е. на 31,1$, снижение численности диагностированных больных было незначительным: от 676 до 626, т.е. на 7,4$, что находилось в пределах естественной динамики эпидемиологических показателей. Более того, в 1991 г. на 22,0$ было выявлено больше больных, чем в 1990г.

В тех территориях Якутии, где внедрение указанной системы было наиболее активным и организованным, достигнуто достоверно лучшее качество активного выявления туберкулеза. В 1991 г. в этих экспериментальных территориях методами активного выявления было диагностировано 74,6$ больных туберкулезом органов дыхания (периодической флюорографией - 40,4$, клиническим наблюдением - 34,2$), в неэкспериментальных - 50,6$ (без разделения на &/1Г и ЮТ). В экспериментальных и неэкспериментальных территориях удельный вес активных методов выявления в диагностике бациллярного туберкулеза органов дыха-

ния составил соответственно- 70,3 и 38,5$, деструктивного туберкулеза - 65,5 и 46,9$, инфильтратизного туберкулеза - 74,3 и 55,8$ (Р<0,01).

Клиническая структура диагностированного туберкулеза в экспериментальных территориях была значительно лучше, чем в неэкспериментальных. Удельный вес деструкции лег ких составил соответственно-39,7 и 55,4$, очагового туберкулеза - 35,6 и 22,3$ (Р<0,01).

В экспериментальных территориях значительно улучшилась клиническая структура туберкулеза, диагностируемого по обращаемости: удельный вес деструкции составил 51,4$, очагового туберкулеза -29,7$,'в неэкспериментальных территориях соответственно - 62,9 и 11,4$ (Р<0,05). В республике всего по обращаемости было выявлено 31 больной с очаговым туберкулезом, из них деструкцию имел лишь I, т.е. 3,2$, а в 1987-1988 г.г. аналогичный показатель составил 9,3$, что подтверждает перспективу повышения своевременности выявления туберкулеза путем организации его диагностики по "дебюту" клинических проявлений (симптомов).

Средняя длительность запаздывания выявления туберкулеза в экспериментальных территориях стала достоверно короче, чем в неэкспериментальных, она заметно короче даже той длительности запаздывания, которая наблюдалась в Якутии в 1987-1988 г.г., в период подъема "профилактического" метода выявления (табл.3). По данным, полученным в 1992 г. эффективность лечения больных туберкулезом, выявленных в 1991 г. в экспериментальных территориях, оказалась достоверно выше, чем больных, выявленных в это же время в неэкспериментальных территориях и в республике целом.

Таким образом, на основании выполненных на модели региона Якутии исследований, осуществлено научное обобщение современных особенностей и тенденций развития социально-эпидемиологической ситуации туберкулеза среди различных групп населения, обоснованы и рекомен-

Таблица 3

Сравнительные показатели эффективности различных методов выявления туберкулеза органов дыхания в Якутии

Показатели

1 метод - высокий охват населения СШ? (Якутия, 1987-1933 г.г.)

П метод - Ш метод -низкий охват дифференци-населения рованная аШ? (неэкспе-система вы-римент.терри-явления (эк-

Степень достоверности различия между показателями методов

то^ии Якутии, перимен

i и ш

теш. Якутии,

П и К

со о

1. Удельный вес {%) деструкции органов дыхания среди больных,выявленных:

1.1. Всеми методами

1.2. активным методом

(«Ж' + КВД

1.3. по обращаемости

2. Средняя длительность запаздывания (месяцы) выявления больных при выявлении:

2.1. Всеми методами

2.2. активным методом

(«ЛГ+ВДЛ)

2.3. по обращаемости

44,9+1,5

38,8+1;7 61,7+2,8

7,5

6,5 10,3

55,4+2,6

45,3+3,7 65,7+3,6

9,2

7,6 11,0

39,7+4,0

34,9+4,5 54,1+8,2

6,6

5,8 9.0

Р >0,05

Р>0,05 Р>0.05

Р^0,05

Р>0,05 Р ¿0,001

Р<0,001

Р>0,05 Р>0.05 .

РС0.001

Р^0,001 Р<0.001

дованн новая концепция л дифференцированная система организации активного выявления туберкулеза, которые открывают перспективное направление оптимизации и повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, нацеленных на достижение ускоренных темпов снижения этого заболевания.

ВШОДЫ

1. В 1370-1980 гг. во всех природно-экономических зонах региона Якутии в результате осуществления цвленацравленных лечебно-профилактических противотуберкулезных мероприятий, тлевших наибольшее воздействие на инфекционные факторы риска, были достигнуты сравнительно высокие темпы снижения туберкулеза как среди аборигенного, так и приезжего населения. В последующее десятилетие неизменившийся высокий уровень отрицательных социальных факторов стал причиной общего замедления указанных темпов. Начиная с 1991-1992 гг. острый социальный кризис вновь привел к достоверному повышению заболеваемости туберкулезом, прежде всего среди наиболее дезадаптированной части населения. Все разнообразные эпидемиологические проявления туберкулеза находят свое объективное объяснение в пределах комплекса социально-инфекционных причин и

ни одно из них не обнаруживает наличия-ка.соЁ-либо особой этнической детерминированности.

2. Темпы снижения показателей, характеризующих контингента больных активным туберкулезом, в обеих этнических группах населения были от 1,6 до 6,2 раза выше, чем темпы снижения показателей заболеваемости, рецидивов и региональной иммиграция. Поэтому существующий высокий уровень распространения туберкулеза не является следствием его прошлой эпидемии, а результат современных отстающих темпов снижения показателей его реверсии.

3. Показатель инфицированности туберкулезом аборигенного взрослого населения в 1972-1992 гг. снизился в 2 раза и составил 47,9 %, что достоверно ниже показателя инфицированноети приезжего взрослого населения (56,5 %). Это обусловлено не меньшим инфицированием аборигенного населения, а является итогом многолетнего преимущественного его охвата химиопрофилактикой как носителя основного резервуара инфекции.

4. Контингент риска должны наблюдаться и формироваться участковой общей лечебной сетью (не противотуберкулезной и флюорографической службами) методом не группового, а индивидуального зачисления носителей конкретных факторов риска, число которых унифицировано до 5 основных: контакт с бактериовыделителем, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неудовлетворительные производственные условия, злоупотребление алкоголем и сопутствующие заболевания. Критерии зачисления следующие: а) контакт с бактериовыделителем; б) сочетание не менее двух аз последних четырех факторов риска. Выраженные этнические различия возрастной структуры заболеваемости туберкулезом исключают возможность применения единых воз-растно-половых критериев формирования контингентов риска.

5. Массовке периодические флюорографические обследования имели определяющее значение в выявлении туберкулеза и темпах его снижения в стадии эпидемии данной инфекции, а с наступлением ее заметного спада их эпидемиологическая эффективность достоверно снизилась. Возрастающие организационно-технические и медико-психоло-гичьские трудности флюорографии также требуют пересмотра существующей концепции и методам ее использования.

6. Периодические флюорографические обследования по своей сути являются методом периодически отсроченного выявления туберкулеза и не обеспечивают его истинную своевременность. Их ыинималь-

ный интервал, равный 12 месяцам, в 3-4 раза превышает средние сроки развития клинически выраженного туберкулеза. Эти обследования, переведенные на дифференцированную основу, должны использоваться как методика контрольного (кордонного) выявления своевременно не-циагностированного туберкулеза.

7. Средняя длительность запаздывания выявления больных туберкулезом при использований периодической флюорографии с интервалом эдин год составляет 6,5 месяцев, с интервалом два года - 12,5 месяцев, а при выявлении по обращаемости - 10,3 месяца. Первые два юназателя являются постоянными величинами, реальную возможность, зокращения имеет лишь третий. В течение каждого месяца запаздыва-шя выявления в среднем у 6,1 % заболевших туберкулезом образует-зя деструкция легких.

8. Туберкулез, который все чаще приобретает бурное клиниче-:кое течен;1е, не является инапперцедтным заболеванием: 80,7 % ¡ольных предъявляют четкие клинические жалобы, в том числе при ин-альтративных, бациллярных и деструктивных формах - 94,5-100 %.

г 73,1 % больных клинические симптомы и жалобы дебютируют с перво-'0 месяпд заболевания, когда, как.правило, еще отсутствуют дест-|укция легких и бактериовьщелениэ.

9. С целью создания доминантного отношения к диагностике ту-еркулеза необходимо ввести в практику общей лечебно-профилактиче-хой сети новое обязательное положение, согласно которому при наяда случае медицинского обследования павдентов требуется вносить

амбулаторную карту, историю болезни краткое обоснованное заклю-ение: "Показаний для обследоаания на туберкулез нет (или есть)", оказаниями для выполнения клинико-диагностического минимума на уберкулез являются: а) клинические проявления (жалобы и симптомы) ронхо-легочного заболевания; б) все случаи проявления неустанов-

ленного заболевания; в) истечение срока очередного контрольного (кордонного) флюорографического обследования: для контингентов риска, декретированных групп и подростков - 12 месяцев, для остального взрослого населения - 24 месяца.

10. Дифференцированная система организации активного выявления туберкулеза, представляющая собой методику целенаправленного поиска больных среди контингентов риска по "дебюту" клинических проявлений и периодических контрольных (кордонных) флюорографических обследований, обеспечивает достоверное повышение своевременности диагностики данного заболевания, что позволяет считать перспективным ее внедрение е противотуберкулезную практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕНДАЩИ

1. В территориях региона Якутии вне зависимости от эпидемиологической ситуации туберкулеза и социально-этнического состава населения необходимо перейти на дифференцированную систему активного выявления туберкулеза.

2. Во всех городских и сельских медицинских участках лечебно-профилактической сети необходимо формировать контингента повышенного риска заболевания туберкулезом путем не группового, а индивидуального отбора носителей конкретных факторов риска: контактов с бактериовыделителем и лиц, имеющих одновременное- сочетание не менее двух из четырех следующих: неудовлетворительные жилищно-

бытовыб условия, неудовлетворительные производственные условия, злоупотребление алкоголем и сопутствующие заболевания.

3. Организовать во всех сельских и терапевтических участках, как основную методику выявления туберкулеза, систематическое.клиническое наблюдение (опрос, анкетирование, подворный обход) среди сформированных контингентов риска, с целью своевременного выявлена "дебюта" клинических проявлений (симптомы и жалобы) бронхо-дегоч-

ного заболевания, краткосрочной целенаправленной клинико-анамнес-тической верификации и соответствующего дообследования (флюорография, рентгенография, бактериология и т.д.).

4. Организовать, как контрольную (кордонную) методику выявления своевременно ^диагностированного туберкулеза, дифференцированные периодические флюорографические обследования: с интервалом I раз в год - контингентов риска, декретированных групп и подростков; с интервалом I раз в два года - остального взрослого населения.

5. Проводить сплошное флюорографическое обследование жителей эпидемиологически особо неблагополучных территорий (участков), а также в случаях отсутствия в населенных пунктах флюорографического обследования в течение предыдущих двух или более лет.

6. С целью создания доминантного отношения к диагностике туберкулеза необходимо ввести в практику новое обязательное положение, согласно которому при каждом случае медицинского обследования лиц, обратившихся в любое лечебно-профилактическое учреждение, требуется вносить в амбулаторную карту, историю болезни краткое обоснованное заключение: "Показаний для обследования на туберкулез

нет (или есть)", что требует от медицинского работника большей ответственности, чем при шаблонной регистрации даты последней флюорографий.

7. Медицинскими показаниями для обследования на туберкулез считать: клинические проявления (жалобы и симптомы) острого или хронического бронхо-легочного заболевания; все случаи проявления неустановленного заболевания; истечение срока очередного флюорографического обследования (для контингентов риска, декретированных групп л подростков - через 12 месяцев после последней флюорографии, для остального взрослого населения - через 24 месяца).

8. Для успешного внедрения в практику предложенной системы противотуберкулезная служба должна осуществлять квалифицированное обучение работников общей лечебной сети, убедительно разъяснять им, что они являются безальтернативными исполнителями работы по своевременному выявлению туберкулеза среди обслуживаемого ими населения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Некоторые вопросы организации работы выездной флюорографической бригады в сельских районах Крайнего Севера //Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере и её перспективы.-Якутек, 1973. - С. 176-179.

2. Организация противотуберкулезной работы в сельских районах Крайнего Севера //Труды УШ Всесоюзного съезда фтизиатров.-М., 1973.- С.23-26 (соавт.: Анисимов И.В., Щепетов М.Ф., Гавриль-ев С.С., Иванова А.П.).

3. Достижение максимального охвата населения профилактическими обследованиями на туберкулез в районах Крайнего Севера //Противотуберкулезная работа на Крайнем Севере. Материалы научно-практической конференции врачей фтизиатров национальных омутов Крайнего Севера по обмену опытом работы по борьбе с туберкулезом 18-20 июня 1975 г. - М., 1976. - С.43-49.

4. Организация профилактического обследования на туберкулез населения отдаленных районов Крайнего Севера: Автореф.дис.канд. мед.наук /ДШИИТ МЗ РСФСР. - 1,1., 1976. - 16 с.

5. Принципиальные вопросы организации профилактических обследований на туберкулез населения отдаленных районов Крайнего Севера //Материалы научно-црактической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока. - Магадан, 1977. -С.76-77.

6. Методические указания по организации массовых профилактических флюорографических обследований населения Якутской АССР//ЯФ ШО "Фтизиопульмонология". Сост. М.А.Тырылгин. - Якутск, 1978.-22с.

7. Чтоб беречь здоровье (о работе республиканского флюорографического центра)// Соц.Якутия.- 1978. - 10 июня.

8. Централизованное организационно-методическое руководство массовыми флюорографическими обследованиями //Вопросы организации борьбы с туберкулезом в районах Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока: Тезисы докладов научной сессии ЯШШТ 17-19.06.80).- Якутск,1980.- С.21-22 (соавт.: Гаврильева Э.С., Санникова М.Е. и другие).

9. Результаты 9-кратного экспедиционного обследования на туберкулез населения 8-ми отдаленных районов Крайнего Севера (19711979 гг.)//Вопросы организации борьбы с туберкулезом в районах Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока: Тезисы докладов научной сессии ЯНШТ 17-19.06.80). - Якутск, 1980.- С.42-43 (соавт.: Гаврильева Э.С., Санникова М.Е. и другие).

10. Инфицированность туберкулезом и её характеристика у взрослых жителей нескольких районов Крайнего Севера //Вопросы организации борьбы с туберкулезом в районах Крайнего Севера, Сибири й Дальнего Востока: Тезисы докладов научной сессии ЯШИТ 17-19.06. 80).- Якутск, 1980.- С.25-26.(соавт.: Макаров В.К., Гаврильева Э.С.)

11. К вопросу раннего выявления рака легких при флюорографическом обследовании населения //Актуальные вопросы клинической онкологии: Тезисы докладов Ш республиканской конференции онкологов Якутии). - Якутск, 1981.- С.51-52. (соавт.Лобанов Г.Г.).

12. Опыт работы по проведению обследований на туберкулез населения отдаленного региона Крайнего Севера //Яробл.туберкулеза.-1982. - й 10. - С.12-14. (соавт. Гаврильева Э.С., Санникова М.Е.

и другие).

13. О значении профилактического флюорографического обследования населения (брошюра). - Якутск, 1983. - 16с.

14. Система централизованного контроля за качеством флюорографического обследования сельского населения районов Крайнего Севера //Организация борьбы с туберкулезом (сборник научных трудов МНИИТ). - M., 1984. - С. 18-21.

15. Сравнительный анализ эффективности массовой флюорографии в выявлении туберкулеза и рака органов дыхания //Тезисы научно-практической конференции онкологов. - Якутск, 1984. - С.40-41. (соавт.: Давыдова Е.Д., Колесова Д.С.).

16. Эффективность централизованного повторного чтения флюорографической пленки //Пробл.туберкулеза.- 1984. - J& 5.-С.13-16, (соавт.: Солдатов Г.Т., Гаврильева Э.С. и другие).

17. Выявление, учет и црофилактические осмотры социально-гигиенических групп с повышенной заболеваемостью туберкулезом: Метод, рекомендации //ЯНИИТ МЗ РС4СР; Сост. Тырылгин Ы.А. - Якутск, 1987.- 19 с.

18. Современные социально-эпидемиологические аспекты борьбы с туберкулезом в районах Крайнего Севера //П. Всероссийский съезд фтизиатров.- Кемерово, 1987. - С.27-28. (соавт.: Корякин Г.Г., Гаврильева Э.С. и другие).

19. Социальные и эпидемиологические основы дальнейшего совершенствования хирургической помощи при туберкулезе //Актуальные вопросы внедрения электроанестезии в хирургической практике. - Якутск, 1989. - С. 4-5.

20. Эпидемиологические и организационно-методические результаты флюорографического обследования сельского населения. Деп. в НПО "Союзмединформ" 24.05.89, ii I78I7. - С.22-27. (соавт.: Мельчинова Г.Г., Кычкин Н.Г. и другие).

, 21. Массовке профилактические обследования на туберкулез в • эпидемиологически неблагополучном регионе Крайнего Севера //Пробл. туберкулеза. - 1989.- №11. С. 10-14.

22. Современный уровень социальных и эпидемиологических факторов туберкулеза в районах Крайнего Севера //Тезисы докладов региональной конференции: Научно-медицинские проблемы АЯД (часть 2.). - Красноярск, 1989. - С. 16-17.

23. Уровень отрицательных социально-гигиенических факторов среди впервые заболевших туберкулезом в различных зонах Крайнего Севера //Здоровье человека в Сибири: Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Развитие производительных сил Сибири и задачи ускорения научно-технического прогресса" I декабря 1989 г.). - Новосибирск, 1989. - С.42-43.

24. Выявление, учет и профилактические осмотры социально-гигиенических групп с повышенной заболеваемостью туберкулезом //Вопросы адаптации человека на Севере. - Якутск, 1990. - С. 6-10. .

25. Показатели инфицированности туберкулезом взрослого населения различных социально-экономических зон Крайнего Севера // Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов Севера: Тезисы докладов республиканского семинара 26-28 ноября 1990 г. - Красноярск, 1990. - С. 160-162.

26. Социальные факторы и их влияние на эпидемиологию туберкулеза в районах Крайнего Севера //Пробл.туберкулеза, - 1990.. -

а I. с. 12-16.

27. Социально-эпидемиологический прогноз динамики изменений структуры впервые выявленного туберкулеза. Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока 19-21 сентября 1990 г. - Якутск, 1990.-С.12-13.

28. Методика организации селективного активного выявления ту-, беркулеза в территориях Крайнего Севера: Метод.рекомендации //Я» ШО "Фтизиопульмонология"; Сост.: М.А.Тырылгин.- М., 1991.- 20 с.

29. Новая концепция и методика формирования контингентов риска и активного выявления туберкулеза в Республике Саха (Якутия) //Межрегиональная научно-практическая конференция по туберкулезу: Тезисы докладов.- Якутск, 1992. - С. 13-14.

30. Динамика снижения и роль инфекционных факторов риска в заболеваемости туберкулезом населения Якутии //Межрегиональная научно-практ.конф. по туберкулезу: Тезисы докладов.- Якутск, 1992. С. 67-68.

31. Стратегические аспекты проблемы туберкулеза в территориях Крайнего Севера//Х1 съезд врачей-фтизиатров:Тез.докл.-Л.,1992.-19с

32. Инструкция по вопросам перехода на новую организационную форму и селективную методику активного выявления больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях Республики Саха (Якутия) //ЯФ НПО "Фтизиопульмонология"; Сост.: Л.Р.Боронкина, М.А. Тырылгин. - Якутск, 1992. - 9с.

33. Особенности социально-эпидемиологической ситуации туберкулеза в Якутске //Межрегиональная научн.-практ.конф. по туберкулезу: Тез.докл.- Якутск, 1992. - С. 49-50. (соавт.: Кскурова JI.JL, Хон И.В.).

34. Результаты выполнения экспериментальной программы противс туберкулезной работы в сельских районах Якутии /Межрегиональная научн.-практ.конф. по туберкулезу //Тез. докладов. - Якутск, 1992. С. 51-53. (соавт.: Мельчипова Г.Г., Борисова Е.С. и другие).

35. Социально-этнические особенности заболевания туберкулезом детей и подростков в Республике Саха (Якутия) //Межрегиональная научно-практ.конф. по туберкулезу.: Тез.докладов. - Якутск, 1992. - С.42-44. (соавт. Петрова Н.М.).